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INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION

DRA. ADRIANA REBAZA

DEFORMIDADES
TORSIONALES EN
MIEMBROS
INFERIORES
TUTORA: LIC. JANET JARA

2012

P R O B LE MAS P O S TU R ALE S

INDICE
1.

INTRODUCCION

2.

ALTERACIONES EN EL M.M.I.I
2.1 .- DEFORMIDADES TORSIONALES
2.1.1ANTEVERSION FEMORAL
2.1.2TORSION TIBIAL
2.2

.- DEFECTOS ANGULARES
2.2.1DEFORMIDADES EN VARO Y VALGO DE
LAS PIERNAS
2.2.2GENUN VARO 2.2.3GENUN
VALGO 2.2.4GENUN
RECURVATUM

2.3.- ALTERACIONES POSTURALES DEL PIE


2.3.1 PIE PLANO
2.3.2 PIE CAVO

3.
TRATAMIENTO
FISIOTERAPEUTICO

PROBLEMAS POSTURALES

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INTRODUCCION:
Para comprender las distintas alteraciones de los miembros inferiores es
necesario conocer el desarrollo intra y extrauterino: la anteversin femoral al
nacimiento, la reduccin progresiva, acompaada de torsin tibial externa
hasta alcanzar la marcha adulta (hacia los 10 aos).
La extremidad inferior se desarrolla a partir de un foco ectodrmico ocupado
por mesodermo, que va creciendo; de tal forma que, entre la quinta y octava
semana se distinguen muslos, piernas y pies con los respectivos dedos. El
ectodermo en la parte distal forma un engrosamiento, o cresta ectodrmica
apical, que por interacciones con el mesnquima dirige el crecimiento y
formacin de los miembros.
En su seno y a expensas del mesnquima se formarn los huesos, msculos y
articulaciones.
Para la aparicin de estas ltimas, son indispensables los movimientos
embrionarios, pues cuando se paralizan artificialmente no existen articulaciones
mviles.
Durante el desarrollo, los miembros inferiores rotan en sentido inverso a los
superiores; en estos, el codo es posterior y el dedo pulgar externo, y en el
inferior, la rodilla es anterior y la tibia y el dedo gordo del pie internos.
En el pie, que es la continuacin de la pierna, coincidiendo con cambios de
posicin de alguno de sus huesos (calcneo, astrgalo, etc.), su punta se va
desplazando ventralmente hasta formar con la pierna el tpico ngulo recto.
La extremidad inferior sufre, a lo largo de su maduracin desde la poca
embrionaria, torsiones y detorsiones cuya cronologa puede modificarse y
adquiere aspectos patolgicos.
La torsin femoral se mide por un ngulo que forma el eje de los cndilos
femorales y el eje del cuello cabeza del fmur. La medicin de este ngulo en
el embrin es difcil, no slo por el tamao sino por la casi inexistencia del
cuello, lo que justifica que existan datos contradictorios segn distintos
investigadores.
Durante el segundo y tercer mes, no existe ninguna torsin, en el cuarto parece
existir una inclinacin del eje cuello cabeza hacia atrs que puede ir desde 27
a 70 (retrotorsin o retroversin).
La retroversin inicial se va modificando paulatinamente hasta llegar a ser de
25 50 de anteversin en el momento del nacimiento, lo que es beneficioso
para reducir el dimetro transversal bitrocantreo, distancia que es an menor
en las presentaciones de nalgas (donde adems existe mayor incidencia de
luxacin congnita de cadera y que la anteversin exagerada es una
caracterstica de dicha enfermedad).

PROBLEMAS POSTURALES

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Esta anteversin fisiolgica, que es til para el momento del parto, no lo es


tanto para la de ambulacin en bipedestacin.
Los aproximadamente 25 o 50 de anteversin irn reducindose
progresivamente durante los primeros aos de la vida, y de forma ms
marcada durante el primer y el segundo ao, aumentando por tanto la distancia
bitrocantrea. Si la extremidad no se utiliza para deambular, estas
modificaciones no son perceptibles; ya que, la extremidad est bien alineada
con el pie hacia delante, aunque las posturas pueden modificar esta situacin.
En el momento de iniciar la marcha, uno de los ms poderosos msculos del
cuerpo, el psoas, no slo lordosar el raquis lumbar, sino que, por la presin
que ejerce sobre la cpsula articular de la cadera, ayudar poderosamente a
esta retroversin progresiva que se va haciendo ms lenta hasta llegar a los
10-12 aos.
Coincidiendo con la conversin de la anteversin femoral, se introduce un
nuevo factor torsional que ir compensando la detorsin del fmur, es la torsin
tibial externa que ya puede presentar al nacimiento unos 2 de rotacin externa
y debe seguir torsionndose hacia fuera, aumentando hasta 15 el ngulo
mencionado. La forma definitiva de la extremidad inferior no quedar
establecida hasta que la torsin tibial externa arrastre al pie dndole la
inversin definitiva, ayudando a formar el arco del pie y disminuyendo el valgo
del taln.
Es importante recordar que el punto donde se realizan estas torsiones es
siempre a nivel de la placa epifisrea, la que con su crecimiento, sometido a
vectores de torsin transversales, genera la torsin de toda la difisis.
Esta historia natural puede verse alterada por mltiples factores a lo largo de la
evolucin: traumticos, afecciones neuromusculares, displasias, infecciones,
etc., que pueden producir alteraciones de fcil identificacin.
Pero la mayor frecuencia en los vicios de torsin y angulares se deben a las
modificaciones ligadas a posturas incorrectas durante el crecimiento, intra y
extrauterino.
Los problemas torsionales y angulares de las extremidades inferiores
condicionan frecuentes preocupaciones para los padres y gran nmero de
tratamientos inadecuados, pues la mayora de estos procesos mejoran
espontneamente por ser temporales y formar parte del proceso normal del
desarrollo infantil, como ya hemos visto. La rotacin externa de la extremidad
inferior es normal durante los 10-12 primeros meses de vida, y es ms acusada
en los nios prematuros; la rotacin tibial externa evidente, va a empeorar con
la tendencia natural a una mayor rotacin externa.

PROBLEMAS POSTURALES

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La rotacin interna de la tibia, que da apariencia de genun valgo, es normal


hasta los 2-2,5 aos, pero mejora con la edad.
El genun valgo es normal entre los 3-7 aos de vida.
En la torsin femoral, el segmento distal o condileo es la parte fija siendo la
parte proximal la que entra en rotacin sobre su eje longitudinal. En la
anteversin, el eje del cuello femoral gira hacia delante en relacin con el plano
frontal; en la retroversin gira hacia atrs.
En la torsin tibial, el segmento distal es el que rota hacia el maleolo interno
(torsin tibial interna) o hacia el externo (torsin tibial externa).
La forma del hueso depende de factores intrnsecos y extrnsecos. Las
deformidades de los huesos en crecimiento por presiones anormales se
conocen desde hace siglos, pero solo actan si se aplican de manera
continuada durante un perodo dado de tiempo.
El ritmo de crecimiento epifisreo es afectado por presiones que se aplican en
sus ejes, y as el aumento de presin inhibe o reduce el crecimiento, y la
disminucin de la presin lo acelera (dismetras).
Existe una predisposicin familiar, sin poder precisar un patrn de herencia.

2.- ALTERACIONES EN EL M.M.I.I


2.1 .- DEFORMIDADES TORSIONALES
Afectan a gran nmero de nios y junto al pie plano flexible, genu varo
fisiolgico y genu valgo, los problemas rotacionales caen en la categora de los
problemas fisiolgicos o posturales.
Su etiologa es diversa:
1) Posicin intrauterina, tal como el metatarso adductus.
2) Factor hereditario, como ocurre con la torsin femoral.
3) Factores ambientales y costumbres, tal como la forma de sentarse o
dormir.
La rotacin anmala de un miembro suele ser el resultado de varios factores:
1) Torsin sea.
2) Laxitud capsular y ligamentosa.
3) Pobre control muscular por alteracin pasajera del balance muscular.

La deformidad de torsin puede ser:


- Simple, cuando afecta a un nico nivel o segmento
- Compleja, cuando afecta a ms de uno
2.1.1ANTEVERSIN FEMORAL
La superposicin de los ejes transcondleo y cabeza-cuello femorales
determina el ngulo de anteversin
femoral y se produce en el plano
transversal. Estudios anatmicos y
radiolgicos han revelado que el ngulo
normal de anteversin en el recin nacido
es aproximadamente de 40-60 de
anteversin y la correccin espontnea
(hasta los 15 del adulto) ocurre a una
velocidad de 1 por ao hasta la
maduracin esqueltica.
Anteversin es el trmino aplicado a la
diferencia angular normal entre el plano transcondleo de la rodilla
PROBLEMAS POSTURALES

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y el plano proximal del fmur. Al incremento anormal de la anteversin femoral


a una edad determinada se le denomina Torsin femoral medial. La torsin
femoral lateral o Retroversin femoral es la disminucin anormal de la versin
femoral.

En nios que caminan con los pies hacia adentro se observa a menudo Una
anteversin femoral no compensada o torsin femoral medial. Si la cabeza
femoral ha de permanecer en relacin constante con el acetbulo, la torsin
femoral medial se asocia con la rotacin medial de los segmentos de la
extremidad distales a la cadera. La torsin femoral lateral (retroversin femoral)
producir la rotacin lateral de los segmentos distales.
Los nios suelen sentarse con los miembros en rotacin interna mxima y
sobre sus rodillas, piernas en W, y caminan con la rtula mirando hacia dentro
(rtulas bizcas). Mientras el nio corre, se observan los muslos en rotacin
interna durante la fase de despegue, hecho que provoca rotacin externa de
tibias y pies.
Staheli encuentra que la rotacin medial en varones
es superior que en el sexo femenino. Durante la
infancia el valor medio de la rotacin medial de
cadera en varones es de 50 grados, con un rango
de 25 a 65 grados. En nias, la media es de 40
grados, con un
rango de 15 a 60 grados.
El ngulo de anteversin femoral puede averiguarse clnicamente mediante el
test de Ruwe y cols. (1992) que se realiza rotando interna y externamente la
cadera hasta notar palpando sobre el trocnter mayor el momento en el que
este hace el mximo relieve en la cara externa. En este punto el cuello femoral
quedar horizontal y la pierna marcar el ngulo de anteversin.

PROBLEMAS POSTURALES

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Las causas pueden ser:


Alineacin fetal persistente inadecuada:
V.I.U.
Presin anormal de los huesos en
crecimiento: ley de Delpech: posturas viciosas
en la vida postnatal.
Herencia: autosmica dominante.

2.1.2 TORSIN TIBIAL


La Tibia, como el Fmur, est rotada medialmente a lo largo de su eje al
nacimiento. La versin tibial que se mantiene se denomina versin tibial
persistente o torsin tibial medial y puede contribuir a la marcha con los pies
hacia dentro.
Es ms fcil medir la versin tibial que la versin
femoral. Puede obtenerse una estimacin
correcta, con el nio sentado, flexionando la
rodilla a 90 grados y palpando los malalos
lateral y medio con los dedos pulgar e ndice. En
el adulto, el malolo medial habitualmente se
coloca cerca de un dedo por delante del malolo
lateral. En el neonato, los malolos pueden estar
paralelos o el malolo medial situarse por detrs
del lateral, en el plano frontal.
Staheli y Engel han propuesto un mtodo para medir la versin tibial. El nio
permanece sentado sobre el borde de una mesa con los talones apoyados
contra una superficie firme. Se marcan los malolos medial y lateral y se mide a
continuacin la distancia entre los malolos y la superficie. Se mide la distancia
intermaleolar con un calibrador (piederey) y se calcula el ngulo de la versin
tibial geomtricamente.
El ngulo muslo-pie tambin puede usarse para estimar la versin tibial. En
esta medicin el nio se colocar en decbito prono, flexionndose la rodilla.
Midiendo el ngulo entre el eje del pie y el eje longitudinal del muslo. En
individuos normales, hay una estrecha correlacin entre el eje muslo-pie y el
eje transmaleolar de la tibia.
Para valorar el eje transmaleolar existen varios mtodos, siendo el ms sencillo
dibujar una lnea por la planta del pie que conecte los
PROBLEMAS POSTURALES

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malolos medial y lateral y el ngulo que forma esta lnea con el eje del muslo
proporciona el ATM o rotacin tibial. La diferencia entre ambos ngulos (AMP
ATM) es la medida de rotacin del retropi que puede ser importante para
comprobar si la rotacin afecta ms al pie que a la tibia. Existe gran amplitud
de valores para el ngulo normal.
Una de las fuentes de error ms comn es mantener manualmente sujetos los
pies.
El valor normal del ngulo muslo-pie presente al
nacimiento es aproximadamente de -15 grados
(hablamos de ngulos negativos para la versiones mediales
y positivos para las laterales), con lmites normales entre
30 y +20 grados. A la edad de 3 aos, el ngulo muslo pie
es aproximadamente de +5 grados, con unos lmites de
normalidad entre
10 y +20 grados. Desde la mitad de la infancia
hasta la maduracin esqueltica el valor medio de este ngulo se sita en un
valor de +10 grados, con unos lmites de normalidad entre 5 y +30 grados.
La versin tibial persistente o torsin tibial medial, contribuye con frecuencia a
la marcha con los pies hacia adentro de los nios pequeos. La correccin
espontnea de la torsin tibial ocurre en la mayora de los casos. La velocidad
de correccin es grande durante el primer ao, antes de que el nio comience
a caminar, pero persistir la correccin durante al menos 2 3 aos ms.
2.2 .- DEFECTOS ANGULARES
2.2.1 DEFORMIDADES EN VARO Y VALGO DE LAS PIERNAS
El alineamiento angular normal de las extremidades inferiores vara con la
edad. La mayora de recin nacidos muestran piernas en parntesis si los
mantenemos en posicin erguida (de pie). Esta angulacin en varo, a menudo
denominada como genu varo fisiolgico, se resuelve con el crecimiento, y a la
edad de 3 a 4 aos muchos nios presentan genu valgo, que finalmente se
corrige hacia los 5-7 aos de edad, mostrando la mayora de los adultos un
alineamiento angular normal.
Desarrollo angular de las rodillas. Los nios pequeos presentan
habitualmente un leve genu varo cuando inician la marcha. El genu

valgo aparece entre los 3 y 5 aos de edad. La alineacin normal de las


piernas est presente a los 9 aos.
Estudios radiolgicos prospectivos evidencian que el ngulo entre el eje
longitudinal del fmur y el eje longitudinal de la tibia est en torno a los 15
grados en varo en el recin nacido normal. Este ngulo va disminuyendo hasta
los 0 grados entre los 18 y 24 meses de edad. Entre los 3 y 4 aos de edad
aparecen 10 grados de angulacin en valgo. A los 5-7 aos, el ngulo
tibiofemoral habitualmente ha disminuido hasta los valores normales de los
adultos, que oscilan entre 7 y 9 grados de valgo en el sexo femenino y 4 a 6
grados de valgo en los varones.
Cuando no ocurre la correccin espontnea segn la evolucin descrita o
cuando la magnitud del varo o valgo excede la que esperamos a una edad
determinada, hablamos de la existencia de una deformidad angular. Genu
varo y genu valgo no son trastornos especficos, sino ms bien la expresin
clnica de un nmero de procesos fisiolgicos normales y anormales.. A
menudo, la deformidad que se percibe es solo una exageracin del normal
alineamiento y finalmente se producir su correccin espontnea.

2.2.2 GENUN VARO


Es una deformidad que se produce alrededor del eje
longitudinal, de tal manera que el malolo interna queda por
detrs del externo en el plano frontal. La angulacin en varo
encontrada en nios normales se denomina habitualmente
como genun varo fisiolgico. Cuando nos encontramos
con ngulos en
varo mayores de 20 grados al inicio de la marcha hablamos de genu varo
fisiolgico severo. Al genu varo severo que asocia cambios radiolgicos en la
epfisis tibial proximal, se denomina como tibia vara, enfermedad de Blount u
osteocondrosis deformante de la tibia.
El genu varo fisiolgico, (se asocia con frecuencia a una torsin femoral
externa y torsin tibial interna, entonces el eje de la rodilla queda rotado
externamente) comienza a corregirse hacia los 18 meses. Esto se pone de
manifiesto clnicamente por una gradual disminucin de la distancia entre las
rodillas cuando los tobillos permanecen juntos con las rtulas mirando hacia
adelante. El ngulo

PROBLEMAS POSTURALES

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muslo-pie se hace progresivamente ms positivo conforme se va produciendo


la rotacin lateral de la tibia.
Son hallazgos caractersticos del genu varo severo, adems de ngulos
mayores de 20 grados, las metfisis acabadas en pico tanto de la tibia proximal
como en el fmur distal, as como un ensanchamiento de la cortical medial
tanto de la tibia como del fmur.
En muchos nios afectos de genu varo fisiolgico, moderado o severo, puede
esperarse la correccin espontnea. La mejora comienza habitualmente antes
del segundo ao, y la correccin completa es la regla a la edad de 6, 7 aos.
Ocasionalmente puede persistir una moderada angulacin en varo durante la
adolescencia que puede ser estticamente poco aceptable. Sin embargo los
trastornos funcionales ocasionados por el genu varo son raros en la
adolescencia.
Caractersticas:
El peso del cuerpo cae en el borde lateral del pie. Varo de calcneo.
La lnea de plomada cae entre el 3 y 5.
Cadena predominante: flexora y de apertura de MI.

2.2.3 GENUN VALGO


El genu valgo es un trastorno menos comn que el genu varo.
Muchos nios normales presen tan genu valgo entre los 3 y 5
aos de edad; un genu valgo marcado se desarrolla ms tarde
en la adolescencia temprana cuando falla la remodelacin
espontnea. Han sido implicados como causas en el genu
valgo que persiste, un desarrollo defectuoso del cndilo
femoral lateral, laxitud del ligamento colateral medial de la
rodilla, pies planos y obesidad. Sin embargo, la causa
exacta no es conocida. Como ocurre en el genu varo fisiolgico severo o en la
enfermedad de Blount, el genu valgo puede estar causado por una exageracin
de la angulacin normal, originada por fuerzas anormales actuando sobre la
rodilla.
El genu valgo representa habitualmente un problema esttico, asociado
frecuentemente con pies planos y torpeza al andar. La estimacin clnica de
intensidad del valgo puede realizarse midiendo
PROBLEMAS POSTURALES

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la distancia entre los malolos mediales de los tobillos, con el nio de pie, con
las rtulas mirando hacia delante y las rodillas juntas. La radiografa en
bipedestacin proporciona una medida ms precisa. Habitualmente Las chicas
presentan un valgo ligeramente mayor que los chicos; subjetivamente se
percibe como genu valgo una angulacin mayor de 9 grados en chicas y de 6
grados en chicos.
Caractersticas:
El peso del cuerpo cae sobre el lado interno del pie, altura del
1 dedo.
La lnea de plomada cae el primer dedo o fuera de la base.
Cadena predominante: C. Flexora y de cierre.
2.2.4 GENUN RECURVATUM
El genun RECURVATUM es la hiperextensin de las rodillas, esta desviacin
del miembro inferior que se produce en el plano sagital, de tal manera que se
ubica la rodilla muy por detrs de la lnea de plomada, con desalineamiento de
todo el M.I.
Lo normal (fisiolgico) es que no exista recurvatum o cuando este sea leve. Se
considera leve (hasta 5-10 o unos 5 cm. El recurvatum se suele asociar con
antepulsin de pelvis e hiperlordosis lumbar.
Cuando en la edad escolar la hiperextensin de la rodilla es importante (mayor
de 10 cm), no se considera fisiolgico y habr que realizar un seguimiento
peridico (habitualmente anual) y si no mejora, puede cambiarse su historia
natural utilizando ortesis nocturnas.
Encontraremos:

Cudriceps acortados.
Isquiotibiales alongados.

2.3.-ALTERACIONES POSTURALES DEL PIE


2.3.1. PIE PLANO:
Termino genrico para describir cualquier la cada del arco longitudinal interno
del pie (A.L.I.)
Se va a encontrar:
Aumento del A. del contacto plantar
Valgo del retropie (taln), supinacin antepie.
Aumento de la Superficie de apoyo.

2.3.2 PIE CAVO:


Se va a encontrar:
Aumento anormal de la altura de la bveda normal; con aponeurosis
plantar tensa.
Disminucin de la superficie de apoyo.
ALI aumentado en altura y anchura.
Dedos en forma de martillo.
Cada del antepie.
3.-TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

Ejercicios activos asistidos, libres y/o resistidos de rotadores externos de


cadera: glteo medio, bceps crural.
Ejercicios activos asistidos, libres y/o resistidos de: tibial anterior con
peronos lateral corto y anterior.

Uso de cadenas musculares fortalecimiento Toda


la tcnica va acompaada de con la respiracin.
Tcnicas de Mezier

Elevacin del miembro inferior:


Rotacin externa de la cadera, trabajo en el pie:
supinacin con abduccin del pie.

En decbito supino, con lo


miembros inferiores en posicin de
gancho (semiflexion de rodillas y
pies apoyados en el camilla).

Cadena de apertura de miembro inferior


Favorecer:
Rotacin externa y la abduccin de la cadera.
Varo en las rodillas.
Varo del calcneo supinacin del pie y de los dedos.
En el caso de la aduccin del pie, se tratara de modificar a medida
que se va avanzando en el tratamiento.

PROBLEMAS POSTURALES

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Posturas de RPG
Postura de rana:
Boca arriba
Miembros inferiores sobre la camilla

Miembros inferiores en la pared

Sedente

Bpeda

PROBLEMAS POSTURALES

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Realizacin de actividades
funcionales:
Reptacin, gateo, marcha de rodillas, maratn, marcha, carrera,
obstculos, saltos.

Uso de Reacciones Automticas De Enderezamiento y Equilibrio nfasis


en miembros inferiores.

PROBLEMAS POSTURALES

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Reeducacin de la posicin de pie y marcha: control postural.

GENU VARO
Evaluacin fisioteraputica:

Evaluacin postural:
Se observara la postura en:
Anterior
Posterior
Lateral

Evaluacin del tono muscular.

Evaluacin de la fuerza muscular de los msculos antigravitatorios del


miembro inferior.

Evaluacin de las compensaciones adyacentes.

PROBLEMAS POSTURALES

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Tratamiento fisioteraputico:

Preparacin de la musculatura:
Flexibilizacin de la musculatura acortada
Rotacin externa y abduccin de cadera.
Flexores de rodilla.
Varo del calcneo: tibial anterior, gemelo
interno.
Supinacin del pie: tibial posterior.

Fortalecimiento:
Uso de cadenas musculares
o Fortalecimiento de la cadena de cierre.
o Fortalecimiento de la cadena extensora.

Tcnica de Mezier
o Cadena de extensin con cadena de
cierre
En supino:
Miembros inferiores juntos sin
apoyo.
Miembros inferiores juntos con apoyo en la pared.

PROBLEMAS POSTURALES

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En sedente:
Miembros inferiores juntos sobre la camilla, extension de la
rodilla con inversin y pronacin del pie.

Actividades psicomotrices

NOTA:
En el caso de un falso varo:
Flexibilizacin de la musculatura acortada
o
Extensin de rodilla
o
Rotacin interna y aduccin de cadera
Fortalecimiento:
Cadena de flexin de rodilla.
Cadena de apertura: rotacin externa y aduccin.

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