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FECHA:
Requerimiento de la Superintendencia de Servicios de Salud, Resolucin 1711 - 2014
Apellido y Nombres:
CUIT/CUIL:
N de Afiliado:
Sexo:
Fecha nacimiento:
TIPO DE DIABETES:
No
No
No
No
Insulinotratado
Gestacional
Fecha de diagnstico:
S
S
S
S
Moderada
Leve
Severa
COMPLICACIONES
SI
NO
FECHA
SI
NO
FECHA
SI
HVI
Retinopata
Amputacin
IAM
Ceguera
Nefropata
IC
Neuropata perifrica
Dilisis
ACV
Vasculopata
Transplante renal
NO
FECHA
Fecha de
realizacin
Valor
Fecha de
realizacin
SI
Peso
Glucemia
Examen de ojos
Talla
Creatinina
Electrocardiograma
Cintura abdominal
Colesterol total
BMI
LDLc
Proteinuria /
Microalbuminuria
TA Sistlica
Triglicridos
Examen de pies
TA Diastlica
Hb A1c
* La frecuencia de realizacin de los exmenes de referencia ser segn critero del mdico tratante.
NO
Fecha de
realizacin
TRATAMIENTO Y CONTROL
No
No
No
Marca:
d) Hipoglucemiantes orales:
No
Cual / droga:
No
Cual / droga:
f) Dislipidemia (DLP):
No
Cual/ droga:
No
h) Insulina
No
Tipo de insulina
NPH
Corriente
Cantidad Mensual:
Anlogos rpidos
Anlogos lentos
Presentacin
Marca
Frasco ampolla
FlexPen
Penfill
Otros
Dosis diaria (unidades)
Nmero de aplicaciones
El paciente recibir provisin de insulina de acuerdo a la dosis diaria que utilice segn prescripcin mdica y por un perodo aproximado de 90 das.
IMPORTANTE: Antes de prestar conformidad a la entrega se recomienda verificar el pedido, ya que la insulina no tiene devolucin ni cambio una vez recibida.
Glosario: HVI-Hipertrofia Ventricular Izquierda, IAM-Infarto Agudo de Miocardio, CRM-Ciruga de Revascularizacin Miocrdica, IC-Insuficiencia Cardaca, AIT-Accidente
Isqumico Transitorio, HDLc- Colesterol asociado a lipoprotena de Alta Densidad, LDLc-Colesterol asociado a lipoprotena de Baja Densidad, ACV-Accidente Cerebrovascular,
Hb Alc-Hemoglobina Glicosilada.
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