CONVULSIONES EN EL NIO

Dr. M. Toms Mesa L.

INTRODUCCION
Convulsin se define como un fenmeno paroxstico (brusco y violento),
ocasional, involuntario que puede inducir a alteracin de la conciencia,
movimientos anormales o fenmenos autonmicos tales como cianosis o
bradicardia y obedece a una descarga neuronal anormal en el sistema nervioso
central (SNC). Epilepsia es un estado patolgico crnico, de etiologas mltiples,
que se caracteriza por la repeticin de fenmenos paroxsticos inducidos por una
disfuncin brusca de las neuronas cerebrales. Estas pueden ser primarias,
criptogenticas o secundarias en su origen. En general, las convulsiones se
identifican con epilepsia, por ser consecuencia de alteracin neuronal del SNC,
pero no todo lo que convulsiona es epilepsia. Existen tambin episodios de
naturaleza paroxstica, que pueden producir alteraciones de conciencia y
movimientos anormales, pero no son de origen epileptiformes o por descarga del
SNC. Estos son mas numerosos pero difciles de diferenciar con las convulsiones
epilpticas y no obedecen al tratamiento con drogas anticonvulsivantes.
INCIDENCIA
La frecuencia de convulsiones en la poblacin general es de 4-8%. La incidencia
de epilepsia, referida al nmero de nuevos casos, es de 1000 a 100.000 por ao.
La prevalencia de epilepsia, es decir el nmero de casos con epilepsia activa en la
poblacin infantil, alcanza de 3.6 a 6 por 1000 habitantes. Un 80% del total de las
epilepsias se inician antes de los 15 aos.
CLASIFICACION
Las convulsiones pueden ser clasificadas de varias maneras, teniendo en cuenta:
la etiologa (Tabla 1), presentacin clnica (Tabla 2), edad de aparicin (Tabla 3),
o una combinacin de stas. La Liga Internacional contra la Epilepsia, en 1981,
propuso una clasificacin internacional de las convulsiones epilpticas,
considerando tres factores: manifestaciones clnicas, electroencefalografa ictal
(durante la crisis) y electroencefalografa interictal (entre las crisis). (Tabla 2).
Esta clasificacin consta de cuatro subdivisiones generales:

 Crisis parciales (de comienzo focal)

Crisis generalizadas (bilateralmente simtricas)
Crisis inclasificables (no hay informacin suficiente o no entran en
las dos primeras categoras, como por ejemplo las convulsiones
neonatales) y un cuarto grupo de:
Convulsiones miscelneas, que considera otras entidades, tales
como crisis cclicas, crisis desencadenadas por fatiga, alcohol,
emociones, reflejos, etc.)
Desde el punto de vista etiolgico, una enumeracin por diferentes edades,
propuesta por Holmes, en 1987, es de gran utilidad (Tabla 1).
Las convulsiones PARCIALES (focales), son aquellas en que el primer signo
clnico y electroencefalogrfico indica una activacin neuronal inicial de una
parte de un hemisferio cerebral. Si la conciencia no se altera, se clasifica como
parcial simple. (Epilepsia rolndica). Si el paciente no responde normalmente al
estmulo aplicado, se denomina parcial compleja (Epilepsia temporal). Estas
ltimas, a su vez, pueden comenzar como simples y hacerse complejas o ya desde
su inicio presentar alteracin de conciencia. Las convulsiones focales, pueden
tambin generalizarse secundariamente. A su vez, las convulsiones se subdividen
segn su sintomatologa predominante, en: motoras (versivas), somatosensoriales
(gusto), autonmica (sensacin epigstrica), psquica ("dj-vu").
Las convulsiones GENERALIZADAS son aquellas en que los signos clnicos y
electroencefalogrficos indican compromiso hemisfrico bilateral. La alteracin
de conciencia es inicial cuando la hay y los signos motores son generalizados.
stas a su vez se subdividen en ausencias (tpica y atpica), mioclnicas,
clnicas, tnicas, tnico-clnicas y atnicas.
Las convulsiones INCLASIFICABLES comprenden aqullas que no pueden ser
enumeradas por informacin inadecuada o incompleta o no entran en las
categoras previas. Un ejemplo, son las convulsiones neonatales.
Las convulsiones MISCELANEAS son aquellas convulsiones epilpticas que
ocurren en variadas circunstancias, como por ejemplo: ataques cclicos, como los
relacionados a los perodos menstruales o al ciclo sueo-vigilia; ataques
provocados por factores no sensoriales: cansancio, alcohol, emociones; ataques
desencadenados por estmulos sensoriales (denominados convulsiones reflejas).

Cuando se produce una convulsin de larga duracin (>30 minutos), o repetida,

sin recobrar conciencia entre los ataques, se seala como ESTADO
EPILEPTICO. ste puede ser focal o generalizado.
Existen crisis OCASIONALES o nicas, las cuales son provocadas por una
patologa transitoria, con lo cual despus de la recuperacin de la salud no
vuelven a presentarse. En la mayora son generalizadas y son una entidad
totalmente diferente de la epilepsia, (Tabla 6)
Mencin especial merecen las provocadas por el componente coqueluchodeo de
la vacuna triple, las provocadas durante el curso de la shigellosis y las
convulsiones febriles.

ALTERACIONES PAROXISTICAS NO EPILPTICAS

No existe una clasificacin para los fenmenos paroxsticos de naturaleza no
epileptiforme. Ellos son muy frecuentes y es un constante diagnstico diferencial
que se debe realizar frente a las convulsiones. Tienen una gran importancia ya
que si se confunden con epilepsia, aparte de la preocupacin paterna y del rtulo
de epilepsia, los nios son expuestos a drogas potencialmente txicas. Los
principales cuadros paroxsticos son los que aparecen en la Tabla 4.
Las APNEAS EMOTIVAS ocurren en un 4% a 5% de los nios. Existe historia
familiar en un 25% de ellos. Dos tercios de los pacientes presentan apneas
cianticas, un 20% tienen apneas plidas y el resto presenta ambos tipos. La edad
de presentacin es entre los 8 meses y los seis aos, con un mximo entre el
primer y segundo ao de vida. Los factores precipitantes son: golpes leves,
miedo, frustracin y angustia. Alrededor de un 20% de estos pacientes, tendrn
sncopes posteriormente. En el tipo ciantico, el nio detiene su respiracin al
prolongar y retener el llanto. Luego de la cianosis, se desmaya (hipotona) y
pierde el conocimiento. Si el episodio se prolonga pueden haber convulsiones
(hipertona con opisttono e incluso clonas). En las plidas, el nio pierde la
conciencia rpidamente despus del sufrir el estmulo, con muy poco llanto. Al
contrario de la epilepsia, la cianosis en las apneas, aparece antes del comienzo de
los movimientos. El EEG es normal. El electrocardiograma, muestra bradicardia.
El pronstico es excelente.
El SINCOPE o desmayo, es un hecho comn en los escolares y adolescentes. Es
consecuencia de una disminucin de la perfusin cerebral y los hechos
precipitantes son: alzamiento rpido de una a otra posicin, posicin de pie

prolongada, dolor y miedo. Los pacientes presentan, en los segundos previos al

desmayo: mareos, palidez y disminucin de la nitidez en la visin. A esto sigue
una prdida transitoria de la conciencia y del tono muscular, de no ms de 1 a 2
minutos de duracin. Inhabitualmente se observan algunas clonas de las
extremidades. El EEG es normal.
Los TERRORES NOCTURNOS, aparecen generalmente en nios entre 2 y 5
aos, durante el sueo no-REM, dentro de la primera mitad de la noche. Se
caracterizan por un brusco estado de agitacin y miedo, gritos, cara de espanto,
hiperpnea y falta de respuesta a los estmulos. El nio parece despierto, con los
ojos abiertos, sentado, sudoroso, taquicrdico y no puede ser consolado. Los
episodios duran uno o dos minutos y existe amnesia posterior. El EEG es normal.
Las PESADILLAS, sobrevienen durante la etapa de sueo paradjico o REM;
son parecidas a los terrores nocturnos, pero se presentan en nios mas grandes, (8
a 10 aos), los que generalmente recuerdan estos episodios al da siguiente.
Las MIOCLONIAS DEL SUEO, consisten en una o varias sacudidas
musculares ya sean focalizadas o masivas, que se presentan en el momento de
iniciar el sueo.
El SONAMBULISMO, se presenta durante el sueo profundo no-REM. El
paciente es capaz de levantarse de la cama, caminar y realizar automatismos
(vestirse, comer). No obedece rdenes y si es despertado, presenta una amnesia
del episodio.
La NARCOLEPSIA, se caracteriza por fenmenos de irresistibles deseos de
dormir, cataplexia, alucinaciones hipnaggicas y parlisis del sueo. El 50% de
los narcolpticos, tienen sus primeros sntomas durante la adolescencia. Existe
una excesiva somnolencia durante el da (manejando, leyendo, caminando,
conversando), con frecuentes siestas que duran de uno a diez minutos, las cuales
reconfortan al paciente. La polisomnografa y el test de latencia mltiple son los
estudios de eleccin.
Las PSEUDOCONVULSIONES no son raras en adolescentes y son de difcil
diagnstico. En un 10% se asocian a epilepsia y generalmente se acompaan de
trastornos psiquitricos o del comportamiento, como es la histeria. Son ms
frecuentes en mujeres y se caracterizan por ocurrir en momentos especficos o en
la presencia de determinadas personas, ser de comienzo gradual, sin lesiones o
relajacin de esfnteres, sin sueo post ictal y presencia de movimientos
convulsivos atpicos. Las crisis son espectaculares, con movimientos
desordenados o rtmicos, generalmente asociados a una hiperpnea y a prpados

que ofrecen resistencia al tratar de abrir. La duracin es variable, pero en general

prolongada (15 a 30 minutos) y las situaciones de stress las desencadenan. El
EEG es normal. Se pueden inducir y mientras mas temprano se haga el
diagnstico, el pronstico es mejor.
Las CONVULSIONES FEBRILES ocurren en nios de 6 meses a 4 aos que
tienen una predisposicin gentica a presentar convulsiones con temperaturas
iguales a, o mayores de 38.5 C . En alrededor de un 30%, existe el antecedente
familiar de convulsiones febriles o de epilepsia. Por definicin, el origen de la
fiebre no proviene del sistema nervioso, siendo generalmente una infeccin de las
vas respiratorias altas. Se caracterizan por ser tonico-clnicas o atnicas,
generalizadas y mucho menos frecuentes unilateralmente. El gran peligro es que
duren ms de 20 minutos, constituyendo un ESTADO EPILEPTICO, el cual
puede dejar secuelas neurolgicas definitivas. En general, la fiebre no es
detectada antes de la crisis. Las convulsiones se dividen en simples o complejas
(Tabla 5). Las complejas se caracterizan por: presentarse en pacientes con dficit
neurolgicos previos, antedecentes de epilepsia familiar, crisis unilaterales o con
una duracin mayor de 10 a 15 minutos. El EEG es generalmente normal. En
alrededor de un 40% de los casos se observa una segunda crisis, siendo lo ms
frecuente dentro del ao siguiente. Una tercera crisis se presenta en el 10% de los
nios.
En la mayor parte de los pacientes, el pronstico es excelente, desapareciendo
espontneamente el cuadro entre los 3.5 y 5 aos. Un 2 a 3% de estos nios,
sern epilpticos. A todo paciente con una primera convulsin febril, se le deber
realizar una puncin lumbar, para descartar una meningitis. El tratamiento
preventivo por 2 aos o hasta los 4 aos, se har en todo paciente que presente
dos o ms convulsiones febriles simples o una compleja. El medicamento ms
utilizado es el fenobarbital: 3 a 4 mg/kg/da (en dos dosis). El cido valproico es
menos utilizado; la dosis es de 30-60 mg/kg/da (en tres dosis). Tambin se
emplea el diazepam por la va intrarrectal: 0.5 mg/kg/dosis. Es muy importante
que los padres estn atentos a los episodios febriles y administren en forma
precoz y en correctas dosis los antipirticos.

ENFRENTAMIENTO Y MANEJO
Es necesario realizar:
1. Una buena historia anamnstica (personal y familiar)

2. Un acucioso examen fsico y neurolgico.

3. Peticin razonable de exmenes de laboratorio, segn indiquen la
historia clnica y el examen fsico. Entre stos cabe destacar:
electrocardiograma, electroencefalograma, estudio de reflujo
gastroesofgico (ph esofgico), electrlitos plasmticos,
polisomnograma, TAC cerebral o resonancia magntica nuclear,
Monitoreo Video-electroencefalogrfico, evaluacin psicolgica.

ALGUNAS PREGUNTAS UTILES (frente a un evento convulsivo)

Cuntos tipos de convulsiones presenta?
Cundo y a qu edad las crisis comenzaron?
Tuvieron relacin a un accidente, evento importante o enfermedad?
Desde su comienzo, se han presentado en forma irregular o continua?
Cun frecuentes son?
Se estn presentando en forma ms frecuente o ms intensas?
Existe un aura o presentimiento antes del episodio?
Existe algo que generalmente las precipite?
Tienen alguna relacin con: miedo, golpes, la postura de pie repentina,
tiempos largos en posicin de pie, sueo, ansiedad, enfermedad, fiebre,
alimentos particulares, asistencia al colegio, comer, ayuno, frustracin,
ejercicios, medicamentos, ...?
Puede describir la convulsin desde su inicio hasta el final?
El paciente detiene cualquier otra actividad durante el evento?
Existen otros sntomas asociados al episodio: cefalea, nuseas,
sudoracin, vmitos...?

 Cunto dura?
Existe algo que evite o mejore las crisis?
Hay alguien en la familia que tenga algo parecido?
Existe algn pariente con epilepsia?.
DESPUS DEL PROCEDIMIENTO
Los pacientes tienden a recuperarse rpidamente despus de una
apendicectoma simple y la mayora salen del hospital en 1 a 3 das
despus de la ciruga. Pueden reanudar las actividades normales al cabo

de 2 a 4 semanas despus de salir del hospital.

La recuperacin es ms lenta y ms complicada si el apndice se ha roto

o se ha formado un absceso.
El hecho de vivir sin el apndice no causa problemas de salud
conocidos.