IMSS 050 08 EyR Desbloq

Gua de Prctica Clnica
Tratamiento Quirrgico de la
Obesidad Mrbida en el
Adolescente
Evidencias y Recomendaciones
Nmero de Registro: IMSS-050-08
Tratamiento Quirrgico de la Obesidad Mrbida en el Adolescente
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Tratamiento Quirrgico de la Obesidad Mrbida en el Adolescente, Mxico: Secretaria de Salud; 2009
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-30-3
E66 Obesidad
Gua de Prctica Clnica
Coordinadora:
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Mdica Pediatra y
Neonatloga
Instituto Mexicano del

Seguro Social
Coordinadora de Programas Mdico, Divisin de

Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE
Autores :
Dr. Jos Antonio Chvez Barrera
Mdico Pediatra
Gastroenterlogo
Adscrito al Servicio de Gastropediatra de la

UMAE Hospital General del CMN La Raza
Dr. Jos Luis Esquinca
Mdico Psiquiatra
Dra. Eulalia Piedad Garrido Magaa
Mdica Peditrica
Endocrinloga
Adscrito a Medicina Interna del HGZ No. 24,

Delegacin Norte del DF
Adscrito Endocrinologa Peditrica de la UMAE
Hospital de Pediatra del CMN Siglo XXI
Dr. Agustn Guzmn Blano
Mdico Pediatra
Endocrinlogo
Adscrito Endocrinologa Peditrica de la UMAE

Hospital General del CMN La Raza
Lic. Lucia Hernndez Amezcua
Nutricin
Lic. Dulce Mara Rodrguez Galindo
Neuro-psicologa
Dra. Edna Zoraida Rojas Curiel
Cirujana Pediatra
Dr. Jos Lus Quintero Curiel
Cirujano Pediatra
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Mdica Pediatra
Dr. Ricardo Villalpando Canchola
Cirujano Pediatra
Dr. Vctor Andrade Seplveda
Cirujano Pediatra
Validacin Interna:
Dr. Edgar Morales Juvera
Cirujano Pediatra
Dr. Gabriel Reyes Garca Seplveda
Cirujano Pediatra
Validacin Externa
Dr. Jaime Nieto Zermeo
Cirujano Pediatra
Dr. Jorge Alfonso Prez Castro
Cirujano General
Dr. Armando Cepeda Silva
Cirujano General
Dr. Javier Mancilla Ramrez
Mdico Pediatra y
Neonatlogo
Revisin Interinstitucional
Dra. Odet Sarabia Goazlez
Seguridad para los pacientes
Dr. Juan pablo Pantoja Milln
Cirujano General
Dra. Graciela Orozco Vzquez
Administracin de Servicios de
Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Cirujano General

Seguro Social
Hospital ngeles
Metropolitano

Seguro Social
Adscrita a USIC de la UMAE Hospital de

Cardiologa del CMN Siglo XXI
Servicio de Psicologa y Psiquiatra de la UMAE
Hospital de Especialidas del CMN La Raza
Adscrita al Servicio de Ciruga Peditrica de la
Jefe de Oncologa Quirrgica Peditrica de la
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos,
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de
UMAE
Jefe de Quirfanos UMAE Hospital de Pediatra
del CMN Siglo XXI
Prctica Privada,
Adscrito al Servicio de Ciruga Peditrica UMAE

Adscrito al Servicio de Ciruga Peditrica UMAE
Academia Mexicana de Ciruga Peditrica
Consejo de Salubridad
General
Instituto Nacional de
Nutricin
ISSTE
SSA CENETEC
Directora de enfoque preventivo

Cirujano adscrito al Servicio de Ciruga Endcrina
Coordinacin de GPC
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
NDICE
1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 8
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 8
3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 9
3.3 Definicin ........................................................................................................................................ 10
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 10
4.1 Deteccin de adolescentes con obesidad mrbida ...................................................................... 11
4.1.1 Identificacin del caso ............................................................................................................ 11
4.1.2 Evaluacin inicial ................................................................................................................... 12
4.1.3 Evaluacin interdiciplinaria ................................................................................................... 14
4.1.3.1 Evaluacin por Endocrinologa ..................................................................................... 14
4.1.3.2 Evaluacin nutricional por Gastroenterologa............................................................. 16
4.1.3.3 Evaluacin por Nutricin .............................................................................................. 17
4.1.3.4 Evaluacin por Psicologa y Psiquiatra ....................................................................... 17
4.2 Tratamiento ..................................................................................................................................... 21
4.2.1 Tratamiento de Comorbilidades ........................................................................................... 21
4.2.2 Tratamiento Quirrgico de Obesidad Mrbida ................................................................... 22
4.2.2.1 Indicaciones .................................................................................................................... 22
4.2.2.2 Contraindicaciones ........................................................................................................ 24
4.2.2.3 Procedimiento Quirrgico ............................................................................................. 25
4.3 Seguimiento.................................................................................................................................... 31
4.3.1 Endocrinologa ....................................................................................................................... 31
4.3.2 Gastroenterologa Peditrica y Nutricin ............................................................................ 31
4.3.3 Psicologa y Psiquiatra .......................................................................................................... 38
4.4.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia............................................................................. 39
4.4.1.1 Referencia a tercer nivel de atencin ........................................................................... 39
4.4.1.2 Contra referencia de tercer al segundo nivel de atencin .......................................... 40
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 42
6. Anexos .................................................................................................................................................... 43
6.1. Protocolo de bsqueda .................................................................................................................. 43
6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de Recomendacin ................................... 44
6.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad ...................................................................................... 50
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 58
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 60
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 61
10. Directorio ............................................................................................................................................. 62
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 63
1. Clasificacin
Registro IMSS-050-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD que participa en
la atencin (Consultar
anexo IX Metodologa)
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
Pediatra, Endocrinlogo Pediatra, Gastroenterlogo Pediatra, Cirujano Pediatra, Cirujano Plstico, Psiclogo Pediatra, Paido Psiquiatra,
Licenciados en Nutricin y Trabajo Social
IV Enfermedades Endcrinas, Nutricionales y Metablicas E00-E90 E66 Obesidad CIE 9 Procedimientos abdomen (regin) 54.29
CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Tercer nivel de atencin
USUARIOS
POTENCIALES
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Cirujano Pedatra, Endocrinlogo Pediatra, Gastroenterlogo Pediatra, Pediatra, Medico Familiar, Licenciada en Nutricin, Psiquiatra,
Psiclogo, Trabajo Social, Terapia Fsica y Rehabilitacin.
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social/Coordinacin de UMAE/Divisin de Excelencia Clnica. Mxico D.F.
UMAE Hospital General CMN La Raza/ Mxico DF
UMAE Hospital de Especialidades CMN La Raza/ Mxico D.F
UMAE Hospital de Pediatra CMN Siglo XXI
UMAE Hospital de Cardiologa CMN Siglo XXI Mxico D.F
Delegacin Norte/HGZ 24/Mxico D.F.
POBLACIN BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
Este apartado tendr la
misma redaccin en todas
las GPC, lo que cambiara
ser lo que esta sealado
en amarillo
Tratamiento
Adolescentes mujeres y hombres menores de 18 aos
Instituto Mexicano del Seguro Social

Identificar a los adolescentes con obesidad mrbida que puedan ser candidatos a tratamiento quirrgico
Evaluacin multidisciplinaria del adolescente antes y despus del evento quirrgico
Endocrinologa peditrica
Gastroenterologa peditrica
Psicologa y/o Psiquiatra
Nutricin
Ciruga peditrica
Trabajo social
Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento quirrgico para la obesidad mrbida en el adolescente
Identificacin y tratamiento de comorbilidades
Tcnica quirrgica recomendada en el adolescente
Identificar complicaciones
Favorecer la prdida de peso en adolescentes con obesidad mrbida que no han tenido respuesta al tratamiento mdico-diettico.
Disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a la obesidad mrbida
Reintegrar al adolescente a las actividades propias de su edad
Mejorar la autoestima del adolescente con obesidad mrbida
Mejorar la calidad de vida
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 26
Guas seleccionadas: 2 del perodo 2000 a 2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga Peditrica
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO IMSS-050-08
Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede
contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cules son las enfermedades concomitantes ms frecuentes que se pueden presentar en el
adolescente con obesidad mrbida?
2. Cules son las indicaciones y contraindicaciones en el tratamiento quirrgico de la obesidad
mrbida para el adolescente?
3. Cul es la evaluacin integral que se requiere realizar en un paciente adolescente con
obesidad mrbida, candidato a manejo quirrgico?
4. Cules son las tcnicas quirrgicas ms efectivas y seguras en el tratamiento de la obesidad
mrbida del adolescente?
5. Cules son los riesgos y las principales complicaciones asociadas al tratamiento quirrgico
de la obesidad mrbida en el adolescente?
6. Cul es el tratamiento mdico antes y despus del procedimiento quirrgico?
7. Cul es el manejo interdisciplinario que se debe llevar en un paciente adolescente con
obesidad mrbida despus de la ciruga?
8. Cules son los criterios de referencia a segundo nivel de atencin en un adolescente
sometido a tratamiento quirrgico por obesidad mrbida?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Desde hace 20 aos la prevalencia de la obesidad ha incrementado de forma alarmante tanto en

adultos como en nios. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) clasific a la obesidad como una
enfermedad epidmica. A nivel internacional, Mxico ocupa el segundo lugar en sobrepeso y
obesidad, dado que el 70% de la poblacin entre los 30 y 60 aos padece la enfermedad; sin
embargo, su distribucin vara dependiendo del sexo. En sobrepeso, la prevalencia es mayor en
hombres (42.5%) que en mujeres (37.4%), mientras que en obesidad, sta es mayor en mujeres
(34.5%) que en hombres (24.2%).
Para el ao 2007, en el Instituto Mexicano del Seguros Social (IMSS) se otorgaron alrededor de
290,594 consultas relacionadas con el sobrepeso y obesidad en los servicios del primer nivel de
atencin mdica; incluyendo adolescentes y adultos (DTIES, 2007). De acuerdo a la Encuesta
Nacional de Nutricin (ENN) de 1999 y la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT)
2006, la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en escolares de ambos sexos aument un
tercio en ese lapso, es decir, de 18.6% en 1999 a 26% en 2006; el sexo masculino mostr los
mayores aumentos en obesidad. Segn los resultados de ENSALUT, uno de cada tres adolescentes
tiene obesidad o sobrepeso, lo que representa en nmeros reales aproximadamente 5, 757,400
adolescentes. Este grupo registr un incremento del 7.8% en sobrepeso y en obesidad del 33.3%;
cifras que son similares a las reportadas en la encuesta nacional realizada en Uruguay en el 2002.
Aproximadamente, 1 de cada 4 nios tiene sobrepeso u obesidad (26%) y 1 de cada 10 (9%)
presenta obesidad mrbida.
Un mtodo efectivo para favorecer la prdida de peso en pacientes con obesidad mrbida es el
tratamiento quirrgico; conocido tambin como ciruga baritrica (del griego barys-: pesado y del
latn iatria-: relativo al tratamiento mdico). Estudios recientes han demostrado que dicho
procedimiento puede disminuir el riesgo de desarrollar enfermedades agregadas como enfermedad
cardiovascular, diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, dislipidemia, artritis y cncer as
como, reducir la frecuencia de muerte prematura. (Rucker, 2007; Haslam, 2005; Buchwald, 2004)
Con base en la elevada frecuencia, impacto y costos en la prctica clnica de la atencin del paciente
con sobrepeso y la obesidad, es imprescindible desarrollar e implementar una gua enfocada al
abordaje inicial y manejo quirrgico del paciente mayor de 15 aos, con obesidad mrbida.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento Quirrgico del Adolescente con Obesidad
Mrbida Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de
Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del Primero y Segundo nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:
1. Definir las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento quirrgico del adolescente con
obesidad mrbida
2. Describir la evaluacin integral del paciente adolescente, candidato a manejo quirrgico de
la obesidad mrbida
3. Establecer las recomendaciones fundamentales para el tratamiento quirrgico del
adolescente con obesidad mrbida, basadas en evidencia cientfica actualizada y consenso
de expertos
4. Especificar las principales comorbilidades de los pacientes adolescentes con obesidad
mrbida que son candidatos a manejo quirrgico
5. Identificar los riesgos y complicaciones del tratamiento quirrgico del adolescente con
obesidad mrbida
6. Determinar las tcnicas quirrgicas ms eficaces y seguras para el tratamiento quirrgico de
la obesidad mrbida del adolescente
7. Especificar el tratamiento no quirrgico que se debe proporcionar al paciente adolescente
sometido a ciruga baritrica.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
La Ciruga baritrica es un procedimiento quirrgico realizado sobre el estomago y/o intestinos que
ayuda a perder peso en una persona con obesidad mrbida. Permite una completa resolucin o
mejora de las siguientes condiciones clnicas: diabetes mellitus, hiperlipidemia, hipertensin arterial
sistmica y apnea obstructiva del sueo.
Obesidad mrbida en el adolescente se entiende como el paciente que presenta IMC 35 con una o
mas comorbilidades o IMC 40 con y sin comorbilidad o por arriba del percentil 90 de IMC
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
10
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena prctica
4.1 Deteccin de adolescentes con obesidad mrbida

4.1.1 Identificacin del caso
Nivel / Grado
Se recomienda que el mdico general, familiar
o pediatra realice intencionadamente la

Buena prctica
antropometra en los adolescente durante la
/R
consulta mdica, con el propsito de
identificar aqullos con sobrepeso u obesidad,
que podran ser candidatos a ciruga baritrica
de acuerdo a las condiciones clnicas generales
11
4.1.2 Evaluacin inicial
Nivel / Grado
La evaluacin inicial la realiza el profesional
IV
de salud (mdico pediatra o cirujano) al que
[E. Shekelle]
fue referido el paciente y tiene como
Inge TH, 2008
objetivos: clasificar el caso e identificar las
comorbilidades existentes as como, evaluar la
participacin de otras especialidades
/R
/R
Los profesionales de salud que deben evaluar

al adolescente con obesidad mrbida son:
mdicos endocrinlogos, gastroenterlogos,
cardilogos, neumlogos y cirujanos pediatras
con formacin en ciruga baritrica o cirujano
baritra de adultos con asesora peditrica, as
como, nutrilogos y personal de salud mental
D
[E. Shekelle]
Inge TH, 2008
En la fase de evaluacin se recomienda que el

caso del paciente, candidato a ciruga
baritrica, se presente en sesin conjunta con
los servicios de anestesiologa, cardiologa,
ciruga, ciruga reconstructiva, endocrinologa,
gastroenterologa, nutricin, psiquiatra y
trabajo social con el propsito de seleccionar
el manejo integral
Buena prctica
En la evaluacin del paciente se debe incluir

una historia clnica y exploracin fsica
completa con exmenes de laboratorio e
imagenologa, que el mdico considere
necesarios para el estudio de la comorbilidad
que presente
1
Lau DC, 2006
La exploracin fsica del paciente debe incluir

evaluaciones de la maduracin sexual, ya que
la culminacin del crecimiento lineal
generalmente ocurre antes del estadio de
Tanner IV tanto, en hombres como en
mujeres.
En caso de duda, la edad sea se puede
evaluar con radiografas del carpo.
No existe evidencia si la ciruga baritrica
puede afectar (y en qu grado) la densidad
mineral sea y por consiguiente, incrementar
el riesgo de fracturas
IV
[E. Shekelle]
Inge TH, 2008
Buena prctica
12
/R
/R
/R
/R
Durante la exploracin fsica, se recomienda:

Evaluar la madurez genital por medio de
la clasificacin de Tanner, tomando en
cuenta el volumen testicular y mamario.
El Tanner pbico est determinado por la
raza.
Valorar la edad sea utilizando el mtodo
de TW2, Greulich-Pyle o ambos
Realizar la densitometra mineral sea con
el propsito de detectar oportunamente
posibles
complicaciones
en
el
metabolismo seo
Para determinar sobrepeso y obesidad se
calcular el IMC en nios y adolescentes. Las
percentilas 85 y 95 del IMC se usan para
clasificar los nios con sobrepeso y
obesidad, respectivamente.
Una vez calculado el IMC, se debe ajustar de
acuerdo a la edad y el sexo, con base en las
tablas del CDC (cuadro IX y X)
Buena prctica
3
Lau DC, 2006
IV
NOM para el crecimiento y desarrollo del nio
Se recomienda usar las tablas de percentilas

propuestas por el CDC para estimar el IMC,
ajustado segn edad y sexo del adolescente
Buena prctica
Durante la evaluacin inicial se recomienda

considerar el riesgo y beneficio de la ciruga
baritrica en los adolescentes cuyo IMC sea
inferior a 40 que presenten factores heredofamiliares de riesgo cardiovascular y depresin
grave asociadas a su fenotipo
Buena prctica
Realizar la evaluacin por lo menos 6 meses

previos a la programacin quirrgica por el
grupo interdisciplinario y continuar con
vigilancia peridica por los servicios
implicados en el manejo.
Durante este periodo se indicara un programa
formal de reduccin de peso supervisado por
alguno de los mdicos del equipo
multidiciplinario, si se obtiene reduccin de
peso adecuada se continua con el programa y
el manejo quirrgico se suspende por el
momento
Buena prctica
13
4.1.3 Evaluacin interdiciplinaria

4.1.3.1 Evaluacin por Endocrinologa
Nivel / Grado
En la valoracin endocrinolgica del
IV
adolescente se incluye adems de los datos
[E. Shekelle]
clnicos estudios de laboratorio especficos. La
Inge TH, 2008
realizacin oportuna de dichos estudios,
A
incluso en aquellos adolescentes sin datos
Mechanick J, 2008
clnicos aparentes de enfermedad agregada;
D
permite clasificar pertinentemente las
Mechanick J, 2008
alteraciones o condiciones asociadas que
podran modificar las decisiones de manejo
antes
del
procedimiento
quirrgico
(dislipidemias,
sndrome
de
ovarios
poliqusticos, disfuncin tiroidea o diabetes
mellitus)
Se recomienda realizar los siguientes estudios

como parte de la evaluacin preoperatoria en
el adolescente con obesidad (candidato a
procedimiento quirrgico):
Glucosa plasmtica en ayuno

Carga oral de glucosa (en aqullos que
presenten niveles sricos de glucosa en
ayuno igual o mayor a 100 mg/dl)
Hemoglobina glucosilada
Pruebas de funcin heptica
Prueba de embarazo
Perfil de lpidos
Perfil tiroideo
D
[E. Shekelle]
IPEG, 2009
D
[E. Shekelle]
Inge TH, 2008
D
Mechanick J, 2008
En las pacientes que presentan irregularidades

menstruales, datos de hiperandrogenismo, e
hirsutismo, se recomienda efectuar:
Perfil
hormonal
ginecolgico
y
andrognico as como, ultrasonografa
plvico
14
En el adolescente diabtico candidato a

ciruga baritrica las cifras de glucosa
preoperatorias
deber
encontrarse
preferentemente
en
los
siguientes
parmetros;
Hemoglobina glucosilada de 7%
menos
Glucosa en ayuno de 110 mg/dl
menos
Concentracin de glucosa postprandial a
las 2 horas de 140 mg/dl o menos;
durante el perodo de seguimiento
previo a la intervencin quirrgica
A
Mechanick J, 2008
En los adolescentes con diabetes mellitus de

difcil control consideramos que los
parmetros que indican el estado de control
de la glucosa arriba mencionados, pueden no
estar dentro de los limites ah marcados,
antes del procedimiento quirrgico ya que
precisamente una de las indicaciones para
realzalo es que no se logra el control con el
manejo convencional
Buena prctica
En pacientes con sntomas de apnea

obstructiva del sueo se sugiere solicitar
polisomnografa
D
[E. Shekelle]
Inge TH, 2008
En mujeres con diagnstico de Sndrome de

ovarios poliqusticos despus de la ciruga
baritrica puede mejorar su condicin sin
necesidad de tratamiento especfico
D
Mechanick J, 2008
La
ocurrencia
de
fenmenos
tromboemblicos en el postoperatorio es
mayor en las adolescentes que reciben terapia
estrognica
D
Mechanick J, 2008
Se recomienda suspender la terapia

estrognica un mes antes del procedimiento
quirrgico como parte de las acciones para
reducir
el
riesgo
de
fenmenos
tromboemblicos
D
Mechanick J, 2008
/R
15
R
/R
R
/R
D
Mechanick J, 2008
En el adolescente diabtico candidato a

ciruga baritrica se recomienda manejar y
controlar su nivel de glucosa
Para el control del paciente diabtico

candidato a ciruga baritrica se recomienda
usar los lineamientos establecidos en la GPC
correspondiente
Buena prctica
En el adolescente candidato a tratamiento

quirrgico se recomienda vigilar el aspecto
metablico por un periodo de seis meses
antes de realizar la ciruga
D
Mechanick J, 2008
Ante cualquier condicin o enfermedad

concomitante en el adolescente candidato a
ciruga baritrica se recomienda dar siempre el
tratamiento especfico.
Buena prctica
4.1.3.2 Evaluacin nutricional por Gastroenterologa
E
E
Nivel / Grado
Todos los
pacientes con sntomas
gastrointestinales deben ser evaluados y
tratados previamente a la ciruga baritrica
D
Expert Panel on Weight Loss Surgery, 2007
Los pacientes seleccionados para ciruga

baritrica que tengan cifras altas en las pruebas
de funcin heptica (2 a 3 veces por arriba del
valor de de referencia) se les debe realizar
ultrasonido abdominal y determinacin de
panel viral de hepatitis
D
En pacientes con sospecha de enfermedad

gastrointestinal o heptica se recomienda
investigar la presencia de cirrosis o
hipertensin portal por medio de estudios de
laboratorio clnico y gabinete, con el propsito
de identificar la causa y ofrecer tratamiento
especfico antes del procedimiento
D
16
4.1.3.3 Evaluacin por Nutricin
Nivel / Grado
En comparacin con los procedimientos
D
restrictivos, las evaluaciones nutricionales
Mechanick J, 2008
perioperatorias en los procedimientos que
cursen con malabsorcin son prioritarias. Por
consiguiente, es necesario una adecuada
evaluacin nutricional previo a cualquier
procedimiento de ciruga baritrica, incluyendo
la medicin selectiva de micronutrientes
Proporcionar al paciente, previo a la ciruga,

una dieta adecuada y balanceada que le
permita una prdida de peso entre 5 y 10% del
peso corporal. Con esto se reduce el tiempo de
la ciruga y el riesgo quirrgico
D
El equipo mdico debe informar al paciente

que la obesidad es una enfermedad crnica que
requiere de un tratamiento individual a largo
plazo
D
Mechanick J, 2008
4.1.3.4 Evaluacin por Psicologa y Psiquiatra
Nivel / Grado
En la consulta de psicologa investigar en el
ncleo familiar:
Buena prctica
La dinmica familiar
/R
Existencia de redes de apoyo por parte de
colaterales
Compromiso en modificacin de patrones
conductuales y conviccin para sostenerlos
como un nuevo estilo de vida
Posibilidad de boicot por el mantenimiento de
conductas aprendidas
17
/R
/R
/R
/R
/R
/R
/R
Fomentar programas de apoyo escolar,

sociales y deportivos que ayuden a mejorar la
calidad de vida futura del paciente adolescente
Buena prctica
Evaluar el estilo de vida del paciente y de la

familia por medio de escalas de la calidad de
vida, poniendo especial nfasis en :
Calidad de la alimentacin
Vida sedentaria
Hbitos y costumbres
Buena prctica
Determinar la capacidad intelectual (procesos

cognitivos) por medio de la valoracin del
coeficiente intelectual, en el caso de sospecha
de de retraso mental superficial o leve
Buena prctica
Investigar rasgos de personalidad que pudieran

favorecer una falta de apego al tratamiento
mdico
Buena prctica
Evaluar los mecanismos psicolgicos de

adaptacin y conocer las habilidades con las
que cuenta el paciente para responder a
situaciones de estrs o de cambio permanente
a su entorno
Buena prctica
Evaluar la capacidad de compromiso,

responsabilidad y
adherencia a los
tratamientos
Por ejemplo. compromiso en modificacin de
patrones conductuales y conviccin para
sostenerlos como un nuevo estilo de vida, en
el caso del adolescente, as como del
establecimiento de las recomendaciones de
una o ms modificaciones de conducta
Buena prctica
Conocer las expectativas (fantasas) del

procedimiento quirrgico. Adems, eliminar las
fantasas negativas que el paciente pudiera
esperar del resultado de la ciruga. Por ejemplo:
la ingesta de toda clase de alimentos en la
cantidad que l desee.
Buena prctica
18
Es importante conocer el uso o dependencia

III
de drogas ya sea como antecedente o en la
VA/DoD Clinical Practice Guideline for the
actualidad, as como su frecuencia y Screening and Management of Overweight and
complicaciones
Obesity, 2006
Los resultados de la ciruga baritrica pueden

variar principalmente por antecedente o
condicin actual de trastorno de la conducta
alimentara
IV
Mechanick J, 2008
Investigar el uso o dependencia de drogas as

como la presencia de anorexia y bulimia para
proporcionar el apoyo adecuado
IV
Mechanick J, 2008
/R
Se recomienda seguimiento a mediano y largo

plazo por todo el equipo interdisciplinario que
particip en la decisin teraputica
/R
Evaluar en forma conjunta con trabajo social el

contexto familiar y social del adolescente que
ser sometido a ciruga baritrica
Buena prctica
Establecer reforzadores psicolgicos positivos

de en el nuevo estilo de vida del paciente
III
[E. Shekelle]
Acosta, 2008
Brindar informacin suficiente y adecuada al

paciente y sus padres de la condicin mrbida
actual (por cada uno de los especialistas
implicados en el manejo del adolescente), de
las opciones de tratamiento quirrgico, del
procedimiento quirrgico, la evolucin
postoperatoria a corto y mediano plazo. As
como de la evolucin que se tendra de no
elegirse un tratamiento quirrgico. Hacer
nfasis en los riesgos y beneficios del
procedimiento elegido
Buena prctica
E
/R
Buena prctica
19
/R
/R
Obtener consentimiento bajo informacin por

parte del padre o tutor en conjunto con el
paciente con el fin de formalizar su
compromiso
en
el
tratamiento
y
condicionamiento adaptativo
Buena prctica
En el consentimiento bajo informacin deber

hacerse explicito que:
Buena prctica
La frecuencia de complicaciones y la
mortalidad
relacionada
con
la
intervencin vara de acuerdo al tipo de
procedimiento que se realice
La prdida promedio de peso vara en
relacin al tipo de procedimiento
quirrgico que se realice
La frecuencia de complicaciones y la
muerte est asociada con la comorbilidad
que presente el paciente
Para obtener los mejores resultados y
prevenir la aparicin de complicaciones
potenciales, es importante que todos los
pacientes sean vigilados despus de la
operacin por un grupo multidisciplinario
de especialistas, constituido por: Cirujano
Pediatra, Cirujano Baritra, Pediatra,
Endocrinlogo,
Psiclogo,
Gastroenterlogo y Licenciado en
Nutricin
E
/R
Todos los pacientes deben someterse a una

evaluacin de sus habilidades para incorporar
cambios nutricionales y conductuales antes y
despus de la ciruga.
4
Mechanick J, 2008
Se recomienda utilizar el modelo cognitivo

conductual para incrementar la percepcin de
auto eficacia (expectativa de que los propios
esfuerzos tendrn xito).
Buena prctica
20
/R
/R
En comparacin con las personas de peso

promedio, aquellos con obesidad extrema
experimentan con mayor frecuencia sntomas
de depresin y ansiedad elevadas, menor
calidad de vida, insatisfaccin con su imagen
corporal, autoestima, problemas sexuales y de
pareja.
Se debe valorar el grado de apoyo social y las
estrategias de afrontamiento
4
Mechanick J, 2008
Buena prctica
Investigar la etapa de motivacin al cambio del

2
paciente con obesidad mrbida permite
identificar a aqullos que no estn listos para Screening and Management of Overweight and
inicio de un programa
Obesity, 2006
Conocer los antecedentes de episodios
3
psicticos, o la existencia en la actualidad de
este.
Screening and Management of Overweight and
Antecedente o condicin actual de trastorno
Obesity, 2006
de la conducta alimentara: Anorexia y/bulimia
principalmente.
B
Se estima que en aproximadamente entre el
Mechanick J, 2008
20% y el 60% de las personas que requieren
ciruga baritrica cumplen con criterios de
trastornos psiquitricos o trastornos del estado
de nimo.
En caso de ser necesario el uso de
psicofrmacos a mediano o largo plazo en el

Buena prctica
postoperatorio. Elegir aquellos con menos
probabilidades de efectos ansiognicos,
sntomas extrapiramidales o que provoquen
incremento de peso
4.2 Tratamiento
4.2.1 Tratamiento de Comorbilidades
Nivel / Grado
Se recomienda que el profesional de salud
involucrado
en
el
manejo
de
estos
pacientes
Buena
prctica
/R
proporcione el tratamiento que considere
pertinente para la enfermedad concomitante
y a su vez, determine la periodicidad con la
21
que evaluar la respuesta a l mismo

Cada uno de los profesionales de salud
informar cundo la enfermedad asociada o
condicin se encuentre controlada; ser
importante adems en la decisin del manejo
quirrgico, vigilar el comportamiento del
adolescente para alcanzar el control de la
comorbilidad
/R
Buena prctica
4.2.2 Tratamiento Quirrgico de Obesidad Mrbida

4.2.2.1 Indicaciones
Nivel / Grado
La informacin sobre ciruga baritrica en nios
1
y adolescentes es limitada. Por tanto, es
Lau DC, 2006
prematuro brindar conclusiones acerca del
IV
efecto de la ciruga baritrica en las
[E. Shekelle]
comorbilidades de adolescentes.
Inge TH, 2008
Las siguientes son las comorbilidades que se

asocian con ms frecuencia a obesidad:
Diabetes tipo 2
Hipertensin
Dislipidemia
Enfermedad vesicular
Resistencia a la insulina
Esteatosis heptica no alcohlica
(hgado graso)
III
[E. Shekelle]
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Overweight and
Obesity in Adults, 2003
Para detalles ver (Cuadro XI)
Entre los criterios clnicos para realizar ciruga

baritrica en un paciente adolescente se
incluyen la valoracin del IMC, el grado de
desarrollo y madurez esqueltica, la capacidad
de decisin, la red de apoyo familiar, la
evaluacin mdica, nutricional y psicolgica as
como, la respuesta a los programas de
reduccin y la accesibilidad de los servicios
mdicos
IV
[E. Shekelle]
Inge TH, 2008
22
Identificar como candidato para ciruga

peditrica aqul adolescente que presente
algunos de los siguientes criterios:
IMC a 35 mas una o mas comorbilidades

o IMC a 40 con y sincomorbilidad
Ha tenido fracaso en el manejo para la
prdida de peso durante un perodo mayor
o igual a 6 meses con un programa de
reduccin de peso realizado en un centro
especializado
Ha alcanzado un desarrollo y madurez
esqueltica (estadio IV a V de Tanner
mamario y testicular)
Tiene la capacidad de someterse y
comprender una evaluacin mdica,
nutricional y psicolgica antes y despus
de la ciruga
Est dispuesto a participar y adherirse a un
programa de tratamiento transdisciplinario
postoperatorio con nfasis en nutricin
Est de acuerdo en evitar el embarazo
durante al menos un ao posterior a la
ciruga
Tiene el compromiso de integrarse a un
programa de seguimiento
Firma consentimiento bajo informacin
para ser integrado al programa de ciruga
baritrica y otra donde acepta la
realizacin del procedimiento quirrgico.
Demostrar capacidad de decisin y tener
red de apoyo familiar
Tiene acceso a ciruga en una unidad con
un equipo interdisciplinario (cirujanos
pediatras con formacin en ciruga
baritrica o cirujano baritra de adultos
con asesora peditrica, anestesilogo,
endocrinlogo
pediatra,
cardilogo
pediatra, neumlogo pediatra, psiclogo,
licenciado en nutricin y enfermeras
especializadas en pacientes peditricos)
D
[E. Shekelle]
IPEG
D
[E. Shekelle]
Inge TH, 2008
23
4.2.2.2 Contraindicaciones
Nivel / Grado
No se realizar tratamiento quirrgico en las
siguientes situaciones:
Adolescentes con IMC menor a 35 con una

o mas comorbilidades
Que el adolescente no desee someterse al
tratamiento quirrgico y no firme el
consentimiento bajo informacin
Adolescentes que no han completado la
madurez esqueltica y desarrollo sexual
con Tanner menor a III
Enfermedades psiquiatritas sin tratamiento
o sin respuesta al tratamiento
No tener la capacidad de someterse y
comprender una evaluacin mdica,
nutricional y psicolgica antes y despus
de la ciruga
Adolescente que si acepta la ciruga pero
no acepta el rgimen diettico, psicolgico
y fsico
Mujeres adolescentes que no aceptan
evitar el embarazo al menos 1 ao
posterior a la ciruga
Adolescente que despus de la evaluacin
por el equipo multidisciplinario se llegue a
la conclusin de que no tienen la capacidad
de adherirse a un programa de seguimiento
nutricional y de cambio en el estilo de vida
Ausencia de redes de apoyo familiar.
No se recomienda realizar ciruga baritrica
en pacientes con anormalidades congnitas
del tracto gastrointestinal
En presencia de cncer
Si usa regularmente antinflamatorios no
esteroides y esteroides.
Consumo de alcohol y droga
D
[E. Shekelle]
IPEG, 2009
C
[E. Shekelle]
Obesity Singapore, 2004
C
[E. Shekelle]
Institute for Clinical Systems
Improvement, 2006
Las contraindicaciones se dividen en mayores

y relativas (Cuadro XII)
24
4.2.2.3 Procedimiento Quirrgico
Nivel / Grado
La ciruga baritrica es el mtodo ms efectivo
1
para reducir y mantener la prdida de peso en
adultos con obesidad mrbida
Screening and Management of Overweight
and Obesity, 2006
E
E
La evidencia cientfica sobre la eficacia y

IV
seguridad de los procedimientos de ciruga
[E.Shekelle]
baritrica en poblacin adolescente es
Bariatric Surgery for Severely Overweight
insuficiente
Adolescents: Concerns and Recommendations,
2004
Se recomienda discutir con el paciente los

riesgos y beneficios de los procedimientos
quirrgicos disponibles en la institucin
mdica
D
Mechanick J, 2008
Los procedimientos de ciruga baritrica

combinados permiten una mayor prdida de
peso y resolucin de comorbilidades con
respecto a los procedimientos restrictivos
D
/R
Existen dos tipos principales de ciruga

baritrica aplicables a los adolescentes:
Restrictivo, (banda gstrica ajustable,
gastrectoma vertical en manga por
laparoscopia) este procedimiento limita el
volumen de alimento slido .Estos mtodos
pueden ser temporales o definitivos.
Restrictivo/Malabsortivo (estndar de oro,
bypass gstrico en Y de Roux) restringe
principalmente, pero reduce la absorcin
El bypass gstrico en Y de Roux , la banda
gstrica ajustable y la manga gstrica por
laparoscopia han sido efectivas para tratar las
consecuencias mdicas de la obesidad
mrbida en pacientes adolescentes y
favorecer la prdida de peso en pacientes con
un IMC 40
Buena prctica
II-1
and Obesity, 2006
IV
[E. Shekelle]
Adolescents: Concerns and Recommendations,
2004
25
Se recomienda aplicar bypass gstrico en Y de

Roux ya que es el procedimiento de ciruga
baritrica con resultados favorables
La gastrectoma en manga puede ser
desarrollada como primer procedimiento en
pacientes con alto riesgo con la finalidad de
inducir una prdida de peso inicial y
desarrollar en un segundo tiempo bypass
gstrico o una vez disminuido el riesgo
quirrgico
La gastrectoma en manga tambin puede ser
realizada como nico procedimiento
La prdida de peso en el bypass gstrico es
bsicamente por la restriccin alimentara y
malabsorcin proteico-calrica, por lo que el
paciente mantendr tratamiento sustitutivo a
largo plazo.
La evidencia permite sugerir que la variacin
(mediana) en la prdida de peso es de 15.9%
a los 6 meses y de 69% a los 24 meses en los
pacientes sometidos a banda gstrica
ajustable por laparoscopia, mientras que vara
del 62% (12 meses) a 87% a los 2 aos en
los pacientes adolescentes sometidos a bypass
gstrico
B
and Obesity, 2006
B
C
Lau DC, 2006
III
and Obesity, 2006
Se ha observado que la colocacin de banda

gstrica ajustable por laparoscopia y bypass
gstrico por laparoscopia reducen la
frecuencia de hipertensin y diabetes mellitus
hasta 24 meses posteriores a la ciruga
II-2
and Obesity, 2006
El bypass gstrico por laparoscopia se ha

asociado con una estancia hospitalaria menor
que la realizacin de bypass gstrico por va
abierta
II-1
and Obesity, 2006
26
La indicacin de tratamiento quirrgico de la

obesidad, deber ser resultado de la decisin
de un equipo de salud interdisciplinario,
conformado, en su caso, por; cirujano,
anestesilogo, nutrilogo, endocrinlogo,
cardilogo y psiclogo, est indicacin deber
estar asentada en una nota mdica
D
[E. Shekelle]
Norma Oficial Mexicana
Para el manejo integral de la obesidad
Todo paciente con obesidad severa, candidato

a ciruga, no podr ser intervenido
quirrgicamente, sin antes haber sido
estudiado en forma completa: historia clnica,
anlisis de laboratorio y gabinete, valoracin
nutricional, cardiovascular, anestesiologa y
cualquier otra necesaria
D
[E. Shekelle]
Norma Oficial Mexicana
Para el manejo integral de la obesidad
En un estudio comparativo se observo que la

colocacin de banda gstrica ajustable por
laparoscopia se asoci con una tasa de
complicaciones tempranas similar a la
observada con bypass gstrico por
laparoscopia (p= 0.36), sin embargo la
frecuencia de complicaciones a largo plazo
fueron mayores (p=0.001). No se observ
mortalidad en ambos grupos. Con respecto a
manga gstrica su ndice de complicaciones es
similar a la banda gstrica ajustable.
En pacientes con riesgo quirrgico aceptable
la mortalidad como consecuencia de la ciruga
baritrica es baja
Debido a que la ciruga implica aspectos

tcnicos y complicaciones costosos, adems
de requerir extensa preparacin pre y
perioperatoria, se recomienda considerarla
una opcin de tratamiento para aquellos
pacientes con obesidad mrbida que
presentan fracaso para lograr control de peso
posterior a tratamiento farmacolgico
II-3
and Obesity, 2006
2
Clinical Practice Guideline for the
Management of Overweight and Obesity in
Adults, 2003
C
27
/R
Las complicaciones posteriores a la ciruga

bariatrica y la frecuencia de estas son las
mismas en adolescentes y adultos segn una
observacin realizada en el ao 2003, este
mismo estudio reporto
una estancia
hospitalaria menor entre los adolescentes y
no se reportaron muertes en este grupo de
edad
C
[E. Shekelle]
Tsai WS, 2007
La ciruga baritrica es un procedimiento que

aun se realiza con poca frecuencia en los
adolescentes y hasta el momento las pautas
que se siguen son las de adultos, por lo que se
beben desarrollar estudios dirigidos a definir
a corto y largo plazo las directrices para la
realizacin de ciruga baritrica en
adolescentes obesos mrbidos.
C
[E. Shekelle]
Tsai WS, 2007
Las complicaciones perioperatorias no

quirrgicas ms serias son: neumona,
atelectasia, falla respiratoria y embolia
pulmonar. La incidencia de complicaciones
respiratoria serias varia del 0- 4.5%.
2
Mechanick J, 2008
Considerar la posibilidad de segundos

procedimientos quirrgicos en la planeacin
quirrgica de cualquier procedimiento
definitivo,
debido
a
las
posibles
complicaciones (Cuadro XVIII)
Buena prctica
Existe evidencia de que la tasa de reoperacin

es similar entre bypass gstrico por
laparoscopia versus va abierta, sin embargo
las complicaciones a largo plazo fueron ms
frecuentes en el segundo grupo (11% versus
24%)
I
VA/DoD C Clinical Practice Guideline for the
and Obesity, 2006
A, C, D, M, R
ICSI, 2006
28
Una serie de estudios observacionales han

reportado la siguiente frecuencia de
reoperacin segn el tipo de intervencin
(promedio y rango):
II-2
and Obesity, 2006
Banda gstrica ajustable por

laparoscopia 6.5% (0.5% a 24%)
Bypass gstrico por laparoscopia
1.8% (0.03% a 9.8%)
Bypass gstrico abierto 5% (2.8% a
12%)
Beneficios potenciales de la ciruga baritrica:

disminucin de riesgo
cardiovascular,
metablico, enfermedad articular, neoplasias,
enfermedad vesicular, presin social y
disminucin de costos en los tratamientos de
las comorbilidades.
III
Existe evidencia de que los pacientes

adolescentes sometidos a ciruga baritrica
(ms comn bypass gstrico) pueden
desarrollar complicaciones postoperatorias
tales como colecistitis y hernias
Existe debate sobre la posibilidad de realizar

colecistectoma en el paciente con litiasis
vesicular al mismo tiempo que se realiza un
procedimiento de ciruga baritrica
C
Mechanick J, 2008
En aquellos pacientes con dolor abdominal

severo en cualquier momento despus de
realizar bypass gstrico en Y de Roux deber
ser evaluado de forma de forma inmediata con
tomografa abdominal o plvica para excluir
una complicacin potencial que amenace la
vida
D
Mechanick J, 2008
Se recomienda que los procedimientos para

retirar el exceso de tejido posterior a la ciruga
baritrica se realicen una vez que se ha
estabilizado el peso corporal (12 a 18 meses
despus de la ciruga)
D
Mechanick J, 2008
III
and Obesity, 2006
29
La reintervencin quirrgica se debe realizar

ante la presencia de complicaciones mdicas
como resultado de la ciruga, que no
responden al manejo mdico (ejemplo
desnutricin), inadecuada prdida de peso o
recuperacin de peso en pacientes con
comorbilidades
3
Mechanick J, 2008
Se recomienda revertir el procedimiento

quirrgico en el paciente que presenta
complicaciones graves que no pueden
manejarse mdicamente
D
Mechanick J, 2008
Con relacin a la mortalidad registrada en

estudios los rangos van de 0.1% para banda
gstrica y 0.5% para bypass gstrico
Ia
[E. Shekelle]
CMAJ.JAMC 2007
Complicaciones tempranas en pacientes

IV
adolescentes sometidos a ciruga baritrica:
[E. Shekelle]
embolismo pulmonar, infeccin de herida
quirrgica, estenosis del estoma (requiriendo Adolescents: Concerns and Recommendations,
dilatacin por endoscopia) deshidratacin y
2004
lceras marginales
Complicaciones tardas: obstruccin intestinal,
hernia incisional y ganancia de peso (en el
15% de los casos)
Dentro de las complicaciones potenciales del
IV
bypass gstrico se incluyen: perforacin
[E. Shekelle]
intestinal, enfermedad tromboembolica,
obstruccin intestinal, hernia incisional, Adolescents: Concerns and Recommendations,
colelitiasis sintomtica, desnutricin proteico
2004
calrica, deficiencias de micronutrientes,
especialmente hierro, calcio y vitamina B12
Dentro de las desventajas potenciales de la
IV
banda gstrica ajustable se incluyen:
[E. Shekelle]
inadecuada posicin y funcin de la banda,
prolapso gstrico, infeccin por cuerpo Adolescents: Concerns and Recommendations,
extrao, erosin del estomago o esfago
2004
debido a la banda.
30
4.3 Seguimiento
4.3.1 Endocrinologa
Nivel / Grado
Las comorbilidades que pueden mejorar con la
IV
ciruga baritrica van desde la diabetes
[E.Shekelle]
mellitus hasta el estrs psicosocial (cuadro
Inge TH, 2008
XIII)
/R
Buena prctica
Cuando el adolescente tiene trastornos

endocrinolgicos, el mdico determinar el
programa de control y evaluacin, as como la
periodicidad de la vigilancia
4.3.2 Gastroenterologa Peditrica y Nutricin
R
/R
Nivel / Grado
Un programa de alimentacin con lquido

claro por lo general puede ser iniciado en un
plazo de 24 horas despus de cualquier
procedimiento de ciruga baritrica
3
Mechanick J, 2008
Se recomienda que el cirujano determine el

momento del inicio de la va oral
C
Mechanick J, 2008
El grupo redactor de la presente gua

considera que la va oral se debe iniciar con un
programa de dieta lquida
Buena prctica
El nutrilogo que forma parte del grupo

interdisciplinario de ciruga baritrica estar
atento del momento en que se indique el
inicio de la alimentacin.
4
Mechanick J, 2008
31
Se deben implementar diferentes protocolos

para la progresin de los alimentos
considerando la etapa y tipo de
procedimiento quirrgico. Es por ello, que la
participacin del especialista en nutricin es
fundamental en el posoperatorio (Cuadro XIV
y XV).
D
Mechanick J, 2008
El plan de alimentacin y la planificacin de la

progresin de los alimentos deben ser
proporcionados al paciente y a su familia
antes de la ciruga baritrica, durante su
estancia hospitalaria y reforzada durante las
visitas consecutivas.
D
Mechanick J, 2008
Los pacientes deben adherirse a un plan de

alimentacin que incluye mltiples y
pequeas comidas al da, con adecuada
masticacin de sus alimentos y sin ingesta de
bebidas en el mismo tiempo de comida, con
un intervalo mnimo de 30 minutos.
D
Mechanick J, 2008
C
[E. Shekelle]
Parkes E, 2006
Los pacientes deben orientados a consumir en

su plan de alimentacin al menos 5 porciones
de frutas y verdura al da para un ptimo
consumo de fibra y el consumo de
fitoqumicos mejorar la funcin de colon
D
Mechanick J, 2008
La ingesta de protena recomendada debe ser

de 40 a 100 g diarios.
D
Mechanick J, 2008
C
[E. Shekelle]
Marcason W. 2004
Minimizar la ingesta de alimentos ricos en

hidratos de carbono para evitar sntomas de
sndrome de dumping, en pacientes tratados
con la tcnica de bypass gstrico.
D
Mechanick J, 2008
B
[E. Shekelle]
Fujioka, 2005
32
Evitar la ingesta de hidratos de carbono

simple despus de cualquier procedimiento de
ciruga baritrica para disminuir el aporte
energtico.
La administracin nutricional mnima incluye

suplementos
nutricionales
de
1
2 multivitamnicos que contengan minerales
como el hierro, calcio de 1200 a 1500 mg/d
y complejo B.
B
Mechanick J, 2008
/R
En pacientes con bypass no es recomendable

el uso de medicamentos con capa entrica
Buena prctica
/R
La substitucin de nutriente y vitaminas debe

efectuarse por va enteral, y de no lograrse en
los niveles adecuados deber complementarse
con va parenteral.
Buena prctica
Los lquidos deben ser consumidos

lentamente
y
en
suficiente
cantidad, para mantener una hidratacin
adecuada, mnimo 1.5 litros al da).
B
Mechanick J, 2008
La nutricin parenteral (PN) debe indicarse

en pacientes con alto riesgo nutricio, tales
como:
Pacientes crticamente enfermos que
no logran cubrir su requerimiento
energtico a travs de nutricin
enteral por ms de 5 a
7 das
Pacientes no crticamente enfermos
pero que tampoco logran cubrir su
requerimiento energtico a travs de
nutricin enteral durante 7 a 10 das.
B
Mechanick J, 2008
C
[E. Shekelle]
Malinowski, 2006
Todos los procedimientos de ciruga

baritrica, eventualmente pueden ocasionar
deficiencias nutricionales
B
[E. Shekelle]
Fujioka, 2005
C
[E. Shekelle]
Deitel, 2002
D
Mechanick J, 2008
B
[E. Shekelle]
Fujioka, 2005
33
Las recomendaciones nutricionales y la

frecuencia de vigilancia, para pacientes que
han sido sometidos a un procedimiento de
ciruga baritrica y cursan con malabsorcin
se describen en cuadro anexo (Cuadro XIII)
B
Mechanick J, 2008
La indicacin de vitaminas y minerales

para pacientes que presentan malabsorcin
despus
de
la
ciruga
baritrica
se describen en cuadro anexo (Cuadro XVI)
Se recomienda la administracin de
suplementos en el bypass gstrico, estos
pacientes deben tomar 1200 a 1500 mg de
calcio por da dividido en varias dosis.
B
Mechanick J, 2008
C
[E. Shekelle]
Malinowski, 2006
El citrato de calcio ms vitamina D es la

preparacin ms recomendable al ser ms
soluble que el carbonato de calcio en
ausencia o disminucin de la produccin de
cido gstrico, como se observa en pacientes
bypass gstrico.
B
Mechanick J, 2008
C
[E. Shekelle]
Malinowski, 2006
La ingesta de protenas debe ser cuantificada

peridicamente.
B
Mechanick J, 2008
Idealmente, la ingesta de protenas con las

comidas y la administracin de suplementos,
debe estar en el rango de 60 a 80 g / d para
los pacientes con un bypass gstrico.
B
Mechanick J, 2008
En los casos graves de malabsorcin de

vitamina D, oral dosis de vitamina D2 o D3
puede ser necesario tan alto como
50000-150000 U diariamente, y los casos
ms recalcitrantes puede requerir la
administracin oral concurrente de calcitriol
(1,25-dihidroxivitamina D).
B
Mechanick J, 2008
No hay datos suficientes para recomendar la

administracin emprica de suplementos de
magnesio despus de la ciruga baritrica ms
all de lo que contienen un multivitamnico
que proporciona la ingesta diaria
D
Mechanick J, 2008
R
R
R
Mechanick J, 2008
C
[E. Shekelle]
Malinowski, 2006
34
recomendada de magnesio (> 300 mg en

mujeres adolescentes y > 400 mg en hombres
adolescentes)
La administracin de suplementos de fosfato
oral est indicada en hipofosfatemia de leve a
moderada (1,5 a 2,5 mg /dL), que es
generalmente secundario a la deficiencia de
vitamina D.
D
Mechanick J, 2008
El manejo de la oxalosis y los litos de oxalato

de calcio incluye evitar la deshidratacin, un
plan de alimentacin bajo en oxalatos y
terapia de citrato de potasio y calcio por va
oral.
D
Mechanick J, 2008
La administracin rutinaria de suplementos de

vitamina A es habitualmente innecesaria
despus de los procedimientos restrictivos
como el bypass gstrico.
C
Mechanick J, 2008
El valor de la deteccin rutinaria de

deficiencia de vitamina E o K no se ha
documentado en ningn procedimiento de
ciruga baritrica.
B
Mechanick J, 2008
La monitorizacin de los niveles de hierro

srico debe ser evaluada en todos los
pacientes sometidos a ciruga baritrica y
para establecer su manejo como en cualquier
paciente quirrgico.
D
Mechanick J, 2008
La administracin sulfato ferroso, fumarato,

o gluconato (320 mg dos veces al da) por va
oral, es recomendable para prevenir la
deficiencia de hierro en pacientes que han
sido sometidos a un intervencin quirrgica
baritrica malabsortiva, como el bypass
gstrico.
A
Mechanick J, 2008
La administracin de suplementos de
vitamina C debe ser considerado
en pacientes con deficiencia de hierro
recalcitrantes porque la vitamina C puede
aumentar la absorcin de hierro y ferritina.
C
Mechanick J, 2008
35
Se recomiendan multivitaminicos que

contienen vitamina C para promover la
absorcin de hierro y puede tomarse como
dosis nica diaria de 100 a 200 mg de hierro
elemental. Ocasionalmente, los pacientes que
son refractarios a la administracin de
suplementos de hierro oral requieren
infusiones de hierro parenteral.
C
Mechanick J, 2008
C
[E. Shekelle]
Malinowski, 2006
La infusin intravenosa con hierro dextran o

gluconato ferrico puede ser necesaria si la
correccin con suplemento oral es ineficaz.
D
Mechanick J, 2008
Evaluacin de la deficiencia de vitamina B12,

se recomienda en todos los pacientes
sometidos a ciruga baritrica.
B
Mechanick J, 2008
Se recomienda la suplementacin oral con

vitamina B12 a dosis de 350 g por da o
semanal de 500 g, para mantener los niveles
de vitamina B12.
B
Mechanick J, 2008
C
[E. Shekelle]
Malinowski S, 2006
La suplementacin parenteral de vitamina

B12 con 1,000 g de vitamina B12 mensual
o 1,000 a 3,000 g cada 6 a 12 meses es
necesaria si la deficiencia de vitamina B12 no
puede ser corregida con la suplementacin
oral
C
Mechanick J, 2008
Se debe realizar una evaluacin anual del nivel

de vitamina B12 en los pacientes sometidos a
bypass gstrico.
D
Mechanick J, 2008
La suplementacin de cido flico a dosis de

400 mg/d, se otorga a travs de un
multivitamnico.
B
Mechanick J, 2008
36
La suplementacin de cido flico debe

proporcionarse principalmente a las mujeres
debido al riesgo de defectos del tubo neural
como resultado en la deficiencia de cido
flico
A
Mechanick J, 2008
Las anemias nutricionales derivados de

procedimientos quirrgicos baritricos que
cursan con malabsorcin tambin estn
relacionadas con deficiencias en protenas,
cobre
y
selenio,
lo
que
exige
evaluacin de estos nutrientes cuando la
evaluacin rutinaria de hierro, vitamina B12,
y cido flico son normales.
C
Mechanick J, 2008
No se recomienda la evaluacin rutinaria de

deficiencia de selenio o suplementacin
emprica en pacientes sometidos a ciruga
baritrica
D
Mechanick J, 2008
No existe evidencia clnica que recomiende la

suplementacin emprica de de zinc despus
de una ciruga baritrica.
D
Mechanick J, 2008
En pacientes que presentan vmito

persistente
despus
de
cualquier
procedimiento quirrgico baritrico, es
imperativo
se
les
proporcionen
multivitamnicos por va oral que contengan
tiamina
C
Mechanick J, 2008
En aquellos pacientes que presentan sntomas

neurolgicos sugestivos de deficiencia de
tiamina (encefalopata de Wernicke y
neuropata perifrica) debe administrase
suplementacin parenteral con tiamina 100
mg/da durante 7 a 14 das, debiendo
continuar la suplementacin oral 100 mg/da
hasta la resolucin de los sntomas
neurolgicos
C
Mechanick J, 2008
C
[E. Shekelle]
Mason, 2005
37
R
R
Un suplemento multivitamnico por lo general

es adecuado en la prevencin de la deficiencia
de tiamina. Si la deficiencia ocurre, debe ser
tratadas con tiamina parenteral de 50 a 200
mg por da hasta que los sntomas
desaparezcan o de 10 a 100 mg por va oral
diariamente.
C
Mechanick J, 2008
Antes y despus del procedimiento quirrgico

se requiere de un programa integral de apoyo
que incluya el plan de alimentacin, actividad
fsica apropiada, educacin, terapia cognitivo
conductual y apoyo social
B
and
Obesity, 2006
La adherencia a:
La dieta de restriccin
Actividad fsica
Cambios al estilo de vida
Son esenciales para el mantenimiento a largo
plazo de la prdida de peso posterior a la
ciruga ( Cuadro XVII)
A
Lau DC, 2006
4.3.3 Psicologa y Psiquiatra
/R
/R
Nivel / Grado
Se recomienda que el adolescente posterior al

evento quirrgico continu con apoyo por
parte de psicologa y de un grupo de apoyo,
para reforzar los cambios de conducta en
torno a su alimentacin y el medio ambiente
Buena prctica
Se recomienda el apoyo de trabajo social para

acudir a la casa del adolescente, en caso de
abandono del tratamiento, ya sea parcial o
total (no es necesario asistir con alguno de los
profesionales que integraron el equipo
interdisciplinario)
Buena prctica
38
4.4 Criterios de Referencia y Contra referencia

4.4.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.4.1.1 Referencia a tercer nivel de atencin
Nivel / Grado
Adolescente con obesidad mrbida se
considera candidato a tratamiento quirrgico
cuando:
/R
Fracasa el manejo para la prdida de peso

en un perodo mayor o igual a 6 meses
despus de llevar un programa de
reduccin de peso en un centro
especializado
Tiene el IMC 35 con una o mas
comorbilidades o IMC 40 con y
sincomorbilidad
Todo adolescente con IMC 35 con una o

mas comorbilidades o IMC 40 con y sin
comorbilidad, se recomienda enviar a tercer
nivel para valoracin y tratamiento:
IV
[E.Shekelle]
Inge TH , 2008
V
[E.Shekelle]
IPEG , 2009
Buena prctica
Paciente sin comorbilidad al servicio de

ciruga peditrica
Paciente con comorbilidad al servicio de
pediatra mdica
Una vez clasificado el paciente de obesidad
mrbida, ste se analizar en forma conjunta
con un equipo interdisciplinario; integrado por
mdicos de ciruga peditrica, endocrinologa
peditrica, gastroenterologa peditrica,
anestesiologa, psiquiatra, ciruga plstica y
reconstructiva, y profesionales en psicologa,
nutricin y trabajo social para definir el
manejo integral y evaluar si se le puede
realizar ciruga baritrica.
39
4.4.1.2 Contra referencia de tercer al segundo nivel de atencin
Nivel / Grado
Se enviar a segundo nivel de atencin
aquellos adolescentes:
/R
con xito teraputico (definido por los

criterios de NIH, prdida de 25% del peso
preoperatorio, 50% o ms del exceso de
peso, o bien 50% o ms del peso
Tambin cuando existe remisin o

desaparicin de comorbilidad, sin evidencia de
complicaciones
secundarias,
secuelas,
incapacidades (dao a rganos, lesiones
musculo-esquelticas) o riesgo cardiovascular
IV
[E. Shekelle]
Oria HE, 1996
Buena prctica
40
Algoritmos
Abordaje del Adolescente con Obesidad Mrbida que es Candidato a Manejo
Quirrgico
41
5. Definiciones Operativas
Autoeficacia: es la opinin afectiva que se tiene sobre la posibilidad de alcanzar determinados
resultados, es decir, la confianza de alcanzar las metas exitosamente. Las causas ms comunes para
que la autoeficacia baje son: ver las cosas como incontrolables, creer que la propia conducta est
regulada ms por factores externos que por uno mismo y utilizar un estilo atribucional donde
siempre se es responsable de lo malo y nunca de lo bueno. Y a esto se le puede agregar una cuarta
causa ambiental: una historia de fracasos. Con el tiempo se genera un auto esquema de
desconfianza e inseguridad, por el cual se comienza a anticipar que el xito es imposible y a evitar las
situaciones de reto, as la persona har de la evitacin un estilo de vida. Las siguientes estrategias te
permitirn pelear contra la baja auto eficacia o conservarla en un punto adecuado.
Apoyo social: Red de compromiso y obligacin mutua de otras personas, acompaada de mensajes
de estima, valor, amor y cuidado.
Cintura: medicin antropomtrica de la cintura en centmetros. Es un ndice de la grasa abdominal.
Para los adultos con IMC de 25 a 35 kg/m2, los lmites de la circunferencia especficos son: varones
< 90 cm, y mujeres < 80 cm. Para los adolescentes la medicin de la cintura se debe percentilar de
acuerdo a edad y sexo.
Comorbilidad: Conjunto de alteraciones asociadas con la obesidad mrbida, como diabetes,
hipertensin arterial, dislipidemia y apnea del sueo.
Condicin de Comorbilidad: es la presencia de una enfermedad o condicin asociada, que puede
modificar el tratamiento y/o influir en el pronstico del paciente
Dieta: Conjunto de alimentos que se consumen cada da.
Distrs: es el estrs desagradable. Es un estrs que ocasiona un exceso de esfuerzo en relacin con
la carga. Va acompaado siempre de un desorden fisiolgico, las catecolaminas producen una
aceleracin de las funciones y stas actan alejadas del punto de equilibrio, hiperactividad,
acortamiento muscular, somatizaciones, en suma: envejecimiento prematuro, son los efectos
secundarios del estrs negativo.
Enfoque cognitivo conductual: Se concentra en la identificacin y modificacin de los
pensamientos, procesos y estructuras cognitivas de un individuo.
ndice de masa corporal (IMC): Es la relacin que existe entre el peso sobre la talla al cuadrado
(IMC=peso(kg)/talla(m) ). Para el diagnstico de sobrepeso se considera un valor de IMC 25 y
para el diagnstico de obesidad se considera un IMC 30.
Permetro de cintura: Es la circunferencia medida entre el punto medio del borde costal inferior y la
cresta supra-iliaca, se mide en cm. con el paciente de pi con una cinta mtrica flexible no
expandible.
Red de apoyo: Red de compromiso y obligacin de otras personas, generalmente del crculo familiar
que proporcionan: mensajes de estima, valor, amor y cuidado.
42
6. Anexos
6.1. Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre abordaje, tratamiento y seguimiento mdico-quirrgico del
adolescente con obesidad mrbida candidato a tratamiento quirrgico. .
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre manejo quirrgico de la obesidad (Ciruga
baritrica), en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care
Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
6. Limitado a nios y adolescentes
Se encontraron 2 guas las cuales fueron seleccionadas como documentos base para la elaboracin
de la presente gua:
1. Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults
and children (summary). CMAJ 2007
2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity: guidance on the prevention,
identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and
children. London, 2006
Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a
cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: bariatric surgery,
morbid obesity surgery, severe obesity, nutrition of the bariatric surgery patient, obesity morbid
follow-up.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en
idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000, en seres humanos, nios y adolescentes.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica
recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
43
6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se describen las escalas que se usaron para gradar la evidencia de esta gua:
La escala modificada de Shekelle y colaboradores
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no

experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia

categora
III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I o II
B. Directamente basada en evidencia

categora II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
D. Directamente basadas en evidencia

categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
44
Cuadro II. Singapore ministry of health, singapore association for the study of
obesity. Obesity. Singapore: singapore ministry of health; 2004
Nivel de Evidencia
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
A (evidencia Ia, Ib)
Evidencia obtenida de meta anlisis de ensayos clnicos controlados

aleatorizados
Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado
Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado no
aleatorizado
Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental
bien diseado
Evidencia obtenida de estudios descriptivos,: comparativos, de
correlacin y casos
Evidencia obtenida de reporte de comit de expertos, opinin o
experiencia clnica de autoridades
Grados de Recomendacin
Requiere al menos un ensayo clnico controlado como parte de la
literatura de buena calidad y consistencia que soporte la recomendacin
B ( evidencia IIA, IIb, III)

C (evidencia IV)
Requiere de ensayos clnicos no aleatorizados

Requiere evidencia obtenida de reporte de comit de expertos y
experiencia clnica de autoridades. Indica ausencia directa de estudios
clnicos de buena calidad
GPP (Puntos de buena Recomendacin basada en la buena prctica con base en la experiencia
prctica)
del grupo que desarrolla la gua
Cuadro III. 2006 canadian clinical practice guidelines on the management and
prevention of obesity in adults and children (summary). Cmaj 2007
Nivel de Evidencia
I
Evidencia obtenida de estudios aleatorizados y controlados ( o

meta-anlisis) sin limitaciones importantes
Evidencia obtenida de estudios aleatorizados y controlados ( o
meta-anlisis) con limitaciones importantes
Estudios observacionales (estudios clnicos no aleatorizados o
estudios de cohortes) con evidencia (OVERHELMING
Evidencia obtenida de otros estudios observacionales (estudios
de cohortes prospectivas, estudios de casos y controles, serie de
casos
Evidencia obtenida de estudios con datos inadecuados en la
poblacin de inters
Evidencia anecdtica o experiencia clnica
45
Grados
recomendacin
GRADO A
GRADO B
GRADO C
de Criterios para asignar los grados a las recomendaciones

Recomendacin slida (accin que puede ser aplicada a la
mayora de los individuos y en la mayora de las circunstancias
Los beneficios sobrepasan los riesgos claramente o viceversa
La evidencia es de nivel I, 2 3
Recomendacin intermedia (las accin puede variar
dependiendo de las caractersticas de la persona o de otras
circunstancias)
No es claro si los beneficios superan los riesgos
La evidencia es de nivel 1, 2 3
Recomendacin por consenso (dbil) o acciones alternas que
pueden ser igualmente razonables.
No es claro si los beneficios superan los riesgos
La evidencia es de nivel 3 4
Cuadro IV. Aace/toos/asmbs bariatric surgery guidelines, 2008

Niveles de Evidencia
Nivel
Descripcin
Ensayos clnicos controlados

aleatorizados
Ensayos clnicos prospectivos

con o sin aleatorizacin
Otros
experimentales
experimentales
desenlaces
y
no
4
Opinin de expertos
Grados de recomendacin
Grado
Descripcin
1 Publicacin de nivel 1
A
demostrando beneficios riesgo
Publicacin de nivel 1 no
concluyente, 1 publicacin
B
de nivel 2 concluyente,
Comentarios
Datos derivados de un gran nmero de ensayos
clnicos, con adecuado poder estadstico.
Metaanlisis, estudios bien desarrollados en uno
o ms centros, los hallazgos obtenidos son
generalizables a la poblacin en la que se realizo
el estudio,
Limitado nmero de ensayos clnicos, poblacin
pequea. Estudios de cohorte prospectivos de
un solo brazo bien desarrollados, limitado
nmero de metaanlisis, hallazgos o resultados
no representativos de la poblacin fuente y
estudios caso-control bien desarrollados.
Ensayos controlados no aleatorizados, ensayos
con sesgos, estudios observacionales o
retrospectivos, series de casos, reporte de caso e
informacin con evidencia suficiente para
soportar la recomendacin final
Consenso, experiencia, teora
Recomendacin
Accin recomendada, basada en una fuerte
evidencia, accin que puede usarse como terapia
de primera lnea
Accin recomendada s el paciente no responde
a la terapia convencional, debiendo vigilar
efectos adversos. Accin basada en evidencia
46
demostrando
riesgos
beneficios
- intermedia, puede ser recomendada como

terapia de segunda lnea
Accin recomendada s el paciente no responde
Publicaciones de nivel 1 y 2
a terapia convencional y que ha probado no
no concluyentes, publicacin
tener efectos adversos significativos, no
de nivel 3 concluyente
objecin para recomendar su uso
O
O
No riesgos del todo no
No objecin para continuar su uso. Accin
beneficio del todo
basada en una dbil evidencia
Publicaciones de nivel 1, 2 y 3 No recomendado, se debe sugerir al paciente
no
concluyentes, descontinuar su uso, accin no basada en buena
demostrando beneficio - evidencia
riesgos, Publicaciones nivel
1,2 y 3 concluyente
demostrando beneficio riesgos
Cuadro V. Department of veterans affaire department of defense. Va/dod guideline

for screening and management of overweight and obesity. Washington, 2006
Nivel de Evidencia
I
II-1
II-2
II-3
III
Calidad de Evidencia
Evidencia obtenida de estudios realizados apropiadamente, controlados y
aleatorizados
Evidencia obtenida de estudio bien diseado controlado no aleatorizado
Evidencia obtenida de estudio bien diseado de cohorte o casos y
controles, preferentemente de ms de una fuente.
Evidencia obtenida de series mltiples, estudios con o sin intervencin,
resultados dramticos de experimentos no controlados
Evidencia obtenida de reportes de autoridades respetadas, estudios
descriptivos, reporte de casos y reporte de comit de expertos
Fuerza de la Recomendacin
Beneficio neto de la intervencin
Calidad De
Substancial
Moderada
Pequea
La Evidencia
Cero o Negativa
Buena
Regular
Pobre
Fuerza de la Recomendacin
A
Recomendacin slida que permite al clnico proveer la intervencin a
pacientes elegibles
47
Recomendacin que permite al clnico proveer la intervencin a pacientes

elegibles
Al menos se encuentra una evidencia regular que mejora el pronstico de
salud y concluye que el beneficio supera el riesgo
No existe recomendacin a favor o en contra de la aplicacin de la
intervencin
Al menos, existe una evidencia regular de que la intervencin puede mejorar
el pronstico, pero concluye que el balance entre beneficios
y riesgo es mnima como para justificar una recomendacin general
La recomendacin es realizada en contra de proveer la intervencin a
pacientes asintomticos. Al menos, existe evidencia regular de que la
intervencin es inefectiva o que el riesgo supera el beneficio
La conclusin es que la evidencia es insuficiente para emitir una
recomendacin a favor o en contra para proveer la intervencin
Cuadro VI. Institute for clinical systems improvement (icsi). Health care guideline.
3rd ed. Icsi, 2006
Nivel de Evidencia
Estudios primarios que reportan informacin de nueva coleccin
CLASE A
Evidencia obtenida de estudios aleatorizados y controlados
CLASE B
Evidencia obtenida de estudio de cohorte
CLASE C
Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado no

aleatorizado con un estudio concurrentes o histrico de casos y controles.
Estudio con sensibilidad y especificidad de una prueba diagnstica
CLASE D
Nivel de Evidencia
CLASE M
CLASE R
CLASE X
Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio seccional

Evidencia obtenida de estudios descriptivos,: comparativos, de correlacin
y casos
Evidencia obtenida de reporte de comit de expertos, opinin o
experiencia clnica de autoridades
Estudios que sintetizan o reflejan colecciones de reportes primarios
Evidencia obtenida de meta-anlisis, revisin sistemtica, decisin-anlisis
y anlisis de costo-efectividad.
Evidencia obtenida de reporte de comit de expertos, reporte de consenso
y revisin narrativa
Evidencia obtenida de Opinin mdica
Grados de
recomendacin
GRADO I
Requiere al menos un ensayo clnico controlado como parte de la literatura

de buena calidad y consistencia que soporte la recomendacin
48
Requiere de resultados de diseos ms dbiles pero que han sido

confirmados de estudios separados y consistentes
Requiere evidencia obtenida de estudios de diseo adecuado para responder
a la pregunta de investigacin, pero existen inconsistencias entre los
resultados de diferentes estudios o existen dudas debido a sesgos o tamaos
de muestra inadecuadas
GRADO II
GRADO III
Cuadro VII. National institute for health and clinical excellence. Obesity: the
prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in
adults and children. London, 2006
Nivel
evidencia
de Tipo de evidencia
1++
1+
1
2++
2+
2
3
4
Meta anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos

controlados aleatorizados (ECCA) o ECCA con un muy bajo riesgo de sesgo
Meta anlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECCA o ECCA con bajo
riesgo de sesgo
Meta anlisis, revisiones sistemticas de ECCA o ECCA con alto riesgo de sesgo
Revisin sistemtica de estudios caso-control, cohorte, control antes y despus
y series de tiempo interrumpidas
Caso- control, cohorte, control antes y despus o series de tiempo interrumpidas
con un muy bajo riesgo de confusin, sesgo o alta probabilidad de que la relacin
sea causal
Casos y controles, cohorte, control antes y despus y series de tiempo
interrumpidas bien diseados, con muy bajo riesgo de confusin, sesgo y
moderada probabilidad de que la relacin sea causal
Casos y controles, cohorte, control antes y despus y series de tiempo
interrumpidas bien diseados, alto riesgo de confusin, sesgo y un riesgo
significativo de que la relacin no sea causal
Estudios no analticos (ejemplo: reporte de caso, serie de casos)
Opinin de expertos, consenso formal
Cuadro VIII. Expert panel on weight loss surgery executive report, 2007
Sistema de Clasificacin de las recomendaciones
Categora A
Categora B
Categora C
Categora D
Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico aleatorizado bien

desarrollado o una revisin sistemtica de ensayos clnicos relevantes
Evidencia obtenida de estudios de cohorte prospectivo, metaanlisis de
estudios de cohorte o estudios de caso-control de base poblacional
Evidencia obtenida de ensayos clnicos no controlados o pobremente
controlados o estudios caso-control retrospectivos, estudios
transversales, series de caso o reporte de casos
Evidencia derivada de opinin de expertos y experiencia clnica de
autoridades reconocidas
Adaptado de U.S Preventive Services Task Force (USPSTF) y American Diabetes Association
49
6.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad
CUADRO IX. PERCENTILAS PARA NDICE DE MASA CORPORAL POR EDAD EN NIOS, DEL CDC, 2007
50
Cuadro X. Percentilas para ndice de masa corporal por edad en nias, del cdc, 2007
51
Cuadro XI. Enfermedades y condiciones asociadas con la obesidad

Riesgo relativo (RR)
Mayor aumento
(RR mayor a 3)
Aumento moderado
(RR: 2 a 3)
Ligero aumento
(RR: 1 a 2)
Asociada con consecuencias

Metablicas
Diabetes tipo 2
Hipertensin
Dislipidemia
Enfermedad vesicular
Resistencia a la insulina
Esteatosis heptica no alcohlica
(hgado graso)
Enfermedad coronaria
EVC
Gota/ hiperuricemia
Asociada con exceso de peso

Apnea del sueo
Asma
Aislamiento social y depresin
Somnolencia y fatiga
Osteoartrosis
Enfermedad respiratoria
Hernia
Problemas psicolgicos
Cncer (mama, endometrial, colon y Venas varicosas
Problemas msculo esquelticos
otros)
Alteraciones
en
las
hormonas Incontinencia por estrs
Edema / celulitis
reproductivas / fertilidad alterada
Lumbalgia
Ovarios poliqusticos
Alteraciones en piel
Cataratas
Fuente: National Health and Medical Research Council. Clinical Practice Guidelines for the Management of Overweight
and Obesity in Adults. Australia. 2003.
Cuadro XII. Contraindicaciones para la ciruga baritrica

A. Contraindicaciones mayores: condiciones mdicas o psiquitricas que aumentan significativamente el
riesgo de la ciruga
1. Falla orgnica mltiple
2. Neoplasia o metstasis no controlada, u otras condiciones mdicas serias donde la restriccin calrica
pueda comprometer al paciente
3. Infeccin por VIH no controlada
4. Falla respiratoria
5. Infeccin sistmica activa
6. Disfuncin endcrina no tratada
7. Embarazo y/o lactancia
8. Abuso de alcohol y otras sustancias
9. Enfermedad psiquitrica severa o inestable
B. Contraindicaciones relativas: condiciones mdicas o psicosociales que necesitan ser tratadas o resueltas
antes de la ciruga para minimizar el riesgo de un resultado adverso
1. Apnea obstructiva del sueo reversible
2. Presencia de enfermedad heptica, renal o gastrointestinal
3. Abuso de tabaquismo (adiccin a la nicotina)
4. Problemas con el control del impulso
5. Historia documentada de falta de apego (mdico o psicosocial)
rd
Fuente: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guideline. 3 ed. ICSI, 2006.
52
Cuadro XIII. Recomendaciones para la vigilancia bioqumica del estado nutricional

despus la mala-absorcin por el procedimiento de ciruga bariatrica
Vigilancia
Bypass gstrico Roux en Y
Intervalo de tiempo
Durante el primer ao
Cada 3-6 meses
Despus del primer ao
Cada 6 meses 1ao
Pruebas de laboratorio
CBC, plaquetas
Electrolitos
Glucosa
Pruebas de hierro, ferritina (cintica)
Vitamina B12, (AMM, HCy opcional)
Funcin heptica :
- Transaminasas
- albmina
Perfil de lipidos
25-hidroxi vitamina D
Opcional:
- Pruebas de funcin tiroidea
- Tiamina
- Folatos srico
- Calcio (solicitarlo un ao despus de la intervencin quirrgica)
Modificado de: Mechanick J, Kushner R, Sugerman H, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The
Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the
perioperative Nutritional, Metabolic and Nonsurgical support of the Bariatric Surgery Patient. Endocr Pract 2008;14:183
53
Cuadro XIV. Sugerencias para la progresin de los alimentos despus de el bypass

gstrico roux en y
Etapas de la dieta
Etapa I
Inicio
1-2 das de PO
Lquidos/alimento
Lquidos claros
No consumir lquidos : carbonatados, con
caloras, azcar o cafena
Etapa II
Iniciar::
Multivitaminas y minerales
masticables, 2 tabletas diario
Citrato de calcio con vitamina D,
liquido o masticable.
3 das de PO
Lquidos claros
- Lquidos variados: sin azcar o edulcorantes
lquidos
- Fomentar en los pacientes tener en casa
lquidos salados
- Cubos de hielo libres de azcar
Lquidos extra
- < o = 15g de azcar por racin
- Lquidos con protena enriquecida (limite 20g
protena por porcin)
Etapa III
10-14a das PO
Incrementar lquidos claros (lquidos totales

48-64 onzas por da) y reemplazar lquidos
totales con purs de protena o cuadritos
pequeos de consistencia suave.
Etapa III, semana 1: huevos, carnes de tierra,

aves de corral, pescado, aadir salsa, caldo,
mayonesa, frjol cocido, sopas, queso cottage
bajo en grasa o yogurt
Etapa III
4 semanas PO
Etapa III
5 semanas PO
Etapa IV
Como el hambre
aumenta la comida es
ms tolerada
Suplementos de vitaminas y
minerales
se administraran
diario
Puede cambiar de forma de
pastillas despus de 2 meses la
operacin, siempre y cuando
midan <11 mm en anchura y
longitud
Recomendaciones
A 1 da de PO realizar gastrografa para
investigar presencia de fugas, si el
estudio es negativo iniciar con sorbos de
lquidos claros
Los pacientes deben consumir mnimo
de 48-64 onzas de lquidos totales por
da: 24-32 onzas o mas de lquidos
claros mas 24-32 onzas de lquidos
combinados:
- Leche sin grasa mezclada con suero de
leche o protenas de soya (limitado a 20
g de protenas por racin)
- Leche deslactosada o leche de soya
adicionadas con protenas de soya
- Yogurt Light
Alimentos con protena son la primera
eleccin, de 4-6 comidas pequeas por
da ayuda con la saciedad, los pacientes
solo son capaces de tolerar un par de
cucharadas en cada comida o merienda.
Se recomienda masticar los alimentos
completamente antes de deglutirlos
Alentar a los pacientes a no beber
lquidos durante las comidas y esperar ~
30 minutos despus de cada comida
antes de tomar lquidos. Comer en platos
pequeos y utilizar utensilios pequeos
para ayudar a controlar las porciones
Cuando la dieta con protena es tolerada;

agregue verduras bien cocidas de consistencia
blanda
y
/o
frutas
peladas.
Siempre comer primero las protenas
Continuar el consumo de protena con algunas
frutas u hortalizas en cada comida, algunas
personas toleran ensaladas al mes de la
operacin
Una hidratacin adecuada es esencial y

una prioridad para todos los pacientes
durante la fase de prdida de peso rpida
Dieta con alimento slido saludables
Dieta sana y equilibrada que contenga

protenas,
frutas,
verduras,
y granos enteros. Comer en platos
pequeos y utensilios pequeos para
ayudar al control de las porciones. Las
caloras se calculan en funcin de las
necesidades de acuerdo a: la altura, el
peso y la edad del paciente
EVITAR: arroz, pan y pasta, el paciente

se sentir bien consumiendo 60 g
de protena al da ms frutas y hortalizas
a Si no existe una estandarizacin de las etapas de la dieta como la que aqu se recomienda se deber escoger algn otro protocolo de alimentacin; existe
una amplia variedad de protocolos de terapia nutricional que especifican durante cunto tiempo los pacientes permanecen en cada etapa y qu tipo de
lquidos y alimentos se recomienda.
b Los estudios de laboratorio para evaluar el estado nutricional deben ser realizados peridicamente: densidad sea en la lnea de base se recomienda cada
2 aos. Reimpreso con permiso de Susan Cummings, MS, RD. Peso MGH Center, Boston, Massachusetts.
Fuente: Mechanick J, Kushner R, Sugerman H, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity
Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the
54
Cuadro XV. Sugerencias para la progresin de los alimentos despus de laparoscopia

con banda gstrica ajustable
Etapas de la
dieta
Etapa I
Inicio
Lquidos/alimento
Recomendaciones
1-2 das de
PO
Lquidos claros
No consumir lquidos : carbonatados, con
caloras, azcar o cafena
Lquidos claros
- Lquidos variados: sin azcar o edulcorantes
lquidos
- Fomentar en los pacientes tener en casa
lquidos salados
- Cubos de hielo libres de azcar
A 1 da de PO los pacientes pueden iniciar sorbos de agua:

evitar carbonato
Etapa II
Iniciar:
Multivitaminas
y
minerales
masticables, 2
tabletas diario
Citrato de calcio
con vitamina D
2-3 das de
PO
Etapa III
10-14a
PO
das
Lquidos extra
- 15g de azcar por racin
- Lquidos con protena enriquecida (< o = 3g de
grasa por porcin)
Incrementar lquidos claros (lquidos totales 4864 onzas por da) y reemplazar lquidos totales
con purs de protena o cuadritos pequeos de
consistencia suave.
Etapa III, semana 1: huevos, carnes de tierra,

aves de corral, pescado, aadir salsa libre de
grasa, caldo, mayonesa light, frjol cocido, sopas
con bajo contenido de grasa, queso cottage bajo
en grasa o yogurt
Cuando la dieta con protena es tolerada;
agregue verduras bien cocidas de consistencia
blanda
y
/o
frutas
peladas.
Etapa III
4 semanas PO
Etapa III
5 semanas PO
Continuar el consumo de protena con algunas

frutas o vegetales en cada comida, algunas
personas toleran ensaladas al mes de la
operacin
Etapa IV
Como
el
hambre
aumenta
la
comida es ms
tolerada
Dieta con alimento slido saludables
Suplementos de
vitaminas
y
minerales diario
Satisfacer/
Ajustar
Los pacientes deben consumir mnimo de 48-64 onzas de

lquidos totales por da: 24-32 onzas o mas de lquidos
claros mas 24-32 onzas de lquidos combinados:
- 1% o Leche descremada mezclada con suero de leche o
protenas de soya (limitado a 20 g de protenas por racin)
- Leche deslactosada o leche de soya adicionadas con
protenas de soya
- Yogurt Light
Nota: Se debe tranquilizar a los pacientes ya que la presencia

de hambre es comn y normal posterior a la operacin.
Alimentos con protena son la primera eleccin, de 4-6
comidas pequeas por da ayuda con la saciedad, los
pacientes
solo son capaces de tolerar un par de
cucharadas
en
cada
comida
o
merienda.
Se recomienda masticar los alimentos completamente antes
de
deglutirlos
Alentar a los pacientes a no beber lquidos durante las
comidas y esperar ~ 30 minutos despus de cada comida
antes de tomar lquidos. Comer en platos pequeos y utilizar
utensilios pequeos para ayudar a controlar las porciones
Una hidratacin adecuada es esencial y una prioridad para
todos los pacientes durante la fase de prdida de peso
rpida. Consumir protenas en cada comida y merienda,
sobre todo si el hambre aumenta antes de llegar a la dieta
programada. Las verduras bien cocidas pueden ayudar a
aumentar
saciedad
Si el paciente tolera alimentos suaves, remojados, y / o pur
de
protenas
y
pequeas
cantidades de frutas y verduras, se pueden adicionar galletas
(con
protenas)
EVITAR: arroz, pan y pasta
Dieta sana y equilibrada que contenga protenas, frutas,
verduras,
y granos enteros. Comer en platos pequeos y utensilios
pequeos para ayudar al control de las porciones. Las
caloras se calculan en funcin de las necesidades de acuerdo
a: la altura, el peso y la edad del paciente
Igual que en la fase II durante 48-72 horas los lquidos
recomendados
por
cirujano.
NOTA: Cuando la dieta blanda cambia a slida poner
especial atencin a la alimentacin, se debe masticar muy
bien, ya que si persiste solo dieta lquida aumenta el riesgo
de obstruccin del estoma por encima de la banda
6 semanas PO Total de lquidos por 2-3 das posteriores a

y
alcanzar satisfaccin, entonces avanzar al
posiblemente
estadio III, semana 1
cada
6 Aumentar lquidos segn sean tolerados por
semanas hasta otros 2-3 das y despus seguir a la etapa final
alcanzar
la
saciedad
a Si no existe una estandarizacin de las etapas de la dieta como la que aqu se recomienda se deber escoger algn otro protocolo de alimentacin;
existe una amplia variedad de protocolos de terapia nutricional que especifican durante cunto tiempo los pacientes permanecen en cada etapa y qu
tipo
de
lquidos
y
alimentos
se
recomienda.
b Los estudios de laboratorio para evaluar el estado nutricional deben ser realizados peridicamente: densidad sea en la lnea de base se recomienda
cada
2
aos.
Reimpreso con permiso de Susan Cummings, MS, RD. Peso MGH Center, Boston, Massachusetts.
Fuente: Mechanick J, Kushner R, Sugerman H, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity
Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the
55
Cuadro XVI. Suplemento de nutrientes de rutina despus de ciruga bariatrica a

Suplemento
Dosis
Multivitaminas
1-2 diario
Citrato de calcio con vitamina D (no disponible en 1,200-2,000 mg/d + 400-800 U/d
cuadro bsico del Sector Salud, Mxico)
Acido flico
Hierro elemental con vitamina D
400 g/d en el multivitaminico

b
(no disponible
40-65 mg/d
en cuadro bsico del Sector Salud, Mxico)
Vitamina B12
Ms de 350 g/d oral

- o 1,000 g/mensual intramuscular
- o 3,000 g cada 6 meses intramuscular
- o 500 g cada semana intranasal
a Pacientes con deficiencia bioqumica preoperatoria o postoperatoria son tratados de acuerdo a la deficiencia que
presenten
b Para mujeres en periodo menstrual.
Cuadro XVII. Condiciones relacionadas con la obesidad que pueden mejorar con la
ciruga baritrica
Comorbilidades
Diabetes mellitus tipo 2
Apnea obstructiva del sueo
Pseudo tumor cerebral
Hipertensin
Dislipidemias
Esteato hepatitis no alcohlica
Enfermedad vascular perifrica
Dificultad significativa en las actividades de la vida diaria
Infecciones intertriginosas de tejidos blandos
Incontinencia urinaria por estrs
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Artropatas relacionadas con el peso que dificultan la actividad fsica
Distrs psicosocial relacionado con la obesidad
Modificado de: Thomas H. Pediatrics 2004; 114;217-223
56
Cuadro XVIII. Complicaciones metablicas de la ciruga bariatrica

Complicacin
Hallazgos clnicos
Manejo
Alteraciones Acido-base
Acidosis metablica, cetosis
Bicarbonato oral o intravenoso: Ajustar el

contenido de acetato en la NP
Sobre crecimiento bacteriano

(primaria con BPD, BPD/DS)
Distensin abdominal
Diarrea
Proctitis
Artralgia aguda
Antibiticos (metronidazol)
Pro biticos
Alteraciones electrolticas
(primaria con BPD, BPD/DS)
Ca, K, Mg, Na y P bajos

Arritmia
Miopatia
Ajustar aporte enteral o parenteral
Deficiencia de vitaminas solubles en

grasa
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Vitamina A, 5000-10,000 U/d

Vitamina D, 400 -50,000 U/d
Vitamina E, 400 U/d
Vitamina K, 1mg/d
ADEK, 2 tabletas al da
(http://www.scandipharm.com)
Deficiencia de cido flico
Hiper-homocisteinemia
Anemia
Defectos del tubo neural en los fetos
Suplementacin de cido flico
Deficiencia de hierro
Anemia
Fumarato ferroso, sulfato, o gluconato por arriba

de 150-300 mg de hierro elemental diario,
adicionar Vitamina C y cido flico
Osteoporosis
Fracturas
DXA, calcio, vitamina D y considerar los

bisfosfatos
Oxalosis
Litiasis renal
Dieta baja en oxalato

Citrato de potasio
Prebiticos
Hiperparatiroidismo secundario
Deficiencia de vitamina D
Balanace de calcio negativo
Osteoporosis
DXA
Niveles de PTH serico intacto
Niveles de 25-hidroxi-vitamina D
Suplemento de calcio y vitamina D
Deficiencia de tiamina (vitamina

B1)
Encefalopatia de Wernicke-Korsakoff
Neuropata perifrica
Beriberi
Tiamina intravenosa seguida de dosis orales altas
Deficiencia de Vitamina B12
Anemia
Neuropata
Vitamina B 12 parenteral
Nivel de acido metilmalonico
visin nocturna
osteomalacia
rash, neurolgico
coagulopatia
BPD = derivacin bilio-pancretica; BPD/DS = derivacin bilio-pancretica con switch duodenal; DXA = Absortimetria dual de rayos X;
NP Nutricin parenteral; PTH = Hormona paratiroidea
57
7. Bibliografa
1. Brolin R. Bariatric surgery and long-term control of morbid obesity. JAMA 2002;288:27936
2. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric Surgery. A systematic Review and Meta-analysis.
JAMA 2004;292:1724:1732
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July 28, 2007.
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Accessed July 28, 2007.
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Reduction Expert Panel on Weight Loss Surgery, Executive Report December 12, 2007
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the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425.
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12. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la
prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.
13. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical
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2001; 323 (7308):334-336. [acceso
26 de junio de 2006]. Disponible
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http://www.hta.hca.wa.gov/docs/pbs_executive_summary.pdf.
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guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children (summary). CMAJ
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19. Mechanick J, Kushner R, Sugerman H, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The
Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for
Clinical Practice for the perioperative Nutritional, Metabolic and Nonsurgical support of the Bariatric
Surgery Patient. Endocr Pract 2008;14:1-83
20. Malinowski S, Pharm D. Nutritional and Metabolic Complications of Bariatric Surgery Am J Med Sci
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management issues. Gastroenterol Clin North Am 2005;34:2533.
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Singapore Ministry of Health; 2004. 108 pp
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and In-Hospital Outcome. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:217-221
29. VA/DoD Guideline for Screening and Management of Overweight and Obesity. Department of
Veterans Affaire Department of Defense. Washington, 2006:117 pp.
59
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Laura Fraire Hernndez
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Secretaria
Coordinacin de UMAE
Mensajera
Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Analista
UMAE HE CMNR
Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez
Analista
UMAE HO CMN SIGLO XXI
60
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
61
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro

Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Francisco Javier Mndez Bueno

Titular de la Unidad de Atencin
Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez

Coordinador de Unidades Mdicas
de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
62
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Presidenta
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
63

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Tratamiento Quirrgico de la Obesidad Mrbida en el Adolescente

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

Tratamiento Quirrgico de la Obesidad Mrbida en el Adolescente

Instituto Mexicano del

Coordinadora de Programas Mdico, Divisin de

Adscrito al Servicio de Gastropediatra de la

Dr. Jos Luis Esquinca

Dra. Eulalia Piedad Garrido Magaa

Adscrito a Medicina Interna del HGZ No. 24,

Dr. Agustn Guzmn Blano

Adscrito Endocrinologa Peditrica de la UMAE

Lic. Lucia Hernndez Amezcua

Lic. Dulce Mara Rodrguez Galindo

Dra. Edna Zoraida Rojas Curiel

Dr. Jos Lus Quintero Curiel

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dr. Ricardo Villalpando Canchola

Dr. Vctor Andrade Seplveda

Dr. Gabriel Reyes Garca Seplveda

Dr. Jorge Alfonso Prez Castro

Dr. Armando Cepeda Silva

Dr. Javier Mancilla Ramrez

Seguridad para los pacientes

Dr. Juan pablo Pantoja Milln

Dra. Graciela Orozco Vzquez

Dr. Esteban Hernndez San Romn

Instituto Mexicano del

Instituto Mexicano del

Adscrita a USIC de la UMAE Hospital de

Adscrito al Servicio de Ciruga Peditrica UMAE

Academia Mexicana de Ciruga Peditrica

Directora de enfoque preventivo

Tratamiento Quirrgico de la Obesidad Mrbida en el Adolescente

Tratamiento Quirrgico de la Obesidad Mrbida en el Adolescente

Tercer nivel de atencin

Adolescentes mujeres y hombres menores de 18 aos

Instituto Mexicano del Seguro Social

Psicologa y/o Psiquiatra

Tratamiento Quirrgico de la Obesidad Mrbida en el Adolescente

Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Tratamiento Quirrgico de la Obesidad Mrbida en el Adolescente

2. Preguntas a responder por esta Gua

Tratamiento Quirrgico de la Obesidad Mrbida en el Adolescente

Desde hace 20 aos la prevalencia de la obesidad ha incrementado de forma alarmante tanto en

Tratamiento Quirrgico de la Obesidad Mrbida en el Adolescente

3.2 Objetivo de esta Gua

Tratamiento Quirrgico de la Obesidad Mrbida en el Adolescente

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de

Tratamiento Quirrgico de la Obesidad Mrbida en el Adolescente

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

4.1 Deteccin de adolescentes con obesidad mrbida

o pediatra realice intencionadamente la

Tratamiento Quirrgico de la Obesidad Mrbida en el Adolescente

4.1.2 Evaluacin inicial

Los profesionales de salud que deben evaluar

En la fase de evaluacin se recomienda que el

En la evaluacin del paciente se debe incluir

La exploracin fsica del paciente debe incluir

Tratamiento Quirrgico de la Obesidad Mrbida en el Adolescente

Durante la exploracin fsica, se recomienda:

Se recomienda usar las tablas de percentilas

Durante la evaluacin inicial se recomienda