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Se hace constar que el titular de este certificado

ha cumplido con los requisitos exigidos por el
M.P.P.S. para su obtencin.
Este certificado es vlido slo con el cdigo de
Verificacin ( CV ) emitido por nuestra institucin
y los debidos sellos y firmas autorizadas
Para verificar su autenticidad visite la pgina
www.insalud.gob.ve
Este certificado puede ser impreso a color o blanco y negro

Certificado Mdico Sanitario

N. :

091118

Ao :

2016

DATOS PERSONALES
Nombre: BENJAMIN MAURICIO FIGUEROA ARROYAVE

C.V.:

C.I.E-128160
Edad: 31 Sexo:M

Este certificado es
valido hasta el

2017
Mdico
Nombre : BENJAMIN MAURICIO FIGUEROA ARROYAVE
Firma: __________________

N. :

Nombre :________________

091118

Ao :

2016

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

C.I.: ____________________

V.D.R.L _____________________

Fecha: __________

Matricula : _______________

*** Citologa ________________

* Exmen de Heces ___________
** Exudado Farngeo __________

Fecha: __________

EXMEN FSICO
Piel : ______________________________________
Mucosas : __________________________________
Tensin Arterial: Max : __________ Min:__________

Fecha: __________

VACUNAS RECIBIDAS

Ambulatorio Leonardo Ruiz Pineda

Vacunas

Valencia

Fecha: __________

1era
Dosis
Fecha

2da
Dosis
Fecha

3era
Dosis
Fecha

Dosis
Refzo
Fecha

Toxoide
Tetnico

Lugar y Fecha de Exmen

Mdico : ___________________________________

**

Nombre : ___________________________________
Firma : _____________________________________
NOTA : No es vlido con enmienda.
Gurdelo y presntelo para su renovacin.

* Slo para Manipuladores de Alimentos

* * Slo para ser llenado en casos especiales
* * * Slo para casos estrictamente necesarios

Datos de la cita
Fecha de emisin: 29/10/2016 - Fecha de la cita: 04/11/2016
Centro

Direccin

Ambulatorio Leonardo Ruiz Pineda

Av. Aranzazu

Tipo de certificado

Requisitos

Certificado Medico Sanitario

Cdula de identidad - Fotografa tipo carnet

Resultado de exmen VDRL emitido por laboratorio
Los resultados de los examenes deben tener menos de 60 das vigentes
Horario de Atencion
Centros perteneciente a INSALUD y UAMI
Debe estar en el Centro de Salud a primera hora 7:00 am
Barrio Adentro - CDI
Debe estar en el Centro de Salud a partir de las 2:00 de la tarde

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30/10/2016 10:28 a.m.