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Integracin
de
mecanismos
de
retroalimentacin
que
comportamiento que fomente una relacin teraputica que pueda definirse como colaboradora.
Los factores importantes adicionales a considerar al inicio del proceso de tratamiento estn
enumerados en la lista de la pgina siguiente.
Es necesario identificar los problemas claves y las pautas con las cuales responde la
persona a esas problemas, para identificar los blancos de intervencin apropiados. A partir del
comienzo, el clnico necesita resaltar la importancia del aprendizaje activo del cliente de nuevas
formas de organizacin de la experiencia interna y los comportamientos externos.
Potencial suicida
Nivel actual de incomodidad
Grado de difusin de las pautas sintomticas
Pautas depresivas centrales y perifricas
Grado de equilibrio de las pautas subjetivas
Rango y calidad de los recursos personales a extraer y contextualizar
Nivel y calidad de la disposicin a responder al clnico
Evaluacin de la necesidad urgente del alivio de los sntomas a travs de hipnosis
Establecer un contexto para el xito de la terapia (expectativa)
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Construccin de expectativa
El reconocimiento que el cliente deprimido tiene expectativas negativas hacia el futuro
est bien documentado en la literatura clnica. Es vital para el proceso de tratamiento que se
imparta al cliente deprimido, en tantas formas como sea posible, la nocin que el futuro tiene
una
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Facilitacin de flexibilidad
La rigidez de las creencias, valores y estilo de respuesta a las experiencias de la vida del
cliente depresivo es bien conocido. Es una meta de esta fase del tratamiento que el cliente
aprenda a darse cuenta que la manera rgida en la cual aplica sus pautas inefectivas, incluso
disfuncionales, para responder a las experiencias de la vida, es el meollo de su depresin. La
rigidez se refiere a la aplicacin de pautas especficas en un contexto donde no slo son
inapropiadas, sino que incluso destructivas. La filosofa detrs de los mtodos descritos en este
libro mudan el foco de la nocin del individuo deprimido como patolgico, y reconoce, en
cambio, que el cliente est sintomtico debido a habilidades inadecuadas y un rango restringido
de respuestas en un contexto dado. El cliente est simplemente operando en base a pautas
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subjetivas, incluidas las interpretaciones subjetivas de la realidad, que son inefectivas para
responder a las exigencias de la vida.
Por qu el cliente mantiene rgidamente las pautas disfuncionales? Por decirlo en forma
simple, el cliente acta as debido a la ausencia de otras opciones percibidas. Parte del problema
del cliente deprimido (trance sintomtico) es la creencia que las pautas aplicadas pueden y
deberan funcionar en respuesta a las exigencias. En forma tpica, las pautas del cliente
funcionaron en algn punto. Sin embargo, cuando las circunstancias cambiaron, las respuestas
de la persona no lo hicieron. La meta, entonces, de esta fase particular de tratamiento es
facilitar la flexibilidad en lugar de la rigidez.
Los sntomas del individuo pueden ser vistos como un producto de la rigidez; los
sntomas remitirn cuando haya desarrollado otras formas de responder a las experiencias de
vida, que sean ms satisfactorias (v.g., inmediatas y efectivas) en trminos de responder a las
exigencias de la vida y producir resultados ms deseables. Al facilitar la flexibilidad, el nfasis
est colocado en comunicarle al cliente que (1) hay una variedad de puntos de vista vlidos para
interpretar las experiencias de la vida, (2) es necesario desarrollar una variedad de habilidades
para resolver problemas, y (3) el cliente debe responder a lo externo y al cmo aquello se
relaciona con las experiencias internas. En este aspecto, una meta del clnico es comunicar que
hay muchas formas rgidas de lograr una meta, mostrar al cliente que si uno intenta hacer algo y
fracasa, uno debe usar otro modo de hacerlo.
Esto representa un reencuadre poderoso que hace nfasis en que el cliente no es un
fracasado; sino que ms bien, el mtodo (estrategia) del cliente para responder al problema
dado es inefectivo.
Adems, al focalizarse en las estrategias, el clnico modela la disposicin a responder a la
ms importante interrogante que define metas: Sin tomar en cuenta lo familiar, cul es la
mejor respuesta que puede generar uno en el contexto de un problema particular? Al alentar al
cliente a pensar en trminos de la identificacin de la mejor respuesta -realista y apropiada- en
un contexto dado, en lugar de solamente focalizarse en los sentimientos, el clnico est
comenzando a ensear la necesaria habilidad de dividir en compartimentos. Esto puede ayudar
al cliente a hacer la distincin entre sentimientos internos y realidades externas, lo cual es muy
importante, ya que mucho de lo que es la depresin es la ineptitud del cliente para hacer esa
distincin con algn grado de precisin.
La fase de facilitacin de flexibilidad en el tratamiento es un intento deliberado de parte
del clnico para comunicar continuamente al cliente que mucha de la experiencia de la vida es
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inherentemente ambigua y que hay diversas formas de manejar exitosamente la vida de uno.
Esto representa un cambio significativo para el cliente, el cual conoce solamente una forma
(como un resultado del pensamiento dicotmico) para enfocar las cosas -una forma que no
funciona. El nfasis pragmtico en hacer cosas que funcionen es un aprendizaje significativo
para el deprimido, que requiere disposicin a atender a los detalles que definen las cosas en
trminos concretos, y aumentando por consiguiente la probabilidad de respuestas a situaciones
con informacin relevante, y una consideracin detallada de lo que la situacin requiere como
una respuesta efectiva.
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El nfasis a lo largo de este libro est colocado en el aprendizaje experiencial. Uno de los
grandes valores de la hipnosis en este aspecto, es que el clnico modela, a travs del uso de la
hipnosis, una disposicin a experimentar, al estar fuera de los parmetros usuales de uno. La
hipnosis fomenta la experimentacin con los lmites de las percepciones de uno; el clnico
directivo utiliza este encuadre para todas las acciones, en la creencia que las asunciones
arbitrarias deben ser desafiadas, deben intentarse conductas nuevas, y las perspectivas
arbitrarias y auto-limitantes deben ser desafiadas y sobrepasadas. Hay razones para que esta
fase del tratamiento movilice al cliente poderosamente en la direccin del desarrollo de una
forma de ser que implique una mayor flexibilidad y mejores habilidades para resolver problemas,
para los problemas actuales y aquellos que puedan surgir en el futuro.
Es responsabilidad del clnico crear (a lo ms) o co-crear (a lo menos) la clase de
oportunidades estructuradas de aprendizaje que producirn resultados exitosos. El clnico quiere
estimular y motivar al cliente, de modo que una tarea es inspira en aquel alguna habilidad para
predecir resultados probables, incluido cuando uno anticipa con seguridad un xito en un
esfuerzo. El clnico debe proteger al cliente y nunca daarlo. Las directivas de uno no siempre
pueden ser beneficiosas de inmediato, pero un principio fundamental de las profesiones de la
salud mental es que no dae. As, si el clnico alienta al cliente a experimentar con nuevas
opciones y nuevas formas de manejar las circunstancias de la vida, debe contar con las
protecciones adecuadas que aseguren que al cliente un resultado positivo. (Esto ser discutido
adicionalmente en el Captulo 9.)
La experimentacin juega un rol poderoso en la validacin o no validacin de las
percepciones de uno, por lo cual es importante tener una orientacin hacia los resultados al
estructurar el tratamiento y estimular al cliente. La siguiente tabla enumera algunas de las
dimensiones importantes de una orientacin hacia los resultados en el tratamiento.
Son iniciados externamente por el terapeuta o internamente por el cliente, pero son mantenidos
por el cliente como una nueva opcin situacional
Permite la selectividad y la flexibilidad al adaptarse a la experiencia
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En la misma forma en que animo a los clnicos a describir sus metas en trminos
concretos y positivos, y definir cmo sabrn cundo estn alcanzndolas, tambin querra que el
cliente sea capaz de hacer buenas elecciones, que se relacionen apropiadamente al contexto
especfico de su vida. En este aspecto, el clnico puede estimular inicialmente al cliente para
experimentar con algn comportamiento externo o con una respuesta interna. La direccin, por
lo tanto, proviene inicialmente del clnico. Sin embargo, es como cuando se ensea a alguien un
habilidad nueva. Primero, usted suministra direccin y apoyo; cuando el individuo sabe cmo
hacer esas cosas por si mismo, ya no es necesaria la gua. Aunque la relacin teraputica est
definida como una relacin de colaboracin, la meta es la eventual total independencia del
cliente de la influencia del clnico. Cuando el cliente aprende el valor de la experimentacin y la
adaptacin en la vida, su sentido de autonoma aumenta dramticamente. El cliente llega a
darse cuenta a travs de la experimentacin que el clnico no tiene todas las respuestas, sino
que es capaz de ensear cmo aproximarse a las situaciones en forma flexible y con una
disposicin a experimentar con conductas y actitudes diferentes.
Por ejemplo, piense en un rasgo de personalidad que debiera ser una caracterstica
estable y perdurable. Podra crear alguna situacin en la cual ese rasgo fuera incapaz de surgir
o sobrepasado por algn rasgo o caracterstica competidora? La abundancia de literatura
respecto
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a este tpico en el campo de la psicologa social sugiere fuertemente que la respuesta es S. Las
personas honestas pueden comportarse deshonestamente en algunas circunstancias. Las
personas pacficas pueden reaccionar violentamente en algunas circunstancias. En ciertas
situaciones, las personas sensibles reaccionan en forma insensible. En el proceso de tratamiento,
queremos comunicar a nuestros clientes que deben responder realistamente a las exigencias
continuas de la vida. De este modo, es de gran importancia que el individuo aprenda a darse
cuenta cmo situaciones aparentemente similares son diferentes -cmo un contexto particular es
diferente de cualquier otro contexto.
Mientras que puede parecer obvio que las diversas situaciones que enfrentamos difieren
en alguna forma, este hecho a menudo es pasado por alto en la prctica clnica. Los clnicos que
en forma rutinaria vinculan las respuestas del aqu y el ahora con respuestas en el pasado,
pueden fomentar en una forma no deseada el colapso de las fronteras entre en ese entonces y
ahora, lo cual lleva al cliente a responder disfuncionalmente a ahora como si fuera en ese
entonces.
A menudo, es el cliente quien ha retirado las fronteras entre en ese entonces y
ahora, como una parte de su pauta sintomtica. Es tpico del deprimido responder a lo que ha
sido y no a lo que es, y el clnico no debiera reforzar esta pauta al vincular el en ese entonces
y ahora. Incluso una idea tan bsica como la transferencia clsica es potencialmente
destructiva en el tratamiento de los deprimidos. Alentar, activa o pasivamente, a una persona
deprimida a responder al clnico en la misma forma que respondera a otras figuras de autoridad
es un mal servicio para el cliente. Alentar al cliente a responder a alguien nuevo como si fuera
alguien de importancia histrica, fortalece a la falta de habilidad para hacer distinciones claras
entre las exigencias situacionales y los deseos y sentimientos personales. Esto es generalmente
una estrategia inefectiva del deprimido y necesita ser corregida, no reforzada en forma no
intencionada.
Integracin de la retroalimentacin
Debido a la marcada absorcin interna del deprimido tpico, pierde oportunidades para
recibir retroalimentacin significativa desde el ambiente. Una meta necesaria del tratamiento,
entonces, es ensear al cliente a reconocer cmo las circunstancias externas (v.g., personalidad
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de las personas, organizaciones) estn estructuradas de modo que el cliente ser capaz de
relacionarlas en una forma positiva. Si uno considera algunos de los problemas que presentan
muy comnmente los pacientes deprimidos, uno puede apreciar con facilidad cmo la falta de
reconocimiento de las variables situacionales relevantes lo ponen a uno en riesgo de represin.
Por ejemplo, un deseo urgente de afecto de alguien que tiene gran dificultad en la expresin de
afectos, es una gruesa desproporcin entre las necesidades internas de uno y las realidades
externas. Buscar aprobacin, validacin, apoyo, reconocimiento, amor, respeto, o cualquiera otra
cosa de los dems, usualmente no es el problema. El problema reside en la falta de
reconocimiento que un individuo particular es incapaz o no desea responder acordemente. As, el
reconocimiento del valor de la retroalimentacin y la necesidad de adaptar la flexibilidad de uno
mismo a la retroalimentacin de una situacin dada, es una habilidad necesaria que debe
ensearse en esta fase del proceso del tratamiento.
La obtencin de retroalimentacin y el responder realistamente dependen de los factores
siguientes.
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Para regresar al ejemplo previo, en alguna forma todos los cocktail son iguales, pero en
otras formas, cada uno es distinto. Puede uno tomar un acercamiento que encaje totalmente
en los cocktail en general? O debe uno adaptarse a cada fiesta y generar formas nuevas y
distintas de actuar, aunque ligeramente distintas, en cada circunstancia? El cliente deprimido es
estimulado a reconocer que hay unas pocas situaciones en las cuales uno puede responder en la
misma forma cada vez, y que uno necesita desarrollar formas flexibles y adaptables de regular
las respuestas de uno.
4. Definicin del xito. Muy a menudo el cliente deprimido est tan inmerso en
evaluaciones negativas de si mismo que no se da cuenta de cuando est teniendo xito en algo.
Considere el denominado fenmeno del impostor, en el cual los individuos que son tan buenos
que se sienten como si fueran impostores (Clance, 1985). Esperan nerviosamente descubrir cun
fraudulentos son, cuando, de hecho, no lo son. Tienen xito debido a si mismos, no a causa de
ellos mismos. Pero, debido a que tienen una definicin no real o no tienen ninguna definicin de
cul es una respuesta satisfactoria en una situacin dada, perpetan una evaluacin de si
mismos negativa sobre una base inadecuada. Es importante ayudar a la persona a definir cmo
sabr si est teniendo xito o no. Uno tendra que ser consciente y responder a los diversos tipos
de retroalimentacin, y no slo a los sentimientos de uno, para alcanzar una definicin realista
de exactamente qu constituye un nivel satisfactorio de respuesta.
5. La necesidad de ms informacin o alternativas. Dada la tpica baja tolerancia a la
frustracin de los deprimidos, si la persona intenta algn comportamiento, nuevo o antiguo, que
no alcanza de inmediato al resultado deseado, y tambin tiende a la personalizacin (v.g.,
concluir que es un fracaso), puede ser incapaz de movilizar algn esfuerzo adicional para
cambiar. Una meta fundamental del tratamiento, entonces, es convencer al individuo deprimido
que lo que l quiere lograr (v.g., una buena relacin, seguridad financiera, una gran satisfaccin
profesional) probablemente puede ser logrado, si la estrategia empleada es apropiada y
efectiva.
Es importante que mis clientes sepan que cuando intentan hacer algo, el hecho que no
funcione no significa que no puede ser hecho; simplemente pone de relieve una necesidad de
ms informacin o ms alternativas para generar una estrategia diferente. Esta nocin puede ser
reforzada hipnticamente a travs de directivas asignadas al cliente, as como tambin la
discusin abierta de lo que el individuo quiere y cmo obtener la informacin necesaria para
construir un conjunto razonable de alternativas para alcanzar las metas deseadas.
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focalizacin que puede ser usada hbilmente para ayudar al cliente a darse cuenta a qu debe
atender y lo que se convertir en problemtico si es ignorado.
Incorporacin
Una vez que el cliente ha tenido la oportunidad para aprender y experimentar con
nuevas opciones, y descubrir lo apropiado y eficaz de las nuevas respuestas, es capaz de
movilizarse a la fase de incorporar esas respuestas nuevas en su repertorio conductual (o
emocional, relacional, etc.). Cuando el cliente integra los nuevos comportamientos o pautas en
una forma hbil y sensitiva, a menudo puede serle til darse cuenta que hay una diferencia clara
entre lo que podra haber hecho en el pasado en esas circunstancias y lo que puede hacer ahora.
Es un recuerdo de apoyo para el individuo que cuando uno intenta algo nuevo, los resultados
tambin sern nuevos.
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de inadecuacin, y todas las otras cosas dolorosas que los deprimidos tienden a experimentar,
pueden ser evitados en favor de movilizarse directamente hacia la resolucin de los problemas,
con o sin la gua del clnico.
En esta fase final del tratamiento, el cliente es capaz de revisar aprendizajes claves
respecto a sus pautas individuales, incluyendo su preferencia de valores y otras dimensiones de
la experiencia que definen al cliente como un individuo. Adems, la persona puede prever cmo
puede responderse efectivamente el futuro a las circunstancias cambiantes de la vida.
FINALIZACION
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Creo que Orsntein y Ehrlich han puesto atencin a un punto importante en el contexto
aparentemente no relacionado de la terapia, que tiene profundas implicaciones para las
profesiones de la salud mental. Los profesionales de la salud mental han dad nfasis a la toma
de contacto con nuestros sentimientos. Hemos estimulado a las personas a sacar lo mximo de
la vida hoy, aunque al largo plazo ese consejo lleva a una creciente tasa de divorcio, el quiebre
de las familias, la violacin legal y moral de los estndares de comportamiento, y otros ejemplos
donde las consecuencias a largo plazo se menoscaban en inters de las ganancias a corto plazo.
La profesin de salud mental ha facilitado, sin desearlo, el nfasis cultural en la gratificacin
inmediata a expensas de la calidad de la vida a largo plazo. En nfasis en el aqu y el ahora y
vivir un da a la vez es una posicin filosfica con consecuencias potencialmente lamentables.
La profesin de la salud mental tendr que aceptar compartir la responsabilidad de estar
ayudando a establecer un conjunto de valores y perspectivas peligrosas para la sociedad, en
nombre de la fomentada salud mental.
Cuando consideramos el nfasis en lo inmediato, as como el hecho que las profesiones
de la salud mental continen con una extraordinaria preocupacin en las experiencias de la
infancia como el foco de la terapia, es fcil apreciar cmo las personas pueden estar
intensamente orientadas hacia el pasado y el presente, mientras que tergiversan o subestiman
groseramente el futuro. Y no hay una condicin humana en la cual esto sea ms aparente que en
la depresin clnica. De todos los factores importantes que subyacen en las depresiones, ninguno
es tan poderoso o amplio en su alcance, como la orientacin de la persona deprimida hacia su
propio futuro.
ORIENTACION TEMPORAL
Las pautas de la orientacin temporal son las que describ en When Living Huts, como la
orientacin preferida o ms usada por la persona hacia una esfera especfica del tiempo. El
componente temporal es una parte de virtualmente todas las experiencias. Despus de todo,
todas las experiencias humanas ocurren en algn punto de tiempo, y la orientacin de la persona
est relacionada con ese contexto particular. Cuando consideramos el rol de la orientacin
temporal en la psicopatologa en general, vemos que es justamente un componente obvio en
todos los desrdenes. Por ejemplo, la orientacin temporal es un componente estructurales de
los desrdenes de ansiedad: el individuo ansioso anticipa (se orienta) el futuro en una forma tal
que crea imgenes (o dilogo interno o sentimientos) respecto a sucesos que aun no han
ocurrido. As,
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cuando una persona es fbica a los aviones, por ejemplo, est creando imgenes de si mismo en
un avin, el cual subsecuentemente se estrella, ocasionando la muerte violenta de la persona.
Tiene todas las sensaciones de ansiedad como si el hecho realmente hubiera ocurrido! (Este es
un ejemplo del uso negativo de la imaginera.) Claramente, el individuo nunca ha estado en un
accidente areo fatal, de modo que no son flashbacks de memorias reales del pasado, sino que
solamente sus asociaciones que provocan ansiedad.
En contraste con los desrdenes de ansiedad, en los desrdenes de impulsos, es el
nfasis abrumador en lo inmediato de la experiencia -una orientacin temporal hacia el
presente. La persona no est particularmente asociada con la tradicin del pasado o las
consecuencias futuras. Por el contrario, es el nfasis en las experiencias en el aqu y el ahora el
que gobierna la necesidad impulsiva de la gratificacin inmediata.
En el caso de la depresin, el nfasis es abrumador sobre la orientacin temporal hacia el
pasado. El deprimido est volviendo continuamente a viejos traumas, rechazos, humillaciones,
desacuerdos e injusticias percibidas -y, en esencia, a todas las cosas dolorosas del pasado.
Adems, el individuo se apoya en las experiencias pasadas como el punto de referencia para
interpretar el presente y el futuro. Aun cuando el individuo deprimido se focaliza en lo que har
ahora o anticipa lo que har ms tarde, lo hace a travs de la proyeccin del pasado en el
presente y el futuro. De este modo, es muy tpico escuchar que el cliente deprimido dice cosas
tales como las siguientes, Nunca tendr un buen trabajo. Cmo lo s? Porque nunca he tenido
uno, o Nunca tendr una buena relacin. Cmo lo s? Nunca he tenido una.
La excesiva preocupacin por el pasado es permitida a expensas de ser capaz de
orientarse hacia el futuro en una forma positiva. Crear la ilusin que el futuro es simplemente
ms que el pasado, es precisamente el mecanismo que alimenta la desesperanza, la cual es el
sello caracterstico de la depresin. Martin Seligman (1989) describi esto en trminos de un
estilo atribucional estable. Aaron Beck (1967) describi lo que l denomin la trada negativa
de la depresin, en la cual el individuo deprimido tpico manifiesta tres caractersticas crticas:
interpretaciones negativas de los eventos, evaluaciones negativas de si mismo, y expectativas
negativas. Como un componente central de la depresin, las expectativas negativas exigen la
atencin de los clnicos, cuya tarea es dedicarse al rango estrechamente doloroso de las
habilidades del cliente para relacionarlas provechosamente con el futuro.
La ausencia de expectaciones positivas agrava la desesperanza y desesperacin de la
depresin. Es igualmente claro que volver una y otra vez al pasado negativo ayuda a mantener
la depresin. As, la terapia debe alcanzar dos cosas muy rpidamente: (1) debe construir
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literalmente, que Siempre ser de esta forma. Cuando el individuo tiene la nocin que su
experiencia no cambiar, y es por lo tanto estable, el efecto est muy profundamente
relacionado con el comienzo y la mantencin de la condicin depresiva. El estilo atribucional
estable es la esencia de la desesperanza. Refleja el punto de vista que no hay una base para
creer o anticipar que habrn cambios significativos que levarn a una mejora de las cosas y, de
este modo, aliviarse de la depresin.
Parece virtualmente imposible exagerar el impacto que posee un estilo atribucional
estable negativo sobre la experiencia de la depresin y su terapia. El estilo atribucional estable
sirve como un predictor de virtualmente todos los aspectos del tratamiento (Seligman, 1989).
Especficamente, el estilo atribucional estable predice (1) si un individuo buscar psicoterapia,
(2) si el individuo participar en el tratamiento en una forma responsable y colaboradora, (3) si la
terapia avanzar en rpida o lentamente, (4) si la recuperacin ser parcial o completa, y (5) si
el individuo estar propenso a las recadas.
Qu hay en el estilo atribucional estable que influencia todas esas variables? Hay
claramente un relacin entre las expectativas y el nivel de motivacional de uno. Si, por ejemplo,
consideramos cada uno de los aspectos del tratamiento, enumerados ms arriba, que se
relacionan con el estilo atribucional, es fcil inferir por qu el estilo atribucional estable de un
individuo en una influencia poderosa la cualidad total de su experiencia.
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individuos deprimidos es el hecho que un porcentaje significativo, quiz alrededor del 20 al 35%,
de individuos deprimidos agudos se convierten en deprimidos crnicos (American Psychiatric
Association, 1987). Es como si el cliente decidiera durante un episodio agudo que la
recuperacin no fuera posible. Una afirmacin como Nunca ser feliz nuevamente refleja un
estilo atribucional estable en sus implicaciones que el dolor actual siempre estar presente. De
este modo, ya que la recuperacin completa no es permitida como una posibilidad, no ocurrir.
El estilo atribucional estable tambin juega una parte importante en la tasa de recadas.
Si se establece la expectativa que una recada de la depresin es inevitable, esa expectativa
puede convertirse en una profeca de auto-cumplimiento. La concepcin de la depresin como
una enfermedad es el criminal clave en este problema. La sabidura convencional proveniente
del punto de vista biolgico ha sido que la depresin es una enfermedad recurrente. No es que
la depresin sea recurrente en si misma; es que las experiencias de la vida son recurrentes . Uno
no enfrenta la humillacin una sola vez. Uno no enfrenta el rechazo una sola vez. Uno no
enfrenta la prdida de un objeto o una persona querida una sola vez. Si la pauta de la persona
para relacionar esas experiencias es deprimirse, entonces la depresin se repetir por si misma a
lo largo de la vida.
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En el captulo previo, la primera fase de intervencin activa del tratamiento fue descrita
como la construccin de expectativa. As, hasta ahora en este captulo, he suministrado lo que
parece un conjunto de razones forzosas de por qu debe ofrecerse de inmediato una
intervencin al cliente deprimido, que lo llevar a creer en base a la experiencia directa que su
depresin puede ser tomada en consideracin en forma efectiva y por ltimo resuelta. En la
parte inicial de la primera sesin, puede tomarse la historia, puede construirse rapport, y pueden
identificarse las pautas y problemas relevantes del individuo, como se discuti en los primeros
captulos. Hacia la ltima parte de la primera sesin, el clnico debiera comenzar a orientar al
cliente hacia la nocin que su experiencia es maleable. El clnico puede establecer que empatiza
con el sufrimiento de la persona, y que quiere hacer algo ahora mismo para comenzar a
suministrar algn alivio a la angustia del cliente.
Cliente: Estoy enfrentado con todos esos problemas a la vez, y no puedo manejarlos. No hay forma en
que yo sea capaz de hacerles frente. Es muy abrumador. Qu puedo hacer?
Clnico: Est tratando con muchos, no hay duda de eso. Cada uno de sus problemas requerira mucho
para tratarlo, pero usted est tratando con un nmero de cosas, aparentemente todas a la
vez. Por eso es que ser especialmente importante que desarrolle una forma, tan rpidamente
como sea posible, para que se enfoque ms claramente en qu cosas necesitan hacerse y en
qu orden, de modo que cuando usted est al otro lado de todo esto, y usted lo estar, pueda
sentirse bien respecto a cmo manej esas circunstancias difciles .
Cliente: En este punto, no puedo imaginar aun que dejar atrs todo esto. Me siento como si fuera a
ocurrir por siempre.
Terapeuta: Parece en esa forma ahora, pero ahora hay una forma de dejar el pasado atrs, ms pronto
de lo que pueda pensar. Y sera bueno tener una forma para hacerse cargo de usted mismo y
sentirse mejor , a la vez que esas cosas se resuelven, no lo cree?
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Cliente: Sera bueno, pero estoy ansioso todo el tiempo, y en todo lo que pienso es en el enredo que estoy.
Clnico: Permtame ensearle una forma de reducir su ansiedad, y darle un descanso de todas esas
cosas que giran en su mente hasta que se siente exhausto. Es un proceso de focalizacin y
relajacin; algunas personas lo denominan imaginera guiada, otras lo llaman hipnosis, slo
llammoslo relajacin. Sin importar cmo se lo denomine, es una forma para que usted dirija
su habla hacia si mismo, cmo se siente, y cmo hacer las cosas. Lo importante, es que puede
usarlo para ayudarse a sentirse mejor y manejar las cosas que necesita manejar.
Cliente: No creo que pueda focalizarme o relajarme. Estoy muy trastornado.
Clnico: S que lo est, y son esos sentimientos sobre los que quiero que se focalice por un rato, ya
que son mucho una parte de usted ahora. Hay algunas cosas que creo usted quiere saber
respecto a esos sentimientos, y puede tomar un breve rato para explorar las posibilidades . Y,
si usted quiere, grabar el proceso para que lo pueda escuchar nuevamente ms tarde,
cuando este quiera.
Cliente: Bien. Pero, qu se supone que debo hacer?
Clnico: Slo sentarse con la espalda apoyada... tome algunas inspiraciones profundas... y permtase cerrar los ojos,
de modo que pueda irse hacia adentro por un rato... y simplemente explorar...no hay nada que tenga que
hacer... nada que tenga que decir... es slo un poco rato de tranquilidad para que se experimente... un
poco diferente. Despus de todo, uno no sabe mejor que usted lo que usted sabe... y usted sabe de si
mismo lo suficiente como para saber cun bien puede sentirse... sentado tranquilamente... sin nada que
hacer... nada que experimentar... slo permitiendo la experiencia de advertir que ocurre algo... cuando su
cuerpo comience a relajarse... cuando sus pensamientos comiencen a divagar cmodamente... a ningn
lugar en particular... o quiz a algn lugar en particular... lo que puede mirar hacia adelante para ser... que
podra estar lejos... o slo parece lejos... hasta que tenga la experiencia de estar realmente ah.. cuando lo
que pareca tan lejos se convierta en maravillosamente inmediato... y no es esa la forma en qu es la
vida? Despus de todo, usted sabe cmo un nio chico est muy atrapado... en el vivir da a da... l
realmente no ha aprendido aun a pensar respecto al futuro... solamente conoce el ahora... y cuando usted
le dice que usted lo llevar a algn lugar especial la prxima semana... l est muy impaciente... porque
para un nio la prxima semana parece como cien aos all lejos... pero el nio madura... y se entera... y
nadie puede cambiar ese hecho... y el nio se convierte en un adolescente... y los adolescentes se
convierten en adultos... y el cambio es inevitable... y por qu no elegir esa clase de cambios .. y usted sabe
como hacerlo... porque aunque el ltimo ao usted ha ido y vuelto del Este... y podra no haber pensado
mucho en eso... aun... pero hay un montn de cosas por manejar, aparentemente todas a la vez... cuando
usted se muda... y cambia su vida para lo mejor... con oportunidades nuevas... metas nuevas... y no saba
exactamente cunto le gustara su nuevo hogar... o exactamente como seran sus nuevos amigos... pero
haba suficiente confianza que usted poda ajustarse... y crecer es cmodo... e hizo la mudanza con xito...
porque lo haba
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planeado... y tom algunos riesgos calculados, inteligentes y la habilidad para planear... y tomar riesgos
inteligentes, calculados ... es aun una parte de usted... aunque no le ha prestado mucha atencin a eso...
pero puede comenzar a planear ahora... paso a paso...de cules cosas hacerse cargo primero... y cules
cosas dejar para despus ... cules cosas por las que puede hacer mucho... y con cules cosas no tiene
nada que hacer ... y mientras mira hacia adelante, puede usar su habilidad para planear... y su habilidad
para estar mucho ms claro respecto a lo que est haciendo... y lo que har... la parte profunda de usted
que ya sabe que hay una vida diferente y de mejor calidad que emerger... y le da una cmoda sensacin
interna... mientras est dejando esas cosas fuera... y puede darse cuenta que su respiracin se ha hecho
ms lenta...
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Los pasos identificados sugieren una estructura hipntica genrica para establecer
expectativas positivas, para el futuro del cliente y la terapia. Los pasos (y los contenidos
asociados) debieran variar, desde luego, segn lo dicte la necesidad, pero la estructura general
para la construccin de expectativas positivas implica esta secuencia. Se sugiere que el lector
vuelva atrs a la transcripcin previa e identifique los pasos de la lista.
Una dificultad que reportan muchos clnicos al tratar con clientes deprimidos es lo que
ellos perciben como resistencia. En este captulo, el nfasis ha sido colocado en el estilo
atribucional estable del cliente como clave en la desesperanza, apata, y falta de motivacin para
participar provechosamente en el tratamiento. Mientras durante ms tiempo se le permita al
cliente deprimido mantener la creencia que la experiencia no puede cambiarse, o que no hay
ningn fundamento para creer que el futuro puede tener algo positivo, ya que el pasado ha sido
solamente negativo, el clnico est permitiendo que las creencias causantes de la resistencia
continen.
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severos
cuando
el
individuo
sabe
cmo
protegerse
mejor
para
no
invertir
ESPERANZA Y DESESPERANZA
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de la vida del cliente. En el caso de los individuos deprimidos, a menudo la persona est
deprimida como resultado de permanecer en una situacin daina (v.g., un mal trabajo, una
mala relacin) en la cual ella est siendo daada continuamente, pero permanece ah debido a
la ilusin que algunas cosas cambiarn.
Creer que un esposo eventualmente dejar de usar drogas o alcohol, que una pareja
severamente crtica se trasformar eventualmente en amorosa y afectiva, o que un individuo o
las circunstancias cambiarn es por cierto esperanzador, pero es la responsabilidad del clnico
ayudar a la persona a evaluar el realismo de su esperanza. Es inusual dado todo lo discutido en
este captulo, pero puede ser una meta teraputica alentar la desesperanza en la persona para
una circunstancia especfica que debiera ser reconocida como inmodificable. Sin embargo,
incluso en esos casos, hay una esperanza que las condiciones mejorarn cuando la persona
reconozca una situacin particular como sin esperanza y tome los pasos que la sacarn de ella.
En esos casos, el cliente descubre que no son sus limitaciones personales las que generarn la
desesperanza de la situacin, sino que son las circunstancias que estn ms all del control de la
persona. As, en ausencia de las culpas hacia si mismo, la probabilidad de la depresin est
disminuida.
La esperanza y la desesperanza no pueden ser separadas; son los dos lados de la misma
moneda. En el caso de los clientes depresivos, el desarrollo de la desesperanza no realista para
las condiciones positivas, y la esperanza no realista que las condiciones negativas mejorarn,
son temas comunes que salen a la superficie en su tratamiento. Una meta del tratamiento,
entonces, es introducir las nociones -a travs de hipnosis u otros medios- que el futuro no es
simplemente ms de los mismo, y que los pasos que uno da hoy pueden resultar en cambios que
llevarn a la creencia (y al sentimiento) que la vida puede ser satisfactoria y vale la pena vivirla.
124
Estrechamente ligado al ascenso repentino del inters de los mtodos de terapia breve, y
el inters igualmente creciente en la comprensin de los principios y tcnicas hipnticas, ha
permitido un entendimiento amplio de la naturaleza rutinaria de los fenmenos hipnticos, as
como tambin la enorme sobreposicin entre las pautas de la hipnosis clnica y las pautas para
la psicoterapia efectiva. La hipnosis es particularmente valiosa en el tratamiento de la depresin,
en su nfasis en la psicoterapia activa, directiva, experiencial y colaboradora.
Por qu usar hipnosis? Como se discuti antes, el sentido de realidad de uno se deriva
de un conjunto de percepciones subjetivas respecto al ambiguo fenmeno denominado vida.
Nadie tiene una percepcin completamente objetiva y verdadera respecto a todas las
experiencias de la vida. Aquellos que han recibido entrenamiento hipntico tienden a aprender
en una forma ms estructurada de lo que lo es la realidad, debido a un amplio fenmeno
subjetivo; el rol de lo que algunos han denominado el trance comn de cada da (Erickson,
Rossi y Rossi, 1976; Rossi, 1986; Zeig, 1980a) al convencernos de la verdad de nuestras
percepciones de la realidad es simplemente otra forma de decir que tendemos a creer en
nuestras percepciones de la realidad como si fueran verdaderas. Quiz, entonces, la mejor de
todas las razones para emplear hipnosis es que cuando la creencia en la realidad como
verdadera lleva a la experiencia de la depresin, la meta teraputica es establecer a travs de
hipnosis una realidad subjetiva alternativa que -por decirlo as- lo haga sentirse mejor. La
evidencia sugiere que los individuos optimistas estn menos propensos a la depresin, logran
ms y experimentan mejor salud fsica. La evidencia tambin sugiere que los optimistas crean un
realidad subjetiva que no es ms verdadera en trminos objetivos, sino que simplemente se
siente mejor (Seligman, 1989, 1990; Weinstein y Lachendro, 1982).
125
ruminaciones negativas. Adems, mientras ms inmerso est el individuo en la creencia que sus
circunstancias no cambian, ms inmediata y profunda la necesidad de experiencias hipnticas
que demuestren en un nivel experiencial que las pautas sintomticas pueden cambiar y que lo
harn.
Como se dio nfasis en el captulo previo, el uso de la hipnosis para construir expectativa
es un paso poderoso y necesario en el proceso de tratamiento, debido a todas las razones
descritas en ese captulo. Claramente, el uso de la progresin de edad hipntica es una fuerza
vital para establecer un momentum positivo que estimule al paciente a participar en el
tratamiento y efecte cambios que lleven a los resultados deseados. Sin embargo, algunos
clnicos tradicionalmente orientados, que emplean hipnosis, se oponen activamente a la
progresin de edad hipntica basados en lo que es claramente errneo. Por ejemplo, los
psicoanalistas Daniel Brown y Erica Fromm (1986) escriben:
La progresin de edad debiera ser empleada solamente en raras ocasiones, con mayores
precauciones que la regresin de edad, nunca en forma indiscriminada o con pacientes autodestructivos. Cuando se le pide a un paciente en hipnosis que progrese 3 o 5 aos, es probable
que aquel que tiene hostilidad hacia si mismo se imagine severamente enfermo, accidentado o
muerto. Cuando eventualmente pase el tiempo hasta esa poca, el paciente inconscientemente
puede sentirse obligado a satisfacer esa profeca y destruir su propia vida, involucrndose en un
accidente o una enfermedad fatal. Tambin los pacientes pueden fabricar profecas menos
patolgicas para si mismos, las cuales sentirn inconscientemente que tienen que vivir. Por
consiguiente, si uno usa la progresin de edad en hipnoterapia con todos, es prudente usarla
solamente en conexin con sugestiones integradoras del ego, de un desarrollo saludable y
haciendo frente a las dificultades. En otro caso, no vemos ningn valor teraputico a la
progresin de edad. (p. 147)
126
experiencia de uno. De este modo, en la misma forma que un clnico no puede conducir al
cliente a una regresin de edad para evento traumtico sin intentar alterar en alguna forma
teraputica la perspectiva de la persona hacia ese trauma, uno no debiera orientar al cliente al
futuro sin alterarlo en alguna forma.
Al decidir el empleo de las pautas hipnticas en la entrevista clnica, hay que hacer una
serie de decisiones respecto al modo en que sern utilizadas. Yo dira lo mismo, desde luego,
respecto a la decisin de hacer psicoterapia, la cual tambin implica una serie de decisiones
respecto a los mtodos escogidos y en qu modo sern usados. En el caso del trabajo hipntico,
los factores a considerar implican hacer elecciones deliberadas respecto a la estructura de las
sugestiones y su estilo, as como tambin decidir cmo puede ser usada mejor la hipnosis al
servicio de cualquier meta teraputica especfica que el cliente y el clnico podran tener. En
esta seccin, se discuten esos puntos que necesitan considerarse.
Los factores relevantes caen en tres categoras: (1) personales; (2) interpersonales; y (3)
contextuales. Los factores personales incluyen todas las variables significativas que representan
el marco de referencia del cliente. Incluyen la historia personal del individuo (grados y tipos de
experiencias), el sistema de valores, creencias subjetivas, estilo cognitivo, y estilo de respuesta.
Muchas de esas pautas se han descrito en los captulos anteriores, as como tambin en When
Living Hurts, con los cuales la persona organiza su experiencia subjetiva. Los factores
interpersonales abarcan la relacin teraputica: cmo est definida la relacin, cmo est
estructurada, el nivel de rapport presente, la claridad de las metas de la relacin, y otros
factores interpersonales. Los factores contextuales se refieren al contexto en el cual ocurre la
terapia y la comunicacin teraputica. Entre los factores estn el ambiente fsico en el cual tiene
lugar la terapia, la secuencia de ideas y su ubicacin en las fases especficas de la intervencin,
y la eleccin del tiempo para asignar directivas especficas.
En las consideraciones tradicionales de la hipnosis, se ha colocado gran nfasis en las
dimensiones personales del cliente como los factores determinantes del resultado teraputico.
Hablando en forma realista, todos los factores -personales, interpersonales y contextualesdeben combinarse en una forma sinrgica para que la terapia tenga xito. Desde el punto de
vista de la utilizacin, los aspectos interpersonales y contextuales (en los cuales el terapeuta
puede
127
ESTILOS DE SUGESTION
128
Las palabras, los gestos y otras comunicaciones que emplea el clnico, son componentes
de su comportamiento. La estructura de las sugestiones se refiere a las formas especficas en la
cual el clnico estructura su comunicacin para un impacto mximo. Las sugestiones pueden ser
expresadas en formas que son positivas o negativas, directas o indirectas, orientadas al proceso
o al contenido. No hay una estructura de la sugestin que sea mejor que otra. La adaptacin
de las comunicaciones de uno a los requerimientos especficos de un cliente en particular, es el
arte de la formacin de sugestiones. El enfoque de utilizacin da nfasis a la necesidad de
adaptar las comunicaciones de uno al marco de referencia del cliente, para que ste haga un
mejor uso de las comunicaciones del clnico. Hay varios factores respecto a la estructura de las
sugestiones en relacin al tratamiento de los clientes depresivos.
129
130
Hay una regla general de manejo de esto, quiz mejor articulada por Jeffrey Zeig (1980a): El
monto del uso de indireccin es directamente proporcional al monto de la resistencia percibida
(p. 13). En otras palabras, si el clnico espera encontrar -o si realmente es as- un gran monto de
resistencia (u otra dificultad) al tratar con los sentimientos o problemas del cliente, es preferible
que minimice esa resistencia presentando las ideas y las respuestas sugeridas en una forma
ms indirecta. Sin embargo, al tratar con el cliente deprimido, el cual est ms propenso a ser
global y concreto en trminos de su estilo cognitivo, el uso de la indireccin puede hacer a los
aprendizajes relevantes tan obtusos que sean inaccesibles. En consecuencia, el clnico est
enfrentado a un desafo: Debe evitar las rigideces y resistencias del cliente, a la vez que
mantiene la suficiente claridad para hacer accesibles los aprendizajes. Este es solamente uno de
los muchos desafos al tratar a la depresin con hipnosis y psicoterapia.
El uso de la indireccin como un medio para establecer asociaciones es mejor utilizado
por sujetos que estn dispuestos a buscar relevancia y buscan direcciones a partir de las
comunicaciones del clnico. Si el cliente deprimido es muy pasivo para iniciar bsquedas de
relevancia y direccin, entonces es poco probable que el uso de la indireccin genere algn
efecto teraputico significativo. La sabidura convencional en esa variedad de mtodos que han
sido conocidos como ericksonianos, ha sido confe en su inconsciente, queriendo decir que
su mente inconsciente aprender y aplicar lo que es relevante, incluso en ausencia de la
participscin o comprensin consciente. Mientras que esto suena intrigante desde un punto de
vista filosfico, hay poca evidencia que apoye -y un monto sustancial de evidencia en contra- la
nocin del inconsciente como digno de confianza y un aprendiz confiable. De este modo, los
acercamientos hipnticos que enfatizan solamente los mtodos indirectos, con poco o ninguna
consideracin de la movilizacin de los recursos inconscientes, son sospechosos en el
tratamiento de la depresin.
Los mtodos indirectos pueden, y lo de hecho lo hacen, gatillar cambios teraputicos en
un nivel inconsciente. Sin embargo, el individuo deprimido que ya se siente fuera de control,
puede concluir con facilidad que sus esfuerzos conscientes no juegan un rol en lo que
eventualmente le suceda. As, la magia ilusoria de la indireccin puede reforzar realmente la
pasividad y el sentido de desamparo del deprimido. Idealmente, cuando esos mtodos son
usados en forma apropiada y efectiva, les sigue un perodo de aprendizaje consciente (lo que
algunos podran denominar reestructuracin cognitiva) que lleva a la persona a comprender las
asociaciones recientemente estabecidas y su rol en la facilitacin de la mejora. La conclusin es
que los acercamientos directo e indirecto poseen mucho valor en el tratamiento de la depresin.
131
Debe estimularse con mucho cuidado al cliente para que se focalice en los detalles de la
sesin de hipnosis. La cantidad de detalles y la valencia emocional de los detalles de las
asociaciones del cliente deprimido generalmente son catalizadores importantes para su
depresin. Por consiguiente, a menos que el clnico tenga una racionalidad muy deliberada para
sugerirle al cliente que se sumerja en los detalles de la experiencia, se recomienda que el
nfasis est colocado en el uso de sugestiones de proceso que permitan que el clnico corrija
cmo la persona piensa (siente, acta, se relaciona, etc.), ms que en lo qu piensa la persona.
El clnico debe suministrar cuidadosamente las oportunidades para que el cliente aprenda a
cambiar la estructura de las formas (v.g., el cmo) en que organiza la experiencia, ms que
solamente focalizarse en los detalles del contenido. En esencia, el contenido de la sugestin
hipntica es como el contenido de la narracin del cliente: Solamente es til en la medida que
ayuda a comunicar las estructuras relacionadas relevantes.
132
un puente para que el cliente vaya donde quiere ir. El clnico establece activamente las metas
del tratamiento y trabaja activamente hacia ellas. Esas metas son las siguientes.
ESTRATEGIAS HIPNOTICAS
134
que estn usando para su propio perjuicio. La estrategia de extraer y contextualizar recursos es
apropiada cuando el clnico es capaz de identificar pocas en la historia personal del cliente
cuando ste fue capaz de demostrar una habilidad para utilizar un recurso que sera beneficioso
en un contexto problemtico actual. La tabla siguiente enumera una secuencia de pasos para
llevar a cabo la estrategia hipntica de extraer y contextualizar recursos.
Induccin.
135
Paso
Transcripcin
(A continuacin de la induccin)
responder
Regresin de edad
experiencia
le daban
responsabilidades ms
Sugestiones de verbalizacin
Interaccin respecto al recuerdo
Cliente: En mi casa.
los dos.
136
Identificacin de recursos
Consolidacin de recursos
trabajo...
aunque estaba
de
manejar las
y manejar la
y aun
cosas...
responsabilidad...
tiene esa habilidad para hacer lo que es necesario hacer...
aunque se sienta
o
o cualquier otra cosa...
asustado...
solo...
puesto que cuando coloca sus sentimientos a un lado... a
veces lo
para que el trabajo se haga... puede
necesita...
sentirse muy
de hacer algo tan difcil...
y tiene
orgulloso...
otra
situacin que ocurrir
usted la conoce... que tiene
pronto...
relacin con su trabajo... y exactamente la misma
Extensin de los recursos
Sugestiones
integracin
posthipnticas
para
sin
esfuerzo....
maravillosa y gran
experiencia...
lo que necesita ser hecho.
respondiendo de acuerdo a
(Cierre y desenganche)
de este tipo de intervencin, el cliente ha establecido la asociacin entre la habilidad para dejar
los
137
sentimientos a un lado y hacer lo que necesita hacerse y una situacin de trabajo donde la
habilidad sera deseable. En consecuencia, se ha extrado un recurso valioso y se lo ha vinculado
al contexto deseado.
La siguiente transcripcin abreviada es del cambio de historia personal con una mujer
que se senta deprimida y culpable por la decisin de no tener hijos. Su decisin desagrado
mucho a sus padres, quienes deseaban mucho ser abuelos. Fue estimulada a ir hacia atrs en el
tiempo y volver a experimentar las circunstancias que la llevaron a esa decisin, pero esta vez
cambiando el flujo de circunstancias en una forma que la lleve a cumplir y tener nios.
138
Paso
Transcripcin
(Despus de la induccin)
Construccin de una disposicin a
responder
Regresin de edad
consciente...
de sentimientos
muy
fuertes...
poderosos
139
Cliente: Me pregunto.
ser aadido
que
ha madurado...
y aceptado su
14
0
han
dicho...
les
asegura
que
terminar
la
Consolidacin e integracin
En esta transcripcin, la cliente tiene la experiencia de cumplir con los deseos de sus
padres en lugar de escoger su propio camino, estableciendo asociaciones emocionales
completamente nuevas (v.g., fortaleza personal, conciencia de si misma y aceptacin de si
misma) a esa memoria antigua. El establecimiento de una nueva asociacin emocional a una
memoria antigua es lo que le da el poder teraputico a esta estrategia.
141
142
Pasos
Transcripcin
(A continuacin de la induccin)
lugar que es
y cmodo... donde puede sentirse
seguro...
seguro... y
cuando quiera... o
y puede
cmodo...
necesite...
ir hacia atrs en el tiempo... a esa poca cuando Mary le
... en un
nunca la satisfice...
estoy
Cliente: S...
143
Clnico: Y usted?
(Llorando)...
Catarsis
Clnico: De modo que usted es totalmente responsable
que ella lo haya abandonado?
Identificacin de un distorsin central
Y qu pasa con la
Disociacin de afecto
desesperanzado.
Clnico: No
tena
comunicarse con
ella
alguna
responsabilidad en
Reestructuracin
Cliente: Bien, pens que as era. Yo quera, pero ella no. Dijo
que si tena que trabajar en el matrimonio, entonces no era
144
Sugestin posthipntica
145
Induccin
Construccin de una disposicin a responder
Metforas que consideren el futuro
Identificacin de recursos positivos
Identificacin de contextos futuros especficos
Incrustacin de recursos positivos identificados previamente
Ensayo de la secuencia conductual
Generalizacin de recursos positivos a otros contextos seleccionados
Sugestin posthipntica
Desenganche
Reorientacin
Pasos
Construccin de
Transcripcin
una
disposicin a
responder
(Despus de la induccin)
Clnico: Ahora, usted sabe y yo s que uno no puede predecir
146
aprender...
y como
adaptarse...
Identificacin de recursos positivos
Identificacindecontextosfuturos
especficos
Recursos positivos incrustados
responder
las
y como
preguntas
disfrutndolas
como
... y su habilidad
le servir
maravillosamente
siendo una madre... y en otras situaciones especficas
tambin... que puede pensar ahora ... mientras yo guardo
Generalizacin de recursos
Sugestin posthipntica
silencio durante un
(un minuto de
y puede
minuto...
silencio)...
mirar por adelantado las incontables
da a
oportunidades...
da... en las cuales puede aprender con facilidad... ha usar
lo
que ha aprendido... para el beneficio de su beb...
y las
personas a quienes usted ama y
cuida.
(Cierre y desenganche)
El valor de la progresin de edad fue detallada en el captulo previo. Toda estrategia que
interrumpa el estilo atribucional estable del cliente deprimido, ser beneficiosa. El uso
deliberado de las estrategias de progresin de edad es una forma focalizada de lograr esto. El
modelo de la terapia cognitiva es uno de los muchos modelos que reconocen el valor de la
Metforas teraputicas
El uso de las metforas en el tratamiento ha recibido una gran atencin en los aos
recientes, particularmente en la literatura de la hipnosis ericksoniana (Lankton y Lankton, 1983;
Barker, 1985). Zeig (1980a) describe muchos usos de las metforas, incluyendo el diagnstico,
la construccin de rapport, construccin de un identificacin, sugestin de soluciones, y
directivas incrustadas. Las metforas son un recurso comunicacional indirecto, que pueden
impartir conocimiento y establecer asociaciones importantes de un modo no amenazante. Las
metforas siempre han sido, y continuarn sindolo, una valiosa herramienta de enseanza y,
por lo tanto, una valiosa herramienta teraputica.
Los comentarios al principio de este captulo respecto a las dificultades asociadas a los
mtodos indirectos, son ms pronunciados cuando consideramos el uso de las metforas. Las
metforas pueden ayudar a establecer vnculos poderosos, potencialmente en todas las
dimensiones (v.g., cognitiva, conductual, relacional, afectiva). Sin embargo, la naturaleza
tpicamente concreta del estilo cognitivo del cliente deprimido impide su habilidad para colegir
los aprendizajes relevantes que surgen de la metfora o establecer las asociaciones teraputicas
apropiadas sugeridas por la metfora. Empero, este problema es fcilmente remediable. En
aquellos casos donde el clnico no tiene certidumbre si el cliente obtendr los resultados
148
deseados, puede ofrecer metforas teraputicas, pero puede agregar uno o dos comentarios a la
conclusin, de modo de estimular al cliente en la bsqueda de lo relevante y direccin dentro de
la historia, o identificar, muy directa o explcitamente, el aprendizaje relevante implicado en la
metfora. Esto puede violar el principio a veces abogado confe en su inconsciente para
comprender el significado de la metfora, pero impide que el cliente se sienta victimizado por
un clnico que parece tener informacin importante que no quiere compartir de un modo directo.
En todo caso, el clnico est sugiriendo que la metfora tiene un gran significado y
relevancia que podra adecuarse al caso; es responsabilidad del clnico, entonces, asegurarse
que los aprendizajes relevantes estn asociados al contexto apropiado. Esta es la funcin
principal de la sugestin posthipntica.. Esta una sugestin que se entrega a la persona en el
trance hipntico respecto a los nuevos pensamientos, sentimientos o comportamientos que
pueden surgir en contextos despus de la sesin. Las sugestiones posthipnticas son el
mecanismo clave para contextualizar recursos deseados.
La tabla siguiente bosqueja una estrategia para estructurar metforas teraputicas.
149
Indico ahora otra nota de precaucin respecto al uso de la metforas. Los clnicos
podran estar inclinados a ofrecer al cliente deprimido metforas que describen a otros clientes
deprimidos que eventualmente se recuperan. Esa estrategia es potencialmente peligrosa con los
deprimidos. La mayora de los individuos deprimidos se ven a si mismos como incompetentes en
comparacin con otros. Ofrecer una metfora respecto a otros que se recuperan, es una
invitacin a la persona deprimida para que se sienta nuevamente incompetente por
comparacin. La desesperanza y desamparo del cliente lo lleva a concluir, Todos los dems
pueden hacerlo, pero yo no.
La transcripcin extractada que sigue es un ejemplo de una metfora usada con un cliente
que manifestaba una inhabilidad para colocar lmites en sus relaciones. La meta de la metfora
es fomentar los tipos de relaciones que le permitiran al cliente reconocer la necesidad de
colocar lmites, a pesar de cualquier confrontacin asociada (cuando la otra persona no se
comporta en su misma forma), y mantener su sentido de integracin personal. A continuacin se
transcribe solamente la metfora.
Por cierto usted sabe cun importante es ser capaz de trazar una lnea... entre lo que ha sido antes
y lo que es ahora... como trazar una lnea entre lo que una vez fue aceptable y ahora es dejado
atrs... y que es importante que lo haga un adulto... pero no todos pueden trazar la lnea muy
bien... y me gustara contarle respecto a una interesante interaccin que vi hace poco entre una
joven madre y su hijo en la tienda de comestibles... y usted podr encontrar con facilidad algo de
importancia en esta historia que le ayudar... en formas que usted descubrir pronto... la madre
estaba comprado con su hijo pequeo... el cual no tena ms de tres aos... y estaba sentado en el
carro... su madre estaba profundamente preocupada... eligiendo qu comprar... y cuando no lo
estaba mirando... el nio tom un paquete de galletas desde el anaquel... y las coloc en el carro...
ponindolas detrs de l para que Mam no lo fuera a ver... y cuando ella se coloc en la parte de
atrs del carro...
vio las galletas...levant sus brazos y dijo, Johnny, sabes que no compramos galletas! Son malas
para tus dientes y contienen qumicos perjudiciales. Al decir esto, ella cogi las galletas y las
coloc de nuevo en la estantera. Entretanto, yo miraba la reaccin de nio, era como si usted
pudiera ver los engranajes rodando en su cabeza... puesto que los nios quieren lo que quieren
cuando ellos quieren... y l quera esas galletas... aunque pudieran no ser muy buenas para l... y
despus de una pausa calculada... comenz a llorar y gritar...
una y otra vez... QUIERO GALLETAS, QUIERO GALLETAS. Lo haca tan fuerte que toda
la tienda se detuvo... y observaba... y esperaban a ver lo que la madre hara... y ella
estaba tan avergonzada e intimidada por lo que el nio estaba haciendo... que lo hizo
callar y
150
dijo, Bien, bien, toma las galletas... Y qudate tranquilo! Bien, qu le enseo a su hijo?...
Solamente que el puede hacer una alharaca para conseguir sus deseos... y lo llevar al
terapeuta algn da... y se quejar, Mi hijo es un llorn. Y ella aun no se dar cuenta
que le ense a ser en esa forma... y ella no parece saberlo... aun... que trazar una
lnea clara que se mantenga consistentemente es la clave para facilitar la madurez y el
crecimiento en otros... y en uno mismo.
En esta metfora, el cliente fue estimulado a pensar en poner lmites desde el punto de
vista de un padre que coloca lmites a un nio. Posteriormente, cuando surja la oportunidad, el
cliente podra responder a otros estableciendo lmites firmes y cmodos. Las metforas son un
medio valioso para brindar aprendizajes relevantes para la vida y colocarlos dentro de un marco
de referencia que el cliente pueda relacionar con facilidad. En este caso, como el padre de tres
nios pequeos, l pudo relacionar fcilmente esta metfora en base a sus experiencias.
CONCLUSION
Las formas diversas en que puede usarse la hipnosis para alcanzar metas, la hace una
herramienta muy eficiente y flexible para integrarla en el tratamiento. Cada una de las diversas
estrategias hipnticas tiene metas -especialmente el fomento de la flexibilidad del cliente y la
adaptacin hbil a las circunstancias cambiantes de la vida. Las metas relacionadas son la
identificacin, el acceso, fortalecimiento y contextualizacin de todos los diferentes recursos que
podran ser descritos como todas las distintas partes de una persona.
A travs de la hipnosis se entregan al cliente mensajes poderosamente afirmativos y que
le dan poder. Quiz el primer mensaje es que cada parte de la persona, incluso aquellas partes
que ha devaluado al etiquetarlas como malas e inaceptables, son, de hecho, potencialmente
muy valiosas, dependiendo de cundo, dnde y cmo sean expresadas. Esos mensajes son
invaluables en su reafirmacin de la vala de la persona en una poca en la cual ella se siente
que no vale nada. Adems, cuando los individuos aprenden a travs de una variedad de
experiencias, hipnticas o de otro tipo, que la experiencia es maleable y la realidad puede ser
debatida, pueden emerger nuevas posibilidades a medida que el cliente mira hacia el futuro con
un marco de referencia diferente.
151
Las directivas, sin importar las formas que pueden tomar, son oportunidades
estructuradas de aprendizaje experiencial. La meta general al usar directivas es proporcionar
una oportunidad para que el cliente aprenda -en un ambiente controlado- a desarrollar recursos
no desarrollados o subdesarrollados, que necesitar para manejar en forma competente las
situaciones de la vida. Los recursos necesarios variarn, naturalmente, de contexto en contexto,
debido a lo cual no hay una frmula especfica para tratar la depresin (aunque todas las
experiencias de la depresin fueran las mismas). Hemos aprendido que es ms adecuado hablar
de depresiones en lugar de la depresin, como si fuera una entidad nica. En consecuencia, la
hipnosis y los aprendizajes directivos no pueden ser reducidos a una frmula simple o a un
conjunto predecible e invariable de tcnicas. Por el contrario, el clnico tiene que identificar las
pautas sobresalientes que estn siendo aplicadas en forma errnea o no estn siendo aplicadas
en lo absoluto en la vida del cliente.
Una caracterstica importante de las directivas es que utilizan contextos reales. El clnico
puede reconocer oportunidades para crear o usar las situaciones de interaccin que marcan un
punto o establecen una asociacin, la cual es la meta del uso de directivas. Por lo tanto, es
152
necesario establecer primero una meta (como es siempre en el caso de los enfoques directivos),
definida en trminos concretos y mensurables. El clnico puede preguntarse, Qu leccin tiene
que ser aprendida? Cules son los recursos especficos que necesitan desarrollarse? Qu
asociaciones especficas quiero establecer en el mundo interno de este cliente?
Algunos clnicos abogan por el uso de frmulas invariantes (frmulas) para asignar
tareas (de Shazer, 1985) e incluso el uso de tareas de funcin ambigua (Lankton y Lankton,
1986), para observar el despliegue de las pautas del cliente. En el caso de la depresin, sin
embargo, es probable que esos acercamientos no sean tiles. Las tareas invariantes pueden
eforzar sin desearlo la nocin que hay frmula rgida que encaja en todo para hacer las cosas,
lo cual a su vez, fomenta el pensamiento dicotmico del depresivo. En el caso de las tareas de
funcin ambigua, usan un acercamiento que no genera resultados benficos relativamente
inmediatos, lo que puede reforzar la idea en el cliente deprimido que las cosas que intenta hacer
en nombre de la terapia no sern efectivas. Esto puede fortalecer inadvertidamente el estilo
atribucional estable (negativo) asociado con los sentimientos de desesperanza.
153
154
que tengan relativa facilidad para ser llevadas a cabo, que estn concretamente definidas, que
sean provechosas y multidimensionales -es decir, que cubran simultneamente varios aspectos
de la experiencia de una persona.
Otra caracterstica importante no se relaciona con la calidad de la directiva en si misma,
sino con su secuencia. El clnico que quiere impartir informacin especfica o fomentar el
desarrollo de habilidades o asociaciones especficas, puede usar mtodos que, metafricamente
hablando, fertilicen el terreno antes de sembrar las semillas del cambio. Por ejemplo, hay
muchas intervenciones que uno podra emplear y que tcnicamente seran correctas, pero que
probaran ser intiles, o incluso peligrosas, si el momento oportuno para efectuarlas estuviese
mal calculado.
Por ejemplo, a una mujer que ha dedicado su vida a su esposo y su familia, y est
deprimida ahora que sus hijos han crecido y su esposo la ha dejado por una mujer ms joven,
podra decrsele que debe comenzar a vivir para si misma. Podra drsele la tarea de hacer algo
buen para ella, como comprar una nueva tenida. Una intervencin como esa estara errada en el
tiempo si se la ofreciera en las primeras sesiones, sin que se hubiera establecido un marco
experiencial en la cliente, o sin que hubiera aprendido a dar valor a vivir en forma
independiente, preocupndose de si misma. La intervencin es tcnicamente correcta. Ella
tendr que aprender a vivir para si misma, ahora que su esposo y sus hijos se fueron. Pero
sugerir que ella comience a hacerlo tan tempranamente en el tratamiento, es una intervencin
errada en el tiempo, que probablemente dar como resultado resistencia o un aumento en la
angustia.
Cada vez que una directiva est errada en el tiempo o no est ubicada correctamente en
la secuencia del tratamiento (porque se la introdujo muy temprano o muy tarde), es probable
que, al menos, sea inefectiva, o puede ser anti-teraputica. Debido a esto es que el terapeuta
debe tener especial cuidado al introducir directivas despus de una cuidadosa consideracin de
lo que la intervencin pretende hacer, cules son sus efectos colaterales no deseados, y si el
cliente tiene los recursos necesarios para llevarla a cabo. Si el cliente no tiene los recursos,
entonces la directiva deber ser fragmentada en pasos pequeos y puesta en una secuencia
que lleve eventualmente a la respuesta deseada a travs del reforzamiento gradual.
TIPOS DE DIRECTIVAS
Hay recuentos de tipos de directivas, todas distintas en estructura y foco. Todas ellas
est bien descritas en la literatura sobre terapia estratgica y mtodos de terapia breve. En
When Living Hurts, ofrec 91 de esas directivas que pueden emplearse con individuos
depresivos. En esta
155
El contexto de la terapia
Una vez ms, esas directivas son estrategias especficas empleadas para lograr metas
teraputicas especficas, tales como clarificar y corregir distorsiones cognitivas, reformular
atribuciones defectuosas, y desarrollar habilidades no desarrolladas o subdesarrolladas. Esas
tcnicas siempre ocurren en un contexto teraputico. En consecuencia, el lector debiera asumir
que (1) est presente un elevado nivel de rapport, (2) la relacin est definida como
colaboradora, y (3) el clnico aliente -e incluso exige- la participacin en el proceso de
tratamiento, donde se ha definido a la experimentacin activa como necesaria para la eventual
recuperacin. El aspecto teraputico de esas tcnicas es marginal en ausencia de la creacin
sensible y deliberada de un contexto en el cual insertarlas. Por lo tanto, no hay un fundamento
legtimo para acusar a un clnico directivo de estar muy apegado a la tcnica o que es
mecnico en sus intervenciones. De hecho, la verdad es muy opuesta. El clnico est muy
dispuesto a responder a las necesidades, deseos y pautas del cliente, ya que esos son los
mecanismos subyacentes de la utilizacin para el progreso teraputico. Contrario a las creencias
populares errneas respecto al uso de directivas, no es el caso de un clnico que impone al
cliente lo que es correcto o verdadero como si fuera una relacin unilateral. Por el contrario,
el nfasis est en la cooperacin, enseanza, aprendizaje y la comunicacin, como los
fundamentos para la creacin de un contexto que permite que la terapia sea exitosa.
La tabla siguiente enumera los tipos de directivas descritos en esta seccin.
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Ejemplo clnico
Se emple una asignacin de una tarea en el caso de un hombre profundamente
deprimido, el inicio de su depresin fue inmediatamente posterior a un ataque cardaco que
requiri una ciruga de cuatro bypass. Cuando despert de la anestesia, comenz a rumiar con
la inminencia de una muerte inevitable, al punto que, una vez que regres a casa, pasaba su
tiempo sentado en la mecedora en la sala de estar de la casa, llorando continuamente. Este
caso fue descrito con gran detalle en Yapko (1991), e implic la asignacin de una tarea en la
cual se requera que el cliente llevara un contador de tiempo consigo. Cuando el contador
anunciara el paso de 15 minutos, tena que anunciar a su esposa, Aun estoy vivo. Para
apreciar el contexto en el cual asign esa tarea, tuve que estimularlo a ser ms sensible a las
preocupaciones de su esposa respecto a l, pues l estaba sentado en silencio en la sala
preocupando a su esposa, sintiendo sta que tena que mantenerse comprobando la condicin
de l. Sugera que aliviara la presin sobre su esposa haciendo anuncios regulares que aun
estaba vivo. Las autosugestiones repetidas funcionaron, porque despus de solamente un par
de das de llevar a cabo esta directiva, l estuvo forzado a reconocer que aun estaba vivo. Fue
ms capaz de redefinir su futuro en una forma realista a la luz de sus problemas cardacos, y dar
un mayor nfasis a la adaptacin positiva a sus limitaciones fsicas.
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tiendas o restoranes, llevar un diaria el progreso de uno, creacin de un manual para guiar la
toma de decisiones y escribir las metas de uno. Todas esas tareas implican un aprendizaje
activo, estructurado y orientado a metas.
Ejemplo clnico
Un ejemplo de una estrategia de prescripcin de sntoma es evidente en el tratamiento
de un brillante y exitoso ejecutivo de negocios, quien es, por naturaleza, muy exigente y
controlador. El, un ingeniero de 40 aos, intentaba controlar virtualmente todos los aspectos de
su vida, incluyendo el cmo las personas le respondan, cmo las personas que trabajaban para
l dirigan sus transacciones comerciales, y todas las dimensiones de su experiencia diaria.
Report frecuentes episodios breves de dolorosa depresin, que estaba claramente relacionada
con la frustracin, rabia y desilusiones que senta cuando las cosas que intentaba controlar no
respondan en la forma en que el pensaba que debieran ser.
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En este caso, la falta de habilidad del cliente para discriminar entre las cosas que poda y
no poda controlar, fue el blanco de la intervencin. Despus de una serie de metforas
entregadas durante una sesin de hipnosis formal, respecto a individuos controladores que
aparentemente no eran conscientes que las cosas que intentaban controlar estaban ms all de
su esfera de influencia, se le dio la prescripcin de sntoma de controlar lo incontrolable
(Yapko, 1988). De acuerdo a la prescripcin, tena que establecer un ritual para intentar
controlar algo que la mayora de las personas percibira como fuera de control, como el clima o
el precio de los stocks. Dada la sequedad de California del Sur, estuvimos de acuerdo en un
ritual para hacer llover que tena que practicar varias veces al da. Muy rpidamente se hizo
claro para l que si inverta sus emociones y se tomaba personalmente las cosas que estaban
ms all de su control, era muy probable que interpretara la falta de xito como un fracaso
personal y que experimentara depresin como resultado de esto. La prescripcin fue utilizada
para promover un reconocimiento, contexto a contexto, de lo que es controlable y no lo es.
Reencuadre
Las estrategias de reencuadre fomentan un punto de vista alternativo de la experiencia.
Cuando un cliente le dice al cliente, Mrelo desde otra perspectiva, est alentando un
reencuadre. Reencuadrar significa derivar interpretaciones y significados diferentes a partir del
mismo conjunto de datos. Todo este libro, por ejemplo, ha intentado reencuadrar a la hipnosis
en relacin a la depresin, al fomentar un rango diferente de consideraciones y un conjunto de
diferentes puntos de vista en relacin a ambas. Al considerar todo lo que se ha dicho respecto a
las atribuciones errneas que estn invariablemente asociadas con la depresin, es obviamente
necesario continuar fomentando el reencuadre (reinterpretacin) de las experiencias de la vida.
Ejemplos clnicos
El reencuadre es constante a lo largo de la terapia y puede ser expresado al cliente
activa y directamente, o sugerido indirectamente a travs de las metforas y otros recursos de
comunicacin similares. El reencuadre ocurre casi inmediatamente una vez que el clnico
sugiere que la experiencia del cliente puede cambiar, rencuadrando lo que parece abrumador y
destructivo como una oportunidad para aprender nuevas habilidades, y por lo tanto cambiando
la visin que el cliente tiene de las cosas como inmutables a mudables. Casi de inmediato
ocurre un segundo reencuadre cuando el cliente aprende que los fracasos del pasado o las
dificultades actuales no surgen debido a que l es incompetente o inservible, y que las cosas
que busca son
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alcanzables si se acerca a ellas con una secuencia de pasos distinto a la que ha usado
previamente. Rencuadrar el fracaso personal como debido a una estrategia inefectiva
(especfica) en lugar de una incompetencia personal (global), es un reencuadre muy poderoso
que ayuda a disponer la escena para el aprendizaje continuo a lo largo de la terapia.
Confusin teraputica
Uno de las contribuciones ms valiosas de Milton Erickson al campo de la hipnosis clnica
y la psicoterapia breve, fue su uso sofisticado de la confusin teraputica (Erickson, 1964;
Gilligan, 1987). Las tcnicas de confusin surgen de la observacin que los seres humanos
buscan la claridad y el entendimiento, buscando explicaciones con sentido incluso para aquellas
que no lo tienen. La confusin teraputica implica la interrupcin deliberada de la secuencia de
pensamiento, sentimiento o comportamiento lgico o lineal de la persona. Cuando uno lo hace,
crea una confusin que es probable que aumente la disposicin a responder a la gua externa.
Por lo tanto, la confusin tiene valor como herramienta hipntica para aumentar la
sugestionabilidad y, como herramienta teraputica, facilita una gran concentracin y disposicin
a atender a las comunicaciones del clnico. La confusin teraputica es una tcnica ms
avanzada que muchas de las otras, porque tambin puede ser con facilidad antiteraputica. El
cliente deprimido que est agitado y con ruminaciones respecto a qu y cundo hacerlo, ya est
en un estado de confusin, aunque claramente de naturaleza antiteraputica. Lo que ocasiona la
confusin teraputica es la bsqueda de relevancia y direccin en las comunicaciones del clnico
(confusas), las cuales contienen guas directas o indirectas que pueden facilitar la obtencin de
un aprendizaje significativo y teraputico por parte del cliente.
Ejemplo clnico
La confusin teraputica fue usada en el caso de un hombre que presentaba depresin
crnica y una pobre estimacin de si mismo. El hombre era un abogado muy exitoso que
tambin era bien considerado en la comunidad. Al entregar su historia personal, detall
numerosos episodios de deberes que sobrepasaban su condicin de hijo, todos los cuales eran
recibidos con total indiferencia por su padre. A medida que relataba esos diversos episodios de
logros positivos que se encontraban con la apata paterna, me di cuenta que el problema era
ms que la inhabilidad del padre para dar afecto, que la falta de vala de su propio hijo. Para
confirmar esto, interrump su relato y le ped que pensara en tres cosas que haba aprobado su
padre.
Tuvo
problemas
para
encontrar
algunas
cosas
que
pudiera
identificar
como
consideraciones positivas
160
Sorpresa
El uso de la sorpresa o shock puede ser un vehculo para hacer importante en forma
dramtica un punto. Comportarse en una forma que es inesperada y claramente no tiene un
propsito, es otra forma en la cual se establecen asociaciones emocionales poderosas a un
aprendizaje relevante. El uso de la sorpresa puede forzar al cliente a redefinir su posicin
respecto
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Ejemplo clnico
La sorpresa teraputica fue usada por un colega en el tratamiento de un mujer que se
quejaba que era una vctima desamparada de la insensibilidad de todo el mundo. Manifestaba
un marcado locus de control externo que la colocaba en posicin de vctima respecto a las
dems personas. Reportaba sentimientos como si todo el mundo me tratara como basurero
todo el tiempo. En respuesta al uso frecuente de la frase me tratara como basurero a medida
que continuaba su relato de victimizacin, fue tratada como basurero por el clnico. A medida
que describa su experiencia, fue el blanco, al principio juguetonamente, de diversos objetos que
le fueron arrojados. Le arroj los zapatos en la falda, lo cual la sorprendi, pero no par su
continuo relato. Despus le arroj los calcetines en la falda, seguidos de elsticos, clips, lpices,
y otras cosas de la oficina. Cuando cada nuevo objeto era arrojado, miraba sorprendida durante
un momento, pero continuaba su narracin como si nada inusual estuviera ocurriendo.
Despus de algunos minutos de ser basurero, se agit, se puso de pie y dijo, Vine
aqu por ayuda y todo lo que usted ha hecho es arrojarme toda esa basura! Cundo har algo
para ayudarme y cunto cobra por hacerlo? El clnico continu sentado tranquilamente, y
mientras ella estaba de pie ante l, sintindose claramente torpe y consciente de si misma, dej
un espacio de silencio y respondi, Lo hizo muy bien ah. Ahora, me pregunto en cuntos otros
lugares en su vida necesita hacer la misma cosa. Ella de inmediato dej de sentirse una vctima
desamparada para hacer explcito su reconocimiento que saba que sus habilidades para poner
lmites a otros era muy deficiente. Acept la meta que necesitaba ser ms asertiva para
establecer lmites en sus interacciones. La accin inesperada, y por lo tanto sorprendente, de
arrojar basura sobre ella, sirvi como un estmulo poderoso para que aceptara la
responsabilidad de colocar lmites efectivos en su relacin con otros.
Externalizacin
Las estrategias de externalizacin implican estimular al cliente para que ponga su
realidad subjetiva bajo un escrutinio ms objetivo. Por ejemplo, a menudo el terapeuta cognitivo
hace uso de tareas escritas en las cuales se pide al cliente que escriba sus sentimientos y
despus vaya atrs para identificar los pensamientos automticos que preceden al
sentimiento (Burns, 1980; Beck, 1987). La externalizacin de los pensamientos de uno en un
papel interrumpe la pauta de
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mantenerlos adentro. Colocarlos afuera aumenta el sentido de control que uno tiene al
monitorearlos y despus corregir las pautas errneas de pensamiento. Cualquier estrategia que
estimule a una persona a colocar afuera lo que solamente ha sido un pensamiento o sentimiento
interno, implica externalizacin.
Ejemplo clnico
Una mujer deprimida que trat, crea que ningn hombre querra tener una relacin
seria una vez que descubriera que ella tuvo herpes. Era una mujer atractiva, vibrante, brillante,
articulada, que se haba aislado bajo la premisa que el herpes la haca inaceptable para los
hombres. En todos los otros aspectos, funcionaba muy bien y manejaba con efectividad las
responsabilidades cotidianas. Una parte significativa de su depresin estaba relacionada con su
sentimiento de desesperanza respecto a tener una relacin satisfactoria con un hombre, lo cual
era algo que ella valoraba y esperaba.
Una de las tcnicas de externalizacin que us con algn grado de resguardo, es lo que
he denominado la encuesta (Yapko, 1988). Esta tcnica es una forma muy efectiva para
ayudar al cliente a probar la realidad de sus asunciones, al cambiar sus creencias internas, autolimitantes, a una hiptesis comprobable externamente. En este caso particular, instru a la
paciente para que fuera a un centro comercial, vistiendo un delantal blanco y llevara una
carpeta y un lpiz. Asumira el rol de una investigadora, deteniendo especficamente a hombre,
y hacindoles una serie de preguntas generales de la investigacin. Una de las preguntas en el
protocolo de entrevista era, Tendra una cita y se involucrara seriamente con una mujer si
supiera que ella tuvo herpes? Le indiqu que le preguntara a tantos hombre como pudiera en
tres horas. Descubri, para alivio suyo, que un porcentaje relativamente elevado de hombres no
vean al herpes como una barrera para tener una relacin seria. Sin embargo, tuvo que aprender
otras cosas para establecer una relacin efectiva con hombres, pero su obsesin por el herpes
fue reducida casi a cero despus de haber terminado la tarea.
Cambio representacional
Claramente, la meta de la terapia es cambiar la forma en que el cliente se representa su
experiencia. No es un descubrimiento sorprendente el hecho que los clnicos no pueden cambiar
lo que ha sucedido con los clientes en el pasado. Lo que podemos cambiar es la forma en que la
persona percibe y relaciona las experiencias de su vida. Esto es cierto no solamente para las
experiencias del pasado, sino que tambin lo es para las pautas y experiencias futuras. Por
163
ejemplo, si un cliente describe a la depresin como una imagen visual, como una nuble negra
suspendida sobre mi cabeza, esto podra llevar al clnico a ofrecer imaginera de un tipo distinto
- quiz los rayos de sol atraviesen las nubes- como una forma de cambiar la forma en que es
representada visualmente la depresin. Los cambios representacionales estn basados en el
reconocimiento
que
toda
experiencia,
ya
sea
sintomtica
no,
est
representada
Ejemplo clnico
Considere el ejemplo de un cliente deprimido que tiene lo que l denomina un residente
crtico viviendo dentro de su cabeza. Continuamente se habla a si mismo, a travs de sus
pensamientos, que es un hombre inadecuado, una pobre excusa para un hombre de negocios,
una triste historia como pareja en las relaciones, etc. El hecho que el hombre tenga a este
residente crtico es difcil de notar. Francamente, excepto las personalidades antisociales, casi
todo el mundo tiene un crtico semejante dentro de la cabeza. Es una meta no realista intentar
purgar la crtica, como si fuera posible hacer eso. Por el contrario, una meta teraputica
razonable es ensear al individuo formas de limitar el grado y cualidad de las crticas, y cmo
cambiar sus respuestas a esas crticas. En lugar de dar tanta atencin a la crtica, es provechoso
ensear a la persona a cambiar su reaccin a la crtica al fomentar una respuesta diferente -un
cambio representacional.
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Las directivas descritas tienen el denominador comn de requerir que el cliente haga
activamente algo que es distinto a lo que normalmente hace. Se le pide al cliente que atienda a
puntos focales diferentes, busque significados y representaciones alternativas, y experimente
con formas distintas de relacionarse consigo mismo y el mundo externo. La estructuracin de
aprendizajes experienciales es un medio poderoso para establecer la clase de asociaciones
emocionales y cognitivas y respuestas conductuales en contextos significativos, que pueden
servir al cliente en incontables formas en el curso de su vida.
Puede parecer a los terapeutas que no han tenido experiencia con los enfoques
directivos, que es mucho esperar que los clientes deprimidos participen provechosamente en
esos acercamientos activos (y a menudo inusuales). En mi experiencia clnica, la tasa de
respuesta es muy alta, probablemente debido a que establezco de inmediato que la terapia ser
un proceso activo de aprendizaje como resultado de nuestra colaboracin teraputica. En mis
talleres de entrenamiento, a menudo los clnicos me dicen que encuentran poco cooperadores a
sus pacientes deprimidos y sin disposicin a llevar a cabo las directivas que les sugieren.
Muchos clnicos encuentran a sus clientes deprimidos como los ms costosos de tratar.
Por que un cliente resiste llevar a cabo las directivas consideradas tan integrales al proceso
de tratamiento? Hay un nmero de razones importantes, como se enumeran a continuacin.
3. El estilo cognitivo global del cliente. A menudo, el clnico asume, incorrectamente, que el cliente sabe
y comprende lo que se espera de l. Si, por ejemplo, el clnico asigna al cliente la
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6. Tareas muy amenazantes . Si la directiva que ofrece el clnico es relevante, pero muy
amenazante, el cliente puede resistirse a llevarla a cabo. Si, por ejemplo, a alguien que
tiene un miedo extremo al rechazo se le da una tarea absurda que invita al rechazo
como una forma de desensibilizarlo, es probable que esta tarea sea vista como muy
amenazante para desempearla. Siempre que una tarea es vista como muy
amenazante, es una indicacin clara que el cliente no est asociado aun a los recursos
necesarios. Se necesita hacer mucho trabajo antes que otras tareas similares puedan ser
utilizadas.
7. Tareas muy difciles . Hay pocas cosas ms peligrosas que sobrestimar la habilidad del
cliente, y por consiguiente disponerlo al fracaso. Tenga en mente que uno de los criterios
para una buena directiva, mencionados anteriormente en este captulo, es que debe ser
relativamente fcil para que la persona la siga. El individuo deprimido no tiene mucha
energa, no tiene mucha tolerancia al fracaso, cuando ya est sintiendo una disminucin
de la aceptacin personal. El clnico debe tener gran cuidado para proteger al cliente de
ms fracaso y humillacin.
RESPUESTA A LA RESISTENCIA
Si doy una directiva que el cliente no lleva a cabo, nunca le asignar esa directiva
nuevamente. Si lo hiciera, estara despertando las asociaciones negativas establecidas por la
falta de trmino de la directiva cuando fue asignada la primera vez. Cuando un cliente no lleva a
cabo una tarea asignada, no lo interpreto como un fenmeno negativamente motivado. En lugar
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de eso, lo interpreto como una evidencia que hubo algo en la tarea que era claramente
inapropiado. Esto me lleva a un anlisis cuidadoso de lo que pude haber juzgado mal respecto al
cliente al asignarle esa directiva particular. Tomar la falta de cooperacin del cliente como una
percepcin errnea de mi parte, es un elemento importante en el modelo de tratamiento.
Culpar al cliente por su falta de cooperacin, o asumir que la persona realmente no
quiere hacerlo mejor, o que realmente disfruta con su depresin, es algo que detesto. Implica
culpar a la vctima de sus propias cualidades depresivas, cuando aquellas son los problemas por
los cuales est buscando ayuda. Encuentro que es mucho ms til (pero no necesariamente
cierto) acercarme a mis clientes con la expectativa que quieren hacerlo mejor, y que as lo
harn. La falta de finalizacin de una directiva como evidencia de un mal clculo de mi parte
parece una posicin ms responsable, ya que mi trabajo es crear un contexto para que la terapia
sea exitosa.
CONCLUSION
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