Professional Documents
Culture Documents
datorata unor cauze diverse, unele ajungand intr-un stadiu avansat de evolutie si
manifestare (poliartrita reumatoida, boala artrozica etc.), altele afectand-o prin
violenta aparitiei lor (afectiunile posttraumatice si arsurile), care, pe langa
anchiloza, determina aparitia durerii, edemelor, a cicatricelor tegumentare (arsurile
si schelerodermia), scaderea fortei musculare, conduc la limitarea mobilitatii si
stabilitatii mainii, insotita de durere articulara, si ca urmare a acestora, limitarea
miscarilor de prindere si apucare si a celorlalte miscari.
SDR. VOLKMANN reprezinta retractia muschilor flexori ai degetelor si pumnului,
insotita de contracturi si paralizia muschilor mainii, a interososilor si ai eminentei
tenare. Anatomo-patologic se constata alterarea fibrelor musculare, aparitia unor
insule de necroza, precum si leziuni nervoase ireversibile (cel mai frecvent nerv
afectat este medianul) si leziuni vasculare (spasm) care agraveaza degenerarea
musculara.
SIMPTOMATOLOGIA
Evolueaza in trei faze:
Flexia articulatiilor IF
Examenul obiectiv:
Articulatia radiocubitocarpiana
Examinarea este facuta cel mai bine in usoara flexie palmara, prinzand
articulatia intre degetul mare si index al examinatorului. Poate arata tumefiere,
sensibilitate localizata si deformare articulara.
Tumefierea articulatiei este sesizata in special pe fata dorsala a mainii si mai
putin pe fata palmara, datorita structurii retinocolului flexorilor, mai bine
reprezentat comparativ cu cel al extensorilor. Se poate observa o tumefiere in
dubla cocoasa pe ulna distala care este in special bilaterala, acest fapt fiind
sugestiv pentru P.R.
Articulatia metacarpofalangiana
Examinarea ei este facuta cu degetul mare al examinatorului pe fata dorsala a
articulatiei, in timp ce celelalte degete ale examinatorului sprijina articulatia pe fata
palmara, arata tumefierea si sensibilitatea localizata a articulatiei respective,
roseata, limitarea miscarilor si deformarea articulara. Aceasta articulatie este cel
mai frecvent afectata in sinoviala reumatoida in P.R., unde ea apare tumefiata cu
stergerea reliefului anatomic si normal, reducerea miscarii de flexie. Ulterior, prin
distrugerea cartilajului articular si instabilitatea articulara, se dezvolta subluxatia
palmara a degetelor, deoarece tendoanele flexorilor au cea mai mare forta de-a
lungul acestor articulatii. Subluxatia palmara a degetelor este responsabila de
proeminenta capetelor metacarpienelor care caracterizeaza boala.
Articulatiile interfalangiene proximale si interfalangiene distale
Examinarea lor este facuta cel mai indicat prin prinderea articulatiei respective
intre degetul mare si aratatorul mainii examinatorului cu compresia lui, atat in plan
dorso palmar, cat si lateral. Arata tumefierea localizata, reducerea mobilitatii si
deformare articulara. Tumefierea articulatiilor interfalangiene prin sinoviala este
sugerata de aspectul sinectic si absenta pliurilor de pe fata distala a articulatiilor
respective, spre deosebire de afectarea structurilor poliarticulare (tenosinoviale),
care in mod obisnuit este asimetrica. Sensibilitatea localizata este constant
prezenta, cand sunt afectate articulatiile interfalangiene, fiind mai intensa in bolile
inflamatorii fata de bolile degenerative.
Reducerea mobilitatii articulare apare frecvent cand articulatiile interfalangiene
sunt afectate de procesul inflamator, deformari ce pot lua aspecte variate, astfel
deformarea in butoniera a degetelor (contractura in flexie a articulatiei
interfalangiene proximale I.F.P. cu hiperextensia articulatiei interfalangiene
distale I.F.D.) este produsa de ruptura insertiei extensorului comun al degetelor pe
falanga medie.
Deformarea in gat de lebada a degetelor (hiperextensia articulatiei I.F.P. cu
contractura in flexia articulatiei I.F.D.) este opusul deformarii in butoniera.
Un alt tip de deformare a articulatiei interfalangiene este mana in lorgutte
rezultata din scurgerea telescopala produsa prin resorbtia completa a articulatiei
I.F.D.- si avand ca rezultat final incretirea pielii care devine prea lunga pentru
articulatia respectiva.
Cauzele sindromului ischemic
(Contractura Volkmann)
1. Trauma complicata cu leziuni de nervi, vase, muschi, fractura cu deplasarea
fragmentelor,
care provoaca leziunile sus aratate.
2. Manevre grosolane la tentativa de repozitie a fragmentelor, ce pot duce la
traumatizarea
tesuturilor sus aratate.
3. Aplicarea aparatelor ghipsate circulare la membrul traumatizat.
4. Aplicarea atelei ghipsate, fixate cu tifon moale imediat dupa aplicarea ei.
5. Fixarea fragmentelor cu brose, transcutan, introduse incorect, care presioneaza
vasele si
nervii.
6. Absenta controlului medical asupra copiilor traumatizati.
7. Absenta cunostintelor elementare la personalul medical despre sindromul
ischemic
Semnele de alarma a sindromului ischemic
1. Dureri foarte puternice neadecvate traumei, dureri continue, care nu se supun
mijloacelor
analgetice.
2. Edem major al segmentului traumatizat si spre periferie.
3. Paliditate sau cianoza a degetelor.
4. Limitarea miscarilor active ale degetelor cu agravare pina la absenta miscarilor.
5. Micsorarea sensibilitatii la degetele minii pina la disparitia completa.
6. Micsorarea pulsului cu agravare pina la disparitia lui completa.
Profilaxia sindromului ischemic
1. De la bun inceput la examinarea copilului traumatizat de apreciat miscarile active
ale degetelor miinii, de apreciat pulsul la a. radialis si in caz de prezenta a
dereglarilor mentionate mai sus imediat de expediat copilul la clinica specializata.
2. Tentativa de repozitie a fragmentelor poate fi efectuata numai la specialisti in
domeniu,sub anestezie generala, cu manevre blinde, o singura data, fara a trauma
suplimentar tesuturile.
3. La copii cu traumatism in regiunea cotului in cazuri urgente niciodata nu de
aplicat aparat ghipsat circular.
4. Atelele ghipsate vor fi aplicate de catre medicul specialist si asistenta medicala,
respectind strict cerinta de a fixa cu tifon moale numai dupa ce atela este in stadiu
de intarire.
5. Fixarea fragmentelor cu brose transcutan se efectueaza de specialist in asa mod
ca brosele sa nu preseze vazele si nervii.
6. Copilul cu fractura in regiunea cotului necesita internare si supraveghere
medicala.
7. Toti specialistii in domeniu si medicii de orice specialitate trebuie sa cunoasca
date elementare despre sindromul ischemic.
Deformitati posttraumatice pot fi intilnite in fracturi metafizare vicios consolidate si
pot fi
prezentate prin diformitati de varus, de valgus, cu limitari de miscari si dereglare de
crestere.Corectia acestor diformitati se obtine prin operatii de reconstructie
efectuate in clinica de ortopediepediatrica.
Contracturi cu limitare de miscari in regiunea cotului pot fi intilnite dupa toate
fracturile,
dar mai frecvent si mai indelungat dupa fracturile epifizare. Spre deosebire de
maturi, la copii nueste necesar tratamentul suplimentar fizioterapic si kinetoterapia
daca tratamentul a fost efectuat corect si perfect cu respectarea tuturor cerintelor
in repozitia fracturilor intraarticulare.Copilul de sine statator cu ajutorul activitatilor
elementare, jocuri, bai, inot dobindeste restabilirea functiei.Pseudartrozele, ca si
deformatiile posttraumatice necesita operatii de reconstructie necontind la virsta
copilului si gradul de dereglare de functie.In toate fracturile in regiunea cotului la
copil si consecintele lor niciodata nu trebuie de efectuat inlaturarea careva
fragmente, fiindca aceasta provoaca defect si dereglari pe toata viata.
Operatia de reconstructie in deformatii posttraumatice si pseudartroze au caractere
curative si de profilaxie, fiind-ca numai cu ajutorul acestor operatii este posibila
prevenirea traumatizarii secundare a nervilor.
Examenul clinic obiectiv:
Poate furniza date interesante pentru identificarea exacta a bolii de baza
reprezentata in acest caz de un traumatism. Astfel, la inspectie, se poate observa o
pozitie vicioasa a mainii (cum este in fractura pumnului, fractura in gat de lebada,
fractura scafoidului, unde intalnim o extensie usoara si o inclinare radiala a mainii),
o tumefiere a zonei lezate si o deformare a ei.
Palparea ne arata aparitia durerii la atingerea suprafetei afectate. Mai putem
observa gradul de suplete al pielii si a tesuturilor subadiacente, uscaciunea pielii,
sau, dimpotriva, depistarea diverselor modificari de consistenta a tesuturilor moi,
hipolenie musculara, retractie tendinoasa, duritatea cicatricei cheloide.
CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI
Diagnosticul clinic se pune relativ usor, pe baza inspectiei si palparii mainii, precum
si pe baza semnelor clinice. Semnele caracteristice sunt:
Redoare articulara
q
Eroziuni la nivelul marginilor articulare de la nivelul carpului si a articulatiei
I.F.D. cu colapsul carpului
q
Osteofiptoza marginala
EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL
Sdr. Volkmann poate evolua catre ameliorare la un numar mare de pacienti.
Gheara se asupleaza progresiv, in timp ce muschii isi reiau forta. La alti bolnavi, din
contra, se asista la o agravare progresiva, catre impotenta definitiva
TRATAMENT
Prin concursul de metode si factori terapeutici utilizati combinat in mod eficient si
armonios, intr-un program optim de recuperare, are menirea de a reda intr-o cat mai
mare masura capacitatea functionala a mainii.
Principalele obiective terapeutice urmate in aplicarea oricarei componente a
tratamentului sunt urmatoarele:
q
Reducerea durerii
Tratament profilactic
Mana rigida creeaza un handicap sever, greu de recuperat. Din acest motiv trebuie
evitate imobilizarile prelungite, care determina rapid redori articulare. De
asemenea, in timpul imobilizarii trebuie evitata formarea edemului, care creste mult
pericolul aparitiei mainii rigide prin coalescenta planurilor de alunecare. Pentru
aceasta se va mentine antideclivitatea, se vor executa imobilizari active ale
degetelor (de obicei lasate in afara aparatului de contentie), ale cotului, umarului
toate acestea reprezentand masuri profilactice in cazul mainii posttraumatice.
In cazul sechelelor posttraumatice care ar putea sta la baza mainii rigide,
tratamentul profilactic s-ar putea referi la prevenirea complicatiilor acestora.
In sfarsit, tot in metodologia profilaxiei mainii rigide intra mentinerea supletei
tesuturilor moi ale mainii prin masaj cu unguente si mobilizari libere ale intregii
maini
Tratamentul curativ
a) Tratamentul igieno dietetic
Atat inaintea unei afectiuni, dar si dupa instalare, este necesara impunerea unui
regim de viata adecvat afectiunii respective, menit prin actiunea sa sa completeze
si mai ales sa nu impiedice aplicarea celorlalte elemente terapeutice.
El poate actiona atat la nivel local (in cazul nostru printr-o intretinere
corespunzatoare a unei igiene regulate a mainii, prin protejarea ei de actiuni
neperiodice) si utilizarea de manevre care ajuta la progresarea aplicarii
tratamentului terapeutic, dar si la nivel general, printr-un regim de viata adecvat.
b)
dezinsertia flexorilor
d)
Tratamentul ortopedic
Electroterapie
Curentul galvanic
Se utilizeaza fenomenul analgezic obtinut prei folosirea ca electrod activ al polului
negativ. Ionogalvanizarile se vor folosi ii urmatoarele afectiuni:
-
perioada lunga, efect analgezic foarte bun, miorelaxant la frecventa 100 Hz:
Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulatii, pe muschi (DF, PL) 3+3 sau
4+1 minute pentru fiecare faza. Electrodul activ este cel negativ (catod) si se aplica
pe locul dureros.
Ultrasunetele
Au efect analgezic obtinut intr-un mod asemanator cu al curentilor de joasa
frecventa. Deasemenea electroterapia ofera si posibilitatea obtinerii efectelor de
excitare a musculaturii, efect hiperemiant si decontracturant.
U.S. este terapie
de inalta frecventa (800 Hz) se fac aplicatii segmentare indirecte; formele de U.S.
sunt in camp continuu si cu impulsuri. Se utilizeaza substante de contrast ca sa nu
reflecte raza ultrasonica cu durata pana la 10 minute si tratamentul se face zilnic
sau la doua zile.
cresterea metabolismului
efect antialgic
Efecte:
-
presiunea hidrostatica
factorul termic;
Este o baie calda, se efectueaza intr-o cada mai mare care se umple cu apa la
temperatura 35-37-38 grade C.
Bolnavul este asezat in baie si lasat 5 minute linistit, dupa care tehnicianul
executa sub apa miscari in articulatiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este
lasat in repaus, dupa care se invita sa execute singur miscarile imprimate de
tehnician. Durata baii 20-30 minute.
Mod de actiune:
-
factorul termic;
factorul mecanic.
Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculaturii care
se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform legii lui
Arhimede.
Baia cu sare
Mod de preparare: Se iau 6-10 kg sare pentru o baie generala, unu-doua kg
pentru una partiala (in cazul mainii rigide se indica baia partiala). Se dizolva in
cativa litrii de apa fierbinte, se strecoara printr-o panza, iar apoi se toarna in cada.
Muschii mainii
Mana prezinta un aparat muscular complex cu ajutorul caruia se pot efectua
miscari extrem de fine.
Pe fata posterioara a mainii prezinta numai tendoanele muschilor posteriori ai
antebratului, portiuni carnoase, musculare existand numai pe fata palmara si pe
partile interioare.
Muschii mainii se impart in trei grupe:
o grupa laterala reprezentata de muschiul degetului mare care formeaza
eminenta tenara
o grupa mediana care este reprezentata de muschii degetului mic ce
formeaza eminenta hipotenara
o grupa mijlocie, formata din tendoanele muschilou ososi, muschii lombricali
interososi.
Muschii regiunii tenare sunt dispusi in trei planuri si sunt urmatorii:
-
Muschii regiunii palmare mijlocii sunt impartiti in muschi interososi dorsali si muschi
interososi palmari.
muschii interososi dorsali sunt scurti, prismatici, triunghiulari. Sunt in numar
de patru si ocupa cele patru spatii intermetacarpiene
muschii interososi palmari au aceeasi forma si traiect, dar sunt mai mici
decat cei dorsali. Sunt in numar de trei si ocupa portiunea palmara a spatiilor
intermetacarpiene.
Masajul mainii
Un factor fizical de mare importanta in recuperarea medicala a mainii rigide il
constituie si masajul. Masajul se constituie dintr-o suita de prelucrari mecanice
manuale la suprafata organismului, manipulari care se succed intr-o anumita ordine
in functie de:
-
Efectele locale ale masajului ale carui manifestari le putem identifica si in cazul
masajului mainii sunt urmatoarele:
-
Masajul antebratului
Forma antebratului depinde de volumul masei musculare si de
dezvoltarea stratuui adipos subcutanat. Pe epitrohlee se insera rotundul pronator,
marele palmar, micul palmar si flexorul comun superficial al degetelor. Pe epicondil
sunt inserati anconeul, cubitalul posterior, extensorul propriu-zis al degetului mic si
extensorul comun al degetelor.
Pe regiunea anterioara a antebratului pielea este subtire, fina, mobila pe partile
subadiacente. Tegumentul este bogat inervat. In profunzimea maselor musculare
trece nervul median si cubitsalul, care, in caz de leziune produce paralizie
musculara si anestezie definitiva a mainii.
Pe regiunea antebrahiala pielea este mai groasa si mai putin mobila, acoperita
cu par.
Masajul antebratului incepe cu netezirea partilor anterioare, care se poate face
cu o singura mana, cu policele, celelalte degete alunecand pe partea posterioara,
sau cu ambele maini. Dupa netezire, se trece la framantat, la inceput pe grupul
flexorilor prin presiuni executate cu o mana sau cu ambele, dispuse in inel, prin
miscari ascendente. Se fac si miscari de intoarcere de jos in sus pe partea radiala,
alunecand spre epicondil.
Framantatul regiunii posterioare a antebratului se face prin presiuni ascendente
cu o mana pe antebrat. Atunci cand volumul maselor musculare permite se poate
aplica masajul cu doua maini. In plus, la antebrsat se poate aplica batere cu partea
cubitala a degetelor si vibratii.
Masajul pumnului
Articulatia radiocarpiana cuprinde radiusul cu primul rand al carpului. Capsula
articulatiei este un manson fibros care se insereaza imprejurul suprafetei articulare
a radiusului si in jos, imprejurul condilului carpian. In partea anterioara a pumnului
prezinta o serie de reliefuri longitudinale formate din insertiile tendoanelor
subadiacente. Aceste reliefuri tendinoase delimiteaza doua santuri longitudinale sub
care se gasesc doua conducte formate din ligamentul inelar al carpului. Un
ligasment extern prin care trece tendonul marelui palmar, altul intern, mai mare
prin care trece nervul median si toate tendoanele flexorilor cu toate tecile lor
sinoviae.
Masajul regiunii anterioare a pumnului se face in general cu ajutorul policelui,
care urmeaza relieful tendoanelor de jos in sus, dinafara inauntru. Pe fata anterioara
a pumnului, maseurul intalneste urmatoarele formatiuni:
-
nervul median
in supinatia pe
10. BALNEOTERAPIA
In recuperarea posttraumatica de orice fel se pot folosi si curele balneare, mai
ales cele cu namol. Terapia cu namol actioneaza prin cei trei factori cunoscuti:
termic, fizic (mecanic) si chimic.
Statiunile indicate sunt: