Hgado

graso
El termino hgado graso se refiere a una
enfermedad del hgado caracterizada por
acumulacin de cidos grasos y
triglicridos en las clulas hepticas
(hepatocitos). El consumo de alcohol es
una causa importante de hgado graso, y
es un factor que siempre debe
considerarse ante un paciente con hgado
graso. En este artculo nos vamos a
referir al hgado graso no relacionado al
consumo de alcohol. La acumulacin de La obesidad y los malos hbitos de alimentacin
grasa en los hepatocitos puede llevar a
causan una gran parte de los casos de hgado
inflamacin heptica, con la posibilidad de graso.
desarrollar fibrosis y finalmente terminar
en un dao heptico crnico (o cirrosis heptica).

Nomenclatura
El hgado graso se conoce de varias maneras:

Hgado graso: Trmino general. Cuando no es a causa del consumo de alcohol, se

conoce como hgado graso no alcohlico. En ingls se llama non-alcoholic fatty liver
disease (NAFLD).
Esteatosis heptica: Acumulacin de grasa en el hgado, sinnimo de hgado graso.

Esteatohepatitis no alcohlica: Cuando la acumulacin de grasa en el hgado va

acompaada adems de un fenmeno inflamatorio. En ingls se conoce como nonalcoholic steatohepatitis (NASH).

Esteatohepatitis metablica: Recientemente se ha propuesto llamar a esta

enfermedad esteatohepatitis metablica (metabolic steatohepatitis o MESH).

Causas
La causa de la acumulacin de grasa en el hgado no se conoce con certeza, pero hay algunos
mecanismos que se han demostrado muy importantes en el desarrollo de la enfermedad:

Resistencia a la insulina.

Estrs oxidativo.

Liberacin de citokinas.

Epidemiologa
El hallazgo de hgado graso es extremadamente frecuente. Esta enfermedad se asocia a los
siguientes factores de riesgo:

Obesidad

Diabetes

Hipercolesterolemia

Hipertrigiceridemia

Sexo femenino

Sin embargo, es cada vez ms frecuente encontrar personas con hgado graso sin estos
factores de riesgo. No todas las personas que tienen hgado graso van a desarrollar
complicaciones o dao heptico crnico.
En Chile, un estudio reciente realizado por el Departamento de Gastroenterologa de la
Pontificia Universidad Catlica de Chile muestra que la prevalencia de hgado graso en la
poblacin general de Santiago es 23%.

Cuadro clnico
El hgado graso frecuentemente es asintomtico y solo es descubierto a raz de una ecografa
(o ecotomografa) abdominal que muestra el hgado ms refringente ("brillante"). La otra forma
de llegar al diagnostico es a travs del hallazgo de elevaciones de las aminotransferasas
(transaminasas) descubiertas en un examen de sangre rutinario o por cualquier otra razn.
Algunas personas se quejan de dolor abdominal leve a moderado en el hipocondrio derecho (la
zona donde se ubica el hgado). Slo un pequeo porcentaje de pacientes presentan sntomas
de insuficiencia heptica.

Diagnostico y evaluacin
El diagnostico del hgado graso se basa en los hallazgos de la biopsia heptica. Esta muestra
acumulacin de grasa en los hepatocitos y puede haber adems grados variables de
inflamacin y fibrosis.
Si bien la biopsia heptica es el nico examen que permite asegurar el diagnstico y es un
examen de bajo riesgo, no todas las personas en que se sospecha el diagnstico de hgado
graso son sometidas a este procedimiento. Es habitual hacer el diagnstico presuntivo de
hgado graso en alguien con imgenes sugerentes (ecografa, tomografa computada o
resonancia magntica). La biopsia heptica es, sin embargo, el nico examen que permite
diferenciar entre esteatosis simple (acumulacin de grasa) y "esteatohepatitis" (grasa
asociada a inflamacin y fibrosis).
Algunas personas con hgado graso tienen adems elevacin de las transaminasas o
aminotransferasas en la sangre (SGOT y SGPT, tambin conocidas como ALT y AST). En estos
casos es muy importante descartar otras causas de inflamacin heptica, como por ejemplo
infeccin por virus de hepatitis B y C, hemocromatosis o hepatitis autoinmune.

Pronstico y consecuencias
La mayora de las personas con hgado graso no van a desarrollar consecuencias graves de la
enfermedad. Aproximadamente un 20% de los sujetos pueden tener algn grado de fibrosis
heptica en la biopsia, lo que puede llevar a grados ms avanzados de la enfermedad,
incluyendo la cirrosis heptica y el hepatocarcinoma. El hgado graso es probablemente la
causa ms frecuente de cirrosis criptognica (aquellas cirrosis en que no se encuentra la
causa).

Tratamiento
El tratamiento del hgado graso consiste fundamentalmente en bajar de peso y aumentar la
actividad fsica. La obesidad y el sobrepeso, los principales factores de riesgo, son modificables
mediante cambios en el estilo de vida. Otras recomendaciones incluyen evitar el consumo de
alcohol y el consumo de medicamentos innecesarios.
En aquellas personas que estn en etapas ms avanzadas de la enfermedad (inflamacin o
fibrosis heptica importante), pueden usarse algunos medicamentos que pueden ayudar, como
antioxidantes (vitamina E) o agentes sensibilizadores de la insulina. Dentro de este ltimo
grupo de medicamentos, destaca el uso de pioglitazona, que ha demostrado beneficios
normalizando las aminotransferasas y mejorando la histologa heptica en un estudio piloto, y
ms recientemente en un estudio randomizado. Actualmente se est llevando a cabo el estudio
PIVENS, auspiciado por el Clinical Research Network, auspiciado por el NIDDK, que
comparar el uso de pioglitazona con vitamina E para pacientes con esteatohepatitis noalcohlica.

GASTROENTEROLOGIA
TITULO : Hgado Graso No Alcohlico: Manifestacin Comn de un Trastorno Metablico
AUTOR : Malnick SD, Beergabel M, Knobler H
TITULO ORIGINAL : [Non-Alcoholic Fatty Liver: A Common Manifestation of a Metabolic
Disorder]
CITA : QJM 96:699-709, 2003
MICRO : El hgado graso no alcohlico es una enfermedad comn que se relaciona con
resistencia a la insulina y sndrome metablico. Llegar a un buen diagnstico es importante
para diferenciar la esteatosis benigna de la esteatohepatitis y la fibrosis y poder desarrollar un
tratamiento efectivo.
Introduccin
El hgado graso no alcohlico (HGNA) es una de las enfermedades del hgado ms frecuentes
en EE.UU. y Europa. Este trmino se refiere a una serie de patologas hepticas que se
asemejan a la enfermedad alcohlica heptica en pacientes con un consumo bajo o mnimo de
alcohol.
El trmino esteatohepatitis no alcohlica (ENA) se ha sugerido slo para las formas ms graves
de HGNA que se corresponden con los hallazgos histolgicos tipos 3 o 4 de la enfermedad
alcohlica.
Como sucede en la enfermedad por alcohol, la esteatosis en el HGNA es predominantemente
macrovesicular y en general tiene una distribucin difusa, aunque a veces se encuentra
esteatosis microvesicular o perivenular. Se piensa que el HGNA es la causa ms comn del
aumento de las enzimas hepticas en la prctica general y que resulta en cirrosis en una gran
proporcin de pacientes.
Prevalencia
La prevalencia de esta entidad no est del todo clara. Estudios de deteccin con ultrasonido o
tomografa computada (TC) en la poblacin general indican una prevalencia de 16% a 23%. En
estudios de biopsias sta es de 15% a 39%. Estudios realizados en miembros de la tripulacin
de aviones o conductores de automviles fallecidos en accidentes, en los que se supone un
bajo consumo de alcohol, informaron prevalencias de HGNA de 15.6% y 24% y de ENA de
2.1% y 2.4%, respectivamente.
El lmite de exclusin para definir la enfermedad no alcohlica vara de 0 a 210 g por semana.
Sin embargo, el consumo de 20 g diarios de alcohol puede causar esteatosis, y las dosis
hepatotxicas pueden ser tan bajas como 20 a 30 g en la mujer y 40 g por da en el hombre.
Por lo tanto, las variaciones en los datos sobre prevalencia pueden variar de acuerdo con el
consumo de alcohol.
Factores de riesgo
La obesidad, la diabetes mellitus tipo 2, el sexo femenino y la hiperlipidemia se asocian
frecuentemente con HGNA. La mayora de estos casos ocurren en la quinta y la sexta dcadas
de vida, aunque se ha reportado un aumento de la prevalencia en los nios. El perfil tpico del
paciente con HGNA tal vez deba ser modificado, ya que tambin se la ha encontrado en
hombres sin exceso de peso ni diabetes.
Obesidad
Existe un vnculo entre obesidad y HGNA, y ste es aun mayor cuando se trata de acumulacin
de grasa visceral. Sin embargo, el HGNA tambin puede ocurrir en personas no obesas.
Extraamente, es comn en personas con lipodistrofia, una enfermedad con una relativa falta
de tejido adiposo asociada con resistencia a la insulina. La obesidad puede aumentar el
desarrollo de dao heptico seguido a la exposicin de otros factores deletreos como el
alcohol.
Dislipidemia

En estos pacientes es frecuente hallar dislipidemia caracterizada por hipertrigliceridemia,

generalmente acompaada de bajos niveles de colesterol HDL. En el estudio de pacientes con
HGNA, 90% tenan algn tipo de dislipidemia y se encontr hipertrigliceridemia o bajos niveles
de colesterol HDL en 86%.
La tpica dislipidemia es similar a la que ocurre en el sndrome X o sndrome metablico.
Resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2
Dado que la resistencia a la insulina es muy comn en pacientes con obesidad y dislipidemia,
es posible que esta anormalidad metablica se relacione con el HGNA. Estudios recientes
muestran que pacientes de peso normal sin diabetes con HGNA presentan una resistencia a la
insulina significativa, que se manifiesta como utilizacin disminuida de la glucosa y aumento de
la liplisis.
Fisiopatologa
La grasa se acumula en el hgado cuando la captacin de cidos grasos por el hepatocito
excede la capacidad para metabolizarlos. Los cidos grasos provienen del tejido adiposo
perifrico y de la sntesis heptica. Existen dos vas para la depuracin de los cidos grasos:
BETA-oxidacin mitocondrial hacia ATP y cuerpos cetnicos, y secrecin al torrente sanguneo
como triglicridos y lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). Los trastornos en estos
procesos resultan en la acumulacin de triglicridos en el hgado. La acumulacin heptica de
grasas en los pacientes con diabetes o sndrome de resistencia a la insulina se relaciona con el
aumento de la liplisis del tejido adiposo, con un aumento del flujo de cidos grasos libres que
exceden la capacidad de exportar VLDL.
La esteatosis puede ser inducida por alcohol o drogas, que pueden inhibir la BETA-oxidacin
mitocondrial por distintos mecanismos.
En cuanto a la patognesis de la enfermedad, se ha propuesto un concepto de "dos golpes". El
primer golpe es la esteatosis, que sensibilizara el hgado para el segundo golpe: que sera el
estrs oxidativo o la produccin anormal de citoquinas como el factor de necrosis tumoral
ALFA. Este segundo golpe multifactorial resultara en esteatohepatitis y fibrosis.
Historia natural
La historia natural del HGNA no est bien definida, particularmente por las diferencias en el
lmite de exclusin de alcohol y los criterios histolgicos requeridos entre estudios. Antes se
pensaba que el HGNA era una forma benigna no progresiva, pero ahora se ha encontrado que
en un subgrupo de pacientes puede desarrollar fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Un estudio reciente en 132 pacientes con HGNA mostr que de los pacientes con una biopsia
de grados 2 a 4, 22% desarrollaron cirrosis, pero de 49 con esteatosis aislada, slo 2
progresaron a cirrosis. Adems, el 11% de los pacientes con grados 3 o 4 murieron por
enfermedades relacionadas con el hgado en comparacin con 1 de 59 con los grados 1 o 2.
Por ello, el hgado graso no alcohlico simple posee un pronstico benigno, mientras que la
necrosis de los hepatocitos y la fibrosis implican una forma mucho ms seria de la enfermedad.
El HGNA tambin afecta la progresin de otras enfermedades. La esteatosis heptica
relacionada con la obesidad visceral es un factor de riesgo independiente para la fibrognesis
relacionada con la hepatitis C crnica.
Caractersticas clnicas y de laboratorio
Una presentacin normal es el hallazgo de anormalidades en un hepatograma de rutina. Los
sntomas, cuando estan presentes, son similares a otras enfermedades hepticas e incluyen
fatiga, malestar y dolor en hipocondrio derecho, y suelen estar presentes en un tercio de los
pacientes antes el diagnstico. Tambin se puede encontrar hepatomegalia en alrededor de
75% y esplenomegalia en aproximadamente 25%.
Los hallazgos ms comunes en los estudios de laboratorio son el aumento moderado de
alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST), aunque pueden llegar a
superar en 15 veces los valores normales. La relacin AST/ALT es generalmente > 1, al
contrario que la enfermedad alcohlica, y tiende a aumentar a medida que se desarrolla la
cirrosis. Tambin suele haber un aumento en la fosfatasa alcalina y en la GAMMA-glutamil

transferasa. La albmina y la bilirrubina suelen mantenerse en valores normales, los lpidos

suelen estar alterados y la glucosa, aumentada.
Se ha descrito un aumento en la ferritina srica y en la saturacin de transferrina en pacientes
con HGNA, aunque otros estudios no evidenciaron aumento del hierro heptico.
Diagnstico
Para hacer el diagnstico de HGNA es necesario descartar otras entidades, en especial
aquellas que causen un incremento en la grasa heptica. Ests incluyen hepatitis C,
enfermedad de Wilson, enfermedades autoinmunes del hgado, galactosemia, la enfermedad
alcohlica y causas secundarias de HGNA.
Los mtodos de imagen para detectar esteatosis incluyen ecografa, tomografa y resonancia
magntica. Sin embargo, la biopsia es el mtodo preferido para realizar diagnstico de HGNA y
determinar el grado de dao histolgico. El diagnstico ms comn en pacientes a los que se
les practic biopsia para investigar transaminasas elevadas es HGNA. No obstante, debido a
alta prevalencia de esta entidad y a las complicaciones del procedimiento, no parece lgico
realizar biopsia a todos los pacientes con una elevacin moderada de las transaminasas. Los
mdicos deben tomar la decisin de biopsiar en funcin del riesgo del paciente de desarrollar
ENA y fibrosis.
Los autores sugieren realizar biopsia en los pacientes que presenten: ALT mayor que 2 veces
el lmite superior de lo normal; AST > ALT; cuando no existan mejoras en los valores
enzimticos luego del tratamiento inicial con dieta y cambios en el estilo de vida.
Tratamiento
Dieta
Varios estudios demuestran que la prdida de peso ha mejorado los niveles de enzimas
hepticas en pacientes con HGNA. Sin embargo, no est claro el beneficio que pueda lograr en
pacientes con diabetes de larga evolucin o en las formas ms graves de ENA. En algunos
pacientes, la perdida acelerada de peso ha llevado a descompensaciones, por lo que sta debe
realizarse lentamente y bajo supervisin mdica.
Tratamiento de la resistencia a la insulina
El tratamiento con metformina en 14 pacientes con HGNA por 4 meses se emple en forma
segura y logr aumentar la sensibilidad a la insulina y disminuir los niveles sricos de
transaminasas, hasta valores normales en un 50%, y el volumen heptico en un 20%.
La troglitazona tambin mostr mejoras, pero fue excluida por tener una rara pero
potencialmente fatal hepatotoxicidad. De la misma familia, la pioglitazona tiene un mejor perfil
de seguridad y, en combinacin con vitamina E, demostr mejorar la histologa en la esteatosis,
pero no la fibrosis, y disminuir los niveles de transaminasas. Sin embargo, estas drogas
potencialmente hepatotxicas slo deben ser utilizadas en ensayos clnicos hasta obtener ms
datos sobre su uso.
Disminucin de los lpidos
Dos pequeos estudios estudiaron los efectos de los fibratos en estos pacientes. El gemfibrozil
logr disminuir las transaminasas y el clofibrato disminuy la fosfatasa alcalina, pero ninguna
de las dos drogas mejor el aspecto histolgico de la esteatosis.
Antioxidantes
Dado que el estrs oxidativo podra tener un papel en la patognesis del HGNA, se estudi el
papel de antioxidantes como la vitamina E como una posible teraputica. En un estudio de 11
pacientes peditricos hubo normalizacin de las enzimas hepticas durante el tratamiento y
stas aumentaron con el cese del mismo, aunque no hubo cambios ecogrficos ni histolgicos
del hgado. Otro antioxidante estudiado fue la betana, un metabolito de la colina. Con esta
droga se informaron mejoras en los niveles de enzimas y mejoras histolgicas en 7 pacientes
estudiados.
cido ursodesoxiclico

Usualmente se lo utiliza para tratar las colestasis, pero los mecanismos por los cuales tendra
efecto benfico son poco claros. Un pequeo estudio mostr mejoras en los niveles
enzimticos pero no en el grado de inflamacin o de fibrosis.
Trasplante de hgado
Aquellos pacientes que desarrollan enfermedad heptica terminal deben tenerse en cuenta
para el trasplante. Los resultados aparentan ser positivos, aunque existen informes de
reaparicin de ENA en el hgado trasplantado.
Conclusin
El HGNA es una enfermedad comn relacionada en la mayora de los casos con resistencia a
la insulina y sndrome metablico. El espectro de la patologa es amplio, abarca desde
esteatosis a cirrosis, carcinoma hepatocelular y, raramente, insuficiencia heptica. Los
pacientes con hallazgos histolgicos de HGNA tienen mayores riesgos de desarrollar cirrosis
(en comparacin de los que tienen esteatosis e inflamacin no especfica) y de morir por
causas hepticas que otros que desarrollan cirrosis. Por tal motivo, estos pacientes deben
tener un seguimiento estricto, con biopsias hepticas repetidas. En estos casos cabe
considerar la utilizacin de otras terapias, como cido ursodesoxiclico, antioxidantes o
trasplante de hgado en los casos de cirrosis avanzada.
Ref: INET, SAMET, GASTRO, CLMED
Resumen objetivo elaborado por el
Comit de Redaccin Cientfica de SIIC
en base al artculo original completo
publicado por la fuente editorial.