TRAUMATISMO

CRNEO-VERTEBRAL

Docente:
Dr. John Cayani Guillen.
Integrantes:
Mesas Torres, Miriam.
Monge Castilla, Sofia.
Morales Zea, Alison.
Moreno Laura, Gilda.

TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO

Se define como cualquier

lesin del conjunto
craneoenceflico que se
asocie a sntomas o signos
atribuibles al traumatismo
tales como alteraciones del
nivel de conciencia,
amnesia, cualquier otra
alteracin neurolgica o
neuropsicologa, fractura
craneal, lesin intracraneal
o la muerte del paciente.

 Las fuerzas externas implicadas

pueden ser del tipo:
1. La cabeza es golpeada por un
objeto.
2. La cabeza golpea un objeto.
3. El cerebro es sometido a un
movimiento de aceleracin o
desaceleracin sin un trauma
directo sobre la cabeza.
4. Un cuerpo extrao penetra el
crneo.
5. Fuerzas generadas por una
explosin.

Clasificacin

El traumatismo crneoenceflico se clasifica segn Gennarelli en leve, moderado o

severo dependiendo del nivel de conciencia objetivado a travs de la escala de coma
de Glasgow valorada durante la evaluacin inicial de la vctima.

Leve

En el TCE leve (GCS 14-15) los pacientes han experimentado una prdida
de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan
incluyen dolor de cabeza, confusin y amnesia.

En el TCE moderado (GCS 9-13) el paciente se encuentra

letrgico o estuporoso. Clnicamente, los pacientes con TCE
moderado requieren hospitalizacin y pueden necesitar una
Moderado intervencin neuroquirrgica adems estn asociados con una
mayor probabilidad de hallazgos anormales en las tcnicas de
neuroimagen. Estos pacientes tambin pueden desarrollar un
sndrome posconmocin.

Grave

En el TCE grave o severo (GCS 3-8) el paciente tiene un estado

comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones
neurolgicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen
anormal, se observa fractura del crneo o hemorragia intracraneal.

Epidemiologa

 El traumatismo craneoenceflico es un problema sanitario de

primer orden. Su incidencia vara segn las distintas zonas del
mundo.
En los pases desarrollados, y en concreto en EE. UU. y en
Europa, constituye la primera causa de muerte e incapacidad
por debajo de 45 aos.
Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente, y su
frecuencia oscila entre los 175-300 casos por cada 100 000
habitantes/ao.
Hasta en la mitad de los pacientes hospitalizados tras un
traumatismo craneoenceflico se detecta una tasa elevada de
alcoholemia.
En la poblacin de ms de 75 aos, las cadas suponen la
primera causa.

Fisiopatologa

En el momento
del impacto se
producen
lesiones
inmediatas que
se definen como
primarias. Las
fracturas
craneales, las
contusiones y
las laceraciones
cerebrales, as
como la lesin
axonal difusa, se
incluyen en este
apartado.

A partir de este
momento se
produce una
situacin en la que
pueden sobrevenir
diversos procesos
susceptibles de
empeorar la
situacin, como
hematomas
intracraneales,
edema e
hinchazn
cerebral e
isquemia, que
generarn el dao
secundario.

Se entiende
como dao
terciario el
relativo a
procesos
bioqumicos
lesivos para el
encfalo y que
se generan a
partir del dao
primario.

 La lesin cerebral secundaria postraumtica puede atribuirse

tambin a la isquemia cerebral; en realidad el consumo
metablico de oxgeno asociado al mantenimiento del flujo
cerebral es el parmetro ms relacionable con las secuelas que
puede producir este dao secundario.
A su vez, el flujo cerebral depende de la presin de perfusin
cerebral (PPC) que ser menor si aumenta la PIC.
La hinchazn cerebral se debe a un aumento grave de la PIC
causado por un incremento intenso del componente vascular
atribuible a una prdida de la autorregulacin en un rea cerebral
extensa.

 Si los aumentos de presin cerebral son locales, se crean

gradientes que pueden generar un movimiento cerebral con la
consiguiente herniacin a travs de aberturas rgidas craneales,
seas o menngeas.
La hoz cerebral define la hernia del cngulo o subfalcial; el
tentorio la herniacin transtentorial, que puede ser:
a) central o uncal, cuando la presin es mayor en el
compartimento supratentorial
b) cerebelosa superior, en caso de gradiente mayor en la fosa
posterior
c) amigdalar, cuando existe una mayor presin en la fosa
posterior que produce herniacin de las amgdalas
cerebelosas hacia el compartimento medular a travs del
agujero magno occipital.

Clasificacin de las lesiones craneales segn el tipo de

dao
Dao primario
Laceraciones del cuero cabelludo
Fracturas de crneo
Contusiones y laceraciones del
cerebro
Lesin axonal difusa
Lesiones vasculares
Dao primario de:
Tronco cerebral
Nervios craneales
Cuerpo calloso
Hemorragia intracraneal

Dao secundario
Hinchazn cerebral (swelling)
Dao cerebral isqumico
Dao cerebral secundario a HIC
Edema cerebral
Hidrocefalia
Enfermedad neurolgica
progresiva
Embolismo graso
Infeccin

Cuadro clnico

 Sntomas del TCE leve incluyen dolor

de cabeza, vmitos, nuseas, falta de
coordinacin motora, mareos,
dificultad para el equilibrio, visin
borrosa, ojos cansados, acfenos, mal
sabor en la boca, fatiga, letargo y los
cambios en los patrones de sueo.

Los sntomas cognitivos y

emocionales incluyen cambios de
comportamiento o estado de nimo,
confusin y problemas de memoria,
concentracin, atencin, o
razonamiento.

 Una persona con un TCE moderado o grave puede tener:

1. Dolor de cabeza que no desaparece,
2. Vmitos repetidos,
3. Nuseas,
4. Convulsiones,
5. Incapacidad para despertar,
6. Dilatacin de una o ambas pupilas,
7. Dificultad para hablar,
8. Afasia (dificultad para encontrar palabras),
9. Disartria (debilidad muscular que causa trastornos del habla),
10. Debilidad o entumecimiento en las extremidades,
11. Prdida de coordinacin,
12. Confusin, inquietud o agitacin.

 Los sntomas comunes a largo plazo de un TCE moderado a

grave son los cambios en la conducta social apropiada, las
deficiencias en el juicio social y los cambios cognitivos, sobre
todo problemas de atencin sostenida, velocidad de
procesamiento, y el funcionamiento ejecutivo.
La alexitimia (una deficiencia en la identificacin,
comprensin, transformacin y las emociones que expresa) se
produce en el 60.9% de las personas con TCE.
Los dficits cognitivos y sociales tienen consecuencias a largo
plazo para la vida cotidiana de las personas con TCE de
moderada a grave pero se puede mejorar con la rehabilitacin
apropiada.

Diagnstico

 La historia clnica proporcionar la orientacin

diagnstica en la mayora de las ocasiones.
La exploracin neurolgica en busca de estigmas
craneales de traumatismo, en especial en los casos
de coma de origen desconocido, y la prctica de
una TC pueden orientar al revelar imgenes
sugestivas de este diagnstico.
Se pueden hallar fracturas de la bveda craneal,
ya sean lineales y/o deprimidas o de la base. Con
frecuencia se descubren contusiones o hematomas
cuando existen estas fracturas.

Escala de coma de Glasgow

Apert
ura
Respuesta
Pts
Pts
Ocula
Motora
r

Respuesta
Verbal

Pts

Espont
nea

Obedece
rdenes

Orientada

A la
orden

Localiza al
dolor

Lenguaje
confuso

Al dolor

Retira al
dolor

Palabras
inapropiadas

Flexin
anormal al
dolor

Sonidos
incomprensible
s

Extensin al
dolor

Ninguna

Ninguna

No los
abre

 Las fracturas de la
base craneal afectan
frecuentemente a la
fosa anterior y al
peasco del
temporal.

Hemotmpano
Equimosis retroauricular
Equimosis periorbitraria ojos
de mapache
Lesin de pares craneales
Otorrea
Rinorrea licuorales o hemticas

 Las contusiones y las laceraciones cerebrales

suelen ocurrir en el encfalo adyacente a la zona
del impacto (lesin por golpe), aunque tambin es
frecuente verlo en la zona opuesta (lesin por
contragolpe), las zonas de contusin en los polos
frontales, temporales y occipitales, en los que el
encfalo encuentra un muro seo.

 En especial, las fracturas lineales que afectan a la

arteria menngea media pueden producirse , con
un correlato clnico en el que el paciente puede
hallarse con un buen nivel de conciencia y una
exploracin neurolgica normal tras el TCE
(perodo lcido).
Sin embargo, es posible que el desarrollo de la
hemorragia arterial a lo largo de las siguientes
horas genere un aumento rpido de la PIC, coma e
incluso muerte del paciente.

 El hematoma epidural se produce entre la tabla

interna craneal y la duramadre. Es ms frecuente
en la segunda y tercera dcadas de la vida debido
a que existe una menor adherencia entre estas dos
capas que dificulta la expansin entre ellas del
hematoma.

 El hematoma subdural ocupa el espacio entre el

cerebro y la duramadre y tiene forma de lente
cncava-convexa al seguir la morfologa de la
convexidad enceflica. Se asocia con mayor
frecuencia a laceraciones y contusiones
cerebrales.
El antecedente de TCE puede ser leve o
inexistente en el relato del paciente y se da
habitualmente sobre un sustrato de cierta atrofia
cerebral, por lo que es ms frecuente en ancianos
y en el contexto de enolismo.

Signos de alarma en la evaluacin

Amnesia antergrada de ms de
30 minutos.
Prdida del estado de alerta o
amnesia con un traumatismo
peligroso.
Cefalea persistente generalizada.
Nuseas y vmito en dos o ms
episodios.
Irritabilidad o alteraciones del
comportamiento
Cambios en el tamao de las
pupilas.
Dficit neurolgico focal.
Sospecha de herida craneal
penetrante.
Intoxicacin.

Evidencia clnica o radiolgica de

fractura delcrneo: abierta, con
hundimiento, o de la base. Fracturas
mltiples de huesos largos.
Crisis convulsivas despus del trauma.
Disminucin de dos o ms puntos en el
resultado de la escala de coma de
Glasgow de adulto o peditrica, en
mediciones sucesivas.
Puntuacin de 13/15 o menor en ECG,
en cualquier momento despus del
trauma.
Puntuacin de 14/15 o menor en ECG, a
las dos horas o ms despus del trauma.
Hipotensin arterial (PAS menor de 90
mmHg).
Saturacin arterial de oxgeno de 80% o
menor.

Exploraciones
complementarias

 La radiografia simple de crneo mantiene

un papel relevante para evaluar posibles
fracturas craneales, para lo que es necesario
realizar, adems de proyecciones
anteroposterior y lateral, una proyeccin de
Towne para evaluar la escama occipital.
Radiografa de columna cervical: que es de
utilidad para verificar la continuidad del canal
vertebral y sirve como punto de partida para
revelar algunas alteraciones de la mdula
espinal o tronco enceflico. Suelen indicarse
cuando existe dolor o rigidez cervical y otros
factores de riesgo.

 La presencia de una fractura aumenta la

posibilidad de una lesin intracraneal y hace
recomendable la realizacin de un estudio de TC
craneal y la evaluacin neuroquirrgica.
La TC craneal es la exploracin de eleccin en el
TCE.

Permite evaluar el hueso y el contenido craneal, e

identificar lesiones focales (hematomas,
contusiones, laceraciones) y difusas. Segn los
hallazgos de TC, el Traumatic Coma Data Bank
realiz en 1991 una clasificacin que sigue
vigente.

Tratamiento

OBJETIVOS DEL TX
Monitorizacin de la presin intracraneal
<20 mmHg
PAM presin arterial media normal
Manejo de la presin de perfusin cerebral
La presin de perfusin cerebral (PPC) se define como la
diferencia entre la presin arterial media y la presin
intracraneal. Si la presin de perfusin cerebral se mantiene por
encima de 70 mmHg, la mortalidad puede reducirse de forma
significativa en pacientes con TCE.
Sat O2 >95%

Tratamiento para disminuir

la presin intracraneal
Se enfoca en la reduccin de la PIC cuando esta es superior a 20
mmHg y el mantenimiento de la presin arterial media encima
de 90 mmHg.
El tratamiento de eleccin para disminuir la presin intracraneal
(PIC) es el drenaje continuo de LCR.
La hipertensin intracraneal persistente (PIC > 25 mmHg)
requiere hiperventilacin leve y el uso de diurticos puede
usarse manitol . Este agente es efectivo para reducir la PIC en
pacientes con TCE. La dosis efectiva de este medicamento es de
0.25 a 1 g/kg va intravenosa.

Neurociruga
Los pacientes con TCE deben ser examinados con TAC en
busca de masas anormales como hematomas que puedan ser
drenados. Si es posible, los hematomas del parnquima (en las
regiones frontal y temporal) deben removerse con fines
profilcticos cuando exista hipertensin intracraneal (HIC)
persistente.

Teraputica nutricional
Los objetivos de la teraputica nutricional es lograr un entorno
ptimo de recuperacin cerebral y prevenir la lesin axonal
secundaria. Se prefiere la nutricin enteral en duodeno ya
que es la mejor tolerada. La nutricin parenteral es segura
pero se restringe cuando la nutricin enteral sea imposible.

Criterios de alta hospitalaria

Entre los criterios de alta hospitalaria se encuentran:
1.
2.
3.

La ausencia de signos de alerta durante un periodo de

observacin de al menos 24 horas.
TAC sin lesiones aparentes
Posibilidad de que el paciente sea vigilado por un familiar y
pueda trasladarlo al hospital en caso de que sea necesario.

Pronstico

 La localizacin anatmica de la lesin y la capacidad limitada del

encfalo para la reparacin funcional son los principales
determinantes de las consecuencias el traumatismo.
Ms del 85% de los pacientes con calificaciones de Glasgow
inferiores a 5 fallece en las primeras 24 h.

Los signos de mal pronstico en esta enfermedad son:

la edad avanzada
la hipertensin intracraneal
la hipoxia
la hipotensin temprana
signos de herniacin cerebral.

TRAUMATISMO
VERTEBROMEDULAR

 Se estima que, en todo el mundo, unos 2,5 millones de

personas viven con una lesin traumtica raquimedular, con
una incidencia de unos 130 000 nuevos casos anuales.
Las lesiones causadas por un traumatismo directo, ligadas en
general a una herida penetrante, son poco frecuentes en
nuestro contexto actualmente.
Las regiones que se ven ms afectadas son las vrtebras
cervicales C4 a C7 y la regin dorsolumbar, porque en ellas se
ubican los engrosamientos cervical y lumbar y son los
segmentos de mayor movilidad donde tienen lugar los cambios
de curvatura espinal.

Fisiopatologa

 Existe un dao primario que puede ser muy heterogneo y

resultante de contusin, compresin, penetracin o laceracin
de la mdula.
Este dao inicial o primario conlleva muerte celular de
neuronas, oligodendrocitos, astrocitos y clulas precursoras.
A partir de este momento se producen diversos fenmenos
secundarios con apoptosis de oligodendrocitos y
desmielinizacin, inflamacin y, finalmente, creacin de una
cicatriz glial con astrocitos reactivos, microgla, macrfagos
progenitores gliales y clulas T, que se dispone de forma
perpendicular al neuroaxis y a veces termina por ser
infranqueable.

 Esta expansin de la cicatriz glial puede ser progresiva y

abarcar ms de un segmento, as como generar una
siringomielia postraumtica.
Aunque existe algn grado de reparacin tras el dao primario,
suele ser incompleto.

Cuadro clnico

 La repercusin clnica est determinada por el nivel de la lesin y el

grado de afeccin de los nervios raqudeos y la mdula espinal.
La seccin medular completa se define por la ausencia total de
actividad motora, sensitiva y autonmica por debajo del nivel del
traumatismo.

 En una primera fase, denominada arreflxica o de shock

espinal, adems de una parlisis flcida existe una ausencia de
todo tipo de sensibilidad, abolicin de reflejos
osteotendinosos, trastorno esfinteriano y autonmico.
As, en las primeras horas puede producirse una hipotensin de
origen multifactorial: prdida del tono vascular debida al
aumento relativo del sistema nervioso parasimptico,
bradicardia y remansamiento de sangre en las extremidades
por falta de movilidad muscular.
A ello puede unirse la hipovolemia secundaria al traumatismo.

 La segunda fase, o de liberacin medular, se establece de

forma gradual entre la segunda y la sexta semana despus del
traumatismo y consiste en la aparicin de espasticidad,
hiperreflexia osteotendinosa, clonus y signo de Babinski.
Sin embargo, el resultado final meses ms tarde puede ser
variable, ya que a veces predominan las alteraciones clnicas
en unos u otros grupos musculares. El msculo detrusor,
inicialmente flcido, se vuelve hipertnico y se produce
incontinencia urinaria.
Con el tiempo, la liberacin refleja puede llegar a ser muy
exagerada, con aparicin de espasmos, habitualmente en
flexin, que pueden acompaarse de sudoracin profusa y de
emisin de orina y heces, lo que constituye el denominado
reflejo masivo.

 El perfil clnico se asemeja al de la siringomielia, aunque con

una mayor afeccin motora de las extremidades superiores que
de las inferiores y una prdida parcheada de la sensibilidad.
El sndrome medular anterior (bien delimitado cuando afecta a
la arteria espinal anterior) presenta afeccin motora bilateral y
disociacin de la alteracin sensitiva (preservacin de las
columnas posteriores).
Menos frecuentes son el sndrome de Brown-Squard, que
suele darse como resultado de un traumatismo directo medular,
y el sndrome medular posterior.

Diagnstico

 El antecedente traumtico suele ser fcilmente reconocible en

la anamnesis.

Debe sospecharse un traumatismo raquimedular en todo

paciente que haya sufrido un traumatismo grave, en especial si
hay prdida de conciencia, o cuando el paciente se encuentra
consciente y refiere dolor espinal o parestesias en
extremidades, incluso si la exploracin neurolgica es normal.
La radiologa simple suele ser el primer mtodo de estudio del
raquis.
Hasta un 20% de los pacientes con una lesin raqudea tiene
una segunda lesin en otro nivel.

 La TC se utiliza para evaluar aquellos segmentos raqudeos

que, como los cervicales inferiores, no pueden valorarse
adecuadamente mediante radiologa simple o para evaluar
mejor las fracturas del raquis. As, en el contexto de un
traumatismo craneoenceflico se debe aprovechar la
realizacin de la TC craneal para completar el estudio de la
columna.
La RM espinal es til para evaluar una incongruencia
radiolgico-clnica del nivel de la lesin, en caso de un
empeoramiento o ascensin del dficit inicial, para evaluar el
compromiso ocasionado por una lesin discal o un hematoma
y especialmente para diagnosticar un sndrome centromedular.

Tratamiento

 La prioridad inicial es la reanimacin cardiopulmonar, la

inmovilizacin de la columna y una evaluacin neurolgica
para obtener un perfil evolutivo.
En caso de intubacin puede ser preferible el tipo orotraqueal,
ya que implica una menor movilidad cervical.
Es importante mantener una presin arterial adecuada, dado
que la hipotensin puede agravar una lesin espinal.
Una vez en el hospital debe realizarse una evaluacin
neurolgica y radiolgica completas.

 La instauracin precoz de tratamiento con metilprednisolona o

dexametasona a dosis altas puede ser beneficiosa, tanto para las
lesiones completas como incompletas.
La necesidad de practicar una estabilizacin quirrgica y el
momento ms adecuado de su aplicacin deben individualizarse;
raramente son una emergencia inmediata.

 Los cuidados generales de estos pacientes son de gran

importancia.
Debe prestarse especial atencin a la nutricin, la prevencin
de complicaciones respiratorias (inicio precoz de fisioterapia),
la profilaxis de la trombosis venosa profunda, la infeccin
urinaria y los cuidados de la piel.
La complejidad del tratamiento rehabilitador, unida a los
aspectos psicolgicos propios de esta situacin, hace
recomendable el traslado precoz de estos pacientes a centros
especializados.

Pronstico

 El factor pronstico del traumatismo est marcado por el grado de

trastorno neurolgico, y en especial de la funcin motora, a la
llegada del paciente al hospital.
Existen diferentes clasificaciones de severidad del traumatismo
medular.
La escala ms utilizada en la actualidad es la ASIA (American
Spinal Injury Association), que define cinco niveles que van desde la
A (prdida completa de las funciones motoras y sensitivas) hasta la
E (funciones sensitivas y motoras normales).

Gracias.