SUBGERENCIADECOMERCIALIZACIN,

PROMOCINEMPRESARIALYDESARROLLOPROY.PRODUCTIVOS

DECLARACINJURADADEOBSERVANCIA
DECONDICIONESDESEGURIDAD
FORMATOPARAAUTORIZACIONESMUNICIPALES
VINCULADOSALFUNCIONAMIENTO

SECRETARIATCNICAMDC

FORMULARIOGRATUITO

C002

I.DATOSDELSOLICITANTE
ZAPATADIEGUEZ,CHRISTIAMOMAR
01.APELLIDOSYNOMBRESORAZNSOCIAL

MEGANET
02.NOMBRECOMERCIAL

10400799577
03.R.U.C

05.TELEFNO

40079957
06.D.N.I/C.E

CATACAOS
09.DISTRITO

PIURA/PIURA
10.PROVINCIA/DPTO

cmeganet@hotmail.com
04.CORREOELECTRNICO//EMAIL

JR.MARIANODIAZ
07.Av./Jr./Ca/Psje

CENTRO

1349

INT Mz LOT 08.URB./AA.HH./OTRO

GIROOACTIVIDADCOMERCIALQUEREALIZA:SERVICODECOMUNICACIONES
____________________________________________________________________________________________________________________________________

CENTROEDUCATIVO,CENTRODESALUD,HOSPITAL,ESTADIO

II.DECLARACINJURADA
ElPropietarioy/oConductordelLocalComercialoEstablecimiento,DECLARABAJOJURAMENTO,losiguiente:
11.ARQUITECTURA

SI

ElIngreso
El Ingreso /SalidadelLocalpresentaunancholibredemnimode0.90
Salida del Local presenta n ancho libre de mnimo de 0 90 m.,lapuertanoabredirectamentesobreun
la p erta no abre directamente sobre n
desnivelylasvasdeevacuacinseencuentralibresdeobstculos,vidriosoespejos
12.ESTRUCTURAS
11.1

12.1 ElLocalnopresentaseverodeterioroenparedes,columnas,techosyvigas

12.2 Elfalsotechoestafijoynoesdematerialinflamable

NO
CORRESPONDE

13.INSTALACIONESELCTRICAS
El tablero elctrico es de material no combustible (metal resina), tiene interruptores termo magnticos (ITMs) y no utiliza
llavesdecuchilla
13.2 Eltableroelctricotieneinterruptoresdiferenciales(parainstalacionesnuevasapartirdel1deJuliodel2006)
13.1

13.3
13.4
13.5
13.6

No se utiliza cable mellizo en instalaciones fijas. El cableado elctrico se encuentra protegido mediante canaletas o tubos de
PVCylascajasdepasotienentapa
Los toma corrientes tienen conexin a tierra en baos, cocina y para equipos con enchufes con tres espigas. Los toma
corrientesseencuentranbenbuenestadoynoseutilizaadapatadoresmltiples
Los Equipos de alumbrado (focos, fluorescentes, lmparas , etc.,) no presentan conexiones expuestas. Si cuenta con luces
deemergencia,stasseencuentranoperativas
Tienepozodepuestaatierraycertificadodemedicindelaresistencia(menoroiguala25)

X
X
X
X
X
X

13.7 Losanunciospublicitariosconenergaelctricatienencableadoadecuadoycuentanconconexinatierra

14.SEGURIDADYPROTECCINCONTRAINCENDIO
14.1 ElLocalcuentaconsealesdeSeguridad(Salida,RiesgoElctricoyExtintores)

2
El Local cuenta al menos con un Extintor de Polvo Qumico Seco de 6 Kg., o un Extintor por cada 25 m de rea. Los
14.2
Extintoresestanoperativosyconcargavigente
Los materiales y/o productos estn almacenados de forma segura (evitando que se caigan) y sin obstruir las vas de
14.3
evacuacin

14.4

X
X

Las instalaciones de gas (GLP) que utilizan balones mayores a 25 Kg., tienen tuberias de cobre y estn alejados de
interruptoresytomacorrientes.Losbalonesdegasseubicanenlugaresventiladosyalejadosdecualquierfuentedecalor

14.5 Lascampanasyductosdeextraccindehumo(chimeneas)seencuentranlibresdegrasa

FECHA:

22

01

11

DNI/CEN

40079957

X
X

FIRMADELSOLICITANTE