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Cafesalud EPS

Manual Cuentas Mdicas


Cafesalud EPS y EPSS

2015

Cafesalud EPS
NDICE
NDICE ..................................................................................................................................................... 2
1.1.

Polticas Generales .................................................................................................................... 9

4.1.

Polticas de Radicacin Cuentas Mdicas ............................................................................... 12

4.3.

Cargue Archivo Plano Portal de Prestadores Cuentas Web Cuentas Mdicas .................... 14

4.3.1.

Ventajas Cargue Archivo Plano Portal de Prestadores ........................................................ 14

4.3.2.

Anexos Cargue Archivo Plano Portal de Prestadores ....................................................... 14

4.4.
4.4.2.
4.5.

Cargue Individual una a una Portal de Prestadores ................................................................ 15


Anexos Cargue individual una a una Portal de Prestador .................................................... 15
Puntos de Atencin Cuentas Mdicas ..................................................................................... 16

4.5.1.

Acceso Puntos de Atencin Cuentas Mdicas ..................................................................... 16

4.5.2.

Anexos Puntos de Atencin Cuentas Mdicas .................................................................... 16

5.1.

Polticas de Devolucin de Cuentas Mdicas a Prestadores .................................................. 17

5.2.

Notificacin devolucin cuentas mdicas ................................................................................ 18

5.3.

Reingreso devoluciones cuentas mdicas ............................................................................... 20

5.4.

Solicitud de cuentas mdicas Fsicas IPS ............................................................................... 21

5.5.

Ventajas Notificacin y reingreso de Devoluciones ................................................................. 21

5.6.

Anexos Notificacin y Reingreso Devoluciones Cuentas Mdicas .......................................... 22

6.1.

Polticas Notificacin y sustentacin de glosas cuentas mdicas ........................................... 22

6.2.

Notificacin de glosas cuentas mdicas .................................................................................. 22

6.3.

Ventajas Notificacin y sustentacin de glosas Cuentas Mdicas .......................................... 23

6.4.

Anexos Notificacin y Sustentacin de Cuentas Mdicas ....................................................... 23

7.1.

Estados de seguimiento y notificacin de cuentas mdicas .................................................... 24

Lista Anexos Internos Manual Cuentas Mdicas ..................................... Error! Marcador no definido.
Lista Anexos Externos Manual Cuentas Mdicas .................................................................................. 27

Cafesalud EPS
INTRODUCIN
El presente manual est elaborado para documentar el proceso de cuentas mdicas, que inicia
desde la presentacin de las facturas con sus soportes por parte de los proveedores de servicios
de salud, hasta la notificacin de los valores aprobados para su respectivo pago, as como el
proceso de glosas, devoluciones y conciliaciones conforme las polticas de transparencia y
confianza entre la EPS y la IPS, y la normatividad actual vigente generada por el Gobierno
Nacional para la regulacin del Sistema de Seguridad Social, as como las respectivas
modificaciones y reajustes que se emitan durante el desarrollo del proceso, en cumplimiento
del artculo 65 de la Ley 1438 de 2011, que establece que las entidades promotoras de salud
debern establecer mecanismos que permitan la facturacin en lnea de los servicios de salud,
de acuerdo con los estndares que defina el Ministerio de la Proteccin Social.
De igual manera, permite homogeneizar los procedimientos y tareas que facilitan el
establecimiento de estndares y la construccin de indicadores del proceso en conjunto con los
prestadores.

OBJETIVO
Establecer los lineamientos, polticas y procedimientos requeridos para la gestin de cuentas
mdicas, con el fin de lograr un proceso estandarizado a nivel nacional, que asegure que la
facturacin de servicios y bienes de salud presentados por las IPS y proveedores de la EPS
estn acorde a lo establecido en la contratacin y cumplan con los requisitos de norma.

ALCANCE
El proceso inicia con la recepcin de la cuenta mdica, continua con el procesamiento y
auditora de la factura fsica o digital con sus soportes respectivos y finaliza con el proceso de
pago, glosa o devolucin de acuerdo a lo establecido en la normatividad legal vigente.

Cafesalud EPS
CAPTULO I
GLOSARIO DE TRMINOS REFERENTES A CUENTAS MDICAS

1
2

Anexo Interno: Hace referencia a los documentos anexos al manual de Cuentas Mdicas de
Cafesalud EPS y EPSS para dar claridad y amplitud a los conceptos y polticas establecidas por
la EPS.

Anexo Externo: Son los anexos contemplados en la normatividad vigente que aplica para el
proceso de cuentas mdicas, los cuales se hace referencia en el manual de Cuentas Mdicas de
la EPS y EPSS.

Autorizacin (ordenamientos): Corresponde al aval para la prestacin de un servicio de salud


por parte de una entidad responsable del pago a un usuario, en un prestador de servicios
determinado. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro
de los trminos definidos en la normatividad vigente, ser suficiente soporte la copia de la
solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la direccin departamental o distrital de
salud.1

Comit Tcnico Cientfico: Comit conformado por un representante de los afiliados a la EPS,
un representante de las IPS y un representante de la EPS, el cual evala y autoriza si es
pertinente medicamentos, insumos y procedimientos que se encuentran por fuera del plan
obligatorio de salud para su posterior recobro la Fosyga.

Comprobante de recibido del usuario: Corresponde a la confirmacin de prestacin efectiva


del servicio por parte del usuario, con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente). Puede
quedar cubierto este requerimiento con la firma del paciente o quien lo represente en la factura,
cuando esta es individual. Para el caso de las sesiones de terapia es necesario que el paciente
firme luego de cada una de las sesiones, en el reverso de la autorizacin o en una planilla que
el prestador disponga para el efecto. 2

Contrato: El contrato es un acuerdo de voluntades, verbal o escrito, manifestado en comn entre


dos o ms, personas con capacidad (partes del contrato), que se obligan en virtud del mismo,
regulando sus relaciones relativas a una determinada finalidad o cosa, y a cuyo cumplimiento
pueden compelerse de manera recproca, si el contrato es bilateral, o compelerse una parte a la
otra, si el contrato es unilateral.

Devolucin: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestacin de
servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisin preliminar
y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolucin son taxativas y se refieren
a falta de competencia para el pago, falta de autorizacin, falta de epicrisis, hoja de atencin de
urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales,

Conceptos establecidos en la resolucin 3047 del 2008 Anexo Tcnico No. 5 Soportes de Factura
Conceptos establecidos en la resolucin 3047 del 2008 Anexo Tcnico No. 5 Soportes de Factura

Cafesalud EPS
servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable del pago al
momento de la devolucin debe informar todas las diferentes causales de la misma.3

Factura o documento equivalente (Cuenta Mdica) : Es el documento que representa el


soporte legal de cobro de un prestador de servicios de salud a una entidad responsable del pago
de servicios de salud, por venta de bienes o servicios suministrados o prestados por el prestador,
que debe cumplir los requisitos exigidos por la DIAN, dando cuenta de la transaccin efectuada.4

Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por
prestacin de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la
revisin integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.5

Manual de glosas, devoluciones y respuestas: El Ministerio de la Proteccin Social expedir


el Manual nico de Glosas, devoluciones y respuestas, en el que se establecern la
denominacin codificacin de las causas de glosa y de devolucin de facturas, el cual es de
obligatoria adopcin por todas las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
(Manual nico de Glosas: Resolucin 3047 de 2008).6

Presupuesto Global Prospectivo (PGP): Consiste en una suma global que se establece por
anticipado para cubrir el gasto corriente de unos o varios servicios agrupados durante un perodo
de tiempo determinado, acta como un cupo para el gasto total que limita el valor y los eventos,
buscando facilitar el uso eficiente de los recursos y el control de costos en el corto y en el largo
plazo.

Presupuesto por Actividad Final (PAF): Consiste en la agrupacin de una serie de actividades
para lograr un evento final, en este tipo de modalidad tambin se constituye tambin en un
presupuesto, con la diferencia que se establece un lmite superior e inferior de actividades finales
y un costo medio estndar (CME).

Presupuesto en Bloque (PB): Consiste en pagar una suma fija al prestador, para garantizar el
acceso de la poblacin a su cargo, independiente del volumen de servicios prestados, se utiliza
en escenarios con alto volumen de servicios y que son electivos programables, las actividades
adicionales se pagan considerando el costo marginal de la atencin.

Pago por capitacin: Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendr
derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios
preestablecido. La unidad de pago est constituida por una tarifa pactada previamente, en
funcin del nmero de personas que tendran derecho a ser atendidas.

Conceptos Resolucin 3047 del 2008 Anexo Tcnico No. 6 Manual nico de Glosas, Devoluciones y Respuestas
Conceptos establecidos en la resolucin 3047 del 2008 Anexo Tcnico No. 5 Soportes de Factura
5
Conceptos Resolucin 3047 del 2008 Anexo Tcnico No. 6 Manual nico de Glosas, Devoluciones y Respuestas
6
Concepto Decreto 4747 de 2007
4

Cafesalud EPS

Pago por evento: Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos,
intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un
periodo determinado y ligado a un evento de atencin en salud. La unidad de pago la constituye
cada actividad, procedimiento, intervencin, insumo o medicamento prestado o suministrado, con
unas tarifas pactadas previamente.7

Prestadores de servicios de salud: Se consideran como tales las instituciones prestadoras de


servicios de salud y los grupos de prctica profesional que cuentan con infraestructura fsica para
prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados.

Recobro: Se entiende por recobro al Fondo de Solidaridad y Garanta FOSYGA, el


procedimiento que se adelanta para presentar cuentas por concepto de tecnologas en salud no
incluidas en el Plan Obligatorio de Salud POS, suministradas a un usuario y autorizadas por el
Comit Tcnico Cientfico CTC u ordenadas por fallos de tutela.

Respuesta a glosas y devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que
el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolucin generada por la entidad responsable
del pago.

Tutela: La accin de tutela es la garanta que ofrece la Constitucin de 1991 del derecho que
tienen todas las personas a la proteccin judicial inmediata de sus derechos fundamentales.

Concepto Decreto 4747 de 2007

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CAPTULO II
MARCO LEGAL PARA LA RADICACIN DE CUENTAS MDICAS
NORMA

DEFINICIN

VIGENCIA

Ley 100 de Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se


1993
dictan otras disposiciones

Rige desde el 23 de
diciembre de 1993

Ley 1122 Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema


de 2007
General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras
disposiciones
Ley 1438 Por medio de la cual se reforma el Sistema General de
de 2011
Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones

Rige desde el 09 de
enero de 2007

Ley 1751 Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la


de 2015
salud y se dictan otras disposiciones.

Rige desde el 16 de
febrero de 2015

Decreto
Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las
4747
de relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las
2007
entidades responsables del pago de los servicios de salud de
la poblacin a su cargo, y se dictan otras disposiciones.
Resolucin Por la cual se reglamentan los datos bsicos que deben
3374
de reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades
2000
administradoras de planes de beneficios sobre los servicios
de salud prestados
Resolucin Por la cual se fijan algunos lineamientos en relacin con el
951
de Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud, RIPS.
2002
Resolucin Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de
3047
de envo, procedimientos y trminos a ser implementados en las
2008
relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades
responsables del pago de servicios de salud, definidos en el
Decreto 4747 de 2007.
Resolucin Por medio de la cual se realizan unas modificaciones a la
416
de Resolucin 3047 de 2008 y se dictan otras disposiciones
2009
Resolucin Por la cual se crea el Comit Tcnico de Direccionamiento del
2292
de Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud -RIPS
2015
Circular 24 Actualizacin de los lineamientos tcnicos para el reporte de
de 2015
los RIPS y de sus herramientas tcnicas

Rige desde el 07 de
diciembre de 2007

Rige desde el 19 de
enero de 2011

Rige desde el 27 de
diciembre 2000

Rige desde el 18 de
julio de 2002
Rige desde el 14 de
agosto de 2008

Rige desde el 18 de
febrero de 2009
Rige desde el 25 de
junio de 2015
Rige desde el 09 de
junio de 2015

Cafesalud EPS
Circular 16 Prcticas indebidas relacionadas con el flujo de recursos.
de 2015

Rige desde el 27 de
agosto de 2015

Acuerdo
Por el cual se define el rgimen de pagos compartidos y
260
de cuotas moderadoras dentro del Sistema General de
2004
Seguridad Social en Salud

Rige desde el 27 de
febrero de 2015

Cafesalud EPS
CAPITULO III
POLTICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE CUENTAS MDICAS
1.1. Polticas Generales
a. Los criterios y requisitos establecidos en este documento son de obligatorio cumplimiento para
la facturacin, cargue, recepcin, radicacin y seguimiento de las cuentas mdicas, hasta tanto
se emita una versin superior al documento con las modificaciones o actualizaciones que se
requieran.
b. Las IPS y proveedores debern presentar en forma independiente la facturacin de servicios
prestados por Cafesalud EPS y Cafesalud EPSS y los servicios de movilidad de Cafesalud EPS
y movilidad de Cafesalud EPSS, al igual que los servicios POS y NO POS y por tipo de
negociacin. Ver Anexo Interno No. 1 de Instructivo para la correcta presentacin de una
Factura.
c. Las facturas presentadas por los prestadores ante Cafesalud EPS y EPSS, deben cumplir con
los requisitos establecidos en el estatuto tributario. Ver Anexo Interno No. 1 Instructivo para la
Correcta Presentacin de una Factura.
d. Las facturas que presenten los prestadores deben cumplir con los documentos soportes
establecidos en la Resolucin 3047 del 2008. Ver Anexo Externo No. 1 Resolucin 3047 del
2008 anexo tcnico No. 5 Ministerio de Salud.
e. Las IPS y Proveedores debern presentar la informacin de las facturas a radicar ante Cafesalud
EPS y EPSS por medio de archivo plano junto con los soportes respectivos, a travs de los
mtodos de recepcin dispuestos por la EPS. (Resolucin 3047 de 2008 Anexo Tcnico N5).
Ver Anexo Interno No. 2 Instructivo Cargue Archivo Plano IPS.
f.

Los prestadores que utilicen el Portal de Prestadores para la presentacin de facturas, deben
tener un contrato Activo y vigente con Cafesalud EPS y EPSS.

g. Las facturas que presenten los prestadores ante Cafesalud EPS y EPSS deben especificar en
el cuerpo de la misma el nmero de contrato al que pertenece (ID Contrato)8, suministrado por
el rea de contratacin de la EPS y tambin puede ser consultado por el Portal de Prestadores.
Ver Anexo Interno No. 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores
h. Los prestadores que radiquen las facturas ante Cafesalud EPS y EPSS por el Portal de
Prestadores o puntos de atencin, deben cumplir con la entrega del Archivo plano definido en el
anexo interno No. 2 de este documento y los archivos RIPS (contemplado en la resolucin 3374
8

El ID del contrato se puede consultar por medio del portal de Prestadores o en su defecto solicitarlo en el rea de contratacin
de Cafesalud EPS y EPSS.

Cafesalud EPS
del 2000), garantizando la calidad en su estructura y contenido. Ver Anexo Interno No. 3
Instructivo de Uso Portal de Prestadores.
i.

Los servicios NO POS deben ser facturados de forma individual por parte del prestador ante
Cafesalud EPS y EPSS segn lo establecido en la circular externa 17 del 2015 de la
Supersalud9; teniendo en cuenta los soportes de factura establecidos en la Resolucin 3047 del
2008 anexo tcnico No. 5 literal E.

j.

En caso de que falte algn soporte o la cuenta mdica no cumpla los requisitos legales, se le
dar el trmite de devolucin de cuentas segn lo establecido en el Anexo Tcnico N6 de la
Resolucin 3047 de 2008, modificada por la Resolucin 416 de 2009.

k. Las fechas establecidas por Cafesalud EPS y EPSS para la radicacin de cuentas mdicas son:
-

Portal de Prestadores (Archivo Plano y Cargue Individual)


Las facturas presentadas entre el da 1 y el da 30 calendario sern radicadas con fecha
del mismo mes en que fueron cargadas en el sistema. Las facturas presentadas
posteriores al da 30 sern radicadas con fecha del primer da hbil del mes siguiente.

Puntos de atencin
Las cuentas mdicas que se presenten entre el 1 y el 15 calendario de cada mes
(nicamente en das hbiles y en los horarios establecidos para cada regional) se tomarn
como presentadas para el mes correspondiente. Ver Anexo Interno No. 4 Puntos de
Atencin Cuentas Mdicas
Las cuentas mdicas recibidas los das hbiles posteriores al 15 de cada mes se
procesarn como recibidos el primer da hbil del mes siguiente.

Circular No. 17 del 2015 Supersalud Instruccin 1, literal a

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Cafesalud EPS
CAPITULO IV
RADICACIN DE CUENTAS MDICAS
Para la presentacin de cuentas mdicas a Cafesalud EPS y EPSS se han establecido
los siguientes mtodos:

11

Cafesalud EPS
4.1. Polticas de Radicacin Cuentas Mdicas
A continuacin se explican las directrices a tener en cuenta en cada una de las medios de
radicacin establecidas por Cafesalud EPS.
Medio Digital: Cargue de Archivo Plano o Cargue Individual una a una Portal de
Prestadores
a. Los prestadores que radiquen las facturas por archivo plano deben cumplir con la estructura
definida por Cafesalud EPS y EPSS. Ver Anexo Interno 2 Instructivo Cargue Archivo Plano
IPS.
b. Los prestadores deben garantizar la veracidad de la informacin contenida en el archivo plano.
c. La entrega del archivo plano debe realizarse por medio del Portal de Prestadores y/o los puntos
de atencin habilitados por Cafesalud EPS y EPSS.
d. El cargue del archivo plano estar habilitado 7x24x365 das en el Portal de Prestadores, excepto
en los tiempos de ventanas de mantenimiento programado.
e. La presentacin del archivo plano por puntos de atencin est sujeto al horario de los mismos en
cada regional. Ver Anexo Interno No. 4 Puntos de Atencin Cafesalud EPS y EPSS.
f.

Los archivos planos se recibirn en los puntos de atencin de la EPS para el procesamiento de
las facturas.
Medio Fsico: Puntos de Atencin

a. Los prestadores que presenten las cuentas mdicas en los puntos de atencin de Cafesalud EPS
y EPSS deben previamente cargar las facturas por archivo plano por medio del Portal de
Prestadores y llevar el certificado del cargue junto con las cuentas y sus soportes fsicos.
(Resolucin 3047 de 2008 Anexo Tcnico N5) Ver Anexo Interno 2 Instructivo Archivo Plano
IPS y ver Anexo Interno 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores.
Nota: Esta poltica se aplicar a partir de la fecha de recepcin del presente documento, dando
un lapso de tiempo de un mes al prestador para ajustar su proceso en la construccin del archivo
plano para la presentacin de facturas ante Cafesalud EPS y EPSS.
b. Los prestadores deben presentar copia de la factura para su radicacin y recibido del mismo.
c. Las IPS que presenten facturas a travs de los puntos de atencin, debern entregar los archivos
RIPS; teniendo en cuenta lo estipulado en la resolucin 3374 del 2000 garantizando la calidad
de la informacin tanto en su estructura como su contenido.

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Cafesalud EPS
d. El funcionario del punto de atencin recibir las cuentas mdicas una a una. Cada cuenta mdica
se registrar y se le asignar un nmero de recepcin.
e. La recepcin se realizar en presencia del representante de la IPS que presenta las cuentas
mdicas o cuentas de cobro.

4.2. Acceso Portal de Prestadores


Las IPS que deseen utilizar el Portal de Prestadores de la EPS, debern ingresar por la siguiente
ruta:
http://www.cafesalud.com.co/prestadores
Una vez ingrese encontrar la pestaa denominada Prestadores y dentro de ella visualizar la
opcin de ingreso al Portal de Prestadores.
Imagen 1

Nota: Los instructivos de uso de cada una de las herramientas podrn ser descargados desde
la pgina web de la EPS a travs de la ruta: http://www.cafesalud.com.co/prestadores

13

Cafesalud EPS
4.3.

Cargue Archivo Plano Portal de Prestadores Cuentas Web


Cuentas Mdicas

La presentacin de facturas por medio de archivo plano se puede realizar a travs del cargue por el
Portal de Prestadores o entregando el medio magntico en los puntos de atencin habilitados por
Cafesalud EPS y EPSS.

4.3.1. Ventajas Cargue Archivo Plano Portal de Prestadores


- Recepcin, radicacin y procesamiento de las facturas de forma automtica.

Disminucin de tiempos de procesamiento de las cuentas mdicas.

Seguimiento y trazabilidad de las cuentas por medio del Portal de Prestadores.

Disponibilidad de cargue diario de facturas 7 x 24 x 365.


Consulta en lnea de las cuentas mdicas cargadas y su respectivo estado tcnico y
contable dentro de la EPS.
Ahorro costos de radicacin

Cargue de archivos RIPS con su respectivo log de errores y/o certificado exitoso

4.3.2.
-

Anexos Cargue Archivo Plano Portal de Prestadores

Anexo Interno No. 1 Instructivo para la Correcta Presentacin de una Factura


Anexo Interno No. 2 Instructivo Cargue Archivo Plano IPS.
Anexo Interno No. 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores
Anexo Interno No. 4 Puntos de atencin Cafesalud EPS y EPSS
Anexo Externo No. 1 Resolucin 3047 del 2008 anexo tcnico No. 5 Ministerio de Salud

14

Cafesalud EPS
4.4. Cargue Individual una a una Portal de Prestadores
El Portal de Prestadores dispuesto por la EPS permite realizar la presentacin de las facturas de la IPS
de manera virtual, ofreciendo a la IPS mayores beneficios y oportunidad en el procesamiento de las
facturas.

Ventajas cargue
Prestadores

individual

4.4.1.

una

una

Portal

de

Recepcin, radicacin y procesamiento de las facturas una a una Portal de


Prestadores
Tipificacin documental, que permite mantener un archivo digital organizado de las
cuentas mdicas presentadas a la EPS.
Seguimiento y trazabilidad de las cuentas por medio del Portal de Prestadores.
Disponibilidad de cargue diario de facturas 7 x 24 x 365.
Consulta en lnea de las cuentas mdicas cargadas y su respectivo estado tcnico
y contable dentro de la EPS.
Ahorro costos de radicacin
Cargue de archivos RIPS con su respectivo log de errores y/o certificado exitoso
Registro para acceso al Portal de Prestadores va web

4.4.2. Anexos Cargue


Prestador
-

individual

una

una

Portal

de

Anexo Interno No. 1 Instructivo para la Correcta Presentacin de una Factura


Anexo Interno No. 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores
Anexo Interno No. 5 Documentos soporte para la presentacin de cuentas
Anexo Externo No. 1 Resolucin 3047 del 2008 anexo tcnico No. 5 Ministerio de Salud

15

Cafesalud EPS
4.5. Puntos de Atencin Cuentas Mdicas
Los puntos de atencin proporcionados por la EPS para la presentacin de cuentas mdicas
estn diseados de tal forma que garanticen la recepcin y custodia de las facturas presentadas
por la IPS.

4.5.1.
-

Para conocer los puntos de atencin dispuestos por Cafesalud EPS y EPSS ver el Anexo
Interno No. 4 Puntos de atencin Cafesalud EPS y EPSS

4.5.2.
-

Acceso Puntos de Atencin Cuentas Mdicas

Anexos Puntos de Atencin Cuentas Mdicas

Anexo Interno No. 1 Instructivo para la Correcta Presentacin de una Factura


Anexo Interno No. 2 Instructivo Cargue Archivo Plano IPS.
Anexo Interno No. 4 Puntos de atencin Cafesalud EPS y EPSS
Anexo Interno No. 5 Documentos soporte para la presentacin de cuentas
Anexo Externo No. 1 Resolucin 3047 del 2008 anexo tcnico No. 5 Ministerio de Salud

CAPTULO V
NOTIFICACIN Y REINGRESO DE DEVOLUCIONES
16

Cafesalud EPS
La notificacin y reingreso de las devoluciones aplicadas a las cuentas mdicas presentadas por los
prestadores a Cafesalud EPS y EPSS, sern notificadas por medio del Portal de Prestadores y al correo
electrnico registrado por la IPS.

5.1. Polticas de Devolucin de Cuentas Mdicas a Prestadores


a. Las devoluciones aplicadas por Cafesalud EPS y EPSS a las cuentas mdicas sern notificadas
a las IPS por medio del Portal de Prestadores y al correo institucional registrado por el mismo,
junto con la certificacin por parte de la EPS; independientemente el mtodo de recepcin
utilizado para las facturas. Teniendo en cuenta las causales contempladas en la resolucin 3047
del 2008 Anexo Tcnico N6.
b. El reingreso de las cuentas mdicas devueltas por la EPS, debe realizarse por medio del Portal
de Prestadores para su nuevo procesamiento y garanta de que el reingreso se de forma gil y
eficiente. En caso de contar con acceso al Portal, puede hacerlo a travs del punto de radicacin.
c. Las cuentas mdicas devueltas que se reingresen por el Portal de Prestadores se radicarn como
un nuevo trmite por parte de la EPS para su respectivo procesamiento.
Para conocer el detalle de la notificacin y reingreso de las devoluciones debe remitirse al Anexo
Interno No. 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores.

17

Cafesalud EPS
5.2. Notificacin devolucin cuentas mdicas
La notificacin de devoluciones se realizar baja las siguientes causales, las cuales se encuentran
contempladas en la Resolucin 3047 del 2008 anexo tcnico No. 6 Manual nico de glosas,
Devoluciones y Respuestas del Ministerio de Salud; junto con la certificacin por parte de Cafesalud
EPS y EPSS donde se formalizar la devolucin de la factura.
Tabla No. 1 Causales Devoluciones Resolucin 3047 del 2008 anexo tcnico No. 6 Manual nico
de glosas, Devoluciones y Respuestas.
Cdigo
General

Cdigo
Especfico

Descripcin

16
17
21
34
44

Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable


Usuario retirado o moroso
Autorizacin principal no existe no corresponde al prestador de servicios de salud
Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atencin de urgencias u odontograma
Mdico que ordena no adscrito

47

Faltan soportes de justificacin para recobros (Comit Tcnico Cientfico, (CTC),


accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEL), tutelas )
Informe de atencin inicial de urgencias
Factura no cumple requisitos legales
Factura ya cancelada

48
49
50

18

Cafesalud EPS
Imagen No. 1 Modelo Certificacin Devoluciones Cafesalud EPS y EPSS

19

Cafesalud EPS
5.3. Reingreso devoluciones cuentas mdicas
El reingreso de las devoluciones se debe realizar a travs del Portal de Prestadores dentro de los
tiempos establecidos en la normatividad vigente, por la siguiente opcin:
Imagen No. 2 Reingreso Devoluciones cuentas mdicas

El detalle de las facturas devueltas se visualizara de la siguiente manera:


Imagen No. 3 Detalle Facturas Devueltas a IPS

Para mayor informacin de la funcionalidad de la notificacin y reingreso de las devoluciones de facturas


por Cafesalud EPS y EPSS, debe remitirse al Anexo Interno No. 4 Instructivo de Uso Portal de
Prestadores

20

Cafesalud EPS
5.4.

Solicitud de cuentas mdicas Fsicas IPS

Para los casos en que la IPS requiera la devolucin de las cuentas mdicas y sus soportes de
manera fsica procesados por Cafesalud EPS y EPSS; se debe realizar la solicitud de la
siguiente manera:

Enviar solicitud va correo electrnico al rea de cuentas mdicas de la EPS,


especificando los datos de la factura que se requiere devolver a la IPS.

Si la factura solicitada ser anulada por la IPS, se debe anexar carta de certificacin de
anulacin de la factura y realizar la marcacin de la misma por medio del portal de
Prestadores.

5.5. Ventajas Notificacin y reingreso de Devoluciones

21

Cafesalud EPS
5.6. Anexos Notificacin y Reingreso Devoluciones Cuentas

Mdicas
-

Anexo Interno No. 1 Instructivo para la Correcta Presentacin de una Factura


Anexo Interno No. 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores
Anexo Interno No. 5 Documentos soporte para la presentacin de cuentas
Anexo Externo No. 2 Resolucin 3047 del 2008 anexo tcnico No. 6 Ministerio de Salud

CAPTULO VI
NOTIFICACIN Y SUSTENTACIN DE GLOSAS CUENTAS MDICAS
6.1. Polticas Notificacin y sustentacin de glosas cuentas
mdicas
a. Las cuentas mdicas glosadas por parte de Cafesalud EPS y EPSS sern notificadas por medio
del Portal de Prestadores, dando cumplimiento a los tiempos establecido dentro de la ley 1438
de 2011 art 57 y la codificacin establecida en el Manuel nico de Glosa, devoluciones y
respuestas de la Resolucin 3047 del 2008 anexo tcnico No. 6.
b. La sustentacin de las cuentas mdicas glosadas ser realizada por el prestador por medio del
Portal de Prestadores, el cual permitir comunicacin directa y en lnea con el equipo de auditora
de la EPS para la solucin de las mismas.
Para conocer el detalle del proceso de notificacin y sustentacin de glosas debe remitirse al
Anexo Interno 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores.

6.2.

Notificacin de glosas cuentas mdicas

La notificacin se realizar por medio del Portal de Prestadores y al correo electrnico registrado
por la IPS.

La codificacin y causales utilizadas en la notificacin de glosas son las descritas en la resolucin


3047 del 2008 en el Anexo tcnico No. 6 Manual nico de glosas, Devoluciones y Respuestas.

Los tiempos de notificacin estn basados en los establecidos en el Decreto 4747 del 2007
Ministerio de salud, los cuales establecen:

22

Cafesalud EPS
Tabla No. 2 Tiempos Notificacin y sustentacin de glosas
Proceso

6.3.

Responsable

Notificacin Glosa

EPS

Contestacin y/o sustentacin


glosas

IPS

Levantamiento glosas

EPS

Cancelacin glosas
Levantadas

EPS

Tiempo
Treinta (30) das hbiles siguientes
a la presentacin de la factura con
todos sus soportes
Quince (15) das hbiles siguientes
a su recepcin
Diez (10) das hbiles siguientes a la
respuesta de la IPS
cinco (5) das hbiles siguientes al
levantamiento de las glosas

Ventajas Notificacin y sustentacin de glosas Cuentas


Mdicas

6.4. Anexos Notificacin y Sustentacin de Cuentas Mdicas


-

Anexo Interno No. 1 Instructivo para la Correcta Presentacin de una Factura


Anexo Interno No. 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores.
Anexo Externo No. 2 Resolucin 3047 del 2008 anexo tcnico No. 6 Ministerio de Salud

23

Cafesalud EPS
CAPTULO VII
SEGUIMIENTO Y NOTIFICACIN DE ESTADO CUENTAS MDICAS
Para el seguimiento de las cuentas mdicas las IPS deben utilizar el Portal de Prestadores
dispuesto por Cafesalud EPS y EPSS, segn los mtodos de recepcin mencionados en el
captulo 1. Los estados que informar la EPS de las facturas presentadas por los prestadores
son:

7.1. Estados de seguimiento y notificacin de cuentas


mdicas
Radicada

Hace referencia a las facturas que fueron


presentadas por el prestador ante Cafesalud EPS y
EPSS.

En Proceso

Son las facturas que inician proceso de verificacin


y auditoria por parte de Cafesalud EPS y EPSS.

Devuelta

Hace referencia a las facturas que son devueltas por


Cafesalud EPS y EPSS bajo las causales
contempladas en la resolucin 3047 del 2008

Glosa Parcial

Son las facturas aprobadas para pago con glosa


parcial, las cuales deben ser sustentadas a
Cafesalud EPS y EPSS

Glosa Total

Hace referencia a las facturas que tienen aplicada


una glosa al 100% sobre su valor total y deben ser
sustentadas por la IPS

Sustentada

Hace referencia a las cuentas mdicas tienen


glosas y fueron sustentadas por la IPS

Glosa Total
Ratificada

Son glosas ratificadas por la EPS luego del proceso


de levantamiento de las mismas de las facturas
presentadas por la IPS

Pendiente de
Pago
Pagada

Son las facturas con valores aprobados para pago

Hace referencia a las cuentas pagada por parte de


Cafesalud EPS y EPSS. La relacin de pago se
consultar a traves del Portal de Prestadores.

24

Cafesalud EPS
Las cuentas que se encuentren en los estados glosa parcial, glosa total y devuelta, podrn ser
sustentadas y procesadas por medio del Portal de Prestadores de Cafesalud EPS y EPSS por
los prestadores que utilicen cualquiera de los mtodos de recepcin dispuestos por Cafesalud
EPS y EPSS. Ver Anexo Interno No. 3 Instructivo de Uso Portal de Prestadores.
Nota: Las imgenes de las cuentas presentadas por las IPS, se podrn consultar en el Portal
de Prestadores sin importar el mtodo de entrega utilizado por el prestador. Las funciones del
portal estarn sujetas al perfil y permisos asignados a las IPS segn mtodo de recepcin
utilizado.

VER LISTA ANEXOS MANUAL CUENTAS MDICAS EN EL PORTAL



Ingrese a la seccion Prestadores

25

Cafesalud EPS

Anexo Interno No. 4 Puntos de atencin Cafesalud EPS y EPSS


Regionales

Seccionales

Costa

Barranquilla

Santander

Bucaramanga

Crdoba

Montera

Tolima

Ibagu

Huila

Neiva

Llanos

Villavicencio

Norte
Santander

Ccuta

Eje Cafetero

Pereira

Nario

Pasto

Occidente

Cali

Boyac

Tunja

Antioquia

Medelln

Cundinamarca

Bogot

Horario de
atencin
7 am 12m
2 pm 4 pm
7 am 12m
2 pm 4 pm
7 am 12m
2 pm 4 pm
8 am 12m
2 pm 4:30 p.m.
7 am 12m
2 pm 4 p.m.
7 am 12m
2 pm 4 pm
7 am 12m
2 pm 4 p.m.
7 am 12m
2 pm 4 p.m.
7 am 12m
2 pm 4 p.m.
7 am 12m
2 pm 4 p.m.
7 am 12m
2 pm 4 p.m.
7 am 12m
2 pm 4 p.m.
7 am 12m
2 pm 4 p.m.

Direccin Punto de Atencin


Calle 70 No. 54-58 Local 101 Barrio El
Prado.
Centro Empresarial Chicamocha Local
310
Centro comercial Alamedas, calle 44 #
10-91
Centro Comercial La Quinta Carrera 5 #
29-32 LOCAL 184
Centro Comercial Zaragoza Plaza, Calle
8 No 37 A 26, local 19 y 20
Calle 15 No.34-40 Local 1-046 Centro
Comercial Llano centro Barrio Santa
Librada
Calle 11 N 2e-10 Centro Comercial
Quinta Vlez Local 106 Caobos, San
Jose De Ccuta
Carrera 13 no. 14-60 y parqueaderos 53
- 54, centro comercial Marbella
Carrera 42 # 18-94 Avenida
panamericana Valle de Atriz local 119120
Calle 6 Norte No. 1-44 Local 102 Centro
Empresarial Torre Centenario
Carrera 1F N40-149, Edificio Marca
Business Center, oficinas 623 y 624,
torre 2
Carrera 30 N10C-04, Edificio Select,
oficinas A9
Transversal 22 Nro. 100-15 Bogot

Anexo Interno No. 5 Documentos soporte para la presentacin de cuentas

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Cafesalud EPS
Lista Anexos Externos Manual Cuentas Mdicas
-

Anexo Externo No. 1 Resolucin 3047 del 2008 anexo tcnico No. 5 Ministerio de Salud
Anexo Externo No. 2 Resolucin 3047 del 2008 anexo tcnico No. 6. Ministerio de Salud

CONTACTO
Para aclaracin de dudas e inquietudes presentadas sobre el contenido del presente documento, podr
comunicarse va correo electrnico con las siguientes personas:
Funcionario

Regional

Correo

Llanos
Angel Almanza Hernandez

Occidente
Huila
Costa

Lenny Rodriguez Becerra

Nario
Eje Cafetero

portalprestadores@cafesalud.com.co

Cundinamarca
Ingrid Rivero
Boyac
Tolima
Marcela Vergara

Santander
Norte de Santander
Antioquia

Roci Marquez
Crdoba

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