PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)

Nomor identifikasi :
Nama Responden :
Pendidikan
:
Pemeriksa
:
Ite
m
1
2
3

5
6
7
8
9
10
11

Umur : tahun
Dominan hemisfer : kanan / kidal
Tanggal :
Nilai
Max

Tes
ORIENTASI
Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa?
Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (gedung), (ruang)
REGISTRASI
Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya selang 1
detik (misal apel, uang, meja) responden diminta mengulanginya.
Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai responden
dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1 untuk tiap
jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban.
Atau responden diminta mengeja terbalik kata WAHYU (nilai
diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw =
2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas
BAHASA
Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan
(perlihatkan pensil dan jam tangan)
Responden diminta mengulang kalimat tanpa kalau dan atau
tetapi
Responden diminta melakukan perintah Ambil kertas ini dengan
tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai
Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya:
Pejamkanlah mata Anda
Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan
Responden diminta menyalin gambar

5
5

3
2
1
3
1
1

Skor Total
Catatan Pemeriksa :

30

Nila
i

General Practice Physical Activity Questionare

Tanggal
Nama

:
:

1. Sebutkan Sebutkan jenis dan jumlah aktivitas fisik yang melibatkan pekerjaan anda
Tandai satu
kotak saja
A
B
C

Saya tidak bekerja (mis. Pensiun, pensiun karena alasan kesehatan,

menganggur, karir penuh waktu, dll.)
Saya habiskan seluruh waktu berkerja saya dengan duduk (seperti
dalam sebuah kantor)
Saya habiskan seluruh waktu bekerja saya dengan berdiri atau
berjalan. Namun pekerjaan saya tidak memerlukan kerja fisik yang
menegangkan (mis. penjaga toko, tukang pangkas, satpam, pengasuh
anak, dll.)
Pekerjaan saya melibatkan pekerjaan fisik, termasuk menangani
benda-benda yang berat dan menggunakan alat-alat (mis. tukang
pipa, tukang listrik, tukang kayu, perawat rumah sakit, tukang kebun,
pengantar paket pos, dll.)
Pekerjaan saya melibatkan aktivitas fisik yang berat, termasuk
menangani alatalat berat (mis. Pemasang perancah, pekerja
bangunan, pengumpul sampah, dll.)

2. Pada minggu lalu, berapa jam anda menghabiskan waktu di setiap aktivitas berikut ?
Jawablah apakah anda sedang bekerja atau tidak
Tandai hanya satu kotak pada setiap baris
Tidak

Gerak badan seperti beranang, jogging,

aerobik,
bola kaki, tenis, berlatih senam
Bersepeda, termasuk bersepeda ke tempat
kerja
dan di waktu senggang
Jalan kaki, termasuk berjalan ke tempat
kerja,
berbelanja, jalan-jalan, dll.
Bekerja di rumah/menjaga anak

Sebagian
tapi
kurang
dari
1
jam

1
jam 3 jam
tapi
atau
kurang
lebih
dari
3
jam

Berkebun

3. Jelaskan cara anda melangkah dalam berjalan. Tanda hanya satu kotak

Lambat
Mis. Kurang dari 3
menit per jam

Cepat

Rata-rata biasa

Lebih cepat
Mis. lebih dari 4 menit
perjam