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El enfoque Modular-Transformacional de la psicopatologa: su

aplicacin al problema de la dependencia de drogas


1. INTRODUCCIN: los diferentes niveles psicopatolgicos de la dependencia de drogas
En el presente trabajo intentaremos aplicar el enfoque modular-transformacional propuesto por Bleichmar
(1996, 1997 y 1999a) al estudio de la dependencia de drogas (DSM-IV, 1994), tratando de esclarecer las
mltiples dimensiones que se articulan para configurar el cuadro psicopatolgico que es posible observar en
la clnica; es decir, trataremos, en ltima instancia, de deconstruir la citada categora diagnstica, intentando
mostrar las diferentes dimensiones que la configuran, as como las articulaciones y transformaciones de las
mismas.
La aplicacin del enfoque citado permite, en una primera aproximacin, distinguir en toda dependencia de
drogas dos niveles psicopatolgicos claramente diferenciados, aunque ntimamente relacionados: por una
parte, un nivel al que cabra denominar nivel psicopatolgico comn y, por otra, un nivel al que se podra
denominar nivel psicopatolgico especfico.
Para caracterizar el nivel psicopatolgico comn tomaremos en consideracin las aportaciones realizadas al
tema que nos ocupa por la psiquiatra descriptiva (CIE-10, 1992; DSM-IV, 1994, bsicamente), as como
algunas aportaciones realizadas por otros autores (por ejemplo, Castilla del Pino, 1980; Cancrini, 1987; Vera,
1988). En este sentido, en el citado nivel comn cabra situar, como elemento central, el deseo compulsivo de
consumir, caracterstica clnica fundamental, segn la psiquiatra descriptiva, del sndrome de dependencia
(CIE-l0, 1992), a su vez ncleo clnico central de toda dependencia de drogas; deseo compulsivo de
consumir que presenta una serie de particularidades que el lenguaje psiquitrico, y tambin el psicoanaltico,
han tratado de captar: para referirse a l se han utilizado, entre otros, los trminos deseo morboso (Rado,
1926 y 1933), deseo compulsivo (Wurmser, 1974, 1981, 1987a y 1987b; CIE-10, 1992; Hopper, 1995),
necesidad irresistible (DSM-IV, 1994), etc. Este deseo compulsivo de consumir presenta, de acuerdo con
las aportaciones reseadas, las mismas caractersticas en todos los drogadictos, con independencia del tipo
concreto de droga que consuman (alcohol, herona, etc.) y con independencia de la motivacin subyacente
que impulsa el consumo. Por ltimo, el deseo de consumir droga con sus particularidades se constituye,
como han sugerido algunos autores (por ejemplo, Cancrini, 1987; Vera, 1988), a partir del encuentro del
sujeto con la droga, ocupando una vez constituido un lugar central en la problemtica del sujeto dependiente.
Con anterioridad al consumo, en este nivel comn, todo lo ms que podra existir sera algn factor aislado,
del que hablaremos ms adelante, que favorecera la constitucin del deseo de consumir una vez que se ha
producido el contacto con la droga.
Para caracterizar el nivel psicopatolgico especfico tomaremos en consideracin bsicamente los
planteamientos psicoanalticos sobre las drogodependencias. En este sentido, en el citado nivel situaramos,
como elementos centrales, los estados emocionales y las angustias que determinan el consumo, as como
las causas de esos estados emocionales y angustias. De igual manera, en el nivel especfico situaramos otra
dimensin de enorme importancia: el significado inconsciente que el consumidor atribuye a su experiencia
con la droga, el valor simblico que adquiere la experiencia con la droga, que refuerza y personaliza el deseo
de consumir, al dotarlo de una fantasmtica inconsciente concreta y especfica. Por otra parte, y teniendo en
cuenta, segn plantean algunos autores (entre otros, Cancrini, 1987), que la dependencia de drogas parece
asentar sobre situaciones psicolgicas y familiares muy diferentes entre s, consideramos que el nivel
psicopatolgico especfico es diferente de unos drogadictos a otros. A diferencia del nivel comn, el nivel
especfico, al menos en parte, existe con anterioridad al consumo de la droga, y el sujeto lo habr encarado

de mltiples maneras en los tiempos anteriores al consumo. Slo el significado atribuido a la experiencia con
la droga es posterior al consumo de la misma, aunque este significado est ntimamente relacionado con la
problemtica que inici el consumo. Por ltimo, segn muestran los trabajos que analizan el fenmeno de la
eleccin de droga (Wieder y Kaplan, 1969; Milkman y Frosch, 1973; Khantzian, 1975 y 1985; Gonzlez de
Rivera, 1980 y 1993; Khantzian et al., 1990), en este nivel especfico parece existir una relacin entre el tipo
concreto de sufrimiento presentado por el consumidor y el tipo de droga elegida para ser consumida 1.
Esta manera de enfocar la dependencia de drogas presenta ventajas importantes, tanto desde el punto de
vista terico como desde el punto de vista prctico. Desde una perspectiva terica, el distinguir diferentes
niveles permite situar adecuadamente las aportaciones realizadas por los distintos autores que, tanto desde
el punto de vista de la psiquiatra como del psicoanlisis, se han ocupado del estudio de la dependencia de
drogas, posibilitando, de esta manera, una comprensin ms acabada de la compleja problemtica de las
mismas. En este sentido, cabra decir que no slo las aportaciones psiquitricas hacen referencia, aunque
sea de forma implcita, al nivel comn de la dependencia de drogas, sino que tambin hacen referencia a l
algunas aportaciones psicoanalticas. Por ejemplo, los planteamientos de Rado (1933) en torno a que las
diversas drogodependencias (farmacotimia o aficin a las drogas en su terminologa) constituyen una
sola enfermedad, caracterizada por la existencia de un deseo morboso de consumir droga. En el mismo
sentido, podramos entender las aportaciones de los autores que consideran que el deseo compulsivo de
consumir, al presentar unas caractersticas concretas (perentoriedad, imperiosidad, compulsividad, entre
otras), debe ser considerado como una manifestacin clnica en s misma (por ejemplo, Wurmser, 1974 y
1981; Peele y Brodsky, 1975; Khantzian, 1986; Khantzian et al., 1990). Por ltimo, tambin podramos
entender en el mismo sentido las aportaciones de los autores que sostienen que la dependencia de drogas
es una enfermedad primaria, por lo que es necesario tratarla en primer lugar, y slo una vez encarada de
forma adecuada cabe plantearse el tratamiento del trastorno acompaante (Brickman, 1988, Guimn, 1989,
entre otros).
Sin embargo, la mayora de las aportaciones psicoanalticas sobre la dependencia de drogas hacen
referencia a cuestiones relacionadas con el nivel especfico. Una gran parte de la bibliografa intenta precisar
los estados emocionales y angustias que estn en la base del consumo, con independencia de que
conceptualizen la dependencia de drogas, siguiendo algunas sugerencias de Freud (por ejemplo, 1897, 1905,
1912 y 1928), como una satisfaccin sustitutiva de deseos inconscientes de tipo sexual y/o agresivo (entre
otros, Abraham, 1908 y 1916; Ferenczi, 1911a y 1911b; Rado, 1926 y 1933; Simmel, 1929; Glover, 1932;
Lorand, 1948; Fenichel, 1945; Hopper, 1995), o que la conceptualizen, siguiendo los planteamientos de Freud
en El malestar en la cultura (1930), como una defensa frente a estados de sufrimiento psicolgico (por
ejemplo, Rosenfeld, 1960 y 1964; Little, 1966; Yorke, 1970; Kohut, 1971; Kernberg, 1975 y 1991;
Berthelsdorf, 1976; Wurmser, 1974 y 1981; Khantzian, 1975, 1985 y 1986; etc.). Asimismo, la bibliografa
psicoanaltica intenta esclarecer las causas de los estados emocionales y angustias que estn en la base del
consumo, ya aborden el tema de la gnesis desde el punto de vista del conflicto intrapsquico (por ejemplo,
Glover, 1932; Rado, 1933; Fenichel, 1945, Rosenfeld, 1960 y 1964, Kernberg, 1975 y 1991, etc.), ya lo
aborden desde la perspectiva del dficit estructural (por ejemplo, Kohut, 1971, Wurmser, 1974 y 1984; Peele
y Brodsky, 1975; Blatt et al., 1984; Khantzian, 1986; Khantzian et al., 1990). Por ltimo, la bibliografa
psicoanaltica tambin se ocupa de precisar el significado inconsciente que la experiencia con la droga tiene
para el consumidor (por ejemplo, Abraham, 1908 y 1916; Ferencz, 1911a y 1911b; Rado, 1926; Glover, 1932;
Fenichel, 1945; Rosenfeld, 1960 y 1964; Kohut, 1971; Kernberg, 1975; Hopper, 1995), proponiendo
significados diferentes segn la orientacin terica del autor.
Desde un punto de vista clnico, la distincin establecida entre un nivel comn y un nivel especfico permite,
por una parte, entender en toda su amplitud psicopatolgica el consumo de drogas y, por otra, establecer el
lugar que ocupan los diferentes abordajes teraputicos de las drogodependencias. En relacin con la

comprensin psicopatolgica del consumo de drogas, el diferenciar distintos niveles posibilita poner en claro
uno de los mitos mayores del psicoanlisis de las drogodependencias: el consumo de drogas es siempre un
sntoma, nunca un problema primario, debido a lo cual el deseo de consumir desaparecer mediante la
comprensin analtica, no siendo, por tanto, necesario un tratamiento especfico del mismo. Mito, que, en
ocasiones, se acompaa de un aadido sumamente peligroso: si la psicoterapia psicoanaltica resuelve los
problemas del paciente, ste podr volver a consumir, ahora con todas las seguridades. En este sentido, el
diferenciar dos niveles permite considerar el deseo de consumir drogas, por una parte, como un sntoma en
el sentido ms psicoanaltico del trmino (desde el nivel especfico) y, por otra, como un problema primario o,
al menos, como un problema en s mismo, como una forma compulsiva bajo la cual se vive el deseo (desde
el nivel comn), y, por tanto, plantearse el abordaje teraputico del mismo desde la perspectiva de estos dos
niveles.
En relacin con los diferentes tratamientos de la dependencia de drogas, el diferenciar distintos niveles hace
posible situar estos tratamientos en el lugar adecuado. Desde esta perspectiva, podramos decir que los
abordajes centrados en la desintoxicacin o en los programas de mantenimiento pretenden actuar sobre el
nivel psicopatolgico comn, intentando, mediante el recurso a ciertos frmacos y a ciertas tcnicas
psicolgicas, modificar las condiciones biolgicas y psicolgicas creadas por la droga, para de esta manera
conseguir un cierto grado de control sobre el deseo compulsivo de consumir. Por su parte, el abordaje
estrictamente psicoanaltico de la dependencia de drogas se sita en el nivel psicopatolgico especfico
intentando modificar las causas de los estados de sufrimiento que determinan el consumo. De todas formas,
segn se desprende de los trabajos, escasos por el momento, que analizan la eficacia de la psicoterapia
psicoanaltica en el tratamiento de las drogodependencias (por ejemplo, Simmel, 1929; Fenichel, 1945;
Wurmser, 1987a y 1987b; Woody et al., 1986; Brickman, 1988; Dodes, 1988; Guimn, 1989; Frances y Miller,
1991; Frances et al., 1997), pareciera que el tratamiento psicoanaltico, para que resulte eficaz, debe
realizarse siempre despus de haberse conseguido la abstinencia del paciente o, en todo caso, realizarse
combinado con los tratamientos encaminados a conseguir la supresin del consumo.
2. EL NIVEL COMN DE LA DEPENDENCIA DE DROGAS: el deseo compulsivo de consumir droga
Como ya hemos sealado al comienzo del trabajo, las aportaciones realizadas a la cuestin del consumo
dependiente de drogas, tanto desde la perspectiva psicoanaltica (entre otros, Rado, 1933; Wurmser, 1974 y
1981; Khantzian, 1975 y 1986; Peele y Brodsky, 1975; Khantzian et al., 1990), como desde el punto de vista
psiquitrico (por ejemplo, Castilla del Pino, 1980; Alonso-Fernndez, 1981; CIE-10; DSM-IV, 1994), nos
pueden servir de punto de partida para establecer las caractersticas bsicas del nivel psicopatolgico comn
de la dependencia de drogas.

Ahora bien, desde el punto de vista de una psicopatologa modular-transformacional, no slo interesa
establecer que el deseo compulsivo de consumir es el elemento central del nivel psicopatolgico comn, sino
que tambin interesa poner en claro cmo se constituye ese deseo de consumir; es decir, interesa sobre todo
establecer los procesos que se ponen en juego para que ese deseo de consumir se constituya como tal.
Ya hemos apuntado, siguiendo los planteamientos de algunos autores (entre otros, Cancrini, 1987; Vera,
1988), que el deseo de consumir surge de la experiencia que el consumidor tiene con la droga 2, entre otras
razones, porque, en la actualidad, se acepta de forma mayoritaria por todas las corrientes psiquitricas y
psicolgicas que no existe un perfil de personalidad previo vinculado a la dependencia de drogas; en todo
caso, y segn plantea la psicologa cognitiva, podra existir algn factor aislado que facilitara su desarrollo
una vez que el sujeto ha entrado en contacto con la droga, como podra ser la tendencia a mostrar
comportamientos impulsivos como forma de enfrentarse a los estados emocionales que se perciben como
intolerables (entre otros, ODonnell et. al., 1996; Herpetz et. al., 1997; Steel y Blaszczynski, 1998).

Cmo enfocar el estudio de la experiencia con la droga, con la finalidad de dar cuenta de la constitucin del
deseo de consumir? En nuestra opinin, habra que considerar que la experiencia con la droga no presenta
una nica dimensin. Por el contrario, si tenemos en cuenta la distincin establecida por Szazs (1990) entre
aspectos qumicos y aspectos ceremoniales del consumo de drogas, podramos pensar que es posible
diferenciar, cuando menos, dos dimensiones, que conviene estudiar por separado.
Por una parte, una dimensin derivada del contacto entre el sujeto y la droga en s misma (es decir, en su
estructura qumica y, por tanto, en sus efectos farmacolgicos, ya sean inmediatos o de estado), en la que lo
fundamental seran los cambios biolgicos (sobre todo, bioqumicos) que la droga induce, as como las
influencias que estos cambios biolgicos tienen sobre el funcionamiento del psiquismo del sujeto consumidor.
Por otra parte, una dimensin derivada del contacto del consumidor con lo que podramos denominar
contexto drogado 3, que aludira a los modos que una determinada cultura tiene de entender el fenmeno de
la droga y de la drogadiccin, y que sern usados por el consumidor para dar cuenta de su propia
experiencia con la droga. En trminos ms psicoanalticos, y de acuerdo con los planteamientos de
Laplanche (1987 y 1990), podramos decir que todo consumidor de drogas tiene que confrontar una serie de
discursos preexistentes sobre la droga y la drogadiccin; discursos, tanto cognitivos como afectivos, que todo
drogadicto tiene que captar y que dejan su impronta sobre el deseo de consumir haciendo que este deseo
tenga similares caractersticas en todos los drogadictos, aunque cada drogadicto posea siempre un cierto
margen de libertad personal a la hora de construir para s mismo esos discursos previos, configurando, de
esta manera, un deseo de consumir que, al mismo tiempo, es general y personal.

2.1. La relacin del sujeto con la droga: la constitucin del deseo de consumir
La constitucin del deseo de consumir droga ha sido abordada por la psiquiatra clnica y por el psicoanlisis,
as como por otras orientaciones psicolgicas (entre otras, por la psicologa de la conducta). Por ejemplo, el
DSM-IV (APA, 1994), considera que la droga en s misma, por su estructura qumica, es el agente productor
de la dependencia en funcin de las modificaciones biolgicas que induce, aunque en sus planteamientos no
toma en consideracin la situacin psquica del sujeto en el momento del consumo, ni especifica
adecuadamente los cambios que en el funcionamiento psquico provocan las modificaciones biolgicas. Por
su parte, el psicoanlisis, con independencia de la orientacin terica del autor, considera, en trminos
generales, que el sujeto es el agente productor de la dependencia en funcin del significado inconsciente que
atribuye a la experiencia con la droga (entre otros, Abraham, 1908 y 1916; Glover, 1932; Fenichel, 1945;
Rosenfeld, 1960 y 1964; Kohut, 1971), dejando a un lado generalmente los cambios biolgicos inducidos por
la droga consumida y las repercusiones de estos cambios sobre el funcionamiento psquico.
Cmo entender, desde el enfoque modular-transformacional, la constitucin del deseo de consumir,
caracterstica central del nivel psicopatolgico comn? Para plantear de forma clara la constitucin de dicho
deseo, nos parece necesario, como punto de partida, tomar en consideracin lo que la clnica de la
dependencia de drogas nos ensea. En este sentido, si tomamos en consideracin lo que los drogadictos
nos dicen y lo que los drogadictos hacen, podramos, desde un punto de vista estrictamente descriptivo,
distinguir, en el proceso de constitucin del deseo de consumir droga, dos momentos claramente
diferenciados.
Disminucin del displacer y/o bsqueda del placer
En un primer momento, la droga, desde el comienzo mismo del consumo, determina, de forma casi inmediata
(aunque la rapidez de accin depende de la va de administracin), la desaparicin del sufrimiento especfico
que pudiera existir previamente, provocando, al mismo tiempo, la aparicin de un estado de placer, que no es

mero alivio del sufrimiento previo, sino que tiene tambin una dimensin claramente placentera. Nos estamos
refiriendo a la experiencia que los drogadictos denominan flash y que, segn ellos, recuerda, en parte, al
orgasmo y, en parte, a la experiencia mstica, y cuyas representaciones, en estos momentos iniciales del
consumo, estn temticamente relacionadas con las representaciones del sufrimiento especfico inicial: por
ejemplo, fantasas de poder o de xito en los sujetos con sentimientos de inferioridad y/o vergenza
(Wurmser, 1984; Lewis, 1987). Segn todas las evidencias clnicas, este placer inicial tiene mayor
importancia, de cara a la continuacin del consumo (y, por tanto, de cara a la constitucin del deseo de
consumir), que el alivio del sufrimiento especfico que exista previamente, aunque, evidentemente, este
aspecto de alivio del sufrimiento tambin interviene como motor del consumo posterior 4. En esta lnea, Rado
(1933) afirma que si la sustancia y la dosis fueron bien elegidas, el primer efecto farmacognico placentero
es por lo general el acontecimiento ms impresionante de esta clase en todo el curso de la enfermedad (p.
76). Por su parte, Thomas De Quincey (1821), en Confesiones de un ingls comedor de opio, relato
autobiogrfico de sus experiencias con esta sustancia, escribi en relacin con sus primeras experiencias:
que mis dolores hubieran desaparecido resultaba ahora banal a mis ojos: este efecto negativo se haba
absorbido en la inmensidad de los efectos positivos que se abran ante m, en el abismo del divino deleite
que as de sbito se revelaba. (...) ste era el secreto de la felicidad, del que los filsofos haban discutido
durante tantos siglos, por fin descubierto(p. 143).
En un segundo momento, el consumo de drogas que, en parte, pudo haber sido utilizado para aliviar
sufrimientos concretos y especficos, comienza a ser usado para hacer frente a cualquier tipo de sufrimiento
que el consumidor pudiera tener (incluso frente a los sufrimientos producidos por el propio consumo). Algo
similar ocurre con el aspecto placentero del consumo de drogas. El consumo de drogas que era usado para
obtener estados de placer relacionados temticamente con el sufrimiento que inici el consumo, comienza a
ser utilizado siempre que el sujeto desea obtener algn tipo de placer, abandonando, en aras del consumo,
las actividades concretas que permiten satisfacer los diferentes tipos de deseos. Est bsqueda activa de un
estado placentero (o de incremento de un estado ya existente), y no la mera desaparicin del displacer, es la
que determina que algunos sujetos recaigan en el consumo de drogas en los momentos de euforia: el estado
placentero existente en un momento determinado reactiva (memoria afectiva) las experiencias de placer,
entre otras, y de manera especial, la conseguida a travs del consumo de la droga.
Cmo explicar, desde una psicopatologa psicoanaltica modular-transformacional, la situacin clnica
descrita, que, al menos en nuestra experiencia, es posible observar en todos los drogadictos (con
independencia de la droga usada y de las razones especificas para el uso)? En otras palabras, cmo se
constituye el deseo de consumir, teniendo en cuenta, por una parte, la situacin psquica del sujeto en el
momento del consumo (tanto la situacin consciente como la inconsciente) y, por otra, los efectos de la droga
sobre el organismo, as como las repercusiones de esos efectos sobre el funcionamiento psquico del
consumidor (tanto en el nivel consciente como en el nivel inconsciente)? Dicho de otro modo, qu ocurre,
tanto en la conciencia como en el inconsciente, cuando un sujeto, con una situacin psquica concreta (es
decir, con un estado consciente e inconsciente de sufrimiento especfico), consume por primera vez una
droga concreta (es decir, una sustancia con una actividad especfica sobre sistema nervioso central) 5?
En el primer momento sealado, y de acuerdo con lo planteado por algunos autores (entre otros, Rof
Carballo, 1971 y 1975; Tizn, 1997; Bleichmar, 1999b y 1999c), podra decirse que, en funcin de las
modificaciones biolgicas que induce de forma inmediata (fundamentalmente, en el mbito de la
neurotransmisin) y de los efectos de esos cambios sobre el funcionamiento psquico, la droga hace
desaparecer las representaciones displacenteras, tanto conscientes como inconscientes, que pudieran existir
en el consumidor, y que, obviamente, tendrn un contenido temtico concreto y especfico, diferente de un
consumidor a otro en funcin del sistema motivacional que est implicado de forma predominante en la
determinacin del consumo 6. Al mismo tiempo, los citados cambios biolgicos, provocan la aparicin de un

estado de placer, determinado por la activacin de ciertas representaciones placenteras, tanto conscientes
como inconscientes, que, obviamente, en este primer momento, estn relacionadas temticamente con las
representaciones causantes del sufrimiento inicial, y son diferentes de un consumidor a otro en funcin del
sistema motivacional que est en juego en el consumo.
Pero no slo las modificaciones biolgicas inmediatas, diferentes de unas drogas a otras, son capaces de
activar representaciones placenteras, sino que tambin parece, segn sugieren algunos autores (por
ejemplo, Rof Carballo, 1971 y 1975; Tizn, 1997; Bleichmar, 1997, 1999b y 1999c), que puede ocurrir lo
contrario: que las representaciones placenteras (por el hecho de ser placenteras y con independencia de la
forma concreta que adopten en cada sujeto consumidor) activen ciertos sistemas de neurotransmisin
(bsicamente, el dopaminrgico, implicado en la activacin de los sistemas de recompensa situados en el
sistema lmbico), contribuyendo, de esta manera, al establecimiento de los cambios biolgicos de estado 7.
En este primer momento, y en base a lo dicho, podra decirse que la experiencia con la droga parece tener
una propiedad bsica: un sufrimiento especfico, derivado de las perturbaciones en un sistema motivacional
concreto, se calma mediante el consumo de una droga, surgiendo en su lugar un estado de placer
relacionado temticamente con el sufrimiento inicial y, por tanto, relacionado con el sistema motivacional
concreto que gener el consumo. Sin embargo, como ya sealamos, esta relacin especfica entre el
sufrimiento previo y el placer provocado por la droga se pierde muy rpidamente, apareciendo, en un
segundo momento, la utilizacin del consumo de la droga como medio para aliviar cualquier sufrimiento y
para conseguir cualquier placer. Qu ha ocurrido en el nivel de lo psicolgico, desde el punto de vista del
enfoque modular-transformacional, para que una experiencia que comienza siendo especfica acabe siendo
inespecfica 8? Qu procesos psquicos se ponen en marcha a partir de las experiencias especficas
iniciales provocadas por la droga, y ligadas a un determinado sistema motivacional? De acuerdo con lo
planteado por Bleichmar (1999d), cabra pensar que a partir de esta experiencia inicial con la droga se ponen
en marcha dos procesos psquicos diferentes, aunque relacionados: por una parte, un fenmeno de difusin
de la experiencia con la droga desde el sistema motivacional que inici el consumo al resto de los sistemas
motivacionales del consumidor y, por otra, un fenmeno de utilizacin defensiva de la experiencia con la
droga por parte del sujeto consumidor.
El fenmeno de difusin de la experiencia con la droga desde el sistema motivacional en el que se sita la
problemtica que inici el consumo al resto de los sistemas motivacionales del consumidor, es consecuencia,
segn Bleichmar (1999d), de las leyes que regulan el funcionamiento psquico: es decir, de los efectos que
unas representaciones (..) producen en otras representaciones, obviamente, sin que esos efectos hayan
sido buscados por el consumidor de drogas. En otros trminos, el fenmeno de difusin, y de ah
precisamente que Bleichmar (1999d) lo denomine difusin/transformacin, surge de las transformaciones
que el funcionamiento de un sistema motivacional va determinando en los otros, como consecuencia de las
articulaciones que se van produciendo entre ellos en el funcionar del psiquismo.
El fenmeno de la utilizacin defensiva de la experiencia con la droga aludira, de acuerdo con Bleichmar
(1999d), a un proceso psquico diferente: el estado placentero, tanto consciente como inconsciente, que
surge con ocasin del consumo es utilizado por el sujeto con la finalidad de contrarrestar el estado de
sufrimiento, tanto consciente como inconsciente, que pudiera existir en l. En este sentido, el consumo de
drogas se podra incluir dentro de las denominadas por Bleichmar (1997) experiencias de satisfaccin
compensatoria. Se trata, segn este autor, de un conjunto de comportamientos (entre otros, consumo de
drogas, atracones bulmicos, sexualidad compulsiva, autolesiones, conductas de riesgo, etc.) que cuando son
realizados provocan de forma casi inmediata un estado de placer, y que son activados cuando el sujeto se
encuentra bajo los efectos de un estado de sufrimiento, tanto consciente como inconsciente 9.

El consumo de drogas, en tanto que experiencia de satisfaccin compensatoria, podra considerarse, en los
primeros momentos del mismo, como una defensa especfica: es decir, frente a una situacin de sufrimiento
determinada el sujeto recurre a una actividad concreta (consumo de drogas) que le provoca de inmediato un
placer, temticamente relacionado con el sufrimiento inicial. Sin embargo, esta especificidad se acaba
perdiendo de forma muy rpida, debido, entre otros factores, al proceso de difusin/transformacin
(Bleichmar, 1999d), que hace posible que la experiencia con la droga quede ligada a diversos sistemas
motivacionales, diferentes del sistema que inici el consumo.
Debido, precisamente, a esta prdida de especificidad, el consumo de drogas (en tanto que experiencia de
satisfaccin compensatoria) acaba, segn Bleichmar (1981), funcionando como una especie de estructura
automtica: es decir, el consumo de drogas acaba siendo activado por cualquier tipo de sufrimiento y
siguiendo, de forma ms o menos fija, una serie de pasos establecidos. En este sentido, Bleichmar (1981)
apunta que llega un momento en que la relacin entre la experiencia de satisfaccin y la experiencia
dolorosa no es de conexin asociativa entre dos temas definidos, sino entre dos estructuras, de modo tal que
el displacer de una pone en accin la bsqueda del placer de la otra (p. 171). De este modo, el consumo de
la droga termina constituyndose en un verdadero punto de fijacin al que se retorna (p. 172) cada vez que
el sujeto sufra o cada vez que desee obtener placer.
Sin embargo, en la constitucin del deseo de consumir no slo interviene la relacin del sujeto con la droga,
sino que tambin interviene, en nuestra opinin, la relacin del sujeto con el contexto drogado, y no slo
porque la capacidad de la droga para aliviar los sufrimientos y producir placer pueda estar potenciada desde
la ideologa que toda droga genera. En el mundo de la droga, en el contexto drogado, existe, entre otras
cuestiones, una idea, que generalmente no se corresponde con la realidad, sobre la peligrosidad del
sndrome de abstinencia, una creencia sobre lo terrible que ste puede llegar a ser; creencia en torno al
sndrome de abstinencia que es, como dira Laplanche (1990), implantada en la mente de los consumidores
y que stos acaban procesando y construyendo para s mismos. De ah, precisamente, el temor que existe en
todo consumidor de drogas, con independencia de que haya sufrido o no un sndrome de abstinencia, ante la
posibilidad de padecerlo, y que acta como reforzador del consumo.
2.2. La relacin del sujeto con el contexto drogado: la constitucin del sistema codificador del
deseo de consumir
En qu consiste la anomala, la patologa, del deseo de consumir droga? Para precisar las particularidades
del deseo de consumir propio de la dependencia de drogas, se han utilizado diferentes enfoques. Por
ejemplo, algunos autores (entre ellos, Castilla del Pino, 1980) han considerado que la peculiaridad de la
conducta dependiente, la patologa de la misma, radicara en la actitud con la que el sujeto consume la
droga, en la actitud que subyace a la conducta de consumir droga, con independencia de la cuanta del
consumo y con independencia de la frecuencia del mismo. Desde esta perspectiva, el consumo de drogas
debera considerarse patolgico cuando el sujeto, a travs de los efectos de la droga, pretende modificar una
situacin psquica que le resulta penosa y que segn l no puede cambiar desde las coordenadas que
componen sus posibilidades de accin. Por el contrario, la CIE-10 (OMS, 1992) y el DSM-IV (APA, 1994)
consideran que para establecer los rasgos propios del deseo de consumir droga es necesario un enfoque
ms objetivo, centrado en los sntomas que muestra el sujeto consumidor, que seran la expresin clnica del
deseo de consumir. En este sentido, la peculiaridad de la conducta dependiente, la patologa de la misma,
habra que buscarla en la morfologa que sta adopta, en el patrn de consumo mostrado por el sujeto
consumidor. Desde esta perspectiva, el consumo de drogas puede considerarse patolgico cuando, como
seala el DSM-IV (APA, 1994), la necesidad de consumir aparece como irresistible, el sujeto consume droga
en grandes cantidades, con una gran frecuencia, dedica la mayor parte de su tiempo a conseguir la droga,

consumirla y recuperarse de sus efectos, producindose modificaciones importantes en el comportamiento


personal, laboral y social del sujeto.
Cmo entender, desde el enfoque modular-transformacional de la psicopatologa, la anomala, la patologa,
del deseo de consumir droga? Desde esta perspectiva, la consideracin como patolgico del deseo de
consumir debera tener en cuenta, adems de las sealadas (intencionalidad y expresin conductual), otras
dimensiones de dicho deseo. En este sentido, a la hora de establecer la patologa del deseo de consumir
droga es fundamental, de acuerdo con Bleichmar (1997), tener tambin en cuenta el sistema de
significaciones bajo el cual el drogadicto codifica su propio deseo de consumir; sistema de codificacin del
deseo de consumir droga que, ms all de las caractersticas objetivas del deseo de consumir, determinar
cmo el sujeto lo interpretar y cmo reaccionar ante l. En la forma en que el drogadicto interpreta y
reacciona ante su propio deseo de consumir droga, creemos encontrar una serie de rasgos comunes a todos
los drogadictos; rasgos que, en nuestra opinin, deberan esclarecerse, entre otras razones, porque es
necesario tenerlos en cuenta a la hora de establecer qu tipo de intervenciones psicoteraputicas son las
ms pertinentes en este nivel psicopatolgico comn.
Cada sujeto utiliza, como ha sealado Bleichmar (1997), formas prevalentes, estructurales, de interpretar y
reaccionar ante sus diversos deseos, que dependen de la biografa del mismo, y que el sujeto consumidor
aplicar con toda seguridad al deseo de consumir. Pero, el hecho de vivir experiencias concretas en el
mundo de la droga (relaciones dentro del grupo de drogadictos, ideologa que acompaa al consumo de la
droga, imagen de la droga y del drogadicto en el imaginario social, etc.), posibilita que el deseo de consumir
quede asociado en todos los drogadictos a una determinada y concreta modalidad de codificacin. De
acuerdo con Bleichmar (1997), este sistema codificador del deseo de consumir aludira, cuando menos, a los
siguientes aspectos: forma en que el sujeto consumidor se representa el deseo de consumir y forma en que
el sujeto consumidor se representa a s mismo en el momento de sentir la presin del deseo de consumir.

La representacin del self ante la emergencia del deseo de consumir


Cmo se representa el drogadicto el deseo de consumir droga? La clnica muestra que todos los
drogadictos consideran que el deseo de consumir tiene una intensidad enorme, entendiendo por ello que es
imposible luchar contra l. El deseo de consumir tiene siempre un carcter de urgencia, por lo que es
necesario ceder ante l de inmediato, incluso al margen de la adaptacin a la realidad. De qu depende
esta forma de interpretar el deseo de consumir droga? Sin olvidar la importancia que las modificaciones
biolgicas provocadas por la droga tienen en la determinacin de las caractersticas del deseo de consumir,
creemos que las caractersticas del mismo dependen en gran parte de la forma en que es interpretado por el
consumidor; forma de interpretar el deseo de consumir que est muy relacionada con los sistemas de
codificacin construidos en la relacin del sujeto con el contexto drogado, entre otras razones, porque la
familia del drogadicto e, incluso, el personal sanitario que lo atiende tambin participan de esta interpretacin.

Cmo se representa a s mismo el drogadicto cuando siente la presin del deseo de consumir, cmo se
siente el sujeto consumidor ante el deseo de consumir? En los momentos que surge la presin del deseo de
consumir, la clnica nos muestra, que la totalidad de los drogadictos, con independencia de la droga
consumida y de los motivos que tengan para su consumo, se consideran incapaces de hacer frente al deseo
de consumir, se consideran impotentes para controlarlo. Si aceptamos, como propone Bleichmar (1999d), la
existencia de una organizacin modular del self, la existencia en todo sujeto de diversas representaciones
del mismo, podra decirse que en los momentos en que surge el deseo de consumir se activa en todos los
drogadictos una particular representacin del self marcada por la impotencia y la incapacidad en el mbito

concreto y especfico de las capacidades que el sujeto considera que tiene para controlar el deseo de
consumir droga.

Cmo se origina esa representacin de s mismos que, en nuestra opinin, presentan todos los drogadictos
en relacin con el deseo de consumir? o, en otros trminos, cmo se genera el sentimiento de impotencia e
incapacidad para controlar el deseo de consumir droga? Al estar movindonos en el nivel psicopatolgico
comn, dicha representacin del self no estara determinada por los diversos avatares de la historia individual
(aunque, desde la perspectiva del nivel psicopatolgico especfico, esos avatares s influiran), sino que
estara determinada por la imagen que del drogadicto, como un sujeto carente de recursos personales para
hacer frente al deseo de consumir, existe en el imaginario social y que, como ya apuntbamos, cada
drogadicto capta y construye para s mismo. De ah, precisamente, que el sujeto consumidor acabe
considerando que l no podr aguantar la presin del deseo de consumir; consideracin que acaba
constituyndose en una condicin del psiquismo del consumidor.

3. EL NIVEL ESPECFICO DE LA DEPENDENCIA DE DROGAS: las causas del deseo de consumir


droga y el significado de la experiencia con la droga
Cmo entender, desde un enfoque modular-transformacional, el nivel especfico de la dependencia de
drogas? Desde esta perspectiva, en dicho nivel habra que situar, como ya hemos indicado, las mltiples
causas del sufrimiento psquico que estn en la base del deseo de consumir droga. Asimismo, y como
tambin hemos sealado, en el nivel especfico tendramos que situar la problemtica del significado
inconsciente atribuido por el consumidor a la experiencia con la droga.
Las cuestiones que son necesarias abordar en el nivel psicopatolgico especfico han sido ampliamente
tratadas en la bibliografa psicoanaltica sobre el tema. Pero, aunque las aportaciones realizadas por los
diferentes autores son de una gran importancia para la comprensin de las drogodependencias, parece
necesario hacer algunas matizaciones con objeto de situarlas adecuadamente. Precisamente, una de las
ventajas del enfoque modular-transformacional, como ha sealado Bleichmar (1996 y 1997), es que permite
integrar en una visin ms abarcativa los conocimientos existentes sobre un trastorno determinado, y sortear
uno de los grandes peligros, al que se han referido numerosos autores (por ejemplo, Mitchell, 1983; Perry et
al., 1987; Bleichmar, 1996 y 1997), de la teorizacin psicoanaltica, tanto de la dependencia de drogas como
de cualquier otro trastorno mental: la tendencia al reduccionismo que muestran casi todos los autores, que
pretenden explicar a partir de una nica teora la totalidad de los casos que la clnica les aporta.
3.1. Las causas del deseo de consumir droga
En relacin con las causas del sufrimiento psquico que determina el consumo dependiente de drogas, y
tomando como referencia la bibliografa psicoanaltica consultada, consideramos necesario precisar una serie
de puntos que nos parecen del mximo inters desde el punto de vista del enfoque modular-transformacional
de esta patologa. En primer lugar, habra que establecer los diferentes tipos de sufrimiento sobre los que se
puede construir el deseo de consumir droga. En segundo lugar, habra que precisar las diversas condiciones
de gnesis de ese sufrimiento psquico, causante, en ltima instancia, del deseo de consumir.

Qu nos muestra la bibliografa psicoanaltica sobre el contenido temtico del sufrimiento psquico que est
en la base del deseo de consumir droga? Algunos autores describen angustias relacionadas con los deseos
sexuales y/o con los deseos agresivos (por ejemplo, Abraham, 1908 y 1916; Ferenczi, 1911a y 1911b; Rado,

1926; Simmel, 1929; Glover, 1932; Fenichel, 1945; Lorand, 1948; Kernberg, 1975; Hopper, 1995, etc.). Otros
autores, por su parte, consideran que son las ansiedades de tipo narcisista las que estn en la base del
consumo de drogas (entre otros, Rado, 1993, Fenichel, 1945; Kohut, 1971; Wurmser, 1974 y 1984; Kohut y
Wolf, 1978; Krystal, 1982; Khantzian y Mack, 1983; Luborsky, 1984; Klerman et al., 1984; Meissner, 1986;
Khantzian, 1987a y 1987b; Lewis, 1987; Dodes, 1990; Kernberg, 1991). Otros autores hablan de ansiedades
persecutorias (por ejemplo, Glover, 1932; Rosenfeld, 1960, etc.), de sufrimientos de tipo depresivo (entre
otros, Simmel, 1929; Glover, 1932; Rado, 1933; Rosenfeld, 1960, etc.), de ansiedades de separacin (por
ejemplo, Krystal y Rafkin, 1970; Stanton y Todd, 1982), etc. Ahora bien, si tomamos en consideracin las
aportaciones de cada uno de los autores por separado, la bibliografa nos muestra que la mayora de los
autores, con algunas excepciones (por ejemplo, Kohut y Wolf, 1978 y Kernberg, 1991, que identifican
subtipos clnicos segn los sentimientos predominantes), caen en el reduccionismo al que aludamos hace un
momento, planteando que en la base del consumo dependiente de drogas existe un tipo concreto y
especfico de sufrimiento psquico, que, adems, es considerado como el nico capaz de generar este tipo de
patologa.
Sin embargo, la dependencia de drogas, a diferencia de lo que sostiene cada autor, no asienta sobre un
nico tipo de sufrimiento psquico; por el contrario, parece asentar, como la clnica muestra reiteradamente,
sobre sufrimientos psquicos de muy diverso tipo, y muy diferentes de unos pacientes a otros. En ltima
instancia, y siguiendo a Bleichmar (1999a) en sus planteamientos sobre los diversos sistemas
motivacionales, podra decirse que la dependencia de drogas puede asentar sobre el sufrimiento generado
por los deseos y angustias de cualquiera de los sistemas motivacionales que activan el funcionamiento del
psiquismo: deseos y ansiedades narcisistas, deseos y ansiedades del sistema sensual-sexual, deseos y
ansiedades del apego, deseos y ansiedades del sistema hetero-autoconservativo, deseos y ansiedades
relacionados con la regulacin psicobiolgica, etc.
Para algunos autores el sufrimiento est causado por un conflicto intrapsquico, que sigue las lneas
maestras establecidas por Freud o las postuladas por Klein (por ejemplo, Abraham, 1908 y 1916; Ferenczi,
1911a y 1991b; Glover, 1932; Rado, 1933; Fenichel, 1945, Lorand, 19848; Rosenfeld, 1960 y 1964, Kernberg,
1975, Hopper, 1995, etc.). Otros autores, consideran que el sufrimiento psquico es consecuencia de un
dficit estructural o de un dficit del desarrollo (Krystal y Rafkin, 1970; Kohut, 1971, Wurmser, 1974 y 1984;
Kohut y Wolf, 1978; Krystal, 1982; McDougall, 1984; Khantzian, 1986; Meissner, 1986; Lewis, 1987; BeanBayog, 1988; Dodes, 1990; Rosenfeld, 1960 y 1964; Khantzian et al., 1990, entre otros). Por ltimo, estn
quienes sostienen que el sufrimiento psquico surge bsicamente de los conflictos interpersonales del sujeto
consumidor (por ejemplo, Blatt et al., 1984; Luborsky, 1984; Klerman et al., 1984).
De cara a la realizacin de una psicoterapia que pretenda ser especfica es, obvio, que el terapeuta deber
precisar adecuadamente las causas del sufrimiento presentado por el paciente, como ha sealado
reiteradamente Bleichmar (entre otros, 1994, 1996, 1997 y 1999a). Por ejemplo, el consumo dependiente de
drogas, como han sealado, entre otros, Wurmser (1984) y Lewis (1987), y como puede observarse en la
clnica con gran frecuencia, puede estar determinado por ansiedades narcisistas - sentimientos de
inferioridad y/o sentimientos de vergenza- que se intentan compensar mediante los efectos producidos por
la droga. En estos casos, si se sigue un enfoque modular-transformacional de la psicopatologa, adems de
precisar el tipo concreto de ansiedad que est en la base del deseo de consumir, el terapeuta tendra que
preguntarse por las causas concretas y especficas que determinaron la patologa narcisista responsable de
esos sentimientos de inferioridad y/o vergenza. Es decir, se tendr que esclarecer si la causa de esos
sentimientos radica, por ejemplo, en que el paciente tiene una imagen de s mismo excesivamente
valorizada, que hace que la ms mnima frustracin narcisista origine los citados sentimientos. Asimismo, el
terapeuta tendra que preguntarse por las causas que determinaron que el paciente posea una imagen de s
mismo de esas caractersticas: por ejemplo, y siguiendo los planteamientos de Bleichmar (1997) en torno a

los trastornos narcisistas, nos encontraramos ante una identificacin con la grandiosidad de los padres y/o
se tratara de una identificacin a la imagen grandiosa transmitida por el discurso de los padres? O por el
contrario, el terapeuta tendr que determinar si los sentimientos de inferioridad y vergenza se deben ms
bien a que el paciente tiene una imagen de s mismo desvalorizada. Si considera que tal imagen
desvalorizada es la causa del sufrimiento, tendr que preguntarse por el origen de la misma: por ejemplo, y
siguiendo lo planteado por Kohut (1971), es consecuencia de una falta de especularizacin positiva y/o de
una falta de una imagen parental valorizada con la cual identificarse? En otros casos, los sentimientos de
inferioridad y vergenza dependern tambin de que el paciente no pudo construir una imagen valorizada de
s mismo, pero las causas de esta imagen desvalorizada habr que buscarlas, por ejemplo, en los conflictos
edpicos (entre otros, Spruiell, 1974), en los conflictos objetales ms tempranos (Kernberg, 1975 y 1991), etc.

Al ejemplificar las causas del sufrimiento que est en la base del consumo, nos hemos centrado sobre todo
en la patologa narcisista (ya sea por conflicto, por dficit, o por una articulacin entre ambos), entre otras
razones, porque la bibliografa y la clnica muestran que los problemas narcisistas estn en la base de
muchas dependencias de drogas. Ahora bien, que los problemas en torno al narcisismo sean una causa muy
frecuente del consumo de drogas, no significa que sea la nica problemtica capaz de generar dicho
consumo. Por el contrario, la bibliografa y la clnica muestran, aunque con una menor frecuencia, la
existencia de otras problemticas psquicas en la base del consumo dependiente de drogas, generadas
asimismo por un conflicto, por un dficit o por una combinacin entre ambos. Por ejemplo, problemticas
ligadas a la sexualidad, que, en nuestra experiencia, se encuentran con ms frecuencia en las mujeres
drogadictas. Problemticas ligadas al apego, tambin muy frecuentes, sobre todo en los consumidores ms
jvenes. Problemticas ligadas a la regulacin psicobiolgica, que han determinado incluso una hiptesis
explicativa: la hiptesis de la automedicacin (Kantzian, 1985). Asimismo, en la clnica podemos encontrar
problemticas ligadas a la autoconservacin, en las que las ansiedades persecutorias son fundamentales; o
problemticas ligadas a la heteroconservacin, en las que los sentimientos de culpa tienen un papel central.
Por ltimo, desde la perspectiva de una psicopatologa modular-transformacional, sera necesario
preguntarse por las articulaciones de la problemtica del paciente (tipo de sufrimiento y causas del mismo)
con otras dimensiones del psiquismo. En la dependencia de drogas, nos parece importante que el terapeuta
estudie las articulaciones de la problemtica del paciente con los recursos yoicos de que ste dispone, que
se interrogue no slo sobre la capacidad para controlar los deseos (muy disminuida, como ya sealamos, en
el mbito concreto del deseo de consumir), sino tambin por el estado de otros recursos y habilidades del yo.
Por la propia dinmica social de la drogodependencia, es muy frecuente que el paciente acabe viviendo en
una situacin de marginacin importante (obviamente, hay diferencias en funcin de la droga usada y en
funcin de los apoyos psicosociales disponibles), que determina siempre un deterioro importante de los
recursos y habilidades del yo. Obviamente, esta situacin de deterioro psicolgico y social (en ocasiones,
agravada por el deterioro fsico, consecuencia de las complicaciones mdicas del consumo), debiera ser
tenida en cuenta a la hora de realizar un tratamiento psicoteraputico; tratamiento que, en nuestra opinin, en
muchas ocasiones no puede realizarse a no ser que se combine con otras tcnicas (por ejemplo, provisin de
apoyo, psicoeducacin, etc.), que incidan especficamente sobre los aspectos deteriorados de los recursos
yoicos.
3.2. El significado de la experiencia con la droga: el sistema codificador de la experiencia con la droga
Como ya hemos sealado, la experiencia con la droga constituye no slo el punto de partida de los procesos
psicolgicos que hemos intentado describir al pretender dar cuenta de la constitucin del deseo de consumir
droga y de sus particularidades, sino que tambin constituye el punto de partida de otro importante proceso
psquico: la atribucin de un significado inconsciente, por parte del sujeto consumidor, al estado psicolgico
que experimenta como consecuencia del consumo de la droga.

Qu nos muestra la bibliografa psicoanaltica sobre esta cuestin de la atribucin de significado


inconsciente a la experiencia con la droga? En primer lugar, y tomada en su conjunto, la bibliografa
consultada nos revela que la mayora de los autores, con alguna excepcin (por ejemplo, Rado, 1933; Wieder
y Kaplan, 1969; Hopper, 1995), consideran que la atribucin de significado a la experiencia con la droga
constituye el nico proceso psquico que interviene en la constitucin del deseo de consumir droga. Sin
embargo, desde una perspectiva modular-transformacional, la atribucin de significado, el valor simblico que
el sujeto otorga a su experiencia con la droga, puede ser entendido como una imaginarizacin secundaria de
algo que tiene otra causa. Obviamente, se trata de un proceso psquico muy importante, que, como ya
sealamos, refuerza y personaliza el deseo de consumir al dotarlo de una fantasmtica inconsciente concreta
y especfica, pero, cuyo valor causal depende de las articulaciones que se establezcan con el resto de los
procesos que tambin intervienen en la misma. A veces el significado simblico tanto de la droga como del
acto de drogarse constituye la causa que pone en marcha el consumo de drogas.
En segundo lugar, la bibliografa tomada en su conjunto muestra que los significados que puede adquirir la
experiencia con la droga son mltiples. En este sentido, por ejemplo, para algunos autores la experiencia con
la droga evoca la masturbacin infantil (entre otros, Freud, 1987; Hopper, 1995), para otros el orgasmo
alimentario (Rado, 1926, bsicamente), para otros el contacto con un objeto que calma cualquier sufrimiento
(Rosenfeld, 1960 y 1964; Kohut, 1971), para otros la fusin simbitica con la madre (por ejemplo, Stanton y
Todd, 1982), etc. Sin embargo, si tomamos por separado las aportaciones de cada uno de los autores,
podramos decir que los diferentes autores, caen tambin en el reduccionismo que reiteradamente hemos
sealado, atribuyendo un nico significado universal a la experiencia con la droga. Si bien el proceso de
atribucin de significado es comn a todos los drogadictos (incluso, como plantea Freud 10, es comn el
proceso de idealizacin de la droga), el significado concreto y especfico que cada drogadicto otorga a su
experiencia con la droga es siempre personal, nunca universal. En otros trminos, el atribuir un significado y
el idealizar la experiencia con la droga parecen ser procesos universales, procesos comunes a todos los
drogadictos; pero, el significado concreto que en cada drogadicto adquiere la experiencia con la droga, as
como la temtica especfica en la que se concretiza la idealizacin de esa experiencia, parecen ser procesos
personales, propios de cada drogadicto.
Ahora bien, de qu depende el significado concreto y especfico atribuido por cada drogadicto a su
experiencia con la droga? Desde la perspectiva de una psicopatologa psicoanaltica modulartransformacional, cabra pensar que este significado concreto de la experiencia con la droga depende de los
sistemas de significacin, de los cdigos (Bleichmar, 1997), propios del sistema motivacional que inici el
consumo en cada drogadicto, y que, obviamente, y debido al mero funcionar del psiquismo, siempre estarn
en relacin con los sistemas de significacin o cdigos del resto de los sistemas motivacionales. Cdigos
propios de cada sistema motivacional, que dependern, como ha sealado Bleichmar (1997), de la biografa
de cada drogadicto, de la forma en que sus figuras significativas interpretaron y reaccionaron ante sus
propios deseos y angustias de ese sistema motivacional y de la forma en que esas mismas figuras
significativas interpretaron y reaccionaron ante los deseos y angustias del sujeto.
Si aceptamos, como propone Bleichmar (1999d), que cada sistema motivacional crea e impulsa
representaciones que le son propias, en un interjuego continuo con las representaciones de los otros
sistemas motivacionales, podramos pensar que, ms all de la representacin social del drogadicto que
exista en el contexto drogado y que el drogadicto captar y construir para s mismo, la representacin que
cada drogadicto tiene de s mismo en tanto que drogadicto 11 depender en parte del sistema motivacional
que inici el consumo, as como de las articulaciones de ese sistema motivacional concreto con el resto de
los sistemas motivacionales. De ah, precisamente, lo que tantas veces puede observarse en la clnica: el
hecho de ser drogadicto no slo aparece como algo fundamental para muchos de ellos (siendo difcil

renunciar a la identidad de drogadicto, por las gratificaciones que provee), sino que es significado de
mltiples maneras (en muchas ocasiones, en la lnea del narcisismo), pudiendo cambiar esta significacin en
los diferentes momentos de la evolucin del trastorno.
4. CONCLUSIONES: los diferentes niveles de actuacin teraputica en la dependencia de drogas
Como hemos tratado de mostrar a todo lo largo del trabajo, en toda dependencia de drogas es posible
distinguir tres niveles claramente diferenciados, aunque muy relacionados: un nivel biolgico, un nivel
psicopatolgico comn y un nivel psicopatolgico especfico, que precisaran de abordajes teraputicos
diferenciados y concretos, que atendieran adecuadamente a lo que es propio de cada nivel (cambios
biolgicos, deseo de consumir y causas psquicas del deseo de consumir). Asimismo, creemos haber
mostrado que en toda dependencia de drogas existe una dialctica entre lo universal y lo particular, entre lo
que es comn a todos los drogadictos y lo que es especfico de cada uno de ellos; dialctica entre lo
universal y lo particular que tambin hay que tener en cuenta a la hora del tratamiento de esta patologa, y
que posibilita que el tratamiento pueda estandarizarse en algunos aspectos (por ejemplo, protocolos de
actuacin teraputica en funcin de la droga consumida, etc), mientras que en otros tenga que
personalizarse (por ejemplo, psicoterapia psicoanaltica especfica en funcin de las caractersticas concretas
del nivel especfico).
En nuestra opinin, el enfoque modular-transformacional de la dependencia de drogas presenta enormes
ventajas de cara al tratamiento de las mismas, entre otras razones, porque permite plantear un modelo
psicopatolgico de la dependencia de drogas que da cabida a los diversos niveles que intervienen en las
mismas. De esta manera, hace posible, frente a cada paciente concreto, establecer el nivel que es necesario
abordar teraputicamente con mayor urgencia, en base a la importancia que tenga en el momento en que se
atienda al paciente. Por otra parte, permite ubicar los diferentes tratamientos existentes en funcin del nivel al
que van dirigidos, sabiendo, por tanto, en todo momento, el nivel que se est atendiendo y los objetivos
teraputicos ms adecuados. Por ltimo, favorece contemplar la posibilidad de combinar de una forma
coherente los diferentes tipos de tratamiento, lo que facilita un abordaje integral de la problemtica.

NOTAS DEL AUTOR


1.En este sentido, Khantzian (1985) ha postulado que los opiceos se consumiran fundamentalmente para
contrarrestar el sufrimiento generado por la rabia, la cocana para contrarrestar el sufrimiento generado por
los sentimientos de inferioridad y el alcohol para contrarrestar el sufrimiento generado por el miedo a la
intimidad y a la dependencia del otro. Por tanto, podra intentarse, como ha propuesto Escohotado (1992),
una clasificacin funcional de las drogas, en base a los efectos que provocan o prometen, aunque en el
estado actual del conocimiento tal clasificacin requiere mucha cautela antes de ser aceptada.
2.La experiencia con la droga es tambin el punto de partida de la atribucin de significado a la misma por
parte del sujeto consumidor. Pero, esta problemtica de la interpretacin de la experiencia con la droga
pertenece al nivel psicopatolgico especfico, y ser abordada en su momento.
3.La expresin contexto drogado parafrasea al trmino texto drogado utilizado por Castoldi (1994) en su
estudio sobre las relaciones entre literatura y drogas. Segn este autor, el texto drogado reproduce los
modelos descriptivos precedentes, ya que la experiencia literaria con las drogas slo puede ser verbalizada
mediante el recurso al acervo de imgenes verbales precedentes disponibles.
4.A pesar de las sugerencias iniciales de Freud (1897, 1905 y 1912, entre otros), los psicoanalistas, con
escasas excepciones (por ejemplo, Rado, 1933), han insistido poco sobre la importancia que tiene, de cara a

la constitucin del deseo de consumir, el placer provocado por las drogas, recalcando ms el aspecto
defensivo frente al sufrimiento psquico; aspecto defensivo planteado tambin por Freud a partir de El
malestar en la cultura (1930). Los que ms han insistido en la importancia del placer han sido los autores que
se sirven de la teora del condicionamiento operante para explicar el consumo de drogas (por ejemplo, Graa
y Garca, 1994). En los ltimos tiempos, los trabajos que estudian el papel de la dopamina, como mediador
en la activacin de los sistemas de recompensa lmbicos, han dado, como seala Bleichmar (1999c), un
poderoso impulso a estos planteamientos sobre la importancia que para la constitucin del deseo de
consumir tiene el placer provocado por las drogas.
5.Los procesos psquicos que, desde una perspectiva psicoanaltica, intervienen en la constitucin del deseo
de consumir ocurren en la conciencia y en el inconsciente, articulacin que debemos estudiar
psicoanalticamente, porque, como ha sealado Bleichmar (1994 y 1999a), el psicoanlisis estudia tanto el
inconsciente (orgenes, estructura y funcionamiento), como la conciencia (orgenes, estructura y
funcionamiento), as como las articulaciones entre ambos (por ejemplo, sus influencias mutuas). Por otra
parte, y en ntima conexin con lo anterior, Bleichmar (1997) ha planteado que tanto el sistema consciente
como el sistema inconsciente pueden ser activados (siempre sectorialmente) a partir de ellos mismos (por las
relaciones entre las representaciones), a partir del exterior (por el discurso y/o la presencia del otro) y a partir
de las estructuras cerebrales, como sugiri hace ya muchos aos Rof Carballo (1971 y 1975).
6.Siguiendo los planteamientos de, entre otros, Killingmo (1989), Lichtenberg et al. (1992) y Bleichmar
(1999a), consideramos que en los seres humanos no acta un nico sistema motivacional; por el contrario,
intervienen diferentes sistemas motivacionales, cuya caracterizacin varia de un autor a otro. En este trabajo,
seguiremos, en concreto, los planteamientos de Bleichmar (1999a) sobre los diferentes sistemas
motivacionales (sensual-sexual, narcisista, de apego, hetero-autoconservativo, de la regulacin
psicobiolgica, etc.), as como sus ideas sobre las articulaciones y transformaciones que sufren estos
sistemas motivacionales durante el funcionamiento del psiquismo.
7.Obviamente, las modificaciones biolgicas de estado no dependen slo de los efectos de las
representaciones placenteras sobre la neurotransmisin, sino que tambin dependen de los efectos
provocados directamente por la droga a estos niveles.
8.De acuerdo con la psicologa de la conducta, podramos decir que, en este segundo momento, se ha
producido, segn las leyes del aprendizaje, una generalizacin de la respuesta, quedando el consumo de
drogas como la respuesta ms eficaz ante cualquier tipo de estmulo.
9.Estos planteamientos psicoanalticos en torno a las experiencias de satisfaccin compensatorias son muy
similares a los planteamientos cognitivistas en torno a los comportamientos impulsivos, como formas de
enfrentar estados emocionales vividos como intolerables, y que no pueden ser manejados de otra manera.
En este sentido, desde el punto de vista psicoanaltico, podra pensarse que el factor de personalidad previo
que facilitara el desarrollo de las drogodependencias, una vez que el sujeto ha entrado en contacto con la
droga, podra ser la tendencia a utilizar como defensas las experiencias de satisfaccin compensatorias,
obviamente, por razones de ndole biogrfica.
10.Aunque Freud nunca escribi ningn trabajo detallado sobre la dependencia de drogas, a lo largo de su
obra s realiz algunas sugerencias que, posteriormente, fueron retomadas por otros psicoanalistas para
elaborar sus propuestas sobre la cuestin. Tomando en consideracin el conjunto de sugerencias de Freud
(1897, 1902, 1912, 1928, 1930, entre otros), nos parece entender que Freud hizo referencia a dos cuestiones
diferentes, aunque muy relacionadas. Por una parte, plante que toda experiencia con la droga recibe

siempre un significado concreto y especfico, resultado personal de un proceso universal de atribucin de


significado por parte del psiquismo a todo lo que procesa (Bleichmar, 1997). Por otra parte, y en relacin con
la psicologa del amor, plante que en la experiencia con la droga interviene siempre un proceso de
idealizacin de la misma, un proceso de idealizacin del objeto droga, que explicara, en parte, la
dependencia del sujeto de esa experiencia y de ese objeto. Nos parece que Freud nunca concretiz la
temtica especfica de esa idealizacin, todo lo ms, se refiri, como hicieron ms tarde los autores
kleinianos, a la idealizacin en funcin de la capacidad de las drogas para producir de inmediato placer y
para aliviar de inmediato el sufrimiento, lo que podra dar al sujeto drogadicto un sentimiento de control
omnipotente del placer-displacer.
11.No nos estamos refiriendo a la representacin de s mismo que surge en el drogadicto en los momentos
de presin del deseo de consumir (siempre marcada por la incapacidad y la impotencia), sino a la
representacin de s mismo que surge a partir del hecho de ser drogadicto (en muchas ocasiones marcada
por el narcisismo).

Tres puntos de vista sobre la adiccin


Publicado en la revista n006
Autor: Johnson, Brian
Traducido por: Marta Gavito del Campo
En este trabajo se revisan tres puntos de vista sobre la adiccin establecidos en los aos 90, adems de
muchas contribuciones anteriores a la comprensin de las enfermedades adictivas. Se propone que estas
formulaciones sobre la dinmica de la adiccin, distintas aunque coincidentes en algunos aspectos, forman
una jerarqua aplicable a cada paciente que sufre de una adiccin.
La evaluacin de la fortaleza yoica del paciente y de la importancia relativa de la conducta adictiva en la
totalidad de la estructura de carcter permiten la derivacin a diversos tipos de tratamiento, incluida la
psicoterapia psicoanaltica. Se presentan ejemplos de casos, incluyendo el material de tratamiento
psicoanaltico de una mujer adicta a la herona, metadona, cocana, anfetaminas, nicotina, alcohol y a
comprar.
En el campo de la adiccin ha existido una tendencia a evitar la comprensin dinmica en favor de simples
diagnsticos descriptivos basados en criterios verificables. Esta tendencia ha estado acompaada por un
inters centrado en tratamientos conductuales que pueden ser evaluados de forma fiable mediante
resultados objetivos mensurables y, adems, por un esfuerzo inmenso de investigacin para comprender la
biologa de la adiccin. Todo esto deja al terapeuta serio con una pregunta sin responder: cmo comprende
uno estas conductas empticamente? Deja al terapeuta orientado hacia el insight con la pregunta: puede la
capacidad de autoobservacin del paciente contribuir en algo al tratamiento de la adiccin? Puede dejar al
terapeuta preguntndose: consiste el tratamiento de la adiccin en un proceso constante de identificar una
adiccin y derivar al paciente a un mdico para que prescriba medicinas como disulfiramo y naltrexona, a
programas de Doce Pasos donde acontecimientos de alguna manera misteriosos hacen que el paciente
permanezca sobrio, y a los especialistas en prevencin de recados que imparten clases acerca de cmo
identificar los detonantes? Los terapeutas con orientacin psicodinmica pueden creer que los desordenes
adictivos de alguna manera quedan fuera de su mbito de accin.
Sin embargo, la adiccin ha sido un tema importante en psicoanlisis desde sus comienzos. En 1908, por
ejemplo, Abraham public La Relacin Psicolgica entre la Sexualidad y el Alcoholismo, en donde indicaba

un nmero de posibles dinmicas.


A mediados de los aos 60 la literatura psicoanaltica temprana fue resumida adecuadamente por Rosenfeld
(1965) y desde entonces el psicoanlisis se ha beneficiado del trabajo de un nmero de profesionales
especializados en los trastornos adictivos. Sus contribuciones han consistido especficamente en sealar la
dinmica adictiva, proveyendo una variedad de opiniones consideradas como puntos de vista (en lugar de
escuelas tericas exclusivas y mutuamente excluyentes), guas tiles para la comprensin y la interpretacin
(ver Spezzano 1998).
Tres puntos de vistas sobre la adiccin son recurrentes en la literatura psicoanaltica y en la literatura sobre la
adiccin: la adiccin como una enfermedad mediada biolgicamente, la adiccin como una respuesta frente a
la falta de capacidad para tolerar los afectos y la adiccin como un objeto transicional o su equivalente.
Estos temas sern presentados con referencia a la literatura y su utilidad ser investigada. En un campo que
ha ido acumulando conocimiento a lo largo de un siglo, ninguno de los autores elegidos como ejemplo tiene
una idea completamente original y todos ellos han revisado cuidadosamente los muchos senderos que llevan
a sus formulaciones especficas. En el trabajo que sigue a continuacin he recurrido a la simplificacin para
hacer resaltar estas diferentes perspectivas.
El concepto neurobiolgico de adiccin
Las sustancias drogas adictivas parecen estar incluidas en el mismo sistema instintivo que motiva a los
animales a buscar comida, agua y sexo (Miller y Gold 1993; Volkow citado en Swan 1998). Un punto de vista
sostenido por Robinson y Berridge (1993; Berridge y Robinson 1998) describen el aumento de inters por las
drogas como yendo desde lo ocasional hasta lo compulsivo. Esta teora puede considerarse como un intento
de ubicar al impulso dentro de las vas mesotelenceflicas de dopamina del cerebro. Sin embargo, los
autores combinan componentes introspectivos y una discusin de los factores sociales involucrados en la
adiccin para producir una forma de pensar sobre la adiccin compleja y exhaustiva. Robinson y Berridge
comienzan con tres preguntas claves referidas a la naturaleza de la adiccin: (1) Por qu las personas
adictas sienten un deseo compulsivo de drogas? (2) Por qu el deseo compulsivo de consumir droga
persiste aun despus de una abstinencia prolongada? (3) Es lo mismo desear drogas o que a una persona
le gusten las drogas? Su respuesta tiene cuatro puntos principales.
1. Las drogas adictivas comparten la capacidad para aumentar la neurotransmisin mesotelenceflica de la
dopamina.
2. Una funcin psicolgica de este sistema neural es atribuir carcter de incentivo a la percepcin y
representacin mental de los acontecimientos asociados con la activacin del sistema. Atribuir carcter de
incentivo es un proceso psicolgico que transforma la percepcin de estmulos, resaltndolos, hacindolos
atractivos, estmulos incentivosdeseados.
3. En algunos individuos el uso repetido de drogas adictivas produce modificaciones graduales en ese
sistema neural, hacindolo ms cada vez ms sensible, tal vez con carcter permanente, a las drogas y a
los estmulos relacionados con las drogas. La sensibilizacin al incentivo transforma el deseo ordinario en
deseo compulsivo.
4. La sensibilizacin del sistema neural responsable de crear incentivo (desear) puede ocurrir
independientemente de los cambios en el sistema neural que media los efectos subjetivos placenteros de las
drogas (gustar) y del sistema neural involucrado en la abstinencia. Despus de suficiente exposicin, el
placer de las conductas adictivas se vuelve irrelevante ya que el sistema neural deseante est construido

para estimular al organismo a conseguir un objetivo. Lo que sigue es el consumo compulsivo de droga a
pesar de los fuertes efectos adversivos (prdida de trabajo, del hogar y la agona de la abstinencia).
El concepto neurobiolgico de adiccin ( de los cuales este es solo un ejemplo particularmente claro) incluye
como un principio importante y central el que de todas las sustancias qumicas derivadas de plantas que los
humanos han ingerido, se han encontrado solo algunas pocas que imitan de alguna forma un proceso natural
que afecta partes del cerebro. Los incentivos naturales tales como la comida, el agua o un compaero sexual
deseable han sido dotados por la evolucin para condicionar placer y carcter de incentivo bajo condiciones
como aquellas creadas por las hormonas o la sed. Si uno se ve atrado por un compaero sexual deseable,
uno puede modificar el impulso si avizora una orquesta de casamiento. De la misma forma, uno puede
sentirse atrado por una bebida pero tener el impulso modificado por la reunin de Alcohlicos Annimos de
la noche anterior.
El proceso de dotar a los estmulos de un carcter de incentivo tiene tres pasos: (1) el placer es la
consecuencia de un acontecimiento o acto particular; (2) el placer se asocia a una representacin del objeto,
acto, acontecimiento o lugar en que la experiencia de placer tuvo lugar, a travs de un condicionamiento
clsico (por asociacin); (3) se atribuye la connotacin de incentivo a las percepciones siguientes y a las
representaciones mentales asociadas al objeto, acontecimiento, acto o lugar asociados, lo que hace que
estas sean deseadas. Los estmulos que sealan la disponibilidad del incentivo se vuelven atractivos. Los
actos que llevaron a la situacin en el pasado es probable que se repitan.
Robinson y Berridge, sealan la posibilidad de que este proceso en su totalidad, o parte de este, pueda
suceder de forma inconsciente. No es necesario darse cuenta que uno se haya influenciado por un deseo
compulsivo para desear algo. Por ejemplo, cuando se administran dosis subclnicas de anfetamina a sujetos
que no son capaces distinguirla con respecto a los efectos del placebo y que, adems, no presentan una
respuesta electrofisiolgica detectable como consecuencia de la inyeccin de la droga, estos sujetos eligen
usar la palanca que les administra la droga con una incidencia mayor de la que podra ser producida por el
azar, mientras que al mismo tiempo insistan que no haba diferencia entre el efecto causado por cualquiera
de las palancas que administran el placebo o la droga, y que sus elecciones eran aleatorias.
La teora de la sensibilizacin al incentivo explica adecuadamente el fenmeno clnico comn de que los
pacientes dicen que a ellos no les gusta fumar cigarrillos o consumir cocana y al mismo tiempo sienten
intensos deseos que aparentemente slo pueden ser satisfechos mediante el consumo de la droga.
Trabajos recientes (Ej. Sora y col. 1998) indican que resulta simplista considerar la dopamina como el nico
sistema neurotransmisor que interviene en este fenmeno. Sin embargo, aunque nuestra comprensin de la
biologa subyacente a la sensibilizacin al incentivo pueda modificarse, su conceptualizacin bsica sigue
siendo un importante punto de vista desde el cual comprender la cualidad de verse impulsado hacia eso,
que es la cualidad ego-distnica de la adiccin.
La adiccin como una manifestacin de la falta de habilidad para tolerar los afectos
La hiptesis de la automedicacin, que fue primero propuesta por Khantzian (1985, 1997), afirma
simplemente que las drogas alivian el sufrimiento y que la preferencia por una droga en particular supone
algn grado de especificidad psicofarmacolgica. Khantzian cree que los opiceos atenan los sentimientos
de clera o violencia, los depresores del sistema nervioso central como el alcohol alivian los sentimientos de
aislamiento, vaci y ansiedad, y que los estimulantes mejoran la hipotona, alivian la depresin o
contrarrestan la hiperactividad y los dficits de atencin.

Khantzian considera su trabajo como una ampliacin del trabajo de los psiclogos del Self, especialmente
Kohut (1971, 1977). Khantzian (1995) localiza los orgenes de la incapacidad para regular los afectos en la
infancia temprana y en un fracaso de la internalizacin de la capacidad de autocuidado proveniente de los
padres. El autocuidado es una capacidad psicolgica relacionada con determinadas funciones y reacciones
del yo. Esta capacidad protege contra el peligro y asegura la supervivencia, incluye la prueba de realidad, la
capacidad de juicio, el control, la angustia seal, y la habilidad para sacar conclusiones acerca de las
consecuencias causales. La capacidad de autocuidado se desarrolla a partir de los cuidados y proteccin
prodigados por los padres desde la temprana infancia y, posteriormente, a travs de las interacciones entre el
nio y sus padres (p. 30). Debido a que carecen de estas internalizaciones, las personas adictas no pueden
regular la autoestima o las relaciones, ni cuidar de s mismos.
Este nfasis en la intolerancia a los afectos relacionada con fallos tempranos en el desarrollo es similar al de
Zinberg (1975) y Cristal (1988, 1995; Cristal y Raskin 1981). Sin embargo, existe una diferencia importante
entre Khantzian y Cristal: Khantzian considera la falta de autocuidado o autocontrol como un defecto del yo,
como una funcin que nunca se desarroll, mientras que Cristal considera el auto cuidado como habiendo
sido prohibido por una figura parental excesivamente controladora. En la opinin de Cristal los individuos
adictos son completamente capaces del autocuidado pero creen que si tomaran el control de sus funciones
vitales o afectivas, las cuales creen pertenecer a la madre, estaran realizando una trasgresin punible con
un destino peor que la muerte (1995, p. 85).
La hiptesis de la automedicacin se confirma constantemente cuando se escuchan los relatos que hacen los
pacientes de cmo responden a los estados afectivos intolerables mediante el uso de drogas. Un hombre
encolerizado inhala una bolsa de herona en lugar de asesinar a su novia. La herona permite una interaccin
agradable con ella. Un adolescente encuentra que despus de unas pocas cervezas puede disfrutar de la
fiesta en vez de sentirse atrapado por la ansiedad. La depresin de un hombre puede mejorar lo suficiente
con cocana como para permitir una interaccin social. Una mujer que ha sido abusada puede tener
relaciones sexuales despus de medicarse con alcohol o herona.
Mientras la evidencia ms importante para la hiptesis de la automedicacin se encuentra en los relatos de
los pacientes, Khantzian cuidadosamente examina estudios ms amplios en la literatura sobre adiccin.
Encuentra que la experiencia psicoanaltica bien fundamentada sirve para cotejar algunas de las
conclusiones ofrecidas por los investigadores que emplean mtodos ms operativos en el intento de
comprender y describir las conductas adictivas.
Por ejemplo, considera la posibilidad de que algunos investigadores de estudios longitudinales Ej. Schukit
1986; Vaillant (1983, 1996)- encuentran que los desordenes afectivos son una consecuencia en lugar de un
precursor de la adiccin, debido al fallo en detectar condiciones subclnicas ms tempranas ya que los
sujetos estn siendo medicados en el momento en que se hace evidente el diagnstico. Khantzian sugiere
que las entrevistas relativamente poco frecuentes y los requerimientos de que los sujetos coincidan con un
criterio diagnstico de trastornos afectivos relativamente severos van en contra de la realidad de que algunas
personas comienzan con las drogas tempranamente en el curso de estos desordenes para alterar estados
afectivos que experimentaban como intolerables. La opinin de Khantzian est confirmada por un estudio
prospectivo longitudinal (Kushner, Sher y Erickson 1999) que demuestra una relacin causal recproca a lo
largo del tiempo entre los desordenes de ansiedad que llevan a la dependencia del alcohol y viceversa.
La posicin que tiene en cuenta la subjetividad provee de apoyo a otros hallazgos objetivos. Khantzian
sugiere que el uso de nicotina es una forma de automedicacin. Cita un estudio de Breslau, Kilbey y Andreski
(1993) que muestra que en 1007 sujetos dependientes de la nicotina sus puntuaciones para las escalas de
nivel de afectos negativos (desesperanza, neuroticismo, y trastorno emocional general) eran ms elevadas

que las de los fumadores no dependientes. Tambin cita, un estudio (Anda y col. 1990) en el cual el nivel de
abandono del habito para fumadores depresivos se encontr que era de 10 por ciento en lugar de 18 por
ciento para los no depresivos.
Dodes (1990, 1996) sugiere que las personas adictas tienen una vulnerabilidad narcisstica a sentirse
abrumados por experiencias de impotencia/indefensin. El papel central de la impotencia/indefensin en la
creacin del trauma psquico es citado por Freud (1926, pp. 166-167), y Wurmser (1978) cita la
impotencia/indefensin como una dinmica adictiva central creada por una vergenza abrumadora. Dodes
cree que la puesta en funcionamiento de la conducta adictiva sirve para restaurar un sentimiento de potencia
contra la vivencia de impotencia/indefensin. Afirma que el intenso impulso agresivo para restablecer esta
potencia que surge de una herida narcisista de impotencia/indefensin es idntico al de la rabia narcisista.
Finalmente observa que los sntomas ms importantes de la adiccin, como tambin su intensidad, su
carcter implacable e ilimitado pueden explicarse por la presencia de la rabia narcisista en la adiccin.
Dodes tambin sugiere que se puede mostrar que las adicciones son formaciones/soluciones de compromiso
idnticas a las compulsiones. Da ejemplos de casos que demuestran la restauracin de un sentimiento de
poder por va de la conducta adictiva como un reemplazo a la reafirmacin de poder en el mundo real. Por
ejemplo, un paciente que est enfurecido con su hijo porque ste ha hecho un desfalco en la compaa se
emborracha. El hombre siente que estara mal despedir a su hijo, por lo que queda impotente para actuar.
Beber le hace sentir mejor porque es una accin que l si puede llevar a cabo; ya no se siente ms
impotente.

La comprensin emptica de que los pacientes han sido traumatizados por la impotencia y que estn
respondiendo de una manera agresiva aunque desubicada permite a los clnicos hacer intervenciones que
posibilitan valorar el impulso sin alentar la conducta: (1) el impulso agresivo de controlar la propia existencia
con integridad no es nada de lo que hay que avergonzarse; (2) el paciente necesita luchar para ser
consciente de lo que realmente quiere en lugar de permanecer dominado por las respuestas adictivas; (3) los
conflictos y vulnerabilidades con respecto a la reafirmacin del Self y la dificultad de tolerar la impotencia
cuando sera necesario hacerlo tienen su origen en experiencias de la infancia que necesitan ser recordadas
y elaboradas en el tratamiento.
La naturaleza objetal/objeto transicional de una adiccin
La naturaleza objetal de la conducta adictiva es central para muchas teoras de la adiccin. La formulacin
original de Winnicott del objeto transicional (1951) describa a ste como una adiccin. Kernberg (1975)
describe diversas dinmicas objetales en la adiccin: puede reemplazar a una imago parental en la
depresin o a una madre toda bondad en una personalidad borderline, o puede alimentar un sentimiento
grandioso del Self en el narcisismo. Wurmser (1995) describe el terror a la separacin y considera la intensa
vergenza y rabia manifestada en la conducta adictiva en parte como un intento de mantener una conexin
con los objetos. Las importantes contribuciones de Wurmser (Ej. 1974, 1978,1981) incluyen a la dinmica de
la dificultad de internalizar las interacciones con los padres como formando parte del funcionamiento efectivo
del supery, lo que trae como resultado la alternancia entre el sometimiento a prohibiciones internas poco
razonables, por un lado, y las conductas adictiva rebeldes y completamente desordenadas, por otro. Meyers
(1944, 1995) muestra que en la terapia psicoanaltica de pacientes adictos a conductas sexuales
compulsivas, estas conductas pueden disminuir a medida que los pacientes comienzan confiar en s mismos
o en los otros como objetos cuidadores.
En una contribucin reciente (Johnson 1993) expuse un modelo objetal que empleaba una definicin nica de
la adiccin: una adiccin es una actividad ostensiblemente placentera que causa dao repetido debido a que
la persona involuntariamente e inintencionadamente adquiere una falta de habilidad para regular la actividad

y tiene una urgencia persistente de realizarla. Un sistema psicolgico al que podemos referirnos como
negacin, se crea alrededor de la conducta de riesgo. La negacin permite al individuo adicto continuar esta
actividad a pesar de sus efectos perjudiciales (p.25).
La funcin del sistema de negacin de una adiccin es la de proteger la relacin con la adiccin. En los
ejemplos de casos se ve claramente que si no hay negacin no hay adiccin. La negacin es parte de la
fisiopatologa de la enfermedad (Johnson y Clark 1989). La definicin es psicolgica de un modo que es
vlida para los fenmenos de adiccin. Aunque los aspectos genticos, biolgicos o sociales pueden
contribuir al curso de la enfermedad, no definen su esencia. Esta definicin al mismo tiempo permite a la
adiccin entrar dentro de la consideracin psicoanaltica y agrega la respuesta caracterolgica del individuo a
los efectos de la droga como una consideracin importante en la evaluacin del impacto de las drogas (ver
por Ej. Kernberg 1975). Permite que la psicologa de la relacin de cada individuo con su adiccin sea
articulada y elaborada por el clnico de orientacin dinmica (ver tambin Kaufman 1994).
Esta definicin es usada para relacionar un nmero de actividades placenteras que son adictivas slo si se
convierten en conductas compulsivas: beber, juegos de azar, uso de estimulantes ejercicio/liberacin de
endorfinas, uso de opiceos (herona), comer, hacer el amor, ir de compras trabajar o adelgazar. Estas
conductas son compulsivas por razones caracterolgicas dado que proveen una sensacin constante de
estar acompaado. Los individuos adictos no son capaces de satisfacer sus necesidades de dependencia de
forma adecuada en una relacin humana y no son capaces de tolerar el estar solos; su necesidad de
permanencia del objeto se provee mediante cualquiera de las actividades compulsivas elegida. Se elige una
adiccin en particular en funcin del entorno y del gnero y puede cambiarse cuando las condiciones
ambientales varan. Por ejemplo, una mujer adicta a la comida, con atracones/purgas puede cambiar a la
dependencia de la cocana porque le permite mantener su peso bajo, y puede posteriormente simplemente
preocuparse a ratos de cmo obtener, usar y recuperarse de la cocana. Un hombre que tiene problemas
porque bebe puede cambiar al juego compulsivo porque, por lo menos durante un tiempo, puede desarrollar
mejor su conducta compulsiva. Cuando conseguir la herona se vuelve demasiado trabajo, a medida que las
personas envejecen pueden cambiar hacia la dependencia del alcohol.
He sugerido (Johnson 1993) que un defecto que ocurre durante el desarrollo preedipico se hace manifiesto
como una adiccin durante la adolescencia debido a que el adolescente necesita dejar a sus padres y sin
embargo carece del desarrollo interno para sobrevivir sin ellos. El adolescente no tiene un sentimiento de
confianza en la permanencia del objeto. Esta propiedad de la memoria es internalizada por la mayora de los
nios durante el perodo que transcurre entre el ao y los tres aos de edad mediante un proceso de
separarse y reaproximarse facilitado por los padres, el reabastecimiento emocional de Mahler, Pine y
Bergman (1975). El nio en desarrollo gradualmente comienza a poseer un sentimiento interno de estar
acompaado por los padres a nivel mental sin necesitar de los padres concretos como una presencia
constante que asegure la proteccin. Especialmente durante el perodo de reaproximacin, de diecisis a
veinticinco meses, el nio se ve invadido por fantasas llenas de furia de destruccin parental por los deseos
omnipotentes de que el mundo se ajuste a sus propios deseos. Los adultos facilitadores deben ayudar a
contener los impulsos agresivos de una manera segura. Las reglas y prohibiciones de los padres adultos son
internalizadas como el supery un sentido internalizado de qu comportamientos estn permitidos y cuales
deben restringirse o controlarse. Puede ser que la falta de capacidad para negociar este paso tenga mucho
que ver con el ambiente creado por los cuidadores para el nio (Lyons-Ruth 1991); las interaccines
premrbidas entre el nio y sus padres que predisponen a la adiccin fueron descriptas por Shedler y Block
(1990). Yo he sugerido la hiptesis de que los nios que sufrirn adicciones no internalizan la permanencia
de objeto durante el perodo preedpico y tienen un temor especfico de que sus impulsos agresivos puedan
destruir los objetos propios en los que confan. La falta de capacidad para usar las prohibiciones del supery
hace que sus impulsos agresivos se vuelvan atemorizantes. Aos despus, los nios deben enfrentarse con

la necesidad de separarse de su familia de origen y responden adquiriendo una adiccin. El adolescente que
ha adquirido una adiccin recientemente est extremadamente contento. La ansiedad de aniquilacin
previamente experimentada ha cedido su lugar a la relacin idealizada con una conducta adictiva.
El uso de una adiccin, entonces, es semejante a los desrdenes de personalidad borderline o narcisistas de
Kernberg (1975). En el narcisismo, la falta de capacidad para tolerar la soledad se resuelve por la
dependencia en un conjunto interno organizado de fantasas idealizadas que permite al individuo ser
indiferente a las idas y venidas de las relaciones reales (Volcn 1973). En un individuo con personalidad
borderline, la inestabilidad afectiva activa una necesidad constante y desesperada de ser consolado y
tranquilizado por una persona idealizada. En la adiccin, la relacin no es con fantasas internas idealizadas
ni con personas idealizadas sino, ms bien, con una conducta adictiva idealizada.
De acuerdo con el modelo evolutivo, algunas adicciones representan una regresin debido al estrs, ms que
una verdadera adaptacin a la ausencia de permanencia de objeto. Los individuos que tienen una adiccin
regresiva encuentran que la pueden dejar con relativa facilidad. En estos casos, la adiccin es una conducta
neurtica que carece de la fuerza destructiva de las conductas adictivas a las cuales el individuo se aferra
como medio de evitar la experiencia interna de abandono.

Usando este modelo, he indicado que algunos pacientes que han llevado a cabo el anlisis de sus conflictos
subyacentes pueden retornar al consumo recreativo del alcohol; cit los resultados del anlisis de enzimas
hepticas de una paciente que mejor su hepatitis durante un tratamiento de tres veces por semana, a pesar
del consumo continuado de alcohol (Johnson 1993). Los Doce Pasos de Alcohlicos Annimos conllevan
renunciar a la permanencia de objeto proporcionada por la conducta adictiva; a adoptar mediante un salto de
fe la creencia de que existen objetos humanos confiables; a cambiar el supery, extendiendo el trabajo de
recuperacin al ideal del yo o a valores sociales internalizados (ver tambin Dodes 1988; Khantzian 1994).
AA anima a los miembros a confiar/depender de las personas, no del alcohol (drogas) y a ser guiado por un
poder superior interno que provee un sentido de propsito y de estar acompaado en todo momento. En un
trabajo anterior (Johnson 1992), present el psicoanlisis de un hombre con un alcoholismo activo y mostr
la resolucin de su adiccin al alcohol en la medida en que su dependencia altamente conflictiva entr en la
neurosis de transferencia.
Aspectos comunes de los tres puntos de vista
Los trabajos de los autores de las tres perspectivas consideran como completamente errnea cualquier
sugerencia de que la adiccin es impulsada por un deseo de placer.
El modelo de sensibilizacin al incentivo sugiere que el camino mesotelenceflico lleva a desear
compulsivamente y que el placer pronto se vuelve un factor irrelevante en el uso adictivo de la droga. La
postura de la intolerancia hacia los afectos afirma que la falta de habilidad crnica para manejar los estados
afectivos tiene como resultado la huida recurrente hacia los estados alterados producidos por la droga.
Segn el modelo de la adiccin como sustituto del objeto, la falta de capacidad para usar las relaciones
internas o externas tiene como resultado la necesidad constante de conductas adictivas como objetos
transicionales.
Las caractersticas tpicas de los desordenes adictivos son explicadas por cada uno de los tres puntos de
vista en formas que son complementarias. Por ejemplo, el camino mesotelenceflico es responsable de la
activacin de la bsqueda de la gratificacin por parte del animal. Cuando esta va se corta en las ratas, el
animal se muestra desinteresado en comer a pesar que el comer (como lo muestra la expresin facial de la
rata) es todava una actividad placentera. Si una luz seala que la comida est a punto de aparecer, la luz

causa una descarga en la va mesotelenceflica. La transmisin de dopamina es desatada no solamente por


la actividad gratificante sino por la simple confirmacin de que la gratificacin es inminente. Los pacientes
dependientes de la cocana sealan este fenmeno con frecuencia. Sus cuerpos reaccionan a la certeza de
la gratificacin; despus de un perodo de abstinencia se inician sntomas de motilidad a nivel de intestino por
la mera intencin de comprar cocana. Por ejemplo, tendrn ventosidades de camino al traficante. Dodes
nota el mismo fenmeno, denominndolo seal de satisfaccin, semejante a seal de ansiedad, y sugiere
que la habilidad de crear una situacin satisfactoria da al individuo un sentimiento de podero. Para una
persona sobria con alcoholismo, dice Dodes, el mero acto de pedir una bebida en un bar alivia el sentimiento
de impotencia/indefensin.
La impotencia/indefensin es considerada como un estado afectivo clave en los modelos psicoanalticos.
Dodes (1990) ha afirmado que su opinin nos permite entender la funcin de las drogas en evitar ciertos
afectos, como describe Khantzian en su modelo de automedicacin. Sugiere que la impotencia intolerable es
el resultado del trauma psquico de sentirse abrumado por cualquier estado afectivo que cada individuo
encuentre como ms problemtico. Yo mismo he rastreado la historia de la impotencia/indefensin hasta
experiencias tempranas en las cuales el nios es incapaz de manejar la agresin sin la ayuda de los padres.
La persona adicta queda frente a la eleccin entre el sometimiento impotente a la autoridad interna o externa
o la rebelda desafiante contra ella. (Esta posicin es idntica a la de Wurmser). Dodes (1088, 1990),
Khantzian (1994) y yo (Jonson 1993) proponemos que esta experiencia se refleja en el Primer Paso de
Alcohlicos Annimos que comienza con Admitimos que eramos incapaces... Por contraste, Robinson y
Berridge tienen la postura de que el organismo es impotente frente una demanda de orden biolgico de
bsqueda de droga. La va mesotelenceflica requiere que el animal sea activo para asegurarse el agua,
comida sexo o drogas.
En resumen, estas tres perspectivas sobre las conductas adictivas son explicaciones frecuentemente
coincidentes y complementarias. En uno u otro momento, una de estas dinmicas puede aparecer de forma
ms destacada como fuerza motivacional. Tomadas en forma conjunta, ellas representan un marco de
referencia slido desde el cual escuchar a los pacientes, comprender de forma emptica sus asociaciones y
comportamientos y para guiar las intervenciones que le ayuden a dirigirse hacia la seguridad y hacia formas
ms adecuadas de vivir.
Ejemplos Clnicos
Esta seccin comenzar con ejemplos derivados de encuentros con pacientes en los cuales slo una de
nuestras tres perspectivas es la apropiada. El uso combinado de los modelos se mostrar despus.
Uso de la perspectiva neurobiolgica
Caso 1. Un hombre de cuarenta aos con esquizofrenia es derivado desde un hospital psiquitrico a una
clnica externa para abuso de sustancias debido a su persistente consumo de cocana. Sus alucinaciones
auditivas y sus delirios paranoicos estn remitiendo como resultado de inyecciones de decaonato de
flufenazina que se le administran cada dos semanas. El paciente est ansioso por estar sobrio pero
encuentra que el primero de cada mes a pesar de tener alguien que controla su cheque de la Seguridad
Social no puede evitar usar cualquier dinero que pueda encontrar para comprar crack. Esto tiene como
resultado que pierda su vivienda cuando no puede pagar el alquiler y la rehospitalizacin.
Las personas que le brindan asistencia usan la teora de sensibilizacin al incentivo para comprender que el
dinero en su bolsillo es el elemento que ativa su deseo compulsivo. Este paciente carece de la capacidad de
relacin interpersonal necesaria para usar los grupos de Doce Pasos o la psicoterapia. La falta de la

supervisin adecuada durante los perodos vulnerables tiene como resultado la dependencia continua de la
cocana. Ubicarlo en una residencia supervisada y un mayor control sobre su dinero dan como resultado una
remisin del uso de cocana
Caso 2. Un consejero especializado en abuso de sustancias, sobrio durante seis aos y activo en AA, viaja a
un sitio que sola frecuentar cuando era joven, para ayudar a su madre a vender su casa. Nota poderosos
impulsos imprevistos de buscar una prostituta, beber y comprar crack todas las actividades asociadas
durante sus aos de dependencia a las drogas. Se da cuenta que ayudar a su madre a vender su casa es un
tipo de ayuda que l no es capaz de dar de forma segura. La simple evitacin del viejo vecindario dio como
resultado la supresin de sus impulsos de volver a sus comportamientos adictivos.
Caso 3. Un hombre de negocios internacional se presenta para ser tratado de su consumo activo de herona
afirmando que se ha inyectado ms del equivalente a un milln de dlares de herona en sus venas durante
los ltimos quince aos. Tambin dio a su mujer del equivalente a un segundo milln de dlares. Este gasto
est socavando la capitalizacin de su negocio. El inicio en el uso de herona es entendido como una
consecuencia del intenso estrs durante el perodo de la inmigracin desde el Lbano a los Estados Unidos y
al comienzo de su negocio desde la parte trasera de su coche. Este estrs forma parte del pasado y no es ya
un factor que contribuya al uso corriente. La causa del uso continuado es el irrefrenable deseo compulsivo.
Durante los primeros dos meses de reuniones semanales se inyecta ocho sobres de herona con anterioridad
a cada hora de psicoterapia matinal. La historia de intenso deseo despus de las desintoxicaciones da como
resultado el plan de cambiar a desintoxicaciones de metadona y lograr una reduccin progresiva durante seis
meses. La psicoterapia de apoyo se centra en tolerar el deseo compulsivo. Cuando el paciente ha bajado a 5
mg de metadona cree que su intenso deseo de consumir va a socavar su intento de bajar la dosis a cero, y
vuela a Inglaterra para obtener su propio suministro de metadona. Baja de 5 mg a la abstinencia durante los
siguientes tres meses. Se da cuenta de que su mujer tiene una adiccin ms complicada y se separa de ella.
La psicoterapia de apoyo termina despus de que se abstiene de opiceos durante tres meses. El consumo
de alcohol y marihuana no ocasiona ningn sntoma. Durante un seguimiento de dos aos se encuentra
abstinente de opiaceos, excepto un episodio aislado de consumo de herona, del cual piensa que ha sido
estpido. En ese punto no alcanza el criterio del DSM-IV para ningn trastorno salvo dependencia de
opiceos en remisin prolongada.
Caso 4. Un mdico haba crecido dentro de una cultura donde fumar cigarrillos era la norma. Cuando fue
diagnosticado de gingivitis por un dentista, cuando tena poco ms de treinta aos, inmediatamente reconoci
esto como una complicacin medica derivada del fumar. Tiene un recuerdo claro de haber arrojado su
paquete de cigarrillos por la ventana del coche cuando sala del estacionamiento del dentista. Tuvo deseos
mnimos al principio de su abstinencia y no ha fumado un cigarrillo en veinticinco aos.
Se puede especular que para algunos individuos como este mdico el aspecto neurobiolgico de la adiccin
no es suficiente para justificar este comportamiento. Debido a un funcionamiento del yo relativamente sano la
negacin es desbaratada con facilidad, teniendo como resultado una remisin prolongada espontnea (ver
la seccin del DSM-IV, Desordenes Relacionados con Sustancias p. 189; Shaffer y Jones 1989).
Uso de la perspectiva de la intolerancia a los afectos
Caso 1. Una mujer de treinta y tres aos tiene una historia de diez aos de dependencia de alcohol y
cocana. Ha pasado por veinte desintoxicaciones, nunca ha estado sobria durante dos semanas seguidas, y
se queja de que los consejeros le dicen que vaya a AA cuando tiene que tratar temas emocionales. Cuenta
un conjunto horripilante de historias de abuso y negligencia que comienzan cuando tena siete aos. Su
padre estaba ebrio y pegaba a su madre. Su hermana de dieciocho aos fue a la cocina y acuchill a su
padre en el pecho. Su padre se negaba a moverse, estuvo de pie en el mismo sitio durante veinte minutos y

luego cay al suelo. Su madre se agach para sentir el pulso de su padre, dijo que estaba vivo y corri a
esconder a su hermana, dejando a la paciente con su padre murindose, en un charco creciente de sangre.
A pesar de que el mito familiar es que el padre se cay sobre el cuchillo, la hermana pas tiempo en prisin
por homicidio sin premeditacin. Nadie ha hablado con ella de este acontecimiento desde entonces. Ella
afirma que mientras est sentada en la sala de entrevistas de desintoxicacin, puede verlo todo como si
recin hubiera sucedido.
Otros dos traumas, incluyendo una violacin, le han dejado con sndrome completo de trastorno por estrs
postraumtico. La funcin cognitiva est completamente intacta, haciendo pensar que la psicoterapia podra
ser de ayuda. La puntuacin de la Escala Hamilton para la Depresin es de 28, indicando una depresin
mayor no psictica. La paciente que est sobria durante un da en desintoxicacin ruega por medicacin que
la ayude a dormir porque cuando comienza a dormirse siente terror con alucinaciones hipnaggicas de ser
tocada sexualmente.
La hiptesis que se trata de automedicacin es invocada como el paradigma ms destacado para esta
paciente en particular. Teniendo totalmente en consideracin que la depresin no puede ser diagnosticada de
una manera fiable habiendo transcurrido solo un da despus del consumo de alcohol y cocana, el trastorno
por estrs postraumtico es considerado como el diagnstico ms apremiante, a pesar de que la paciente se
presenta en el centro de desintoxicacin. Se selecciona Trazodona como antidepresivo debido a sus efectos
secundarios sedantes y se le administra en dosis crecientes hasta los 300 mg. La paciente es derivada a un
centro de reinsercin social especializado en victimas de violencia sexual y es tratada con psicoterapia
centrada en la exposicin a sus recuerdos y en el trabajo de duelo.
Caso 2. una mujer de treinta aos es incapaz de dejar de fumar a pesar de varios intentos. Se queja de
intensa disforia cuando no fuma y de tener una experiencia intensa de dolor emocional hasta que vuelve a
fumar. Su adiccin a los cigarrillos se entiende como una auto medicacin para su depresin subyacente.
Recibe un ciclo de doce semanas de psicoterapia semanal ayudado por buproprion de liberacin prolongada,
150 mg. dos veces al da. Elige una fecha para dejar el tabaco 5 semanas despus de comenzar la
psicoterapia y se asombra de lo mucho ms fcil que resulta dejar el tabaco esta vez.
Uso de la perspectiva del objeto
Una profesional de cuarenta y cinco aos ha sido adicta desde su adolescencia a la herona, metadona,
alcohol, cocana y nicotina. Ha sido incapaz de permanecer establemente sobria a pesar de un esfuerzo
considerable en Alcohlicos Annimos. Ha comenzado una psicoterapia inmediatamente despus de su
desintoxicacin de la herona y ocho meses despus, cuando est sobria de todas las drogas mencionadas
ms arriba, comienza un psicoanlisis de cuatro das a la semana. La transferencia es difcil de manejar ya
que su madre dependiente del alcohol y de los opiceos era hostil y manipuladora y nunca ha expresado
ningn inters en la sobriedad. Su padre era adicto al trabajo y no hizo nada para protegerla de su madre, de
su madrastra abusiva o de su adiccin.
La paciente acude a las reuniones de AA y a un grupo de mujeres de AA y tiene un acompaante de AA. Sin
embargo la disociacin se hace evidente desde el principio del tratamiento. Su acompaante es idealizado y
devaluado de forma alternativa. Los comentarios en que describe a su acompaante como no disponible,
desconsiderado o hasta despreciable le son interpretados como una expresin de la transferencia paterna
hacia el acompaantela paciente teme que el acompaante no est disponible y no pueda atender a sus
necesidades. La transferencia materna est activa directamente en la relacin con el analista. En una de las
dinmicas, la paciente espera que el analista la descubra con sentimientos que van a ser usados para
humillarla. Despus de siete meses en anlisis la intensa transferencia negativa parece haber disminudo.
Hay asociaciones a lo largo de varias semanas referidas a compras importantes. Cuando el analista escucha
que se le ha comprado un coche nuevo al hijo adolescente de la paciente y que la paciente est

considerando comprar un nuevo juego de comedor tiene la desagradable percatacin de la razn por la cual
ha disminuido la transferencia. Pregunta directamente acerca del uso de tarjetas de crdito y comprende que
durante el curso del tratamiento la paciente ha ido adquiriendo una deuda que es ahora de 66.000 $. La
deuda involucra veinte tarjetas de crdito, incluyendo algunas que han sido obtenidas de forma fraudulenta a
nombre de un pariente incapacitado. El analista interpreta la adiccin a las compras como una resistencia a
profundizar en la relacin transferencial y directamente aconseja sobre la necesidad de cesar
inmediatamente el uso de tarjetas de crdito y de consultar a un abogado acerca de la bancarrota. La
paciente confiesa una fantasa de que en dos o tres meses el anlisis tendra que terminar porque ella no
podra seguir pagndolo junto con los intereses derivados de los pagos de las tarjetas de crdito y que esto
sera semejante al perodo de transicin desde sentirse en control a gradualmente ir incrementando el habito
de la herona hasta desesperarse y darse cuenta de que tiene que ir a desintoxicacin. Se da cuenta que
nunca antes haba tenido ningn problema con las tarjetas de crdito o con gastar dinero.
La secuencia de sentimientos y accin puesta en escena en la relacin psicoanaltica es comprendida como
una repeticin de la experiencia de la paciente cuando era adolescente y no poda soportar ms la intensidad
de sus sentimientos, especialmente la ira y humillacin con respecto a su madre, en el contexto de que no
estaba protegida por su padre y que adopt una adiccin que le permitiera tolerar la relacin continua con
ambos padres. Sin embargo, la relacin con la adiccin suplant la relacin con los padres. A pesar de la
relacin con el analista esta paciente est usando la adiccin como su nico objeto fiable. El analista
reconoce e interpreta que la adiccin activa es incompatible con el psicoanlisis. La paciente continua en
psicoanlisis durante tres aos despus de esta intervencin y est tolerando la transferencia, en parte
debido a la alianza generada por esta transaccin.
El uso combinado de los tres enfoques
Durante una sesin del psicoanlisis de esta mujer, anterior a este episodio, la paciente comenz por hacer
notar que haba llegado una hora ms temprano, se dio cuenta de su error y se dedic a una frentica hora
de compras. Su prximo conjunto de asociaciones incluy su terror de encontrarse con su nuevo internista,
un especialista en adiccin a quien la haba derivado su analista en reemplazo de un mdico que le recetaba
cualquier medicacin que ella pidiera. Su miedo de ver a un mdico que sabe acerca de ella Es duro
confiar en ellos cuando no conozco lo que piensan- fue interpretado como temor de que el internista la
humillara como haba hecho su madre. Pens en el abuso del que estaba siendo vctima su hijo por parte de
su madrastra y record un episodio de cuando tena nueve aos: Salimos a comer. Yo me estaba quejando
de que no me gustaba nada del men. Mi madre dijo con una sonrisa, cario, quieres venir al bao con
mami? Yo le dije que s. Cuando entramos me peg tan fuerte que casi me arranca la cabeza. Me dijo que
deba pedir algo del men, comrmelo sin hablar y jams mencionar nada de lo que haba ocurrido en el
bao a mi padre. No fue el dolor lo peor, fue la sorpresa.
En lugar de pensar que ste era tan solo un recuerdo del pasado, el analista interpret sus preocupaciones
actuales acerca de cmo estaba siendo tratado su hijo. La paciente respondi: He estado en esta tarea
durante una semana. Limpio y limpio. Estaba pensando, cundo sola actuar as? Me preocupo acerca de
que tengo que estar preparada. Incluso cuando fui a desintoxicacin la ltima vez llev mis impuestos. Sola
hacer esto cuando tena veintisiete aos. Ralph, el vago con el que viva, dijo Por el amor de Dios, has
lavado el suelo otra vez?
El analista pregunt qu sentimientos tena durante esa poca. La paciente contest. No s, yo solo sola
limpiar. Se supone que hay que tener sentimientos? Recuerdo cuando muri nuestro perro Spotty, el que
habamos tenido durante aos, mi madre dijo con voz triste Spotty ha muerto. La paciente ri. No me
importaba para nada Spotty. Pens Se supone que debo estar triste. Lo mismo que cuando mi padre me
cont que se divorciaba de mi madre. Pens, Debo actuar como si estuviera triste? La paciente ri. No me

importaba. Pero ahora me siento bien. Me divierte comprar corriendo. T compras, t limpias, t arreglas, t
compras, t limpias, t arreglas.
El analista pregunt: Arreglas?
La paciente contest: Arreglar las cosas, ponerlas bien.
El analista dijo: Claro que arreglar tiene otro significado.
La paciente contest: No s porqu dije eso, quera decir, que enderezas las cosas.
Percatndose del tema de rabia impotente, el analista dijo Me pregunto si no se siente furiosa. La paciente
contest:
De vez en cuando, mientras he estado viniendo aqu, caminando por la calle o en mi coche, senta que me
estaba muriendo. No me senta mal por ello. Slo senta que me estaba muriendo. Entonces pens, Eso es
lo que mi madre est haciendo, murindose lentamente. Entonces pens: Espero que eso no sea una
identificacin.
Mir mis manos el otro da. No me gust como parecan. Soy una persona de manos. Puedo recordar las
manos de todo el mundo. Puedo no acordarme de cmo eran los tos en la cama pero recuerdo sus manos.
Recuerdo cmo senta sus manos (las del analista) cuando las estrech la primera vez que lo conoc.
Me como las uas, aun cuando me pongo uas acrlicas encima. Me pongo frentica. Tengo que morder.
Quiero uas cortas. Quiero manos de hombre. Mis uas son rojas ahora. No me gusta el color rojo. Mis
manos parecen viejas. Parecen viejas las manos de mi madre? No. Me pongo las uas acrlicas porque una
vez de que empiezo a mordrmelas, estoy cumpliendo una especie de misin, me las muerdo hasta que
sangran.
Mi madre tiene uas largas. Mi madrastra tiene uas largas y rojas. Mi maestra de quinto grado movi mi
banco a su lado. Cuando no le gustaba lo que haca, hunda sus uas en mi brazo para hacerme callar. Mi
madre sola agarrarme con las uas tambin
Mi madre sola morderse las uas. Sola usar vendajes. Yo me morda las uas. Ella sola gritar, Para!
Paraba cinco segundos y lo volva a hacer. No poda parar.
El analista pregunt: Se da cuenta usted de cmo la rabia y la compulsin van juntas?
La paciente contest: Qu compulsin?
Morder, limpiar, comprar, arreglar, dijo el analista.
La paciente contest: Otras personas limpian sus casas.
El analista pregunt: Qu cree usted acerca de haber llegado temprano hoy?
La paciente contest: Estaba cabreada conmigo misma. Ahora trato de ignorarlo, de reirme de ello. Estara
dndome constantemente una paliza si estuviera pensando constantemente acerca de lo que hago,
A continuacin asoci con su constante necesidad de pasar de largo de la casa de su marido cuando tena
que dejar a su hijo all, con su hijo protestando cada vez la casa est all atrs. El analista le dijo que ella
estaba enojada por tener que dejarlo.
Sus prximas asociaciones fueron acerca de si cancelara su prxima hora para ir a esquiar. Cuando el
analista tom esto como una violacin al contrato de reunirse cuatro veces por semana, la paciente se sinti
reasegurada. Entonces se dio cuenta de que estaba programado que hablara en una reunin de Alcohlicos
Annimos esa noche. Asoci con la necesidad de un amigo de seguir viendo a su psiquiatra y como su padre

mdico era conocido en la comunidad adicta como un corrupto que estaba dispuesto a vender
prescripciones de benzodiacepinas de forma no tica.
El analista interpret la historia como un desplazamiento de la experiencia en la transferencia de la paciente.
Ella haba anulado su rabia hacia el analista viniendo temprano en lugar de hacerlo esperar; estaba enojada
de perder tiempo, de estar ms con su hijo debido al divorcio; sus asociaciones acerca del comportamiento
compulsivo y al uso compulsivo de drogas representaban asociaciones de cmo de enojada estaba; y ella
tenda a contener su agresin anulndola y convirtindola en una compulsin o desplazndola hacia la
conducta adictiva. El relato del mdico/padre que haba daado a su hijo indicaba que ella estaba sintindose
insegura o en una situacin peligrosa con el analista. Cuando ella se quej al tener que pedir en el
restaurante cuando tena 9 aos, fue humillada por expresar sus sentimientos. La urgencia por cancelar una
hora era otro medio de expresar su enojo.
La paciente llam rebuscada a la interpretacin, asoci con haberse olvidado de poner sus dos relojes
despertador para poder recoger a su hijo que se encontraba en la casa de su padre y llevarlo al colegio, y
entonces de repente mir a su reloj y le dijo al analista que la hora haba terminado. Tena razn.
La paciente est usando su tratamiento para investigar sus experiencias de adiccin y compulsin,
incluyendo su compulsin a comprar.
Debido a sus experiencias con sus padres, los requerimientos por parte del analista de que asocie desatan
rabia intensa y un sentimiento de impotencia y vergenza. La afirmacin de Dode de que la adiccin y la
compulsin son coincidentes en algunos aspectos y pueden ser considerados idnticos queda ilustrada
adecuadamente.
Est ella comprando compulsivamente o tiene una adiccin a comprar? Las dos cosas son verdad.
Los tres enfoques pueden usarse para entender este material. La adiccin a comprar estaba activa en la
poca de esta sesin. El analista no saba absolutamente nada de esto y la paciente puede que tampoco
fuera consciente de la naturaleza adictiva de su comportamiento por aquella poca. Robinson y Berridge
podran decir que la rabia que estaba sintiendo puede haber sido un disparador asociado a su compra
compulsiva. El uso de este modelo indica que no existe la posibilidad de una comprensin emptica de su
comportamiento ya que est impulsado por una va subcortical. La paciente puede haber tenido la
experiencia de que estaba slo comprando y puede entonces construir un sistema de negacin para
explicar o excusar el comportamiento.
El modelo evolutivo de desarrollo puede ser usado, como en el ejemplo anterior, para explicar que la
paciente ya estaba experimentando el abandono por parte de su analista y que haba tomado el comprar
como una relacin de dependencia gratificacin alternativa. Ya es la hora? puede ser escuchado como la
experiencia de una persona que sabe que comprar nunca la va a defraudar, mientras que su analista-madre,
ha cruzado repetidas veces la lnea que va desde el cuidado a la indagacin intrusiva y odiosa, y por ello es
descartado como una persona que puede estar all para ayudarla.
Khantzian podra, sin duda, sealar a los opiceos como la droga seleccionada e indicara como causa
subyacente que esta paciente es incapaz de tolerar el enojo/furia. La paciente no tiene idea de cmo cuidar
de s misma cuando est abrumada por la experiencia de rabia y humillacin que le despierta la postura
inquisidora de su analista, lo que le recuerda mucho al sarcstico Ests teniendo un sentimiento, cario, de
su madre?.
Sin embargo, en esta sesin en particular, parece que las interpretaciones que ms podran ayudar a la
paciente son las de su agresin dirigida hacia el analista como una defensa contra la experiencia
transferencial de sentirse impotente ante una figura que podra humillarla por experimentar sentimientos. Sus
conductas compulsivas podran ser descriptas por Dodes (1996) como un desplazamiento. Ella est
comprando, limpiando y arreglando en lugar de expresar sus sentimientos de enojo hacia su analista.

El clnico que usa los tres modelos est entonces en posicin de evaluar cada paciente que viene al
tratamiento con respecto al nivel de funcionamiento del yo que l o ella muestren. Un paciente sano que ha
tenido una regresin hacia el uso de la adiccin como una defensa durante un perodo estresante puede
fcilmente ser capaz de tolerar el deseo compulsivo que se produce a consecuencia del cese de consumo de
la droga. Por ejemplo, un paciente relativamente sano puede ser derivado a un programa para dejar de
fumar. El paciente dependiente de la herona que se describi en la primer seccin clnica necesitaba slo
que se le alertara sobre su experiencia, algunas explicaciones prcticas y una desintoxicacin con metadona.
Ms all de estas simples intervenciones se encuentra la necesidad de corregir las dinmicas subyacentes
del proceso adictivo. Algunas veces esto puede lograrse mediante breves intervenciones conductuales o
concurriendo a los programas de recuperacin de Doce Pasos.
Los terapeutas necesitan estar alertas a la tendencia a cambiar de una adiccin a otra. Los investigadores
dedicados al estudio de los resultados del tratamiento de las enfermedades adictivas necesitan emplear
modelos ms sofisticados que evalen la recuperacin. Por ejemplo, si un paciente deja de fumar cigarrillos y
engorda 45 Kg., debe este caso ser considerado como un xito o como alguien cuya adiccin ha cambiado
a un sustituto que suele tenerse menos en cuenta? Para muchos pacientes la sustitucin de una adiccin por
otra puede ser considerada un xito teraputico relativo. Por ejemplo, Bill Wilson, el fundador de Alcohlicos
Annimos, muri debido a su adiccin a la nicotina pero muchos aos productivos despus de que estuviera
sobrio del alcohol. En otros casos, la sustitucin necesita ser tenida en cuenta como un signo de falta de
capacidad para lograr una recuperacin estable. Los estudios de mantenimiento de metadona, por ejemplo,
tienden a usar la abstinencia a los opiceos como una medida del resultado, a pesar que muchos pacientes
continan usando el alcohol, la cocana o las benzodiazepinas de forma adictiva y autodestructiva (Mills y
Gold 1993; Condelli y col. 1991).

Para el terapeuta con orientacin dinmica, los tres enfoques presentados aqu orientan el tratamiento
teniendo en cuenta si lo que impulsa a la adiccin es simplemente el deseo compulsivo o si han de tenerse
en cuenta dinmicas ms complejas. En este contexto, el diagnostico, la ayuda en prevenir las recadas, las
reuniones de Doce Pasos, la psicoterapia de apoyo en forma nica o en combinacin, pueden ser
modalidades aceptables que se pueden aplicar para ayudar al paciente.
La pregunta de si se trata al paciente con terapia psicoanaltica se apoya no en el diagnstico sino en la
conducta del paciente. Como describi Dodes (1984), los pacientes que faltan a las sesiones de tratamiento
con frecuencia, debido a la hostilidad o al uso de drogas, o que se encuentran presentes fsicamente pero
afectados por el uso de la droga, no pueden ser tratados en psicoterapia ambulatoria. Sin embargo, los
pacientes que vienen y trabajan, a pesar de su relacin con sustancias adictivas o conductas adictivas,
pueden ser ayudados. Las conductas adictivas deben ser encaradas en forma directa para poder preservar la
relacin teraputica. Por ejemplo, en el psicoanlisis que se describi previamente, el analista tuvo que
decirle directamente a la paciente que rompiera sus tarjetas de crdito, que parara el uso ilegal de las tarjetas
de sus parientes y que viera a un abogado especialista en bancarrota como condicin para continuar el
anlisis. El uso flexible de los tres enfoques elimina cualquier distincin artificial entre pacientes tratados
apropiadamente con tratamientos conductuales, o con el mtodo de Doce Pasos o con terapias
psicoanalticas. Cualquiera o todas son aplicables a pacientes especficos dependiendo de la naturaleza de
su dinmica adictiva.
Puede existir una tendencia a ignorar el proceso adictivo o a tomarlo como el nico inters. Por ejemplo, los
pacientes que comen en forma compulsiva y que acuden a psicoterapia pueden no referirse a su conducta
adictiva en sus asociaciones. Pueden tener un sistema de negacin al que el terapeuta se adapta de manera
que el sntoma central es dejado fuera del tratamiento. Muchos miembros de Alcohlicos Annimos se han

quejado de haber estado en psicoterapia o psicoanlisis sin que su problema de bebida fuera tenido en
cuenta o fuera relegado a una posicin secundaria. Sin embargo, por un extrao giro, en otros casos el
tratamiento psicolgico no es indicado hasta que el paciente llega a estar sobrio. Algunos terapeutas que
trabajan con adicciones le dirn al paciente que permanezca sobrio durante un ao usando tratamientos no
exploratorios y slo entonces que vuelvan para una terapia profunda. El caso presentado anteriormente del
hombre que usaba seis sobres de herona antes de sus sesiones de psicoterapia y que continu usando
alcohol y marihuana despus del tratamiento puede ser considerado un anatema por algunos terapeutas a
pesar del excelente resultado en trminos de funcionamiento. Usar los tres enfoques permite una flexibilidad
en el tratamiento que resulta vlida para el individuo que est siendo ayudado. Permite centrarse en la
abstinencia en algunos tratamientos y evita una insistencia en la abstinencia como un prerrequisito para el
tratamiento en todos los casos. Al mismo tiempo, se centra la atencin en el uso de cualquier conducta
compulsiva como un signo de sufrimiento, aunque exista o no consumo de sustancias qumicas en la
conducta.
Finalmente, el uso de los tres puntos de vista elimina ver a la adiccin como algo extrao que tiende a hacer
que algunos terapeutas teman comprometerse con pacientes que son adictos activos. La adiccin no es
considerada entonces como una conducta bizarra, horrible o degradante que indica que el paciente deba ser
enviado a otro lado para su tratamiento. En lugar de esto es vista como una de las ms comunes
adaptaciones del carcter que se ven todos los das en la practica clnica.
Conclusin
No estamos afirmando que cualquiera de estos tres modelos de adiccin que hemos presentado sea la
verdad. Son modelos en el sentido que guan existen para ayudar a hacer un trabajo real. Basados en
algn conocimiento cientfico, en alguna observacin, estn dirigidos hacia tratar de ser efectivos en el
mundo real. Es probable que los modelos descriptos sean revisados y sustituidos con el tiempo.
Existen dos ventajas para el uso de los tres enfoques sobre la adiccin. La primera es que elimina la
necesidad de encontrar cualquier solucin mgica nica para la adiccin. En cambio, nos complace usar una
forma particular de pensar sobre la adiccin que encaje para un paciente particular en un momento particular.
En segundo trmino, existe una correspondencia entre la psicologa psicoanaltica ms general y las formas
de comprender la adiccin anteriormente presentadas. Esto permite ampliar la investigacin y elaboracin de
las dinmicas adictivas. Sin embargo, no trata de rivalizar la teora psicoanaltica con otras psicologas o
mtodos de tratamiento. Por el contrario, se recomienda la integracin, como es el intento de comprender la
relacin entre la teora psicoanaltca y otras psicologas (por ejemplo, la forma en que la activacin
mesotelenceflica y el aprendizaje asociativo contribuye al impulso a obtener la droga.
Dentro del contexto de los tres enfoques sobre la adiccin se espera que los terapeutas puedan desarrollar
empata con las conductas compulsivas de la adiccin, ya que la empata es el primer paso esencial en
cualquier intento de ayuda.

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