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ECTOSCOPIA:
Paciente de 69 aos, en posicin decbito supino (ortopnea), presenta venoclisis en el dorsa de la mano del
miembro superior izquierdo, y oxigenacin de tipo (cnula) a 4 lxm.
1. ANAMNESIS:
1.1. Datos de filiacin:
Nombre y Apellido: Neancima Isidro Lleza
Edad: 69 aos
Sexo: Femenino
Ocupacin: Ama de casa
Estado civil: Casada
Idioma: Espaol
Grado de instruccin: Primaria incompleta
Religin: -------Raza: Mestiza
Fecha de lugar de nacimiento: 09 de Mayo de 1947
Distrito. Cochamanca
Provincia. Huancavelica
Malestar general
Dolor precordial
Edema
1.2.5. RELATO:
Paciente presenta un tiempo de enfermedad de hace 7 das, con inicio brusco de curso progresivo, que se
caracteriz por presentar disnea a medianos esfuerzos acompaado de tos productiva con expectoracin
blanquecina, posteriormente refiere que un da antes de su ingreso dichos sntomas empeoraron a presentar una
disnea a pequeos esfuerzos, con sensacin de ahogo, presentando un dolor precordial de 5 minutos de duracin
con una intensidad de 6/10, sin irradiarse, refiere presentarse en un estado de malestar general con edema en
ambos inferiores por lo que es llevado a emergencia y posteriormente su hospitalizacin.
1.2.6.
Funciones Biolgica:
Apetito: Disminuido
Sed: Disminuida
Sueo: Disminuido a causa de su disnea
Orina: 8 veces a da, de color amarillenta, sin espuma ni presencia de sangre
Deposiciones: : 2 veces por dia, caracterizado de color marron, de consistencia blanda.
1.3. ANTECEDENTES:
1.3.1. PERSONALES
GENEREALES
VIVIENDA
Material de estera, de 2 habitaciones con 2 habitantes (1 mujer y 1 hombre), cuenta
con agua, pero no con luz, ni desage, niega la crianza de animales.
ALIMENTACION:
Inadecuada a predominio de carbohidratos:
En el desayuno (te, 4 panes, aceituna, torreja)
Almuerzo (primer y segundo plato con prevalencia de repeticin)
Cena (t con 5 pan, queso, y alimentos al alcance)
VESTIMENTA:
Adecuada a la estacin, con una buena higiene y un estado de conservacin adecuada
OCUPACION ANTERIORES
Niega haber tenido algn trabajo
FISIOLOGICOS
DESARROLLO PSICOMOTRIZ
Parto eutosico, transcurre sin problemas en la escolaridad, niega haber tenido matrimonio
y no practicar ningn deporte.
ESFERA SEXUAL
Primera relacin sexual a los 19 aos, 1 sola pareja sexual, sin uso de preservativo,
niega haber tenido relaciones contranatura. Su ltima menstruacin fue a los 45 aos,
numero de gestacin 8 (8 partos, ni ningn aborto)
PATOLOGICOS:
Afirma haber tenido sarampin a los 8 aos, y tener HTA hace 2 aos (refiere paciente),
presenta ITU recurrente (4 veces por aos).
Niega haber tenido las diferentes enfermedades de Diabetes Mellitus, asma, algn tipo de
cancer, parasitosis, y haber tenico TBC y estar en contacto con personas con TBC.
OTROS
Abuelos:
Paciente mujer de 696 aos, se encuentra en posicin decbito supino (ortopnea). Presentando una mala
hidratacin e nutricin. Su tipo constitucional segn kretschnen es picnico; es colaboradora y presenta fascies
simtrica compuesta, con lenguaje coherente y fluido, sin emisin de olores desagradables y con una higiene
conservada.
3. EXAMEN FISICO:
3.1. GENRERAL:
3.1.1. FUNCIONES VITALES:
Temperatura: 36C
Peso: 73.5 kg
Talla : 1.65
IMC: 26.81
SISTEMA OSTEORTICULAR:
Miembros superiores:
Hombros con movilidad normal en flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin
interna y externa en miembro superior derecho
Manos simtricas, sin eritemas, tamao mediano y con movilidad normal de flexin
metacarpo falngica, flexin y extensin en dedos.
Miembros inferiores
Cadera, sin sensibilidad en las bursas, signo de lasegue negativos; rodillas simtricas,
sin signo de inflamacin y con movimientos normales de flexion, abduccin, aduccin
y dorsiflexin y simtricos.
3.1.6. LINFATICOS:
No se palpan adenopatas en la zona de los ganglios occipital, mastoideo, submaxilar,
submentoneano, cervicales y axilares.
3.2. REGIONAL
3.2.1. CABEZA
CRANEO
Forma normocefalo, simtrico con cabello negro, en moderada cantidad, con buena
implantacin, sin presencia de alopecia, no presenta hundimientos, ni prominencias; con un
estado de higiene apropiada.
OJOS
Arco superciliar normal; cejas y pestaas en poca cantidad sin presencia de alguna patologa;
parpados con aspectos normales, sin edema ni alteracin; globo ocular normal, simtrico con
movimiento superior, inferior y oblicuos de forma normal, conjuntivas no edematosa y simtricos de
color rosado; escleras de color blanco, sin signos de inflamacin y simtricos; cornea con humead
conservada y presencia de halo senil (hipercolesterolemia); pupilas de tamao y forma normal
(asicoricas) con reflejo fotomotor o normoreactivos normales y reflejo consensual conservado .
NARIZ
Cavidades nasal con oxigenacion y sin cuerpos extraos, forma recta sin lesiones; presencia del
tabique nasal sin desviaciones.
OIDOS
Conducto auditivo externo permeable, sin presencia de cuerpos extraos; pabellones
auriculares de tamao grande y forma normal, con buena implantacin y sin presencia de
deformaciones, ni alteraciones, ni puntos dolorosos.
3.2.2. CUELLO
Inspeccin: presenta una posicin centrada, de forma ancha; con movilidad adecuada a flexin,
extensin y rotacin; sin presencia de cicatrices, sin tumoracin, ni deformacin.
Palpacin: se palpa la traque con movilidad normal, sin dolor; sin tumoraciones, ni deformaciones.