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Autor:
Dr. Ricardo Gazita
Profesor
Departamento
de
Profesor encargado del Curso de Semiologa
Medicina
Adjunto
Interna
Indice
Nota: Los captulos indicados con (*) no han sidos actualizados desde el ao 2004 (estn en
proceso de revisin).
Prlogo
Introduccin
la
Semiologa
La historia clnica:
La entrevista mdica
La historia clnica
El examen fsico:
decbito
deambulacin
de
y
la
piel
estado
y
sus
Mental
nutritivo
anexos
linftico
arteriales
9) Respiracin
10) Temperatura
11) Presin arterial
Examen fsico segmentario:
Examen
- Examen
- Examen
- Examen
de
- Examen de los odos
de
de
de
la
la
Examen
- Examen
de
- Examen
- Examen de las mamas
cabeza:
ojos
nariz
faringe
los
la
boca
del
los
del
trax:
pulmones
corazn
Exmenes especiales:
Ejemplo de presentacin
Formulacin
de
Glosario de trminos (*)
de
la informacin de un
una
hiptesis
Prlogo
El Manual de Semiologa se desarroll en el ao 2000 como material docente para los alumnos del curso de
Semiologa de la carrera de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, para ser utilizado en el
momento
que
comienzan
su
prctica
clnica.
En esa oportunidad, se tuvo el apoyo de un proyecto del Fondo de Desarrollo de la Docencia (FONDEDOC) de
la
Vicerrectora
Acadmica.
Este Manual pretende ser una gua de los principales aspectos que los alumnos deben conocer al momento de
aproximarse a los pacientes. Deben aprender a relacionarse con ellos, obtener sus historias clnicas, efectuar un
examen fsico completo, ordenar la informacin y, finalmente, plantear hiptesis diagnsticas, por lo menos a
nivel de sndromes. En el proceso de aprendizaje, es fundamental que los alumnos tengan acceso a interactuar
con
pacientes
y
que
sean
guiados
por
docentes
clnicos.
Desde diciembre del ao 2000, este material ha estado disponible en Internet a travs de la pgina Web de la
Escuela de Medicina. Durante los aos que han transcurrido, hemos tenido la satisfaccin de enterarnos que han
servido de referencia a numerosos cursos de alumnos, tanto a nivel nacional como de otros pases.
En el afn de ir mejorndolos, hemos continuado revisando sus distintos captulos. En esta oportunidad, se han
actualizado varios temas y nuestra intencin es seguir permanentemente revisando su contenido. Este es un
proceso
dinmico
y
esperamos
ofrecer
un
producto
cada
vez
mejor.
Nuestros sinceros agradecimientos a todas las personas que han colaborado en el desarrollo de este Manual y en
forma
muy
especial,
a
todos
nuestros
numerosos
lectores
y
alumnos.
Dr.
Octubre, 2007.
Ricardo
Gazita
H.
Agradecimientos:
Colaboradores
de
la
primera
edicin
(ao
2000):
Garayar
de
la
Pulgar
Lobo
Puente
(cardiloga)
(neurlogo)
(oftalmlogo)
Una colaboracin fundamental fue la del Sr. Andrs Cambiaso Despouy, quien en forma desinteresada y con un
gran espritu de colaboracin, particip como modelo en muchas las fotografas.
Colaboradores de la segunda edicin (ao 2003):
(alumno
de
Medicina)
(mdico
Martnez
internista)
(reumatloga)
Introduccin a la semiologa
La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades. Por sntomas se
entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas,
vrtigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad (ejemplo:
observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal, auscultacin en la regin precordial
de un soplo cardaco que sugiere una estenosis mitral).
Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por
ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo.
Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica. En un
comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome sin poder
identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la
evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la enfermedad propiamente tal.
Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un
sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnodea pueden manifestarse
con un sndrome menngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada
enfermedad que permitan diferenciarlas.
El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente
llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados de precisin:
a)
Como
sndrome
(p.ej.:
sndrome
de
insuficiencia
cardaca
b)
Como
diagnstico
anatmico
(p.ej.:
insuficiencia
mitral).
c) Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo
viridans).
El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la base de la
forma de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse.
Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o enfermedades que
pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnstico.
Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exmenes complementarios para
respaldar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas planteadas.
Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la base de sus
conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnsticos que
le parecen ms probables.
En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la informacin
mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta
quedar en condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms probables.
Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga, y
su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y cmo hacerlo. Es en
esta interaccin con el paciente (la entrevista mdica propiamente tal), donde se obtiene la
informacin ms valiosa. Con esta informacin se confecciona la historia clnica o anamnesis.
Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr que conversar con las personas que puedan
informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista
mdica, se agrega la informacin que aporta el examen fsico.
Para que no se escape informacin importante, existe una forma para desarrollar la historia clnica y
el examen fsico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuacin, partiendo con la entrevista
mdica.
LA HISTORIA CLINICA
La entrevista mdica y la relacin con el paciente.
La forma cmo el mdico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para
que esta relacin sea buena, conviene tener presente los siguientes aspectos.
Lugar dnde se desarrolla la entrevista.
El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser adecuados. Es
necesario disponer de algn grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminacin.
El lugar dnde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama del paciente
en el hospital. No es conveniente hacer consultas de pasillo, donde el mdico es sorprendido en
cualquier lugar por algn conocido para preguntarle sobre sus sntomas.
En una consulta el paciente se abre al mdico y le confa aspectos muy personales. Es necesario que
el lugar tenga suficiente privacidad. El mdico debe guardar las reservas del caso, respetando el
secreto profesional. Es normal que durante esta conversacin quieran estar presentes uno o ms
familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es
fcil distraerse y la comunicacin con el enfermo se puede ver interferida.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos
fuertes desde el exterior que interfieran con la conversacin, y la iluminacin debe ser adecuada.
El manejo del tiempo.
Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citacin de los
enfermos debe estar debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes. El
clnico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta. Tambin debe saber ajustarse a la
programacin. Para lograr el mejor uso del tiempo disponible, es importante poder guiar la
entrevista, saber qu preguntar y evitar que el paciente divague sobre aspectos que nada aportan.
Mientras se efecta el examen fsico, tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica.
Actitud y preparacin profesional.
El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad
necesarias para ofrecer su atencin en las mejores condiciones. Tambin, y aunque parece obvio
decirlo, debe tener unapreparacin profesional adecuada. Si por algn motivo no se siente en
condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea
envindolo a un especialista, o hacindole ver que necesita estudiar ms a fondo su problema antes
de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un mdico aspectos muy
importantes de su persona.
La entrevista mdica.
Tomando contacto con el paciente.
En el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojal saludarlo por su nombre.
Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con
algn familiar. Al momento de iniciar la conversacin, se pueden tener frases de acogida que
centren la conversacin, tales como: qu lo trae a consultar? qu molestias ha tenido? en qu le
puedo ayudar?
Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente.
Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El mdico debe ser capaz de
hacer sentir cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr que cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas
con las que no hay mayor confianza, lo ms adecuado es un trato formal, en el que la relacin es de
usted. Con nios o personas conocidas resulta mejor un trato ms informal. El resultado final
depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situacin, y tambin de la personalidad
del mdico y las circunstancias en las que est viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar
una actitud ms paternalista. En otras oportunidades es mejor una relacin ms formal, que
incluso puede pasar a un trato ms informal si surge espontneamente. En todo caso, nunca debe
perderse el respeto por ambos lados.
Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna
limitacin ya que desgraciadamente algunas personas no paran de hablar y sin embargo, aportan
poca informacin til para el diagnstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el
paciente exprese sus molestias y d a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la
medida que el mdico se orienta respecto a los problemas, toma ms control de la entrevista para
precisar mejor las molestias. Mientras se efecta el examen fsico, todava se pueden precisar
aspectos de la historia clnica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado:
Este doctor, no me escuch. La conduccin de la entrevista mdica y la capacidad para ganarse la
confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.
Saber qu preguntar.
Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fcil que el alumno de medicina se vea abrumado
por la gran cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es frecuente que no
retenga algunas respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se coment.
No hay que desesperarse! Con el tiempo y ms conocimientos, las cosas se van haciendo ms
fciles.
Los clnicos con experiencia tienden a integrar los sntomas y los signos clnicos sobre la base
de sndromes. Adems, saben cmo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a distinguir
sntomas o signos que consideran muy importantes. En cambio, otras molestias las dejan de lado o
les dan una importancia menor. De esta forma van hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qu
preguntar.
Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarn en una hepatitis, una obstruccin biliar, una
afeccin crnica del hgado descompensada o una hemlisis, y frente a cada una de esas
posibilidades harn algunas preguntas que vengan al caso. Si se trata de una mujer con dolor al
orinar, las preguntas estarn orientadas a precisar si existe una infeccin urinaria. Si es un hombre
joven que present una deposicin de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la
posibilidad de una hemorragia digestiva. En la medida que se tienen ms conocimientos y se
conoce cmo se relacionan las molestias, las cosas se van haciendo ms fciles.
Saber cmo preguntar: no influir las respuestas.
Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se
analiza la evolucin de un dolor, ms que preguntar: No es cierto que est con menos dolor?,
debe hacerse una pregunta abierta: Desde la ltima vez que nos vimos, el dolor est igual, ha
aumentado o ha disminuido? El paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cmo
se efecta la pregunta.
Cmo tomar nota de la informacin que se recoge.
Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones que el mdico
efecta mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular que es conveniente
mantener. Adems, el paciente se puede inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados
en una ficha, a la que podran tener acceso otras personas.
Cmo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases breves o tener
un papel borrador para anotar aspectos muy especficos que luego sern transcritos a la ficha en
otro momento (por ejemplo, mientras el paciente se viste despus del examen).
Qu dejar registrado en las fichas clnicas.
Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado, especialmente si fichas clnicas pueden ser
ledas por otras personas,. El mdico debe mantener reserva de la informacin que se le ha
confiado. Si la persona est consultando en una Institucin, la responsabilidad de guardar la
privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la
atencin (mdicos, enfermeras, auxiliares, secretarias).
Otro aspecto importante tiene relacin con las
implicancias mdico-legales. Frente a un juicio, la ficha
clnica pasa a ser un documento que puede ser solicitado
por los tribunales de justicia. El mdico debe dejar
constancia de la situacin del paciente y evitar opiniones
que comprometan el honor de otras personas o la
credibilidad
de
la
Institucin.
El
adjudicar
responsabilidades penales le corresponder a los magistrados.
Cmo presentar la informacin.
Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el tono de la voz, la
capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la
relacin. No es posible lograr una buena comunicacin si el paciente nota que el mdico est
distrado, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefnicas, etctera.
Adems, es una falta de respeto.
La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos
una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construccin, y as, distintos
oficios y profesiones. Tambin las personas tienen una imagen del mdico. Esto no significa que
todos los mdicos deben vestir iguales, pero hay rangos deseables dependiendo de las personalidad
del profesional y las circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de cuello y corbata a realizar
medicina rural no parece ser lo ms cmodo ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no
parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad. Cada mdico
debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que de confianza a sus pacientes.
Los alumnos de medicina cuando estn comenzando a ver
pacientes.
Un aspecto que complica a los alumnos cuando recin
estn comenzando a ver pacientes es la sensacin que no
tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto
no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos.
Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les
trata con respeto, e incluso, agradezcan el inters que se
les muestra y la compaa que se les entrega. Adems, los alumnos pueden ayudar a los mdicos
tratantes en aspectos especficos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clnica
todava desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados de
exmenes o alguna ayuda que se les solicita con relacin a las fichas clnicas.
El examen fsico.
Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:
Respetar el pudor del paciente.
Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincn aislado por un biombo para
sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad de
ver bien el cuerpo del paciente y respetar su pudor. Esto se logra descubriendo al enfermo por
sectores, o que se quede con la ropa interior, o ayudndose con alguna sabanilla. Esto vara segn el
tipo de examen que es necesario efectuar.
Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompaados por una
enfermera o una auxiliar de enfermera cuando efectan el examen de mamas o el examen
ginecolgico en una mujer.
Esto debe ser una condicin bsica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al
examinar, se debe tener cuidado de no producir ms dolor de lo estrictamente necesario. Por
ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producir dolor, pero, hay
formas y formas de examinar, algunas ms delicadas y otras ms toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental fro en los meses de
invierno.
Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen fsico.
Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminacin y disponer de
los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manmetro de presin, balanza, etctera. Todo
el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.
Respetar las medidas de aislamiento bacteriolgico.
Esto acta en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se puede
transmitir (ej.: tuberculosis pulmonar, meningitis meningoccica, SIDA, etc.). Los mdicos estn
expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: lavarse las manos, usar mascarillas, delantal,
vacunarse, etc.
Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso inmunolgico que estn propensos a
contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar
que se les pueda transmitir alguna infeccin. Para esto es muy importante lavarse las manos antes
y despus de atender a cada enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estn indicadas
(delantal, mascarilla, etc.).
El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones.
Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente
ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico y de haber escrito
algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad
posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas
deben ser claras, fciles de entender. Tambin es necesario preocuparse de llenar formularios de
seguros y licencias mdicas.
El mdico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la informacin, especialmente
en el caso de diagnsticos de mal pronstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir
el mnimo de alarma o angustia. Un paciente a quien se le diagnostica un SIDA tiene el derecho de
ser el primero en saberlo. En cambio un abuelito a quien se le diagnostica un cncer avanzado y
que se angustia por cualquier cosa, podra ser ms adecuado trabajar con los familiares ms
cercanos cmo ir preparndolo para enfrentar su
enfermedad.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y
criterio del mdico tambin se van a reflejar en la
cantidad de exmenes que solicita, en los medicamentos
que prescribe, los controles que efecta, las derivaciones
a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la
mejor atencin.
Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro ocurri en
una consulta, se acompaa al paciente y sus acompaantes a la salida y se despiden.
La Historia Clnica
La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o personas con trastornos
mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar informacin (sus
familiares directos, testigos, etc.). La informacin que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clnica.
El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra, de cmo surgen las
oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le est
ocurriendo, en qu circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido
que viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clnica.
1)
Identificacin
2)
Problema
principal
3)
Enfermedad
actual
4)
Antecedentes
5) Revisin por sistemas.
del
motivo
o
o
o
de
anamnesis
anamnesis
paciente.
consulta.
prxima.
remota.
Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un da a
otro la situacin del paciente puede haber cambiado)
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente present anoche una deposicin
negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposicin de similares
caractersticas. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido
aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica y comenz tres das atrs a
presentar dolor al orinar. Adems, orina muy seguido y en pequeas cantidades. La orina es de mal olor y algo
turbia. Desde dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38C.
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:
Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo
unadeposicin melnica, en vez de deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal
olor; disuria dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy seguido).
Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en que se presentan. Por ejemplo, se
usan trminos como: Anoche, Hace tres das, Dos das despus que comenz el dolor, se
agreg..., etc.
Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No
se deben mencionar diagnsticos que no estn bien fundamentados, ya que esto puede facilitar que un
error se perpete.
Antecedentes ginecoobsttricos.
Hbitos.
Alergias.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:
Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15
aos.
Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos, pero ms
frecuentemente, cerca de los 50 aos.
- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das. La cantidad la evala la
mujer segn lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. Tambin se puede precisar si son
dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das.
- Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta informacin puede ser importante:
determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes hormonales.
Algunos
trminos
usados
respecto
las
menstruaciones
son:
- Dismenorrea:
menstruaciones
dolorosas.
- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea:
menstruaciones
escasas.
- Polimenorrea:
si
ocurren
con
intervalos
menores
de
21
das.
- Oligomenorrea:
si
los
intervalos
son
entre
36
y
90
das.
- Amenorrea:
si
no
ocurren
menstruaciones
en
90
das.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulareso continuos.
Informacin sobre los embarazos:
A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada esta informacin:
Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2
partos y 1 aborto.
Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino, partos prematuros, abortos espontneos,
abortos provocados y nmero de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer
que ha tenido dos partos de trmino, ninguno prematuro, un aborto espontneo, ningn aborto
provocado y tiene dos hijos vivos. La informacin sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no
siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:
Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido pesa menos de
2.500 gramos.
Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500
gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos lmites han ido cambiando.
Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser
por infeccin bacteriana, hongos o tricomonas.
Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada
da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa desde cundo y la cantidad que
fumaba. Algunas veces se usa el trmino paquetes-ao para expresar lo que una persona fumaba (por
ejemplo, 20 paquetes-ao significa que fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias
por 10 aos)
Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de
la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene
y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40
grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de
alcohol. Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede daar
el hgado.
Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En algunos casos,
tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los medicamentos que consumen los
pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo:
Vademcum de medicamentos).
Se debe precisar:
Ejemplos:
amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En este ejemplo, el paciente ya no
est tomando el antibitico, pero puede ser importante mencionarlo si est cursando con un cuadro febril
o diarreico.
Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy conocido; el
nombre genrico es el cido acetilsaliclico).
Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que contiene
variasvitaminas del complejo B; si el mdico requiere ms informacin puede consultar algn libro de
medicamentos).
Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los
alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se
deben investigar:
1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitona, carbamazepina,
medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantemas
cutneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha
frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin experimentaron
se debi a otro problema (por ejemplo, un dolor al estmago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se
sabe que una persona es alrgica a algn medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un
lugar visible esta condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la ficha clnica.
2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos
condimentos y aditivos.
3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes hmedos cargados de
antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las personas con
rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos.
4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos
qumicos, metales, ltex y otros.
5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposicin a
enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.
Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la
posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensin arterial, diabetes mellitus,
alteraciones de los lpidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de
distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos (ej.:
depresin, enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y
las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quin desciende de quin. Se
identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la
enfermedad.
Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las inmunizaciones que el
paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o
recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se protege contra sarampin,
coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubola, neumococos, y eventualmente
hepatitis A y B.
Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin
nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin,
melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del
chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al
fro o al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores en
otros sitios, compromiso de la visin o de la audicin, lesiones en la piel, etctera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un
comienzo, se exija a los alumnos un relato ms detallado para que desarrollen el hbito de hacer una historia
completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrn mencionar slo lo ms
importante.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea, disnea, disnea
paroxstica nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma,
melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias,
parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.
Preguntas:
1. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clnica?
2. Qu informacin contiene la anamnesis prxima?
3. Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la forma cmo se agrupan?
4. Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos?
5. Cules son los hbitos que se investigan?
6. Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o familiar?
7. Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas?
8. Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el paciente est tomando?
9. En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
10. Qu significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia,
pirosis?
Luisa
Ramos
de
con
su
Morgagni.
aos.
casa.
marido.
-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con rgimen e hipoglicemiantes
orales.
-Hipertensin
arterial
de
8
aos
de
evolucin.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno de los cuales pes
4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos ni mamografas en los ltimos
aos.
(Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a
influir en el anlisis de su problema ms reciente)
c) Hbitos:
-Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fumar 10 aos
atrs.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
d) Medicamentos:
-Glibenclamida 5 mg (1 tableta
-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la maana)
al
desayuno
tableta
con
la
comida).
Ya se ha visto que los sntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor,
nuseas, vrtigo).
El conocer los sntomas, sus caractersticas, y con qu otras manifestaciones se relacionan permite ir
conociendo lo que al paciente le ocurre.
Es frecuente que algunos sntomas y signos se relacionen y constituyan sndromes o sean parte de enfermedades
especficas.
Conviene saber caracterizar cada sntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones pueden ser totalmente
distintas. Una tos seca puede significar algo totalmente diferente que una tos acompaada de expectoracin
mucopurulenta o sanguinolenta.
Al conversar con el paciente se usarn trminos que le sean entendibles. Posteriormente al transcribir la
informacin a la ficha se seleccionan las palabras que correspondan en el lenguaje mdico. Por ejemplo, si el
paciente orina muy seguido, tiene una poliaquiuria, y si siente que le falta el aire o la respiracin, presenta
disnea.
qu es lo que siente.
en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es muy vlido cuando se trata
de un dolor).
Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas, ya que algunos tienen ms
importancia que otros (ej. dolores, disnea, prdida de conciencia).
Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:
dnde duele.
clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y luego disminuye; es
caracterstico de vsceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo: intestino, vescula biliar,
coldoco, urter, conductos de glndulas salivales e incluso el tero).
dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser
bastante incmodo.
pulstil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de martillo).
neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del nervio trigmino).
de tipo punzante (ejemplo: puntada de costado en cuadros de irritacin pleural, que aumenta en la
inspiracin).
fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (ejemplo: en los miembros inferiores en la tabes
dorsal).
terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas odontalgias).
Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo.
En cambio, se puede aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente, aplicacin de hielo,
posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera.
La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan
totalmente o que dejan un trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factores especficos (ejemplo: en
la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de perodo cuando el
dolor se presenta varios das, luego se pasa y reaparecer un tiempo despus (ejemplo: una lcera duodenal
activa, que luego sana y tiempo despus, reaparece).
Algunos ejemplo:
un dolor coronario: Paciente de sexo masculino, de 68 aos, con antecedentes de tener una diabetes
mellitus y ser fumador, que dos horas antes de consultar present un dolor precordial, opresivo, en
relacin a un esfuerzo fsico, que lleg a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez), y que dur veinte
minutos. El dolor se irradiaba a la mandbula y al brazo izquierdo.
un dolor que sugiere una jaqueca: Paciente de sexo femenino, de 26 aos, que viene presentando en
los ltimos 5 aos crisis de dolor de cabeza, ms localizado en la mitad del crneo, de carcter opresivo
o pulstil, y que se asocia a nuseas y vmitos. El dolor tiende a presentarse antes de las menstruaciones,
al beber alcohol o comer chocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al dolor se alivia o
desaparece.
intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado).
Expectoracin:
hemoptisis: es la eliminacin de sangre fresca, aireada, junto a accesos de tos, y que proviene del rbol
bronquial.
broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin en las 24 horas (sobre media taza). Se
observa en pacientes con bronquiectasias infectadas.
vmica: es la eliminacin de una sola vez de gran cantidad de lquido debido al vaciamiento de una
coleccin pulmonar o subdiafragmtica (ejemplo: al vaciarse un quiste hidatdico).
descarga posterior: es un trmino usado en pacientes que sienten que estn constantemente tragando
secreciones (ejemplo: en una sinusitis).
disnea: es una sensacin de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades pulmonares, del
corazn y en anemias intensas. En los enfermos del corazn es bastante caracterstico que la disnea se
presenta en relacin a la magnitud del esfuerzo fsico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir las
escaleras o con mnimos esfuerzos fsicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja
la Capacidad Funcional del paciente, y se puede hablar de disnea de reposo (cuando el paciente est
limitado a la cama), de pequeos esfuerzos (cuando a lo ms se logra caminar hasta el bao), de
medianos esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras o subir un piso de
escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas limitaciones).
disnea paroxstica nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia cardaca durante las noches,
una vez que estn acostados. De repente, necesitan sentarse en la cama, porque as respiran mejor. Se
atribuye a que mientras estn acostados reabsorben edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular.
Dolor precordial:
dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relacin a esfuerzos fsicos, se puede
irradiar a la mandbula, al hombro y al brazo izquierdo, se alivia con el reposo. Si se presenta en relacin
a un esfuerzo fsico y luego cede con el reposo, se habla de angina (o ngor) de esfuerzo. Si se presenta
estando el paciente en reposo o en relacin a un mnimo esfuerzo, se habla de angina de
reposo o angina inestable, y es una condicin que puede seguirse en cualquier momento de un infarto
al miocardio. En la angina existe isquemia; en el infarto se ha producido necrosis (muerte celular).
Dolores que ceden en menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a dolores anginosos,
en cambio, cuando el dolor se prolonga ms de veinte minutos, puede ya reflejar un infarto al miocardio.
(Nota: conviene tener presente que angina es un trmino que se usa tambin para referirse a
inflamaciones de las amgdalas y tejidos vecinos, por lo que no debe llevar a confusin).
dolor por una costocondritis o inflamacin de la unin de una costilla con el esternn: es un dolor
localizado que aumenta al tocar la zona inflamada.
dolor por un espasmo esofgico: puede ser muy parecido al dolor coronario y muchas veces se piensa
en l una vez que se ha descartado un problema coronario.
dolor de una pericarditis: es ms mantenido, prolongado, de carcter sordo, y puede aumentar con la
inspiracin.
Dolor costal:
dolor pleural o puntada de costado: es un dolor de tipo punzante, que aumenta con la inspiracin.
Se localiza de preferencia en un costado del trax. Es frecuente de encontrar en neumonas y afecciones
que comprometen la pleura. Un dolor parecido se puede encontrar en el neumotrax (aire que entra al
espacio pleural, habitualmente por una rotura del pulmn)
dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con movimientos y al presionar en el
sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de producir una fractura de una costilla.
dolores referidos a un costado debido a un herpes zster. En estos casos el dolor sigue el recorrido de
un dermtomo y es de carcter urente. Adems, se ven las lesiones vesiculares en la piel.
en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos fsicos, sibilancias al
respirar.
en problemas coronarios: dolor anginoso en relacin a esfuerzos fsicos, angustia, sensacin de muerte
inminente, disnea.
Dolor abdominal:
Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ubicacin. En este sentido
conviene tener presente:
dolores en la parte alta y medial (regin del epigastrio): en esta zona se ubica el dolor ulceroso debido
a una lcera duodenal o gstrica (en forma caracterstica aparece cuando el estmago est vaco y se
calma con los alimentos). Tambin el pncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta
zona. Una esofagitis por reflujo gastroesofgico da una sensacin de ardor o acidez (en forma popular
algunas personas lo ubican en la boca del estmago), y puede irradiarse hacia arriba (retroesternal).
Estas manifestaciones relacionadas con la sensacin de acidez se denominan pirosis.
dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (regin del hipocondrio derecho): las
afecciones biliares y del hgado tienden a manifestarse en esta zona. Por ejemplo, los clicos biliares se
presentan despus de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces se acompaan de vmitos. Un
hgado congestivo o inflamado por una hepatitis dar un dolor sordo.
dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (regin del hipocrondrio izquierdo):
en esta regin se pueden presentar afecciones del bazo (ejemplo: infarto esplnico), dolores provenientes
del colon (ngulo esplnico), y tambin afecciones del pncreas (aunque en estos casos el dolor puede
ser de todo el hemiabdomen superior).
dolor en la regin periumbilical: los clicos del intestino delgado se manifiestan en esta zona. Tambin
afecciones de la aorta abdominal.
los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan dolores que vienen de
los riones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se reflejan las vsceras de ese lado (rin,
colon descendente).
por debajo del ombligo, en la zona media, est el hipogastrio, en donde se reflejan los clicos del
intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en una
cistitis), el tero (por ejemplo, durante menstruaciones dolorosas).
hacia los lados del hipogastrio estn las regiones inguinales. A derecha se ubica el apndice, ovario,
trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter derecho. A izquierda se ubican afecciones del colon
sigmoides (por ejemplo, diverticulitis), ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter
izquierdo.
hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada lado, a nivel de la
cintura, se reflejan dolores provenientes de los riones. De esta forma, en un clico renal es frecuente
que el paciente se queje de dolor que parte en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco
del mismo lado, en direccin de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaa de gran
inquietud, y muchas veces de vmitos.
Esta delimitacin de los dolores en relacin a las vsceras comprometidas debe ser considerada como una
orientacin ya que frecuentemente existe sobreposicin (por ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del
abdomen).
disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esfago. Personas mayores
muchas veces presentan una dificultad para deglutir producto de una falta de coordinacin de la
musculatura farngea. Otras personas notan que los alimentos no bajan bien por el esfago, como que se
le atragantan a nivel retroesternal. Se habla de disfagia lgica cuando la dificultad se presenta primero
con alimentos slidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida que progresa la enfermedad, la
dificultad aparece tambin con los lquidos (ejemplo: en un cncer esofgico). Si esta relacin no se
diera de esta forma, de habla dedisfagia ilgica (ejemplo: por alteracin de las ondas peristlticas del
esfago).
vmitos: son la expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago. Los vmitos
pueden
ser:
-alimenticios:
si
contienen
alimentos.
-biliosos:
si
contienen
bilis
(son
amarillentos).
-porrceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos; se presentan en cuadros
de
obstruccin
intestinal.
-fecalodeos:
si
tienen
material
fecal.
-hematemesis: es un vmito con sangre roja o parcialmente digerida (ms oscura). La sangre proviene
de las partes altas del tracto digestivo: duodeno, estmago, esfago, y, a veces, es porque el paciente ha
estado tragando sangre proveniente de un sangramiento ms alto (por ejemplo, una epistaxis posterior).
Lahematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre por la nariz) ni con
lahemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente del rbol bronquial).
respecto a la evacuacin intestinal o defecacin, conviene preguntar la frecuencia con que ocurre, el
aspecto de las deposiciones, su consistencia. Normalmente las personas obran (trmino que tambin se
usa para expresar la defecacin) diariamente o cada dos das. Algunos aspectos relacionados con la
defecacin
se
presentan
a
continuacin:
-constipacin, estitiquez o estreimiento: cuando la frecuencia de defecacin ocurre cada varios das y
con
dificultad.
-diarrea:
se
refiere
deposiciones
lquidas
con
mayor
contenido
de
agua.
-disentera: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se acompaa de pujo (son
contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal que dan la sensacin de querer seguir evacuando)
ytenesmo rectal (es el deseo de seguir obrando, aunque la ampolla rectal est vaca). Se presenta en
diversas infecciones intestinales (ejemplo: por E. coli enteropatgena shigellas, salmonellas, amebiasis)
y en colitis ulcerosa activa.
-deposicin lientrica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines. Se
presenta en cuadros de malabsorcin intestinal. Es normal que en las deposiciones de personas sanas
aparezcan algunas fibras como los hollejos de granos de maz.
- deposicin esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o grasas proveniente de los
alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua del escusado frecuentemente flotan gotas de
grasa. Se observa en cuadros de malabsorcin intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia pancretica
exocrina).
-hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una deposicin con sangre
roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de algn sitio desde el leon terminal hasta el
ano, salvo que el trnsito intestinal sea tan rpido, que el origen del sangramiento pueda ser de
segmentos ms altos. No constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a
alguna fisura en la regin anal y que se manifiesta como unas estras de sangre alrededor de las
deposiciones al momento de obrar.
-melena: es una deposicin negra, como alquitrn, de olor muy fuerte, de consistencia pastosa. Se debe
a un sangramiento digestivo alto, por arriba del ngulo de Treitz. No debe confundirse con deposiciones
ms oscuras que se deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con fierro) o
alimentos (por ejemplo, prietas).
disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en personas con crecimiento de la
prstata a quienes les cuesta comenzar la miccin y el chorro de orina es delgado, con menos potencia.
disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes con cistitis.
Cambios
en
el
volumen
de
orina
en
24
horas:
-poliuria:
es
orinar
gran
cantidad
en
las
24
horas,
sobre
2.500
ml.
-oliguria:
es
orinar
menos
de
400
ml
en
24
horas.
-anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar del
paciente que no orina por una retencin urinaria debido a una uropata obstructiva, como podra ser en el
caso
de
un
cncer
de
prstata
que
obstruye
a
nivel
de
la
uretra).
-nicturia: es orinar ms cantidad en la noche que en el da (por ejemplo, un paciente con insuficiencia
cardaca que en la noche orina ms por reabsorcin de edemas acumulado en el da).
clico renal: es un dolor con las caractersticas de un clico (que aumenta, llega a un mximo y luego
disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la regin de los genitales
externos. Habitualmente es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra
una posicin que lo alivie), y con frecuencia se acompaa de nuseas y vmitos.
- hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscpica (si se va a simple vista), o
microscpica (si slo se detecta a nivel de laboratorio). En el caso de una hematuria macroscpica, se
distingue por presentar un color como agua de carne y es frecuente que al dejar reposar en un
recipiente, los glbulos rojos decantan en el fondo.
- coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al agitarla en el recipiente que
la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en orinas oscuras por otras causas, que
presentan una espuma de color blanco).
- otras causas de orinas ms oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo, en el curso de una
hemlisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar vitaminas del complejo B), o simplemente
porque est ms concentrada (por ejemplo, en el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratacin).
- una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de protenas (por ejemplo, un paciente
con una nefropata que se manifiesta con proteinuria).
- una orina ms turbia puede deberse a que existe una infeccin o por gran cantidad de sales en disolucin. En el
caso de infeccin, es frecuente que tambin se sienta un olor ms fuerte, que le llama la atencin al paciente.
vrtigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo gira a su alrededor. El trmino mareo es
ms inespecfico ya que puede tener distintos significados: sentirse inestable, estar como flotando en el
aire, sentir que el piso se mueve, etc.
diplopia: es la sensacin de ver doble; este fenmeno se acenta al mirar hacia un lado. Habitualmente
se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estrabismo).
amaurosis: es la falta de visin de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesin aparente. Habitualmente
se debe a un compromiso de la retina, el nervio ptico o la corteza visual.
Sntomas generales:
sndrome febril: es el conjunto de sntomas y signos relacionados con las temperaturas elevadas:
cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rpido), polipnea (frecuencia respiratoria
aumentada), piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa. No
siempre una temperatura elevada se acompaa de un sndrome febril (por ejemplo, en algunos cnceres
que dan temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe precisar: cundo comenz, cmo vara
entre el da y la noche, hasta qu intensidad alcanza, con qu sntomas se asocia.
prdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar en cunto tiempo ha
ocurrido la prdida de peso y de qu magnitud ha sido. Tambin es necesario precisar el contexto:
Nota: esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente como una
introduccin a la prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea, coluria,
diaforesis, diagnstico, diplopia, disentera, disnea, disuria, esteatorrea, expectoracin hemoptoica,
fotofobia, hematemesis, hematoquezia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo, nuseas,
nicturia, neumotrax, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo,
rinorrea, signo, sndrome, sntoma, tenesmo.
Preguntas:
1. Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma?
2. Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
3. Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna?
4. Qu tipos de expectoracin se pueden observar?
5. Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
6. Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. Qu tipos de disuria se describen?
8. Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
9. Qu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca?
10.Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis?
Sndrome
prosttico:
se
caracteriza
por disuria de
esfuerzo,
poliaquiuria, disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional,
goteo terminal o miccin en dos o ms tiempos, sensacin de miccin
incompleta. En el examen fsico se puede palpar una prstata grande y
en casos avanzados, un "globo" vesical.
Relacionados con el sistema hematolgico:
las
manifestaciones
del
sndrome
hipertirodeo
La Ficha Clnica del hospital, es la carpeta que contiene toda la informacin del paciente. Consta de
varias secciones.
En la portada se identifica al paciente: nombre, nmero de identificacin (RUT), direccin, tipo de
previsin, etc. Tambin puede ser un buen lugar para destacar aspectos especficos como la
existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina).
Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas segn fecha de ocurrencia.
Si la informacin se refiere a una hospitalizacin se va a encontrar:
- el ingreso del paciente (con la historia clnica o anamnesis, antecedentes y
examen
fsico).
los
diagnsticos.
- las evoluciones de cada da con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se
dejan en otra hoja que se ubica en un tablero a los pies de la cama del
paciente, y que al momento del alta se deben archivar en la ficha).
los
exmenes.
-la
epicrisis
(o
resumen
de
egreso).
las
hojas
del
Servicio
de
Estadsticas.
- hojas de enfermera (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y
signos vitales).
Cuando el paciente se va a su casa, se efecta la epicrisis, que es un resumen de lo ms importante
de la hospitalizacin (esto evita tener que revisar cada vez toda la informacin generada durante la
hospitalizacin).
Tambin en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadsticas (principalmente los
diagnsticos, fecha del egreso, nombre el mdico responsable).
Cuando el paciente se va a su casa, el mdico debe entregarle lo siguiente:
-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas
impresas, llamadas Carn de Alta, en las que se escriben los diagnsticos y las
indicaciones). En estas indicaciones se debe precisar la actividad fsica que el
enfermo debe desarrollar, tipo de alimentacin, medicamentos y otros
aspectos
como
tratamientos
kinsicos.
-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para
evitar confusiones en el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos
requieren
recetas
especiales
(por
ejemplo,
los
estupefacientes).
-la
licencia
mdica
correspondiente,
si
es
que
se
requiere.
-rdenes de exmenes
-citaciones a control.
para
efectuar
en
un
tiempo
posterior.
El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo muy claras
las indicaciones que deben seguir en la casa.
Si la informacin se refiere a consultas de policlnico o consultorio externo, se menciona:
la
fecha
y
los
principales
los
exmenes
- las indicaciones.
el
motivo
de
la
consulta.
hallazgos
del
examen
fsico.
de
laboratorio
disponibles.
los
diagnsticos.
Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las recetas y
rdenes de examen que sean necesarias.
De esta forma se va juntando toda la informacin del paciente, ordenada segn la fecha de
ocurrencia. Debido a esto, si la informacin es mucha y la ficha es muy gruesa, podra convenir
revisarla de atrs hacia delante, detenindose especialmente en las epicrisis y principales exmenes.
En la historia clnica de la ltima hospitalizacin, en la seccin antecedentes, deberan aparecer las
enfermedades y operaciones que el paciente ha tenido (ser confiable segn el esmero puesto en la
confeccin
de
la
historia).
A continuacin se presenta un esquema para presentar la informacin obtenida en la historia clnica y el examen
fsico:
Cuello.
y
en
quirrgicos)
mujeres
Hbitos.
Medicamentos.
Alergias.
personales.
familiares.
Trax:
- Corazn.
Abdomen
- Vsceras abdominales:
Hgado.
Bazo.
Riones.
Genitales externos.
Columna y Extremidades.
Caja
torcica.
Mamas.
Pulmones.
regiones
inguinales.
Exmenes especficos:
Ginecolgico.
Examen neurolgico.
1)
Conciencia
2) Nervios craneales
I.
II.
Nervio
ptico
III.
Nervio
IV.
Nervio
V.
VI.
Nervio
abducente
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
Nervio
XII. Nervio hipogloso.
examen
mental.
Nervio
y
motor
troclear
Nervio
o
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio
fondo
ocular
o
motor
espinal
de
ocular
olfativo.
ojo.
comn.
pattico.
trigmino.
externo.
facial.
auditivo.
glosofarngeo.
vago.
accesorio.
3)
El
sistema
motor
(movimientos,
fuerzas,
tono,
reflejos,
coordinacin).
4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin, tacto superficial, discriminacin de
distintos
estmulos).
5) Signos de irritacin menngea.
Hiptesis
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.
diagnsticas.
El examen fsico:
Tcnicas usadas para efectuar el examen fsico
1. Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Decbito dice relacin con
la posicin acostada.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En
algunas enfermedades la posicin o postura puede tener caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.
Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rgido, inclinado ligeramente hacia
adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor
grueso.
Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en
contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semiflexin y pronacin (palma hacia abajo);
la pierna, a su vez, permanece en extensin.
Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la cabecera
de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia
arterial aguda.
Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo que
los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las
extremidades inferiores.
Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus piernas flectadas y
separadas. Facilita el examen ginecolgico.
2. Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los
movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad,
siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que presente algn grado de braceo, que no se desve en forma
involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de
sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta forma de deambular se
altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:
dolor.
problemas articulares.
debilidad muscular.
Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y eventualmente lo repita si es
necesario. Tambin se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies.
Para apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los
equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los distintos
aspectos que van implcitos en el caminar: coordinacin, soltura o rigidez de los movimientos, postura del
tronco, amplitud de los pasos, separacin de los pies, equilibrio, fuerzas, etc.
A
continuacin
se
presentan
algunos
ejemplos
de
marchas
alteradas:
Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de efectuar una flexin dorsal del pie por
debilidad de los msculos tibiales anteriores y extensores de los dedos, la persona debe levantar la pierna ms
de lo normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero la punta del pi y luego el resto
de la planta. Se encuentra en pacientes con polineuritis o polineuropatas perifricas. Esta forma de caminar
tambin se ha llamado marcha equina o steppage, por remedar el trote elegante de algunos caballos.
Marcha atxica o tabtica: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una forma de
compensar. La coordinacin est alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con ms
fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una
manifestacin de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes.
Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia delante,
movimientos rgidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura
hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce
comofestinacino marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen
dificultad para iniciar los primeros pasos.
Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por una
ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusin
de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona
tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba
hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde
del prpado superior. Este es el signo de Graefe.
Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o
un estado deshock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con
ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro.
Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin mongoloide de los
ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carncula de
los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y macroglosia.
Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se
presentan con una rubicundez ciantica.
1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la
capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en el
tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento de personas).
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se
pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o
desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.
2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :
entender preguntas.
escribir un idea.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las
palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una
incapacidad para escribir.
3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener nueva
informacin.
Otros
trastornos:
- somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromido cuantitativo de
conciencia,
que
ya
fueron
descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las
fobias
sociales,
los
trastornos
obsesivos
compulsivo,
etc.).
-episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que
existe
alternancia
entre
estados
manacos
y
depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).
Puntuacin
Orientacin en el tiempo:
Qu fecha es hoy?
En qu mes estamos?
En qu ao estamos?
Orientacin de lugar:
En qu pas estamos?
En qu ciudad estamos?
En qu piso estamos?
Auto
Reloj
C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:
100 - 7 = 93
93 -7 = 86
86 - 7 = 79
79 - 7 = 72
72 - 7 = 65
Auto
Reloj
Reloj
Solicitar
al
paciente
que
diga:
(1
punto):
Ni
s,
ni
no,
ni
pero
Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale que lea y
obedezca la instruccin: (1 punto)
El paciente cierra los ojos
Entregue al paciente una hoja de papel y dgale que siga las siguientes instrucciones: (3
puntos)
Tome el papel con la mano derecha
En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y est
bien estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase
0
1
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se
entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable
Puntaje mximo:
Orientacin
10 puntos
Fijacin
Concentracin y clculo
Memoria
Comprensin de lenguaje
Total
30 putos
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre
24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su
puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar
este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel
cultural (en personas con menos educacin se bajan los lmites para considerar demencia).
Puntaje
Rigidez de decorticacin
Rigidez de descerebracin
Sin respuesta
Respuesta Verbal:
Orientado y conversa
Desorientado y conversa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Sin respuesta
Apertura de ojos:
Apertura espontnea
Al comando verbal
Al dolor
Sin respuesta
Puntaje Mximo:
15
La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo esencial,
se distinguen tres grandes grupos:
El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se evala el desarrollo del panculo
adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por ejemplo,
queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los antebrazos, etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. De la relacin entre
ambas se puede derivar la siguiente informacin:
Peso ideal para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona
respecto a su talla. Esta informacin se deriv de estudios poblacionales, en gran medida
desarrollados por compaas de seguros, que mostraron cul era el peso respecto a la talla que se
asociaba a la mejor sobrevida.
Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y se compara con su
peso real. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110
por ciento, respecto al peso ideal. Cuando este valor es superior a 20%, la persona est obesa
(sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a 90% podra existir una desnutricin proteicocalrica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jvenes que por contextura y hbitos
deportivos, son delgadas). Los obesos mrbidos tienen ms del doble del peso ideal. El peso debe
medirse sin zapatos y con el mnimo de ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos
obtenidos es la calibracin del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalmetro).
Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros)
elevada al cuadrado:
Estado Nutricional
20 - 25
Normal
25 - 28
Sobrepeso
> 28
Obeso
> 40
Obeso Mrbido
de
fierro).
Addison).
heptica.
pigmento
melnico).
Turgor y elasticidad.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los
siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas,
vesculas, etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
nicas
o
mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por
igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas
(que afectan todo el
cuerpo,
como
la
varicela
o
peste
cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen, como
el sarampin) o centrfuga (predominan en las extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el
escote, las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
1. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un
aspecto cartogrfico, como ocurre en el exantema morbiliforme del
sarampin).
2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de
quemazn, como en el herpes zoster).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad
que aparece mientras se est tomando tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario
precisar las facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: pie
de atleta), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.: infeccin de la
barba por estafilococos), hbitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones
sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutnea migrans),
contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.: contacto con productos
qumicos), etc.
Para ver imgenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por especialistas del
Departamento de Dermatologa de la Escuela de Medicina de la Universidad Catlica de Chile:
http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0.html.
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.: costras, cicatrices).
Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en
todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampin; exantema de la varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.
Descripcin de las principales lesiones cutneas que es posible
encontrar:
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un aumento de la
perfusin. Al aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a blanquearse al exprimir los vasos
sanguneos y luego, al soltar la presin, el rea se reperfunde.
cncer
pulmonar.
fibrosis
pulmonar.
cardiopatas
cianticas.
bronquiectasias.
endocarditis
bacterianas.
cirrosis
heptica.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).
vescula,
ampolla,
pstula,
mcula,
7. Sistema linftico
Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulacin
venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la linfa es bastante
ms lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfticos que tienen una importante
funcin inmunolgica.
Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos
territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales, regiones inguinales.
Normalmente son de menos de 1 cm y la mayora no son palpables. En regiones inguinales, no es
tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.: enfermedad de
Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.: una
infeccin en la mano, un melanoma que da metstasis al grupo ganglionar vecino).
Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:
cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).
cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios
supraclaviculares).
axilas
regiones inguinales
En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.: epitrocleares en el
codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios anormales
(adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una enfermedad sistmica o a procesos de
vecindad (infecciosos o tumorales).
A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas:
en regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular (ej.: conjuntivitis viral intensa)
retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros.
occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubola tiene
alguna preferencia por presentar adenopatas cervicales y tambin occipitales.
8. Pulso arterial.
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se ver
ms adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de sangre que es
eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presin que se
produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las
principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los
siguientes:
pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al borde anterior
del msculo esternocleidomastodeo. En las personas mayores no conviene presionar mucho
sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma.
pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior del
msculo pectoral mayor.
pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce
tambin como pulso humeral.
pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del
msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio.
pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en
decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin bimanual.
pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo mayor.
Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar
ubicar el pulso
pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.
Pulso Poplteo
Pulso Pedio
En la prctica clnica, el pulso radial es el que ms se palpa para identificar las caractersticas del
pulso. En algunos casos, especialmente si la presin arterial est baja, se recurre a buscar el latido
en otros pulsos, como el carotdeo o el femoral.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:
la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se
puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la
fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente).
la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar:
normal
aumentada
(p.ej.,
el pulso
cler de
la
insuficiencia
artica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis artica)
Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:
rpida
(p.ej.,
en
el
pulso
cler
de
la
insuficiencia
artica)
- lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su poca amplitud,
y tardus, por su ascenso lento).
la frecuencia de
los
normal:
entre
60
taquicardia:
- bradicardia: < 60 lpm
latidos.
85
latidos
>
Puede
por
minuto
90
ser:
(lpm)
lpm
mientras el paciente efecta una inspiracin profunda (el pulso se palpa en ese momento ms
dbil) o usando un esfigmomanmetro (es significativo si ocurre una disminucin de la
presin sistlica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual). Esta situacin se
encuentra en taponamientos cardacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis
constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazn), un
enfisema importante o embolas pulmonares masivas.
pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca amplitud, y tardus, que
el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas (es una condicin
bastante difcil de captar)
pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud
normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en
insuficiencias cardacas muy avanzadas
Arritmia Completa
(-)
Se palpan disminuidos
(+)
Se palpan normales
(++)
Se palpan aumentados
(+++)
(++++)
Representacin de los pulsos en un paciente que tiene mala circulacin en la pierna izquierda:
Mediante un esquema:
Pulso
carotdeo
Pulso
Braquial
Pulso
Radial
Pulso
Femoral
Pulso
Poplteo
Pulso
Tibial
Posterior
Pulso
Pedio
Derecha
++
++
++
++
++
++
++
Izquierda
++
++
++
++
(-)
(-)
Con un dibujo:
Pulso Paradjico
Arritmia Respiratoria
Pulso Bigeminado
9. Respiracin.
En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se
simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiracin.
Frecuencia respiratoria:
10. Temperatura.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango
estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la temperatura
es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una
variacin de tipo circadiano. La temperatura que se registra en la axila, oscila en el paciente sano
entre 36,2C y 37C.
Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las axilas,
los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a la temperatura
axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3C a 0,5C).
Lugar del registro
Lmite de lo normal
Boca
hasta 37,3 C
Axila
hasta 37,0 C
Ingle
hasta 37 C
Recto
hasta 37,6 C
Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser
bastante diferente. En lo fundamental, destacan:
infecciones: son las ms frecuentes y, en general, se presentan con los malestares propios del
sndrome febril.
enfermedades neoplsicas: linfomas, leucemias, carcinoma de clulas renales, etc.
enfermedades inmunolgicas y del colgeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre por
drogas, etc.
Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la temperatura
durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estn interferidas por
accin de antipirticos y tratamientos.
Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el da, pero luego desciende a niveles
normales.
Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el da, pero no alcanza niveles
normales. Si las variaciones son menores de 1 C se llamara fiebre continua.
Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos das y luego la temperatura se
normaliza para volver a elevarse unos das despus.
Fiebre de origen desconocido: se usa este trmino cuando una persona evoluciona con
fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar de un
estudio bastante extenso. Estas situaciones obligan a considerar diagnsticos que puede
evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o considerar infecciones por grmenes
difciles de aislar.
Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al mdico o
su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin secundaria (ej.,
conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El mdico debe saber cundo
considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar l mismo la temperatura o delegar en personal
de confianza.
Glosario: sndrome febril, fiebre hctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia, hipertermia,
hipotermia, evolucin subfebril, diaforesis, bradicardia relativa.
Preguntas.
La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las
emociones, la actividad fsica, la presencia de dolor, estimulantes como el caf, tabaco, algunas
drogas, etc.
Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un esfigmomanmetro. Los ms
usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presin
alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presin.
Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin. Los aneroides, que
registran la presin mediante un reloj, son ms livianos y fciles de transportar, pero con el tiempo
se pueden descalibrar.
La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cmodo y
relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido caf o haber fumado en los
30 minutos anteriores. Habitualmente la medicin se efecta al final del examen fsico, momento
en que el paciente debiera estar ms relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la
medicin de uno y otro lado, conviene efectuar la medicin en ambos brazos (ej.: en vasculitis o
ateromatosis de grandes arterias). Frente a la posibilidad deortostatismo (cuando la presin baja al
ponerse la persona de pie), la medicin se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie
(o sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es til medir la presin tanto en las
extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presin en las piernas es un poco
mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis muy
avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde
inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya
que esto ltimo favorecera lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropas
que interfieran la colocacin del manguito. Conviene que el brazo est apoyado sobre una mesa o
que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que
justo la mitad de ella est sobre la arteria braquial. Adems, el manguito debe quedar a la altura del
corazn. Si se ubica ms abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren
con ms frecuencia cuando se usan manmetros digitales que comprimen la mueca y no se tiene el
cuidado que el manguito est a la altura del corazn durante la medicin).
Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el pulso
radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms y luego de desinfla el manguito lentamente. La
presin en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presin sistlica (por
mtodo palpatorio).
Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin tener que inflar el
manguito ms de los necesario.
Registro
de
la
Colacin del manguito
Presin
Arterial:
ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presin diastlica). Ese
perodo de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este
fenmeno hace aconsejable haber determinado primero la presin sistlica con el mtodo
palpatorio, ya que podra ocurrir que si slo se usa el mtodo auscultatorio y no se sube
suficientemente la presin del manguito, se puede tomar como la presin sistlica el momento que
viene a continuacin del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presin
sistlica.
Si se mide la presin directamente con el mtodo auscultatorio, sin efectuar primero el
procedimiento palpatorio, podra ocurrir:
que el manguito se infle ms que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente
que se registre mal la presin sistlica en el caso que no se hubiera inflado suficientemente el
manguito y se hubiera cado en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las
consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente tienen la presin
arterial normal, puede bastar efectuar solamente el mtodo auscultatorio y quedarse tranquilo si la
identificacin de los ruidos es clara.
Relacin entre el tamao del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relacin entre el
tamao del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dnde se est efectuando el
registro). Por lo tanto, en las personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamao (de no ser
as, se van a registrar presiones falsamente elevadas). Del mismo modo, en nios se debe disponer
de manguitos ms pequeos.
Glosario: presin de pulso, presin sistlica palpatoria, presin sistlica auscultatoria, agujero
auscultatorio de Korotkoff.
Preguntas:
1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del paciente?
2. Cmo se determina la presin sistlica y la diastlica?
3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el mtodo
auscultatorio?
4. Cundo se puede considerar que una persona es hipertensa?
membrana
que
cubre
la
- palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado.
-
bulbar:
esclera.
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos
sanguneos.
Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y
no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V par craneano).
El reflejo corneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va aferente va por el nervio
trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea.
Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la parte ms alta
y hacia lateral).
Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el ngulo
interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y luego llegan al
interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar y que
deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata las pupilas
(midriasis) y parasimptica que las achica (miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que variando su dimetro modifica la cantidad de luz que penetra
en el ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y est anclado
circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una formacin
biconvexa, es transparente y puede modificar su curvatura por
accin del msculo ciliar. Esta funcin es muy importante para
enfocar las imgenes en la retina.
Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el iris.
Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.
Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia la anterior.
La presin que ejerce el humor acuoso determina la presin intraocular.
Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que ocupa la
cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina.
Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican clulas
especializadas (conos, bastoncitos) que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que
viajan por el nervio ptico. Lateral a la entrada del nervio ptico, existe un rea de mxima agudeza
visual (fvea) ubicada en una zona llamada mcula ltea.
Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones pticas y corteza
occipital: los nervios pticos estn formados por fibras nerviosas
que se generan desde las clulas especializadas de la retina (conos
y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan
en el quiasma ptico y los impulsos llegan a la corteza occipital
del hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la
retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la corteza
occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de
cada hemisferio, est representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad
nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender las distintas
hemianopsias
compromisos
del
campo
visual
que
se
vern
ms
adelante.
Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el estmulo que se
produce a nivel de las retinas y la generacin de impulsos nerviosos que llegan a la corteza cerebral
para finalmente configurarse imgenes. Si en alguna etapa de todo este proceso existe una
alteracin, la visin se ve afectada. Por ejemplo, la presencia de cataratas, una enfermedad que
afecte la retina, un dao neurolgico que bloquee el impulso nervios a las retinas, un dao de la
corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen ntida, es necesario, adems, que la imagen se
enfoque bien en la retina, y no por delante o detrs de ella (en esto el cristalino es muy importante).
Algunas alteraciones que comprometen estructuras
externas y del polo anterior de los ojos:
En las cejas:
Pupilas.
Se debe examinar:
el tamao
la forma
los reflejos (fotomotor y de acomodacin).
Segn el tamao y la forma de las pupilas, se define:
isocoria: pupilas de igual tamao (se acepta una diferencia mxima de
0,5 mm)
anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamao
miosis: cuando las pupilas estn pequeas (contradas)
midriasis: cuando las pupilas estn grandes (dilatadas)
discoria: cuando la forma de la pupila est alterada, irregular (por ej.:
despus de algunas cirugas oculares)
Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se iluminan.
Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este
reflejo tiene una va aferente que viaja por el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y
una va eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los msculos constrictores del
iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estmulo
luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultneamente en el
otro ojo.
Algunas alteraciones:
glaucoma: cuando la presin intraocular est aumentada. En el
glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la
Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opacidades (cataratas).
Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imgenes en la
retina.
Otros signos oculares:
Se evala:
visin cercana (ej: lectura)
visin lejana (mirar a la distancia).
Evaluacin de la visin de cerca
Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una distancia de unos 35 cm
(existen tablas estandarizadas). Se evala cada ojo por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la
prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de correccin que se logra.
Evaluacin de la visin de lejos
Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el paciente
se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cules son las letras ms chicas que
es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se
efecta con y sin ellos. Los resultados estn estandarizados. Es frecuente referir un resultado
normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6 metros), la
persona lee lo mismo que hara una persona de visin normal. Si el resultado es 20/40, significa que
la visin est disminuida, ya que la persona sera capaz de leer a 20 pies lo que una persona con
visin normal leera a 40 pies.
Alteraciones de la visin
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la lnea
media de los ojos:
hacia arriba: 50
hacia abajo: 70
en sentido nasal: 60
en sentido temporal: 90
Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones
ms laterales, la visin es monocular.
La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco lateral a
la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete.
Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurolgicos
que determinan compromisos como las hemianopsias.
Evaluacin del campo visual por confrontacin
Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este se coloca
frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que lo mire a los ojos
y le indique el momento en que mueve los dedos y a qu lado lo hace. Si existe compromiso de la
mitad del campo visual de un lado, el paciente no va a distinguir los movimientos en el lado
comprometido.
Otra forma ms minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En este caso
el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.: el ojo derecho del
paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El examen debe recorrer el campo visual en toda la
periferia.
Para mediciones ms finas, se solicita una campimetra.
Alteraciones del campo visual.
Las alteraciones del campo visual se definen segn el lado comprometido (y no por el lado de la
retina comprometida): acordarse que las imgenes se invierten, de modo que si el lado nasal de la
retina de un ojo est comprometido, el dficit de visin es en el hemicampo lateral.
Entre las alteraciones, destacan:
hemianopsia homnima de un lado: en cada ojo se compromete la
visin del hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homnima
izquierda o derecha). Este hallazgo apunta a una lesin en el hemisferio
opuesto al hemicampo comprometido (ej.: lesin en la radiacin ptica o
en la corteza occipital, contralateral al hemicampo comprometido).
hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos
hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin en la decusacin de
fibras a nivel del quiasma ptico (ej.: un tumor de la hipfisis que ha
crecido hacia arriba).
cuadrantopsia homnima: en cada ojo se compromete la visin en el
mismo lado en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una porcin del
hemicampo o un cuadrante). La explicacin es parecida al caso de la
hemianopsia homnima, pero con una lesin de menor extensin.
si la lesin afecta al nervio ptico, se producir una amaurosis de ese
ojo.
Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el
dedo ndice del examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis msculos extraoculares, que son:
recto interno
recto externo
recto superior
recto inferior
oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de
hace girar el globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este msculo
facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo.
oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de
hace girar el globo ocular hacia arriba en direccin nasal)
recto
recto
recto
interno
superior
inferior
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que
se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a
una visin doble que se conoce como diplopia.
Estrabismos paralticos.
Estrabismos no paralticos.
lado nasal
cuando el ojo desviado mira hacia el
lado temporal
- divergente:
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la
direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser hacia los
lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular.
El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con un
colirio midritico.
Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La
persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el
rojo del ojo que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refrctiles estn
transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las distintas estructuras:
disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio ptico
y se ve como una formacin redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes
ntidos (especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible
EXAMEN DE LA NARIZ
fractura anterior de la base del crneo: puede comprometer la lmina cribiforme y dar un
signo clnico que consiste en un goteo de lquido claro que corresponde a lquido
cefalorraqudeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equmosis en las rbitas oculares
dando una facie caracterstica (ojos de mapache).
en
las
la
rinitis
nariz?
alrgicas?
se
leucoplaquias: son
lesiones
blanquecinas,
planas,
ligeramente
elevadas, de aspecto spero, que pueden ser precancerosas.
Dientes
Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la arcada
superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.
La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene directa
relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones tmporo-mandibulares.
Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los
incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca
debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso
a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares.
Encas
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye fuera de
la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie ( saburra), la que
en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:
lengua geogrfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas)
en la superficie, pero en forma irregular, de modo que al mirarla
impresiona como un mapa (alternan zonas lisas con otras papiladas)
lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la
lengua y que no molestan ni duelen.
Faringe
Al mirar la
las amgdalas.
destacan:
amigdalitis
pultcea o purulenta: se
debe
a
infeccin y se aprecia aumento de volumen y exudados blanquecinos. El
paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento,
adenopatas submandibulares y cefalea. La causa ms frecuente es una
infeccin por estreptococos, pero otros agentes tambin la pueden
producir (ej.: mononucleosis, difteria).
tonsilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones
calcreas (clculo o concrecin en la amgdala). Se debe a la acumulacin
de desechos celulares y restos de comida en criptas de las amgdalas.
Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a un
material de mal olor.
Glndulas salivales
Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones,
destacan:
litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y
submandibulares. Pueden obstruir el conducto principal y generar dolor y
aumento de volumen.
infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se
asocia a dolor. Puede ser parte de una infeccin sistmica
(ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida paperas), o
1)
Qu
nombre
reciben
las
boqueras?
2)
Qu
es
la
xerostoma?
3)
A
qu
corresponden
las
aftas
orales
recurrentes?
4)
Qu
son
las
melanoplaquias?
5)
Qu
es
una
gingivitis?
6)
Qu
es
una
glositis?
7) Qu pasa con la lengua cuando existe una parlisis del XII nervio craneal del lado derecho?
8) Qu pasa al examinar la faringe cuando existe una parlisis del IX y X nervio craneal del lado
derecho
y
se
le
pide
al
paciente
que
diga
AAAHH...?
9)
Qu
es
un
tonsilolito?
10) Cmo reconoce que la mordida del paciente es adecuada?
Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su tercio
externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms interior no tiene
pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar.
Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica
hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la nasofaringe a travs de
Audicin.
Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la cadena de
huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti. En esta estructura
se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del lbulo temporal. Las
vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por transmisin directa a travs de los
huesos del crneo (esto se ver ms adelante al examinar la audicin con un diapasn).
Equilibrio.
Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica trazando
una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde
superior del pabelln auricular debe pasar ms arriba de esta lnea (en algunos trastornos
cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es ms baja).
Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si el dolor
se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de una otitis media.
Otoscopa.
Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el tmpano. De acuerdo al aspecto que
pueda tener la membrana timpnica, se puede obtener informacin respecto al odo medio (ej.: en
una otitis media, el tmpano se ve eritematoso y
abombado).
Evaluacin de la audicin.
Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que pensar que la
audicin est comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le hace escuchar el roce de
los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una informacin ms completa, habra que recurrir a
una audiometra.
Si se apoya el diapasn vibrando el la mitad de la frente (o en la lnea media del crneo) en una
persona con audicin normal, sta va a sentir la vibracin de igual intensidad en ambos odos. Si en
ese momento, se tapa un odo con un dedo (o sea, altera la transmisin area), va a notar que la
vibracin se hace ms intensa en el odo que se tap. De esto podemos concluir, que la vibracin se
lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno de la transmisin area (trastorno de
conduccin). En personas con compromiso simtrico de la audicin, debidos a una misma causa, la
vibracin no se lateralizar.
Test de Rinne:
Preguntas:
1)
Cmo
es
la
anatoma
2)
Cmo
se
efecta
3)
Cmo
se
evala
4) En qu consiste la prueba de Weber y para qu sirve?
del
una
la
odo?
otoscopa?
audicin?
Se debe examinar:
forma y movimientos.
ganglios linfticos.
glndula tiroides.
pulsos carotdeos.
pulso venoso yugular.
Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y
gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones
(arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o
de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos.
Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao, nmero,
consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos
profundos, etc. La descripcin misma de ellos puede quedar en la seccin del examen fsico general
(cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si slo en este lugar se
encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes.
Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago
cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde arriba hacia abajo, se
palpa primero el cartlago tiroides (donde se ubica la llamada manzana de Adn), ms abajo se
palpa el cartlago cricoides y un poco ms abajo se palpa el istmo de la glndula tiroides. A ambos
lados de esta estructura se palpan los lbulos laterales de la glndula, que en condiciones normales,
pueden ser del tamao de una almendra grande. Si se le pide al paciente que trague saliva, ambos
lbulos laterales ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente
irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente firme.
Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterales, su superficie,
su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan ndulos. La presencia de
ndulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a un cncer.
La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre ellas:
con el paciente en decbito dorsal: se buscan, mediante la inspeccin y la
palpacin, aumentos localizados de volumen en la regin supraesternal y
hacia ambos lados de la trquea.
con el paciente sentado o de pi:
Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede ocurrir, a
veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un soplo suave (debido
a una mayor vascularizacin y flujo sanguneo).
Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno de las
clavculas (por abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de la mandbula,
quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del msculo
esternocleidomastodeo, a ambos lados.
A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias. Otra
forma de examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se debe efectuar con ms
delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeas embolas de colesterol y
plaquetas. Tambin es conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente
por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una
estenosis artica o en estados hiperdinmicos). Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la
arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que
generan flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el largo del
cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una persona reclinada
en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiracin,
se colapsan (influido por la presin negativa intratorcica que se genera), y en la espiracin, al toser
o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca
que compromete al ventrculo derecho, estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas
yugulares externas son las que se ven con ms facilidad; las internas, que se ubican por debajo del
msculo esternocleidomastodeo, en la prctica no se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de 45
respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o de pie, se
notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo
cardaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor visin conviene que el cuello est
despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor las
oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean difciles de notar o
sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa central, o sea,
la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve ms ingurgitada; si
existe hipovolemia, est colapsada.
Descripcin pulso venoso yugular
Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre justo
antes del sstole, y se debe a la contraccin de la aurcula derecha (al final del distole, cuando se
termina de vaciar al ventrculo derecho). El colapso de la vena despus de la onda "a", es
el descenso "x" y se debe a la relajacin de la aurcula.
La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurcula derecha debido al retorno venoso normal,
mientras la vlvula tricspide permanece cerrada durante el sstole. Por lo tanto, es una onda que
ocurre al mismo tiempo del sstole y que se vera sobre el vena yugular. El colapso que se observa
despus de la onda "v", se denomina el descenso "y", que corresponde al paso de la sangre de la
aurcula al ventrculo durante el distole, despus que se abre la vlvula tricspide.
Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la onda "a",
que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la vlvula tricspide, despus que se ha
terminado de contraer la aurcula derecha y est comenzando el sstole, pero no es posible de ver a
simple vista.
En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:
la onda "a", que ocurre
contraccin auricular).
antes
del
sstole
(dato
mnemotcnico:
onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar, estenosis
de la vlvula tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula derecha para vaciarse al
ventrculo).
onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de sangre durante el sstole).
ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al unsono).
Glosario: bocio.
Preguntas:
Caja torcica.
Anatoma. La estructura sea de la caja torcica est formada por la columna vertebral, 12 pares de
costillas y el esternn, adems de las escpulas. Las costillas se articulan hacia atrs con la columna
dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternn y las tres siguientes, se van uniendo
entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son flotantes ya que no se unen al
esternn. El reborde costal derecho e izquierdo forman un ngulo llamado ngulo costal. El
esternn est formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apndice xifoides (entre
ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ngulo
llamado ngulo de Louis (o ngulo esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de la segunda
costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica que conviene conocer
ya que palpando el ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y
desde ah se identifica la tercera costilla hacia abajo y as sucesivamente. Entre cada costilla se
ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es
posible palpar fcilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; ms abajo es difcil porque
las costillas se van juntando por delante.
En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino:
corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.
Referencias anatmicas. Lneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna
vertebral)
por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas
escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escpulas
por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -lnea
axilar media pasa por la mitad de la axila. -lnea axilar posterior:
pasa por detrs de la axila.
por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn.
-lnea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las
clavculas.
Lneas Axilares
hacer la relacin con la lnea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la
lnea escapular de un determinado lado).
La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a ambos lados del
tronco, llega como al sptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que ya se describi.
Pulmones.
Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmn, y la
parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio
virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido seroso que las lubrica. La trquea
tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen
al bronquio fuente de cada pulmn se llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del
ngulo de Louis, por delante, y de la cuarta vrtebra dorsal (T4), por atrs.
El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms expuesto a la
aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y despus de
sucesivas diviciones se llega a los bronquolos y los alvolos. Es a nivel del los sacos alveolares
donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera el
anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).
Proyeccin
delante
de
lospulmones
por
El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo tiene dos
lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los otros. Adems, en el
pulmn derecho, una fisura horizontal separa el lbulo superior del medio.
Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo superior se
proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices pulmonares) y por delante, por
la cara anterior del trax. En el lado derecho, el lbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la
cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los lbulos inferiores se proyectan ocupando
prcticamente toda la espalda (desde la tercera vrtebra dorsal, hacia abajo).
Proyeccin Pulmn
Pulmn Izquierdo
Derecho
Proyeccin
La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea, usando el
dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra mano como percutor
(para revisar cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de Exploracin). El mtodo directo, o
sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en
pacientes con trax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por
ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el rea ventiladas de
los pulmones en direccin al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estara
pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es
ms alta que la izquierda (por la ubicacin del hgado).
El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente
respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado que respire profundo.
Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la
zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o
de pi), puede ocurrir:
si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el
costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Adems,
muchas veces tiene un carcter ms duro por lo que se ha llamado
matidez hdrica (es una caracterstica difcil de constatar). Una maniobra
que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner
al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debera desplazar el
lquido hacia el mediastino y, debido a esto, reas que antes se percutan
mate, ahora se percuten sonoras (esto es vlido siempre que el derrame
no est tabicado).
si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej.:
neumona o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no
describe la curva de Damoiseau.
si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa
intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque est paralizado): tambin
se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el
desplazamiento del diafragma con la respiracin.
si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso, en la
medida que el aire en el espacio pleural est a tensin, puede
encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
"si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en
pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmtica: se encuentra un
ruido sonoro a la percusin. Adems las bases pulmonares tienden a
estar descendidas.
Palpacin.
Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la
mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del trax. Para hacer ms ntida esta
sensacin, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres,
tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas ms cercanas a los pulmones
(espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensin o se ahueca (como
formando una concha acstica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad
comparar las vibraciones vocales, que es el trmino que habitualmente se usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:
el tono de la voz
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:
con la respiracin
al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se
generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de bronquios grandes y
medianos. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como
consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no
genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torcica se
generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a
la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta
frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las
axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la auscultacin tambin se deben
comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire
por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms ntida. En todo caso, es
necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus
facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los nios pequeos, personas que
generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:
el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al circuito
pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta
y la circulacin sistmica.
En
relacin
aspectos
fisiopatolgicos,
conviene
tener
presente:
dbito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazn por minuto; depende de:
- el dbito sistlico: volumen de sangre que eyecta el ventrculo en cada contraccin
- la frecuencia cardiaca
precarga: presin con la que se llenan los ventrculos (por ejemplo, la presin venosa
central)
poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrculos (por ejemplo,
hipertensin arterial)
conceptos de estimulacin elctrica del corazn: el estmulo normalmente se genera en
el ndulo sinusal(en la parte ms alta de la aurcula derecha), se propaga por las aurculas y
llega al ndulo aurculo-ventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular),
luego pasa al has de His, ramas derechas eizquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se
estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz de His tiene una divisin anterior y
otra posterior. Este sistema de conduccin (desde el has de His a las fibras de Purkinje),
transmite el impulso elctrico ms rpido que las mismas fibras del miocardio.
conceptos sobre irrigacin del corazn: se efecta a travs de las arterias coronarias
derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la vlvula artica. La arteria
coronaria izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una rama lateral,
llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras divisiones durante su
recorrido.
Ciclo cardaco:
sstole: etapa en la que se contraen los ventrculos y expulsan la sangre a la arteria
correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este proceso en ms detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrculo y aumenta la presin en su interior
se
cierran
las
vlvulas
aurculo
ventriculares:
mitral
y
tricspide
- se abren las vlvulas artica y pulmonar cuando la presin dentro del ventrculo supera la
presin
de
la
aorta
y
la
arteria
pulmonar,
respectivamente
sale
la
sangre
(dbito
sistlico)
- durante todo el sstole, a nivel de las aurculas ha seguido llegando sangre gracias al retorno
venoso (en preparacin del distole)
Palpacin:
Mediante la palpacin se trata de identificar:
palpacin del choque de la punta del ventrculo izquierdo. Lo normal es que se ubique en el
quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la lnea medio clavicular. Cuando existe una
cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy
desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia.
palpacin del ventrculo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una
hipertrofia, el latido es ms prominente. Se pone la mano sobre el esternn. A veces, este
latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frmitos (es la
palpacin de un soplo intenso).
Percusin:
la percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya que, en alguna
medida, se interpone pulmn.
Auscultacin:
finalmente se efecta la auscultacin, y en esta parte nos detendremos con ms detalle.
Cmo auscultar:
Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al
paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrculo izquierdo al
ponerse ms en contacto con la pared torcica. Otra posicin que puede ayudar para escuchar
ruidos como frotes pericrdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor an si
bota el aire y sostiene la respiracin un rato.
La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la campana se
usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso.
Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo
que no se filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene:
tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco:
reconocer
el
ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dnde se escuchan mejor,
etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sstole (soplos eyectivos, soplos de
regurgitacin, dnde se escuchan mejor, qu intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que
pueden escucharse en el distole (soplos, otros ruidos, qu forma tiene el soplo que se
ausculta, de qu intensidad es, etc).
al recorrer el rea precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se
presentan a continuacin.
Focos de auscultacin:
Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes:
foco mitral: en el pex del corazn, en el 5 espacio intercostal izquierdo, ligeramente por
fuera de la lnea medio clavicular. Permite formarse una idea global del funcionamiento del
corazn. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. Tambin es de eleccin para
reconocer el funcionamiento de la vlvula mitral. Esta auscultacin puede mejorar si se gira
al paciente a un decbito lateral izquierdo.
foco tricuspdeo: a la misma altura del foco mitral,
pero ms en contacto con el esternn, ya sea por el
lado izquierdo o el derecho. Este foco permite
identificar mejor ruidos que se generan en relacin
a la vlvula tricspide.
foco artico: en el 2 espacio intercostal,
inmediatamente a la derecha del esternn. Permite
identificar las caractersticas de los ruidos que se
generan en relacin a la vlvula artica.
foco pulmonar: en el 2 espacio intercostal,
inmediatamente a la izquierda del esternn. Permite identificar las caractersticas de los
ruidos que se generan en relacin a la vlvula pulmonar.
Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qu
etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qu caractersticas presentan estos ruidos y en qu foco se
escuchan ms ntidamente. En forma ms detallada, efecte lo siguiente:
parta el foco mitral
identifique el primer y segundo ruido
reconozca y diferencie el sstole del distole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria)
concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sstole
concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el distole
repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultacin, y en general, cubra toda el rea
precordial
integre al informacin (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una
insuficiencia artica)
Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el
primer y segundo ruido:
primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas mitral y
tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero ocasionalmente se puede
escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El
primer ruido se escucha mejor hacia el pex, aunque, por su intensidad, normalmente se
escucha en toda el rea precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido,
conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido
(sstole).
segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las vlvulas
artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiracin: al
final de la espiracin tienden a escucharse al unsono, pero en una inspiracin profunda, en
relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de la vlvula pulmonar de retrasa
(desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con ms
claridad en la base del corazn (foco pulmonar y artico). La intensidad del ruido aumenta si
existe hipertensin arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los
velos de las vlvulas (insuficiencia valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no
son necesariamente normales, son:
tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en la fase de
llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con vibraciones del
msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas,
aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y
en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y
tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce comogalope
ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.
cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la
contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del miocardio y el aparato
valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido a la contraccin auricular. Se
puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca.
Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas
mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber cuarto ruido. Tambin se puede
producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).
Otros ruidos:
chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que
se abre la vlvula al comienzo del distole. Conviene recordar que primero se ausculta el
segundo ruido (cierre de las vlvulas artica y pulmonar) y luego vendra el chasquido de
apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral estenosada y engrosada).
existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: clic de
apertura artico(momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica habitualmente
estenosada y con velos gruesos);clic mesosistlico (puede corresponder a un prolapso de la
mitral: en algn momento del sstole los velos de la vlvula se vuelven insuficientes y se
produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitacin)
en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar
un ruido que se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en el sstole, o el distole,
o en ambas fases. Para escucharlo podra convenir cambiar al paciente de posicin, o
sentarlo inclinado hacia adelante.
Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren
porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque
permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular).
Estos soplos pueden encontrarse en el sstole o en el distole y la forma que adquieran va a
depender del mecanismo por el cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:
Soplos sistlicos:
soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de la vlvula artica o pulmonar, o
una estrechez del tracto de salida, o un flujo aumentado (como ocurre en estados hiperdinmicos).
Estos soplos aumentan y disminuyen, presentando la mxima intensidad como en la mitad del
sstole. Se habla de soplos "mesosistlicos". No siempre implican un dao valvular y entonces se
habla de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en nios estn presentes y con los
aos desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relacin a una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con
alguna frecuencia, los soplos articos se irradian a la base del cuello.
Soplos diastlicos:
soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la vlvula artica o pulmonar:
son de baja intensidad y, por lo tanto, es fcil que al examinador se les escapen. Muchas veces se
habla de soplos "aspirativos", ya que en algo se parece al ruido que se produce cuando uno aspira
aire por la boca. Estos soplos comienzan intensos en relacin al mayor gradiente de presin que
existe al comenzar el distole entre al arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su
intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan (se habla de soplos "en
decrescendo"). Se va a escuchar ms claramente en la base del corazn sobre el foco artico o
pulmonar, segn corresponda, y se puede seguir su irradiacin hacia el mesocardio o el borde
izquierdo del esternn.
soplos por estenosis, especialmente de la mitral: en
este caso el paso de la sangre de la aurcula al ventrculo
est dificultado por la estrechez valvular. Como ya se
mencion, es frecuente que despus del segundo ruido, al
abrirse la vlvula, se escuche un ruido, que se
llama chasquido de apertura. Inmediatamente a continuacin, y debido al gradiente de presiones
entre la aurcula y el ventrculo se escucha un soplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar el
distole, en pacientes que estn en ritmo sinusal, ocurre la contraccin de la aurcula que impulsa
una cantidad adicional del sangre al ventrculo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta
vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a
ocurrir si la persona est en fibrilacin
auricular.
Otros
soplos
y
anomalas:
Existen otros soplos, pero que puede
reconocerlos:
ser
ms
difcil
unido a las caractersticas de los velos, hara que el primer ruido sea ms intenso; sera
equivalente a un "portazo").
Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el pex. La auscultacin puede resultar ms ntida si se
pone a la persona en decbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y se mantenga un
rato sin respirar. Convendra auscultar tanto con la membrana como con la campana del
estetoscopio.
Si la estenosis mitral ha generado hipertensin pulmonar secundaria, el cierre de la vlvula
pulmonar (P2) es ms intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el cierre
de la vlvula pulmonar. Tambin puede ocurrir que el ventrculo derecho se hipertrofie y sea
palpable.
Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamacin de los velos por una enfermedad
reumtica activa recibe la denominacin de soplo de Carey-Coombs.
insuficiencia artica: Las manifestaciones al examen fsico son en el corazn, pero tambin
a
nivel
perifrico.
En
la
auscultacin
cardiaca,
destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se habla de
un soplos de carcter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del
foco artico y luego ir bajando por el lado izquierdo del esternn.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinmico que se asocia a esta condicin, se
ausculta
un
soplo
mesosistlico
de
tipo
eyectivo.
Otras
manifestaciones
son:
el
pulso
arterial
es
amplio
(pulso
cler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta de
intensidad (pulso en martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los dedos cruzando
la
cara
anterior
del
antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presin sobre la ua, se nota un latido en
la
base
- en el cuello, el latido de las arterias cartidas es amplio (danza arterial).
- la cabeza podra presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del pulso.
- la presin arterial diferencial est aumentada (es la diferencia entre la presin sistlica y la
diastlica): por aumento de la presin sistlica y disminucin de la diastlica
- en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral (sistodiastlico)
Si el reflujo de sangre de la insuficiencia artica es masivo, puede producir un ascenso de uno de
los velos de la vlvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional capaz de dar
un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el pex y hacia la axila,
estando la persona en decbito semilateral izquierdo. En estos casos, no habr chasquido de
apertura y el primer ruido podra estar disminuido ya que el reflujo tiende a mantener los velos ms
cerrados.
el caso de un corazn normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin soplos.
en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el distole
se ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de intensidad III/VI, con
un refuerzo presistlico.
en una insuficiencia artica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido disminuido de
intensidad; soplo diastlico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta en el foco artico y
borde paraesternal izquierdo. Soplo mesosistlico grado II/VI en el foco artico que se
irradia a la base del cuello. (Esto ltimo no siempre est presente. Recuerde tambin de
mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso cler, etc.).
Glosario de trminos: dbito cardaco, dbito sistlico, dextrocardia, hipertrofia, precarga y poscarga de
los ventrculos, presin arterial diferencial, situs inverso.
Preguntas:
1. Dnde se palpa el choque del pex cardaco?
2. Dnde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral, tricspide, artica y pulmonar?
3. Cmo se grada la intensidad de los soplos?
4. Qu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiracin?
5. Qu soplos son predominantemente sistlicos?
6. Qu soplos son diastlicos?
7. Qu se encuentra en una estenosis mitral?
8. Qu se encuentra en una insuficiencia mitral?
9. Qu se encuentra en una insuficiencia artica?
10. Que se encuentra en una estenosis artica?
11. Cmo diferencia una insuficiencia tricuspdea de una insuficiencia mitral?
12. Qu se encuentra en una hipertensin pulmonar?
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido glandular
se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos, los que a su vez
desembocan en el pezn. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por
grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi
todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la
axila formando una cola. El drenaje linftico se efecta principalmente hacia la axila, pero tambin
a regiones claviculares y estructuras profundas del trax.
Inspeccin
El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido puede ser en
forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo) o por cuadrantes.
Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:
la ubicacin
el tamao
la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
la consistencia
si es sensible
si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos.
si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de
naranja)
Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con las dos
manos, para precisar mejor las caractersticas de la lesin.
Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar
algunos ndulos.
En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstruacin las mamas
aumenten un poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamao
de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.
Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para precisar mejor la
naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.
Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante ellas se va
recogiendo informacin.
Factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:
La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios
comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra la
pared torcica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila
derecha.
Las mamas en el hombre:
A.
Un
examen
B. El examen de las vsceras, propiamente tal
general
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede complementar con el
examen rectal y el ginecolgico.
Referencias anatmicas:
Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se
delimitan cuatro cuadrantes:
superior derecho
superior izquierdo
inferior derecho
inferior izquierdo
Divisin del abdomen en nueve sectores:
Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuacin de las
lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos lneas
horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10 costilla), y la otra pasa por las
crestas ilacas ntero-superiores. Se constituyen as nueve sectores (entre parntesis se indican las
estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
en el tercio ms alto:
- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho, glndula
suprarrenal,
ngulo
heptico
del
colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del
rin izquierdo, glndula suprarrenal)
en
el
flanco
derecho (parte
del
rin
- regin umbilical (porcin inferior del duodeno,
intestino
delgado,
tercio
derecho
aorta,
vena
del
medio:
colon
cava
ascendente)
inferior
el
tercio
inferior:
- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal)
- hipogastrio (tero,
vejiga,
colon
sigmoides)
- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del
urter,
canal
inguinal)
En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se
extienden desde las ltimas costillas hasta las crestas ilacas). El tercio superior de los riones
queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).
Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos
ejemplos son los siguientes:
de la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio
del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regin
umbilical. Una lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar
dolor en la regin lumbar.
del bazo: en el hipocondrio izquierdo
del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino
delgado producen dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen
del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el
hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon
descendente producen dolor en la fosa ilaca izquierda y el flanco
izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca derecha.
del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero
tambin el dolor puede tener una irradiacin hacia el flanco
correspondiente. Si el dolor se genera del urter (por ejemplo, por una
litiasis), el dolor se irradia hacia la regin inguinal y genitales externos.
vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores
irradiados. Por ejemplo:
una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del
mismo lado
un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el
epigastrio
un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al
abdomen
un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un
hombro.
Examen del abdomen.
Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:
Inspeccin.
latidos
los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se
produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En
algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es
arrastrado hacia el trax en la inspiracin, con lo que el abdomen en vez
de abombarse se deprime: esto se conoce como respiracin paradojal.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el peso y la
talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que
puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene
una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un abdomen
excavado
(escafoide o cncavo).
Si
se
aprecia
abultado
se
habla
de
un
abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que se
"rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que
cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen por un
tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con
una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un
abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior
derecho.
En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la piel. Se
encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos
y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estras de color
prpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensin arterial,
pueden ser manifestacin de una enfermedad de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden
aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).
En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los
movimientos peristlticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver
evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se manifiesta por
enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una
distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin
extensin del vello hacia el obligo. Esta distribucin se altera en algunas enfermedades (por
ejemplo, en los hombres con cirrosis heptica tiende a adquirir una distribucin ginecoide)
Hernias:
La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi. Las ms
frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la hernia de la
lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Esto es diferente de la ditesis
de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la lnea alba cuando la
persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los planos
profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver
las vsceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la introduccin de las
cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer:
cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el
cuadrante inferior derecho y tiene una orientacin oblcua). A veces,
algunas
apendicectomas
se
efectan
a
travs
de
una
laparotomaparamediana derecha infraumbilidal.
cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es una
incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas
operaciones tambin se usa una incisin paramediana derecha
supraumbilical.
incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del estmago y
otras estructuras del hemiabdomen superior.
cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones ginecolgicas
(es una incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana). Aos atrs,
era frecuente que estas operaciones se hiciera a travs de una
incisin mediana infraumbulical
cicatrices
de
laparoscopas:
son
pequeas
cicatrices,
de
aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos o tres sitios
(frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios ms de la pared
abdominal)
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:
de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia
la periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situacin en la
que la sangre busca camino por otros territorios (en este caso, las venas
periumbilicales).
de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal
que siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena
cava inferior.
Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos ndices de cada
mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando
los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre de
ese segmento. A continuacin, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena
vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la
maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos
vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos
intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos
cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos intestinales
para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos. Por ejemplo, en las
diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las
personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer
una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales tienden a ser ms frecuentes y con un tono
elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales
(leo paraltico), los ruidos estn ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato
prolongado antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se acumula mucho
lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto puede ocurrir en
obstrucciones de la salida del estmago (sndrome pilrico) o en parlisis u obstrucciones
intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio
apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel
parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se llama bazuqueo gstrico, cuando es por
sndrome pilrico, y ruidos de sucusin intestinal, cuando se relaciona con un leo (pero en la
prctica, la mayora de los mdicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos
ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso
de agua. Tambin se podran escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno pasajero,
sin que tenga las implicancias de una obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:
en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se
auscultan en la lnea media del epigastrio
en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un
poco lateral a la lnea media, o en las regiones lumbares (ngulo costolumbar); esta es una maniobra que puede rendir especialmente en
pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).
otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo,
lateral a la lnea media) o de arterias femorales (en las regiones
inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a 18
semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante
dispositivos con amplificacin.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire
en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es por
acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen
anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se
evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser
voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor,
fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador
debe poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una
presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se
puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal.
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms detalles
las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar
sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpacin con ms cuidado es posible que
la molestia no ocurra. La palpacin profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto
influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a l le
resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin necesaria
para el diagnstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:
localizacin
tamao
forma
consistencia
si es sensible a la palpacin
si tiene latido
si se desplaza al palparla o con la respiracin
si forma parte de una vscera
Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu corresponde: una vescula
inflamada? un globo vesical? una esplenomegalia? un aneurisma de la aorta? etc.
Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la pared
abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciacin es pedir a la
persona que se intente sentar mientras uno est palpando la masa: si es de la pared se sigue
palpando ms o menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.
Puntos dolorosos:
El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su lbulo izquierdo
se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:
su lmite superior
el borde inferior
la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el
borde
inferior,
lo
que
da
una
idea
de
su
tamao)
Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta
fundamentalmente mediante percusin. Se percute a nivel de la lnea
medio clavicular, desde los pulmones (rea sonora) hacia el hgado. En el
punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el lmite superior
del hgado. Esa ubicacin se precisa contando el estacio intercostal
correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que est
a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que est a nivel
del quinto espacio intercostal derecho, en la lnea medio clavicular.
Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras
caractersticas:
cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal
un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de lmites difciles de
precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia de un tumor de la va biliar. A veces la vescula est
dilatada por obstruccin del conducto cstico o a nivel del bacinete por un clculo y se palpa como
una pera (hidrops vesicular). Una palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a
nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no
duelen y el paciente est ictrico.
Examen del bazo:
Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea esplnica a
nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs, en la regin costal baja.
Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la lnea axilar anterior, se estima que el
bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el borde inferior es ms confiable como signo
de esplenomegalia que la percusin.
Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en decbito
lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En
esa posicin (conocida comoposicin de Shuster), y ubicndose por detrs del enfermo, se intenta
enganchar el polo inferior del bazo durante una inspiracin profunda.
Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde especialmente en
cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de
puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamacin aguda del uno de los riones se
desencadena dolor.
Palpacin de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que es ms
frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la aorta no supera los
3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa primero la aorta por un borde y
luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es
ms importante en personas mayores de 50 aos ya que con los aos aumenta la posibilidad de
encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una
ecotomografa para definir mejor las caractersticas de la aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales
porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del examen
fsico alteraciones como las hernias y adenopatas de esta regin.
Hernias inguinales y crurales.
Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una hernia
inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una hernia
pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstruccin intestinal) y es
la hernia crural o femoral. Es ms frecuente en mujeres de la tercera edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene solicitar al paciente que
puje. Tambin ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y solicitndole que puje.
Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven ms evidentes.
Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar el contenido de
ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaa con una sensacin
palpable de desplazamiento y ocasionalmente, gorgoteo, que ayuda mucho a convencerse que
se trata de una hernia.
Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio
original). Una hernia estrangulada tiene adems la condicin de poder tener compromiso vascular
y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de examinar las regiones
inguinales.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar
informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:
_con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba
semiflectada
(posicin
de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas
estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades
inferiores flectadas y separadas
estando
el
paciente
boca
abajo:
_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la
camilla
_en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos)
Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.
En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir:
hemorroides externos, fisuras, orificios de fstulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le
solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides
internos.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo ndice con
vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes de introducir el dedo, conviene lubricar un poco
la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la
entrada se aprecia el tono del esfnter anal (presin que ejerce sobre el dgito). Si el examen
provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con
lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide
trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede
dar
una
zona
abultada
y
dolorosa.
1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus
estructuras?
2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra?
3. Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
4. Cmo se determina la proyeccin heptica?
5. Cmo palpa el bazo?
6. Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis
aguda?
7. Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural
8. Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?
Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escroto, la prstata y
las vesculas seminales.
El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo
esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar
el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre
ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.
El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen
los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los testculos se identifican
los cordones espermticos que estn formados por los conductos deferentes, los vasos sanguneos
arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del msculo cremasteriano.
Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y
posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo que cumple una
funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de los espermios. El conducto deferente nace
en la cola del epiddimo, asciende por el cordn espermtico, atraviesa el conducto inguinal y se
une con las vesculas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de
la prstata. El semen est formado por los espermios ms las secreciones de los conductos
deferentes, las vesculas seminales y la prstata.
La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y est
formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los
dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje linftico del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales, y el de los
testculos, hacia los ganglios intraabdominales.
Examen de los genitales.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y por lo mismo,
conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los hombres y se debe evitar
comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben identificar
son:
el vello pubiano
el pene
el glande
el meato uretral
el escroto
los testculos
los epiddimos
los cordones espermticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el ombligo. Se
pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el
meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un
prepucio estrecho.
Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia
adelante despus que se ha descubierto el glande, debido a que es
estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no
circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a
infecciones bacterianas o por hongos (Candida).
Balanopostitis es una inflamacin del glande y del prepucio.
Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el meato
uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que
afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una
lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos
semanas despus de una exposicin a la enfermedad.
Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo
eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus
herpes simple tipo 2.
Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como
verrugas que se deben a infecciones virales.
Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo
umbilicadas en el centro, son de transmisin sexual y se deben a
infecciones por virus.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho. Para
palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testculo
entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar libres para que
puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar usando los dedos pulgar,
ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es
necesario traccionar un poco el testculo para asirlo en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda indicar la
presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una
ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando buscando la
aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen
momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeas, a una
masa de mayor tamao, peso y consistencia.
Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn espermtico.
Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral de los testculos y que
es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan
como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermticos. Si existe una hernia
inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de una
orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica o alteraciones cromosmicas (sndrome de
Klinefelter).
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores,
procesos inflamatorios y cuadros edematosos.
Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre examen de
abdomen).
La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia elstica que
protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lbulos laterales.
Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de ms arriba.
Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del recto;
el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos duros e
irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer.
Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen anual en
forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en familiares
cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y la determinacin
del antgeno prosttico especfico.
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y,
eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos, la glndula
est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis,
balanopostitis, hipospadias, lceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum
contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis,
epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.
Preguntas:
5. Qu es un varicocele?
6. Hacia dnde drenan los linfticos del escroto y de los testculos?
7. Qu cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver
rpido?
ms
articulaciones
comprometidas
2. Tipo de compromiso
Simtrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)
Asimtrico
3. Tipo de articulaciones afectadas
Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muecas)
Pequeas (metacarpofalngicas, interfalngicas, metatarsofalngicas)
4. Distribucin del compromiso
Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)
Perifrico
Extremidades
superiores
inferiores
Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:
Articulacin glenohumeral: articulacin constituida entre la cabeza del hmero y la
cavidad glenodea de la escpula
Articulacin acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavcula
Manguito rotador: formado por los msculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y
subescapular. Envuelven la articulacin glenohumeral
Cintura escapular (clavcula y escpula) que permite movilidad en relacin al trax.
Exmen del hombro:
Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.
Inspeccin: simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos
Palpacin de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral
hombros.
Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:
Abduccin: Elevacin activa de brazos con rango normal de 180
Aduccin : 50
Flexin: 180
Extensin: 50
Rotacin interna : 90
Rotacin externa: 90
Codo
Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia
adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo que vara entre
0 y 15.
Puntos anatmicos de referencia:
punta del olcranon, que forma parte del cbito
o flexin: hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada. Rango
disminuye con la edad
o abduccin: hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis
o aduccin: hasta 40
o rotacin interna: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 30 (pie hacia
lateral)
o rotacin externa: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 60 (pie hacia
medial)
Paciente acostado en la camilla, decbito prono:
extensin: 5-20 con la rodilla extendida
Rodilla
Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula.
Puntos anatmicos de referencia:
Tuberosidad tibial: prominencia sea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el
tendn rotuliano
Cndilo medial y cndilo lateral: prominencias seas de la tibia, que se palpan a ambos
lados de la rodilla
Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia
Epicndilo medial y lateral: en tercio distal del fmur, a ambos lados
La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La
estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados. Los meniscos medial y lateral se
ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fmur. Por delante de la rtula y del
tendn rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).
Examen de rodilla
Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del cuadrceps
(la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar alineacin de la extremidad
inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen
un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se
separan, se llamagenu valgo.
Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)
hallux valgus (o juanete): angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual
se desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo
ortejo
dedos en martillo: hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con una flexin de
la interfalngica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del
nudillo, se forme una callosidad.
callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.
Palpacin de puntos dolorosos.
Movimientos: Paciente acostado en decbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:
Flexin: 15
Extensin: 55
Inversin subtalar: 35
Eversin subtalar: 20
Columna Vertebral
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso
sacro y 1 hueso coxgeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar), y dos
convexidades oxifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrs, se deben distinguir
las apfisis espinosas de las vrtebras (ms notorias con la flexin de la columna), la musculatura
paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis
espinosas ms prominentes son C7 y eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas
ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin ocurre
principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre predominantemente entre
la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7 vrtebra
cervical. El resto de los movimientos de la columna son ms difciles de evaluar ya que a nivel
dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms contribuye al movimiento es la flexin de la
cadera.
La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier patologa que la
afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa depender del nivel de la lesin. Por
esta razn, al examinar la columna se debe realizar un examen neurolgico que incluya evaluacin
de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid
Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa
Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:
Escoliosis: desviacin lateral de la columna. Puede ser:
o Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad
inferior es ms corta). Se reconoce porque cuando el paciente se flecta hacia adelante,
no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax.
o Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin de las vrtebras sobre su
eje. Se reconoce porque uno de los hemitrax se ve abombado respecto al otro, con
deformacin de la caja torcica.
Hipercifosis: exageracin de cifosis normal dorsal
Hiperlordosis: exageracin de lordosis lumbar normal
Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal
Percusin de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor
Movilidad
Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie.
Rotacin: 60-90
Flexin: 60-90
Extensin:60-90
Flexin lateral: 30-60
Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con
los pies colgando para fijar la pelvis
***Rotacin: 45-75
Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con cifosis
Expansin torcica: se mide con huincha a la altura del apndice xifoides. Debe ser mayor a
5 cms.
brazo
cara
(deltoides)
lateral
flexin
del
(bceps)
brazo
C6: motor: flexin brazo (bceps) y extensin muecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad
en
cara
lateral
antebrazo
y
lado
radial
mano
Reflejo radial***.
C7: Motor: extensin brazo (trceps), flexin mueca (flexores mueca) y extensin dedos
(extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital
C8 motor: separacin de dedos
Sensibilidad en lado cubital mano
(interseos)
flexin
(flexores
dedos)
Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano
vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiacin del dolor.
El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurolgico asociado.
El lumbago puede ser de dos tipos:
Lumbago mecnico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a trauma
(posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con reposo y calor.
Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las rodillas
Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a
enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas. Dolor
nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo. Se asocia a rgidez de columna.
Las races frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son:
L4:
motor:
Sensibilidad
Reflejo rotuliano
L5:
motor:
***Sensibilidad
Reflejos: no
inversin
en
pie
medial
cara
extensin
S1: motor:
eversin
Sensibilidad
en
Reflejo aquiliano
del
primer
en
del
pie
cara
ortejo
cara
(tibial
del
anterior)
pie
(extensor
hallucis
anterior
(peroneo
lateral
largo
longus)
pie
y
del
brevis)
pie
Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la
distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa ms frecuente
es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que comprime la raz.
Signos de lumbocitica:
1. Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la extremidad
comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico. Esto
contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a
que no se tracciona la raz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se dorsiflecta el pie el
elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbocitico
3. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se flecta la rodilla. Si
aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresin de L2-L3 o L3-L4
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: abduccin, aduccin, valgo, varo, bursitis,
tendinitis
Preguntas:
1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular?
2. Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el examen?
3. En qu consiste el "codo del tenista"?
4. Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano?
5. Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de encontrar en las manos?
6. Qu deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatodea?
7. Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulacin de la cadera?
En los captulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades
inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatoma. Se distinguen las venas profundas y
las venas superficiales.El 90% del retorno venoso se efecta por las venas profundas.
Entre las venas superficiales se distinguen:
Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del malolo medial y sigue
subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel
del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del
muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna
para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplteo. Entre la safena mayor y la menor
existen anastomosis venosas.
Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a travs de venas
perforantes o comunicantes.
Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior
unas vlvulas unidireccionales que dirigen la sangre:
(1)
en
el
sentido
de
retorno
(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.
hacia
el
corazn
El retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la contraccin de los msculos, como ocurre al
caminar o correr.
Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su estructura, como ocurre
cuando ha habidoflebitis, la presin hidrosttica de la columna de sangre aumenta a nivel de los
tobillos cuando la persona est de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las
vlvulas (que estn incompetentes). Este aumento de la presin hidrosttica favorece la salida de
lquido y la formacin de edema.
La presin hidrosttica se puede transmitir a la red venosa superficial a travs de:
(1)
venas
comunicantes
o
perforantes
con
vlvulas
incompetentes
(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema
profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices y con el tiempo se generan alteraciones trficas de
la piel que se manifiestan por cambios de pigmentacin, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a
infecciones (celulitis) y la formacin de lceras varicosas de difcil cicatrizacin.
Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red vascular que
contribuye a drenar lquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulacin
venosa. Esta red comienza con pequeos capilares linfticos ciegos que se van anastomosando y
forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la
base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfticos que cumplen una
importante funcin inmunolgica. En la seccin del examen general se vieron los principales
grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos ms en ubicaciones
profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian
lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene tener presente que:
(1) La presin hidrosttica intravascular tiene una importante participacin en la salida de
agua
desde
el
intravascular
al
extravascular.
(2) La presin onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de albmina en la
sangre, contribuye a la entrada del lquido.
Tambin puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa
anafilctica). Si la presin hidrosttica est aumentada o la presin onctica est disminuida, se
favorece la formacin de un edema blando. ste se reconoce por el aumento de volumen que
genera y porque al aplicar presin con un dedo se produce una depresin en la superficie de la piel
que permanece un rato (signo de la fvea). Si el problema es un menor drenaje linftico, se forma
un edema duro (ej: despus de una mastectoma radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el
brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro).
Examen Fsico
Sistema arterial
Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares en donde se
palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten dbiles en los
sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente, que es un
dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efecta una mayor actividad
muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el
dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el reposo.
En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y fro, y
se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la
sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad distal y
alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uas
gruesas). Puede haber lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse una gangrena seca de
algn ortejo (muerte de tejidos isqumicos que evolucionan a una momificacin). Tambin se
presenta claudicacin intermitente. Cuando el paciente est acostado y se le levantan las piernas
(unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentndose o
ponindose de pie), se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de
un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si
existe aumento de la circulacin colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son:
(1) vasculitis: por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia,
etc.);
(2) fenmenos emblicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos
auriculares,
etc.
(3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.
Sistema Venoso
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente procedentes de
la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son ms proclives a
presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas
traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de
cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona
inflamada, dolor y se palpa un cordn correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso
frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo de una embola es bajo, salvo cuando el
cogulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej: cuando est cerca del cayado de la
safena larga).
En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una embola
pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clnicos son evidentes. En una
tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna,
el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el compromiso trombtico. El paciente puede
sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual adems se nota como si estuviera infiltrada y por lo
tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, ste est reducido. Si se
flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendn aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas ( signo
de Homan). En la superficie de la pierna, se ve aumento de la circulacin colateral, ya que la
sangre se desva de las venas profundas que estn con cogulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan
vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin venosa se transmite a la
red venosa superficial, se desarrollan cambios trficos en la piel, especialmente cerca de los
tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentacin, la piel se nota frgil y puede
aparecer una lcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con frecuencia
dermatitis hipostsicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como sndrome
posflebtico.
Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:
(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen
bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior
(2) En pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor sensibilidad en los
pies. Las lceras son de difcil cicatrizacin y frecuentemente se infectan.
(3) lceras de decbito en enfermos que no se pueden mover por s solos.
Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el paciente tenga
una neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilitar el desarrollo de lceras o la
complicacin ms temida, lagangrena hmeda (combinacin de isquemia e infeccin
polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse
bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: celulitis, edema, flebitis, gangrena, vrices,
vasculitis
Preguntas:
Exmenes especiales:
Examen ginecolgico
Examen Ginecolgico
Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada paciente. Es
normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es primera vez o si en otras
ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las
explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la
sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estn
acompaados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales de
distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas, implementos
para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente por dos
hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la
vagina para permitir una buena visin y tomar muestras. Antes de intentar usar un espculo es
necesario familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego
se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma). Segn el tipo de estribos,
sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva (regin popltea). Los muslos
quedan flectados, abducidos y en rotacin externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre
de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando
el gnero entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se
debe contar con una buena iluminacin. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas,
especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna de los
muslos para ubicar a la paciente que se est comenzando el examen.
Se debe observar:
caracteres sexuales secundarios
desarrollo del cltoris
desembocadura de la uretra
aspecto de los labios mayores y menores
coloracin de las mucosas
si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal
Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo.
Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se hayan tomado
las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite
conocer la orientacin, largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espculo ms
adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al
ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra.
Por esto, la introduccin del espculo y de los dedos se efecta ejerciendo ms presin sobre la
pared posterior de la vagina.
El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del instrumento se
acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo ndice y medio de la otra mano
se separan los labios menores ejerciendo una presin hacia los lados y hacia atrs. Se introduce el
espculo ejerciendo presin sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la
posicin oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios
menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinacin hacia dorsal de la vagina. Al
llegar al fondo, se abren las hojas del espculo. ste se debe ubicar de tal modo que el cuello
uterino quede claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo
o cambiar su inclinacin. Una vez que el crvix est a la vista, se deja fija la apertura del
instrumento. Teniendo una buena iluminacin, se observan las caractersticas de las estructuras que
estn a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar en el os
externo y escamoso alrededor.
Interesa fijarse en:
Color
Suavidad de las superficies
Si existen lesiones, lceras, proliferaciones anormales
Cambios de coloracin localizados
Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su estudio.
Las
cervicitis
mucopurulentas
gonorrhoeae o Herpes simplex.
se
deben
infeccin
Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido
citolgico (tincin de Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la incidencia
de cncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o
usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.
Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un
extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las caractersticas de
las clulas. Este examen se debe efectuar en forma anual.
movimientos
Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra
mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis pbica, y se presiona tratando de
enganchar el tero. Se trata de sentirlo entre las dos manos la plvica y la abdominal y se
precisa:
Tamao (El aumento de tamao del tero puede deberse a un embarazo, un tumor benigno
mioma- o un cncer)
Forma
Consistencia
Inclinacin
Movilidad y dolor que se pueda generar
Si el tero est en anteversin (posicin normal), se apoyan los dedos dentro de la vagina en
el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin, conviene que se apoyen en el frnix
posterior.
A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura
abdominal o el tero est en retroversin.
La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para
repetir la palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos, especficamente
los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el frnix del lado que se examina.
Ante una masa palpable se debe precisar:
Tamao
Forma
Consistencia
Movilidad y sensibilidad
Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la menopausia se van
achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3 4 aos de su
menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor.
La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, embarazo tubario o
un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del cuello uterino es
dolorosa y se asocia a patologa en un anexo, se plantea una inflamacin pelviana aguda (ej.:
infeccin por gonococo o por Chlamydias).
Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano
sobre el abdomen (ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una
vagina atrofiada).
Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al
laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica y procede a vestirse.
Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva, introito vaginal, himen,
frnix, crvix, glndulas de Bartolino, posicin de ntero-versin, fondo de saco de Douglas, os
cervical, anexos, espculo, posicin de litotoma, tincin de Papanicolaou, examen bimanual.
Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de sostn).
Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.
Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores.
Preguntas:
1. Qu estructuras se observan en los genitales externos?
2. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras se toman?
3. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos?
EXAMEN NEUROLGICO
Materias a evaluar:
1.- Conciencia y examen mental
2.- Pares craneanos
3.- Examen motor
4.- Examen de la sensibilidad
5.- Signos menngeos
No se aconseja el uso del Mini Mental como sustituto del examen mental, ya que este
test fue diseado para la evaluacin y seguimiento de los pacientes con demencia.
Se define conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente
que lo rodea. Depende da la indemnidad de la corteza cerebral y de la sustancia reticular
ascendente. El compromiso de la vigilancia puede afectar otras funciones mentales
como la orientacin, la memoria, las funciones cognitivas superiores, etc.
Tradicionalmente, se lo divide en compromiso de conciencia cuantitativo y compromiso
de conciencia cualitativo.
a)
b)
c) Sopor: El paciente est dormido y al despertar luego del estmulo, existe tendencia
a caer en el sueo nuevamente. De acuerdo a la intensidad del estmulo requerido
para adquirir vigilia, se clasifica en sopor superficial (despierta ante estmulo
verbal), sopor medio (despierta ante estmulo tctil) y sopor profundo (despierta
ante estmulo doloroso).
1.-2 Atencin:
1.-4 Lenguaje:
Se deben diferenciar las alteraciones del habla, que se refieren a la articulacin de las
palabras y las alteraciones del lenguaje propiamente tal, que se refieren al simbolismo
del lenguaje.
Las alteraciones del habla se denominan disartrias y son provocadas por trastornos
motores que producen, como se estableci previamente, alteracin de la articulacin de
las palabras. Si el trastorno motor es de va piramidal, el habla es espstica. Cuando se
afecta la 2 motoneurona es hipotnica. En caso de patologas cerebelosas, el habla es
escandida y si la afeccin es de la va extrapiramidal, el habla es hipokintica. Se
denominan disfonas las alteraciones en el tono de la voz, como sucede en las
enfermedades larngeas o de las cuerdas vocales.
La alteracin o prdida del lenguaje causado por dao cerebral se denomina afasia. Se
debe diferenciar de los trastornos congnitos o del desarrollo del lenguaje que son las
disfasias.
Afasias: Para comprender los trastornos del lenguaje debemos repasar brevemente la
localizacin anatmica de ste. El rea dominante o primaria para el lenguaje se
localiza en el hemisferio izquierdo para los diestros (95%) y en la mayora de los zurdos
(75%). Luego de ser escuchado, el lenguaje se transmite a ambas cortezas auditivas
primarias y posteriormente es decodificado en la regin temporal posterior izquierda o
rea de Wernicke. A travs del fascculo arcuato (giro supramarginal del lbulo
parietal) esta informacin es enviada hacia el rea de Broca, ubicada en la tercera
circunvolucin frontal izquierda. Desde esta rea se programan las neuronas encargadas
de la fonacin en la corteza motora vecina. Las afasias se denominan corticales cuando
se afecta el circuito primario del lenguaje, transcorticales cuando se afecta el rea
perisilviana del hemisferio izquierdo y subcorticales cuando la lesin es de los ganglios
pero es incapaz de nominarlo (por ej. al presentarle un reloj, no lo nombra pero dice que
sirve para ver la hora). Los trastornos puros de la nominacin se pueden encontrar en
pacientes NO afsicos.
Comprensin: Se evala dando rdenes verbales puras (no utilizar lenguaje gestual), al
principio axiales (sacar la lengua, cerrar los ojos) y luego extra-axiales de complejidad
creciente (levante una mano, con la mano derecha tquese la oreja izquierda, etc).
Adems se puede solicitar respuestas afirmativas o negativas frente a preguntas.
Lecto-escritura: Depende del nivel educacional del paciente. Se pide que lea un texto
con letra de tamao adecuada a su agudeza visual y que escriba una frase ideada por l
o
al dictado.
Se debe hacer presente que en el caso de un paciente con afasia, el examen mental est
limitado por las alteraciones de comprensin o de expresin del lenguaje; el paciente
puede no comprender lo que se le pregunta o puede estar incapacitado para dar una
respuesta, aun cuando nos comprenda.
1.- 5 Memoria:
La memoria es definida como la capacidad para almacenar y recordar la informacin.
Existen distintos tipos de memoria, sin embargo aqu slo revisaremos algunas:
recordar.
Memoria de largo plazo: Retiene la informacin por das hasta por toda la vida. Se
explora preguntando por hechos conocidos por todos, como nombre de los ltimos
presidentes, eventos deportivos etc.
1.- 6 Praxias:
Ilusiones: Consisten en la interpretacin errnea de una percepcin, por ej. al ver una
mancha en el muro, lo interpreta como una araa. Se pueden presentar en cuadros
confusionales.
Alucinaciones: Consisten en percepciones en ausencia de objeto o estmulo.
Prosopagnosia: Falta de reconocimiento de las fisonomas o caras previamente
conocidas.
Existen otras alteraciones de la percepcin visual que no se detallarn aqu.
El primer punto es descartar causas locales de alteracin del olfato, como rinitis crnica,
rinorrea, epistaxis, etc. Para su examen, el enfermo debe estar con los ojos cerrados y se
evala primero una fosa nasal, tapando la otra y posteriormente a la inversa. Se dan a
oler sustancias de olor caracterstico, no irritantes (caf, t, pasta dental). La prdida del
olfato se denomina anosmia.
Para examinar la motilidad ocular, primero se observa la posicin de los ejes visuales en
la mirada al frente y luego le pedimos al paciente que movilice los globos oculares en
distintas direcciones, de esta forma observaremos el paralelismo que debe existir entre
ambos ojos. Si no sucede as, hablamos de estrabismo. Adems el paciente puede
referir visin doble o diplopia. Si observamos estrabismo y el paciente no refiere
diplopia, se trata probablemente, de un estrabismo congnito (habitualmente por
defecto
muscular extrnseco). La diplopia debe desaparecer al tapar un ojo con la excepcin de
la subluxacin del cristalino.
La parlisis del III nervio produce una desviacin del globo ocular hacia lateral
(estrabismo divergente o exotropia), paresia de mirada hacia arriba, abajo y medial,
junto a midriasis (dilatacin pupilar) y ptosis (cada del prpado que incluso puede
ocluir completamente el globo ocular).
Por ltimo, en los casos en que el estrabismo no es evidente pero el paciente refiera
diplopia podemos recurrir a la diploscopa colocando un filtro rojo convencionalmente
frente al ojo derecho, hacemos excursionar los globos oculares y la direccin de mayor
separacin de las imgenes indica el msculo partico.
Hemos revisado las parlisis nucleares e infranucleares (desde los ncleos de
troncoencfalo hacia distal). Veremos ahora las parlisis supranucleares o parlisis
de mirada conjugada. Existen centros corticales de la mirada conjugada frontales que
envan fibras descendentes al troncoencfalo (se decusan a nivel de puente) y que
permiten la alineacin permanente de ambos globos oculares. La conexin entre el
centro de la mirada pontina y los ncleos oculomotores del tronco la realiza el fascculo
longitudinal medio. Lesiones frontales o de cpsula interna producen desviacin de la
mirada conjugada hacia el lado de la lesin (contraria a la hemiplegia) y las lesiones de
tronco producen desviacin de la mirada hacia el lado contrario (mira la hemiplegia).
Reflejo fotomotor o pupilar: La aferencia de este reflejo viaja por el nervio ptico y la
eferencia por el III nervio craneano u oculomotor, a travs de las fibras parasimpticas
que producen contraccin pupilar. Normalmente ambas pupilas son del mismo tamao
lo que se denomina isocoria; cuando difieren de tamao se denomina anisocoria. Un
tamao menor a 3 mm se considera miosis y el tamao mayor a 6 mm se considera
midriasis. Al iluminar una pupila se produce una contraccin (reflejo pupilar directo)
pero tambin se contrae la pupila contralateral (reflejo pupilar consensual). Al
examinar el reflejo pupilar de ambos ojos en forma sucesiva podremos discernir si el
defecto se encuentra en la aferencia o eferencia de un ojo o del otro (por ej. si al
iluminar el ojo derecho se produce contraccin slo de la pupila izquierda, podemos
concluir que la aferencia del ojo derecho est preservada, la eferencia del ojo izquierdo
tambin lo est y la va eferente del ojo derecho es la alterada).
Una pupila midritica y que no se contrae ante el estmulo luminoso, indica lesin del
III nervio craneano, probablemente compresiva ya que las fibras parasimpticas se
localizan en la porcin ms perifrica de este nervio.
anestesia en zonas concntricas desde la boca hacia la periferia. Es til recordar que la
rama oftlmica inerva el tercio superior de la cara, la crnea y el cuero cabelludo hasta
una lnea coronal por detrs del pabelln auricular. Adems el pabelln auricular y el
ngulo mandibular son inervados por las ramas sensitivas de C 2 y C 3. Estos dos
elementos nos permiten diferenciar trastornos conversivos de los trastornos orgnicos.
Habitualmente para el examen de la sensibilidad se usa una mota de algodn.
Examen Motor: La rama motora del nervio trigmino inerva los msculos
masticatorios (maseteros, temporales y pterigoideos). Se examina el trofismo de los
msculos maseteros a la palpacin y luego se le pide al enfermo que apriete los dientes
y luego que abra la boca; de existir paresia, la mandbula se desplaza hacia el lado
paralizado.
El Nervio Facial es tambin un nervio mixto; tiene fibras motoras que inervan la
musculatura de la cara, autonmicas parasimpticas (glndulas lacrimales, nasales y
salivales) sensitivas especiales (gusto de los dos tercios anteriores de la lengua) y
motoras viscerales (msculo del estribo).
El examen comienza con la inspeccin, buscando asimetras de la cara, observando el
grado de apertura ocular, los surcos nasogenianos y desviacin de la comisura bucal.
Luego se solicita realizar movimientos de contraccin de la musculatura facial: arrugar
la frente, cerrar activamente los ojos (las pestaas deben desaparecer), arrugar la nariz,
mostrar los dientes y protruir los labios. En las lesiones centrales, por encima del ncleo
del VII nervio craneano en el puente en el troncoencfalo, no se afecta la musculatura
facial superior, de manera que el paciente puede arrugar la frente y cerrar los ojos. En
cambio, en las lesiones perifricas, desde el ncleo en troncoencfalo hacia distal
(generalmente de nervio, parlisis facial perifrica), se afecta el tercio superior de la
cara, quedando el ojo abierto (lagoftalmo). Adems hay imposibilidad de arrugar la
frente en el lado afectado. Puede evidenciarse el Signo de Bell en que, al pedir que
cierre los ojos, se observa el globo ocular desplazarse hacia arriba y afuera. Tanto en las
parlisis centrales como perifricas hay disminucin del surco naso-geniano del lado
afectado y desviacin de la comisura labial hacia el lado sano. Cuando la lesin se
produce antes de la emergencia de la rama motora al msculo del estribo, el paciente se
quejar de hiperacusia o disacusia (molestia por los ruidos).
Examen del Gusto: Se debe pedir una respuesta rpida para que no influya el olfato. Se
aplica una gota de agua azucarada en la hemilengua del lado afectado.
Reflejo Palpebral: Se produce contraccin de los prpados ante un estmulo acstico o
visual imprevisto.
Examen de la Audicin:
Test de Schwabach: compara la transmisin sea del paciente con la del examinador.
Para realizar esta comparacin, se coloca el diapasn en el rea mastoidea del paciente
y
al dejar de percibir la vibracin, se coloca el instrumento en el mastoides del
examinador.
Examen Vestibular:
del nervio
Reflejo Farngeo: Se estimula a cada lado el velo del paladar lo que produce sensacin
nauseosa, contraccin farngea y retraccin lingual.
Cabe recordar que la lesin del nervio recurrente larngeo puede ocurrir en procesos
expansivos intratorxicos (ej: neoplasias bronquiales), produciendo parlisis de las
cuerdas vocales (voz bitonal).
Marcha parkinsoniana: La marcha es lenta, a pasos cortos, con reduccin del braceo,
con el tronco inclinado hacia delante y flexin de cuello, tronco y extremidades. Es
caracterstica la aceleracin del paso, que se denomina festinacin. Al intentar iniciar la
marcha el paciente puede realizar movimientos reiterados en el lugar y posteriormente
deambular con las caractersticas descritas. Adems hay dificultad para realizar giros.
3.-2 Fuerza:
Se puede comprometer por lesiones que afecten desde la corteza frontal, cpsula
interna,
tronco cerebral, mdula espinal, asta anterior, raz anterior, plexo y troncos nerviosos,
nervio perifrico, unin neuromuscular, hasta el msculo.
El examen neurolgico est destinado a determinar si existe compromiso de la fuerza,
5 = fuerza normal.
3.-4 Reflejos:
un golpe se producen varias sacudidas), clonus (la sola elongacin del msculo produce
sacudidas, a veces inagotables), y difusin anormal del reflejo (contraccin de otro
grupo muscular).
Los reflejos osteotendneos nos dan informacin del nervio y raz que inervan al
msculo. Los explorados habitualmente son: reflejo bicipital (C5-C6), tricipital (C7),
estiloradial (C5-C6), rotuliano (L3-L4), aquiliano (S1) (fotos). La raz L 5 no tiene
reflejo.
En las lesiones de la primera motoneurona o piramidales, inicialmente se produce
hiporreflexia y luego hiperreflexia.
En las lesiones de segunda motoneurona y de nervio se produce hiporreflexia. En las
patologas extrapiramidales los reflejos son normales y en las lesiones cerebelosas se
producen los reflejos pendulares ya que no se frena el movimiento y la extremidad
sigue oscilando; sto se aprecia al evocar los reflejos rotulianos, estando el paciente
sentado y con los pies colgando, en que frente a una percusin con el martillo de
reflejos, se produce un una oscilacin o balanceo de la extremidad inferior.
En las enfermedades musculares los reflejos slo disminuyen en forma proporcional a la
atrofia.
Reflejo cremasteriano: Se obtiene rozando la cara interna del muslo lo que produce un
ascenso del testculo ipsilateral. Este reflejo se integra a nivel L1.
Reflejo plantar: Se obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde el
taln hasta los ortejos . La respuesta normal es flexin de los ortejos lo que se denomina
reflejo plantar flexor. En caso de lesin de va piramidal la respuesta obtenida es
extensin del primer ortejo (signo de Babinski); se puede acompaar de apertura de
los dems ortejos en abanico y flexin de ellos, ocasionalmente se produce adems
flexin refleja de toda la extremidad. Si al examinarlo no hay respuesta motora, se habla
de reflejo plantar mudo. El signo de Babinski es altamente sensible (aparicin precoz)
y especfico de lesiones piramidales o de primera motoneurona. Hay otras formas de
evocar una respuesta plantar extensora pero en general son de menor sensibilidad.
3.-5 Trofismo:
produce una importante atrofia o disminucin del trofismo muscular. En las lesiones de
va piramidal la atrofia no es tan intensa y corresponde ms bien al desuso. Finalmente,
existen algunas enfermedades musculares que producen hipertrofia muscular y otras
que producen pseudohipertrofia muscular (el msculo es reemplazado por tejido
fibroso y grasa).
Temblor postural: se presenta al asumir una postura (levantar un jarro por ej.), es de
frecuencia alta y aumenta al sostener peso. Se examina pidindole al paciente que
extienda las extremidades superiores con las palmas hacia arriba y se puede observar su
incremento al ponerle un peso encima. Puede ser ceflico, con movimientos como de
negacin y larngeo en que la voz es temblorosa.
se
debe
descartar
efecto
de
medicamentos,
como
los
Tic: lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la voluntad. Aumentan en
forma significativa con el stress. Son movimientos estereotipados, repetidos que se
presentan en cara o extremidades por ej. muecas, parpadeo muy frecuente etc.
3.-8 Metra:
temblor de accin. Otra forma de examinar la metra es solicitar al paciente que, con los
ojos cerrados, extienda ambas extremidades superiores y luego haga coincidir sus
ndices al centro.
Prueba taln rodilla: en decbito el enfermo debe tocar en forma sucesiva con el taln
de una extremidad inferior, la rodilla y el tobillo de la otra extremidad. Se le puede
solicitar adems que deslice suavemente el taln desde la rodilla por el borde de la tibia
hasta el tobillo o que realice un crculo imaginario en el espacio con la extremidad
inferior extendida.
3.-9 Diadococinesia:
La siguiente tabla muestra en forma esquemtica los puntos del examen motor en la
evaluacin neurolgica y sus alteraciones en lesiones de primera motoneurona,
segunda motoneurona y lesiones del sistema extrapiramidal y de cerebelo.
con lesin de cono medular o de cola de caballo, generalmente no hay paso a la fase de
incontinencia. En las lesiones medulares de instalacin lenta no se produce la retencin
urinaria inicial. Para evaluar el funcionamiento vesical, es til la medicin del residuo
postmiccional (el mximo normal son 200 ml), sin embargo, la urodinamia es finalmente
el examen de eleccin.
La evacuacin intestinal sigue aproximadamente las mismas fases que el control vesical.
Derecha ++
++
++
Izquierda ++
++
++
9. Respiracin: 16 rpm.
10.Temperatura: 36,8C, axilar.
11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.
Examen fsico segmentario:
Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva palpebral rosada.
Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos. Campo visual por
confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias
disminuidas de dimetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de
calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prtesis dental
parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa hmeda y rosada;
faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audicin.
Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas
del lbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatas. No se auscultan soplos
carotdeos. No hay ingurgitacin yugular.
Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin adenopatas.
Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin; vibraciones
vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin; se asume qu tcnica se us en cada hallazgo).
Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea
medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de
un 4 ruido; soplo mesosistlico de eyeccin, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco
artico.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de
dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos ilacos; ruidos
intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.
Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular; borde
inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia
normal. Proyeccin heptica de 10 cm.
Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.
Riones: no se logran palpar.
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin
mayores alteraciones, salvo ndulos de Heberden en algunas articulaciones interfalngicas distales
de las manos. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal,
especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uas gruesas;
onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en
ambos tobillos.
Examen neurolgico:
Es muy posible que los alumnos que estn comenzando su prctica clnica queden asombrados
cmo sus docentes se orientan rpidamente y con unas cuntas preguntas logran formarse una idea
de lo que le ocurre al paciente. Ellos, en cambio, sienten que deben recorrer una larga lista de
preguntas que los hace saltar de un tema o otro, sin que les quede muy claro qu es lo ms
importante.
La diferencia est en los conocimientos sobre cmo se presentan las distintas enfermedades y
cules son las manifestaciones principales o ms importantes. Dentro de esta ordenacin juegan un
papel importante los siguientes aspectos:
a. conocer las posibles causas de los distintos sntomas y signos.
b. saber agrupar los sntomas y signos en sndromes.
Al poder plantear las posibles causas de un determinado sntoma o signo, automticamente se van
esbozando algunas hiptesis diagnsticas.
Por ejemplo, si se toma el sntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una afeccin respiratoria o
cardaca. Si es por la primera causa, interesar conocer si existen antecedentes de tabaquismo,
tuberculosis, asma, etc., o si junto a la disnea se presenta tos, expectoracin, fiebre o dolor costal
sugerente de una puntada de costado. Si la causa es cardaca, tambin se revisan los antecedentes
buscando una cardiopata previa y se investiga si la disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea,
disnea paroxstica nocturna o edema vespertino de extremidades inferiores.
La conversacin con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un esquema que
aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relacin a cada respuesta, se
analiza en qu medida se han aclarado las dudas y qu nuevas interrogantes han surgido. De esta
forma las distintas hiptesis diagnsticas se van reafirmando o descartando, quedando al final slo
las ms probables.
Esta dinmica implica que, aunque en clase se les ensea a los alumnos revisar primero la
anamnesis prxima, y luego los antecedentes mrbidos, o familiares, o sus hbitos, o los
medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversacin las preguntas apuntan en una u otra
direccin, segn lo que en cada momento parece ms adecuado preguntar. Cuando llega el
momento de presentar la informacin o escribir la ficha clnica, los datos se presentan de acuerdo a
un orden establecido y usando los trminos que correspondan.
A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientacin bastante precisa y el resto de la
conversacin se orienta a completar la informacin para corroborar la impresin inicial. En otras
ocasiones, el problema es ms difcil, y es posible que incluso habiendo llegado al final del examen
fsico, todava no sea posible saber bien qu est pasando. En estos casos ser necesario efectuar
algunos exmenes de laboratorio complementarios para ampliar la informacin.
En general un sntoma o un signo no es un diagnstico. Decir que una persona tiene tos, es decir
poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente est pasando.
Ms que un diagnstico, sonproblemas.
Cuando no se tiene idea del diagnstico, por lo menos es un buen comienzo poder identificar cules
son losproblemas. La prxima aproximacin ser intentar plantear cul o cules sndromes son los
ms probables. La precisin ser mayor una vez que se logre identificar las enfermedades que
afectan al paciente.
El enfrentamiento "plano" versus la investigacin con una orientacin determinada.
La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de los problemas
para "no perderse en el bosque". En todo momento es muy conveniente tener claro qu es lo ms
importante, qu es lo que tiene un riesgo ms vital, qu puede poner en peligro la vida del paciente,
o qu le produce ms molestias o lo limita ms. Incluso es aceptable que exista un esfuerzo mayor
para descubrir diagnsticos que son tratables y que tienen buenos resultados teraputicos, ya que el
no haber precisado diagnsticos que no tienen tratamiento no tendr la misma implicancia para el
enfermo.
Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se tiene disponible
para atender al paciente se dedique de preferencia en atender aquellos problemas ms importantes o
ms urgentes. Si es necesario, se puede planificar otra reunin.
La aproximacin al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema fijo. Si el problema
es respiratorio, habr una mayor concentracin en el sistema respiratorio; si es cardiolgico,
nefrolgico, neurolgico, etc., la dedicacin se orientar en el sentido que corresponda. Esto no
debe significar que se deje de efectuar una revisin general, aunque sea somera. Cuando no se sabe
lo que al paciente le ocurre, la revisin debe ser muy completa tratando de encontrar una veta que
permita llegar al diagnstico correcto.
A los alumnos se les trata de ensear todo el universo en el cual pueden encontrar informacin til.
Tienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los distintos antecedentes, hacer el examen
fsico general, el segmentario y exmenes especficos. Efectuar todo esto en cada paciente puede
tomar una gran cantidad de tiempo.
Es necesario balancear la problemtica del enfermo, la necesidad de concentrarse en los problemas
ms importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento dado. Mientras ms experiencia se
tiene, se gana en velocidad, se es ms eficiente, se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo
tanto, en tiempos muy razonables se puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa.
Esto hace que los alumnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a
los pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores, deben aumentar su eficiencia.
Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan, no se debe
dejar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus fortalezas, sus debilidades, su
entorno y sus preocupaciones.
Preguntas:
Glosario de trminos.
Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo.
Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del contenido de pigmento
biliar (estercobilingeno).
Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es percibida solamente por
el sujeto.
Adenopata: ganglio linftico alterado.
Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos repetitivos rpidos (ej.:
tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en
forma alternada, o mover las manos como "atornillando" una ampolleta).
Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abduccin).
Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inhabitual.
Afaquia: ausencia del cristalino.
Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el paciente puede tener
una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse en
forma verbal o escrita (afasia motora).
Afona: es una prdida o disminucin de la voz.
Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y
rodeadas por eritema; son muy dolorosas.
Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que podra ser difcil o muy
embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir ayuda en el caso que se presentaran
sntomas sbitos.
Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas.
Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o estmulo
real.
Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del ojo, por
enfermedad de la retina, nervio ptico, cerebro.
Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo.
Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das.
Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia.
Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 tnicas.
Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa el trmino para
referirse al dolor torcico de origen coronario).
Constipacin (estitiquez, estreimiento): hbito de evacuacin intestinal que ocurre
distanciado (cada 2 o ms das).
Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o
varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente se
localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades. El corea de Sydenham se
acompaa de signos de fiebre reumtica.
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la va
area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha
comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
Costras: lesiones secundarias producto de la desecacin de un exudado o de sangre en la
superficie de la piel.
Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren
generalmente durante la inspiracin y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo
entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de
pequeas vas areas que estaban colapsadas.
Hematoquecia: sangramiento
sanguinolentas o de sangre fresca.
digestivo
bajo,
con
eliminacin
de
deposiciones
Hiperalgesia: es un
una hiperestesia dolorosa.
aumento
de
la
sensibilidad
al
dolor;
es
equivalente
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente mltiples.
Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en
pacientes asmticos descompensados.
Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo mayor, que puede
asociarse a una separacin en abanico de los dems dedos del pie, cuando se estimula el borde
externo de la planta desde abajo hacia arriba. Es caracterstico de lesin de la va piramidal.
Signo de Cullen: coloracin azulada que puede aparecer en la regin periumbilical en
hemorragias peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en pancreatitis agudas
necrohemorrgicas).
Signo de Graefe: condicin que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al mirar
el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo, la esclera del ojo
queda al descubierto por sobre el borde superior del iris.
Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el examen
fsico (p. ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral).
Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmo por
compromiso de ganglios simpticos cervicales y torcicos altos (lo que ms frecuentemente se
presenta es la ptosis y la miosis).
Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, que se
presenta en los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el fro.
Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en determinadas
enfermedades (p. ej., sndrome ictrico, sndrome anmico).
Singulto: corresponde al hipo.
Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional que slo es capaz de apreciar
el paciente (ej., el dolor).
Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las vsceras de modo que el
corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo.
Soplo tubario o respiracin soplante: auscultacin de los ruidos traqueobronquiales en la
superficie del trax debido a condensacin pulmonar con bronquios permeables.
Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la
lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se
trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario
aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta
de defensa), se trata de un sopor profundo.
Telangiectasia: dilatacin de pequeos vasos sanguneos visibles a ojo desnudo.
Telarquia: aparicin de los primeros signos de desarrollo mamario.
Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener micciones
(tenesmo vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado todo el contenido.
Tinnitus: zumbido de los odos.
Tiraje: retraccin del hueco supraesternal con cada inspiracin en cuadros de obstruccin de
las vas areas.
Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y tejido subcutneo que
puede ocurrir en pacientes con gota.
Tonsilolito: clculo o concrecin en una amgdala.
Trombosis: formacin de un cogulo en el lumen de un vaso (ej.: flebotrombosis).
lcera: solucin de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos; su
reparacin es mediante una cicatriz.
Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la miccin.
Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo).
Vrice: dilatacin permanente de una vena.
Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordn espermtico; es ms frecuente de
encontrar en el lado izquierdo.
Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo).
Vasculitis: inflamacin de vasos sanguneos.
Vesculas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen lquido. Las ms
pequeas son las vesculas ; las ampollas tienen ms de 1 cm de dimetro ; las bulas alcanzan
tamaos mayores.
Vmito: expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago.
Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los prpados de
algunos pacientes con trastornos del metabolismo del colesterol.
Xeroftalma: condicin en la que existe falta de lgrimas y el ojo se irrita.
Xerostoma: sequedad de la boca por falta de produccin de saliva.
bazuqueo
Traduccin
bazuqueo
bazo en sag
baar
bazuqueo m , () - -
Vino tinto Saltar a navegacin, bsqueda Una copa de vino tinto. El vino tinto es un tipo de vino
procedente mayoritariamente del mostos de uvas tintas, con la elaboracin pertinente para conseguir la
difusin de la materia colorante qu Wikipedia Espaol
ruido de sucusin ruido de bazuqueo producido por la agitacin sbita del lquido contenido en una
cavidad dilatada, como en la dilatacin gstrica Diccionario ilustrado de Trminos Mdicos.. Alvaro Galiano. 2010
Diccionario mdico
signo de MATHIEU en la obstruccin intestinal completa se nota un ruido de bazuqueo por la percusin
rpida de la regin periumbilical. Diccionario ilustrado de Trminos Mdicos.. Alvaro Galiano. 2010 Diccionario mdico