7.4.1 Hasil Evaluasi Kesesuaian Layanan Klinis

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484
Telp. 085606444288 Fax - Email :pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com
HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

No. RM
: 20-6403
Rawat Jalan September

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Alasan
Sesuai
1.
Anamnesa
Diare cair 6x
2.
Pemeriksaa
T 90/60
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
Penegakan
diagnosa
anamnesa
melalui
dan
pemeriksaan fisik
4.
Diagnosa
A09
5.
Terapi
-Attapulgit 2 tab/diare
-Antacida 3x1
-Oralit 1 x 1 sach

No. RM
: 20- 0514
DINAS KESEHATAN
No.
1.
Kriteria
Anamnesa
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
V
Linu-linu
Alasan
Perlu digali
anamnesa lebih
lanjut tentang
gejala-gejala yang
dirasakan pasien
2.
Pemeriksaa
T 150/90
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
4.
Diagnosa
I10
5.
Terapi
-Natrium diklofenak
2x50 mg
-Antacida 2x1
-Amlodipin 1x5 mg

No. RM
: 01 - 370

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
Terkadang marah
Alasan
DINAS KESEHATAN
2.
Pemeriksaa
n Fisik
3.
Pasien tidak diajak

serta
Pemeriksaa
n Penunjang
4.
Diagnosa
F20
5.
Terapi
-Chlorpromazin 3x25
mg
-Trihexil penidil 2x1
-Trifluoroperazin 2x1

No. RM
: 20 - 4125

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
Batuk pilek sudah 7

hari
Alasan
DINAS KESEHATAN
2.
Pemeriksaa
130/80
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
4.
Diagnosa
Diagnosa
seharusnya diisi
sesuai ICD X
5.
Terapi
-Gliseril guaiocolat 3x1
-Paracetamol 3x1
-Chlorpeniramin maleat
3x1
-Vit B6 1x1
No. RM
: 02 - 6270

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
Muntah sering,
pingsan, lemas
2.
Pemeriksaa
T 130/80 Tax 36,5
n Fisik
Meteorismus +
Alasan
DINAS KESEHATAN
3.
Pemeriksaa
DL, Widal
n Penunjang
4.
Diagnosa
A01
5.
Terapi
-Inf. RL : D5 2:1 20tpm
-Drip NB 1x1
-Paracetamol 3x1
-Domperidon 3x1
-Chlorpheniramin
maeat 3x1
No. RM
: 20 - 0685
Rawat Jalan Agustus

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Alasan
Sesuai
1.
Anamnesa
Pusing, mual
2.
Pemeriksaa
T 120/80
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
Penegakan
diagnosa cukup
DINAS KESEHATAN
dengan
pemeriksaan fisik
4.
Diagnosa
K29.7
5.
Terapi
-Paracetamol 3x1
-Antacida 3x1
-Vit B6 2x1

No. RM
: 10 - 445
Rawat Jalan Agustus

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Alasan
Sesuai
1.
Anamnesa
Nyeri tangan kiri
2.
Pemeriksaa
T 170/90
As. Urat 5,1
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
4.
Diagnosa
M79
Perlu ditambahkan
DINAS KESEHATAN
diagnosa
Hipertensi (I10)
5.
Terapi
-Ibuprofen 3x1
Perlu ditambahkan
-Antacida 2x1
terapi untuk
-Vit B1 2x1
hipertensi

No. RM
:20 - 6939
Rawat Jalan Agustus

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
BAB lendir, nyeri perut,
mual
2.
3.
Pemeriksaa
T 130/90 Tax 36,7
n Fisik
Meteorismus +
Pemeriksaa
DL, Widal, GDA
A03.0
n Penunjang
4.
Diagnosa
Alasan
DINAS KESEHATAN
5.
Terapi
-Infus RL 18 tpm
-Inj. Ranitidin 2x1 amp

-Paracetamol 3x1
-Cotrimoxazol 2x1
-Antacida 3x1
-Vit B complex 2x1
No. RM
: 10 - 1334
Rawat Jalan Agustus

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
1.
Anamnesa
Badan sakit semua
2.
Pemeriksaa
T 130/80
Tidak
Alasan
Sesuai
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
Penegakan
diagnosa cukup
dengan
pemeriksaan fisik
4.
Diagnosa
M79
5.
Terapi
-Natrium Diklofenak
2x1
-Antacida 3x1
-Vit B complex 1x1
DINAS KESEHATAN

No. RM
: 20 - 1431
Rawat Jalan Agustus

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Alasan
Sesuai
1.
Anamnesa
Dada sakit
2.
Pemeriksaa
T 120/80
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
Jika keluhan
menetap, perlu
dilakukan
pemeriksaan
penunjang
4.
Diagnosa
K29.7
5.
Terapi
-Antacida 3x1
-Cimetidin 3x1
-Chlorpheniramin
maleat 3x1
Perlu dipikirkan
kemungkinan lain
DINAS KESEHATAN

No. RM
: 10-529
Rawat Jalan Juli

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Alasan
Sesuai
1.
Anamnesa
Pusing
2.
Pemeriksaa
T 140/90
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
4.
Diagnosa
J00
Penegakan
diagnosa
didasarkan pada
hasil anamnesa
dan pemeriksaan
fisik
5.
Terapi
-Paracetamol 3x1
-Vit B1 2x1

No. RM
: 20 - 201
Rawat Jalan Juli
DINAS KESEHATAN
No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Alasan
Sesuai
1.
Anamnesa
Pegel linu
2.
Pemeriksaa
T 150/90
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
4.
Diagnosa
Diagnosa
seharusnya ditulis
sesuai anamnesa
dan pemeriksaan
fisik
5.
Terapi
-Natrium Diklofenak
2x1
-Vit B1 2x1
-Amlodipin 2x5 mg

No. RM
: 10 - 4989
Rawat Jalan Juli

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
Sesak
Alasan
DINAS KESEHATAN
2.
Pemeriksaa
T 105/70
Pemeriksaa
Rhonki -/-
n Penunjang
Wheezing +/+
4.
Diagnosa
J45.9
5.
Terapi
-Gliseril Guaiacolat 3x1
n Fisik
3.
-Salbutamol 3x1
-Paracetamol 3x1

No. RM
: 20 - 647
Rawat Jalan Juli

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
Nyeri perut sebelah kiri
Alasan
DINAS KESEHATAN
2.
Pemeriksaa
T 110/70
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
4.
Diagnosa
K29.7
5.
Terapi
-Antacida 3x1
Tidak perlu
-Vit B complex 3x1
memberikan obat
-Vit B1 3x1
dengan efek sama

No. RM
: 10-789
Rawat Jalan Juni

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
Badan sakit semua
2.
Pemeriksaa
T 130/80
n Fisik
Alasan
DINAS KESEHATAN
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
4.
Diagnosa
Diagnosa ditulis
berdasarkan
anamnesa dan
pemeriksaan fisik
5.
Terapi
-Natrium Diklofenak
2x1
-Antacida 2x1
-Vit B1 2x1

No. RM
: 10-6053
Rawat Jalan Juni

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
Nyeri perut
2.
Pemeriksaa
T 100/70
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
Alasan
DINAS KESEHATAN
4.
Diagnosa
K29.7
5.
Terapi
-Antacida 3x1
-Omeprazol 3x1
3x1

No. RM
: 20 - 5722
Rawat Jalan Juni

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Alasan
Sesuai
1.
Anamnesa
Demam, mual, pusing
2.
Pemeriksaa
T 130/80
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
4.
Diagnosa
A01
Penegakan
diagnosa Demam
Typhoid harus
didsarkan pada
DINAS KESEHATAN
pemeriksaan fisik
dan penunjang
yang mendukung
5.
Terapi
-Paracetamol 3x1
-Antacida 3x1
-Chlopeniramin maleat
3x1
-Vit B 6 3x1
No. RM
: 10 - 216
Rawat Jalan Juni

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
Nafas berat
2.
Pemeriksaa
Rhonki -/-
n Fisik
Wheezing -/Epigastric pain +
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
4.
Diagnosa
K29.7
5.
Terapi
-Antacida 3x1
-Dexametason 3x0,5
Alasan
DINAS KESEHATAN
mg

No. RM
: 10 - 3649
Rawat Jalan Juni

No.
1.
Kriteria
Anamnesa
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
V
Pandangan kabur
Alasan
Perlu digali
keluhan-keluhan
lain yang mungkin
dirasakan pasien
2.
Pemeriksaa
T 160/90
Pemeriksaa
GDA 244
n Penunjang
Cholesterol 292
n Fisik
3.
Asam Urat 10,2

4.
Diagnosa
E10
5.
Terapi
-Glibenclamid 1-0-0
-Simvastatin 2x1
-natrium diklofenak
2x50 mg
Perlu diberikan
obat anti hipertensi
DINAS KESEHATAN

No. RM
: 20 - 1673
Rawat Jalan Juni

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Alasan
Sesuai
1.
Anamnesa
Nyeri ulu hati
2.
Pemeriksaa
T 110/70
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
4.
Diagnosa
K27.9
5.
Terapi
Rujuk Poli Interna RS
Basoeni
Perlu diperhatikan
evaluasi setelah
rujukan

No. RM
: 01 - 5134
Rawat Inap Juni
DINAS KESEHATAN
No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Alasan
Sesuai
1.
Anamnesa
Pusing, mual
2.
Pemeriksaa
T 90/60, N 80 Tax 36,5
n Fisik
Bising Usus meningkat
Pemeriksaa
DL, Widal
3.
n Penunjang
4.
Diagnosa
A01
Perlu ditambahkan
diagnosa penyerta
lainnya
5.
Terapi
-Infus Rl 30 tpm
-Inj Ranitidin 1 amp

-Paracetamol 3x1
-Domperidon 3x1
-Antacida 3x1
-Ergotamin 2x1
No. RM
: 02 - 5228
Rawat Inap Juni

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Anamnesa
Muntah sering, BAB
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Alasan
DINAS KESEHATAN
cair, demam
2.
Pemeriksaa
Tax 37,5 N 94
DL
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
4.
Diagnosa
A09
Perlu ditambahkan
diagnosa penyerta
lainnya
5.
Terapi
-Inf RL 15 tpm
-Inj Antrain 1/3 amp

(extra)
-Inj Ranitidin 2x1/4 amp
-Paracetamol 3x1
-Chloramfenikol Syr
3x1
No. RM
: 20 - 5494
Rawat Inap Juni

No.
1.
Kriteria
Anamnesa
Hasil Evaluasi
Pusing, dada berdebardebar
Sesuai
Tidak
Alasan
Sesuai
V
Digali lagi keluhan

yang spesifik ke
arah diagnosa
DINAS KESEHATAN
terkait
2.
Pemeriksaa
T 170/80 N 88
n Fisik
Rhonki -/-
Wheezing -/3.
Pemeriksaa
Dl, Widal
n Penunjang
4.
Diagnosa
A01
5.
Terapi
-Inf Asering 30 tpm
-Inj Ranitidin 2x1 amp

-Inj Antrain k/p
-Amlodipin 1x5 mg
-Paracetamol 3x1
-Chloramfenikol 3x500
mg
No. RM
: 20 - 5454
Rawat Inap Juni

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
Badan lemas dan sakit
semua, bisul di
punggung
2.
Pemeriksaa
T 140/80
Alasan
DINAS KESEHATAN
n Fisik
N 80
Tax 37
Pemeriksaa
Bising Usus meningkat

DL, widal, GDA
n Penunjang
DL serial
4.
Diagnosa
E10.8
5.
Terapi
-Inf RL 30 tpm
3.
-Inj Ranitidin 2x1

-Glibenclamide 1-1/2-0
-Domperidon 3x1
-Metformin 2x1
-Rawat Luka 1x/hari
No. RM
: 20 - 2445
Rawat Inap Juni

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
Mual, muntah, batuk,
lemas
2.
Pemeriksaa
n Fisik
T 110/70 N 80 Tax 37,2
Alasan
DINAS KESEHATAN
3.
Pemeriksaa
DL, GDA, Widal
n Penunjang
4.
Diagnosa
K29.7 dan E11
5.
Terapi
-Inf Rl 30 tpm

-Metformin 2x1
-Paracetamol 3x1
-Domperidon 3x1
-Amoxicillin 3x1
No. RM
: 10 - 6210
Rawat Inap Juli

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
Demam, nyeri kepala,
gusi bengkak dan kotor
2.
3.
Pemeriksaa
T 120/80 Tax 37,2
n Fisik
Nanah di area gusi
Pemeriksaa
Dl, GDA, Widal
Sepsis + Abces Gingiva
n Penunjang
4.
Diagnosa
Alasan
DINAS KESEHATAN
5.
Terapi
-Inf RL : D5 2:2 28 tpm
-Inj. Ampicillin 3x1 gr

-Inj. Ranitidin 1 amp
-Antacida 3x1
-Paracetamol 3x1
-Vit B complex 3x1
-Betadin kumur 3x 15
cc
No. RM
: 20 - 6113
Rawat Inap Juli

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
BAB cair sering,
muntah, nyeri perut

2.
3.
Pemeriksaa
T 170/100 Tax 38,1 n
n Fisik
88
Pemeriksaa
DL, GDA, Widal
n Penunjang
4.
Diagnosa
Demam Typhoid
5.
Terapi
-Inf RL 30 tpm
Alasan
DINAS KESEHATAN
-Paracetamol 3x1
-Antacida 3x1
-Domperidon 3x1 (ac)
-Loperamid 3x1
-Khloramfenikol 3x500
mg
No. RM
: 04 - 6023
Rawat Inap Juli

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
BAB cair sering, mual,
muntah
2.
3.
Pemeriksaa
T 90/60 N 80 Tax 36,8
n Fisik
Epigastric pain +
Pemeriksaa
DL, Widal
n Penunjang
4.
Diagnosa
A01
5.
Terapi
-Inf RL : D5 30 tpm
Alasan
DINAS KESEHATAN
-Antacida 3x1
-Metronidazol 3x1
-Vit B complex
-Paracetamol 3x1
No. RM
: 20 - 486
Rawat Inap Juli

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Anamnesa
Batuk, mengi, perut
Sesuai
Tidak
Alasan
Sesuai
1.
panas, pusing
2.
Pemeriksaa
T 140/90 n 88 tax 37,9
n Fisik
Rhonki +/+ Wheezing
+/+
3.
Pemeriksaa
DL, Gda, Widal
n Penunjang
Perlu
direncanakan
pemeriksaan
Thorax jika
keluhan berlanjut
4.
Diagnosa
J15.9 dd J45.9
5.
Terapi
-Inf Rl + aminophilin 1
amp 14 tpm
-Inj Ampicillin 3x1 gr
-Inj dexametason 1
amp (extra)
-Gliseril guaicolat 3x1
-Ibuprofen 3x1
-Salbutamol 3x2 mg
DINAS KESEHATAN

No. RM
: 20 - 6042
Rawat Inap Juli

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Alasan
Sesuai
1.
Anamnesa
Pusing, mual, muntah,
nyeri perut
2.
Pemeriksaa
T 100/70 n 80 r 20 Tax
n Fisik
37
Meteorismus -, Bising
3.
Pemeriksaa
usus +
DL, Widal
n Penunjang
4.
Diagnosa
A09
Perlu ditambahkan
diagnosa
tambahan sesuai
klinis dan
pemeriksaan
penunjang
5.
Terapi
-Inf RL 30 tpm
-Inj ranitidin 1 amp

-Paracetamol 3x1
-Loperamid 3x1
-Antacida 3x1
-Khloramfenikol 3x 500
mg
No. RM
: 40 3053
Rawat Inap Agustus
DINAS KESEHATAN
No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Alasan
Sesuai
1.
Anamnesa
Muntah, badan
gemetar, mbliyur
2.
3.
Pemeriksaa
T 100/80 N 88 r 20 tax
n Fisik
36,6
Pemeriksaa
DL, GDA, Widal, UL
n Penunjang
4.
Diagnosa
E11 + K29.7 + A09
5.
Terapi
-Inf RL 14 tpm
-Inj Ampicillin 3x1 gr

-Inj Omeprazol 1x1
-Paracetamol 3x1
-Vit B complex 2x1
-Domperidon 3x1
-Metformin 3x1
No. RM
: 10 -6418
Rawat Inap Agustus

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
Pusing, mbliyur, nyeri
Alasan
DINAS KESEHATAN
perut, BAB darah segar

2.
3.
Pemeriksaa
T 90/60 Tax 37,6
n Fisik
Abd : nyeri +
Pemeriksaa
DL, Widal
n Penunjang
4.
Diagnosa
K29.1 + A01
5.
Terapi
-Inf RL 30 tpm
-Inj ranitidin 1 amp

-Paracetamol 3x1
-Domperidon 3x1
2x1
-Khloramfenikol 3x 500
mg
No. RM
: 10 -6738
Rawat Inap Agustus

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
Demam 3 hari, mual,

muntah, BAB cair
sering
Alasan
DINAS KESEHATAN
2.
Pemeriksaa
T 150/90 N 80 Tax 36,6
n Fisik
R 20
Abd: flat soefl BU

3.
Pemeriksaa
meningkat
-
n Penunjang
Pasien pulang
paksa
4.
Diagnosa
A09
5.
Terapi
-Inf RL
-Inj. Ranitidin
-Antacida 3x1
-Loperamid 2x1
-Paracetamol 3x1

No. RM
: 10 - 1032
Rawat Inap Agustus

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
Batuk 2 minggu, dada
berdebar, pusing, mual
2.
Pemeriksaa
n Fisik
T 140/80 tax 36,7
Alasan
DINAS KESEHATAN
3.
Pemeriksaa
Dl, Widal
n Penunjang
4.
Diagnosa
I50
5.
Terapi
-Inf Rl 10 tpm
-Inj Furosemid -1/2-0

-Inj Ranitidin 2x1
-Inj Antrain 1 amp
(extra)
-Antacida 3x1
-Paracetamol 3x1
-Amoxxicilin 3x1
-GG 3x1
No. RM
: 20 - 6938
Rawat Inap Agustus

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
Pusing, mbliyur, mual,
muntah
2.
3.
Pemeriksaa
T 140/90 N 88 Tax 36,1
n Fisik
r 18
Pemeriksaa
-GDP/GD 2 j PP
n Penunjang
Alasan
DINAS KESEHATAN
4.
Diagnosa
E11 + H 81.1
5.
Terapi
-Inf Rl 18 tpm
-Inj OMZ
-Amlodipin 1x10 mg
-Antacida 3x1
-Omedrinat 3x1
-Metformin 2x1
No. RM
: 02 -7307
Rawat Inap September

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
BAB cair 2 hari,
muntah, demam
2.
Pemeriksaa
Tax 37,7 BB 8,5 kg
DL, Widal
A09
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
4.
Diagnosa
Alasan
DINAS KESEHATAN
5.
Terapi
-Inf RL 35 tpm mikro
-Inj Ampicillin 3x200 mg

-Inj Ranitidin 2x1/5 amp
-Kaolin Pectin 3x cth
-L-Bio 1 sach 1
-Paracetamol 2
-CTM 2
-B complex 1
No. RM
: 20 -7251

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Anamnesa
Pusing, mual, nafsu
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
makan menurun
2.
Pemeriksaa
T 190/100 tax 36,5
DL, Widal, GdA
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
4.
Diagnosa
E11 + I10
5.
Terapi
-Inf Asering 20 tpm
Alasan
DINAS KESEHATAN
-Inj OMZ 1 amp

-Metformin 2x1
-Domperidon 3x1
-Ergotamin 2x1

No. RM
: 20 -148

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
Anamnesa
Pusing, mbliyur, tangan
kanan tidak bisa

digerakkan
2.
Pemeriksaa
T 190/100 tax 37,4
Dl,Widal, GDA
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
4.
Diagnosa
E11
5.
Terapi
-inf Asering 30 tpm
-Inj Ranitidin 2x1

-Drip NB 1x1
-Antacida 3x1
-Paracetamol 3x1
-Domperidon 3x1
-Ergotamin 2x1
Alasan
DINAS KESEHATAN
-Metformin 2x1
-Khloramfenikol 3 x 500
mg
Rujuk RSI SAkinah
No. RM
: 10 -7458

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Anamnesa
Pusing, sesak, nyeri
Sesuai
Tidak
Sesuai
1.
perut
2.
Pemeriksaa
T 130/70 N 80 Tax 36,5
n Fisik
r 28
Rhonki +/+
3.
Pemeriksaa
Dl, GDA, Widal
n Penunjang
4.
Diagnosa
J45.9
5.
Terapi
-Inf RL+drip aminophilin V

ampul 30 tpm
-Nebulizer combivent
2x1
-GG 3x1
-Salbutamol 3x1
-CTM 3x1
-Amoxicillin 3x1
Alasan
DINAS KESEHATAN

No. RM
: 01 - 7705

No.
Kriteria
Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak
Alasan
Sesuai
1.
Anamnesa
Lemas, pusing, nyeri
ulu hati
2.
Pemeriksaa
T 100/70 Tax 36,5
Dl, Widal
n Fisik
3.
Pemeriksaa
n Penunjang
4.
Diagnosa
A01
5.
Terapi
-Inf RL 30 tpm
-Inj Antrain 1 amp

Drip NB 1x1
-paracetamol 3x1
-Khloramfenikol 3x2 tab
-Domperidon 3x1
-Antacida 3x1
DINAS KESEHATAN
Pada Bulan Juni diambil 10 sample rekam medik dengan rincian, 5 rekam medik
rawat jalan dan 5 rekam medik rawat inap, dengan data nomor rekam medik sebagai
berikut :
N
o
1
2
3
4
5
No. Rekam Medik

Rawat Inap
01-5134
02-5228
20-5494
20-5454
20-2445
Kelengkapa
n
TL
TL
TL
L
L
No. Rekam Medik

Rawat Jalan
10.6053
20.5722
10.216
10.3649
20.1673
Kelengkapa
n
L
TL
L
TL
L
Jombang, 6 Juli 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Peni Dwi Sulistyani, SKM

NIP.197404242000032002
DINAS KESEHATAN
Pada Bulan Juli diambil 10 sample rekam medik dengan rincian, 5 rekam medik
berikut :
N
o
1
2
3
4
5
No. Rekam Medik

Rawat Inap
10-6210
20-6113
04-6023
20-486
20-6042
Kelengkapa
n
L
L
L
L
TL
No. Rekam Medik

Rawat Jalan
10-529
20-201
10-4989
20-647
10-789
Kelengkapa
n
TL
TL
L
TL
TL
Jombang, 9 Agustus 2016


NIP.197404242000032002
Pada Bulan Agustus diambil 10 sample rekam medik dengan rincian, 5 rekam medik
berikut :
DINAS KESEHATAN
N
o
1
2
3
4
5
No. Rekam Medik

Rawat Inap
40-3053
10-6418
10-6738
10-1032
20-6938
Kelengkapa
n
L
L
TL
L
L
No. Rekam Medik

Rawat Jalan
20-0685
10-445
20-6939
10-1334
20-1431
Kelengkapa
n
L
TL
L
L
TL
Jombang, 8 September 2016


NIP.197404242000032002
Pada Bulan September diambil 10 sample rekam medik dengan rincian, 5 rekam
medik rawat jalan dan 5 rekam medik rawat inap, dengan data nomor rekam medik
sebagai berikut :
N
No. Rekam Medik
Kelengkapa
No. Rekam Medik
Kelengkapa
Rawat Inap
Rawat Jalan
DINAS KESEHATAN
1
2
3
4
5
02-7307
20-7251
20-148
10-7458
01-7705
L
L
L
L
L
20-6403
20-0514
01-370
20-4125
02-6270
L
TL
TL
TL
L
Jombang, 10 Oktober 2016


NIP.197404242000032002

7.4.1 Hasil Evaluasi Kesesuaian Layanan Klinis

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

7.4.1 Hasil Evaluasi Kesesuaian Layanan Klinis

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

Rawat Jalan September

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

Rawat Jalan September

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

Rawat Jalan September

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Pasien tidak diajak

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

Rawat Jalan September

Batuk pilek sudah 7

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

-Gliseril guaiocolat 3x1

Rawat Jalan September

T 130/80 Tax 36,5

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

-Inf. RL : D5 2:1 20tpm

Rawat Jalan Agustus

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

Rawat Jalan Agustus

Nyeri tangan kiri

As. Urat 5,1

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

Rawat Jalan Agustus

BAB lendir, nyeri perut,

T 130/90 Tax 36,7

DL, Widal, GDA

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

-Inj. Ranitidin 2x1 amp

Rawat Jalan Agustus

Badan sakit semua

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

Rawat Jalan Agustus

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

Rawat Jalan Juli

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

Rawat Jalan Juli

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

Rawat Jalan Juli

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

-Gliseril Guaiacolat 3x1

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

Rawat Jalan Juli

Nyeri perut sebelah kiri

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

-Vit B complex 3x1

dengan efek sama

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

Rawat Jalan Juni

Badan sakit semua

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

Rawat Jalan Juni

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI

Rawat Jalan Juni