ACTA DE

AUDITORIA
DATOS DEL ADMINISTRADO
TITULAR
UBICACIN
DISTRITO

UNIDADES:

PROVINCIA
DEPARTAMENTO
DOMICILIO LEGAL

DATOS
TIPO DE AUDITORIA

AUDITOR
ES

EFECTUADO POR:
APERTURA:

FECHA DE

APERTURA:
HORA

CIERRE
ETAPA DEL PROYECTO

CIERRE:

CONSTRUCION

CIERRE

OPERACION

OTRO:
DNI
DNI

REPRESENTANTES
DEL ADMINISTRADO

DNI
DNI
DNI

AUDITORES

DNI

COMPONENTES VERIFICADOS EN CAMPO

N

LOCALIZACIN UTM (WGS 84)

ZONA (17 / 18 / 19)
NORTE

DESCRIPCIN

ESTE

ACTA DE
AUDITORIA
N

HALLAZGOS/OBSERVACIONES

HALLAZGO/OBSERVACIONES:

HALLAZGO/OBSERVACIONES:

INFORMACIN ADICIONAL (DE SER EL CASO)

AUDITORES
NOMBRE:

DNI:

NOMBRE:

DNI:

NOMBRE:

DNI:

NOMBRE:

DNI:

NOMBRE:

DNI:

REPRESENTANTES DE LA ORGANIZACION

NOMBRE:

NOMBRE:

DNI:

DNI:
MUESTREO AMBIENTAL

NOMBRE DEL LABORATORIO:

N MUESTRAS

TIPO

OBSERVACIN (DE SER EL CASO)