PANDERO c.c. N° ASOCIADO [__] SOCIEDAD ANONIMA EAFC —— GARANTE [__] oe" HOJA DE DATOS DE PERSONA NATURAL Enel presente documento, les proporciono mis datos actualzados, para que en cumpimiento del Contrato segun el Acapite a) de la Clausula 13.2 (para los Programas C1 y C2) u 8.2 (para los Programas Ad y 61), realicen la evaluacion sobre mi solvencla econemica. ‘Apallidos, ‘Nombres. Saxo Estado Cwil Nacionalidad DNIT CI CET PS, RUC. M [= [Sot [ Cas. [Con[ vin | Ow. Direccion Domiciilaria Urbanizacion Departamento Provincia Distrito Lugar de Nacimiento (DepartamentorProvincla/bistrito) Fecha Naeimionto Email Personal Teletone ‘Colular ECE Contro de Trabajo Profesion u Ocupacion. ‘Tiempo de servicio Direccién del Centro de Trabajo Urbanizacion Departamento Brovinela Distrito Teterone Email Labaral PES Tipo de Ingreso Fuente Ingreso Mensual Neto Ingieso Prncpal [Otros Ingiesos Propios [Otros Ingresos Familares Fatal ingresos Direccion ET ‘Nombre omictlio Tolétono lows Contratos con PANDERO: © C.C.N CCN con {Tiene vinculo con algin Accionista o Empleado de PANDERO? INombre DNI Wineulacién ‘Declaro bajo responsabilidad que los datos proporcionados son verdadetos, y auloiizo a PANDERO S.A, EAFC a efectuar las veriicaciones domiciiarias y laborales pertinentes, las cuales son requisito para la tramitacion del vehiculo que se esta solicitando en mérito a la aplicacion cel (los) Certiicado(s) de Compra correspondiente(s) FIRMA FOPR.GV.204 versin 2 Viger desde 042015