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serait positif;
* et une valuation de la fonction rnale par dosage de la cratinine
plasmatique.
Urographie intraveineuse
La technique d'imagerie la plus classique est reprsente par l'urographie
intraveineuse (UIV) pratique aprs vrification de la normalit de la fonction
rnale et en dehors de ses contre-indications qui sont, outre l'allergie l'iode,
l'existence d'une dysglobulinmie et, de manire plus relative, le diabte.
Objectifs
L'UIV va permettre:
* non seulement de confirmer le diagnostic d'adnome de la prostate, en
montrant la surlvation du bas-fond vsical et ventuellement la saillie de
l'adnome dans la lumire vsicale;
* mais elle va surtout permettre d'avoir une bonne analyse de son
retentissement sur la vessie, dont tmoignent:
- l'paississement de la paroi du dtrusor dans un premier temps;
- l'apparition de diverticules ultrieurement;
- et enfin, tardivement, la distension vsicale et ventuellement celle du
haut appareil.
Diffrents clichs
L'UIV doit comprendre, outre un clich d'abdomen sans prparation (ASP)
la recherche de lithiases ventuelles, qu'elles soient situes sur le haut appareil
ou qu'elles soient vsicales, des clichs aprs injection et surtout une tude
particulirement soigneuse du bas appareil avec:
* un clich prmictionnel, permettant d'valuer la taille de la vessie et
l'existence ventuelle de diverticules vsicaux, tmoignant de signes de lutte
contre l'obstacle prostatique;
* un clich permictionnel, jugeant de l'ouverture du col, recherchant un
ventuel lobe mdian vu au mieux sur les clichs de profil et liminant une
stnose urtrale;
* des clichs postmictionnels, donnant dj une bonne valuation de
l'importance du rsidu postmictionnel et de l'paisseur du dtrusor.
Echographie
L'chographie a tendance, depuis quelques annes, remplacer l'UIV, du fait de
son caractre peu invasif et de la possibilit de la raliser chez des patients
allergiques.
Volume rsiduel postmictionnel
L'chographie doit tre prcde d'un ASP et comprendre:
[J15]Traitement
METHODES THERAPEUTIQUES
Ces dernires annes ont vu apparatre de nombreuses alternatives aux
traitements classiques que reprsentaient les thrapeutiques mdicamenteuses ou
chirurgicales de l'adnome de la prostate.
Ces mthodes thrapeutiques peuvent tre classes en trois groupes diffrents.
Traitements mdicamenteux
Il existe trois classes mdicamenteuses susceptibles d'amliorer la
symptomatologie mictionnelle des adnomes de la prostate.
Phytothrapie
La phytothrapie, ou utilisation de substances drives des plantes (Pygeum
africanum (Tadnan*), extrait de Serenoa repens (Permixon*)), a une bonne
efficacit sur la smiologie fonctionnelle et notamment sur la pollakiurie
nocturne.
Les extraits de Serenoa repens auraient, d'autre part, une action d'inhibition de la
5-alpha-rductase.
Alpha-bloquants
Les alpha-bloquants (afluzosine (Xatral*), tamsulosine (Josir*, Omix*),
trazosine (Dysalfa*, Hytrine*)) ont vu leurs indications s'largir au cours des
dernires annes.
- Ils permettent trs souvent l'obtention d'une amlioration de la dbitmtrie
et une diminution de la pollakiurie, notamment nocturne.
- Leur effet n'est cependant pas constant, certains malades y tant plus ou
moins sensibles. Par ailleurs, leur effet s'puise souvent avec le temps.
Inhibiteurs de la 5-alpha-rductase
Les inhibiteurs de la 5-alpha-rductase (finastride (Chibro-Proscar*)) sont
les plus rcents des mdicaments proposs dans le traitement mdical de
l'adnome de la prostate. Les meilleurs rsultats sont obtenus sur une prostate de
poids suprieur 30 grammes.
Ils permettent d'obtenir une diminution du volume prostatique avec une
amlioration des scores symptomatiques, mais ils ont des effets secondaires chez
environ 5% des patients, type d'impuissance.
Traitements chirurgicaux
Les traitements chirurgicaux sont rpertoris ci-dessous.
- les adnomes de plus petite taille doivent tre oprs par voie
endoscopique, en utilisant l'anse diathermique ou le laser, selon les cas.
* Chez ce type de patient, l'existence d'une contre-indication l'anesthsie
locorgionale ou gnrale peut alors conduire proposer la mise en place d'une
endoprothse titre temporaire ou dfinitif selon les cas.
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS
Pousses infectieuses
Les pousses infectieuses par adnomite doivent tre traites par les
antibiotiques avant toute exploration, notamment rtrograde.
* Il est habituel, actuellement, de prescrire une quinolone (pfloxacine,
ciprofloxacine ou ofloxacine) associe pendant 48 heures deux "flashs"
d'aminoside si le syndrome infectieux parat svre.
* Certains auteurs prfrent l'utilisation des cphalosporines injectables:
- mais elles n'ont de pntration intraprostatique que sur des glandes en
pousse inflammatoire;
- et le relais doit gnralement tre pris aprs quelques jours par une
drogue meilleure diffusion intracellulaire, telle qu'une quinolone ou le
sulfamthoxazole-trimthoprime.
* La dure minimale de traitement d'une pousse infectieuse sur un adnome
de la prostate doit tre de 15 jours 3 semaines.
Rtention aigu d'urines
Devant un pisode de rtention aigu d'urine:
* s'il existe le moindre doute quant l'existence d'une distension vsicale et
du haut appareil, la vessie doit tre draine par cathtrisme sus-pubien en
dehors de ses contre-indications que sont notamment l'existence d'un traitement
anticoagulant ou des antcdents de tumeur de vessie;
* dans les autres cas, on aura le choix entre la mise en place d'un drainage
sus-pubien et une sonde urtrale dont la mise en place doit respecter des rgles
d'asepsie stricte;
* il est conseill, dans tous les cas, de vidanger la vessie lentement du fait
du risque d'hmaturie a vacuo li la rupture de veines sous-muqueuses sur une
vessie distendue;
* dans tous les cas, des urines auront t prleves pour examen
cytobactriologique et ventuellement antibiogramme.
Patient distendu urines claires
Le traitement d'un adnome de la prostate chez un patient distendu urines
claires peut employer:
* soit la chirurgie premire avant tout drainage vsical, si les urines sont
striles et si l'tat gnral du patient le permet;
* dans les autres cas, il est plus volontiers recommand de commencer par
rcuprer une fonction rnale par un drainage sus-pubien et de n'envisager le
traitement chirurgical de l'obstacle que secondairement.
[J15]Conclusion
L'adnome de la prostate est une pathologie extrmement frquente.
Les traitements mdicaux ne permettent pas encore, l'heure actuelle, d'en
traiter tous les effets secondaires.
La chirurgie garde une large place, et 80 000 actes chirurgicaux pour adnomes
de la prostate sont raliss tous les ans en France, dont 90% par voie
endoscopique.
Il est important de rappeler que l'incontinence postopratoire est exceptionnelle
et que la seule squelle de ce type de chirurgie est reprsente par l'jaculation
rtrograde, rendant ces malades striles mais non impuissants.
La survenue ultrieure d'un adnocarcinome sur coque restante est toujours
possible et justifie une surveillance au long cours.
[J1]Anomalies de la miction
- orientation diagnostique devant: pollakiurie, dysurie, rtention vsicale, brlures mictionnelles,
mictions imprieuses
Dr S. CONQUY, attach, responsable du centre d'urodynamique et de rducation prinale
service d'urologie du Pr Debr - hpital Cochin - Paris
Antcdents
Dans les antcdents, on recherche une affection:
* urologique (adnome prostatique, reflux);
* gyncologique et/ou obsttricale;
* neurologique (sclrose en plaques, maladie de Parkinson);
* gnral (diabte, traitement associ).
Recherche des signes fonctionnels
* On doit prciser tout d'abord:
- le nombre de mictions diurnes et nocturnes et leur volume au mieux
apprci par un calendrier mictionnel;
- la qualit de la sensation de besoin (imprieux, normal ou mouss);
- la qualit de la sensation de passage de l'urine;
- l'existence de fuites ventuellement prcdes par une sensation de
besoin ou concomitante d'un effort.
* On doit rechercher une dysurie:
- attente mictionnelle;
- ncessit de pousser;
- faiblesse du jet.
* On doit enfin prciser le mode de dclenchement de la miction (volontaire
ou non, percussion sus-pubienne).
La smiologie fonctionnelle peut dj orienter dans le choix des examens
complmentaires.
EXAMEN CLINIQUE
L'examen clinique doit imprativement comporter un examen neurologique et
notamment un examen prinal.
Cet examen doit apprcier:
- la sensibilit tous les modes des mtamres sacrs;
- la rflectivit prinale (rflexe bulbo-anal ou clitorido-anal, rflexe anal
la piqre);
- la commande des releveurs de l'anus et du sphincter anal;
- le tonus du sphincter anal;
- l'tat de la prostate et du prine (valuation d'ventuels lments de
prolapsus: cystocle, hystroptose, rectocle).
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Examen cytobactriologique des urines
L'ECBU doit tre systmatiquement ralis.
En cas de positivit, les troubles seront rvalus aprs traitement de l'infection.
Urographie intraveineuse
Obstacle cervico-urtral
* Obstacle cervico-urtral: le plus souvent prostatique chez l'homme,
hypertonie sphinctrienne, prolapsus entranant une angulation de l'urtre chez la
femme.
* Cet obstacle peut tre mis en vidence:
- par l'urtrocystographie ascendante et mictionnelle;
- et galement sur l'examen urodynamique qui montre l'association d'un
dbit urinaire faible et d'une forte contraction du dtrusor pour tenter de lutter
contre l'augmentation des rsistances cervico-urtrales.
Diminution de la contractilit vsicale
Une diminution de la contractilit vsicale (par trouble de l'innervation du
dtrusor ou par atteinte de la musculature chez les personnes ges ou en cas
d'obstacle cervico-urtral chronique) est dpiste au mieux par le temps
mictionnel de l'examen urodynamique qui montre l'association d'un dbit faible
et d'une contractilit du dtrusor abaisse.
Rtention d'urine
La rtention d'urine se dfinit comme une impossibilit d'mettre des urines.
Elle survient:
* soit de faon aigu et dans ce cas en rgle douloureuse, diagnostique par
l'examen clinique qui trouve un globe vsical et le plus souvent en rapport avec
un obstacle cervico-prostatique;
* soit de faon chronique et dans ce cas le plus souvent indolore, voire
mme diagnostique au stade de fuites d'urines par regorgement o le tropplein vsical s'vacue indpendamment de la volont, sans lien avec l'effort et
sans aucune sensation de besoin.
[J15]Cas particuliers
FISTULES
Les fistules sont des communications anormales entre l'appareil urinaire et les
organes de voisinage (urtro-vaginales, vsico-vaginales, vsico-utrines,
vsico-rectales...):
chirurgicale);
- ces deux anomalies peuvent tre associes.
* Dans certains cas, on effectue en complment une cystographie de profil
ou un colpocystogramme (apprciant la position respective des diffrents
organes pelviens), surtout lorsqu'il s'agit d'une patiente multiopre.
[J15]Conclusion
Une bonne connaissance de la physiologie vsico-sphinctrienne et notamment
des mcanismes de rgulation du gradient de pression urtro-vsicale permet,
l'aide de l'examen clinique et de quelques examens, de prciser au mieux
l'origine d'un trouble de la miction pour y apporter le traitement adapt.
[J1]Cancer de la prostate
- diagnostic - volution - principes du traitement
Pr G. VALLANCIEN, professeur d'urologie, facult de mdecine de Paris VI
chef du service d'urologie - institut Montsouris - Paris
[J15]Evolution et pronostic
L'volution du cancer de la prostate varie d'un homme l'autre tout en sachant
que certains cancers ont une volution purement locorgionale, d'autres ont une
extension mtastatique plus ou moins rapide.
Il n'existe pas de critres d'volution spcifiques, mais les arguments de
mauvais pronostic sont un score de Gleason lev, traduisant une tumeur peu
diffrencie et un volume tumoral important.
Au stade localis, il existe prs de 100% de survie 7 ans (stades T1, T2) et en
revanche moins de 10% de survie 10 ans en cas d'atteinte extra-prostatique.
[J15]Traitement
TRAITEMENT DES STADES LOCALISES
(Cancer confin la prostate 7
Trois attitudes sont possibles: la simple surveillance, la chirurgie radicale et la
radiothrapie externe ou la brachythrapie.
Simple surveillance
La simple surveillance est indique chez un homme dont l'esprance de vie
est infrieure 10 ans, et condition que le cancer ne soit pas trs indiffrenci
(score de Gleason 7 ou infrieur).
Le dosage du PSA pratiqu tous les 6 mois permet, en cas d'volutivit, de
proposer un traitement mdical.
Chirurgie radicale
La prostatectomie radicale est indique lorsque l'espoir de vie du patient est
long.
* Elle est prcde d'une lymphadnectomie ilio-obturatrice bilatrale.
- L'examen extemporan n'est pas aujourd'hui systmatique, mais rserv
aux malades dont le PSA est suprieur 10 ou le score de Gleason suprieur 7,
quel que soit le taux de PSA.
- En cas d'atteinte ganglionnaire l'examen extemporan, il n'y a
logiquement plus d'indication la chirurgie radicale et le traitement envisag est
une hormonothrapie soit par orchidectomie bilatrale ou pulpectomie bilatrale
dans le mme temps si le malade est prvenu, soit par hormonothrapie
mdicale.
* La prostatectomie radicale enlve la prostate et les vsicules sminales
dans leur intgralit. La suture est ralise entre la vessie et l'urtre sans le
sphincter stri.
Complications de la prostatectomie radicale
- La mortalit aprs prostatectomie radicale est infrieure 0,5%.
- Les stnoses de l'anastomose urtro-vsicale sont observes dans 2 8%
des cas, les transfusions dans 3 5% des cas.
- Les risques fonctionnels sont: l'incontinence urinaire totale (1%) ou d'effort
(10 20% des cas, notamment en fin de journe), l'impuissance dans 60 80%
des cas, et ce d'autant plus que le malade est g.
Suivi du patient
* Dans les 3 mois qui suivent la prostatectomie radicale, le taux de PSA doit
revenir 0,1ng/ml ou en dessous.
* En l'absence de retour ce chiffre, il faut considrer qu'il existe soit des
mtastases non dceles en microscopie, soit une persistance de tissu cancreux
au niveau de la zone de chirurgie ou une rcidive locale.
* Le PSA est ralis 3 mois, 6 mois puis une fois par an.
* Le traitement antiandrognique temporaire propratoire ne modifie en
rien la survie sans rcidive biologique moyen terme.
Radiothrapie
Radiothrapie externe
La radiothrapie externe est prfre sur un terrain fragile ou chez les hommes
qui veulent garder une vie sexuelle.
* L'amlioration des techniques de centrage (radiothrapie
conformationnelle) et d'irradiation permet de limiter aujourd'hui
considrablement le risque de cystites ou de rectites radiques.
* L'irradiation est faite des doses variables, de 60 70 Grays
ventuellement en bifractionn.
* Le taux de PSA doit redescendre normalement en dessous de 4. A 1ng on
considre que le pronostic est le meilleur.
* Un traitement antiandrognique temporaire peut y tre associ. Son utilit
relle reste discute.
Brachythrapie
La brachythrapie consiste en une radiothrapie interstitielle. Des aiguilles
radio-actives sont implantes dans la prostate par voie prinale sous contrle
chographique transrectal.
Ces rsultats sont identiques la radiothrapie externe.
TRAITEMENT DES STADES EXTRA-CAPSULAIRES
(T3, T4, N+ ou M+.)
Le traitement chirurgical radical n'a plus de place.
Radiothrapie
La radiothrapie est utilise dans les stades T3 (envahissement capsulaire ou
vsiculaire).
Traitement hormonal
Dans les stades plus avancs, l'indication thrapeutique est au traitement
hormonal: il s'agit toujours d'une castration qui peut tre:
- soit chirurgicale par orchidectomie bilatrale ou pulpectomie, ralise
aujourd'hui sous anesthsie locale en hospitalisation ambulatoire;
[J15]Diagnostic
TABLEAU CLINIQUE
Le cancer du rein atteint le plus souvent l'homme entre 45 et 65 ans.
La dcouverte fortuite est de plus en plus frquente (suprieure 50%), lie
la pratique de l'chographie devant une symptomatologie abdominale banale,
non urologique.
Dans les formes symptomatiques, l'hmaturie est le signe rvlateur le plus
frquent.
Forme de dcouverte fortuite
L'chographie demande pour explorer une symptomatologie non urologique
dcouvre de manire fortuite la tumeur rnale.
Cet examen prcise l'atteinte du rein controlatral et doit tre complt par un
uroscanner.
Forme hmaturique
* La forme hmaturique est frquente:
- l'hmaturie rsume la symptomatologie;
- elle est totale, insidieuse, spontane, capricieuse, indolore et rcidivante.
* L'examen clinique n'apporte gnralement aucun renseignement dans cette
forme:
- ainsi, une hmaturie totale isole doit faire voquer un cancer du rein;
- il importe donc de trouver l'origine du saignement, quel que soit le type
de l'hmaturie (macroscopique, microscopique, totale, partielle, mme sous
anticoagulants).
* Les examens qui permettent le diagnostic sont:
- l'chographie;
- l'urographie intraveineuse (UIV) et surtout l'uroscanner;
- la cystoscopie en priode hmaturique qui permet de vrifier l'origine du
saignement en prcisant le ct qui saigne.
Forme douloureuse
Les douleurs du flanc, pouvant au maximum aboutir une colique nphrtique,
ralisent l'ensemble de la symptomatologie.
Les explorations urologiques (chographie, scanner,UIV) permettent de
dcouvrir la tumeur rnale.
Forme tumorale
La forme tumorale correspond un aspect volu du cancer du rein et se
manifeste essentiellement par la dcouverte d'une tumeur du flanc.
Elle est exceptionnellement visible chez un sujet maigre.
En ralit, elle est surtout palpable. Le contact lombaire, peru par la main
postrieure, traduit la situation rtropritonale de la tumeur:
- celle-ci est tantt rgulire, ailleurs bossele, dure et plus ou moins mobile;
- elle est barre en avant pour la sonorit colique;
- le reste de l'examen est en principe ngatif.
Cette tumeur du flanc doit faire pratiquer des explorations urologiques, et en
particulier une chographie qui confirme la tumeur rnale.
Formes rvles par des signes gnraux
Il s'agit le plus souvent d'une forme rvle par un syndrome paranoplasique
dont l'exploration permet de dcouvrir la tumeur rnale:
* un syndrome inflammatoire avec augmentation de la vitesse de
sdimentation et de la protine C ractive peut tre associ une altration de
l'tat gnral et une anmie. L'existence d'un de ces trois lments sans cause
vidente doit faire rechercher une tumeur du rein;
* la polyglobulie peut tre rvlatrice d'un cancer du rein par scrtion
inapproprie d'rythropotine;
* l'hypercalcmie peut galement tre rvlatrice d'un cancer du rein par
scrtion inapproprie d'une substance "PTH like".
Formes rvles par une mtastase
Le cancer du rein peut tre dcouvert:
- devant une mtastase osseuse (fracture pathologique);
[J15]Evolution
* L'volution du cancer du rein est souvent lente, cependant certains signes
tmoignent de l'volutivit et seraient de mauvais pronostic:
* une augmentation rapide et massive de la tumeur;
* une acclration trs importante de la vitesse de sdimentation;
- une fivre;
- un effondrement des ractions immunitaires.
Lorsque le cancer du rein est localis, le traitement permet la gurison:
- en cas d'extension ganglionnaire, veineuse, la graisse prirnale, le
risque mtastatique est lev;
- en cas de mtastase (osseuse, pulmonaire, hpatique, crbrale...), la
survie 5 ans est infrieure 5%.
[J15]Diagnostic diffrentiel
[J15]Traitement
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Le traitement est la nphrectomie totale largie enlevant le rein et son
atmosphre cellulo-graisseuse avec voie d'abord lombaire (lombotomie) ou
transpritonale (sous-costale).
La nphrectomie largie est indique:
- en cas de tumeur localise;
- en cas d'extension veineuse, l'intervention ncessite le contrle de la veine
cave infrieure pouvant justifier dans certains cas une thoracotomie afin de
retirer le thrombus tumoral;
- en cas de mtastase, la nphrectomie est parfois propose car elle diminue
le volume tumoral, notamment en cas d'immunothrapie.Une mtastase isole
peut ventuellement tre traite chirurgicalement.
AUTRES TRAITEMENTS
* La radiothrapie et la chimiothrapie ne sont pas efficaces sur le cancer du
rein.
[J15]Conclusion
Le diagnostic du cancer du rein de l'adulte bnficie de progrs considrables de
l'imagerie mdicale: chographie et TDM. Le cancer du rein est donc plus
souvent dcouvert un stade plus prcoce, permettant une plus grande efficacit
du traitement.
Le traitement repose sur la chirurgie qui permet souvent, lorsque l'exrse est
faite temps, d'obtenir des survies longues qui peuvent faire parler de gurisons.
[J1]Cancer du testicule
- anatomiepathologique - diagnostic - volution
- principes du traitement
Dr P. ESCHWEGE, CCA - Pr G. BENOIT, PU-PH
service d'urologie - hpital de Bictre - Le Kremlin-Bictre
rayons X.
[J15]Diagnostic
SYMPTOMATOLOGIE
Interrogatoire
* Dans deux tiers des cas, il s'agit d'un homme jeune prsentant une
augmentation du volume d'une bourse, isole et indolore.
* Il peut s'agir d'une sensation de lourdeur scrotale, voire d'une douleur
engendre par une hmorragie intratumorale.
* Le traumatisme est retrouv une fois sur dix lorsqu'on interroge les
patients, mais il ne faut en aucun cas se laisser garer par cette notion et toujours
penser la possibilit d'une tumeur du testicule.
* Certains symptmes sont lis la scrtion d'hormones d'origine tumorale.
* La gyncomastie peut tre rvlatrice d'un choriocarcinome.
* L'apparition d'une masse abdominale, d'une adnopathie sus-
[J15]Traitement
Le traitement dpend de la forme histologique et du stade de la tumeur, il dbute
toujours par l'orchidectomie.
TUMEUR GERMINALE SEMINOMATEUSE
Sminome de stade 1
Une irradiation de 30 grays doit tre dlivre sur les chanes ganglionnaires
rtropritonales, sous-diaphragmatiques des sminomes de stade 1.
Le pronostic est excellent puisqu'on observe une gurison dans prs de 100%
des cas.
Sminomes de stade 2
Les sminomes de stade 2 ncessitent une irradiation prophylactique du
mdiastin, de la rgion sus-claviculaire avec une gurison dans prs de 100%
des cas.
Certains auteurs traitent ces malades par chimiothrapie, mais la toxicit long
terme est mal connue.
Sminomes de stades 3 et 4
Une chimiothrapie (blomycine, toposide, cisplatine) est propose et permet
une gurison dans prs de 90% des cas de sminomes des stades 3 et 4.
TUMEURS GERMINALES NON SEMINOMATEUSES
Tumeurs de stade 1
Les tumeurs de stade 1 peuvent se traiter de trois manires diffrentes:
* soit par curage ganglionnaire rtropritonal avec prservation des nerfs
de l'jaculation qui allge la morbidit (0 15% d'anjaculation);
* soit par surveillance simple, si le suivi du patient n'est pas alatoire et que
la tumeur n'a pas un gros volume;
* ou encore par chimiothrapie avec habituellement deux trois cycles
pouvant associer vinblastine, toposide, blomycine ou toposide et cisplatine,
en particulier pour les stades 1 ayant des facteurs de risque dfavorables
(carcinome embryonnaire pur, extension extra-testiculaire: albugines,
pididyme, cordon, tumeur marqueurs levs).
Le pronostic est excellent avec prs de 80% de gurison.
[J15]Conclusion
Les tumeurs du testicule doivent tre suspectes chez tous les patients prsentant
une masse intrascrotale.
Le diagnostic positif repose sur l'orchidectomie par voie haute; le traitement
doit tre assur aprs l'examen histologique testiculaire ou ganglionnaire par une
quipe multidisciplinaire comprenant chirurgiens urologues, radiothrapeutes et
chimiothrapeutes.
Le pronostic est excellent dans la majorit des cas.
Une surveillance long terme de la toxicit des drogues est ncessaire chez les
patients traits par chimiothrapie.
[J1]Colique nphrtique
- orientation diagnostique - conduite tenir en situation d'urgence
Dr V. FOURESTIE, PH
service d'accueil et d'urgence du Pr J.-L. Lejonc - hpital Henri-Mondor - Crteil
Interrogatoire
L'interrogatoire recherche:
- des antcdents personnels de colique nphrtique;
- et, dfaut, des circonstances favorisantes (fortes variations du dbit
urinaire, voyage prolong) ou des antcdents familiaux.
Examen
* La palpation de l'abdomen tudie la sensibilit de la fosse lombaire,
recherche une douleur rnale provoque, un gros rein. Le reste de l'abdomen est
normal.
* Les orifices herniaires sont libres.
* Les touchers pelviens sont normaux.
* La temprature est normale.
Examen des urines
L'examen des urines la bandelette ractive recherche la prsence de sang et
tudie le pH et les ractions des nitrites et des leucocytes, informant sur
l'existence d'une infection urinaire associe.
Attitude pratique
Le diagnostic de colique nphrtique est le plus souvent voqu sur ces signes.
- Un traitement antalgique est rapidement institu.
- Les urines sont recueillies dans un bocal pour retrouver un calcul.
- Des complications ventuelles sont recherches.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Des examens complmentaires sont ncessaires pour confirmer le diagnostic.
Examens biologiques
Formes non compliques
Dans les formes non compliques:
- la cratininmie est dose;
- et un ECBU est effectu en cas d'anomalie de l'examen des urines la
bandelette.
Formes compliques
Dans les formes compliques, on prlve en plus les examens suivants:
- ionogramme sanguin, NFS, plaquettes, TP;
- groupe sanguin, rhsus, recherche d'agglutinines irrgulires;
- hmocultures et ECBU en cas de fivre.
Examens d'imagerie
[J15]Formes cliniques
Schmatiquement, on distingue plusieurs formes.
FORMES NON COMPLIQUEES
Les formes non compliques les plus frquentes sont les suivantes:
* le plus souvent en rapport avec une lithiase radio-opaque unique, de
petite taille, non infecte et non ou peu obstructive;
* l'volution est caractrise par l'limination du calcul sous traitement
mdical.
FORMES AVEC INCERTITUDE DIAGNOSTIQUE
Les formes avec incertitude diagnostique sont lies l'absence de mise en
vidence d'un obstacle ou d'une dilatation des voies urinaires devant une douleur
vocatrice de colique nphrtique.
Des pathologies urinaires ou non urinaires peuvent tre en cause. Les
investigations complmentaires doivent tre poursuivies jusqu' l'affirmation
d'un diagnostic.
FORMES COMPLIQUEES
Les formes compliques sont caractrises par les situations suivantes.
Formes fbriles
Dans les formes fbriles avec infection urinaire sur obstacle des voies
excrtrices, la rtention d'urines septiques expose au choc septique et impose
une drivation des voies urinaires en extrme urgence.
Formes anuriques
Les formes anuriques sur rein unique ou rein controlatral non fonctionnel
ncessitent une leve d'obstacle en urgence.
Formes hyperalgiques ou persistantes
Les formes hyperalgiques ou persistantes, non calmes par les traitements
antalgiques bien conduits, peuvent ncessiter un traitement chirurgical.
[J15]Formes tiologiques
Les formes tiologiques se distinguent suivant la nature de l'obstacle sur les
voies excrtrices.
OBSTACLE DES VOIESURINAIRES
Obstacle lithiasique
Il s'agit le plus souvent d'un obstacle lithiasique dont l'apparition est favorise
par les variations importantes de dbit urinaire et/ou par l'excrtion accrue des
constituants du calcul.
On distingue par ordre de frquence:
- les lithiases calciques par oxalates ou phosphates;
- les lithiases uriques;
- les lithiases phospho-ammoniacomagnsiennes;
- et les lithiases cystiniques et xanthiques qui sont rares.
[J15]Diagnostic diffrentiel
Autres douleurs abdominales
* La douleur de la colique nphrtique doit faire discuter les autres coliques
abdominales, hpatiques ou intestinales.
* Il faut voquer galement:
- la pancratite aigu;
- la crise ulcreuse;
- une douleur annexielle ou testiculaire;
- une affection vertbrale.
Anvrisme de l'aorte abdominale
Le diagnostic ne pas mconnatre est la douleur fissuraire d'un anvrisme de
l'aorte abdominale.
En cas de fivre
En prsence de fivre, on discute:
- une cholcystite;
- une appendicite;
- une pneumopathie.
[J15]Orientations thrapeutiques
TRAITEMENT DE LA CRISE AIGUE DANS LES FORMES SIMPLES
Traitement initial
Le traitement de la douleur doit tre entrepris ds que le diagnostic est assur:
* restriction hydrique;
[J1]Contusions rnales
- diagnostic - conduite tenir en situation d'urgence
Dr C. PEYRET, ancien chef de clinique-assistant, urologue
Poitiers
Etat hmodynamique
D'emble, il faut apprcier l'tat hmodynamique et rechercher des signes de
choc (cliniques: pouls, TA, marbrures des extrmits et biologiques:
numration, hmatocrite...).
En pratique, c'est l'tat hmodynamique qui guide la conduite tenir.
Anamnse
L'anamnse prcisera:
- les circonstances de l'accident;
- les antcdents personnels;
- l'heure de la dernire miction.
Evoquer une lsion rnale
Trois signes doivent faire voquer une lsion rnale: l'hmaturie, la douleur
lombaire et l'emptement de la fosse lombaire.
* L'hmaturie est typiquement franche, macroscopique et totale:
- son importance n'est cependant pas proportionnelle la gravit des
lsions et il faut savoir en particulier que l'hmaturie peut tre absente dans les
lsions pdiculaires;
- il est de bonne rgle devant toute contusion abdominale de faire uriner le
patient la recherche d'une hmaturie macroscopique ou microscopique
l'aide de bandelettes.
* La douleur sige au niveau d'une fosse lombaire. Elle peut tre trs intense
en cas de fracture de cte.
* L'emptement d'une fosse lombaire tmoigne d'un hmatome rtropritonal et est accompagn d'une dfense locale, d'une ecchymose.
Rechercher des lsions associes
L'examen clinique recherchera systmatiquement des lsions associes
abdominales, pelviennes, thoraciques, cranio-rachidiennes ou de l'appareil
locomoteur.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Urographie intraveineuse
A raliser d'urgence
Ralise immdiatement en urgence, l'urographie intraveineuse (UIV) apporte
des renseignements sur le rein traumatis, mais galement sur la prsence et la
valeur fonctionnelle du rein controlatral.
Pour obtenir le maximum d'informations, l'UIV doit tre ralise chez un patient
dchoqu, avec des clichs prcoces et tardifs et des coupes tomographiques.
Quand les circonstances amnent raliser uneUIV dans des conditions plus
difficiles (urographie propratoire), la fiabilit de cet examen pour le bilan des
lsions diminue.
Donnes recueillies
* Le clich sans prparation permet l'tude du squelette (fracture de cte,
d'apophyse transverse...) et des partiesmolles (disparition du bord externe du
psoas, tmoin d'un hmatome rtroprinal).
* Les nphrographies prcoces et le temps vasculaire assurent l'existence
d'un rein controlatral sain et apportent une bonne prcision sur la gravit des
lsions.
* Les clichs de scrtion permettent:
- de situer l'emplacement des calices parfois dplacs par un hmatome
intrarnal;
- de suivre une fuite d'urine de son origine sa rpartition dans
l'atmosphre prinale;
- de juger de la permabilit pylo-urtrale.
Tomodensitomtrie
Pouvant tre ralise de faon rapide et non invasive, la TDM est souvent
couple l'UIV.
Elle prcise:
- l'importance des panchements sanguins et urinaux et leur volution;
- le sige et l'tendue des lignes de fracture;
- le volume des fragments parenchymateux dvasculariss qui ne prennent
pas le produit de contraste.
Echographie
L'chographie apporte des renseignements sur les contours du rein, l'tat du
parenchyme et prcise l'existence d'un panchement rtroprinal.
De plus, elle recherche un panchement intra-abdominal et une contusion
viscrale associe.
Elle constitue un lment de rfrence dans la surveillance ultrieure.
Artriographie
* L'artriographie est indique en cas de:
- rein non fonctionnel l'UIV;
- hmaturie massive;
- traumatisme sur rein pathologique lorsque les renseignements du scanner
sont insuffisants;
- bilan de lsion viscrale associe si l'tat du patient le permet.
* Elle est d'abord globale, visualisant l'aorte et ses branches, puis slective
rnale.
[J15]Formes cliniques
Formes symptomatiques
* Formes trs graves: l'hmorragie suraigu entrane le dcs avant toute
tentative thrapeutique ou impose l'intervention d'extrme urgence devant un
tableau grave ragissant mal aux manuvres de ranimation.
* Formes paucisymptomatiques rvles:
- soit d'emble, par des signes voquant le traumatisme rnal et devant
faire pratiquer uneUIV et une chographie;
- soit tardivement, par des squelles qu'il faudra rattacher au traumatisme
[J15]Conduite tenir
SURVEILLANCE MEDICALE
* On instaure une surveillance mdicale:
- de l'tat clinique: pouls, tension, soif, agitation, froideur des extrmits;
- biologique: aprs groupe sanguin et bilan propratoire avec bilan
d'hmostase. Surveillance de la numration formule sanguine, de l'hmatocrite et
de la diurse.
* Une voie d'abord veineuse est mise en place.
Les donnes de la surveillance mdicale permettent de conduire la ranimation.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Si le traitement chirurgical des formes extrmes est largement accept, celui des
formes intermdiaires reste discut.
Indications
Lsions de type I
Dans les lsions de type I, l'abstention chirurgicale est de rgle:
* la surveillance clinique, biologique et chographique doit rechercher et
prvenir les complications de l'hmatome sous-capsulaire;
* une surveillance distance est requise bien que les squelles soient
exceptionnelles.
Lsions de type IV
Dans les lsions de type IV, l'intervention en urgence est imprative pour
tenter une intervention de revascularisation dans la mesure du possible, sinon
pour raliser une nphrectomie.
Lsions de types II et III
Dans les lsions de types II et III, l'intervention n'est pas systmatique, le
pourcentage des interventions variant d'une quipe l'autre.
* Si l'tat de choc a pu tre jugul sans difficult et s'il ne se produit pas, la
tendance actuelle va vers l'abstention opratoire.
[J15]Conclusion
Le bilan du traumatisme du rein ralis d'urgence doit tre prcis afin de
moduler les indications thrapeutiques.
Quel que soit le choix thrapeutique il est important de surveiller un ancien
traumatis du rein pendant plusieurs annes.
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Plusieurs situations cliniques sont possibles:
* le plus souvent, l'lvation brutale des chiffres tensionnels survient chez un
patient hypertendu connu et trait, annonant ventuellement une
acclration de la maladie hypertensive. Le diagnostic est souvent fait par le
mdecin de ville qui adresse le patient aux urgences ou au cours d'une
hospitalisation;
* l'HTA peut tre connue mais insuffisamment traite ou nglige par le
patient, ou mconnue. Elle peut urvenir chez un patient ayant des antcdents
de nphropathie connue;
* parfois, ce sont des signes cliniques tels qu'une cphale occipitale ou
fronto-occipitale, pulsatile, permanente, des troubles visuels, un accident
vasculaire crbral (AVC), une pousse d'insuffisance cardiaque gauche qui
feront prendre la pression artrielle au patient et trouver des chiffres levs.
INTERROGATOIRE
L'interrogatoire rapide au lit du malade, qui ne doit pas faire diffrer le
traitement urgent:
* s'attachera rechercher l'existence d'une maladie hypertensive
prexistante et son traitement;
* son anciennet et son retentissement viscral;
* la notion d'accs similaires antrieurs;
* l'existence d'une tiologie connue l'HTA;
* il faut penser rechercher:
- la triade cphales-sueurs-palpitations, suggrant un phochromocytome;
- la prise d'stroprogestatifs chez la femme;
- l'existence d'une nphropathie.
Le dpistage des signes cliniques de gravit de l'HTA est impratif:
* une cphale opinitre fait craindre un saignement crbro-mning;
* une baisse de l'acuit visuelle, des troubles de la conscience voquent une
encphalopathie hypertensive;
* une dyspne, une orthopne, une douleur thoracique suggrent une
insuffisance ventriculaire gauche (IVG) ou une coronaropathie;
* une oligoanurie incite rechercher une complication rnale.
DIAGNOSTIC POSITIF
La mesure de la pression artrielle sera soigneuse, avec un brassard adapt la
circonfrence du bras, en le gonflant une premire fois jusqu' 300mmHg pour
viter le trou auscultatoire.
Hypertension
L'hypertension se dfinit par des chiffres tensionnels suprieurs 160/95mmHg
(l'hypertension artrielle limite se situant, selon les normes de l'OMS de 1993,
[J15]Traitement
LES MEDICAMENTS DE LA CRISE HYPERTENSIVE
Le traitement de la crise hypertensive repose sur les vasodilatateurs,
essentiellement les inhibiteurs calciques dont la voie d'administration orale ou
Les drivs nitrs telle la trinitrine (Lnitral*) sont utiles lorsque l'HTA est
associe une dfaillance cardiaque ou une pousse d'angor.
L'arsenal thrapeutique comporte donc des mdicaments antihypertenseurs
actifs, maniables, puissants, pouvant tre utiliss per os ou par voie
intraveineuse selon la ncessit que l'on a rduire les chiffres tensionnels
rapidement ou non.
CAS PARTICULIERS
Le traitement peut comporter des modalits particulires en fonction du
contexte.
Hypertension artrielle maligne
* Dans le cadre de l'HTA maligne, associant une pression diastolique leve,
gnralement suprieure 120mmHg, et un fond d'il stade III-IV,
l'hospitalisation rapide en milieu spcialis est ncessaire.
* La rduction des chiffres tensionnels est une urgence mdicale afin
d'viter la dfaillance multiviscrale qui ne tarderait pas survenir en l'absence
d'un traitement rapidement efficace.
* En raison de l'hyperactivit du systme rnine-angiotensine dans l'HTA
maligne, le choix mdicamenteux se portera prfrentiellement sur les btabloquants, les IEC ou les antagonistes de l'angiotensine II.
- La dose d'IEC sera adapte la fonction rnale.
- La voie d'administration du mdicament sera orale ou IV, suivant les
mdicaments utiliss et le contexte.
- Les inhibiteurs calciques permettent d'obtenir aussi des rsultats rapides.
* La dpltion hydrosode peut tre dangereuse chez les patients
hypovolmiques (situation frquente dans l'HTA maligne), mais elle est parfois
indispensable si le traitement initial s'avre inefficace.
* Cette dpltion stimule le systme rnine-angiotensine et facilite l'action
des antihypertenseurs agissant sur cet axe hormonal. Elle ne doit pas tre
excessive.
Sujet g
Chez le sujet g, ce sont les chiffres tensionnels systoliques qui sont le plus
souvent augments, pouvant atteindre 250 300mmHg avec une pression
diastolique relativement peu leve, situe entre 100 et 110mmHg.
En raison de l'athrosclrose frquente cet ge, diminuant la compliance
artrielle, il ne faut pas abaisser trop vite les chiffres tensionnels car
l'hypotension brutale risque d'entraner une mauvaise perfusion crbrale.
L'accs hypertensif ne ncessitera un traitement d'urgence que s'il est associ
une dfaillance viscrale. Et mme dans ce cas, ce dernier sera prudent, utilisant
la moiti des doses prconises pour l'adulte.
Les IEC et les inhibiteurs calciques sont prfrables car ils respectent le flux
sanguin crbral.
Les diurtiques seront vits en raison du risque d'hypovolmie qu'ils induisent.
Insuffisance ventriculaire gauche
L'insuffisance ventriculaire gauche survient de faon lective chez les
hypertendus anciens et les personnes ges.
* Les drivs nitrs per os ou IV sont utiliss prfrentiellement car ils
diminuent la prcharge. Ils sont d'autant plus utiles qu'il existe une
coronaropathie patente.
* Le furosmide (Lasilix*), 20mg 40mg IV, ou le bumtanide (Burinex*),
0,5 1mg IV, aident lutter contre l'inflation hydrosode. Mais il faut viter
l'hypovolmie excessive, capable d'aggraver une ventuelle insuffisance rnale
fonctionnelle, et surveiller la kalimie.
* Les bta-bloquants seront arrts dans l'IVG, de faon progressive chez le
patient coronarien. Lorsque la dfaillance cardiaque n'est due qu' la pousse
hypertensive sans cardiopathie associe, ils peuvent tre introduits au bout de 24
48 heures en fonction de l'tat hmodynamique.
* Les IEC ont une indication privilgie en traitement de fond.
Femme enceinte
* Chez la femme enceinte, la pousse aigu hypertensive (pression artrielle
suprieure 140/85mmHg) peut s'intgrer dans le contexte d'une toxmie
gravidique ou survenir chez une femme hypertendue connue.
* Bien qu'il y ait un risque vital pour le ftus et parfois la mre, les chiffres
tensionnels doivent tre abaisss progressivement pour ne pas compromettre la
perfusion placentaire.
* Les mdicaments principalement utiliss, pour lesquels le recul est le plus
important et leur efficacit prouve, sont: la mthyldopa (Aldomet*), la
clonidine (Catapressan*), la dihydralazine (Npressol*) et, dans une certaine
mesure, les bta-bloquants. Les inhibiteurs calciques sont en cours d'valuation.
* Les IEC et les diurtiques sont formellement contre-indiqus, les
premiers en raison du risque d'accidents ftaux, les seconds parce qu'ils
aggravent l'hypovolmie prsente lors de la grossesse avec hypertension.
Parfois, la svrit du tableau clinique conduit l'extraction ftale en urgence
permettant de mieux contrler la pression artrielle chez la mre.
Phochromocytome
Lorsqu'on suspecte un phochromocytome, les alpha-bloquants sont le
traitement de choix car ils suppriment les paroxysmes hypertensifs. On peut
utiliser:
* la prazosine (Minipress*, Alpress*) des doses croissantes;
* ou la phentolamine (Rgitine*), 2 5mg IV toutes les 5minutes;
* le labtalol (Trandate*), dou de proprits mixtes, alpha-bloquantes et
[J1]Dshydratation et
hyperhydratation cellulaires et extracellulaires
- tiologie - physiopathologie - diagnostic - traitement
E. DAUGAS, interne
hpital Tenon - Paris
Hyperhydratation extra-cellulaire
L'hyperhydratation extra-cellulaire est lie un bilan sod positif.
L encore, un excs isol d'apport sod ne s'accompagne que rarement
d'hyperhydratation extra-cellulaire du fait de la rgulation rnale (augmentation
de la natriurse).
L'installation d'un bilan sod positif rpond plusieurs mcanismes le plus
souvent intriqus:
* toute anomalie des mcanismes rgulateurs conduisant un dfaut
d'limination sode urinaire adapte:
- anomalies des systmes effecteurs (systme rnine-angiotensinealdostrone par exemple);
- ou anomalies de l'organe rgulateur, cible des systmes effecteurs: le rein
(dfaut de filtration dans l'insuffisance rnale ou rabsorption tubulaire
inadapte dans la glomrulonphrite aigu...);
* la perception d'une contraction, relle ou non, du secteur plasmatique
conduit la positivation du bilan sod. La correction du volume plasmatique
tant soit non perue (insuffisance cardiaque, cirrhose hpatique...), soit non
ralise, la rtention sode persiste et conduit une hyperhydratation extracellulaire (insuffisance cardiaque, cirrhose hpatique, transfert hydrosod du
secteur plasmatique vers le secteur interstitiel des hypoalbuminmies et
syndrome de fuite capillaire).
DESHYDRATATION EXTRA-CELLULAIRE EN PRATIQUE
CLINIQUE
Diagnostic positif
Le diagnostic est essentiellement clinique et port devant l'existence d'un des
signes suivants:
* signes cutans, lis la contraction du secteur interstitiel:
- pli cutan;
- peau sche (en l'absence de pertes cutanes);
- cernes sous les yeux;
* signes vasculaires, lis la contraction du secteur plasmatique:
- veines plates;
- pression veineuse centrale basse, voire ngative;
- hypotension orthostatique;
- hypotension artrielle, voire collapsus;
- tachycardie secondaire;
* perte de poids modre;
* soif modre;
* muqueuses humides (signe de dshydratation intracellulaire absent);
* hmoconcentration (lvation des protides et de l'hmatocrite);
* alcalose mtabolique de contraction;
Diagnostic positif
Diagnostic clinique
Le diagnostic est clinique grce aux signes suivants:
* signes d'expansion du secteur interstitiel:
- expansion infrieure 3kg: marque des draps;
- expansion suprieure 3kg: dmes blancs (non inflammatoires),
prenant le godet, symtriques, dclives;
* signes d'expansion du secteur plasmatique: inconstants (signant l'urgence
thrapeutique):
- HTA;
- dme pulmonaire hmodynamique;
* panchements des sreuses (transsudat): inconstants:
- panchements pleuraux;
- ascite;
* prise de poids chiffrant l'hyperhydratation extra-cellulaire;
* natrmie et osmolalit plasmatique normales.
Le tableau clinique ralise au maximum une anasarque.
Remarque
Des deux secteurs extra-cellulaires, seul le secteur interstitiel peut tre concern
par l'expansion.
Il est mme courant d'observer des situations au cours desquelles
l'hyperhydratation extra-cellulaire, dfinie par une expansion du secteur extracellulaire pris dans sa globalit, est associe une hypovolmie, c'est--dire une
contraction du secteur plasmatique.
Exemples: syndrome nphrotique, syndrome d'hyperpermabilit capillaire.
Diagnostic tiologique
Traitement
Le traitement est fond sur une ngativation du bilan sod.
Traitement symptomatique
* L'existence de signes vasculaires importants (OAP, HTA) ncessite une
thrapeutique urgente.
* Repos au lit (prvention des complications de dcubitus).
* Rduction des apports sods:
- rgime dsod strict: 1 g de NaCl/j: dangereux au-del de quelques jours;
- rgime dsod: 2 g de NaCl/j;
- rgime dsod modr: 4 g de NaCl/j; il vise liminer les aliments
riches en sodium.
* Dpltion hydrosode:
- hypercalcmie, hypokalimie;
- mdicaments: lithium, amphotricine B;
- dmclocycline;
- formes familiales.
Perte d'eau extra-rnale
Si l'osmolalit urinaire est suprieure 850mOsm/kg et/ou si le rapport entre
l'osmolalit urinaire et l'osmolalit plasmatique est suprieur 3: la perte d'eau
est extra-rnale:
* pertes respiratoires des patients intubs ou ayant subi une trachotomie;
* pertes cutanes et respiratoires dans une atmosphre dite "saharienne".
Explorations fonctionnelles
Une autre stratgie diagnostique tiologique peut tre ralise aprs la correction
de la dshydratation intracellulaire. Il s'agit du recours des explorations
fonctionnelles.
* Le patient est hospitalis (car il existe un danger potentiel) pour une
preuve de restriction hydrique au cours de laquelle son poids, sa diurse, ses
osmolalits urinaire et plasmatique, son ADH plasmatique sont rgulirement
mesurs.
* Si la situation de dshydratation intracellulaire avec perte hydrique rnale
est reproduite, un test de correction de celle-ci par un analogue de l'ADH
(desmopressine(Minirin*)) est tent afin de discriminer diabte insipide vrai et
nphrognique.
Traitement
Le traitement doit positiver le bilan hydrique.
L'hyperosmolalit doit tre corrige progressivement afin d'viter la survenue
d'un dme crbral: en rgle sans dpasser 2mOsm/h, en gnral sur 48 heures.
Traitement symptomatique
* Quantit d'eau apporter= (poids x 0,6) x (natrmie - 140)/140.
* Patient conscient, pouvant boire, dshydratation intracellulaire peu
profonde: apport d'eau par voie orale ou par une sonde gastrique.
* Dans les autres cas, la voie veineuse est utilise: l'eau est contre-indique
en raison du risque d'hmolyse; on utilise du srum glucos 2,5% ou 5%.
Surveillance
La surveillance s'assure de la disparition des signes de dshydratation
intracellulaire et de l'absence de complication neurologique: examen
neurologique, soif, poids, temprature, muqueuses, natrmie et osmolalit
plasmatique.
Traitement tiologique
* Diabte insipide vrai: traitement par analogue de l'ADH: desmopressine
(Minirin*): 10 20mg/j par voie intranasale.
* Diabte insipide nphrognique: pas de traitement efficace; un rgime
dsod et/ou diurtique thiazidique est propos parfois pour rduire la polyurie
(effet indirect par une contraction des volumes extra-cellulaires).
* Traitement tiologique propre: voir question correspondante.
Traitement prventif
Le traitement prventif est fondamental pour les sujets prsentant d'importants
troubles de la soif ou de son expression: apport d'eau suffisant, surveillance du
poids...
HYPERHYDRATATION INTRACELLULAIRE EN PRATIQUE
CLINIQUE
Diagnostic positif
Signes cliniques et biologiques
* Signes digestifs:
- dgot de l'eau;
- nauses, vomissements.
* Signes neurologiques:
- crampes musculaires;
- troubles neurologiques: altration de la conscience et de la vigilance:
agitation, dlire, obnubilation voire convulsions, coma.
* Empreinte des dents sur la langue.
* Hypo-osmolalit plasmatique (infrieure 280mOsm/kg) et
hyponatrmie (infrieure 135mmol/l) sont constantes et ncessaires au
diagnostic.
Complication
dme crbral menaant le pronostic vital.
Diagnostic diffrentiel
Deux situations s'accompagnent d'une hyponatrmie sans hypo-osmolalit
plasmatique efficace, donc sans hyponatrmie hypertonique.
Hyponatrmies isotoniques
Les hyponatrmies isotoniques ou fausses hyponatrmies, au cours desquelles
l'osmolalit est normale:
* la baisse de la natrmie est lie la prsence, dans le srum, de substances
de poidsmolculaire lev en quantit anormalement haute;
parentraux).
* Si la restriction hydrique est insuffisante: dmclocycline per os pour crer
un "pseudo-diabte insipide nphrognique".
* Traitement d'une hyperhydratation extra-cellulaire associe.
Hyponatrmie de dpltion
Apport de NaCl per os ou perfusion d'un solut sal isotonique (9 g/l,
hypertonique par rapport au patient) ou hypertonique.
Traitement tiologique
Voir question correspondante.
Surveillance
La surveillance s'assure de la disparition des signes d'hyperhydratation
intracellulaire et de l'absence de complications neurologiques: examen
neurologique, poids, muqueuses, natrmie et osmolalit plasmatique.
substance exogne.
Diagnostic tiologique
Pour raliser un diagnostic tiologique, on doit avoir prlev avant le traitement
symptomatique:
- la diurse ou une approximation;
- les osmolalits plasmatique et urinaire;
- les ionogrammes, ure et cratinine sriques et urinaires.
Pertes rnales d'eau et de sodium
* Les pertes d'eau et de sodium sont rnales (diurse osmotique) si:
- les urines sont abondantes;
- isotoniques: rapport entre l'osmolalit urinaire et l'osmolalit plasmatique
gal 1;
- la natriurse est leve: le sodium urinaire est suprieur 50mmol/l.
* Les tiologies envisager le plus souvent sont:
- diabte dcompens: coma hyperosmolaire;
- syndrome de leve d'obstacle, aprs leve d'obstacle urinaire bilatrale ou
sur rein unique ou leve d'une stnose artrielle rnale sur rein unique;
- apports excessifs d'une substance osmotiquement active, exemple: le
mannitol.
Pertes d'eau et de sodium extra-rnales
* Les pertes d'eau et de sodium sont extra-rnales si la rponse rnale est
approprie:
- oligurie;
- urines concentres: rapport entre l'osmolalit urinaire et l'osmolalit
plasmatique suprieur 3;
- la natriurse est basse: sodium urinaire infrieur 10mmol/l.
* Les tiologies les plus courantes envisager sont alors:
- les pertes digestives: diarrhes, vomissements;
- les pertes cutanes.
Traitement
Son but est de positiver les bilans sod et hydrique par un apport d'eau et de
sodium.
Il faut d'abord corriger la dshydratation extra-cellulaire.
Traitement symptomatique
* En cas de collapsus: traitement en urgence (voir "Dshydratation extracellulaire").
* Sinon, correction de la dshydratation extra-cellulaire par un apport
isotonique de NaCl (voir "Dshydratation extra-cellulaire"); cet apport est de
Traitement
Traitement symptomatique
* Si le pronostic vital est menac par un dme pulmonaire, traiter
l'hyperhydratation extra-cellulaire en premier lieu (voir "Hyperhydratation extracellulaire"). Sinon, il convient de traiter en premier lieu la dshydratation
intracellulaire avec des apports d'eau per os ou IV (srum glucos): voir
"Dshydratation intracellulaire".
* Chez l'insuffisant rnal svre, recours l'puration extra-rnale.
Traitement tiologique
Arrt de l'apport hyperosmolaire ou arrt de la restriction hydrique.
Surveillance
La surveillance recherche la disparition des signes cliniques et biologiques de
dshydratation intracellulaire, la survenue d'une aggravation des
hyperhydratations extra-cellulaires lors du traitement de la dshydratation
intracellulaire.
[J1]Hmaturie
- orientation diagnostique
C. ALBERTI, DES - Dr O. KOURILSKY, chef de service
service de nphrologie, mdecine interne, dialyse - centre hospitalier d'Evry
d'ortholuidine. Leur raction est fonde sur les proprits pseudoperoxydasiques de l'hmoglobine. Le test dtecte l'hmoglobine des globules
rouges lyss ou intacts, ainsi que la myoglobine.
* Le seuil de dtection est de 5 15 globules rouges parmm3, ce qui
correspond environ 5 000 15 000 hmaties par minute; le test est donc trs
sensible.
* Les limites de la mthode consistent en l'existence de faux ngatifs et de
faux positifs:
- la sensibilit des bandelettes est diminue par une urine trs concentre,
longtemps conserve ou une forte protinurie, l'hmoglobine et la myoglobine
libres;
- ainsi que la prsence de substances oxydantes (hypochlorite des
dsinfectants ou peroxydases microbiennes au cours des infections urinaires)
positivent la raction.
CONFIRMER LE DIAGNOSTIC
L'mission d'urines fonces ou noirtres ne signifie pas toujours hmaturie.
Etude cytologique urinaire
L'tude cytologique urinaire permet de faire un diagnostic correct si le malade
est examin alors qu'il met encore des urines fonces.
* La cytologie urinaire quantitative montre la prsence des hmaties et
permet la numration des lments.
* Celle-ci est pathologique lorsqu'elle dpasse 10 hmaties parmm3 ou 10
000 parml.
Compte d'Addis
Le dbit minute des hmaties ou compte d'Addis est la mesure du dbit
urinaire des hmaties.
Il permet de quantifier l'hmaturie microscopique.
Le rsultat est pathologique si le dbit est suprieur 10000 hmaties par
minute.
[J15]Diagnostic diffrentiel
Il convient d'liminer les atteintes cites ci-aprs.
Urines colores non hmaturiques
* Par les pigments alimentaires (betteraves, choux rouges, myrtilles).
* Par les pigments physiologiques (hmoglobine, myoglobine, porphyrine,
pigments biliaires).
* Par les pigments d'origine mdicamenteuse (phnindione, rifampicine,
mtronidazole, dibencozide, laxatifs contenant de la dantrone ou de la
[J15]Dmarche diagnostique
BILAN CLINIQUE
Interrogatoire
Chronologie de l'hmaturie par rapport la miction
* Grce un interrogatoire prcis et si le saignement persiste l'aide de
l'examen d'une miction fractionne, on peut classer les hmaturies comme
initiales, terminales ou totales:
- l'hmaturie initiale est habituellement urtrale ou prostatique;
- l'hmaturie terminale est le plus souvent vsicale;
- l'hmaturie totale, couvrant la totalit de la miction, a pour origine le
parenchyme rnal (nphropathie glomrulaire) ou la voie excrtrice haute, y
compris les tumeurs du rein;
- la prsence de caillots dans les urines plaide pour une origine urothliale.
* Si la valeur smiologique d'une hmaturie initiale ou terminale est
considrable, il n'en est pas de mme de l'hmaturie totale d'interprtation plus
difficile:
- d'une part toute hmaturie trs abondante peut tre totale quel que soit le
sige du saignement;
- d'autre part, l'hmaturie totale ne permet pas de distinguer son origine
parenchymateuse ou de la voie excrtrice.
Circonstances d'apparition
* L'interrogatoire prcisera:
- les antcdents personnels et/ou familiaux de polykystose rnale, de
drpanocytose, de colique nphrtique, de surdit (syndrome d'Alport);
[J15]Cause urologique
Elments d'orientation
* La coexistence de douleurs lombaires unilatrales, de signes fonctionnels
urinaires, l'absence de protinurie, des anomalies urographiques, orientent vers
une affection urologique.
* Selon le contexte, le bilan initial est complt par:
- une chographie rnale;
- un scanner rnal;
- une cystoscopie si possible en priode hmaturique afin de localiser un
saignement sus-vsical;
- voire une urtro-pylographie ascendante ou, mieux, une
urtropyloscopie;
- l'tude de la cytologie urinaire peut tre utile la recherche de cellules
anormales.
Tumeurs rnales
[J15]Cause nphrologique
Elments d'orientation
* C'est la prsence d'une protinurie, de cylindres hmatiques, et
ventuellement d'une HTA, d'dmes, d'une insuffisance rnale associs
l'hmaturie, alors que l'UIV est normale, qui orientera vers une cause
nphrologique.
* La cystoscopie, lorsqu'elle est effectue, montre une jaculation sanglante
bilatrale.
* Dans ce contexte, se discute la ralisation d'une biopsie rnale.
Les causes sont multiples.
Glomrulonphrites aigus
Les glomrulonphrites aigus peuvent tre:
* des glomrulonphrites postinfectieuses et sont en gnral poststreptococciques. Elles surviennent 10 15 jours aprs une infection ORL:
- l'hmaturie s'intgre dans un syndrome nphritique aigu, les composants
C3 et C4 du complment sont abaisss;
- l'volution est le plus souvent favorable;
* il peut aussi s'agir de glomrulonphrites rapidement progressives ou
associes une maladie gnrale comme le lupus rythmateux aigu dissmin
ou le purpura rhumatode. La biopsie rnale doit tre souvent effectue en
urgence.
Glomrulonphrites chroniques
Dans les glomrulonphrites chroniques:
* il s'agit essentiellement de la glomrulopathie dpts msangiaux d'IgA
ou maladie de Berger:
- c'est la glomrulopathie la plus frquente en France;
- elle est responsable d'pisodes d'hmaturie macroscopique qui
surviennent au cours mme d'une pathologie ORL;
- entre les pisodes macroscopiques persiste frquemment une hmaturie
microscopique, associe une protinurie typiquement modre;
* l'hmaturie s'observe galement dans de nombreuses glomrulopathies.
Ncrose papillaire
[J15]Cas particuliers
Hmaturie chez l'enfant
Etiologies les plus frquentes
Les tiologies les plus frquentes chez l'enfant sont:
- les syndromes nphritiques;
- les causes urologiques (lithiase, cystite, uropathie) ncessitant la
ralisation d'uneUIV;
- les troubles de la coagulation (hmophilie);
- le syndrome hmolytique et urmique.
Syndrome d'Alport
L'hmaturie peut s'intgrer dans le cadre d'un syndrome d'Alport, maladie
hrditaire autosomique dominante.
Ce dernier associe une nphropathie rvle par des pisodes hmaturiques dans
l'enfance, une surdit bilatrale de perception et une atteinte oculaire plus
inconstante.
Hmaturie chez le sportif
La pratique du sport de comptition peut aboutir, dans certains cas, un pisode
de myoglobinurie.
Une hmaturie vraie, microscopique, a t observe chez les coureurs pied;
une des explications est l'existence de microtraumatismes vsicaux rpts.
Hmaturie et anticoagulants
Rappelons qu'une hmaturie survenant au cours d'un traitement anticoagulant
doit faire rechercher un surdosage, mais sera explore de la mme manire
que celle survenant chez un malade ne recevant pas de traitement anticoagulant.
Les HTA induites par les produits toxiques et les mdicaments sont un
diagnostic voqu l'interrogatoire.
Ces substances exognes peuvent aggraver une HTA prexistante ou induire une
HTA totalement rversible. Il s'agit principalement:
* de l'alcool dont l'abus chronique (plus de 30ml/j d'alcool) constitue la
cause la plus frquente d'HTA secondaire; une HTA aigu et transitoire est
galement banale au sevrage;
* des glucocorticodes;
* des strognes et stroprogestatifs (pilules contraceptives) incluant un
strogne de synthse;
* de sympathomimtiques (gouttes nasales);
* de substances doues d'activit minralocorticode (rglisse ou
glycyrrhizine);
* de la ciclosporine et du FK506 (utilis pour les transplantations);
* des AINS;
* des toxicomanies (cocane, amphtamines, sevrage).
chronique:
- l'HTA est prcoce au cours de la maladie de Berger, de la polykystose
rnale dominante, de la nphropathie du reflux ou du diabte;
- elle est plus rare et moins svre au cours des nphropathies interstitielles
chroniques et de l'amylose.
[J15]HTA rno-vasculaire
L'hypertension rno-vasculaire reprsente 1 2% des HTA; elle est provoque
par une maladie (stnose ou occlusion) des artres rnales entranant une
ischmie du rein, situe en aval.
PHYSIOPATHOLOGIE
Physiopathologie
* Initialement, l'hyperrninisme li l'ischmie rnale en aval de la stnose
de l'artre rnale provoque une formation accrue de l'angiotensine II, puissant
vasoconstricteur; ce stade prcoce, la correction de l'anomalie anatomique
s'accompagne d'une normalisation tensionnelle.
* Tardivement, les altrations diffuses des parois artrielles et du rein
controlatral conscutives l'HTA systmique contribuent la persistance de
l'HTA, mme aprs correction de la stnose.
Nature des lsions
* Athrome dans les deux tiers des cas, volontiers ostial ou juxta-ostial: les
lsions sont excentres et parfois bilatrales (homme g, fumeur), avec un
risque lev de thrombose complte si la stnose est serre (suprieure 90%).
* Fibrodysplasie dans un tiers des cas, sigeant sur la partie moyenne du
tronc de l'artre, s'tendant aux branches de division proximales et incluant des
lsions anvrismales (images en collier de perles, chez une jeune femme). Le
risque d'occlusion est plus faible, la possibilit de dissection existe.
* Plus rarement, il peut s'agir d'une stnose postradique, d'une maladie de
Takayasu ou d'une occlusion aigu de l'artre rnale (embolie cardiaque,
traumatisme).
DIAGNOSTIC
Faits vocateurs
Les faits vocateurs sont:
* HTA chez un sujet jeune (<30 ans) ou chez un sujet g (>65 ans);
* HTA acclre ou maligne, ou rsistante au traitement (PA
>=160/95mmHg sous trithrapie correctement mene);
* apparition soudaine ou aggravation brutale d'une HTA pralablement bien
contrle;
* souffle abdominal ou lombaire;
* athrome symptomatique: claudication intermittente, insuffisance
coronaire, souffle carotidien;
* HTA et insuffisance rnale inexpliques ou HTA et petit rein unilatral;
* sensibilit inhabituelle aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion (chute
tensionnelle marque, insuffisance rnale);
* dme aigu du poumon.
Angiographie
Seule l'angiographie artrielle visualise la lsion.
* Elle doit:
- comporter des clichs globaux d'aortographie de face et en oblique (pour
dgager les deux ostiums rnaux);
- bien visualiser l'aorte sous-rnale (anvrisme?) et le parenchyme rnal
(infarctus d'aval?);
- ventuellement inclure des opacifications slectives de chaque artre
rnale;
- elle est suivie de clichs minuts d'urographie permettant d'apprcier la
symtrie de la scrtion rnale et la taille des reins.
* Les prcautions entourant l'angiographie sont identiques celles de tous
les examens comprenant l'injection de produit de contraste iod:
- arrt pralable des diurtiques et des biguanides;
- apport hydrosod abondant dans les heures qui entourent l'angiographie
(eau de Vichy ou bicarbonate de sodium isotonique), en particulier en cas de
diabte, d'insuffisance rnale...
* Le traitement numrique permet souvent d'obtenir des images de bonne
qualit aprs injection intraveineuse; l'injection intra-artrielle reste cependant la
technique de rfrence pour quantifier la stnose, bien voir les lsions chez les
sujets obses ou en cas de lsions distales et avant tout geste de correction
(dilatation ou chirurgie).
TRAITEMENT
Dcision thrapeutique
La dcision de traitement repose sur:
* la svrit de l'HTA et son retentissement extra-rnal (insuffisance
cardiaque, accident vasculaire crbral...);
* les indices en faveur d'une stnose significative sont:
- angiographiques: la stnose est dite "serre" si >75% ou s'il existe une
dilatation poststnotique; une stnose infrieure 60% n'est jamais responsable
d'HTA rno-vasculaire;
- urographiques: du ct de la stnose, rein plus petit (>2cm), scrtant
plus tard (clichs prcoces) avec une image "trop belle" (concentration plus forte
dans les cavits) et durable sur les clichs plus tardifs (au-del de la 20e minute);
- scintigraphiques (DTPA ou MAG 3, avant et aprs IEC): tudie le retard
du pic de radioactivit vasculaire et parenchymateuse et la fonction de chaque
rein;
- biochimiques: gradient de concentration de rnine dans les veines
rnales aprs IEC: gradient suprieur ou gal 1,5 entre le rein du ct stnos
et le rein controlatral;
- au Doppler: augmentation du pic systolique au niveau de la stnose et
perte de la modulation systolodiastolique en aval;
* la taille du rein (<8cm: pas d'amlioration fonctionnelle attendre);
* angio-scanner spiral ou angio-IRM fournissent parfois des informations
utiles.
Le recours ces examens n'est pas systmatique et dpend largement des
caractristiques de l'HTA de chaque patient ainsi que de l'exprience ou de la
disponibilit des diffrentes techniques dans chaque centre mdical.
Principes thrapeutiques
* Les objectifs sont d'viter les complications cardio-vasculaires de l'HTA
svre et l'infarctus rnal irrversible par thrombose de l'artre rnale.
* La dilatation endoluminale est la procdure habituelle avec un contrle
angiographique immdiat et distance en cas d'HTA persistante ou rcidivante.
* La revascularisation chirurgicale est indique en cas:
- d'chec de la dilatation;
- de lsions complexes ou de lsions aortiques associes (anvrisme
aortique).
* La nphrectomie est exceptionnellement indique.
EVOLUTION
La gurison complte de l'HTA est d'autant plus frquente que le sujet est jeune
et l'HTA rcente. C'est le cas dans 80% des fibrodysplasies mais seulement 15%
des stnoses athromateuses.
* En cas d'HTA persistante, ou en l'absence d'indication de
revascularisation, un traitement mdicamenteux est requis.
* L'emploi des IEC est contre-indiqu en cas de stnose bilatrale ou de
stnose unilatrale sur rein unique (risque d'insuffisance rnale aigu,
fonctionnelle et rversible).
* Certaines stnoses athromateuses peuvent se dvelopper bas bruit chez
des hypertendus. C'est dire l'importance de la reprise de l'enqute tiologique en
cas d'HTA rsistant au traitement, ou en cas d'apparition d'une insuffisance
rnale progressive.
* Ces lsions sont objectives par angiographie et leur traitement doit tre
envisag, chaque fois que possible, suivant les mmes principes thrapeutiques,
[J15]Phochromocytome
Le phochromocytome est une cause rare (1 cas pour 10000) d'HTA.
PHYSIOPATHOLOGIE
L'HTA du phochromocytome est due une scrtion excessive et souvent
intermittente de catcholamines par une tumeur chromaffine dveloppe aux
dpens de la mdullosurrnale ou des ganglions sympathiques.
Toutes les cellules chromaffines synthtisent la noradrnaline; la formation
d'adrnaline, qui est inductible par le cortisol, a principalement lieu dans la
mdullosurrnale.
* L'action de la noradrnaline et de l'adrnaline est mdie par les rcepteurs
alpha-adrnergiques et bta-adrnergiques.
* La noradrnaline est un stimulant alpha-prdominant (provoque une
vasoconstriction artrielle et veineuse) et accessoirement bta-1.
* L'adrnaline est un stimulant alpha et bta et a donc un effet cardiaque
(inotrope et chronotrope positif) en plus des effets vasculaires; de plus, elle
stimule les scrtions sudorales, la bronchodilatation, la glycognolyse et la
lipolyse. L'effet alpha inhibe la scrtion d'insuline, l'effet bta la stimule
modrment.
* Certains phochromocytomes rares scrtent aussi la dopamine.
L'adrnaline et la noradrnaline sont mtabolises en partie dans la tumeur ellemme, par mthoxylation initiale (formation de mtanphrine et
normtanphrine) puis dsamination (aboutissant l'acide vanylmandlique).
L'ordre de cette dgradation peut tre invers.Une fraction mineure d'adrnaline
et de noradrnaline est excrte telle quelle dans les urines.
Le phochromocytome induit frquemment une hypovolmie avec
hyperrninisme.
DIAGNOSTIC
Les signes rvlateurs sont largement dpendants du mode de scrtion des
catcholamines, permanent ou pulsatile.
Signes cliniques
HTA
L'HTA est le signe majeur:
* le plus souvent elle est permanente, svre, ou acclre, entrecoupe de
paroxysmes (pousses tensionnelles) et rsistante au traitement;
* parfois:
[J15]Hyperaldostronisme primaire
L'hyperaldostronisme primaire reprsente environ 1% des HTA.
PHYSIOPATHOLOGIE
Consquences de l'excs de minralocorticodes
L'excs de minralocorticodes a deux consquences majeures sur le tubule
distal:
* d'une part la rabsorption de sodium est accrue, ce qui provoque une
expansion des liquides extra-cellulaires; celle-ci ne s'accompagne cependant
jamais d'dme car survient une rduction de la rabsorption fractionnelle du
sodium dans le tube proximal (chappement):
- aprs avoir t positif, induisant une volmie leve, le bilan sod est nul;
- et la scrtion de rnine est inhibe (ce qui oppose les
hyperminralocorticismes primitifs l'hyperaldostronisme secondaire, rnine
haute);
* d'autre part, l'excrtion urinaire de potassium est stimule, et responsable
d'une hypokalimie.
Causes de l'hyperminralocorticisme
* La cause habituelle de l'hyperminralocorticisme primitif est
l'hyperaldostronisme primaire (HAP); deux types de lsion surrnalienne en
sont responsables: l'adnome unilatral (syndrome de Conn) ou
l'hyperplasie bilatrale;
* il existe deux autres formes rares d'hyperaldostronisme primaire. La
premire est une maladie familiale autosomique dominante gurie par l'usage de
glucocorticodes (dexamthasone); la seconde est le carcinome scrtant de
l'aldostrone, souvent avec d'autres strodes surrnaliens.
DIAGNOSTIC
Elments de suspicion
* Le signe fondamental est l'HTA, qui peut tre svre et surtout rsistante
au traitement.
* Les symptmes lis l'hypokalimie sont rares: faiblesse musculaire,
crampes, polyurie.
Le diagnostic est suspect devant l'association d'une HTA et d'une
TRAITEMENT
* Un traitement mdical est indispensable initialement, en utilisant un
diurtique pargnant le potassium (antialdostrone: spironolactone 3mg/kg/j ou
amiloride 10 30mg/j).
* En cas d'adnome, la chirurgie est d'autant plus justifie que:
- l'HTA est rcente;
- le patient jeune;
- et la prparation mdicale efficace sur la PA.
Dans ces cas, l'ablation de l'adnome gurit la maladie.
* En cas d'hyperplasie bilatrale, le traitement mdicamenteux est
poursuivi vie, si ncessaire combin un thiazidique ou un inhibiteur
calcique.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
C'est la discussion d'une HTA avec hypokalimie (suggrant un
hyperminralocorticisme).
Rnine leve
Si la rnine est leve, il s'agit d'un hyperaldostronisme secondaire par
exemple une stnose d'artre rnale ou d'une HTA acclre, quelle qu'en soit
la cause. Les tumeurs rnine sont exceptionnelles.
Rnine basse
Si la rnine est basse, il s'agit d'un hyperminralocorticisme sans
hyperaldostronisme : l'aldostronmie et l'aldostronurie sont normales; il
peut s'agir:
* d'un hypercortisolisme (syndrome ou maladie de Cushing);
* ou d'un bloc enzymatique en 11-alpha ou en 17-bta (HTA la pubert;
pilosit excessive);
* d'un excs apparent en minralocorticodes d'origine hrditaire
(aboutissant l'accumulation de cortisol dont le catabolisme enzymatique en
cortisone dans le rein est dficitaire) ou d'origine toxique (la glycyrrhizine
inhibe la mme enzyme appele 11-bta-hydroxystrode dshydrognase);
* ou d'un syndrome de Liddle (maladie autosomique dominante par
anomalie d'un canal sodium du tube distal) sensible l'amiloride.
[J15]Coarctation de l'aorte
La coarctation de l'aorte est un diagnostic habituellement voqu chez l'enfant
en prsence:
- d'une diminution des pouls fmoraux;
- d'une anisotension franche (PA des membres infrieurs nettement
infrieure celle des membres suprieurs);
[J1]Hyperkalimie
- tiologie - physiopathologie - diagnostic - traitement
Dr J.-L. TROUILLET, PH
service de ranimation mdicale du Pr C. Gibert - hpital Bichat - Paris
Concentration stable
Les apports alimentaires dans les pays occidentaux sont de l'ordre de 50
150mmol/j. Le potassium est largement rpandu dans l'alimentation,
particulirement dans les fruits et les lgumes.
* Malgr des apports alimentaires intermittents et une absorption
digestive rapide et totale, la concentration plasmatique reste stable:
- d'une part, par un mouvement du potassium vers le compartiment
cellulaire; 50% du potassium est ainsi rapidement absorb dans les cellules;
- et, d'autre part, par l'excrtion rnale, plus lente (50% de la charge est
excrte par le rein en 6 heures), qui assure la nullit du bilan.
* Les sorties extra-rnales sont normalement ngligeables. Ainsi, les pertes
fcales sont de l'ordre de 5mmol/24 h, soit moins de 5% du potassium ingr.
* Dans des situations pathologiques (diarrhe, rduction nphronique
svre), l'excrtion fcale peut devenir importante.
NIVEAUX DE REGULATION
Plusieurs niveaux de rgulation existent.
Rpartition extra-cellulaire et intracellulaire
Le premier niveau de rgulation se situe au niveau de la rpartition du
potassium entre le milieu extra-cellulaire et le milieu intracellulaire.
Le transfert de potassium vers les cellules dpend principalement de deux
facteurs hormonaux, l'insuline et les catcholamines, d'une part, et de l'quilibre
acido-basique, d'autre part.
Facteurs hormonaux
* L'administration d'insuline diminue la concentration plasmatique de
potassium; l'insuline stimule directement la pompe Na-K ATPase membranaire
et hyperpolarise les cellules indpendamment de l'AMP cyclique.
* Les catcholamines diminuent la concentration plasmatique de potassium
par une activit bta-2-adrnergique.
Equilibre acido-basique
* Les variations aigus de l'tat acido-basique s'accompagnent de
mouvements de la kalimie:
- l'acidose provoque un passage de potassium du secteur intracellulaire
vers le secteur extra-cellulaire;
- l'alcalose a l'effet inverse.
* Les variations sont plus importantes au cours des troubles d'origine
mtabolique.
Rgulation rnale
anomalies ECG.
Cependant celles-ci apparaissent le plus souvent quand la kalimie dpasse
6mmol/l.
* Schmatiquement, les premiers signes sont des modifications de l'onde T,
qui devient pointue, symtrique et de plus en plus haute.
* Puis, le segment ST prend une forme de S italique, l'onde P s'aplatit et peut
disparatre.
* Ensuite, les complexes QRS s'largissent. Ce trouble de conduction
intraventriculaire peut s'associer une modification de l'axe de QRS qui tourne
souvent vers la gauche.
* A un stade encore plus avanc, un rythme idioventriculaire lent s'inscrit sur
l'ECG, prcdant la fibrillation ventriculaire ou l'asystolie brutale.
* Des troubles de la conduction (bloc sino-auriculaire, bloc auriculoventriculaire) et des troubles de l'excitabilit sont galement possibles tout au
long de cette volution.
Les stades ultimes sont mal tolrs sur le plan hmodynamique et l'on retrouve
galement une hypotension et des marbrures cutanes.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Arrt circulatoire
La premire manifestation clinique peut tre d'emble l'arrt circulatoire.
L'acidose et l'hypocalcmie majorent le risque cardiaque.
Manifestations neuro-musculaires
Les manifestations neuro-musculaires sont plus rarement reconnues,
correspondant des kalimies leves, suprieures 7mmol/l.
* Les parsies ou paralysies peuvent tre prcdes de paresthsies des
extrmits et de la langue.
* Les rflexes osto-tendineux sont abolis, la rponse idiomusculaire est
conserve.
[J15]Etiologie
La ou les causes (plusieurs mcanismes sont souvent intriqus) d'une
hyperkalimie sont le plus souvent faciles dterminer.
Elles doivent tre envisages en fonction de leur frquence, aprs avoir
rapidement limin les pseudo-hyperkalimies.
Pseudo-hyperkalimies
Les pseudo-hyperkalimies correspondent:
- aux hmolyses soit mcaniques (garrot trop serr lors du prlvement), soit
biologiques;
[J15]Traitement
Outre l'arrt de tout apport potassique ou de drogues risquant d'entraner
une lvation du potassium, essentiellement cinq thrapeutiques sont la
disposition du clinicien.
Leur utilisation sera fonction du caractre plus ou moins menaant de
l'hyperkalimie:
- les hyperkalimies svres, d'installation rapide, ncessitent un traitement
d'extrme urgence combinant plusieurs moyens;
- les hyperkalimies modres, voluant depuis plusieurs jours, doivent tre
comprises; le simple arrt d'un mdicament ou la rduction des apports peuvent
rgler le problme.
MENACE VITALE IMMEDIATE
Premier cas de figure, il existe une menace vitale immdiate: rythme
idioventriculaire lent avec retentissement hmodynamique.
Deux thrapeutiques agissent immdiatement: les sels de calcium (le gluconate
de calcium ou le chlorure de calcium) et le bicarbonate de sodium.
Le tableau 2 prcise les modalits pratiques.
Calcium
Le calcium est inject par voie intraveineuse directe.
* Il agit comme antagoniste du potassium au niveau du myocarde et l'action
est immdiate, amliorant instantanment les troubles de conduction.
Diurtique de l'anse
De fortes doses de diurtique de l'anse (furosmide ou bumtanide), en
augmentant la diurse, peuvent augmenter l'excrtion urinaire du potassium.
Mais, pour avoir cet effet, la persistance d'une diurse est un prrequis
indispensable.
Les agents bta-2-adrnergiques ne sont gure utiliss en pratique.
HYPERKALIEMIE MENAANTE ET PERSISTANTE
Enfin, la seule mthode qui permette de lutter contre une hyperkalimie
menaante et persistante est l'puration extra-rnale (hmodialyse, dialyse
pritonale).
L'hmodialyse est la plus rapidement efficace. Elle s'impose devant toute
insuffisance rnale oligo-anurique.
[J15]Conclusion
En guise de conclusion, deux remarques paraissent importantes noter.
Tout d'abord, les hyperkalimies iatrognes doivent absolument tre vites,
en respectant les rgles de prescription du potassium par voie intraveineuse et
per os, en tant particulirement prudent chez les insuffisants rnaux, les
personnes ges, les diabtiques, ainsi que les patients en tat de choc menacs
de dvelopper rapidement une insuffisance rnale anurique.
En second lieu, le traitement ne doit pas dpasser son but, en adaptant la
thrapeutique la svrit de l'hyperkalimie, en contrlant rgulirement ses
effets et sa dure et en connaissant les situations o le dsquilibre de la
kalimie peut rapidement basculer dans l'autre sens (par exemple, la rgression
rapide d'une insuffisance rnale par leve d'obstacle ou une acidoctose
diabtique traite).
Prvalence de l'HTA
Deux mots caractrisent la prvalence de l'HTA:
* frquence (10 15% des adultes en France);
* et variabilit; selon la composition de la population: la prvalence de
l'HTA est ainsi plus leve chez les sujets noirs ou dans le sexe masculin avant
60 ans; selon l'ge, la PA s'lve avec l'ge jusqu' 70 ans.
Incidence de l'HTA
L'incidence de l'HTA (nouveaux cas apparus au cours d'une priode
d'observation) est de 5% chez les sujets gs de 30 ans et de 20% pour ceux gs
de 60 ans surveills pendant 10 ans.
Origine multifactorielle de l'HTA
L'HTA essentielle est d'origine multifactorielle. Les lments suivants
constituent des indicateurs de risque de survenue d'une HTA:
* des facteurs individuels: ge, sexe (homme avant 60ans, femme au-del),
surpoids et diabte;
* des facteurs lis l'environnement:
- consommation de sodium et d'alcool ( l'inverse, le tabac est un facteur
de risque cardio-vasculaire, mais sa consommation chronique abaisse le niveau
tensionnel; il en va de mme pour la consommation d'acides gras polyinsaturs
tel que l'acide linolique);
- le stress professionnel ( vrai dire difficile quantifier);
* I'appartenance une catgorie sociale dfavorise;
* des antcdents familiaux d'HTA.
PHYSIOPATHOLOGIE
90 95% des hypertendus ont une maladie dont la cause n'est pas prcisment
identifie: on parle alors d'HTA essentielle. Trois obstacles srieux s'opposent
une meilleure connaissance de la pathognie de l'HTA essentielle:
* la grande varit de mcanismes susceptibles de modifier le dbit
cardiaque (DC) et les rsistances vasculaires systmiques (RVS):
- la PA est le produit du dbit cardiaque et des rsistances vasculaires
systmiques;
- il est simple de proposer que l'HTA rsulte d'une anomalie du dbit
cardiaque ou des rsistances vasculaires priphriques. Le dbit cardiaque est
normal dans l'HTA chronique, sauf chez certains sujets jeunes modrment
hypertendus o il peut tre modrment accru. L'augmentation des rsistances
artrielles provient d'une rduction de la lumire des petites artres et des
artrioles par paississement parital qui semble secondaire et non primitif.
* Le moment o dbute l'HTA ou plutt l'altration du niveau tensionnel
nous demeure inconnu, et mme au stade d'HTA dbutante (HTA "limite"), le
ou les facteurs initiateurs peuvent tre masqus par des phnomnes d'adaptation
ou de contre-rgulation rnales, endocriniennes, neurologiques et cardiovasculaires au sein desquelles il est ardu de reprer l'anomalie initiale.
* L'HTA dite "essentielle" n'est probablement que l'expression clinique
finale des facteurs lis l'environnement et d'une prdisposition gntique qui
contribuerait 30% de la variance de la PA. Ces dernires annes des causes
exceptionnelles d'HTA gntiques ont t identifies sur des basesmolculaires:
par exemple, le syndrome de Liddle, associant une HTA prcoce et grave et, de
manire inconstante, une hypokalimie dues une anomalie d'un canal sodium
du tube collecteur, est transmis sur le mode dominant.
L'HTA essentielle est sans doute le plus souvent une maladie plurifactorielle,
avec un ou des facteurs dclenchants et, secondairement, une excrtion rnale de
sodium inadapte ainsi qu'une hypertrophie vasculaire, qui perptuent l'HTA.
Anomalies initiales
Facteurs gntiques
On estime que les facteurs gntiques contribueraient pour 25 50% au chiffre
de PA:
* les descendants de parents hypertendus ont un risque de devenir
hypertendus bien suprieur aux descendants des sujets normotendus;
* la PA de jumeaux monozygotes est trs troitement corrle, bien plus que
celle des jumeaux dizygotes ou de frres et surs non jumeaux;
* dans une mme famille (environnement identique) la PA des enfants
naturels est corrle, ce qui n'est pas vrai pour les enfants adopts;
* les variations ethniques ont t voques plus haut;
* quelques marqueurs gntiques commencent tre identifis (variants de
l'angiotensinogne).
Dbit cardiaque
Le dbit cardiaque peut tre lev transitoirement au stade d'HTA dbutante,
chez un sujet jeune (avec des rsistances vasculaires priphriques normales,
donc inadaptes).
Anomalies du tonus vasomoteur
* Excs de vasoconstriction:
- I'hmodynamique de l'HTA tablie est caractrise par une augmentation
des rsistances vasculaires priphriques et un dbit cardiaque normal; cette
lvation des rsistances pourrait tre la consquence d'une modulation
inapproprie des systmes vasopresseurs;
- I'excrtion de catcholamines par la mdullo-surrnale ou le systme
sympathique constitue le principal facteur de rgulation de la PA court terme.
L'hyperactivit sympathique pourrait contribuer l'HTA dbutante;
- le systme rnine-angiotensine-aldostrone module la vasomotricit (par
[J15]Evolution et pronostic
HISTOIRE NATURELLE
Les tudes pidmiologiques longitudinales ont montr que la PA s'levait
lentement (sur 10 30 ans) chez les futurs hypertendus.
Le diagnostic d'HTA essentielle permanente est habituellement port entre 40 et
60 ans. A ce stade, deux possibilits volutives sont exceptionnelles: la
rgression de l'HTA ou l'apparition d'une HTA acclre ou maligne (1% des
cas).
Les modalits volutives habituelles sont schmatises dans la figure 2; les
complications sont soit mcaniques (consquence directe de l'HTA), soit le fait
d'une athrosclrose acclre.
* L'HTA est un facteur de risque cardio-vasculaire: morbidit et
mortalit augmentent de faon continue avec le niveau de PA (systolique ou
diastolique), quel que soit l'ge.
* De toutes ces complications, c'est l'insuffisance coronarienne qui
constitue la plus frquente; sa survenue dpend troitement de l'HTA, du tabac
et du cholestrol.
* A l'inverse, l'HTA est le facteur de risque le plus important d'accident
vasculaire crbral (hmorragique ou ischmique).
* Elle favorise aussi l'artriopathie des membres infrieurs (mais le tabac
est le facteur primordial) et l'insuffisance cardiaque.
LESIONS VISCERALES
Atteinte cardiaque
* La dilatation auriculaire gauche prcde l'hypertrophie ventriculaire:
- celle-ci affecte en gnral toutes les parois du ventricule gauche, mais
affecte initialement le septum (pathologique lorsqu'il est gal ou suprieur
11mm d'paisseur en chographie) et peut s'associer une dysfonction
diastolique (trouble de compliance) alors que la fonction systolique est
longtemps prserve:
- au maximum, les cavits gauches sont hypertrophies et dilates;
- l'hypertrophie ventriculaire gauche reprsente un facteur de risque
indpendant chez le sujet hypertendu;
cette valeur, les avis divergent mais de plus en plus de spcialistes considrent
que le traitement est d'autant plus indiqu que d'autres facteurs de risques
coexistent (diabte, hypercholestrolmie) et qu'aprs une priode de traitement
non mdicamenteux (exercice, arrt du tabac, amaigrissement, limitation des
apports sods 6 g/j) la PA reste leve;
- titre d'exemple, dans les situations dlicates (HTA limite), le niveau
tensionnel partir duquel le traitement est institu a t progressivement abaiss
140/90mmHg si coexiste un facteur de risque vasculaire ou si le patient est de
sexe masculin, Noir ou prsente des antcdents cardio-vasculaires familiaux;
- chez le sujet g (60 80 ans), il est aussi utile de traiter l'HTA, y
compris l'HTA systolique isole (PA PP+JTXHFKH]OHVXMHWMHXQH/H
vieillissement expose une rigidit artrielle accrue, un moussement du
barorflexe, une adaptation rnale moindre en cas de dpltion hydrosode
d'autre origine, une incidence accrue d'effets indsirables des mdicaments. La
rgle est de dbuter le traitement plus progressivement que chez les adultes
jeunes.
[J15]HTA acclre
* L'HTA acclre ou maligne est dfinie par:
- la prsence de lsions ophtalmologiques graves (stade III: hmorragie et
exsudats ou IV: dme papillaire) l'examen du fond d'il;
- associes une HTA marque (PA diastolique habituellement
suprieure 120mmHg).
* Sur le plan clinique peuvent exister:
- des signes neurologiques: cphales, baisse de la vision, voire
encphalopathie hypertensive (troubles de conscience, convulsions);
- des signes de dshydratation (soif, rduction pondrale) avec une
polyurie inadquate.
* Le risque de survenue d'une complication mcanique de l'HTA (dme
aigu du poumon, hmorragie crbrale) est trs lev et justifie un traitement
urgent.
* Une insuffisance rnale rapidement progressive est possible, avec
protinurie (situe entre 1 et 2 g/24 h), hmaturie microscopique et, parfois,
anmie hmolytique mcanique (rgnrative, avec haptoglobine basse, test de
Coombs ngatif et prsence de schizocytes). L'puration extra-rnale peut tre
ncessaire et, parfois, interrompue ultrieurement, aprs des semaines ou des
mois de normalisation tensionnelle.
* Il faut s'acharner rechercher une tiologie l'HTA acclre ou maligne
(dans 50% des cas, il s'agit d'une HTA secondaire, en particulier rnovasculaire, ou d'une nphropathie parenchymateuse).
[J1]Hypokalimie
- diagnostic - tiologie - physiopathologie - diagnostic - traitement
Dr J.-L. TROUILLET, PH
service de ranimation mdicale du Pr C. Gibert - hpital Bichat - Paris
[J15]Etiologie
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Le diagnostic tiologique repose sur les antcdents rcents, la clinique de
l'pisode actuel, les traitements pris par le malade.
* Plus de 90% des causes d'hypokalimies sont correctement classes par
l'histoire clinique et les dosages plasmatiques usuels.
* Dans un nombre limit de cas, l'tiologie n'est pas vidente.
* La dmarche diagnostique repose essentiellement sur:
- le cisplatine;
- les antibiotiques, en particulier des doses massives de pnicilline
(l'excrtion d'une quantit importante d'anions stimule la scrtion de
potassium), les aminosides, l'amphotricine B et surtout la fosfomycine;
- les intoxications la chloroquine et la thophylline.
Corticothrapie prolonge
La corticothrapie prolonge est rapprocher des causes endocriniennes.
Causes endocriniennes
Lorsqu'il s'agit de causes endocriniennes, l'hypokalimie est alors souvent
associe une hypertension artrielle.
Hyperaldostronisme primaire
L'hyperaldostronisme primaire, ou syndrome de Conn, est trs rare.
L'hypokalimie est prsente dans 80% des cas ou peut tre dmasque par des
apports sods suprieurs 100mmol/24 h.
* Elle s'accompagne d'une alcalose mtabolique et d'une hypertension
artrielle.
* Sur le plan biologique, le rapport Na/K urinaire est suprieur 1, l'activit
rnine plasmatique (ARP) est basse ou nulle, l'aldostrone sanguine est
augmente.
* La recherche d'un adnome ou d'une hyperplasie bilatrale des surrnales
est souvent difficile.
Syndromes d'hypercorticisme
Les syndromes d'hypercorticisme (syndromes de Cushing) paranoplasiques se
compliquent souvent d'hypokalimie.
La scrtion de substances hormonales freine la production de rnine et
d'aldostrone, donnant une ARP basse et une aldostronmie basse ou normale.
Hypertension artrielle maligne et rno-vasculaire
En cas d'HTA maligne et rno-vasculaire, l'hypokalimie est en rapport avec
un hyperaldostronisme secondaire: le rapport Na/K urinaire est infrieur 1,
l'ARP est leve, l'aldostronmie galement.
Tumeurs rnales
Les tumeurs rnales scrtant de la rnine peuvent induire une hypokalimie.
Acide glycyrrhizique
L'ingestion d'acide glycyrrhizique se voit au cours des intoxications par
l'Antsite ou la rglisse ou certains pastis sans alcool.
La glycyrrhizine stimule les effets minralocorticodes de l'aldostrone qui est
observe est, en fait, en rapport avec la perte rnale de potassium favorise par
l'alcalose mtabolique, elle-mme due la perte d'ions H+.
La dpltion chlore se traduit par une chlorurie trs basse infrieure
10mmol/24 h; elle orientera le diagnostic en cas de vomissements cachs.
AUTRES CAUSES RARES
Insuffisance d'apport
Les anorexies mentales peuvent s'accompagner d'une diminution du stock
corporel de potassium (par insuffisance d'apport) et d'une hypokalimie
favorise par des vomissements provoqus, la prise de laxatifs ou de diurtiques.
Anomalies de la rgulation transcellulaire
Les anomalies de la rgulation transcellulaire du potassium sont rappeles
dans l'encadr "Hypokalimie par transfert".
* Les alcaloses aigus, d'origine mtabolique surtout ou respiratoire,
entranent une baisse modre de la kalimie par entre du potassium dans les
cellules et une limination urinaire potassique accrue.
* L'insuline favorise la fixation intracellulaire du potassium; cette proprit
est indpendante de sa capacit faire pntrer le glucose dans les cellules.
* L'activit bta-2-adrnergique: les mdicaments sympathomimtiques
(salbutamol, terbutaline...) peuvent entraner une baisse habituellement modre
de la kalimie. De nombreuses situations pathologiques (infarctus du myocarde
par exemple) entranent une stimulation du systme bta-adrnergique
responsable d'une baisse transitoire de la kalimie.
* La paralysie priodique est une maladie familiale trs rare, transmission
autosomique dominante, caractrise par la survenue d'accs de paralysie
favoriss par l'apport de glucose ou par un exercice physique intense. Il existe
une forme associe une hyperthyrodie chez les sujets d'origine asiatique.
Pertes cutanes
Les pertes cutanes de potassium se font par sudation extrme (non rencontre
en France) ou par brlures tendues.
[J15]Traitement
Rarement urgent, le traitement doit d'abord tre tiologique.
Le traitement symptomatique peut se limiter l'arrt d'un traitement
hypokalimiant.
RECHARGE POTASSIQUE
Il est gnralement admis qu'une kalimie infrieure 2,5mmol/l doit tre
traite par un apport de potassium.
[J1]Hypothermie accidentelle
- diagnostic - traitement
Dr H. CLAVIER, chef de clinique-assistant
service de ranimation mdicale du Pr Gibert - hpital Bichat - Paris
Troubles respiratoires
Frquence respiratoire
A partir de 33 C: diminution de la frquence respiratoire (FR) et du volume
courant, longtemps adapt la diminution de la VO2 et la diminution de la
production de CO2.
Gaz du sang
L'interprtation des gaz du sang (GDS) mesurs 38 C doit tenir compte des
modifications physicochimiques du pH, de la PO2 et de la PCO2 en fonction de la
temprature.
Ainsi, les gaz du sang normaux, mesurs 39 C, chez un sujet hypotherme 30
C seront:
- pH: 7,30;
- PCO2: 56;
- PO2: 130;
- pH = pH38 + 0,015 (38 - T C).
Aprs correction, la gazomtrie retrouve:
* une PaO2 constamment diminue, multifactorielle:
- d'abord lie l'hypoventilation alvolaire, elle s'aggrave par des troubles de
la diffusion et par l'apparition d'atlectasies;
- risque d'dme pulmonaire au remplissage;
- l'hypoxmie est tolre par la diminution de la VO2 et l'augmentation de la
solubilit de l'oxygne;
- il faut surtout oxygner au rchauffement (augmenter la VO2);
- la saturation en O2 est plus leve que ne le voudrait la PaO2, par
dplacement vers la gauche de la courbe de dissociation de l'Hb. Il y a donc dfaut
de dlivrance tissulaire de l'O2;
* une PaCO2 variable:
- la diminution du mtabolisme diminue la PaCO2:
la diminution de la ventilation minute et l'augmentation de la solubilit du CO2
tendent au contraire augmenter la PaCO2;
selon l'importance relative de ces diffrents facteurs, la PaCO2 sera variable;
- en ventilation mcanique, il faudra viter l'hypocapnie qui aggrave le dfaut
de dlivrance tissulaire d'O2 (en dplaant encore plus la courbe de dissociation
vers la gauche);
* une acidose frquente, souvent mixte, respiratoire et lactique. Elle peut
apparatre au rchauffement par relargage d'acides tissulaires.
Modifications cardiocirculatoires
Les modifications cardiocirculatoires reprsentent le risque essentiel des
hypothermies, avec possibilit d'arrt cardiaque par asystolie ou fibrillation
ventriculaire.
Dans l'hypothermie accidentelle, il y a d'abord vasoconstriction et discrte
diminution du dbit cardiaque (DC).
L'apparition des frissons entrane une vasodilatation musculaire et l'augmentation
du DC.
Si l'hypothermie progresse, les frissons disparaissent, avec:
- diminution de la frquence cardiaque: FC= 30 28 C, FC= 10 25 C;
- diminution de l'index cardiaque (IC);
- augmentation des rsistances artrielles systmiques (RAS);
- chute de la tension artrielle (TA);
- ainsi un IC 1,5 l/min/m2 peut tre adapt aux besoins mtaboliques en
profonde hypothermie. A 25 C, FC et TA peuvent devenir imprenables.
Bradycardie
La bradycardie est constante, parallle la baisse de la temprature, sinusale, ne
cdant pas l'atropine. Lorsqu'elle est prononce, elle expose au risque de rythme
idioventriculaire et d'asystolie.
Electrocardiogramme
- Allongement des espaces PR et QT.
- Elargissement des QRS, avec onde J d'Osborn, constante partir de 30 C.
C'est l'emptement de la branche descendante du QRS avec disparition du point J
physiologique.
Troubles du rythme ventriculaire
- La fibrillation ventriculaire (FV) est redoute pour T<30 C, mais aussi au
rchauffement.
- Le choc lectrique externe devient inefficace pour T<24 C.
- La FV est favorise par: un cathtrisme droit, l'hypoxie, l'acidose,
l'augmentation de la FC, la chute de la TA, l'hypocapnie.
Collapsus cardiocirculatoire
Le fait fondamental est l'abaissement du dbit cardiaque contemporain d'une
diminution de la VO2 avec conservation d'une diffrence artrio-veineuse
(DAVO2) normale.
* La diminution du DC dpend:
- de l'hypovolmie: perte de 15% du volume plasmatique 20 C, avec
d'hyperglycmie.
Troubles ioniques
Hypokalimie avec hyperhydratation intracellulaire.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
On oppose habituellement les hypothermies accidentelles (exposition au froid,
immersion) et les hypothermies lies un tat pathologique:
* diminution de production de chaleur:
- hypothyrodie;
- panhypopituitarisme;
- malnutrition;
- abolition des frissons par les curares (anesthsie) et lors de lsions
mdullaires hautes;
* augmentation des pertes de chaleur:
- toxiques vasodilatateurs (par exemple: barbituriques, thanol);
- rythrodermies;
- brlures suprieures 20%;
* dysrgulation centrale:
- coma;
- AVC;
- toxiques;
- neurochirurgie;
- encphalites;
- dshydratation intracellulaire.
En pratique, plusieurs facteurs s'associent pour aboutir une hypothermie
profonde:
- exposition au froid;
- inhibition des centres thermorgulateurs;
- une ou plusieurs tares responsables d'un dfaut de production ou d'une
augmentation des pertes.
* Dans les intoxications: coma, dsordres hypothalamiques, vasodilatation
s'associent pour faciliter l'apparition d'une hypothermie, l'occasion d'une
exposition au froid:
- l'inhibition du frisson laisse l'intoxiqu dsarm contre la progression de
l'hypothermie;
- l'hypotonie remplace souvent l'hypertonie;
- l'EEG peut tre plat avant 17 C pour les barbituriques.
* Chez le vieillard, la diminution mtabolique, la faible isolation adipeuse,
l'inactivit musculaire, la malnutrition et le tremblement imparfait s'associent pour
faciliter l'hypothermie:
- aux urgences, 3% des vieillards admis sont hypothermes 35 C;
- la gravit d'une hypothermie accidentelle est troitement lie l'ge.
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
La mortalit globale est de 60 90%.
* Le pronostic dpend essentiellement du terrain:
- 7% de dcs chez les sujets dfense maximale;
- 75% de dcs chez les sujets dfense minimale.
* Selon l'tiologie: bon pronostic des intoxications avec hypothermie: 2% de
dcs, comparable au pronostic global des intoxications.
* Le pronostic est galement li la profondeur et la dure de l'hypothermie.
Il s'effondre quand la temprature est infrieure 26 C.
* Enfin, le pronostic dpend du taux de rchauffement spontan.
* L'absence de rponse au traitement, ou l'aggravation de l'tat du malade, doit
faire craindre une pathologie associe, en particulier neurologique ou pancratique.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il n'y en a pas, dans la mesure o l'on possde un thermomtre hypothermique.
Ne pas attribuer par excs l'hypothermie l'ensemble des manifestations observes;
sous peine de passer ct d'une tiologie, en particulier neurologique, une
hypothermie d'apparence accidentelle. Ainsi, un EEG plat ne peut tre li une
hypothermie qu'en dessous de 17 C.
Le choc lectrique externe n'est plus efficace quand T<24 C et, en pratique, son
efficacit est alatoire partir de 28 C.
RECHAUFFEMENT
La dure de l'hypothermie influence la survie et la morbidit. La vitesse de
rchauffement spontan sera d'autant plus lente que l'hypothermie a t prolonge.
Quand l'isolation ne suffit pas rchauffer, on peut utiliser les techniques actives et
rapides, en connaissant les risques du rchauffement rapide de surface (collapsus,
FV), et l'avantage du rchauffement rapide central qui rchauffera d'abord le cur.
Il existe trois techniques de rchauffement, classes selon les vitesses de
rchauffement respectives:
* lent et spontan: 0,1 0,7 C/h;
* externe rapide:
- 1 4 C/h;
- 5 7 C/h, pour le bain chaud;
* central rapide:
- 1 1,5 C/h: dialyse pritonale; rchauffement gaz inhal; lavage
gastrique; perfusions chaudes;
- 3 15 C/h: hmodialyse; CEC.
Mthodes
Rchauffement lent et spontan
Le rchauffement lent et spontan est le reflet des capacits du patient accrotre
son niveau mtabolique. Bon indicateur de gravit. Il associe:
- l'extraction du lieu froid;
- une atmosphre plus de 25 C;
- l'isolation (couvertures).
Rchauffement externe rapide
Le rchauffement externe rapide se fait par bouillottes, couvertures chauffantes,
matelas chauffant.
* Il expose aux risques suivants:
- brlures thermiques;
- collapsus par vasodilatation cutane brutale, avec:
"after drop" hypothermie par redistribution de sang froid priphrique;
acidose par libration d'acides tissulaires et par insuffisance circulatoire avec
acidose lactique.
* Le bain chaud est la technique la plus efficace:
- le bain est 40 C. On n'y plonge que le tronc, membres surlevs;
"urinary incontinence"): la perte d'urine par les voies naturelles peut se produire
dans diffrentes circonstances:
* incontinence l'effort (en anglais "stress incontinence"): mission
brusque d'urine, non accompagne ou prcde d'un besoin, survenant lors d'un
effort qui augmente la pression abdominale, le plus souvent en position debout:
toux, ternuement, rire, marche, course, port de charges, passage en
orthostatisme;
* incontinence par impriosit (en anglais "urge incontinence"): mission
d'urine en jet, survenant lors d'un besoin imprieux et malgr un effort de
retenue volontaire;
* incontinence rflexe: miction plus ou moins complte, spontane ou
dclenche par une stimulation telle qu'une percussion sus-pubienne;
* urination: miction active, complte, involontaire, non contrlable chez un
sujet veill, conscient, mais incapable d'endiguer le flot d'urine;
* nursie: c'est une urination, mais, par habitude, le terme a t rserv aux
mictions incontrles survenant pendant le sommeil. C'est le "bed wetting" des
Anglo-Saxons;
* incontinence par regorgement: qualifie de fausse incontinence, car elle
est la consquence d'une distension vsicale. Au dbut, elle survient pendant le
sommeil avant de devenir un coulement permanent chez un sujet trs
dysurique;
* incontinence postmictionnelle: mission involontaire d'une petite
quantit d'urine aprs la miction soit en goutte--goutte (en anglais "dribbling"),
soit en jet.
Pollakiurie
Pollakiurie: augmentation de la frquence des mictions, sans augmentation de la
diurse.
* Le rythme normal des mictions chez l'adulte est, au maximum, de six par
jour et aucune la nuit.
* La pollakiurie nocturne est assez bien prcise sur le nombre de mictions.
* La pollakiurie diurne est mieux value sur l'intervalle sparant deux
mictions (normalement plus de 3 heures).
habituellement que le jour, bien que certaines "tousseuses" puissent aussi perdre
leur urine la nuit.
* Les fuites par impriosit sont caractrises par l'impossibilit de retenir
les urines lors d'un besoin urgent, soudain et persistant, malgr la contraction
volontaire du sphincter stri. Il arrive souvent que le besoin soit dclench par
l'audition ou le contact de l'eau, l'exposition au froid; ces "instabilits
sensorielles" ralisent un vritable "rflexe cortical" organis dans les centres
crbraux. Plus rarement, le besoin survient comme un vritable rflexe
conditionn, par exemple le retour au domicile et, plus prcisment,
l'introduction de la cl dans la serrure.
* L'urination ralise une miction complte, que la patiente est incapable
d'endiguer. Ces mictions involontaires, lorsqu'elles surviennent rgulirement,
doivent faire rechercher un trouble chez le sujet atteint d'une pathologie
neurologique mdullaire ou encphalique (EEG, scanner crnien). Mais, d'une
faon beaucoup plus banale, c'est ce type d'incontinence qui accompagne les
paroxysmes motionnels, tels que la frayeur, l'angoisse, la colre et, surtout chez
la femme, le fou rire (quand elle est jeune fille) et l'orgasme (quand elle est
femme).
* Les pertes d'urines permanentes, ralisant un coulement indpendant de
tout besoin, de tout effort, survenant aussi bien la nuit que le jour, voquent
avant tout une fistule uro-vaginale ou une affection neurologique. Mais, en
dehors de ce contexte, certaines insuffisances sphinctriennes majeures peuvent
raliser ce type d'incontinence.
Symptmes fonctionnels associs
* La pollakiurie peut tre l'expression d'une instabilit vsicale qui s'inscrira
sur la cystomanomtrie sous forme de contractions dsinhibes. Plus souvent
chez la femme incontinente, la pollakiurie est devenue une habitude destine
prvenir la fuite. Il s'agit donc le plus souvent d'une pollakiurie psychogne.
* La dysurie est un symptme rarement avou spontanment car il est peu
gnant; il faut donc interroger la femme sur ce sujet et prciser si cette dysurie
s'aggrave en fin d'aprs-midi ou disparat au repos, ce qui suggre le rle d'un
prolapsus.
* Les brlures mictionnelles, les pisodes de cystite ou de cystalgie, actuels
ou anciens, les impressions permanentes de prurit ou de brlures vulvaires
doivent tre prciss par l'interrogatoire.
Examen clinique
La patiente doit tre examine d'abord en position gyncologique puis debout.
Observation des fuites
L'observation des fuites n'est possible qu' vessie pleine, la patiente tant en
position gyncologique.
mdullaire lse; la plus importante tant les cordons latraux dans lesquels
passent les voies vgtatives associatives. C'est le cas, notamment, des lsions
dgnratives, comme la sclrose en plaques, o les troubles mictionnels sont
quasi constants au cours de l'volution de la maladie.
Lsions priphriques
* Les lsions priphriques compltes sont typiquement celles que l'on
peut rencontrer dans les syndromes de la queue de cheval ou dans les lsions des
plexus priphriques aprs intervention pelvienne largie. Elles sont
caractrises par la disparition de toute activit rflexe, obligeant les patients
utiliser la pousse abdominale pour dclencher leur miction.
* Les lsions incompltes touchent certaines zones de l'arc rflexe: cornes
ventrales ou dorsales, racines ou tronc nerveux (tabs, hernie discale, nvrites et
polynvrites diabtiques ou alcooliques).
DIAGNOSTIC
Les problmes diagnostiques se situent deux niveaux:
- reconnatre l'origine "neurologique" d'un trouble de la continence ou de la
miction;
- expertiser l'quilibre vsico-sphinctrien.
Diagnostic de vessie neurologique
Il arrive parfois que la maladie neurologique ne soit pas connue. Comment la
dpister, derrire le symptme urinaire banal dcrit par le patient?
Il n'y a pas de symptme fonctionnel spcifique d'un dysfonctionnement
neurologique. On peut voir tous les types d'incontinence, de pollakiurie,
d'impriosit, de dysurie... Seules sont vocatrices:
- la disparition du besoin d'uriner, rarement mentionne spontanment, car le
patient n'y prte pas attention;
- la coexistence de troubles urinaires, sexuels ou rectaux.
* L'examen clinique recherche un syndrome de la queue de cheval ou un
syndrome pyramidal, par l'examen de la sensibilit pri-anale et des rflexes du
cne terminal: achillen (S1), mdioplantaire (S2), bulbo-caverneux (S3), anal
(S4).
* Les examens urodynamiques sont d'une aide limite, car, contrairement
ce que beaucoup pensent, ils sont plus utiles l'expertise fonctionnelle qu'au
diagnostic de vessie neurologique. Il n'y a pas de signes cystomanomtriques
pathognomoniques d'une atteinte neurologique, mais seulement des tracs
vocateurs:
- une vessie acontractile ou anime de petites contractions autonomes;
- un dfaut de compliance;
- une hypercontractilit faite de contractions non seulement amples, mais
anormalement prolonges.
[J15]Etiologie
BACILLES GRAM NEGATIF
La plupart des infections urinaires sont dues des bacilles Gram ngatif
(BGN), au sein desquels Escherichia coli est le plus souvent en cause (80%).
* Les autres BGN rencontrs communment sont les Proteus et Klebsielles.
* Plus rares sont les infections urinaires bacilles Gram positif
(staphylocoque saprophyte essentiellement, ventuellement staphylocoque dor
ou streptocoque D(entrocoque) surtout lors d'infection urinaire iatrogne).
INFECTIONSURINAIRES IATROGENES
Les infections urinaires iatrognes, rsultant d'une contamination par
manuvres instrumentales endo-urinaires (sonde demeure, urtrocystoscopie...), sont dues des germes hospitaliers souvent multirsistants.
* Le traitement prventif par asepsie rigoureuse est fondamental.
* Les principaux germes en cause sont des BGN (Enterobacter, Proteus,
Actinobacter, Providencia, Serratia), des bacilles Gram positif (streptocoque
D, staphylocoque dor) ou, class part de par sa faible sensibilit aux
antibiotiques usuels, le Pseudomonas aeruginosa ou bacille pyocyanique.
MYCOSES
Enfin, les mycoses, pratiquement toujours d'origine iatrogne, directement ou
indirectement (antibiothrapie prolonge), sont domines par le Candida et
Torulopsis glabrata.
AUTRES GERMES
La place de certaines bactries dans les infections urinaires reste encore floue.
C'est le cas d'Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis et des Chlamydia
trachomatis.
* Ces germes, dits "exigeants", mis en vidence par des techniques
bactriologiques particulires dans les urines des femmes, sont responsables du
syndrome urtral ou des "cystites urines claires" non prouves par un
examen bactriologique de routine.
* Ces germes pourraient peut-tre correspondre une contamination urinaire
"normale" ou pourraient favoriser l'infection urinaire banale.
[J15]Physiopathologie
Si le mcanisme des infections urinaires secondaires est relativement facile
concevoir (obstacle au libre coulement urinaire: jonction pylo-urtrale,
reflux, hypertrophie bnigne de prostate...), les facteurs responsables de
l'infection urinaire "idiopathique" sont plus complexes.
L'infection clinique rsulte de la rencontre d'une bactrie capable de prolifrer
[J15]Diagnostic
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Infection urinaire symptomatique
L'infection urinaire est le plus souvent symptomatique.
Infection urinaire simple
Le tableau d'infection urinaire simple (cystite aigu) associe des signes
fonctionnels du bas appareil urinaire:
* pollakiurie diurne et nocturne;
* brlures mictionnelles;
* mictions imprieuses;
* dysurie avec rsidu vsical postmictionnel ventuel;
* parfois hmaturie, gnralement terminale, justifiant un contrle
cystoscopique aprs gurison pour liminer une tumeur de vessie;
* absence de signes gnraux.
Infection urinaire complique
En cas d'infection urinaire complique, la symptomatologie est marque par
l'apparition d'une fivre 39 C avec douleurs lombaires (pylonphrite aigu)
ou dysurie et/ou douleurs prinales (prostatite) ou scrotales (orchipididymite).
Infection urinaire asymptomatique
L'infection urinaire peut tre asymptomatique, notamment chez le diabtique et
la femme enceinte, ncessitant un contrle urinaire systmatique rgulier durant
la grossesse.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
Examen cytobactriologique des urines
* Le diagnostic de certitude repose sur l'examen cytobactriologique des
urines (ECBU), dont les rsultats, lorsqu'ils sont positifs, sont accompagns
d'un antibiogramme testant la sensibilit du germe isol aux diffrentes classes
d'antibiotiques.
* L'ECBU doit tre pratiqu avant tout traitement antibiotique, de
prfrence sur la premire miction matinale, avec une technique de recueil
rigoureuse pour viter les souillures par les bactries des voies gnitales.
- Chez la femme: toilette vaginale soigneuse la liqueur de Dakin avec
dsinfection du mat urtral, recueil du deuxime jet d'urines, les lvres
maintenues cartes.
- Chez l'homme: dsinfection du gland et recueil du deuxime jet, le
prpuce dcalott.
- Chez le nourrisson: recueil des urines avec une poche autocollante strile.
- Le sondage et la ponction sus-pubienne doivent rester des mthodes
exceptionnelles (sujets grabataires, comateux).
* La conservation du recueil doit tre la plus courte possible ( 4 C) avant
examen.
* L'ECBU associe:
- un examen bactriologique avec examen direct pour rechercher les
germes (bactriurie), les colorer (coloration de Gram), analyser leur
morphologie et mise en culture pour une identification et une numration des
colonies;
- un examen cytologique: numration des leucocytes altrs (pyurie) ou
non, des globules rouges, des ventuels cylindres et cristaux.
Classiquement, on parle de bactriurie significative lorsqu'il existe au moins
100 000 bactries parml d'urines.Une leucocyturie est significative partir
de 10 000 leucocytes parml d'urines.
* Cependant, il a t dmontr qu'il existait des infections urinaires vraies
avec un taux de 100 ou 1 000 bactries parml d'urines.
* Il est gnralement admis que le diagnostic d'infection urinaire ncessite
un taux moins lev de bactries parml chez l'homme (1 000 ou 10 000) que
chez la femme (100000).
* (Voir le tableau d'interprtation des rsultats.)
Bandelette urinaire
Le test de dtection rapide de l'infection urinaire par bandelette urinaire (BU)
(Multistix*...), raliser dans les mmes conditions que l'ECBU, a une bonne
valeur prdictive ngative (suprieure 90%) mais sa valeur prdictive
positive est mdiocre (30 40%).
Ainsi, certains laboratoires de bactriologie demandent d'effectuer une
[J15]Evolution et pronostic
Dans 90% des cas, bien traite, l'volution de l'infection urinaire est favorable,
avec disparition des symptmes dans les 24 72 heures aprs le dbut de
l'antibiothrapie.
Les complications peuvent tre prcoces ou retardes.
COMPLICATIONS PRECOCES
Complications locales
Persistance de l'infection urinaire
La persistance de l'infection urinaire (mme germe devenu rsistant ou autre
germe) impose la modification de l'antibiothrapie selon l'antibiogramme.
Ncrose papillaire
Surtout vue chez le diabtique, la ncrose papillaire est de manifestation clinique
variable:
- classiquement, tableau de colique nphrtique fbrile mais parfois
asymptomatique, ou au contraire tableau septicmique avec hmaturie et choc
septique;
- diagnostic parUIV et recueil dans les urines de fragments de papilles;
- traitement par antibiotiques IV et drainage des urines en cas d'obstacle
urtral.
Abcs du rein
L'abcs du rein donne un tableau de pylonphrite aigu grave:
- diagnostic par chographie et scanner;
- traitement par antibiotiques et drainage de l'abcs.
Pyonphrose
La pyonphrose ou fonte purulente du rein en amont d'un obstacle forme un
tableau de pylonphrite aigu grave:
- diagnostic par chographie et scanner;
- traitement par antibiotiques, drainage, voire nphrectomie.
Phlegmon prinphrtique
Le phlegmon prinphrtique est une suppuration de la loge rnale:
- syndrome infectieux et emptement sensible de la fosse lombaire;
- diagnostic par chographie et scanner;
- traitement antibiotique et drainage.
Prostatite aigu
La prostatite aigu se complique rarement d'un abcs prostatique. Traitement par
antibiotiques, si besoin drainage.
Complications gnrales
Septicmie (souvent BGN et alors parfois accompagne d'une hypothermie),
choc septique, ncrose tubulaire aigu, nphropathie interstitielle, insuffisance
rnale.
COMPLICATIONS TARDIVES
[J15]Traitement
L'arbre dcisionnel thrapeutique des infections urinaires simples est prsent
dans la figure 2.
ANTIBIOTHERAPIE
Le traitement d'une infection urinaire simple repose sur un diagnostic correct,
savoir la preuve cytobactriologique prcdant tout traitement antibiotique.
* Aprs antibiogramme, il convient d'utiliser l'antibiotique actif le moins
"toxique", ayant une diffusion urinaire optimale, de forme galnique approprie
(pas de "reste" mdicamenteux, aprs traitement, dans la pharmacie du patient)
et dont le cot est le plus faible possible.
* L'antibiothrapie peut tre dbute immdiatement aprs l'ECBU, sans en
attendre le rsultat, quitte modifier ventuellement la prescription initiale.
* Le traitement est poursuivre jusqu' son terme, sans l'interrompre mme
si les signes fonctionnels ont totalement disparu.
* Un contrle par ECBU est souhaitable une semaine aprs l'arrt du
mdicament.
Contre-indications et effets secondaires des antibiotiques utiliss figurent dans le
numro de "Thrapeutique" aux questions correspondantes.
Cystite bnigne de la femme
La cystite bnigne de la femme peut tre traite de trois manires diffrentes.
Traitement conventionnel
Durant de 7 10 jours, il se fait avec, au choix, quinolones (acide nalidixique,
acide pipmidique), fluoroquinolones (norfloxacine), nitrofuratone,
cotrimoxazole, cphalosporines orales.
Exemples de traitement:
- Noroxine 400*, 1 comprim matin et soir pendant 8jours;
- Pipram 400*, 1 comprim matin et soir pendant 8 jours;
- lymphomes rtropritonaux;
- endomtriose;
- anvrisme de l'aorte;
* la tuberculose uro-gnitale;
* la fibrose rtropritonale;
* les ncroses papillaires;
* les causes neurologiques: vessie neurologique;
* les causes malformatives: valves de l'urtre postrieur chez l'enfant;
* les causes traumatiques aprs chirurgie du petit bassin, postradique.
INSUFFISANCE RENALE FONCTIONNELLE PAR OBSTRUCTION
DES VAISSEAUX DU REIN
Les principales causes d'insuffisance rnale aigu par obstruction des vaisseaux
du rein sont les suivantes.
Obstructions de l'artre rnale
- Dissection aortique ou anvrisme de l'aorte.
- Thrombose athromateuse.
- Anvrisme de l'artre rnale.
- Cardiopathie emboligne.
Obstructions de la veine rnale
Obstructions de la veine rnale (trs rares) par:
- dshydratation chez le nouveau-n;
- maladie thrombo-embolique;
- syndrome nphrotique.
INSUFFISANCE RENALE AIGUE ORGANIQUE
Les principales causes d'insuffisance rnale organique sont les suivantes.
Ncroses tubulaires aigus
* Etat de choc quelle qu'en soit l'tiologie.
* Rhabdomyolyse: traumatique ("crush syndrome") ou non traumatique:
- coma prolong chez l'thylique;
- tat de mal convulsif;
- drogues: hrone, salicyls, CO, neuroleptiques;
- hypophosphormie, hypokalimie;
- virus Coxsackie, grippe...
* Nphrotoxicit par intoxication:
- mtaux lourds: mercure;
- solvants: ttrachlorure de carbone;
- antigel: thylne-glycol;
- antirouille: rubigine;
- dsherbant: paraquat.
* Nphrotoxicit induite par un mdicament :
- antibiotiques: aminosides, cphalosporines;
- AINS;
- glafnine (retire du commerce);
- chimiothrapies: cisplatine;
- amphotricine B.
* Nphrotoxicit induite par un produit de contraste iod.
* Hmolyse intravasculaire:
- incompatibilit ABO ou autre;
- infectieuse: paludisme...;
- toxique: quinine, champignons, analgsiques...;
- immunologique;
- hmoglobinopathies.
Nphropathies interstitielles aigus infectieuses
* Nphropathies bactriennes:
- septicmie;
- infections urinaires ascendantes.
* Nephropathies virales: Hantavirus.
* Leptospiroses.
Nphropathies interstitielles aigus immuno-allergiques mdicamenteuses
* Pnicillines, cphalosporines.
* AINS.
* Sulfamides...
Nphropathies glomrulaires ou glomrulo-vasculaires aigus
Nphropathie glomrulaire ou glomrulo-vasculaire aigu:
* glomrulonphrite aigu endocapillaire postinfectieuse;
* glomrulonphrite extra-capillaire (rapidement progressive ou avec
croissants):
- avec anticorps anti-MBG: syndrome de Goodpasture;
- avec dpts immuns: maladies systmiques (lupus rythmateux
dissmin, cryoglobulinmie), purpura rhumatode, infections idiopathiques;
- sans dpts immuns: angites ANCA (polyangite microscopique,
syndrome de Churg et Strauss, maladie de Wegener idiopathique;
* microangiopathie thrombotique:
- HTA maligne;
- sclrodermie;
- grossesse ou post-partum;
- contraception orale;
- chimiothrapie anticancreuse (mitomycine);
[J15]Physiopathologie
INSUFFISANCE RENALE AIGUE FONCTIONNELLE
En cas d'IRA fonctionnelle, l'anomalie initiale est une baisse du flux sanguin
rnal ou hypoperfusion.
Cette hypoperfusion est en gnral la consquence d'une hypovolmie.
Lorsque cette hypovolmie dpasse les possibilits d'autorgulation rnale, il y a
insuffisance rnale.
La correction, si elle est suffisamment rapide, de l'hypoperfusion entrane la
gurison de l'insuffisance rnale.
Parfois, c'est la modification du rgime de pression dans les artrioles
affrentes et effrentes qui entrane une annulation de la filtration glomrulaire:
cela se produit avec les IEC ou les AINS.
INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE
En cas d'insuffisance rnale organique, qu'elle soit d'origine ischmique, toxique
ou mixte, la baisse du dbit de filtration glomrulaire peut tre explique par:
* une lvation de la pression hydrostatique intratubulaire, due
l'obstruction des lumires tubulaires par des dbris de cellules tubulaires
ncroses;
* une rtrodiffusion de l'ultrafiltrat glomrulaire si les lsions tubulaires
sont importantes;
* une vasoconstriction de l'artriole glomrulaire affrente secondaire une
scrtion locale de rnine dclenche par l'arrive au niveau de la macula densa,
d'eau et de sodium non rabsorbs. Cette vasoconstriction diminue la pression
hydrostatique intraglomrulaire, lment fondamental de la filtration;
* une diminution de la permabilit glomrulaire.
[J15]Diagnostic
DIAGNOSTIC POSITIF
Bien que les circonstances de dcouverte soient multiples, le diagnostic positif
de l'IRA repose sur l'lvation simultane de la cratininmie et de l'azotmie.
Cette IRA peut s'accompagner d'une:
- anurie (diurse infrieure 100cc/24 h);
- oligurie (diurse comprise entre 100 et 500cc/24 h);
- diurse conserve (diurse suprieure 500cc/24 h).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic diffrentiel consiste affirmer le caractre aigu de l'insuffisance
rnale et liminer une rtention vsicale.
Affirmer le caractre aigu
Affirmer le caractre aigu de l'insuffisance rnale sur des arguments:
* anamnestiques: tude des antcdents, du dossier mdical, notion de
nycturie ancienne;
* cliniques : recherche de signes de rtinopathie hypertensive l'examen du
fond d'il;
* biologiques: anmie normochrome normocytaire, hypocalcmie et
hyperphosphormie plaident plutt en faveur d'une insuffisance rnale chronique
mais peuvent s'observer en cas d'IRA;
* radiologiques: une diminution de la taille des reins (moins de 3,7 fois la
hauteur de L2) plaide en faveur de la chronicit sauf en cas de diabte sucr, de
polykystose rnale, d'amylose, de thrombose des veines rnales ou de syndrome
obstructif;
* volutifs: la rversibilit est un argument a posteriori en faveur du
caractre aigu de l'insuffisance rnale.
Toutefois, le caractre aigu de l'insuffisance rnale pose les mmes problmes
tiologiques et thrapeutiques quelle que soit la fonction antrieure des reins.
Eliminer une rtention vsicale
Il faut liminer une rtention vsicale par l'examen clinique et ventuellement
[J15]Diagnostic tiologique
BILAN
Le diagnostic tiologique est l'tape fondamentale qui repose sur:
* l'tude minutieuse des circonstances de survenue de l'IRA;
- chographie Doppler;
- scintigraphie.
* Elle sera confirme par:
- une artriographie;
- une phlbographie ou temps veineux de l'artriographie;
- une TDM avec injection d'un produit de contraste;
- IRM avec injection de DOTA-gadolinium.
Insuffisance rnale aigu organique
En faveur d'une IRA organique on retiendra les arguments suivants.
Atteinte glomrulaire aigu ou glomrulo-vasculaire aigu
* Arguments cliniques:
- prsence d'une protinurie abondante, voire nphrotique;
- prsence d'une hmaturie microscopique ou macroscopique;
- prsence d'une HTA svre voire maligne et d'dmes priphriques;
- existence de signes extra-rnaux: fivre, arthralgies, purpura.
* Contexte vocateur:
- infection viscrale ou ORL;
- hmorragie intra-alvolaire;
- grossesse, contraception stroprogestative;
- chimiothrapie comprenant de la mitomycine.
* Arguments biologiques:
- abaissement du complment total et de sa fraction C3;
- prsence d'anticorps anti-MBG;
- prsence d'anticorps anticytoplasme des polynuclaires;
- existence d'une anmie hmolytique avec schizocytes;
- stigmates de coagulation intravasculaire.
* Arguments histologiques: seule la ponction-biopsie rnale aprs stricte
correction des dsordres hydrolectrolytiques de la coagulation et normalisation
de la pression artrielle permettra de diffrencier:
- une glomrulonphrite aigu endocapillaire;
- une glomrulonphrite aigu extra-capillaire;
- une microangiopathie thrombotique.
Atteinte vasculaire aigu
* Arguments cliniques:
- terrain (sujet g), athromatose diffuse;
- signes d'ischmie cutane (livedo);
- signes d'ischmie distale (orteils bleus);
- notion de cathtrisme artriel rcent;
- prsence d'emboles de cholestrol au fond d'il.
* Arguments biologiques:
- hypocomplmentmie;
- hyperosinophilie;
* Arguments histologiques: mise en vidence de "cristaux de cholestrol"
dans le rein, les muscles ou la peau.
Atteinte interstitielle aigu
* Arguments cliniques:
- un tableau vocateur de septicmie point de dpart urinaire, de fivre
hmorragique;
- la prsence de signes allergiques: fivre, arthralgies, "rash" cutan.
* Arguments biologiques:
- hyperosinophilie;
- osinophilurie.
* Arguments histologiques: seule la ponction-biopsie rnale permettra de
diffrencier:
- un infiltrat compos d'osinophiles;
- un infiltrat compos de lymphocytes;
- un infiltrat compos de polynuclaires.
" Ncrose tubulaire aigu "
* Contexte tiologique vocateur:
- priode postopratoire;
- hmolyse intravasculaire;
- rhabdomyolyse.
* L'existence d'une diurse conserve.
* Des arguments biologiques: un certain nombre d'indices biologiques
prsents sur le tableau peuvent orienter vers une origine organique.
* Des arguments volutifs a posteriori: rcupration spontane de la
fonction rnale aprs environ 3 semaines ( condition que l'affection causale soit
gurie).
* Des arguments histologiques (non indispensables): prsence sur la biopsie
rnale d'une ncrose tubulaire associe une infiltration cellulaire interstitielle.
Insuffisance rnale aigu par obstacle intratubulaire
En faveur d'une IRA par obstacle intratubulaire, on retiendra l'importance du
contexte:
* leucmie ou lymphome;
* priode post-chimiothrapique;
* stigmates de lyse cellulaire.
[J15]Traitement
Le traitement de l'IRA sera assur au mieux dans une unit de ranimation
nphrologique, car c'est un traitement lourd assumer, tant sur le plan des soins
que du point de vue financier.
BUTS DU TRAITEMENT
* Rappelons deux rgles essentielles:
- toute mise en place d'un cathter sera mrement rflchie et effectue
dans des conditions d'asepsie chirurgicale;
- les mdicaments seront utiliss en tenant compte des rgles de
prescription spcifiques l'existence d'une IRA, et leur posologie adapte en
s'aidant du dosage de ces mdicaments dans le sang.
* Les buts du traitement sont:
- d'assurer le traitement tiologique chaque fois que cela est possible;
- de corriger ou prvenir les dsordres hydrolectrolytiques; c'est le
traitement dit "conservateur";
- d'assurer la supplance du rein en attendant la rcupration des fonctions
rnales; c'est l'puration extra-rnale.
TRAITEMENT CONSERVATEUR
* Les apports hydrosods seront calculs en fonction du poids du patient,
de sa diurse, de sa temprature, du bilan des entres et des sorties et de
l'existence d'un subdme pulmonaire.
* L'hyperkalimie, qui engage le pronostic vital, ncessite un traitement
d'urgence.
* L'acidose mtabolique ne sera compense, par un apport intraveineux de
srum additionn de bicarbonate, que si elle est svre (pH infrieur 7,20).
* En cas d'dme aigu du poumon, si le patient conserve une diurse, on
utilisera le furosmide fortes doses (de 500 1 500mg/24 h); sinon le recours
l'ultrafiltration est indispensable.
* L'alimentation sera adapte au niveau de catabolisme et aux contraintes
hydrosodes et potassiques. Elle sera au mieux administre per os ou par une
sonde gastrique silicone, parfois par voie veineuse.
* Les hmorragies digestives seront prvenues par l'alimentation, les antiacides, les anti-H2 et les inhibiteurs de la pompe protons.
EPURATION EXTRA-RENALE
Mthodes
L'puration extra-rnale sera effectue par diffrentes techniques:
* hmodialyse, par l'intermdiaire d'une voie d'abord vasculaire qui, en
situation d'urgence, est le plus souvent un cathter fmoral relay ensuite par des
cathters utilisants des matriaux biocompatibles et de sige volontiers
jugulaire;
* dialyse pritonale, par l'intermdiaire d'un cathter usage unique le
plus souvent;
* hmofiltration continue, veino-veineuse ou artrio-veineuse, qui offre des
capacits d'puration moindres mais une meilleure tolrance hmodynamique et
la possibilit d'apports caloriques plus larges;
* hmodiafiltration, qui combine hmofiltration continue et hmodialyse.
Indications de l'puration extra-rnale
Choix de la mthode
* L'hmodialyse sera prfre de principe et en particulier en cas
d'hypercatabolisme.
* L'hmofiltration est intressante lorsque des apports caloriques importants
sont ncessaires et que les besoins d'puration sont modrs.
* La dialyse pritonale a de moins en moins d'indication, sauf peut-tre
pour les sujets gs et ceux atteints de pancratite aigu.
Rythme des purations
Le rythme des purations sera adapt chaque cas particulier:
* en fonction de l'volution dynamique des taux d'ure, de cratinine, de
potassium et l'tat de surcharge du volume extra-cellulaire;
* il est raisonnable de ne pas dpasser les chiffres suivants:
- ure: 30mmol/l;
- cratinine: 700mol/l;
- potassium: 5,5mmol/l;
- rserve alcaline: 18mmol/l.
TRAITEMENTS PARTICULIERS
* Le traitement de l'IRA fonctionnelle consiste rtablir une perfusion
rnale adquate.
* Le traitement de l'IRA obstructive consiste drainer au plus vite les
urines de faon strile (de plus en plus par nphrostomie percutane) en prenant
garde au syndrome de leve d'obstacle avant d'envisager froid le traitement
tiologique de l'obstacle.
* A la phase initiale de l'IRA par ncrose tubulaire, l'utilisation de
furosmide ou de mannitol (aprs avoir exclu une origine fonctionnelle) peut
permettre de transformer une IRA oligurique en IRA diurse conserve, ce qui
facilite la ranimation des patients.
* Enfin, le traitement de l'IRA doit tre prventif, ce qui passe par
l'utilisation raisonne des antibiotiques, des produits de contraste iods et ce
d'autant qu'il s'agit de patients gs, ayant une fonction rnale dj altre.
rein malade est longtemps possible grce des mcanismes adaptatifs qui
concernent les nphrons sains restants.
Il existe trois types principaux de mcanismes adaptatifs:
* pour certaines substances, il n'y a aucune adaptation des mcanismes
de rabsorption et/ou de scrtion tubulaire:
- plus la filtration glomrulaire diminue, plus le taux sanguin de ces
substances augmente. C'est le cas de la cratinine et de l'ure;
- par contre, la charge filtre reste constante (charge filtre = dbit de
filtration glomrulaire x taux sanguin de la substance);
* pour d'autres substances, il y a une adaptation des mcanismes de
rabsorption et/ou de scrtion tubulaire, mais cette adaptation est limite. C'est
le cas des phosphates et des urates:
- en rponse l'hypocalcmie, la scrtion accrue de la parathormone
diminue la rabsorption tubulaire des phosphates, ce qui augmente l'excrtion
urinaire des phosphates; la phosphormie se maintenant des taux normaux;
- toutefois, lorsque l'insuffisance rnale progresse, ce mcanisme est
dpass et la phosphormie s'lve;
* enfin, pour d'autres substances, l'adaptation est complte jusqu'au stade
ultime. C'est le cas du sodium, du potassium et du magnsium.
Facteurs d'aggravation
Les "nphrons sains restants" sont donc soumis un hyperfonctionnement certes
utile, mais dltre: la filtration accrue et l'hypertension intraglomrulaire
induisent des lsions anatomiques glomrulaires fibreuses appeles
"glomrulosclrose" ou "hyalinose segmentaire et focale secondaire", qui
aboutissent in fine la destruction nphronique. Cela explique l'aggravation
progressive de toutes les insuffisances rnales chroniques. Deux mesures
pourraient ralentir ce processus, en rduisant la pression capillaire glomrulaire:
- le traitement de l'hypertension artrielle;
- l'instauration d'un rgime hypoprotidique (effet dmontr chez l'animal
mais pas chez l'homme).
EPIDEMIOLOGIE
La prvalence de l'insuffisance rnale chronique est difficile connatre en
raison de son extrme latence.
En France, l'incidence annuelle de l'insuffisance rnale chronique terminale tait
de 80 nouveaux cas pour 10exp6 habitants en 1994.
Le sex-ratio (rapport homme/femme) est de 2/1.
La majorit des patients sont des adultes et des personnes ges.
Environ 25 000 personnes vivant actuellement en France subissent
rgulirement une dialyse ou ont bnfici d'une transplantation rnale.
Arguments biologiques
A dfaut, on considre deux arguments biologiques en faveur de la chronicit:
* une hypocalcmie vraie (aprs correction en fonction de l'albuminmie et
du pH sanguin) est en faveur de la chronicit;
* une anmie normocytaire, normochrome, bien que certaines
nphropathies s'accompagnent d'une anmie moins marque, voire absente (par
exemple la polykystose rnale).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic diffrentiel consiste liminer une insuffisance rnale aigu
surajoute une insuffisance rnale chronique.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Enqute tiologique
* L'enqute tiologique est d'autant plus importante que l'insuffisance rnale
chronique est modre. L'identification de la cause et son traitement (si possible)
permettent de ralentir, voire de stopper la dgradation de la fonction rnale (voir
Traitement).
* L'enqute tiologique repose en grande partie sur:
- un interrogatoire minutieux apprciant la chronologie exacte des
vnements et un examen clinique complet;
- des examens complmentaires biologiques et radiologiques seront
prescrits en fonction de l'orientation clinique;
- la biopsie rnale est rarement utile en cas d'insuffisance rnale chronique
avance: les lsions anatomiques sont diffuses et peu informatives; le geste est
de plus risqu, l'hmostase tant de moins bonne qualit.
* Parfois, l'enqute est facile car la nphropathie est typique et les examens
complmentaires concluants.
* Le plus souvent, il n'existe que des lments de prsomption en faveur d'un
type de nphropathie, ou la combinaison de multiples causes d'agression
parenchymateuse rnale, suggrant une atteinte multifactorielle.
* Les nphropathies l'origine d'une insuffisance rnale chronique sont les
glomrulonphrites chroniques, les nphropathies tubulo-interstitielles
chroniques, les nphropathies d'origine vasculaire et les nphropathies
hrditaires et/ou congnitales.
Glomrulonphrites chroniques
Les glomrulonphrites chroniques reprsentent 40% des cas et sont suspectes
devant:
- l'association d'une protinurie et d'une hmaturie microscopique;
- une hmaturie microscopique ou macroscopique;
- un syndrome nphrotique;
Nphropathies kystiques
- La polykystose rnale est la plus frquente de ces nphropathies.
- Dysplasies kystiques, nphronophtise et sclrose tubreuse de Bourneville.
Nphropathies non kystiques
- Syndrome d'Alport.
- Oligomganphronie.
- Dpts (oxalose, cystinose, amyloses familiales, angiokratose de Fabry).
- Nphropathies associes un syndrome malformatif.
Cause imprcise
Enfin, 10% des causes d'insuffisance rnale chronique restent soit imprcises,
soit multifactorielles.
[J15]Bilan
Lorsque l'insuffisance rnale chronique est affirme, que son tiologie est
dtermine, il faut encore:
- prciser le degr d'insuffisance rnale chronique;
- rechercher un ou des facteurs d'aggravation;
- analyser le retentissement clinique, biologique et radiologique de
l'insuffisance rnale;
- valuer l'volutivit de la nphropathie et donc le pronostic.
DEGRE D'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
L'insuffisance rnale chronique sera au mieux apprcie par la mesure de la:
* clairance de la cratinine lorsque le dficit est modr;
* cratininmie par la suite.
Schmatiquement, on distingue plusieurs niveaux d'insuffisance rnale, rsums
dans l'encadr ci-contre.
RECHERCHE DES FACTEURS D'AGGRAVATION
La recherche des facteurs d'aggravation doit tre systmatique pour viter toute
acclration du rythme volutif de la nphropathie causale.
Indpendamment des facteurs voqus dans l'encadr, toute nphropathie
chronique est susceptible de s'aggraver du fait des modifications de
l'hmodynamique glomrulaire, correspondant en fait des adaptations
fonctionnelles la rduction nphronique. Il rsulte de l'hyperfiltration
glomrulaire une hyalinisation et une sclrose glomrulaire, mcanisme autoentretenu conduisant la destruction de nphrons sains supplmentaires:
* la ration protidique alimentaire intervient dans ce mcanisme
d'hyperfiltration glomrulaire en augmentant encore la filtration glomrulaire;
Retentissement osseux
Le terme d'ostodystrophie rnale regroupe l'ensemble des anomalies
cliniques, biologiques et radiologiques osseuses, consquences de l'insuffisance
rnale chronique.
Elle associe des lsions d'hyperparathyrodie secondaire et d'ostomalacie.
* Anomalies phosphocalciques:
- hypocalcmie;
- hyperphosphormie.
* L'hyperparathyrodie secondaire l'hypocalcmie, la rtention des
phosphates et les perturbations du mtabolisme de la vitamine D se traduit:
- sur le plan clinique, par des douleurs osseuses mal systmatises, un
prurit, des calcifications tissulaires et une insomnie;
- sur le plan radiologique, il existe une rsorption ostoclastique sousprioste avec fibrose, prcocement dtectable (sur les radiographies des
houppes phalangiennes).
* L'ostomalacie soit carentielle, soit due la toxicit de l'aluminium
prsent dans les agents complexant le phosphore.Un bilan prcis des lsions
impose une tude histomorphomtrique de l'os avec tude de la vitesse de
minralisation osseuse.
* Les calcifications mtastatiques (conjonctive, peau, articulations)
surviennent lorsque le produit phosphocalcique (enmmol) dpasse 6.
Retentissement digestif
Le retentissement digestif est tardif. Inapptence et nauses favorisent la
dnutrition.
Retentissement cutan
- Pigmentation cutane "paille".
- Prurit.
Dsordres hydrolectrolytiques
Les dsordres hydrolectrolytiques sont fonction de la nphropathie causale et
du degr d'insuffisance rnale.
lls deviennent majeurs au stade terminal:
- hyponatrmie, intoxication par l'eau;
- hyperkalimie;
- acidose mtabolique trou anionique lev;
- hyperuricmie (avec un faible risque de crise de goutte).
EVALUATION DE L'EVOLUTIVITE ET PRONOSTIC
Cette volutivit dpend avant tout de la nphropathie causale mais aussi des
divers facteurs d'aggravation qu'il faut donc dpister et corriger.
Suivi de la progression
La progression peut tre suivie par:
- la baisse linaire de la clairance de la cratinine en fonction du temps
(a);
- l'augmentation hyperbolique de la cratininmie (b);
- la baisse linaire du rapport 1/cratininmie (c).
On voit ici:
- l'influence de la correction d'un facteur d'aggravation (a);
- la dtrioration induite par la survenue d'un facteur d'aggravation (b).
Vitesse de l'volution vers l'insuffisance rnale terminale
L'volution vers l'insuffisance rnale terminale peut ainsi tre:
* trs rapide: glomrulonphrite rapidement progressive, hypertension
artrielle maligne (quelques mois);
* rapide: glomrulonphrite (quelques annes);
* prolonge: polykystose rnale (15 20 ans).
[J15]Traitement
Le traitement comprend plusieurs aspects.
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
Le traitement tiologique est celui de la nphropathie causale (lorsqu'il est
possible) et il est impratif.
A titre d'exemple, le traitement vigoureux d'une hypertension artrielle
(nphroangiosclrose), l'arrt d'une intoxication (analgsiques), la correction
d'une uropathie obstructive, la revascularisation artrielle rnale, le traitement
d'une dysglobulinmie, d'une maladie de systme, d'une maladie lithiasique, d'un
dsordre mtabolique (diabte, hypercalcmie).
TRAITEMENT DIETETIQUE
Apports sals
Les apports sals sont en moyenne de 4 g/j, parfois moins (syndrome
dmateux, hypertension artrielle svre non contrle), parfois plus
(nphropathies avec "pertes de sel" telles que certaines polykystoses rnales ou
nphropathies interstitielles chroniques).
Dans tous les cas, suivre le poids, la natriurse, la pression artrielle.
Ration hydrique
La ration hydrique est fonction de la sensation de soif.
Au stade ultime, une restriction hydrique peut s'imposer en raison de
l'hyponatrmie.
cutane(s).
- Au dbut, 1 injection hebdomadaire d'une faible dose est parfois
suffisante.
* La stimulation de l'rythropose se manifeste par une crise rticulocytaire
(J8) puis par une remonte progressive de l'hmoglobine, qui ne doit pas
dpasser 2 g/dl par mois.
- L'apparition d'un dficit martial fonctionnel en cours de traitement (d
la stimulation de l'rythropose) est trs frquente, et justifie bien souvent le
maintien d'une supplmentation martiale.
- L'objectif intermdiaire est une hmoglobinmie comprise entre 10 et 12
g/dl; les effets bnfiques principaux sont une amlioration de l'tat gnral et le
risque d'effets secondaires augmente considrablement lorsque l'hmoglobine
dpasse 12 g/dl.
Mdicaments
Enfin, il ne faut pas oublier que les modalits d'administration de nombreux
mdicaments sont diffrentes en cas d'insuffisance rnale.
Les diffrents facteurs aggravant l'insuffisance rnale seront dpists et traits.
TRAITEMENT DE LA SUPPLEANCE
Avant le stade terminal, le but de ce triple traitement est de ralentir l'volution
de l'insuffisance rnale chronique et de conserver au mieux l'tat gnral du
patient.
Lorsque la clairance de la cratinine est comprise entre 5 et 10ml/min, le stade
terminal est atteint et un traitement de supplance doit tre dcid.
Toutefois, cette dcision aura t mrement rflchie avec le patient un stade
plus prcoce, de faon pouvoir temps:
- crer un abord vasculaire de bonne qualit ds que la clairance de la
cratinine est infrieure 15ml/min;
- effectuer la vaccination contre l'hpatite B le plus tt possible;
- raliser un bilan de transplantation complet de faon pouvoir inscrire le
patient sur une liste d'attente de transplantation de rein de cadavre.
Le traitement de supplance peut tre assur grce l'hmodialyse, la dialyse
pritonale domicile, la transplantation rnale.
Hmodialyse
* L'hmodialyse ncessite une voie d'abord vasculaire de qualit, le plus
souvent une fistule artrio-veineuse interne.
* Elle peut s'effectuer domicile dans un centre ou en autodialyse (le
malade prend en charge la quasi-totalit de son traitement mais l'appareillage est
dans un local partag par plusieurs patients).
* L'hmofiltration est une variante de l'hmodialyse qui utilise une
membrane de dialyse de trs haute permabilit: elle reste l'apanage de centres
spcialiss.
Dialyse pritonale domicile
La dialyse pritonale domicile ncessite la pose d'un cathter intrapritonal
de Tenckhoff.
Mthodes
La dialyse peut s'effectuer de trois faons:
- continue ambulatoire, qui assure une dialyse 24 heures sur 24;
- intermittente;
- continue cyclique, qui mlange les deux prcdentes.
Indications
* Les indications sont fonction:
- de l'ge du patient;
- de la prsence d'un diabte sucr;
- de la prsence d'une athromatose svre;
- de l'tat de l'abdomen (interventions chirurgicales antrieures);
- du capital veineux;
- des motivations du patient et de ses proches;
- de plus en plus, d'impratifs financiers;
- de l'espoir d'une transplantation rapide.
* La dialyse pritonale est envisage, en particulier:
- chez les enfants;
- chez les diabtiques;
- chez les patients gs athromateux;
- chez certains sujets jeunes en attente de transplantation.
Transplantation rnale
La transplantation rnale peut se faire partir:
- d'un rein de cadavre (les reins sont prlevs sur des sujets en tat de mort
crbrale);
- d'un donneur vivant au mieux identique (frre ou sur) ou semiidentique (parents enfants) au niveau du complexe majeur d'histocompatibilit
(HLA).
Bilan pr-greffe
La greffe sera prcde d'un bilan trs prcis qui apprciera l'tat des voies
urinaires, recherchera des foyers infectieux latents (dentaires...), permettra de
dbuter un protocole de transfusions (qui amliorent le pronostic du greffon).
Traitements immunosuppresseurs
Les diffrents traitements immunosuppresseurs utiliss sont:
- l'association prednisone-azathioprine;
- les globulines antilymphocytaires;
- la ciclosporine;
- les anticorps monoclonaux dirigs contre les antignes de diffrenciation
des lymphocytes T.
Contre-indications de la greffe
Les principales contre-indications de la greffe sont:
- un ge suprieur 60 ans;
- une athromatose svre;
- une cardiopathie avance;
- une noplasie volutive.
Evolution
Actuellement, on est en droit d'attendre une survie du patient 1 an plus de
95% et une survie du greffon 1 an 85% (environ deux tiers 5 ans).
Pour conclure, tout moment, il est possible de passer d'une mthode de
traitement une autre au sein d'un programme intgrant dialyse et
transplantation.
La survie des insuffisants rnaux traits par l'une ou l'autre de ces mthodes
est maintenant d'environ 80% 10 ans plus tard.
[J1]Lithiase urinaire
- tiologie - physiopathologie - diagnostic - volution - traitement
Dr K. LAGHA, CCA - Dr X. MARTIN, PU-PH
service d'urologie et de transplantation du Pr Dubernard - hpital Edouard-Herriot - Lyon
La lithiase de cystine est une maladie hrditaire, rare, du transport des acides
amins par l'pithlium intestinal et les cellules tubulaires rnales, entranant une
excrtion anormalement leve de cystine dans l'urine.
Dans la forme rcessive, les calculs apparaissent dans la quatrime dcennie.
L'obstruction de la voie excrtrice, l'infection et l'insuffisance rnale sont
frquentes, particulirement chez les hommes.
Les calculs sont peu radio-opaques et bilatraux.
En l'absence de traitement, la rcidive est habituelle.
Lithiase phospho-ammoniacomagnsienne
La lithiase phospho-ammoniacomagnsienne n'apparat que si l'urine est
infecte, alcaline, habituellement par des germes produisant une urase, tels que
le Proteus (P. vulgaris, P. mirabilis, P. morganii) et Providencia. Plus rarement
pour les Klebsiella, Serratia ou Enterobacter, mais jamais pour E. coli.
La formation de calcul dbute dans l'environnement immdiat des bactries et
les calculs contiennent en leur centre des germes inaccessibles au traitement. Le
traitement de l'infection passe par le traitement de la "pierre".
Il existe souvent une cause urologique associe, entranant une stagnation de
l'urine favorisant la formation calculeuse.
La croissance de ces calculs radio-opaques est rapide et la rcidive frquente.
Les lsions rnales sont dues l'obstruction et l'infection.
La chirurgie est difficile du fait de la taille des calculs (coralliforme), (voir
figure 1).
Le sondage vsical chronique, la slection de germes par "l'antibiothrapie
facile" favorisent l'infection bacille pyocyanique ou Proteus.
l'obstacle;
* une scintigraphie rnale, qui apprcie la valeur fonctionnelle compare
des reins.
EXAMENS BIOLOGIQUES
Bilan biologique de base
Un bilan biologique de base est pratiqu, comprenant:
- un ionogramme sanguin: cratininmie, calcmie, phosphormie,
uricmie;
- un pH urinaire;
- un ECBU (strilit indispensable si un traitement chirurgical ou par ondes
de choc est envisag, recherche de germes urasiques).
Si l'ECBU est positif, une antibiothrapie est dbute.
L'analyse chimique de la composition du calcul est ralise si celui-ci a t
limin ou extrait par un geste chirurgical.
Bilan plus approfondi
Si le bilan de base est perturb ou la lithiase rcidivante, un bilan plus
approfondi doit tre entrepris (calciurie des 24 heures, PTH, chographie
cervicale la recherche d'un adnome parathyrodien...).
[J15]Diagnostic diffrentiel
Diagnostic radiologique
Voir le paragraphe "Examen radiologique" et en cas de doute: un scanner, une
urtro-pylographie rtrograde ou une urtroscopie diagnostique vitent
l'errance diagnostique.
Diagnostic clinique
La douleur peut tromper le clinicien, l'orienter tort vers une lithiase, alors qu'il
s'agit:
* d'une colique hpatique (irradiation l'paule droite, post-prandiale
dclenche par l'ingestion de graisses);
* d'une appendicite aigu (signe de McBurney avec dfense);
* ou d'une cause gyncologique (rupture, torsion d'un kyste de l'ovaire ou
grossesse extra-utrine).
[J15]Evolution
Evolution simple
Il peut s'agir de l'limination spontane du calcul (95% des cas quand les
dimensions de lithiase sont infrieures ou gales 5mm) ou favorise par le
traitement mdical (cure de boisson, alcalinisation des lithiases uriques).
Le calcul peut tre bien tolr: caliciel, coralliforme.
Evolution complique
* Une rcidive demande qu'un bilan biochimique approfondi soit ralis.
* Obstruction partielle ou complte qui, si elle devient menaante (rein
unique fonctionnel ou anatomique, ou infection), impliquera, en urgence, une
drivation urinaire externe (nphrostomie) ou interne (sonde urtrale ou sonde
double J).
Dans tous les cas, le pronostic dpend de la fonction rnale.
[J15]Traitement
Le patient souffre, il faut le traiter, sans dlai, sans "trop" attendre les examens
complmentaires, surtout s'il existe des antcdents lithiasiques.
TRAITEMENT DE LA CONSEQUENCE: LA DOULEUR
La douleur est due une hyperpression brutale, dans la voie excrtrice
suprieure, en amont d'un obstacle.
L'attitude thrapeutique a deux objectifs:
* diminuer la pression intrapylique par rduction des apports hydriques;
* favoriser l'coulement urinaire autour de la lithiase par l'effet antidmateux des anti-inflammatoires non strodiens.
Schma thrapeutique
Calmer la douleur en prescrivant des:
* anti-inflammatoires non strodiens par voie intraveineuse lente ou
dans une perfusion de glucos 5% passer en 30 minutes (Profnid*100,
Indocid*, Voltarne*);
* antispasmodiques (Spasfon Lyoc*).
Ces deux mdicaments peuvent tre administrs dans la mme perfusion.
Si la douleur ne cde pas en une demi-heure, on peut renouveler l'injection.
Dans certaines crises rebelles, on peut tre amen administrer des antalgiques
"priphriques" majeurs (Viscralgine Forte*, Baralgine*, Avafortan*), voire
des analgsiques "centraux" (Temgsic*).
Arrt des boissons
Arrt des boissons pendant la crise, puis reprise d'une hydratation abondante
aprs la crise.
TRAITEMENT DE LA CAUSE: LA LITHIASE
Traitement mdical
Le traitement mdical est indiqu en cas de colique nphrtique non complique,
lorsque le calcul peut tre dissous (lithiase urique ou cystinique).
Lithiase urique
En cas de lithiase urique, il faut rduire l'uricosurie et augmenter la diurse et le
pH urinaire:
* le pH urinaire doit toujours tre suprieur une valeur situe entre 6 et 6,5
par ingestion de bicarbonate de sodium (eau de Vichy, un demi-litre en plus des
2 litres d'eau quotidiens) et d'un mlange de citrate de potassium et d'acide
citrique (Foncitril 4 000*, 3 sachets par 24 heures, Alcaphor*, 3 cuillres
soupe par 24 heures);
* le pH urinaire sera surveill par des tests la bandelette urinaire;
* s'il existe une hyperuricurie et/ou une hyperuricmie, un rgime pauvre en
purines sera prescrit (anchois, abats, asperges...) et l'apport protidique sera
restreint.
Lithiase de cystine
Le traitement d'une lithiase de cystine ne peut inclure une rduction des apports
en mthionine, prcurseur de la cystine, car il s'agit d'un acide amin essentiel:
* la cure de diurse permet de diminuer la concentration urinaire en cystine,
si elle est suprieure 4 l/24 h;
* l'alcalinisation des urines au-del du pH 7,5 est ncessaire, mais difficile
obtenir;
* la D-pnicillamine est indique au long cours en cas de rcidive des
calculs, malgr la diurse alcaline (fixe la cystine et empche sa prcipitation).
Cependant, les effets secondaires sont importants (anosmie et agueusie justifiant
la supplmentation en zinc).Un "rash" cutan et un syndrome nphrotique
peuvent imposer l'arrt du traitement.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est indiqu pour les calculs non compliqus, de 6
10mm, et en cas d'chec de la dissolution (les lithiases de diamtre infrieur
5mm ont plus de 80% de chances d'limination spontane ou favorise par le
traitement mdical).
Plusieurs traitements chirurgicaux sont possibles.
Lithotritie extra-corporelle par ondes de choc
* Principe de la lithotritie extra-corporelle (LEC): l'onde de choc est cre au
foyer F1 par un arc lectrique (dans une cuve remplie d'eau ou par un coussin
appliqu sur le corps) puis rflchie au foyer F2 (calcul) par l'intermdiaire
d'une ellipsode. L'onde de choc gnre va traverser l'eau et les tissus mous
Circonstances de survenue
L'interrogatoire apprcie les circonstances de survenue:
- l'apparition rapide, prdominant aux membres infrieurs, mais galement
au niveau de la face et des paupires, le matin, au lever, voque une origine
rnale;
- l'aggravation par l'orthostatisme ou le chauffage par le sol voque une
insuffisance veineuse;
- l'apparition de faon intermittente se voit dans les dmes cycliques.
Recherche de signes associs
L'interrogatoire apprcie l'existence ou non de signes associs:
- douleurs;
- dyspne;
- fivre;
- hmaturie, prise de poids, HTA, oligurie;
- augmentation du volume abdominal.
EXAMEN CLINIQUE
L'examen clinique doit tre bilatral et comparatif.
Il apprcie le caractre bilatral, mou, blanc, indolore et prenant le godet, entrant
dans le cadre d'dmes gnraliss ou bien localiss et pouvant tre alors
associs des douleurs, des signes inflammatoires.
Il recherche l'existence de signes associs.
* Dans le cadre d'dmes gnraliss rechercher:
- la prsence d'un panchement des sreuses (plvre, pritoine, pricarde);
- une dfaillance cardiaque droite ou globale;
- des signes d'hypertension portale (splnomgalie, circulation veineuse
collatrale abdominale).
* Dans le cadre d'dmes localiss, rechercher:
- des douleurs, un signe de Homans, une circulation veineuse collatrale
orientant vers une phlbite;
- des signes inflammatoires, une tension locale voquant une cause
infectieuse pouvant compliquer une plaie ou une piqre d'insecte.
[J15]Etiologies
OEDEMES LOCALISES
oedmes d'origine veineuse
* La thrombophlbite doit toujours tre limine devant une grosse jambe
douloureuse associe ou non un signe de Homans vocateur.
[J15]Conduite tenir
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Les investigations complmentaires de premire intention seront orientes en
fonction de l'anamnse et de l'examen clinique, dont les renseignements obtenus
sont prcieux et vitent de s'garer et de raliser des examens souvent inutiles et
coteux.
oedmes localiss
Toujours liminer une phlbite
* Le Doppler veineux visualise les troncs veineux tibiaux postrieurs,
[J1]Prostatite aigu
- tiologie - diagnostic - volution - traitement
Dr L. GUY, CCA
service d'urologie du Pr J.-P. Boiteux - hpital Gabriel-Montpied - Clermont-Ferrand
Prostatodynie
Chez les patients ayant une prostatodynie, il n'y a pas d'infection urinaire, les
cultures sont ngatives et, typiquement, les scrtions prostatiques apparaissent
normales.
Ces dfinitions ayant t prcises, nous nous intresserons maintenant
uniquement aux prostatites aigus.
* non osinophiliques:
- trs rares, survenant chez des patients ayant un terrain allergique;
- fivre leve;
- osinophilie sanguine;
- parfois associe une vascularite gnrale.
Prostatites parasitaires
Les prostatites parasitaires sont rares dans nos rgions; il s'agit essentiellement
de la bilharziose.
Prostatites mycotiques
Blastomycose, coccidiomycose, cryptococcose, histoplasmose et candidose
peuvent se voir occasionnellement, notamment chez des sujets infects par le
VIH.
[J15]Diagnostic
Nous dcrirons ici la prostatite aigu bactrienne germes d'origine
urinaire.
Les lments spcifiques des autres prostatites ont t mentionns dans le
chapitre "Etiologie".
TABLEAU CLINIQUE
Signes gnraux
Les signes gnraux sont marqus par:
- fivre leve (39 40C);
- frissons;
- fatigue;
- myalgies, arthralgies.
Signes fonctionnels urinaires
La symptomatologie urinaire associe diversement:
- brlures mictionnelles;
- douleurs prinales;
- dysurie pouvant aller jusqu' la rtention aigu d'urine;
- incontinence par regorgement;
- pollakiurie;
- impriosits mictionnelles.
Signes physiques
A l'examen, on retrouve:
- des urines troubles, malodorantes;
[J15]Evolution
EVOLUTION FAVORABLE
* La gurison est le plus souvent obtenue sous traitement antibiotique bien
conduit.
* Il faut toujours liminer une cause favorisante, telle qu'une stnose de
l'urtre, un adnome prostatique ou une malformation, qui provoqueront des
rcidives.
EVOLUTION VERS LA PROSTATITE CHRONIQUE
Manifestations
Les manifestations d'une prostatite chronique sont souvent variables.
Bien qu'elles correspondent souvent l'volution d'une prostatite aigu, de
nombreux patients n'ont pas d'histoire de prostatite aigu.
* La plupart des patients se plaignent de symptmes irritatifs variables,
incluant:
- une dysurie;
- des urgences mictionnelles;
- une pollakiurie;
- et des douleurs de localisation pelvienne ou gnitale.
* La fivre et les frissons sont rares.
* Des douleurs aprs jaculation ou une hmospermie peuvent se voir.
* Rien de spcifique n'est retrouv l'examen clinique, au toucher rectal, la
cystoscopie ou l'UIV.
Etiopathognie
Sur le plan tiopathognique, les germes persistent dans les scrtions
prostatiques, bien que les urines soient strilises par le traitement mdical, et
entretiennent donc les phnomnes infectieux et inflammatoires.
EVOLUTION VERS L'ABCES PROSTATIQUE
Devenu rare, l'abcs prostatique se voit surtout chez le sujet immunodprim et
peut ncessiter un drainage chirurgical.
[J15]Traitement
Le traitement d'une prostatite ncessite une hospitalisation, une rquilibration
hydrolectrolytique, si ncessaire, et le repos au lit.
Antibiothrapie
Le traitement antibiotique est le suivant:
* fluoroquinolone par voie parentrale jusqu' 48 heures aprs obtention de
l'apyrexie, puis relais per os pendant au total 6 semaines;
[J1]Protinurie
- orientation diagnostique
C. ALBERTI, DES - Dr O. KOURILSKY, chef de service
service de nphro-urologie, mdecine interne, dialyse - centre hospitalier d'Evry
* la taille desmolcules:
- la limite est facilement prcise puisque l'injection intravasculaire
d'hmoglobine (PM 68 000) et demolcules plus petites entrane leur apparition
rapide dans les urines, alors que 'albumine (PM 70 000) ne s'limine pas;
- de plus, l'tude de la clairance fractionnelle des dextrans (polymre
inerte, ni rabsorb ni excrt par le tube rnal) a permis de montrer que
lesmolcules dont la taille dpasse 42A ne traversent pas la barrire
glomrulaire;
- la configurationmolculaire des protines joue aussi un rle dans le
passage transglomrulaire;
* les conditions hmodynamiques locales: les processus de filtration
dpendent du dbit sanguin glomrulaire, du gradient de pression
transmembranaire, de la concentration des protines dans l'artriole affrente et
du coefficient d'ultrafiltration du capillaire glomrulaire;
* la charge lectrique des protines:
- les constituants du filtre glomrulaire ont une nature polyanionique et
forment en quelque sorte une barrire lectrostatique. En effet, la lamina rara
externa, couche la plus externe de la membrane basale, est riche en deux types
demolcules anioniques: des glycoprotines ayant des rsidus riches en acide
sialique et des protoglycans riches en groupements sulfates. Les cellules
endothliales et pithliales sont galement couvertes de mucoprotines riches
en acide sialique;
- la plupart des protines et notamment l'albumine portent des charges
ngatives, et une rpulsion lectrostatique se cre donc entre ces protines et la
membrane glomrulaire;
- pour les macromolcules neutres, la membrane basale constitue le
principal obstacle, tandis que les fentes de filtration jouent le principal rle de
barrire pour les protines cationiques.
Rabsorption tubulaire
Le rein rabsorbe, problablement par endocytose, la plus grande partie des
protines filtres, puis les catabolise par un processus de digestion intracellulaire
lysosomial.
Les produits de dgradation sont librs dans l'interstitium et dans les capillaires
sanguins. Il est possible qu'ils jouent un rle dans les lsions interstitielles
observes dans certaines nphropathies glomrulaires chroniques avec
protinurie abondante (et ainsi dans la progression de l'insuffisance rnale).
Dans les nphropathies glomrulaires humaines, o la filtration des protines
peut tre massive, les phnomnes de rabsorption et de catabolisme rnal
peuvent devenir quantitativement importants, expliquant en partie
l'hypoprotidmie et l'hypo-albuminmie du syndrome nphrotique.
Protinurie physiologique
[J15]Circonstances de dcouverte
Dpistage systmatique
La protinurie est le plus souvent dcouverte l'occasion d'un dpistage
systmatique dans le cadre de la mdecine prventive, de la mdecine du
travail, de la mdecine scolaire, d'une vaccination ou d'une grossesse.
* Ce dpistage se fait par l'intermdiaire de bandelettes ractives.
- Ces dernires sont imprgnes de bleu de ttrabromophnol et
tamponnes pH 3.
- C'est une mthode trs sensible qui dtecte des protinuries de l'ordre de
100 200mg/l.
- Cette raction est surtout sensible l'albumine et peut ne pas dpister les
chanes lgres d'immunoglobulines.
Explorations radiologiques
Radiographie de l'abdomen sans prparation et chographie
Les explorations radiologiques dbuteront par:
* un clich de l'abdomen sans prparation complt au besoin par des
tomographies des aires rnales;
* une chographie rnale pour apprcier la taille et la morphologie des
reins et liminer une dilatation des cavits excrtrices.
Urographie intraveineuse
Une urographie intraveineuse sera pratique au moindre doute pour apprcier
l'arbre urinaire en entier la recherche d'une uropathie malformative, des lsions
de pylonphrite chronique.
En effet, lorsque les reins sont de petite taille, la rduction nphrotique induit
une augmentation du dbit et de la pression sanguine dans les glomrules
restants, pouvant tre responsable de lsions de hyalinose glomrulaire.
Celle-ci peut se manifester par une protinurie de type glomrulaire
ventuellement abondante.
Biopsie rnale
La biopsie rnale reste l'examen indispensable pour dterminer la
glomrulopathie responsable d'une protinurie et dans une certaine mesure en
valuer le pronostic.
Elle doit tre effectue en urgence dans le cadre des glomrulopathies
rapidement progressives, le pronostic rnal tant li la rapidit de la conduite
thrapeutique.
Mthode
* La biopsie est effectue le plus souvent par voie percutane (ponctionbiopsie rnale ), les voies chirurgicale ou transjugulaire tant rserves aux
contre-indications de l'abord transcutan.
* La prparation du malade l'examen comporte une tude de la
morphologie rnale, un contrle strict de la pression artrielle, une tude de
l'hmostase dont un temps de saignement par la mthode d'Ivy, la dtermination
du groupe sanguin et la recherche d'agglutinines irrgulires.
* La prvention des complications de la PBR s'appuie sur le respect des
contre-indications: HTA non contrle, troubles de l'hmostase, rein unique
anatomiquement ou fonctionnellement, dilatation des cavits pylocalicielles,
petits reins ddiffrencis.
* Dans le cadre d'une angite, une artriographie rnale est souvent effectue
pralablement, la recherche de micro-anvrismes.
* Le lieu lectif de la biopsie est le ple infrieur du rein gauche.
- Deux fragments au moins sont prlevs pour l'analyse en microscopie
optique et en immunofluorescence.
- Un repos strict en dcubitus dorsal pendant les 24heures suivantes doit
tre observ avec surveillance de la pression artrielle, de la fosse lombaire et de
la coloration des urines.
Indications
La biopsie rnale est schmatiquement indique:
* dans le syndrome nphrotique de l'adulte, sauf chez le sujet diabtique
ayant des lsions de rtinopathie diabtique et dans le cadre de l'amylose si le
diagnostic a t port par un autre geste biopsique;
* dans le syndrome nphrotique du grand enfant, celui du nourrisson
quand il existe des signes d'impuret ou une rsistance au traitement corticode;
* dans le syndrome nphritique aigu en cas d'atypie ou si les symptmes
ne rgressent pas dans les dlais attendus;
* dans le syndrome de glomrulopathie rapidement progressive;
* dans le lupus rythmateux dissmin et les autres maladies gnrales
en cas d'atteinte rnale;
* dans les syndromes de nphropathie glomrulaire chronique o il est
important, notamment chez le sujet jeune susceptible d'tre un jour transplant,
d'identifier la glomrulopathie;
* dans le mylome en cas de forte albuminurie ou d'insuffisance rnale;
* dans les nphropathies interstitielles en l'absence de maladie urologique
ou mtabolique.
Autres circonstances
La ponction-biopsie rnale:
* n'est pas indique dans le syndrome nphrotique pur et primitif du petit
enfant;
* est discute dans les protinuries isoles infrieures 2g/24h;
* n'est pas indispensable dans la maladie de Berger vidente en clinique
(hmaturies macroscopiques avec ventuellement protinurie survenant dans les
48 heures aprs une infection rhinopharynge chez un sujet jeune) en l'absence
d'insuffisance rnale et d'HTA.
[J15]Diagnostic diffrentiel
Devant ce tableau absolument caricatural de nphropathie glomrulaire, on ne
peut gnralement se poser aucun problme srieux de diagnostic diffrentiel.
[J15]Diagnostic tiologique
Celui-ci comporte deux tapes, l'une clinique, l'autre histologique.
ETAPE CLINIQUE
Il est essentiel de rechercher des signes extra-rnaux, plaidant alors en faveur
d'une nphropathie glomrulaire secondaire.
* C'est surtout la recherche soigneuse d'une splnomgalie, d'un purpura,
d'adnopathies, d'un souffle cardiaque, d'une atteinte pulmonaire, etc., bref de
tout symptme d'une atteinte organique autre que rnale, indiquant que la
maladie rnale n'est pas isole (primitive), mais qu'elle s'intgre dans le cadre
d'une atteinte pluriviscrale (secondaire).
* A vrai dire, le syndrome nphritique aigu n'est pas un mode d'expression
trs frquent des nphropathies glomrulaires secondaires. Ngliger cette
recherche n'en serait pas moins inexcusable. Parmi celles qui peuvent
s'accompagner d'un syndrome nphritique aigu, citons surtout:
- les infections pyognes, surtout aigus et septicmiques, les
endocardites, aigus plus souvent que subaigus dans ce contexte, mais aussi
bien d'autres infections suppures de localisations et de germes divers;
- le lupus rythmateux dissmin, dont les nphropathies prolifratives
diffuses peuvent se rvler sur ce mode;
- certaines vascularites ncrosantes (panartrite noueuse, maladie de
Wegener).
* L'existence de signes extra-rnaux peut conduire rechercher certains
stigmates immunologiques (anticorps antinuclaires en cas de suspicion de
lupus, anticorps anticytoplasme des polynuclaires en cas de suspicion de
vascularite ncrosante, anticorps antimembrane basale glomrulaire).
ETAPE HISTOLOGIQUE
L'tude de la pice histologique est l'tape essentielle.
Bien qu'il soit licite de s'en abstenir dans certains cas, ainsi que nous le
reverrons, la ponction-biopsie rnale apporte le seul lment de certitude
diagnostique; or, ce diagnostic tient sous sa dpendance le pronostic de la
maladie et son ventuel traitement.
Il s'agit toujours de nphropathies glomrulaires, prolifratives, le plus
souvent diffuses. Dans le cadre des GN primitives, trois aspects principaux
peuvent tre en cause.
Prolifration endocapillaire pure
L'archtype en est assurment la prolifration endocapillaire pure (dite
"GNA").
* La lsion est une hypercellularit considrable du glomrule, faite
essentiellement de cellules msangiales:
- cette prolifration est diffuse tous les glomrules, o elle prdomine
dans les rgions centrolobulaires;
- de nombreux polynuclaires peuvent tre prsents, ils proviennent du
sang circulant, et font qualifier la prolifration d'exsudative.
* Des dpts intermembrano-pithliaux, osinophiles, appels "humps",
sont gnralement bien visibles et fixent le srum anti-C3 en
immunofluorescence.
* Certains lments ngatifs sont en revanche essentiels:
- il n'y a pas de dpts endomembraneux ni dans la membrane;
- et il n'y a aucune prolifration extra-capillaire.
* (Note: vous trouverez parfois des descriptions un peu moins tranches. De
grce, laissez les subtilits aux spcialistes de l'histopathologie rnale et tenezvous-en des donnes trs claires.)
GN membranoprolifrative
La GN membranoprolifrative a un aspect un peu diffrent.
* Elle partage avec la prcdente la prolifration endocapillaire diffuse et
l'ventuel caractre exsudatif.
* Ce qui la caractrise est la prsence:
- de dpts sous-endothliaux (type I) donnant la membrane un aspect de
"double contour";
- ou de dpts denses au sein de la membrane elle-mme (type II) qui
prend un aspect irrgulier et ruban.
GN endocapillaires et GN extra-capillaires
Les GN endocapillaires et extra-capillaires associent la prolifration
endocapillaire, avec ou sans dpts, une prolifration des cellules pithliales,
partant de la capsule de Bowman et formant des "croissants pithliaux" dans un
pourcentage variable de glomrules.
Atteintes rares
Mentionnons enfin deux ventualits trs rares dans un contexte de syndrome
nphritique aigu:
* les GN extra-capillaires, avec ou sans anticorps antimembrane basale
glomrulaire;
* et les GN prolifratives segmentaires et focales avec dpts msangiaux
d'IgA.
ASPECTS EVOLUTIFS
L'volution court terme du syndrome nphritique aigu est pratiquement
toujours rgressive, spontanment, en quelques jours, au maximum en 1 2
semaines.
Mais cette volution immdiate ne prjuge en rien du pronostic moyen terme
qui dpend essentiellement de l'histologie.
GN prolifrative endocapillaire pure
* La GNA est d'un pronostic extrmement favorable.
- Cependant que le syndrome nphritique aigu commence s'effacer, le
complment revient rapidement la normale et les autres signes
immunologiques ventuels disparaissent.
- Aprs quelques jours, la pression artrielle est revenue la normale, les
dmes fondent cependant que la diurse est abondante et claire.
- La protinurie diminue rapidement et disparat en quelques semaines tout
au plus.
- S'il existait une insuffisance rnale, elle rgresse rapidement et
compltement.
- Une hmaturie microscopique peut persister quelques mois avant de
s'effacer compltement.
- A ce stade une biopsie rnale de contrle, si elle tait pratique,
montrerait la disparition de toute lsion rnale.
* Cette gurison clinique, biologique et histologique est en rgle gnrale
dfinitive.
* Exceptionnellement, peut survenir une volution vers une
glomrulonphrite endocapillaire et extra-capillaire sur un mode subaigu, dans
les premires semaines. La possibilit, mme exceptionnelle, d'une telle
volution justifie la surveillance soigneuse de ces patients.
GN membranoprolifrative
* L'volution de la GN membranoprolifrative est bien diffrente.
- Certes le syndrome nphritique aigu s'estompe comme dans une GNA.
- Mais le complment reste bas s'il l'tait (c'est surtout le cas dans le type
II), la protinurie rgresse peu ou en tout cas incompltement.
- Un syndrome nphrotique s'installe souvent progressivement dans les
mois qui suivent, l'hmaturie microscopique persiste.
* Cette nphropathie a en fait une volution chronique, parfois maille de
rcidives du syndrome nphritique aigu.
- Des rmissions cliniques compltes sont possibles, mais rares et toujours
transitoires.
- Aprs un dlai variable, mais presque toujours de plusieurs annes,
s'installe une insuffisance rnale chronique progressive. Sa frquence a
beaucoup diminu.
Autres types
* Les GN endocapillaires et extra-capillaires ont une volution du mme
type, mais schmatiquement d'autant plus svre et rapide que le pourcentage de
croissants pithliaux est plus lev.
* Quant aux GN secondaires, leur volution est trs largement fonction du
traitement efficace et rapide de la maladie causale.
INDICATIONS DE LA BIOPSIE RENALE
* Ainsi qu'on l'a vu prcdemment, l'volution dpend essentiellement du
type de lsions glomrulaires en cause. Autant dire que la biopsie rnale est
l'argument dcisif du diagnostic. Sa ralisation est pratiquement
systmatique devant tout syndrome nphritique aigu de l'adulte.
* L'attitude est quelque peu diffrente chez l'enfant. En effet, cet ge, la
GNA est de loin le substratum le plus frquent de ce syndrome, et la pratique
systmatique de la biopsie rnale peut paratre quelque peu abusive:
* il est donc usuel de s'abstenir dans un premier temps, du moins si le
syndrome est cliniquement indiscutable;
* la biopsie rnale sera ralise essentiellement dans deux cas:
[J15]Traitement symptomatique
Il n'est gure de mesures thrapeutiques particulires prendre au cours d'un
syndrome nphritique aigu.
* Certes:
- si le syndrome dmateux est important, une restriction sode assez
stricte s'impose;
- si l'hypertension est menaante, elle doit imprativement tre traite.
* Compte tenu de son mcanisme, le traitement de choix est une dpltion
du volume extra-cellulaire par un diurtique puissant (furosmide par
exemple).
* Ce n'est qu'en cas de rsistance de l'hypertension une dpltion efficace
[J1]Syndromes nphrotiques de
l'adulte
- physiopathologie - diagnostic - volution - traitement de la nphrose lipodique
Pr C. LEGENDRE, PU-PH
service de nphrologie - hpital Saint-Louis - Paris
Premire approximation
* Un syndrome nphrotique pur traduit une augmentation purement
"fonctionnelle" de la permabilit de la membrane basale glomrulaire, sans
lsions visibles en microscopie optique.
* Un syndrome nphrotique impur traduit une lsion au sens histologique du
terme.
* La prsence d'une hmaturie microscopique est plutt en faveur d'un
processus prolifratif.
Enqute tiologique
Toutefois, ces corrlations anatomocliniques n'ont valeur que d'orientation et
l'enqute tiologique doit reposer sur la confrontation:
* des donnes de l'examen clinique;
* des rsultats de quelques examens biologiques de dbrouillage:
- tude du complment et de ses composants;
- anticorps antinuclaires;
- recherche d'une protine monoclonale dans le sang et les urines;
- srologies des hpatites B et C (VHB et VHC) ainsi que du VIH;
* et surtout des donnes de la PBR qui doit tre pratiquement systmatique
chez l'adulte (sauf chez le diabtique), aprs reprage tomographique,
urographique ou chographique des reins, tude de l'hmostase (TP, TC, TS,
plaquettes) et respect des contre-indications (en particulier HTA, voir
questions);
* le fragment biopsique sera tudi en microscopie optique,
immunofluorescence et parfois en microscopie lectronique. Des colorations
spciales (rouge Congo, etc.) pourront tre demandes en fonction des causes
suspectes.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic diffrentiel ne pose en gnral pas de problmes, il convient
cependant:
* d'liminer aisment:
- une fausse protinurie la bandelette ractive (bandelettes trop
anciennes, urines trop alcalines);
- une protinurie intermittente ou orthostatique;
* de discuter:
- les autres tiologies des dmes gnraliss. Signalons toutefois qu'une
cirrhose hpatique ou une pricardite constrictive peuvent s'accompagner d'une
protinurie;
- les autres tiologies d'hypoprotidmies.
[J15]Diagnostic tiologique
trs diffrentes.
* Sur le plan histologique, les lsions sont focales (elles ne concernent que
quelques glomrules) et segmentaires (seule une partie du flocculus est atteinte)
et touchent d'abord les glomrules profonds (d'o le risque de mconnaissance).
- En microscopie optique, il s'agit de lsions des podocytes qui sont
remplis de vacuoles, se dtachant de la membrane basale glomrulaire tandis
qu'un matriel hyalin et sclreux s'interpose puis on observe une synchie
flocculo-capsulaire.
- En immunofluorescence, on retrouve des dpts segmentaires d'IgM et de
C3.
* Cet aspect histologique peut correspondre:
- soit une prsentation clinique proche du tableau prcdent, c'est--dire
un syndrome nphrotique de dbut explosif, parfois impur, mais les formes
corticorsistantes sont beaucoup plus frquentes;
- soit un syndrome nphrotique qui survient dans un contexte
d'hronomanie, d'infection par le VIH, de traitement chronique par le lithium ou
de lymphome.
Glomrulonphrite extra-membraneuse
La glomrulonphrite extra-membraneuse (voir figure 2) est la forme la plus
frquente chez l'adulte.
Histologie
Sur le plan histologique, en microscopie optique, les parois des capillaires
glomrulaires sont paissies par des dpts situs sur le versant pithlial de la
membrane basale en l'absence de toute prolifration cellulaire.
En immunofluorescence, ces dpts contiennent de l'IgG.
Etiologies
Les formes idiopathiques sont les plus frquentes (et leur volution est
imprvisible de la gurison l'insuffisance rnale terminale) mais il faut
connatre les causes des formes secondaires:
* les noplasies, en particulier les carcinomes;
* les infections:
- VHB et VHC;
- syphilis;
- VIH;
- schistosomiase, filariose, hydatidose;
* les maladies systmiques:
- lupus rythmateux dissmin;
- polyarthrite rhumatode;
- syndrome de Gougerot-Sjgren;
- sarcodose;
[J15]Evolution
EVOLUTION IMMEDIATE
* Sous traitement, l'volution immdiate sera surveille sur des critres:
- cliniques: poids, diurse, pression artrielle;
- biologiques: protinurie des 24 heures, compte d'Addis, protidmie,
cratininmie, natriurse.
* Elle peut tre:
- favorable: la diurse reprend, les dmes fondent, on observe une chute
pondrale;
- dfavorable: le traitement n'a aucun effet.
EVOLUTIONULTERIEURE
L'volution ultrieure ncessite une longue et stricte surveillance de la
protinurie des 24 heures, du sdiment urinaire, de la pression artrielle et de la
cratinine srique.
Evolution favorable
* La gurison est affirme sur la disparition de la protinurie, l'absence
d'anomalies du sdiment urinaire, l'intgrit des fonctions rnales.
* Mais des rechutes peuvent survenir qu'il faudra tenter de prvenir:
- radication de foyers infectieux;
- suppression des allergnes suspects.
* En ce qui concerne les vaccinations:
- s'il s'agit d'un vaccin tu, il est prudent d'attendre 1 an aprs la gurison,
sauf en cas de ncessit majeure;
- s'il s'agit d'un vaccin vivant attnu, l'abstention est la rgle et ce d'autant
que le patient est sous corticodes et/ou sous immunosuppresseurs.
Evolution moins favorable
L'volution peut tre moins favorable en raison:
* d'une corticodpendance: la protinurie, corticosensible initialement,
rapparat et/ou raugmente lors de la diminution des doses de corticodes,
empchant tout sevrage et exposant le patient aux complications de la
corticothrapie prolonge;
* d'une corticorsistance: la protinurie ne disparat pas malgr un
traitement bien conduit;
dermites.
A traiter avec soin, car elles constituent une porte d'entre aux infections.
Accidents iatrognes
Enfin, insistons sur les accidents lis aux traitements:
* accidents lis aux diurtiques:
- alcalose hypokalimique avec les thiazidiques et les diurtiques de l'anse;
- et surtout accidents d'hypovolmie, avec insuffisance rnale aigu, qui
incite la plus grande des prudences dans le maniement de ces drogues, d'autant
que la fraction libre des mdicaments est augmente du fait de
l'hypoalbuminmie;
* accidents lis la corticothrapie au long cours;
* accidents lis aux immunosuppresseurs:
- outre les risques infectieux dj mentionns, insistons sur la toxicit
mdullaire, la strilit chez les sujets jeunes;
- de tels traitements ne se conoivent que dans des centres habitus ces
problmes et chez des malades rgulirement surveills.
[J15]Traitement
Le traitement comporte:
- le traitement symptomatique du syndrome nphrotique;
- le traitement tiologique quand il est possible;
- le traitement des complications.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
* Repos au lit pendant la phase aigu.
* Rgime dsod.
* Diurtiques (avec toute la prudence ncessaire):
- soit un diurtique de l'anse type furosmide;
- soit l'association d'un thiazidique et d'un pargneur de potassium;
- en cas d'insuffisance rnale, n'employer que le furosmide.
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
* La corticothrapie fortes doses (1 1,5mg/kg) est indique en cas de
glomrulonphrite lsions minimes et de hyalinose: Solupred*, comprims 5
et 20mg, Cortancyl*, comprims 1 et 5mg.
* En cas d'chec et/ou de corticodpendance, on peut discuter l'adjonction
de chlorambucil (Chloraminophne*) ou de cyclophosphamide (Endoxan*). La
ciclosporine A est utilise dans les formes rsistantes ou corticorsistantes.
En ce qui concerne la conduite du traitement, voir la question "Syndromes
nphrotiques de l'enfant".
[J15]Conclusion
L'enqute tiologique de tout syndrome nphrotique, tape dcisive tant du point
de vue pronostique que thrapeutique, repose avant tout sur les donnes de la
PBR qui doit tre ralise dans un centre spcialis, pour d'une part en diminuer
les incidents et les accidents et, d'autre part, pour en tirer le meilleur parti grce
une technique parfaite et une confrontation anatomoclinique soigneuse.
[J15]Traitements mdicamenteux
LES DIURETIQUES
Les diurtiques sont utiliss depuis de trs nombreuses annes dans le traitement
de l'HTA.
Mode d'action
La proprit commune des diurtiques est l'augmentation des quantits d'eau et
de sodium limines par le rein, par le biais d'une inhibition de la rabsorption
rnale de sodium.
L'effet antihypertenseur est d la rduction initiale du volume
plasmatique, puis une baisse des rsistances priphriques (diminution de
la ractivit du myocyte artriel).
* L'inhibition de la rabsorption du sodium peut avoir lieu en diffrents
points du nphron:
- anse de Henl: diurtiques de l'anse;
- tube distal: diurtiques antikaliurtiques.
* Les diurtiques ont un comportement variable vis--vis de l'excrtion
potassique; les deux premires catgories pouvant tre responsables d'une
hypokalimie, surtout sur un terrain prdispos, la dernire entranant au
contraire une rabsorption de potassium.
* L'effet des diurtiques est presque toujours synergique avec les autres
mdicaments antihypertenseurs.
* Les diurtiques de l'anse sont des diurtiques puissants, qui sont surtout
utiliss dans les rtentions hydrosodes ou chez l'insuffisant rnal (voir plus
loin); ce sont les seuls qui entranent une augmentation du flux sanguin rnal.
Effets secondaires
Les diurtiques ont un certain nombre d'effets secondaires bien connus:
- dshydratation ou insuffisance rnale fonctionnelle;
- troubles du rythme cardiaque lis une dpltion potassique;
- hyperuricmie;
- diminution de la tolrance aux hydrates de carbone (diurtiques
thiazidiques);
- modifications des lipides plasmatiques (diurtiques thiazidiques et
diurtiques de l'anse);
- troubles sexuels;
CAS PARTICULIERS
Quelques cas particuliers seront rapidement envisags.
HTA labile
C'est une des situations les plus difficiles. La dcision thrapeutique doit tenir
compte des antcdents familiaux et personnels, des facteurs de risque,
ventuellement d'explorations complmentaires comme l'chographie cardiaque,
le profil tensionnel d'effort ou l'enregistrement ambulatoire de la PA.
Un certain nombre de ces sujets ne ncessitent pas de traitement
antihypertenseur, mais il faut aussi se garder de considrer trop rapidement que
des patients ont une hypertension "nerveuse" alors qu'ils risquent de dvelopper
plus tard une hypertension permanente, surtout lorsqu'il existe des antcdents
familiaux ou personnels ou des facteurs de risque associs.
Rappelons que la compliance artrielle est galement diminue dans ce type
d'hypertension.
HTA maligne
Dfinie par des chiffres de PA levs (avec minima suprieure ou gale 12) et
un retentissement viscral important (en particulier fond d'il au stade III ou
IV), l'HTA maligne est, l'inverse, une urgence mdicale o la rduction des
chiffres de la PA prime sur toute autre considration.
* L'hospitalisation d'urgence est indispensable. Insuffisamment traite,
cette forme d'hypertension peut aboutir rapidement une dfaillance cardiaque
et une insuffisance rnale majeure.
* Les vasodilatateurs sont largement utiliss, en particulier par voie
parentrale.
* Les IEC, les inhibiteurs calciques, voire le minoxidil, sont particulirement
efficaces.
* Les bta-bloquants peuvent tre presque toujours utiliss, sauf s'il existe
une insuffisance cardiaque lie une myocardiopathie sous-jacente (et non une
dfaillance cardiaque secondaire l'hypertension).
* Les diurtiques ne sont utiliss que s'il existe une hyperhydratation (les
taux de rnine sont dj extrmement levs dans ce type d'hypertension et ces
sujets sont habituellement hypovolmiques).
Pousse aigu d'HTA
* La nifdipine (Adalate*) par voie orale est largement utilise dans ce type
d'urgence. La nicardipine (Loxen*) semble pouvoir galement tre utilise; de
mme que le captopril, lui aussi d'action rapide. Tous ces mdicaments ont
l'avantage de prserver le dbit sanguin crbral.
* L'administration d'antihypertenseurs par voie intraveineuse, la seringue
lectrique, peut tre utile (Loxen*IV, Trandate*IV).
[J15]Conclusion
Il existe actuellement des moyens thrapeutiques efficaces contre l'HTA.
Il est indispensable de prendre en charge le patient hypertendu de faon
globale et en particulier de ne pas ngliger les facteurs de risque frquemment
associs: hypercholestrolmie, tabagisme, excs pondral, trouble de la
glycorgulation, absorption excessive d'alcool.
La prise en charge de ces patients ayant de multiples facteurs de risque est
difficile car ils sont souvent peu enclins modifier leurs habitudes de vie.
Il est donc ncessaire de faire preuve de persuasion et de persvrance, et de ne
pas oublier que le traitement mdicamenteux ne saurait occulter la ncessit
cirrhoses...
[J15]Traitement
ACIDOSES METABOLIQUES
Le traitement est la fois tiologique (nous ne le dtaillerons pas) et
symptomatique : l'administration de soluts alcalinisants.
Soluts utiliss
Les soluts utiliss sont:
* le bicarbonate de sodium (1 g de bicarbonate de sodium contient 12mmol
de sodium). Il a l'avantage de ne ncessiter aucune transformation mtabolique
pour tre utilisable. Il peut s'administrer:
- per os: la dose de 3 6 g/24 h, soit en cachets de 0,50g, soit sous forme
d'eau de Vichy Clestins (qui contient environ 4 g/l de bicarbonate de sodium);
- par voie veineuse: en fonction de la quantit administrer on utilise du
solut bicarbonat sodique-isotonique 14 pour mille ou hypertonique 42 pour
mille (par l'intermdiaire d'une voie veineuse centrale);
* le lactate et le citrate de sodium sont utiliss per os en cas de maltolrance du bicarbonate;
* le THAM (trihydroxymthylaminomthane):
- par voie intraveineuse, ne prsente aucun avantage par rapport au
bicarbonate;
- en sirop, c'est un traitement de choix de l'acidose mtabolique survenant
chez un patient ayant une rtention sode et/ou une HTA.
Acidose mtabolique svre
(pH <7,10, bicarbonates plasmatiques <10mmol/l.)
Alcalinisation par voie veineuse
L'alcalinisation par voie veineuse est imprative.
* Le but du traitement est de ramener en 4 6 heures en moyenne le pH
au-dessus de 7,20, les bicarbonates aux alentours de 14-16mmol/l.
* Aucune rgle stricte ne permet de prvoir la quantit de bicarbonates
administrer: seuls des contrles rguliers guident la thrapeutique.
* Toutefois en premire approximation, si l'on estime 60% du poids du
corps l'espace de distribution des bicarbonates, on utilise la formule suivante:
quantit de bicarbonates perfuser= poids du sujet x 60% (14 ou 16mmol/l
- la concentration de HCO3 observe).
* Au cours des acidoses lactiques graves, le recours l'hmodialyse est
souvent ncessaire; on emploie alors un bain de dialyse au bicarbonate.
Prcautions d'emploi
Il faut toujours garder en mmoire que:
* les bicarbonates plasmatiques diffusent lentement vers le LCR, l'acidose
du LCR peut persister alors que l'acidose plasmatique a t corrige.
L'hyperventilation peut alors persister et tre cause d'alcalose respiratoire svre;
* l'apport de bicarbonate de sodium expose au risque de surcharge du
volume extra-cellulaire, surtout chez le sujet en insuffisance rnale aigu oligoanurique. Dans ce cas le recours l'puration extra-rnale est une urgence;
* la surveillance de la kalimie et la correction de la dpltion potassique
induite par l'acidose (et certaines de ses tiologies: diarrhe, etc.) sont
impratives sous peine d'hypokalimie fatale;
* la surveillance clinique et biologique du malade doit tre rgulire;
* tout dpresseur respiratoire est proscrire formellement.
Acidose mtabolique modre
L'apport d'alcalins se fait per os.
* Dans les acidoses tubulaires distales, l'apport altern de bicarbonate et de
lactate/citrate de sodium est poursuivre en permanence.
* Dans les acidoses tubulaires proximales, la correction est plus difficile
du fait que la perte urinaire de bicarbonates impose la prise de fortes quantits
d'alcalins.
* Dans l'acidose de type II, on peut utiliser:
- soit les rsines changeuses d'ions pour baisser la kalimie;
- soit la 9-alpha-fluoro-hydrocortisone.
* En cas d'insuffisance rnale chronique, on utilise au choix l'eau de
Vichy ou le sirop de THAM en fonction de l'tat du volume extra-cellulaire.
ACIDOSES VENTILATOIRES
Le traitement de l'acidose ventilatoire consiste corriger l'hypercapnie et
paralllement l'hypoxie, soit en amliorant la ventilation spontane, soit en
recourant la ventilation artificielle.
Insuffisance respiratoire chronique
Lorsque l'acidose est due une insuffisance respiratoire chronique,
compense ou non, l'amlioration de la ventilation impose:
- une kinsithrapie intensive pour commander la toux, en augmenter
l'efficacit;
- l'emploi d'analeptiques respiratoires;
- l'interdiction absolue de toute sdation;
- le traitement mdical d'une insuffisance ventriculaire droite majeure,
essentiellement les diurtiques malgr le risque d'alcalose mtabolique
surajoute;
- la suppression de toute surinfection par une antibiothrapie adapte;
[J1]Tuberculose uro-gnitale
- diagnostic - traitement
Dr C. PEYRET, ancien chef de clinique-assistant, urologue
Poitiers
urtro-vsicale.
* De la mme manire peuvent tre atteints les orifices urtraux,
responsables d'un reflux et le col vsical responsable d'une dysurie.
* L'urtre postrieur peut tre atteint dans le cadre d'altrations complexes
du carrefour uro-gnital: prostate, canaux jaculateurs, vsicules sminales.
* L'atteinte de l'urtre antrieur est plus rare, souvent latente.
Au total
Ainsi on retiendra que les lsions tuberculeuses:
- sont creusantes dans le parenchyme rnal, communiquant ou non avec la
voie excrtrice;
- sont stnosantes sur la voie excrtrice.
Lsions gnitales
* La tuberculose gnitale se manifeste lectivement au niveau de
l'pididyme avec pour sige initial l'anse pididymo-dfrentielle.
* L'atteinte prostatique, diffuse ou localise un lobe, accompagne souvent
les lsions pididymo-dfrentielles.
* Des lsions peuvent galement se voir au niveau du dfrent, de vsicules
sminales infiltres, prises dans une gangue plus ou moins paisse.
* Enfin, la tuberculose peut fuser vers l'urtre, voire la peau avec
fistulisation possible, le testicule protg par l'albugine tant respect avant
d'tre envahi par contigut.
- de dficit immunitaire.
Examen clinique
Cas de la femme
Habituellement normal chez la femme, l'examen clinique peut rvler la
prsence d'un gros utrus qui doit faire rechercher une pathologie gnitale
associe.
Cas de l'homme
Chez l'homme on tudiera particulirement les organes gnitaux:
* lsion pididymaire:
- faite d'un noyau caudal, en fait souvent banal;
- mais d'aspect plus vocateur en cas de lsion bipolaire, voire de prise en
masse de l'pididyme en cimier de casque;
* le canal dfrent peut tre pris en masse (en crayon) ou moniliforme;
* on dplissera le scrotum la recherche d'un ventuel trajet fistuleux;
* le toucher rectal recherchera les lsions gnitales profondes:
- noyaux prostatiques irrguliers;
- vsicules sminales tendues, comme "injectes au suif".
Dans tous les cas
* Dans tous les cas il faudra:
- palper les aires ganglionnaires;
- examiner les articulations et l'appareil pleuro-pulmonaire.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Deux examens complmentaires sont essentiels:
- l'ECBU;
- l'UIV.
Examen cytobactriologique des urines
La positivit de l'ECBU permet d'affirmer le diagnostic:
* le recueil des urines doit tre fait de faon aseptique sur les premires
urines du matin, au mieux aprs restriction hydrique la veille;
* l'ECBU doit comprendre:
- un examen direct minutieux du culot de centrifugation la recherche de
bacilles acido-alcoolorsistants (BAAR);
- ainsi qu'une culture sur milieu appropri type Lwenstein;
* l'examen doit tre rpt au moins 3 jours de suite.
En cas d'isolement du BK on tudiera la sensibilit du germe aux antibiotiques.
Urographie intraveineuse
AU TOTAL
Schmatiquement on peut distinguer trois cas.
Bacille de Koch et lsions vocatrices
Prsence de BK associe l'existence de lsions urographiques vocatrices:
- le diagnostic est vident;
- le traitement s'impose.
Bacilles acido-alcoolorsistants et urographie intraveineuse normale
Dcouverte de BAAR alors que l'UIV et la cystographie sont normales:
- il faut s'assurer qu'il s'agit bien de BK et non de mycobactries atypiques,
refaire des prlvements et des cultures;
- il s'agit vraisemblablement d'une tuberculose urinaire dbutante et la
prsence de BK dans les urines autorise la mise en route d'un traitement
spcifique.
Pyurie aseptique
Le diagnostic de tuberculose est d'autant plus probable qu'il existe une
pyurie aseptique:
- on multipliera alors les recherches de BK, les cultures;
- on cherchera surtout s'il existe des lsions accessibles une exrse
chirurgicale, ce qui permettrait un diagnostic histologique rapide;
- aprs avoir limin une bilharziose (voyage dans un pays d'endmie,
biopsie rectale, cytoscopie, immunodiagnostic), on peut tre autoris
commencer un traitement.
[J15]Traitement
Le traitement est avant tout mdical.
TRAITEMENT MEDICAL
Conduite du traitement
* Le traitement mdical comporte le plus souvent au dpart l'association de
trois mdicaments antituberculeux bactriolytiques donns en une seule prise
quotidienne:
- isoniazide la dose de 5mg/kg/j;
- rifampicine la dose de 10mg/kg/j;
- thambutol la dose de 20mg/kg/j;
- on associe de la vitamine B pour lutter contre les effets neurotoxiques de
l'isoniazide.
* Les patients doivent tre revus rgulirement afin de dpister une
- pididymaire;
- nphrectomie pour rein dtruit;
- nphrectomie partielle;
- splotomie.
* Portant gnralement sur l'urtre, les implantations rparatrices sont les
suivantes:
- rimplantation antireflux pour sclrose terminale avec ou sans antireflux
associ;
- rsection anastomose d'une stnose isole;
- plus rarement, vessie psoque, iloplastie urtrale, entrocystoplastie
d'agrandissement.
* La chirurgie palliative est indique chez les sujets prsentant une
altration de l'tat gnral et une insuffisance rnale par obstacle. On assure une
drivation temporaire des urines:
- soit par la mise en place d'une sonde demeure en cas de petite vessie
avec reflux;
- soit par nphrostomie en cas de stase due une atteinte urtrale.
[J15]Conclusion
La vaccination par le BCG constitue une prophylaxie efficace des tuberculoses
uro-gnitales.
La symptomatologie tant devenue plus silencieuse, il faut savoir voquer le
diagnostic prcocement et viter les retards diagnostiques d'autant plus graves
que le traitement mdical antituberculeux est remarquablement efficace.
[J1]Tumeurs de la vessie
- anatomopathologie - tiologie - diagnostic - volution
Pr G. VALLANCIEN, professeur d'urologie
chef du service d'urologie - institut Montsouris - Paris
[J15]Anatomopathologie
Les tumeurs pithliales reprsentent 95% des tumeurs vsicales. On les appelle
pithlioma vsical cellules transitionnelles.
Les tumeurs pidermodes sont plus rares, parfois associes une bilharzioze
vsicale; les sarcomes sont exceptionnels ainsi que les tumeurs mtastatiques ou
par extension d'une lsion de voisinage.
Les pithliomas vsicaux cellules transitionnelles sont caractriss par leur
diffrenciation cellulaire (le grade) et leur pntration dans la paroi vsicale
(le stade).
Grade
Pour le grade, on distingue:
- le grade G0 o les cellules sont normales;
- le grade G1 o les cellules sont bien diffrencies;
- le grade G2 o les cellules sont moyennement diffrencies;
- et le G3 o les cellules sont peu ou pas diffrencies.
Stade
Le stade correspond la profondeur de la pntration dans la paroi vsicale:
- le stade pathologique PTa correspond une tumeur limite la muqueuse
vsicale ne franchissant pas la membrane basale;
- PT1 tumeur infiltrant le chorion;
- PT2 tumeur infiltrant le muscle superficiel;
- PT3a tumeur infiltrant le muscle profond;
- PT3b tumeur infiltrant la totalit du muscle et l'adventice;
- PT4 extension extra-vsicale aux organes de voisinage;
- PT is carcinome in situ.
Mtastases
Les mtastases sont essentiellement ganglionnaires, osseuses, pulmonaires et
hpatiques; beaucoup plus rarement, pritonales ou cutanes.
Incidence pronostique
On considre actuellement les tumeurs superficielles de la vessie ne dpassant
pas la membrane basale (PT a) comme des lsions bnignes.
Les tumeurs PT1 qui atteignent le chorion sont considres comme
intermdiaires. C'est le grade de ces tumeurs qui est l'lment le plus important
au point de vue pronostique. Les tumeurs PT1 G3 sont considrer comme
haut risque.
[J15]Diagnostic
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Circonstances de dcouverte
Hmaturie
L'hmaturie reste le signe majeur: hmaturie terminale d'origine vsicale. Elle
peut tre aussi totale, car abondante. Exceptionnellement, elle peut entraner une
rtention sur caillot.
Autres modes de rvlation
* Les autres modes de rvlation sont les troubles mictionnels voquant
une irritation vsicale type de pollakiurie, d'impriosit mictionnelle, de
brlure mictionnelle tant diurne que nocturne et, notamment, de survenue
rcente.
* Ces troubles sont trompeurs et ne doivent pas tre confondus avec ceux
d'une hypertrophie bnigne de la prostate. Toute impriosit mictionnelle
notable survenue rcemment chez un homme fumeur doit faire voquer une
tumeur de la vessie.
* Beaucoup plus rarement, le diagnostic est fait sur la notion d'une douleur
lombaire par obstacle au niveau du mat urtral ou d'une mtastase.
* Actuellement, la dcouverte par chographie systmatique l'occasion
d'un examen abdominal est de plus en plus frquente.
Examen clinique
L'examen clinique ne met en vidence aucun lment particulier en dehors du
toucher rectal qui permet, en prsence d'une tumeur volue, de mettre en
vidence un blindage pelvien avec immobilit vsicale.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Cystoscopie
La cystoscopie, ralise aujourd'hui par fibroscopie vsicale flexible, est
l'examen clef du diagnostic.
* Elle doit tre pratique devant toute hmaturie qui ne fait pas la preuve de
son tiologie immdiatement. Ralise la consultation, elle permet de voir la
lsion et d'en apprcier son aspect macroscopique.
* Typiquement, le polype vsical est bien frang, avec un pied troit alors
que la tumeur infiltrante est sessile, irrgulire, bourgeonnante et blanchtre.
* Le carcinome in situ peut se traduire par des zones, de simples zones
d'hyperhmie.
Cytologie urinaire
La cytologie urinaire est un examen simple qui tudie la desquamation
cellulaire dans l'urine et permet de retrouver des cellules tumorales.
[J15]Evolution et pronostic
* Les tumeurs superficielles de la vessie ont pour risque majeur (75% des
cas) la rcidive plus ou moins long terme. Elles ont pour risque secondaire la
progression dans un grade ou un stade de malignit plus important pouvant
mme devenir infiltrant (5 10% des cas).
- Une tumeur TaG1 rcidive dans 80% des cas en restant au mme stade et
au mme grade.
- Dans 20% des cas, elle changera de grade ou passera au stade PT1.
* L'analyse de la plodie et du marqueur gntique P53 ont un intrt limit
dans l'valuation du risque d'volution pjorative pour un individu donn en
pratique courante.
[J15]Traitement
TUMEURS SUPERFICIELLES DE LA VESSIE
* Si la tumeur est superficielle, la rsection endoscopique ralise sur un
malade hospitalis peut tre complte condition que les polypes ne soient pas
innombrables. Dans ce cas, une deuxime rsection peut tre envisage.
* Une fois la rsection ralise, l'indication d'un traitement complmentaire
par instillations endovsicales de chimiothrapie (mitomycine C) ou
d'immunothrapie (BCG) dpend du caractre unifocal ou plurifocal de la
tumeur, de sa taille, de l'ge du malade et du rsultat pathologique grade et stade
prcis.
* Les tumeurs PT1 G3 sont les plus agressives et ncessitent un traitement
par 6 instillations de BCG endovsicales une fois par semaine, suivies 1 mois et
demi plus tard d'un nouveau contrle endoscopique en hospitalisation avec
biopsies multiples. En cas de persistance des lsions, on peut discuter une
deuxime cure de BCG ou un traitement plus radical, type cystectomie totale. A
ce traitement s'ajoute l'arrt de l'intoxication qu'elle soit tabagique ou
industrielle.
* La prvention et le traitement des rcidives des autres tumeurs
superficielles passent par l'utilisation d'une chimiothrapie par instillations
endovsicales type de mitomycine C (6 instillations une fois par semaine ou 1
instillation juste aprs l'intervention) en vue de rduire le nombre de rcidives ou
d'augmenter leur espacement dans le temps.
* L'immunothrapie endovsicale par BCGthrapie (6 instillations raison
d'une par semaine) semble avoir un rsultat suprieur. La morbidit de ces
instillations tant elle aussi suprieure, on rserve le BCG aux formes les plus
svres (morbidit: cystite, fivre, BCGite gnralise ncessitant un traitement
antituberculeux).
* Les lments de surveillance reposent sur:
- la cytologie urinaire au bout de 3 mois, 6 mois puis tous les ans;
- l'chographie vsicale (si une rcidive est visualise il n'est pas utile de
faire de fibroscopie);
- ou la fibroscopie vsicale en consultation.
TUMEURS INFILTRANTES DE LA VESSIE
Prostato-cystectomie totale
* Lorsque la lsion atteint le muscle (minimum PT2) si le bilan d'extension
est normal chez un homme en bon tat gnral, la prostato-cystectomie totale est
le traitement de rfrence.Un curage ilio-obturateur bilatral est ralis en
dbut d'intervention la recherche de mtastases ganglionnaires non dtectes
par la TDM qui pourraient faire rcuser l'intervention.
* La cystectomie peut toutefois tre indique en cas d'atteinte ganglionnaire
lorsque les troubles mictionnels, les douleurs pelviennes ou les hmaturies
incoercibles obligent une drivation.
* Une fois la prostate, les vsicules sminales et la vessie enleves, les
moyens de remplacement ou de drivation sont les suivants:
- chez l'homme, l'entroplastie de substitution permet de conserver une
intgrit anatomique au prix d'une no-vessie avec miction par l'urtre. La
continence de jour est excellente, celle de nuit est moins bonne, obligeant le
patient deux trois levers. L'impuissance est de rgle puisqu'une
prostatectomie radicale est ralise au moment de l'intervention ;
- chez la femme, lorsque l'tat gnral et les conditions anatomiques le
permettent, une entroplastie peut aussi tre propose;
- dans les deux cas, l'urtre antrieur et postrieur ne doivent pas tre
atteints par une dysplasie ou un carcinome in situ.
* Lorsque le remplacement vsical ne peut tre propos, une drivation
cutane par urtrostomie transilale (intervention de Bricker) est ralise. Elle
consiste aboucher les deux uretres dans un segment de grle lui-mme mis
la peau; l'urine est collecte dans une poche.
* Le deuxime mode de drivation consiste rimplanter les deux uretres
dans le clon. L'intgrit anatomique est conserve, mais les mictions se font par
le rectum. Il faut un clon normal et un sphincter anal de bonne qualit.
Autres traitements
Ni la radiothrapie ni la chimiothrapie propratoires ou postopratoires
systmatiques n'ont montr leur efficacit.
* Actuellement, sont en cours des protocoles de radio-chimiothrapie
[10/S/88/1/22/1]
[10/S/90/1/40/2]
[10/S/90/1/43/3]
[10/S/90/1/55/4]
[10/S/92/1/7/5]
A chographie
B scintigraphie rnale
C biopsie rnale
D urtro-pylographie rtrograde
E aucune des investigations ci-dessus
[10/S/93/1/52/6]
[10/S/94/1/2/7]
[10/M/88/2/84/8]
[10/M/88/2/35/9]
[10/M/88/2/77/10]
La protinurie orthostatique:
A apparat ds la naissance et persiste toute la vie
B entrane un syndrome nphrotique
C est le premier signe d'une maladie glomrulaire de mauvais pronostic
D ncessite la pratique d'une biopsie rnale
E est de bon pronostic
[10/M/89/2/75/11]
La protinurie orthostatique:
A se rencontre surtout chez les jeunes entre 12 et 16 ans
B entrane parfois un syndrome nphrotique
C est sans gravit
D ncessite une dispense d'activit sportive
E s'accompagne souvent d'une hmaturie macroscopique
[10/M/89/2/25/12]
[10/M/90/2/30/13]
[10/M/90/1/30/14]
[10/M/90/2/61/15]
[10/M/92/2/32/16]
[10/C/88/15/67-71/0]
[10/C/88/15/67-71/1]
[10/C/88/15/67-71/2]
[10/C/88/15/67-71/3]
Parmi les examens suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui est (sont)
utile(s) au diagnostic de la protinurie? (CM)
A cytologie en contraste de phase
B dosage de l'hmoglobine glycosyle
C immunolectrophorse des protines plasmatiques et urinaires
D chographie hpatique
E mylogramme
[10/C/88/15/67-71/4]
Toujours dans ce contexte et avec les prcisions que vous ont apportes
les examens choisis, vous discutez la ralisation d'une urographie. Quel
est l'argument parmi les suivants, qui est dterminant? (CS)
A oui, une urographie pour prciser le retentissement de la lithiase
B non, l'urographie est un examen trop coteux
C oui, une urographie, pour prciser le retentissement de l'hypertrophie
prostatique
D oui, une urographie pour objectiver la nphroangiosclrose
E non, car elle risque de dclencher une insuffisance rnale aigu
[10/C/88/15/67-71/5]
[11/S/88/1/33/1]
[11/S/88/1/5/2]
[11/S/88/1/19/3]
D maladie de Berger
E glomrulonphrite aigu post-streptococcique
[11/S/88/1/22/4]
[11/S/89/1/30/5]
[11/S/90/1/48/6]
A lymphographie
B chographie du rein et de la veine cave
C artriographie
D cystographie
E cavographie
[11/S/90/1/6/7]
[11/S/91/1/81/8]
E un mylome
[11/S/94/1/65/9]
[11/M/88/2/92/10]
[11/M/88/2/78/11]
[11/M/88/2/74/12]
[11/M/90/2/65/13]
Parmi les lments suivants, quels sont ceux qui argumentent le caractre
glomrulaire d'une hmaturie?
A association la prsence de leucocytes altrs
B association une protinurie suprieure 1 g/24 h
C lvation de la bta-2-microglobuline urinaire
D caractre terminal de l'hmaturie
E prsence de cylindres hmatiques
[11/M/90/1/85/14]
[11/M/90/1/96/15]
Notez le(s) lment(s) suivant(s) qui oriente(nt) vers une origine vsicale
de l'hmaturie:
A prsence de cylindres hmatiques
B prsence d'une protinurie constante 0,5 g p. 1 000
C hmaturie macroscopique terminale
D douleurs rnales unilatrales
E dilatation urtrale
[11/M/90/1/106/16]
[11/M/91/2/74/17]
[11/M/95/2/60/18]
[11/C/90/3/13-17/0]
Mme Pauline B., 48 ans, vous consulte pour une hmaturie. Elle aurait
prsent il y a 5 ans une symptomatologie du mme type: hmaturie
macroscopique indolore, totale, se poursuivant pendant plusieurs jours.
Pendant les intervalles d'urines claires, la bandelette Labstix* avait mis
en vidence du sang deux croix. A la suite de plusieurs pisodes de ce
[11/C/90/3/13-17/2]
La cytologie vous oriente vers une origine vsicale. Quel est alors le
moyen d'investigation dcisif de cette origine? (CS)
A artriographie pelvienne
B tomodensitomtrie
C lymphographie
D chographie
E cystoscopie
[11/C/90/3/13-17/3]
[11/C/90/3/13-17/4]
[11/C/90/3/13-17/5]
C chographie pricardique
D biopsie de la plvre diaphragmatique gauche
E cystoscopie
[11/C/92/4/18-23/0]
E adnome prostatique
[11/C/92/4/18-23/2]
[11/C/92/4/18-23/3]
[11/C/92/4/18-23/4]
Quels sont chez ce patient les signes qui pourraient tre expliqus par la
prsence de l'adnome prostatique? (CM)
A l'hmaturie totale
B la pollakiurie nocturne
C la pollakiurie diurne
D les brlures mictionnelles
E l'hydrocle gauche
[11/C/92/4/18-23/5]
[11/C/92/4/18-23/6]
Chez ce patient, quels sont les lments qui peuvent orienter vers une
pathologie tumorale vsicale? (CM)
A l'intoxication tabagique
B la profession
C le caractre total de l'hmaturie
D l'abondance de l'hmaturie
E l'existence de douleurs sus-pubiennes
[11/C/94/3/9-13/0]
[11/C/94/3/9-13/2]
[11/C/94/3/9-13/3]
[11/C/94/3/9-13/4]
[11/C/94/3/9-13/5]
[11/C/97/2/5-8/0]
[11/C/97/2/5-8/2]
[11/C/97/2/5-8/3]
[12/S/88/1/65/1]
[12/S/91/1/28/2]
[12/S/91/1/54/3]
[12/M/88/1/101/4]
[12/M/92/2/47/5]
[12/M/88/2/46/6]
[12/M/88/2/22/7]
[12/M/88/2/23/8]
C un cancer de la vessie
D un calcul du bassinet
E un calcul de l'uretre pelvien
[12/M/88/2/76/9]
[12/M/90/2/39/10]
[12/M/90/2/42/11]
[12/M/90/1/80/12]
[12/M/91/2/35/13]
[12/S/95/1/72/14]
[12/M/96/2/71/15]
Parmi les lments suivants, quels sont ceux qui imposent un geste de
leve d'obstacle cervico-prostatique?
A globe vsical
B rtention aigu
C hmaturie
D pollakiurie toutes les heures
E lithiase vsicale
[12/C/90/4/16-20/0]
Une fillette, ge de 4 ans, est adresse pour une incontinence des urines.
Malgr l'incontinence elle prsente des mictions normales. Au cours des
[12/C/90/4/16-20/2]
[12/C/90/4/16-20/3]
Parmi les lsions numres ci-dessous, indiquez celle qui est le plus
souvent la cause d'une fuite d'urine chez l'enfant avant l'ge de 4 ans:
(CS)
A mylomningocle
B valves de l'urtre postrieur
C abouchement ectopique de l'uretre
D dysplasie urtro-cervico-trigonale
E instabilit vsicale par immaturit neurologique
[12/C/90/4/16-20/4]
[12/C/90/4/16-20/5]
[12/C/90/7/30-36/0]
[12/C/90/7/30-36/2]
[12/C/90/7/30-36/3]
[12/C/90/7/30-36/4]
[12/C/90/7/30-36/5]
[12/C/90/7/30-36/6]
[12/C/90/7/30-36/7]
S'il s'agit d'une lithiase urique, quels chiffres faut-il maintenir le pH des
urines? (CS)
A 45
B 56
C 67
D 78
E 89
[14/S/91/1/30/1]
[14/M/94/2/3/2]
[14/M/94/1/88/3]
[14/M/90/1/86/4]
[14/M/90/2/45/5]
Devant une crise de colique nphrtique, quelles sont les situations qui
ncessitent une hospitalisation rapide?
A anurie
B hmaturie minime
C fivre 39C
D doute sur le diagnostic
E expulsion du calcul
[14/M/90/2/53/6]
[14/M/91/2/91/7]
E morphine
[14/M/92/2/97/8]
Devant une crise de colique nphrtique, quelles sont les situations qui
ncessitent une hospitalisation rapide?
A anurie
B hmaturie minime
C fivre 39C
D mtorisme abdominal
E expulsion du calcul
[14/M/93/1/88/9]
[14/M/95/1/54/10]
A lithotritie extra-corporelle
B urtroscopie
C drainage des urines en amont du calcul
D antibiothrapie
E patienter 48 heures, sous traitement antispasmodique
[14/C/90/18/82-85/0]
[14/C/90/18/82-85/2]
[14/C/90/18/82-85/3]
[14/C/90/18/82-85/4]
Six mois aprs le dbut du traitement que vous avez prescrit, vous
dsirez faire le point sur son efficacit. Parmi les investigations
suivantes, laquelle faites-vous pratiquer? (CS)
A urtropylographie rtrograde
B UIV
C clich de l'arbre urinaire sans prparation
D examen des urines la recherche de cristaux
E preuve de cristallurie provoque
[14/C/90/2/8-123/0]
Pour tayer votre diagnostic, vous demandez aprs avoir soulag votre
malade, une UIV. Quel libell vous parat le meilleur? (CS)
A UIV avec compression
B UIV avec clichs prcoces
[14/C/90/2/8-123/2]
[14/C/90/2/8-123/3]
[14/C/90/2/8-123/4]
[14/C/90/2/8-123/5]
[14/C/90/10/48-52/0]
Bien que n'ayant pas de valeur spcifique, quel signe d'examen voque
une colique nphrtique droite? (CS)
A douleur au toucher pelvien
[14/C/90/10/48-52/2]
[14/C/90/10/48-52/3]
[14/C/90/10/48-52/4]
[14/C/90/10/48-52/5]
[14/D/88/1/8/0]
[14/D/99/2/9/0]
[124/S/88/1/62/2]
[124/S/88/1/24/3]
La prazosine (Minipress*):
A bloque les rcepteurs alpha-2-postsynaptiques
B stimule les rcepteurs alpha-2-prsynaptiques
C bloque les rcepteurs alpha-1-postsynaptiques
D bloque les rcepteurs bta-postsynaptiques
E bloque les rcepteurs bta-prsynaptiques
[124/S/88/1/102/4]
[124/S/88/1/14/5]
diagnostic?
A ECG
B radiographie thoracique
C palpation de la paroi thoracique
D palpation des artres fmorales
E chocardiographie
[124/S/88/1/17/6]
[124/S/90/1/80/7]
E alpha-bloquant priphrique
[124/S/89/1/43/8]
[124/S/89/1/56/9]
Parmi les cinq mdicaments antihypertenseurs suivants, un est contreindiqu chez le patient coronarien, lequel?
A propranolol (Avlocardyl*)
B captopril (Lopril*)
C hydrochlorothiazide (Diurilix*)
D dihydralazine (Npressol*)
E clonidine (Catapressan*)
[124/S/89/1/16/10]
infrieurs
C qu'ils sont d'autant plus bradycardisants qu'ils sont plus cardioslectifs
D que les plus antiarythmiques sont ceux qui sont dous d'activit
sympathomimtique intrinsque
E qu'ils accroissent le dbit coronarien chez l'insuffisant coronarien
[124/S/89/1/36/11]
[124/S/89/1/44/12]
Parmi les mdicaments suivants, quel est celui que vous choisirez de
prfrence, s'il n'y a pas de contre-indication son emploi, pour traiter
une hypertension labile du sujet jeune?
A nicardipine (Loxen*)
B furosmide (Lasilix*)
C acbutolol (Sectral*)
D hydralazine (Npressol*)
E alpha-mthyldopa (Aldomet*)
[124/S/90/1/71/13]
La prazosine (Minipress*):
A bloque les rcepteurs alpha-2-postsynaptiques
B stimule les rcepteurs alpha-2-prsynaptiques
C bloque les rcepteurs alpha-1-postsynaptiques
D bloque les rcepteurs bta-postsynaptiques
E bloque les rcepteurs bta-prsynaptiques
[124/S/90/1/7/14]
[124/S/90/1/82/16]
[124/S/90/1/17/17]
[124/S/91/1/39/18]
Une HTA essentielle est mise en vidence chez un homme de 40 ans qui
prsente comme antcdents un asthme, une hernie inguinale droite
opre et une appendicectomie. Son bilan biologique est le suivant:
cratinine, 100 micromol; cholestrol, 8,5 mmol/l; uricmie, 550
micromol/l; ure, 4 mmol/l; glycmie, 5 mmol/; potassium, 4 mmol/l;
natrmie, 139 mmol/l. Quel traitement antihypertenseur prescrivez-vous?
A bta-bloquants
B diurtique thiazidique
C furosmide
D inhibiteur des canaux calciques
E Npressol*
[124/S/92/1/26/19]
[124/S/94/1/38/20]
[124/S/95/1/25/21]
[124/S/96/1/18/21]
Quelle est la seule conclusion certaine apporte par les grandes enqutes
pidmiologiques qui justifie le traitement mdicamenteux de toute
hypertension artrielle?
A diminution de la frquence de l'infarctus du myocarde
B diminution de la frquence des accidents vasculaires crbraux
C diminution de la frquence de l'insuffisance rnale
D diminution de la frquence de l'artrite des membres infrieurs
E diminution de la frquence du dcollement de la rtine
[124/M/88/1/116/22]
[124/M/88/1/108/23]
Parmi les mdicaments suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui
possde(nt) des proprits bta-bloquantes?
A oxprnolol (Trasicor*)
B pindolol (Visken*)
C halopridol (Haldol*)
D fnotrol (Brotec*)
E acbutolol (Sectral*)
[124/M/88/2/28/24]
C furosmide (Lasilix*)
D indapamide (Fludex*)
E spironolactone (Aldactone*)
[124/M/88/2/12/25]
[124/M/88/2/14/26]
[124/M/88/2/1/27]
L'hydralazine (Npressol*):
[124/M/88/2/22/28]
[124/M/88/2/26/29]
[124/M/88/2/86/30]
[124/M/88/2/26/31]
[124/M/88/2/57/32]
[124/M/88/2/58/33]
[124/M/88/2/39/34]
[124/M/89/1/111/35]
conversion:
A prazosine (Minipress*)
B lisinopril (Zestril*, Prinivil*)
C nalapril (Renitec*)
D acbutolol (Sectral*)
E nicardipine (Loxen*)
[124/M/89/2/42/36]
[124/M/89/2/77/37]
Quelle est la conduite tenir devant une HTA 170/95 mmHg chez un
homme de 70 ans (165 cm, 95 kg)?
A prescrire rapidement un scanner des surrnales
B vrifier son chiffre de PA lors d'une prochaine consultation
C prescrire immdiatement un traitement hypotenseur
D proposer un rgime amaigrissant
[124/M/89/2/22/38]
[124/M/90/1/13/39]
[124/M/90/2/75/40]
C HTA
D insuffisance cardiaque
E asthme
[124/M/90/2/69/41]
[124/M/90/2/64/42]
[124/M/90/1/109/43]
Quel(s) est (sont), parmi les examens suivants, celui (ceux) qui est (sont)
indiqu(s) en premire intention dans le bilan d'un adulte jeune,
hypertendu, sans signe d'appel particulier?
A cratininmie
B kalimie
C protinurie des 24 heures
D UIV
E cholestrolmie
[124/M/90/2/64/44]
[124/M/91/2/24/45]
[124/M/91/2/43/46]
L'angiotensine II:
A stimule la scrtion d'aldostrone
B diminue la production de rnine
C augmente la pression artrielle
D augmente la libration d'hormone antidiurtique (ADH)
E est un puissant vasoconstricteur
[124/M/91/2/28/47]
[124/M/91/1/83/48]
Parmi les effets suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) tre observ(s)
aprs administration de dihydralazine (Npressol*)?
A douleurs angineuses
B tachycardie
C scheresse buccale
D hypotension
E cphales
[124/M/91/2/50/49]
[124/M/91/2/51/50]
[124/M/91/2/54/51]
[124/M/91/1/79/52]
[124/M/91/2/82/53]
[124/M/92/1/91/54]
Parmi les signes cliniques suivants, indiquez ceux que l'on peut observer
au cours d'une HTA maligne:
A douleurs lombaires
B dcollement du vitr
C dme papillaire
D hmorragies rtiniennes
E hyphma
[124/M/92/2/87/55]
[124/M/92/1/73/56]
[124/M/92/1/75/57]
[124/M/92/1/90/58]
La dihydralazine (Npressol*):
A est un vasodilatateur direct priphrique
B est un stimulant indirect de l'activit sympathique
C aggrave l'angor
D peut entraner un "lupus induit"
[124/M/92/2/39/59]
[124/M/92/2/53/60]
Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est (sont) une
(des) contre-indication(s) l'administration par voie orale des btabloquants?
A bloc auriculo-ventriculaire avec espace PR suprieur 0,24 s
B antcdent d'ulcre duodnal cicatris
C asthme
D glycmie suprieure 7 mmol/l
E cholestrolmie suprieure 8 mmol/l
[124/M/93/1/93/61]
[124/M/93/1/79/62]
[124/M/94/1/85/63]
[124/M/94/2/85/64]
La clonidine (Catapressan*):
A est un antihypertenseur central
B diminue l'activit sympathique cardio-acclratrice
C utilise par voie intraveineuse, peut tre l'origine d'une hypertension fugace
D peut entraner une rtention sode
E est contre-indique dans l'angor
[124/M/96/2/20/65]
[124/M/96/2/54/66]
[124/M/96/2/74/67]
[124/M/97/2/46/68]
[124/C/88/15/67-71/0]
[124/C/88/15/67-71/2]
D le phochromocytome
E une hypertension essentielle
[124/C/88/15/67-71/3]
[124/C/88/15/67-71/4]
[124/C/88/15/67-71/5]
B traitement antihypertenseur
C puration extra-rnale
D spironolactone
E aucun des traitements ci-dessus
[124/C/88/14/70-74/0]
Mme G., ge de 70 ans, est atteinte d'une HTA 20/11 cmHg, ayant
entran la mise en route d'un traitement par la clonidine (Catapressan*)
et par un diurtique d'action progressive et mixte (Aldactazine*).
En raison d'un angor survenant lors des efforts de la vie courante, elle
bnficie, par ailleurs, d'un traitement par la nifdipine (Adalate*) et
l'isosorbide dinitrate (Risordan* 10, 4 cp/j). De petits signes
d'insuffisance cardiaque et une tachyarythmie complte, par fibrillation
auriculaire, ont justifi par ailleurs la prescription de digitaline raison
de 5 gouttes par jour, quatre jours sur sept. A la suite d'un malaise
survenu sur la voie publique, elle est amene d'urgence l'hpital. Vous
posez rapidement le diagnostic d'hypotension orthostatique.
[124/C/88/14/70-74/1]
[124/C/88/14/70-74/2]
[124/C/88/14/70-74/3]
Parmi les facteurs suivants, tous, sauf un, auraient pu encore aggraver la
tendance l'hypotension orthostatique, lequel? (CS)
A des varices des membres infrieurs
B un diabte
C la prise de neuroleptiques
D la prise de L-dopa
E une hyperthyrodie
[124/C/88/14/70-74/4]
[124/C/88/14/70-74/5]
[124/C/88/11/48-52/0]
[124/C/88/11/48-52/1]
[124/C/88/11/48-52/2]
[124/C/88/11/48-52/3]
[124/C/88/11/48-52/4]
[124/C/88/11/48-52/5]
[124/C/93/1/1-6/0]
[124/C/93/1/1-6/2]
[124/C/93/1/1-6/3]
[124/C/93/1/1-6/4]
[124/C/93/1/1-6/5]
D hypotension orthostatique
E somnolence
[124/C/93/1/1-6/6]
[124/C/94/14/56-60/0]
M. G., g de 41 ans, pesant 76kg et mesurant 178 cm, est examin lors
d'une visite systmatique par le mdecin du travail. Celui-ci dcouvre
une HTA avec une pression systolique (PAS) 154 mmHg et une
pression diastolique (PAD) 112 mmHg. Le patient fume 30 cigarettes
par jour depuis l'ge de 20 ans et boit deux verres de vin par jour. Son
pre est mort d'un accident vasculaire crbral l'ge de 58 ans et tait
connu comme hypertendu. Son frre an, g de 48 ans, est un
hypertendu connu et a fait un infarctus du myocarde l'ge de 45 ans. Le
malade vous est adress en consultation, et vous confirmez le diagnostic
d'HTA, avec des chiffres mesurs de PAD compris entre 108 et 114
mmHg, lors de deux visites ralises 1 mois d'intervalle. L'examen
clinique, la radiographie du thorax, le bilan biologique comportant:
glycmie, cholestrol total et cholestrol li aux HDL, uricmie,
calcmie, kalimie, recherche de protinurie et de germes dans l'urine,
ainsi que l'ECG sont normaux.
[124/C/94/14/56-60/1]
[124/C/94/14/56-60/2]
[124/C/94/14/56-60/3]
[124/C/94/14/56-60/4]
[124/C/94/14/56-60/5]
[124/D/90/1/1/0]
Quelles peuvent tre les causes d'atrophie du rein droit chez cette
femme?
[124/D/91/2/8/2]
Quels sont les facteurs de risque vasculaires prsents chez cette patiente
[124/D/92/3/2/2]
Quels sont, dans l'nonc de l'tat actuel, les signes qui peuvent tre
attribus ou aggravs par le traitement suivi?
[124/D/92/3/2/6]
Quel est votre choix parmi les autres antihypertenseurs possibles, compte
tenu des donnes cliniques et biologiques
[124/D/94/4/8/0]
Sachant que la patiente a un rgime normal, peu sal (NaCl 5 g/24 h),
comment expliquez-vous l'importance de l'hypokalimie?
[124/D/94/4/8/4]
corrige?
[124/D/94/4/8/5]
[125/S/88/1/18/2]
B l'osmolalit extra-cellulaire
C la protidmie
D le pH sanguin
E la natriurie
[125/S/88/1/34/3]
[125/S/88/1/14/4]
Dans la liste des causes suivantes de polyurie, quelle est celle qui, pour
un mme volume d'urines perdues, entrane la dshydratation
intracellulaire la plus importante?
A polyurie diabtique
B diabte insipide
C reprise de diurse aprs obstacle des voies urinaires
D reprise de diurse aprs nphropathie tubulo-interstitielle aigu
E insuffisance rnale chronique (clairance de la cratinine gale 15 ml/min)
[125/S/89/1/26/5]
Indiquez, parmi les situations suivantes, celle qui peut entraner une
dshydratation avec alcalose et hypokalimie:
A gastro-entrite aigu svre
B syndrome de Debr-Fibiger
C stnose hypertrophique du pylore
D coup de chaleur
E diabte du nourrisson
[125/S/89/1/87/6]
[125/S/90/1/20/7]
D 100 mmol/l
E 60 mmol/l
[125/S/91/1/26/8]
[125/S/91/1/51/9]
Sous quelles formes l'azote est-il limin principalement dans les urines
d'un sujet normal?
A acides amins libres
B cratinine
C acide urique
D ammoniaque
E aucune des propositions cites ci-dessus n'est exacte
[125/S/91/1/41/10]
A soif
B amaigrissement
C hypothermie
D signe du pli cutan
E oligurie
[125/S/91/1/46/11]
[125/S/93/1/21/12]
[125/S/94/1/43/13]
[125/M/88/1/114/14]
[125/M/88/1/117/15]
[125/M/89/2/17/16]
[125/M/89/2/47/17]
L'hyponatrmie:
A signifie diminution du pool sod
B signifie dme cellulaire
C s'accompagne d'une soif intense
D se rencontre dans un tableau d'hyperhydratation globale
E peut provoquer des nauses
[125/M/90/2/68/18]
[125/M/90/2/27/19]
[125/M/90/1/106/20]
[125/M/90/1/107/21]
[125/M/90/1/109/22]
[125/M/91/2/98/23]
D soif
E hyponatrmie
[125/M/91/2/72/24]
[125/M/91/2/69/25]
L'hyperhydratation cellulaire:
A provoque une hypokalimie
B peut tre observe dans les dficits en vasopressine
C peut s'accompagner de troubles visuels et de cphales
D s'accompagne d'une augmentation de l'osmolarit plasmatique
E s'accompagne d'une hyponatrmie
[125/M/92/2/28/26]
[125/M/93/1/81/27]
[125/M/93/2/31/28]
[125/M/94/1/92/29]
[125/M/94/2/8/30]
[125/M/95/2/62/31]
B nauses et vomissements
C cphales
D crises convulsives gnralises
E troubles de la conscience
[125/M/95/2/70/32]
[125/M/97/2/20/33]
Parmi les signes cliniques suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) tre
en rapport avec une hyperhydratation intracellulaire?
A dmes sous-cutans
B HTA
C cphales
D troubles digestifs
E troubles de la conscience
[125/M/97/ZN/61/34]
[125/C/89/5/23-26/0]
Quel(s) est (sont) le(s) trouble(s) de l'hydratation que l'on peut voquer
devant ce tableau clinique et biologique? (CM)
A dshydratation intracellulaire
B dshydratation extra-cellulaire
C dshydratation globale
D hyperhydratation intracellulaire
E hyperhydratation globale
[125/C/89/5/23-26/2]
[125/C/89/5/23-26/3]
[125/C/89/5/23-26/4]
[125/C/89/7/30-34/0]
Une femme de 55 ans est hospitalise pour oligurie. Depuis 3 jours, elle
a une diarrhe importante et de la fivre. A l'examen, asthnie importante
et signes vidents de dshydratation. Les premiers examens sanguins
montrent: ure sanguine, 29 mmol/l; cratinine, 250 micromol/l;
protidmie, 82 g/l; natrmie, 132 mmol/l; kalimie, 3,2 mmol/l;
bicarbonatmie, 13,5 mmol/l; hmatocrite, 56%.
[125/C/89/7/30-34/1]
[125/C/89/7/30-34/2]
A hyponatrmie
B hypokalimie
C baisse des bicarbonates plasmatiques
D augmentation de la protidmie
E augmentation de l'hmatocrite
[125/C/89/7/30-34/3]
L'tude des gaz du sang artriel de cette malade donne les rsultats
suivants: pH, 7,33; PCO2, 30 mm (4 kPa); PO2, 97 mmHg (13 kPa);
SaO2, 98%; CO3H, 13,5 mmol/l. A quelle anomalie acido-basique
concluez-vous? (CS)
A alcalose mtabolique
B acidose mixte
C alcalose mixte
D alcalose mtabolique + acidose gazeuse
E acidose mtabolique
[125/C/89/7/30-34/4]
Avant tout traitement, quelle est, parmi ces cinq compositions d'urines,
celle qui est la plus approprie l'tat de cette malade? (CS)
A sodium urinaire, 6 mmol/l_ure urinaire, 45 mmol/l
B sodium urinaire, 6 mmol/l_ure urinaire, 350 mmol/l
C sodium urinaire,125 mmol/l_ure urinaire, 45 mmol/l
[125/C/89/7/30-34/5]
Quel est, parmi ces diffrents traitements, celui qui vous parat le plus
logique pour cette malade? (CS)
A solut bicarbonat, solut sal et chlorure de potassium
B antidiarrhique et dite hydrique
C solut glucos et chlorure de potassium
D puration extra-rnale
E solut sal, diurtique de l'anse (Lasilix*) et chlorure de potassium
[125/C/91/5/20-24/0]
M. X., 54 ans, un sujet hypertendu, contrl par un traitement btabloquant et un diurtique (thiazidique) prsente, 5 heures aprs un repas
comprenant une crme glace, une diarrhe profuse et des vomissements.
D'autres convives ont galement des troubles digestifs mais moins
importants. Trois heures plus tard, le malade prsente des pisodes
lipothymiques, et la tension artrielle est 80, le pouls 100.
L'hospitalisation est dcide. A l'entre, l'examen clinique montre, en
outre, un tat de dshydratation avec un pli cutan, une scheresse des
muqueuses, une sensation de soif. L'ionogramme est le suivant: sodium,
152 mmol/l; K, 2,8 mmol/l; Cl, 86 mmol/l; RA, 32 mmol/l; hmatocrite,
51%; protines, 82 g/l; glycmie, 12 mmol/l; ure, 9 mmol/l. Le
diagnostic de toxi-infection alimentaire est donc trs probable.
[125/C/91/5/20-24/1]
L'agent infectieux le plus probablement responsable de cette toxiinfection alimentaire est: (CS)
A Staphylococcus aureus
B Shighella
C Clostridium perfringens
D Escherichia coli
E Salmonelle non thyphique
[125/C/91/5/20-24/2]
[125/C/91/5/20-24/3]
[125/C/91/5/20-24/4]
[125/C/91/5/20-24/5]
[125/C/91/1/1-6/0]
Une patiente de 70 ans a une HTA connue depuis plus de 10 ans et est
traite d'une faon irrgulire par de la clonidine (Catapressan*).
Rcemment, son mdecin a trouv une pression artrielle plus leve que
d'habitude, 180/120 mmHg, et a prescrit 2 cp/j d'Esidrex* (50 mg/j
[125/C/91/1/1-6/2]
[125/C/91/1/1-6/3]
[125/C/91/1/1-6/4]
[125/C/91/1/1-6/5]
B restriction hydrique
C perfusion intraveineuse de 2 l de glucos isotonique par 24 h et 9 g de ClNa/24
h + 6 g de ClK/24 h
D perfusion intraveineuse de 3 l de glucos isotonique par 24 h et 9 g de ClNa/24
h + 6 g de ClK
E alimentation pauvre en ClNa
[125/C/91/1/1-6/6]
[125/C/91/12/58-62/0]
Un homme de 76 ans, 65 kg, 175 cm, a une fivre 40C avec des
frissons. Il est obnubil, ininterrogeable, mais son entourage dit que la
fivre a commenc il y a 3 jours, avec une vive douleur au flanc droit et
qu'il a des difficults uriner depuis 2 mois. C'est un sujet diabtique
hypertendu, qui prend du Diamicron*, 2 cp/j, et de l'Avlocardyl*, 2 cp/j.
A l'examen, la fosse lombaire droite est sensible, l'abdomen ballonn. Le
pannicule adipeux et le ballonnement gnent l'examen de l'hypogastre.
Au toucher rectal, la prostate est un peu grosse, avec un effacement du
sillon mdian, mais bien limite. La pression artrielle est 14/8 cmHg.
Il n'y a pas de raideur de la nuque, pas de sueurs, pas de signes de
[125/C/91/12/58-62/2]
[125/C/91/12/58-62/3]
A la natriurse de 12 mmol/l
B le rapport U/P cratinine lev
C la natrmie 148 mmol/l
D la cratininmie 180 micromol/l
E les donnes du toucher rectal
[125/C/91/12/58-62/4]
[125/C/91/12/58-62/5]
[125/C/92/2/7-11/0]
[125/C/92/2/7-11/2]
Chez ce malade, toutes les propositions suivantes sont exactes, sauf une,
laquelle? (CS)
A rapport U/P osmolaire suprieur l'unit
B hmoconcentration
C natriurie leve
D hypo-uricmie
E azotmie et kalimie normales
[125/C/92/2/7-11/3]
[125/C/92/2/7-11/4]
[125/C/92/2/7-11/5]
[125/C/92/13/69-74/0]
[125/C/92/13/69-74/2]
[125/C/92/13/69-74/3]
[125/C/92/13/69-74/4]
C l'hypoprotidmie
D l'anmie
E l'hyponatrmie
[125/C/92/13/69-74/5]
[125/C/92/13/69-74/6]
[125/D/90/1/3/0]
rponse.
[125/D/90/1/3/4]
[125/D/95/3/2/1]
[126/S/89/1/82/2]
[126/S/92/1/58/3]
Un patient de 50 ans doit tre opr d'une hernie hiatale. Lors d'un
bilan propratoire, un prlvement de sang artriel est effectu: pH,
7,42; PaCO2, 38 mmHg; CO3H, 26 mmol/l; PaO2, 88 mmHg.
Prcisez l'tat de l'quilibre acide-base:
A acidose gazeuse
B alcalose gazeuse
C acidose mtabolique
D alcalose mtabolique
E normal
[126/S/96/1/44/4]
[126/M/95/2/68/5]
[126/M/91/2/42/6]
[126/M/91/1/97/7]
[126/M/91/2/52/8]
[126/M/92/2/100/9]
[126/M/95/2/61/10]
Quels sont parmi les mdicaments suivants ceux qui peuvent entraner
[126/M/96/2/56/11]
[133/S/91/1/27/1]
[133/M/88/2/52/2]
[133/M/89/2/52/3]
Parmi les lments suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui ne
reprsente(nt) pas une circonstance favorisante l'apparition d'une
hyperkalimie dans l'insuffisance rnale aigu?
A hmolyse
B rhabdomyolyse
C hmorragie digestive
D hyperhydratation
E acidose
[133/M/90/1/102/4]
[133/M/91/2/37/5]
[133/M/91/2/97/6]
[133/M/91/1/94/7]
[133/M/91/2/25/8]
[133/M/91/2/96/9]
[133/M/93/2/20/10]
Quelles sont, parmi les situations suivantes, celles qui peuvent tre
l'origine d'une hyperkalimie?
A hmolyse
B intoxication digitalique
C coup de chaleur
D perfusion d'insuline
E perfusion de salbutamol
[133/M/94/2/64/11]
[133/M/96/2/61/12]
[133/M/96/2/22/13]
Parmi les complications suivantes, quelles sont celles qui peuvent tre
provoques par une transfusion de sang massive et rapide?
A hyperkalimie
B hyponatrmie
C hypocalcmie
D hypothermie
E dme pulmonaire
[133/M/97/ZN/71/14]
L'hyperkalimie de l'adulte:
A relve plus souvent d'une affection digestive que rnale
B entrane des modifications lectrocardiographiques
C est souvent associe une alcalose mtabolique
D provoque un largissement de QRS qui prdomine sur la partie terminale (S)
E peut tre rversible aprs injection intraveineuse de bicarbonate molaire de
sodium
[133/M/97/ZS/56/15]
[133/D/96/1/5/0]
[134/S/91/1/75/2]
[134/S/92/1/61/3]
D du sodium
E des bicarbonates
[134/S/94/1/47/4]
Parmi les paramtres plasmatiques cits ci-dessous, quel est celui qui
est caractristique de l'hyperaldostronisme primaire?
A potassium, 4 5 mmol/l
B bicarbonates, 22 mmol/l
C cortisolmie leve
D activit rnine effondre
E sodium, de 130 135 mmol/l
[134/M/88/2/36/5]
[134/M/90/2/41/6]
C la prise de diurtiques
D une stnose d'une artre rnale
E un traitement par les bta-bloqueurs
[134/M/91/1/96/7]
[134/M/91/2/59/8]
[134/M/91/1/95/9]
Parmi les signes suivants, quels sont ceux qui peuvent tre en rapport
avec une hypokalimie?
A retard du transit intestinal
B crise de ttanie
C extrasystoles ventriculaires
D bloc auriculo-ventriculaire complet
E polyurie
[134/M/91/2/69/10]
[134/M/91/2/38/11]
[134/M/91/2/46/12]
[134/M/92/1/89/13]
[134/M/92/2/89/14]
[134/M/95/2/57/15]
[134/M/95/1/63/16]
[134/M/96/2/74/17]
[134/M/96/2/54/18]
[134/M/96/2/56/19]
[134/M/97/2/73/20]
E de l'administration de furosmide
[134/C/90/1/1-7/0]
[134/C/90/1/1-7/2]
D un trismus
E des signes de ttanie (signe de Chvostek)
[134/C/90/1/1-7/3]
[134/C/90/1/1-7/4]
[134/C/90/1/1-7/5]
[134/C/90/1/1-7/6]
[134/C/90/1/1-7/7]
[134/C/91/5/20-24/0]
[134/C/91/5/20-24/2]
[134/C/91/5/20-24/3]
[134/C/91/5/20-24/4]
[134/C/91/5/20-24/5]
[134/C/91/9/40-45/0]
[134/C/91/9/40-45/2]
[134/C/91/9/40-45/3]
[134/C/91/9/40-45/4]
[134/C/91/9/40-45/5]
[134/C/91/9/40-45/6]
[134/C/91/3/11-14/0]
C K, 3,1 mmol/l
D glycmie, 4,5 mmol/l
E bicarbonates, 32 mmol/l
[134/C/91/3/11-14/2]
[134/C/91/3/11-14/3]
[134/C/91/3/11-14/4]
A l'hydrochlorothiazide
B la spironolactone
C le minoxidil
D la prednisone
E la chlorthalidone
[135/S/88/1/71/1]
Une femme de 35 ans sans antcdent a eu une septicmie postabortum, complique d'une insuffisance rnale aigu anurique
justifiant le recours des hmodialyses rptes. Six semaines plus
tard la diurse n'a pas repris. Quelle en est la cause probable?
A nphrocalcinose
B thrombose des veines rnales
C ncrose corticale bilatrale
D obstacle sur les voies urinaires
E aucune des propositions cites ci-dessus n'est correcte
[135/S/88/1/73/2]
[135/S/88/1/6/3]
[135/S/89/1/68/4]
[135/S/89/1/25/5]
[135/S/91/1/51/6]
[135/S/91/1/7/7]
[135/S/91/1/17/8]
Dans une insuffisance rnale aigu avec oligurie, dans les premiers
jours, la vie du malade peut tre avant tout menace par:
A une hyperkalimie
B une alcalose mtabolique
C une hyperphosphormie
D une hypocalcmie
E une hyperuricmie
[135/S/93/11/37/9]
Parmi les diffrents diurtiques suivants, quel est celui qui est indiqu
au cours de l'insuffisance rnale svre (clairance de la cratinine
infrieure 15 ml/min)?
A thiazidiques
B diurtiques osmotiques
C spironolactone
D furosmide
E inhibiteurs de l'anhydrase carbonique
[135/S/94/1/33/10]
[135/M/88/2/2/11]
[135/M/88/2/16/12]
[135/M/88/2/18/13]
[135/M/88/2/79/14]
[135/M/88/2/4/15]
[135/M/89/1/100/16]
C hypovolmie
D hmolyse
E facteurs thromboplastiques circulants
[135/M/90/2/45/17]
[135/M/90/1/91/18]
[135/M/91/2/91/19]
[135/M/91/2/43/20]
[135/M/91/2/86/21]
[135/M/92/1/85/22]
[135/M/92/2/21/23]
[135/M/92/2/60/24]
[135/M/95/1/69/25]
[135/M/96/2/20/26]
[135/M/96/2/66/27]
[135/M/96/2/17/28]
[135/M/97/ZN/67/29]
[135/C/88/17/77-82/0]
[135/C/88/17/77-82/2]
C hyperkalimie
D protinurie
E hmaturie microscopique
[135/C/88/17/77-82/3]
[135/C/88/17/77-82/4]
[135/C/88/17/77-82/5]
[135/C/88/17/77-82/6]
[135/C/91/13/56-59/0]
[135/C/91/13/56-59/2]
[135/C/91/13/56-59/3]
D UIV
E test de Coombs
[135/C/91/13/56-59/4]
[135/C/97/3/11-14/0]
L'amikacine (CM):
A appartient la famille des aminoglucosides
B a une forte fixation dans le cortex rnal
C est fortement li aux protines plasmatiques
D est limin principalement sous forme inchange dans les urines
E est un pro-mdicament
[135/C/97/3/11-14/2]
[135/C/97/3/11-14/3]
[135/C/97/3/11-14/4]
[135/D/88/1/4/0]
M. Norbert B., 64 ans, vous est envoy pour une insuffisance rnale:
cratinine 217 micromol/ml. Ce sujet est connu comme tant porteur
d'une bronchite chronique et surtout d'une myocardiopathie
ischmique avec insuffisance cardiaque traite par la prise quotidienne
d'un comprim de Modurtic* (thiazide et modamide) et d'un
comprim d'Acylanide*. Il y a 2 mois le sujet a t opr en clinique:
cholcystectomie d'une vsicule lithiasique. Intervention et suites
immdiates simples. Environ 8 jours aprs cette intervention, survient
une crise douloureuse abdominale, un ictre et une pousse fbrile
plus de 39C, le sujet a t oligurique pendant 24 heures, la cratinine
est monte jusqu' 850 micromol/ml, l'volution de cet pisode a t
favorable, l'ictre a disparu ainsi que les douleurs et l'tat fbrile.
Une chographie rnale montre un petit rein gauche avec mauvaise
diffrenciation cortico-mdullaire. Il est porteur de haustrations et a,
prs de la colonne vertbrale droite, un gros rein avec un kyste bnin
volumineux du ple infrieur. I1 n'y a pas de dilatation apparente de la
voie excrtrice. Les constatations sont identiques celles de
l'chographie faite au moment de l'ictre. Quelques examens
biologiques vous sont confis. Dans les urines: protinurie, 17 cg p.
1000; cytologie normale; hmoglobine, 16,7 g/dl; globules blancs, 12
000, dont 83% de polynuclaires neutrophiles; calcium, phosphore,
cholestrol, lipides: normaux; acide urique 769 micromol/ml.
Transaminases, phosphatases normales; gamma-GT, 147 units
(normale 8 38); sodium, 137; potassium, 38; chlore, 93 mmol pour
mille; digitoxinmie, 61 mmol pour mille (taux thrapeutique entre 20
et 45) avant la prise du comprim quotidien.
[135/D/89/2/3/1]
cette dfinition?
[135/D/89/2/3/2]
Mme A., 68 ans, pesant 65kg pour 1,63 m, a un diabte sucr trait
par insuline. Les examens faits il y a 2 mois montraient une
cratininmie 170 micromol/l sans protinurie. Rcemment, devant
des douleurs de l'hypocondre droit associes des vomissements, son
mdecin a fait faire une UIV. La radiographie sans prparation de
l'abdomen a montr une lithiase vsiculaire et l'urographie montre
deux reins normaux. Aprs cet examen, une insuffisance rnale aigu
oligo-anurique apparat. Mme A. est hospitalise d'urgence. Les
nauses avec parfois des vomissements persistent. La pression
artrielle systolique est de 110 mmHg en dcubitus, le pouls est
120/min, la frquence respiratoire 32/min. Il existe un lger pli
cutan et des globes oculaires un peu hypotoniques. Un ECG est fait
de mme que des examens biologiques sanguins qui montrent en
particulier: pH artriel 7,30, PaO2 85 mmHg, PaCO2 28 mmHg,
potassium 7,5 mmol/l.
[135/D/90/3/2/1]
Quels taient chez cette femme les facteurs qui pouvaient faire
craindre qu'une complication apparatrait la suite de l'UIV?
[135/D/90/3/2/5]
[135/D/90/4/3/3]
M. G., 28 ans, est suivi depuis 5 ans pour une maladie de Berger
(glomrulonphrite intercapillaire dpts msangiaux IgA) rvle
par des hmaturies microscopiques dclenches par des pisodes
infectieux ORL. A l'poque du diagnostic, prouv par une ponctionbiopsie-rnale, il n'y avait pas de protinurie, simplement une
hmaturie microscopique, et la filtration glomrulaire tait normale
125 ml/min/1,73 m2. Les choses sont restes stables durant 3 ans, puis
sont apparues une HTA, traite par Sectral* 400 mg, 1 cp/j, et une
protinurie 1,8/24 h. M. G. vous est adress en consultation par son
mdecin traitant, car les derniers examens ont montr une
cratininmie 160 micromol/l alors qu'elle tait 115 micromol/l 1
an auparavant. Il n'y a pas eu d'examens intermdiaires car M. G. ne se
plaignait de rien et la pression artrielle tait bien contrle 134/86
mmHg. Lors de la consultation, qui confirme ces lments cliniques,
[135/D/90/5/7/1]
C rnale
D mtabolique (erreur du mtabolisme de la tyrosine)
E polymalformative
[136/S/88/1/6/2]
[136/S/88/1/38/3]
[136/S/89/1/106/4]
[136/S/89/1/66/5]
[136/S/91/1/66/6]
[136/S/97/ZS/49/6]
Parmi les diurtiques suivants, quel est celui qui n'est pas contreindiqu en cas d'insuffisance rnale?
A spironolactone (Aldactone*)
B diurtiques thiazidiques
C furosmide (Lasilix*)
D diurtiques pargneurs de potassium (triamtrne, Modamide*)
E associations de diurtiques thiazidiques et pargneurs de potassium
[136/M/91/2/53/7]
L'UIV:
A est formellement contre-indique en cas d'allergie la pnicilline
B peut aggraver la fonction rnale des insuffisants rnaux
C est ralise de prfrence pendant la seconde partie de cycle chez la femme
D est inutile en cas d'hmaturie terminale
E peut mettre en vidence des lithiases d'acide urique
[136/M/89/2/66/8]
[136/M/89/2/120/9]
[136/M/89/2/91/10]
[136/M/89/2/109/11]
Parmi les facteurs suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui peut
(peuvent) aggraver une insuffisance rnale chronique?
A les pnicillines
B une dshydratation extra-cellulaire
C un obstacle sur les voies urinaires
D l'injection de produits iods
[136/M/93/2/49/12]
[136/M/95/1/65/13]
[136/M/94/2/32/14]
C une hypophosphormie
D une hypobicarbonatmie
E une augmentation des gammaglobulines
[136/M/91/2/5/15]
[136/M/91/2/50/16]
[136/M/91/1/91/17]
[136/M/94/1/76/18]
[136/M/95/2/1/19]
[136/M/95/1/53/20]
[136/M/95/Z2/31/21]
[136/M/96/1/51/22]
E AINS
[136/M/96/2/42/23]
[136/M/97/ZS/67/24]
[136/C/88/7/29-34/0]
note par ailleurs que la PA est leve 182/124 mmHg. Le pouls est
58/min, le sujet prend par jour 600 mg d'acbutolol (Sectral*). Il n'a
aucune prescription dittique et n'a pas d'antcdent pathologique
notable. Il souhaite pouvoir poursuivre le plus longtemps possible son
activit professionnelle.
[136/C/88/7/29-34/1]
[136/C/88/7/29-34/2]
[136/C/88/7/29-34/3]
[136/C/88/7/29-34/4]
[136/C/88/7/29-34/5]
[136/C/88/7/29-34/6]
[136/C/88/6/26-30/0]
B amylose
C polykystose rnale de l'adulte
D hyperparathyrodie primaire
E tuberculose urognitale
[136/C/88/6/26-30/2]
[136/C/88/6/26-30/3]
[136/C/88/6/26-30/4]
A vitamine D
B sels de potassium
C supplmentation en phosphore
D inhibiteur de la xanthine-oxydase
E bta-bloquant
[136/C/88/6/26-30/5]
[136/C/88/15/26-30/0]
Mme Juliette R., ne en 1933, vous est envoye en novembre 1980 par
son mdecin traitant. Dans les antcdents, on retient la notion d'une
polykystose rnale de l'adulte chez la mre et chez une sur. La
malade a eu cinq grossesses (deux fausses couches et trois enfants), a
subi une gastrectomie des deux tiers pour ulcre en 1974, une ligature
de trompes en 1972 et se plaint de cphales frontales anciennes. En
1974 la cratininmie tait 18 mg/l, l'ure 0,50 g/l, et en avril 1980,
la cratininmie tait 27 mg/l, l'ure est 0,69 g/l. Elle a eu plusieurs
UIV, l'actuelle montrant un retard bilatral de scrtion, un rein droit
de 12,5 cm et un rein gauche de 12 cm. Il n'y a ni protinurie, ni
hmaturie, ni HTA, ni dme et ni infection urinaire. Elle se plaint
seulement de quelques douleurs lombaires basses.
[136/C/88/15/26-30/1]
[136/C/88/15/26-30/2]
[136/C/88/15/26-30/3]
[136/C/88/15/26-30/4]
[136/C/88/15/26-30/5]
[136/C/89/3/11-15/0]
[136/C/89/3/11-15/2]
[136/C/89/3/11-15/3]
C complment srique
D biopsie rnale
E examen tomodensitomtrique des reins
[136/C/89/3/11-15/4]
[136/C/89/3/11-15/5]
[136/C/90/3/10-15/0]
[136/C/90/3/10-15/2]
Ce malade a: (CS)
A une hyperhydratation globale
B une hyperhydratation intracellulaire isole
C une hyperhydratation extra-cellulaire isole
[136/C/90/3/10-15/3]
[136/C/90/3/10-15/4]
[136/C/90/3/10-15/5]
[136/C/90/3/10-15/6]
[136/C/90/14/62-67/0]
[136/C/90/14/62-67/2]
[136/C/90/14/62-67/3]
[136/C/90/14/62-67/4]
[136/C/90/14/62-67/5]
[136/C/90/14/62-67/6]
D un btabloqueur
E un vasodilatateur
[136/C/90/9/41-45/0]
[136/C/90/9/41-45/2]
[136/C/90/9/41-45/3]
[136/C/90/9/41-45/4]
[136/C/90/9/41-45/5]
[136/C/90/1/1-6/0]
[136/C/90/1/1-6/2]
[136/C/90/1/1-6/3]
[136/C/90/1/1-6/4]
[136/C/90/1/1-6/5]
[136/C/90/1/1-6/6]
[136/C/90/6/24-27/0]
[136/C/90/6/24-27/2]
[136/C/90/6/24-27/3]
[136/C/90/6/24-27/4]
[136/C/91/5/19-23/0]
[136/C/91/5/19-23/2]
[136/C/91/5/19-23/3]
[136/C/91/5/19-23/4]
[136/C/91/11/50-56/0]
Mlle Christine D., 18 ans, est suivie depuis l'enfance pour une
protinurie et une hmaturie. Une biopsie rnale a t pratique 5 ans
auparavant montrant des lsions dites minimes, quelques micro-dpts
hyalins et aucun dpt significatif en immunofluorescence. Depuis 2
ans existe une protinurie plus importante entre 3 et 5 g/24 h et une
lvation tensionnelle. Au mois de fvrier, l'tat clinique est inchang,
la pression artrielle trop leve pour l'ge ne donne pas lieu
traitement, la cratinine plasmatique est trouve 242 micromol/l et
les protines sanguines 58 g/l. Elle ne s'est pas prsente la
consultation d'avant l't. Elle a trouv un petit emploi de 4 heures par
jour. Vue en novembre, elle est fatigue, bouffie, se plaint de
[136/C/91/11/50-56/2]
[136/C/91/11/50-56/3]
[136/C/91/11/50-56/4]
[136/C/91/11/50-56/5]
[136/C/91/11/50-56/6]
[136/C/91/11/50-56/7]
[136/C/92/4/17-21/0]
[136/C/92/4/17-21/1]
[136/C/92/4/17-21/2]
[136/C/92/4/17-21/3]
[136/C/92/4/17-21/4]
[136/C/92/4/17-21/5]
[136/C/96/6/26-31/0]
Mlle Marie-Jeanne R., 18 ans, mesurant 1,62m pour 46 kg, est suivie
depuis l'enfance dans un service de nphrologie pdiatrique. Elle a
suivi les indications thrapeutiques jusqu' l'ge de 15 ans o elle a
fait une fugue. Elle refuse depuis 2 ans de suivre l'avis de sa mre et
d'aller une consultation mdicale pour adultes. Elle prsente une
insuffisance rnale: cratinine plasmatique dose 196 micromol/l. La
protinurie est de faible taux: 20 cg/l. Diurse moyenne de 2500
ml/24 h.
[136/C/96/6/26-31/1]
Quel(s) est (sont) votre avis l' (les) lment(s) qui est (sont) en
[136/C/96/6/26-31/2]
Parmi les lments suivants quel(s) est (sont) celui (ceux) qui fait
(font) partie du tableau habituel d'une insuffisance rnale volue?
(CM)
A lvation de l'azote urique
B lvation de la cratinine
C hypophosphormie
D hypokalimie
E anmie normochrome
[136/C/96/6/26-31/3]
[136/C/96/6/26-31/4]
[136/C/96/6/26-31/5]
[136/C/96/6/26-31/6]
[136/D/88/1/4/0]
Avec les notions gnrales fournies, quels sont les cadres tiologiques
voquer?
[136/D/88/1/4/2]
[136/D/88/1/4/4]
Le patient ayant ensuite retrouv les urographies, vous voyez des reins
de taille diminue de faon harmonieuse. Dans ce cas, quelles sont les
hypothses diagnostiques?
[136/D/88/1/4/5]
Mme Adle H., 38 ans, vous est adresse en consultation pour une
insuffisance rnale dcouverte la suite d'une hmaturie
macroscopique sans douleur. L'hmaturie est termine. Il n'existe pas
d'autre antcdent. Elle a eu une grossesse normale l'ge de 20 ans.
Son pre est dcd l'ge de 45 ans. Il serait mort d'urmie. Elle pse
59kg pour 1,72 m. Elle n'a pas d'dme. Sa tension artrielle en
dcubitus dorsal est de 145/85 mmHg. Les deux reins sont nettement
palpables et leur palpation n'entrane pas de douleur. Des examens
biologiques sanguins sont effectus: cratinmie 300 micromol/l; Hb
12 g/100 ml; calcium 1,9 mml/l; phosphore 1,8 mmol/l;
protidmie 77 g/; dans les urines: une protinurie 0,30 g/l; une
leucocyturie 50 000/ml sans germe.
[136/D/92/2/4/1]
atrophique alors que le rein gauche prsente une jonction pylourtrale dite "limite" avec un bassinet et des tiges calicielles dilates;
- rsection en 1982 de cette jonction pylo-urtrale, la cratinine
plasmatique est alors 96 micromol/1. L'HTA persiste non modifie
par les deux interventions, elle est parfaitement corrige par une
association diurtique-bta-bloquant;- en dcembre 1994, le sujet se
prsente avec une tension artrielle qui n'est plus normalise. La
minima varie entre 100 et 105 mmHg. Le fond d'il montre des signes
importants de sclrose artrielle, des signes du croisement, sans
hmorragie ni exsudat. L'chographie montre l'absence de calcul rnal,
une dilatation modre du bassinet, l'absence de rsidu vsical aprs
miction. Le diamtre vertical du rein gauche est de 110 mm. La
cratinine plasmatique est 170 micromol/1; clairance inuline, 50
ml/min; clairance PAH, 210 ml/min, fraction filtre: 0,24.
Une artriographie rnale est pratique le 18 dcembre 1994. Des
clichs tardifs visualisent la voie excrtrice.
Le 10 janvier 1995, le sujet revient dans le service. La pression
artrielle est 132/72 mmHg, le sujet reoit depuis dcembre 1994 du
furosmide (Lasilix*) 80 mg/j et de l'nalapril (Renitec*) 10 mg/j. La
cratinine plasmatique est alors 550 micromol/1, l'acide urique 570
micromol/1, potassium 5,4, calcium 2,47, phosphore 1,29 mmol/1.
[136/D/95/3/1/1]
Quels sont les deux lments de l'nonc qui pouvaient faire prvoir
l'absence d'amlioration de la pression artrielle par la nphrectomie
en 1974?
[136/D/95/3/1/2]
[136/D/95/3/1/4]
Par quels moyens peut-on tenter de les mettre en vidence (en tenant
compte du contexte)?
[136/D/95/3/1/5]
[136/D/96/4/3/5]
[137/S/88/1/13/2]
[137/S/88/1/15/3]
[137/S/88/1/68/4]
[137/S/89/1/73/5]
[137/S/89/1/73/6]
La dcouverte chez un adulte de 50 ans d'une glomrulopathie extramembraneuse doit faire rechercher toutes les causes possibles, sauf
une, laquelle?
A un cancer profond cach
B une hpatite virale B
C une infection par le VIH
D une parasitose chronique
E un effet mdicamenteux indsirable
[137/S/89/1/17/7]
[137/S/92/1/3/8]
[137/S/91/1/74/9]
[137/S/91/1/3/10]
[137/S/91/1/35/11]
C maladie de Berger
D syndrome de Goodpasture
E rein mylomateux
[137/S/91/1/32/12]
[137/S/92/1/10/13]
[137/S/94/1/30/14]
[137/S/95/1/36/15]
Parmi les signes suivants, quel est celui qui caractrise prcocement
l'atteinte glomrulaire chez un diabtique insulinodpendant?
A l'augmentation des leucocytes par minute
B une HTA permanente
C une hmaturie microscopique
D une augmentation de l'limination urinaire d'albumine (gale ou suprieure
30 mg/24 h)
E une diminution de la clairance de la cratinine
[137/S/96/1/43/15]
[137/S/96/1/46/16]
Parmi les items ci-dessous, quel est celui qui, aprs 15 jours
d'volution, a une valeur pour le diagnostic de glomrulonphrite
aigu postinfectieuse?
A lvation du titre des antistreptolysines O
B prlvement de gorge positif pour le streptocoque bta-hmolytique
C hyperleucocytose polynuclaires
D acclration de la VS
E diminution du complment
[137/S/97/ZN/26/16]
[137/M/88/1/20/17]
D une hypergamma-globulinmie
E une hypercholestrolmie
[137/M/88/2/34/18]
[137/M/88/2/19/19]
[137/M/88/2/83/20]
D HTA permanente
E 10 000 50 000 g/min dans l'urine
[137/M/88/2/5/21]
[137/M/88/2/90/22]
Parmi les lments suivants, lequel (lesquels) est (sont) observs dans le
syndrome nphrotique pur?
A protinurie suprieure 3 g/24 h
B hmaturie microscopique
C hypoalbuminmie
D hypergamma-globulinmie
E insuffisance rnale fonctionnelle
[137/M/88/1/18/23]
B oligurie
C hmaturie
D dme de la face
E tat fbrile persistant
[137/M/88/2/21/24]
[137/M/88/2/34/25]
[137/M/92/2/73/26]
[137/M/95/2/11/27]
[137/M/89/1/16/28]
[137/M/90/2/51/29]
[137/M/90/2/42/30]
[137/M/90/2/44/31]
[137/M/90/2/63/32]
[137/M/91/2/51/33]
[137/M/91/2/30/34]
Les mesures dittiques suivantes sont justifies chez tout sujet atteint de
syndrome nphrotique pur:
A apport protidique suprieur 1 g/kg/j
B limitation de l'apport en calcium
C restriction des aliments riches en potassium
D restriction de l'apport hydrosod
E apport de bicarbonate de soude (eau de Vichy)
[137/M/91/2/95/35]
[137/M/93/2/65/36]
E ncessite un rgime limit en sodium en dehors des pousses pour limiter les
rechutes
[137/M/94/2/59/37]
[137/M/95/1/56/38]
[137/M/95/2/72/39]
C un syndrome hmorragique
D une rtention hydrosode
E une insuffisance rnale fonctionnelle
[137/M/96/1/59/40]
[137/C/88/3/9-13/0]
Mme Hortense F. est une paysanne de 54 ans. Elle lve quelques vaches
dans une ferme de Gimont (Gers) et gave soigneusement ses oies tout au
long de l'anne pour une entreprise de foie gras. Elle est en bonne sant,
ne se souvient pas avoir t malade. Il y a 2 mois, elle est tombe d'une
trappe de son grenier foin et a t pltre pendant 1 mois la suite
d'une fracture mallolaire droite. Elle ressent quelques douleurs cette
cheville et au mollet droit. Cette jambe est d'ailleurs discrtement enfle.
La patiente se plaint galement de quelques douleurs lombaires vagues
non systmatises. Depuis 3 semaines, elle a pris plusieurs kilogrammes,
"se sent boudine". Les jambes, le visage et les mains sont trs enfls. La
protinurie est trouve 12 g/24 h.
[137/C/88/3/9-13/1]
[137/C/88/3/9-13/2]
[137/C/88/3/9-13/3]
[137/C/88/3/9-13/4]
[137/C/88/3/9-13/5]
[137/C/89/18/85-91/0]
[137/C/89/18/85-91/2]
[137/C/89/18/85-91/3]
C spironolactone (Aldactone*)
D diurtique de l'anse (Lasilix*)
E diurtique thiazidique (Diurilix*)
[137/C/89/18/85-91/4]
[137/C/89/18/85-91/5]
[137/C/89/18/85-91/6]
[137/C/89/18/85-91/7]
[137/C/89/12/58-61/0]
[137/C/89/12/58-61/2]
[137/C/89/12/58-61/3]
C une amylose
D une glomrulonphrite toxique
E une glomrulonphrite lupique
[137/C/89/12/58-61/4]
[137/C/90/6/85-90/0]
[137/C/90/6/85-90/1]
[137/C/90/6/85-90/2]
[137/C/90/6/85-90/3]
[137/C/90/6/85-90/4]
[137/C/90/6/85-90/5]
[137/C/90/6/85-90/6]
En cas de syndrome nphrotique chronique par glomrulonphrite extramembraneuse, quelle(s) est (sont) la (les) complication(s) envisage(s)
en l'absence de traitement? (CM)
A survenue d'une insuffisance rnale dans un tiers des cas
B thrombose veineuse profonde bas bruit
C thrombose veineuse extensive et risque d'embolie pulmonaire
D hypocalcmie
E troubles trophiques
[137/C/90/15/73-77/0]
Mme R., 38 ans, est hospitalise pour des dmes des membres
infrieurs apparus 1 mois auparavant, associs une protinurie. Elle se
plaint d'asthnie et a pris 4kg en 1 mois. Rcemment son mdecin a
dcouvert un nodule du sein gauche pour lequel des explorations sont en
cours. Depuis plusieurs annes elle a de vagues douleurs articulaires
pour lesquelles elle a pris de multiples drogues dont elle ignore les noms.
Il n'y a pas d'autre antcdent. A l'examen clinique les dmes des
membres infrieurs sont bilatraux, mous, prenant le godet. Il n'y a pas
de splnomgalie, pas d'hpatomgalie, pas de circulation veineuse
collatrale abdominale. La pression artrielle est de 140/80 mmHg. Les
premiers examens montrent: protinurie des 24 heures 11 g;
protidmie, 54 g/l; albuminmie, 18 g/l; cratinmie 100 micromol/l;
examen cytologique urinaire: hmaties 4 000/ml d'urine, leucocytes 2
000/ml d'urine.
[137/C/90/15/73-77/1]
B des triglycrides
C du calcium
D du complment total
E il ne manque aucun dosage
[137/C/90/15/73-77/2]
[137/C/90/15/73-77/3]
E la prise d'stroprogestatifs
[137/C/90/15/73-77/4]
[137/C/90/15/73-77/5]
[137/C/90/15/72-76/0]
Dans cette observation, quels sont les arguments qui entrent dans la
dfinition du syndrome nphrotique? (CM)
A protidmie 46 g/l
B protinurie 4 g/24 h
C slectivit de la protinurie
D lvation de la VS
E natrmie basse
[137/C/90/15/72-76/2]
[137/C/90/15/72-76/3]
[137/C/90/15/72-76/4]
[137/C/90/15/72-76/5]
[137/C/90/11/49-55/0]
[137/C/90/11/49-55/2]
[137/C/90/11/49-55/3]
[137/C/90/11/49-55/4]
[137/C/90/11/49-55/5]
[137/C/90/11/49-55/6]
[137/C/90/11/49-55/7]
[137/C/91/12/53-58/0]
[137/C/91/12/53-58/2]
[137/C/91/12/53-58/3]
[137/C/91/12/53-58/4]
[137/C/91/12/53-58/5]
Une biopsie rnale est ralise. Quelle lsion est la plus probable? (CS)
A lsions glomrulaires minimes
B prolifration segmentaire et focale avec dpts msangiaux d'IgA en
immunofluorescence
[137/C/93/33/11-15/0]
[137/C/93/33/11-15/2]
A hyperaldostronisme primaire
B hyperaldostronisme secondaire
C prise inavoue de laxatifs
D prise inavoue de diurtiques thiazidiques
E prise inavoue d'un diurtique de l'anse
[137/C/93/33/11-15/3]
[137/C/93/33/11-15/4]
E 0,25 mg/kg
[137/C/93/33/11-15/5]
[137/C/94/4/14-17/0]
[137/C/94/4/14-17/2]
[137/C/94/4/14-17/3]
D la prescription d'antialdostrone
E la prescription d'un anti-inflammatoire non strodien
[137/C/94/4/14-17/4]
[137/C/95/3/10-15/0]
E hmorragique
[137/C/95/3/10-15/2]
[137/C/95/3/10-15/3]
[137/C/95/3/10-15/4]
C corticodes et pnicilline G
D pnicilline G
E rgime dsod
[137/C/95/3/10-15/5]
[137/C/95/3/10-15/6]
[137/D/89/1/4/0]
Parmi les causes possibles de l'atteinte rnale ainsi dfinie, deux sont
suggres par l'nonc, lesquelles?
[137/D/89/1/4/3]
complications sont possibles. Quelles sont, dans ce cas, les menaces les
plus frquentes et les plus probables?
[137/D/89/1/4/5]
Sachant que la patiente a un rgime normal, peu sal (NaCl, 5 g/24 h),
comment expliquez-vous l'importance de l'hypokalimie?
[137/D/94/2/8/4]
[138/S/90/1/40/2]
[138/M/88/1/113/3]
[138/M/90/2/38/4]
[138/C/91/12/50-54/0]
Une femme de 25 ans, sans antcdent, a, 10 jours aprs une angine, des
douleurs lombaires bilatrales et des dmes des chevilles et du visage.
Les urines sont fonces. A l'examen on note une temprature 38C et
une HTA 180/110 mmHg. Les examens des urines l'aide de
bandelettes rvlent une protinurie et une hmaturie. Le diagnostic de
syndrome nphritique aigu est immdiatement voqu.
[138/C/91/12/50-54/1]
[138/C/91/12/50-54/2]
[138/C/91/12/50-54/3]
[138/C/91/12/50-54/4]
[138/C/91/12/50-54/5]
[139/S/88/1/72/1]
[139/S/90/1/1/2]
La prsence de pus dans les urines invite rechercher toutes les causes
[139/S/90/1/4/3]
[139/S/91/1/52/4]
D bilharziose
E tuberculose
[139/M/89/2/64/5]
[139/M/90/1/92/6]
[139/M/90/2/52/7]
[139/M/91/1/95/8]
[139/M/96/2/66/9]
[139/M/91/2/22/10]
[139/S/97/ZN/24/11]
[139/M/97/ZN/71/12]
[139/C/89/5/22-27/0]
[139/C/89/5/22-27/2]
E Brucella
[139/C/89/5/22-27/3]
[139/C/89/5/22-27/4]
[139/C/89/5/22-27/5]
[139/C/89/5/22-27/6]
[139/C/90/3/11-14/0]
[139/C/90/3/11-14/2]
[139/C/90/3/11-14/3]
[139/C/90/3/11-14/4]
[139/C/91/9/41-44/0]
[139/C/91/9/41-44/2]
[139/C/91/9/41-44/3]
[139/C/91/9/41-44/4]
[139/C/91/6/26-30/0]
Mme X., 48 ans, prsente depuis 3 jours une temprature oscillante avec
des pics suprieurs 39C, accompagne de frissons. Il existe des
douleurs lombaires droites avec une dysurie et une pollakiurie. Depuis
quelques heures, elle est lipothymique. Le mdecin traitant constate une
tension artrielle 80/55, un pouls 120/min, des extrmits froides, une
polypne et il fait le diagnostic de choc septique. Il dcide de la faire
hospitaliser avec transport mdicalis.
[139/C/91/6/26-30/1]
[139/C/91/6/26-30/2]
[139/C/91/6/26-30/3]
[139/C/91/6/26-30/4]
[139/C/91/6/26-30/5]
[139/C/91/7/27-31/0]
[139/C/91/7/27-31/1]
[139/C/91/7/27-31/2]
[139/C/91/7/27-31/3]
[139/C/91/7/27-31/4]
[139/C/91/7/27-31/5]
[139/C/92/14/64-67/0]
[139/C/92/14/64-67/2]
[139/C/92/14/64-67/3]
[139/C/92/14/64-67/4]
[139/C/95/4/16-20/0]
[139/C/95/4/16-20/1]
[139/C/95/4/16-20/2]
Quels sont, parmi les examens suivants, ceux qui sont demander en
urgence? (CM)
A hmocultures
B glycmie
C gaz du sang
D radiographie du thorax
E ECBU
[139/C/95/4/16-20/3]
[139/C/95/4/16-20/4]
[139/C/95/4/16-20/5]
[139/D/88/1/7/0]
Antoine a 4 ans. Il est hospitalis pour des douleurs abdominales priombilicales de survenue brutale. Il est fbrile (39C) avec frissons. Il
ne prsente pas de vomissements, de trouble du transit ni de
symptomatologie mictionnelle urinaire. L'tat gnral est relativement
conserv. A l'examen, l'abdomen est discrtement mtoris, mais
[139/D/88/1/7/5]
[139/D/91/2/8/5]
[139/D/95/3//3]
[140/S/89/1/69/2]
[140/S/89/1/106/3]
[140/S/89/1/55/4]
[140/S/90/1/37/5]
[140/S/90/1/75/6]
[140/M/93/2/9/7]
[140/M/91/2/79/8]
[140/M/94/2/34/9]
[141/S/89/1/66/1]
[141/S/89/1/67/2]
[141/S/90/1/4/3]
mois
C de la colchicine doit tre prescrite la dose de 3 mg/j en traitement prolong
D de la colchicine doit tre prescrite la dose de 10 mg/j pendant 3 jours puis 1
mg/j ensuite
E de la colchicine doit tre prescrite la dose de 10 mg/j pendant 3 jours puis 3
mg/j ensuite
[141/S/91/1/12/4]
[141/S/91/1/12/5]
[141/S/93/1/23/6]
[141/S/97/ZS/54/7]
[141/M/93/2/18/8]
D xanthiques
E oxaliques
[141/M/88/2/78/9]
[141/M/94/2/38/10]
[141/M/91/2/5/11]
B les uricosuriques
C augmentation de la diurse
D les hypo-uricmiants
E le Kayexalate*
[141/M/96/2/8/12]
[141/M/94/2/82/13]
Cochez parmi les mdicaments suivants celui (ceux) qui est (sont)
contre-indiqu(s) en cas de lithiase urinaire:
A allopurinol (Zyloric*)
B benzodiarone (Amplivix*)
C colchicine
D benzbromarone (Desuric*)
E indomtacine (Indocid*)
[141/M/95/1/71/14]
[141/M/95/1/72/14]
[141/M/96/1/61/15]
[141/M/96/2/8/15]
[141/M/97/2/64/16]
[141/C/89/1/1-4/0]
[141/C/89/1/1-4/2]
[141/C/89/1/1-4/3]
[141/C/89/1/1-4/4]
[141/C/89/6/29-33/0]
[141/C/89/6/29-33/2]
[141/C/89/6/29-33/3]
[141/C/89/6/29-33/4]
[141/C/89/6/29-33/5]
B urico-liminateurs (Dsuric*...)
C hypo-uricmiants par inhibition de la xanthine oxydase (Zyloric*)
D rgime riche en protides
E boissons alcalines
[141/C/91/11/53-57/0]
[141/C/91/11/53-57/2]
[141/C/91/11/53-57/3]
[141/C/91/11/53-57/4]
[141/D/89/1/3/0]
Quels sont les lments fournis par cet examen dans ce type de
situation?
[141/D/89/1/3/5]
[141/D/89/1/3/6]
Quelle peut tre la nature chimique des calculs? Quels sont vos
arguments?
[141/D/94/2/1/4]
[142/S/90/1/53/2]
[142/S/91/1/45/3]
[142/S/91/1/42/4]
[142/S/95/1/4/5]
Parmi les tumeurs suivantes que l'on peut observer dans la vessie,
laquelle est la plus frquente chez l'adulte?
A rhabdomyosarcome
B liomyosarcome
C carcinome transitionnel
D adnocarcinome
E carcinome pidermode
[142/S/96/1/38/6]
[142/M/90/1/87/7]
[142/M/90/1/105/8]
Quel(s) est (sont) le(s) facteur (s) de risque associ(s) aux cancers de
la vessie?
A amiante
B aniline
C tabac
D Schistosoma haematobium
E infections urinaires rcidivantes
[142/M/91/2/98/9]
[142/M/91/2/52/10]
[142/M/91/2/82/11]
[142/M/91/2/14/12]
[142/M/93/1/91/13]
[142/M/93/2/46/14]
[142/M/95/2/74/15]
[143/S/89/1/59/1]
C la concentration de l'APS est plus leve dans les scrtions prostatiques que
dans le sang priphrique
D l'APS est un marqueur spcifique du cancer de la prostate
E les prostatites aigus diminuent le taux de l'APS sanguin
[143/S/89/1/102/2]
[143/S/89/1/70/3]
[143/S/89/1/65/4]
[143/S/89/1/67/5]
[143/S/89/1/68/6]
[143/S/89/1/69/7]
[143/S/90/1/42/8]
[143/S/90/1/75/9]
E amiodarone (Cordarone*)
[143/S/90/1/54/10]
[143/S/90/1/2/11]
[143/S/91/1/46/12]
C la pollakiurie
D les brlures mictionnelles
E la diminution de la force du jet
[143/M/95/1/59/13]
[143/S/96/1/56/13]
[143/S/97/ZN/16/14]
[143/S/97/ZS/38/15]
[143/M/89/1/109/16]
[143/M/89/2/13/17]
[143/M/89/2/16/18]
[143/M/89/2/64/19]
[143/M/90/2/26/20]
[143/M/91/2/60/21]
[143/M/91/2/44/22]
L'adnome prostatique:
A est dvelopp partir des glandes pri-urtrales, sus-montanales
B est une tumeur bnigne qui dgnre parfois
C est rare aprs 70 ans
D est apprci par le toucher rectal
E se manifeste souvent par une incontinence d'urines
[143/M/91/2/48/23]
L'adnome de la prostate:
A se dveloppe aux dpens de la prostate caudale
B est une hypertrophie bnigne de la prostate
C est un tat prcancreux
D doit tre opr ds qu'il est volumineux
E entrane parfois une insuffisance rnale
[143/M/91/2/42/24]
[143/M/92/2/14/25]
D dilatation urtro-pylo-calicielle
E volume prostatique suprieur 50 grammes
[143/M/93/2/30/26]
[143/M/93/2/20/27]
[143/M/95/2/55/28]
[143/M/96/2/39/29]
[143/C/91/3/11-15/0]
B la lithiase vsicale
C au syndrome tumoral du rein gauche
D une ventuelle tumeur de vessie associe
E aucune de ces causes
[143/C/91/3/11-15/2]
[143/C/91/3/11-15/3]
[143/C/91/3/11-15/4]
A la vessie de lutte
B la lithiase vsicale
C la distension urtro-pylocalicielle bilatrale
D le diverticule de vessie
E le rsidu postmictionnel
[143/C/91/3/11-15/5]
[143/C/91/13/58-62/0]
C mictions imprieuses
D dficit sphinctrien
E incontinence neurogne
[143/C/91/13/58-62/2]
[143/C/91/13/58-62/3]
Quelle mesure thrapeutique doit tre prise en urgence quel que soit le
diagnostic voqu?
A cathter sus-pubien
B strognothrapie
C cystostomie chirurgicale
D rsection endo-urtrale
E urtrotomie interne
[143/C/91/13/58-62/4]
[143/C/91/13/58-62/5]
[144/S/89/1/30/1]
[144/S/89/1/111/2]
[144/S/89/1/14/3]
[144/S/90/1/39/4]
D radiothrapie prostatique
E surveillance rgulire
[144/S/90/1/42/5]
[144/S/90/1/51/6]
E prostatectomie radicale
[144/S/91/1/36/7]
[144/S/91/1/15/8]
[144/S/91/1/3/9]
[144/S/92/1/22/10]
[144/S/93/1/32/11]
[144/S/95/1/48/12]
[144/S/96/1/5/13]
[144/S/96/1/39/14]
[144/S/96/1/45/15]
[144/M/88/2/42/16]
[144/M/89/2/66/17]
[144/M/90/2/13/18]
Quels sont les deux traitements utiliss dans le traitement d'un cancer
de la prostate mtastas?
A strogne
B anti-strogne
C androgne
D progestatif
E orchidectomie
[144/M/90/2/62/19]
[144/M/91/2/90/20]
[144/M/91/2/8/21]
Quels sont, parmi ces examens, ceux que l'on demande rgulirement
dans la surveillance d'un cancer de la prostate?
A dosage du PSA
B phosphatases alcalines
C scintigraphie osseuse
D scanner pelvien
E toucher rectal
[144/M/91/1/91/22]
D purpura thrombopnique
E sciatique
[144/M/91/2/72/23]
[144/M/91/2/42/24]
Le cancer de la prostate:
A peut tre fortement suspect par le toucher rectal
B est souvent dcouvert l'occasion d'un bilan de strilit masculine
C peut donner la mme symptomatologie que l'adnome de prostate
D est une urgence chirurgicale
E est favoris par la lithiase urinaire
[144/M/93/1/68/25]
[144/M/94/2/45/26]
[144/M/94/1/91/27]
[144/C/88/4/14-18/0]
E tuberculose
[144/C/88/4/14-18/2]
[144/C/88/4/14-18/3]
[144/C/88/4/14-18/4]
C stade C2
D stade A
E stade D
[144/C/88/4/14-18/5]
[144/C/89/4/18-21/0]
D mtastases ganglionnaires
E mtastases crbrales
[144/C/89/4/18-21/2]
[144/C/89/4/18-21/3]
[144/C/89/4/18-21/4]
[144/C/89/7/28-33/0]
[144/C/89/7/28-33/2]
B ponction-biopsie prostatique
C chographie abdominale
D dosage du PSA
E dosage des phosphatases acides prostatiques
[144/C/89/7/28-33/3]
[144/C/89/7/28-33/4]
[144/C/89/7/28-33/5]
[144/C/89/7/28-33/6]
[144/C/89/15/71-74/0]
[144/C/89/15/71-74/2]
[144/C/89/15/71-74/3]
[144/C/89/15/71-74/4]
[144/C/90/2/7-11/0]
[144/C/90/2/7-11/2]
[144/C/90/2/7-11/3]
[144/C/90/2/7-11/4]
[144/C/90/2/7-11/5]
[144/C/92/10/52-56/0]
[144/C/92/10/52-56/2]
[144/C/92/10/52-56/3]
[144/C/92/10/52-56/4]
[144/C/92/10/52-56/5]
D hmaturie
E pididymite
[144/C/93/5/19-23/0]
[144/C/93/5/19-23/2]
[144/C/93/5/19-23/3]
[144/C/93/5/19-23/4]
[144/C/93/5/19-23/5]
[144/C/97/5/20-24/0]
E biopsie prostatique
[144/C/97/5/20-24/2]
[144/C/97/5/20-24/3]
[144/C/97/5/20-24/4]
A impuissance sexuelle
B cystite radique
C rectite radique
D persistance de la tumeur intraprostatique
E jaculation rtrograde
[145/S/95/1/46/1]
[145/S/89/1/34/2]
[145/S/96/1/9/3]
[145/S/91/1/24/4]
[145/S/91/1/73/5]
[145/S/92/1/59/6]
[145/S/96/1/42/7]
[145/M/89/2/10/8]
[145/M/90/1/89/9]
[145/M/91/2/41/10]
[145/M/91/2/78/11]
[145/M/91/1/86/12]
[145/M/91/2/12/13]
[145/M/92/1/68/14]
[145/M/93/2/27/15]
D une lymphadectomie
E une chimiothrapie
[145/M/94/1/85/16]
[145/M/95/2/52/17]
[145/C/89/8/39-43/0]
[145/C/89/8/39-43/1]
[145/C/89/8/39-43/2]
[145/C/89/8/39-43/3]
[145/C/89/8/39-43/4]
S'il s'agissait d'un sminome pur stade 1, les chances de survie 5 ans de
ce patient seraient: (CS)
A plus de 90%
B de 60% 80%
C de 40% 60%
D de 20% 40%
E moins de 20%
[145/C/89/8/39-43/5]
[145/C/89/17/78-84/0]
[145/C/89/17/78-84/2]
[145/C/89/17/78-84/3]
C chographie addominale
D radiographie du thorax
E biopsie osto-mdullaire
[145/C/89/17/78-84/4]
[145/C/89/17/78-84/5]
[145/C/89/17/78-84/6]
A 10 20%
B 20 40%
C 40 60%
D 60 80%
E 80 100%
[145/C/89/17/78-84/7]
[145/C/89/3/12-16/0]
C sarcome rtropritonal
D lymphome non hodgkinien
E cancer du testicule
[145/C/89/3/12-16/2]
[145/C/89/3/12-16/3]
[145/C/89/3/12-16/4]
[145/C/89/3/12-16/5]
[145/C/90/17/81-86/0]
Parmi les lments suivants quel est celui qui est considr comme
[145/C/90/17/81-86/2]
[145/C/90/17/81-86/3]
E antigne carcino-embryonnaire
[145/C/90/17/81-86/4]
[145/C/90/17/81-86/5]
[145/C/90/17/81-86/6]
B 40%
C 60%
D 80%
E 100%
[145/C/96/8/37-41/0]
Dans ce cas particulier, quels sont les moyens utiliss pour prciser le
degr d'extension ganglionnaire? (CM)
A palpation de l'abdomen
B chographie abdomino-pelvienne
C TDM
D lymphographie
E laparotomie
[145/C/96/8/37-41/2]
[145/C/96/8/37-41/3]
[145/C/96/8/37-41/4]
[145/C/96/8/37-41/5]
[145/D/88/1/3/0]
[145/D/88/1/3/4]
Dfinissez la dose dlivrer ainsi que les volumes cibles concerns par
l'irradiation postorchidectomie
[145/D/88/1/3/5]
[146/S/89/1/76/2]
[146/S/89/1/86/3]
[146/S/89/1/97/4]
[146/S/89/1/107/5]
[146/S/89/1/108/6]
[146/S/90/1/7/7]
[146/S/92/1/56/8]
[146/S/96/2/48/9]
[146/M/94/1/71/10]
Quels sont les deux signes radiologiques qui, lors de l'UIV, sont trs
vocateurs d'une tumeur maligne du parenchyme rnal?
A amputation d'un calice
B calcification de la masse
C refoulement d'un calice
D tirement ou incurvation d'une tige calicielle
E compression du bassinet
[146/M/88/2/25/11]
[146/M/89/2/108/12]
[146/M/89/2/115/13]
[146/M/93/2/25/14]
[146/M/89/2/83/15]
[146/M/91/2/81/16]
[146/M/91/2/45/17]
[146/M/91/1/86/18]
[146/M/91/1/88/19]
Dans le bilan radiologique d'un gros rein, quels sont les examens
radiologiques qui peuvent ncessiter une injection intravasculaire de
produit de contraste iod?
A IRM
B UIV
C TDM
D angiographie rnale
E urtro-pylographie par voie rtrograde
[146/M/94/2/50/20]
[146/D/91/1/8/0]
[146/D/91/1/8/2]
[287/S/94/1/68/2]
Une hmaturie survenant dans les suites d'un traumatisme du rein isol:
A contre-indique l'UIV
B est un signe de gravit
C est une indication opratoire capsulaire
D affirme une rupture capsulaire
E affirme une effraction des voies excrtrices
[287/M/90/1/10/3]
[287/M/90/1/10/4]
Parmi les lsions traumatiques suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui
ne s'accompagne(nt) d'aucune hmaturie?
A fracture du rein sans ouverture capsulaire
B fracture du rein avec ouverture capsulaire
C rupture de l'uretre
[287/M/90/1/101/5]