HISTORIA CLINICA INFANTIL

Fecha_____________________

Datos generales

Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Sexo
Escolaridad
Domicilio
Motivo de consulta
Antecedentes familiares del Padre
Nombre
Edad
Estado civil
Nacionalidad
Escolaridad
Ocupacin
Horario laboral
Religin
Antecedentes familiares de la Madre

Nombre
Edad
Estado civil
Nacionalidad
Escolaridad
Ocupacin
Horario laboral
Religin

Historia Prenatal y Perinatal

Qu nmero de embarazo fue

Padecimientos durante el embarazo
(Mencionar)
Tipo de parto
Presento dificultades durante el
nacimiento (mencionar)
Requiri cuidados adicionales
(mencionar)
Fue alimentado con pecho materno
Historial Socio econmico
Habita en casa propia?
La casa cuenta con servicios
Nmero de habitantes de la casa
Nmero de habitaciones de la casa
Quien provee el ingreso econmico

Agua( ) Luz ( ) Drenaje ( )

Adultos ( ) Nios ( )
P