Professional Documents
Culture Documents
2015
Cafesalud EPS
NDICE
NDICE ..................................................................................................................................................... 2
1.1.
4.1.
4.3.
Cargue Archivo Plano Portal de Prestadores Cuentas Web Cuentas Mdicas .................... 14
4.3.1.
4.3.2.
4.4.
4.4.2.
4.5.
4.5.1.
4.5.2.
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
7.1.
Lista Anexos Internos Manual Cuentas Mdicas ..................................... Error! Marcador no definido.
Lista Anexos Externos Manual Cuentas Mdicas .................................................................................. 27
Cafesalud EPS
INTRODUCIN
El presente manual est elaborado para documentar el proceso de cuentas mdicas, que inicia
desde la presentacin de las facturas con sus soportes por parte de los proveedores de servicios
de salud, hasta la notificacin de los valores aprobados para su respectivo pago, as como el
proceso de glosas, devoluciones y conciliaciones conforme las polticas de transparencia y
confianza entre la EPS y la IPS, y la normatividad actual vigente generada por el Gobierno
Nacional para la regulacin del Sistema de Seguridad Social, as como las respectivas
modificaciones y reajustes que se emitan durante el desarrollo del proceso, en cumplimiento
del artculo 65 de la Ley 1438 de 2011, que establece que las entidades promotoras de salud
debern establecer mecanismos que permitan la facturacin en lnea de los servicios de salud,
de acuerdo con los estndares que defina el Ministerio de la Proteccin Social.
De igual manera, permite homogeneizar los procedimientos y tareas que facilitan el
establecimiento de estndares y la construccin de indicadores del proceso en conjunto con los
prestadores.
OBJETIVO
Establecer los lineamientos, polticas y procedimientos requeridos para la gestin de cuentas
mdicas, con el fin de lograr un proceso estandarizado a nivel nacional, que asegure que la
facturacin de servicios y bienes de salud presentados por las IPS y proveedores de la EPS
estn acorde a lo establecido en la contratacin y cumplan con los requisitos de norma.
ALCANCE
El proceso inicia con la recepcin de la cuenta mdica, continua con el procesamiento y
auditora de la factura fsica o digital con sus soportes respectivos y finaliza con el proceso de
pago, glosa o devolucin de acuerdo a lo establecido en la normatividad legal vigente.
Cafesalud EPS
CAPTULO I
GLOSARIO DE TRMINOS REFERENTES A CUENTAS MDICAS
1
2
Anexo Interno: Hace referencia a los documentos anexos al manual de Cuentas Mdicas de
Cafesalud EPS y EPSS para dar claridad y amplitud a los conceptos y polticas establecidas por
la EPS.
Anexo Externo: Son los anexos contemplados en la normatividad vigente que aplica para el
proceso de cuentas mdicas, los cuales se hace referencia en el manual de Cuentas Mdicas de
la EPS y EPSS.
Comit Tcnico Cientfico: Comit conformado por un representante de los afiliados a la EPS,
un representante de las IPS y un representante de la EPS, el cual evala y autoriza si es
pertinente medicamentos, insumos y procedimientos que se encuentran por fuera del plan
obligatorio de salud para su posterior recobro la Fosyga.
Devolucin: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestacin de
servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisin preliminar
y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolucin son taxativas y se refieren
a falta de competencia para el pago, falta de autorizacin, falta de epicrisis, hoja de atencin de
urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales,
Conceptos establecidos en la resolucin 3047 del 2008 Anexo Tcnico No. 5 Soportes de Factura
Conceptos establecidos en la resolucin 3047 del 2008 Anexo Tcnico No. 5 Soportes de Factura
Cafesalud EPS
servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable del pago al
momento de la devolucin debe informar todas las diferentes causales de la misma.3
Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por
prestacin de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la
revisin integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.5
Presupuesto Global Prospectivo (PGP): Consiste en una suma global que se establece por
anticipado para cubrir el gasto corriente de unos o varios servicios agrupados durante un perodo
de tiempo determinado, acta como un cupo para el gasto total que limita el valor y los eventos,
buscando facilitar el uso eficiente de los recursos y el control de costos en el corto y en el largo
plazo.
Presupuesto por Actividad Final (PAF): Consiste en la agrupacin de una serie de actividades
para lograr un evento final, en este tipo de modalidad tambin se constituye tambin en un
presupuesto, con la diferencia que se establece un lmite superior e inferior de actividades finales
y un costo medio estndar (CME).
Presupuesto en Bloque (PB): Consiste en pagar una suma fija al prestador, para garantizar el
acceso de la poblacin a su cargo, independiente del volumen de servicios prestados, se utiliza
en escenarios con alto volumen de servicios y que son electivos programables, las actividades
adicionales se pagan considerando el costo marginal de la atencin.
Pago por capitacin: Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendr
derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios
preestablecido. La unidad de pago est constituida por una tarifa pactada previamente, en
funcin del nmero de personas que tendran derecho a ser atendidas.
Conceptos Resolucin 3047 del 2008 Anexo Tcnico No. 6 Manual nico de Glosas, Devoluciones y Respuestas
Conceptos establecidos en la resolucin 3047 del 2008 Anexo Tcnico No. 5 Soportes de Factura
5
Conceptos Resolucin 3047 del 2008 Anexo Tcnico No. 6 Manual nico de Glosas, Devoluciones y Respuestas
6
Concepto Decreto 4747 de 2007
4
Cafesalud EPS
Pago por evento: Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos,
intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un
periodo determinado y ligado a un evento de atencin en salud. La unidad de pago la constituye
cada actividad, procedimiento, intervencin, insumo o medicamento prestado o suministrado, con
unas tarifas pactadas previamente.7
Respuesta a glosas y devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que
el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolucin generada por la entidad responsable
del pago.
Tutela: La accin de tutela es la garanta que ofrece la Constitucin de 1991 del derecho que
tienen todas las personas a la proteccin judicial inmediata de sus derechos fundamentales.
Cafesalud EPS
CAPTULO II
MARCO LEGAL PARA LA RADICACIN DE CUENTAS MDICAS
NORMA
DEFINICIN
VIGENCIA
Rige desde el 23 de
diciembre de 1993
Rige desde el 09 de
enero de 2007
Rige desde el 16 de
febrero de 2015
Decreto
Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las
4747
de relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las
2007
entidades responsables del pago de los servicios de salud de
la poblacin a su cargo, y se dictan otras disposiciones.
Resolucin Por la cual se reglamentan los datos bsicos que deben
3374
de reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades
2000
administradoras de planes de beneficios sobre los servicios
de salud prestados
Resolucin Por la cual se fijan algunos lineamientos en relacin con el
951
de Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud, RIPS.
2002
Resolucin Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de
3047
de envo, procedimientos y trminos a ser implementados en las
2008
relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades
responsables del pago de servicios de salud, definidos en el
Decreto 4747 de 2007.
Resolucin Por medio de la cual se realizan unas modificaciones a la
416
de Resolucin 3047 de 2008 y se dictan otras disposiciones
2009
Resolucin Por la cual se crea el Comit Tcnico de Direccionamiento del
2292
de Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud -RIPS
2015
Circular 24 Actualizacin de los lineamientos tcnicos para el reporte de
de 2015
los RIPS y de sus herramientas tcnicas
Rige desde el 07 de
diciembre de 2007
Rige desde el 19 de
enero de 2011
Rige desde el 27 de
diciembre 2000
Rige desde el 18 de
julio de 2002
Rige desde el 14 de
agosto de 2008
Rige desde el 18 de
febrero de 2009
Rige desde el 25 de
junio de 2015
Rige desde el 09 de
junio de 2015
Cafesalud EPS
Circular 16 Prcticas indebidas relacionadas con el flujo de recursos.
de 2015
Rige desde el 27 de
agosto de 2015
Acuerdo
Por el cual se define el rgimen de pagos compartidos y
260
de cuotas moderadoras dentro del Sistema General de
2004
Seguridad Social en Salud
Rige desde el 27 de
febrero de 2015
Cafesalud EPS
CAPITULO III
POLTICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE CUENTAS MDICAS
1.1. Polticas Generales
a. Los criterios y requisitos establecidos en este documento son de obligatorio cumplimiento para
la facturacin, cargue, recepcin, radicacin y seguimiento de las cuentas mdicas, hasta tanto
se emita una versin superior al documento con las modificaciones o actualizaciones que se
requieran.
b. Las IPS y proveedores debern presentar en forma independiente la facturacin de servicios
prestados por Cafesalud EPS y Cafesalud EPSS y los servicios de movilidad de Cafesalud EPS
y movilidad de Cafesalud EPSS, al igual que los servicios POS y NO POS y por tipo de
negociacin. Ver Anexo Interno No. 1 de Instructivo para la correcta presentacin de una
Factura.
c. Las facturas presentadas por los prestadores ante Cafesalud EPS y EPSS, deben cumplir con
los requisitos establecidos en el estatuto tributario. Ver Anexo Interno No. 1 Instructivo para la
Correcta Presentacin de una Factura.
d. Las facturas que presenten los prestadores deben cumplir con los documentos soportes
establecidos en la Resolucin 3047 del 2008. Ver Anexo Externo No. 1 Resolucin 3047 del
2008 anexo tcnico No. 5 Ministerio de Salud.
e. Las IPS y Proveedores debern presentar la informacin de las facturas a radicar ante Cafesalud
EPS y EPSS por medio de archivo plano junto con los soportes respectivos, a travs de los
mtodos de recepcin dispuestos por la EPS. (Resolucin 3047 de 2008 Anexo Tcnico N5).
Ver Anexo Interno No. 2 Instructivo Cargue Archivo Plano IPS.
f.
Los prestadores que utilicen el Portal de Prestadores para la presentacin de facturas, deben
tener un contrato Activo y vigente con Cafesalud EPS y EPSS.
g. Las facturas que presenten los prestadores ante Cafesalud EPS y EPSS deben especificar en
el cuerpo de la misma el nmero de contrato al que pertenece (ID Contrato)8, suministrado por
el rea de contratacin de la EPS y tambin puede ser consultado por el Portal de Prestadores.
Ver Anexo Interno No. 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores
h. Los prestadores que radiquen las facturas ante Cafesalud EPS y EPSS por el Portal de
Prestadores o puntos de atencin, deben cumplir con la entrega del Archivo plano definido en el
anexo interno No. 2 de este documento y los archivos RIPS (contemplado en la resolucin 3374
8
El ID del contrato se puede consultar por medio del portal de Prestadores o en su defecto solicitarlo en el rea de contratacin
de Cafesalud EPS y EPSS.
Cafesalud EPS
del 2000), garantizando la calidad en su estructura y contenido. Ver Anexo Interno No. 3
Instructivo de Uso Portal de Prestadores.
i.
Los servicios NO POS deben ser facturados de forma individual por parte del prestador ante
Cafesalud EPS y EPSS segn lo establecido en la circular externa 17 del 2015 de la
Supersalud9; teniendo en cuenta los soportes de factura establecidos en la Resolucin 3047 del
2008 anexo tcnico No. 5 literal E.
j.
En caso de que falte algn soporte o la cuenta mdica no cumpla los requisitos legales, se le
dar el trmite de devolucin de cuentas segn lo establecido en el Anexo Tcnico N6 de la
Resolucin 3047 de 2008, modificada por la Resolucin 416 de 2009.
k. Las fechas establecidas por Cafesalud EPS y EPSS para la radicacin de cuentas mdicas son:
-
Puntos de atencin
Las cuentas mdicas que se presenten entre el 1 y el 15 calendario de cada mes
(nicamente en das hbiles y en los horarios establecidos para cada regional) se tomarn
como presentadas para el mes correspondiente. Ver Anexo Interno No. 4 Puntos de
Atencin Cuentas Mdicas
Las cuentas mdicas recibidas los das hbiles posteriores al 15 de cada mes se
procesarn como recibidos el primer da hbil del mes siguiente.
10
Cafesalud EPS
CAPITULO IV
RADICACIN DE CUENTAS MDICAS
Para la presentacin de cuentas mdicas a Cafesalud EPS y EPSS se han establecido
los siguientes mtodos:
11
Cafesalud EPS
4.1. Polticas de Radicacin Cuentas Mdicas
A continuacin se explican las directrices a tener en cuenta en cada una de las medios de
radicacin establecidas por Cafesalud EPS.
Medio Digital: Cargue de Archivo Plano o Cargue Individual una a una Portal de
Prestadores
a. Los prestadores que radiquen las facturas por archivo plano deben cumplir con la estructura
definida por Cafesalud EPS y EPSS. Ver Anexo Interno 2 Instructivo Cargue Archivo Plano
IPS.
b. Los prestadores deben garantizar la veracidad de la informacin contenida en el archivo plano.
c. La entrega del archivo plano debe realizarse por medio del Portal de Prestadores y/o los puntos
de atencin habilitados por Cafesalud EPS y EPSS.
d. El cargue del archivo plano estar habilitado 7x24x365 das en el Portal de Prestadores, excepto
en los tiempos de ventanas de mantenimiento programado.
e. La presentacin del archivo plano por puntos de atencin est sujeto al horario de los mismos en
cada regional. Ver Anexo Interno No. 4 Puntos de Atencin Cafesalud EPS y EPSS.
f.
Los archivos planos se recibirn en los puntos de atencin de la EPS para el procesamiento de
las facturas.
Medio Fsico: Puntos de Atencin
a. Los prestadores que presenten las cuentas mdicas en los puntos de atencin de Cafesalud EPS
y EPSS deben previamente cargar las facturas por archivo plano por medio del Portal de
Prestadores y llevar el certificado del cargue junto con las cuentas y sus soportes fsicos.
(Resolucin 3047 de 2008 Anexo Tcnico N5) Ver Anexo Interno 2 Instructivo Archivo Plano
IPS y ver Anexo Interno 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores.
Nota: Esta poltica se aplicar a partir de la fecha de recepcin del presente documento, dando
un lapso de tiempo de un mes al prestador para ajustar su proceso en la construccin del archivo
plano para la presentacin de facturas ante Cafesalud EPS y EPSS.
b. Los prestadores deben presentar copia de la factura para su radicacin y recibido del mismo.
c. Las IPS que presenten facturas a travs de los puntos de atencin, debern entregar los archivos
RIPS; teniendo en cuenta lo estipulado en la resolucin 3374 del 2000 garantizando la calidad
de la informacin tanto en su estructura como su contenido.
12
Cafesalud EPS
d. El funcionario del punto de atencin recibir las cuentas mdicas una a una. Cada cuenta mdica
se registrar y se le asignar un nmero de recepcin.
e. La recepcin se realizar en presencia del representante de la IPS que presenta las cuentas
mdicas o cuentas de cobro.
Nota: Los instructivos de uso de cada una de las herramientas podrn ser descargados desde
la pgina web de la EPS a travs de la ruta: http://www.cafesalud.com.co/prestadores
13
Cafesalud EPS
4.3.
La presentacin de facturas por medio de archivo plano se puede realizar a travs del cargue por el
Portal de Prestadores o entregando el medio magntico en los puntos de atencin habilitados por
Cafesalud EPS y EPSS.
Cargue de archivos RIPS con su respectivo log de errores y/o certificado exitoso
4.3.2.
-
14
Cafesalud EPS
4.4. Cargue Individual una a una Portal de Prestadores
El Portal de Prestadores dispuesto por la EPS permite realizar la presentacin de las facturas de la IPS
de manera virtual, ofreciendo a la IPS mayores beneficios y oportunidad en el procesamiento de las
facturas.
Ventajas cargue
Prestadores
individual
4.4.1.
una
una
Portal
de
individual
una
una
Portal
de
15
Cafesalud EPS
4.5. Puntos de Atencin Cuentas Mdicas
Los puntos de atencin proporcionados por la EPS para la presentacin de cuentas mdicas
estn diseados de tal forma que garanticen la recepcin y custodia de las facturas presentadas
por la IPS.
4.5.1.
-
Para conocer los puntos de atencin dispuestos por Cafesalud EPS y EPSS ver el Anexo
Interno No. 4 Puntos de atencin Cafesalud EPS y EPSS
4.5.2.
-
CAPTULO V
NOTIFICACIN Y REINGRESO DE DEVOLUCIONES
16
Cafesalud EPS
La notificacin y reingreso de las devoluciones aplicadas a las cuentas mdicas presentadas por los
prestadores a Cafesalud EPS y EPSS, sern notificadas por medio del Portal de Prestadores y al correo
electrnico registrado por la IPS.
17
Cafesalud EPS
5.2. Notificacin devolucin cuentas mdicas
La notificacin de devoluciones se realizar baja las siguientes causales, las cuales se encuentran
contempladas en la Resolucin 3047 del 2008 anexo tcnico No. 6 Manual nico de glosas,
Devoluciones y Respuestas del Ministerio de Salud; junto con la certificacin por parte de Cafesalud
EPS y EPSS donde se formalizar la devolucin de la factura.
Tabla No. 1 Causales Devoluciones Resolucin 3047 del 2008 anexo tcnico No. 6 Manual nico
de glosas, Devoluciones y Respuestas.
Cdigo
General
Cdigo
Especfico
Descripcin
16
17
21
34
44
47
48
49
50
18
Cafesalud EPS
Imagen No. 1 Modelo Certificacin Devoluciones Cafesalud EPS y EPSS
19
Cafesalud EPS
5.3. Reingreso devoluciones cuentas mdicas
El reingreso de las devoluciones se debe realizar a travs del Portal de Prestadores dentro de los
tiempos establecidos en la normatividad vigente, por la siguiente opcin:
Imagen No. 2 Reingreso Devoluciones cuentas mdicas
20
Cafesalud EPS
5.4.
Para los casos en que la IPS requiera la devolucin de las cuentas mdicas y sus soportes de
manera fsica procesados por Cafesalud EPS y EPSS; se debe realizar la solicitud de la
siguiente manera:
Si la factura solicitada ser anulada por la IPS, se debe anexar carta de certificacin de
anulacin de la factura y realizar la marcacin de la misma por medio del portal de
Prestadores.
21
Cafesalud EPS
5.6. Anexos Notificacin y Reingreso Devoluciones Cuentas
Mdicas
-
CAPTULO VI
NOTIFICACIN Y SUSTENTACIN DE GLOSAS CUENTAS MDICAS
6.1. Polticas Notificacin y sustentacin de glosas cuentas
mdicas
a. Las cuentas mdicas glosadas por parte de Cafesalud EPS y EPSS sern notificadas por medio
del Portal de Prestadores, dando cumplimiento a los tiempos establecido dentro de la ley 1438
de 2011 art 57 y la codificacin establecida en el Manuel nico de Glosa, devoluciones y
respuestas de la Resolucin 3047 del 2008 anexo tcnico No. 6.
b. La sustentacin de las cuentas mdicas glosadas ser realizada por el prestador por medio del
Portal de Prestadores, el cual permitir comunicacin directa y en lnea con el equipo de auditora
de la EPS para la solucin de las mismas.
Para conocer el detalle del proceso de notificacin y sustentacin de glosas debe remitirse al
Anexo Interno 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores.
6.2.
La notificacin se realizar por medio del Portal de Prestadores y al correo electrnico registrado
por la IPS.
Los tiempos de notificacin estn basados en los establecidos en el Decreto 4747 del 2007
Ministerio de salud, los cuales establecen:
22
Cafesalud EPS
Tabla No. 2 Tiempos Notificacin y sustentacin de glosas
Proceso
6.3.
Responsable
Notificacin Glosa
EPS
IPS
Levantamiento glosas
EPS
Cancelacin glosas
Levantadas
EPS
Tiempo
Treinta (30) das hbiles siguientes
a la presentacin de la factura con
todos sus soportes
Quince (15) das hbiles siguientes
a su recepcin
Diez (10) das hbiles siguientes a la
respuesta de la IPS
cinco (5) das hbiles siguientes al
levantamiento de las glosas
23
Cafesalud EPS
CAPTULO VII
SEGUIMIENTO Y NOTIFICACIN DE ESTADO CUENTAS MDICAS
Para el seguimiento de las cuentas mdicas las IPS deben utilizar el Portal de Prestadores
dispuesto por Cafesalud EPS y EPSS, segn los mtodos de recepcin mencionados en el
captulo 1. Los estados que informar la EPS de las facturas presentadas por los prestadores
son:
En Proceso
Devuelta
Glosa Parcial
Glosa Total
Sustentada
Glosa Total
Ratificada
Pendiente de
Pago
Pagada
24
Cafesalud EPS
Las cuentas que se encuentren en los estados glosa parcial, glosa total y devuelta, podrn ser
sustentadas y procesadas por medio del Portal de Prestadores de Cafesalud EPS y EPSS por
los prestadores que utilicen cualquiera de los mtodos de recepcin dispuestos por Cafesalud
EPS y EPSS. Ver Anexo Interno No. 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores.
Nota: Las imgenes de las cuentas presentadas por las IPS, se podrn consultar en el Portal
de Prestadores sin importar el mtodo de entrega utilizado por el prestador. Las funciones del
portal estarn sujetas al perfil y permisos asignados a las IPS segn mtodo de recepcin
utilizado.
25
Cafesalud EPS
Seccionales
Costa
Barranquilla
Santander
Bucaramanga
Crdoba
Montera
Tolima
Ibagu
Huila
Neiva
Llanos
Villavicencio
Norte
Santander
Ccuta
Eje Cafetero
Pereira
Nario
Pasto
Occidente
Cali
Boyac
Tunja
Antioquia
Medelln
Cundinamarca
Bogot
Horario de
atencin
7 am 12m
2 pm 4 pm
7 am 12m
2 pm 4 pm
7 am 12m
2 pm 4 pm
8 am 12m
2 pm 4:30 p.m.
7 am 12m
2 pm 4 p.m.
7 am 12m
2 pm 4 pm
7 am 12m
2 pm 4 p.m.
7 am 12m
2 pm 4 p.m.
7 am 12m
2 pm 4 p.m.
7 am 12m
2 pm 4 p.m.
7 am 12m
2 pm 4 p.m.
7 am 12m
2 pm 4 p.m.
7 am 12m
2 pm 4 p.m.
26
Cafesalud EPS
Lista Anexos Externos Manual Cuentas Mdicas
-
Anexo Externo No. 1 Resolucin 3047 del 2008 anexo tcnico No. 5 Ministerio de Salud
Anexo Externo No. 2 Resolucin 3047 del 2008 anexo tcnico No. 6. Ministerio de Salud
CONTACTO
Para aclaracin de dudas e inquietudes presentadas sobre el contenido del presente documento, podr
comunicarse va correo electrnico con las siguientes personas:
Funcionario
Regional
Correo
Llanos
Angel Almanza Hernandez
Occidente
Huila
Costa
Nario
Eje Cafetero
portalprestadores@cafesalud.com.co
Cundinamarca
Ingrid Rivero
Boyac
Tolima
Marcela Vergara
Santander
Norte de Santander
Antioquia
Roci Marquez
Crdoba
27