Salud Mental PDF

ESTIGMA Y VIOLENCIA
CONTR LAS PERSONAS CON

TRASTORNOS MENTALES
LA ATENCIN DE LA SALUD MENTAL Y
LOS DERECHOS HUMANOS
Serie: Estndares de Derechos Humanos
ESTIGMA Y VIOLENCIA
CONTR LAS PERSONAS CON
TRASTORNOS MENTALES
LA ATENCIN DE LA SALUD MENTAL Y
LOS DERECHOS HUMANOS
Serie: Estndares de Derechos Humanos
Aldo Alejandro Vsquez Ros

Ministro de Justicia y Derechos Humanos
Ernesto Lechuga Pino
Viceministro de Derechos Humanos y Acceso a la Justicia
Primera edicin, julio 2016
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per:
N 2016-08999
Editado por:
Viceministerio de Derechos Humanos y Acceso a la Justicia
Calle Scipin Llona 350, Miraflores, Lima - Per
Telfono: 204 8020
www.minjus.gob.pe
Investigador:
Lisbeth Arqque Garca
Foto de portada: Nationswel
Todos los derechos reservados. Se autoriza la reproduccin total o parcial
de este documento con propsitos no comerciales, siempre y cuando se
otorguen los crditos respectivos a sus autores.
MINISTERIO DE JUSTCIA Y DERECHOS HUMANOS
CONTENIDO
Introduccin

1. Trastornos mentales y el derecho a la salud mental
1.1. Aproximacin general a los trastornos mentales
1.2. Trastornos mentales en el Per
1.3. Salud mental y agenda pblica
1.4. Salud mental: definicin e importancia
1.5. Derechos de las personas con trastornos mentales

2. Trastornos mentales y situacin de calle
2.1. Los locos de la calle
2.2. Un grupo doblemente vulnerable
2.3. Pacientes abandonados
09
17
43
3.

Estigma social y trastornos mentales

3.1. Definicin de estigma
3.2. El estigma social
3.3. Consecuencias del estigma social
3.4. Auto-estigma
55
4.

Violencia y estigma estructurales

4.1. Violencia estructural
4.2. Estigma estructural
4.3. Manifestaciones del estigma estructural
71
5.

Retos pendientes
5.1. Acciones educativas para la poblacin
5.2. Consolidar la salud mental como derecho fundamental
5.3. Visibilizar las consecuencias del estigma
5.4. Fortalecer y promover el asociacionismo
5.5. Formar funcionarios informados
5.6. Activar el rol de los gobiernos regionales y locales
5.7. Brindar servicios sociales
5.8. La implementacin del nuevo modelo
101
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografia
117
121
125
INTRODUCCIN
Fuente: forosperu.net
INTRODUCCIN
a prevalencia de trastornos mentales en el pas sita a

estos como la principal causa de aos de vida perdidos
por discapacidad debido a enfermedades1 lo que representa una prdida importante para la economa nacional pero
sobre todo una prdida irreparable para el proyecto de vida de
los pacientes y sus familias. Pese a ello, la informacin sobre
los trastornos mentales es ms bien escasa entre la poblacin,
sus causas y sus efectos estn rodeados de muchos mitos y prejuicios, de modo que, muchas de las personas que los padecen
suelen ser vctimas del estigma. En el ao 2010, las personas que
padecen trastornos mentales graves en el Per, representaban el
0,5% de la poblacin a nivel nacional (141,000 personas aproximadamente) constituyendo quiz, uno de los grupos sociales
ms estigmatizados y discriminados no solo por la sociedad sino
tambin por las organizaciones civiles2 y el propio Estado3.
World Health Organization (2009). Health statistics and information systems.

Vega, F. (2010). Situacin, avances y perspectivas en la atencin a personas con discapacidad
por trastornos mentales en el Per. Lima: Instituto Nacional de Salud Mental Honorio
Delgado - Hideyo Noguchi.
3
Los informes publicados por la Defensora del Pueblo han evidenciado las enormes deficiencias que existen en la prestacin de servicios de salud mental en el
pas, la insuficiencia de recursos materiales y humanos, y las lamentables condiciones en las que estos servicios se suelen prestar.
1
2
El estigma, entendido como el proceso por el cual un grupo social

internaliza estereotipos o falsas creencias respecto de un determinado atributo negativo (los trastornos mentales, la homosexualidad,
la discapacidad fsica, etc.), en funcin al cual asume determinadas actitudes y prejuicios que conducen a la discriminacin de las
personas que poseen el atributo negativo, dista mucho de ser un
fenmeno nuevo, desde hace mucho tiempo se consideraba a los
trastornos mentales como un castigo divino4, el resultado de una
posesin diablica, una falla de carcter o el producto de la degeneracin del tipo humano normal5. A travs de la historia observamos
que los pacientes con trastornos mentales han sido tratados como
si hubieran adquirido voluntariamente su mal, imponindose, de este
modo, una visin manicomial del trastorno mental, edificndose establecimientos para el confinamiento de todos los llamados insanos6.
Y aunque los avances cientficos han permitido una mejor comprensin de las causas y del tratamiento de los trastornos mentales, es innegable que no han logrado extinguir el estigma y la
discriminacin. Hoy en da, el estigma social, estructural o el
propio auto-estigma, tienen el potencial suficiente para conducir
a las personas con trastornos mentales y a sus familias a un proceso de exclusin social, limitando seriamente sus perspectivas
de recuperacin. De modo que la disminucin de la calidad de
vida y la prdida de los objetivos personales no solo son resultado de los sntomas, la angustia, y la discapacidad causada por el
El Seor te castigar con locura, ceguera y pnico. (Deuteronomio, 28:27-28.)

Stucchi-Portocarrero, S. (2013). Estigma, discriminacin y concepto de enfermedad mental. Revista de Neuro-psiquiatra, 76 (4), 2013, pp. 218-223. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia. P. 219-220.
6
Ibd. p. 219.
4
5
10
ESTIGMA Y VIOLENCIA CONTRA LAS PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES: LA ATENCIN DE LA SALUD MENTAL Y LOS DERECHOS HUMANOS
trastorno mental7 sino que se deben en gran parte a las consecuencias

del estigma. Los estereotipos producto de la limitada informacin que
poseen los ciudadanos sobre este tema, han llevado a la sociedad y al
propio Estado a considerar a los trastornos mentales como incurables y a ver a quienes los padecen como personas peligrosas, discapacitadas e impredecibles, que no pueden convivir con los dems8.
La salud mental, como parte fundamental de la calidad de vida
de las personas, constituye un tema fundamental que ha sido
relegado de la agenda pblica por mucho tiempo. La condicin
de postergacin que tiene la salud mental en las polticas pblicas y en la agenda nacional, as como las precarias condiciones
en que se brinda el tratamiento y la atencin a las personas con
trastornos mentales, constituyen una afectacin del derecho a la
salud de la poblacin y un incumplimiento de las obligaciones
internacionales del Estado en esta materia9. Las altas tasas de
prevalencia de trastornos mentales y la delicada situacin de vulnerabilidad en la que se encuentran los pacientes psiquitricos
no se corresponden con el presupuesto ni con la atencin que
los diferentes niveles de gobierno procuran a la salud mental.
Ya en el ao 1990, en la Conferencia de reestructuracin de la
atencin psiquitrica en Amrica Latina, se cuestionaba el papel
hegemnico y centralizador del hospital psiquitrico en la prestacin de servicios y se instaba a los gobiernos a que aseguren el
respeto de los derechos humanos y civiles de los enfermos mentales promoviendo la organizacin de servicios comunitarios
de salud mental que garanticen su cumplimiento10. El ao 1991
Corrigan, P., Kerr, A., & Knudsen, L. (2005). The stigma of mental illnes:
Explanatory models and methods for change. Applied and Preventive Psychology, N
11, pp. 179-190.
8
Defensora del Pueblo. (2009). Salud Mental y Derechos Humanos. Supervisin de la
poltica pblica, la calidad de los servicios y la atencin a poblaciones vulnerables. Serie Informes Defensoriales, Informe N 140. Lima.
9
Ibd. p. 255.
10
Organizacin Panamericana de la Salud. Declaracin de Caracas, 14 de noviembre de 1990.
7
11
y 2006 se aprob en el Per el primer y segundo Plan Nacional

de Salud Mental respectivamente, el ao 2004 los Lineamientos
de salud mental, el 2005 la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz. Plan General 2005-2010 y hace ms
de una dcada que la Organizacin Panamericana de la salud viene
insistiendo en que la mejor manera de responder frente a las necesidades de la poblacin con trastornos mentales es: integrar la salud
mental en la atencin primaria, desarrollar servicios en la comunidad, combatir el estigma promoviendo acciones dirigidas a divulgar
el conocimiento adquirido sobre las enfermedades mentales11.
Pese a ello, no ha sido sino hasta el ao 2012 que se ha modificado la Ley General de Salud12 y con ello iniciado la reforma de la
atencin de la salud mental. Con la aprobacin del Reglamento13
asistimos a la implementacin de un nuevo modelo, que va ms
all de la idea de la atencin integral, trascendiendo a la obligacin de prestar servicios sanitarios integrales y estableciendo
la obligacin de brindar cuidados continuos a las personas con
trastornos mentales. Esto no solo implica la disposicin de recursos suficientes y coordinacin intersectorial, sino que adems
involucra la participacin activa de los gobiernos regionales y locales porque la atencin de la salud mental no solo se reduce a los
servicios sanitarios, que evidentemente son primordiales, sino que
comprende adems servicios sociales que requieren de una intensa coordinacin entre los diferentes niveles de gobierno.
Roses, M. (2005). La salud mental: una prioridad de salud pblica en las Amricas. Revista Panamericana de Salud Pblica, 18 (4/5), 2005, pp. 223-225. P. 224.
12
Congreso de la Republica, Ley N 29889, Ley que modifica el artculo 11 de la
Ley N 26842, Ley general de salud, y garantiza los derechos de las personas con
problemas de salud mental, 24 de junio de 2012.
13
Ministerio de Salud, Decreto Supremo N 033-2015-SA, Aprueban el reglamento
de la Ley N 29889, 6 de octubre de 2015.
11
12
Para la efectiva implementacin de un nuevo modelo de atencin de la salud mental se debe emprender esfuerzos para lidiar
con estereotipos y prejuicios profundamente arraigados, que
impiden abandonar la idea del encierro, el aislamiento y la separacin como las nicas medidas para atender los problemas
de salud mental. Hacen falta acciones que no solo informen y
concienticen a la sociedad sino que fundamentalmente extirpen
el estigma estructural, nos referimos a aquel que proviene de las
propias instituciones del Estado y que por aos ha relegado las
necesidades y los derechos de las personas que padecen trastornos mentales. Esto no significa prescindir de las acciones educativas para sensibilizar a la poblacin, sino trabajar con nfasis
en la administracin pblica de los tres niveles de gobierno para
incorporar un enfoque de derechos humanos en sus actuaciones, que les permita cumplir adecuadamente las competencias
que la nueva legislacin en materia de salud mental les confiere.
En ese marco, el Ministerio de Justicia y Derechos Humanos
quiere evidenciar las principales manifestaciones del estigma social y estructural, centrndonos en este ltimo, ya que constituira una forma de violencia perpetrada desde el propio Estado
en contra de sus obligaciones de garanta y proteccin. En este
trabajo, el estigma ser abordado tomando en cuenta el impacto
negativo que genera en el goce efectivo de los derechos de las
personas con trastornos mentales y sus familias, nos referimos
a las consecuencias del estigma en el proyecto de vida de los pacientes y en el diseo e implementacin de las polticas pblicas
de salud mental. Se plantearn un conjunto de situaciones que
constituyen retos que deben ser superados para transitar hacia el
nuevo modelo de atencin comunitaria de la salud mental. Para
ello, se han analizado numerosas investigaciones nacionales e in-
13
ternacionales, asimismo, se han realizado una serie de entrevistas

semiestructuradas a agentes clave14, es decir, funcionarios involucrados en la atencin de la salud mental (Ministerio de Salud,
Defensora del Pueblo, INSM y hospitales especializados), que
han compartido sus experiencias y sus opiniones sobre el estado
de la salud mental en el pas.
Frente a un tema tan comn pero a la vez desconocido y poco
investigado, esta publicacin representa un intento para aproximarnos a la realidad de las personas que padecen trastornos
mentales, para analizar el estigma estructural que obstaculiza el
goce efectivo de sus derechos, y para llamar la atencin de las
autoridades y los ciudadanos respecto de este tema. Esperamos
que esta publicacin coadyuve a los esfuerzos que vienen realizando otros sectores (Ministerio de Salud, Defensora del Pueblo, el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado
- Hideyo Noguchi, entre otros) para proteger los derechos, la
dignidad, el proyecto de vida y las familias de las personas que
padecen trastornos mentales.
Lima, julio de 2016
Los funcionarios entrevistados fueron: i) Yuri Licinio Cutip Crdenas - Director

de Salud Mental del Ministerio de Salud; ii) Malena Pineda ngeles - Jefa (e) del
Programa de Defensa y Promocin de los Derechos de las Personas con Discapacidad de la Defensora del Pueblo; iii) Dr. Cesar Arrellano Kanashiro, iv) Dra.
Nancy Paye Sanchez, v) Dra. Vanesa Herrera - Director de Salud Pblica, Jefa del
Departamento de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento en Trabajo Social, y mdico psiquiatra (respectivamente) del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio
Delgado - Hideyo Noguchi; y vi) Dra. Gisella Esther Vargas Cajahuanca - Directora del Hospital Nacional Larco Herrera.
14
14
TRASTORNOS MENTALES Y EL
DERECHO A LA SALUD MENTAL
Fuente: debate.com
TRASTORNOS MENTALES Y EL
DERECHO A LA SALUD MENTAL
1.1. Aproximacin general a los trastornos mentales
l Reglamento de la Ley N 2988915 define al trastorno

mental a partir de sus consecuencias, sealando que se
trata de una condicin mrbida que sobreviene en una
determinada persona, afectando en intensidades variables el funcionamiento de la mente y del comportamiento, el organismo, la
personalidad y la interaccin social, en forma transitoria y permanente. Se afirma adems que las personas que padecen este tipo de
trastornos pueden tener alteradas las capacidades de razonamiento,
tener problemas comportamentales, hallar dificultades para reconocer la realidad y en general presentar problemas de adaptacin16.
Se trata de una alteracin de los procesos cognitivos y afectivos
Reglamento de la Ley N 29889, Ley que modifica el artculo 11 de la Ley N

26842, Ley General de Salud, y garantiza los derechos de las personas con problemas de salud mental.
16
Magallares, A. (2011). El estigma de los trastornos mentales: discriminacin y
exclusin social. Quaderns de Psicologia, Vol. 13, N 2, pp. 7-17. Barcelona.
15
17
que impiden a la persona que lo padece un desarrollo normal17.

Aunque no se conocen perfectamente las causas de muchos
trastornos mentales, se cree que dependen de una combinacin
de factores biolgicos, psicolgicos y sociales, como sucesos estresantes, problemas familiares, enfermedades cerebrales, trastornos hereditarios o genticos y problemas mdicos18.
De acuerdo al Consejo Econmico y Social de las Naciones
Unidas19, la incidencia de trastornos metales en el mundo va en
aumento, se calcula que una de cada cuatro personas padecer
de un trastorno mental en alguna fase de su vida. De acuerdo a
las estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud20 aproximadamente 450 millones de personas en todo el mundo sufren
trastornos mentales o neurolgicos o tienen problemas de ndole psicosocial; muy pocas de ellas reciben tratamiento, asistencia
y apoyo, y cuando lo reciben suele ser de manera sumamente
inapropiada. Los trastornos mentales y del comportamiento representan el 12% de la carga de morbilidad en el mundo, sin
embargo, el presupuesto para salud mental de la mayora de los
pases es inferior al 1% del gasto total en salud; los servicios de
atencin y apoyo a la salud mental no suelen estar cubiertos por
el seguro de enfermedad; ms del 40% de los pases no disponen
de una poltica de salud mental, y en ms del 30% no existe un programa dedicado a ella; asimismo, en ms del 90% de los pases se care-
Ibd.
Organizacin Mundial de la Salud (2016). Cules son los principales signos de los
trastornos mentales?
19
Consejo Econmico y Social de las Naciones Unidas. (2005). Informe del Relator
Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de
salud fsica y mental, Sr. Paul Hunt.
20
Organizacin Mundial de la Salud. (2016). 10 datos sobre la salud mental.
17
18
18
ce de una poltica de salud mental que incluya a nios y adolescentes.

Un aspecto fundamental de los trastornos mentales que conviene tener presente es que son universales, es decir, afectan a
personas de todos los pases y sociedades, a individuos de todas
las edades, a mujeres y hombres, a ricos y pobres, a residentes
en entornos urbanos y rurales; la diferencia, en todo caso, est
determinada por los servicios a los que se acceden de acuerdo
a las caractersticas socioeconmicas y al lugar de residencia del
paciente. Asimismo, sus efectos, no solo afectan el mbito personal y familiar de las personas que los padecen, lo que de por
s ya es grave, sino que adems repercuten en el mbito social
y en la productividad del pas; lo que se ha denominado carga
de la enfermedad, trmino utilizado para evidenciar los costos
que irrogan aquellas enfermedades21 que si bien no producen muerte,
generan discapacidad, sobre todo si se producen en edades productivas.
Pese a ello, la salud mental, a diferencia de la salud fsica, ocupa un
nfimo espacio en la agenda pblica, especialmente en la de los pases
en vas de desarrollo, ello no solo debido a la falta de recursos sino
adems a la ausencia de voluntad poltica que se debe entre otras cosas a los prejuicios y el desconocimiento. Muchas autoridades ignoran
la prevalencia de los trastornos mentales y las graves consecuencias
que tiene a nivel individual y colectivo, desconocen aspectos bsicos
sobre el tratamiento y los servicios que debera prestar el Estado.
De acuerdo a la Direccin General de Epidemiologia del Ministerio de Salud,

el indicador que mide la Carga de la Enfermedad se denomina Aos de Vida
Saludables Perdidos (AVISA) o tambin llamados Aos de Vida Ajustados por
Discapacidad (AVAD), traducciones del ingls DALYs (Disability adjusted life
year) que se expresa en unidad de tiempo (Aos).
21
19
1.2. Trastornos mentales en el Per

Una publicacin del MINSA en el 200822 sealaba que la prevalencia de vida23 de los trastornos mentales en el Per era de
37.9%, es decir, la posibilidad de sufrir un trastorno mental a
lo largo de la vida es de 38 por cada 100 personas con pequeas
diferencias entre la costa, sierra y selva. De acuerdo a otro estudio epidemiolgico de salud mental del INSM 2002-201224, en
el Per, anualmente, el 20.4% de la poblacin adulta sufre algn
tipo de trastorno mental, siendo los de mayor prevalencia la depresin 6%, y la ansiedad generalizada 2.3%. La Direccin General de Servicios de Salud Hospitalarios y de Investigacin del
Instituto de Gestin de Servicios de Salud25 dio cuenta de que en
el Per las enfermedades neuropsiquiatricas constituyen el grupo
de enfermedades que tiene mayor carga, se ha estimado que representan el 17.4% del total de aos de vida saludables perdidos
debido a su cronicidad, mayor duracin de la enfermedad, discapacidad y eventualmente la muerte prematura de los pacientes26.
Organizacin Panamericana de Salud y Ministerio de salud. (2008). Informe sobre los

servicios de Salud Mental del Subsector Ministerio de Salud del Per 2008. Instrumento de evaluacin para sistemas de salud mental de la Organizacin Mundial de la Salud. Lima.
23
Para la estimacin de la prevalencia de vida se usa la proporcin de personas que
han tenido un trastorno mental en cualquier momento a la fecha de la vida.
24
Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi.
(2014). El estigma social es el principal enemigo de la salud mental. Nota de prensa N 047.
25
Mediante Nota Informativa N 2017-2015-DGSSHI/IGSS de fecha 30 de diciembre de 2015.
26
Instituto de Gestin de Servicios de Salud. Resolucin Jefatural N 125-2016IGSS, del 26 de febrero de 2016.
22
20
Los trastornos neuropsiquitricos representan la primera causa de

carga de enfermedad en el Per, explicando el 16% del total de
aos perdidos por discapacidad y muerte prematura; alrededor de
29% de la poblacin ha presentado un trastorno mental alguna
vez en su vida, y aproximadamente 13,5% ha tenido alguno de
dichos trastornos durante los ltimos 12 meses27. La cuarta parte
de la poblacin adulta de Lima Metropolitana y El Callao present
alguna vez en su vida algn trastorno mental, siendo el trastorno
depresivo en general el ms frecuente con un 17,3%, seguido por
episodio depresivo (17,2%), consumo perjudicial o dependencia
de alcohol (7,5%), episodio depresivo severo (9,0%), el episodio
depresivo moderado (5,5%), trastorno de estrs post-traumtico
(5,1%) y trastorno de ansiedad generalizada (3,0%)28.
Conforme a la Organizacin Mundial de la Salud, al 2004 la principal causa de aos de vida perdidos por discapacidad en el Per
(DALY Disability-Adjusted Life Year) eran las condiciones neuropsiquiatricas29, de modo que dentro del grupo de enfermedades
no transmisibles, los trastornos mentales representan la causa del
33.99% de aos de vida perdidos por discapacidad, lo que obedece, en parte, a que estos aparecen a una edad ms temprana que
otras enfermedades crnicas30.
Hodgkin, D., Piazza, M., Crisante, M., Gallo, C., y Fiestas, F (2014). Disponibilidad de
medicamentos psicotrpicos en establecimientos del ministerio de salud del Per, 2011.
Revista Peruana de Medicina experimental y Salud Pblica, Vol. 31, N 4, pp. 660-668.
28
Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. (2013).
Estudio epidemiolgico de salud mental en Lima Metropolitana y Callao - replicacin
2012. Informe general. Anales de Salud Mental, Vol. 29, suplemento N 1. Lima.
29
Que incluye: trastorno depresivo, trastorno bipolar, esquizofrenia, epilepsia, alcoholismo, Alzheimer y otras demencias, Parkinson, esclerosis mltiple, abuso de drogas, estrs post-traumtico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pnico, insomnio, migraa.
30
Kohn, R., Levav, I., Caldas de Almeida, J., Vicente, B., Andrade, L., Caraveo-Anduaga, J., Saxena, S., y Saraceno, B. (2005). Los trastornos mentales en Amrica
Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pblica. Revista Panamericana de
Salud Pblica, N 18(4/5), pp. 229240.
27
21
Grfico 1:
Causas de los aos de vida perdidos por discapacidad
en el Per debido a enfermedades no transmisibles
1,85
3,22
0,92
1,50
Condiciones neuropsiquiatricas
0,23
3,22
33,99
Neoplasmas malignos
4,21
Enfermedades cardiovasculares
6,91
Enfermedades de los organos de los sen dos

Enfermedades diges vas
Enfermedades respiratorias
Enfermedades del aparato locomotor
7,69
Diabetes
Enfermedades del sistema genito urinario
Enfermedades congenitas
9,67
Enfermedades orales
13,03
11,24
Desordenes endocrinos
Enfermedades de la piel
Otros neoplasmas
Fuente: Elaboracin propia a partir de los datos publicados por la OMS31
Un estudio elaborado por Kohn32 sobre la brecha en el tratamiento de los trastornos mentales en Amrica Latina y el Caribe
en base a estudios nacionales de mltiples pases de la regin,
incluido el Per, sealo que la situacin de la salud mental constituye un reto de grandes proporciones para la regin que se
acenta ms a medida que va cambiando la estructura poblacional (grafico 2). De acuerdo a este estudio, el 71.4% de las personas que tienen dependencia del alcohol no reciben tratamiento,
asimismo, ms de la mitad de las personas que sufren trastornos
obsesivos compulsivos, pnico, ansiedad, bipolar, distimia o depresin no son atendidos por el sistema de salud.
World Health Organization (2009). Health statistics and information systems.

Kohn, R. et. al. op. cit.
31
32
22
Grfico 2:
Brecha en el tratamiento de enfermedades mentales
en Amrica Latina y el Caribe
71,4
ABUSO O DEPENDENCIA DEL ALCOHOL
64
TRASTORNO BIPOLAR
ANSIEDAD GENERALIZADA
63,1
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
59,9
DEPRESIN MAYOR
58,9
DISTIMIA
58,8
TRASTORNOS DE PNICO
52,9
PSICOSIS AFECTIVAS
37,4
10
20
30
40
50
60
70
80
Fuente: Elaboracin propia a partir del estudio de Kohn et al. (2005).
En el caso especfico del Per, se acuerdo al Instituto Nacional

de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi33 (en
adelante INSM), el ao 2005 se identific que la brecha de atencin de los trastornos mentales ascenda al 96% la misma que se
habra reducido al 90% en el ao 2014. Conforme al director general del INSM, Dr. Humberto Castillo Martell34, alrededor del
84% de las personas que tienen problemas de salud mental no lo
aceptan ni reconocen y solo una de cada 10 personas que requie-

(2014). Alrededor del 84% de las personas con trastornos mentales no lo aceptan y reconocen.
Nota de prensa N 039.
34
Ibd.
33
23
ren tratamiento de salud mental solicita atencin. La alta brecha en

la atencin de los trastornos mentales se puede explicar por muchas
causas: i) los trastornos mentales pueden ocultarse, de modo que
las personas prefieren esconderlos para no ser categorizadas, por
ello no se tratan o prefieren abandonar el tratamiento en caso estn
recibindolo35; ii) en algunos casos no existe conciencia de la alteracin o se niega el problema; y iii) no existen suficientes recursos
(sanitarios y sociales) para atender la alta demanda que existe.
Por otro lado, conforme a una investigacin correspondiente al
ao 2011, existe un acceso limitado a medicamentos para el tratamiento de problemas de salud mental. El nivel de desabastecimiento de medicamentos psicotrpicos documentado resulta
alarmante, alrededor de 50% de los establecimientos de salud
evaluados no cuentan con disponibilidad de antidepresivos ni
antipsicticos, y el 90%, o ms, no cuentan con las otras cuatro
clases de medicamentos imprescindibles para el tratamiento de
problemas y trastornos de salud mental36. Debido a la escasez
de medicinas en el sector pblico, las personas se ven forzadas
a recurrir al sector privado donde el precio de los genricos, en
promedio, es cinco veces mayor al precio de referencia internacional37. Adems es oportuno mencionar que los recursos humanos especializados para atender los servicios de salud mental
son insuficientes para atender la alta demanda. Se estima que por
cada 100 000 habitantes en el Per, existen 0,57 psiquiatras, 1,86
Magallares, S. Op. cit.

Hodgkin, D., Piazza, M., Crisante, M., Gallo, C., y Fiestas, F (2011). Disponibilidad de medicamentos psicotrpicos en establecimientos del Ministerio de Salud
del Per, 2011. Revista Peruana de Medicina experimental y Salud Pblica, Vol. 31, N 4,
2014, pp. 660-668. p. 665.
37
Ibd. p. 661
35
36
24
enfermeras, 1,71 psiclogos y 0,05 trabajadores sociales en el

sector de salud mental38; estos recursos, adems de ser escasos,
se encuentran centralizados en la capital del pas.
Asimismo, la Defensora del Pueblo public dos Informes Defensoriales sobre la salud mental: Salud mental y derechos humanos. La situacin de los derechos de las personas internadas en establecimientos de salud mental39 (2005) y el Informe
Salud mental y derechos humanos. Supervisin de la Poltica
Pblica, la calidad de los servicios y la atencin de las poblaciones vulnerables40 (2009), los mismos que han evidenciando las
enormes deficiencias que existen en la prestacin de servicios de
salud mental en el pas, la insuficiencia de recursos materiales y
humanos, y las lamentables condiciones en las que estos servicios se prestaban. Ambos informes han significado puntos de
inflexin para la reforma de la salud mental ya que evidencian
cmo las personas con trastornos mentales, siendo uno de los
grupos ms vulnerables de la poblacin, son las que reciben las
prestaciones de salud de peor calidad.
Para finalizar, debe resaltarse que desde el ao 2010, el Sistema
Integral de Salud (SIS) viene incorporando progresivamente a su
cobertura los servicios de salud mental41. Esto garantiza en parte
Ibd. p. 661.
Defensora del Pueblo del Per. (2005). Informe N 102 Salud mental y derechos humanos. La situacin de los derechos de las personas internadas en establecimientos de salud mental.
Lima: Adjunta para los Derechos Humanos y las Personas con Discapacidad.
40
Defensora del Pueblo del Per. (2009). Op. cit.
41
A partir de un convenio con los establecimientos especializados en salud mental
Gestin para el Financiamiento de Servicios de Salud el ao 2013.
38
39
25
el acceso a los servicios de salud mental ya que el SIS cubre el

costo en los lugares en los que hay servicios, en los que no hay
no es de gran ayuda42. La ampliacin de la cobertura del SIS es
un paso importante para acortar la brecha de atencin en salud
mental y lo ser ms an en la medida en que se garantice la
oferta de estos servicios en todo el pas.
1.3. Salud mental y agenda pblica
La formacin de la agenda del gobierno es determinante, es el
momento en que el gobierno resuelve si decidir o no sobre
un determinado asunto, en el que delibera y decide intervenir
o no, actuar inmediatamente o aplazar su intervencin, etc.43.
Los orgenes de la predisposicin y preferencia del sistema poltico por algunos temas son muchos y variados. El origen ms
evidente se encuentra en el hecho de que existen grupos e intereses ms y mejor organizados y con ms recursos que otros.
Su organizacin y sus recursos hacen ms fcil su comunicacin
con los funcionarios de gobierno y propician que las autoridades
los busquen y escuchen. Bajo esta lgica, en el Per, la mayora
de los temas que conforman la agenda pblica del pas y logran
ingresar a las agendas formales de los gobernantes cuentan con
el respaldo de un grupo de presin que busca incesantemente
colocar el tema en los medios de comunicacin, eventos acadmicos, debates polticos, y otros espacios a los que concurren
Cutip, Yuri. (2016). El estigma asociado a los trastornos mentales. Comunicacin

personal, 29 de marzo de 2015. Lima.
43
Aguilar, L. (editor). (1993). Problemas Pblicos y Agenda de Gobierno. Mxico: Grupo
Editorial Miguel Angel Porra.
42
26
las autoridades polticas. La actividad de lobby que desarrollan

las ONG, asociaciones, organizaciones internacionales, polticos, partidos polticos, etc. permiten que tpicos como niez,
igualdad de gnero, proteccin del medio ambiente, comunidad
LGTB, entre otros, se mantengan vigentes en la agenda pblica.
A diferencia de estos temas, el problema de la salud mental no
se encuentra visibilizado, para la mayora de los polticos, el tema
no involucra un grupo importante de votantes, la sociedad no
percibe el tamao del problema y tampoco se encuentra suficientemente sensibilizada respecto al tema. Es ms, cuando se
habla de salud, la mayora de las personas relaciona inmediatamente este trmino a la salud fsica, dejando en un espacio olvidado los temas de salud mental y a las personas que los padecen.
Ni siquiera hay conciencia de la magnitud de la prevalencia de
trastornos mentales en el pas. Muchas personas y autoridades
todava asumen que los trastornos mentales y las personas que
los padecen no son un problema pblico, para muchos es un
problema privado que debe atenderse en el mbito familiar.
El aumento de los recursos disponibles y los cambios en el conocimiento contribuyen a que la agenda gubernamental crezca
y se expanda como resultado de los problemas que crean y de
las soluciones que hacen posibles44. Un claro ejemplo de ello
es la poltica de inclusin social que se viene promoviendo en
Elder, Charles; Cobb, Roger. (1984). Formacin de la agenda. El caso de la poltica de los ancianos. Problemas Pblicos y Agenda de Gobierno, pp. 77-104. Mxico:
Miguel ngel Porra. p.96.
44
27
los ltimos aos, la implementacin de prestaciones monetarias

condicionadas para erradicar la pobreza y favorecer el acceso a la
educacin y la salud en las zonas ms pobres. Pese a ello, el estado de bienestar peruano an es precario, el soporte social frente
a cualquier contingencia (enfermedad, desempleo, desahucio)
todava sigue estando a cargo del ncleo familiar. De modo que
las preocupaciones relacionadas a mejorar la calidad de vida de
los grupos vulnerables no son prioritarias para los ciudadanos
y por ende no forman parte de la agenda de muchos polticos.
El Plan de Accin sobre Salud Mental 2013-2020 de la Organizacin Mundial de la Salud seala que los movimientos de la
sociedad civil en pro de la salud mental no estn bien desarrollados en los pases de ingresos bajos y medios. Solo hay organizaciones de personas con trastornos mentales y discapacidades
psicosociales en el 49% de los pases de ingresos bajos, en comparacin con el 83% de los de ingresos elevados; con respecto a
las asociaciones de familiares, las cifras correspondientes son del
39% y el 80% respectivamente45. En el Per, se tiene referencia
de la existencia de algunas asociaciones de familiares de pacientes hospitalizados, que usualmente se organizan para evitar el
traslado del hospital y en algunos casos para solicitar mejores
condiciones de atencin para sus familiares; lamentablemente
no han podido constituirse en grupos de presin ni han alcanzado la resonancia que tienen otros temas.
Organizacin Mundial de la Salud. (2013). Op. cit.
45
28
El Plan Nacional de Derechos Humanos 2014-201646 (en adelante PNDH), se refiere a las personas con discapacidad en general, y considera dentro de sus objetivos el fortalecimiento de la
salud fsica y mental, sealando que se deben fortalecer las prestaciones sociales dirigidas a este grupo, priorizando la poblacin
de las regiones de mayor vulnerabilidad social y concentracin
demogrfica. El PNDH nos remite al Plan Nacional Concertado de Salud47 (2007) que ya reconoca dentro de los principales problemas sanitarios del pas la deficiente salud mental en la
poblacin, mencionando la alta prevalencia de violencia intrafamiliar, pandillaje, violencia social, adicciones y enfermedades
neuropsiquitricas (depresin, psicosis, intento de suicidio) y el
incremento de casos de discapacidad fsica y mental. Este Plan
estableca como un objetivo sanitario nacional 2007-2020 mejorar la salud mental de la poblacin como derecho fundamental
de la persona, como un componente indispensable de la salud
integral y del desarrollo humano.
Las estrategias que se planteaban para conseguir este objetivo
eran: incorporar las prestaciones de salud mental en el Plan
Universal de Salud, fortalecer la oferta de los servicios de salud
mental en el primer nivel de atencin; los municipios desarrollan
programas de promocin de la salud mental; apoyar la accin
intersectorial y la formacin de redes de apoyo sociales para
personas con secuelas de la violencia poltica en zonas afecta-
Ministerio de Justicia del Per. (2014). Decreto Supremo N 005-2014-JUS que

aprueba el Plan Nacional de Derechos Humanos 2014-2016.
47
Ministerio de Salud del Per. (2007). Resolucin Ministerial N 589-2007/MINSA que aprueba el Plan Nacional Concertado de Salud. Lima.
46
29
das; generar espacios saludables que fomenten unin familiar

(parques, escuelas de padres, juntas vecinales, grupos juveniles);
crear grupos de ayuda mutua para atencin de los pacientes alcohlicos; disear y aplicar mecanismos, instrumentos y procedimientos para la mejora continua de la calidad de los servicios
de atencin, recuperacin y reinsercin de las mujeres vctimas
de violencia; y promover el deporte y espacios de esparcimiento
para las diferentes etapas de vida.
Como se observa, las actividades propuestas por el Plan Nacional
Concertado de Salud son de carcter general y preventivo, se enfocan en la violencia familiar como eje central de la prevencin de los
trasntornos mentales, lo que es positivo aunque insuficiente en vista
de que es una forma parcial de abarcar la salud mental.
1.4. Salud mental: definicin e importancia
De manera general, la Organizacin Mundial de la Salud48
(OMS) ha definido la salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Esa definicin es fundamental en la
medida en que reconoce como componentes de la salud, dos
reas relevantes del ser humano: la psicolgica y la social, que
Organizacin Mundial de la Salud. (2016). Temas de salud. Salud mental.
48
30
sumadas a la biolgica, configuran una aproximacin integral de

la salud49. Abundando en la definicin del derecho a la salud es
importante mencionar a la Carta de Ottawa (1986), ya que conforme a ella, la salud se percibe, no como el objetivo, sino como
la fuente de riqueza de la vida cotidiana. El concepto de salud
como bienestar transciende la idea de formas de vida sanas, por
tanto, la promocin de la salud no concierne exclusivamente al
sector sanitario y no se limita a solo a la prestacin de servicios
en los establecimientos de salud.
En ese sentido, el mximo intrprete de la Constitucin Poltica
peruana, ha sealado que el derecho a la salud tiene dos dimensiones50: i) dimensin de libertad, que garantiza el derecho de las
personas a alcanzar y preservar un estado de plenitud fsica, psquica y social, razn por la cual el Estado debe efectuar acciones
de prevencin, conservacin, restablecimiento; y ii) dimensin
prestacional, para que todas las prestaciones requeridas por una
persona en determinada condicin de salud, sean garantizadas
de modo efectivo y eficaz, segn el Tribunal, la proteccin real
y efectiva del derecho a la salud se garantiza mediante prestaciones eficaces, regulares, continuas, oportunas y de calidad, que
tambin sean, simultneamente universales e integrales.
Moll, S. (2013). Representaciones de la salud mental en trabajadores de dos instituciones especializadas de Lima Metropolitana. Revista de Psicologa, Vol. 31(1),
2013, pp. 100-128. P. 104.
50
Tribunal Constitucional del Per. (2008). Sentencia recada en el Expediente N
02480-2008-PA/TC, prr. 13.
49
31
Las cuestiones relacionadas a la provisin de servicios de salud

mental se encuentran reguladas por las normas internas pero
adems existen instrumentos internacionales que fijan estndares mnimos. As, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales contiene el artculo ms exhaustivo del
derecho internacional de los derechos humanos sobre el derecho a la salud51. En virtud del prrafo 1 del artculo 12 del Pacto,
los Estados Partes reconocen el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. En ese
sentido, el derecho a la salud debe entenderse como el derecho al
disfrute de un conjunto de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarias para alcanzar el ms alto nivel posible de salud.
En este orden de ideas, la salud mental se define como un estado
de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias
capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida,
puede trabajar de forma productiva y fructfera y es capaz de
hacer una contribucin a su comunidad52. El derecho a la salud
mental ha dejado de ser entendido nicamente como la ausencia
de enfermedad mental para focalizar su accin en el mbito de la
salud pblica, constituyndose en el eje transversal del desarrollo
humano y social53. El Tribunal considera que el derecho a la salud
mental es un derecho fundamental, considerando que la preservacin
de las vida humana no se limita solamente a proteger la supervivencia
biolgica de la persona humana, sino que debe considerarse al ser
humano integralmente, como una unidad fsica y psquica54.
Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. (2000). Observacin General N

14. El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12).
Organizacin Mundial de la Salud. (2007) Qu es la salud mental? Preguntas y
respuestas en lnea.
53
Coordinadora Nacional de Salud Mental. (2006). Salud Mental Comunitaria en el
Per: Aportes temticos para el trabajo con poblaciones. Lima: Amares.
54
Tribunal Constitucional del Per. (2008). Op. cit. prr. 14.
51
52
32
El artculo 7 de la Constitucin seala adems que la persona

incapacitada para velar por s misma a causa de una deficiencia
fsica o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un
rgimen legal de proteccin, atencin, readaptacin y seguridad.
En ese orden de ideas, el Tribunal Constitucional ha establecido
que la salud mental comprende: i) el derecho a acceder a tratamientos adecuados e idneos, sean estos de orden preventivo,
curativo o paliativo; y ii) el derecho a que la atencin medica sea
integral, que comprenda todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirrgicas, prcticas de rehabilitacin,
exmenes de diagnstico y seguimiento de los tratamientos as
como todo otro componente que los mdicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud55.
En ese sentido, el Ttulo Preliminar de la Ley General de Salud
establece que es responsabilidad del Estado vigilar, cautelar y
atender los problemas de salud mental de la poblacin:
Artculo 11. Toda persona tiene derecho a gozar del
ms alto nivel posible de salud mental, sin discriminacin. El Estado garantiza la disponibilidad de programas y servicios para la atencin de la salud mental
en nmero suficiente, en todo el territorio nacional; y
el acceso a prestaciones de salud mental adecuadas y
de calidad, incluyendo intervenciones de promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin.
55
Ibd. prr. 15.
33
De acuerdo al artculo 12 de la misma norma, las obligaciones a que

se refieren el mencionado artculo 11, son exigibles, por el Estado
o por quienes tengan legtimo inters, a los responsables o familiares, con arreglo a lo que establece el Cdigo Civil. Tratndose de
nios o adolescentes se estar a lo que dispone la ley de la materia.
Asimismo, en los casos que, por ausencia de familia, la persona se
encuentre desprotegida, el Estado deber asumir su proteccin.
Por su parte el Reglamento de la Ley N 29889, garantiza 23
derechos especficos entre los que se encuentran: i) derecho a
obtener servicios, medicamentos y productos sanitarios adecuados y necesarios para prevenir, promover, conservar o recuperar
su salud, segn lo requiera, garantizando su acceso en forma
oportuna, continua, integral y digna; ii) derecho a servicios de
internamiento u hospitalizacin como recurso teraputico de carcter excepcional; iii) derecho a la proteccin contra el abandono por parte de la familia, as como de los servicios del Estado,
mediante la implementacin de servicios de fortalecimiento de
vinculacin familiar y comunitaria y de proteccin residencial
transitoria; iv) derecho a no ser discriminado o estigmatizado
por tener o padecer, de manera permanente o transitoria, un
trastorno mental o del comportamiento; entre otros.
En general, el tratamiento de los personas con trastornos mentales debe estar destinado a preservar y estimular su independencia personal, as como su rehabilitacin y reinsercin social.
En base a las recomendaciones de la Defensora del Pueblo56, se
Defensora del Pueblo del Per. (2009). Op. cit. p. 217.
56
34
puede afirmar que si bien no todos los pacientes estarn en condiciones de alcanzar una vida independiente al margen de sus familias
o del establecimiento de salud, es importante precisar que la vida
independiente de las personas con trastornos mentales es posible
en algunos casos y por consiguiente, se debe permitir y estimular.
1.5. Derechos de las personas con trastornos mentales
Se debe partir de la premisa de que las personas con discapacidad mental y en general todas las personas que tienen trastornos
mentales, sean estos severos o leves, tienen los mismos derechos
que el resto de las personas, ello, sin perjuicio de las medidas especficas establecidas en la legislacin para promover la igualdad
de oportunidades. Respecto de estas personas, el Estado tienen
dos deberes fundamentales: i) Deber de cuidar, que se refiere a
la posicin especial de garante del Estado en relacin a las personas que padecen de una discapacidad mental, a quienes el Estado
tiene la obligacin positiva de proveer las condiciones necesarias
para desarrollar una vida digna57; y el ii) Deber de regular y fiscalizar las instituciones que prestan servicios de salud, pblicos
o privados, como medida necesaria para la debida proteccin de
la vida e integridad de las personas bajo su jurisdiccin. En ese
sentido y conforme lo establecido por la Corte Interamericana
de Derechos Humanos, en el caso Ximenes Lopes vs. Brasil, el
Tribunal Constitucional en el caso Ramn Medina Villafuerte58,
la ley N 29889 y su reglamento, las personas que padecen trastornos mentales tienen los derechos siguientes:
Corte Interamericana de Derechos Humanos. (2006). Caso Ximenes Lopez Vs.
Brasil. prr. 138.
58
Tribunal Constitucional del Per. (2008). Op. cit.
57
35
Derecho a la vida y a la integridad personal

El derecho a la vida es un derecho humano fundamental, cuyo
goce es un prerrequisito para el disfrute de todos los dems derechos. De no ser respetado, todos los derechos carecen de sentido59. Es deber de los Estados adoptar las medidas necesarias
para crear un marco normativo que disuada cualquier amenaza
al derecho a la vida o cualquier situacin que impida el acceso
a las condiciones que garanticen una vida digna60. Entendiendo
estas ltimas como un conjunto de acciones habilitantes para la
satisfaccin de otros derechos fundamentales como la integridad fsica, la salud, la alimentacin, el trabajo, la vivienda, entre
otros. Se entiende que no slo las actuaciones u omisiones que
conducen a extinguir la vida de la persona (la muerte) atentan
contra el derecho fundamental a la vida, sino todas aquellas situaciones que hacen del hecho de vivir y de estar en el mundo,
algo insoportable o indeseable. En ese sentido, el hambre, la indigencia, el rechazo, la privacin de libertad, el maltrato, entre
otras condiciones denigrantes que muchas personas con trastornos mentales deben soportar, constituyen situaciones que indiscutiblemente vulneran su derecho a la vida.
Corte Interamericana de Derechos Humanos. (1999). Caso Nios de la Calle

Vs. Paraguay. prr. 144.
60
Corte Interamericana de Derechos Humanos. (2006). Op. cit. prr. 125.
59
36
Derecho a acceder a tratamiento

El derecho a acceder a tratamiento implica que este sea adecuado e
idneo, ya sea este de orden preventivo, curativo o paliativo. La atencin mdica debe ser integral, debe incluir cuidados, suministro de
medicamentos, intervenciones quirrgicas, prcticas de rehabilitacin,
exmenes de diagnstico y seguimiento de los tratamientos as como
cualquier otro componente que los mdicos valoren como necesario
para el restablecimiento de la salud61, garantizando su acceso de forma
oportuna, continua, integral y digna. La eficacia de estos tratamientos
debe haber sido cientficamente comprobada, del mismo modo, sus
reacciones adversas y efectos colaterales deben ser advertidos.
Todos los hospitales generales, desde la categora II-2, y especializados no psiquitricos, o sus equivalentes pblicos o privados deben contar mdicos psiquiatras en su equipo, unidades de
hospitalizacin, hospital de da de salud mental y adicciones, y
atender emergencias psiquitricas en el servicio de emergencias.
Los ciudadanos pueden acceder al tratamiento a travs del uso
pleno de sus respectivos seguros, para ello el artculo 17 literal
c del reglamento de la Ley 29889 establece que los seguros pblicos y privados incluyen en sus coberturas los trastornos mentales y del comportamiento reconocidos en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud y sus planes complementarios.
61
37
La atencin adems debe realizarse en el establecimiento de salud ms cercano al domicilio del paciente, garantizando la continuidad de servicios y protegiendo su vinculacin familiar y comunitaria. Para ello, los tres niveles de gobierno, implementan y
sostienen la red de atencin comunitaria de salud mental dentro
de las redes de atencin integral. Todos los establecimientos de
salud, desde el primer nivel de atencin, deben prestar servicios de
salud mental conforme a su capacidad y a las competencias que la
norma establece. Todos los servicios de salud incorporan la atencin
de salud mental de sus usuarios o su poblacin asignada; especialmente los mdicos generales, internistas, pediatras, gineco-obstetras
y geriatras, deben evaluar y atender los aspectos mentales bsicos
que presenten sus usuarios, en todas las etapas de la vida.
Derecho a la libertad y a prestar consentimiento informado
Las personas con trastornos mentales tienen derecho a recibir,
en trminos comprensibles, informacin completa, oportuna
y continuada sobre su estado de salud mental, incluyendo el
diagnstico, pronstico y alternativas de tratamiento, as como
riesgos, contraindicaciones, precauciones, y advertencias de las
intervenciones, tratamientos y medicamentos que se prescriban
y administren. La medicacin solo se les ser administrada con
fines teraputicos o de diagnstico, y nunca como castigo o para
conveniencia de terceros. Cuando un paciente sea sujeto de investigacin para la aplicacin de medicamentos o tratamientos
debe prestar su consentimiento por escrito.
38
A excepcin de las situaciones de emergencia, los pacientes deben

recibir la informacin necesaria sobre los servicios de salud disponibles, ello previo al sometimiento a procedimientos diagnsticos
o teraputicos. Tienen derecho a otorgar su consentimiento informado, libre y voluntario, sin que medie ningn mecanismo que vicie su voluntad, para ello, debe ser informado sobre su derecho a
negarse a recibir o continuar el tratamiento y a que se le expliquen
las consecuencias de esa negativa. Los servicios de internamiento
u hospitalizacin son recursos teraputicos de carcter excepcional, el tratamiento y los ambientes que se utilicen para este fin deben ser lo menos restrictivos posibles62. Los pacientes tienen libertad
de movimiento y comunicacin con el interior y exterior del establecimiento, siempre y cuando sea compatible con el tratamiento programado. No pueden ser privados de visitas durante el internamiento o
la hospitalizacin cuando stas no estn contraindicadas por razones
teraputicas, y nunca por razones de sancin o castigo.
No pueden ser objeto de aplicacin de un mtodo de anticoncepcin sin previo consentimiento informado, que ser emitido cuando no se encuentre en situacin de crisis por el trastorno mental
diagnosticado. Asimismo, tienen derecho a acceder a servicios de
anticoncepcin independientemente de su diagnstico clnico,
incluido el retardo mental. El derecho de brindar un consentimiento informado respecto a la aplicacin de cualquier mtodo
anticonceptivo, no puede estar restringido por un diagnstico de
discapacidad por enfermedad mental, en tanto ello no significa
En el primer informe de la Defensora del Pueblo sobre salud mental (2005)

se constat que en el Centro de Rehabilitacin del Enfermo Mental de Iquitos
(CREMI) los pacientes eran aislados en celdas
62
39
necesariamente falta de capacidad para decidir respecto a su sexualidad63, la anticoncepcin no debe ser considerada parte del
tratamiento psiquitrico.
Otros derechos
En el marco del tratamiento, los pacientes tienen derecho a autorizar o
no, la presencia de personas que no estn directamente relacionadas a
la atencin mdica, en el momento de las evaluaciones. Todos los datos
relacionados al trastorno mental que padecen, al tratamiento y la medicacin que reciben pertenecen a la vida privada de los pacientes.
Las personas que padecen trastornos mentales tienen derecho a
la proteccin contra los actos de discriminacin, el Estado debe
desplegar acciones que prevengan y disminuyan el estigma social
y estructural hacia los trastornos mentales.
Y aunque no se suele incluir a los servicios sociales como un derecho, se puede afirmar que el Estado tiene la obligacin de proveer servicios que permitan la rehabilitacin y la reinsercin de
los pacientes, a travs de programas laborales y educativos que
les permitan proseguir con su proyecto de vida. El Estado debe
proteger a las personas con trastornos mentales de las situaciones
de abandono familiar, a travs de la implementacin de servicios
de fortalecimiento de la vinculacin familiar y comunitaria, y de la
provisin de residencia temporal.
Defensora del Pueblo. (2009). Op. cit. p. 143.
63
40
TRASTORNOS MENTALES Y
SITUACIN DE CALLE
Fuente: Univisin
TRASTORNOS MENTALES Y
SITUACIN DE CALLE
2.1. Los locos de la calle
a situacin de calle se define como un fenmeno de carencia

material que se relaciona a procesos de exclusin, desvinculacin social y vulnerabilidad. En este sentido, encontrarse
en situacin de calle tiene una significacin ms all de no contar
con un techo o vivienda, pues tambin se refiere a la carencia de un
hogar como fuente de vinculacin64. Se trata de un problema pblico que an no ha sido integralmente abordado por el Estado peruano, de hecho no existe informacin sobre la cantidad de personas
que se encuentran en situacin de calle en el pas, sus condiciones
de vida ni sobre sus caractersticas sociales. Muchos de los pases
de la regin han avanzado en la recoleccin de informacin y en la
implementacin de programas sociales para este colectivo, mientras
que los esfuerzos del Per en esta rea, an son incipientes.

64
Ministerio de Desarrollo Social de la Repblica de Chile. (2015). Poltica Nacional

de Calle. Una estrategia para la inclusin de las personas en situacin de calle. p 10.
43
Pocas veces los ciudadanos se detienen a pensar en todo lo que

implica la situacin de calle. Las personas no terminan en situacin de calle de un da para otro, se trata ms bien de un proceso
que culmina con una persona que se ha abandonado a s misma
en las calles. No existe un perfil definido para las persona en situacin de calle, cada persona ha seguido un proceso particular antes
de llegar a vivir en las calles. Existe la imagen estereotipada del vagabundo que vive en la calle por su mala vida, por sus adicciones o
por no querer trabajar, lo que a decir de SALES I CAMPOS, guarda poca relacin con la diversidad de perfiles e itinerarios vitales
de las personas que actualmente pasan las noches en las calles de
las grandes ciudades o en equipamientos de acogida, de acuerdo
a l Quedarse en la calle es el resultado de aadir al hecho de no
poder asumir el coste de la vivienda, la exclusin continuada del
mercado laboral, el deterioro de las redes sociales de soporte, la
ruptura de las solidaridades familiares y, en algunos casos, la contraccin de enfermedades, trastornos mentales o adicciones.
Como primer reflejo, se define como locos a las personas que
viven en la calle, se realiza una asociacin causal entre los trastornos mentales y la situacin de calle. De hecho, muchos ciudadanos creen que la principal causa de la situacin de calle es
algn trastorno mental (adicciones, retraso mental, demencias,
etc.). La poblacin que padece trastornos mentales y que adems
se encuentran en situacin de calle no es uniforme en trminos de diagnstico, demogrfica ni funcionalmente, tampoco lo
son en razn de sus historias residenciales, etc. Los estimados
de patologa mental entre las personas que se encuentran en situacin de calle variaran entre el 20 y 50% de acuerdo a una
44
investigacin realizada en EEUU65. Es decir, no todos los que

ese encuentra en situacin de calle padecen trastornos mentales
as como no todas las personas que padecen trastornos mentales
viven en situacin de calle. Existen muchos motivos por los que
las personas viven en las calles: desempleo, personas que acaban
de salir de prisin, adolescentes que han huido de sus casas, personas que huyen de situaciones de violencia familiar, etc.
Un estudio realizado en los Estados Unidos66 revel la situacin de
calle entre las personas que padecen trastornos mentales era mucho ms comn en aquellas personas que mostraban sntomas de
mayor gravedad, que haban sido hospitalizados siendo muy jvenes y los que abusaban de sustancias. Pareciera demostrar adems,
relacin entre las caractersticas socioeconmicas de las personas
y su salud mental67, sostiene que los individuos pertenecientes a
grupos socioeconmicos ms bajos tienden a presentar esquizofrenia a ms temprana edad que aquellos que pertenecen a grupos
socioeconmicos ms altos; esta asociacin es significativa porque
cuanto ms temprano se presente la esquizofrenia se asocia con
formas ms severas de la enfermedad. Asimismo detectaron una
diferencia de 8 aos entre la primera presentacin a los servicios
de salud de las familias ms pudientes y las ms pobres, concluyendo que las personas de las clases menos favorecidas acuden a
los servicios de salud cuando ya se encuentran muy enfermos68.
Arana, J. (1986). Marginalidad y enfermedad mental. Acerca del paciente psiquitrico sin techo. Anales de salud mental, II, pp. 157-168.
66
Opler,L.A., White, L., Caton, C.L., Dominguez, B., Hirshfield, S., Shrout, P.E.
(2001). Gender differences in the relationship of homelessness to symptom severity, substance abuse, and neuroleptic noncompliance in schizophrenia. Journal of
Nervous and Mental Diseases, 189, pp. 449556.
67
Kelly, B. D. (2005). Structural violence and schizophrenia. Social Science & Medicine,
Volume 61, Issue 3, August 2005, Pages 721730.
68
Kelly, B. D. (2005). Op. cit. p. 723
65
45
Los trastornos mentales no solo deben analizarse como una de

las causas de la situacin de calle, sino adems como una natural
consecuencia de las lamentables condiciones en las que sobreviven las personas en las calles. De acuerdo a los funcionarios que
fueron entrevistados, la depresin, la adiccin al alcohol y las
drogas, son caractersticas que acompaan a la mayora, de hecho, el consumo de sustancias les ayuda a sobrellevar el hambre,
el frio y el dolor. Las duras condiciones de vida impuestas por
la carencia de un techo, acarrean con seguridad, un impacto negativo sobre la vulnerabilidad a desarrollar un trastorno mental.
De modo que la situacin de calle puede empeorar el estado de
salud de la persona que ya padeca trastornos mentales o simplemente puede generar la aparicin de un nuevo trastorno.
Sumado a la complejidad del tema, no existe informacin estadstica sobre la cantidad de personas que viven en las calles.
El Censo de Poblacin y Vivienda del ao 2007 ha incluido en
un solo grupo a las personas que manifiestan vivir en la calle,
personas sin vivienda, o que se encuentran en una garita, puerto
o aeropuerto, etc. al momento de la aplicacin del cuestionario.
De modo que los datos son solo de carcter referencial a efectos
de aproximarnos a las caractersticas de esta poblacin. As, encontramos que la mayora de estas personas serian de sexo masculino, hablamos de casi el 70% del total de personas que fueron
consideradas dentro de ese grupo (tabla N 1). Asimismo, observamos que ms del 80% de estas personas son mayores de 18
y menores de 60 aos (tabla N 2).
46
Tabla 1:
Personas que manifiestan vivir en la calle, personas sin
vivienda, o que se encuentran en una garita, puerto o aeropuerto por sexo CPV 2007
TIPOS DE VIVIENDA
TOTAL
HOMBRE
MUJER
N DE PERSONAS
N DE PERSONAS
N DE PERSONAS
TOTAL
27.412.157
13.622.640
13.789.517
En la calle personas
sin vivienda,
garita,puerto
areopuerto, etc.
59.166
41.313
17.853
Tabla 2:
Personas que manifiestan vivir en la calle, personas sin
vivienda, o que se encuentran en una garita, puerto o aeropuerto por grupo etario CPV 2007
En la calle personas
sin vivienda,
garita,puerto
areopuerto, etc.
Menores de 18
aos
18 A 29 AOS
(JVENES)
30 A 59 AOS
(ADULTO)
60 A MS AOS
(ADULTO MAYOR)
7853
19060
28800
3453
13,3
32,2
48,7
5,8
Fuente: Elaboracin propia a partir de datos del Censo de Poblacin y Vivienda 2007
47
2.2. Un grupo doblemente vulnerable

Definir la situacin de calle como un sinnimo de pobreza sera
un error, la pobreza es diferente a la marginalidad y la exclusin
en la que viven las personas que se encuentran en situacin de
calle. La pobreza es indicativa de bajos recursos econmicos,
la marginalidad y la exclusin denotan la carencia de un papel
efectivo en la trama de la sociedad. Las personas en situacin
de calle no poseen ningn rol en la sociedad, ni siquiera constituyen un problema de ornato para muchos gobiernos locales. Los
ciudadanos han aprendido a convivir con el problema y observan a
estas personas como parte del paisaje, de hecho, muchos creen que
estas personas, debido a su locura, no experimentan sensaciones
de tristeza, hambre, frio o dolor, o que sencillamente no enferman.
Las personas en situacin de calles suelen ser etiquetadas como
vagos, peligrosos y violentos. Los eventos en los que estas personas lastiman a los transentes se convierten rpidamente en
noticia mientras que los casos de agresin y abuso contra ellos
ni siquiera llegan a ser reportados a la polica. La situacin de
vulnerabilidad en la que se encuentran los sobreexpone a ser
vctimas de agresiones verbales, fsicas o sexuales; al robo de
sus limitadas pertenencias, al acoso y maltrato de las autoridades
municipales. No existen cifras que permitan conocer con exactitud el porcentaje de personas que se encuentran en situacin de
calle y que han sido vctimas de actos de violencia. En Chile, por
ejemplo, el Catastro 2011 En Chile todos contamos evidenciaba que el 45% de las personas en situacin de calle reportaba haber vivido maltratos y agresiones, ya sea por parte de pandillas,
48
transentes o incluso personal policial69. En Espaa, de acuerdo

a un informe elaborado por el Observatorio de delitos de odio
contra personas sin hogar revelo que el 47.1% de las personas
que viven en las calles haban sido objeto de agresiones y vejaciones, siendo la mayora de las vctimas, mujeres.
En chile70, se estima que el promedio de edad de las personas que
viven en las calles es de 44 aos de edad. De acuerdo al Censo y
Conteo de personas en situacin de calle 2011 realizado por el Gobierno Uruguayo, se estima el 38% se encuentran entre los 31 y 55
aos. Lo que coincidira con el dato peruano, ya que conforme los
clculos en base al CPV 2007, el 48.7% tendra entre 30 y 59 aos.
Sin embargo, el Estado peruano solo ha previsto la atencin de
los nios, adolescentes y adultos mayores. Existen 2 programas
nacionales para atender las necesidades de la poblacin en situacin de calle; el Programa Yachay en el caso de los nios que se
encuentren en situacin (total o parcial) de calle y el Programa
Nacional Vida Digna que atiende a las personas adultas mayores
de 60 aos que se encuentra en situacin de calle y no poseen
vnculos familiares. Los adultos jvenes no son aceptados en ninguno de estos programas, de hecho no pueden acceder a servicios
de soporte social por razn de su edad, prima entonces ms la
edad que la condicin de vulnerabilidad en la que estas personas
Ministerio de Desarrollo Social de la Repblica de Chile. (2015). Op. cit. p. 17.

Ibd. p. 11.
69
70
49
se encuentran.
Por otro lado, todos, alguna vez, han sido testigos de intervenciones municipales para ordenar las calles con las que se dispone
el internamiento de las personas que viven en situacin de indigencia en las calles, bajo la presuncin de que tienen un trastorno
mental. En este caso, la hospitalizacin deja de estar guiada por el
criterio mdico y pasa a suplir la ausencia de servicios sociales que
sirvan de soporte a las personas que viven en las calles71.
El derecho a recibir apoyo y asistencia es esencial para potenciar la
calidad de vida de las personas con trastornos mentales72. La provisin de servicios de salud mental no es suficiente para garantizar la
igualdad de posicin social, la inclusin ni el disfrute de una ciudadana plena. La falta de servicios comunitarios y de apoyo condena
a estas personas al abandono y a ser segregados de la sociedad73.
Como se aprecia en el grafico 3, la ausencia de servicios sociales que
provean de cuidados a las personas en situacin de calle las conduce
a la exclusin social, tengan o no trastornos mentales. Lo que se intenta demostrar es que la situacin de calle necesita de una atencin
integral que permita la reinsercin de la persona a su familia y a la
sociedad; y aunque la situacin de calle se haya originado directamente por un trastorno mental, la hospitalizacin no es suficiente,
ya que hace falta un soporte integral que garantice la continuidad de
cuidados; de lo contrario, lo ms probable es que vuelvan a vivir a
Defensora del Pueblo. (2009). Op. cit.

Parker, C. (2007). Poltica de salud mental: una perspectiva desde los derechos
humanos. Salud mental en Europa: polticas y prctica Lneas futuras en salud mental, pp.
341-368.
73
Organizacin Mundial de la Salud. (2006). Manual de Recursos de la OMS sobre
Salud Mental, Derechos Humanos y Legislacin.
71
72
50
las calles si acaso no han sido hospitalizados indefinidamente.

Grfico 3:
Supuestos de atencin de las personas
en situacin de calle
PERSONAS EN
SITUACIN DE
CALLE
Sin
trastorno
mental
} }
}
} }
Otras causas:
pobreza,
desempleo, etc.
Hospitalizacin
Indefinida
Con
trastorno
mental
Fuente: elaboracin propia.
Hospitalizacin
Temporal/Tratamiento
ambulatorio
Requiere otro tipo de cuidados:

vivienda social, rehabilitacin laboral, etc.
Pese a tener un diagnstico de alta mdica

terminan "Viviendo en los hospitales"
Requieren tratamiento ambulatorio

pero adems otros cuidados:
apoyo familiar, vivienda social,
rehabilitacin laboral, etc.
Si cuentan con ese tipo de

apoyo pueden retomar
su proyecto de vida.
Si no, es muy probable

que vuelvan a la
situacin de calle
2.3. Pacientes abandonados

Muchas veces, la propia familia de las personas que padecen
trastornos mentales no comprende la patologa o responden a
ella expandiendo la distancia interpersonal que guarda el paciente alejndolo as del hogar. Adems, frente a la completa ausencia de servicios sociales para las familias y los propios pacientes,
las familias deben soportar solas una situacin que muchas veces empobrece, dificulta la bsqueda de empleo, incrementa la
carga de trabajo de las madres, hermanas o hijas, que estresa y
en general extena a los miembros de la familia. Y es quiz por
51
ello, que de acuerdo a una comunicacin del INSM74 existen un

total de 184 pacientes hospitalizados en situacin de abandono:
2 en el INSM, 25 en el hospital Hermilio Valdizan y 157 en el
hospital Larco Herrera, aunque de acuerdo a la directora de este
nosocomio seran alrededor de 300 personas. Los hospitales especializados son utilizacdos como si se trataran de albergues a
falta de residencias temporales.
Muchas familias consideran que el mejor tratamiento es la hospitalizacin indefinida de sus familiares. Ello, especialmente en
las grandes ciudades que es donde se encuentran los manicomios y hospitales especializados. En el rea rural, parece que
las comunidades rurales tienen una mayor tolerancia social hacia sus enfermos mentales, integrndolos inclusive, por lo menos temporalmente, a las faenas comunes (sembro o cosecha,
minka, etc.), parece funcionar entonces una real solidaridad,
caracterstica de las poblaciones andinas o nativas75.

(2016). Comunicacin escrita, Oficio N 457-2016-DG/INSM HD-HN, del 15
de abril de 2016. Lima.
75
Maritegui, C. (1999). La psiquiatra peruana: presente y futuro. Revista de neuropsiquiatra, marzo 1999, 62, pp. 3-13. Lima. P. 8.
74
52
ESTIGMA SOCIAL Y
TRASTORNOS MENTALES
Fuente: latinpost.com
ESTIGMA SOCIAL Y
TRASTORNOS MENTALES
3.1. Definicin de estigma
l estigma podra definirse como un atributo que desacredita socialmente a quien lo soporta, sometindolo a reacciones adversas, de hostilidad y de rechazo, que favorecen
la soledad y el aislamiento social76. Es producto interactivo de las
relaciones sociales entre los individuos77, es tanto un fenmeno de
orden social como individual, la experiencia de estigmatizacin y
exclusin social es profundamente personal y como tal se inscribe
en el mundo de lo social. La rotulacin de atributos o conductas
indeseables tienen un doble propsito: establecer distancias con
aquello que es considerado indeseable y execrable y a la vez, justificar la exclusin social a la que son sometidos sus portadores78.
Se habla de la construccin cultural del estigma, es decir, la cultura adjudica valores positivos y significados especficos a ciertas
formas de comportamiento evaluadas como tales, mientras que
Goffman, E. (2012). Estigma: La identidad deteriorada. 2da edicin. 2da reimpresin.

Buenos Aires: Amorrortu.
77
Pedersen, D. (2009). Estigma y exclusin social en las enfermedades mentales:
apuntes para el anlisis y diseo de intervenciones. Acta psiquitrica y psicolgica de
Amrica Latina, 55(1), pp. 39-50. P. 40.
78
Ibd. p. 41.
76
55
asigna un valor negativo o desvaloriza otros. La etiquetacin y

segregacin de las personas que padecen trastornos mentales no
es una conducta exclusivamente contempornea, se remonta a
mucho tiempo atrs, a cuando las enfermedades mentales eran
consideradas como un castigo divino, una posesin diablica
o un fallo moral atribuible a la falta de voluntad del individuo,
quien, por lo tanto, era responsable del mal que le aquejaba79. Y
pese a que hoy, existe mayor informacin sobre las causas y las
consecuencias de los trastornos mentales; as como sobre los
avances en el diagnstico y el tratamiento, el estigma persiste.
El estigma hacia la enfermedad mental ha sido evaluado por diversos estudios a lo largo del mundo, en el caso particular de
Amrica Latina, la investigacin ha sido ms bien escasa. No
obstante algunos estudios desarrollados en Brasil, Argentina,
Mxico y Chile han determinado que las personas perciben a
los pacientes con trastornos mentales como potencialmente peligrosos, impredecibles, violentos e incapaces de desarrollar actividades laborales80. De modo que para las personas que padecen
trastornos mentales, la disminucin de la calidad de vida y la
prdida de sus objetivos personales no solo son resultado de los
sntomas, la angustia, y la discapacidad causada por su trastorno
mental. Su calidad de vida y sus objetivos personales tambin se
ven obstaculizados por el estigma que acompaa a las enfermedades mentales y a los servicios de salud mental81.
Magallares, S. (2001). Op. cit. p. 9.

Mascayano, F., Lips, W., Mena, C., Manchego, C. (2015). Estigma hacia los trastornos
mentales: caractersticas e intervenciones. Salud Mental, 38(1), pp. 53-58. Valparaso.
81
Corrigan, P. et al. (2005). Op. cit. p. 179.
79
80
56
CORRIGAN ET AL.82, plantean un modelo cognitivo social

para explicar el proceso por el que se forma y mantiene el estigma en el nivel psicolgico, el mismo que posee tres componentes: estereotipos, prejuicios y discriminacin. Los estereotipos
representan creencias compartidas que se generan a partir de
la categorizacin de grupos, lo que per se no es malo, de hecho
funciona como un mtodo para que las personas organicen la
enorme cantidad de estmulos que deben enfrentar da a da,
lo que no necesariamente significa que estn de acuerdo con
ellos; sin embargo, cuando las personas asumen como ciertos
los estereotipos negativos y generan reacciones negativas estamos frente a los prejuicios, estos a su vez podran propiciar
conductas discriminatorias influyendo por ejemplo en la forma
en que se prestan los servicios de salud mental, la cantidad de
pacientes que son contratados por las empresas, o la cantidad
de pacientes que logran alquilar una vivienda, etc.
En resumen: el estereotipo (componente cognitivo) se definira como
una creencia negativa respecto de un grupo, el prejuicio (componente
emocional) como una reaccin emocional asociada a la creencia negativa y finalmente, el acto de discriminacin (componente conductual)
sera la respuesta conductual al prejuicio que sentimos.
Ibd. p. 181.
82
57
Grfico 4:
Niveles cognitivos que explican
el estigma pblico
COMPONENTE COGNITIVO: ESTEREOTIPOS

COMPONENTE EMOCIONAL: PREJUICIOS
las personas que
padecen trastornos
mentales son:
peligrosas,
incompetentes,
de carcter dbil,
impredecibles, etc
DISCRIMINACIN
por lo que sentimos:
miedo, clera
temor, desconfianza,etc
y debido a ello:
les negamos oportunidades
laborales, nos rehusamos a
rentarles vivienda, creemos
que deben permanecer
internados,etc
Fuente: Elaboracin propia a partir del artculo de Corrigan, P. et.al. (2005) The stigma of mental illnes:
Explanatory models and methods for change.
De acuerdo a las investigaciones mencionadas por MAGALLARES83, los medios de comunicacin tienen una gran responsabilidad a la hora de diseminar la idea de que las personas aquejadas por enfermedades mentales son violentas (estereotipo). Los
programas de televisin normalmente no incluyen dentro de sus
personajes, participantes o conductores a personas que reconozcan abiertamente padecer de algn trastorno mental demostrando que pueden llevar una vida normal. Los trastornos mentales
solo se visibilizan en los noticieros asociados a la comisin de
algn delito o mostrando la imagen desaliada y abandonada de
las personas que padecen trastornos mentales.
Magallares, S. (2001). Op. cit.
83
58
Conforme a lo manifestado por PEDERSEN84 () resulta arduo evaluar con precisin la contribucin del estigma al peso o
carga global de la enfermedad, pero ciertamente representa un
segmento importante de lo que se denomina la carga cubierta u oculta de la enfermedad. Los informes publicados por la
Defensora del Pueblo85 y otras investigaciones tambin hacen
referencia al estigma y a la discriminacin en contra de las personas con trastornos mentales, sealando que estas situaciones
aumentan la carga de la enfermedad y conducen a un proceso de
exclusin social, y pueden incluso limitar el acceso a los servicios
de salud mental y la adherencia al tratamiento.
3.2. El estigma social
El estigma social o tambin denominado estigma pblico, se refiere al fenmeno social por el cual un grupo social adjudica estereotipos y acta en contra de un grupo estigmatizado, en este
caso las personas que padecen trastornos mentales. Para este
grupo los problemas de salud mental son vistos como manifestaciones de debilidades personales o causadas por fuerzas sobrenaturales86. A diferencia de la discapacidad fsica, la persona con
trastorno mental es percibida por la sociedad como alguien que
Pedersen, D. (2009). Estigma y exclusin social en las enfermedades mentales:
apuntes para el anlisis y diseo de intervenciones. Acta psiquitrica y psicolgica de
Amrica Latina, 55(1), pp. 39-50.
85
La ms completa de estas es el Informe Salud Mental y Derechos Humanos Supervisin de la poltica pblica, la calidad de los servicios y la atencin a poblaciones vulnerables elaborado por la Defensora del Pueblo a partir de la supervisin
nacional de los servicios de salud mental.
86
(2014). Los problemas de salud mental estn asociados con las tasas ms altas de desempleo.
84
59
tiene control sobre su discapacidad y por lo tanto es responsable

de ella, por lo que muchas veces reaccionan con ira y desprecio
al considerar que ese grupo no merece ayuda87. El estigma social
genera una brecha, una distancia que crean los normales respecto del grupo estigmatizado. Se trata del deseo de mantener
una distancia social respecto de aquellos que se consideran diferentes, peligrosos, enfermos, etc. GOFFMAN retrata perfectamente las consecuencias del estigma cuando afirma:
Las actitudes que adoptamos los normales hacia una persona que posee un estigma y las medidas
que tomamos respecto de ella, son bien conocidas.
Creemos por definicin, que no es del todo humana.
Valindonos de ese supuesto, practicamos diversos
tipos de discriminacin, mediante lo cual reducimos,
sin ser esa nuestra intencin, sus posibilidades de
vida. Construimos una ideologa para explicar su inferioridad y dar cuenta del peligro que representa.88
Pero no todos los trastornos son objeto del mismo nivel de estigma o discriminacin, de hecho, es habitual tolerar la depresin, la demencia senil y los trastornos de alimentacin como
la bulimia y la anorexia. En cambio otras perturbaciones como
la esquizofrenia, siguen siendo asociadas con estereotipos negativos tales como la violencia y la peligrosidad. Los trastornos
psicticos son considerados como los ms estigmatizantes, pro-
Souza y Machorro, M., y Cruz, L. (2008). Acerca del estigma de la enfermedad

mental y las adicciones. Revista Mexicana de Neurociencia, 9(4), pp. 290-297.
88
Goffman, E. Op. cit.
87
60
bablemente debido a sus caractersticas, socialmente ms disruptivas, percibidas como ms propensas a la violencia89. Existe
evidencia de que de todas las enfermedades mentales la ms estigmatizada es la esquizofrenia ya que es el trastorno mental que
se percibe como ms propenso a la violencia90.
Se ha planteado que la enfermedad mental es una de las condiciones ms estigmatizantes, tanto as como la adiccin a las
drogas, la prostitucin y el estatus de ex-convicto91. Asimismo,
una historial que haya incluido hospitalizacin es ms estigmatizante que un tratamiento ambulatorio. El estigma suele estar relacionado al tipo de diagnstico, su duracin, el tratamiento y la
funcionalidad del individuo. Este estigma que los etiqueta como
mentalmente enfermos puede quitarles oportunidades esenciales para su desarrollo personal, como conseguir un empleo
competitivo y vivir independientemente en un hogar seguro y
confortable, constituyendo dificultades que van ms all de las
limitaciones propias del trastorno que la persona padece.
La importancia que otorgamos a las dolencias fsicas frente a los
problemas de tipo emocional es parte del estigma. De acuerdo
al Director del INSM en el pas nueve de cada diez personas
que han percibido en s mismas problemas de tipo emocional
no acceden a la atencin de salud mental, y es que ante una
dolencia fsica la persona suele buscar atencin mdica, pero ante
un problema emocional como tristeza o estrs por ejemplo, prefiere
Magallanes, S. (2001). El estigma de los trastornos mentales: discriminacin y

exclusin social. Cuadernos de Psicologa, 13(2), pp. 7-17.
90
91
Flores, A., Medina, R., y Robles, R. (2011). Estudio de traduccin al espaol y
evaluacin psicomtrica de una escala para medir el estigma internalizado en pacientes con trastornos mentales graves. Salud Mental, N 34, pp. 333-339
89
61
callarse, contarle a su amigo, o asume que es parte de su forma de

ser y se resolver solo, eso es parte del estigma.92.
En cuanto a las actitudes hacia la persona con trastorno mental, se
ha encontrado que la aceptacin hacia ellas vara desde un 13.3% en
ciudades de la sierra rural hasta 35,1% en ciudades de la costa peruana; la actitud de ayuda hacia ellas estuvo presente desde un 42,8% de
personas en ciudades de la costa peruana hasta el 58,7% en ciudades
de la sierra rural. Las actitudes de alejamiento fueron reportadas por
14,8% de la poblacin, de indiferencia por 4,3% y el rechazo explcito
por 1,8% a nivel nacional93. Pese a que en la actualidad el pblico ha
adoptado una perspectiva causal neurobiolgica de las enfermedades
mentales, y que esta perspectiva ha aumentado la tendencia a apoyar
su tratamiento, no ha disminuido su estigmatizacin94.
Muchas personas afectadas en su salud mental no lo aceptan ni lo
reconocen, prefieren callar y no buscar ayuda profesional por miedo al rechazo. Del mismo modo, es difcil para las familias aceptar
que uno de sus miembros padece un trastorno mental por miedo a
la hostilidad de la sociedad. Existe investigacin que apunta a que
el estigma pblico tambin afecta a los familiares y a los amigos, al
igual que los proveedores de servicios de salud mental95.

(2015). Estigma y discriminacin son causas ms frecuentas que violan la dignidad y derechos
de las personas afectadas en su salud mental. Nota de prensa N 051.
93
Vega, F. Op. cit.
94
Mascayano, F. et. al. Op. cit.
95
Corrigan et al. hace referencia a: Lefley, H. (1987). Impact of mental illness in
families of mental health professionals. Journal of nervous & mental disease,
175, pp. 613-619; Dichter, H. (1992). The stigmatization of psychiatrists who
work with chronically mentally ill people. Stigma and mental illnes, pp. 203-2015.
Washington D.C.; entre otros
92
62
3.3. Consecuencias del estigma social

El estigma, en cualquiera de sus formas, limita las posibilidades de
recuperacin de las personas que padecen trastornos mentales ya
que se convierte en un obstculo para la bsqueda y adherencia al
tratamiento as como para la satisfaccin de otros derechos fundamentales. De este modo, el estigma se convierte en una barrera para lograr la inclusin social de los individuos con trastornos
mentales. Las consecuencias negativas del estigma empeoran la
calidad de vida de la persona, lo que muchas veces conduce al
empobrecimiento de sus familias; lastima las relaciones familiares
y sociales, debilitando la red de soporte del paciente.
En otras palabras, el estigma conduce a las personas que padecen trastornos mentales a un proceso de exclusin social. Pese
a que el concepto de lo que involucra la exclusin social an es
debatido, compartimos la definicin que desarrolla MARCO96:
Se trata de: No participacin. No participacin en el mundo del
trabajo, en dominios como la vivienda, en la educacin, la salud,
proteccin, equipamientos pblicos, en las relaciones sociales.
() El excluido, se afirma, es aquel que no puede beneficiarse
del status de ciudadano, y ese status est constituido por la realizacin prctica de los derechos y deberes de las personas de una
sociedad. As, excluir socialmente a las personas con trastornos mentales implica limitar su participacin en los diferentes
mbitos de loa vida en sociedad o no brindarles las facilidades
necesarias para que lo hagan por si mismas.
96
Marco, F. (2000). Consideraciones en torno al concepto de exclusin social.

Acciones e investigaciones sociales, N 11, pp. 9-22. Zaragoza: Escuela Universitaria de
Estudios Sociales de la Universidad de Zaragoza.
63
Por otro lado, la brecha en el tratamiento de los trastornos mentales, que esta dada por la diferencia entre la tasa de prevalencia
verdadera y la tasa de personas con trastornos tratados97, constituye
una de las principales consecuencias del estigma. La brecha de tratamiento permite conocer cuntas personas con trastornos mentales
no reciben tratamiento, de las mltiples causas La presencia del
estigma es tal vez el ms significativo de los factores que pueden
influir negativamente sobre el proceso de bsqueda de atencin teraputica y rehabilitacin: al interferir en el acceso al tratamiento y
cumplimiento de las prescripciones mdicas, obstaculiza la vuelta
a una vida normal, y la efectiva reintegracin a la vida familiar. La
brecha de tratamiento de los trastornos mentales puede conllevar a
la discapacidad mental de la persona que padece estas enfermedades, afectando la disminucin de las habilidades para las relaciones
interpersonales (discapacidad psicosocial)98.
Contrariamente a lo que muchos creen, las personas que padecen trastornos mentales son vctimas potenciales de actos de
violencia, es mucho ms probable que sean vctimas que victimarios99, aunque ello se vea opacado por la cobertura meditica
que suele acompaar a la comisin de actos violentos por parte
de las personas con trastornos mentales. La sociedad entera est
abocada a protegerse de las personas con trastornos mentales,
los estereotipos las definen como personas violentas e inesta-
Kohn, R., Levav, I., Caldas de Almeida, J., Vicente, B., Andrade, L., Caraveo-Anduaga, J., Saxena, S., y Saraceno, B. (2005). Los trastornos mentales en Amrica
Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pblica. Revista Panamericana de
Salud Pblica, N 18(4/5), pp. 229240.
98
Pedersen, D. Op. cit.
99
Entrevista al Director de Salud Mental del Ministerio de Salud, Yuri Cutip Crdenas
97
64
bles, de modo que las instituciones se esfuerzan para aislarlas

de los que se consideran normales. El estigma y los prejuicios
pueden manifestarse con una amplia gama de errores de concepto respecto a las personas que sufren problemas mentales,
como los empresarios que creen que estas personas no podrn
desarrollar un trabajo competente. De acuerdo a los estudios
mencionados por MAGALLARES100, los empresarios en general perciben a la persona enferma con ms probabilidad de
ausentarse del trabajo y de ser peligrosa e impredecible101. Es
por ello que los problemas de salud mental estn asociados con
tasas ms altas de desempleo, las cuales generalmente se sitan
entre el 70 y 90%102, esto tiene que ver con el hecho de que las
personas con trastornos mentales suelen contraer sus redes sociales para anticipar el rechazo, esto limita sus posibilidades de
conseguir empleo103 (auto-estigma)
Asimismo, existen estudios que evidencian que la mayora de los trabajadores encuentran complicado hablar a sus superiores y compaeros
Magallares, S. (2001). Op. cit.

Adems de la falta de oportunidades de empleo, el autor menciona otros actos
de discriminacin en las relaciones laborales como: la actitud condescendiente
por parte de los compaeros, la sensacin de estar muy controlados y supervisados, no se les da responsabilidades, comentarios negativos y sarcsticos, todo
se atribuye a la enfermedad.
102
(2014). Los problemas de salud mental estn asociados con las tasas ms altas de desempleo.
103
Corrigan, P. et. al. (2005). Op. cit.
100
101
65
acerca de su enfermedad por el miedo a las consecuencias que ello podra ocasionar104. El hecho de ocultar el trastorno mental supone una
barrera para acceder a los servicios de salud mental, obligando a muchos trabajadores a recibir tratamiento en la ms estricta reserva a diferencia de las enfermedades fsicas que no solo no hace falta ocultarlas
sino que adems despiertan la solidaridad de los compaeros de trabajo.
De modo que un trastorno mental puede generar una situacin socioeconmica precaria debido a las dificultades para mantener un empleo,
los periodos de hospitalizacin, gastos mdicos, entre otros. En el Per,
no existen estudios sobre estigma social en el campo laboral, lo que sin
duda sera interesante ya que permitira conocer las tasas de desempleo
y el nivel de empleo informal en las personas con transtornos mentales,
los casos de discriminacin, los estereotipos de los empleadores, etc.
Grfico 5:
Proceso de estigmatizacin en el mbito laboral
ESTEREOTIPOS
Violentos
Peligrosos
Impredecibles
ESTEREOTIPOS
Miedo
Supervisin constante
Discapacitados
No confiables
No los contratan
Los vigilan constantemente
Trabajos esporadicos,
informales
ESTEREOTIPOS
Fuente: Elaboracin propia.
Putman, Sue (2008). Mental Illness: Diagnostic title or derogatory term? (attitudes
towars mental illness) Developing a learning resource for use within a clinical call
centre. A systematic literature review on attitudes towards mental illness. Journal
of Psychiatric and Mental Health Nursing,15, pp. 684-693.
104
66
3.4. Auto-estigma
El auto-estigma es la prdida de autoestima y autoeficacia que se
produce cuando la persona internaliza el estigma. Es la reaccin
a la indiferencia, a la brecha social que abre el estigma social. Los
efectos del auto-estigma pueden reducir las relaciones sociales
de las personas como una forma de anticipar el rechazo del que
creen sern vctimas, y destruir su autoestima bajo la creencia
de que son inferiores tal como se lo dice el resto de la sociedad.
La discriminacin puede tener impacto sobre el acceso de una
persona al tratamiento y atencin adecuados, como sobre otras
reas de la vida, como el empleo, la educacin y la vivienda. La
imposibilidad de integrarse adecuadamente en la sociedad como
consecuencia de estas limitaciones puede aumentar el aislamiento experimentado por una persona, hecho que a su vez puede
agravar el trastorno mental105. Se considera que una de las consecuencias ms graves de la estigmatizacin es la internalizacin de
valoraciones negativas que tienen los otros hacia si mismos106. El
ser etiquetado como un enfermo mental transforma las creencias de la persona acerca de la devaluacin y discriminacin en
expectativas personales de rechazo.
Organizacin Mundial de la Salud. (2006). Manual de Recursos de la OMS sobre

Salud Mental, Derechos Humanos y Legislacin.
106
Muoz, M., Sanz, M., Perez-Santos, E., Quiroga, M. (2011). Propuesta de un
modelo de ecuaciones estructurales socio-cognitivo-conductual del estigma internalizado en personas con una enfermedad mental grave y persistente. Revista de
investigacin en psiquiatra, N 186, pp. 402-408.
105
67
Debido a los prejuicios y actos discriminatorios hacia las personas estigmatizadas, es frecuente que estas presenten un bajo
nivel de autoestima y una menor calidad de vida, adems de una
baja adherencia a los tratamientos y una reduccin significativa de
sus redes sociales. Tambin se ha observado que frecuentemente no
pueden acceder a espacios laborales o educacionales normalizado
ni tampoco pueden establecer relaciones de amistad o de pareja107.
Conforme a una investigacin realizada en Chile, se determin que
alrededor del 40% de las personas con trastornos mentales graves
presentan altos niveles de auto-estigma108.
Existe evidencia de que tanto el estigma percibido como el auto-estigma resultan en la perdida de autoconfianza y autosuficiencia, limitando las probabilidades de recuperacin109. Los
estereotipos de la sociedad anulan la opinin las personas con
trastornos mentales, hasta no hace mucho no se exiga siquiera el consentimiento informado de los pacientes. Algo que es
impensable cuando se trata de pacientes que necesitan intervenidos por una dolencia fsica. La discapacidad no debe entenderse como una incapacidad para determinarse, y debe aplicarse la
presuncin de que las personas que padecen este tipo de discapacidades son capaces de expresar su voluntad, la que debe ser
respetada por el personal mdico y las autoridades110.
Mascayano, F. et. al. op. cit.

Ibd.
109
Corrigan, P. et. al. op. cit.
110
Corte Interamericana de Derechos Humanos. (2006). Caso Ximenes Lopez Vs.
Per. Costa Rica.
107
108
68
VIOLENCIA Y ESTIGMA
ESTRUCTURAL
Fuente: Common Dreams
VIOLENCIA Y ESTIGMA
ESTRUCTURAL
4.1. Violencia estructural
a violencia111, conforme a la OMS, no solo se limita al uso

de la fuerza fsica sino que tambin se puede dar a travs del
ejercicio del poder y no solo est orientada a causar dao
fsico sino adems puede generar trastornos del desarrollo o privaciones en sus vctimas. La violencia se convierte estructural cuando
esta incrustada en la organizacin poltica y econmica de nuestro
mundo social112. De acuerdo a GALTUNG113, los actos de violencia estructural se caracterizan por ser evitables y porque deterioran
las condiciones de vida, aumentando as la vulnerabilidad de sus
vctimas. Estas situaciones se encuentran normalizadas por instituciones estables y la experiencia ordinaria. Es tan habitual en nuestra
forma de entender el mundo que aparece casi invisible114.
De manera general, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define a la violencia como El uso deliberado de la fuerza fsica o el poder, ya sea en grado de
amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad,
que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastornos del desarrollo o privaciones.
112
Farmer, P. et. al. Op. cit.
113
Citado por: Parker, R. (2012). Estigma, preconceito e discriminao na sade pblica global. Cad. Sade Pblica vol.28 no.1. Rio de Janeiro.
114
Ibd.
111
71
Es importante destacar y hacer notar que la violencia estructural,

al igual que la violencia directa, es responsable de que un importante sector de la humanidad no pueda satisfacer sus necesidades. La pobreza, la violencia, la discriminacin, la desigualdad y
el proceso de exclusin social en el que derivan las manifestaciones de violencia estructural, generan situaciones de malestar
y sufrimiento emocional que obstaculizan el desarrollo personal y colectivo. Algunos autores han identificado el trmino de
violencia estructural con un equivalente de los que representa
la injusticia social. Frente a ello se debe resaltar la importancia
de usar el trmino violencia que nos permite asociar sus manifestaciones al ejercicio del poder, yendo ms all del anlisis
econmico que se suele hacer cuando se habla de pobreza o
desigualdad por ejemplo. Se trata de complementar el anlisis a
travs del estudio de las decisiones polticas.
De acuerdo a LA PARRA Y TORTOSA115, el componente estructural de esta forma de violencia implica que no son observables
directamente y que solo se explican a partir de abstracciones. Esto
implica un complejo trabajo de investigacin de la realidad social.
Lo cierto es que, el estigma estructural y la violencia estructural
desembocan indudablemente en situaciones de discriminacin, las
mismas que se manifiestan a travs de un conjunto de polticas
pblicas y privadas, por accin u omisin, de forma intencionada
o no, dificultan an ms la situacin de las personas con trastorno
mental diferencia del trato que se dispensa a otros colectivos.
La Parra, D., & Tortosa, J. M. (2003). Violencia estructural: una ilustracin del
concepto. Documentacin Social, pp. 5772
115
72
La violencia estructural que enfrentan las personas con trastornos mentales se ven reflejadas en la calidad de la atencin y las
prestaciones de salud que reciben116. El presupuesto pblico es
otra forma de determinar la importancia que tiene para el Estado la atencin de la salud mental respecto de otros problemas
de salud. Las polticas, los programas sociales, las normas, los
incentivos, etc. que existen en materia de salud mental respecto
de otros problemas sociales permiten analizar el mal trato que
dispensa el Estado a las personas con trastornos mentales.
4.2. Estigma estructural
De acuerdo a MORA-ROS Y BAUTISTA117 el estigma estructural o tambin denominado estigma institucional, () tiene que ver
con un conjunto de normas, polticas y procedimientos de entidades pblicas o privadas que restringen los derechos y oportunidades de las personas con enfermedades mentales, que legitiman las
diferencias de poder y reproducen las inequidades y la exclusin social. En ese mismo sentido, KELLY concluye que existe evidencia
significativa que demuestra que los factores sociales, econmicos y
polticos juegan un importante rol en la forma en que se presenta,
maneja y supera una enfermedad mental. Estos factores, junto al
estigma (social), constituyen una forma de violencia estructural que
acta impidiendo el acceso a cuidado psiquitrico y servicios sociales118, ampliando los efectos de los trastornos mentales.
Defensora del Pueblo del Per. (2009). Op. cit.

Mora-Ros, J. y Bautista, N. (2011). Estigma estructural, gnero e interseccionalidad.
Implicaciones en la atencin a la salud mental. Salud Mental 2014, 37 (4), pp. 304-312.
118
Kelly, B. D. (2005). Structural violence and schizophrenia. Social Science & Medicine.
116
117
73
Ello, pese a que de acuerdo al marco legal interno y las obligaciones internacionales asumidas por el Estado, las personas con trastornos mentales tienen el derecho a recibir proteccin especial del
Estado, ms an si se encuentran internadas en un establecimiento pblico, caso en el que el Estado se convierte en garante tanto
de la efectiva proteccin del derecho a la salud mental tanto como
de la eficiente prestacin del servicio de salud mental, incluso si la
prestacin ha sido asumida por particulares119. Buenos ejemplos
de estigma estructural serian la baja calidad de la atencin dirigida
a las personas con trastornos mentales y las lamentables condiciones en que se encuentran muchos de los establecimientos de salud
mental y que pese a ello estos problemas continen siendo temas
postergados en las acciones del Ministerio de Salud.
Del mismo modo, la salud mental sigue siendo relegada en los
presupuestos con una importancia inferior a la que goza la salud
fsica. Las personas con trastornos mentales han sido excluidas
e invisibilizadas en las polticas pblicas, programas y servicios
y esto quiz se deba en gran parte a que se trata de un tema lejano y desconocido para muchos de los servidores del Estado.
Al respecto, la representante de la Defensora del Pueblo120, afirma que existe un gran desconocimiento sobre la discapacidad,
en todas sus formas, los funcionarios pblicos ignoran quines
son, cuantos son, que es lo que necesitan, etc.. Los servidores del Estado, al igual que el resto de miembros de la sociedad

02480-2008-PA/TC, prr. 16.
120
Entrevista a la Dra. Malena Pineda ngeles, Jefa (e) del Programa de Defensa y
Promocin de los Derechos de las Personas con Discapacidad.
119
74
tambin tienen estereotipos y prejuicios, las manifestaciones de

estos en su vida privada son parte del estigma social. Pero cuando trasladan sus prejuicios al mbito laboral, es decir, cuando estos
influyen en las decisiones que toman en el ejercicio del poder que
ostentan, estamos frente a manifestaciones de violencia estructural.
Y pese a que las actitudes de los profesionales de la salud hacia la enfermedad mental son ms positivas que las del pblico
general, son frecuentes las actitudes paternalistas o negativas,
especialmente en cuanto al pronstico y las supuestas limitadas
posibilidades de recuperacin de las personas con enfermedad
mental. El rol de los profesionales de salud puede adoptar diversas formas: agente estigmatizador, sujeto estigmatizado, agente
des-estigmatizador121. En algunos pases se han investigado las actitudes negativas hacia los pacientes con transtornos mentales en los
mismos profesionales de la salud. Se ha evidenciado que dentro del
colectivo de enfermeras existe un fuerte prejuicio122. Nos encontramos
frente al estigma estructural cuando son los mismos profesionales de
salud los que discriminan a las personas con trastornos mentales.
En un estudio sobre experiencias de estigmatizacin a pacientes
con esquizofrenia en el Per123 se concluy que muchas veces los
doctores interpretan las quejas de los pacientes como sntomas
propios de la enfermedad mental o como una forma de llamar
la atencin de los profesionales, lo que a veces ocasiona que les
Mascayano, F. et al. Op. cit.

123
Maza, C. (2015). Estigma experimentado en personas diagnosticadas con esquizofrenia internados en un hospital psiquitrico. Tesis de pregrado. Lima: PUCP.
121
122
75
cambien la medicacin o les suban las dosis124. Asimismo, los

pacientes con esquizofrenia se perciben desvalorizados por los
psiquiatras, especialmente por los tcnicos, que an presentan
prejuicios negativos, conciben a las personas con esquizofrenia
como imprevisibles, peligrosas, que estn afectados por una enfermedad incurable y que son incapaces de participar activamente en las decisiones sobre su propia vida y su propia salud. Ello,
tambin generara posibles situaciones negligencia, pues descuidaran los malestares y urgencias que presentan estos pacientes.
Otra forma de estigma estructural asociada a las personas con
trastornos mentales se encuentra en los discursos de los medios
de comunicacin, sea televisin o prensa escrita, la imagen que se
proyecta de estas personas suele estar asociada a la violencia, la criminalidad y el descuido personal. Existen estudios que han analizado el discurso sobre las personas que padecen trastornos mentales
en los programas infantiles, noticieros, pelculas, peridicos, entre
otros. Muchas de ellas concluyen en que la imagen que ofrecen al
pblico es la de una persona peligrosa para el resto de la sociedad.
4.3. Manifestaciones del estigma estructural
4.3.1. Predominio de la salud fsica
El predominio de la atencin de la salud fsica sobre la salud mentalen las polticas pblicas genera una mayor carga de enfermedad
en el pas y brechas de salud alarmantes. De acuerdo al director
general del Instituto Nacional de Salud Mental (INSM), Dr. Hum-
Ibd.
124
76
berto Castillo Martell, alrededor del 84% de las personas que

tienen problemas de salud mental no lo aceptan y reconocen,
y solo una de cada 10 personas que requieren tratamiento de
salud mental solicita atencin. La alta brecha en la atencin de
trastornos mentales se puede explicar por muchas causas: i) los
trastornos mentales pueden ocultarse, las personas prefieren esconderlos para no ser categorizadas, por ello no se tratan o prefieren abandonar el tratamiento en caso estn recibindolo; ii) en
algunos casos no existe conciencia de la alteracin o se niega el
problema; y iii) porque no existen suficientes recursos (sanitarios y sociales) para atender los trastornos mentales125.
Revisando las categoras presupuestales encargadas al sector salud en el periodo 2011-2016 (tabla 3) podemos observar que,
histricamente, el tratamiento de la salud mental ha sido secundario. Se observa que hasta el ao 2015 el presupuesto destinado
a las polticas de salud mental estaba incluido en el programa
presupuestal de enfermedades no transmisibles, junto a la atencin de la salud bucal, ocular, enfermedades por metales pesados, hipertensin arterial y diabetes mellitus126. Es decir, que el
presupuesto especfico para la atencin de la salud mental lo
constituan solo los presupuestos asignados a los hospitales especializados (Hospital Nacional Larco Herrera y Hospital Hermilio Valdizan) y el INSM, que de acuerdo al MINSA127 constituan el 98% del presupuesto en salud mental.
Organizacin Panamericana de la Salud. (2015). Plan de accin en salud mental

del Ministerio de Salud para la implementacin del Reglamento de la Ley N
29889, Ley que modifica el artculo N 11 de la ley general de salud
126
De acuerdo a la categorizacin presupuestal del Ministerio de Economa y Finanzas.
127
Organizacin Panamericana de Salud y Ministerio de salud. (2008). Informe sobre los servicios de Salud Mental del Subsector Ministerio de Salud del Per 2008. Instrumento de
evaluacin para sistemas de salud mental de la Organizacin Mundial de la Salud. Lima.
125
77
Tabla 3:
Categoras presupuestales del
sector salud 2011-2016
2011*
2012
2013
2014
2015
2016
004: PLANEAMIENTO
GUBERNAMENTAL
001: PROGRAMA
ARTICULADO
NUTRICIONAL
0001: PROGRAMA
ARTICULADO
NUTRICIONAL
001: PROGRAMA
ARTICULADO
NUTRICIONAL
0001: PROGRAMA
ARTICULADO
NUTRICIONAL
0001: PROGRAMA
ARTICULADO
NUTRICIONAL
006: GESTION
0002: SALUD MATERNO

NEONATAL
0002: SALUD MATERNO

NEONATAL
0002: SALUD MATERNO

NEONATAL
0002: SALUD MATERNO

NEONATAL
0002: SALUD MATERNO

NEONATAL
009: CIENCIA Y
TECNOLOGIA
0016: TBC-VIH/SIDA
0016: TBC-VIH/SIDA
0016: TBC-VIH/SIDA
0016: TBC-VIH/SIDA
0016: TBC-VIH/SIDA
010: EFICIENCIA DE
MERCADOS
0017: ENFERMEDADES
METAXENICAS Y
ZOONOSIS
0017: ENFERMEDADES
METAXENICAS Y
ZOONOSIS
0017: ENFERMEDADES
METAXENICAS Y
ZOONOSIS
0017: ENFERMEDADES
METAXENICAS Y
ZOONOSIS
0017: ENFERMEDADES
METAXENICAS Y
ZOONOSIS
016: GESTION
DE RIESGOS Y
EMERGENCIAS
0018: ENFERMEDADES
NO TRANSMISIBLES
0018: ENFERMEDADES
NO TRANSMISIBLES
0018: ENFERMEDADES
NO TRANSMISIBLES
0018: ENFERMEDADES
NO TRANSMISIBLES
0018: ENFERMEDADES
NO TRANSMISIBLES
043: SALUD COLECTIVA
0024: PREVENCION Y
CONTROL DEL CANCER
0024: PREVENCION Y
CONTROL DEL CANCER
0024: PREVENCION Y
CONTROL DEL CANCER
0024: PREVENCION Y
CONTROL DEL CANCER
0024: PREVENCION Y
CONTROL DEL CANCER
044: SALUD INDIVIDUAL
0068: REDUCCION
DE VULNERABILIDAD
Y ATENCION DE
EMERGENCIAS POR
DESASTRES
0068: REDUCCION
DE VULNERABILIDAD
Y ATENCION DE
EMERGENCIAS POR
DESASTRES
0068: REDUCCION
DE VULNERABILIDAD
Y ATENCION DE
EMERGENCIAS POR
DESASTRES
0068: REDUCCION
DE VULNERABILIDAD
Y ATENCION DE
EMERGENCIAS POR
DESASTRES
0068: REDUCCION
DE VULNERABILIDAD
Y ATENCION DE
EMERGENCIAS POR
DESASTRES
051: ASISTENCIA SOCIAL
9001: ACCIONES
CENTRALES
9001: ACCIONES
CENTRALES
9001: ACCIONES
CENTRALES
9001: ACCIONES
CENTRALES
9001: ACCIONES
CENTRALES
052: PREVISION SOCIAL
9002: ASIGNACIONES
PRESUPUESTALES
QUE NO RESULTAN EN
PRODUCTOS
9002: ASIGNACIONES
PRESUPUESTARIAS
QUE NO RESULTAN EN
PRODUCTOS
9002: ASIGNACIONES
PRESUPUESTARIAS
QUE NO RESULTAN EN
PRODUCTOS
9002: ASIGNACIONES
PRESUPUESTARIAS
QUE NO RESULTAN EN
PRODUCTOS
9002: ASIGNACIONES
PRESUPUESTARIAS
QUE NO RESULTAN EN
PRODUCTOS
10
0104: REDUCCION
DE LA MORTALIDAD
POR EMERGENCIAS Y
URGENCIAS MEDICAS
0104: REDUCCION
DE LA MORTALIDAD
POR EMERGENCIAS Y
URGENCIAS MEDICAS
0104: REDUCCION
DE LA MORTALIDAD
POR EMERGENCIAS Y
URGENCIAS MEDICAS
0104: REDUCCION
DE LA MORTALIDAD
POR EMERGENCIAS Y
URGENCIAS MEDICAS
11
0092: INCLUSION
SOCIAL INTEGRAL DE
LAS PERSONAS CON
DISCAPACIDAD
0092: INCLUSION
SOCIAL INTEGRAL DE
LAS PERSONAS CON
DISCAPACIDAD
0129: PREVENCION
Y MANEJO DE
CONDICIONES
SECUNDARIAS DE SALUD
EN PERSONAS CON
DISCAPACIDAD
0129: PREVENCION
Y MANEJO DE
CONDICIONES
SECUNDARIAS DE SALUD
EN PERSONAS CON
DISCAPACIDAD
0131: CONTROL Y
PREVENCION EN SALUD
MENTAL
0131: CONTROL Y
PREVENCION EN SALUD
MENTAL
12
* En ese entonces haban programas y subprogramas

Fuente: Elaboracin propia en base a la informacin del MEF-versin amigable
78
Con la reforma de la legislacin sobre salud mental, desde el ao

2015 se ha aadido un programa presupuestal para atender la
salud mental denominado Control y prevencin en salud mental. Como observamos, de las doce categoras presupuestales
que tiene el sector salud solo una (01) ha sido exclusivamente
diseada y dirigida a la atencin de la salud mental. Ello, pese a
que cada trastorno mental, en especial los ms severos, tienen
caractersticas particulares que requieren de atencin especializada, tal como sucede con las enfermedades fsicas como la diabetes, el VIH-SIDA, la tuberculosis o el cncer. Abordar todos
los trastornos mentales bajo un solo programa presupuestal no
es ptimo, es casi como si se pretendiera atender a todas las enfermedades fsicas bajo un solo programa presupuestal128.
La importancia de asignar un programa presupuestal a un problema en especfico no solo tiene connotaciones formales o simblicas sobre la voluntad poltica que existe para atenderlo sino que
adems obliga a las instituciones competentes a realizar actividades (productos) para alcanzar objetivos inmediatos e intermedios
que a la larga se traducen en un objetivo final que busca influir positivamente en el problema especfico. Es decir, la ejecucin de un
presupuesto para un problema en particular requiere de acciones
especficas que se dirijan a atender un problema concreto.
Entrevista al Director de Salud Mental del Ministerio de Salud, Yuri Cutip Crdenas.
128
79
Adems de observar los programas presupuestales destinados a

la atencin en salud mental interesa conocer Cunto se invierte en salud mental? Como sucede en muchos otros casos, determinar cunto se gasta en determinada materia suele ser muy
complicado, ms aun si se quieren hacer comparaciones temporales. En el caso de la salud mental se debe tomar en cuenta que
su presupuesto se encuentra disperso, por ejemplo, hasta el ao
2011 la mayor parte de su presupuesto se encontraba en el rubro
de enfermedades no transmisibles (salud colectiva e individual) y
en algunos tems denominados sin programa.
Con la finalidad de mostrar un aproximacin de lo que se invierte a nivel nacional en salud mental se han sumado los presupuestos iniciales modificados de: los programas presupuestales
de Control y prevencin en salud mental, Prevencin y tratamiento del consumo de drogas; el Componente de salud mental (2010); Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi; Hospital Hermilio Valdizan; y Hospital
Nacional Vctor Larco Herrera. De modo que, se debe insistir
en que los grficos y cuadros sobre el presupuesto asignado a la
salud mental son solo referenciales129.
Hecha esta aclaracin, en el siguiente grfico observamos una
aproximacin de la evolucin del presupuesto destinado a la salud mental, a excepcin del ao 2013 la tendencia general es a
A efectos de afinar los montos del presupuesto asignado a la salud mental habra
que considerar las inversiones que se realizan en salud mental a travs del programa presupuestal Enfermedades no transmisibles, sera necesario descontar
los montos que el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo
Noguchi, el Hospital Hermilio Valdizan y el Hospital Nacional Vctor Larco
Herrera ejecutan de los programas de Control y prevencin en salud mental y
del de Prevencin y tratamiento del consumo de drogas.
129
80
incrementar los montos. El incremento ms significativo es el que

tomo lugar entre los aos 2012 y 2016 coincidiendo con la reforma de la salud mental, es decir, con la modificacin de la Ley General de Salud y la aprobacin del reglamento de la Ley N 29889.
Grfico 6:
Evolucin del presupuesto para
atender la salud mental (a nivel nacional)
300.000.000
262.073.378
250.000.000
200.000.000
172.079.527
168.243.335
164.600.810
150.000.000
117.557.658
100.000.000
92.105.358
79.266.584
50.000.000
46.326.733
2000
2005
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Fuente: Elaboracin propia en base a informacin del MEF-versin amigable
El incremento de la inversin para la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y culturales no ha sido ajeno al ciclo
de crecimiento econmico que viene experimentando el pas
desde hace ms de una dcada, esto se puede observar en el incremento anual del presupuesto para a salud mental, que ademas
de incrementar en cantidad, se ha incrementado como porcentaje del presupuesto del sector salud.
81
Tabla 4:
Presupuesto inicial modificado para atender trastornos
de salud mental a nivel nacional 2000-2011
CATEGORIA PRESUPUESTAL Y UNIDADES EJECUTORAS
2000*
2005
2010
2011
1827585039
1.827.585.039
2.675.290.941
3.850.347.499
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL HONORIO DELGADOHIDEYO NOGUCHI
10.975.932
19.881.015
25.976.782
33.053.177
HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN
13.109.415
22.809.151
27.592.142
36.347.131
HOSPITAL NACIONAL VICTOR LARCO HERRERA
18.463.220
36.576.418
38.536.434
48.157.350
COMPONENTE DE SALUD MENTAL**
3.778.166
TOTAL
46.326.733
79.266.584
92.105.358
117.557.658
2,53
2,96
2,39
2,45
SECTOR: SALUD
0131: CONTROL Y PREVENCION EN SALUD MENTAL
0051: PREVENCION Y TRATAMIENTO DEL CONSUMO DE DROGAS
SALUD
MENTAL
% DEL PRESUPUESTO DEL SECTOR SALUD DESTINADO A SALUD MENTAL
*Presupuesto Inicial Asignado.

** Un componente tienen un rango inferior a lo que se conoce como categoria presupuestal
Tabla 5:
Presupuesto inicial modificado para atender trastornos
de salud mental a nivel nacional 2012-2016
CATEGORIA PRESUPUESTAL Y UNIDADES EJECUTORAS
SECTOR: SALUD
2012
2013
4.879.896.993 5.482.816.913
2014
2015
2016
6.873.344.143
7.360.493.813
8.002.366.164
86.732.331
106.740.605
33.741.001
35.025.074
34.635.367
0131: CONTROL Y PREVENCION EN SALUD MENTAL

0051: PREVENCION Y TRATAMIENTO DEL CONSUMO DE
DROGAS
SALUD
MENTAL
23.138.367
37.489.340
23.064.858
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL HONORIO

DELGADO-HIDEYO NOGUCHI
41.078.338
33.209.525
36.511.622
38.727.294
HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN
42.618.237
39.738.840
48.659.344
44.311.615
44.344.594
HOSPITAL NACIONAL VICTOR LARCO HERRERA
57.765.868
57.805.630
63.843.703
58.561.137
55.202.906
164.600.810
168.243.335
172.079.527
262.073.378
275.948.546
3,37
3,07
2,50
3,56
3,45
COMPONENTE DE SALUD MENTAL**

TOTAL
% DEL PRESUPUESTO DEL SECTOR SALUD DESTINADO A SALUD MENTAL
82
Se observa que desde el ao 2000 el presupuesto destinado a

la atencin de la salud mental ha crecido en aproximadamente
en un punto porcentual y adems lo ha hecho a la par del crecimiento del presupuesto total del sector salud.
Lo ms destacable de este anlisis presupuestario es que evidencia el papel secundario que ocup la salud mental hasta el
ao 2015, ao en el que se incorpor un programa presupuestal
para la salud mental. Hasta entonces, la salud mental se incluia
dentro del programa presupuestal destinado a las enfermedades
no transmisibles como la salud bucal, ocular, la diabetes, etc. evidenciando la limitada importancia que se le otorgaba hasta ese
entonces. Los que si han mantenido un presupuesto constante desde el ao de revisin (2000) son los hospitales especializados (Larco Herrera y Hermilio Valdizan) y el Instituto Nacional de Salud
Mental, que tambin ejecutarn parte del presupuesto destinado al
programa presupuestal de control y prevencin en la salud mental.
4.3.2. Invertir para hospitalizar
Una publicacin del Ministerio de Salud correspondiente al ao
2008 reconoca que el 98% de los recursos destinados a la salud
mental (3% del sector salud) se destinaban a las tres instituciones
psiquitricas de Lima130. De acuerdo a los clculos efectuados
por la Direccin de Salud Mental131, hasta el ao 2014, solo el
Organizacin Panamericana de Salud y Ministerio de salud. (2008). Informe sobre

los servicios de Salud Mental del Subsector Ministerio de Salud del Per 2008.
Instrumento de evaluacin para sistemas de salud mental de la Organizacin
Mundial de la Salud. Lima.
131
Organizacin Panamericana de la Salud. (2015). Plan de accin en salud mental del
Ministerio de Salud para la implementacin del Reglamento de la Ley N 29889, Ley
que modifica el artculo N 11 de la ley general de salud. Versin Preliminar.
130
83
1.5% del presupuesto nacional en salud se invierte en la atencin

de la salud mental y 80% de este presupuesto se invierte en instituciones psiquitricas. Como se puede observar en el grfico, el
presupuesto de los dos nicos hospitales especializados y el del
Instituto Nacional de Salud Mental han representado en ocasiones el 100% del presupuesto nacional destinado a salud mental
(2000, 2005 y 2010).
Grfico 7:
Porcentaje del presupuesto nacional de salud mental
destinado a los Hospitales Especializados* y el Instituto
Nacional de Salud Mental
120
100
100
100
100
91,84
86,6
85,94
80
77,72
60
54,03
48,63
40
20
0
2000
2005
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
*Hospital Nacional Vctor Larco Herrera y el Hospital Hermilio Valdizan

De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud, una gran

parte de los recursos en salud mental se destinan a la atencin
84
hospitalaria, sobre todo a hospitales psiquitricos132. Y eso es

precisamente lo que se observa en el grafico anterior, la mayora
de los recursos se destinaban a los hospitales Larco Herrera y
Hermilio Valdizan que a la vez son los que poseen las unidades
ms grandes de hospitalizacin. Si bien estos hospitales tambin
prestan servicios de naturaleza ambulatoria, observamos que
ms de la tercera parte de su presupuesto se destina a los gastos
de hospitalizacin de sus pacientes (grfico 8).
Grfico 8:
Porcentaje del presupuesto de los Hospitales
Especializados y el Instituto Nacional de Salud Mental
destinado a gastos de hospitalizacin
40,00%
33,90%
35,00%
32,92%
31,83%
31,68%
30,00%
25,00%
24,64%
24,46%
21,81%
20,00%
15,00%
14,58%
10,86%
11,56%
10,00%
9,86%
5,40%
5,00%
0,00%
2000
INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD MENTAL - IGSS
2010
HOSPITAL
HERMILIO VALDIZAN - IGSS
2014
2016
HOSPITAL
NACIONAL VICTOR LARCO HERRERA - IGSS
World Health Organization. (2015). Mental health atlas 2014. France.
132
85
De acuerdo a la Directora del Hospital Nacional Larco Herrera133, existen 300 pacientes que estn albergados en sus instalaciones y utiliza el trmino albergados porque son personas con
trastornos mentales que no necesitan hospitalizacin pero que
no tienen otro lugar al que ir. De acuerdo a la misma funcionaria
el costo diario de un paciente hospitalizado asciende aproximadamente a ochenta soles incluyendo la atencin mdica, la alimentacin, la hotelera, etc. De acuerdo a los funcionarios del Instituto Nacional de Salud Mental, es mucho ms costoso mantener a
un paciente en un hospital que ofrecerle soporte social fuera de l134.
La hospitalizacin es sin duda una medida extraordinaria. De
acuerdo al art. 4 del Reglamento de la Ley N 29889 las personas
con problemas de salud mental tienen derecho a a recibir tratamiento lo menos restrictivo posible, acorde al diagnstico que le
corresponda y a servicios de internamiento u hospitalizacin
como recurso teraputico de caracter excepcional. En ese mismo sentido, el articulo 20 establece que la desinstitucionalizacin de las personas con transtornos mentales procede cuando:
el perodo de internamiento ha superado los 45 dias, se encuentran en condicin de alta mdica, y no requieren tratamiento o
pueden recbirlo de manera ambulatoria.
Conforme a un informe del MINSA (2008), en las instituciones
psiquiatricas, el 8% de los pacientes estuvieron internados por lo
menos 1 ao, 2% entre uno y cuatro aos, 3% entre 5 y 10 aos,
y 44% ms de diez aos, segn los informes estadisticos de cada
Entrevista a la Directora del Hospital Nacional Larco Herrera, Dra. Gisella Esther Vargas Cajahuanca.
134
Entrevista a un equipo de funcionarios del Instituto de Salud Mental Honorio
Delgado-Hideyo Noguchi, Director de Salud Pblica, Dr. Cesar Arrellano Kanashiro, Jefa del Departamento de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento en Trabajo Social, Dra. Nancy Paye Sanchez, y el mdico psiquiatra Dra. Vanesa Herrera.
133
86
hospital el ao 2007135. La situacin ahora no ha cambiado mucho,

como ejemplo tenemos al Hospital Nacional Larco Herrera que tiene 300 pacientes que se encuentran albergados indefinidamente136.
4.3.3. Centralizacin de los recursos
El siguiente grafico muestra la prevalencia anual de trastornos
psiquitricos en algunas de las principales ciudades del pas. Las
que cuentan con mayor prevalencia son las ciudades de Lima,
Ayacucho, Puerto Maldonado (Madre de Dios), Iquitos (Loreto), Tumbes, Puno y Pucallpa (Ucayali), que se encuentran por
encima del promedio nacional (20.2%).
9,9
9,8
8,2
8,1
11,8
11,0
10,5
10,0
30
26,5
26,0
25,4
24,4
23,8
22,1
21,9
20,2
19,9
19,1
18,8
18,1
17,3
16,5
16,3
16,0
15,8
15,5
14,4
13,6
13,5
Grfico 9:
Prevalencia anual de trastornos
psiquitricos por ciudades (2002-2012)
25
20
15
10
5
Iquitos Rural
Ayacucho Rural
Cajamarca Rural
Huaraz Rural
Huancavelica
Lima Rural Norte
Abancay
Lima 2012
Pucallpa Rural
Cusco
Huancayo
Ica
Bagua
Lima Rural Sur
Trujillo
Chimbote
Piura
Tarapoto
Arequipa
Tacna
Huaraz
Cajamarca
Puno
Pucallpa
Iquitos
Tumbes
Ayacucho
Pto. Maldonado
Lima 2002
Elaborado por: Direccin de Salud Mental del MINSA en base a estudios realizados entre el 2002 y el 2012.
Organizacin Panamericana de Salud y Ministerio de salud. (2008). Informe sobre los

servicios de Salud Mental del Subsector Ministerio de Salud del Per 2008. Instrumento de evaluacin para sistemas de salud mental de la Organizacin Mundial de la Salud. Lima.
136
135
87
El Ministerio de Salud es el principal proveedor de servicios

de salud mental en el pas. En la actualidad destina aproximadamente el 3.45% de su presupuesto a la atencin de la salud
mental. Los servicios de rehabilitacin que ofrece para tratar
los trastornos mentales son escasos, pero adems se encuentran
concentrados en Lima. El MINSA cuenta solo con tres centros
especializados a nivel nacional (Vctor Larco Herrera, Hermilio
Valdizan y el Instituto Nacional de Salud Mental), con personal
multidisciplinario capacitado en rehabilitacin psiquitrica, todos ubicados en la capital del pas.
Uno de los principales problemas que existen en la atencin de
la salud mental es la brecha de atencin, es decir la cantidad de
personas que pese a tener un transtorno mental no reciben tratamiento. Ello, en parte, porque los servicios de salud mental son
insuficientes y porque historicamente han sido relegados presupuestalmente e incluso aislados de los centros de salud.
Los grficos 10 y 11 muestran la distribucin por regiones del
programa presupuestal Control y Prevencin de la salud mental. Al comparar estos tres grficos(9, 10 y 11) se puede concluir
que no existe correspondencia entre las ciudades que muestran
una prevalencia ms alta de trastornos mentales y las ciudades
que reciben un mayor porcentaje del programa presupuestal, a
excepcin de Lima. Por ejemplo, en el caso de la ciudad de Ayacucho, una de las regiones ms golpeadas por la violencia poltica y que de acuerdo al MINSA tiene la segunda prevalencia ms
alta, solo tena asignado el 0.7% (2015) y el 2.41% (2016) del
mencionado programa presupuestal.
88
Grfico 10:
Distribucin porcentual del presupuesto para Control y
Prevencin de la Salud Mental - 2015
Ayacucho
0,07
Piura
0,37
Pasco
0,68
Puno
0,79
Ica
0,97
Tumbes
1,01
Ucayali
1,02
Madre de Dios
1,06
Junin
1,22
Amazonas
1,30
Cajamarca
1,45
Tacna
1,46
Cusco
1,53
Ancash
1,75
Huanuco
1,86
Moquegua
2,23
Huancavelica
2,59
Apurimac
2,69
San Martin
2,79
Loreto
3,12
Lambayeque
3,41
La Libertad
4,80
Arequipa
5,08
Callao
8,26
Lima
48,55
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
89
Grfico 11:
Distribucin porcentual del presupuesto para Control y
Prevencin de la Salud Mental - 2016
Ica
0,93
1,16
Tumbes
1,22
Pasco
Ucayali
1,44
Piura
1,53
Madre de Dios
1,88
Amazonas
1,90
Hunuco
2,15
Moquegua
2,32
Ancash
2,32
Ayacucho
2,41
Junin
2,47
Tacna
2,58
Loreto
2,66
Lambayeque
2,71
Apurimac
3,02
San Martin
3,16
Puno
3,22
Cusco
3,28
Huancavelica
3,46
Callao
Cajamarca
La Libertad
4,03
4,51
4,29
9,29
Arequipa
31,05
Lima
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
90
En el Per existen aproximadamente 700 psiquiatras, el 81% se

encuentran en Lima y Callao, por lo que varias regiones no cuentan con estos profesionales, del mismo modo, de los 1501 psiclogos con los que cuenta el MINSA, 513 (34.2%) se encuentran
en Lima137. Hasta el ao 2008, solo siete hospitales generales
contaban con servicios de hospitalizacin psiquitrica en el interior del pas y solo existen tres instituciones especializadas en
salud mental que se encuentran concentradas en la capital.
Desde el ao 2010, el Sistema Integral de Salud (SIS), progresivamente, ha incorporado a su cobertura los servicios de salud mental138. Esto garantiza en parte el acceso a los servicios
de salud mental ya que el SIS cubre el costo en los lugares en
los que hay servicios, en los que no hay no es de gran ayuda139.
Esta situacin ha obligado a muchos pacientes y a sus familiares
a movilizarse hasta la ciudad de Lima para recibir atencin especializada. Esta es quiz la mxima expresin de la brecha en
atencin: viajar para poder acceder a un derecho fundamental.
Frente a ello, el nuevo modelo plantea disminuir la brecha de
atencin implementando el servicio de salud mental en todos los
establecimientos del MINSA incluidos los del primer nivel de
atencin. Es decir, que las redes de servicios de salud, hospitales
e institutos especializados desarrollen acciones (capacitaciones)
para que las personas con problemas de salud mental sean aten-
Ibd.
A partir de un convenio con los establecimientos especializados en salud mental
Gestin para el Financiamiento de Servicios de Salud el ao 2013.
139
Cutip, Yuri. (2016). El estigma asociado a los trastornos mentales. Comunicacin
personal, 29 de marzo de 2015. Lima.
137
138
91
didas tambin por los mdicos generales y los dems profesionales de la salud. De acuerdo al Director General del Instituto
Nacional de Salud Mental, este cambio parte por erradicar el
paradigma de que solo los especialistas psiquiatras o psiclogos
deben y pueden encargarse de la atencin de salud mental140.
4.3.4. Ausencia de un sistema de quejas
El reglamento de la Ley N 29889 establece como parte del derecho a la salud mental el derecho especifico a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se encuentre
disconforme con la atencin recibida. La misma norma seala
que el servicio de salud debe contar con mecanismos claros para
la recepcin, tratamiento y resolucin de quejas. Sin embargo,
en la mayoria de los establecimientos de salud no existen estos
mecanismos, las quejas de las personas con trastornos mentales
no suelen ser investigadas ya que muchas veces las autoridades
presumen que son solo parte de sus delirios141.
En un estudio sobre experiencias de estigmatizacin a pacientes
con esquizofrenia en el Per142 se concluy que muchas veces los
doctores interpretan las quejas de los pacientes como sntomas
propios de la enfermedad mental o como una forma de llamar
la atencin de los profesionales, y que a veces ocasiona que les
cambien la medicacin o les suban las dosis143. Asimismo, los
I Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi.

(2014). Alrededor del 84% de las personas con trastornos mentales no lo aceptan
y reconocen. Nota de prensa N 039.
141
Entrevista a la Dra. Malena Pineda ngeles, Jefa (e) del Programa de Defensa y
Promocin de los Derechos de las Personas con Discapacidad
142
Maza, C. (2015). Estigma experimentado en personas diagnosticadas con esquizofrenia internados en un hospital psiquitrico. Tesis de pregrado. Lima: PUCP.
143
Ibd.
140
92
pacientes con esquizofrenia se perciben desvalorizados por los

psiquiatras. Muchos profesionales y tcnicos conciben a las personas con trastornos mentales como imprevisibles, peligrosos
y que son incapaces de participar activamente en las decisiones
sobre su vida y su propia salud.
Son pocos los casos de maltratos que llegan a ser investigados y
sancionados. Ello, aunque pueda ser reflejo de un trato adecuado por parte del personal de salud, puede tambin deberse a los
prejuicios existentes respecto a la veracidad de lo relatado por
los pacientes o a la dificultad de investigar casos que involucren
al propio personal de los hospitales144. No existen mecanismos
formales de queja ms all del libro de reclamaciones o del buzn de sugerencias, mecanismos que son usados en su mayora
por los pacientes que reciben atencin ambulatoria145.
Conforme lo manifestado por la Corte Interamericana de Derechos Humanos146, las personas que padecen trastornos mentales
son vulnerables, pero lo son ms an cuando son hospitalizados.
Ello, en razn del desequilibrio de poder existente entre los pacientes y el personal mdico responsable por su tratamiento, y
por el alto grado de intimidad que caracterizan los tratamientos
de las enfermedades psiquitricas. El hecho de que no exista un
mecanismo formal para atender las quejas de los pacientes los
coloca en una situacin especialmente vulnerable.
De acuerdo con la informacin proporcionada por los directores de los hospitales del MINSA y de EsSalud. Defensora del Pueblo. (2009). Op. cit. p. 129.
145
146
Corte Interamericana de Derechos Humanos. (2006). Caso Ximenes Lopes Vs.
Brasil. Costa Rica.
144
93
4.3.5. No han sido reconocidas formalmente como grupo

vulnerable
El lineamiento estratgico N 3 del Plan Nacional de Derechos
Humanos 2014-2016 que enumera a los grupos de especial proteccin comprende en general a las personas con discapacidad
sin atender a las especificidades que rodean a la discapacidad
mental y a las personas con trastornos mentales en general.
Si hablamos de asociaciones de familiares de personas con discapacidad, excluyendo a las discapacidades fsicas o sensoriales,
tendremos que la mayora de ellas son de discapacidades intelectuales las que a su vez realizan esfuerzos significativos para
diferenciarse de las asociaciones de personas o familiares de personas con discapacidades mentales, conforme manifiesta el Director de salud mental del MINSA, incluso dentro de la propia
discapacidad se abre una brecha para distinguirse y separarse de
los personas con trastornos mentales.
Adems es evidente la diferencia numrica entre las asociaciones
y organizaciones que trabajan por las personas con discapacidad
fsica, sensorial y ms recientemente por la discapacidad intelectual.
En el caso de la discapacidad mental, solo existen 07 asociaciones a
nivel de Lima Metropolitana: tres adscritas al INSM, tres al hospital
Hermilio Valdizan, y uno al hospital Larco Herrera. Respecto a las
ONG que trabajan temas de salud mental, en total sumarian cuatro:
Socios en salud, APRODE, Haz la diferencia y Per Children147.

(2016). Comunicacin escrita, Oficio N 457-2016-DG/INSM HD-HN, del
15 de abril de 2016. Lima
147
94
4.3.6. Protegerlos o protegernos de ellos

Al contrario de lo que dictan los estereotipos, las personas con
trastornos mentales son ms vulnerables de sufrir abusos dentro
de sus comunidades o dentro de los mismos establecimientos
de salud mental. Pero adems tienen problemas para denunciar
estos hechos y que las autoridades investiguen adecuadamente sus denuncias. Muchos fiscales y policas no investigan las
denuncias de estas personas como lo haran en el caso de una
persona normal.
Al respecto, la Corte IDH ha manifestado que la obligacin de
garantizar los derechos humanos no se agotan con la existencia
de un marco normativo dirigido a hacer posible el cumplimiento
de esta obligacin. Parte de la obligacin es el cumplimiento del
deber de investigar las afectaciones a los mismos148. Por ende corresponde que el Estado investigue diligentemente las denuncias
que se efectan por presuntos casos de maltrato o negligencia de
las personas que se encuentran hospitalizadas.
De otro lado, se debe resaltar que la imagen de las personas con
transtornos mentales se encuentra distorsionada, est muy relacionada con la imagen que dan algunos medios de comunicacin
a travs de titulares sensacionalistas utilizando trminos como
loco, manitico, psicpata, etc. Las personas que padecen
trastornos mentales generalmente no son violentas, la mayora
Corte Interamericana de Derechos Humanos. (2006). Caso Ximenes Lopes Vs.

Brasil. Costa Rica.
148
95
de veces que tienen una conducta violenta sucede porque no

estn medicadas, o para defenderse de alguna agresin fsica o
verbal, cuando las echan de algn lugar, cuando los fastidian,
etc. Al contrario, son ellos lo ms propensos a sufrir agresiones,
insultos y discriminacin149.
De acuerdo al responsable de la Fundacin Pblica Andaluza para
la Inclusin Social de las Personas con Enfermedad mental en Espaa se estima que menos de un cinco por ciento de las personas
con enfermedad mental cometen algn acto violento, y cuando
lo hacen () suele ser durante el abandono del tratamiento, con
sintomatologa delirante, en situaciones de hostilidad o de aislamiento social150. Sin embargo aproximadamente un 84% de los
pacientes se sienten rechazados, discriminados e incomprendidos.
Pese a ello, los medios de comunicacin suelen mostrar a las
personas que padecen trastornos mentales, en las noticias o en el
contenido de su programacin, con caractersticas negativas generando o reforzando en la poblacin la creencia o el estereotipo
de que las personas con trastornos mentales son necesariamente
violentas, impredecibles, delincuentes, etc. Las ilustraciones o
imgenes presentadas en los medios donde aparecen personas
con enfermedades mentales, suelen presentarlos en actitudes
pasivas, sin ningn tipo de interaccin social, transmitiendo sensacin de lstima, soledad, aislamiento, etc.
150
Aguilar, C. (2016). El 84% se siente rechazado por la incomprensin hacia la
enfermedad mental. Diario La Vanguardia, 28 de marzo de 2016.
149
96
4.3.7. Medidas de seguridad extensas para los inimputables

Por definicin, un inimputable es aquel que se encuentra exento
de pena. El art. 20 del Cdigo Penal establece que esta exento
de responsabilidad penal 1. El que por anomala psquica, grave
alteracin de la conciencia o por sufrir alteraciones en la percepcin, que afectan gravemente su concepto de la realidad, no
posea la facultad de comprender el carcter delictuoso de su acto
o para determinarse segn esta comprensin. En estos casos
corresponde la aplicacin de medidas de seguridad, el tratamiento ambulatorio y el internamiento (art. 71 CP).
El internamiento en un centro hospitalario especializado u otro
establecimiento adecuado y se dispone cuando concurra el peligro
de que el agente cometa delitos considerablemente graves (art. 74
CP). El prejuicio que existe sobre las personas con transtornos
mentales respecto a que son violentos y peligrosos permite a los
jueces prever la comisin de delitos futuros y en base a ello calcular los aos de internamiento. De acuerdo a la norma el perodo
de internamiento no debera superar la pena prevista para la conducta calificada como delito. Durante la internacin sin perjuicio
de que el Juez lo solicite cada seis meses, la autoridad del centro de
internacin deber remitir al Juez una pericia mdica a fin de darle
a conocer si las causas que hicieron necesaria la aplicacin de la
medida han desaparecido. Si as fuera, el Juez har cesar la medida
de internacin impuesta (art. 75 PC).
Esta es una muestra del desfase entre las normas y la realidad,
hoy en da se sabe que los trastornos mentales, en especial los
ms graves, no tienen cura pero si tratamiento. Un trastorno mental no desaparece de modo que los mdicos no pueden reportar
eso a los jueces. En palabras de la Directora del Hospital Larco
97
Herrera151 nos piden que garanticemos que las personas que son
dadas de alta ya no volvern a cometer hechos calificados como
delitos. Cmo es posible esto? Si ni siquiera podra garantizar que
una persona sana mentalmente hablando no cometer ningn delito. As, en el ao 2008 se calculaba que la estada de los internos
en la Unidad forense del Hospital Nacional Larco Herrera es la
siguiente: 23% estuvieron hospitalizados menos de un ao, 31%
entre uno y cuatro aos, 38% entre cinco y diez aos, y el 8% ms
de 10 aos152. En la actualidad, de las 150 camas que tiene disponibles este hospital, 60 se encuentran ocupadas por inimputables153.
Esta situacin es particularmente dramtica en las ciudades en las
que existen pocas camas. Por ejemplo en Arequipa, existe un servicio de psiquiatra con alrededor de 40 camas, un tercio de las
camas estn bloqueadas por pacientes inimputables o abandonados que ya no necesitan estar en ese servicio, atados a una cama
sin ningn norte en su vida154. De igual modo en el Hospital
Larco Herrera el 28, 3% de las camas del pabelln de varones y el
10% de las camas del pabelln de mujeres se encuentran ocupados por pacientes judiciales, esto excedera la planificacin administrativa del hospital, ya que solo se han considerado 12 camas
para el servicio de psiquiatra forense155.
153
154
155
Miraval, E. (2013) Aspectos bioticos del tratamiento de trastornos mentales con
electroshock. Acta Medica Peruana 30(4), pp. 120-123. Lima.
151
152
98
RETOS PENDIENTES
Fuente: TV13
RETOS PENDIENTES
5.1. Acciones educativas para la poblacin

Las acciones educativas estn destinadas a cambiar los estereotipos errneos que tiene la poblacin sobre los trastornos mentales por informacin con base cientfica. Las estrategia educativas tendran que realizarse utilizando anuncios en los servicios
pblicos, libros, folletos, cortos, videos, anuncios, etc. con el
objetivo de reemplazar estereotipos por datos. Las acciones de
educacin no solo estn destinadas a sustituir estereotipos por
datos sino tambin a concientizar a la poblacin acerca de las
consecuencias negativas que tiene el estigma social en la vida
de las personas que padecen trastornos mentales (auto-estigma)
como una forma de fomentar actitudes y comportamientos ms
positivos. Y son quiz las de ms fcil implementacin en vista
de que no necesitan diagnsticos previos para implementarlas.
101
Las acciones educativas pueden realizarse adems a travs de

los medios de comunicacin. Por ello es idneo que se establezcan pautas con el fin de que los profesionales elaboren contenidos sobre salud mental libres de estereotipos y prejuicios.
Por ejemplo, la Confederacin Espaola de Agrupaciones de
Familiares y Enfermos Mentales (FEAFES) ha elaborado una
gua de estilo sobre salud mental y medios de comunicacin156
como un documento complementario a los cdigos deontolgicos. Estas pautas sealan que los discursos que se difunden a
travs de los medios de comunicacin deben, entre otras cosas:
aumentar el conocimiento social, mostrar una visin positiva de
la enfermedad mental, facilitar informacin normalizada (como
cualquier otra enfermedad), clarificar falsas creencias mitos o
prejuicios, alejar la enfermedad mental de la crnica de los sucesos para romper el vnculo violencia-enfermedad mental, y recordar que la mayora de las enfermedades son invisibles.
Aunque, de acuerdo a CORRIGAN157 existira evidencia de que
los efectos de las acciones educativas serian limitados y desapareceran en el largo plazo. Es lgico pensar que las acciones educativas no tendrn mucho efecto en la medida en que el estigma estructural se encuentre muy arraigado; es importante trabajar para
desterrar el estigma social pero ms importante an es comenzar
a desarrollar acciones para disminuir el estigma estructural.
Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales.

(2004). Gua de estilo sobre salud mental y medios de comunicacin.
157
Corrigan, P. et. al. Op. cit.
156
102
5.2. Consolidar la salud mental derecho fundamental

Conforme afirma la Carta de Ottawa (1986), una buena salud es el
mejor recurso para el progreso personal, econmico y social y una
dimensin importante de la calidad de la vida. Se debe desterrar el
paradigma de que la salud es solo la que comprende el bienestar
fsico. Todos los ciudadanos deben comprender la importancia de
la salud mental como prerrequisito para gozar de otros derechos.
De acuerdo al mximo intrprete de la Constitucin, el Estado
debe fomentar la salud mental a travs de acciones enfocadas a
modificar los principales obstculos estructurales y de actitud
para reducir la discriminacin y promover los derechos fundamentales de las personas con discapacidad mental. El Estado
debe disear polticas, planes y programas de salud mental dirigidos a mejorar la salud mental de las personas con discapacidad
mental y reducir el impacto de las enfermedades mentales en
la sociedad158. Todos los profesionales que fueron consultados
para la elaboracin de este trabajo, estn de acuerdo con que el
principal objetivo del nuevo modelo y de la atencin de la salud
mental en general es la prevencin de la discapacidad asociada
a los problemas de salud mental. Se trata, entonces, de crear las
condiciones para que las personas con trastornos mentales acudan lo ms pronto posible a los establecimientos de salud, esto

02480-2008-PA/TC, prr. 16.
158
103
que podra parecer sencillo es en realidad sumamente complejo.

Los contenidos sobre el derecho a la salud que se imparten en
los centros educativos, centros de formacin profesional, centros de capacitacin etc. deben profundizar en el contenido del
derecho a la salud mental como un requisito fundamental para el
ejercicio de otros derechos, el bienestar personal y familiar. Los
discursos de las autoridades polticas, los funcionarios pblicos,
los servidores pblicos deberan incorporar el derecho a la salud
mental como un componente fundamental del derecho a la salud e igual de exigible que el resto de derechos.
Hasta antes del ao 2010, gran parte de los pacientes pagaban
por los medicamentos que consuman. En el caso de los pacientes que no contaban con recursos y no podan adquirir sus
medicinas, solicitaban la exoneracin del pago con una evaluacin previa. Los precios de las medicinas no tenan un recio fijo
en todos los establecimientos del MINSA159. Por otro lado, los
seguros privados no cubran el valor de las atenciones ni de las
medicinas correspondientes a los trastornos psicopatolgicos160.
Las brechas en la atencin de la salud mental resultado de
Cunto invertimos? En qu invertimos? y Dnde invertimos?
e influyen en el incremento de la discapacidad y la mortalidad

160
159
104
asociada a los trastornos mentales. Lo que a su vez incide no

solo en el nivel de vida de las personas que padecen trastornos
mentales y sus familiares sino que adems incide en la productividad de la poblacin. Atender oportunamente los trastornos
mentales evita la discapacidad, conserva la productividad de los
pacientes y reduce los costos de atencin.
5.3. Visibilizar las consecuencias del estigma
La Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES), hoy de
carcter anual, es el principal instrumento estadstico que provee
de informacin sobre el estado de la salud de la poblacin. La
ENDES, en el marco de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Daos No Transmisibles, incluye desde el
ao 2010 un mdulo de salud mental, en el que se plantean preguntas sobre la salud mental auto-percibida, violencia familiar,
y el consumo de alcohol. Sin embargo los datos recolectados
an deben trabajarse a efectos de ser publicados en una versin
amigable y accesible a la poblacin.
Los temas analizados en la ENDES, desde 1986, cubren mayormente los relacionados a mujeres con nfasis en las reas de
salud reproductiva y en menor manera los temas de salud infantil y nutricin. En los ltimos aos se han ido aadiendo otros
temas que se han ido colocando en la agenda pblica, como por
ejemplo la salud mental. Pero esto es reciente y an no se han
publicado un anlisis de los datos recolectados. Es imprescindible conocer no solo la prevalencia de los trastornos mentales
sino adems las condiciones de vida de estas personas.
105
Urge un estudio nacional sobre la prevalencia, las condiciones

de vida de los pacientes, las brechas de tratamiento, los recursos
que existen en cada regin, as como cualquier otra informacin
que permita conocer mejor la situacin de esta poblacin, as
como el caso de las personas que viven en las calles, antes de
implementar cualquier programa social
5.4. Fortalecer y promover el asociacionismo
La promocin de la salud161, en este caso mental, exige la accin
coordinada de todos los implicados: gobierno (en todos sus niveles), sector sanitario, organizaciones sociales, organizaciones
benficas, medios de comunicacin, comunidades, los usuarios
de los servicios y sus familiares, y todos los ciudadanos. De modo
que corresponde al Estado facilitar la organizacin de las personas con trastornos mentales y sus familiares. La participacin de
las personas directamente involucradas as como de sus familias es
esencial para la toma de decisiones correspondientes a cuestiones
que les ataen, en vista de que las asociaciones de pacientes y sus
familiares son escasos, corresponde promover su creacin y participacin a travs de incentivos locales, regionales o nacionales.
La promocin de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios

necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para
alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un individuo o
grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus
necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente (Carta de Ottawa, 1986).
161
106
En el Per, las asociaciones de pacientes o sus familiares son escasas.

No existen organizaciones de familiares debido a que la mayora de
los pacientes que se atienden en los centros de salud pblicos provienen de familias modestas, por ello, no tienen tiempo libre ni recursos
para organizarse y hacer activismo a favor de sus familiares162.
De all la importancia de promover el fortalecimiento y la creacin
de organizaciones de los usuarios de los servicios de salud mental
y sus familiares. El Estado debe asumir la iniciativa para promover
la creacin de organizaciones, elaboracin de proyectos, realizacin
de campaas y actividades, etc. A diferencia de otros pases, como
los de Europa por ejemplo, el Estado peruano no proporciona incentivos para las organizaciones de pacientes o familiares de estos.
Adems es importante tomar en cuntalo manifestado por la Directora del Hospital Nacional Larco Herrera, respecto al hecho
de que las interacciones entre el hospital y las organizaciones
de familiares se debe principalmente a un motivo: los familiares
desean asegurar la estancia de sus familiares en el hospital. Por
lo que realizan actividades de protesta frente a amenazas de desalojo, traslado, recorte presupuestario, etc163.
Entrevista a un equipo de funcionarios del Instituto de Salud Mental Honorio

Delgado-Hideyo Noguchi, Director de Salud Pblica, Dr. Cesar Arrellano Kanashiro, Jefa del Departamento de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento en Trabajo Social, Dra. Nancy Paye Sanchez, y el mdico psiquiatra Dra. Vanesa Herrera.
163
162
107
5.5. Formar funcionarios informados

El proceso de sensibilizacin de los servidores pblicos, involucra
trasmitirles conocimientos sobre los verdaderos alcances de los
trastornos mentales y los tratamientos que existen, con el objetivo
de que las decisiones y las polticas pblicas se orienten por el enfoque basado en derechos humanos y no por prejuicios. Asimismo, es
importante y necesario entender la importancia de la salud mental
para la productividad y desarrollo del pas, cul es el precio (costo de
la enfermedad) de que existan ciudadanos con discapacidad mental
por no haber recibido tratamiento oportuno y suficiente.
Asmismo, La administracin pblica debe trascender a la idea
de que la atencin de la salud mental se reduce a la prestacin de
servicios sanitarios. Hace falta comprender que la atencin de
la salud mental involucra adems servicios sociales, que bsicamente estn destinados a brindar soporte social a los pacientes
y sus familias, apoyar su reinsercin en la sociedad y evitar que
adquieran una discapacidad permamente.
Es fundamental promover la investigacin en materia de salud
mental, no solo entre el personal de salud sino en todos los sectores
del Estado, incluyendo a las autoridades polticas de los gobiernos
locales y regionales, ya que estas tienen un rol fundamental en la
implementacin del nuevo modelo de atencin. La proximidad de
los gobiernos locales a sus habitantes hace que estos puedan disear
polticas pblicas a la medida de las necesidades de su poblacin.
El hecho de contar con servidores plenamente informados y concientizados sobre la gran importancia de la salud mental para el
desarrollo local y nacional permitir que sean estos mismos los
que exijan ms y mejores servicios para las personas con trastornos mentales. De este modo se evitaran situaciones como las que
108
relata el director de Salud Mental del MINSA164 acerca de la escasa atencin que suelen brindar las autoridades a la salud mental:
El Hospital de Iquitos, cuando fue construido en
los aos 80, de acuerdo a los planos tena proyectado un mini pabelln de psiquiatra con 49 camas,
que efectivamente se construy. Pero en la prctica nunca funcion porque prefirieron utilizar esta
infraestructura para las oficinas administrativas de
la Direccin Regional de Salud mandando a los
pacientes a un mini manicomio CREMI detrs
del aeropuerto; lo mismo en el caso del Hospital
Hiplito Unanue, que pese a contar con un pabelln moderno para psiquiatra, atenda a sus pacientes en un local que databa del siglo XIX.
5.6. Activar el rol de los gobiernos regionales y locales
Es cierto que los gobiernos locales operan en condiciones difciles derivados de la complejidad de las necesidades sociales, los
lmites en las funciones bsicas de gobierno (de carcter normativo y financiero), dificultades para localizar y gestionar la informacin, y la gran diversidad de valores, intereses y preferencias
de los actores165. Pero tambin es verdad, que tienen ventajas, por
ejemplo, poseen un valor aadido respecto de otros niveles de
gobierno ya que los primeros actan en el terreno de la proximidad relacional166. La capacidad de relacin constante, prxima
Pascual, J., y Godas X. (2010). Introduccin: Qu es la gobernanza? En El buen gobierno 2.0: La gobernanza democrtica territorial. Ciudades y regiones por la cohesin
social y una democracia de calidad, pp. 19-33. AERYC, Ayuntamiento de Barcelona, y
Tirant lo Blanch: Valencia.
166
Ibd.
164
165
109
entre la administracin local, la sociedad vinculada al municipio y

la dinmica de la vida cotidiana produce que los gobiernos locales
conozcan de primera mano las realidades, expectativas, aspiraciones, los problemas y las demandas que marcan el ritmo social167.
En ese sentido, su rol en la proteccin y garanta del derecho a
la salud mental es fundamental. De acuerdo al reglamento de la
Ley N 29889, los prestadores de servicios de salud168 deben
realizar las gestiones necesarias con los gobiernos regionales y
locales, fundamentalmente en lo relacionado a la implementacin de hogares o residencias protegidas u otros servicios de
proteccin residencial. De manera conjunta, debera implementarse una red de servicios sociales de acuerdo a las necesidades
de cada provincia. Para ello es importante que las autoridades
locales tomen la iniciativa, y propongan a los diferentes ministerios y las organizaciones de la sociedad civil la implementacin
conjunta de servicios sociales.
Por otro lado, la polica municipal de los gobiernos locales y provinciales suele ser la encargada de tratar con aquellas personas
que se encuentran en situacin de calle. El trato que se dispensa
Gom, R. (2010). Exclusin social y gobernanza relacional de proximidad. En El

buen gobierno 2.0: La gobernanza democrtica territorial. Ciudades y regiones
por la cohesin social y una democracia de calidad, pp. 179-206. AERYC, Ayuntamiento de Barcelona, y Tirant lo Blanch: Valencia.
168
Establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo pblico a cargo del Instituto de Gestin de Servicios de Salud, de los gobiernos regionales, de los gobiernos locales, del Seguro Social de Salud EsSalud, de las sanidades de las Fuerzas
Armadas y de la Polica Nacional del Per, as como los establecimientos de salud
privados y otros prestadores que brinden atencin de salud en todo el pas.
167
110
a estas personas y la forma en la que se realizan estas intervenciones muchas veces comprometen la vulneracin de derechos
fundamentales. Las intervenciones de la polica suelen estar destinadas a trasladarlos a los hospitales psiquitricos, incluso en
contra de su voluntad, asearlos, retirarlos de las vas pblicas, etc.
Al respecto se deben realizar tres precisiones: i) no todas las
personas que se encuentran en situacin de calle deben ser internadas en un centro de salud mental porque no todas padecen trastornos mentales o no todas necesitan hospitalizacin; ii)
todas las personas tienen derecho a otorgar su consentimiento
informado, libre y voluntario, sin que medie ningn mecanismo
que vicie su voluntad, para el procedimiento o tratamiento indicado, salvo que se trate de una emergencia o que la persona se
encuentre situacin de crisis por el trastorno mental que padece;
y iii) la prestacin de servicios sanitarios es solo una parte de la
atencin que precisan las personas en situacin de calle, los servicios sociales, sobre los que los gobiernos locales tienen competencias, son fundamentales para evitar que la persona vuelva a
las calles o que termine hospitalizado indefinidamente.
5.7. Implementar servicios sociales
Si bien es cierto que la responsabilidad de proteger y garantizar
la salud mental de los enfermos psquicos tambin recae en la
familia por ser la ms apropiada para brindar apoyo, proteccin
y cario; y que esta tambin asume una posicin de garante, pues
es la ms indicada para activar los servicios de salud a favor de
sus familiares afectados por trastornos mentales. Esta obligacin no es absoluta y esta sujeta a la capacidad econmica, fsica
y emocional de cada familia. El hecho de no evaluar esas condi-
111
ciones implicara dejar a la deriva el cuidado y la responsabilidad,

que recae en el Estado, de proteger a las personas con discapacidad mental como sujetos de especial proteccin169.
Al igual que en muchos otros pases, en el Per, las personas con
trastornos mentales graves viven con su familia conforme a sus
propios medios, sin recibir ningn tipo de ayuda por parte del
gobierno. Sus cuidadores, que normalmente son mujeres, se desgastan, empobrecen y les es muy difcil compatibilizar sus tareas
de cuidado con un trabajo remunerado; adems en muchos casos los cuidadores son adultos mayores y ya no pueden hacerse
cargo del paciente con trastornos mentales, especialmente si se
trata de un trastorno grave. En estas circunstancias, los servicios
sociales son de mucha ayuda, para mejorar la calidad de vida de
los pacientes como de sus familias.
Los servicios sociales suelen estar orientados a garantizar la adherencia al tratamiento y constituir una fuente de descanso para
las familias de los pacientes, asimismo, buscan garantizar condiciones de vida digna para los propios pacientes brindndoles soporte
para llevar en la medida de lo posible, una vida autnoma (monitoreo telefnico, cuidadores por horas, vivienda protegida, entre
otros). En el caso de los pacientes que han sido abandonados por
sus familiares, las residencias protegidas son una alternativa a la hospitalizacin indefinida. El diseo de los servicios sociales puede to-
169
112
mar como ejemplo las experiencias de otros pases latinoamericanos

como Argentina, Chile o Uruguay, con el objetivo de no incurrir en
los mismos errores, sin dejar de lado la opinin de los pacientes y
sus familiares, as como las caractersticas socio culturales de cada
una de las regiones.
5.8. La implementacin del nuevo modelo
El nuevo marco legal, que modifica la Ley General de salud,
tienen como objeto garantizar que las personas con problemas
de salud mental tengan acceso universal y equitativo a las intervenciones de promocin y proteccin de la salud, prevencin
tratamiento, recuperacin y rehabilitacin psicosocial, con visin integral y enfoque comunitario, de derechos humanos, genero e interculturalidad, en los diferentes niveles de atencin.
Este nuevo modelo se corresponde plenamente con el enfoque
basado en los derechos humanos que debe impregnar todas las
polticas pblicas que emprenda el Estado, centrndose en la
satisfaccin de los derechos de un grupo de especial proteccin, cuyos derechos corren el riesgo de ser infringidos. Esto
trasciende la idea de la mera provisin de servicios sanitarios
e incluso la de la atencin integral, incorporando un trmino
ms amplio, se refiere a los cuidados que debe recibir una
personas con trastornos mentales en el marco de una red de
servicios con un equipo multidisciplinario que aborda cada
caso de manera interdisciplinaria.
113
Los servicios se brindan a travs de una red de servicios para

garantizar la continuidad de los cuidados. Lo que implica que el
conjunto de recursos disponibles, pblicos y privados, aborden
en forma coordinada e integrada los problemas de los pacientes
con problemas de salud mental. Los servicios que deben implementarse son de tres tipos: sin internamiento, con internamiento
y de apoyo. A continuacin el detalle:
Grfico 12:
Composicin de la Red de Servicios
Establecimientos de
salud sin internamiento
Establecimientos de salud del

primer nivel no especializados
Centros de salud comunitarios
Unidades de hospitalizacin
de los hospitales generales
Red de atencin
comunitaria de
salud mental
Establecimientos de
salud con internamiento
Unidades de hospital de da
de los hospitales generales
Hogares protegidos
Residencias protegidas
Servicios mdicos de apoyo
Centros de rehabilitacin psicosocial

Centros de rehabilitacin laboral
fuente: Elaboracin propia en base al art. 23 del Reglamento de la Ley N 29889
114
Grfico 13:
Caractersticas del Modelo de
Atencin Comunitario
CONTINUIDAD
DE CUIDADOS
PROMUEVE LA
PARTICIPACIN
DE LA SOCIEDAD
CIVIL
CAPACITACIN
CONTINUA
DEL PERSONAL
ATENCIN
ESPECIALIZADA EN
CENTROS DE
SALUD MENTAL
COMUNITARIOS
RED DE
SERVICIOS
MODELO DE
ATENCIN
COMUNITARIA
PROMUEVE UN
ENTORNO
FAMILIAR
REINSERCIN
SOCIO-LABORAL
ATENCIN
INTEGRAL
BIO-PSICO-SOCIAL
POLTICAS
FOCALIZADAS
Y GENERALES
Fuente: Elaboracin propia en base al art. 23 del Reglamento de la Ley N 29889
De acuerdo al Director de Salud Mental del MINSA, la principal

caracterstica del nuevo modelo es la continuidad de cuidados,
que involucra la atencin de las necesidades, no solo sanitarias,
sino adems al cuidado integral de todas las necesidades del paciente, que le permitan continuar, en la medida de lo posible
con su proyecto de vida. El sistema plantea la continuidad de
cuidados, no la atencin sino el cuidado, que va ms all incluso
de la atencin integral. Se cuida a la persona humana, de todas
sus necesidades, de salud ms all del medicamento, la terapia;
115
busca la rehabilitacin, la atencin de las necesidades laborales,

de desarrollo personal, de vivienda, ese es el modelo que la ley
ordena implementar. Si yo tengo en mi familia un familiar con
esquizofrenia, por ejemplo, tendra sus visitas domiciliarias, acude a sus terapias, tiene programas laborales, etc. entonces para
que necesitara internarlo?.
El reglamento plantea adems la desinstitucionalizacin de los
pacientes que han sido internados por ms de 45 das, que se
encuentran en situacin de alta y que pueden recibir, de necesitarlo, tratamiento ambulatorio. La idea no es sacar a todos los
las personas hospitalizadas y albergadas a las calles, se trata de
iniciar un proceso de rehabilitacin social que los vaya reinsertando progresivamente, en la medida de lo posible, a la vida en
sociedad, con sus familias o bien en residencias protegidas.
La directora del Hospital Larco Herrera resalta la importancia
de implementar la red de servicios: La mayora de nuestros albergados tienen ms de 50 aos incluso algunos son mayores
de 70 aos. Algunos han pasado casi toda su vida en el hospital,
sus nicos medios de contacto con el exterior son la televisin
y algn familiar que los visita de vez en cuando. Muchos tienen
adems enfermedades crnicas, propias ya de la edad que tienen,
tenemos que trasladarlos a otros hospitales para que los traten.
Estas personas necesitan pasar urgentemente a servicios intermedios, a hogares o residencias protegidas..
116
CONCLUSIONES
La prevalencia de trastornos mentales en el Per es alta y constituye la causa del 33.99% de aos de vida perdidos por discapacidad. Sin embargo, pese a la envergadura del problema, la salud
mental ha sido historicamente relegada en la agenda pblica y
en el presupuesto pblico. No es hasta hace un ao que se ha
creado un programa presupuestal especificamente destinado a
la atencin de la salud mental, junto a ello, asistimos a la implementacin de un nuevo modelo de atencin de carcter comunitario basado en la provisin de cuidados continuos de los
pacientes (servicios sanitarios y sociales).
Las personas con trastornos mentales suelen experimentar situaciones socioeconmicas muy estresantes, los pacientes que ingresan a los
hospitales suelen venir con mltiples dificultades, suelen ser personas
con conflictos en sus hogares, separados, divorciados, abandonados,
o vctimas de violencia. La situacin de exclusin y marginacin de las
personas con trastornos mentales tambin se traduce en una serie de
limitaciones personales y sociales que agravan la carga econmica de
los individuos y sus familias restringiendo sus posibilidades de acceso
a los sistemas de salud o la adherencia al tratamiento.
117
Los trastornos mentales constituyen un problema frecuente pero

desconocido para la sociedad peruana, la poblacin desconoce
muchos aspectos relacionados a las causas, el tratamiento y las
consecuencias de los trastornos mentales. Junto a ello, abundan
los estereotipos y los prejuicios, lo que conduce a la discriminacin y exclusin social de los pacientes y sus familias. El estigma
hacia las personas con trastornos mentales es tan antiguo como
el hombre mismo, aunque hoy en da existe ms informacin sobre sus causas y su tratamiento, an persisten prejuicios de miedo y rechazo hacia ellos. Las consecuencias del estigma agravan
la carga que la persona debe soportar por el trastorno mental
que padece, aumentando su sufrimiento.
El estigma estructural es aquel que proviene de las decisiones del
Estado a travs de normas o polticas, que voluntaria o involuntariamente, discriminan a las personas que padecen trastornos mentales,
les excluyen socialmente, limitando el goce de sus derechos. Se dice
que son estructurales porque no son evidentes, logran pasar desapercibidas porque se han ido normalizando a travs del tiempo, este
trabajo recoge algunas de sus manifestaciones.
Del anlisis del presupuesto pblico se ha verificado la reducida
importancia con la que era abordada presupuestariamente la salud
mental hasta hace algunos aos. Sin embargo, desde el ao 2012
se observa un incremento importante en los recursos que se destinan a la salud mental, a la par del crecimiento de los recursos
del sector salud. Adems se verifica que una parte importante de
los recursos se destinan a las tres instituciones especializadas, las
mismas que dedican casi una tercera parte de lo que reciben a los
gastos de hospitalizacin y albergue de pacientes abandonados.
118
Desde el ao 2015 existe un programa presupuestal exclusivamente destinado a la atencin de la salud mental. Se observa que
la distribucin del programa presupuestal se centraliza en la ciudad de Lima, as, en el ao 2016 recibi el 31.5% mientras que el
2015 obtuvo el 48.55% del presupuesto total. Por otra lado, existen regiones que pese a la alta prevalencia de trastornos mentales
no perciben recursos suficientes, por ejemplo Ayacucho, que de
acuerdo al MINSA tiene la segunda prevalencia ms alta, y solo
recibe el 0.7% (2015) y el 2.41% (2016) del presupuesto.
Las brechas de atencin de la salud mental son altas, aproximadamente un 84% de las personas que padecen algn tipo de
trastorno mental no busca ayuda profesional. Esto se debe, en
parte, a que los recursos son limitados y estan centralizados en
la capital del pas, de modo que en muchas regiones los servicios
de salud mental terminan a cargo de las Beneficencias Pblicas.
No existen mecanismos de queja que puedan calificarse como
efectivos, tomando en cuenta la especial situacin de vulnerabilidad en la que se encuentran las personas hospitalizadas o albergadas en los hospitales. Los mecanismos tradicionales (libro de
quejas y buzn de sugerencias) podran ser adecuados para los
pacientes ambulatorios y sus familiares pero en el caso de los pacientes hospitalizados resultan insuficientes para garantizar una
investigacin real y reservada.
Las personas con trastornos mentales no son consideradas como
un grupo vulnerable, pese a todas las limitaciones que existen en
las prestaciones de servicios de salud, el reducido nmero de organizaciones de usuarios y familiares y el escaso nmero de organizaciones de la sociedad civil que trabajan el tema. Tampoco
han sido consideradas las personas en situacin de calle, ambos
119
grupos han sido historicamente ignorados por todos los niveles

de gobierno, quedando al amparo de la beneficencia y la caridad.
Las personas con trastornos mentales son etiquetadas como
violentas y peligrosas cuando son ellas las ms propensas a ser
vctimas de insultos, agresiones fsicas y discriminacin. Existen
investigaciones que demuestran que su agresividad suele ser el
resultado de una crisis propia de la enfermedad o porque son
fastidiadas, echadas, insultadas, o agredidas.
Los profesionales consultados para la elaboracin de este trabajo
coinciden en que los esfuerzos del Estado y las familias deben
dirigirse a evitar la discapacidad mental y apoyar a la realizacin
del proyecto de vida. Para ello se debe garantizar el acceso a servicios de salud mental en cantidad suficiente, calidad adecuada
y ubicacin cercana a los ciudadanos; y en caso fuera necesario
brindar servicios de apoyo y rehabilitacin social y laboral.
La trasformacin del modelo de atencin en el Per depende en
gran medida de la implementacin de la red de servicios que contempla el modelo comunitario (grfico 12), el rol de los gobiernos
regionales y locales es trascendental para ello.
120
RECOMENDACIONES
Polticas pblicas nacionales

Sensibilizar a la ciudadana y en especial a los funcionarios pblicos sobre el origen de los trastornos mentales, la carga de las
enfermedades mentales y los efectos negativos del estigma social
y estructural. La voluntad poltica no es suficiente, hace falta un
mnimo manejo conceptual del problema para abordarlo desde
un enfoque de derechos humanos. La salud mental debe ingresar
y posicionarse en la agenda pblica peruana, como un elemento
central para el desarrollo personal y el crecimiento del pas.
Reducir las brechas en salud mental garantizando la implementacin de servicios de salud mental cercanos al ciudadano, es
decir, en todos los establecimientos de salud, de todos los niveles, en todas las regiones del pas. Para ello se debe capacitar a
todo el personal mdico, de todas las especialidades, a fin de que
puedan brindar servicios bsicos de salud mental a sus pacientes,
promoviendo la deteccin temprana de los trastornos.
Implementar la red de servicios (hospitalizacin, sin hospitalizacin, de apoyo) que prev el nuevo modelo de atencin comunitaria en todas las regiones del pas. Regular y fiscalizar a las
121
instituciones que prestan servicios de salud mental, este deber

se ejecuta en relacin a las instituciones pblicas y privadas que
prestan servicios de salud, para verificar si vienen cumpliendo
con las disposiciones de la Ley que modifica el artculo 11 de la
Ley General de Salud (mental) y su reglamento.
Implementar servicios sociales de ayuda y respiro para las familias de los pacientes con trastornos mentales graves, servicios
como las visitas domiciliarias, seguimiento telefnico de los pacientes, ayudas econmicas, centros de respiro (diurnos o por
das), etc. son necesarios para aligerar la carga de las familias y
ofrecer una mejor calidad de vida al paciente. Priorizando en la
prestacin de estos servicios a las familias pobres, los cuidadores
adultos mayores y a las familias monoparentales.
Aplicar un enfoque multicultural a las medidas que se vayan implementando. Tomando en cuenta, en la medida de lo posible, las
creencias, costumbres, etc. de los pobladores. Se debe estudiar la
mejor manera de atender los trastornos mentales en las poblaciones
indgenas y campesinas, vigilando en todo momento, el respeto de
los derechos y la dignidad de la personas con trastornos mentales.
Vigilar, a travs del Consejo Consultivo de Radio y Televisin (CONCORTV), que los medios de comunicacin comuniquen positivamente aspectos relacionados a los trastornos mentales, tomando en
cuenta que de acuerdo a estudios realizados en otros pases la mayor
parte de los conocimientos que tienen las personas sobre los trastornos mentales los aprendieron a travs de los medios de comunicacin.
122
Implementar, a nivel multisectorial y en coordinacin con otros

niveles de gobierno, un programa social para las personas que
padeciendo trastornos mentales o no, se encuentran en situacin
de calle o abandono, que integre medidas preventivas, de proteccin y promocin170. i) Preventivas, para vigilar y acompaar las
principales circunstancias que causan situacin de calle (ausencia
o no continuidad del tratamiento de trastornos mentales, rupturas familiares, cumplimiento condena, egreso de albergues, etc.);
ii) Proteccin, ya que las condiciones representan un gran riesgo
para la integridad fsica, deben desplegarse servicios para garantizar una vida digna; iii) Promocin, se deben desarrollar las
capacidades y fortalezas que les otorgue la autonoma necesaria
para la concrecin de sus proyectos de vida.
Polticas regionales y locales
Los gobiernos locales deben disear e implementar programas y
servicios sociales para la atencin de las personas con trastornos
mentales, en especial para aquellas que se encuentran en situacin de abandono. Estos servicios deben orientarse a fortalecer
los lazos familiares y sociales de los pacientes, reinsertarlos en el
mercado de trabajo y promover su recuperacin.
Establecer protocolos de actuacin para atender los casos de indigencia, en especial a aquellas personas que se encuentran en situacin de
calle y padecen trastornos mentales. Estos protocolos deben tener
en cuenta los derechos fundamentales y el deber de proteccin del
Estado respecto de las personas con trastornos mentales.
Miraval E. (2016). Seminario de capacitacin MINJUS, 25 de Mayo 2016. Lima.
170
123
Destinar presupuesto en los gobiernos locales y regionales para

financiar investigaciones y proyectos para atender las necesidades de las personas con trastornos mentales, no solo desde el
punto de vista clnico sino tambin desde el punto de vista social. Los gobiernos locales deben brindar incentivos para promover el asociacionismo de los pacientes y sus familiares.
Destinar presupuesto en los gobiernos regionales y locales para
crear fondos concursables a los que se presenten organizaciones
de la sociedad civil que presten servicios para las personas en situacin de calle y las personas con trastornos mentales abandonadas en los hospitales. Las entidades pblicas pueden establecer alianzas pblico privadas a efectos de crear servicios sociales
para atender las necesidades de estos grupos.
Asumir la iniciativa para crear alianzas con los diferentes sectores que permitan implementar los servicios sociales a los que
hace referencia el nuevo modelo de atencin comunitaria, de
acuerdo a las necesidades de la poblacin de su localidad. Es
importante dar a conocer las buenas prcticas en este mbito a
fin multiplicar estas iniciativas.
Difundir, a travs de campaas publicitarias, charlas en los colegios, mensajes en la calles, etc. mensajes relacionados a la prevalencia de los trastornos mentales, sus causas, tratamiento, y las
consecuencias negativas del estigma social y estructural.
124
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Calle Scipin Llona N 350, Miraflores

Lima - Per
Telfono: 204 8020
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ESTIGMA Y VIOLENCIA

CONTR LAS PERSONAS CON

Aldo Alejandro Vsquez Ros

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Estigma social y trastornos mentales

Violencia y estigma estructurales

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a prevalencia de trastornos mentales en el pas sita a

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El estigma, entendido como el proceso por el cual un grupo social

El Seor te castigar con locura, ceguera y pnico. (Deuteronomio, 28:27-28.)

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trastorno mental7 sino que se deben en gran parte a las consecuencias

y 2006 se aprob en el Per el primer y segundo Plan Nacional

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ternacionales, asimismo, se han realizado una serie de entrevistas

Los funcionarios entrevistados fueron: i) Yuri Licinio Cutip Crdenas - Director

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l Reglamento de la Ley N 2988915 define al trastorno

Reglamento de la Ley N 29889, Ley que modifica el artculo 11 de la Ley N

que impiden a la persona que lo padece un desarrollo normal17.

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ce de una poltica de salud mental que incluya a nios y adolescentes.

De acuerdo a la Direccin General de Epidemiologia del Ministerio de Salud,

1.2. Trastornos mentales en el Per

Organizacin Panamericana de Salud y Ministerio de salud. (2008). Informe sobre los

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Los trastornos neuropsiquitricos representan la primera causa de

Enfermedades de los organos de los sen dos

Fuente: Elaboracin propia a partir de los datos publicados por la OMS31

World Health Organization (2009). Health statistics and information systems.

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ABUSO O DEPENDENCIA DEL ALCOHOL

Fuente: Elaboracin propia a partir del estudio de Kohn et al. (2005).

En el caso especfico del Per, se acuerdo al Instituto Nacional

Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi.

ren tratamiento de salud mental solicita atencin. La alta brecha en

Magallares, S. Op. cit.

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enfermeras, 1,71 psiclogos y 0,05 trabajadores sociales en el

el acceso a los servicios de salud mental ya que el SIS cubre el

Cutip, Yuri. (2016). El estigma asociado a los trastornos mentales. Comunicacin

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las autoridades polticas. La actividad de lobby que desarrollan

los ltimos aos, la implementacin de prestaciones monetarias

Organizacin Mundial de la Salud. (2013). Op. cit.

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Ministerio de Justicia del Per. (2014). Decreto Supremo N 005-2014-JUS que

das; generar espacios saludables que fomenten unin familiar

Organizacin Mundial de la Salud. (2016). Temas de salud. Salud mental.

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sumadas a la biolgica, configuran una aproximacin integral de

Las cuestiones relacionadas a la provisin de servicios de salud

Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. (2000). Observacin General N

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El artculo 7 de la Constitucin seala adems que la persona

Ibd. prr. 15.

De acuerdo al artculo 12 de la misma norma, las obligaciones a que

Defensora del Pueblo del Per. (2009). Op. cit. p. 217.

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Derecho a la vida y a la integridad personal

Corte Interamericana de Derechos Humanos. (1999). Caso Nios de la Calle

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