Cirurgia Uterina Por Via Abdominal - Assunto Teórico

Joo Paulo Marques e Fernando Mota
1. INTRODUO
O desenvolvimento das tcnicas cirrgicas
em geral, e da cirurgia ginecolgica em particular, resultou em novos paradigmas na
abordagem cirrgica para tratamento da
patologia uterina. Neste captulo ser abordada a histerectomia total (HT) por via abdominal como cirurgia padro para a patologia
uterina. A histerectomia radical (HTR) realizada em doentes oncolgicas tambm ser
descrita. Fora do contexto deste captulo referem-se ainda outras cirurgias uterinas por
via abdominal, tais como miomectomias e as
metroplastias para correco de malformaes uterinas congnitas. A histerectomia
a cirurgia ginecolgica mais frequentemente
realizada, maioritariamente para tratamento
de situaes benignas. Tem-se, contudo, assistido a um decrscimo na frequncia deste
procedimento cirrgico, em provvel relao
com o advento de modalidades teraputicas
menos invasivas para tratar patologias previamente alvo de histerectomia.
2. HISTERECTOMIA
2.1. INDICAES
Definem-se cinco grupos de indicaes para
a histerectomia: leiomiomas uterinos, algias
plvicas, prolapso dos rgos plvicos, hemorragias uterinas anormais e doena maligna e pr-maligna envolvendo o tero. A
deciso de realizar uma histerectomia deve
ser partilhada entre a doente e o seu mdico

(excepto em situaes de emergncia) considerando implicaes funcionais, planos
reprodutivos, resposta a teraputica mdica, discusso de alternativas e percepo de
que os riscos associados sero ultrapassados
pelos benefcios esperados. Devem ainda
ser equacionadas eventuais alternativas teraputicas histerectomia, de acordo com o
diagnstico especfico (embolizao das artrias uterinas e miomectomia nos miomas,
ablao endometrial nas menorragias, tratamento mdico com anlogos da hormona
hipotalmica libertadora de gonadotrofinas
[GnRH] no desconforto plvico associado
endometriose).
2.2. AVALIAO PR-OPERATRIA
A avaliao pr-operatria das mulheres
com indicao para cirurgia ginecolgica
ser abordada em captulo prprio. No contexto da cirurgia uterina por via abdominal,
o planeamento da inciso, a realizao de
ooforectomia electiva, a opo por histerectomia total ou histerectomia supracervical
ou sub-total (HST) devero ser devidamente discutidas com a doente, no mbito do
consentimento informado. Medidas prvias
cirurgia, tais como profilaxia do tromboembolismo venoso, administrao de antibiticos, tratamento sistemtico da vaginose bacteriana, avaliao e estabilizao
de patologias crnicas (cardiovasculares,
respiratrias, endcrinas) sero igualmente
abordadas em captulo prprio.
447
Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2010
47 Cirurgia uterina
por via abdominal
2.3.1. HISTERECTOMIA ABDOMINAL VERSUS

HISTERECTOMIA VAGINAL
A maioria dos estudos (randomizados e
observacionais) tem concludo que a via
de eleio para a histerectomia deve ser a
vaginal, atendendo a que se associa a menos complicaes, menor tempo de internamento e menores custos hospitalares1-3.
Os dados dos estudos observacionais devem ser interpretados cautelosamente,
uma vez que a deciso da via indicada
para a histerectomia , inevitavelmente,
afectada pela gravidade da doena subjacente e pela complexidade da interveno. Historicamente, a histerectomia total (HT) por via abdominal foi designada
como apropriada para casos mais graves,
com eventual necessidade de uma maior
explorao abdominoplvica, assim como
para os procedimentos potencialmente
mais difceis de executar pela vagina. Tal
parecer resultava em contra-indicaes
mal definidas (mas tradicionalmente aceites) para a via vaginal como: tero aumentado (estimativa de peso uterino superior
a 280 g ou superior a 12 semanas), vagina
apertada (espao inferior a dois dedos no
pex), falta de mobilidade e/ou de descida
uterina com mobilizao, presena de doena anexial, cirurgia plvica anterior, neoplasia, bacia geralmente apertada e necessidade de explorar o abdmen superior1.
No entanto, estas indicaes tradicionais
para laparotomia tm vindo a ser questionadas, uma vez que no existem ensaios
randomizados que examinem estes factores. Exemplos de evidncia, emergentes de
estudos observacionais, suportam poucas
excluses via vaginal:
Mobilidade uterina: resultados de um
estudo prospectivo4 sugerem que a
ausncia de prolapso/descida uterina
pode no constituir uma razo vlida
para indicar a via abdominal, mesmo
448
em mulheres nulparas, ou naquelas

com cesariana prvia. No entanto, a
ausncia de descida do tero, por preservao das estruturas de suporte plvico, deve ser distinguida da imobilidade uterina por aderncias, situao em
que a via abdominal ou laparoscpica
ser prefervel.
Tamanho do tero: um estudo prospectivo avaliou os resultados da histerectomia vaginal (HV) em 204 doentes consecutivas com tero miomatoso, pesando
entre 280 e 2.000 g, isoladamente ou
em associao a uma ou mais das mais
razes clssicas para indicar a via abdominal (p. ex. cirurgia plvica anterior,
antecedentes de doena inflamatria
plvica, endometriose moderada a grave, massa anexial concomitante, nuliparidade, acesso vaginal limitado)5. Em
todas as doentes foi realizada cirurgia
com fragmentao uterina e nenhuma
tinha prolapso tero-vaginal. Em quatro
casos houve necessidade de laparoscopia e em apenas dois foi necessria a
laparotomia. Efectuou-se anexectomia
em 90,6% das doentes com indicao
para tal. Estes achados sugerem que o
critrio tradicional do tamanho do tero como excluso para a via vaginal poder no ser vlido.
Nuliparidade: um estudo prospectivo
comparou os resultados aps HV em
52 nulparas e 293 multparas6. Apesar
do tempo operatrio, da taxa global de
complicaes e da hemorragia ter sido
superior no grupo das nulparas, a HV foi
possvel em 50 das 52 doente nulparas,
tendo no outro grupo sido possvel em
292 das 293 doentes.
Cesariana anterior: as preocupaes na
realizao de HV em mulheres com cesariana prvia prendem-se com a possibilidade de aparecimento de complicaes graves (leso vesical ou hemorragia
excessiva), durante o descolamento da
bexiga do segmento uterino inferior.
Captulo 47
2.3. VIA DE REALIZAO DA HISTERECTOMIA
Cirurgia por via abdominal
Em 1999, a Sociedade de Cirurgies de Cirurgia Plvica Reconstrutiva emitiu directivas

para a seleco da via de histerectomia, tendo excludo algumas das contra-indicaes
tradicionais via vaginal (Quadro 1)12. Aps
a publicao destas directivas houve uma
mudana de procedimentos, preferindo a
via vaginal, com reduo das complicaes,
dias de hospitalizao e custos. Tal poltica
de encorajamento da via vaginal para a histerectomia resultou numa maior proporo
de histerectomias vaginais.
2.3.2. HISTERECTOMIA VAGINAL
ASSISTIDA POR LAPAROSCOPIA
O uso da laparoscopia para a realizao da
histerectomia assunto de debate actual.
Analisar o papel da laparoscopia complicado, j que vrios graus de assistncia laparoscpica so utilizados para a remoo
uterina. Procedimentos cirrgicos descritos
como histerectomia laparoscpica vo desde uma simples laparoscopia de diagnstico,
para excluir patologia plvica antes de efectuar uma HV, at histerectomia totalmente
realizada por via laparoscpica13. O maior
benefcio da laparoscopia prvia histerectomia consiste em permitir uma visualizao
directa, panormica e aumentada da plvis,
de tal forma que o cirurgio pode avaliar a
gravidade da patologia extra-uterina. Esta
avaliao permite que o cirurgio decida
de que forma esta patologia contra-indica
a via vaginal para a histerectomia em quaisquer circunstncias, ou se gestos cirrgicos
laparoscpicos podero facilitar a via vaginal, permitindo assim que se prossiga para
a via vaginal, abdominal ou vaginal com
assistncia laparoscpica. A ttulo de exemplo, se uma laparoscopia revelar aderncias
moderadas ou endometriose, mas um fundo
de saco acessvel, os obstculos extra-uterinos podem ser removidos por laparoscopia
antes da HV. Procedimentos adicionais que
podem ser realizados por laparoscopia, para
auxiliar a HV, incluem a exrese de miomas
449
Uma reviso retrospectiva de 220 mulheres submetidas a HV com cesariana prvia foi comparada com uma srie de 200
doentes sem cirurgia plvica anterior7.
Constatou-se que ocorreu leso urolgica apenas em trs doentes. Neste estudo
revelaram-se como factores favorveis
via vaginal: apenas uma cesariana anterior, tero mvel e parto vaginal prvio,
tendo sido identificado como factor
desfavorvel a ocorrncia de infeco
aps a cesariana prvia, em relao com
a presena de aderncias firmes entre a
bexiga e o colo. Outro estudo retrospectivo8 comparou os resultados da HV em
mulheres com antecedentes de cesariana prvia (n = 35) com outras sem este
antecedente (n = 186). Foram determinadas as indicaes, nmero de complicaes, alterao da hemoglobina no
perodo perioperatrio, uso adjuvante
de laparoscopia e durao da hospitalizao. As complicaes nos dois grupos
no foram significativamente diferentes,
tendo sido necessria laparoscopia apenas numa situao rara, em que o tero
se apresentava aderente parede abdominal. Estes estudos sugerem que uma
cesariana anterior no deve constituir
uma contra-indicao HV.
Necessidade de realizar anexectomia: vrios ensaios clnicos demonstraram que
cerca de 95% dos ovrios podem ser
removidos por via vaginal, com ou sem
assistncia laparoscpica, contrariando
o conceito de que a indicao para ooforectomia constitui contra-indicao para
a via vaginal.
Obesidade: a exposio do campo operatrio pode ser difcil em mulheres
obesas, tanto na via abdominal como na
vaginal. A preferncia pela via vaginal
nestas doentes baseia-se no facto de tal
abordagem ser possvel nestas doentes
e estar associada a menor morbilidade
ps-operatria, quando comparada com
a histerectomia abdominal9-11.
Contra-indicaes histerectomia vaginal

Massa anexial suspeita de carcinoma
Diagnstico de cancro com necessidade de explorao intraperitoneal
Aderncias plvicas conhecidas
Acesso limitado s artrias uterinas pelo tamanho do tero em relao com o tamanho da plvis
Impossibilidade de posicionar correctamente a doente para a cirurgia vaginal
Contra-indicaes relativas histerectomia laparoscpica
Situao clnica que no permite a realizao de pneumoperitoneu
Situao clnica que no permite ventilao adequada durante a anestesia
Tamanho uterino que impede o acesso s artrias uterinas
Existncia de aderncias extensas abdominais e plvicas
Prolapso dos rgos plvicos tornando mais adequada a via vaginal
Indicaes para a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia
Probabilidade de existncia de doena extra-uterina
Endometriose
Probabilidade de existncia de aderncias
Antecedentes de doena inflamatria plvica
Doena ovrica
Algias plvicas crnicas
(facilita a remoo do tero) ou a laqueao

dos ligamentos infundibuloplvicos (facilita
a ooforectomia). Para um cirurgio experiente em laparoscopia, a histerectomia vaginal
assistida por laparoscopia (HVAL) pode ser
usada no tratamento da maioria das patologias, benignas e malignas, tornando fcil
uma HV difcil, evitando a necessidade de
laparotomia. A laparoscopia , ainda, uma
boa opo em doentes com doena osteoarticular grave que impea o posicionamento necessrio HV. A via laparoscpica tem
vindo a utilizar-se mais frequentemente no
tratamento do cancro ginecolgico, evitando a laparotomia. Uma abordagem vaginal
exclusiva no permite a avaliao da superfcie peritoneal ou dos gnglios retroperitoneais, para pesquisa de doena metasttica,
limitaes ultrapassadas pela realizao de
laparoscopia.
450
Contra-indicaes
histerectomia vaginal assistida
por laparoscopia (Quadro 1)14
A dimenso uterina ainda compatvel com a
via laparoscpica depende em primeiro lugar
da experincia do cirurgio (tal como na HV).
A capacidade de aceder s artrias uterinas
mais importante do que o tamanho absoluto do tero. Num ensaio clnico comparando a histerectomia laparoscpica com a HT
por via abdominal em doentes com miomas
(equivalente a tero > 14 semanas), a morbilidade foi semelhante, com excepo para
o tempo operatrio que foi superior para a
laparoscopia. Um ndice de massa corporal
(IMC) elevado foi inicialmente considerado
uma contra-indicao relativa, devido dificuldade em obter e manter o pneumoperitoneu, assim como os desafios no suporte ventilatrio destas doentes. Contudo, um estudo
Captulo 47
Quadro 1. Directivas da Sociedade de Cirurgies de Cirurgia Plvica e Reconstrutiva para a

seleco da via da histerectomia
2.3.3. HISTERECTOMIA ABDOMINAL VERSUS

VAGINAL VERSUS LAPAROSCPICA
Uma reviso da Cochrane avaliou a via mais
apropriada para a histerectomia nas situaes de patologia benigna16. Esta reviso incluiu 27 ensaios randomizados com um total
de 3.643 doentes. Da sua anlise constata-se
a existncia de variaes significativas nos
parmetros registados entre os vrios estudos. Os autores concluram que a HV dever
ser preferida HT por via abdominal sempre que possvel. Quando no exequvel
a HV, sugerem que uma avaliao laparoscpica pode evitar a necessidade de HT por
via abdominal. Todavia, o tempo cirrgico
aumenta de forma proporcional complexidade dos gestos cirrgicos a efectuar por
via laparoscpica, requerendo igualmente
uma maior percia cirrgica. As limitaes
desta reviso incluem: grande variabilidade
no desenho dos estudos, diferenas nos resultados avaliados e na experincia cirrgica, anlise de muitos estudos com pequenas
amostras e limitadas avaliaes a longo prazo das complicaes ps-operatrias.
Ensaio eVALuate (Quadro 2)
Consistiu em dois ensaios simultneos multicntricos randomizados e controlados que
avaliaram os papis relativos da histerectomia por via vaginal, laparoscpica e abdominal na prtica ginecolgica de rotina17. Este
o maior ensaio randomizado comparando
estes procedimentos e foi includo na reviso Cochrane. O mtodo usado consistiu em
randomizar doentes propostas para histerectomia por via abdominal distribuindo-as
em dois grupos: histerectomia laparoscpica
ou HT por via abdominal. As propostas para
HV eram randomizadas em dois grupos: HV
e histerectomia laparoscpica. Todas tinham
patologia benigna. Foram excludas do ensaio doentes com prolapso do segundo ou

terceiro grau, tero aumentado (> 12 semanas), condio mdica que contra-indicasse laparoscopia ou existncia de indicao
para cirurgia de suporte vesical ou plvico. A
abordagem laparoscpica incluiu vrias modalidades, desde a histerectomia com todos
os passos executados por via laparoscpica
histerectomia com componentes cirrgicos vaginais. A anlise das complicaes
major revelou taxas equivalentes para as
vias abdominal e laparoscpica (7,8 vs 6,2),
quando so excludas destas, as converses
em laparotomia por avaliao do cirurgio
e no por complicaes durante o procedimento laparoscpico.
Outro elemento a ponderar na anlise destes
resultados a menor experincia dos cirurgies em laparoscopia. A histerectomia laparoscpica demorou mais tempo a executar do que
a abdominal ou a vaginal (tempo mdio 72 a
84, 50, e 39 min, respectivamente), mas, quando comparada com a HT por via abdominal,
associa-se a menos dores no ps-operatrio,
menor tempo de hospitalizao (3 vs 4 dias),
restabelecimento mais rpido e melhor qualidade de vida s 6 semanas de ps-operatrio.
Os resultados da HV revelaram-se favorveis,
mas o tamanho da amostra no foi suficiente para evidenciar diferenas com significado
estatstico entre os grupos, com excepo da
menor durao da cirurgia. Uma anlise independente de custos concluiu que a relao
custo-benefcio da histerectomia laparoscpica era inferior da HV, sendo sobreponvel
da histerectomia por via abdominal18. Estudos
observacionais nos EUA e no Canad demonstraram uma melhor relao custo-benefcio
da histerectomia laparoscpica relativamente
abdominal, baseada fundamentalmente na
diminuio da durao da hospitalizao e
mais rpido retorno vida profissional19,20.
Em resumo, podemos concluir que a histerectomia laparoscpica no oferece vantagens
clnicas ou econmicas em relao HV, e
em comparao com a HT por via abdominal
451
retrospectivo, em 330 doentes submetidas a

histerectomia laparoscpica total, no registou nenhuma converso em HT por via abdominal devida a elevado IMC15.
Ensaio abdominal
Ensaio vaginal
Histerectomia
abdominal
(n = 292)
Histerectomia
laparoscpica
(n = 584)
Histerectomia
vaginal
(n = 168)
Histerectomia
laparoscpica
(n = 336)
7 (2,4)
27 (4,6)
5 (2,9)
17 (5,1)
3 (1)
1 (0,2)
Leso ureteral
5 (0,9)
1 (0,3)
Leso vesical
3 (1)
12 (2,1)
2 (1,2)
3 (0,9)
Converso intra-operatria
1 (0,3)
23 (3,9)
7 (4,2)
9 (2,7)
Deiscncia da ferida operatria
1 (0,3)
1 (0,2)
1 (0,3)
Hematoma
2 (0,7)
4 (0,7)
2 (1,2)
7 (2,1)
Pelo menos uma complicao major
18 (6,2)
65 (11,1)
16 (9,5)
33 (9,8)
Hemorragia significativa
Leso intestinal
associa-se a menos dores no ps-operatrio,

hospitalizaes mais curtas e convalescena
mais rpida (podendo contudo implicar um
maior risco de leso do tracto urinrio e custos mais elevados). Prope-se assim a realizao de HV sempre que possvel, uma vez que
se associa a um perodo mais curto de recuperao e menores complicaes infecciosas
ps-operatrias. Nos casos em que existe potencial patologia extra-uterina concomitante
(endometriose, doena inflamatria plvica,
patologia anexial, dor plvica crnica), a laparoscopia pode ajudar na inspeco do abdmen/plvis e assistir a HV. Contudo, nem todas
as histerectomias podem ser realizadas por via
vaginal, definindo-se contra-indicaes para a
via vaginal e para a HVAL (Quadro 1).
2.4. EXTENSO DA CIRURGIA
2.4.1. REALIZAO CONCOMITANTE
DE OOFORECTOMIA
Os efeitos positivos da produo fisiolgica
de estrognios e o papel da teraputica hormonal de substituio (THS) devem ser cuidadosamente discutidos antes da remoo
electiva dos ovrios durante a histerectomia
452
na mulher pr-menopusica. Vrias variveis

entram na equao desta deciso. Um estudo, usando a anlise de deciso de Markov
para calcular a idade ptima para a ooforectomia electiva durante a histerectomia por
patologia benigna, concluiu que a conservao dos ovrios at idade de 60 anos beneficiava a esperana de vida em mulheres com
risco mdio de cancro do ovrio21. A limitao
maior desta anlise consiste no facto de derivar de uma presumida reduo na mortalidade por doena coronria associada conservao dos ovrios, com base num grande estudo observacional (Nurses Health Study) cuja
validade se questiona. A existncia, no grupo
de mulheres que foram sujeitas a menopausa
cirrgica, de outros factores de risco para doena cardiovascular, demonstrada por outros
autores, justificaria esta observao.
As recomendaes do Colgio Americano
de Obstetrcia e Ginecologia indicam que
deve ser realizada salpingo-ooforectomia bilateral em mulheres com mutaes BRCA1 e
BRCA2 aps o desejo reprodutivo finalizado.
Mulheres com histria familiar sugestiva de
mutaes BRCA1 e BRCA2 devem ser referenciadas para estudo gentico e avaliao
para testar BRCA. Para as mulheres com risco
Captulo 47
Quadro 2. Ensaio eVALuate
enxaqueca cclica, epilepsia ou sndrome

pr-menstrual.
Os inconvenientes da ooforectomia electiva
durante a histerectomia incluem:
Sequelas da perda das hormonas ovricas:
sintomas vasomotores, secura vaginal e
osteoporose. Algumas sries sugeriram
que a ooforectomia pode levar deteriorao da auto-imagem e diminuio da libido, tendo esta sido associada perda da
produo ovrica de testosterona, apesar
da correlao entre variveis psicossexuais e marcadores bioqumicos andrognicos ser pobre. A associao entre menopausa e depresso controversa. Um
grande estudo prospectivo (n = 1.151) de
mulheres pr-menopusicas submetidas
a histerectomia por doena benigna no
encontrou associao entre ooforectomia
bilateral e o desenvolvimento de sintomas depressivos24. Finalmente, os efeitos
dos estrognios na funo cognitiva no
so claros. Um estudo sugeriu que a ooforectomia pr-menopausa (uni ou bilateral) aumentava o risco de perturbao
cognitiva, quando comparada com mulheres no ooforectomizadas, e que o risco era maior quanto mais jovens fossem
as mulheres na altura da ooforectomia25.
Aumento do risco de doena cardiovascular: estudos epidemiolgicos sugeriram
que a menopausa prematura (natural ou
cirrgica) se acompanha de aumento de
risco cardiovascular26-29. Contudo, nestes
estudos, as mulheres que so submetidas
a menopausa cirrgica parecem ter outros
factores de risco para doena cardiovascular, que pode contribuir para este aumento
do risco, como j referido anteriormente.
Em resumo, podemos concluir que os benefcios da produo mantida de andrognios
na mulher ps-menopusica parecem ser
exguos, quando comparados com o risco
de cancro do ovrio nesta faixa etria. A remoo profiltica dos ovrios nas mulheres
pr-menopusicas deve ser individualizada, considerando a THS. Em mulheres com
453
aumentado para cancro do ovrio, a salpingo-ooforectomia para reduo de risco deve

incluir inspeco cuidadosa da cavidade peritoneal, lavagens peritoneais, remoo das
trompas e laqueao dos vasos ovricos junto ao anel plvico. Nas mulheres pr-menopusicas sem risco gentico para cancro do
ovrio devero ser preservados os ovrios.
A ooforectomia deve contudo ser considerada em mulheres ps-menopusicas, atendendo ao risco de cancro do ovrio neste
grupo em particular. Mulheres com endometriose, doena inflamatria plvica e algias plvicas crnicas esto em maior risco
de reoperao, devendo ser cuidadosamente ponderado o risco/benefcio de cirurgia
ovrica subsequente, nos casos em que a
ooforectomia no realizada ab initio.
As vantagens da ooforectomia electiva concomitante histerectomia incluem:
Reduo de risco de desenvolver cancro do
ovrio: a ooforectomia electiva ou redutora de risco, reduz, mas no elimina, o
risco de desenvolvimento de cancro do
ovrio, porque estas mulheres permanecem em risco de desenvolver cancros
ovrio-like no peritoneu, designados por
carcinoma seroso papilar do peritoneu
(PSCP). As trompas devero ser igualmente removidas nestes casos.
Reduo de risco de desenvolver cancro da
mama: a ooforectomia redutora de risco tambm protege contra o cancro da
mama em mulheres portadoras das mutaes BRCA1 e BRCA2.
Evitar reoperao por patologia ovrica: a
reoperao por patologia ovrica devido
a sintomas designados como sndrome
do ovrio residual (SOR), torna-se necessria em 3-4% de mulheres com preservao de um ou ambos os ovrios22,23. A
maioria destas cirurgias so realizadas
por dor ou massa plvica, no perodo de
5 anos aps a histerectomia.
Alvio de sintomatologia resultante da
funo ovrica: pode ser vantajoso para
algumas doentes, designadamente com
2.4.2. HISTERECTOMIA TOTAL VERSUS

HISTERECTOMIA SUPRACERVICAL
Tem sido postulado, sem qualquer fundamento, que a remoo do colo origina uma
excessiva disrupo anatmica e neurolgica, levando a um aumento da mortalidade e
morbilidade (encurtamento vaginal, prolapso subsequente da cpula, granulomas da
cpula e prolapso potencial das trompas).
Estes parmetros foram avaliados numa reviso sistemtica de HT versus HST por patologia ginecolgica benigna30, concluindo que
no h diferena nas taxas de incontinncia,
obstipao ou parmetros da funo sexual. O tempo operatrio e perda hemtica
durante a cirurgia foram substancialmente
reduzidos na HST em relao HT, mas sem
diferenas nas taxas de transfuso. Aps HST
a morbilidade por febre foi menor, sendo
maior a persistncia de perdas cclicas aps
um ano de cirurgia. Outras complicaes,
recuperao da cirurgia ou reinternamentos
no foram diferentes nos dois grupos.
Em ensaios randomizados mas de curta durao, verificou-se que a preservao do colo
ou a sua remoo no afectava a taxa de prolapso dos rgos plvicos31,32. No entanto,
no h ensaios que tenham avaliado o risco
de prolapso muitos anos aps a cirurgia, que
pode ser diferente aps HT versus HST.
As vantagens da HST incluem menor tempo
operatrio do que para a HT, menor tempo
de hospitalizao se realizada por laparoscopia, e possivelmente uma convalescena
mais rpida30-36. Poder tambm associar-se
a menos leses do tracto urinrio, porque
nesta tcnica no se disseca to prximo
do colo, nem to profundamente na plvis
como na histerectomia total. Contudo, os
ensaios clnicos no tiveram fora suficiente
para demonstrar esta observao clnica.
454
A nica contra-indicao absoluta HST a

presena de doena maligna ou pr-maligna
no corpo uterino ou colo. Endometriose extensa uma contra-indicao relativa, uma
vez que estas mulheres podem manter dispareunia se o colo for preservado. Os riscos e benefcios de preservar o colo devem ser compreendidos como parte do consentimento informado pr-operatrio. As mulheres devem
ser informadas que preservar o colo parece
no conferir qualquer benefcio mdico ou
sexual, podendo acompanhar-se de hemorragia vaginal cclica (7-11%)31,37, exige citologia cervical de rastreio e pode ser necessrio
posteriormente realizar uma traquelectomia
(p. ex. por hemorragia, prolapso, doena pr-maligna/maligna)37. No h, portanto, razo
substancial para preservar o colo.
2.5. TCNICA CIRRGICA PARA
HISTERECTOMIA ABDOMINAL
2.5.1. POSICIONAMENTO DA DOENTE
E PREPARAO DO CAMPO OPERATRIO
Os passos iniciais aps a entrada da doente
na sala de operaes incluem:
Colocao da doente em decbito dorsal
ou posio de litotomia.
Realizao de exame sob anestesia (ajuda a confirmar os achados plvicos na
escolha final da inciso).
Introduo de uma sonda de Foley vesical.
Desinfeco do abdmen e vagina.
Colocao dos campos cirrgicos.
A maioria dos cirurgies prefere tricotomizar o
local planeado para a inciso. prefervel a depilao ao corte, uma vez que parece associar-se a menores taxas de infeces da sutura.
Uma srie de solues drmicas para desinfeco tm sido defendidas, no havendo
contudo dados que permitam preferir um
mtodo em detrimento de outro. A preparao eficaz mais simples a aplicao de
soluo de povidona iodada, seguida da colocao dos campos cirrgicos. A soluo de
povidona iodada usualmente usada para
Captulo 47
aderncias a nvel anexial, o risco de complicaes relacionadas com o procedimento

deve igualmente ser ponderado com os riscos de preservar os ovrios.
precavendo a possibilidade de alterao dos

planos por achados intra-operatrios/complicaes. Uma reviso sistemtica sugeriu
que uma inciso transversa ou oblqua pode
ser menos dolorosa e ter menos impacto na
funo pulmonar que a inciso mediana,
principalmente no ps-operatrio imediato,
sendo similares nos outros parmetros comparados, como complicaes ps-operatrias precoces ou tardias e tempo de recuperao, sugerindo que as incises transversas
se associam a menores taxas de hrnias incisionais e de obstruo intestinal40,41.
2.5.2. INCISO
O sucesso de qualquer procedimento cirrgico
depende, em parte, de uma correcta escolha
da inciso, baseada em slidos princpios anatmicos, e no encerramento com uma tcnica
que proporcione resistncia soluo de continuidade criada para a realizao da cirurgia.
No planeamento de uma inciso devero
considerar-se quatro parmetros essenciais:
acessibilidade proporcionada, possibilidade
de prolongamento, preservao da funo e
segurana.
A inciso deve permitir acesso rpido sede
da patologia e exposio adequada. Deve poder prolongar-se, se o mbito da interveno
necessitar de ser alargado. A inciso deve interferir minimamente com a funo da parede abdominal ao preservar estruturas abdominais importantes. Deve cicatrizar de modo
adequado, para reduzir o risco de disrupo e
a ocorrncia de hrnias incisionais.
Consideraes adicionais na seleco do
tipo de inciso incluem: velocidade de entrada no abdmen, certeza do diagnstico,
hbito corporal, presena de cicatrizes prvias, potenciais problemas com a hemostase
e resultado esttico.
Escolha e realizao da inciso
Vrias incises longitudinais, transversas e
oblquas podem ser usadas na cirurgia plvica. O factor mais importante permitir exposio adequada para a cirurgia programada,
Incises longitudinais
Inciso mediana as incises longitudinais so frequentemente realizadas na
linha mdia. Apenas ramos terminais dos
vasos e nervos da parede abdominal esto localizados na linha branca, limitando-se assim o risco de leso vascular ou
nervosa significativa. Outras vantagens
da inciso mediana vertical incluem a sua
capacidade de permitir uma boa exposio de todo o abdmen e do espao retroperitoneal, possibilidade de prolongamento e permitir acesso rpido. Estudos
randomizados demonstram que as incises medianas no tm uma maior taxa
de deiscncia do que as transversas42,43. O
prolongamento de uma inciso mediana
acima do umbigo deve ser efectuado
esquerda, para evitar o ligamento redondo do fgado. A realizao de uma segunda inciso deve ser feita sobre a anterior,
porque a realizao de uma nova inciso
paralela pode resultar em isqumia dos
tecidos, mesmo quando a inciso prvia
decorreu h vrios anos44.
Ao aceder cavidade abdominal, a inciso
no peritoneu deve desviar-se ligeiramente
da linha mdia, visto que a bexiga mais
alta na linha mdia e o raco pode comunicar com ela. Tal procedimento reduz o risco de leso vesical e permite uma melhor
exposio. A bexiga pode ser identificada
pela sua opacidade e a sua vascularizao
455
a desinfeco vaginal. H dados contraditrios no que respeita ao uso adicional de gel

de povidona iodada. Em ensaios randomizados, preparaes vaginais com solues
seguidas de gel de povidona iodada versus
o uso isolado da soluo reduziram o risco de abcesso plvico, sendo controverso
o efeito de tal constatao na morbilidade total das infeces ps-operatrias38,39.
O uso de campos autocolantes de plstico,
mesmo aqueles impregnados de iodo, no
reduz o risco de infeco da sutura.
Incises transversais
As incises transversais foram desenvolvidas
para prevenir hrnias incisionais e deiscncia da fscia. Contudo, um estudo avaliando apenas pacientes submetidas a cirurgia
ginecolgica concluiu pela no existncia
de disparidades entre as incises verticais e
transversais (Pfannenstiel) neste parmetro.
Se forem respeitadas as linhas de Langer,
existe menor tenso atravs das incises
transversais, e os resultados estticos so superiores. Os maiores inconvenientes das incises transversais so a limitada exposio
que permitem do abdmen superior, limites
no seu prolongamento, aumento do tempo
cirrgico e maior perda hemtica relativa.
As incises transversais baixas podem ser
problemticas se o panculo adiposo for volumoso. Todas estas incises se iniciam com
uma inciso transversa centrada acima da
snfise pbica distinguindo-se pela diferente
distncia acima da snfise. Podem ser rectas
ou ter uma ligeira curva com concavidade
ceflica. A colocao de marcas verticais ao
longo da inciso pode ajudar na reaproximao simtrica. Efectuar a inciso na linha
456
de implantao dos plos pbicos ou numa

prega cutnea pode melhorar os resultados
estticos, no entanto esta no deve ser realizada numa prega profunda com grande
panculo, onde a macerao pode aumentar
o risco de infeco. O tecido celular subcutneo seccionado transversalmente em todas as variantes das incises transversais.
As incises transversais so habitualmente divididas em quatro categorias: inciso
de Pfannenstiel (separa msculo), inciso
de Cherney (desinsere tendes), inciso de
Maylard (secciona msculo) e inciso de
Kstner (inciso mediana aps inciso cutnea transversal). As incises de Pfannenstiel
e de Maylard tm sido comparadas directamente, na inciso da cesariana, e parecem
ser comparveis neste contexto46.
Inciso de Pfannenstiel: a inciso transversal mais popular, consistindo numa
inciso transversal 2-5 cm acima da snfise
pbica e, habitualmente, com 10-15 cm
de extenso45. Aps a abertura da pele,
continua-se a inciso do tecido celular
subcutneo at aponevrose do msculo
recto anterior do abdmen, a qual seccionada transversalmente. Colocam-se
duas pinas com garras, como as pinas de
Kocher, para segurar os bordos da aponevrose seccionada, os quais so elevados,
e procede-se disseco romba e instrumental do msculo recto subjacente, do
umbigo snfise pbica. O msculo recto
separado ao longo do rafe mediano expondo a fscia transversal e a aponevrose
posterior do recto. Estes planos e o peritoneu so seccionados verticalmente.
O encerramento da inciso de Pfannenstiel
pode incluir a reaproximao sem tenso
dos msculos rectos na linha mdia, se for
identificada distase destes msculos, porque de outra forma eles reaproximar-se-o
espontaneamente. O folheto anterior da
aponevrose pode ser encerrado com um fio
reabsorvvel ou no, numa sutura contnua.
Esta inciso proporciona uma excelente resistncia e bons resultados estticos.
Captulo 47
aumentada. O raco pode, em alternativa,

ser seccionado e laqueado45. O peritoneu
deve ser elevado com uma pina e aberto
longitudinalmente comeando tanto acima quanto possvel. A explorao digital
da existncia de aderncias importante
em doentes com cirurgias prvias.
As vantagens atribudas inciso mediana
incluem permitir uma entrada mais rpida (o que especialmente importante em
doentes graves e instveis), uma melhor
exposio e possibilidade de extenso
da inciso (que assume uma importncia particular se o diagnstico incerto).
Pelo facto de no envolver a abertura de
planos de tecidos profundos, esta inciso
pode ser ideal em pacientes anticoaguladas, nas que tm grandes vasos epigstricos susceptveis de serem lesados ou
quando existe infeco intra-abdominal.
na sua superfcie inferior, isolados, clampados, seccionados e laqueados. Durante

a seco dos msculos rectos, a separao
do folheto anterior da aponevrose deve
ser evitada para limitar a retraco muscular. Deve mesmo ser realizada uma sutura
entre os bordos de seco do msculo ao
folheto anterior da aponevrose com um
fio zero absorvvel (sutura tipo colchoeiro)
para prevenir a retraco.
Esta inciso melhora a exposio da poro
lateral da plvis e do abdmen superior,
tornando-a til na linfadenectomia plvica
ou outros procedimentos de estadiamento.
Uma complicao grave desta inciso pode
ocorrer em doentes com aterosclerose aortoilaca grave ou com coarctao da aorta,
cuja perfuso das extremidades inferiores
poder depender da circulao colateral dos
vasos epigstricos. A laqueao destes vasos
durante a inciso de Maylard pode resultar
em claudicao e isqumia. Outra complicao importante a hemorragia, que pode
emergir dos bordos musculares seccionados, ou da leso dos vasos epigstricos profundos. Portanto ser prudente a colocao
de um dreno antes do encerramento.
Inciso de Kstner: inicia-se com uma inciso cutnea transversa cerca de 5 cm
acima da snfise pbica, logo abaixo da
espinha ilaca anterior47. Separa-se, em seguida, o tecido celular subcutneo do folheto anterior da aponevrose dos rectos,
na linha mdia, para expor a linha branca,
o que implica uma cuidadosa laqueao
de pequenos vasos do plexo epigstrico
superficial. Segue-se uma inciso vertical
na linha branca. Apesar de esta inciso ter
sido desenvolvida para reduzir o risco de
eviscerao, a sua incidncia semelhante ao das incises longitudinais, e parece
associar os inconvenientes das incises
medianas e transversas (hematomas, seromas, infeco, necessidade de drenagem). Poder ter utilidade em doentes
reoperadas, para evitar a intercepo de
incises cutneas.
457
A exposio permitida suficiente para os

procedimentos limitados plvis. H uma
margem mnima de prolongamento da inciso se for necessria uma maior exposio.
, portanto, uma inciso que deve ser usada
apenas quando a patologia est confinada
plvis. Como so abertos vrios planos dos
tecidos, a velocidade de entrada restringida,
com maior risco de seroma, hematoma e infeco da ferida operatria. Assim, esta inciso
relativamente contra-indicada na presena
de infeco abdominal activa, ou se a rapidez
essencial. Quando a inciso prolongada
para alm do msculo recto, os nervos ilio-hipogstrico e ilio-inguinal podem ser traumatizados, levando formao de neuromas.
Inciso de Cherney: semelhante de
Pfannenstiel, mas envolve a inciso dos
tendes dos msculos rectos, e localizada em posio ligeiramente inferior. Tal
como na de Pfannenstiel, a inciso na aponevrose dos rectos transversal e a disseco efectuada de forma semelhante
superior e inferiormente. Os tendes dos
msculos rectos e dos piramidais so seccionados na zona da sua insero na snfise, a que se segue a separao romba do
tecido da adventcia vesical subjacente.
A reinsero acautelada mantendo um
segmento de tendo com cerca de 0,5 cm.
Realiza-se a retraco ceflica dos msculos e tendes e procede-se inciso longitudinal do peritoneu. Esta inciso proporciona uma excelente exposio do espao
de Retzius, tornando-a uma boa escolha
quando se pretende realizar uma uretropexia retropbica.
Inciso de Maylard (ou de Mackenrodt):
uma inciso transversal interessando todos os planos da parede abdominal, efectuada habitualmente ao nvel da espinha
ilaca anterior. Aps a inciso mais extensa
da aponevrose, os msculos rectos so
seccionados transversalmente com bisturi
frio, elctrico ou mquina cirrgica. Antes
da seco dos msculos, os vasos epigstricos inferiores profundos so identificados
2.5.3. EXPLORAO E EXPOSIO

Aps a entrada na cavidade peritoneal, procede-se explorao do abdmen superior
e plvis para excluir patologia inesperada e
para confirmar os achados pr-operatrios.
Lavados peritoneais podem ser efectuados
para anlise citolgica, se houver suspeita
de malignidade.
Elevao do
tero
Histerectomia sem
anexectomia
Laqueao
do ligamento
redondo
A maioria dos cirurgies prefere usar um afastador com fixao autnoma das valvas para
a histerectomia abdominal, embora o uso de
afastadores manuais seja uma opo.
O tipo de afastadores depende da preferncia do cirurgio.
Na colocao dos afastadores, importante
evitar a colocao das valvas laterais sobre o
nervo femoral que emerge em posio lateral ao msculo psoas, para evitar uma possvel neuropatia perifrica. Os intervenientes
na cirurgia no devem igualmente apoiar-se
sobre os afastadores, pela mesma razo.
A lise de eventuais aderncias envolvendo o
epploon, intestino ou a parede abdominal,
fundamental para a ptima mobilizao
dos rgos plvicos. A restaurao da anatomia normal permite a visualizao de estruturas plvicas importantes (p. ex. urter,
vasos sanguneos).
2.5.4. PASSOS CIRRGICOS (FIGS. 1 e 2)
Exposio da prega vesico-uterina
Histerectomia com anexectomia:

abertura de uma janela no peritoneu
posterior e dupla laqueao do
ligamento infundibuloplvico
Disseco instrumental para

separao da bexiga do segmento
inferior do tero
Figura 1. Passos cirrgicos da histerectomia.
458
Captulo 47
Aps a inciso inicial e durante a abertura do

tecido celular subcutneo, deve poupar-se o
maior nmero de vasos possvel. Os nervos
sobre o msculo psoas devem ser protegidos de compresso pelo afastador. Este risco
diminudo usando valvas laterais de comprimento adequado e usando campos cirrgicos para elevar o afastador. Presso excessiva no ligamento inguinal pode igualmente
comprometer os nervos. A paniculectomia
pode facilitar a cirurgia em doentes obesos
e reduzir o risco de infeco.
Abertura do espao rectovaginal

e seco dos ligamentos
tero-sagrados
Laqueao da artria
uterina
Seco dos ligamentos

cardinais
Resseco uterina
Encerramento da
cpula vaginal
Figura 2. Passos cirrgicos da histerectomia.
Laqueao dos ligamentos redondos

Uma pina de Kelly comprida colocada
em cada corno uterino (englobando a tuba
e o ligamento redondo), permitindo elevar
o tero e prevenir a hemorragia de retorno
quando os ligamentos redondos so laqueados. Os ligamentos redondos so ento laqueados e seccionados.
Disseco dos ligamentos largos
A inciso no ligamento redondo ento prolongada inferiormente atravs do ligamento
largo, at ao nvel da artria uterina, e em seguida em direco linha mdia atravs da
prega vesico-uterina, separando o peritoneu
vesical do segmento uterino inferior. A abordagem do retroperitoneu realizada pela
extenso da inciso no folheto posterior do
ligamento largo, superior e lateralmente, permanecendo lateral ao ligamento infundibuloCirurgia por via abdominal
plvico e aos vasos ilacos. Disseco romba

ou instrumental afasta o tecido conjuntivo
laxo que recobre a artria ilaca externa.
Ao seguir a artria ilaca externa no sentido
superior em direco bifurcao, o urter
pode ser identificado quando cruza a artria
ilaca comum. O urter deixado aderente
ao folheto mdio ou posterior do ligamento
largo, para que no haja disrupo do seu
suprimento sanguneo. O urter esquerdo
fica habitualmente mais prximo da linha
mdia que o direito. O uso de cateteres ureterais para evitar a leso do urter controverso9,10. A colocao profiltica de um cateter no urter na histerectomia abdominal
parece no ser benfica, e, de facto, pode
conduzir leso ureteral em doentes com fibrose extensa ou aderncias em relao com
endometriose, doena inflamatria plvica
ou carcinoma do ovrio.
459
Mobilizao do recto e sua separao

da face posterior do tero
Procedimento com
conservao dos anexos
Se os ovrios so para conservar, mantendo o urter sob visualizao directa,
efectua-se uma soluo de continuidade
no folheto posterior do ligamento largo,
debaixo do ligamento tero-ovrico e da
tuba uterina.
O ligamento tero-ovrico clampado, cortado e laqueado com um ponto simples seguido de um ponto duplo (colocado adjacente e medianamente ao ponto simples).
A pina de Kelly no corno uterino controlar a hemorragia de retorno.
Algumas escolas acrescentam gestos cirrgicos para prevenir aderncias entre os ovrios, as tubas e a cpula vaginal (causa possvel de dispareunia), tais como a sutura do
ligamento tero-ovrico ao msculo psoas
ou extremidade laqueada do ligamento
redondo, usando um fio reabsorvvel11. Outra alternativa a sutura dos dois topos dos
ligamentos tero-ovricos, na linha mdia.
Todavia, no h evidncia que tal procedimento reduza os riscos de dispareunia aps
a histerectomia.
460
Procedimento com
remoo dos anexos
Para realizar anexectomia, a soluo de continuidade efectuada no ligamento largo
prolongada superiormente para o ligamento infundibuloplvico. Uma pina curva
colocada lateralmente ao ovrio de forma
que a totalidade do ovrio seja includa na
pea. Cada ligamento infundibuloplvico
cortado e laqueado com um ponto simples,
seguido de um ponto duplo colocado do
lado medial do ponto simples.
Disseco perivesical e perirrectal
No seguimento da histerectomia torna-se
vantajoso realizar a disseco dos espaos
perivesical e perirrectal, para separar a bexiga e o recto do tero, evitando assim a leso
destes rgos.
A disseco destes espaos particularmente importante se existe distoro da
anatomia por patologia plvica (endometriose, doena inflamatria plvica, cirurgia
anterior). A identificao e mobilizao das
estruturas periuterinas permitem a rpida
identificao e controlo de qualquer dificuldade encontrada intra-operatoriamente.
A bexiga dissecada do segmento uterino
inferior e do colo. Existe um plano avascular
entre o segmento uterino inferior e a bexiga
que permite a sua mobilizao.
A disseco instrumental parece ser prefervel disseco romba, visto que a ltima,
utilizando por exemplo uma compressa,
pode levar a cistotomia, principalmente nas
doentes com antecedentes de cirurgia plvica (p. ex. cesariana). Acresce ainda que uma
inciso na bexiga mais facilmente reparada do que uma rasgadura resultante de uma
disseco romba. Aps esta disseco pode
colocar-se entre a valva de retraco e a bexiga uma esponja ou compressa, que far a
hemostase de qualquer pequeno vaso.
Se for necessria a mobilizao do recto
da face posterior do colo do tero, poder
seccionar-se o peritoneu posterior entre os
ligamentos tero-sagrados, imediatamente
Captulo 47
A conduta mais apropriada parece ser a

disseco do retroperitoneu e visualizao
directa do urter para prevenir a sua leso.
Com uso exclusivo da palpao, a artria
ilaca interna, os vasos ovricos e os vasos
do ligamento largo podem ser facilmente confundidos com o urter. Igualmente,
quando o espao vesico-uterino criado, a
bexiga deslocada para baixo e para os lados, desviando os ureteres. A elevao dos
ligamentos infundibuloplvicos antes da
laqueao assegura que o urter no ser
includo na pina.
A identificao do urter particularmente
importante se a doente tem antecedentes
de cirurgia plvica. Se a doente apresenta
doena plvica extensa, deve ser efectuada
a disseco do urter no sentido descendente em direco bexiga at ser obtida
visualizao ptima.
Laqueao dos vasos

uterinos e ligamentos cardinais
A disseco instrumental usada para individualizar os vasos uterinos, removendo
qualquer tecido conjuntivo que os cubra.
A exposio assim obtida permite que as
pinas sejam colocadas nestes vasos e no
no urter que passa por baixo. Uma pina
curva colocada perpendicularmente artria uterina, ao nvel da unio do colo com
o segmento uterino inferior. A extremidade
da pina deve ficar adjacente ao tero neste
local de estreitamento anatmico. A artria
uterina seccionada e laqueada. Poder
realizar-se uma dupla laqueao colocando
duas pinas. O mesmo procedimento realizado do lado contralateral.
Os ligamentos cardinais e qualquer vestgio
de ligamento largo so seccionados aps colocao de uma pina recta medianamente
ao pedculo vascular uterino e paralelo ao
colo numa extenso de 2-3 cm. O pedculo
cortado e laqueado com dupla laqueao.
Nesta fase da histerectomia por patologia
benigna, se um tero aumentado perturba a
visualizao, ou se j est planeada uma HST,
poder efectuar-se a amputao do corpo e
remover o tero, realizando assim uma HST.
Procedimento se pretendida
uma histerectomia supracervical
Se planeada previamente, os ligamentos
cardinais e largos so clampados at a um
nvel que corresponda ao ponto mdio entre
o orifcio externo e interno do colo. O corpo
ento amputado com bisturi frio ou elctrico, cuidadosamente, para no lesar as estruturas adjacentes. Para evitar hemorragias
cclicas provenientes da reteno do endomtrio do segmento uterino inferior, alguns
cirurgies cauterizam ou fazem a resseco
do endocolo usando, por exemplo, uma ansa
diatrmica48. O topo cervical ento encerrado com um fio zero, absorvvel, numa sutura contnua ou em pontos separados.
Procedimento se pretendida
uma histerectomia total
Se o cirurgio avana para histerectomia
total, os ligamentos cardinais e largos so
clampados e laqueados bilateralmente at
ao nvel do rebordo do colo.
Pode ser necessrio realizar vrias laqueaes dependendo do tamanho do tero.
Para remover o colo, o tero traccionado
no sentido ceflico, palpando-se a extremidade do colo. Deve tentar evitar-se o encurtamento da vagina.
Tcnica extrafascial
a abordagem mais frequente na HT por via
abdominal. A juno cervicovaginal ao nvel
do orifcio externo do colo palpada, sendo
efectuada uma inciso atravs do pex vaginal. Efectua-se uma inciso circunferencial vaginal com tesoura de Jorgenson, removendo
o colo e o tero.
Tcnica intrafascial
Permite preservar o suprimento neurovascular na juno cervicovaginal, ao preservar a
fscia pubovesicocervical49.
Realizam-se incises transversais nas faces
anterior e posterior do colo, abaixo do nvel
da vascularizao uterina. A fscia pubovesicocervical seguidamente dissecada, separando-a do segmento uterino inferior e
do colo com o cabo do bisturi ou com uma
compressa a recobrir o dedo indicador.
Devem evitar-se incises muito profundas
no colo, de modo que o plano fascial laxo
no se perca e torne a disseco mais difcil e
hemorrgica. Coloca-se uma pina curva de
Heaney por dentro da fscia em cada lado do
tero, de modo a incluir os ligamentos tero-sagrados e a vagina superior imediatamente
por debaixo do colo. Efectua-se uma inciso
na vagina, sendo o colo e o tero ressecados
usando tesouras fortes e curvas.
461
abaixo do colo, e o recto. Um plano relativamente avascular existe nesta rea, que
permite a mobilizao do recto no sentido
inferior, para fora do campo operatrio.
462
cpula (chuleio da cpula) para hemostase. Parece no haver diferenas na morbilidade febril ps-operatria entre as
doentes com encerramento da cpula e
aquelas com a cpula deixada aberta54.
Preveno do prolapso apical
A associao entre histerectomia e prolapso posterior dos rgos plvicos controverso. Existe concordncia em que a
cpula vaginal deve ser suspensa na altura da histerectomia, para minimizar perda
subsequente de suporte apical. No entanto,
o procedimento ptimo para a suspenso
no est definido.
Tcnicas frequentes de suspenso da cpula vaginal incluem: histerectomia intrafascial (para preservar o complexo ligamentar
tero-sagrados cardinais), culdoplastia de
McCall e incorporao dos ligamentos tero-sagrados no ngulo da cpula vaginal na
altura do encerramento55-57. No h contudo
evidncia que avalie tais procedimentos, baseando-se as decises clnicas na experincia individual do cirurgio.
Reviso final e encerramento
A plvis irrigada com soluo salina aquecida, efectuando-se a reviso meticulosa
de todos os pedculos vasculares, inspeco da bexiga e dos ureteres. No necessria, nem desejvel, a reaproximao do
peritoneu visceral ou parietal58. Finalmente
efectua-se a reaproximao da aponevrose
e da pele.
2.5.5. COMPLICAES
Em cerca de 0,3-0,7% das HT por via abdominal torna-se necessria reinterveno (leso intra-operatria de rgos intra-abdominais) nas 8 semanas aps a cirurgia59,60.
Trs grandes estudos ilustram a frequncia
das complicaes associadas HT por via
abdominal:
Estudo Vaginal,Abdominal or Laparoscopic
Uterine Excision (VALUE): realizado no ReiCaptulo 47
Procedimentos sobre a cpula vaginal

Vrias tcnicas tm sido descritas como
procedimentos a realizar sobre a cpula vaginal. Ensaios randomizados no revelaram
diferenas na morbilidade infecciosa ps-operatria entre deixar a cpula aberta ou
encerrada50,51,52. Descrevem-se em seguida
trs mtodos:
Colocam-se duas pinas de Kocher nos
ngulos da cpula. Efectua-se, na linha
mdia, uma sutura em forma de 8 com
um fio absorvvel 0 ou 2-0. Esta usada
tanto para traco como para hemostase. As suturas so ento realizadas at
extremidade de cada pina e faz-se a
transfixia do pedculo do ngulo com
dupla laqueao. Esta sutura engloba
o ligamento tero-sagrado e o cardinal
no ngulo da vagina. Podem realizar-se
suturas em 8 adicionais ao longo da cpula, para encerrar alguma soluo de
continuidade e para hemostase.
Um mtodo alternativo pode ser usado,
com a vantagem potencial de diminuir a
perda hemtica e evitar eventual extravasamento de contedo vaginal para a
cavidade peritoneal, embora conduza a
um encurtamento da vagina53. Colocamse duas pinas curvas (Heaney, Munion)
de fora para dentro ao nvel do orifcio
externo do colo, com cuidado para no
incluir tecido vesical na pina. O colo
amputado com tesoura ou bisturi. Usando um fio absorvvel 0, efectua-se uma
sutura contnua da poro mdia para a
lateral em cada um dos lados reforando
a pina (as pontas do fio so deixadas
livres e longas). As pinas so ento removidas, puxando-se e apertando-se o
fio. Ulteriormente, com a mesma agulha,
efectua-se uma sutura contnua travada
da extremidade lateral para a linha mdia, onde atada.
Alguns cirurgies preferem manter a
cpula aberta, para cicatrizar secundariamente. Nestes casos, efectua-se uma
sutura contnua ao longo do bordo da
Hemorragia
A mdia de perda hemtica de 300-400
ml38,39. Perda hemtica excessiva complica
cerca de 2% das HT por via abdominal59,62.
Numa reviso sistemtica de ensaios randoCirurgia por via abdominal
mizados, a perda hemtica na HST foi ligeiramente menor (85 ml) em comparao com
a HT por via abdominal, mas sem diferenas
no risco de necessidade de transfuso63.
A medida mais importante a reviso minuciosa e sistemtica dos pedculos vasculares antes de encerrar a parede abdominal,
no sentido de prevenir a hemorragia intra e
ps-operatria. A hemorragia ps-operatria pode ser facilmente identificvel por perda vaginal ou atravs da ferida operatria.
Deve suspeitar-se de hemorragia intra-abdominal se ocorrer instabilidade hemodinmica ou oligria. A avaliao e tratamento da
hemorragia ps-operatria difere de acordo
com a origem da hemorragia, mas envolve
sempre a estabilizao imediata dos sinais
vitais, avaliao laboratorial do hematcrito, plaquetas e parmetros da coagulao
(tempo de protrombina, de tromboplastina
parcial activado e fibrinogneo), reposio
de fluidos e componentes do sangue e avaliao constante do estado da paciente. A
doente deve ser examinada, inspeccionando a ferida operatria, o abdmen e a cpula vaginal. A hemorragia da cpula vaginal
pode habitualmente ser suturada na sala de
observaes. A hemorragia intra-abdominal
deve ser avaliada no bloco operatrio.
Um hematoma intraperitoneal numa doente
estvel pode ser abordado com uma atitude expectante ou proceder-se explorao
cirrgica. Uma doente que no estabiliza
rapidamente com reposio de fluidos e
componentes do sangue requer explorao
cirrgica. Se for encontrada uma hemorragia
difusa e os parmetros da coagulao confirmarem coagulopatia, deve proceder-se
reposio adequada dos componentes do
sangue. Ocasionalmente, pode efectuar-se
a embolizao angiogrfica dos vasos hipogstricos, em complemento ou em substituio da cirurgia.
Infeco
Cerca de 11% das doentes submetidas a HT
por via abdominal sem profilaxia antibitica
463
no Unido, avaliou 37.000 histerectomias

realizadas entre 1994-1995 por patologia
benigna; mais de 24.000 consistiram em
histerectomias abdominais59. A taxa absoluta de complicaes intra-operatrias e
ps-operatrias foi de 3,6 e 0,9%, respectivamente. Definiram-se como complicaes graves a morte, tromboembolismo,
enfarte agudo do miocrdio, acidente
vascular cerebral, insuficincia renal, hemorragia secundria, fstula, obstruo
ureteral e leso visceral. As complicaes
mais graves surgiram no grupo da via laparoscpica (6 vs 4% da via abdominal).
Ensaio eVALuate: consistiu em dois ensaios simultneos multicntricos randomizados e controlados, que avaliaram
histerectomias por doena benigna60.
Um ensaio avaliou 292 mulheres submetidas a HT por via abdominal e 584 mulheres submetidas a histerectomia laparoscpica. O outro comparou a HV com
a laparoscpica. Critrios de excluso
foram: prolapso do segundo ou terceiro
grau, indicao para cirurgia de suporte
vesical ou plvico, tero com dimenses
superiores ao equivalente a 12 semanas
de gestao ou doentes com contra-indicao a cirurgia laparoscpica. No grupo da HT por via abdominal, o nmero
de doentes com pelo menos uma complicao major foi inferior relativamente
via laparoscpica (6 vs 11%). As complicaes mais frequentes da HT por via
abdominal foram hemorragia (2%), leso
vesical (1%) e leso intestinal (1%).
Um estudo retrospectivo efectuado na
Inglaterra incluiu 61.000 HT por via abdominal electiva61. A taxa de readmisses
urgentes nos 30 dias do ps-operatrio
foi de 5,7%.
Doena tromboemblica
Na ausncia de tromboprofilaxia, o risco de
trombose venosa profunda numa doente
aps cirurgia geral major ou cirurgia ginecolgica cerca de 15-30%, sendo o risco de
tromboembolia pulmonar (TEP) fatal de 0,20,9%66. Numa populao de 38% de doentes
que receberam electivamente anticoagulantes profilticos, a taxa de tromboembolia
venosa foi de 0,2%62. Qualquer doente com
rigidez localizada, edema assimtrico de
464
uma extremidade, dispneia, dor pleurtica,

taquipneia ou taquicardia deve ser avaliada
para excluir tromboembolia.
Complicaes do tracto urinrio
Leso ureteral: num estudo retrospectivo
com mais de 62.000 histerectomias, a incidncia total de leso ureteral foi de 1 em
1.000 (13,9 em 1.000 aps histerectomias
laparoscpicas, 0,4 em 1.000 aps HT por
via abdominal, 0,3 em 1.000 aps HST abdominal, e 0,2 em 1.000 aps HV)67.
Perante uma suspeita de leso do urter, a
confirmao pode ser obtida pela administrao endovenosa de azul carmim, constatando-se a sada de urina azul dos ostium
ureterais (por cistoscopia ou abrindo a cpula vesical).
No h evidncias que suportem o uso de
cistoscopia de rotina durante a histerectomia abdominal para deteco de leso oculta do tracto urinrio.
No ps-operatrio, a leso ureteral pode
ser assintomtica ou pode manifestar-se
com dor no flanco ou regio inguinal, febre,
leo prolongado, ou massa abdominal68. Tal
diagnstico laboratorialmente confirmado
pela elevao da creatinina srica 0,3 mg/dl
acima dos valores pr-operatrios.
Leso vesical: a incidncia de leso vesical na HT por via abdominal estima-se
em 0,02-1%60,62,67. A leso vesical pode
ocorrer durante a abertura do peritoneu,
ou mais frequentemente, durante a separao da bexiga do segmento uterino
inferior, colo e parte superior da vagina.
A reparao deve ser realizada mediante
sutura, numa ou duas camadas, com um fio
absorvvel fino (p. ex. 3-0), se a bexiga no
tiver sido irradiada previamente.
Leses envolvendo o trgono vesical requerem cuidados adicionais para prevenir
compromisso ureteral. Quando a leso for
extensa no trgono, ou quando ocorre numa
bexiga com leso prvia (trauma, cirurgia,
irradiao), necessria a colaborao intraoperatria de um cirurgio experiente.
Captulo 47
desenvolver febre ou infeco63,64. Contudo,

num grande estudo prospectivo, 79% das
doentes foram submetidas a HT por via abdominal sob antibioterapia profiltica, tendo-se registado infeces no ps-operatrio
com a seguinte distribuio: tracto urinrio
(4%), ferida operatria (3%), febre de origem
desconhecida (3%), infeco vaginal (0,2%) e
infeco intra-abdominal (0,1%)62.
A remoo da alglia precocemente no ps-operatrio poder reduzir o risco de infeco urinria65.
A avaliao da doente no ps-operatrio
com uma temperatura oral superior a 38
C inclui a avaliao de locais potenciais de
infeco (p. ex. pulmes, abdmen, ferida
operatria, vagina), complementada com
avaliao laboratorial. A maioria das mulheres ter acumulao de lquido peritoneal
no fundo de saco ou noutras localizaes
no ps-operatrio da HT por via abdominal.
A importncia deste achado incerta. Se o
derrame for identificado num ps-operatrio febril, apesar da teraputica antibitica,
poder ser drenado por via percutnea ou
atravs da cpula vaginal, usando uma pina de Kelly.
A tromboflebite das veias plvicas ou ovricas pode ser detectada na tomografia
computorizada (TC), ou suspeitada clinicamente, exigindo a associao de heparina
teraputica antibitica. Nestes casos, a
heparina deve ser suspensa aps 24 h de
apirexia. A varfarina no tem indicao neste contexto.
Complicaes gastrointestinais
Leses intestinais so raras, sendo a incidncia de aproximadamente 0,2-1%60,62.
Tais leses ocorrem primariamente durante a lise de aderncias que envolvam
o intestino ou durante a disseco do
fundo de saco posterior. As eroses da
serosa no necessitam habitualmente
de reparao, mas as leses que envolvam a muscular e/ou mucosa devem ser
reparadas.
Em leses intestinais extensas, a ausncia de
preparao intestinal pr-operatria no ,
por si s, uma indicao para colostomia.
No existem restries dietticas ps-operatrias a no ser que a leso e reparao intestinal envolva uma rea significativa.
No deve usar-se a sonda nasogstrica no
ps-operatrio. O risco de ocluso intestinal
aps HT por via abdominal foi de 13,6/1.000
numa srie multihospitalar, em relao com
ocluso do intestino delgado provocada por
aderncias intra-abdominais em pacientes
no oncolgicos75. O intervalo de tempo

mdio entre a histerectomia e a ocluso intestinal foi de 4 anos.
Os sintomas mais comuns de ocluso intestinal so distenso abdominal, vmitos, dor
abdominal intensa e ausncia de emisso de
gases. Os pacientes podem queixar-se, ou
no, de obstipao e incapacidade na emisso de gases, uma vez que o esvaziamento
do clon pode durar 12-24 h, aps o incio
do processo oclusivo. Deste modo, possvel a expulso de gases e/ou fezes mesmo
aps o incio dos sintomas.
Na maioria dos doentes, o diagnstico pode
ser feito pela clnica e exame fsico e, posteriormente, confirmado com radiografia simples do abdmen.
Eviscerao na cpula vaginal: a eviscerao de intestino delgado para a vagina
uma complicao rara. Ansas intestinais
evisceradas podem encarcerar. Pode
associar-se com manobra de Valsalva,
vmitos intensos ou tosse. Num grande
estudo retrospectivo, o risco de deiscncia da cpula vaginal aps histerectomia
abdominal foi de 0,12%76.
Evisceraes ocorrem habitualmente no
ps-operatrio imediato, embora numa srie de 12 doentes aps vrias cirurgias plvicas, o tempo mdio de ocorrncia foi de
27 meses (variando de 5-48 meses)77. Os sintomas incluram dor abdominal ou plvica,
hemorragia ou exsudado vaginal, presso
intravaginal ou protruso intestinal.
A conduta imediata em evisceraes pela cpula consiste em envolver o intestino eviscerado em compressas humedecidas com soro
fisiolgico, administrar fluidos endovenosos
e antibiticos de largo espectro, e proceder a
laparotomia imediata com inspeco e recolocao do mesentrio e intestino. Qualquer
tecido necrtico vaginal ou intestinal deve
ser ressecado e a cpula deve ser encerrada.
Aderncias: a formao de aderncias
no ps-operatrio causa frequente de
obstruo do intestino delgado e pode
contribuir para dor abdominal e plvica.
465
Incontinncia urinria: a histerectomia

pode provocar compromisso na enervao ou leso nos tecidos de suporte do
pavimento plvico, conduzindo disfuno do pavimento plvico. O papel da
histerectomia na incontinncia urinria
controverso69-74.
Num grande estudo retrospectivo (n =
644.766), a histerectomia associou-se a um
aumento, para o dobro, no risco de cirurgia
subsequente para correco de incontinncia urinria de esforo, em comparao com
as mulheres no submetidas a histerectomia
(hazard ratio [HR]: 2,4; intervalo de confiana
[IC] 95%: 2,3-2,5). Esta diferena ocorreu independentemente da via da histerectomia,
tendo sido excludas as mulheres com antecedentes de cirurgia de incontinncia urinria ou aquelas cuja indicao para a histerectomia foi o prolapso dos rgos plvicos71.
Contudo, este estudo no apresenta dados
sobre a prevalncia da existncia prvia de
sintomas de incontinncia urinria.
Sistema reprodutivo
Menopausa precoce: nalgumas mulheres,
a histerectomia parece perturbar a funo ovrica a longo prazo, com advento
mais cedo da menopausa.
Prolapso das tubas: o prolapso das tubas
uma complicao rara, muitas vezes
confundida com presena de tecido de
granulao no pex vaginal. O desenvolvimento de hematoma ou abcesso da cpula um factor predisponente.
Uma doente com prolapso tubar apresenta-se geralmente como uma das seguintes
situaes: perda hemtica vaginal e/ou corrimento, dispareunia e dor plvica persistente78. Estes sintomas ocorrem 2 semanas a 6
meses aps a cirurgia, mas podem surgir vrios anos mais tarde. Se o tecido no topo da
cpula vaginal no responder ao tratamento
conservador com nitrato de prata ou crioterapia, pode confirmar-se o epitlio tubar
mediante biopsia. O tratamento cirrgico,
efectuando-se o desbridamento e resseco
do tecido tubar. A laparoscopia concomitante pode ser til79.
Doena cardiovascular
Um estudo de cohort de grandes dimenses
no encontrou associao entre histerectomia e alterao no risco de mortalidade por
doena cardiovascular, cancro ou outras80.
Neste estudo foi considerada a execuo
concomitante de ooforectomia.
Mortalidade
Num estudo retrospectivo de admisses
hospitalares em Inglaterra, que incluiu
61.000 histerectomias electivas abdominais,
a taxa de mortalidade foi de 0,5/1.00081. Da
mesma forma, no estudo VALUE, mais de
24.000 das histerectomias foram realizadas
466
por patologia benigna, tendo ocorrido oito

mortes nas primeiras 6 semanas aps a cirurgia (perfazendo um taxa de mortalidade de
0,32/1.000 procedimentos); quatro dessas
mortes foram devidas a eventos cardacos
ou a TEP82. No foram registadas mortes intra-operatrias, tendo seis mortes ocorrido
antes da alta hospitalar. A taxa de mortalidade, padronizada por idade e afinidade
populacional, superior para histerectomias
associadas gravidez ou por cancro (2,9 e
3,8, respectivamente), tendo 61% das mortes ocorrido nestes grupos de mulheres83.
Uma vez que a quase totalidade de todas as
histerectomias realizadas durante a gravidez
ou por cancro so por via abdominal, tal facto contribui para a maior taxa de mortalidade da histerectomia abdominal em relao
HV (15 vs 4/10.000)83. O tipo de patologia
plvica (endometriose grave, abcessos tuboovricos grandes, tumores volumosos) para
a qual usada a via abdominal contribui
igualmente para a maior taxa de mortalidade associada a esta via.
3. HISTERECTOMIA POR
PATOLOGIA MALIGNA
Define-se como histerectomia radical quando o tero retirado em bloco com o
paramtrio (ou seja, ligamentos redondos,
largos, cardinais e tero-sagrados) e o tero
ou metade superior da vagina, deixando os
ovrios intactos. O cirurgio realiza habitualmente tambm uma linfadenectomia plvica bilateral. Este procedimento requer um
conhecimento profundo da anatomia plvica, meticuloso cuidado com a disseco instrumental e tcnica cuidadosa para permitir
a disseco dos ureteres e separao da bexiga e do recto da vagina. Deve ter-se um
cuidado redobrado com os vasos da parede
plvica e com os plexos venosos nos cornos
laterais da bexiga, para evitar perda hemtica excessiva. A remoo dos ovrios no
faz parte da histerectomia radical, devendo
Captulo 47
Contudo, a lise de aderncias no parece

ser um tratamento efectivo para doentes
sintomticos. Uma tcnica cirrgica meticulosa o primeiro passo para evitar a
formao de aderncias.
3.1. INDICAO
A histerectomia radical (HTR) realizada como
teraputica primria nas seguintes situaes:
cancro do colo no estdio IB ou IIA, pacientes
seleccionadas com adenocarcinoma do endomtrio no estdio II (nas quais seja possvel
a HTR), carcinoma da poro superior da vagina, sarcomas cervicais ou uterinos e outras
neoplasias confinadas zona do colo, tero
e/ou poro superior da vagina.
A HTR tambm um potencial tratamento
curativo em doentes com cancro do colo
tratadas com radiaes ou radioquimioterapia e que subsequentemente desenvolvem
uma recorrncia plvica isolada, pequena e
central, ou ficam com uma rea central de
doena residual. Nestes casos, a HTR pode
proporcionar uma alternativa curativa cirurgia de exenterao.
3.1.1. CANCRO DO COLO
A indicao mais frequente para HTR e linfadenectomia plvica o cancro do colo nos
estdios iniciais, estdios IB1 e IIA da Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO). As taxas de sobrevivncia global
e de sobrevivncia livre de doena para a
cirurgia primria so semelhantes s obtidas aps radioterapia exclusiva (83 e 74%,
respectivamente), contudo, as complicaes
precoces e tardias so menores no grupo de
mulheres operadas84. Doena ganglionar
metasttica diminui a sobrevivncia e ocorre
em cerca de 15% de mulheres com doena
no estdio IB1 e em 25% de mulheres com
doena no estdio IIA85-89.
uma alternativa exenterao para esta rara

ocorrncia90,91. A preservao ovrica neste
contexto j no se coloca porque a radiao prvia finaliza a produo hormonal. A
linfadenectomia plvica pode ser ou no realizada nestas circunstncias, dependendo
dos achados intra-operatrios e da avaliao
pelo cirurgio do valor da resseco de gnglios previamente irradiados.
Embora poupe as doentes da morbilidade
decorrente da cirurgia de exenterao, a
ocorrncia de complicaes intra e ps-operatrias, como fstulas e obstruo intestinal,
so significativamente superiores s da HTR
como teraputica primria.
3.1.3. CANCRO DO ENDOMTRIO
Doentes com cancro do endomtrio no estdio II (ou seja, cancro endometrial com
extenso ao colo do tero) podem ser tratadas com HTR e linfadenectomia plvica bilateral88,92,93. Nestas doentes, a anexectomia
bilateral obrigatria.
O envolvimento cervical verdadeiro deve
ser confirmado e claramente distinguido da
contaminao do canal cervical por tecido
endometrial aps manipulao.
Indicaes raras para HTR incluem pequenos carcinomas da vagina, que surgem na
sua poro superior, neoplasias cervicais
raras como sarcomas ou melanomas, adenocarcinomas nos quais difcil estabelecer
a origem endocervical versus endometrial,
sarcomas uterinos de baixo grau que se estenderam para o paramtrio (miose endolinftica estromal).
Muito raramente, a endometriose extensa ou
a tuberculose plvica podem constituir indicao para HTR com resseco do paramtrio.
3.2. SELECO DAS DOENTES
3.1.2. RECIDIVA APS RADIOTERAPIA

O cancro cervical raramente persiste ou recidiva na forma de uma pequena leso central aps irradiao plvica primria. A HTR
As candidatas ideais para a HTR so as doentes jovens, magras, sem comorbilidades e

altamente motivadas para o rpido regresso
actividade normal, em oposio s vrias
467
ser preservados se houver indicao clnica

para tal e atendendo idade da mulher.
3.2.1. CARACTERSTICAS TUMORAIS

Parece que os tumores epidermides respondem melhor radioterapia do que as
leses glandulares. J o grau de diferenciao celular, ndice mittico, invaso dos espaos linfovasculares e extenso das leses
cervicais para a cavidade endometrial no
so considerados na seleco das doentes
para a cirurgia.
O tamanho da leso importante na seleco da teraputica, mas no deve influenciar
de forma independente a deciso de oferecer tratamento cirrgico. Leses maiores
esto associadas a maior incidncia de metstases ganglionares, o que torna a teraputica cirrgica inadequada106. Em particular, grandes leses endofticas que causam
eroso das pregas vaginais so semelhantes
468
doena no estdio IIB (bulky) e devero ser

tratadas com radioterapia plvica em dose
curativa. Contudo, grandes cancros exofticos nos quais o dedo do examinador pode
passar volta do colo em todos as direces
revelando uma vagina intacta constituem
uma excepo, podendo ser tratados convenientemente com HTR e linfadenectomia
plvica bilateral107. Numa reviso de 172 casos de HTR com linfadenectomia plvica, o
tamanho da leso influenciou a sobrevivncia, mas no as complicaes operatrias.
Constatou-se ainda que, mesmo nas leses
de maiores dimenses, em cerca de metade
no havia metstases ganglionares, nem invaso parametrial.
A realizao de HTR com linfadenectomia
plvica bilateral permite identificar o grupo de mulheres com gnglios negativos e
margens cirrgicas livres, que tm um prognstico favorvel apenas com a cirurgia, e as
mulheres de alto risco, com gnglios metastizados, que devero ser sujeitas a radioquimioterapia ps-operatria.
3.3. CONSENTIMENTO INFORMADO
A doente e a sua famlia devem entender as
indicaes da cirurgia, benefcios esperados,
alternativas (em regra radioterapia), complicaes e a histria natural sem teraputica.
So pontos obrigatrios de esclarecimento
os seguintes:
A cirurgia radical e a radioterapia plvica
tm as mesmas taxas de cura, pelo menos nos tumores epidermides do colo
uterino.
A radioterapia plvica tem como vantagem o evitar as potenciais complicaes
cirrgicas (hemorragia, leso visceral, deiscncia, infeco da ferida operatria, dor
ps-operatria, problemas anestsicos).
Doentes com problemas mdicos, de
uma forma geral, toleram melhor a radioterapia que a cirurgia.
A radioterapia est contra-indicada em
mulheres com doena do tecido conjunCaptulo 47
sesses de radioterapia. Doentes mais velhas sem comorbilidades podem igualmente ser candidatas HTR, experimentando as
mesmas taxas de morbilidade/mortalidade
ps-operatria das doentes mais novas (<
1%)93-100. A idade cronolgica no exclui deste modo, partida, a HTR.
A obesidade constitui uma contra-indicao relativa HTR101,102. Uma meticulosa
preparao pr-operatria e vigilncia ps-operatria, instrumentos cirrgicos adequados e a realizao de paniculectomia selectiva prvia realizao da HTR simplificam a
colocao dos afastadores fixos e mveis,
aumentando a visualizao da plvis103,104. A
realizao da paniculectomia tambm pode
melhorar a linfadenectomia para-artica no
estadiamento cirrgico do carcinoma do endomtrio105.
Os riscos da radioterapia so maiores nalgumas circunstncias, tais como doena de Crohn, doenas do tecido conjuntivo, antecedentes de peritonite, aderncias plvicas extensas, o que pode favorecer a escolha no sentido
da cirurgia. Radioterapia plvica prvia uma
contra-indicao radioterapia, mas tambm
complica uma interveno cirrgica.
ou no ps-operatrio imediato pode geralmente ser tratada com preservao da

funo do rgo. O regresso actividade
diria normal pode ser rpida (poucas
semanas), embora a disfuno vesical
possa persistir por mais tempo. Aps a
recuperao ps-operatria, as complicaes tardias so extremamente raras.
A HTR permite um conhecimento detalhado da extenso da doena, o que,
para alm de ter implicaes prognsticas, pode ajudar no planeamento de teraputica adjuvante. Pode ser necessria
a teraputica adjuvante com radioterapia e/ou quimioterapia aps a HTR, possibilidade essa que deve igualmente ser
transmitida doente.
3.4. AVALIAO PR-OPERATRIA
DA DOENTE
A avaliao mdica pr-operatria inclui a
confirmao do diagnstico de cancro, determinao da extenso da doena (estdio)
e avaliao de problemas mdicos. Assuntos
especficos antes da HTR para tratamento do
cancro incluem: questionar sobre sintomas
de dor citica (dor no flanco, unilateral com
irradiao para a face anterior ou lateral da
coxa), a qual muito sugestiva de doena
metasttica nas cadeias ilacas comuns/ilaca externa, requerendo a realizao de TC
abdominal e plvica.
A avaliao urodinmica auxilia na resoluo
de problemas de disfuno vesical ps-operatria, se existir alguma sugesto de dificuldade no esvaziamento vesical, tal como
incontinncia de urgncia ou de mico
neurognica de sobreenchimento.
Deve ser dada especial ateno avaliao
abdominal, plvica e explorao das cadeias
ganglionares. Presena de doena metasttica na regio inguinal ou supraclavicular uma
contra-indicao HTR. Os edemas do tornozelo unilaterais podem indicar doena com
extenso parede plvica (confirmar com
exame plvico, ressonncia magntica [RM]).
469
tivo com compromisso da vascularizao

tecidual, enterocolite activa, antecedentes de cirurgia extensa abdominal ou
plvica e irradiao plvica prvia.
A radioterapia lesa a bexiga e o intestino,
pela endarterite progressiva e ocasionalmente com repercusso clnica. So
frequentes a enterite e cistite agudas.
Raramente provoca depresso medular.
Quase sempre se associa a mal-estar de
curta durao, sendo que obstruo intestinal, formao de fstulas vesicais e
enterais e obstruo ureteral ocorrem
em menos de 5% das situaes. A reparao cirrgica destas fstulas difcil, sendo geralmente necessria uma cirurgia
de derivao intestinal ou urinria.
A leso tecidual aps radioterapia nunca
resolve e progressiva. Por comparao,
leses intra-operatrias do intestino,
bexiga e ureteres so mais facilmente
reparadas porque o seu suprimento sanguneo no foi afectado por radioterapia
prvia, embora possam vir a ser necessrias posteriormente novas intervenes
cirrgicas major.
Aps a radiao plvica, a vagina tende
a encurtar e estenosar, com perda da
elasticidade, podendo a reposio estrognica e o uso de dilatadores mecnicos
vaginais minimizar este problema.
A HTR resulta no encurtamento da vagina e possivelmente nalguma desinervao108, mas a funo sexual melhor
preservada do que aps a radioterapia.
A funo ovrica perdida aps radioterapia (a menos que tenham sido deslocados os ovrios cirurgicamente do campo
irradiado) mas preservada na HTR.
A HTR uma grande cirurgia requerendo
anestesia, disseco plvica extensa, e
todos os problemas potenciais de qualquer grande cirurgia abdominal (deiscncia, infeco, leo ou obstruo do
delgado, leso vesical, ureteral ou rectal,
atelectasia, pneumonia, TEP)102. A leso
visceral de ocorrncia intra-operatria
A histerectomia tem sido classificada em cinco classes gerais:

Classe I histerectomia simples, habitualmente extrafascial (ou seja, a fscia pubovesicocervical removida juntamente
com o tero).
Classe II histerectomia radical modificada, tambm conhecida como operao
de Wertheim, com remoo do paramtrio medial ao urter e 1-2 cm da poro
superior da vagina.
Classe III a clssica histerectomia radical, que consiste numa resseco em
bloco do tero com os paramtrios (ou
seja, ligamentos redondo, largo, cardinal
e tero-sagrados) e o tero ou metade
superior da vagina. As inseres distais
do urter so poupadas para preservar o
suprimento sanguneo.
Classe IV consiste numa histerectomia
classe III, mas com uma completa disseco do urter, uma maior resseco dos
vasos ilacos e remoo de 3/4 da vagina.
Classe V envolve a exciso do tero em
bloco com os paramtrios e resseco
parcial do urter, parte da bexiga e/ou
do recto. Esta cirurgia efectuada quando a extenso no suspeitada da doena
obriga a cirurgia mais alargada para obteno de margens operatrias livres.
A linfadenectomia realizada habitualmente com as histerectomias da classe II-IV. Se a
HTR realizada para resseco de doena
persistente aps radioterapia curativa, a linfadenectomia pode no ser realizada.
3.6. TCNICA CIRRGICA
A doente colocada em posio de litotomia modificada, uma vez que a mesma permite a observao vaginal se houver dvidas
quanto suficincia das margens na altura
da exrese. Permite igualmente a colocao
de um rolo de compressas que possibilite a
elevao visceral da plvis, facilitando a dis-
470
seco dos paramtrios nas mulheres obesas

ou com bacias profundas. Este rolo removido aps completar a disseco do urter ou
mantido at ser efectuada a inciso vaginal.
O procedimento pode ser realizado atravs
de uma inciso vertical ou transversa. A inciso de Pfannenstiel pode ser adequada
em mulheres muito magras, mas em regra a
inciso que proporciona melhor exposio
de todas as reas a explorar cirurgicamente
a vertical.
de considerar sempre a realizao de paniculectomia nas mulheres obesas.
Aps a seco da parede abdominal, desfazem-se as aderncias, para restaurar a
normal anatomia, procedendo inspeco
e palpao das superfcies diafragmticas,
fgado, vescula biliar, estmago, epploon,
intestino delgado e grosso. A cirurgia cancelada se detectada doena metasttica
(confirmada por exame histolgico per-operatrio) fora da plvis (p. ex. epploon, fgado
ou intestino), anexos, ou se o tumor tem extenso directa para a cavidade peritoneal.
A exposio do campo cirrgico obtida
pela colocao de um dispositivo que permita a fixao de valvas que sustenham o
intestino para obteno de uma boa exposio (afastador de Bookwalter, afastadores
de Balfour). As valvas laterais devem estar
ao nvel dos ligamentos infundibuloplvicos, fazendo apenas a retraco da parede
abdominal, sem presso directa nos tecidos
moles da parede lateral e com profundidade
adequada. So colocados campos humedecidos nas goteiras parietoclicas e por debaixo das valvas antes destas se fixarem. A
cabeceira da doente deve ser inclinada para
baixo cerca de 15.
3.6.1. EXPLORAO DOS GNGLIOS
LINFTICOS
As paredes laterais e as reas para-articas so
palpadas para deteco de gnglios aumentados. O diagnstico intra-operatrio de metstases exige a realizao de cortes para conCaptulo 47
3.5. TIPOS DE HISTERECTOMIA
3.6.2. LINFANEDECTOMIA DOS GNGLIOS

PARA-ARTICOS
A rea acima da bifurcao da aorta pode ser
abordada de trs formas:
Atravs do peritoneu elevando e fazendo inciso directa do peritoneu.
Lateralmente abrindo o peritoneu acima da goteira parietoclica e mobilizando o clon para a linha mdia.
Inferiormente abrindo o peritoneu lateralmente aos vasos ilacos e dissecando para cima, em direco ao duodeno,
elevando o intestino com valvas e afastando lateralmente os ureteres.
A aorta deve ser visualizada ao nvel ou
prximo da sua bifurcao e o peritoneu
que a recobre afastado lateralmente, quer
atravs de pinas ou colocando afastadores
tipo Harrington. Os gnglios que ficam por
detrs dos grandes vasos no so colhidos.
A disseco mais segura se for realizada
adjacente aorta e veia cava inferior, em especial nas mulheres com abundante tecido
adiposo retroperitoneal, devendo evitar-se
os ureteres e vasos mesentricos inferiores.
A disseco completa estende-se desde a
face lateral da veia cava inferior lado direito
at face lateral da aorta do lado esquerdo.
til a colocao de clips nas extremidades
da rea da disseco para identificao, se
for necessria irradiao posterior adjuvante.
No necessrio encerrar o retroperitoneu
que recobre a rea da disseco ganglionar.
3.6.3. LINFADENECTOMIA PLVICA

A maioria dos cirurgies prefere realizar a
linfadenectomia plvica antes da histerectomia radical. Os gnglios linfticos rodeiam
os vasos ilacos, podendo ser facilmente
identificados como ndulos ou faixas de tecidos moles perivasculares. Usando dissectores em anel, o tecido linftico elevado e
separado com tesoura (p. ex. tesoura de Metzenbaum) da artria ilaca externa, to perto
quanto possvel deste vaso. O uso de bisturi
elctrico com coagulao, usado de forma
cuidadosa, constitui uma alternativa que
permite o uso mnimo de clips, permitindo
uma maior rapidez na linfadenectomia.
A disseco comea acima da bifurcao dos
vasos ilacos (ou no local onde acabou a disseco para-artica) e estende-se para baixo.
O nervo genitofemural segue lateralmente
artria ilaca externa, sobre o psoas. Pode
ser cortado se impedir uma linfadenectomia
adequada, embora tal procedimento possa
ter como consequncia a falta de sensibilidade na face anterior da coxa e poro superior dos lbios vulvares. Os linfticos que recobrem a veia ilaca externa so dissecados.
A artria ilaca externa libertada das suas
inseres laterais por disseco tesoura
desde a bifurcao da artria ilaca comum
at ao ponto de cruzamento da veia circunflexa externa. A artria e veia so separadas
e o tecido linftico a situado removido.
Ao afastar os vasos medianamente e depois
lateralmente, a fossa obturadora torna-se
acessvel, podendo o tecido linftico ser removido e o nervo obturador ser identificado.
Este deve ser claramente identificado e protegido durante esta disseco, para evitar a
sua laqueao. A rea da bifurcao da ilaca
comum deve ser completamente limpa para
remover os gnglios frequentemente afectados por metstases.
Um erro frequente consiste em no esqueletizar correctamente os vasos por medo de
leso vascular, deixando quantidades significativas de tecido. Tal atitude prejudica a
471
gelao e exame histolgico extemporneo.

No h consenso quanto conduta perante
o achado de gnglios metastizados. Alguns
cirurgies terminam a cirurgia, outros prosseguem enquanto os gnglios forem ressecveis e seja encontrado um gnglio aumentado mas negativo. Estas condutas divergentes
reflectem a falta de consenso relativamente
ao grupo de mulheres que beneficiaro de radioterapia ps-operatria, bem como o efeito
da cirurgia prvia e disseco ganglionar na
morbilidade da radioterapia subsequente.
472
3.6.4. HISTERECTOMIA RADICAL

O procedimento inicia-se com a laqueao
e seco dos ligamentos redondos, ao nvel
da sua entrada na plvis, abrindo-se o ligamento largo. Um ajudante exerce traco no
topo do ligamento, lateralmente e sobre o
tero para o meio e para cima, para que o
cirurgio possa estender a inciso peritoneal superiormente, em direco ao incio do
peritoneu da goteira parietoclica direita,
ficando lateralmente artria ilaca externa.
De seguida, a inciso do peritoneu prolongada ligeiramente para baixo e para o meio,
em direco linha mdia do peritoneu
plvico, enquanto o ajudante eleva a serosa
vesical. Usando uma pina atraumtica, o
peritoneu libertado lateralmente das suas
ligaes aos tecidos moles, seguida de disseco instrumental para expor o espao perivesical direito a fossa de Latzko, limitada
pelos vasos ilacos lateralmente, o corno vesical na linha mdia e a bacia ssea inferiormente. O ligamento largo posteromediano
e o urter so afastados para a linha mdia,
sendo aberto o espao perirrectal, limitado
lateralmente pela bifurcao dos vasos ilacos e pelo urter na linha mdia. Estes passos da histerectomia radical so efectuados
antes de iniciar a disseco ganglionar, para
facilitar a exposio.
Se os ovrios so para remover, cada ligamento infundibuloplvico contendo a artria e veia ovricas elevado e libertado do
urter e dos vasos ilacos, laqueado e seccionado cerca de 2 cm acima dos vasos ilacos,
sob visualizao dos ureteres.
Se os ovrios so para preservar, procede-se
laqueao da trompa e ligamento tubo-ovrico, posicionando os anexos debaixo do campo cirrgico em cada goteira parietoclica.
Aps a abertura do peritoneu vesical, a bexiga traccionada para cima, sendo executada a disseco instrumental, para libertar
a bexiga da face anterior do tero. Esta margem anterior aquela em que o cirurgio
est mais prximo do cancro do colo. A idenCaptulo 47
identificao de planos, podendo determinar leso vascular.

A disseco , em seguida, alargada at 12 cm abaixo da artria ilaca interna, onde o
nervo obturador de novo identificado na
fossa obturadora ao abrir cuidadosamente
a tesoura de Metzenbaum, paralelamente
aos vasos. Na disseco da fossa obturadora,
afastando medianamente e para baixo a artria vesical superior, a exposio melhorada,
assim como colocando uma valva no espao
perivesical. Pode usar-se uma pina em ngulo recto para libertar os linfticos acima do
nervo obturador, separando este aglomerado
linftico que se continua inferiormente para
os msculos plvicos. O afastador vascular e a
disseco instrumental podem ser agora usados para separar artria ilaca externa da respectiva veia e remover os linfticos entre eles.
Gnglios adjacentes ou inferiores ao nervo
obturador podem ser identificados e removidos, tendo cuidado para no lesar a artria
ou veia obturadora, podendo ser necessrio o
sacrifcio de uma ou das duas.
Deve evitar-se a leso do nervo obturador, o
nervo motor dos msculos adutores da coxa,
embora a resseco intencional seja por vezes necessria por envolvimento tumoral
dos gnglios adjacentes. A morbilidade resultante da leso unilateral do nervo obturador mnima, mas a leso bilateral interfere
com a deambulao.
Mesmo com uma disseco meticulosa, uma
resseco completa dos gnglios linfticos
plvicos virtualmente impossvel109.
O encerramento do peritoneu no necessrio, estando associado a taxas mais elevadas de morbilidade febril (48 vs 17%) e formao de quistos linfticos (52 vs 23%), em
comparao ao no encerramento110.
Adicionalmente, um estudo randomizado
de doentes submetidas a drenagem de rotina versus no drenagem do retroperitoneu,
aps linfadenectomia para-artica, revelou
uma morbilidade trs vezes superior no primeiro grupo, bem como um prolongamento
do tempo de hospitalizao em dois dias111.
trio devido inesperada infiltrao tumoral

ao longo da artria uterina, endometriose
ou aderncias fortes.
So utilizados dissectores em ngulo recto
para libertar o urter abaixo do pedculo da
artria uterina, o qual suavemente afastado
para a linha mdia, enquanto o urter deslocado lateralmente. O urter abaixo da artria
uterina pode ser dissecado ao traccionar a bexiga para cima, usando um dreno de Penrose
para colocar tenso lateral sobre o urter, e
introduzindo um dissector recto ao longo da
sua superfcie superior. Quando a extremidade do dissector for visvel atravs da rede de
tecido no corno da bexiga, o dissector pode
ser suavemente aberto e fechado para alargar
espao e um ramo de um segundo dissector
pode ento ser colocado neste tnel, rodando-o em direco bexiga e fechando-o.
O tero ento traccionado sobre a snfise, o
recto traccionado para cima e para trs, e o
fundo de saco aberto. Procede-se separao da parede posterior da vagina da parede
anterior do recto, com disseco romba e
instrumental, tendo cuidado para respeitar
a curvatura posterior da plvis. O no reconhecimento desta curvatura pode resultar
na leso anterior do recto. O dedo indicador
ento colocado no espao por detrs do
tero e o dedo mdio colocado lateralmente
junto ao ligamento tero-sagrado, afastando os tecidos moles em direco ao colo e
depois em direco ao recto, consolidando
assim o pedculo. O peritoneu posterior
aberto, e o pedculo tero-sagrado clampado to prximo do recto quanto possvel,
com uma pina de Wertheim, enquanto os
ureteres so afastados lateralmente. O pedculo ento seccionado e laqueado bilateralmente. Normalmente, necessria mais
de que uma laqueao, sendo a segunda
ajustada curvatura anterior do recto.
O cirurgio usa uma mo para afastar o paramtrio para a linha mdia, enquanto o
ajudante afasta o urter lateralmente. O paramtrio ento isolado, clampado, seccionado e laqueado.
473
tificao de neoplasia por baixo ou na base

da bexiga constitui uma contra-indicao
histerectomia radical, a menos que seja considerada a realizao de cistectomia parcial.
O cirurgio pode ento introduzir o dedo
indicador ou a extremidade da cnula do
aspirador nos espaos criados, alargando-os
com movimentos circulares suaves.
O paramtrio deve ser avaliado ao colocar
o dedo indicador no espao perivesical e o
dedo mdio no espao perirrectal. A artria
vesical superior pode ser identificada e mobilizada para a linha mdia e o urter pode
ser visto a cruzar os vasos ilacos na sua bifurcao ou na sua vizinhana. Comeando na
extremidade plvica, o urter libertado das
suas ligaes aos tecidos moles, elevado cerca de 2 cm acima dos vasos, com uma fita de
nastro ou elstica, e aproximado para a linha
mdia. Existe um ramo arterial relativamente constante para o urter, 3-5 mm abaixo da
bifurcao da artria ilaca comum, que deve
ser isolado e laqueado. A disseco ureteral
mais fcil se a disseco inicial for suficientemente prxima para permitir a visualizao
da rede vascular que o percorre ao longo da
sua superfcie.
medida que a disseco prossegue em direco plvis, pode ser realizada presso
sobre a artria vesical superior, permitindo a
exposio dos ramos medianos plvicos dos
vasos ilacos internos e facilitando a identificao da artria uterina.
A artria uterina ento dissecada, separada e laqueada ou colocado um clip na sua
origem. Um dissector curvo ou uma tesoura de Metzenbaum ligeiramente aberta so
excelentes instrumentos de disseco. A
disseco romba perigosa. medida que
a artria uterina esqueletizada, a(s) veia(s)
uterina(s) devero ser identificadas, isoladas
e laqueadas individualmente. A libertao
do urter medianamente mais difcil se a
artria e veia estiverem englobadas no mesmo pedculo. A artria ilaca interna pode ser
ressecada na sua totalidade, se tal for necessrio para a remoo em bloco do param-
474
ureteres no se suspendem na plvis, sendo

deixados sobre as paredes laterais da plvis.
Se os ovrios foram preservados prudente suspend-los fora da plvis, para evitar
aderncia cpula vaginal (causa de dispareunia profunda), deslocando-os de um
eventual campo de irradiao adjuvante. A
preservao ovrica em mulheres com carcinoma espinhocelular do colo razovel,
mas no em mulheres com adenocarcinoma
do colo, uma vez que o espinhocelular quase
nunca metastiza para o ovrio, enquanto o
adenocarcinoma pode metastizar112. Contudo, os ovrios nem sempre apresentam uma
funo posterior normal, podendo ter uma
vida funcional menor do que o esperado,
tal como sucede por vezes aps a histerectomia113, pelo que estas mulheres devem ser
questionadas sobre sintomas que podero
significar o advento da menopausa.
Raramente, doena parametrial que era clinicamente ausente na avaliao pr-operatria vem a ser identificada durante a cirurgia. Nestes casos, pode ser ocasionalmente
necessria a resseco ureteral parcial com
reimplantao.
A durao mdia desta cirurgia de 4 h num
estudo europeu multicntrico que incluiu
um total de 243 doentes94.
3.7. HISTERECTOMIA RADICAL
LAPAROSCPICA E ROBTICA
A histerectomia radical por laparoscopia
tem vindo a ser realizada em vrias instituies114,115. Esta pode consistir em histerectomia radical assistida por laparoscopia (LARVH) (uma opo ajudar o tempo vaginal da
cirurgia como a operao de Schauta116) ou
em histerectomia radical laparoscpica total
(TLRH). Tm sido igualmente realizadas laparoscopias com assistncia robtica117. necessrio manter o mesmo grau de resseco
radical com a laparoscopia relativamente
laparotomia.
No h grandes sries comparando os resultados laparoscpicos com os da laparotoCaptulo 47
A bexiga dissecada tesoura, at que metade da vagina fique liberta. Com as subsequentes laqueaes parametriais, posiciona-se o ramo anterior de uma pina de Wertheim to perto quanto possvel do corno
vesical, enquanto o ramo posterior aproxima
o pedculo tero-sagrado. Quando se colocam as pinas nos paramtrios, pode ser til
a colocao de uma pina de Kelly comprida
no lado da pea, exercendo traco para a
linha mdia, que ajuda a definir o tecido englobado no pedculo clampado pela pina
de Wertheim.
O canal vaginal ento seccionado. Podem
ser colocadas pinas atravs da vagina, e a
exciso ser efectuada distalmente a essas
pinas para impedir extravasamento ou
contaminao. medida que a vagina
seccionada, so colocadas pinas de Kocher
compridas nos bordos da vagina, com cuidado para no englobar tecido vesical. Se
as pinas impossibilitarem a viso do cirurgio, a vagina pode ser seccionada antes de
clampados os bordos da vagina. Numa bacia
muito profunda, pode ser difcil identificar os
bordos vaginais. Um ajudante pode introduzir a mo na vagina ou uma compressa, para
empurrar as paredes vaginais e facilitar a sua
identificao. A vagina deve ser cuidadosamente palpada para assegurar uma margem
adequada. Se existir alguma dvida, deve
ser enviada uma seco vaginal distal pea
para estudo extemporneo em corte congelado, para assegurar margem satisfatria.
A vagina em seguida encerrada com sutura
contnua.
realizada uma lavagem abundante da plvis com soro aquecido, sendo inspeccionados os ureteres e todos os pedculos. Os vasos plvicos so examinados para assegurar
que a linfanedectomia foi completa. Pode
efectuar-se a injeco endovenosa de azul
carmim para testar a integridade dos ureteres e da bexiga. Alternativamente, a bexiga
pode encher-se com azul-de-metileno atravs do cateter de Foley. O peritoneu plvico
deixado aberto, no se usando drenos. Os
3.8. CUIDADOS PS-OPERATRIOS

A analgesia epidural controlada pela paciente ou endovenosa usada para controlo da
dor. encorajada a deambulao precoce,
sendo usada a compresso pneumtica intermitente enquanto as doentes permanecem deitadas. O uso sistemtico de heparina
ou sonda nasogstrica no consensual,
mas incentivada fortemente a espirometria nas primeiras 72 h aps a cirurgia.
A dieta orientada pelos pedidos da doente.
A estase do clon aps cirurgia abdominal
major dura aproximadamente 3 dias, mas
no requer sistematicamente a sonda nasogstrica nem probe a alimentao precoce122. De facto, a alimentao precoce pode
estimular o intestino e diminuir o tempo de
hospitalizao, embora o vmito seja mais
frequente.
Devem usar-se antibiticos profilticos de rotina antes da histerectomia radical, os quais

se devem manter at remoo do cateter
vesical, embora este ltimo procedimento
no seja consensual. Pode ser iniciada THS
estrognica na altura da alta hospitalar, nas
mulheres com sintomas operadas por cancro do colo do tero.
A realizao de rotina de uma urografia endovenosa no perodo ps-operatrio no
tem valor.
Se for planeada radioterapia, deve ser iniciada cerca de 4 semanas aps a cirurgia.
Pequenas deiscncias da ferida operatria
no constituem motivo para atrasar o incio
da radioterapia.
3.9. COMPLICAES
A histerectomia radical com linfadenectomia plvica envolve disseco meticulosa
adjacente bexiga, recto, ureteres e grandes vasos da plvis. Compreensivelmente as
complicaes mais frequentes relacionam-se com leses destas vsceras.
Outras complicaes, como TEP, enfarte do
miocrdio, pneumonia ou desequilbrios
electrolticos so comuns a todas as cirurgias. A ttulo de exemplo, numa srie de 361
mulheres com cancro do colo nos estdios
IA2/IB1, submetidas a cirurgia radical (285
histerectomia radical, 42 traquelectomia
vaginal radical, 30 histerectomia radical vaginal assistida por laparoscopia, 4 traquelectomia radical abdominal) de 1994-1999,
registou-se a seguinte frequncia de complicaes: complicaes intra-operatrias
(6%), transfuso (9%), infeco ps-operatria (4%), complicaes ps-operatrias no
infecciosas (4%)123.
Um estudo multicntrico europeu com 234
doentes registou mortalidade perioperatria
em menos de 1%, infeco do tracto urinrio
em 42%, trombose venosa profunda em 3%
e fstulas em 2% dos casos94.
A morbilidade febril aps histerectomia radical est frequentemente relacionada com
475
mia. Resultados iniciais parecem sugerir um

maior nmero de cistotomias no planeadas,
mas com o aumento da experincia este facto tender a diminuir e sequelas a longo prazo no tm sido referidas. No nico ensaio
randomizado comparando a histerectomia
radical abdominal com a laparoscpica (n =
70 doentes), o grupo da laparoscopia teve
menor perda hemtica, enquanto o tempo
operatrio e as taxas de complicaes foram
semelhantes nos dois grupos118.
A cirurgia robtica no foi comparada com
a laparoscpica sem assistncia robtica
em qualquer srie significativa de doentes.
Em teoria, o tempo de preparao e desmontagem levar a um ligeiro aumento do
tempo operatrio, sendo que a aquisio e
manuteno do equipamento so bastante onerosas. Contudo, o uso da assistncia
robtica permite ao cirurgio trabalhar sem
ajudantes, o que pode facilitar a cirurgia radical em pequenos centros. A robtica pode
melhorar a percia operatria, permitindo
uma viso tridimensional119-121. A repercusso no treino cirrgico da cirurgia radical
incerta.
3.10. HISTERECTOMIA RADICAL

PREVISTA NO REALIZADA
Em menos de 10% das mulheres programadas para histerectomia radical, o procedimento interrompido sem ser completado.
Em menos de 1% das mulheres, a cirurgia
interrompida por complicaes intra-operatrias, tais como alteraes cardacas, hipertenso, infeco no prevista ou hemorragia.
Na maioria dos casos, a interveno interrompida por extenso extraplvica da do-
476
ena, sendo tal interrupo motivada pela

presena de doena plvica extensa no
suspeitada nos restantes casos. No h forma pr-operatria que possa distintamente
identificar estas doentes. Este grupo tem um
prognstico mais reservado do que aquelas
em que o procedimento levado a cabo e a
conduta ptima no est estabelecida125,126.
Bibliografia
1. Kovac SR. Hysterectomy outcomes in patients with
similar indications. Obstet Gynecol. 2000;95:787.
2. ACOG Committee Opinion. Number 311, April 2005.
Appropriate use of laparoscopically assisted vaginal
hysterectomy. Obstet Gynecol. 2005;105:929.
3. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD003677.
4. Varma R, Tahseen S, Lokugamage AU, Kunde D. Vaginal
route as the norm when planning hysterectomy for
benign conditions: change in practice. Obstet Gynecol.
2001;97:613.
5. Sizzi O, Paparella P, Bonito C, et al. Laparoscopic assistance after vaginal hysterectomy and unsuccessful
access to the ovaries or failed uterine mobilization:
changing trends. JSLS. 2004;8:339.
6. Agostini A, Bretelle F, Cravello L, et al. Vaginal hysterectomy in nulliparous women without prolapse: a prospective comparative study. BJOG. 2003;110:515.
7. Sheth SS, Malpani AN. Vaginal hysterectomy following previous cesarean section. Int J Gynaecol Obstet.
1995;50:165.
8. Unger JB, Meeks GR. Vaginal hysterectomy in women
with history of previous cesarean delivery. Am J Obstet
Gynecol. 1998;179:1473.
9. Isik-Akbay EF, Harmanli OH, Panganamamula UR,
et al. Hysterectomy in obese women: a comparison
of abdominal and vaginal routes. Obstet Gynecol.
2004;104:710.
10. Rafii A, Samain E, Levardon M, et al. Vaginal hysterectomy for benign disorders in obese women: a prospective study. BJOG. 2005;112:223.
11. Rasmussen KL, Neumann G, Ljungstrom B, et al. The influence of body mass index on the prevalence of complications after vaginal and abdominal hysterectomy.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83:85.
12. National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline
synthesis: guidelines for determining the route of hysterectomy for benign conditions.
13. Nezhat C, Nezhat F, Admon D, Nezhat AA. Proposed
classification of hysterectomies involving laparoscopy.
J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995;2:427.
14. Meeks GR. Advanced laparoscopic gynecologic surgery. Surg Clin North Am. 2000;80:1443.
15. OHanlan KA, Lpez L, Dibble SL, et al. Total laparoscopic hysterectomy: body mass index and outcomes.
Obstet Gynecol. 2003;102:1384.
16. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD003677.
17. Garry R, Fountain J, Mason S, et al. The eVALuate study:
two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other com-
Captulo 47
infeco do tracto urinrio, ferida operatria

ou celulite plvica94,102,124. Febre nas primeiras 48 h aps a cirurgia quase sempre devida a atelectasia e o seu melhor tratamento
a deambulao, a espirometria de estmulo
e cinesiterapia respiratria. Uroculturas e hemoculturas no so necessrias. Infeco da
sutura/hematoma do trato urinrio e celulite
plvica ocorrem, com a mesma frequncia,
em cerca de 20% das mulheres. A teraputica emprica pode consistir em metronidazol
e gentamicina para tratamento da febre psoperatria de foco desconhecido.
Est indicada a realizao de uma urografia
endovenosa para investigar possvel obstruo ureteral oculta em mulheres com persistncia de febre aps 24 h de antibioterapia.
A obstruo ureteral deve ser tratada pela
colocao de cateter de nefrostomia percutneo. Se a febre persiste, sem foco aparente
aps 48 h de antibiticos de largo espectro,
deve iniciar-se heparina, por hiptese de
tromboflebite plvica. Inicia-se a 1.000 U/h,
sem nenhum bolus, sendo aumentada com
base no tempo de tromboplastina parcial
(PTT). A dose mantida constante quando
a doente fica apirtica, mesmo se o PTT no
estiver elevado, sendo descontinuada tanto
a heparina como os antibiticos aps 48 h de
apirexia. No entanto, se a mulher se mantm
febril apesar de culturas negativas e PTT em
valores teraputicos, uma TC com contraste
pode revelar coleces lquidas, que podem
ser drenadas por via percutnea.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36. Kuppermann M, Summit RL, Varner E, et al. Sexual

functioning after total compared with supracervical
hysterectomy: a randomized clinical trial. Obstet Gynecol. 2005;105:1309.
37. Roovers JP, Van der Bom JG, Van der Vaart CH, Heintz
AP. Hysterectomy and sexual wellbeing: prospective
observational study of vaginal hysterectomy, subtotal
abdominal hysterectomy, and total abdominal hysterectomy. BMJ. 2003;327:774.
38. Kuno K, Menzin A, Kauder HH, et al. Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery. Urology.
1998;52:1004.
39. Hagen B, Eriksson N, Sundset M. Randomised controlled trial of LigaSure versus conventional suture ligature
for abdominal hysterectomy. BJOG. 2005;112:968.
40. Chrysos E, Athanasakis E, Antonakakis S, et al. A prospective study comparing diathermy and scalpel incisions in tension-free inguinal hernioplasty. Am Surg.
2005;71:326.
41. Fassiadis N, Roidl M, Hennig M, South LM, Andrews
SM. Randomized clinical trial of vertical or transverse
laparotomy for abdominal. Br J Surg. 2005;92:1208.
42. Seiler CM, Deckert A, Diener MK, et al. Midline versus
transverse incision in major abdominal surgery: a
randomized, double-blind equivalence trial (POVATI:
ISRCTN60734227). Ann Surg. 2009;249:913.
43. Inaba T, Okinaga K, Fukushima R, et al. Prospective
randomized study of two laparotomy incisions for gastrectomy: midline incision versus transverse incision.
Gastric Cancer. 2004;7:167.
44. Hendrix SL, Schimp V, Martin J, et al. The legendary
superior strength of the Pfannenstiel incision: a myth?
Am J Obstet Gynecol. 2000;182:1446.
45. Ellis H, Coleridge-Smith PD, Joyce AD. Abdominal
incisions Vertical or transverse? Postgrad Med J.
1984;60:407.
46. Guillou PJ, Hall TJ, Donaldson DR, et al. Vertical abdominal incisions: a choice? Br J Surg. 1980;67:395.
47. Yamada M, Maruta K, Shiojiri Y, et al. Atrophy of the abdominal wall muscles after extraperitoneal approach
to the aorta. J Vasc Surg. 2003;38:346.
48. Kilkku P, Gronroos M, Rauramo L. Supravaginal uterine
amputation with peroperative electrocoagulation of
endocervical mucosa. Description of the method. Acta
Obstet Gynecol Scand. 1985;64:175.
49. Kaya H, Sezik M, Ozbasar D, et al. Intrafascial versus extrafascial abdominal hysterectomy: effects on urinary
urge incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004;15:171.
50. Colombo M, Maggioni A, Zanini A, et al. A randomized
trial of open versus closed vaginal vault in the prevention of postoperative morbidity after abdominal
hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1995;173:1807.
51. Neuman M, Beller U, Ben Chetrit A, et al. Prophylactic
effect of the open vaginal vault method in reducing
febrile morbidity in abdominal hysterectomy. Surg
Gynecol Obstet. 1993;176:591.
52. Jaszczak SE, Evans TN. Intrafascial abdominal and
vaginal hysterectomy: a reappraisal. Obstet Gynecol.
1982;59:435.
53. Wall LL. A technique for modified McCall culdeplasty
at the time of abdominal hysterectomy. J Am Coll Surg.
1994;178:507.
54. Thakar R, Sultan AH. Hysterectomy and pelvic organ
dysfunction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2005;19:403.
55. Jenkins TR. Its time to challenge surgical dogma with evidence-based data. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:423.
56. Vernooij F, Heintz P, Witteveen E, Van der Graaf Y. The
outcomes of ovarian cancer treatment are better when
477
18.
paring laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ.

2004;328:129.
Sculpher M, Manca A, Abbott J, et al. Cost-effectiveness
analysis of laparoscopic hysterectomy compared with
standard hysterectomy: results from a randomised
trial. BMJ. 2004;328:134.
Lenihan JP Jr, Kovanda C, Cammarano C. Comparison
of laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy with
traditional hysterectomy for cost-effectiveness to employers. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1714.
Falcone T, Paraiso MF, Mascha E. Prospective randomized clinical trial of laparoscopically assisted vaginal
hysterectomy versus total abdominal hysterectomy.
Tohic AL, Dhainaut C, Yazbeck C, et al. Hysterectomy for benign uterine pathology among women
without previous vaginal delivery. Obstet Gynecol.
2008;111:829.
Grann VR, Panageas KS, Whang W, et al. Decision analysis of prophylactic mastectomy and oophorectomy in
BRCA1-positive or BRCA2-positive patients. J Clin Oncol. 1998;16:979.
Finch A, Beiner M, Lubinski J, et al. Salpingo-oophorectomy and the risk of ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancers in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. JAMA. 2006;296:185.
Paley PJ, Swisher EM, Garca RL, et al. Occult cancer of
the fallopian tube in BRCA-1 germline mutation carriers at prophylactic oophorectomy: a case for recommending hysterectomy at surgical prophylaxis. Gynecol Oncol. 2001;80:176.
Colgan TJ, Boerner SL, Murphy J, et al. Peritoneal lavage cytology: an assessment of its value during prophylactic oophorectomy. Gynecol Oncol. 2002;85:397.
Hebert-Blouin MN, Koufogianis V, Gillett P, Foulkes WD.
Fallopian tube cancer in a BRCA1 mutation carrier: rapid development and failure of screening. Am J Obstet
Gynecol. 2002;186:53.
Brose MS, Rebbeck TR, Calzone KA, et al. Cancer risk estimates for BRCA1 mutation carriers identified in a risk
evaluation program. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1365.
McEwen AR, McConnell DT, Kenwright DN, et al. Occult
cancer of the fallopian tube in a BRCA2 germline mutation carrier at prophylactic salpingo-oophorectomy.
Gynecol Oncol. 2004;92:992.
Rose PG, Shrigley R, Wiesner GL. Germline BRCA2 mutation in a patient with fallopian tube carcinoma: a
case report. Gynecol Oncol. 2000;77:319.
Lethaby A, Ivanova V, Johnson NP. Total versus subtotal
hysterectomy for benign gynaecological conditions.
Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD004993.
Thakar R, Ayers S, Clarkson P, et al. Outcomes after total versus subtotal abdominal hysterectomy. N Engl J
Med. 2002;347:1318.
Learman LA, Summitt RL Jr, Varner RE, et al. A randomized comparison of total or supracervical hysterectomy: surgical complications and clinical outcomes.
Gimbel H, Zobbe V, Andersen BM, et al. Randomised
controlled trial of total compared with subtotal hysterectomy with one-year follow up results. BJOG.
2003;110:1088.
Thakar R, Ayers S, Georgakapolou A, et al. Hysterectomy improves quality of life and decreases psychiatric symptoms: a prospective and randomised comparison of total versus subtotal hysterectomy. BJOG.
2004;111:1115.
Zobbe V, Gimbel H, Andersen BM, et al. Sexuality after
total vs. subtotal hysterectomy. Acta Obstet Gynecol
Scand. 2004;83:191.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
478
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
hysterectomy: a randomized clinical trial. Obstet Gynecol. 2005;105:1309.

ACOG Committee Opinion. Number 311, April 2005.
Appropriate use of laparoscopically assisted vaginal
hysterectomy. Obstet Gynecol. 2005;105:929.
Iversen L, Hannaford PC, Elliott AM, Lee AJ. Long-term
effects of hysterectomy on mortality: nested cohort
study. BMJ. 2005;330:1482.
Cole P, Berlin J. Elective hysterectomy. Am J Obstet
Gynecol. 1977;129:117.
Maresh MJ, Metcalfe MA, McPherson K, et al. The
VALUE national hysterectomy study: description of the
patients and their surgery. BJOG. 2002;109:302.
Wingo PA, Huezo CM, Rubin GL, et al. The mortality risk
associated with hysterectomy. Am J Obstet Gynecol.
1985;152:803.
Landoni F, Maneo A, Colombo A, et al. Randomised
study of radical surgery versus radiotherapy for stage
Ib-IIa cervical cancer. Lancet. 1997;350:535.
Kelso JW, Funnel JW. Radical Wertheim hysterectomy. Twenty years experience. Am J Obstet Gynecol.
1967;99:106.
Hoskins WJ, Ford JH Jr, Lutz MH, Averette HE. Radical
hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for the
management of early invasive cancer of the cervix.
Lee YN, Wang KL, Lin MH, et al. Radical hysterectomy
with pelvic lymph node dissection for treatment of
cervical cancer: a clinical review of 954 cases. Gynecol
Oncol. 1989;32:135.
Webb MJ, Symmonds RE. Wertheim hysterectomy: a
reappraisal. Obstet Gynecol. 1979;54:140.
Underwood PB Jr, Wilson WC, Kreutner A, et al. Radical hysterectomy: a critical review of twenty-two years
experience. Am J Obstet Gynecol. 1979;134:889.
Rutledge S, Carey MS, Prichard H, et al. Conservative
surgery for recurrent or persistent carcinoma of the
cervix following irradiation: is exenteration always
necessary? Gynecol Oncol. 1994;52:353.
Benedet JL, Turko M, Boyes DA, et al. Radical hysterectomy in the treatment of cervical cancer. Am J Obstet
Gynecol. 1980;137:254.
Powell JL, Burrell MO, Franklin EW 3rd. Radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. Gynecol Oncol.
1981;12:23.
Shuster PA, Barter JF, Potkul RK, et al. Radical hysterectomy morbidity in relation to age. Obstet Gynecol.
1991;78:77.
Trimbos JB, Franchi M, Zanaboni F, et al. State of the
art of radical hysterectomy; current practice in European oncology centres. Eur J Cancer. 2004;40:375.
OLeary JA, Symmonds RE. Radical pelvic operations
in the geriatric patient. A 15-year review of 133 cases.
Lawton FG, Hacker NF. Surgery for invasive gynecologic cancer in the elderly female population. Obstet
Gynecol. 1990;76:287.
Kinney WK, Egorshin EV, Podratz KC. Wertheim hysterectomy in the geriatric population. Gynecol Oncol.
1988;31:227.
Fuchtner C, Manetta A, Walker JL, et al. Radical hysterectomy in the elderly patient: analysis of morbidity.
Masterson JG. Radical surgery in early carcinoma of the
cervix. Am J Obstet Gynecol. 1963;87:601.
Geisler JP, Geisler HE. Radical hysterectomy in patients
65 years of age and older. Gynecol Oncol. 1994;53:208.
Soisson AP, Soper JT, Berchuck A, et al. Radical
hysterectomy in obese women. Obstet Gynecol.
1992;80:940.
Captulo 47
57.
provided by gynecologic oncologists and in specialized hospitals: a systematic review. Gynecol Oncol.
2007;105:801.
Okin CR, Guido RS, Meyn LA, Ramanathan S. Vasopressin during abdominal hysterectomy: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol. 2001;97:867.
Unger JB, Paul R, Caldito G. Hysterectomy for the
massive leiomyomatous uterus. Obstet Gynecol.
2002;100:1271.
Meeks GR, Harris RL. Surgical approach to hysterectomy: abdominal, laparoscopy-assisted, or vaginal. Clin
Med. 2002;347:1318.
Makinen J, Johansson J, Tomas C, et al. Morbidity of
10,110 hysterectomies by type of approach. Hum Reprod. 2001;16:1473.
Bartzen PJ, Hafferty FW. Pelvic laparotomy without
an indwelling catheter. A retrospective review of 949
cases. Am J Obstet Gynecol. 1987;156:1426.
Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of
venous thrombo-embolism in obstetrics and gynaecology. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1997;11:403.
Harkki-Siren P, Sjoberg J, Tiitinen A. Urinary tract injuries after hysterectomy. Obstet Gynecol. 1998;92:113.
Ibeanu OA, Chesson RR, Echols KT, et al. Urinary tract
injury during hysterectomy based on universal cystoscopy. Obstet Gynecol. 2009;113:6.
Gilmour DT, Das S, FLowerdew G. Rates of urinary tract
injury from gynecologic surgery and the role of intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol. 2006;107:1366.
Drake MJ, Noble JG. Ureteric trauma in gynecologic surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
1998;9:108.
Croak AJ, Gebhart JB, Klingele CJ, et al. Characteristics
of patients with vaginal rupture and evisceration. Obstet Gynecol. 2004;103:572.
Spilsbury K, Hammond I, Bulsara M, Semmens JB. Morbidity outcomes of 78,577 hysterectomies for benign
reasons over 23 years. BJOG. 2008;115:1473.
Van der Vaart CH, Van der Bom JG, De Leeuw JR, et al.
The contribution of hysterectomy to the occurrence of
urge and stress urinary incontinence symptoms. BJOG.
2002;109:149.
Brown JS, Sawaya G, Thom DH, Grady D. Hysterectomy
and urinary incontinence: a systematic review. Lancet.
2000;356:535.
Altman D, Granath F, Cnattingius S, Falconer C. Hysterectomy and risk of stress-urinary-incontinence surgery: nationwide cohort study. Lancet. 2007;370:1494.
De Tayrac R, Chevalier N, Chauveaud-Lambling A, et al.
Is vaginal hysterectomy a risk factor for urinary incontinence at long-term follow-up? Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2007;130:258.
Med. 2002;347:1318.
Iversen L, Hannaford PC, Elliott AM, Lee AJ. Long-term
effects of hysterectomy on mortality: nested cohort
study. BMJ. 2005;330:1482.
Garry R, Fountain J, Mason S, et al. The eVALuate study: two
parallel randomised trials, one comparing laparoscopic
with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ. 2004;328:129.
Wingo PA, Huezo CM, Rubin GL, et al. The mortality risk
associated with hysterectomy. Am J Obstet Gynecol.
1985;152:803.
Kuppermann M, Summit RL, Varner E, et al. Sexual
functioning after total compared with supracervical
114. Frumovitz M, Ramrez PT. Total laparoscopic radical

hysterectomy: surgical technique and instrumentation. Gynecol Oncol. 2007;104:13.
115. Li G, Yan X, Shang H, et al. A comparison of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy
and laparotomy in the treatment of Ib-IIa cervical cancer. Gynecol Oncol. 2007;105:176.
116. Sonoda Y, Abu-Rustum NR. Schauta radical vaginal
hysterectomy. Gynecol Oncol. 2007;104:20.
117. Tillmanns TD, Lowe MP. Update on minimally invasive
surgery in the management of gynecologic malignancies: focus on robotic laparoscopic systems. Community Oncology. 2007;4:505.
118. Malur S. Laparoscopic-assisted vaginal versus abdominal surgery in patients with endometrial cancer
A prospective randomized trial. Gynecol Oncol.
2001;80:239.
119. Frumovitz M, Ramrez PT. Total laparoscopic radical
hysterectomy: surgical technique and instrumentation. Gynecol Oncol. 2007;104:13.
120. Nezhat C, Saberi NS, Shahmohamady B, Nezhat F. Robotic-assisted laparoscopy in gynecological surgery.
JSLS. 2006;10:317.
121. Spirtos NM. Laparoscopic radical hysterectomy with
paraaortic and pelvic lymph node dissection? Am J
122. Fanning J, Andrews S. Early postoperative feeding after
major gynecologic surgery: evidence-based scientific
medicine. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:1.
123. Covens A, Rosen B, Murphy J, et al. Changes in the demographics and perioperative care of stage IA(2)/IB(1)
cervical cancer over the past 16 years. Gynecol Oncol.
2001;81:133.
124. Covens A, Rosen B, Gibbons A, et al. Differences in the
morbidity of radical hysterectomy between gynecological oncologists. Gynecol Oncol. 1993;51:39.
125. Whitney CW, Stehman FB. The abandoned radical
hysterectomy: a Gynecologic Oncology Group Study.
126. Bremer GL, Van der Putten HW, Dunselman GA, De
Haan J. Early stage cervical cancer: aborted versus
completed radical hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 1992;47:147.
479
102. Mann WJ Jr, Orr JW Jr, Shingleton HM, et al. Perioperative influences on infectious morbidity in radical hysterectomy. Gynecol Oncol. 1981;11:207.
103. Tillmanns TD, Kamelle SA, Abudayyeh I, et al. Panniculectomy with simultaneous gynecologic oncology
surgery. Gynecol Oncol. 2001;83:518.
104. Hopkins MP, Shriner AM, Parker MG, Scott L. Panniculectomy at the time of gynecologic surgery in morbidly
obese patients. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:1502.
105. Wright JD, Powell MA, Herzog TJ, et al. Panniculectomy: improving lymph node yield in morbidly obese
patients with endometrial neoplasms. Gynecol Oncol.
2004;94:436.
106. Delgado G, Bundy B, Zaino R, et al. Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the
cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol
Oncol. 1990;38:352.
107. lvarez RD, Gelder MS, Gore H, et al. Radical hysterectomy in the treatment of patients with bulky early
stage carcinoma of the cervix uteri. Surg Gynecol Obstet. 1993;176:539.
108. Maas CP, Ter Kuile MM, Laan E, et al. Objective assessment of sexual arousal in women with a history of hysterectomy. BJOG. 2004;111:456.
109. Kolbenstvedt A, Kolstad P. The difficulties of complete
pelvic lymph node dissection in radical hysterectomy
for carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol. 1976;4:244.
110. Suzuki M, Ohwada M, Sato I. Pelvic lymphocysts following retroperitoneal lymphadenectomy: retroperitoneal partial no-closure for ovarian and endometrial
cancers. J Surg Oncol. 1998;68:149.
111. Morice P, Lassau N, Pautier P, et al. Retroperitoneal
drainage after complete para-aortic lymphadenectomy for gynecologic cancer: a randomized trial. Obstet
Gynecol. 2001;97:243.
112. Anderson B. Ovarian function after radical hysterectomy [editorial; comment]. Gynecol Oncol. 1995;56:1.
113. Halmesmaki K, Hurskainen R, Tiitinen A, et al. A randomized controlled trial of hysterectomy or levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment
of menorrhagia-effect on FSH levels and menopausal
symptoms. Hum Reprod. 2004;19:378.

Cirurgia Uterina Por Via Abdominal - Assunto Teórico

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Cirurgia Uterina Por Via Abdominal - Assunto Teórico

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Joo Paulo Marques e Fernando Mota

ser partilhada entre a doente e o seu mdico

2.3.1. HISTERECTOMIA ABDOMINAL VERSUS

em mulheres nulparas, ou naquelas

2.3. VIA DE REALIZAO DA HISTERECTOMIA

Cirurgia por via abdominal

Em 1999, a Sociedade de Cirurgies de Cirurgia Plvica Reconstrutiva emitiu directivas

Contra-indicaes histerectomia vaginal

(facilita a remoo do tero) ou a laqueao

Quadro 1. Directivas da Sociedade de Cirurgies de Cirurgia Plvica e Reconstrutiva para a

2.3.3. HISTERECTOMIA ABDOMINAL VERSUS

patologia benigna. Foram excludas do ensaio doentes com prolapso do segundo ou

retrospectivo, em 330 doentes submetidas a

Deiscncia da ferida operatria

Pelo menos uma complicao major

associa-se a menos dores no ps-operatrio,

na mulher pr-menopusica. Vrias variveis

Quadro 2. Ensaio eVALuate

Cirurgia por via abdominal

enxaqueca cclica, epilepsia ou sndrome

aumentado para cancro do ovrio, a salpingo-ooforectomia para reduo de risco deve

2.4.2. HISTERECTOMIA TOTAL VERSUS

A nica contra-indicao absoluta HST a

aderncias a nvel anexial, o risco de complicaes relacionadas com o procedimento

precavendo a possibilidade de alterao dos

a desinfeco vaginal. H dados contraditrios no que respeita ao uso adicional de gel

de implantao dos plos pbicos ou numa

aumentada. O raco pode, em alternativa,

Cirurgia por via abdominal

na sua superfcie inferior, isolados, clampados, seccionados e laqueados. Durante

A exposio permitida suficiente para os

2.5.3. EXPLORAO E EXPOSIO

Exposio da prega vesico-uterina

Histerectomia com anexectomia:

Disseco instrumental para

Figura 1. Passos cirrgicos da histerectomia.

Aps a inciso inicial e durante a abertura do

Abertura do espao rectovaginal

Seco dos ligamentos

Figura 2. Passos cirrgicos da histerectomia.

Laqueao dos ligamentos redondos

plvico e aos vasos ilacos. Disseco romba

Mobilizao do recto e sua separao

A conduta mais apropriada parece ser a

Laqueao dos vasos

Procedimentos sobre a cpula vaginal

no Unido, avaliou 37.000 histerectomias

uma extremidade, dispneia, dor pleurtica,

desenvolver febre ou infeco63,64. Contudo,

no oncolgicos75. O intervalo de tempo

Incontinncia urinria: a histerectomia

por patologia benigna, tendo ocorrido oito

Contudo, a lise de aderncias no parece

uma alternativa exenterao para esta rara

3.1.2. RECIDIVA APS RADIOTERAPIA

As candidatas ideais para a HTR so as doentes jovens, magras, sem comorbilidades e

ser preservados se houver indicao clnica

3.2.1. CARACTERSTICAS TUMORAIS

doena no estdio IIB (bulky) e devero ser

Cirurgia por via abdominal

ou no ps-operatrio imediato pode geralmente ser tratada com preservao da

tivo com compromisso da vascularizao

A histerectomia tem sido classificada em cinco classes gerais: