O Laboratrio no

Diagnstico e
Monitoramento do
Diabetes Mellitus
Eliane Lustosa

Roteiro

Introduo: Diabetes Mellitus

O laboratrio clnico e o Diabetes Mellitus
Dosagem de glicose
Teste oral de tolerncia a glicose
Critrios diagnsticos do Diabetes Mellitus
Glicosria
Frutosamina
Hemoglobina glicada
Referncias recomendadas

Introduo
DM - Grupo de doenas metablicas
caracterizadas por hiperglicemia

Secreo
Secreo
de
de Insulina
Insulina
inadequada
inadequada

Reduo dos
efeitos da
Insulina
Sensibilidade
Sensibilidade
Insulina
Insulina nas
nas
clulas-alvo
clulas-alvo
reduzida
reduzida

A
hiperglicemia
crnica est
HIPERGLICEMIA
HIPERGLICEMIA associada a
leses e
disfunes de
vrios rgos.

Disponibilidade
Disponibilidade
de
deglicose
glicosepara
paraas
as
clulas
clulasdiminuda
diminuda

Introduo

DM Tipo 1

Destruio das clulas do pncreas com absoluta

deficincia de insulina;

Processo patolgico auto-imune;

5 15 % dos pacientes.

DM Tipo 2
Resistncia a insulina & deficincia relativa de
insulina;

Idioptica, predisposio gentica;

85 95% dos pacientes.

Introduo

DM Gestacional
Outros tipos especficos de DM
Defeito gentico da clula do pncreas;

Defeito gentico da ao da insulina;

Endocrinopatias;

Diabetes induzido por drogas;

Infeces;

Outros.

Laboratrio Clnico & DM

minutos
GLICOSE
GLICOSE
Glicosria
Glicosria

horas

Glicose
Glicose

+
+

HIPERGLICEMIA
HIPERGLICEMIA

protena
protena

FRUTOSAMINA
FRUTOSAMINA

semanas

(meia-vida
(meia-vida==20
20dias)
dias)

Glicose
Glicose

+
+

hemoglobina
hemoglobina

HEMOGLOBINA
HEMOGLOBINA
GLICADA
GLICADA

(meia-vida
(meia-vida=
= 120
120dias)
dias)

meses

Laboratrio Clnico & DM

Diagnstico

Glicemia

Monitoramento

Glicosria
Frutosamina
Hemoglobina Glicada

Diagnstico das
complicaes

Micro-albuminria
Proteinria
Creatinina

Laboratrio Clnico & DM

Diagnstico

Glicemia

Laboratrio Clnico & DM

Dosagem de Glicose

Diagnstico

do DM: demonstrao da
hiperglicemia;
 Hiperglicemia:

principal manifestao da desordem

do metabolismo de carboidratos no DM;
 A hiperglicemia uma conseqncia do distrbio
metablico e no a sua causa.

Dosagem de Glicose
Consideraes Pr-Analticas

A amostra de sangue deve ser colhida pela

manh aps jejum de 8 a 14 horas;

O plasma fluoretado a amostra recomendada;

 A concentrao de glicose no plasma 11% maior do
que no sangue total;

Estabilidade da glicose na amostra:

 Plasma com fluoreto de sdio: 72 h a temperatura
ambiente
 Soro: 8 h a 25 C ou 72 h a 4 C.

Dosagem de Glicose
Consideraes Analticas

Os principais mtodos de medio so os enzimticos:

Glicose oxidase
GOD

Glicose + O2 + H2O

H2O2 + 4-aminoantipirina + Fenol

cido Glucnico + H2O2

POD

Antipirilquinonimina + H2O

Hexoquinase
Glicose + ATP
Glicose-6-fosfato + NAD

HK

Glicose-6-fosfato + ADP
G-6-PDH

6-Fosfogluconato + NADH

Dosagem de Glicose
Consideraes Analticas

A variabilidade analtica substancialmente

menor do que a variabilidade biolgica;
CV analtico (mtodos enzimticos) <3%

CV intra-individual: 5-7%

CV interindividual: 6,9%

Especificaes analticas desejveis:

CV: <2,85%

Erro sistemtico: 2,2%

Erro Total: 6,9%

Dosagem de Glicose
Consideraes Analticas

Fatores interferentes

Glicose

oxidase

Interferncia

positiva: Bilirrubina (> 10 mg/dl),

Hemoglobina (> 160 mg/dl), Lipemia (> 3500 mg/dl).

Interferncia negativa: cido Ascrbico (>100
mg/dl).

Hexoquinase

Interferncia

positiva: Bilirrubina (>16 mg/dl),

Hemoglobina (100 mg/dl), Lipemia (> 350 mg/dl).

Teste Oral de Tolerncia a Glicose

Utilizao

No recomendado como teste de rotina para o

diagnstico de DM;

Diagnstico do diabetes gestacional (ADA e OMS);

Glicose de jejum alterada (100 a 125 mg/dL - OMS).

ADA = American Diabetes Association, OMS = Organizao Mundial da Sade

Teste Oral de Tolerncia a Glicose

Consideraes Gerais

Recomendao da OMS:

Glicemia

de jejum

Glicemia

2 h aps a ingesto de glicose

Adultos:

75g de glicose anidra;

Crianas: 1,75g de glicose anidra por Kg de peso.

NO h recomendao para determinar a

glicose em amostras colhidas depois da 2
hora.

DM: Critrios Diagnsticos

American Diabetes Association (ADA)
Glicemia de jejum

Glicemia 2 h (TTG)4

< 100 mg/dL

< 140 mg/dL

100 125 mg/dL

---

Tolerncia a glicose
diminuda1

---

140 199 mg/dL

Provvel Diabetes2

126 mg/dL

200 mg/dL

Diabetes3

200 mg/dL

---

Categoria
Normal
Glicose de jejum alterada1

1. Alto risco de desenvolver diabetes, frequentemente associada sndrome

metablica;
2. O diagnstico de diabetes deve ser confirmado em nova amostra colhida em
jejum, em outro dia;
3. Glicemia em amostra aleatria associada com sintomas clssicos de diabetes
(independente de jejum);
4. TTG com ingesto de 75g de glicose anidra (OMS).

DM: Critrios Diagnsticos

Sociedade Brasileira Diabetes
Glicemia de jejum

Glicemia 2 h
(TTG)3

110 mg/dL

140 mg/dL

111 125 mg/dL

---

Tolerncia a glicose
diminuda

---

141 199 mg/dL

Provvel Diabetes1

126 mg/dL

200 mg/dL

Diabetes2

200 mg/dL

---

Categoria
Normal
Glicose de jejum alterada

1. Para a confirmao do diagnstico de diabetes repetir o teste em nova

amostra colhida em outro dia.
2. Glicemia em amostra aleatria, sem jejum, associada com sintomas clssicos
de diabetes.
3. TTG realizado com 75g de glicose anidra (OMS).

DM Gestacional

Diagnstico  TTG

Nas gestantes parece ser mais sensvel do que a glicemia de

jejum;

Deve ser realizado em pacientes com risco aumentado:

Glicemia de jejum alterada;

Idade superior a 25 anos;
Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;
Deposio central excessiva de gordura corporal;
Histria familiar de diabetes em parentes de 1 grau;
Baixa estatura ( 1,51cm);
Crescimento fetal excessivo, polihidrmnio, hipertenso ou preclmpsia na gravidez atual;
Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia
ou diabetes gestacional.

Teste Oral de Tolerncia a Glicose

no DM Gestacional
TTG em 1 etapa:

100 g de glicose

TTG em 2 etapas:

 Glicemia de jejum
 Glicemia 1, 2 e 3 h

 Glicemia 1 h:
Se > 130 mg/dL

OU

75 g de glicose
 Glicemia de jejum
 Glicemia 1 e 2 h

Triagem com 50 g de
glicose

Fazer TTG:

100 g de glicose
OU
75 g de glicose

Jejum
1h
2h
3h

Concentrao de
Glicose
95 mg/dL
180 mg/dL
155 mg/dL
140 mg/dL

TTG
75g de glicose

TTG
100g de glicose

Teste Oral de Tolerncia a Glicose

no DM Gestacional

Critrio para o Diagnstico de DM Gestacional:

Duas ou mais concentraes de glicose maiores ou iguais aos

valores apresentados na tabela.

Teste Oral de Tolerncia a Glicose

no DM Gestacional

TTG - 100g x TTG - 75g

TTG

- 100g mais comumente usado e

apresenta evidncias clnicas de sua utilidade;

TTG

- 75g mais prtico, utilizao mais

recente.

Laboratrio Clnico & DM

Monitoramento

Glicosria
Frutosamina
Hemoglobina
Glicada

Glicosria

A medida de glicose na urina no mais

utilizada na monitoramento dos pacientes
com DM por no refletir a glicose
plasmtica, especialmente quando seus
nveis encontram-se abaixo do limiar de
excreo renal de glicose 180 mg/dL.

Frutosamina Consideraes
Gerais

Denominao dada s protenas glicadas, das quais a

maior parcela devida albumina.
instvel e reversvel
no enzimtico
+
H C = NH Protena

HC=O
H C OH

Glicose

H2 N
Protena
(N-terminal
Lisina)

HCOH

Rearranjo de
Amadori

Aldimina ou
Base de Schiff

Protena
H2 C N H
C=O
Cetoamina
Frutosamina

Frutosamina Consideraes
Gerais

Os nveis de Frutosamina esto relacionados

com as concentraes da glicose plasmtica nos
20 dias anteriores;

A Frutosamina est elevada em todos os casos

de diabetes cujo controle metablico est
inadequado.

Frutosamina Consideraes
Pr-Analticas

Amostras de soro ou plasma (EDTA ou

heparina), sem hemlise;

A Frutosamina estvel na amostra

7

dias entre 4 e 8 C;

3 meses a 20 C negativos.

Frutosamina Consideraes
Analticas

A determinao da Frutosamina baseia-se em sua

capacidade redutora em meio alcalino.

Protena

Protena
H2 C N H
C=O
Frutosamina

OH

HC NH
C OH
forma enlica

NBT

FORMAZAN

Frutosamina Consideraes
Analticas

Os ensaios se distinguem pelo calibrador

utilizado:
1-deoxi-1-morfolino-frutose (DMF): as propriedades
redutoras deste calibrador diferem das propriedades
das frutosaminas presentes no soro humano
(resultados em mmol/L);

Albumina glicada: com rastreabilidade a um
calibrador contendo poli-L-lisina glicada marcada com
14C (resultados em mol/L).

Frutosamina Consideraes
Analticas

Especificaes analticas desejveis:

CV: <2,6%

Erro sistemtico: <2,6%

Erro total <6,8%

Valores esperados:
Calibrao DMF: <3,9 milimol/L

Calibrao Albumina Glicada: <285 micromol/L

Frutosamina Consideraes
Analticas

Fatores interferentes

cido rico (>14 mg/dl);

cido ascrbico (> 3 mg/dl);
Bilirrubina (> 8 mg/dl);
Hemoglobina (> 100mg/dl);
Lipemia (> 1000 mg/dl);

No h interferncia significativa de medicamentos,

alimentao, glicemia do momento;
No se observa diferena significativa entre homens e
mulheres;
Valores falsamente diminudos:

pacientes com perdas elevadas de albumina;

doenas que aumentam o catabolismo protico.

Frutosamina Observaes

O teste no deve ser utilizado para o diagnstico do DM;

Este exame capaz de evidenciar o controle glicmico

das ltimas 2 a 3 semanas;

Na perda do controle glicmico, a elevao da

frutosamina concomitante com a hiperglicemia,
retornando aos valores de referncia at 3 semanas
aps a resposta ao tratamento.

Frutosamina Observaes

Pode ser til para a avaliao de alteraes do controle

de diabetes em intervalos menores:

Avaliar a eficcia de mudana teraputica

No acompanhamento de gestantes com diabetes.

A dosagem da Frutosamina tambm pode ser indicada

quando a HbA1c no considerada como um bom
parmetro de seguimento;

A medida simultnea da Frutosamina e da HbA1c pode

fornecer informao clnica mais til no
acompanhamento dos pacientes.

Frutosamina Observaes

Ainda no h consenso sobre a necessidade da

utilizao da Frutosamina no monitoramento do
DM;

So necessrios estudos para determinar se a

frutosamina pode ser um preditor de risco das
complicaes crnicas do DM.

Hemoglobina Glicada Nomenclatura

Hemoglobinas do indivduo adulto:

HbA0: principal componente da HbA, identificada por

anlise cromatogrfica. Frao no glicada da HbA.
HbA1: formas de HbA carregadas mais negativamente
devido a adio de glicose. Hemoglobina glicada.

HbA: 97%
HbA2: 2,5%
HbF: 0,5%

Fraes: HbA1a1, HbA1a2, HbA1b, HbA1c)

HbA1c: Principal frao e corresponde a 80% da HbA1.

Hemoglobina Glicada Processo

de Glicao

Formao da HbA1c:
instvel e reversvel

no enzimtico
H2 N
A
Cadeia
da HbA
(N-terminal
Valina)

HbA

HC=O

H C = NH A

H C OH

HCOH

Glicose

Aldimina
(base de Schiff)

Pr-HbA1c

Rearranjo de
Amadori

H2 C N H
C=O
Cetoamina

HbA1c

Hemoglobina Glicada
Consideraes Pr-Analticas

Amostra de escolha sangue total colhido

com EDTA;
A hemoglobina glicada estvel na
amostra por 1 semana a 4 C ou 1 ano a
70 C negativos;
No estvel a 20 C negativos.

Hemoglobina Glicada
Consideraes Pr-Analticas

Resultados falsamente diminudos:

Doena

hemoltica ou outras condies que

reduzem a meia-vida das hemcias (estados
hemorrgicos);

Resultados falsamente aumentados:

Anemia

por deficincia de ferro, vitamina B12

ou cido flico: aumento da meia-vida das
hemcias.

Hemoglobina Glicada
Consideraes Pr-Analticas

Hemoglobinopatias:

Dependendo

da hemoglobinopatia e do
mtodo utilizado, os resultados podem ser
falsamente elevados ou diminudos.

Hemoglobinopatias homozigticas com
ausncia de HbA: utilizar a frutosamina para
avaliao do controle glicmico.

Hemoglobina Glicada
Consideraes Analticas

Fatores interferentes:

Bilirrubina

(> 50 mg/dl);

cido ascrbico (> 50 mg/dl);

Triglicrides (> 2000 mg/dl);

Frao pr-HbA1c (mtodos no imunomtricos);

cido acetilsaliclico (grandes quantidades).

Hemoglobina Glicada
Consideraes Analticas

Analtica e
clinicamente
comparveis

Diversos mtodos disponveis

Baseados em:

Diferena de cargas



Cromatografia de troca inica

Eletroforese

Diferenas estruturais



Cromatografia de afinidade
Imunoensaios

NGSP= National Standardization Program

DCCT= Diabetes Control and Complications Trial

O mtodo tem
de ser certificado
pelo NGSP e
rastrevel aos
valores do DCCT

Hemoglobina Glicada
Consideraes Analticas

<w

org>
.
p
s
ng
ww.

Hemoglobina Glicada
Consideraes Analticas

1996: Programa Nacional de Padronizao da

Hemoglobina Glicada dos EUA NGSP;
O Diabetes Clinical and Complications Trial
(DCCT) demonstrou a relao entre
concentrao de HbA1c e risco de desenvolver
complicaes em pacientes com DM Tipo 1;
Posteriormente, esta relao foi observada
tambm para o DM Tipo 2 no UK Prospective
Diabetes Study;
recomendado que sejam utilizados mtodos
certificados pelo NGSP, rastreveis aos valores
do DCCT.

Hemoglobina Glicada
Interpretao

Hemoglobina Glicada
Interpretao

Hemoglobina Glicada
Interpretao

A formao de hemoglobina glicada contnua e

irreversvel;
Seu nvel sanguneo depende:
Meia-vida da hemcia;

Concentrao de glicose no sangue;

A HbA1c corresponde a:

4% a 6% da HbA total em indivduos no diabticos;

At 15% em indivduos diabticos mal controlados.
Resultados < 4% e > 15%  considerar possibilidade de
hemoglobina variante*.
*Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and
Management of Diabetes Mellitus.
>
Mellitus. Clinical Chemistry 48 (3):436
(3):43672, 2002. Dispon
Disponvel em <www.clinchem.org
<www.clinchem.org>

Hemoglobina Glicada
Observaes

A quantidade de HbA1c se relaciona concentrao

mdia de glicose no sangue nas 6 a 8 semanas
precedentes;

O tempo necessrio para retorno aos nveis esperados

aps a reduo e estabilizao da concentrao
sangunea de glicose de aproximadamente 8 a 10
semanas;

O teste no deve ser utilizado para o diagnstico do DM.

Nveis de HbA1c X glicemia

Correlao entre os nveis de HBA1c e os nveis mdios de
Glicose plasmtica

Nvel de HbA1c (%)

Glicemia mdia nas 24h

(mg/dl)

65

100

135

170

205

240

10

275

11

310

12

345

Diabetes Care 2002;25(2):275-278.

Hemoglobina Glicada
Interpretao

Valores esperados - HbA1c

Para indivduos no diabticos: 4,0% a 6,0%.

Para indivduos diabticos em controle glicmico:

< 7,0%
< 8,0%
< 8,5%

Valores esperados HbA1:

Adultos:
Criana (faixa pr-puberal):
Criana (faixa puberal):

Para diabticos em controle glicmico: < 8,0%.

Valores acima destes esto relacionados com maior

risco de complicaes do DM.

O Laboratrio no Diagnstico e
Monitoramento do DM

t
5 15

56h

2 3 sem

6 8 sem

Glicemia

Glicosria

Frutosamina

Hemoglobina Glicada

5 10 anos
Microalbuminria
Proteinria
Creatinina

Referncias Recomendadas

Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso Brasileiro sobre

Diabetes 2002. Disponvel em <www.sbd.org.br>

Sociedade Brasileira de Diabetes. Atualizao Brasileira sobre

Diabetes 2006. Disponvel em <www.sbd.org.br>

Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE. Guidelines and

Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and
Management of Diabetes Mellitus. Clinical Chemistry 48 (3):43672,
2002. Disponvel em <www.clinchem.org>

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of

Diabetes mellitus, Follow-up Report on the Diagnosis of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care, 26 (11):3160-67, 2003. Disponvel em
<care.diabetesjournals.org>

Referncias Recomendadas

Grupo Interdisciplinar de Padronizao da Hemoglobina Glicada

A1c. Posicionamento Oficial 2004. Disponvel em
<www.sbpc.org.br>

American Diabetes Association, Standards of Medical Care in

Diabetes. Diabetes Care, 28 (suppl 1):S4-36, 2005. Disponvel em
<care.diabetesjournals.org>

American Diabetes Association, Diagnosis and Classification of

Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 28 (suppl 1):S37-42, 2005.
Disponvel em <care.diabetesjournals.org>

American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of

Diabetes Mellitus, Position Statement. Diabetes Care, 30 (supl.1):
S42-S47, 2007. Disponvel em <care.diabetesjournals.org>

Obrigada
eliane.lustosa@labtest.com.br