Lampiran 1.

Surat penunjukan Tim Manajemen Halal

[Kop Surat perusahaan]
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Dengan ini menetapkan nama-nama di bawah ini sebagai Tim Manajemen Halal, dengan
susunan sebagai berikut :
Ketua :
Anggota :
1.
2.
3.
4.
5.
Tim Manajemen Halal bertugas untuk merancang, menerapkan dan mengevaluasi sistem
jaminan halal di perusahaan.
Demikian surat penetapan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Pimpinan Rumah Sakit,

(............................................)

Lampiran 2.
Daftar Pertanyaan untuk Audit Internal
No
1.
2.
3.
4.

Pertanyaan
Apakah kebijakan halal telah ditetapkan?
Apakah kebijakan halal telah disosialisasikan?
Apakah ada bukti sosialisasi kebijakan halal?
Apakah ada kegiatan peltihan yang terjadwal

YA
V

Hasil Audit
TIDAK Keterangan

5.
6.

/setidaknya dua tahun sekali?

Apakah ada bukti pelatihan?
Apakah setiap bahan baru/suplier baru/bahan lama
dengan produsen baru sebelum digunakan selalu

7.

dimintakan persetujuan dari LPPOM MUI?

Apakah pembelian bahan baru dilaksanakan setelah

8.

ada bukti tertulis dari LPPOM MUI?

Apakah setiap bahan datang diperiksa kesesuaian
antara informasi dalam label bahan dengan informasi

9.

yang tercantum dalam dokumen pendukung bahan?

Apakah ada persetujuan tertulis dari LPPOM setiap

10.

penambahan fasilitas produksi?

Apakah setiap produk baru yang memiliki merk yang
sama dengan produk yang sudah disertifikasi sudah

11.
12.

didaftarkan untuk sertifikasi?

Apakah ada formula/resep tertulis?
Apakah formula/resep yang digunakan dalam

13.

kegiatan produksi mengikuti formula/resep tertulis?

Apakah produk yang dihasilkan disimpan digudang

14.

yang bersih dan terhindar dari najis?

Dalam hal terlanjur dibuat produk dari bahan yang
belum mendapat persetujuan tertulis dari LPPOM

15.

MUI , apakah produk tersebut dijual?

Apakah hasil audit internal telah disampaikan ke

LPPOM MUI?
Catatan khusus Auditor :

Lampiran 3.
Format Laporan Ketidaksesuaian

LAPORAN KETIDAK SESUAIAN

No

ANALISIS / PENJELASAN

KETERANGAN
(merubah atau tidak

1.

Temuan Ketidaksesuaian

Penemu/Penulis

merubah status

Laporan

kehalalan)

Fakta temuan
Waktu
Lokasi
Proses

Analisis penyebab

Penyebab
Pembuat Laporan

Diketahui Oleh
Jenis tindakan
Waktu Eksekusi
3

Tindakan langsung

Pelaksana oleh
Diketahui oleh
Jenis tindakan
Waktu pencapaian

Tindakan Koreksi

Waktu eksekusi
Dibuat oleh
Diketahui oleh
Jenis tindakan
Dibuat oleh

Tindakan Pencegahan

Diketahui oleh

Lampiran 4.
Format Laporan Berkala ke LPPOM MUI
a. Laporan Berkala untuk Produk Tidak Berisiko

Form Laporan Berkala

Nama Perusahaan
Jenis Produk
No. SH & Masa berlaku
Status SJH & Masa berlaku
Sertifikat SJH

:
:
:
:
:

Ringkasan perubahan dalam 6 bulan terakhir

1.
Perubahan Manajemen Halal yang berpengaruh terhadap
kebijakan halal
Penjelasan :
2.

Perubahan komponen Manual SJH (Prosedur tertulis, dokumen,

personal tim manajemen halal, dll)
Penjelasan :

3.

Perubahan lokasi atau penambahan fasilitas produksi

Penjelasan :

4.

Perubahan bahan (produsen/pemasok, tipe bahan, dll)

Penjelasan :

5.

Perubahan formula dan pengembangan produk baru

Penjelasan :

Lampiran :
1.
Manual SJH terakhir (jika ada revisi)
2.
Daftar bahan yang digunakan untuk seluruh produk yang
disertifikasi terakhir dan dokumen pendukung
b. Laporan Berkala untuk produk berisiko dab berisiko rendah
Form Laporan Berkala
Nama Perusahaan
Jenis Produk
No. SH & Masa berlaku
Status SJH & Masa berlaku
Sertifikat SJH

:
:
:
:
:

Ya

Tidak

1. Ringkasan hasil audit internal

1a. Waktu audit internal
1b Auditor
.
1c. Auditee
1d Temuan
.
1e. Tindakan Koreksi
2. Ringkasan Perubahan dalam 6 bulan terakhir :
2a. Perubahan Manajemen Halal yang berpengaruh terhadap

Ya

Tidak

kebijakan halal
Penjelasan :
2b

Perubahan komponen Manual SJH (SOP, dokumen,

personal, dll)
Penjelasan :

2c. Perubahan lokasi atau penambahan fasilitas produksi

Penjelasan :
2d
.

Perubahan bahan (produsen/pemasok, tipe bahan, dll)

Penjelasan :

2e. Perubahan formula dan pengembangan produk baru

Penjelasan :
3. Lampiran :
3a. Berita Acara Tindakan Koreksi atas Temuan dalam Audit
3b

Internal
Daftar Bahan yang digunakan untuk seluruh produk yang disertifikasi terakhir

.
dan Dokumen pendukung
3c. Manual SJH terakhir (jika ada revisi)
c. Laporan Berkala untuk Produk Berisiko Sangat Tinggi
Form Laporan Berkala
Nama Perusahaan
Jenis Produk

:
:

No. SH & Masa berlaku

Status SJH & Masa berlaku
Sertifikat SJH

:
:
:

1. Ringkasan hasil audit internal

1a. Waktu audit internal
1b Auditor
.
1c. Auditee
1d Temuan
.
1e. Tindakan Koreksi
2. Ringkasan Perubahan dalam 6 bulan terakhir :
2a. Perubahan Manajemen Halal yang berpengaruh terhadap

Ya

Tidak

kebijakan halal
Penjelasan :
2b

Perubahan komponen Manual SJH (SOP, dokumen,

personal, dll)
Penjelasan :

2c. Perubahan lokasi atau penambahan fasilitas produksi

Penjelasan :
2d
.

Perubahan bahan (produsen/pemasok, tipe bahan, dll)

Penjelasan :

2e. Perubahan formula dan pengembangan produk baru

Penjelasan :
3. Lampiran :
3a. Berita Acara Tindakan Koreksi atas Temuan dalam Audit
3b

Internal
Daftar Bahan yang digunakan untuk seluruh produk yang disertifikasi terakhir

.
dan Dokumen pendukung
3c. Manual SJH terakhir (jika ada revisi)
3d Data Produksi 1 tahun terakhir beserta kapasitas produksinya (Mass Balance)
.
3e. Bukti-bukti pencatatan perkedatangan bahan baku (Incoming Material)