Mitigação de Riscos em Aeronaves: Estudo Da Interface Elétrica para Uti Aerotransportada

AGNALDO DE GUSMO SOBRINHO
MITIGAO DE RISCOS EM AERONAVES: ESTUDO DA

INTERFACE ELTRICA PARA UTI AEROTRANSPORTADA
Dissertao apresentada ao Curso de

Mestrado em Engenharia Eltrica e da
Computao da Universidade Federal de
Gois, para obteno do ttulo de Mestre
em Engenharia da Computao.
rea de Concentrao: Gerenciamento
de Risco em equipamentos mdicohospitalar instalada em aeronaves para
transporte de enfermo.
Orientador: Prof. Dr. Gelson da Cruz
Jnior
Goinia
2009
AGNALDO DE GUSMO SOBRINHO
MITIGAO DE RISCOS EM AERONAVES: ESTUDO DA

INTERFACE ELTRICA PARA UTI AEROTRANSPORTADA
Dissertao defendida no Curso de Mestrado em Engenharia Eltrica e da

Computao da Universidade Federal de Gois, para obteno do grau de Mestre,
aprovada em _________de______de______, pela Banca Examinadora constituda
pelos seguintes Professores:
______________________________________________________
Prof. Dr. Gelson da Cruz Jnior
Escola de Eng. Eltrica e de Computao UFG
Presidente da Banca
______________________________________________________
Prof. Dr. Leonardo Guerra de Rezende Guedes
______________________________________________________
Profa. Dra. Solange da Silva
Departamento da Computao UCG
_____________________________________________________
Prof. Dr. Rodrigo Pinto Lemos
______________________________________________________
Prof. Dr. Sibelius Vieira
Departamento da Computao UCG
A minha Me, in memoriam, esposa,

filhos e amigos, que contriburam com
carinho e aceitao durante a minha
ausncia para que essa pesquisa fosse
concretizada.
AGRADECIMENTOS
Ao professor Dr. Gelson da Cruz Jnior pela opo de ser orientador dessa
dissertao
Ao professor e co-orientador, Leonardo Guedes, pela confiana, dedicao,
principalmente pelo apoio durante o curso.
Aos amigos na rea mdica, Dr. Vilmondes G. de Oliveira conceituado
cardiologista e diretor da equipe Aerovida - CentroCrdio, pela credibilidade e pela
equipe mdica envolvida.
Aos amigos que contriburam com ricas reflexes, como colegas de trabalho
do Departamento de Engenharia e ao Departamento de Operaes da empresa
Sete Txi Areo Ltda.
A cincia no corresponde a um mundo a

descrever, ela corresponde a um mundo a
construir
Gaston Bachelard
RESUMO
Aspectos de falhas eltricas em aeronaves tm ocupado espao de discusso nos

meios cientficos e de comnicao em geral devida a ocorrncias fatias no setor da
aeronutica. Este trabalho discute o problema do gerenciamento de risco em aeronaves,
especificamente no mbito da interconexo de sistemas eltricos para equipamentos mdicohospitalar embarcado. Alem disso, so analisados aspectos de limitao de aplicabilidade do
Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica (RBHA) em conjunto com a poltica e
procedimentos gerais prevista pelo Manual de Procedimentos de Homologao (MPH-50004) nos quais os requisitos para certificao do produto para sua utilizao como meio de
emergncia so apresentados como fatores mitigadores de riscos operacionais. A aplicao
da legislao neste trabalho se restringe instalao e operao da interconexo eltrica
entre a aeronave e os equipamentos mdico-hospitalar para transporte de UTI area. O
modelo de instruo programada para o controle de risco constatado com princpios
tericos de riscos e discutidos no mbito da aplicao de interconexo eltrica. Com isso
sensibilizar a autoridade aeronutica para que seja aproveitada a oportunidade da transio
do Departamento da Aviao Civil (DAC), para a nova Agncia Nacional da Aviao Civil
(ANAC) e implementar os regulamento, cabendo-se um reedio do RBHA 21 como est
ocorrendo com os outros RBHA, que esto sendo transcritos por novas idias e conceitos
como o novo Regulamento Brasileiro da Aviao Civil (RBAC). Mudanana regulamentao
pode esclarecer as dvida que venham a surgir facilitando a compreenso objetivando aos
fabricantes com suas necessidades de inserir o mercado aeronutico, seus produtos.
Palavras-chave: Gerenciamento de Risco; Aeronaves; Gesto da Qualidade.
ABSTRACT
Aspect of electric fail in aircraft has been occupied space for discussion between
scientific and the general communication because of the occurrence piece in the aeronautic
sector. This work discusses a problem of Risk Analysis in aircraft, especially in the scope of
the interconnection of the electric system to the medical air ambulance embedded equipment.
The limitation aspect that the applicability of the Brazilian Aviation Regulations and
Certification Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica (RBHA) has been
analyze, whereupon the political conjunction with the general procedures established on the
Manual Procedures Certification Manual de Procedimentos de Homologao (MPH-50004), which those requirements for the production certification is used for an emergency
environment is showing as a mitigated factor of operational risk. The application of the
regulation in this work restrict of the installation and operation of the electric interconnection
between aircraft and the medical air ambulance equipment for the emergency air ambulance
transportation. The instruction model plan to control the risk has contacted with the
principles theory of risk and discuss the scope for application of the electric interconnection
to make sure a secured supply of electric energy to the medical equipment and to applied a
charge for respective battery , during the no generation of electrical feed to the aircraft.
Key -words: Risk Analysis; Aircrafts; Quality Control.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
PLUS (Patient Loading Utility System)...
Figura 1
ArchSuporte
de
fixao
dos
equipamentos
11
mdico-
hospitalares.....................................................................................
12
Figura 1
Fixao do PLUS na aeronave.......................................................
13
Figura 1
Dutos do sistema pneumtico da aeronave...................................
18
Figura 1
Diagrama de Pressurizao.........
19
Figura 1
Bomba peristltica..........................................................................
20
Figura 1
Desfibrilador / monitor.....................................................................
21
Figura 1
Monitor Propac 106........
22
Figura 1
Sistema eltrico do PLUS parte traseira......................................
23
Figura 1
Conectores de entrada e sada......................................................
23
Figura 1
Interface........
24
Figura 1
Representao Esquemtica do Processo de Anlise de Risco....
28
Figura 1
Procedimento Global de uma Anlise de Riscos............................
36
Figura 1
Aeronave, Interface e Equipamento Mdico-Hospitalar..................
42
Figura 1
Conector da interface......................................................................
48
Figura 1
Curva da Banheira baseada em Taxa de Falhas dependente do

tempo...............................................................................................
54
Figura 1
Gerador da aeronave Fabricante Allied Signal...............................
56
Figura 1
Rolamento do Gerador com Desgaste Excessivo...........................
57
Figura 1
Analisador Pro Balance 2020 de Fabricao Aces.........................
58
Figura 1
Anlise de rotao de um componente...........................................
58
Figura 1
Bomba Peristltica modelo ST 550T2.............................................
59
Figura 1
Propaq 106......................................................................................
60
Figura 1
Desfibrilador Lifepac 10...................................................................
60
Figura 1
Cilindro de Oxignio Instalado na Base do PLUS abaixo da maca. 62
Figura 1
Conector da Base do PLUS para Alimentao Eltrica da

Aeronave.......................................................................................... 63
Figura 1
Multmetro Fluke Modelo 80V..........................................................
69
Figura 1
Barfield 1811 Pitot/Static Tester .....................................................
69
LISTA DE TABELA
Tabela 1
Distribuio do sistema eltrico da aeronave....................................
15
Tabela 1
Avaliao Qualitativa de Exposies de Riscos................................
29
Tabela 1
Tcnicas de Anlise de Riscos.........................................................
31
Tabela 1
Grupo de Tarefas Programadas........................................... ............
39
Tabela 1
Caractersticas de Processos de Manuteno em Equipamento......
39
Tabela 1
de Tarefa No Programada de Manuteno.....................................
40
Tabela 1
Componente Aleatrio Gerador da Aeronave................................
52
Tabela 1
Considerao X Fator Assumido de Ocorrncia por Hora................
53
Tabela 1
Calendrio de Manuteno do Desfibrilador Lifepak 10...................
61
Tabela 1
Regulamento RBHA 21 versus Teoria de Risco com Aplicao e

Discusso..........................................................................................
Tabela 1
72
Regulamento MPH-500 versus Teoria de Risco com Aplicao e

Discusso..........................................................................................
84
Tabela 1
Organograma do Projeto relacionado aos riscos estimados.............
97
Tabela 1
Relatrio de Risco Descrita pela MPH-500.......................................
100
Tabela 1
Resultado da Anlise por um dos Departamentos da Empresa........
101
Tabela 1
Anlise de risco pelo Departamento de Engenharia.......................... 101
Tabela 1
Anlise de risco pelo Departamento de Administrao.....................
Tabela 1
Anlise de risco pelos Tcnicos (Mecnicos, Enfermeiros e

Mdicos)............................................................................................
Tabela 1
Anlise
de
risco
pelo
Departamento
de
102
103
Administrao
(Centrocrdio)....................................................................................
104
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AC 43
Advisory Circular
ALARP
As Low As Reasonable Practicable
AAE
Anlise de rvore de Eventos
AAF
Anlise de rvore de Falhas
ABNT
Associao Brasileira de Normas Tcnicas
AMFE
Anlise de Modos de Falhas e Efeitos
ANAC
Agncia Nacional da Aviao Civil
ANAC-GGCP
Agncia Nacional da Aviao Civil Gerncia Geral de

Certificao de Produto
APAA
Atestado de Produto Aeronutico Aprovado
APR
Anlise Preliminar de Riscos
CHE
Certificado de Homologao de Empresa
CHECKLIST
Lista de Verificaes
CHST
Certificado Homologao Suplementar de Tipo
C/M
Condition Monitoring
CINIPA
Centro de Investigao e Preveno de Acidentes
CTA
Centro Tcnico Aeroespacial
CTM
Controle Tcnico de Manuteno
CUR LIM
Current Limitter
DIVOP
Divulgao Operacional de Segurana de Vo
EMS
Emergency Medical System
ETA
Event Tree Analysis
FAA
Federal Aviation Administration
FAR
Federal Administration Regulation
FMEA
Failure Modes and Effects Analysis
FTA
Fault Tree Analysis
GCEN
Gerncia de Engenharia
GCIP
Gerncia de Inspeo e Produo
GEN START
Generator Start
GPU
Ground Power Unit
HazOp
Hazard and Operability Studies
HT
Hard Time
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS (CONTINUAO)
IAC
Instruo da Aviao Civil
IFR
Instrument Flight Regulation
INMETRO
Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade

Industrial
Left Hand
LCD
Liquid Cristal Display
LEM
Lista de Equipamentos Mnimos
L/L
Life Limit
LSA
Logistic Spare Analise
MGO
Manual Geral de Operaes
MGM
Manual Geral de Manuteno
MPH
Manual de Procedimentos de Homologao
MTE
Manual de Transporte de Enfermo
MTBF
Mean Time Between Failures
MTTF
Mean Time To Failure
OACI
Organizao da Aviao Internacional
O/C
On Condition
O/H
Overhaul
OS
Ordem de Servio
PLUS
Patient Loading Utility System
P/N
Part Number
Right Hand
RAB
Registro de Aeronaves Brasileiras
RBHA
Regulamentos Brasileiros de Homologao Aeronutica
RPM
Rotao por Minuto
RPQS
Responsvel Tcnico Pelas Qualidades dos Servios
SAR
Superintendncia de Aeronavegabilidade
SEGVO
Sistema de Segurana de Vo
S/N
Serial Number
SR
Srie de Riscos
STC
Suplemental Type Certificate
TBO
Time Between Overhaul
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS (CONTINUAO)
TIC
Tcnica e Incidentes Crticos
TSO
Time Since Overhaul
UTI
Unidade Terapia Intensiva
VFR
Visual Flight Regulation
WI
What-If
WIC
What-if/Checklist
LISTA DE SMBOLOS
A
Ampere
AC
Alternate Current
Cu.Ft.
Cubic Feet
DC
Direct Current
Metros
mA
Mili Ampere
Micro Ampere
Mili Ohms
PSIG
Pounds Square Inch Grams
RPM
Rotation Per Minute
Tempo
Volts
VA
Volts Ampere
VAC
Volts Ampere Current
VDC
Volts Direct Current
Ni-Cad
Nquel Cdmio
Lambda
Theta
SUMRIO
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE FIGURAS..........................................................................
LISTA DE TABELAS.......................................................................
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS............................................. 10

LISTA DE SMBOLOS.......................................................................
13
SUMRIO..........................................................................................
14
1.
INTRODUO................................................................................... 18
1.1
Apresentao.....................................................................................
18
1.2
Definio de Risco.............................................................................
20
1.3
Ocorrncia de Falhas entre Sistemas................................................ 21
1.4
Hiptese.............................................................................................
22
1.5
Objetivo Geral....................................................................................
22
1.6
Objetivo Especfico............................................................................
22
1.7
Organizao do Trabalho..................................................................
23
2.
TCNICA DE ANLISE DE RISCO................................................... 2
2.1
Contextualizao...............................................................................
2.2
Avaliao...........................................................................................
2.2.1
Avaliao e Atribuio.......................................................................
2.2.2
Desenvolvimento e Implantao........................................................ 2
2.2.2.a
Caracterizao Bsica.......................................................................
2.2.2.b
Levantamento Qualitativo de Risco e Priorizao ............................
2.2.2.c
Monitoramento das Exposies de Risco.......................................... 2
2.2.2.d
Interpretao e Deciso..................................................................... 2
2.2.2.e
Recomendao e Relatrio...............................................................
2.2.2.f
Reavaliao.......................................................................................
2.3
Norma................................................................................................
2.4
Outras Normas................................................................................... 3
2.5
Aplicao da Norma para Anlise de Risco....................................... 3
2.6
Identificao dos Perigos................................................................... 3
2.7
Identificao da Gravidade do Risco.................................................
2.8
Identificao da Probabilidade do Risco............................................ 3
2.9
Definies de Procedimento de Controle
3.
SERVIO TRANSPORTE AEROMDICO........................................
3.1
Regulao da Agncia Nacional da Aviao Civil.............................
3.2
Aspectos Crticos de Regulamentao para Novos Artigos..............
3.3
Do Processo de Solicitao e Aprovao.......................................... 9
3.4
Aeronave............................................................................................ 10
3.5
U.T.I. e Equipamentos Mdicos Hospitalar....................................... 11
3.6
Adequao dos Equipamentos na Aeronave..................................... 13
3.7
Sistema Eltrico da Aeronave............................................................ 13
3.7.1
Operao do Sistema........................................................................
14
3.7.2
Distribuio DC..................................................................................
15
3.8
Problemas na Alimentao Eltrica da Aeronave.............................. 17
3.8.1
Falha dos Geradores.........................................................................
3.9
Sistema de Pressurizao da Aeronave............................................ 17
3.9.1
Vlvula Reguladora e Vlvula de Corte.............................................
18
3.9.2
Problemas no Sistema de Pressurizao..........................................
20
3.10
Sistema Eltrico dos Equipamentos Mdico Hospitalar....................
20
3.10.1
Problemas no Sistema Eltrico dos Equipamentos Mdico 22
17
Hospitalar...........................................................................................
3.11
Sistema Eltrico da Interface.............................................................
23
3.11.1
Problemas no Sistema Eltrico da Interface...................................... 24
4.
4.1
AVALIAO DE RISCO EM SERVIO AEROMDICO COM

42
INTERFACE DE RECARGA.............................................................
Descrio de ambiente / Cenrio....................................................... 42
4.1.1
Aeronave............................................................................................ 43
4.1.2
Equipamento Mdico-Hospitalar........................................................ 44
4.1.3
Interface.............................................................................................
45
4.1.4
Fator Humano....................................................................................
45
4.2
Identificao da Gravidade................................................................
47
4.2.1
Aeronave............................................................................................ 47
4.2.2
4.2.3
Interface.............................................................................................
47
4.2.4
Fator Humano....................................................................................
48
4.3
Modelagem de Probabilidade de Risco.............................................
48
4.3.1
Funo de Confiabilidade..................................................................
50
4.3.2
Taxa de Falha....................................................................................
51
5.
CONTROLE DE RISCO....................................................................
55
5.1
Aeronave............................................................................................ 55
5.2
5.3
Interface.............................................................................................
62
5.4
Fator Humano....................................................................................
63
5.5
Proposta de Controle de Risco..........................................................
64
5.5.1
Aeronave............................................................................................ 64
5.5.2
5.5.3
Interface.............................................................................................
66
5.5.4
Fator Humano....................................................................................
66
5.6
Proposta de Procedimentos............................................................... 66
5.6.1
Aeronave............................................................................................ 68
5.6.2
5.6.3
Interface.............................................................................................
70
5.6.4
Fator Humano....................................................................................
70
6.
Anlise da Legislao Luz da Teoria de Riscos Aplicado ao 71

Dispositivo Eletro Eletrnico..........................................................
6.1
Anlise da Subparte K do RBHA 21 Materiais, Peas, Processos e 71

Dispositivo........................................................................................
6.2
Manual de Procedimentos de Homologao MPH 500-004 83

Aprovao de Produtos Aeronuticos Exceto Aeronaves, Motores
de Aeronaves e Hlices em Comparao com a Teoria de Risco...
7.
RESULTADOS................................................................................... 95
7.1
Consideraes Finais........................................................................
105
7.2
Recomendaes para Continuidade do Trabalho.............................
106
7.3
Recomendaes para Trabalhos Futuros
106
REFERNCIA
108
ANEXOS
111
ANEXO A Lista de Verificaes Checklist

ANEXO B Pesquisa de Pane, Mapa de Controle de
Componentes, e Relatrio de discrepncia
ANEXO C Planilha de avaliao de Risco
Mitigao de Riscos em Aeronaves: Estudo da Interface Eltrica para

U.T.I. Aerotransportada
CAPTULO 1 - INTRODUO
1.1 Apresentao
O ministrio da defesa e composta pela Marinha, Exrcito e Aeronutica,
na qual a aeronutica est subdividida em aviao militar e aviao civil.
Anteriormente a aviao civil era nomeada como Departamento da Aviao Civil
(DAC), tinha por atribuio o controle das aeronaves civis. Posteriormente o DAC
tornou-se agncia, e gradativamente os militares esto deixando espaos para que a
agncia se solidifique, atravs de profissionais concursados.
O setor areo no Brasil passou por dois grandes marcos regulatrios: a
regulao estrita para a competio controlada e a Poltica de Flexibilizao da
Aviao Comercial para o livre mercado do incio dos anos 90. A Agncia Nacional
da Aviao Civil (ANAC) foi criada em 27 de setembro de 2005, com a promulgao
da Lei n. 11.182, seguindo os mesmos princpios das leis que criaram outras
agncias regulatrias. Essa lei consagrou conceitos de mercado, como o regime de
liberdade tarifria e livre mobilidade, prevendo ao mesmo tempo a atuao regula
tria da agncia para garantir a compatibilizao entre a atuao das empresas e a
adequada prestao de servios aos usurios, mas preocupando-se com as
questes de normatizaes para a segurana e o gerenciamento de risco.
Figura 1.1 Organograma da Aeronutica para Aviao Civil.
A ANAC tem por objetivo fiscalizar empresas para que as mesmas

seguem os regulamentos propostos pela Organizao da Aviao Internacional
(OACI). A poltica e procedimentos gerais para certificao do produto adotado pela
Agncia Nacional de Aviao Civil Gerncia Geral de Certificao de Produto
(ANAC-GGCP), atravs do Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica
(RBHA 21), e o Manual de Procedimentos de Homologao (MPH 500) so exigidos
para quaisquer artigos (componentes, dispositivos, etc.) inclusos na subparte K da
RBHA 21. Isto objetiva a diminuio de riscos por meio de processo de certificao,
principalmente quando se trata de artigo de reposio ou de modificao que o
caso tratado neste trabalho.
A aprovao de fabricao de um artigo incluso depende da emisso de
um Atestado de Produto Aeronutico Aprovado (APAA) e um Certificado de
Homologao de Empresa (CHE), especficos para cada unidade fabril. Neste caso
a aprovao dada aps ter sido verificado que o projeto de modificao possui um
sistema de controle de qualidade e procedimentos devidamente descritos nos
manuais de fabricao e manuteno. Estes requisitos dem corresponder
garantia de confiabilidade de aeronavegabilidade aps a instalao do artigo novo.
O RBHA 21.303 subparte (c) at (k) estabelece as responsabilidades
atribudas ao requerente da aprovao e autoridade da aviao civil durante e
aps a aprovao da modificao. A ANAC-GGCP deve assegurar que o controle do
processo de aprovao se desenvolva conforme estabelecido pelo procedimento
administrativo, entretanto no bem definido este controle de processo. Na MPH500-04 consta simplesmente que: A ANAC-GGCP deve assegurar que o projeto
cumpre com os requisitos aplicveis, e que cumprem com os requisitos
3
estabelecidos. Aspectos vagos como estes aparecem nas normas e sero
discutidas nos prximos captulos.
Este trabalho trata das ocorrncias de falhas eltricas em aeronaves as
quais tem sido destaque na mdia devido s ocorrncias fatais no setor da
aeronutica. Quando equipamentos mdico-hospitalares de alta complexidade,
como a Unidade Terapia Intensiva (UTI) aerotransportadas, se enquadram como
novas adequaes s especificaes originais das aeronaves, um mapeamento de
riscos e uma estrutura de controle dedicado se faz necessria para o problema, mais
especificamente, pela necessidade de interconexo do subsistema eltrico da
aeronave aos sistemas mdico-hospitalares embarcados por meio de um dispositivo
eletroeletrnico que doravante denomina-se de interface.
importante considerar que esta interface com equipamento mdicohospitalar no afeta somente o sistema de alimentao da aeronave, como tambm
outros componentes possuem mais riscos elevados, como por exemplo, manter o
sistema de pressurizao da aeronave a uma determinada presso e o sistema de
ar condicionado em uma determinada temperatura interna da cabine so fatores
importantes, para seguro transporte.
O objetivo da interface assegurar o suprimento de energia eltrica para
o equipamento mdico-hospitalar e para a recarga de suas baterias, principalmente
em situaes em que h a necessidade de plena disponibilidade de carga pelas
baterias, como na ausncia de gerao de alimentao eltrica dos equipamentos
durante os reabastecimentos de combustvel da aeronave devido ao desligamento
dos motores. Esta interface foi, de fato, prototipada e est em fase de anlise e
aprovao pela ANAC.
Para submeter aprovao junto a ANAC-GGCP, foi encaminhado
primeiramente para diferentes profissionais dos diferentes setores da empresa
SETE, um relatrio de riscos identificados com suas respectivas descries.
Consequentemente
classificaram-se
os
nveis
de
riscos
atravs
de
uma
representao grfica de grade de tolerncia em relao das probabilidades versus

impactos. Os custos, tempo, qualidade, escopo, e caminho crtico, foram derivados
dos impactos. A classificao da estratgia, classificao das tendncias,
classificao das prioridades e a classificao das situaes de cada risco, possuem
resultados que podem influenciar nas tomadas de decises para mitigar riscos, e
para uma segura certificao da interface.
4
Devido diversidade do ponto de vista de cada departamento e de cada
profissional, fica claro que no existem meios claros para ANAC aprovar ou no o
produto. Maiores detalhes desta avaliao sero vistos no captulo sete contendo os
resultados e concluses.
1.2 Definio de Risco
No existe uma definio universalmente reconhecida para a palavra
risco.
Assim,
os
significados
associados
esta
palavra
diferem,
tanto
semanticamente quanto sintaticamente, segundo as suas origens.

a palavra risco pode significar desde um resultado inesperado de uma ao
ou deciso, seja este positivo ou negativo, at, sob um ponto de vista mais
cientfico, um resultado no desejado e a probabilidade de ocorrncia do
mesmo (MENEZES, 2009, p.2),
Pode-se caracterizar, portanto, o risco como sendo a probabilidade de

ocorrncia de um evento desfavorvel durante um projeto ou durante uma operao
no apropriada. No entanto, neste trabalho aborda-se o risco como a incerteza de
ocorrncia de um evento indesejado dentro de um cenrio constitudo de trs
sistemas: aeronave, interface e equipamentos mdico-hospitalar. Neste sentido,
diversas so as definies encontradas que buscam um significado mais completo
para a palavra risco. Bastias associa o risco com sendo:
uma ou mais condies de uma varivel com o potencial necessrio para
causar danos, que podem ser entendidos como leses a pessoas, danos a
equipamentos e instalaes, danos ao meio ambiente, perda de material em
processo ou reduo da capacidade de produo (BASTIAS, 1977, p. 290).
Desta forma, os riscos assinalam a probabilidade de perdas dentro de um

determinado perodo especfico de atividade de um sistema, e podem ser expressos
como a probabilidade de ocorrncia de acidentes e/ou danos s pessoas ou falha de
um determinado componente, ocasionando prejuzos financeiros. A anlise de risco
tem o objetivo de avaliar possveis situaes de falha do equipamento em uso e,
baseados neste estudo, esforos so concentrados para eliminar, ou pelo menos,
minimizar os efeitos que possam surgir.
Risco sempre est associado a uma ou mais possibilidade de ocorrncia
de efeitos adversos. Estudos demonstram que a ocorrncia de erro humano sempre
ser vista como meio da uma probabilidade de falha, onde no h reconhecimento
da importncia do fator humano para a preveno de perdas e danos, e que as
regras no so claramente definidas, por mais que sejam compreendidas as
5
responsabilidades de cada indivduo, que desconhece parcialmente os riscos e as
aes corretas a serem tomadas frente s variaes do sistema. JACKSON e
CARTER (1992) concordam com o fato de que o conceito de risco est associado
com a falha de um sistema.
1.3 Ocorrncia de Falhas entre Sistemas
Ocorrncias de falhas nos equipamentos mdico-hospitalares em
aeronaves configuradas em aeromdicas esto presentes, ainda que em nmero
reduzido em relao aos demais artefatos e mecanismos produzidos pela indstria
hodierna. Por mais que os fabricantes tentem minimizar a probabilidade de
ocorrncia das falhas, h poucos meios de mitigar riscos, especialmente quando so
conjugados e/ou associados sistemas totalmente distintos.
Neste trabalho apresenta-se o problema de conjugao e associao do
sistema de distribuio de energia eltrica produzida pela aeronave com o sistema
de carga de bateria e de alimentao de energia dos equipamentos mdicohospitalares a bordo, por meio de interface dedicada. Vale ressaltar que o fator
humano tende a elevar o grau de risco das solues providas pelo equipamento
mdico-hospitalar conduzido a bordo das aeronaves.
O objetivo especfico deste trabalho de certificar a interface junto a
GGCP atravs de um relatrio comparativo de ANAC versus Teoria de Risco,
conforme exemplificado ao captulo 6.
Figura 1.2 ANAC versus Teoria de Risco.
Na operao de transporte de enfermo, a interface durante a alimentao

dos equipamentos mdico-hospitalares est conectada barra de alimentao da
aeronave, onde so produzidas pelos geradores grandezas da ordem de 30 Volts e
400 Amper. Desta forma, busca-se reduo de risco abordando a interconexo de
sistemas de forma integrada, ou seja, por parte do processo das mquinas e por
parte dos operadores responsveis pelo funcionamento do processo, sejam eles
tripulantes ou mdicos.
Uma vez identificados esses pontos crticos, so adotados solues
tcnicas de segurana na fase de contemplar a aeronave com equipamento mdicohospitalar interligado com energia eltrica da aeronave provida dos geradores.
1.4 Hiptese
Um mapeamento de riscos e uma estrutura de controle dedicado ao
problema de interconexo de sistemas mdico-hospitalares embarcados so mais
eficazes para mitigar riscos do conjunto em relao ao tratamento do risco
isoladamente em cada sistema.
1.5 Objetivo Geral

Propor uma estrutura de monitoramento do risco, especificamente no
mbito da interconexo de sistemas mdico-hospitalar embarcados, a partir da
reviso de legislao e certificao, seguindo normas e recomendaes vigentes.
Este trabalho discute o problema do gerenciamento de risco em aeronaves,
especificamente no mbito da interconexo de sistemas eltricos para equipamento
mdico-hospitalar embarcados. So analisados aspectos de aplicabilidade do
Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica (RBHA) em conjunto com a
poltica e procedimentos gerais prevista pelo Manual de Procedimentos de
Homologao (MPH-500-04) nos quais os requisitos para certificao do produto
para sua utilizao como meio de emergncia so apresentados em comuns fatores
mitigadores de riscos operacionais. A aplicao da legislao neste trabalho se
restringe instalao e operao da interconexo eltrica entre a aeronave e os
equipamentos mdico-hospitalar para transporte de UTI area. O modelo de
instruo programada para o controle de risco constatado com princpios tericos
de riscos e discutidos no mbito da aplicao de interconexo eltrica.
1.6 Objetivo Especfico

Este trabalho visa propor procedimentos baseados nos princpios
sustentados pela disciplina do gerenciamento de riscos, ajustado ao Manual Geral
de Manuteno (MGM), conforme a Instruo da Aviao Civil (IAC) 3135 e ao
Manual Geral de Operaes (MGO), conforme IAC 3535, como tambm ao Manual
de Transporte de Enfermo (MTE), conforme IAC 3134 que auxiliam as empresas a
reduzirem os riscos operacionais constitudos de procedimentos de instalao e
operaes da interconexo dos sistemas aeronave e equipamentos mdicohospitalares para operao de UTI area.
Utiliza-se neste trabalho como referncia, as configuraes da aeronave
de Fabricao da Bombardier modelo Lear Jet 35A nmero de srie 479.
1.7 Organizao do Trabalho

O captulo II descreve as tcnicas sobre a anlise de riscos buscando
fornecer uma viso geral sobre o assunto e estabelecer as suas relaes entre
aeronave, interface e equipamentos mdicos hospitalares.
8
O captulo III apresenta a viso geral do servio aeromdico.
O captulo IV apresenta a tcnica de avaliao de riscos de forma
detalhada para todos os subsistemas, estabelecendo um procedimento padronizado
previsto pela fabricante da aeronave e pelo fabricante dos equipamentos mdicos.
Atualmente existem normas internacionais e nacionais especficas para o
gerenciamento de risco aplicado ao desenvolvimento de produtos para a sade com
sua devida certificao.
O captulo V traz a tcnica de controle de riscos de forma objetiva.
O captulo VI apresenta tabelas do requisito para certificao do produto
versus a teoria de risco, com anlise de aplicao para aprovao da interface,
atravs de modelo de instruo programada comparativa entre a regulamentao e
a teoria de risco que fundamentam o desenvolvimento do modelo do produto para
sua certificao com finalidade alm da certificao a de controlar riscos, atravs de
treinamentos eliminando assim possvel erro humano.
No captulo VII so apresentadas resultados, concluses e consideraes
finais da anlise orientada a objetos do modelo e o prottipo desenvolvido para o
sistema pela Empresa AEROVIDA1, bem como o funcionamento do mesmo aplicado
na aeronave.
Aps o sexto captulo encontram-se os Anexos A, B e C, que contm os
resultados das anlises baseadas em objetos do sistema.
AEROVIDA uma empresa goiana que faz transporte usando UTI Area. Surgiu com a parceria entre a SETE
Txi Areo (www.setetaxiaereo.com.br), e a Clnica CentroCardio.
2. TCNICA DE ANLISE DE RISCO

2.1 Contextualizao
Os riscos do uso de tecnologia mdico-hospitalar, tais com desfibrilador,
regulador, respirador e bomba de infuso utilizada nas aeronaves configuradas para
operao aeromdica, vem atuando nos variados fatores que interferem na
segurana. Uma vez que esta atuao tem um carter multidisciplinar, sua
coordenao feita por um comit composto de profissionais das reas tcnica,
administrativa e de sade, possibilitando uma gesto compartilhada que intervm
nas diferentes questes de segurana relativas a cada rea profissional da empresa.
Devido crescente complexidade tecnolgica dos produtos para sade,
os mtodos de determinao e tcnicas de anlise de risco vm sendo aprimorados
para garantir a segurana na utilizao desses produtos em aeronaves modificada e
adaptada para atender o nicho do mercado. O processo de modificao requer uma
srie de seqncias, tais como: avaliao estrutural, teste de inflamabilidade, centro
de gravidade, sistemas eltricos, interferncia eletromagntica, manuteno e
outros.
A Anlise de Risco traz informaes relevantes sobre o ambiente da
empresa e do produto a fim de se realizar uma avaliao segura durante sua
fabricao, instalao, manuteno e operao. preciso coletar dados suficientes
para analisar com eficincia o estado atual do ambiente e cenrio, ento, determinar
o grau de proteo dos equipamentos mdico-hospitalar contra possveis ameaas.
Alm da avaliao da segurana, um Plano de Ao de Segurana ser criado
posteriormente para ser executado durante o processo de operao, no caso de
uma lista de verificaes, para possveis revises durante alteraes de
equipamento e/ou componentes. Veja maiores detalhes da lista no anexo A.
2.2 Avaliao
Avaliao um processo entre a anlise de risco e o controle de risco
onde se podem estimar ricos para cada periga. Experincia e conhecimento do
processo durante a incluso no sistema, so definidos com a verificao atravs da
confirmao, por questionrios e fornecimentos de evidncia
objetiva
do
atendimento aos requisitos especificados, e definir a real necessidade julgada com

base nos critrios estabelecidos pelo fabricante dos produtos, aeronave, interface, e
mdico-hospitalar. No quarto captulo definiram-se com maior precises os riscos

envolvidos durante o servio aeromdico com interface de recarga.
A maioria dos planos para produtos ou servios deve ser completada em
um perodo de tempo determinado, e feitos enquanto esse perodo est
suficientemente distante do futuro, de modo a permitir tempo suficiente para sua
execuo. A seqncia a seguir: aquisio, fabricao, pr-montagem e montagem,
so requisitos para contemplar a evidncia objetiva do ciclo de execuo para um
produto.
As organizaes freqentes consideram que existe uma janela de tempo
estabelecida que deva comear assim que um perodo de tempo inicie. Deve-se
estimular e antecipar o cronograma, para que no fique oneroso o projeto, como, por
exemplo:
ordens
canceladas,
embarques
atrasados,
horas
extras,
porque
dependemos da importao de alguns itens para instalao e adequao dos

hardwares. O desempenho do trabalho e a determinao das atividades devem
seguir seus ciclos naturais, garantindo assim a adequao e a eficcia contnua do
processo (AWAZU, 1989).
2.2.1 Avaliao e Atribuio

As avaliaes das anlises de risco incorporam tarefas organizacionais
dos profissionais e da empresa como base para o incio de uma anlise para
identificar medidas apropriadas para controle de risco e registrar requisitos para seu
controle atravs de registro. A avaliao e a atribuio so as primeiras etapas na
anlise, pois necessrio saber o que existe para avaliar no produto e qual ser a
evoluo dos riscos que pode ser: opinio tcnica atravs de conhecimentos
tecnolgicos, e/ou conhecimento na rea no necessariamente tcnico. O processo
de anlise de risco um conjunto de estratgias que permitem determinar o que
devem ser protegidos, de um lado a aeronave e do outro o equipamento mdicohospitalar (DE CICCO, FANTAZZINI, 1994).
a documentao da conduo e dos resultados da anlise de risco devem
incluir, no mnimo uma descrio e identificao do produto ou acessrio
analisado, identificao da organizao, pessoas que executaram a anlise
de risco, e data da anlise. (NBR ISO 14971,2004)
Nesta etapa so coletadas informaes sobre ameaas, vulnerabilidades,

exploraes, ataques, ferramentas, guias, mtodos, e tcnicas que podem ser
usados para explorar como forma de experincia para programar o cronograma das
fases do projeto, utilizando critrios definidos no plano de gerenciamento de risco
relacionado sua segurana identificando perigos conhecidos. A anlise de riscos

um mtodo de identificao de riscos e avaliao dos possveis danos que podem
ser causados, a fim de justificar e controlar riscos nos cenrios, aeronave, interface
e o equipamento mdico-hospitalar.
O controle, e planejamento dos riscos sero visto no captulo cinco
usando as informaes obtidas da anlise de riscos para formular estratgias e
planos de atenuao e contingncia que os englobem, estimando se o risco e baixo
o suficiente a ponto de que o resultado seja satisfatrio, ou se alto que no vale a
pena prosseguir no projeto. A estimativa dos riscos tenta definir um cronograma para
as diversas estratgias de correo definidas durante a fase de estimar risco para
cada perigo que se denomina implementao do projeto. Essa estimativa leva em
considerao como os planos so aprovados e incorporados na empresa, assim
como os procedimentos de operaes e de manuteno sero padronizados para
que as listas de nveis de gravidade de risco sejam registradas e incorporadas como
elemento do processo de estimativa de riscos considerados.
2.2.2 Desenvolvimento e Implementao

O trabalho realizado durante o processo de avaliao para cada perigo
identificado, permite que se desenvolva e programe as contramedidas adequadas
para evitarem falhas. Para isso os resultados dos processos de avaliao devam
permitir uma transio de estratgias eficientes de implantao de contramedidas no
gerenciamento de risco. Com incluso de monitoramento e auditoria garantir um
controle atravs dos relatrios precisos, desenvolvendo testes, procedimentos e
correes durante o andamento de sua funcionalidade, para uma maior eficincia do
controle dos riscos formalizando o processo de registro. Para cada perigo
identificado os riscos tanto em condies normais quanto em condies de falha
devem ser estimados utilizando informaes ou dados disponveis que possam
quantificar e qualificar as probabilidades de ocorrncia do dano. A estimativa de
risco pode incorporar uma anlise de probabilidade de ocorrncia e conseqncias,
dependendo da rea de aplicao, para isso, nveis de confiabilidade tende a
eliminar assim as deficincias e erros por parte do profissional de sade em casos
emergncias. A estimativa de risco reduz o risco de cada perigo detectado, atravs
de mtodos de apresentaes das informaes registradas.
Para o transporte de enfermo, os fatores que mais contribuem para o
perigo so: eletricidade, movimento indesejvel tanto pelo paciente quanto pela
manobras das aeronaves, falha do dispositivo que d suporte ao paciente, presso

atmosfrico causando rompimento de um vaso sanguneo do paciente, vibrao e
campos magnticos. Os perigos ambientais tambm so fatores contribuintes como:
campos eletromagnticos, interferncia eletromagntica, fornecimento inadequado
de energia, fornecimento inadequado de refrigerao, e incompatibilidade com
outros dispositivos destinados a serem utilizados em conjunto.
Incio
Caracterizao Bsica
Reavaliao
Levantamento Qualitativo do
Risco e Priorizao
Monitoramento das
Exposies de Risco
Modificao de Controle e
Procedimentos
Necessita mais
dado
Interpretao e Deciso
Recomendao e
Relatrio
Figura 2.1 Representao Esquemtica do Processo de Anlise de Risco.
2.2.2.a) Caracterizao Bsica

A caracterizao bsica a descrio do processo de como ser o
planejamento, objetivando suas estimativas do projeto e de operao, analisando
suas tarefas e seus procedimentos para com os equipamentos, dados e efeitos a
sade, legislao, limites de exposio ao risco, e guias padronizados.
2.2.2.b) Levantamento Qualitativo do Risco e Priorizao
O levantamento qualitativo tem o propsito de classificar se o produto

mvel ou fixo, porttil para utilizar alas, empunhaduras, rodas e monitorar
procedimentos atravs dos dados de monitoramentos anteriores registrados, com
resultados satisfatrios e no satisfatrios, julgando por analogia e/ou classificando
os efeitos do equipamento mdico-hospitalar quanto a seu grau de risco. Perigos
relacionados energia e fatores contribuintes so resultantes de fornecimento
incorreto de energia relacionada ao uso para a sade, ou de interface com os
usurios inadequados, inapropriados ou exageradamente complicados como
comunicao homem/mquina e, por fim, perigos provenientes de defeitos
funcionais, manuteno, envelhecimento (CARDELLA, 1998 p. 8-12).
2.2.2.c) Monitoramento das Exposies de Risco

De acordo com a elevao da graduao, maior ser a categoria de
exposio, conseqentemente os risco elevar com maior freqncia. Veja tabela
2.1.
Graduao
Categoria
Descrio
Sem exposio
Nenhum risco aos equipamentos
Exposio baixa
Riscos no freqentes
Risco freqente, portanto no
Exposio moderada
perceptveis.
Risco freqente com baixo ndice de
Exposio alta
falha
Risco freqente com elevadas
Exposio muito alta
concentraes de falhas
Tabela 2.1 - Avaliao Qualitativa de Exposies de Riscos.
A graduao, categoria possui uma seqncia gradual de avaliao

qualitativa de exposio de risco trazendo formas de generalizar intensificando-se
sua exposio.
2.2.2.d) Interpretao e Deciso

O propsito e o objetivo da interpretao e deciso so as avaliaes dos
dados das categorias de exposies dos riscos para facilitar a deciso sobre os
nveis de aceitabilidade, confiabilidade e durabilidade de cada item estimada de
riscos. O julgamento profissional com suas experincias e consenso podem ser

usados como ferramentas para tomada de deciso, e que as medidas tcnicas
garantam a qualidade que muitas das vezes so importantes no desenvolvimento do
projeto. A estatstica descritiva de um processo estocstico delineia desvio padro,
atravs de nmero de amostragem, grficos de probabilidade, limites de tolerncia,
e at mesmo a confiabilidade em torno da exposio mdia, podem ser
considerados ferramentas de probabilidade para uma deciso com respeito
aceitabilidade das exposies desde que as verificaes de plausibilidade sejam
feitas.
As probabilidades examinam os eventos, circunstncias iniciais, e a
seqncias dos eventos relevantes, identificando se o perigo ocorre na ausncia de
uma falha ou se o perigo ocorre em um modo de falha. O uso de dados histricos
relevantes, e a previso de probabilidade utilizam tcnicas analticas e simulaes,
do julgamento de especialistas que so fatores que podem classificar como
estimativa da probabilidade (PAPOULIS, 1991 p 166-169).
2.2.2.e) Recomendao e Relatrio

de grande importncia manter os dados das exposies e suas
condies para servir de base para futuros levantamentos e estudos para o
gerenciamento de risco, bem com para demonstrar atendimento da legislao junto
s normas que so os propsitos e objetivos da recomendao e do relatrio. Nesta
fase, o relatrio dos resultados deve ser arquivado aps as exposies terem sido
aceitas como meios de assegurar que as falhas foram sanadas e corrigidas e que o
relatrio seja preenchido.
O relatrio deve conter: a transferncia errnea de dados, especificao
inadequada relacionada manuteno ou das verificaes funcionais da psmanuteno, falta de determinao adequada do trmino da vida til, perda de
integridade mecnica e eltrica, reutilizao inadequada e deteriorao da funo
como, por exemplo, mudana na resistncia de fluxo, ou condutividade eltrica
devido ao uso constante.
2.2.2.f) Reavaliao
A reavaliao deve sempre ser feita quando apropriado atravs de
revises ou alteraes no mtodo de apresentao de relatrio descritivo, para que
o ambiente de trabalho seja mais seguro. Baseado em relatrios freqentes, novas

mudanas no processo, novos dados de efeitos, novas tcnicas e novas legislaes
que por ventura venham a surgir, ser de grande importncia o treinamento para
adequao.
A aceitabilidade de risco determina os riscos aceitveis referente ao tipo
particular de cada item, utilizando orientaes apropriadas de cada fabricante, na
qual os nveis de gravidades so definidos pela Norma NBR-ISO-14971;2004, e so
categorizados em trs regies: Regio intolervel, regio ALARP (as low as
reasonable practicable), e a regio amplamente aceitvel. A regio ALARP pode ser
utilizada desde que seja reduzido ao nvel mnimo praticvel, tendo em mente os
benefcios da aceitao do risco e a viabilidade de redues posteriores para a
melhora do prognstico. A viabilidade tcnica reduz o risco independentemente do
custo e a viabilidade econmica capaz de reduzir risco sem fazer que a proposta
seja inaceitvel (NBR ISO 14971, 2004).
A tabela dois define algumas tcnicas previstas para o gerenciamento do
risco e define o resultado categorizando particularidade de cada tcnica no sentido
de esclarecer seus conceitos e sua aplicabilidade em cada quesito estipulado.
TCNICA
Srie de Riscos (SR)
Anlise Preliminar de Riscos
(APR)
What-if/Checklist (WIC)
Tcnica de Incidentes Crticos
(TIC)
Estudo de Operabilidade e
Riscos (HazOp)
Anlise de Modos de falha e
Efeitos (AMFE)
Anlise de rvore de Falhas
(AAF)
Anlise de rvore de Eventos
(AAE)
ANLISE E RESULTADOS
Qualitativa
Qualitativa
Qualitativa
Qualitativa
Qualitativa
Qualitativa e Quantitativa
Tabela 2.2 - Tcnicas de Anlise de Riscos.
Algumas das principais tcnicas utilizadas pela anlise de riscos no esto

ainda suficientemente disseminadas e, consequentemente so case totalmente
conhecidas, pouco popularizadas em qualquer ambiente de trabalho. A seguir, so
apresentadas breves descries sobre as tcnicas de anlise de riscos mais

conhecidas que so:
Srie de Riscos (SR) uma tcnica bsica da anlise de riscos que
permite a determinao da seqncia de riscos associados ao evento de falhas
podendo ser aleatrias ou sistemticas, que considerado o risco principal, onde
fatores adversos podem contribuir para o grau de risco associado. A partir dos riscos
iniciais, so seqenciados todos os riscos bsicos residuais e subseqentes
capazes de constituir cadeias, resultando no risco principal.
Anlise Preliminar de Riscos (APR), normalmente a primeira tcnica
aplicada durante a anlise de riscos de um sistema em fase de iniciao do projeto,
principalmente quando do uso de novas tecnologias e novas alteraes nos
equipamentos que carecem de maiores informaes sobre os seus riscos. Atravs
desta tcnica, uma anlise superficial dos riscos realizada, de modo que as
mudanas necessrias, devido aos riscos identificados, no implicam em elevados
gastos, sendo mais fcil a sua execuo.
What-if (WI) examina ordenadamente as respostas do projeto frente s
falhas de equipamentos, acessrios, erros humanos e condies anormais do
processo. Para desenvolvimento desta tcnica, se faz necessrio uma constituio
de uma equipe com conhecimentos tcnicos sobre o processo analisado sua
operao atravs de uma lista de verificaes e procedimentos. Esta equipe procura
responder s questes do tipo "O que... se... ?" (por exemplo, "O que ocorreria se a
vlvula de alvio no abrisse na presso especificada?") na tentativa de identificar os
riscos potenciais presentes no processo. Este tipo de anlise pode ser aplicado a
qualquer processo e em qualquer estgio do projeto. No entanto, por no ser to
conhecidas quantas outras tcnicas de anlise de riscos, seus resultados so
extremamente dependentes da experincia e do conhecimento do grupo de anlise
que so definidos pela equipe mdica, tripulantes, mecnicos, engenheiros e o
presidente da empresa em conformidade com a ANAC, onde a tcnica WI
normalmente utilizada como complemento ou parte auxiliar de outras tcnicas como
Checklist, HazOp e AMFE.
Checklist so comumente usados na aviao para mitigar os riscos
associados a um processo ou a um procedimento, assegurando a concordncia
entre as atividades desenvolvidas e os procedimentos operacionais, manuteno, e
treinamentos padronizados. Atravs desta tcnica, diversos aspectos do sistema so
analisados por comparao com uma lista de itens pr-estabelecidos, criada com
base em processos similares, na tentativa de descobrir e documentar as possveis

deficincias do sistema e minimizar erro humano durante sua operao.
Normalmente, os checklists so utilizados para embasar e fortalecer os resultados
obtidos por outras tcnicas de anlise de riscos. So comuns checklists de partes de
equipamentos ou processos operacionais de unidades industriais e tecnolgicas de
procedimentos de segurana padronizados estabelecidos pelas normas tcnicas.
What-if/Checklist (WIC), como o nome prev, esta tcnica une as
caractersticas das tcnicas What-if e Checklist, combinando o brainstorming gerado
pela primeira com a caracterstica sistemtica apresentada pela segunda,
resultando, desta forma, em uma anlise mais detalhada e quase completa do
sistema, de uma forma mais particularizada como, por exemplo, perigo relacionado
energia; eletricidade, calor, fora mecnica, radiao, massas suspensas, falha no
dispositivo, vibraes.
Tcnica de Incidentes Crticos (TIC) um procedimento relativamente
novo dentro da anlise de riscos, resultado de estudos no programa de psicologia de
avaliao da fora area dos Estados Unidos como uma tcnica. Esta tcnica busca
identificar os riscos de um sistema atravs da anlise do histrico de acidente e
incidentes crticos ocorridos, os quais so levantados por intermdio de entrevistas
com as pessoas que possuem uma boa experincia sobre o processo em anlise,
ou atravs de estatstica levantada pelo fabricante do produto, conhecido como
relatrio de confiabilidade.
Anlise de Modos de Falha e Efeitos (AMFE) ou Failure Modes and Effects
Analysis (FMEA), envolve um estudo detalhado e sistemtico das falhas de
componentes e/ou sistemas mecnicos, eletromecnicos eletroeletrnico e o
eltrico. Nesta anlise, os modos de falhas de cada componente do sistema so
identificados, relacionados e os efeitos destas falhas no sistema so analisados e
avaliados, sendo assim criado propostas e medidas para eliminar, mitigar as causas
e conseqncias destas falhas tornando em si decises de aceitabilidade de risco.
Como este tipo de anlise se preocupam essencialmente com componentes
mecnicos de um sistema, problemas relacionados a processos qumicos, os quais
envolvem substncias qumicas reativas, neste caso falha na bateria, podem ser
negligenciados e, portanto, no devem ser analisados apenas pela AMFE.
Anlise de rvore de Falhas (AAF) ou Fault Tree Analysis (FTA), utiliza a
tcnica de raciocnio intuitivo dedutivo que parte de um evento, uma falha especfica
de um equipamento, denominado evento topo, e que busca determinar as relaes
lgicas de falhas de componentes e erros humanos que possam gerar este evento.
A anlise realizada atravs da construo de uma rvore lgica, partindo do
evento topo para as falhas bsicas e se desmembrando para falhas especficas de
um determinado sistema. Esta tcnica de pesquisa de pane muito utilizada para
quantificar a freqncia ou a probabilidade de falha de um sistema, ou seja, a sua
confiabilidade.
Anlise de rvore de Eventos (AAE) ou Event Tree Analysis (ETA) ,
analisa, parte de uns eventos bsicos, resultantes de uma falha especfica de um
equipamento / componente ou erro humano, denominado evento iniciador, ou
mesmo cadeia de eventos para determinar um ou mais estados subseqentes de
falha possveis. Desta forma, a AAE considera a ao a ser tomada pelo operador
que tenha conhecimento das possveis falhas, para quantificar a resposta do
processo para o evento inicial. O exemplo da tcnica AAF, desenvolvido por uma
rvore, partindo-se do evento iniciador, de sorte a quantificar e qualificar as
probabilidades de falha do sistema desejado.
Estudo de Operabilidade e Riscos ou Hazard and Operability Studies
(HazOp) ,estudo de operabilidade e riscos foi desenvolvido para o exame eficiente e
detalhado das variveis de um processo, possuindo uma forte semelhana com a
tcnica AMFE. Atravs do HazOp, sistematicamente se identificam os caminhos
pelos quais os equipamentos e componentes do processo podem falhar ou ser
inadequadamente operados por pessoas no qualificadas cuja lista de verificaes
no so observadas. A tcnica desenvolvida por uma equipe, sendo guiadas pela
aplicao de palavras ou conhecimento especficos - palavras-chave - a cada
varivel do processo, gerando os desvios dos padres operacionais, os quais so
analisados em relao s suas causas e conseqncias. Segundo ARENDT (1993,
p 90 100), o HazOp uma das tcnicas de anlise de riscos mais populares. O
desenvolvimento de uma anlise de riscos qualitativos, so tcnicas por
apresentarem uma relativa facilidade de execuo e no necessitarem da utilizao
de recursos adicionais como softwares e clculos matemticos. As tcnicas
quantitativas complementam a anlise qualitativa que determina volume das
possveis causas e tipos de falhas ocorridas (FARBER, 1991 p 30-37).
Ciclo de operao consiste em uma ferramenta para obter resultados
confiveis e favorveis. Executando o processo de avaliao no incio do projeto tem
como reavaliar a implantao de contramedidas novas ou alteradas para que se
torne, ento, parte da operao cotidiana na padronizao da empresa. A
reavaliao dos riscos novos e alterados so essencialmente processos de

gerenciamento de alteraes, nas quais revises so incorporadas, e so tambm
implementadas de contramedidas novas ou alteradas atravs de monitoramento
passo a passo com o controle do servio e o agendamento de tarefas na fase de
execuo. Neles, aplicam-se contramedidas novas ou tcnicas aprimoradas,
controlando os acidentes e problemas em escala homogenia. O uso adequado
dessas prticas permite a criao de um ambiente que oferea integridade,
confiabilidade e disponibilidade de recursos, otimizando nvel de segurana
adequado.
2.3 Norma
Os procedimentos para anlise de risco instruem que seja utilizada uma
descrio para identificao do produto, identificao das pessoas que executaram a
anlise de risco, e o uso e finalidade destinada ao produto para a sade. A equipe
mdica define qual o melhor produto a ser utilizado e que atenda suas necessidades
com a identificao das caractersticas relacionadas sua segurana, como tambm
a identificao de perigos conhecidos ou previstos, e por fim a estimativa de riscos.
Para cada perigo, so utilizados informaes ou dados disponveis tantos nos
manuais de instruo como nos manuais de manuteno (NBR ISO 14971, 2004).
2.4 Outras Normas

Normas como RBHA e a IAC so normas padronizadas e classificadas
como itens que devem ser executados de maneira mais eficaz com o gerenciamento
de risco tornando-se amplamente importante em funo do reconhecimento
crescente dos reguladores que recomendam que os fabricantes apliquem o
gerenciamento de risco. recomendado que tais julgamentos levem em conta o uso
de desempenho e riscos associados anlise de risco. O RBHA e a IAC so normas
estruturais especficas, porm vagas para sua compreenso, de modo que dificulta a
incorporao dentro do sistema adequado, objetivando um nvel de risco tolervel.
2.5 Aplicao da Norma para Anlise de Risco
A anlise de riscos consiste no exame sistemtico de um processo de
sorte a se identificar os riscos presentes e ocultos no sistema ou no equipamento e
formar opinio sobre ocorrncias potencialmente perigosas e suas possveis
conseqncias. Seu principal objetivo promover mtodos capazes de fornecer

elementos concretos que fundamentem um processo decisrio de reduo de riscos
e perdas de um determinado processo, sem ocasionar prejuzo e tempo perdido
durante o desenvolvimento do projeto.
O procedimento global para o desenvolvimento de uma anlise de riscos
pode ser visualizado na figura 2.3:
Figura 2.2 - Procedimento Global de uma Anlise de Riscos.
2.6 Identificao de Perigos

importante informar que muitos autores no fazem distino quando
trata de termos como acidente e incidente, risco e perigo e o que pode ocasionar
graves problemas, e falha de compreenso e comunicao. Portanto, estes e outros
termos sero analisados a seguir.
Um "quase-acidente", tambm reconhecido por incidente tornando crtico
ou no ou simplesmente incidente, um acontecimento que, apesar de possuir
potencial para causar danos, no se manifesta integralmente. Os danos resultantes
deste evento no so percebidos a nvel alarmante, mas por falta de conhecimento e
treinamento, os incidentes so geralmente causados por deficincia de algo ou
alguma coisa que deveriam ser analisados (ARRUDA, 1994).
Assim, todo acidente ou incidente precedido por uma cadeia de causas,

ou seja, cadeia de fatores no esperados, de carter material e/ou humano, que
combinados resultam no evento indesejado. As causas de acidentes, em funo de
sua origem, em casos especiais e em casos comuns, consideram a primeira como
aquelas causas que o profissional pode corrigir, por exemplo: usar uma ferramenta
adequada, utilizar uma a proteo adequada, operar uma mquina adequadamente,
e a segunda como aquelas causas ocultas, cabendo somente gerncia tomar
alguma atitude para solucion-las por exemplo, faltam de treinamento, projetos
incorretos, falta de polticas concretas nos procedimentos (SETTI, 1992).
O termo dano definido por DE CICCO e FANTAZZINI (1994), como "a
severidade da leso, ou a perda fsica, funcional ou econmica, que podem resultar
se o controle sobre um risco perdido". Um prejuzo sofrido pela empresa com
possibilidade de ressarcimento seja por seguro ou por outros meios, considerado
como um sinistro. Segundo ARRUDA (1994), o sinistro a efetivao.
Quando um risco identificado devido presena de uma negligncia, o
gerente deve garantir que todos os membros do grupo compreendam as causas e
as conseqncias deste risco, devendo haver um consenso sobre quais medidas a
serem adotadas para minimizar ou eliminar seus efeitos.
Na realidade deve haver um meio termo para identificao do risco. Muitas
vezes no possvel chegar a uma concluso sobre quais aes devem ser
tomadas, com respeito a determinado risco. Por outro lado, se a soluo for clara, o
projeto e/ou as instrues de operao podem ser imediatamente modificados de
modo a reduzir os riscos conhecidos.
O principal fator que deve ser observado durante uma avaliao o tipo
de projeto que est sendo analisada. No caso de processos contnuos, que novas
tecnologias so atualizadas, uma tomada de deciso deve ser proposta. Os
representantes da empresa pode no invalidar decises prvias concernentes a
pontos anteriores do processo que j tenham sido estudados e discutido e adotados
nos padres definidos anteriormente, por viabilidade tcnica ou viabilidade
econmica. Quanto a processos descontnuos, qualquer alterao no modo de
operao pode ter implicaes sobre outros pontos do projeto, pois no houve
concluso.
A tarefa de alertar sobre os efeitos dos desvios ao longo das linhas do
processo em anlise de risco atribuda ao gerente da equipe que denominado
Responsvel Tcnico Pela Qualidade dos Servios (RPQS). No entanto, esta
anlise multilateral pode desviar o pensamento do grupo do ponto em anlise ou dos

objetivos do estudo. Portanto, fica tambm a cargo do lder a deciso sobre at onde
a discusso sobre determinado desvio deve prosseguir dentro do processo em
anlise. Assim, o lder da equipe deve interromper a discusso, registrar o problema
para anlise em outra sesso, e retornar ao ponto original para continuar com o
estudo na avaliao de medidas a serem tomadas.
Em algumas situaes, mesmo que a fase de preparao do material
necessrio ao estudo tenha sido minuciosamente realizada, o desenvolvimento da
tcnica pode exibir falho nas informaes disponveis ou conhecidas sobre a
operao do processo ou os membros da equipe podem demonstrar falta de
conhecimento sobre determinados assuntos. Portanto, pode ser necessrios a
participao de um especialista em determinados aspectos de operao do
processo com conhecimento especfico no assunto ou ento, pode ser necessrio
que o desenvolvimento do estudo seja adiado para obteno de maiores
informaes sobre o processo em anlise.
2.7 Identificao da Gravidade do Risco
Anlise de riscos identifica as ameaas mais provveis de ocorrncia, no
h meio de identificar a gravidade do risco, mas podemos mitigar analisando as
vulnerabilidades encontradas que possibilitam a tomada de deciso em relao os
riscos. Conhecendo os riscos principais pode-se elimina-las, minimiza-las,
compartilha-las ou assumi-las, tornando parte integrante do projeto, atravs da
anlise de opo onde frequentemente haver mais de um modo de reduzir um
risco. Para isto deve-se compilar uma lista de perigos conhecidos ou previsveis
associados ao produto para o equipamento mdico-hospitalar tanto em condies
normais quanto em condies de falha. No anexo A consta uma lista dos possveis
perigos que os equipamentos podem causar, tanta em condies normais quanto
em condies de falhas.
2.8 Identificao da Probabilidade de Risco

A probabilidade pode ser definida como uma estimativa de risco, para isso
tem que assegurar que os nveis de segurana e confiabilidade inerentes ao
equipamento mdico-hospitalar, aeronave e seus componentes sejam atingidos, e
que devemos restaurar a segurana e confiabilidade queles nveis inerentes
sempre que ocorrer deteriorao. Obter informao necessria ao aperfeioamento,
pode atingir um custo total mnimo, desde que o grupo participe, incluindo custo de
manuteno e custo de falhas residuais fazendo com que o projeto fica vivel. Esses
objetivos reconhecem que os programas de manuteno no conseguem corrigir
deficincia nos nveis de segurana e confiabilidade inerentes ao equipamento. O
programa de manuteno consegue apenas prevenir a deteriorao desses nveis
inerentes. Se os nveis inerentes forem considerados insatisfatrios faz-se
necessria uma modificao no projeto para que se obtenham aperfeioamentos e
aprimoramentos. As grandes modificaes e alteraes e/ou grandes reparos no
projeto de origem pode ser modificada atravs de autorizao da autoridade
aeronutica. O CHST no caso, incorporada para aplicao e validade para toda a
gama de aeronave do mesmo fabricante e modelo, como tambm o SegVo 001,
onde as modificaes so de exclusividade para aquela aeronave em particular, este
SegVo direcionado somente para aquela aeronave, acompanhado de um
relatrio de engenharia descrevendo todos os sistemas envolvidos na alterao.
O contedo de um plano de manuteno consiste em dois tipos de tarefas,
como pode ser visto no quarto quadro:
Lubrificao e Abastecimento
Monitoramento pela tripulao
Cheques operacionais
Programa de
Manuteno Preventiva
Inspees e cheques funcionais

Restaurao
Condenao e descarte
Modificaes
Combinao dos acima
Tabela 2.3 Grupo de Tarefas Programadas.
A manuteno preventiva ou manuteno peridica baseada em dois

tipos tradicionais de processos primrios, aps sua fabricao que so o tempo
limite, (Hard Time - HT) e verificao de condies (On Condition O/C),
Hard Time
Um intervalo mximo para a execuo das

tarefas de manuteno. Esses intervalos so
tradicionalmente aplicados a reviso geral
(Overhaul O/H) mas aplicam-se tambm ao
Limite Vida (Life Limit L/L) de partes ou
unidades. Exemplos podem ser dados como
gerador tem o seu tempo entre revises

(Time
Between
Overhaul
TBO)
estabelecido de forma tal que uma
porcentagem estabelecida no falhem antes
de serem removidos, de forma a no
degradar os nveis de segurana ou
confiabilidade da aeronave.
Consistem
em
inspees
ou
teste
repetitivos, do tipo passa/falha, para
determinar a condio de unidades ou
sistema ou partes da estrutura.
On Condition
Tabela 2.4 Caractersticas de Processos de Manuteno em Equipamento.
Os critrios de extenso e periodicidade das aes de manuteno preventiva

baseiam-se em fatores conhecidos ou estimados de deteriorao dos nveis
inerentes de segurana ou confiabilidade do item com a operao do equipamento
ou com o tempo, mas para isso a autorizao deve partir do fabricante do
equipamento ou componente.
Exemplos: s escovas do gerador so examinados a cada 100 horas de
operao para assegurar que resta material suficiente para suporta pelo menos mais
100 horas, sem degradar o nvel de segurana.
Programa de
Manuteno No
Programada
(Manuteno Corretiva)
Tarefas programadas, executadas em intervalos

especificados.
Relatrios de panes
Anlise de dados
Tabela 2.5 Grupo de Tarefa No Programada de Manuteno.
A manuteno corretiva utiliza-se de um processo de acompanhamento,

conhecido como monitoramento de condies (Condition Monitoring C/M). Esta
manuteno contabiliza, verifica e analisa um processo estatstico por meio do
relatrio de confiabilidade. O comportamento das deficincias verificadas busca
oportunidades e aperfeioamento do processo de manuteno ou do prprio projeto
da aeronave e seus equipamentos, atravs da identificao de nveis inaceitveis ou
de degradao excessiva nos nveis inerentes de confiabilidade.
O processo de C/M destinado a itens que por fatores tcnicos e/ou
econmicos no se adequam ao estabelecimento de H/T ou O/C como processos
primrios de manuteno. C/M executado por meios apropriado empregados pelo
operador para a constatao e soluo de problemas.
Estes mtodos variam de notificaes de deficincias a anlises de

desempenho. Como por exemplo, os equipamentos eletro-eletrnico mdicohospitalar cuja falha totalmente aleatrio, no possvel estabelecer um perodo
de reviso adequado. Existem outros equipamentos a borda da aeronave que cuja
falha no afete diretamente a segurana, por possurem um equipamento ou sistema
redundante. Esses equipamentos por no serem relacionados diretamente, ela no
requer qualquer manuteno por no afetar a aeronavegabilidade. Entretanto, o
relatrio de confiabilidade constar o grau de deficincia do equipamento, e em uma
anlise mais detalhada determinara se o equipamento est sendo revisado de
acordo com o proposto pelo fabricante, ou se as peas esto sendo utilizadas
conforme os padres determinados pela autoridade aeronutica.
2.9 Definies de Procedimentos de Controle

A anlise preliminar de risco (APR) tem sua importncia maior no que se
refere determinao de uma srie de medidas de controle e preveno de risco,
desde o incio operacional do sistema, onde se permitiram revises de projeto em
tempo hbil com maior segurana, alm de definir responsabilidades no que se
refere ao controle de riscos. A reviso de problemas conhecidos, busca por

similaridade com outros sistemas, a determinao de risco que podero estar
presentes ou oculto no sistema que est sendo desenvolvido, tomando com base a
experincia passada.
Pode-se definir que os riscos potenciais podem causar leses diretas e
imediatas e que os riscos iniciais e contribuintes elaboram uma srie de perigo
associada (FLORENCE, 2003).
As revises dos meios de eliminao de danos ou controle de risco podem
estabelecer melhor opo desde que sejam compatveis com as exigncias do
sistema. Para preveno temos que apurar e desenvolver tcnicas mais detalhadas,
cuja experincia acumulada conduz a um grande nmero de informaes sobre
riscos que pode ser utilizada de modo auxiliar no comportamento do controle de
risco (FONTES, 1977).
3. SERVIO TRANSPORTE AEROMDICO

Os servios de transporte areo de enfermo vem ao longo dos anos
crescendo drasticamente e consequentemente o enquadramento dos programas de
transporte provida pelas seguradoras e plana de sade.
Devido globalizao e as tomadas de decises, empresas de servio de
transporte areo esto modificando suas aeronaves para atender o transporte
considerado promissor, pois quando se trata de doena o cliente preocupa com a
qualidade do servio a ser prestado.
3.1 Regulao da Agncia Nacional da Aviao Civil
O objetivo da ANAC fiscalizar empresas de manuteno, proprietrios e
operadores de aeronaves para que os mesmos seguem os regulamentos propostos
pela OACI, como por exemplos: Regulamentos Brasileiros de Homologao
Aeronutica (RBHA), Sistema de Segurana de Vo (SEGVO), Instruo da
Aviao Civil (IAC), Lista de Equipamentos Mnimos (LEM), Manual Geral de
Manuteno (MGM), Manual Geral de Operaes (MGO), manuais dos fabricantes,
e outros, com objetivo nico de gerenciar riscos.
A
ANAC1
possui
uma
infra-estrutura
complexa
com
vrias
superintendncias entre elas a Superintendncia de Aeronavegabilidade (SAR) que

trata dos pontos onde este projeto se enquadra. Os principais sistemas que
englobam esses pontos so:
Sistema Aeroporturio designado pela Infraero que tm
por funo monitorar aeroportos com finalidades de reduzir riscos durante

o trfego de aeronaves durante o seu taxia mento, os carros de
abastecimentos de combustveis, as mquinas para reboque, as mquinas
para remoo das bagagens e outros.
Sistema de Proteo ao Vo designado pela Cindacta
que tm por funo monitorar as aeronaves por meios de comunicao

durante a navegao das aeronaves no espao areo com finalidade de
reduzir riscos.
Sistema de Segurana de Vo (SEGVO) composto
por inspetores e auditores designados para certificar as documentaes,

manutenes e modificaes das aeronaves conforme previsto pelo
1
ANAC Agncia Nacional de Aviao Civil
WWW.anac.gov.br
detentor do projeto, sejam equipamentos, componentes instalados nas

aeronaves e qualificao das empresas, certificando-se que as mesmas
possuem amplo domnio na explorao do transporte areo de enfermos.
Sistema de Registro Aeronutico (RAB) tem por
atribuio registrar as aeronaves brasileiras para o transporte areo,

certificando se as mesmas esto devidamente regularizadas aps
liberao do SEGVO.
Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes
(CINIPA) tem por funo instruir e divulgar atravs da Divulgao

Operacional de Segurana de Vo (DIVOP) aos proprietrios e operadores
quaisquer irregularidades encontradas nas aeronaves durante o incidente
e/ou acidente.
Aeronaves configuradas para transporte de enfermo,
algumas aes quanto a sua certificao para operao devem ser

enquadradas mediante a aplicao da configurao prevista pelo
fabricante do produto aeromdico, adequando apropriadamente ao servio
proposto. Devero ser programadas as alteraes nos procedimentos de
controle conforme definido pelo fabricante dos equipamentos e da prpria
poltica definida pela operadora.
3.2 Aspectos Crticos de Regulamentao para Novos Artigos

A ANAC define os requisitos do requerente de sua responsabilidade, mas
no so claras no que diz respeitos a: resultados de ensaios, controle de
modificaes de projeto e de fabricao, limitaes de aeronavegabilidade,
programa para gerenciamento da vida da pea, marcaes quando for o caso, e a
elegibilidade para instalao. Todos estes procedimentos ficam a cargo do auditor
que ir acompanhar o desenvolvimento do projeto, podendo variar de acordo com o
ponto de vista de cada auditor ou especialista, onde no existe uma regra bsica
com claras definies de como aprovar o projeto.
Durante a fase de anlise geral (preliminar), a ANAC requer que seja
demonstrado como o projeto do artigo proposto cumpre cada
requisitos de
aeronavegabilidade aplicveis, fazendo referncia aos materiais utilizados na

fabricao e configurao da pea e com suas interfaces. Neste caso, aeronave e
equipamento mdico-hospitalar so examinados. Existe requisito de ensaios na
norma em que peas crticas ou complexas devem ser submetidas a ensaios,

incluindo ensaios em vo quando necessrio, demonstrando satisfatrio seu
desempenho e a durabilidade do produto (ANAC, 2008).
3.3 Do Processo de Solicitao e Aprovao

Compete ao coordenador do programa receber o requerimento e a
documentao inicial pelo requerente. Nela ser verificada a correta adequao
identificando de toda a documentao enviada foi satisfatria e completa.
Posteriormente contatar o requerente caso as documentaes enviadas no estejam
satisfatrias, estabelecendo quando necessrio esclarecimento junto ao requerente
reunio previamente agendada para abertura do processo de certificao e
coordenar as atividades do processo com diferentes setores de certificao
envolvidos em concordncia com o procedimento Controle de Processo
Homologao de Peas, Materiais, Processo e Dispositivos Subparte K e O
conforme definido pelo MPH 500-04. Aps a confirmao que o projeto atendo os
requisitos o ANAC-GGCP emitir o Atestado de Produto Aeronutico Aprovado
(APAA) encaminhando o APAA e o Certificado de Homologao de Empresa (CHE)
ao requerente aps concluso do processo.
Cabe ao requerente informar o item F-300-03 onde consta: nome,
endereo da fbrica para a qual se deseja obter o APAA e o CHE, o nmero do
produto Part Number (P/N) e Serial Number (S/N) com identificao por tipo,
modelo
quando apropriado, os nmeros de sries do produto certificado, e
descrio do mtodo pelo qual a aprovao est sendo pretendida. Um conjunto de

dados e toda documentao enviada incluindo materiais, processos, especificaes
de ensaios, compatibilidade sistmica e qualquer mudana, ser analisado por meio
de relatrios de substanciao adequados para anlise.
O requerente deve incluir a informao de que o projeto cumpre com os
requisitos do RBHA 21.303(c) e com os requisitos de aeronavegabilidade aplicvel
ao produto no qual a pea ser instalada RBHA 21.303 (f), como, por exemplo:
desenhos e especificaes para definir a configurao do produto com dimenses,
tolerncias, qualidade dos materiais, procedimentos de manuseio, procedimentos de
armazenamento, procedimentos de manuteno, e procedimentos de desempenho
do produto quando for o caso.
O setor de engenharia da ANAC verificar sobre a aeronavegabilidade do
produto e
acompanhar juntamente com a gerncia de inspeo, atravs de
inspeo de conformidade e auditorias, para verificar o cumprimento da norma.

Cabe ao setor de engenharia rejeitar o processo de certificao quando
existir diretriz de aeronavegabilidade, ou quando os critrios pelo setor forem
considerados no satisfatrios ou mesmo quando estiver sobre investigao de
acidente, ou uma diretriz que requeira inspees repetitivas na qual o produto no
estava sendo contemplado, considerando como uma no conformidade com a
aeronavegabilidade. A no conformidade pode ocorrer aps certificao tambm,
pois durante o processo, todos os requisitos sero verificados fisicamente antes da
emisso do APAA e o CHE quando necessrio, durante as auditorias anuais aps
sua certificao, se for verificadas que os requisitos no esto sendo seguidos,
poder acarretar a suspenso da certificao, ocasionando prejuzo ao produto e
aos operadores que adquirirem o produto, pois os mesmos tero que passar por
uma inspeo minuciosa.
O departamento de coordenao de programas, ira receber as
documentaes e verificar quanto ao seu contedo durante qualquer modificao
ou alterao seja ela no programa de manuteno preventiva, ou programa de
manuteno no programada (manuteno corretiva), certificando que todas as
informaes previstas nas alteraes, esto adequadas. Aps uma prvia anlise a
coordenao ir contatar o requerente comunicando abertura do processo para
acompanhamento da anlise. A documentao protocolada ser encaminhada
GCEN (Gerncia de Engenharia) e GCIP (Gerncia de Inspeo e Produo) para
anlise. Durante mudana de localidade o detentor do APAA e do CHE deve
notificar a ANAC-GGCP para que a GCIP faa nova auditoria para reavaliao e
determinar a conformidade das alteraes implementadas aceitando ou no as
alteraes proposta pela empresa.
3.4 Aeronave
Este projeto aplicvel aeronave de modelo Lear Jet 35A, nmero de
srie 479, fabricado pela Bombardier. Para alterar a configurao desta aeronave,
adaptando-a para o transporte aeromdico, foram removidos assentos localizados
na parte direita e atrs do assento do co-piloto. Para instalao do Patient Loading
Utilitty System (PLUS) utilizam-se os mesmos trilhos de fixao dos assentos. Junto
a esta base fixado a bomba de vcuo, cilindros de oxignio, a maca e o
equipamento mdico-hospitalar em conformidade com o previsto pelo fabricante
Lifeport Inc que o detentor do projeto dos produtos para o transporte de enfermo.
O PLUS recebe alimentao eltrica da aeronave por meio dos geradores
interligados por chaves, conectores, rels e disjuntores.
Uma nova pesagem aps a modificao necessria para definir o ponto
de gravidade da aeronave, trazendo o seu ponto de equilbrio, para futuras
computaes durante abastecimento de combustvel, passageiros e carga,
demonstrando que a aeronave est dentro da carta de carregamento denominada
range, centro de gravidade da massa. O peso e balanceamento so comparados
pelos valores determinados pelo fabricante da aeronave certificando que os mesmos
no alteraram o seu ponto de equilbrio aps a modificao para o transporte de
enfermo.
3.5 U.T.I e Equipamentos Mdicos Hospitalar

Neste trabalho utiliza-se o sistema PLUS que constitui o sistema de
suco, ar comprimido, painel de controle de gs, que so alimentados pelo sistema
eltrico da aeronave atravs da chave liga/desliga localizada no painel esquerdo dos
tripulantes com letreiros de identificao Emergency Medical System (EMS). A chave
alimenta o PLUS atravs do conector situado parte lateral direita prxima janela de
sada de emergncia, conforme a Ilustrado na figura 3.1.
Figura 3.1 PLUS- Patient Loading Utility System ( Lifeport Inc, 1997).
Junto ao sistema PLUS fixado o suporte em formato de arco de material

de alumnio com trilhos denominado Arch que serve de suporte para fixao dos
equipamentos mdico-hospitalar, como o desfibrilador, regulador, respirador e
bomba de infuso. O Arch foi desenvolvido e substanciado de acordo com os

requerimentos estruturais atravs do Federal Aviation Administration # 23 (FAR),
onde os critrios de fatores de cargas crticos esto dentro do tolervel pelas cargas
estruturais, teste de interferncia eletro-magntico, anlise de carga eltrica, teste
de inflamabilidade, recomendaes de manuteno, anlise estruturais de cargas
dos acessrios como maca, suporte e equipamentos, anlise de peso e
balanceamento. O manual suplementar deve ser inserido ao manual de vo da
aeronave como suplemento para futuras operaes e manuseios dos pilotos, quanto
a correta operao do sistema.
O Arch, como mostra na figura 3.2, tem um fator primordial que evitar
contato fsico dos equipamentos mdico-hospitalar com paciente ou obstruo de
qualquer outra natureza, uma vez que a rea de circulao dentro de uma aeronave
limitada.
Figura 3.2 Arch - Suporte fixao dos equipamentos

mdico-hospitalares (Lifeport Inc, 1997).
Os nmeros, 2, 7 e 1, indicados na figura 3.2, informam as quantidades

necessrias de arruelas, porcas e contra porcas, respectivamente. Os equipamentos
suplementares provido pela equipe mdica possuem baterias prprias, entretanto
devido o tempo de durao das mesmas serem restritas, apresentaremos proposta
de controle por meio de uma interface para suprimento de fonte eltrica para os
equipamentos mdicos sem que agravemos riscos e sim tomarmos conhecimento
para control-los de uma forma eficaz.
3.6 Adequao dos Equipamentos na Aeronave

As unidades bsicas do PLUS, Ilustrado na figura 3.3, foi aprovada em
inmeras aeronaves que utilizam os trilhos de fixao dos assentos para fixar sua
base. Esta modificao para aeronaves em geral requer sua certificao especfica
baseada nos regulamentos RBHA 23 e RBHA 25, onde as condies usadas
devero combinar com as condies crticas proposta pelas normas aeronuticas
brasileiras.
A Lifeport Inc a detentora desta certificao que foi primeiramente
homologada junto ao FAA sobre Suplemental Type Certificate (STC # SA00120SE),
certificada para aeronave Learjet 35A e posteriormente homologado junto ao Centro
Tcnico Aeroespacial (CTA) com o Certificado Homologao Suplementar de Tipo
(CHST) nmero CHST 9712-06. A alimentao do PLUS est na barra DC da
aeronave. Esta chave serve para energizar o sistema eltrico da aeronave para o
sistema eltrico do PLUS.
PLUS - Constitui de
sistema de suco, ar
comprimido, painel de
controle de gs.
Arch Suporte para fixar os

equipamentos Mdico-hospitalar.
Figura 3.3 Fixao do PLUS na Aeronave.
3.7 Sistema Eltrico da Aeronave

A fonte eltrica primria DC provida por dois geradores movidos pelas
turbinas da aeronave durante seu funcionamento com 30 Volts e 400 Amperes. As
fontes eltricas secundrias DC so supridas por duas baterias chumbo cidas que
so utilizadas para operao de solo e/ou durante partida dos motores. Duas chaves
de duas posies On/Off so providas para conectar as baterias no sistema eltrico

da aeronave, fazendo que o rel da bateria fecham os contatos. As baterias so
conectadas em paralelo e as mesmas so carregadas, quando qualquer energia
eltrica estiver disponvel dos geradores.
O Ground Power Unit (GPU) utilizado no acoplamento da fonte externa
da aeronave, durante as partidas dos motores e durante a necessidade da utilizao
de qualquer item que necessite da sua operao como, por exemplo, o ar
condicionado. Inversores esto instalados para gerao de AC quando necessrio.
O sistema eltrico utiliza sistema mltiplo de barramento para distribuio
eltrica na qual esto interligados por rels, limitadores de corrente e disjuntores.
Todos os barramentos vem das baterias, entretanto pode-se ser isolada atravs
dos disjuntores. Instrumentos de indicao de energia so de extrema importncia
para monitoramento da tenso e da corrente eltrica. Existem dois indicadores de
amperagem dos geradores, um indicador de voltagem das baterias DC e um
indicador de voltagem AC dos inversores, para que os pilotos monitorem a correta
demanda de distribuio de carga eltrica da aeronave.
Os limitadores de correntes so utilizados para proteo do circuito
durante uma sobrecarga prevenindo uma falha geral do sistema de distribuio
eltrica sendo que os mesmos no podem ser acionados novamente como os
disjuntores. Sensores de sobre carga e rels esto instalados no barramento
principal que visam controlar a energia eltrica fornecida para os rels.
Os disjuntores esto localizados em dois painis da cabine dos tripulantes,
um ao lado esquerdo do assento do piloto e outro ao lado direito do assento do copiloto. Os disjuntores DC so operados termicamente e os disjuntores AC so
magneticamente. Cada painel est composto de quatro filas de disjuntores, a
superior de barramento AC, a segunda fileira de cima para baixo de barramento
DC e barramento principal, a terceira fila da barramento DC essencial A e da
barramento das baterias, e a quarta da barramento DC essencial B.
3.7.1 Operao do Sistema

Quando qualquer um dos motores estiver funcionando, o gerador estar
mecanicamente girando juntamente com seu respectivo motor. A energia ser
residual, at que a chave do gerador seja selecionada. Colocando a chave para
posio GEN START L ou R far que a fonte seja completada com seus
respectivos lados L significa esquerda (Left) e R significa direita (Right).
3.7.2 Distribuio DC
A aeronave utiliza um sistema de distribuio de mltiplos barramentos,
que so protegidos pelos rels, limitadores de correntes, sensores de voltagem e
disjuntores. Esse tipo de arranjo ajuda na simplificao e isolao do sistema
durante um mau funcionamento. A tabela 1 traz a descrio e distribuio de cada
barramento da aeronave.
Barramento
Descrio
Os
barramentos
localizados
Barramentos das Baterias da

Aeronave
das
com
Distribuio
baterias
seus
esto
respectivos
Barramento Esquerda bateria

esquerda,
stall
warning
disjuntores no painel, eles esto conectados
esquerdo, motor da porta de
ao limitador de corrente de 20A. A energia
entrada, luz de entrada da
da
aeronave.
bateria
estar
disponvel
aos
barramentos a qualquer hora em que a
Barramento Direita bateria
bateria for conectada. Os barramentos das
direita, stall warning direito, e
baterias, esquerda e direita, no so
outros equipamentos opcionais.
interconectados.
Os barramentos de carregamento das
Bateria da aeronave, indicador
baterias esto localizados junto ao painel de
de fluxo de combustvel para os
Barramentos de
limitador de corrente e o ponto central de
motores, voltmetro DC, bomba
Carregamento das Baterias
distribuio de energia do sistema eltrico.
hidrulica
Pode
auxiliar
da Aeronave
ser
carregada
energia
para
as
auxiliar,
de
sistema
aquecimento,
baterias, GPU, e dos geradores movidos
Sistema de ar condicionado,
pelas turbinas.
luzes de recogninao, atuador

do pitch trim primrio (piloto
automtico).
Os barramentos esquerda e direita dos

geradores esto localizados no painel junto
aos
limitadores
carregados
Barramentos dos Geradores
de
atravs
corrente
do
que
so
barramento
de
carregamento das baterias que vem dos
Barramento
seus
Os
principal
de
primrios e secundrios, luzes
respectivos
barramentos
carregamento
dos
das
geradores.
geradores
baterias
esto
interconectados atravs dos limitadores de

correntes de 275A. Esses limitadores de
corrente so monitorados continuamente
pelos
circuitos
instalados
atravs
dos
terminais de limitadores de corrente. A falha

indicada no painel de anunciadores pela
luz CUR LIM. O sensor de corrente e os
disjuntores esto localizados no painel de
limitador de corrente.
DC,
DC,
de pouso e de txi.
barramento
inversores
Tabela 1 - Distribuio do Sistema Eltrico da Aeronave.

Fonte: Learjet 35/36/Sries, Maintenance Manual Chapter 24 Electric System
Os
Barramento essencial DC
barramentos
essenciais
so
Na eventualidade de sobre
compostos de quatro barramentos, dois
carga
localizados no painel esquerdo essencial
barramento
essencial,
os
A e B e dois localizados no painel
disjuntores
de
do
direito essencial A e B.
circuito do barramento de
barramento
limitador
de
alimentado
corrente
de
Cada
de
um
50A
em
qualquer
40A
alimentao
abrem,
isolando
disjuntores de 40A. Os barramentos
afetado.
essenciais
so
alimentados
pelo
corrente de 50A servir de
barramento
de
carregamento
das
auxilio para os disjuntores
baterias. Os barramentos essenciais A

e
so
conectados
atravs
barramento
limitador
de
de 40A.
de
disjuntores de 20A nos quais so

fechadas para equalizao de carga
Ignio
para
partida
do
motor esquerdo e direito,

Os barramentos de energia DC esto
controle dos circuitos dos
localizados no painel de limitadores de
geradores,
Barramento de energia
corrente, que recebem alimentao dos
rels
DC
seus respectivos geradores atravs dos

limitadores de correntes de 10A.
controle
dos
dos
inversores
primrio
secundrio,
controle
dos
barramento
rels
do
principal
esquerda e direita que no

so interconectados.
Os barramentos principais, esquerda e
Barramento principal
direita, esto localizados no painel de
Os barramentos esquerda e
disjuntores e recebem energia dos seus
direita so interconectados
respectivos geradores. A corrente flui do
por disjuntor de 50A.
barramento
principal
atravs
dos
sensores de sobre voltagem de 70A e

com os rels de alimentao
Energia AC
O sistema de energia AC utiliza dois ou
Fazem parte deste sistema:
trs
rels, sensores de sobre
inversores,
dependendo
da
configurao da aeronave, localizado no
voltagens,
disjuntores,
compartimento da cauda, para prover
falhas
inversores,
115AC,
chaves de controle, e caixa
dois
auto
transformador
localizado na cabine dos tripulantes para

fornecer 26 VAC
Continuao Tabela 1 - Distribuio do Sistema Eltrico da Aeronave.
dos
de controle de paralelismo.
Fonte: Learjet 35/36/Sries, Maintenance Manual Chapter 24 Electric System
Com exceo do autotransformador 26 VAC, geradores, fonte principal, e

barramento das baterias, e os repetitivos barramentos, so iguais de cada sistema
da aeronave e so tambm interconectadas. Como por exemplo: o barramento
essencial A da esquerda, est conectada a barramento essencial A da direita.
Isso prov dois caminhos de energia para cada barramento, atravs de alimentao
normal por disjuntores interconectados. Cada barramento do circuito possui
disjuntores que podem ser abertos para separar os barramentos no evento de mau
funcionamento.
Sistema de Hot-Wire definida na aviao como alimentao direta da
bateria, deve ser desligado antes de deixar a aeronave para prevenir a descarga das
baterias.
3.8 Problema de Alimentao Eltrica da Aeronave

Na eventual perda de um dos geradores, a chave EMS que alimenta o
equipamento mdico-hospitalar, dever ser desligada para no comprometer outros
itens de grande importncia para segurana do vo, isso faz com que se utilizam s
baterias prprias de cada equipamento mdico-hospitalar reduzindo a vida til das
baterias e gerando altssimos riscos na UTI. Caso um eventual atraso, as vidas do
paciente ficam comprometidas uma vez que o mesmo depende dos equipamentos
para sua sobrevivncia.
3.8.1 Falha dos Geradores

Caso houver falhar de algum gerador a luz amarela ir indicar no painel
anunciador da aeronave, localizado no painel central entre os tripulantes, quando a
queda do gerador for de 10 Volts ou menos. Na eventualidade da falha do gerador,
isto , no produzir qualquer voltagem, a luz vermelha ir indicar no painel
demonstrando que no h gerao de energia.
O controle dessa voltagem feito por dois reguladores de voltagem que
esto montados no compartimento traseiro da aeronave.
3.9 Sistema de Pressurizao da Aeronave

O sistema pneumtico composto basicamente de dois motores
independentes conectados por uma distribuio comum localizado no cone de cauda
da aeronave. Cada sistema possui chave de controle, luz de alerta BLEED AIR
localizado no painel de anunciadores, vlvula de corte e vlvula reguladora,
sensores de temperatura junto aos dutos de distribuio, vlvula unidirecional,
disjuntores, vlvulas moduladoras, caixa de controle e alerta, e vlvula de
emergncia .
O ar de alta presso e mdia temperatura do motor extrado do
compressor centrifuga denominada de linha de P2.5, o que significa que na seo
do compressor onde existe a presso um, dois, trs, e quatro o ar sangrado para
dentro da cabine para o sistema de ar condicionado de pressurizao vindo da
vlvula de sangria bleed valve na estao entre as presses dois e as presses trs.
Alguns dutos flexveis esto conectados nesta porta de entrada de ar para as
tubulaes que so supridas de alta presso para a vlvula reguladora para sistema
de pressurizao. Na figura 3.4 quatro mostra os dutos do Sistema Pneumtico de
Alta e Baixa Presso junto entrada de ar dos motores esquerdo e direito.
Figura 3.4 - Dutos do Sistema Pneumtico da Aeronave.

Fonte: Learjet 35/36 Series, 2008.
3.9.1 Vlvula Reguladora e Vlvula de Corte

As vlvulas reguladoras esto montadas ao lado esquerdo inferior dos
motores. Cada vlvula contm uma mola de carga fechada, utilizada para restringir o
fluxo de ar de alta presso. Quando a chave de sangria de ar estiver ligada, a

solenide A permitir que a presso na cmera E seja controlada. Uma mola de
carga abrir as vlvulas borboletas que possuem funes de regulagem e de corte,
isso depender da posio eltrica do solenide B, na qual controlada pela chave
de sangria de ar Bleed Air localizada no painel inferior direito do co-piloto junto
caixa controladora do ar condicionado e pressurizao. A vlvula unidirecional est
instalada na porta de entrada de baixa presso para prevenir que ar de alta presso
entre no compressor de baixa presso. Reguladores de sangria de ar esto
instalados para controlar as linhas pneumticas regulando-a e controlando-a. Um
sensor de linha monitora o sistema de presso e usa a cmera C e D para
sobrepor tenso da mola da vlvula borboleta na qual ir prover regulagem
automtica do sistema de presso de 35 +/- 2 psig (Learjet 35/36 Series, 2008).
Quando a rotao por minuto (RPM) do motor aumenta e a presso
tambm aumenta. Quando a presso de baixa excede sua demanda, a presso
acumulada na vlvula, e assistida pela tenso da mola para mistura do fluxo de ar,
fechando assim a presso de alta. Quando o RPM reduzido e a mola
comprimida, permiti que a presso de alta substitusse a presso de baixa, conforme
Ilustra a figura 3.5.
Figura 3.5 - Diagrama de Pressurizao Vlvula Reguladora.

Fonte: Learjet 35/36 Series, 2008.
3.9.2 Problema no Sistema de Pressurizao

Os problemas mais comuns no sistema de pressurizao se encontram
nos reguladores de sangria de ar quente vindo dos compressores de baixa presso
das turbinas. Uma vez que ocorre o travamento das reguladoras, o fluxo de ar ser
restringido para dentro da cabine ocorrendo assim a despressurizaro da aeronave.
O resultado da falta de presso da cabine afetar diretamente nos equipamentos
mdico-hospitalar, especificamente os monitores e os reguladores que tem funo
de monitorar a presso dos pacientes. A falta do monitoramento pode ocasionar a
morte do paciente a bordo da aeronave. Outro fator relevante o travamento
momentneo das vlvulas outflow e safety, que so encarregadas de mantm a
presso diferencial da aeronave, isto ; equalizando a presso de dentro da
aeronave.
3.10 Sistema Eltrico dos Equipamentos Mdico-Hospitalar
Bomba peristltica, conforme figura 3.6, denominada bomba de infuso
possui tenso de alimentao de 110/230 Volts com uma freqncia mxima de
alimentao de 50/60 Hertz e com potncia mxima de consumo de 55 VA,
utilizando para sua segurana fusveis de 500 mA com retardo. Possui bateria NiCad recarregvel com uma autonomia de 1 hora e 30 minutos na eventualidade de
falha de energia eltrica. A bateria automaticamente posta em carga quando o
aparelho ligado rede junto energia eltrica da interface, sendo fcil
comprovao atravs do acendimento do indicador do LED verde. A recarga da
bateria interna do equipamento obtida aps 12 horas de carregamento.
Bomba
De
Infuso
Modelos
Diferenciados
Figura 3.6 - Bomba Peristltica ST 550T2.
O desfibrilador/monitor utilizado o Lifepak 10, conforme ilustrado na

figura 3.7, que quando utilizado no modo AED, um desfibrilador semi-automtico
que dispe de um sistema de auxiliar de diagnstico que analisa automaticamente o
ritmo eletro-cardiogrfico do paciente e indica se detectou ou no um ritmo tratvel
por choque. Neste modo o profissional ter que ter formao recomendada pela
Associao Americana de Cardiologia (American Heart Association).
Cuidado
para
no tocar um
terminal
com
outro.
Figura 3.7 - Desfibrilador / Monitor Lifepek10
O modo AED dever ser utilizado apenas em paciente com parada cardiopulmonar, inconsciente, sem pulso e sem respirao espontnea. Um desfibrilador
ligado corrente contnua aplica um impulso breve e intenso de eletricidade ao
msculo cardaco atravs de eletrodos descartveis ou de ps padro aplicadas no
trax.
O monitor Propaq 106, conforme figura 3.8, possui mdulos de
monitorao internos e pr-configurados. A operao atravs de menu de ficha,
possui vrios nveis de alarmes visual e sonoro com limites mximos e mnimos
programveis para todos os parmetros monitorados. O monitor apresenta uma
isolao eltrica maior que 10M a 500 VDC. A corrente de fuga que pode fluir do
aparelho para o terra limitada a menos de 10A a 240VAC.
O sistema possui filtros de proteo que elimina qualquer risco quando
utilizado
simultaneamente
com
outros
estimuladores
eltricos
tais
como
desfibrilador. O monitor possui teclas para reconhecer a ocorrncia de um alarme e
o mesmo possui tecla para desativar o udio temporariamente num eventual

intervalo de tempo pr-determinado.
Dados dos pacientes podem ser registrados atravs do menu Registro de
Internao, onde ser armazenado o histrico como, sexo, altura, peso, idade etc.,
para futuras verificaes de tendncia atravs de parmetro de evoluo e tempo de
evoluo efetuado assim comparaes e at mesmo impresso para arquivamento.
O monitor
possui
impressora
conjugada
Figura 3.8 - Monitor Modelo - Propac 106.
3.10.1 Problema no Sistema Eltrico dos Equipamentos Mdico-Hospitalar

Os problemas mais comuns encontrados na bomba peristltica so as
conexes junto ao sistema eltrico do PLUS e a falha do operador.
No desfibrilador/monitor a interferncia eletromagntica pode ser causada
durante a carga e a transferncia de energia, que pode afetar o desempenho dos
equipamentos que estejam funcionando nas proximidades, como rdios de
transmisso da aeronave. Para evitar a danificao de componentes, recomenda-se
no instalar o aparelho na proximidade de fonte de vibrao tais como estruturas de
motor e trens de aterragem e manter pelo menos 1,20m de distncia dos rdios
transmissores da aeronave conforme descrito no manual de instruo do
equipamento.
No monitor a interferncia eletromagntica pode interferir na aquisio dos
sinais fisiolgicos do paciente. A conexo de vrios equipamentos em uma mesma
rede de alimentao eltrica pode causar carga eletrosttica, surtos ou transientes
eltricos que podem induzir as flutuaes nos sinais fisiolgicos do paciente.
Problemas mais comuns so as conexes dos cabos junto aos conectores

tais como conector do mdulo de alimentao, conector do sistema, instalao
adequadas da bateria junto ao seu compartimento. Os pinos da bateria podem ficar
danificados durante a queda das baterias ou se exercer uma fora maior durante a
sua entrada nos respectivos compartimentos.
3.11 Sistema Eltrico da Interface
A interface recebe alimentao da aeronave atravs da base do PLUS,
localizado na parte traseira da base, ver Ilustrao nove, junto distribuio do
sistema onde introduzido um jump que por sua vez enviar energia eltrica aos
equipamentos mdico-hospitalar.
Vermelho: alimentao
de entrada
Preto: alimentao de
sada
Branco aterramento
Figura 3.9 Sistema Eltrico do PLUS Parte Traseira.
A cablagem, conforme figura 3.10, possui um conector de entrada da

Interface e quatro conectores de sada onde so conectados com o respirador,
desfibrilador, regulador e bomba de infuso.
Figura 3.10 Conectores de entrada e sada.
A interface, conforme mostra na figura 3.11, possui chave ON/OFF que

durante o vo estar sendo carregada pelos geradores da aeronave para
armazenamento de energia e ao mesmo tempo suprindo energia eltrica aos
equipamentos mdico-hospitalar. A Interface manter as baterias carregadas
durante toda etapa de vo. Dentro da Interface existe um dispositivo de corte
quando as baterias estiverem carregadas.
Interface
com
haste de apio para
facilitar
durante
seu transporte
Figura 3.11 Interface.
Dependendo do equipamento mdico-hospitalar a chave pode ser utilizada

tanto como 12 Volts ou 24 Volts de sada, e a entrada sempre ser de 24 Volts
devido ao barramento DC da aeronave. A sada possui uma amperagem de 10A
com dupla funo de armazenamento e de proteo.
Padres de segurana so utilizados para que a interface no seja
utilizada durante decolagem e pouso, pois nestas fases pode-se considerar
operao de alto risco e a demanda de carga utilizada pela aeronave de extrema
importncia.
O monitoramento de todo o sistema eltrico supervisionado pelo
tripulante que manter a equipe mdica informada de qualquer irregularidade
encontrada.
3.11.1 Problema no Sistema Eltrico da Interface

Problemas mais comuns encontrados no sistema eltrico da interface so:
curto circuito internamente na bateria, curto na fonte, curto no conversor e curto na
chave, entretanto existe um dispositivo de segurana que eliminar qualquer
alterao da voltagem da interface.
Ateno especial deve ser dada durante a instalao dos conectores, pois
devido m conexo acarretar curto ocasionando falha no equipamento.
4. AVALIAO DE RISCO EM SERVIO AEROMDICO COM INTERFACE DE

RECARGA
4.1 Descrio de Ambiente / Cenrio
Como pode ser visto na figura 4.1, existe riscos que causam impacto
direto em funo de trs ambientes que so aeronave, interface, e equipamento
mdico-hospitalar.
Figura 4.1 Aeronave, Interface e Equipamento Mdico-Hospitalar.
Aeronaves tm efeito direto sobre os equipamentos mdico-hospitalar e

com a interface, como o equipamento mdico-hospitalar tem efeito direto sobre a
aeronave e com a interface.
Diagramas de rvore de anlise de falha so normalmente usados para
ilustrar eventos que levam a uma falha ou possveis falhas, a fim de que essas
falhas possam ser evitadas por meios de preveno. Esses diagramas so usados
em processos Six Sigma, especificamente na fase de Anlise dos processos de
aprimoramento empresarial Six Sigma. Na rea aeronutica denomina-se pesquisa
de pane (trouble shooting) uma vez que inmeros meios de ocorrncia de falha
possa estar vinculado com outro sistema. Veja anexo B exemplo da pesquisa de
pane de gerao de energia eltrica na aeronave.
A Anlise Preliminar de Riscos (APR) consiste do estudo, durante a fase
de concepo ou desenvolvimento preliminar de um novo projeto ou sistema, com a
finalidade de se determinar estimativa de riscos na qual quantifica os possveis
perigos que podero ocorrer na sua fase inicial ou durante no desenvolvimento ou
mesmo durante aprimoramento da sua fase operacional. Na APR podem-se
descrever todos os ricos possveis e fazer sua caracterizao e tomar medidas de
controle e preveno.
As tcnicas de anlise de riscos permitem abranger todas as possveis
causas de acidentes com danos propriedade, ao ambiente, financeiros e ao
trabalhador (FARBER, 1991, p 30-37).
Os princpios e metodologias da APR procedem-se de uma reviso geral
dos aspectos de segurana de forma padronizada descrevendo todos os riscos e
fazendo sua particularidade a partir da identificao das causas e efeitos dos perigos
previsveis, na qual permitir a criao de busca e elaborao de aes e medidas
de preveno durante as etapas ou mesmo a correo das estimativas de
probabilidades para detectar possveis falhas.
4.1.1 Aeronave
Durante a fabricao da aeronave, so realizados exaustivos testes
laboratoriais utilizados durante o seu desenvolvimento. So efetuados na anlise de
materiais, estudos dentro da engenharia de materiais comparaes, selecionando e
classificando-se estrutura utilizando como por exemplo: fator de peso, corroso,
solda, dureza, resistncia, firmeza, estabilidade, fadiga e stress trmico, e tipo de
naca (superfcie do aeroflio). A termodinmica testa a reao dos metais durante
uma sobre temperatura, conforme descrito no processo de materiais, estabelecendo
qual o material mais apropriado, seja fibra, plstico, alumnio, magnsio, titnio,
cobre ou carbono, e finalmente, o tnel de vento, para testar o prottipo subsnico
ou supersnico. Todos estes testes so fases inclusas dentro da APR.
Para que aeronave receba outro sistema, outra avaliao deve ser
estabelecida criando uma forma que no afeta a estrutura anteriormente
desenvolvida. Durante a modificao da aeronave o equipamento mdico-hospitalar
recebe uma avaliao de carga eltrica estudada para que a demanda de carga
produzida pela aeronave atravs dos geradores no sofram carga excessiva que
demande medidas no seguras para atender o equipamento mdico-hospitalar.

Procedimentos foram criados pela Lifeport Inc atravs do report EGR-107 Rev.E,
onde so determinadas todas as cargas eltricas requeridas continuamente que
devem ser levadas em considerao, e que permissveis valores de carga seja
determinada por uma medida atual provida do fabricante da aeronave, nisso os
valores permissveis pode ser determinada opo de adicionar disjuntor com
especfico valor. Este mtodo significa mente conservador. As anlises so feitas
das seguintes formas; na lista de equipamentos, o fabricante da aeronave lista todos
os equipamentos com suas respectivas cargas, em seguida faz a somatria de
amperagem de todos os equipamentos instalados. Durante a incluso do novo
produto, o fabricante do produto inclui as amperagens dos equipamentos mdicos e
observa-se a carga eltrica est dentro da tolerncia produzida pelos geradores da
aeronave determinada pelo fabricante da aeronave. Aps concluir que a aeronave
est adequada com a capacidade para acomodar o proposto para ser adicionada
pelo equipamento mdico, uma nova tabela incluindo a carga do equipamento
mdico ser efetuada, incluindo-a ao suplemento ao manual de vo da aeronave
para que os pilotos tenham conhecimento da demanda necessria para manter
continuamente as cargas necessrias durante vo.
4.1.2. Equipamento Mdico-Hospitalar

O desfibrilador administra at 360 joules de energia eltrica. Se o aparelho
no for utilizado corretamente conforme descrito na instruo de utilizao, poder
causar srias leses tanto ao mdico quanto ao paciente, para isso uma declarao
de conformidade foi emitida pelo fabricante incluindo as normas utilizadas. Por
exemplo, a Norma EM 45014, IEC 60601-1-1996, IEC 60601-2-30, IEC 60601-230;1995 e vrias outras normas demonstrando que risco presente esto nos
aparelhos como perigo que so riscos imediatos que resultaro em leses pessoais
graves ou morte, avisos perigos ou prticas pouco segura que podem resultar em
leses pessoais ou morte, e precaues que so perigos ou prticas pouco seguras
que podem resultar em leses pessoais menores danificao do equipamento ou
danos materiais.
O monitor atende a norma brasileira NBR 13534 que so instalaes
eltricas em estabelecimentos assistenciais de sade, que so requisitos para
segurana que visa estabelecer condies mnimas de segurana e eficincia para
instalao eltrica. A norma IEC 60601-2-27:1994, trata-se de requerimentos
particulares
para
segurana
do
equipamento
de
monitoramento
eletrocardiogrfico. E a norma EN 12470-4-2000 condiz no desempenho do

termmetro eltrico para medies contnuas do monitor.
A bomba de infuso segue as normas rgidas da NBR 60601-1, IEC
60601-24.
4.1.3 Interface
A interface pode-se aplicar norma NBR ISO 14971:2004 como
justificativa para os requisitos uma vez que uma norma para aplicao de
gerenciamento de risco em produtos para sade torna-se amplamente importante
em funo do reconhecimento crescente dos reguladores que recomendam que o
fabricante aplique o gerenciamento de risco. Esta norma pretende ser uma norma
para todo o ciclo de vida e que serve para orientar o fabricante a aplicar os princpios
de gerenciamento de risco atravs de medidas de proteo no prprio produto para
a sade ou no processo de produo.
A norma recomenda que o fabricante associe o desempenho e riscos
associados com o produto para sade com procedimentos circunstanciais
qualificando com as atividades de gerenciamento de risco. Existem elementos
bsicos que necessitam ser includo no processo de como ser mais restrito na vida
til da bateria, e que uma rotina operacional e manutenes peridicas sejam fatores
fundamentais para atender a norma atravs de verificao de conformidade.
4.1.4 Fator Humano
At pouco tempo atrs o erro humano no era considerado como um fator
de risco significativo dentro de um sistema industrial e empresarial, e portanto, no
era tratada com a devida importncia com relao aos aspectos de segurana para
uma avaliao de risco (FERNANDEZ 1991, p 19-28).
Qual a probabilidade de falha? A confiabilidade dos equipamentos mdicohospitalar nas aeronaves normalmente conhecida e desta forma pode-se prever as
suas probabilidades de falha? No entanto, uma pea fundamental deste sistema
est sendo ignorada: a confiabilidade do operador, ou seja, a possibilidade de erro
humano. Ser que o operador realmente ir manusear os equipamentos
devidamente como propostos pelo fabricante?
Segundo IIDA (1991, p26-31) O comportamento humano nem sempre

constante e racional, e, portanto no segue padres rgidos pr-estabelecidos.
Desta forma, o fator humano pode influenciar de maneira substancial a
confiabilidade dos equipamentos mdico-hospitalar e as perdas decorrentes de
acidentes ficam explcitas. No entanto, a caracterizao do erro humano no
simples e direta, mas depende de uma definio mais clara do comportamento ou do
resultado esperado. Segundo CELLIER (1990), uma definio mnima de erro
humano comporta a idia de um desvio anormal com relao a uma norma ou
padro estabelecido.
Esta necessidade de caracterizao do erro humano se torna ainda mais
evidente nos sistemas industriais e empresariais modernos, pois, estes sistemas,
principalmente
quando
baseados
em
processos
contnuos,
apresentam
caractersticas de sistemas complexos, ou seja, de sistemas com diversas variveis

que interagem e evoluem rapidamente com o decorrer do tempo com novas tcnicas
e novos produtos com alta tecnologia (DE KEYSER, 1990).
A incluso do fator psicolgico ou negligncia ou mesmo de conhecimento
demonstra a confiabilidade da utilizao e da operao do equipamento , portanto,
decorrente dos riscos apresentados pelo processo, da urgncia na tomados de
decises e dos objetivos que o operador supostamente almeja.
IIDA(1991, p 26-31) tambm salienta que, apesar do treinamento nem
sempre auxilia na reduo da incidncia de erros humanos, aumenta a sensibilidade
quanto sua identificao, aumentando a probabilidade para que sejam corrigidos a
tempo estimando meios de identificar cada perigo.
Segundo especialistas em anlise de confiabilidade humana, as falhas
comeam na elaborao do projeto de construo de um sistema tecnologicamente
novo. O problema que estas falhas de projeto e no desenvolvimento so
numerosas e geralmente erroneamente entendidas como falha do usurio e por falta
de conhecimento de suas prticas e familiarizao. O fato que certos componentes
e equipamentos do sistema devido a sua complexidade, os perigos podem colocar o
usurio em situaes em que no possvel realizar com sucesso algumas aes
de prevenes, de como foi o projeto, os erros dos operadores em algumas
tecnologias so forados pela prpria tecnologia e suas condies. Assim os autores
concluem que o risco sempre ter um fator humano. (DE CICCO, FANTAZZINI,
1994).
4.2 Identificao da Gravidade

Identificar a gravidade nada mais que identificar as caractersticas
relacionadas sua segurana, pois devemos listar todas as caractersticas
qualitativas e quantitativas que possam afetar a segurana para a sade,(NBR ISO
14971, 2004).
fatores a serem considerados incluam se as concluses que so
apresentadas pelo produto para a sade de dados de entrada ou dados
adquiridos, como tambm os algoritmos usados e os limites de confiana
(NBR ISO 14971, 2004).
Isso garante que o usurio tenha conhecimento dos procedimentos

atravs do treinamento e de verificaes descrita na lista de verificaes, utilizando
conceitos de risco aplicado a produtos.
4.2.1 Aeronave
As identificaes da gravidade j foram pr-definidas e listadas pela
Lifeport Inc, fabricante do sistema do PLUS, criando relatrio de verificaes,
reprter e inspees programadas definidas como Inspeo preventiva.
Estas
inspees preventivas podem alternar conforme as inspees preventivas da

aeronave, consolidando a parada da aeronave para manuteno nica para tais
verificaes. As inspees preventivas para aeronave esto caracterizadas em
horas de vo como por exemplo: 300 horas, 600 horas, 1200 horas e 2400 horas, e
em calendrio como inspees de 1 ano, 2 anos, 10 anos.
No captulo seguinte sero apresentados meios para controlar os risco
que o PLUS pode oferecer durante sua instalao e sua operao na aeronave.
4.2.2 Equipamento Mdico-Hospitalar

A manuteno preventiva serve para assegurar uma maior confiabilidade.
O usurio deve certificar-se, conforme INMETRO, que anualmente sejam
verificadas as calibraes, isolamento eltrico, corrente de fuga, teste de vibrao, e
contatos eltricos e a verificao dos indicadores sonoro e visual do monitor. Isso
reduz os nveis de gravidade que o fabricante recomenda utilizando descritores
apropriados.
4.2.3 Interface
Falha aleatria e falhas sistemticas so os dois tipos de falhas possveis.
A falha aleatria geralmente estimada com base na probabilidade de falha dos
componentes que formam o conjunto, quanto falha sistemtica pode ocorrer de
encargo e omisso em qualquer atividade. Um fusvel dimensionado incorretamente,
pode causar falho na preveno, induzindo a uma situao perigosa. A eficcia das
medidas de avaliao de risco deve ser verificada e os resultados das verificaes
devem ser registrados e armazenados para arquivamento.
Na figura 4.2 pode-se observar que o conector est apropriado, pois um
produto aeronutico isto produzida e certificada pela FAA, e que foi convalidada
sua certificao pela ANAC-GGCP.
Na base do conector
encontra-se o P/N.
Normalmente
iniciasse com as
letras AN (produto
aeronutico)
Figura 4.2 - Conector da Inteface.
4.2.4 Fator Humano

Existe uma relao entre qualidade dos processos desenvolvidos a serem
utilizados, levando em consideraes a gravidade da conseqncia das falhas
sistemtica, isso pode ser subjugado pelo fator humano. A avaliao do risco pode
ser aperfeioada por meio do processo esquemtico, com uma linha de raciocnio
definido, e com uma maior exatido quando um operador segue as instrues prestabelecidas. O fabricante geralmente traz informaes ps venda que possam
afetar o risco estimado e, portanto suas decises de gerenciamento de risco so
estabelecidas. A aplicao bem sucedida do produto depende criticamente de
fatores humano. As caractersticas de como os usurios devem oper-lo, requer um
treinamento especial para sua utilizao e instalao, evitando a possibilidade de
conexes erradas.
4.3 Modelagem de Probabilidade de Risco

Para modelagem de probabilidade deve-se antes definir confiabilidade que
simplesmente a probabilidade que um sistema ou produto ir desempenhar de
uma forma satisfatria por um dado perodo de tempo quando usado sob condies
operacionais especificadas. Esta definio enfatiza os elementos de; probabilidade,
desempenho satisfatrio, tempo, e as condies operacionais especificadas. Estes
quatro elementos so extremamente importantes, desde que cada um deles
desempenha um papel significativo na determinao da confiabilidade do produto ou
sistema.
Probabilidade o primeiro elemento na definio de confiabilidade,
normalmente definido como uma expresso quantitativa representada por uma
porcentagem ou uma frao, especificando o nmero de vezes que algum pode
esperar que um evento ocorra em um dado nmero de tentativas. Por exemplo, uma
afirmao de que a probabilidade de sobrevivncia de um item por 80 horas de
0,75 (ou 75%) indica que se pode esperar que o item funcione adequadamente por
80 horas 75 vezes em cada 100. Quando existe uma quantidade de itens
supostamente idnticos operando em condies similares, h possibilidade de que
as falhas ocorram em instantes diferentes; desse modo, as falhas so descritas em
termos probabilsticos. A definio fundamental de conceitos de confiabilidade
extremamente dependente dos conceitos derivados por meio da teoria de
probabilidades (PAPOULIS, 1991 p 166-169).
O segundo elemento na definio de confiabilidade so os desempenhos
satisfatrios, indicando que critrios especficos precisam ser estabelecidos de modo
a descrever o que considerado satisfatrio dentro da margem de segurana
estabelecida. Umas combinaes de fatores quantitativos e qualitativos definem as
funes que o sistema ou produto devem executar, normalmente apresentada no
contexto de uma especificao mais tcnica mais requerida, atravs de funo de
uma varivel aleatria ou funo de duas variveis aleatrias. Estes fatores cobrem
os requisitos operacionais do sistema.
O terceiro elemento, tempo um dos mais importantes porque representa
uma medida contra a qual o nvel de desempenho do sistema pode ser comparado,
atravs de teste de desempenho laboratorial. Deve-se conhecer o parmetro de
tempo de modo a avaliar a probabilidade de complemento de uma rotina ou uma
dada funo como programada. Confiabilidade ainda frequentemente definida em
termos de tempo mdio entre falhas (MTFBF Mean Time Between failures) ou
tempo mdio para falha (MTTF Mean Time To Failure), tornando o tempo crtico na
medida de confiabilidade (INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION,
1985).
As condies operacionais especificadas sob as quais esperada a
operao de um sistema ou produto constituem o quarto elemento significativo de
definio de confiabilidade. Estas condies incluem fatores ambientais, tais como a
localizao geogrfica onde esperado que o sistema seja operado, o perfil
operacional, ciclos de temperatura, umidade, vibrao, avaliao de desempenho,
choque, e assim por diante. Tais fatores devem no somente relacionar as
condies do perodo em que o sistema ou produto esteve operando, mas tambm
durante os perodos em que o sistema (ou uma poro do mesmo) est armazenado
ou sendo movido de um local para outro durante seu transporte. A experincia tem
indicado que os modos de transporte, manuseio e armazenamento so algumas
vezes mais crticos do ponto de vista da confiabilidade que as condies
experimentadas durante a real operao do sistema, devidos as possveis
conseqncias adversas, podendo alterar o resultado da anlise.
4.3.1 Funo de Confiabilidade

A funo de confiabilidade pode ser tambm conhecida como a funo de
sobrevivncia determinada da probabilidade de que um sistema ou produto seja bem
sucedido por no mnimo um tempo especificado t. A funo de confiabilidade
definida como:
R(t) = 1 - F(t)
Onde F(t) a probabilidade de que o sistema ir falhar no tempo t. F(t)
basicamente a funo de distribuio de falhas ou a funo da no confiabilidade.
Se a varivel aleatria t tem uma funo densidade f(t), a expresso para a
confiabilidade :
R(t ) f (t )dt
t
Se o tempo para a falha descrito por uma funo densidade

exponencial, ento:
f (t )
e t
Onde a vida mdia e t o perodo de tempo de interesse. A

confiabilidade no tempo t
R(t )
t
-t
e dt e
-t
Vida mdia () a mdia aritmtica dos tempos de vida de todos os itens

considerados que para a funo exponencial o MTBF. Ento
R(t ) e Mt e t
Onde a taxa de falha instantnea e M o MTBF.
Se um item tem uma taxa de falhas constantes, a confiabilidade deste item

na vida mdia de aproximadamente 0,35. Ento existe uma probabilidade de 35%
de que um sistema ir sobreviver sua vida mdia sem falhas. Vida mdia e taxa de
falhas esto relacionadas como:
= 1/
4.3.2 Taxa de Falha

A taxa qual as falhas ocorrem em um tempo especfico. A taxa de falha
() expressa como:
=
Nmero de falhas
______________________________
Total de horas de operao
A taxa de falhas pode ser expressa em termos de falhas por hora,

porcentagem de falhas por 1000 horas, ou falhas por milho. Como por exemplo,
suponha que 10 componentes foram testados sob condies operacionais
especficas. Os componentes que no so reparveis falharam da forma como
segue:
Componente 1 falhou aps 75 h
Componente 5 falhou aps 525h
Ocorreram cinco falhas e os tempos totais de operao dos componentes

foram de 3805 horas. Usando a equao acima, a taxa de falhas calculada :
5/3805 = 0,001314
Como segundo exemplo, suponha que o ciclo operacional de um

componente seja de 169 horas de operao, como a figura 4.3. Durante esse tempo
ocorreram seis falhas nos pontos indicados. Uma falha definida como uma
situao em que o componente no est operando dentro do conjunto de
parmetros especificado
Tempo Indisponvel
2,1 h
20,2 h
7,1 h
6,1 h
4,2 h
24,4 h
1,8 h
35,3 h
3,5 h
5,3 h
8,3 h
46,7 h
4,0 h
Tempo de Operao
Figura 4.3 - Componente Aleatrio Gerador da Aeronave.
A taxa de falhas, ou freqncia de manuteno corretiva, por hora :
Nmero de falhas
= ______________________________
Total de horas de operao
6
142
0,0422535
Assumindo uma distribuio exponencial a
uma vida mdia do
componente, ou o tempo mdio entre falhas (MTBF) :
1
=
0,0422535
23,6667 h
Quando determinado taxa de falha geral, especialmente com relao

estimativa de aes de manuteno corretiva, deve-se considerar todas as falhas do
sistema incluindo as falhas devido a defeitos primrios, falhas devido a defeito de
fabricao, falha devido a erros de operao, falhas de manuseios e falhas de
manuteno. A taxa de falhas geral deve cobrir todos os aspectos que tornem o
sistema inoperante no instante em que a sua operao satisfatria requerida. A
tabela 4.1, apresenta um exemplo de taxa de falhas combinadas criadas
aleatoriamente para ilustrar algumas consideraes.
Fator Assumido
Considerao
(ocorrncias / hora)
Taxa de falhas de confiabilidade inerente
0,000392
Defeito de fabricao
0,000002
Taxa de desgaste
0,000000
Taxa de falhas dependente
0,000072
Taxa de falha induzidas pelo operador
0,000003
Taxa de falhas induzidas pela manuteno
0,000012
Taxa de danos do equipamento
0,000005
Fator combinado total
0,000486
Tabela 4.1 - Considerao X Fator Assumido de Ocorrncia por Hora.
Quando considerando distribuio exponencial, a taxa de falhas

considerada relativamente constante durante a operao normal se o projeto do
sistema j estiver suficientemente maduro e toda a compreenso da causa. Isto
significa que quando o componente produzido e o sistema inicialmente
distribudo para uso operacional, existe normalmente um grande nmero de falhas
devido a variaes e mal-adaptaes, operaes quase similares, processos de
fabricao ou de manuteno. A taxa de falhas inicial maior que o previsto, mas

diminui gradualmente e se nivela durante o perodo de remoo de panes do
componente. Do mesmo modo, quando o sistema atinge certa idade existe um
perodo de desgaste onde a taxa de falhas aumenta consideravelmente. A parte
relativamente nivelada de curva da figura 4.4, a taxa de falhas constante onde a lei
de falha exponencial se aplica.
Taxa de Falhas Decrescente
Taxa de Falhas Crescente

Perodo de desgaste do sistema/Equipamento,
onde manuteno crescente requerida.
Processo de Produo e/ou Manuteno
Taxa de Falhas Constante

Regio exponencial onde se aplica a Lei das falhas.
Figura 4.4 - Curva da Banheira baseada em Taxa de Falhas dependente do tempo.
5. CONTROLE DE RISCO
5.1 Aeronave
Existem situaes consideradas complexas de perigo que possam resultar
em relatrio de discrepncia devido a suspeita de pane ou falha por algum motivo
no identificado. As panes so lanadas no livro de bordo da aeronave pelo
tripulante para que as providncias sejam tomadas e corrigidas pelo mecnico para
correes de acordo com os procedimentos contidos no manual de manuteno da
aeronave e posteriormente arquivados. O livro de bordo considerado um relatrio
tcnico, onde todas as informaes previstas para um determinado vo. Informaes
so registradas neste livro, tais como:
data de apresentao, horrio de
apresentao pelos tripulantes, o cdigo ANAC dos tripulantes, cdigos dos

aeroportos de destinos, horas de vo, abastecimento de combustvel, carga e
passageiro, distribuio de peso, e por fim as discrepncias ocorridas durante o vo.
Para isso, aberta pelo Controle Tcnico de Manuteno (CTM) responsvel em
controlar todos os itens que possuem vida limite ou tempo determinado para
manuteno de cada equipamento, instrumento, ou componentes instalados na
aeronave, uma Ordem de Servio (OS) para correo da discrepncia, e aps uma
inspeo pos vo pelo mecnico discutido junto ao piloto, fatos que levou a causa
da falha do item lanado no livro de bordo, como inicialmente uma pesquisa de pane
para facilitar no diagnstico da falha do componente ou equipamento em questo.
Aps o contato com o piloto, o mecnico discute junto ao inspetor
possveis causas da falha e inicia-se pesquisa junto biblioteca tcnica atravs do
manual de manuteno da aeronave ou manual do componente suspeito. Na seo
de pesquisa de pane, pesquisa-se a possvel causa da falha. Aps a identificao da
falha o mecnico requisita junto ao suprimento tcnico, os materiais necessrios
para correo.
Aps a execuo do servio, o inspetor ir averiguar se o cumprimento da
correo da discrepncia foi executado conforme os procedimentos previstos pelo
manual de manuteno, e somente aps a averiguao a OS assinada tanto pelo
mecnico quanto pelo inspetor. Posteriormente a OS segue para o controle tcnico
de manuteno, onde a mesma ser lanada no sistema junto ao programa de
confiabilidade para armazenamento de dados e arquivada para gerao do Relatrio
de Confiabilidade, na qual indicar a quantidade de falhas que este especfico
equipamento ou componente falhou, para que futuras antecipaes de interveno

de manuteno do componente ou equipamento sejam antecipadas.
Um relatrio de engenharia quanto s quantidades de falhas ocorridas
so enviadas ao fabricante do componente ou equipamento para possveis
alteraes no programa de manuteno, reduzindo assim seu tempo de vida, tempo
de horas, ou melhorias atravs de aprimoramento das peas dos componentes, para
futuras substituies. Veja no anexo B mapa de controle de componentes e relatrio
de falhas.
As incluses dos componentes so inseridas no mapa de controle de
componentes
onde
alguns
componentes
controlados
pelo
fabricante
so
monitorados pelo CTM para as manutenes preventivas conforme proposto pelo

fabricante. Este mapa informatizado manter o CTM informado o tempo necessrio
para uma futura projeo de perodo para prxima interveno de manuteno
minimizando assim, o tempo de falha do equipamento ou componente. Da mesma
forma ocorre com equipamentos e componentes que no esto no programa do
fabricante e so considerado como On Condition, mas que ter que ser controlado
devido a mais de uma falha ocorrida num curto perodo de tempo no previsto pelo
fabricante do produto. Veja na figura 5.1 o gerador, e logo abaixo do gerador podese observa que a documentao de rastreabilidade deve sempre acompanhar a
unidade. O laudo de reviso geral do componente denominada de SegVo 003
anexado junto a OS e registrado em caderneta da aeronave pelo CTM constando s
horas da aeronave em que o componente entrou e as horas do componente, neste
caso, o componente efetuou reviso, e foi instalado com zero hora desde reviso
(Time Since Overhaul (TSO)). Aps sua instalao o mapa informatizado controlar
suas horas conforme demonstrado no capitulo anterior.
Documento de
Rastreabilidade
(SEGVO-003)
Figura 5.1 - Gerador de Aeronaves - Fabricante Allied Signal.
Na figura 5.2 ilustra dois rolamentos do gerador com desgaste no seu

dimetro interno. Possvel causa: excesso de aquecimento ocasionado pela falta de
lubrificao ou desbalanceamento interno. Da mesma forma pode-se notar a
superfcie externa com excesso de aquecimento.
A lubrificao deve ser feita de acordo com os procedimentos contida no
manual de reviso do componente. Deve-se ter a certeza que a graxa penetre nas
esferas atravs de compresso feita com as mos. Uma mo com uma quantidade
razovel de graxa e a outra com o rolamento pressionando contra a graxa.
Deficincia de graxa
durante a lubrificao
ocasionando aquecimento
excessivo
Figura 5.2 - Rolamento do Gerador com Desgaste Excessivo.
a corroso ocorre devido ao de algum elemento qumico como gua

e/ou sal, que mesmo em pores mnimas causam a diminuio da ao
dos carbonetos na superfcie da estrutura qumica do ao. Os elementos
rolantes passam pela regio enfraquecida e causam um desgaste acima do
normal Fonte:(http://www.wrhpreditiva.com.br/AnalisedeRolamentos.htm)
Outro fator primordial o balanceamento do conjunto aps a concluso da

montagem do gerador. Na figura 5.3 o Aces Pro Balance 2020 um equipamento
utilizado para anlise de vibrao e para balanceamento dinmico de componentes.
Na anlise inclusos o nome do equipamento, o RPM que o equipamento trabalha,
e sua velocidade constante. Os sensores de vibrao e o sensor ptico so
conectados no equipamento via cabo para monitoramento e visualizao na tela de
Liquid Cristal Display (LCD) graficamente, mostrando o local onde a freqncia e
sua fase de amplitude tem o seu alto grau de ressonncia.
Visualizao Grfica
Controle de
Calibrao
Figura 5.3 - Analisador Pro Balance 2020 de Fabricao Aces.
O analisador acima requer calibrao anualmente, como todo aparelho de

preciso conforme definido pelo INMETRO e o RBHA 145 de acordo com a norma
tcnica quanto utilizao de aparelhos de alta preciso.
Aps o armazenamento dos dados da anlise, os mesmos podem ser
impressos atravs do software do pro balance para compreenso e visualizao do
comportamento do componente e/ou equipamento para futuros diagnstico e
histrico.
I
Figura 5.4 Anlise de Rotao de um Componente .
5.2 Equipamento Mdico-Hospitalar

Verificar a integridade do equipamento quanto a possvel marca de
choque, rudo suspeito, presena de legibilidade das etiquetas so descrio de
controle antes do uso, como tambm verificar a operao inicial dos indicadores se
acende, observar a integridade do cordo de fora, conectores, programar uma
vazo adequada, manter o alarme de ar na linha na posio ligada, so itens que
devem ser observados para evitar falha. Passar o dedo vrias vezes e rapidamente,
atravs do detector de gostas, simulando gotas, certificando que o equipamento esta
operando normalmente, isso faz parte de um procedimento criado pelo fabricante do
produto para assegurar que o operador no venha cometer erros.
Esses procedimentos so de extrema importncia para evitar falho ou mau
funcionamento dos equipamentos mdico-hospitalar que, para isso uma lista de
verificaes (Checklist) foi criada para que o operador siga as instrues evitando
assim possvel erro humano. Alm da lista determinada pelo fabricante, a equipe
mdica adotou uma lista de verificaes de uma abrangncia maior minimizando
erro humano. Esta lista pode ser observada na seo anexa A.
Na figura 5.5, bomba de infuso, possui tempo de vida limite determinado
pelo fabricante quatro anos de utilizao, e independe da quantidade de vezes que o
equipamento foi utilizado. Isso traz uma margem de segurana para o operador, pois
com a experincia adquirida ao logo de manuseio do equipamento sabemos que o
equipamento permite uma durabilidade maior que o determinado pelo fabricante.
Entretanto, no pode-se assumir risco sobrepondo o tempo de vida limite
determinado pelo fabricante, portanto, durante a data prevista, o equipamento e
segregado, atravs do preenchimento da ficha vermelha, informando que o
componente no pode ser reparado ou inserido no mercado novamente, devendo
ser descartado e enviado ao fabricante com relatrio descrevendo que a vida limite
do mesmo expirou.
Figura 5.5 Bomba Peristltica modelo ST 550T2.
Quanto ao monitor propaq 106 no diferente. Para assegurar uma maior

confiabilidade do aparelho, o usurio deve: certificar-se que anualmente as
calibraes sejam efetuadas, isolaes eltricas, correntes de fuga, teste de
vibrao, contatos eltricos, e os indicadores sonoro e visual do equipamento sejam
verificados. Com estas verificaes, risco de leituras incorretas e a necessidade de
manuteno corretiva so minimizadas. Outras manutenes preventivas podem-se
ser prevenido pelo operador tais como: o ressecamento de borracha e conexes,
trincamento de partes plsticas e conectores, oxidao de partes metlicas,
rompimento de cabos e falhas no alarme sonoro ou visual. Veja na figura 5.6 o
monitor.
Figura 5.6 Monitor modelo Propaq 106 Fabricante

Protocol.
A manuteno e os testes peridicos do desfibrilador/monitor Lifepak,

conforme figura 5.7, so importante para ajudar a evitar e a detectar, possveis
discrepncias eltricas e mecnicas.
Figura 5.7 Desfibrilador Modelo Lifepak 10.
A tabela 5.1 ilustra possveis diagnsticos de instrues denominadas de

calendrio de manuteno recomendado para o pessoal clnico. Nele pode-se
encontrar orientao e desenvolver uma lista de verificaes.
Operao
Inspecionar o desfibrilador
Aps a
Conforme
Diariamente
Utilizao
Necessrio
Limpar o desfibrilador
Mensal
12
Meses
Meses
Meses
Verificar se no falta nenhum material ou

acessrio
(EX.
bateria
completamente
carregadas, gel, elctrodos, papel de ECG,

etc.).
Preencher
Lista
de
Verificao
do
Operador Ver apndice C
Teste do Utilizador
Verificaes das Funes:

Teste
das
Ps
dro
Realizado
pelo
Utilizador
Verificao
da
monitorizao
das
Ps
Padro
Verificao da desfibrilao das Ps Padro
Verificao da cardioverso sincronizada

das Ps Padro
Verificao da desfibrilao do Cabo de

Terapia
Verificao do estmulo cardaco com o

Cabo de Terapia
Verificao do mdulo de alimentao

AC/DC
Baterias
de
Nquel-Cdmio:
Recondicionamento (alterar com o teste de
durao de armazenagem). (SLA opcional.)

Bateria
de
Nquel-Cdmio:
Teste
de
durao de armazenagem. (SLA opcional)

Manuteno e testes preventivos
X
X
Tabela 5.1 Calendrio de Manuteno do Desfibrilador Lifepak 10.

Fonte: Tabela 8-1 do manual de Instruo do fabricante Lifepak - Calendrio de Manuteno Recomendado
para o Pessoal Clnico.
Outro fator a garrafa de oxignio instalada na base do PLUS utilizada

pelo paciente atravs de um cilindro de alumnio com vlvula de controle. A garrafa
possui um volume de 122 Cu.Ft. Equivalente a 3471 litros.
Referncia de peso todo carregado, conforme definido pela Fabricante
Lifeport Inc, de uma presso de 2216 psig, devido a uma alta presso deste
cilindro, no se deve fazer qualquer alterao ou ajuste nos reguladores. Quando
carregado o cilindro dever ser mantido limpo de qualquer contaminao, pois so
considerados de alto risco devido a possveis exploses j terem ocorrido em suas
probabilidade de riscos anteriores. Por este motivo teste hidrosttico efetuado a
cada 4 anos. No mapa de controle de componente este item est incluso juntamente
com a vlvula reguladora, pois os itens devem ser monitorados e rastreados, e todo
o teste hidrosttico efetuado emitido um laudo de conformidade com seus

respectivos testes de presso, elasticidade, corroso interna, nmero da pea P/N
(part number), nmero de srie S/N (serial number) e data para prximo teste.
Caso haja flutuao de fluxo de oxignio na sada, a possvel causa o
regulador de oxignio. Prximo ao pescoo da garrafa est vlvula de alvio em
caso de sobre presso.
Vlvula de Alvio
P/N e S/N do Cilindro para

Rastreabilidade.
Data de teste hidrosttico
Figura 5.8 Cilindro de Oxignio Instalado na Base do PLUS Abaixo da Maca.
O regulador no consta na figura 5.8. Veja na ilustrao o cilindro de

oxignio.
5.3 Interface
Pode ser observado na figura 5.9 o conector alimentando a bateria da
interface, mantendo a carga das baterias dos equipamentos mdico-hospitalr
carregadas.
Curto-circuito
no
conector
ou
na
cablagem,
pode
gerar
uma
sobrevoltagem no sistema, causando perda da energia eltrica produzido pela

aeronave atravs dos geradores, ocasionando falha do sistema. Isso far com que
o piloto desative o sistema aeromdico atravs da chave liga/desliga, localizada no
painel inferior esquerdo da cabine do piloto, para que futuras falhas em outros
equipamentos ou componentes no ocorram.
Figura 5.9 - Conector Vindo da Alimentao Eltrica da Aeronave.
5.4 Fator Humano

Perguntas so; de que maneira ele deve utilizar e qual a sua finalidade? O
tcnico est apto a diagnosticar quanto ao correto tratamento? Essas perguntas
servem tanto para os tripulantes quanto para o profissional da sade que deve
passar por treinamentos e simulaes peridicas comprovando a total confiana e
controle. Outras peguntas so: o produto destinado a entrar em contato com o
paciente ou outras pessoas, caso positivo qual ser a freqncia deste contato?
Os equipamentos podem ser utilizados em conjunto, desde que sejam
monitorado simultaneamente as caractersticas relevantes para a sua segurana,
tais como: medies realizadas com freqncias, diagnsticos interpretativo para
maior clareza e transparncia durante a tomada de deciso dos dados adquiridos,
que os problemas associados a interaes sejam discutidos com os tcnicos durante
o acompanhamento do paciente, acompanhar por meio de verificaes das
calibraes que devem estar estampadas em cada equipamento utilizado, certificar
que cada software esteja atualizado e que nenhuma pea interna esteja em no
conformidade.
5.5 Proposta de Controle de Risco

Medies um ato de medir ou ser medido, e fundamental na atividade
de inspeo. A inteno da inspeo assegurar que; o que for fabricado, estar em
conformidade com a especificao do produto. Larga escala de fabricao so
baseados nos princpios de padronizao e so intercambiveis com intuito de
determinar a capacidade especfica da mquina de fabricao para um controle e
manuteno de qualidade do produto. O Projetista deve sempre estar preparado
para no sacrificar a funcionalidade, confiabilidade ou desempenho do produto.
O exame de um produto aps sua fabricao deve ser provido de uma
inspeo que pode ser efetuado em dois caminhos, por inspeo atribuda utilizando
ferramentas de medidas para determinar se o produto bom ou ruim, sim ou no
atravs do go-no-go. A outra e por inspeo varivel usando um instrumento
calibrado para determinar a atual dimenso do produto para comparao do
tamanho desejado, ou melhor, dando seu parecer (DeGarmo, Black & Kohser,
1988).
Segundo DeGarmo, Black & Kohser (1988) a inspeo do tipo varivel
geralmente toma mais tempo e mais caro do que a inspeo atribuda, mas so
mais precisos por causa da magnitude de suas caractersticas de medies.
5.5.1 Aeronave
Falha no painel de controle de alerta dos geradores pode induzir aos
tripulantes ao julgamento errneo, uma vez que no painel de anunciadores a luz na
cor vermelha de falha dos geradores acenda por motivo secundrio como, por
exemplo, curto-circuito na cablagem, mas que a voltagem continua sendo produzida
pelo gerador, sabe que uma pane de indicao, e que isso no vai afetar a
aeronavegabilidade da aeronave. O disjunto da reguladora de voltagem e a caixa de
paralelismo so itens comuns de diagnosticar falha de a gerao de energia. O mais
comum e a sobrevoltagem no sistema, por este motivo a cutout overvoltage rel
instalado na linha junto ao barramento eltrico.
Falha no sistema de pressurizao pode causar uma alterao acentuada de
presso interna da cabine da aeronave, consequentemente causando um
desconforto equipe mdica e uma drstica alterao da presso interna do
organismo do paciente alterando a presso sangunea como tambm induo do
erro no equipamento de monitoramento. Neste caso o monitor no ter meios de
corrigir as bruscas alteraes de presso, causando at mesmo o falecimento do

paciente a bordo da aeronave.
Alm da presso, a temperatura interna da cabine ter sua inoperncia
tambm, o ar condicionado ir falhar devido o sistema trabalharem em conjunto com
o de pressurizao.
Motivo primrio para queda da pressurizao o sistema de controle de
presso da cabine que monitora a reguladora da cabine, o outflow valve e a safety
valve, as vlvulas so encarregadas de manter a presso diferencial entre a altitude
da aeronave em relao ao nvel do mar, com a presso interna da aeronave, que
durante um possvel travamento de alguma vlvula, ocorrer o fenmeno
denominado dampping, que nada mais a despressurizaro instantnea atravs de
uma das vlvulas ocasionando alterao de presso dentro da aeronave.
O Piloto dever manter o mdico sempre informado quando na ocorrncia de
falha no sistema de pressurizao, para que o mdico tome as devidas precaes
durante o monitoramento da presso e temperatura do paciente.
5.5.2 Equipamentos Mdico-Hospitalar

Falha no equipamento mdico-hospitalar que esto conectados junto ao
sistema do PLUS, implicar na perda do monitoramento do paciente, e para evitar
maiores complicaes devido a falha no sistema, o mdico a bordo dever passar
informao do ocorrido ao tripulante para que sejam desativados os sistemas
eltricos do PLUS, evitando falha nos equipamentos da aeronave. O item mais
preocupante o cilindro de oxignio que durante uma brusca despressurizaro
existe uma pequena probabilidade de exploso da garrafa de oxignio, por este
motivo, testes hidrostticos so regularmente efetuados nas garrafas. No anexo B
apresenta-se, controle de peridicos dos testes hidrostticos da garrafa.
Durante uma falha no sistema da aeronave a temperatura interna da
aeronave ser alterada, isso far com que o paciente sofra diretamente o efeito de
mudana de temperatura. O mdico dever sempre estar atento quanto drstica
mudana de temperatura, pois tais mudanas podem alterar o monitoramento do
paciente.
5.5.3 Interface
Na eventualidade falha do sistema de interface, o sistema dever ser
desativado do PLUS atravs da chave Liga/Desliga da interface, no havendo
necessidade de desativar o PLUS da aeronave. Cuidados devem ser tomados no
monitoramento das baterias internas de cada equipamento, pois dependendo do
trajeto da aeronave o equipamento poder ser desativado por falta de energia
eltrica, devido ao descarregamento das baterias internas de cada equipamento
mdico-hospitalar, ocasionando srios riscos ao paciente. Dependendo da gravidade
o medico informar aos tripulantes para que numa emergncia a aeronave alterne
seu destino.
Falha de pressurizao e ou na temperatura interna da aeronave, no vai
afetar a integridade da interface, pois o nico objetivo da interface e prover energia
eltrica aos equipamentos mdico-hospitalar.
5.5.4. Fator Humano

Manutenes inadequadas ou verificaes funcionais inadequadas so
fatores
determinantes
para
integridade
da
funcionalidade
gradual
de
monitoramento ou manuseio da interface, pois a perda da integridade eltrica poder

causar srios prejuzos funcionalidade dos equipamentos mdico-hospitalar. O
operador dever certificar que no haja alteraes na corrente eltrica. Deve-se
excluir as falhas sistemticas do hardware ou do software que podem ser
categorizadas como falhas aleatrias. No h meios de atingir um nvel de
confiabilidade razovel no resultado sem um longo histrico de medidas de taxa de
falhas, como visto no captulo anterior. De acordo com a norma ISO 14971;2004
valores, prticas e leis locais so mais apropriados para definir aceitabilidade de
risco para uma regio ou cultura particular do mundo. Entretanto, um sistema de
qualidade extremamente favorvel para um adequado gerenciamento de risco
para que o fator humano seja diludo na probabilidade.
5.6 Proposta de Procedimentos

Procedimentos e padronizao para manter a qualidade dos produtos, e
assegurar uma maior confiabilidade, devem-se proceder com inspees proposta
pelo fabricante incluindo nelas experincias prticas que possa ser evitada falha no
prevista pelo fabricante do produto e aprimora-las atravs de treinamento peridico

ao usurio, com prtica de normatizao.
Existem quatro tipos de mtodos de inspeo que so;
Ar, utilizada em calibrar presso diferencial e fluxo de ar;
Luz ptica, para superfcies planas, microscpio, e micrmetro

ptico;
Energia de eltrons, para medir circuitos micro eletrnicos;
Eletrnico, para medir superfcie, contornos, sinais eletrnicos,

amplitudes, microprocessadores, microcomputadores; e
Mecnico, para medir infinita gama em bancada de teste, utilizando

ferramentas como micrmetro, rgua, transferidor, paqumetro,
tensimetro, dinammetro e torqumetro.
O apoio de suprimento inclui, os componentes e peas de reposio e os

estoques associados necessrios para a execuo de aes de manuteno
programadas e no-programadas. A cada nvel de manuteno deve-se determinar
o tipo de componentes e peas de reposio e a quantidade de itens a ser adquirida
ou estocada. tambm necessrio conhecer com que freqncia os vrios itens
devem ser encomendados e o nmero de itens que devem ser adquiridos em cada
transao de compra para estocagem.
Os requisitos de peas de reposio para os equipamentos so
inicialmente
baseados
no
conceito
de
manuteno
do
sistema
so
subsequentemente definidos e justificados atravs de um procedimento conhecido

como anlise de apoio logstico (LSA). Essencialmente, as quantidades de
componentes e peas de reposio so funes das taxas de demanda e incluem
consideraes para sua aquisio. As peas e componentes de reposio so itens
de reposio de maior porte, que so reparveis, enquanto as peas e os
componentes de reparo so componentes menores no-reparveis.
Um estoque adicional de componentes e peas servem para compensar
os itens reparveis que se encontram no prprio processo de manuteno durante o
uso, ou mesmo durante o caminho para reparo. Se existe uma fila de itens na oficina
de manuteno aguardando reparo, estes itens obviamente no estaro disponveis
como peas recicladas para as aes de manuteno subseqentes, deste modo o
estoque ser esvaziado ou uma situao de indisponibilidade por suprimento
ocorrer. Os fatores importantes para a determinao de necessidades de

componentes e peas de reposio so:
A confiabilidade do item a ser apoiado;
Quantidade de itens usados;
A probabilidade requerida de que uma pea de reposio estar

disponvel quando necessrio;
A criticalidade da aplicao do item com relao ao sucesso da

misso;
O custo da pea de reposio.
5.6.1 Aeronave
O Multmetro fluke a principal ferramenta de trabalho para inspecionar o
sistema eltrico atravs de teste de corrente, resistncia, capacitncia, freqncia,
temperatura, sonda de temperatura, condutncia, e no diodo.
Na figura 5.10 apresentada vista panormica do multmetro fluke, onde
so utilizadas pesquisas de pane do sistema eltrico da aeronave, interface, e dos
equipamentos mdico-hospitalar.
Figura 5.10 - Multmetro Fluke Modelo 80V.
O teste de pitot esttico serve para verificar vazamento na linha de

presso e na linha esttica da aeronave, verificando a presso diferencial e
checando fuga de presso. O teste serve para checar e calibrar os instrumentos de

indicadores de velocidade, altmetros, e os indicadores de velocidade vertical.
Na figura 5.11, o teste de pitot esttico apresenta os seguintes itens:
tomada de presso e suco, um indicador de velocidade de ar um indicador de
altitude, um instrumento de vcuo e outro de presso.
Tomada de
presso de ar
Instrumento de
vcuo
Instrumento de
velocidade do ar
Tomada
de suco
Instrumento
de presso
Instrumento
de altitude
Figura 5.11 - Barfield 1811 Pitot/Static Tester.

Fonte: Catlogo de produtos da Fabricante Barfield
5.6.2. Equipamentos Mdico-Hospitalar

O Multmetro fluke a principal ferramenta para verificao e inspeo dos
equipamentos atravs de diagnsticos previstos pelo prprio fabricante do produto e
tambm os testes de interferncia eletromagntica que devem sempre ser checado.
Qualquer reparo ou qualquer modificao deve-se seguir as instrues previstas
pelo fabricante atravs dos desenhos tcnicos denominados de desenhos mestres.
Qualquer reparo estrutural na base do PLUS ou no arch, onde so fixados os
equipamentos, deve ser observada de acordo com a AC 43.13-1a seo trs. A
Advisory Cicular (AC) um manual de instruo designados a instruir as empresas
credenciadas junto a ANAC a efetuar alteraes, modificaes em aeronaves que
no contm procedimentos no manual de manuteno do fabricante. So manuais
alternativos, para reparos alternativos, e somente mecnicos credenciados podem
efetuar tais reparos. Os mecnicos habilitados em avinicos so autorizados a fazer
reparos em equipamentos eletro-eletrnicos. Quanto aos reparos estruturais,

somente o mecnico de clula possui autorizao para efetuar reparos.
5.6.3 Interface
Procedimentos para inspecionar e registrar as inspees so bsicas uma
vez que as baterias instaladas na interface so seladas, no h meios de checar sua
densidade. As baterias so substitudas a cada dois anos independentemente das
suas condies. Na lista de verificaes so checados os cabos quanto correta
instalao, conforme descrito no item anterior. Os registros de substituio das
baterias so arquivados junto a OS da aeronave para devido controle.
5.6.4 Fator Humano

Aprendizados so fatores primordiais para solues dos problemas que as
aes de risco so geradas ao manusear cada equipamento. O tipo de treinamento
a ser empregado, so programas desenvolvidos pelo fabricante e que o mesmo tem
por objetivo reciclar. Todos treinamentos, por mais simples que sejam,
sempre
envolvem diversos tipos de aprendizagem na qual se faz necessrio identificar o

desempenho desejado para a execuo da tarefa a desenvolver durante o processo.
Durante auditoria da ANAC, uns dos requisitos quanto ao corpo tcnico so os
treinamentos e reciclagens nas empresas para certificar
se os profissionais
atualizaram com novas tcnicas atravs do aprendizado ocorrido durante os

treinamentos. Os auditores da ANAC acreditam que o instrutor pode especificar e
quantificar todos os pontos dentro da base de conhecimentos que devem ser
apresentados, estabelecendo uma seqncia lgica de aprendizagem aprofundando
gradativamente as complexidades das informaes transmitidas.
CAPTULO 6 - Anlise da Legislao Luz da Teoria de Riscos Aplicado ao

Dispositivo Eletro Eletrnico
Este captulo traz uma comparao entre a norma tcnica, neste caso
a legislao aeronutica e a teoria de risco, comparando entre elas meios que pode
facilitar o entendimento para certificao do produto.
6.1 Anlise da Subparte K do RBHA 21 Materiais, Peas, Processos e
Dispositivo.
Nesta seo analisa-se a norma RBHA (ANAC, RBHA 21 Subparte K) em
comparao com a teoria de risco. utilizado como objeto de aplicao da norma
para fins desta anlise a Interface entre a aeronave e os equipamentos mdicohospitalar. Objetiva-se generalizar a anlise proposta e verificar o alinhamento da
norma RBHA (ANAC, RBHA 21 Subparte K) com a teoria de risco em uma aplicao
eletro-eletrnico genrica.
RBHA (ANAC, RBHA 21 Subparte K)
Teoria de Risco
21.301 APLICABILIDADE
Este item est de acordo com o processo
(a)
Esta
subparte
estabelece
procedimentos requeridos para aprovao
de certos materiais, peas, processos e
dispositivos, e para emisso dos
respectivos certificados de homologao
de empresa para fabricao desses
produtos.
de Caracterizao bsica (seo 2.2.2.a)
(b) [Para os propsitos desta subparte

produto deve ser entendido como
materiais,
peas,
processos
e
dispositivos.] (Port. 110/DGAC, 15/02/05;
DOU 33, 18/02/05).
procedimentos
que consiste na descrio do processo de

como ser o planejamento, objetivando
sua
operao,
analisando
suas
seus
ambientes,
tarefas
para
seus
com
os
equipamentos, dados e efeitos a sade,

legislao, limites de exposio ao risco, e
guias padronizados
Aplicao
A Interface um dispositivo de gerao de energia eltrica para o equipamento mdicohospitalar atravs de armazenamento de energia eltrica provida da aeronave. Portanto,
enquadra-se no escopo delineado pelo item 21.301.a).
Discusso
Neste caso a Caracterizao bsica se aplica na descrio da aplicabilidade desta
norma objetivando sua operao, e seus ambientes.
Tabela 6.1 Regulamento RBHA 21 versus Teoria de Risco com Aplicao e Discusso.

21.303 PEAS PARA MODIFICAO
OU REPOSIO
(a) Exceto como previsto no pargrafo
(b) desta seo, ningum pode produzir
peas para modificao ou para
reposio, destinadas venda para
instalao em um produto com certificado
de homologao de tipo, a menos que tais
peas sejam aprovadas de acordo com
um Atestado de Produto Aeronutico
Aprovado (APAA), emitido segundo esta
subparte, e o respectivo certificado de
homologao de empresa.
Teoria de Risco
A
teoria
de
risco
normatizaes
de
reconhecidas
referncias
sejam
ou
reconhece
que
organizaes
utilizadas
requisitos
por
como
serem
mecanismos colaterais de medio e, por

fim, de mitigao de riscos.
Aplicao
H uma alternativa a esta norma que considera que uma empresa homologada para
fabricao no necessita aprovar o dispositivo atravs de uma APAA, desde que o faa
por meio de SegVoo 001 ou por atravs de CHST para um grupo de dispositivos para um
modelo especfico de aeronave.
Discusso
Seja APAA, SegVoo 001 ou CHST normatizam processos atividades agrupadas e
desenvolvidas em uma seqncia lgica e por envolverem inmeros fatores tais como:
procedimentos, instalaes, pessoas, com objetivo de gerar um produto que tenha
elementos essenciais do processo de gesto; acaba por auxiliar na gesto de riscos .
Continuao Tabela 6.1 Regulamento RBHA 21 versus Teoria de Risco com Aplicao e
Discusso.
Teoria de Risco
(b) Esta seo no se aplica para:
(1) Peas produzidas segundo a subparte

F ou G.
de Caracterizao bsica (seo 2.2.2.a)
(2) Peas produzidas por um proprietrio

ou operador para manter ou modificar seu
prprio produto.
(3) Peas produzidas de acordo com uma
Ordem Tcnica Padro (OTP).
(4) Peas padronizadas (tais como
parafusos, porcas e rebites) produzidas
de acordo com especificaes industriais
e/ou governamentais reconhecidas pelo
CTA.
que consiste na descrio do processo de

como ser o planejamento, objetivando
sua
operao,
analisando
suas
procedimentos
seus
tarefas
para
ambientes,
e
seus
com
os
equipamentos, dados e efeitos a sade,

legislao, limites de exposio ao risco, e
guias padronizados.
Aplicao
Neste dispositivo eletro-eletrnico no se aplica legislao conforme previsto pelo item
(b).
Discusso
Na teoria de risco um projeto especfico pode buscar conduzir-se de forma metdica
sobre os riscos inerente s atividades deste projeto objetivando adquirir vantagens. Esta
norma no abre esta possibilidade.
Discusso.

(c) O requerente de um APAA e do
respectivo certificado de homologao de
empresa deve submeter seu requerimento
ao CTA. O requerimento deve incluir:
(3) O projeto da pea, consistindo
em:
(i) Desenhos e especificaes
necessrios para definir a configurao da
pea;
(ii)
Informaes
sobre
dimenses,
materiais
e
processos
necessrios definio de resistncia
estrutural da pea; e
(iii)
Informaes
sobre
as
caractersticas
de
inflamabilidade
e
combusto de materiais usados na
fabricao das peas, caso as mesmas
sejam destinadas a uso em compartimentos
de passageiros ou de bagagem.
Teoria de Risco
de Levantamento Qualitativo do Risco e
Priorizao (seo 2.2.2.b) que consiste
na classificao do produto atravs de
dados de monitoramentos com resultados
satisfatrios, julgando por analogia. A ISO
14971:2004
trs
informaes
de
Uso/finalidade destinados do produto
para a sade e identificao das
caractersticas
relacionadas
sua
segurana. Nela deve descrever a
finalidade e o destino listando todas as
caractersticas qualitativas e quantitativas
que podem afetar a segurana. Na teoria,
arquivo de gerenciamento de risco tem
sua participao de relatrio embasada
em relatrio de ensaios.
(4) Relatrios de ensaios e de

clculos necessrios demonstrao de
que a pea atende aos requisitos de
aeronavegabilidade estabelecidos pelo
RBHA aplicvel ao produto no qual a pea
pode ser instalada, a menos que o
requerente demonstre que o projeto da
pea idntico ao projeto de outra pea
includa
em
um
certificado
de
homologao de tipo. Se o projeto da
pea foi obtido atravs de um contrato de
licena
de
fabricao,
deve
ser
apresentada uma comprovao do
licenciamento..
Aplicao
A interface garante a segurana na utilizao dos produtos compartilhando riscos
envolvidos pelo sistema eltrico da aeronave como sistema eltrico do PLUS e dos
equipamentos mdico-hospitalar. O Levantamento Qualitativo do Risco e Priorizao
(seo 2.2.2.b) intensifica relatrio de ensaios e inspees consideradas On condition,
onde periodicamente so analisadas suas condies do tipo passa/falha de acordo com
as tarefas programadas sabendo-se que sua vida limite no exceda 2 anos. Os
fabricantes das baterias seladas descriminam que a vida limite das baterias tem uma
capacidade de 36 meses. Por questes de segurana na produo da Interface
restringimos este tempo para 24 meses devido s deficincias na anlise de
desempenho abrindo a possibilidade de enquadrar esta norma.
Discusso
norma abre esta possibilidade, na qual o Levantamento Qualitativo do Risco e
Priorizao (seo 2.2.2.b) condiz com a norma.
Discusso.
Teoria de Risco
(d) Um requerente faz jus a um Atestado

de Produto Aeronutico Aprovado e ao
empresa para fabricao de uma pea de
reposio e/ou modificao, se:
(1) O CTA considerar, mediante
exame do projeto e aps completar as
inspees e ensaios necessrios, que o
projeto atende aos requisitos de
aeronavegabilidade estabelecidos pelo
RBHA aplicvel ao produto no qual a pea
deve ser instalada; e
(2) O requerente mostrar que
estabeleceu um sistema de inspeo de
fabricao como requerido pelo pargrafo
(h) desta seo..
Na teoria de riscos, as revises dos

meios de eliminao de danos ou
controle de risco podem estabelecer
melhor opo para desenvolver tcnicas
que
sejam
mais
compatveis
com
nmeros maiores de informaes sobre

os ricos envolvidos para auxiliar no
comportamento do controle de risco. A
elaborao e implementao de planos
de tratamento, contemplam medidas que
garantam o alcance dos objetivos de
forma mais eficaz e mais eficiente. Na
(seo 2.2.2.f) a Reavaliao na qual
determina os riscos aceitveis, reduz o
risco independentemente do custo e a
viabilidade
econmica
atravs
de
tcnicas de anlise de risco.
Aplicao
Para a Interface, foram desenvolvidos plano de manuteno e checklist para
verificaes
de
monitoramento
inspees
como
cheques
funcionais
procedimentos para conexes e instalaes, inspees nas cablagens e seus

conectores,
minimizando
assim
riscos
presentes.
Na
(seo
2.2.2.f)
Reavaliao estabelece relao entre a norma e a teoria de risco.

Discusso
Neste caso a Reavaliao (seo 2.2.2.f), determina-se os riscos aceitveis
referente ao tipo de cada descrio da aplicabilidade desta norma. As tcnicas
de anlise de riscos so capazes de contribuir na cadeia de resultados, isto
estabelece correlao com norma.
Discusso.
Teoria de Risco
(e) O requerente de um Atestado de

Produto Aeronutico Aprovado e do
empresa deve permitir que o CTA realize
as inspees e ensaios necessrios
determinao de conformidade com o
RBHA aplicvel pea. Entretanto, a
menos que de outra forma determinado:
(1) Nenhuma pea pode ser
apresentada para as inspees e ensaios
a serem realizados pelo CTA, sem que
tenha sido demonstrada sua conformidade
com os requisitos dos pargrafos (f)(2) at
(f)(4) desta seo; e
(2) Nenhuma modificao pode
ser efetuada na pea no espao de tempo
transcorrido entre a demonstrao de sua
conformidade com os pargrafos (f)(2) at
(f)(4) desta seo e o momento em que a
pea for entregue ao CTA para inspeo
ou ensaios..
As realizaes de inspees e ensaios

necessrios fazem com que a teoria de
risco
conduz
com
tratamento
de
oportunidade que favorece ocorrncia

do evento, aumentando sua freqncia
dos
resultados
desconsiderar
esperados,
as
sem
possibilidades
de
resultados negativos. O aumento da

probabilidade
ganhos
impacto
da
oportunidade
proporcionais
de
suas
reduzindo
traz
o
conseqncias
evitando risco durante a fase de anlise.

A
anlise
fornece
elementos
necessrios para o tratamento de riscos

sem prejuzo ou tempo perdido.
Aplicao
A Interface foi conduzida com experincia durante implementao sem ocorrncia
potencialmente perigosa provendo mtodos capazes de fornecer elementos
concretos que fundamentaram o processo decisrio de reduo de risco sem
causar perda de um determinado sistema. Todos os monitoramentos so feitos
pela prpria equipe mdica como tambm so monitorados pela tripulao atravs
dos indicadores de voltagem dos geradores da aeronave pela parte da tripulao
quanto aos monitoramentos dos equipamentos mdico-hospitalar pela equipe
mdica, no que a Reavaliao (seo 2.2.2.f) estabelece as tcnicas de anlise
de risco.
Discusso
Neste caso as Tcnicas de anlises de Riscos ( seo 2.2.2.f) Reavaliao se
aplica na descrio da aplicabilidade desta norma objetivando sua operao, e
seus ambientes.
Discusso.

(f) O requerente de um Atestado de
empresa deve comprovar a execuo de
todas as inspees e ensaios necessrios
para determinar:
(1) Concordncia com os
requisitos
de
aeronavegabilidade
aplicveis;
(2) Que os materiais utilizados
esto
em
conformidade
com
as
especificaes de projeto;
(3) Que a pea est em
conformidade com os desenhos de
projeto; e
(4) Que os processos de
fabricao, construo e montagem esto
em
conformidade
com
aqueles
especificados no projeto..
Teoria de Risco
A teoria de risco traz conceitos de risco
aplicados ao produto de como estimar
riscos e suas probabilidades, estimando
nveis de gravidades que precisam ser
quantificada.
Se
a
mesma
est
amplamente aceitvel por viabilidade
tcnica ou por viabilidade econmica, se a
cause
de
falha
foi
amplamente
diagnosticada quanto falhas aleatrias ou
se as falhas foram sistemticas, onde as
anlises de modos de falhas e efeitos
FMEA, tiveram efeito como ferramentas
incorporadas para investigao do nvel
de
gravidade
das
conseqncias
tornando-se FMECA - anlise crtica de
modos de falhas e efeitos. Outro meio de
verificar se esto em conformidade
especificada no projeto so as anlise de
rvores de falha (FTA) na qual modos de
falhas identificados nas rvores podem
ser eventos associados as falhas do
hardware, ou a erro humano ou outro
qualquer evento pertinente que pode levar
a um evento indesejado. O estudo de
perigo e da operabilidade (HAZOP)
tambm so teorias que assume que
acidentes so causados por desvio das
intenes operacionais.
Aplicao
A Interface possui dispositivo de segurana que na eventualidade de falha da bateria
atravs de um curto interno, curto na fonte, curto no conversor, ou curto na chave, esse
dispositivo eliminar a corrente eltrica para o equipamento mdico-hospitalar. No caso
da Interface no temos meios de incluir como elemento de gerenciamento da qualidade
que podem estar relacionados aos elementos de gerenciamento de risco pelo motivo que
a avaliao das opes de tratamento consiste, na anlise de tratamento de risco
envolvido com base de comparao.
Discusso
Neste caso o objetivo promover mtodos capazes de fornecer elementos concretos que
fundamentem um processo decisrio no processo de quantificar e qualificar as tcnicas.
A Engenharia de Confiabilidade citada na Aplicao da Norma para Anlise de Risco
(seo 2.5.) e na identificao de Perigos (seo 2.6.) se aplica na descrio da
aplicabilidade desta norma.
Discusso.

(g) O CTA no emitir um Atestado de
Produto Aeronutico Aprovado e o
empresa se as instalaes de fabricao
forem localizadas fora do Brasil, a menos
que seja julgado de interesse pblico e
que tal a localizao no implique em
nus
indevidos
para
obteno
e
manuteno do Atestado de Produto
Aeronutico Aprovado e respectivo
certificado de homologao de empresa..
Teoria de Risco
A teoria de risco independe da localizao
em que o produto est sendo fabricado. A
teoria de risco trs modelo para que no
afetem investimentos que podem causar
impacto econmico para o fabricante do
produto. A norma torna-se amplamente
importante em funo do reconhecimento
crescente
dos
reguladores
que
recomendam que o fabricante aplique o

gerenciamento de risco neste produto. Por
este motivo o CTA recomenda-se que
sejam seguidas as normas emitidas pela
ABNT,
como
por
exemplo,
ISO
14971:2004 citada na identificao da

Gravidade do Risco (seo 2.7) como na
Identificao da Probabilidade de Risco
(seo 2.8).
Aplicao
Para a Interface o sistema fica simplificado, pois empresas que utilizarem este
dispositivo, geralmente possui homologao para suas respectivas aeronaves
tornando assim mais simples em certificar o produto. Na aplicao deste produto
para mercado aeronutico a complexidade aumenta devido ao requisito previsto
por outras normas alm do RBHA 21 dificultando sua certificao.
Discusso
Neste caso deve-se comparar com outras normas para sua aplicabilidade devido
complexidade de requisitos citado pelo CI (circular de Informao) em que o
CTA esclarece procedimentos de certificao nos produtos aeronuticos.
Conflitos podem vir ocorrer entre esta norma e as demais normas para
certificao.
Discusso.
Teoria de Risco
(h) O detentor de um Atestado de

Produto Aeronutico Aprovado de uma
pea e do respectivo certificado de
homologao
de
empresa
deve
estabelecer e manter um sistema de
inspees de fabricao que assegure que
cada
pea
acabada
apresente
conformidade com seus dados de projeto
e oferea segurana para instalao nos
produtos com certificado de homologao
de tipo a que ela se aplica. O sistema
deve incluir o seguinte:
(1) Materiais recebidos para
emprego na pea acabada, devem
atender s especificaes de projeto.
(2) Materiais recebidos cujas
caractersticas fsicas e qumicas no
possam ser rpida e prontamente
determinadas,
devem
ser
apropriadamente identificados.
(3) Materiais sujeitos a danos e
deteriorao devem ser adequadamente
estocados e convenientemente protegidos.
(4) Processos que afetam a
qualidade e segurana de peas acabadas
devem ser executados em conformidade
com especificaes aceitveis.
Este item est de acordo com o

processo
na
de
identificao
da
Gravidade do Risco (seo 2.7) como

na Identificao da Probabilidade de
Risco (seo 2.8). Onde podemos
mitigar analisando as vulnerabilidades
encontradas que possibilitam a tomada
de deciso e que as probabilidades
podem
ser
definidas
como
uma
estimativa de riscos assegurando que os

nveis de segurana e confiabilidade
sejam atingidos.
Aplicao
Durante o processo de reavaliao so feitos revises e alteraes nos mtodos
por meio de relatrio descritivo baseado nas experincias durante as adequaes
do produto nas aeronaves e nos equipamentos mdico-hospitalar. Uma
correlao com a norma e a teoria de risco durante o processo de na
identificao da Gravidade do Risco (seo 2.7) como na Identificao da
Probabilidade de Risco (seo 2.8).
Discusso
Neste caso o Estudo de Operabilidade e Riscos Harzard and Operability
Studies (HazOp), (seo 2.2.2.6) identificam os caminhos pelos quais os
equipamentos podem falhar enquadrando a
aplicabilidade desta norma
objetivando sua operao, e seus ambientes.

Discusso.

(i) Um Atestado de Produto Aeronutico
Aprovado e o respectivo certificado de
homologao de empresa emitidos segundo
esta seo no so transferveis e, a menos
que o CTA tenha estabelecido um prazo de
validade, so efetivos at serem suspensos
ou cassados pelo CTA ou cancelados por
solicitao de seu detentor..
Teoria de Risco
Este item no est de acordo com o
processo
envolvido
nos
analisado
por
tarefas
suas
procedimentos
para
ambientes
e
seus
com
os
equipamentos, pois a teoria de risco no

estabelece
prazo
de
validade
ou
transferncia de certificao do produto.
Aplicao
A Interface um dispositivo de gerao de energia eltrica para aplicao nos
equipamentos mdico-hospitalar onde a aplicao deste produto no objetiva
transferncia de aplicabilidade do detentor da certificao, entretanto quanto aplicao
da norma no h uma relao com a teoria de risco para sua aplicao.
Discusso
Neste caso a norma no se aplica teoria de risco para objetivar sua operao.
Discusso
Teoria de Risco
(j) O detentor de um Atestado de

empresa para fabricao desse produto
deve notificar, por escrito, ao CTA, as
alteraes de localizao das instalaes
de fabricao, dentro de um prazo de 10
dias a partir da data em que as
instalaes forem transferidas e/ou
ampliadas..
Este item no condiz com a teoria de

risco por se tratar de notificao de
alterao de endereo.
Aplicao
A norma diverge da teoria de risco, entretanto no foi mencionado neste trabalho
localizao, alterao ou transferncia de localidade. Portanto no se enquadra no
escopo delineado pelo item j.
Discusso
Neste caso no se aplica na descrio da aplicabilidade desta norma com a teoria de
risco.
Discusso.

(k) O detentor de um Atestado de Produto
Aeronutico Aprovado e do respectivo
certificado de homologao de empresa
para fabricao desse produto deve
assegurar que cada pea acabada est em
conformidade com os dados de projeto e
segura para instalao em produtos
certificados.
(Port. 149/DGAC, 16/02/04; DOU 65Z,
05/04/04).
Teoria de Risco
necessrios fazem com que a teoria
de risco conduz com tratamento de
dos
resultados
esperados,
sem
desconsiderar as possibilidades de
probabilidade da oportunidade traz
ganhos
impacto
proporcionais
de
suas
reduzindo
conseqncias
evitando risco durante a fase de

anlise. A anlise fornece elementos
necessrios para o tratamento de
riscos sem prejuzo o tempo perdido.
Aplicao
Durante a produo a Interface garantir que todos os resultados esperados
estejam em conformidade com o relatrio descritivo, garantindo assim qualidade
do produto.
Discusso
Neste caso a Reavaliao (seo 2.2.2.f) est em conformidade com a norma
atravs de mtodo de apresentao de relatrio descritivo categorizando os
nveis de gravidade.
Discusso.

21.305 APROVAO DE MATERIAIS,
PEAS, PROCESSOS E DISPOSITIVOS
Sempre que for requerido que um material,
pea processo ou dispositivo seja aprovado
de acordo com um RBHA, ele pode ser
aprovado:
(a) De acordo com o previsto no RBHA
21.303;
(b) De acordo com uma Ordem Tcnica
Padro, segundo a subparte O deste
regulamento;
(c) Conjuntamente com os procedimentos
de homologao de tipo de uma aeronave,
motor ou hlice; ou
(d) De acordo com outro procedimento
aprovado pelo CTA.
Teoria de Risco
processo de Caracterizao bsica
(seo
2.2.2.a)
que
consiste
na
descrio do processo de como ser o

planejamento,
objetivando
operao,
seus
analisando
suas
tarefas
procedimentos
para
equipamentos,
dados e
sua
ambientes,
e
seus
com
os
efeitos a
sade, legislao, limites de exposio

ao risco, e guias padronizados.
Aplicao
A Interface um dispositivo de gerao de energia eltrica para o equipamento
mdico-hospitalar atravs de armazenamento de energia eltrica provida da
aeronave. Portanto, enquadra-se no escopo delineado pelo item 21.303.
Discusso
Neste caso a Caracterizao bsica se aplica na descrio da aplicabilidade
desta norma objetivando sua operao, e seus ambientes.
Discusso.
6.2 Manual de Procedimentos de Homologao MPH 500-004 Aprovao de

Produtos Aeronuticos Exceto Aeronaves, Motores de Aeronaves e Hlices
em Comparao com a Teoria de Risco
Nesta seo utilizada anlise da norma MPH 500 em comparando a
mesma com a teoria de risco. utilizada como objeto de aplicao da norma para
fins desta anlise a Interface entre a aeronave e os equipamentos mdico-hospitalar
instalado na aeronave para transporte de enfermo. Objetiva-se generalizar a anlise
proposta e verificar o alinhamento da norma MPH 500 com a teoria de risco em uma
aplicao eletro-eletrnico genrica, conforme ilustrado na tabela 6.2.
MPH 500
CAPTULO
1
POLTICA
E
PROCEDIMENTOS GERAIS
1.1 INTRODUO
Os RBHA exigem que quaisquer artigos
(materiais, peas, processos e dispositivos),
utilizados como parte de produtos brasileiros
(aeronaves, motores e hlices) certificados e
aqueles produzidos para utilizao na
manuteno ou modificao de produtos
certificados e registrados no Brasil sejam
aprovados.
- Conjuntamente com os procedimentos de
certificao de tipo de um produto;
- Conforme os procedimentos da Subparte K
do RBHA 21, quando se tratar de artigos de
modificao ou de reposio;
Teoria de Risco
A teoria de risco tratada como a
aceitabilidade de um risco para uma parte
interessada com julgamentos a respeito
segurana, considerando que no h
diferena entre produtos importados. O
sistema de controle de qualidade garantir
o mesmo quesito.
Aplicao
A Interface um dispositivo de gerao de energia eltrica para o equipamento mdicohospitalar atravs de armazenamento de energia eltrica provida da aeronave. Portanto,
enquadra-se no escopo delineado pelo item 21.301.a da subparte K do RBHA 21,
atendendo os procedimentos previstos por este manual de procedimentos.
Discusso
Neste caso a Caracterizao bsica se aplica na descrio da aplicabilidade deste
manual objetivando sua operao, e seus ambientes, certificando que os procedimentos
previstos pelo manual, atende ao dispositivo proposto. O artigo em questo no
produzido segundo a uma ordem tcnica padro OTP.
Tabela 6.2 Regulamento MPH-500 versus Teoria de Risco com Aplicao e Discusso.
MPH 500
1.2 PEAS DE REPOSIO OU DE
MODIFICAO
1.2.1 Geral
O RBHA 21.303(a) requer que qualquer
pessoa que produza, no Brasil, uma pea de
reposio ou uma pea para modificao, para
venda e instalao em um produto com
Certificado de Homologao de Tipo - CHT
brasileiro, obtenha um APAA e um CHE,
emitidos segundo a Subparte K do RBHA 21,
a menos que tais peas estejam includas em
uma das excees do RBHA 21.303(b).
Um APAA e um CHE sero emitidos para
fabricantes que estabeleceram um sistema de
produo e de inspees em conformidade
com os requisitos da Subparte K do RBHA 21
e que tenham demonstrado:
/1 Atravs de clculos e ensaios, que a pea
(de reposio ou de modificao) cumpre com
os requisitos de aeronavegabilidade aplicveis
ao produto onde ser instalada; ou
/2 Que o projeto da pea idntico ao projeto
da pea originalmente aprovada:
Teoria de Risco
A teoria de risco reconhece que
normatizaes
de
organizaes
reconhecidas sejam utilizadas como

referncias ou requisitos por serem
mecanismos colaterais de medio e,
por fim, de mitigao de riscos. A
teoria de risco desenvolve uma anlise
de risco por meio de descrio e
estudo
do
sistema
na
qual
so
identificados os riscos categorizando

em
anlise
das
probabilidades
causas dos acidentes quanta anlise

das conseqncias dos acidentes,
resultando em avaliao dos riscos e
por fim mitigar riscos.
Aplicao
H uma alternativa a esta norma que considera que uma empresa homologada ,
neste caso possui o CHE, no necessita aprovar o dispositivo atravs de uma
APAA, desde que o faa por meio de SegVoo 001 ou por atravs de CHST para
um grupo de dispositivos para um modelo especfico de aeronave.
Discusso
Seja APAA, SegVoo 001 ou CHST normatizam processos atividades agrupadas
e desenvolvidas em uma seqncia lgica e por envolverem inmeros fatores
tais como: procedimentos, instalaes, pessoas, com objetivo de gerar um
produto que tenha elementos essenciais do processo de gesto; acaba por
auxiliar na gesto de riscos . A vantagem para aprovao atravs de um SegVo
001 que este produto seja homologado para uma especfica aeronave, isto ,
mesmo fabricante, mesmo modelo e o mesmo nmero de srie de aeronave,
tornando assim menos criterioso para os auditores que iro fazer a inspeo
durante aprovao do produto na aeronave.
Continuao Tabela 6.2 Regulamento MPH-500 versus Teoria de Risco com Aplicao e
Discusso.
MPH 500
1.2.2 Excees
No so emitidos APAA e CHE para:
/1 Peas produzidas com base em um CHST
nico ou com base em um SEGVO 001. Um
CHST mltiplo dever ser obtido por um
detentor de um CHST nico ou de um
SEGVO 001 para que um APAA e um CHE
sejam emitidos.
/2 Detentores de aprovao de produo
obtida de acordo com uma das Subpartes F, G
ou O do RBHA 21. Os detentores dessas
aprovaes podem produzir peas de
reposio para seus produtos e artigos com
base em suas aprovaes de projeto e de
produo.
/3 Um proprietrio ou um operador de uma
aeronave que produz peas para instalao
em seus prprios produtos (na aeronave, em
seu motor ou em sua hlice). A instalao das
peas deve cumprir com os requisitos do
RBHA 43.
Entretanto, se o proprietrio ou o operador
produzir peas para venda e instalao em
aeronaves que no sejam de sua propriedade,
ele deve obter o APAA e o CHE relacionados
a essas peas.
/4 Uma companhia area, operando de acordo
com o RBHA 121 ou com o RBHA 135, que
produz peas para instalao em seus
prprios produtos (aeronaves, motores ou
hlices). A instalao dessas peas deve
cumprir com os requisitos do RBHA 43 e com
os procedimentos e instrues de manuteno
da companhia area, aceitas pela ANAC-SSO.
Teoria de Risco
processo de Caracterizao bsica
(seo
2.2.2.a)
que
consiste
na
descrio do processo de como ser o

planejamento,
objetivando
operao,
seus
analisando
suas
tarefas
procedimentos
para
equipamentos,
dados e
sua
ambientes,
e
seus
com
os
efeitos a
sade, legislao, limites de exposio

ao risco, e guias padronizados.
Aplicao
Neste dispositivo eletro-eletrnico contm baterias seladas que por sua vez, fica fixada
no bagageiro traseiro da aeronave no trazendo risco durante sua operao. O
dispositivo foi fabricado em acordo com RBHA 43 e RBHA 135 para aeronave contida
nas especificaes operativas da empresa de acordo com /5 desta norma. Estudos foram
feitos para atender os requisitos do fabricante dos equipamentos mdicos-hopitalares e
do fabricante da aeronave. Utilizando como referncias dados tcnicos dos respectivos
fabricantes.
Discusso
norma abre a possibilidade desde que cumprem as especificaes estabelecidas e
padronizadas para melhor avaliao do produto. Para atender a norma a oficina provida
de um CHE tem que possuir um APAA.
Discusso.
MPH 500
Teoria de Risco
1.2.3 Peas importadas

Peas aprovadas e produzidas num pas com
o qual o Brasil mantm um acordo para
aceitao de importao e exportao dessas
peas, no necessitam de aprovao adicional
da ANAC-GGCP para serem utilizadas no
Brasil, a menos que de outra forma
determinada pela ANAC-GGCP. Essas peas
podem ser importadas de acordo com o RBHA
21.502.
Este item no est de acordo com o
Um APAA e um CHE no sero emitidos

quando as instalaes de fabricao
estiverem localizadas no exterior, a menos
que seja considerado de interesse nacional
e a localizao no cause nus inaceitvel
para a ANAC-GGCP.
por analogia. A classificao genrica
processo de Levantamento Qualitativo

do Risco e Priorizao (seo 2.2.2.b)
que consiste na classificao do produto
atravs de dados de monitoramentos
com resultados satisfatrios, julgando
e no trata de um produto importado
Aplicao
A interface de produo brasileira, entretanto este item no se aplica.
Discusso
Este item da norma, no se aplica ao produto em questo.
Discusso
MPH 500
Teoria de Risco
1.3 ARTIGOS QUE CUMPREM COM UMA

OTP
1.3.1 Aprovao de produtos produzidos
segundo uma OTP
A Subparte O do RBHA 21 estabelece os
procedimentos para emisso de um APAA e
de um CHE para fabricantes de produtos que
satisfaam as especificaes de uma OTP.
Um APAA e um CHE sero emitidos para
fabricantes que estabelecerem um sistema de
garantia de qualidade em conformidade com
os requisitos da Subparte O e que
demonstrem:
Na teoria de riscos, as revises dos

meios de eliminao de danos ou
controle de risco podem estabelecer
melhor opo para desenvolver tcnicas,
entretanto a teoria de risco no define
especificamente quanto produo de
um produto.
Aplicao
Este item no se aplica interface, uma vez que o mesmo no foi produzido segundo
uma OTP.
Discusso
No aplicvel, pois o produto em questo no foi produzido segundo uma OTP.
Discusso.
MPH 500
Teoria de Risco
1.4 ARTIGOS CUJAS APROVAES SO

REQUERIDAS POR UM RBHA
Artigos cujas aprovaes so explicitamente
requeridas por um RBHA devem cumprir com
requisitos de uma OTP ou com requisitos de
normas ou de especificaes industriais ou
governamentais aceitas pela ANAC-GGCP.
Na teoria de risco os levantamentos

qualitativos so priorizados para risco e
exposies de risco, por meios de
interpretao e deciso.
Os artigos que devem cumprir com os

requisitos de uma OTP so aprovados
segundo os procedimentos da Subparte O
do RBHA 21. A ANAC-GGCP no aprova
artigos cujas
aprovaes
no
so
explicitamente requeridas por um RBHA e
que cumprem com requisitos de normas ou
de especificaes governamentais ou
industriais no aceitas pela ANAC-GGCP.
Aplicao
A Interface nos permite que desenvolva e programe as contramedidas adequadas
atravs de relatrios precisos que atenda os requisitos do RBHA
Discusso
Neste caso o objetivo promover mtodos capazes de fornecer elementos
concretos que fundamentem um processo decisrio no processo de quantificar e
qualificar as tcnicas. A Engenharia de Confiabilidade citada na Aplicao da
Norma para Anlise de Risco (seo 2.5.) e na identificao de Perigos (seo
2.6.) se aplica na descrio da aplicabilidade desta norma.
Discusso.
MPH 500
Teoria de Risco
CAPTULO 2 - APROVAO DE PEAS

DE REPOSIO E DE MODIFICAO
A teoria de risco trs modelo para que
2.1 INTRODUO
O RBHA 21.303 (c) at (k) estabelece as
responsabilidades atribudas ao requerente da
aprovao e autoridade da aviao civil,
durante e aps a aprovao da pea de
reposio ou de modificao.
Basicamente, essas responsabilidades podem
ser resumidas da seguinte forma:
/1 Do requerente: - Submeter um requerimento
ANAC-GGCP solicitando a aprovao; Demonstrar que o projeto da pea cumpre
com os requisitos de aeronavegabilidade
aplicveis; - Fornecer, junto com o
requerimento, dados a respeito do projeto e do
sistema de produo, adequados e suficientes
para a anlise da ANACGGCP; - Demonstrar
que estabeleceu e mantm um sistema de
produo e de inspees em conformidade
com os requisitos estabelecidos pelo RBHA
21.303 (h); e - Demonstrar que as peas esto
sendo produzidas de acordo com o projeto
aprovado.
/2 Da ANAC-GGCP:
- Assegurar que o projeto cumpre com os
requisitos de aeronavegabilidade aplicveis;
- Assegurar que o sistema de produo
cumpre com os requisitos estabelecidos; e Assegurar que as peas so produzidas de
acordo com o projeto aprovado.
no afetem investimentos que podem

causar impacto econmico para o
fabricante do produto. A norma tornase amplamente importante em funo
do
reconhecimento
crescente
dos
reguladores que recomendam que o

fabricante aplique o gerenciamento de
risco neste produto. Por este motivo o
ANAC-GGCP
recomenda-se
que
sejam seguidas, as normas emitidas

pela RBHA e as teorias de risco as
normas previstas pela ABNT, como
por exemplo, a ISO 14971:2004 citada
na identificao da Gravidade do
Risco
(seo
Identificao
da
2.7)
como
Probabilidade
na
de
Risco (seo 2.8).
Aplicao
Para a Interface o sistema fica simplificado, pois empresas que utilizarem este
dispositivo, geralmente possui homologao para suas respectivas aeronaves
tornando assim mais simples em certificar o produto. Na aplicao deste produto
para mercado aeronutico a complexidade aumenta devido ao requisito previsto
por outras normas alm do RBHA 21 dificultando sua certificao.
Discusso
Neste caso deve-se comparar com outras normas para sua aplicabilidade devido
complexidade de requisitos citado pelo CI (circular de Informao) em que o
ANAC-GGCP esclarece procedimentos de certificao nos produtos aeronuticos.
Conflitos podem vir ocorrer entre esta norma e as demais normas para
certificao.
Discusso.
MPH 500
Teoria de Risco
2.2
RESPONSABILIDADES
DO
REQUERENTE
2.2.1 Requerimento
O requerente deve submeter ANAC-GGCP
um requerimento (formulrio F-300-03) ou uma
carta contendo:
/1 Nome e endereo da fbrica para a qual se
deseja obter o APAA e o CHE;
/2 O nmero de parte ou identificao
equivalente da pea, para a qual esto sendo
solicitadas as aprovaes de projeto e de
produo;
/3 A identificao por tipo, modelo e, quando
apropriado, os nmeros de srie do produto
certificado no qual a pea ser instalada;
/4 O nmero de parte da pea original que
ser reposta e quando conhecido, seu nmero
de desenho e de reviso;
/5 Uma breve descrio do mtodo pelo qual a
aprovao est sendo pretendida:
- Se por cpia idntica da original, atravs de
acordo de licena para fabricao, o
requerente deve apresentar um documento
emitido pelo detentor do CHT do produto onde
a pea ser instalada ou pelo detentor de uma
autorizao de produo segundo uma OTP
ou TSO do artigo onde a pea ser utilizada,
autorizando o uso dos dados apresentados. A
evidncia do acordo de licena no , por si
s, um mtodo de aprovao. Ela apenas
um meio para demonstrar que a pea de
reposio idntica pea original e que os
dados apresentados esto aprovados pela
ANAC-GGCP.

processo
na
de
identificao
da
Gravidade do Risco (seo 2.7) como

na Identificao da Probabilidade de
Risco (seo 2.8). Onde podemos
mitigar analisando as vulnerabilidades
encontradas que possibilitam a tomada
de deciso e que as probabilidades
podem
ser
definidas
como
uma
estimativa de riscos assegurando que os

nveis de segurana e confiabilidade
sejam atingidos.
Aplicao
Durante o processo de reavaliao so feitos revises e alteraes nos mtodos por
meio de relatrio descritivo baseado nas experincias durante as adequaes do produto
nas aeronaves e nos equipamentos mdico-hospitalar. Uma correlao com a norma e a
teoria de risco durante o processo de na identificao da Gravidade do Risco (seo
2.7) como na Identificao da Probabilidade de Risco (seo 2.8).
Discusso
Neste caso o Estudo de Operabilidade e Riscos Harzard and Operability Studies
(HazOp), (seo 2.2.2.f) identificam os caminhos pelos quais os equipamentos podem
falhar enquadrando a aplicabilidade desta norma objetivando sua operao, e seus
ambientes. A seo 2.2.2.e recomendaes e relatrio demonstram o atendimento da
legislao junto teoria de risco.
Discusso.
MPH 500
2.2.2 Dados de Projeto
Independentemente da forma pela qual a
aprovao
est
sendo
pretendida, o
requerimento deve incluir a informao de que
o projeto cumpre com os requisitos do RBHA
21.303(c)
e
com
os
requisitos
de
aeronavegabilidade aplicveis ao produto no
qual a pea ser instalada (RBHA 21.303(f)).
A complexidade do conjunto de dados,
necessrios para cumprir com os requisitos
referidos acima, pode variar em funo da
natureza crtica da pea. Eles podem incluir
informaes sobre processos, controle dos
processos de fabricao, tcnicas de
montagem, desempenho, durabilidade e
ensaios, quando a demonstrao de
aeronavegabilidade da pea assim o exigir.
Os dados de projeto devem incluir, mas no
devem estar limitados a:
/1 Cpias de desenhos e especificaes,
necessrios para definir a configurao da
pea. Os desenhos devem conter dimenses,
tolerncias, materiais e processos que possam
definir todas as caractersticas do projeto e da
resistncia estrutural da pea. Para peas
consideradas como crticas e/ou que tenham
tempo de vida limitado, so requeridas
informaes a respeito de especificaes e
requisitos de ferramental, processos e roteiros
de fabricao e procedimentos para manuseio
e armazenamento de materiais e de
inspees, definidos como necessrios pela
ANAC-GGCP.
Teoria de Risco
A Teoria de Risco traz a reavaliao
conforme descrito na seo 2.2.2.f,
onde
as
adequaes
nos
procedimentos de treinamento e a
aceitabilidade de risco determinam os
riscos aceitveis referente aos nveis
de gravidade de riscos.
Aplicao
A teoria de risco utiliza orientaes apropriadas a esta norma trazendo
informaes de como deve ser demonstrado a ANAC, o desempenho,
durabilidade e ensaios quanto demonstrao de aeronavegabilidade da
interface.
Discusso
Neste caso a norma se aplica teoria de risco para objetivar sua operao.
Discusso.
MPH 500
2.2.3 Aprovaes atravs de Clculos e
Ensaios
/1 Para requerimentos cuja aprovao
baseada em clculos e em ensaio o
requerente deve demonstrar que a pea
cumpre
com
os
requisitos
de
aeronavegabilidade dos RBHA aplicveis. A
base de certificao para a aprovao do
projeto e da produo da pea a mesma do
produto ou produtos nos quais a pea ser
instalada.
/2 Evidncias Para evidenciar o cumprimento
com os requisitos de aeronavegabilidade
aplicveis o requerente deve providenciar
anlises de engenharia, comparativas ou
gerais, suportadas por resultados de ensaios
apropriados. Em quaisquer dos casos, a
anlise deve incluir as conseqncias que
podero advir para o conjunto onde a pea
montada e para o produto onde a pea est
instalada, caso ocorra uma falha da pea.
Teoria de Risco
Este item condiz com a avaliao
conforme seo 2.2, onde o processo
entre a anlise de risco e controle de
risco estima ricos para cada perigo
atravs
de
experincia
conhecimento, definindo atravs da

confirmao atendendo os requisitos
especificados.
O requerente dever enviar ANAC-GGCP

os relatrios de resultados de ensaios.
Estes relatrios devero incluir uma
avaliao analtica dos resultados dos
ensaios e dos resultados das inspees das
peas ensaiadas e uma comparao desses
resultados com o resultado de um ensaio
padro. O ensaio de uma pea original
nova, sob os mesmos procedimentos e
condies do ensaio da pea em
aprovao, poder ser considerado como
um ensaio padro.
Aplicao
A norma est diretamente interagida com a teoria de risco por se tratar de certos
cuidados com o cumprimento de requisitos de aeronavegabilidade aplicveis e
com meios utilizados na produo em conformidade com o projeto
Discusso
Neste caso a teoria utiliza tcnica e resultados obtidos quanto norma,
descrevendo particularidades de como deve ser documentada o produto para
certificao.
Discusso.
MPH 500
2.2.4 Marcao de Peas
De acordo com o RBHA 45.15, uma pea
produzida por um fabricante que detenha o
APAA e o CHE para sua produo, deve ser
legvel e permanentemente marcada de modo
que seja possvel identificar seu fabricante,
seu nmero de parte, os produtos onde pode
ser instalada e principalmente, o fato da pea
estar sendo produzida por fabricante que
detm o APAA e o CHE para sua produo.
Peas consideradas como crticas, alm das
marcaes exigidas pelo RBHA 45.15, devem
ter seu nmero de srie identificado, para
cumprir com o RBHA 45.14. A localizao das
marcas de identificao na pea e o mtodo
de gravao devem ser especificados pelo
requerente para permitir ANAC-GGCP
avaliar que a localizao e o mtodo utilizado
no prejudicam a aeronavegabilidade da pea.
As peas de um conjunto, cujo fabricante
recebeu um APAA e um CHE para a
fabricao desse conjunto, quando vendidas
separadamente devem ser acompanhadas
por documentos de embarque que faam
referncia ao nmero de parte do conjunto e
que contenham as informaes requeridas
pelo RBHA 45.15.
Teoria de Risco
necessrios fazem com que a teoria
de risco conduz com tratamento de
dos
resultados
esperados,
sem
desconsiderar as possibilidades de
probabilidade da oportunidade traz
ganhos
impacto
proporcionais
de
suas
reduzindo
conseqncias
evitando risco durante a fase de

anlise. A anlise fornece elementos
necessrios para o tratamento de
riscos sem prejuzo o tempo perdido.
Aplicao
Durante a produo a Interface garantir que todos os resultados esperados
estejam em conformidade com o relatrio descritivo, garantindo assim qualidade
do produto.
Discusso
Neste caso a Reavaliao (seo 2.2.2.f) est em conformidade com a norma
atravs de mtodo de apresentao de relatrio descritivo categorizando os
nveis de gravidade.
Discusso.
MPH 500
2.2.6 Estabelecimento do Sistema de
Produo e de Inspees
Para cumprir com o RBHA 21.303(h) o
requerente deve estabelecer e manter um
sistema de produo e inspeo conforme
descrito no Anexo 1 deste manual.
Teoria de Risco
Recomendaes e relatrio descrito na
(seo 2.2.2.e) especifica e relaciona
as verificaes funcionais da psmanuteno
para
futuros
levantamentos e estudos demosntrando

o atendimento da legislao
Aplicao
A Interface um dispositivo de gerao de energia eltrica para os equipamentos
mdico-hospitalar atravs de armazenamento de energia eltrica provida da
aeronave. Portanto, enquadra-se no escopo delineado pelo item 21.303.
Discusso
A teoria de risco e a norma atende os procedimentos e requisitos de
aeronavegabildiade aplicvel ao produto.l
Discusso.
MPH 500
2.2.7 Atividades aps obteno da
aprovao
/1 Relatrios de falhas, mau funcionamento e
defeitos O requerente deve estabelecer
procedimentos para relatar qualquer falha,
mau funcionamento ou defeito dos artigos sob
sua fabricao ANAC-GGCP.
/2 Manuteno do sistema de produo e
inspees O requerente dever manter o
sistema de produo e de inspees aprovado
para cumprir com o RBHA 21.303. Alteraes
de sistema que possam afetar a conformidade
ou a aeronavegabilidade dos artigos devem
ser reportadas ANAC-GGCP.
/3 Solicitao de representantes credenciados
Aps a emisso do APAA e do CHE, um
fabricante de peas de reposio ou de peas
de modificao pode requerer ANAC-GGCP
a designao de alguns de seus empregados
como
Representante
Credenciado
em
Engenharia
RCE
e
Representante
Credenciado em Fabricao - RCF, conforme
estabelecido pelo RBHA 183 e MPH-110.
Teoria de Risco
As
tcnicas
de
teoria
de
risco
quantificam e qualificam por meio de

identificar os riscos associados a um
processo e assegura a concordncia
entre as atividades desenvolvidas e os
procedimentos
manuteno,
operacionais,
treinamento
padronizao.
Aplicao
A Interface possui uma lista de verificaes operacionais, manuteno atendendo
o requisito previsto pelo RBHA 21.303(h) mantendo o sistema de produo e
inspeo conforme este manual. Entretanto caso seja necessrio alterao no
produto em questo aps certificao, uma nova alterao de projeto ser
encaminhada a ANAC-GGCP acompanhada de anlise de engenharia.
Discusso
No Aplicvel, uma vez que esta seo trata de atividade aps obteno da
aprovao.
Discusso.
7. ANLISE DOS RESULTADOS

Com a aplicao das anlises e de algumas coletas de dados, obteve-se a
gerao de diversas categorias de resultados que foram devidamente posicionados.
Interessante notar que o processo de comunicao, embora reconhecido por grande
parte dos profissionais como sendo o elemento que permite o entendimento da
complexidade da certificao do produto, esbarra na idealizao que feita sobre a
figura do especialista no caso o aprovador do projeto. Situaes que valorizam o
projeto com seus riscos so consideradas como atributo que permite maior
aprofundamento de caso a caso, tais como; riscos externos previsveis, riscos
humanos, e riscos tcnicos. Ao se comparar o trabalho que feito na anlise, foi
dado um grande destaque a uma relao particularizada, que necessita ser discutida
juntamente com outros profissionais. A figura do especialista no necessariamente
d conta de argumentar a importncia da avaliao unidisciplinar do risco, devido s
diversas variaes de percepes que o grau de impacto possa interceder nos
resultados de outros profissionais.
Os riscos do uso de tecnologia mdico-hospitalar, tais como desfibrilador,
regulador, respirador e bomba de infuso, utilizada nas aeronaves configuradas para
operao aeromdico vem atuando nos variados fatores que interferem na
segurana.
Devido crescente complexidade tecnolgica dos produtos para sade,
os mtodos de determinao e tcnicas de anlise de risco vm sendo aprimorados
para garantir a segurana na utilizao desses produtos em aeronaves modificada e
adaptada para atender o nicho do mercado. preciso coletar dados suficientes para
analisar com eficincia o estado atual do ambiente e cenrio, ento, determinar o
grau de proteo dos equipamentos mdico-hospitalar contra possveis ameaas.
Assim, com o objetivo de estudar a percepo das diversas categorias de
profissionais relacionados ao problema de gerenciamento de riscos areos devido
aos equipamentos eletroeletrnicos, foi realizada uma pesquisa envolvendo
profissionais de engenharia/planejamento, do setor administrativo/gerencial, do setor
tcnico/operacional e do setor de sade/socorro.
Em
anlise
RBHA
21.303,
estrutura-se,
com
auxlio
dos
departamentos de engenharia, administrativo e equipe de sade da empresa SETE

Txi Areo, a qual opera o servio de UTI aerotransportada, uma lista de risco
estruturadas em organograma dividindo o projeto em duas subdivises; riscos
aceitos e riscos considerados, na qual os risco aceitos so risco externos

imprevisveis, no mensurveis, e os riscos considerados foram subdivididos em
riscos externos previsveis, riscos humanos, e riscos tcnicos. Nafigura 7.1 traz
organograma do projeto relacionado aos riscos estimados:
PROJETO
RISCOS
ACEITOS
RISCOS
CONSIDERADOS
Riscos Externos
Imprevisveis
Riscos Externos
Previsveis
Riscos
Humanos
Riscos
Tcnicos
Programa
Mercado de
Trabalho
Requisitos
Aquisies
Treinamento
Performance
Legais
Gerencial
Complexidade
Econmico
Comunicao
Piloto
Organizacionais
Organizacionais
Tecnologia
Figura 7.1 - Organograma do Projeto Relacionado aos Riscos Estimados.
Os riscos externos previsveis possuem uma estrutura composta dos

seguintes itens;
Fabricante: deve ser consultado quando alterando o produto

originalmente ou alterao de hardware na qual deve-se conhecer sua
qualidade fabril;
Aquisies: as aquisies podem levar consumo de tempo excessivo e

alto custo;
Certificaes: o gerente da SETE e a Engenharia da ANAC analisaro

todas as documentaes tcnicas;
Econmicos: Define-se durante as reunies so definidos se o projeto

proposto deve ou no dar continuidade;
Competitividade: outras empresas se qualificando tecnologicamente

para o mercado.
Para os riscos humanos, a estrutura compostas dos seguintes itens;
Concorrncia de mercado, onde temos a pergunta. Quem certificar o

produto primeiro e quem melhor tecnicamente para o servio
proposto para transporte de enfermo?;
Treinamento, onde profissionais de sade, tcnicos de manuteno

aeronutica, e pilotos passaram por reciclagem para aquisio de
novas tcnicas e aprimoramento;
Gerencial,
composta pelo
lder no
gerenciamento
do
projeto
distribuindo tarefas e monitorando os cronogramas para cada fase do

projeto;
Comunicao, onde reunies peridicas so efetuadas para melhor

entendimento para que no haja atraso no cronograma ou diviso de
opinies;
Organizacionais, onde cada departamento tem seu objetivo e metas a

cumprir.
Os riscos tcnicos so estruturados das seguintes formas; requisitos,

performance, complexidade, tcnico, tecnologia, e qualidade.
Requisitos, onde so seguidas normas proposta pela ANAC

conjugadas com os procedimentos para sade e com as teorias de
risco;
Performance, de que forma pode-se qualificar e quantificar o projeto

em questo;
Complexidade, defina-se o grau de dificuldade para execuo do

projeto;
Tcnico, onde a linguagem tcnica envolvida na qualidade tcnica do

profissional para execuo do projeto;
Tecnolgica, onde conjugada com a aquisio e comunicao possui

fator preferencial que o desenvolvimento tecnolgico ;
Qualidade, onde amplamente conjugada com todos os riscos

considerados, finalizando com vantagens para certificao.
Assim, com o objetivo de estudar a percepo das diversas categorias de

profissionais relacionados ao problema de gerenciamento de riscos areo e aos
equipamentos eletroeletrnicos, foi realizada uma pesquisa envolvendo profissionais
de
engenharia/planejamento,
do
setor
administrativo/gerencial,
do
setor
tcnico/operacional e do setor de sade/socorro. Foram analisados os resultados de

riscos percebidos per estes diferentes grupos de profissionais para os riscos
elencados anteriormente, o qual resultou nos seguintes grficos de anlise de risco.
A figura 7.2 apresenta exemplo de levantamento de riscos e a proposta de
estratgia de atuao em cada caso de risco, Risco n1 (R1), Risco n7 (R7). No
exemplo a seguir, o quadro possui as seguintes colunas: tipo de risco, descrio do
risco, estrutura analtica de riscos e estratgia, onde as estratgias foram
estruturadas
das
seguintes
formas:
prevenir,
transferir,
mitigar,
explorar,
compartilhar, melhorar, e aceitar. Para efeito da pesquisa em diversos setores da

empresa foi utilizada norma MPH-500 que constitui na descrio do risco, na qual
foi obtida pelos profissionais da seo da empresa para pesquisa, e para
exemplificar a complexidade do contedo a ser analisada por diferentes setores da
empresa. A estrutura analtica de risco foi aleatoriamente ilustrada na tabela 7.1 por
um dos departamentos que responderam os questionrios intensificando sua
classificao.
Os
setores
envolvidos
neste
questionrio
foram:
do
setor
de
engenharia/planejamento, do setor de administrativo/gerencial, do setor de

tcnico/operacional e do setor de sade/socorro. Consideraes que os riscos
descritos no manual de procedimentos de homologao emitida pela ANAC-GGCP
so fatores considerados de risco para pesquisa. No exemplo coletado de nmero
um no (R1) foi atribuda para anlise como riscos considerados, externos previsveis,
pois a descrio do risco no claro, e envolve o artigo que precisa ser certificado,
utilizando a opo de certificao, e que a classificao da estratgia deveria ser
compartilhada entre todos os profissionais da empresa que pretende em homologar
o produto.
Tipo de
Risco
Descrio do Risco
Estrutura
Analtica de
Riscos
Estratgia
R1
O RBHA 21.303 (c) at (k) estabelece as responsabilidades

atribudas ao requerente da aprovao e autoridade da aviao
civil, durante e aps a aprovao da pea de reposio ou de
modificao. Basicamente, essas responsabilidades podem ser
resumidas
Considerados
Externos
Previsveis
Certificao
Compartilhar
R2
Demonstrar que estabeleceu e mantm um sistema de produo e

de inspees em conformidade com os requisitos estabelecidos
pelo RBHA 21.303 (h);
R3
Assegurar que o projeto cumpre

aeronavegabilidade aplicveis;
R4
Assegurar que o controle do processo de aprovao se

desenvolva
conforme
estabelecido
pelo
procedimento
administrativo "Controle de Processo - Homologao de Peas,
Materiais, Processos e Dispositivos - Subpartes K e O".
Considerados
Humanos
Organizacionais
R5
Incluir informaes sobre processos, controle dos processos de

fabricao, tcnicas de montagem, desempenho, durabilidade e
ensaios, quando a demonstrao de aeronavegabilidade da pea
assim o exigir.
Considerados
Tcnicos
Requisitos
R6
Para peas com tempo de vida limitado, identificadas na

especificao de tipo ou na seo de limitaes de
aeronavegabilidade do manual de manuteno (Maintenance
Review Board - MRB) do produto onde a pea ser instalada, o
requerente deve apresentar a metodologia utilizada para
determinar a vida em fadiga da pea, e as propriedades em fadiga
dos materiais utilizados, as cargas aplicadas e suas freqncias, a
distribuio de tenso e, se aplicvel, a distribuio de
temperaturas, ...
Considerados
Humanos
Comunicao
Explorar
R7
Reavaliar, atravs de auditorias peridicas, se o detentor do APAA

e do CHE mantm seu Sistema de Produo e Inspees
conforme aprovado originalmente.
Considerados
Tcnicos
Qualidade
Prevenir
com
os
requisitos
de
Considerados
Externos
Previsveis
Gerencial
Considerados
Tcnicos
Tecnolgico
Transferir
Compartilhar
Mitigar
Explorar
Prevenir
Mitigar
Figura 7.2 Relatrio de Risco Descrita pela MPH-500.
Como exemplo na tabela 7.2, um dos departamentos optou para que o

impacto de tempo e caminho crtico tivesse peso dois em relao aos custos,
qualidade, escopo. Alguns riscos foram assinalados, demonstrando custo, qualidade
e escopo so fatores para os riscos propostos pela norma MPH-500-04. Neste caso,
a pontuao total dos impactos refletiu diretamente ao resultado da probabilidade.
Veja na tabela 7.1 as legendas para melhor compreenso dos grficos.
Classificao
Ref
Classificao
Muito
baixo
Impactos Baixo
(pontos) Mdio
Alto
Crtico
Ref
Muito baixa
1% a 19%
1 pt
Baixa
20% a 39%
2 pts
Probabilidade
(%)
Mdia
40% a 59%
3 pts
Alta
60% a 79%
4 pts
Iminente
80% a 99%
5 pts
Tabela 7.1: Legenda de Representao dos Riscos
Fonte: Planilha de avaliao de Risco Resposta Planejadas aos Riscos Tala Mercados Brasil.
Impacto
Risco
Probabilidade
nr.
R1
R2
R3
R4
57.2%
57.2%
57.2%
57.2%
Custo
Tempo
Qualidade
x
x
x
x
x
x
x
x
Escopo
Caminho
Crtico
Pontuao
Total
4
4
4
4
6
4
6
x
x
R5
85.8%
X
x
x
R6
57.2%
x
x
x
R7
85.8%
x
x
x
Tabela 7.2: Resultado da Anlise por um dos Departamentos da Empresa.
Foram analisados os resultados de riscos percebidos per estes diferentes

grupos de profissionais para os riscos elencados anteriormente, o qual resultou nos
seguintes grficos de anlise de risco, como pode ser vista na figura 7.3.
G rade de T olernc ia
7
R 5; 86% ; 6
Impac to
4
R 3; 57% ; 4
1
1%
11%
21%
31%
41%
51%
61%
71%
81%
91%
P robabilidade
Figura 7.3 Anlise de risco pelo Departamento de Engenharia.
Nota-se pela grade de tolerncia, que o Departamento de Engenharia

possui um ponto de vista que quase todos os riscos existentes, houve uma
probabilidade mdia de aproximadamente 60% com mdia dos impactos em quatro
para cada risco previsto pela norma. Como exemplo o R1 possui 57% de
probabilidade e quatro no impacto. O departamento acredita ainda que os resultados
da pontuao total dos impactos afetam diretamente o resultado das probabilidades,
e que tempo e caminho crtico devem possuir peso dois nos resultados da
pontuao total dos impactos. O departamento acredita que o R5 e R7 so os mais
crticos do que aos demais riscos.
7
Impac to
R 2; 40% ; 4
4
R 5; 80% ; 4
R 7; 50% ; 3
R 1; 60% ; 3
R 3; 60% ; 3
R 4; 30% ; 3
2
R 6; 40% ; 2
1
1%
11%
21%
31%
41%
51%
61%
71%
81%
91%
P robabilidade
Figura 7.4 Anlise de risco pelo Departamento de Administrao.
O Departamento de Administrao possui um ponto de vista que, todos os

riscos existentes devem ser tratados caso a caso e que as probabilidades e os
impactos para cada risco devem ser tratados individualmente. Para a administrao
o R1 possui 60% de probabilidade para trs pontos no impacto, e que o impacto no
deve exceder uma pontuao total de cinco pontos, porque os impactos foram
subdivididos em cinco modalidades. O departamento acredita que somente o R5
mais crtico, em comparao aos demais riscos, apesar de assumirem de no
compreenderem a descrio do risco proposto pelo questionrio e que a fonte de
informao abstrata.
G ra de de T ole r nc ia
7
C r t ico
Iminent e e C r t ico
Impac to
6
5
4
R5; 50%; 4R7; 60%; 4

R2; 70%; 3
R1; 60%; 3
R6; 20%; 3R4; 30%; 3
R3; 50%; 3
Iminent e
Imp r o vvel e Imp er cep t vel
1
1%
11%
21%
31%
41%
51%
61%
71%
81%
91%
P r o b ab ilid ad e
Figura 7.5 Anlise de risco pelos Tcnicos (Mecnicos, Enfermeiros e Mdicos).
Conforme figura 7.5, o Departamento Tcnico, incluindo mecnicos,

enfermeiros e mdicos, possui um ponto de vista de que quase todos os riscos
existentes a probabilidade alterada com uma mdia de aproximadamente 50%, e
com mdia nos impactos em trs para cada risco previsto pela norma. Como
exemplo o R1 possui 60% de probabilidade e trs no impacto. Tempo e qualidade
devem possuir peso dois pois so consideradas fundamentais aos resultados nas
probabilidades. Os tcnicos utilizaram a proporo dos pontos totais obtidos pelo
impacto gerando assim a probabilidade. O departamento acredita que o R7 o mais
crtico em comparao com aos demais.
7
R 7;
5; 78% ; 7
Impac to
R 1; 55% ; 5
R 6;
3; 55% ; 5
4
R 4; 44% ; 4
R 2; 33% ; 3
3
1
1%
11%
21%
31%
41%
51%
61%
71%
81%
91%
P robabilidade
Figura 7.6 Anlise de risco pelo Departamento de Administrao (Centrocrdio).
Como pode ser visto pela grade de tolerncia na figura 7.6, o

Departamento Administrativo (Centrocardio) possui um ponto de vista que a
probabilidade alterada
de acordo com a pontuao total dos impactos e
acrescentaram que custo, tempo e caminho crtico devem possuir peso 2 na qual o
resultado da pontuao reflita na probabilidade. Como exemplo o R1 possui 55% de
probabilidade e 5 no impacto. Observa-se quanto maior o impacto maior ser a
probabilidade. O departamento acredita que o R5 e R7 so os mais crticos, em
comparao aos demais de cada departamento.
Pelos grficos apresentados acima, a todos os riscos identificados, so
indicadas as percepes (probabilidades versus impactos) coletivas das diferentes
categorias de profissionais. Percebe-se a diferente percepo caracterstica de cada
grupo. Observa-se que cada departamento possui ponto de vista diferente, com
pode ser observado no resultado do conjunto de riscos.
importante destacar que em todo grupo existem procedimentos que so
reproduzidos, a partir da verificao de prticas que so normalizadas e outros que
so criados pelo prprio grupo visando uma reengenharia, com objetivo de promover
uma melhor adaptao e conseqente fluidez ao sistema. No tocante ao processo
comunicacional, foi mencionada diversas vezes a importncia da criao e
manuteno de um elemento facilitador da comunicao formada por um grupo
profissional. Empresas resistem, mas grandes partes dos membros esto

conscientes
desse
importante
papel,
chegando
inclusive
defender
obrigatoriedade das reunies, para a participao de todas as categorias

profissionais, visto que os profissionais da rea tcnica, enfermeiros e mecnicos
no freqentam com regularidade as reunies. Contudo, a no participao nas
reunies, tambm provoca certo descontentamento por parte dos profissionais. O
grupo reconhece a necessidade de articulao das diversas especialidades, sentem
dificuldade
de
operacionaliz-la,
acabando
por
reproduzir
uma
prtica
institucionalizada, que a do confinamento em especialidade sem reciclagem e sem

a troca de conhecimento que to necessrio a uma viso mais conjunta e
complexa do grupo. Em algumas especialidades, considera-se imperiosa, a viso
integrada do ser humano, visto que a produtividade do especialista no consegue
cobrir a totalidade do projeto, causando muitas das vezes o abandono, isto a no
continuidade do trabalho.
Riscos e perdas so atualmente parte integrante da modernizao
empregada pelas empresas que procuram qualificar seus servios e funcionrios,
aumentando sua competitividade no mercado de transporte areo. A partir desta
nova viso, as atenes esto sendo tomadas para agregar qualidade e
confiabilidade a seus produtos e observando fatores internos quantos fatores
externos. Para certificao de produto fundamental importncia o fator de
segurana, para que as empresas possam alcanar seus objetivos incorporando os
procedimentos operacionais e de manuteno. Portanto, um dos principais objetivos
de empresas que pretendam atuar no mercado, primeiramente deve qualificar seus
funcionrios para um melhor servio seja feito para o seu cliente e em geral para
com a sociedade. Desta forma, o gerenciamento de risco requerido sendo
essencial uma abordagem organizada para satisfao de todos, baseados em dados
concretos e com objetivos especficos para todos os nveis tcnicos, administrativos,
e financeiros que a empresa possui. Com isso, as empresas podem-se realmente
obter amplo apio de maneira geral em preveno de acidentes.
O conhecimento sobre a teoria de risco no implica necessariamente num
comportamento certa e segura para tais procedimentos nas quais os operadores
precisam ser cuidadosos ao avaliar seu trabalho prvio para aplicabilidade da
anlise de risco. A percepo do risco altamente dependente da avaliao
realizada pelo usurio e varia para cada pessoa. As tcnicas de anlise de riscos
permitem abranger todas as possveis causas de acidentes com danos
propriedade, ao ambiente, financeiros e ao trabalhador.

Os procedimentos realizados neste trabalho permitem observar que equipes
de formaes diferentes estabelecem percepes diferentes na estimao dos
riscos sobre dois aspectos fundamentais: o fator tcnico (aeronave, interface, e
equipamento mdico-hospitalar) e o fator humano. Apesar de no dividir estes
aspectos e nem desconsiderar suas influncias da interao homem-mquina e do
comportamento humano, procura-se fornecer um meio prtico e efetivo para reduzir
riscos.
8. CONCLUSES
Sabe-se que para a aprovao de um produto sobre fabricao e instalao
em uma aeronave, depende da emisso de um APAA e de um CHE especfico para
cada produto a ser fabricado, e o mesmo deve ser especificado para qual aeronave
a ser utilizado, todavia depende de um criterioso processo de auditoria em relao
as normas citadas. Este trabalho mostrou que pessoas de diferentes departamentos
da empresa podem contribuir para atender a poltica e procedimentos adotados pela
ANAC-GGCP garantindo sua confiabilidade da aeronavegabilidade do produto a ser
instalado na aeronave.
Sabe-se que a aviao brasileira passa por um processo poltico, no qual as
autoridades civiis esto atuando em conjunto com a antiga superviso militar que
torna a estrutura mais flexvel e aberta as sugestes apresentadas pela comunidade
especializada. A transio do Departamento da Aviao Civil (DAC) para a nova
ANAC e a implementao de regulamentos, cabendo uma reedio do RBHA 21
como est ocorrendo com os outros RBHA, esto sendo transcritos por novas idias
e conceitos como o novo Regulamento Brasileiro da Aviao Civil (RBAC). Com
essas mudanas casos omissos esto sendo esclarecidos que visam facilitar a
compreenso objetivando os fabricantes com suas necessidades de inserir no
mercado aeronutico seus novos produtos. Como exemplo de um novo produto temse a interface apresentada neste trabalho que tem como objetivo assegurar o
suprimento de energia eltrica para os equipamentos mdico-hospitalar ou
simplesmente uma lmpada, fica mais fcil a sua validao e homologao.
A percepo do risco foi claramente descrita e comparada com a norma
RBHA 21 subparte K e da MPH-500 versus a Teoria de Risco para o seu devido
gerenciamento, atravs da descrio tcnica de cada componente envolvido com a
aeronave, como a interface, o equipamento mdico-hospitalar e a interveno
humana.
8.1 Consideraes Finais

Os principais objetivos de empresas que pretendam atuar no mercado
aeronutico so de oferecer segurana no somente aos seus funcionrios com
tambm a sociedade que so os fornecedores e consumidores em geral. Desta
forma o gerenciamento de risco requerido e essencial para uma abordagem
organizada para satisfao de todos, baseados em dados concretos e com objetivos
especficos para todos os nveis tcnicos, administrativos, e financeiros que a

empresa possui. Com isso, as empresas podem-se realmente obter amplo apio de
maneira geral em preveno de acidentes. O conhecimento sobre a teoria de risco
no implica necessariamente num comportamento certo e seguro para tais
procedimentos, nos quais os operadores precisam ser cuidadosos ao avaliar seu
trabalho prvio para aplicabilidade da anlise de risco. A percepo do risco
altamente dependente da avaliao realizada pelo usurio e varia para cada pessoa.
Os procedimentos realizados neste trabalho permitem observar que equipes
de formaes diferentes estabelecem percepes diferentes na estimao dos
riscos sobre dois aspectos fundamentais: o fator tcnico (aeronave, interface, e
equipamento mdico-hospitalar) e o fator humano. Apesar deste trabalho no dividir
estes aspectos e nem desconsiderar suas influncias da interao homem-mquina
e do comportamento humano, o mesmo procura fornecer um estudo prtico e efetivo
para reduzir riscos.
De maneira geral, observa-se que, em termos de regulao do setor areo
tarefa fundamental do rgo regulador (ANAC) promover um acompanhamento
contnuo e permanente das condutas das empresas areas a fim de se evitar e/ou
coibir prticas de risco. Adicionalmente, dever da autoridade a realizao de um
planejamento eficiente para certificao/homologao de alteraes eletro-eletrnico
pelas companhias areas, de forma a maximizar o nvel de segurana ou promover
a mitigao de riscos.
8.2 Recomendaes para Continuidade do Trabalho

Algumas recomendaes so importantes para que o trabalho possa ter
continuidade e aplicao para futuras pesquisas tais como:
Validao do modelo para aplicao em outras atividades e em

outros modelos de aeronave e implementao de treinamento
tcnico e operacional para operadores e supervisores, atravs da
aplicao em caso real com alteraes estruturais e eltricos .
Desenvolver tcnicas e mtodos para auxiliar no treinamento na

segurana inerente ao proposto, atravs de medidas de proteo
ao produto para que sejam identificados e analisados isoladamente:
aeronave, interface, e equipamento mdico-hospitalar.
8.3 Recomendaes para Trabalhos Futuros

Sugerem-se alguns assuntos que podem ser abordados por pesquisas
futuras com uma filosofia de traar os mesmo rumos para continuidade deste
trabalho:
Construir um sistema de desempenho eficaz para manuteno

adequando a sua finalidade, reduzindo tempo e garantindo
confiabilidade;
Programar com novos produtos mdico-hospitalar e nova tecnologia

objetivando suas comparaes de desempenho para um melhor
atendimento a bordo da aeronave;
Definir moldes de ensino para aprimoramento do aprendizado,

baseando principalmente nos princpios comportamentais aps
treinamento;
Criao de logstica avaliando o impacto das estratgias de

organizao e concorrncia no mercado.

Mitigação de Riscos em Aeronaves: Estudo Da Interface Elétrica para Uti Aerotransportada

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AGNALDO DE GUSMO SOBRINHO

MITIGAO DE RISCOS EM AERONAVES: ESTUDO DA

Dissertao apresentada ao Curso de

AGNALDO DE GUSMO SOBRINHO

MITIGAO DE RISCOS EM AERONAVES: ESTUDO DA

Dissertao defendida no Curso de Mestrado em Engenharia Eltrica e da

A minha Me, in memoriam, esposa,

A cincia no corresponde a um mundo a

Aspectos de falhas eltricas em aeronaves tm ocupado espao de discusso nos

Palavras-chave: Gerenciamento de Risco; Aeronaves; Gesto da Qualidade.

Key -words: Risk Analysis; Aircrafts; Quality Control.

PLUS (Patient Loading Utility System)...

Fixao do PLUS na aeronave.......................................................

Dutos do sistema pneumtico da aeronave...................................

Monitor Propac 106........

Sistema eltrico do PLUS parte traseira......................................

Conectores de entrada e sada......................................................

Representao Esquemtica do Processo de Anlise de Risco....

Procedimento Global de uma Anlise de Riscos............................

Aeronave, Interface e Equipamento Mdico-Hospitalar..................

Curva da Banheira baseada em Taxa de Falhas dependente do

Gerador da aeronave Fabricante Allied Signal...............................

Rolamento do Gerador com Desgaste Excessivo...........................

Analisador Pro Balance 2020 de Fabricao Aces.........................

Anlise de rotao de um componente...........................................

Bomba Peristltica modelo ST 550T2.............................................

Desfibrilador Lifepac 10...................................................................

Cilindro de Oxignio Instalado na Base do PLUS abaixo da maca. 62

Conector da Base do PLUS para Alimentao Eltrica da

Multmetro Fluke Modelo 80V..........................................................

Barfield 1811 Pitot/Static Tester .....................................................

Distribuio do sistema eltrico da aeronave....................................

Avaliao Qualitativa de Exposies de Riscos................................

Tcnicas de Anlise de Riscos.........................................................

Grupo de Tarefas Programadas........................................... ............

Caractersticas de Processos de Manuteno em Equipamento......

de Tarefa No Programada de Manuteno.....................................

Componente Aleatrio Gerador da Aeronave................................

Considerao X Fator Assumido de Ocorrncia por Hora................

Calendrio de Manuteno do Desfibrilador Lifepak 10...................

Regulamento RBHA 21 versus Teoria de Risco com Aplicao e

Regulamento MPH-500 versus Teoria de Risco com Aplicao e

Organograma do Projeto relacionado aos riscos estimados.............

Relatrio de Risco Descrita pela MPH-500.......................................

Resultado da Anlise por um dos Departamentos da Empresa........

Anlise de risco pelo Departamento de Engenharia.......................... 101

Anlise de risco pelo Departamento de Administrao.....................

Anlise de risco pelos Tcnicos (Mecnicos, Enfermeiros e

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

As Low As Reasonable Practicable

Anlise de rvore de Eventos

Anlise de rvore de Falhas

Associao Brasileira de Normas Tcnicas

Anlise de Modos de Falhas e Efeitos

Agncia Nacional da Aviao Civil

Agncia Nacional da Aviao Civil Gerncia Geral de

Atestado de Produto Aeronutico Aprovado

Anlise Preliminar de Riscos

Certificado de Homologao de Empresa

Certificado Homologao Suplementar de Tipo

Centro de Investigao e Preveno de Acidentes

Centro Tcnico Aeroespacial

Controle Tcnico de Manuteno