Valoracion Preanestesica Hpas Final

HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL PABLO ARTURO SUREZ
PROTOCOLOS DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGA REANIMACIN

CDIGO
Y TERAPIA DEL DOLOR
ANEST-003
VALORACION PREANESTESICA
HOSPITAL PROVINCIAL
GENERAL
PABLO ARTURO SUREZ
SERVICIO DE ANESTESIOLOGA,
REANIMACIN
Y TERAPIA DEL DOLOR
PROTOCOLO DE VISITA PREANESTESICA
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Fecha Revisin
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00
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DR. PATRICIO GUERRERO

Coordinacin de Anestesiologa
Coordinacin de Calidad
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Y TERAPIA DEL DOLOR
ANEST-003
VALORACIN PREANESTSICA
INTRODUCCIN
La visita preoperatoria tiene como finalidad la reduccin de la morbilidad
perioperatoria relativa a la intervencin quirrgica y al propio acto
anestsico. Para ello, en todos los pacientes debe definirse el Riesgo
Anestsico-Quirrgico.
Con este objetivo, durante la visita preanestsica deben conseguirse los
siguientes objetivos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
9.
Evaluar la historia clnica, examen fsico y estudios complementarios.

Detectar patologas preexistentes y determinar el riesgo individual.
Optimizar el estado preoperatorio del paciente.
Establecer profilaxis especficas.
Considerar posibles interacciones medicamentosas con frmacos
anestsicos.
Establecer una adecuada relacin mdico-paciente, que permita una
adecuada
comprensin
del
proceso
anestsico-quirrgico,
favoreciendo la ansilisis.
Desarrollar una estrategia anestesiolgica, minimizando los riesgos
individuales perioperatorios.
Proporcionar una adecuada informacin del proceso y obtener una
cobertura
legal a travs del consentimiento informado para procedimientos
anestsicos.
Pautar una pre-medicacin.
La adecuada revisin de la historia clnica y la anamnesis orientada, pueden

permitir la deteccin de patologas preexistentes en el 97% de los casos, y
con ello la toma decisiones en cuanto a la necesidad de pruebas
complementarias, de interconsultas a otros especialistas y de cuidados
perioperatorios concretos.
A. VALORACIN DEL RIESGO ANESTSICO-QUIRRGICO

VALORACIN DEL RIESGO ANESTSICO-QUIRRGICO
El principal factor que determina el riesgo es el estado clnico del paciente.
No obstante, la definicin del riesgo debe hacerse en base a las siguientes
clasificaciones:
1. Escalas de riesgo.
2. Grado de complejidad quirrgica.
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En pacientes con cardiopata conocida, factores de riesgo para la misma o

edad avanzada, se aconseja el uso de una escala especfica:
3. Evaluacin preoperatorio cardiovascular en pacientes sometidos a
ciruga no cardaca: Gua Preoperatorio de la ACC/AHA.
1. ESCALAS DE RIESGO
1a. CLASIFICACIN ASA
En 1961 la American Society of Anaesthesiologists (ASA) estableci una
clasificacin que describe el estado preoperatorio de los pacientes segn
la presencia de determinadas patologas. Aunque su finalidad inicial no
era establecer grupos de riesgo, posteriormente se comprob una
correlacin positiva entre esta clasificacin y la mortalidad relacionada
con el acto anestsico.
Clasificac
in ASA
Definicin
Ejemplo, incluye pero no est

limitado a:
ASA I
Paciente
saludable
sano, Saludable, no fumador o no bebedor

social
ASA II
Paciente
enfermedad
sistmica leve
ASA III
Paciente
limitacin
severa
ASA IV
Paciente
con Ejemplos: reciente (< 3 meses IAM,
enfermedad
isquemia cardaca en curso o disfuncin
sistmica grave que valvular severa, reduccin severa de la
con Enfermedades sistmicas leves, sin

limitaciones
funcionales.
Ejemplos:
fumador
activo,
bebedor
social,
embarazo, obesidad (IMC >30 <40),
DM/HTA bien controlada, enfermedad
pulmonar leve
con Limitacin funcional significativa. Una o

funcional ms
enfermedades
moderadas
a
graves.
Ejemplo:
DM/HTA
mal
controlada, EPOC, obesidad mrbida
(IMC
>=
40),
hepatitis
activa,
dependencia o abuso de alcohol,
marcapasos
implantado,
reduccin
moderada de la fraccin de eyeccin,
nefropata terminal sometida a dilisis
regularmente, beb prematuro PCA <
60 semanas, historia (> 3 meses IAM,
ECV, stents, etc.
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es una
amenaza
vida
constante fraccin
de
eyeccin,
sepsis,
para la coagulacin intravascular diseminada,
IRA/IRC
no
sometidos
a
dilisis
regularmente.
ASA V
Paciente moribundo
que no se espera
que sobreviva con o
sin ciruga
ASA VI
Paciente con muerte

cerebral declarada,
donador de rganos
Ejemplos:
ruptura
de
aneurisma
abdominal/artico,
trauma
masivo,
hemorragia intracraneal con efecto de
masa, isquemia intestinal masiva con
cardiopata
significativa,
disfuncin
sistmica.
* Si se trata de una urgencia se aade U a la clase de riesgo.

NDICE DE MORTALIDAD PERIOPERATORIA ASOCIADA
1b. CLASIFICACIN DE MANNHEIN

La clasificacin de Mannhein se cre para establecer de forma objetiva y
diferenciada diferente factores de riesgo. Refleja la importancia de
anestesiolgica de las patologas preexistentes, el tipo de ciruga, su
duracin y la urgencia de la misma.
Carcter
de la
ciruga
Tipo
de
cirug
a
Edad
0
Electiva
1
Electiv
a
urgent
Extremidad
es
Ciruga
superfici
al
1-39 aos 40-69 aos
2
No
electiva
urgente
Laparotom
a
4
8
10
Emergent
e
Abierta
2cavidade Politrauma
craneal
/ Shock
s
o
torcic
70-79 aos >80
aos
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T
Quir
previs
Peso
<60min
61-120min
Normal
Sobrepeso
121180min
Sobrepeso
+/-10Kg
10-15%
15-30%
Normal
Funci
n
carda
ca
ECG
Normal
IAM
Funcin
respirato
ria
Ausencia
Normal
> 2 aos
Obstrucci
n
tratada
> 1 ao
Obstrucci
n no
tratada
Funci
n
hepti
Funci
n
renal
Electrolito
s
Hb
Normal
Alteraci
n leve
Alteraci
n leve
Alteraci
n leve
10-12,5
g/dl
<40%
Alteraci
n grave
Alteraci
n grave
Alteraci
n grave
<10 g/dl
ndice
quemadur
a (%
HTA
tratada y
Tas <160 controlada
Infrapeso
HTA
recin
tratada o
no
tratada
Angor
TA
Normal
Normal
Normal
>12,5
g/dl
<20%
Insuf.
cardaca
compensa
da
Alteracion
es leves
Grupo de
Puntuacin
1c. PSA
Ritmo MCP
<60%
>180min
Sobrepes
o
>30%
HTA
tratada
y no
controla
da
Insuf.
cardaca
descompens
ada
Arritmi
a
sinusal
>6
meses
EPOC,
infecci
n vas,
neumon
a
<6
< 3 meses
meses
Restricci
Insuf.
respiratori
n
a,
cianosis
<80%
>80%
I
II
III
IV
0-2 3-5 6-10 1120
V
>2
0
Se estn iniciando estudios en los que se valora el riesgo del paciente en

base a la clasificacin del ASA, la agresividad quirrgica y el tipo de tcnica
anestsica. Con ello se determina el PSA (patient, surgery, anesthesia).
2. GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRRGICA
Para facilitar la valoracin preoperatoria, sta es la misma clasificacin que
se emplea para la peticin de pruebas complementarias especficas. La gua
preoperatorio del National Institute for Clinical Excellence del NHS, clasifica
las cirugas en 4 niveles, en base a la estimacin de hemorragia severa o
inadvertida, el tiempo quirrgico y la recuperacin posterior.
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GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRRGICA

Grado Definicin
I
II
PROCEDIMIENTOS MENORES: Escasa agresividad quirrgica, en zonas

con escaso riesgo de sangrado o en caso de producirse, fcilmente
detectable
PROCEDIMIENTOS MEDIANOS: Mayor probabilidad de hemorragia y
mayor riesgo de pasar inadvertida (cavidades)
III
PROCEDIMIENTOS MAYORES: mayor agresin quirrgica y

postoperatorio estimado prolongado
IV
PROCEDIMIENTOS MUY RELEVANTES: Aquellos que en el postoperatorio

requieres cuidados crticos o muy especializados
GRADO I
Ciruga general y digestiva: fisurectoma, exresis de lipomas, adenopatas,
fibroadenoma, quiste pilonidal, Ca. Basocelulares de piel y cara, herniorrafia, colocacin
de drenaje torcico
COT: Artroscopia (excepto espalda), dedos, tnel carpiano, Dupuytren, hallux valgus,
reduccin cerrada de fracturas o con aguja Kirschner, reconstruccin de partes blandas
Ciruga maxilofacial: cordalectoma
Ginecologa: quiste de Bartholino
Ciruga
vascular:
amputacin
de
dedos
Oftalmologa: cataratas, correccin de estrabismo, glaucoma, evisceracin ocular

ORL: miringoplastia, drenaje timpnico, revisin de cadena, microciruga larngea
Urologa: orquidopexia, fimosis, vasectoma, biopsia de prstata, hidrocele, varicocele
GRADO II
Ciruga general y digestiva: apendicectoma, tiroidectoma, colecistectoma,
piloroplastia, traqueotoma, mastectoma, prtesis mamaria, eventracin, laparoscopia
COT: osteosntesis (excepto fmur), espalda (incluye artroscopia), plastia ligamento
cruzado
Ciruga vascular: safenectoma, amputacin transmetatarsiana, embolectoma
Ginecologa: quiste de ovario, anexectoma, correccin de cistocele, laparoscopia, LT,
histerectoma abdominal o vaginal (excluye neoplasia)
Oftalmologa: dacriocistectoma, desprendimiento de retina
ORL: adenoidectoma, amigdalectoma, septoplastia, rinoseptoplastia, senos,
traqueotoma
Urologa: cistoscopia, RTU, correccin de cistocele
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GRADO III
Ciruga general y digestiva: ciruga torcica (incluye toracoscopia), neoplasias, quiste
hidatdico, gastrectoma, ciruga pancretica, esplenectoma, reseccin intestinal
COT: prtesis de cadera, prtesis de rodilla, osteosntesis de fmur, artrodesis columna
Ciruga maxilofacial: exresis neoplasias
Ciruga vascular: ciruga carotdea, amputacin de extremidades, derivacin by-pass
Ginecologa: histerectoma con anexectoma, neoplasias
ORL: neoplasias, SAOS
Urologa: adenomectoma prosttica retropbica, cistectoma, nefrectoma, ciruga renal
GRADO IV
Ciruga general y digestiva: gran ciruga neoplsica (pelviperitonectoma,), transplante
heptico
COT: recambio de prtesis de cadera
Ciruga vascular: ciruga artica
Ciruga Torcica: neumonectoma, transplante pulmonar
Ciruga Cardaca: en general
Ginecologa: ciruga neoplsica agresiva
Neurociruga: ciruga intracraneal, tumores raqudeos
Urologa: cistectoma o prostatectoma radical, transplante renal
B. SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PREOPERATORIAS
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1. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREOPERATORIAS

La peticin racional de pruebas complementarias debe basarse en:
1a.
Estado de salud del paciente

Tipo de ciruga
Edad del paciente
Solicitud de pruebas preoperatorias en pacientes asintomticos

Recomendaciones en CAM
Anestesia general o
regional
EDAD
HOMBRE
MUJER
Sedacin, CAM
y/o anestesia
local o
regional
Hb
Hb
<1
ao
1-40 aos
HB
Hb
>40 aos
ECG
Hb
>50 aos
ECG
Hb
ECG
Rx
trax
ECG
ECG
Rx
trax
ECG (?)
Rx trax
(?)
Hb
Hb
Glucemia
(?)
Glucemia
(?)
>60 aos
Hb (?)
Glucemia
(?)
1b. Solicitud de pruebas preoperatorias en el resto de pacientes
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ANALTICA
No precisan
Ciruga de grado I y sin patologa asociada
Hemograma, TP, Glucosa, Creatinina
Ciruga de grado III
>60 aos y ciruga de grado II
TTP
Tratamiento con anticoagulantes o coagulopata
Ciruga de grado II o III y edad <10 aos
Ionograma
Tratamiento con diurticos, hipotensores, digoxina o corticoides.
Sospecha de insuficiencia renal y hepatopata
TSH, T4
-
Patologa tiroidea sin control en los ltimos meses
Albmina
- Ciruga neoplsica digestiva o agresiva, patologa renal, prdida de
peso,
hepatopata, sepsis
Enzimas hepticos
Hepatopata, politransfusin reciente, neuropata, ADVP
Test embarazo
Pacientes en edad frtil con duda de su estado
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ECG
> 45 aos: siempre, excepto si se dispone de ECG previo <1
ao y desde entonces no ha presentado semiologa
cardiolgica.
<45 aos: slo si hay cardiopata conocida o sospechada (FRCV),
DM severa, hipertiroidismo o EPOC severo.
RX TRAX
>60 aos y ciruga de grado III
Patologa respiratoria avanzada, neoplasias, fumadores severos
Valorar en obesidad mrbida, patologa tiroidea,
PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS Y GASOMETRA ARTERIAL

Valorar en ciruga grado III o en ciruga torcica, si el paciente
presenta patologa respiratoria avanzada y en obesidad
mrbida
C.PACIENTE DE RIESGO CV SOMETIDO A CIRUGA NO CARDACA
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PACIENTE DE RIESGO CV SOMETIDO A CIRUGA NO

CARDACA
1a. Factores predictores clnicos de riesgo cardiovascular
peri operatorio (TABLA 1)
1. CONDICIONES CARDACAS ACTIVAS (Cardiopatas que
requieres interconsulta al cardilogo)
Sndromes coronarios inestables:

- Angina grave o inestable (clase III-IV de la Canadian
Cardiovascular Society).
Puede inducir angina estable en pacientes muy sedentarios
- IAM reciente (<1 mes)
- ICC descompensada
- Arritmias significativas:
- Bloqueo AV avanzado (Mobitz II o 3 grado)
- Arritmias ventriculares sintomticas
- Arritmias supraventriculares (AC x FA con RV >100lpm)
- Bradicardia sintomtica
- Taquicardia ventricular de nueva aparicin
- Enfermedad valvular grave:
Estenosis artica grave: gradiente de presin media 40mmHg,
2
rea valvular <1cm , o sintomtica
Estenosis mitral sintomtica: disnea progresiva al esfuerzo,
presncope al esfuerzo o insuficiencia cardaca
2. FACTORES CLNICOS DE RIESGO (independientes)

-
Angina de pecho ligera (clase I-II CCS)

H de IAM u ondas Q patolgicas
Antecedentes de IC o ICC compensada
DM, particularmente DMID
Insuficiencia renal crnica (creatinina > 2mg/ml)
Enfermedad cerebrovascular
3. FACTORES MENORES DE RIESGO

La presencia de varios predictores menores de riesgo, hacen
sospechar enfermedad coronaria, aunque no han demostrado ser
predictores independientes de complicaciones perioperatorias
- Edad avanzada (>70 aos)
- ECG anormal (HVI, BRIHH, anormalidades ST-T)
- Arritmia no sinusal
- HTA no controlada
1b. Estratificacin del riesgo para ciruga no cardaca (Tabla 2)

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Estratificacin del riesgo

Vascular
Procedimientos
- Ciruga artica y mayor vascular
- Ciruga vascular perifrica
- Ciruga intratorcica e
intraperitoneal
- Endarterectoma carotdea
- Ciruga de cabeza y cuello
- Ciruga ortopdica
- Ciruga endovascular
- Endoscopias
- Procedimientos superficiales
- Ciruga de catarata
- Ciruga mamaria
- Ciruga ambulatoria
Riesgo intermedio
1-5%
Riesgo bajo
<1%
1c. Capacidad funcional segn los equivalentes (METs) (Tabla 3)

1 MET
Puede cuidar de s mismo?

Come, se viste y hace sus necesidades solo?
Anda por casa?
Camina una manzana 2 en llano a 4-5km/h?
4 METs
Realiza tareas de casa?
Sube un piso por las escaleras o sube una
cuesta?
Camina en llano a 6km/h?
Realiza tareas de la casa duras: fregar suelos,
mover muebles?
Practica actividades de ocio: golf, bailar, tenis
dobles, ftbol?
10 METs
Participa en deportes intensos: natacin, tenis
ALGORITMO DE EVALUACION PERIOPERATORIA DEL PACIENTE CON

RIESGO CARDIOVASCULAR SOMETIDO A CIRUGA NO CARDIACA
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TOMADO DEL Protocolo de Evaluacin Preanestsica: Valoracin del Riesgo Preoperatorio

Pruebas Complementarias Valoracin Cardiolgica y Pulmonar Preoperatoria. Servicio de
Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia
Algoritmo de decisin para pruebas no invasivas en

ciruga no cardaca
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Una vez establecida la necesidad de una evaluacin

suplementaria, debe valorarse la necesidad de solicitar pruebas
cardiolgicas no invasivas: FEVI, prueba de esfuerzo
convencional, ecocardiograma de estrs.
La coronariografa no est indicada para la estratificacin del
riesgo en ciruga no cardaca. Sin embargo, en los pacientes
candidatos a ciruga no cardaca que tienen indicacin para
angiografa, independientemente de dicha ciruga, s est
indicado realizarla.

Algoritmo de manejo de pacientes portadores de stents

coronarios y antiagregados
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Es necesario conocer la fecha de implantacin, el nmero y el tipo de

stents
(SC: stent convencional, SFA: stent farmacoactivo)

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Manejo preoperatorio de los antiagregantes

BAJO
ALTO
RIESGO DE
TROMBOSIS
MODERADO
BAJO
RIESGO HEMORRGICO
MODERADO
No interrumpir
Interrupcin
corta
No interrumpir
No interrumpir
Interrupcin
corta
Sustituir
No interrumpir
Sustitucin
corta
Sustituir
Interrupcin
corta
Interrupcin
corta
Sustituir
ALTO
Sustituir
Interrumpir
Sustituir
Interrupcin
corta
Interrumpir
Interrumpir: > 5 das

Interrupcin corta: 2-5 das
Sustituir: Flurbiprofeno 50mg/vo/12h o AAS 100mg/vo/24h,
hasta el da anterior a la ciruga
REINICIO DE ANTIAGREGANTES: 6-48h
Estrategias farmacolgicas preoperatorios de

prevencin
- bloqueantes
Se recomiendan:
Cardiopata isqumica conocida + ciruga vascular mayor
Coronariopata detectada en preoperatorio + ciruga vascular
mayor
Es razonable administrarlos:
Coronariopata conocida o detectada en preoperatorio +
ciruga abdominal o intratorcica
Considerar su administracin:
Pacientes con 2 factores clnicos de riesgo + ciruga de alto
riesgo (incluye intratorcica e intraperitoneal)
No estn indicados:
Bajo riesgo cardaco y quirrgico
Contraindicaciones:
Asma bronquial, hipotensin arterial y/o bradicardia
sintomtica, bloqueo A-V avanzado, ICC descompensada
severa
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ESTATINAS
Recomendaciones:
Ciruga vascular, independientemente de la presencia de
factores clnicos predictores de riesgo
Considerar su administracin:
Ciruga de riesgo intermedio + 1 solo factor clnico de
riesgo
HIPERTENSIN ARTERIAL
Clasificacin de la hipertensin arterial
CATEGORA
PA Sistlica (mmHg) PA Diastlica (mmHg)
ptima
<120
<80
Normal
120-129
80-84
Normal-alta
130-139
85-89
HTA grado 1 (ligera)
140-159
90-99
HTA grado 2
160-179
100-109
(moderada) HTA grado
180
110
3 (grave) HTA sistlica
140
<90
aislada
Anamnesis y pruebas complementarias bsicas en la visita
preoperatoria
Sntomas de lesin de rgano diana
1. Cerebro: cefalea, vrtigo, trastornos visuales, AIT, dficits
motores o sensitivos
2. Corazn: palpitaciones, dolor torcico, disnea, edema maleolar
3. Rin: sed, poliuria, nicturia, hematuria
4. Arterias perifricas: claudicacin intermitente, frialdad acra
Signos de lesin de rgano diana
Cerebro: soplo carotideo, dficits motores o sensitivos

Corazn: arritmias, galope ventricular, crepitantes pulmonares,
edema perifrico
Arterias perifricas: ausencia, reduccin o asimetra de pulsos,
frialdad acra, lesiones isqumicas en piel.
Pruebas complementarias bsicas
Glicemia basal
Creatinina
Filtrado glomerular calculado
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Electrocardiograma
Hemoglobina y Hematocrito
Valoracin del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso

El riesgo de complicaciones perioperatorias parece estar ms relacionado
con las repercusiones sistmicas de la HTA que con el diagnstico de la HTA
per se, siendo ste superior en los pacientes que presentas lesin de
rgano diana. Adems, la presencia de HTA suele acompaarse de otros
factores de riesgo cardiovascular.
Algunos trabajos sugieren que el riesgo perioperatorio real est
relacionado con oscilaciones tensionales importantes durante la
intervencin. Cambios >20% en la Pam superiores a 15 min en el caso de
hipotensin, o superiores a 60min en el caso de hipertensin, representan
un riesgo cardiovascular significativo. Estos cambios hemodinmicas sueles
presentarse en pacientes con HTA grave, y no tanto en formas ms
moderadas.
Lesin subclnica de rgano diana
Hipertrofia de ventrculo izquierdo:
- ECG: criterios de Sokolow-Lyon-> S en V1 + R en V5 o V6 >35mm en
hombres y >28mm en mujeres
2
ECOCARDIOGRAMA: ndice de Masa Ventricular Izquierda 125g/m
2
en hombres y 110g/m
- Engrosamiento de pared arterial carotdea >0,9mm en ECODOPPLER
o deteccin de placas ateroesclerticas
- Microalbuminuria: Albuminuria 30-300mg/24h, o cociente
albmina/creatinina en muestra puntual de orina 22mg/g en
hombres o 31mg/g en mujeres
- Filtrado glomerular estimado <60ml/min o Creatinina plasmtica 1,31,5mg/dl en hombres y 1,2-1,4mg/dl en mujeres
Patologa clnica asociada
- Cardiopata isqumica o insuficiencia cardaca
- Enfermedad vascular cerebral
- Proteinuria >300mg/dl
- Insuficiencia renal: Creatinina >1,5mg/dl en hombres y >1,4mg/dl
en mujeres
- Clnica de arteriopata perifrica o ndice tobillo-brazo 0,9mmHg
- Retinopata grave: exudados y/o hemorragia
Otros factores de riesgo
- Diabetes Mellitas
- Obesidad
- Dislipemia
- Tabaquismo
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Antecedentes familiares
INDICADORES DE ECOGRAFIA EN EL PACIENTE

HIPERTENSO

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Manejo perioperatorio a su ingreso en el hospital

A. Mantener su medicacin antiHTA segn la pauta habitual hasta el
mismo da de la ciruga, excepto contraindicacin o en caso de IECA
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B.
C.
D.
E.
y ARA-II (administrar la ltima dosis el da previo a la ciruga). Esta

medicacin deber reiniciarse lo antes posible
Toma de constantes cada 8h
Si PAs >160mmHg y/o PAd >100mmHg:
Confirmar PA: repetir cada 10min durante 1h
Comprobar que las condiciones de la medicin son
adecuadas
Si se confirma la HTA: administrar la premedicacin
ansioltica
Controlar PA a las 2h de administrar el ansioltico,
en condiciones adecuadas
Si persiste PAs >160mmHg y/o PAd >100mmHg, proceder
segn algoritmo
No aumentar la dosis del antiHTA habitual ni iniciar
tratamiento con un frmaco nuevo
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MANEJO PREOPERATORIO DE LA ANTICOAGULACIN Y

ANTIAGREGACIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
Protocolo de sustitucin de ACO por HNF en pacientes de MUY ALTO RIESGO
trombtico, para ciruga programada
MANEJO PREOPERATORIO DE LA ANTICOAGULACIN Y

ANTIAGREGACIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
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VALORACIN ASOCIADA A PACIENTES CON ENFERMEDADES

PULMONARES
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DEFINICIN
Entre las causas de mortalidad perioperatoria la incidencia de
complicaciones pulmonares posquirrgicas ocupa el segundo lugar, despus
de las complicaciones cardiovasculares. Las complicaciones pulmonares
postoperatorias (CPP) ocurren como mximo 30 das despus del
procedimiento quirrgico, alteran el cuadro clnico del enfermo y pueden
necesitar o no intervencin teraputica medicamentosa.
La morbilidad y mortalidad posoperatorias pueden reducirse identificando a
los pacientes con riesgo de sufrir complicaciones perioperatorias,
optimizando su tratamiento mdico respiratorio antes y despus de la
ciruga.
En la evaluacin del riesgo pulmonar preoperatorio debemos analizar las
condiciones clnicas, las caractersticas del procedimiento quirrgico, la
tcnica anestsica y el carcter de la ciruga (electiva vs. urgencia)
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE DE RIESGO
a) Aspectos Relacionados con el Paciente
La edad avanzada est asociada a un mayor riesgo de desarrollo de

CPP. Ese riesgo aumenta significativamente cada dcada de vida, a
partir de los 60 aos
La dependencia parcial o total para la realizacin de actividades de la
vida diaria e instrumentales tambin se asocia con un mayor riesgo
de CPP.
El tabaquismo es un factor de riesgo independiente para la aparicin
de CPP, incluso cuando no hay enfermedad crnica pulmonar
concomitante. El impacto es mayor en los enfermos con una carga de
tabaco superior a los 20 aos/cajetilla y en aquellos que persistieron
fumando antes del procedimiento quirrgico.
Pacientes con un IMC40 kg.m2 tienen hasta un 30% de posibilidades
de desarrollar atelectasias y/o neumona en el postoperatorio de
cirugas abdominales. Por aadidura, esos enfermos poseen un riesgo
aumentado de tromboembolismo e infeccin de herida operatoria .
Los pacientes que evolucionan con prdida aguda de peso y/o que
estn desnutridos con hipoalbuminemia (albumina srica < 3,5 g. L
tambin tienen una mayor incidencia de CPP.
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Los pacientes con enfermedades pulmonares crnicas preexistentes

(p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC]), incluso
clnicamente estables y con la enfermedad controlada, tienen un
riesgo muy aumentado de CPP.
El sndrome de la apnea obstructiva del sueo (SAOS) est presente
hasta en un 22% de la poblacin adulta sometida a tratamiento
quirrgico, pero casi un 70% de ellos no tiene un diagnstico antes de
la evaluacin preoperatoria, la investigacin activa de los sntomas
debe ser incluida como rutina en la anamnesis preoperatoria.
El etilismo crnico con un consumo superior a 60 g. da de etanol
aumenta hasta en 2 veces el riesgo de lesin pulmonar aguda
perioperatoria en candidatos a cirugas de reseccin pulmonar.
Las
alteraciones
sensoriales
agudas,
delirium
accidente
cerebrovascular anterior y el uso crnico de corticoides, tambin son
factores de riesgo independientes para la aparicin de CPP.
Deteccin Preoperatoria de Pacientes con Apnea del Sueo
Tomado de: Revista Colombiana de Anestesiologa; Manual de prctica clnica basado en la evidencia:
Preparacin del paciente para el acto quirrgico y traslado al quirfano; David A. Rincn Valenzuela,
Bibiana Escobar; pgina 39; 2015.
b) Exmenes Complementarios en la Evaluacin del Riesgo

Pulmonar
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Los anlisis de sangre, radiografa de trax y prueba de funcin

pulmonar solo deben ser solicitados cuando sus resultados
efectivamente impliquen un cambio de la estrategia prevista
en la evaluacin inicial.
La gasometra arterial no debe ser pedida como rutina en el
preoperatorio, excepto en los portadores de enfermedad
pulmonar crnica con trastorno ventilatorio moderado a grave
en la espirometra.
La radiografa de trax tiene una importancia mayor en los
pacientes con enfermedades cardiopulmonares previas, en
aquellos con una edad por encima de los 40 aos o que sern
sometidos a cirugas menores o mayores, en especial en los
torcicos y abdominales o en la correccin quirrgica de
aneurisma de aorta.
La espirometra es el universalmente conocido y el ms
solicitado en la evaluacin preoperatoria. Sin embargo, en
general, no es tan buen predictor de eventos adversos
pulmonares en el postoperatorio como la evaluacin clnica.
Ha sido reservado para las siguientes situaciones: enfermos
conocidos como portadores de enfermedades pulmonares
crnicas, pacientes fumadores o con exposicin a agentes
inhalantes durante tiempo suficiente para ocasionar una lesin
estructural pulmonar, y sintomticos respiratorios crnicos o
con hallazgos en el examen fsico o radiolgico que sugieran
alguna enfermedad pulmonar crnica.
Otras situaciones en que se considera solicitar la espirometra
son: candidatos a cirugas baritricas, portadores de
cifoescoliosis que sern sometidos a anestesia general,
neumpatas crnicos que sern sometidos a neurociruga y
pacientes con enfermedades neuromusculares que sern
sometidos a anestesia general. En pacientes con hipertensin
arterial pulmonar, la evaluacin preoperatoria debe incluir
electrocardiograma de reposo y ecocardiograma doppler,
adems de la prueba de esfuerzo de 6 min (TC6 M).
ESTRATEGIAS
De manera general, el riesgo y la gravedad de las complicaciones

postoperatorias son proporcionales al grado de compromiso clnico y
espiromtrico prequirrgico: (moderado si el VEF 1 est entre 50 y
80%, y grave si VEF 1 < 50%).
PREOPERATORIAS
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La teraputica especfica debe ser optimizada para garantizar que el

paciente haya alcanzado la mejor condicin clnica y funcional posible.
a) Consideraciones Especiales
En pacientes estables, debemos aconsejar la no suspensin de
la medicacin incluso el da de la ciruga.
En los pacientes sintomticos incluso con la medicacin
optimizada y que sern sometidos a cirugas electivas menores
y mayores, el ingreso entre 3 a 5 das antes del procedimiento
puede ser beneficioso porque permite la administracin de
corticoterapia intravenosa, y broncodilatadores inhalados de
accin rpida en horarios fijos y la realizacin de fisioterapia
respiratoria.
En pacientes con tos persistente no controlada con el uso de
corticoides y broncodilatadores, el uso de antitusgenos puede
ser til.
b) Evidencias de Exacerbacin
Si hay evidencias de exacerbacin, puede ser necesario el uso
de un corticoide asociado o no a antimicrobianos, y en esos
casos se recomienda que la ciruga sea postergada por lo
menos 30 das despus de la resolucin del proceso.
c) Hiperreactividad bronquial
En el paciente con hiperreactividad bronquial y que deber ser
sometido a anestesia general con intubacin endotraqueal, se
recomienda iniciar la corticoterapia sistmica va oral 5 das
antes del procedimiento. Adems, inmediatamente antes de la
ciruga, el paciente debe recibir inhalacin con beta-2 de corta
duracin y anticolinrgicos en dosis plenas, asociados al
corticoide intravenoso.
d) Neumopatas
Los pacientes neumpatas son a menudo usuarios crnicos de
corticoides, sea como tratamiento de mantenimiento o
prescrito en los momentos de exacerbacin. Por lo que
consideran pacientes de riesgo para el desarrollo de
insuficiencia adrenal en el postoperatorio aquellos que usen
dosis superiores a 7,5 mg de prednisona (o equivalente),
durante ms de 30 das, o superiores a 20 mg de prednisona (o
equivalente) durante ms de 2 semanas en el ltimo ao.
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e) Tabaquismo
El tabaquismo aumenta el riesgo perioperatorio de
complicaciones cardacas y pulmonares. La abstinencia del
tabaquismo puede reducir la tasa de esas complicaciones Sin
embargo, la duracin de la abstinencia preoperatoria necesaria
para ese beneficio no est establecida. Por tanto, la evaluacin
preoperatoria debe ser considerada un momento importante
para motivar el cese del tabaquismo, independientemente del
momento en que se hizo.
f) Fisioterapia Respiratoria
Tiene una importancia fundamental en la reduccin del
riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias. Puede
ser iniciada antes de la ciruga y mantenerse durante todo
el ingreso hospitalario como forma de maximizar la funcin
pulmonar y minimizar los sntomas respiratorios. Las
estrategias que pueden ser aplicadas por los fisioterapeutas
son variadas e incluyen: inspirmetro de incentivo,
ejercicios de respiracin profunda sustentada, tos asistida,
drenaje postural, vibracin y percusin, y el uso de
ventilacin no invasiva intermitente (CPAP o BiPAP)
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VALORACIN ASOCIADA A PACIENTES CON NEFROPATIAS

DEFINICIN:
La valoracin preanestsica es esencial en el enfermo con nefropata,
debido a que en la mayora de stos suceden mltiples patologas que
alteran la homeostasis durante la anestesia. Por tanto, es esencial
identificar todos los factores que incrementan el riesgo anestsico de estos
pacientes.
Se debe indagar durante la evaluacin de los pacientes con enfermedad
renal crnica: el diagnstico etiolgico, las comorbilidades, la severidad
(nivel de funcin renal), las complicaciones, y estimar el riesgo de prdida
de la funcin renal y de complicacin cardiovascular.
En la valoracin preanestsica estos parmetros deben sumarse a los
riesgos inherentes del procedimiento quirrgico con el fin de optimizar los
factores de riesgo.
Se define Insuficiencia renal aguda es un descenso brusco de la funcin
renal con una diuresis menos de 0.5 ml/ kg /h.
A la enfermedad renal crnica como el dao estructural o funcional del
tejido renal que perdura durante al menos 3 meses , manifestado por
anormalidades estructurales o funcionales, o la disminucin de la Tasa de
Filtrado Glomerular por debajo de 60 ml/kg/h. Una reduccin menor a este
nivel representa una prdida de ms del 50% de la funcin renal en un
adulto y est asociado a un aumento del riesgo de progresin de la
enfermedad. La insuficiencia renal se define como un menor de 15 ml/kg/h.
La Tasa de Filtrado Glomerular TFG mide la capacidad del rin para filtrar la
sangre y se estandariz para el esquema de clasificacin de severidad de la
enfermedad renal crnica.
La creatinina srica es el marcador ms utilizado en la prctica clnica para
evaluar la funcin renal
La evaluacin de la funcin renal se realiza con la estimacin de la TFG a
travs de la depuracin de creatinina, que representa el volumen de plasma
que el rin puede aclarar de creatinina en un minuto y se calcula mediante
ecuaciones matemticas; la ecuacin de Cockroft-Gault ha sido la ms
Utilizada.
Los pacientes con enfermedad renal crnica tienen un mayor riesgo de
complicaciones cardiovasculares (infarto de miocardio, arritmia, disfuncin
ventricular o muerte de origen cardiaco). Segn el estudio realizado por
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Manjunath
por cada 10 ml/min/1,73m2 que desciende la TFG, se
incrementa el riesgo de enfermedad coronaria en pacientes entre 45 a 64
aos.
Los objetivos principales de la evaluacin preanestsica sern:
Reducir la morbi-mortalidad peroperatoria.

Recabar informacin acerca de la historia clnica renal, y
efectuarlas pruebas preoperatorias necesarias.
Valorar el riesgo anestsico-quirrgico.
Informar sobre el plan anestsico (valoracin del tipo de
anestesia general o regional) y obtener el consentimiento
informado
Si la ciruga es urgente en pacientes con enfermedad renal

crnica se asocia con mayor morbimortalidad, y no es diferible;
en cambio, la ciruga programada se puede retrasar hasta
optimizar la funcin renal al cursar con lesin aguda e inclusive
se puede acelerar su resolucin si se trata concomitantemente
el evento precipitante.
Para todo tipo de ciruga (urgente o programada) la historia
clnica debe realizarse cuidadosamente; la valoracin clnica y
paraclnica. Se debe dirigir a condiciones cardiacas activas
(infarto agudo de miocardio activo o reciente, insuficiencia
cardiaca descompensada, enfermedad valvular severa y
arritmias complicadas). Se debe establecer la capacidad
funcional
preferentemente
expresada
en
equivalentes
metablicos (MET) segn clasificacin adoptada por la
American Heart Association (AHA) los pacientes con capacidad
funcional < 4MET habitualmente requieren estudio adicionales
para evaluar el riesgo cardiovascular.
Peso: dato importante a destacar en este grupo de enfermos
para valorar la sobrecarga de lquidos (diferencia de peso antes
y despus de la dilisis).
Presin arterial: es frecuente la hipertensin en esta patologa.
Debe investigarse la existencia de problemas cardiovasculares
asociados (soplos valvulares, estertores, disnea paroxstica,
ortopnea, edemas).
Pulso arterial: presin del pulso, ritmo y frecuencia, signos que
denotan hipovolemia.
Turgencia cutnea: estimacin buena del volumen extracelular,
pero imprecisa del volumen intravascular, especialmente en
ancianos y pacientes edematosos.
Auscultacin cardiopulmonar.
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Destacaremos la localizacin de la fstula arteriovenosa

intentando preservar esta zona lo mximo posible, esto
implicar aislar lo mximo posible el miembro superior
afectado, evitando toda puncin vascular y compresin por
parte del manguito del esfigmomanmetro.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Basado en el principio de valoracin de la severidad de la enfermedad

renal y la intensidad quirrgica programada, se ha sugerido lo
siguiente: los pacientes con enfermedad renal crnica en estadios 1-2
y capacidad funcional > 4MET llevados a ciruga de riesgo bajo o
intermedio no requieren estudio adicional. A los pacientes renales
crnicos en estadio 3, 4, 5, o aquellos que van a ciruga de alto
riesgo, se les debe asociar a su valoracin inicial electrocardiograma,
hemograma, radiografa de trax, glucemia, nitrgeno ureico,
creatinina, albmina y electrolitos como sodio, potasio, cloro y calcio
(si tienen algn impacto en el tratamiento). Igualmente, en pacientes
con terapia de reemplazo renal que sean sometidos a ciruga de
riesgo alto o intermedio se recomienda tener un control de
electrolitos y tiempos de coagulacin despus de 2h de la ltima
sesin de dilisis para optimizar sus requerimientos perioperatorio.
VALORACION EKG: En la enfermedad renal crnica terminal el

electrocardiograma puede mostrar cambios inespecficos como
hipertrofia ventricular, trastornos electrolticos y pericarditis urmica,
dificultando la evaluacin de enfermedad coronaria.
RADIOGRAFA DE TORAX: puede mostrar evidencia de sobrecarga

hdrica, derrame pericrdico, infecciones, neumonitis, cardiomegalia.
VALORACIN DE FILTRADO GLOMERULAR
CIFRAS DEL NDICE DE FILTRACIN
GLOMERULAR
VALOR
IMPLICACION
120ml/min
Normal 20 aos
80 ml /min
Normal 65 aos
60 ml/min
Normal 85 aos
30-60 ml/min
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Disfuncin renal
moderada
< 15-29 ml /min Enfermedad
crnica
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<15ml/min
Insuficiencia
DR. PATRICIO
renalGUERRERO
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Depuracin de creatinina (ml/min) = (140 edad) x peso (kg)

x 0,85 si es mujer
72 x Cr srica (mg) dl
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL RIESGO QUIRRGICO
El xito de la prevencin de complicaciones en el perioperatorio
incluye la identificacin y optimizacin de los pacientes en riesgo, un
adecuado plan anestsico, la monitorizacin de la funcin renal e
intervenciones oportunas.
La euvolemia, un adecuado estado de hidratacin que asegure una
adecuada perfusin renal y un adecuado gasto cardiaco siguen
siendo las principales estrategias de proteccin renal para esta
poblacin.
Es importante evitar el uso de nefrotxicos durante el perioperatorio
(p. ej. aminoglucsidos, anfotericina B, aciclovir, ciclosporina,
cisplatino, antiinflamatorias no esteroideos y medios de contraste)
El riesgo de hemorragia perioperatoria puede estar aumentado en
pacientes con enfermedad renal crnica, debido a que la uremia
conduce a disfuncin plaquetaria.
Por ltimo, en el paciente con enfermedad renal crnica en estado
terminal llevado a ciruga programada se recomienda realizar terapia
de reemplazo renal el da previo al procedimiento y un estricto control
dietario.
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VALORACIN ASOCIADA A PACIENTES CON ENFERMEDADES

HEPTICAS
DEFINICIN
Los pacientes con enfermedad heptica tienen un alto riesgo de morbilidad
y mortalidad perioperatoria debido a los efectos que la ciruga y la anestesia
ocasionan en el hgado. De ah la importancia de realizar guas de
recomendacin para el manejo perioperatorio del paciente con algn tipo de
patologa que afecte al hgado y sus funciones.
Generalmente de todos los pacientes que son sometidos a una intervencin
quirrgica electiva, tan solo el 4% de los mismos presentan algn tipo de
morbilidad heptica, siendo las ms frecuentes la Cirrosis, Hepatopata viral
y Problemas obstructivos de vas biliares.
En la evaluacin del riesgo preoperatorio en pacientes que presentan
hepatopatas se debe analizar las condiciones clnicas, las caractersticas del
procedimiento quirrgico, la tcnica anestsica y el carcter de la ciruga
(electiva versus urgencia).
a) Aspectos a Considerar
Las patologas quirrgicas a resolver en pacientes que presentan
hepatopatas, principalmente Cirrosis son: Colelitiasis, Hernia
umbilical, Ulcera pptica complicada, la mayora de estos pacientes
deben ser manejados adecuadamente para evitar posibles
complicaciones.
Cuando un paciente con patologa heptica no presenta
sintomatologa evidente, la ciruga tiende a sobrellevarse con una
buena evolucin. Pacientes que presenten algn sntoma activo de
enfermedad heptica tienden a tener una mala evolucin.
El alcoholismo es un factor de riesgo fundamental y presente en casi
todos los cuadros de Cirrosis, por cuanto su historial es de vital
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importancia para la visita preanestsica; sobre todo en pacientes que

ingirieron alcohol durante ms de 15 aos en una forma regular hasta
llegar a la embriaguez por 2 episodios mensuales, y en pacientes que
ingirieron alcohol menos de 10 aos, siempre hasta llegar a la
embriaguez por ms de dos episodios por mes.
Se debe prestar mucha atencin a pacientes que presenten estas
condiciones: pacientes con ictericia obstructiva, Hematocrito mayor
30, Bilirrubina total mayor a 11 mg/dl., Creatinina Mayor a 1,4 mg/dl.,
Criterios de neoplasia heptica o de vas biliares, Albmina menor a
3g/dl., edad mayor a 65 aos y presencia de hepatopatas y Aspartato
Aminotransferasa mayor a 90.
b) Situaciones Especiales
Pacientes que presenten cuadros de Hepatitis Aguda, van a tener una
morbilidad y mortalidad alta, por lo que se contraindica la realizacin
de ciruga Electiva, as como en casos agudos de Hepatitis alcohlica.
En pacientes que presentan un cuadro de Hepatitis Crnica
descompensada existe un mayor riesgo quirrgico, mientras que en
pacientes Cirrticos se pueden utilizar las escalas de Child Pugh, y la
de MELD, para su evaluacin.
Tomado de: Hepatologa de Friedman, Contraindicaciones para Ciruga Electiva en pacientes con
Alteraciones Hepticas; 2010.
Diferentes predictores de mortalidad en pacientes con cirrosis

heptica han sido detectados a lo largo del tiempo, por lo que se ha
utilizado una escala en la evaluacin pronostica de Child-PughTurcotte, la cual es reflejo de funcin heptica.
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Tomado de: Revista Mexicana de Anestesiologa; Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente con
cirrosis heptica para ciruga; Rafael Paulino Leal, Ana Garduo; Volumen 31; 2008.
Esta escala originalmente fue diseada para predecir riesgo

quirrgico de pacientes cirrticos sometidos a shunt porto sistmico;
actualmente es un indicador indirecto de la funcin heptica. Sin
embargo presenta algunas limitaciones, tales como no valorar la
funcin renal, el estado nutricional del paciente y la mortalidad
posterior a los 30 das de realizada la ciruga.
Tenemos tres grados en esta escala:
o Child A: Buena tolerancia a la Ciruga, Mortalidad 10%.
o Child B: Preparacin adecuada y prevista para Ciruga,
Mortalidad 30-31%.
o Child C: Contraindicada la Ciruga, Mortalidad 76-82%.
Tomado de: Revista Americana de Hepatologa; Evaluacin preoperatoria en pacientes Cirrticos; 2012.
Debido a la subjetivad del Child se desarroll un nuevo ndice

pronstico en enfermedad heptica denominado modelo matemtico
de prediccin de supervivencia en pacientes con enfermedad en
estado terminal (MELD Model for End-stage Liver Disease), que
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surge en la clnica Mayo ante la inquietud de obtener un ndice de

severidad de enfermedad heptica que pueda ser generalizado,
verificable y con variables fcilmente obtenidas. El modelo examina
la supervivencia en pacientes con enfermedad severa y mide niveles
de creatinina, de bilirrubinas, el INR (Internacional Normalizad Ratio)
para el TP (tiempo de protrombina) y la etiologa de la enfermedad
heptica. EL MELD fue derivado de un estudio de 231 pacientes
sometidos a derivacin percutnea transyugular.
Tomado de: Revista Colombiana de Anestesiologa; Manual de prctica clnica basado en la

evidencia: Preparacin del paciente para el acto quirrgico y traslado al quirfano; David A. Rincn
Valenzuela, Bibiana Escobar; pgina 39; 2015.
c) Consideraciones Anestsicas Especiales
En el caso de estos pacientes es indispensable realizar una valoracin

cardaca y pulmonar adecuada, debido a que pueden presentar
frecuentemente alteraciones pulmonares; esto se logra realizando
una bsqueda de signos y sntomas que orienten a la integracin de
sndromes pleuropulmonares. Evaluar la existencia o no de DISNEA y
correlacionarlo con la presencia o no de ASCITIS, la herramienta til
en este caso es la Radiografa estndar de trax.
En caso de existencia del sndrome hepatopulmonar, caracterizado
por oxigenacin anormal (definida por PaO2 < 60 mmHg y/o una
diferencia alveolo-arterial > 20 mmHg) y dilataciones vasculares
intrapulmonares,
encontraremos
PLATIPNEA
Y
ORTODEOXIA
(disminucin de la PaO2 > 10% de una posicin de supino a sentado),
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para lo cual utilizaremos ecocardiografa con contraste y/o con

gammagrama pulmonar.
La hipertensin pulmonar es otra entidad pulmonar asociada a la
enfermedad siempre en presencia de hipertensin portal.
Clnicamente se caracteriza principalmente por disnea progresiva,
fatiga, palpitaciones y sncope. Los hallazgos comunes en la
exploracin fsica son el reforzamiento y desdoblamiento del segundo
ruido cardaco en el foco pulmonar y en ocasiones un soplo sistlico
que se correlaciona con insuficiencia tricuspdea. La hipertensin
portopulmonar hemodinmicamente se define por: hipertensin
portal (gradiente >10 mmHg), incremento de la presin de la arteria
pulmonar media (PAM > 25 mmHg en reposo y > 30 mmHg durante
el ejercicio), aumento en las resistencias pulmonares vasculares (>
240 d.s.cm) y en la presencia de PAOP < 15 mmHg, el diagnstico se
realiza con cateterismo cardaco.
Las manifestaciones cardacas de enfermedad heptica crnica deben
ser detectadas para evitar morbilidad postoperatoria, el 70% de los
pacientes tienen fisiologa cardaca hiperdinmica, caracterizada por
ndice cardaco elevado, resistencias vasculares disminuidas, presin
arterial baja y una ligera elevacin de la frecuencia cardaca.
La evaluacin cardaca debe incluir la bsqueda intencionada de
enfermedad coronaria arterial. Los pacientes con cirrosis que
requieren bypass cardiopulmonar para revascularizacin o reemplazo
valvular tienen un alto riesgo perioperatorio directamente
proporcional al deterioro de la reserva heptica.
Por otra parte, la encefalopata es otro factor que influye en el
pronstico postoperatorio. El mecanismo primario es una
acumulacin de toxinas neurolgicas, particularmente amonio, cuya
depuracin heptica est alterada. La sntesis de catecolaminas
tambin est afectada, la fenilalanina (precursor de dopamina) es
convertida a octopamina, un falso neurotransmisor. La funcin
alterada de neurotransmisores endgenos incluyendo GABA,
glutamato y xido ntrico tambin puede contribuir a la encefalopata.
La funcin renal inevitablemente termina comprometida en los
pacientes con cirrosis heptica. El estado hiperdinmico de estos
pacientes desva la curva de autorregulacin hacia la derecha y
coloca al rin en riesgo de hipoperfusin durante perodos de
hipotensin o sepsis. La hipovolemia intravascular desencadena la
liberacin de aldosterona, la cual promueve la retencin de sodio y
agua exacerbando el edema. La hipoperfusin renal activa el sistema
renina angiotensina-aldosterona, provocando vasoconstriccin de la
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arteriola aferente y reduciendo la tasa de filtracin glomerular. La

hormona antidiurtica (arginina vasopresina) es activada por la
hipoperfusin renal y promueve la retencin de agua y la presencia
de oliguria.
El sndrome hepatorrenal es una complicacin relativamente
frecuente de enfermedad heptica avanzada. El diagnstico es por
exclusin y la causa es desconocida, pero puede estar relacionado
con nefrotoxinas no depuradas por el hgado; esto parece estar
relacionado a la disminucin del flujo renal secundario a un
incremento de la presin intraabdominal en aquellos pacientes con
ascitis a tensin. El sndrome hepatorrenal a menudo ocurre como
deterioro oligrico en pacientes con enfermedad heptica avanzada.
Est caracterizado por azoemia, oliguria y sodio urinario bajo (< 10
mEq/L) El sedimento urinario es normal y la fraccin de excrecin del
sodio (FENA) es baja. En pacientes con ascitis severa la paracentesis
est indicada para disminuir la presin intraabdominal y evitar el
compromiso renal. El sndrome hepatorrenal es una contraindicacin
absoluta para ciruga electiva mayor, debido a que la anestesia y la
ciruga ocasionan deplecin del volumen intravascular, ocasionando
un alto riesgo de desarrollar falla heptica aguda postoperatoria.
En la enfermedad heptica avanzada pueden existir alteracin en el
metabolismo de la glucosa y uso de nutrientes. El 60 al 80% de los
pacientes con cirrosis presentan alteracin de la tolerancia a la
glucosa, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia y catabolismo
incrementado. La hiperinsulinemia probablemente ocurre como
resultado de secrecin pancretica incrementada y disminucin en la
depuracin heptica. Aproximadamente el 10 al 15% de los pacientes
cirrticos desarrollan diabetes Tipo 2 por disminucin en la secrecin
de insulina.
Existe evidencia bioqumica de alteracin de la sntesis de protenas y
deplecin de la masa muscular, con disminucin de la prealbmina y
transferrina que ocurre en la falla heptica temprana. La desnutricin
calrica proteica, hipoalbuminmica (Kwashiorkor) est exacerbada
por mala absorcin secundaria a una alteracin en la funcin biliar y
una prdida adicional de protenas a travs del tejido edematizado y
la ascitis. La baja presin onctica predispone a ascitis, anasarca,
desequilibrio electroltico y alteracin en la funcin gastrointestinal.
Las anormalidades electrolticas son comunes, de stas la
hiponatremia es comn debido a la retencin de lquidos asociada con
la enfermedad, la ascitis masiva y grandes volmenes de
paracentesis. La hiponatremia sintomtica o severa (< 125 mEq/L)
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debe ser tratada antes del procedimiento quirrgico, pero en muchos

casos se puede proceder en casos de hiponatremia leve o moderada.
El reemplazo de sodio debe ser cuidadoso por la posibilidad de
ocasionar mielinolisis pontina.
d) Exmenes Complementarios
Enfermedad Heptica
en
la
Evaluacin
de
la
Los anlisis de sangre, radiografa de trax y prueba de funcin

pulmonar solo deben ser solicitados cuando sus resultados
efectivamente impliquen un cambio de la estrategia prevista
en la evaluacin inicial.
La gasometra arterial no debe ser pedida como rutina en el
preoperatorio, excepto en los portadores de enfermedad
crnica con afectacin del sistema pulmonar.
La radiografa de trax tiene una importancia mayor en los
pacientes con enfermedades pleuropulmonares, en aquellos
que presentan disnea y ascitis.
OPTIMIZACIN PREOPERATORIAS
La teraputica especfica debe ser optimizada para garantizar que el
paciente haya alcanzado la mejor condicin clnica y funcional posible.
g) Coagulopatas
Las pruebas de coagulacin no distinguen entre deficiencia de
vitamina K y deficiencia de factores de coagulacin causada por
alteracin en la sntesis heptica, pero administrar vitamina K resulta
til especialmente en pacientes con enfermedad heptica colestsica.
A pesar de que la deficiencia de vitamina K es poco probable que sea
la causa primaria de una coagulopata dar un tratamiento de 10
mg/da por 3 das va a excluirla como factor contribuyente. El plasma
fresco congelado se administra para corregir defectos de coagulacin
antes de procedimientos invasivos y para controlar el sangrado
activo; sin embargo, la correccin es difcil por la vida media corta de
los factores de coagulacin y los grandes volmenes requeridos.
Varios estudios demuestran que la infusin de dos a seis unidades de
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plasma corrige el TP slo en el 12 al 36% de los pacientes con

enfermedad heptica crnica; la duracin del efecto es transitoria y
usualmente se requieren transfusiones cada 8 a 12 horas para
mantener el TP en niveles normales. No hay estudios controlados que
confirmen la eficacia del plasma para profilaxis o tratamiento del
sangrado en enfermedad heptica avanzada. No hay consenso
actualmente en los procedimientos invasivos que s requieren de
infusin de plasma. Los crioprecipitados pueden ser requeridos en
pacientes con coagulopata severa y con fibringeno menor de 100
mg/dL. El factor VII recombinado se ha utilizado en este grupo de
pacientes, sin embargo no hay estudios que avalen el uso de este
recurso, y su administracin profilctica en pacientes sometidos a
hepatectoma o trasplante heptico ha sido deletrea. Las
transfusiones de plaquetas estn indicadas en pacientes con
sangrado activo y con cuentas plaquetarias menores a 50,000. Las
trasfusiones profilcticas de plaquetas se administran antes de
procedimientos invasivos con cuentas menores a 50,000. La anemia
severa puede alterar la funcin plaquetaria, por lo que la transfusin
de eritrocitos debe ser considerada en pacientes con hematocritos
menores de 30%. La trombocitopenia es resultado de secuestro
esplnico, destruccin perifrica y depresin de la mdula sea. El
incremento plaquetario es observado con un manejo correcto de
hipertensin portal y una nutricin adecuada. Cuando la
trombocitopenia es secundaria a hipertensin portal la transfusin
profilctica no est indicada. Si existe trombocitopenia y sndrome
hepatorrenal o insuficiencia renal, la transfusin profilctica y la
administracin de desmopresina estn indicados para procedimientos
mayores. La desmopresina disminuye el tiempo de sangrado hasta en
un 60% en los pacientes con cirrosis, el efecto es transitorio sin
embargo no hay estudios que confirmen la eficacia clnica en estos
pacientes. Sin embargo su utilizacin es recomendable en pacientes
con sangrado refractario y tiempos de sangrado prolongados.
h) Alteraciones Pulmonares
Las manifestaciones pulmonares son comunes y pueden involucrar
elementos de enfermedad restrictiva, obstructiva o alteraciones en la
ventilacinperfusin. La enfermedad restrictiva puede ser inducida por
anasarca, derrames pleurales, hidrotrax heptico y ascitis; es la
etiologa ms comn de hipoxemia en este grupo de pacientes. El
hidrotrax heptico ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes
con enfermedad heptica terminal, comnmente en el lado derecho. El
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drenaje preoperatorio no es recomendable en ausencia de hipoxemia

debido a que el derrame rpidamente se vuelve a acumular. El manejo
mdico inicialmente incluye diurticos y restriccin de lquidos. El
derrame pleural sintomtico es manejado adecuadamente con la
colocacin de TIPS. Las toracocentesis repetidas predisponen a
hemorragia, formaciones septales y atrapamiento de parnquima. Los
derrames pleurales asintomticos requieren una valoracin cuidadosa
para los cambios de posicin durante la anestesia. Para los derrames
sintomticos debe valorarse la necesidad de ciruga inmediata. Si se
requiere de ciruga inmediata la toracocentesis guiada por ultrasonido
ofrece buenos resultados anticipando la posibilidad de reacumulacin
i) Ascitis
El manejo preoperatorio agresivo de la ascitis puede minimizar los
riesgos asociados con compromiso respiratorio perioperatorio y
dehiscencia de heridas en el postoperatorio. La restriccin de sodio y
diurticos tales como espirinolactona y furosemida son tiles, sin
embargo es recomendable el monitoreo del volumen intravascular y de
los niveles de electrolitos. La ascitis a tensin disminuye la capacidad
residual funcional y predispone a una rpida desaturacin durante la
induccin anestsica. El riesgo de bronco aspiracin es elevado debido a
que la ascitis produce un incremento en la presin intragstrica con
alteracin de la motilidad, por lo cual a estos pacientes se les considera
de estmago lleno. Existe un riesgo constante de peritonitis bacteriana
espontnea y bacteriemia, por lo que la profilaxis antibitica tambin es
de suma importancia. La movilizacin de la ascitis por paracentesis se
asocia con cambios circulatorios. Existe una reduccin en el gasto
cardaco y una marcada activacin del sistema renina angiotensina y del
sistema simptico. La prevalencia de disfuncin circulatoria pos
paracentesis depende de la cantidad de lquido de ascitis extrado. En los
pacientes que reciben expansores plasmticos sintticos pos
paracentesis, la disfuncin circulatoria ocurre en el 18%, cuando el
lquido extrado es menor a 5 litros, en un 30% cuando se extrae entre 5
y 9 litros y en un 54% cuando se extraen ms de 9 litros. En contraste,
los pacientes que reciben albmina como expansor plasmtico presentan
disfuncin circulatoria en un 16% cuando la extraccin es menor de 5
litros, 19% entre 5 y 9 litros y 21% cuando es ms de 9 litros. La
disfuncin circulatoria provocada por paracentesis es un evento
frecuente en pacientes con ascitis masiva, que se previene parcialmente
con expansores del plasma sintticos y casi totalmente con la
administracin intravenosa de albmina, por lo que se recomienda la
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administracin de 8 g de albmina por cada litro de ascitis extrado,

cuando la extraccin es mayor a 5 litros. Es importante tener en cuenta
que la frecuencia de peritonitis bacteriana espontnea se observa en el
3.5% de los pacientes con cirrosis asintomticos. La infeccin debe ser
tratada adecuadamente con antibiticos y albmina previa a la ciruga;
el uso profilctico de antibiticos (cefalosporinas de tercera generacin),
deben ser administrados. Para evitar la reacumulacin postquirrgica es
necesario implementar medidas que impidan la formacin de ascitis
como la disminucin en la ingesta de sodio a < 2 g/d, utilizar una menor
cantidad de cristaloides y realizar un adecuado reemplazo de electrolitos.
j) Encefalopata
El antecedente de encefalopata heptica o de tratamientos previos
como lactulosa y neomicina sugiere que el paciente tiene enfermedad
heptica severa. Esto debe alertar al anestesilogo sobre la necesidad
de realizar una ciruga electiva hasta que el estado mental mejore, ya
que la encefalopata predispone a un postoperatorio complicado por
inmovilidad, combatividad del paciente, falta de cooperacin, dificultad
para la extubacin y riesgo de aspiracin. Cuando la ciruga es de
urgencia hay que iniciar manejo mdico agresivo con lactulosa (si la
funcin intestinal es normal), neomicina (en la ausencia de disfuncin
renal) y dieta baja en protenas. Es importante corregir la alcalosis
hipocalmica porque promueve la conversin de amonio ionizado a no
ionizado el cual cruza la barrera hematoenceflica y exacerba la
disfuncin del sistema nervioso central. Otros de los factores que pueden
precipitar
la
encefalopata
son
hipoglucemia,
hipovolemia,
medicamentos como benzodiacepinas, todos ellos pueden ser
reversibles. Los pacientes con hipertensin portal con sangrado de tubo
digestivo, falla renal e infeccin activa en especial peritonitis bacteriana
espontnea pueden desarrollarla.
k) Disfuncin Renal
Los cambios patolgicos propios de la enfermedad predisponen al
desarrollo de hipoperfusin renal. Se recomienda evitar agentes
nefrotxicos en la medida de lo posible como aminoglucsidos, AINES,
medio de contraste. La funcin renal puede alterarse de 24 a 48 horas
despus de una paracentesis masiva por lo que se recomienda vigilancia
estrecha y reemplazo adecuado con albmina en caso de ser mayor a 5
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PROTOCOLO DE VISITA PREANESTESICA EN ENDOCRINOPATAS

La diabetes mellitus es la enfermedad metablica ms frecuente y su
incidencia se ha incrementado en los ltimos anos. La probabilidad de que
un paciente diabtico precise una intervencinn quirurgica en su vida es
superior a la poblacin general, cuya hospitalizacin puede prolongarse por
las descompensaciones metablicas y por la mayor morbilidad de estos
pacientes
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Otras endocrinopatas de cierta relevancia son la patologa tiroidea (hipo e

hipertiroidismo) y suprarrenal (insuficiencia suprarrenal y feocromocitoma).
DIABETES MELLITUS.
CLASIFICACION
Diabetes tipo 1: requiere de la administracin de insulina.

Diabetes tipo 2: no requiere de la administracin de insulina,
manejndose con dieta o hipoglucemiantes orales.
Diabetes tipo 3: se produce a causa de enfermedades exocrinas del
pncreas, que indirectamente destruyen las clulas beta.
Diabetes tipo 4: corresponde a la diabetes gestacional.
PACIENTES DIABTICOS SOMETIDOS A CIRUGA ELECTIVA

El paciente diabtico tiene mayor riesgo, los efectos secundarios de la
microangiopata diabtica, arteriosclerosis, dislipidemia, lo hacen fuerte
candidato a desarrollar las siguientes complicaciones:
1
2
3
4
5
6
Hipertensin arterial.
Cardiopata coronaria.
Cardiopata arteriosclertica
Accidente cerebro vascular.
Nefropata diabtica.
Neuropata diabtica (alteraciones de nervios perifricos: hipoestesia
de extremidades inferiores, pie diabtico y, ocasionalmente
neurovegetativas: retardo en el vaciamiento gstrico, reflujo
gastroesofgico).
Arteriosclerosis obliterante
Retinopata diabtica.
7
8
Es importante conocer y obtener informacin del paciente para determinar

en qu etapa de compromiso fisiopatolgico se encuentra y el control de la
enfermedad.
De esto depender si se realiza o se posterga una ciruga electiva, si se
solicita interconsultas a otras especialistas y el plan anestsico a seguir.
Anamnesis: constituyen hechos importantes en la anamnesis del

paciente diabtico:
de
coma
diabtico
u
hospitalizacin
por
Antecedentes
descompensacin, hipertensin arterial (con o sin tratamiento y cul),
desprendimiento de retina, claudicacin intermitente (nmero de
cuadras sin dolor) secuelas de ACV.
Presencia de dolor anginoso.
Sensacin de palpitaciones (arritmias).
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Hbitos: miccionales, fuma, alcohol. drogas, otros.

Sntomas de reflujo gastroesofgico o sensacin de pltora gstrica.
Sntomas de distona neurovegetativa (alteraciones del trnsito
intestinal, mareos.
Capacidad funcional (capacidad funcional cardaca de acuerdo a la
AHA/ACC) y mnimo aceptable de MET (unidades ergonomtricas de
ejercicio y consumo de oxgeno).
EXAMEN FSICO:
Adems del examen fsico de rutina se recomienda especial observacin en:
Ausencia de pulsos perifricos.

Soplos carotideos.
Movilidad cervical ( valoracin de va area difcil )
Examen de extremidades inferiores, ya que puede haber lesiones
incipientes no detectadas.
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Hemograma debido a la potencial p rdida sanguinea del

procedimiento.
Electrlitos en pacientes tratados con : digoxina, diurticos,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o
antagonistas del receptor de angiotensina
Prueba de embarazo, mujeres en edad frtil y que tengan la
posibilidad de estar en embarazo dado por un retraso menstrual, por
una sospecha explicita de embarazo por parte de la paciente o por
una posibilidad incierta de embarazo (por ejemplo, menstruacin
irregular).
Evaluacin de la funcin renal con nitrgeno ureico, creatininemia y
proteinuria.
Evaluacin pulmonar con radiografa de trax (buscar hipertrofia del
ventrculo izquierdo, cardiomegalia global, signos pulmonares).
Evaluacin cardiovascular con ECG (buscar signos de hipertrofia del
ventrculo izquierdo, isquemia subendocrdica, arritmias, alteraciones
de la conduccin A-V, etc.).
Fondo de ojo (si no hay signos evidentes de microangiopat a, puede
aportar informacin sobre la presencia de microangeitis).
Hemoglobina glicosilada: la medici n del nivel de glucosa ligado a la
protena A1c de la hemoglobina, permite saber si la glicemia ha sido
bien o mal controlada en las ltimas 4 a 6 semanas.
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CONSIDERACIONES PRE ANESTESICAS

Es importante prevenir tres complicaciones:
La hipoglicemia, que podra producir un dao cerebral irreversible.

La hiperglicemia, que afecta el sistema cardiovascular y la funcin
coronaria.
La cetoacidosis, que produce mltiples problemas metablicos y puede

afectar al rin.
Si la hemoglobina glicosilada est en el rango de insuficiente o inferior y se
trata de una ciruga programada de gran invasividad, es recomendable
postergar la ciruga e interconsultar a endocrinologa.
Si existe compromiso de otros sistemas, especialmente cardiovascular y el
paciente no est compensado, se recomienda la evaluacin previa por el
especialista correspondiente.
En ciruga de gran invasividad, puede presentarse una hipoglicemia
postoperatoria inmediata, debido a que el compromiso de la funcin renal
disminuye el aclaramiento de insulina, lo que obliga a usarla en forma ms
cautelosa.
En los pacientes de alto riesgo coronario, se recomienda el uso de
bloqueadores beta adrenrgicos 48 horas antes de la intervencin, siempre
que no haya contraindicacin.
Si el paciente ya es portador de una insuficiencia renal en dilisis crnica, el
ideal es que sea intervenido al da siguiente de su dilisis.
INDICACIONES PREANESTSICAS ESPECFICAS:
Ayuno mnimo de 8 horas, pero se debe administrar carbohidratos (glucosa)
por va endovenosa en el pre-operatorio para evitar la resistencia a la
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insulina y las prdidas proteicas que se presentan en el postoperatorio,

como tambin la cetoacidosis que puede aparecer por falta de glucosa.
Pacientes Diabticos NO insulino dependientes.
Da de la ciruga:
Control glicemia capilar (GC) cada 6h o an tes de iniciar el

procedimiento, si GC se eleva iniciar insulina rpida.
Previo a la Ciruga:
SUSPENDER
24 h. metformina (biguanidas) por riesgo acidosis l ctica.
24 h. sulfonilureas larga duracin (Glibenclamina, glicacida), por
riesgo de hipoglicemia.
6-12. horas antes de la intervencin el resto de antidiabticos oral.
Administrar S. Gluc 5%/6h o 10%/6-8h , si precisa .
Pacientes insulino dependientes
Previo a la ciruga
Mantener pauta habitual de insulinoterapia y dieta.

Glucosa Capilar antes de cada ingesta y aadir a la pauta habitual insulina
rpida segun cifras de GC.
Dar un suplemento nocturno de dieta para el tiempo de ayuno
Da de la ciruga.
Mantener insulinas
Glucosa capilar cada /6h
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Ayuno <12h: Suero glucosado al 5% 500cc/6h suero glucosado al

10% 500cc/6-8 (150-200mg/d).
Ayuno >12h: Suero glucosado al 10% 500 cc/6-8 (aporte constante de
glucosa, minimo150mg/da + 60-80 mEq ClK/24h.
Pauta subcutnea:
Al inicio del ayuno
Dosis total insulina/dia: 50% de insulina lenta o intermedia (NPH)/12h

o anlogo de insulina lenta (glargina/24h maana o noche).
50% insulina rpida/6h.
Importante
Solucin glucosada al 10%: La aplicacin de esta solucin a 100 ml x hora

proporciona 240 g. de glucosa en las 24 horas, 10 g. por hora, 0.16 g. por
minuto, sta cantidad para una persona de 70 k de peso proporciona 2.2
mg/min.
Solucin de Ringer lactato: Esta solucin no es recomendable por que
puede aumentar los niveles de glucosa.
Potasio: Se ha considerado til la aplicacin de potasio, para ello se
agregan 20 mEq. de KCl a la solucin de suero glucosado, por lo que
administra 2meq x hora
INSULINA A INFUSION CONTINUA
Glicemia capilar cada hora y se sigue el siguiente esquema:

< 100 mg/dl Reducir insulina a 0.5 U/hora, iniciar suero glucosado
al10% Medir GC a la media hora.
100 - 150 mg/dl Disminuir 0.5 u a la dosis de infusin IV.
151 - 200 mg/dl Dejar la misma dosis de infusin IV.
201 - 250 mg/dl Aumentar 1 U x hora a la dosis que recibe.
> 400 mg/dl Aumentar 4 U x hora a la dosis que recibe.
100 UI de insulina de accin rpida, aspart o lispro, en 100 ml de
solucin salina, de forma que 1 ml = 1 U. Esta solucin se aplica a
travs de un suero glucosado.
PATOLOGA TIRODEA
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La funcin endocrina del tiroides puede alterarse provocando dos cuadros

fisiopatolgicos:
Hipertiroidismo: producido por un aumento de la secrecin de

hormonas tiroideas (triyodotironina y tiroxina), que favorece un
estado de hipercatabolismo con baja de peso, intolerancia al calor y
el ejercicio, taquicardia y arritmias. La incidencia es de 1 a 3 por mil,
preferentemente en el sexo femenino. Hay una variedad que se
presenta con exoftalmos y progresin rpida, conocida como
enfermedad de Basedow-Graves.
Hipotiroidismo: secrecin insuficiente de dichas hormonas, que se
caracteriza por un cuadro de astenia, aumento de peso, arritmias. Se
observa con mayor frecuencia en el sexo femenino, en una proporcin
alta despus de los 60 aos, y puede estar subdiagnosticado o bajo
dosis insuficientes de substitucin hormonal. Debe hacerse un control
anual de niveles hormonales, especialmente antes de una
intervencin quirrgica. Un paciente que haya sido hipertiroideo y se
haya tratado con Yodo 131, puede haber quedado hipotiroideo a
posterior. En casos raros se puede presentar un cuadro de mixedema
por hipotiroidismo severo no tratado.
Cualquiera sea la patologa tiroidea, el mayor requisito para minimizar las

complicaciones perioperatorias de una ciruga programada tiroidea o de otro
rgano, es que el paciente ingrese funcionalmente eutiroideo. Si el paciente
no est compensado y la ciruga es programada, lo adecuado es postergarla
y solicitar una interconsulta al endocrinlogo.
La evaluacin preoperatoria especfica de los pacientes con patologa
tiroidea incluye:
Estudio de laboratorio: el control ms sensible es mediante los

niveles de TSH, que aporta informacin sobre la funcin tiroidea.
Tambin puede agregar informacin la determinacin de
Triyodotironina (T3) y Tiroxina libre (T4), y la determinacin de
anticuerpos antitiroideos.
Pruebas hepticas: en el caso de ndulos secretores, los pacientes
pueden estar en tratamiento con propiltiouracilo que puede ser
hepatotxico, por lo que debe evaluarse la funcin heptica.
Bloqueo beta adrenrgico: tambin en el caso de ndulos
secretores, se recomienda la administracin preoperatoria de
bloqueadores beta (propranolol, atenolol) con el fin de proteger al
paciente de eventuales cantidades masivas de hormona que puedan
ser liberadas durante la ciruga.
Examen de la va area: si el bocio es de gran magnitud o de
crecimiento
intratorcico,
se
recomienda
solicitar
estudios
radiolgicos que lo corroboren o laringoscopa indirecta practicada
por un otorrinolaringlogo, para anticipar problemas de intubacin.
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ALTERACIONES DE LA FUNCIN SUPRARRENAL
La insuficiencia suprarrenal primaria se presenta cuando ms del 90%

de la corteza suprarrenal se ha destruido o no funciona.
En estos pacientes puede estar comprometida la secrecin de
aldosterona, lo que se traduce en hiponatremia e hiperkalemia.
La causa ms frecuente es sin embargo secundaria a terapias
prolongadas con corticoides.
El tratamiento crnico con corticoides produce una supresin del eje
secretor hipotlamico-hipofisiario-adrenal.
Como la produccin de aldosterona est regulada por la secrecin de
renina y angiotensina, en estos casos no es esperable la ocurrencia
de alteraciones electrolticas como en los casos primarios.
No se sabe con exactitud el tiempo y la dosis que causan supresin,
pero puede ocurrir despus de 5 d as o ms de tratamiento con dosis
altas.
Los pacientes que reciben prednisona en dosis de 5 mg/d a, o
hidrocortisona 25 mg/da o dexametasona 0,75mg/da, presentan
supresin al cabo de 4 semanas, pero si estn bajo tratamiento
fraccionado (das alternos) y toman su dosis en la maana, puede que
no desarrollen el cuadro.
La recuperacin de un cuadro de supresin, despus de suspendidos
los corticoides, puede tardar hasta 9 meses o ms.
Se prefiere y recomienda la hidrocortisona, porque adems de su
disponibilidad para uso inyectable en nuestro pas, es el nico de los
agentes disponibles que tiene efectos de glucocorticoide y
mineralocorticoide:
o Riesgo leve: no suspender dosis de prednisona de la maana
de la operacin, salvo que haya problemas que impidan su
absorcin o el buen vaciamiento gstrico.
o Riesgo moderado: debe administrarse 50-75 mg. de
hidrocortisona por va endovenosa el da de la ciruga y repetir
la dosis hasta 1 o 2 das despus.
o Riesgo severo: debe administrarse 100-150 mg. de
hidrocortisona por va endovenosa el da de la ciruga y repetir
la dosis hasta 1 o 2 das despus.
Importante:
La insuficiencia suprarrenal aguda es una entidad muy poco frecuente y
grave, el cuadro clnico se asemeja bastante a un shock sptico, y no
responde a catecolaminas.
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Y TERAPIA DEL DOLOR
ANEST-003
FEOCROMOCITOMA.
Tumor hipersecretor del tejido cromafn de la mdula suprarrenal, de

muy baja incidencia, cuyos signos clnicos pueden confundirse con los
de la hipertensin arterial esencial, enfermedad coronaria y el
hipertiroidismo.
El diagnstico se hace con la determinacin de metanefrinas en
plasma y orina, que tienen una alta sensibilidad y con los niveles de
cido vanililmandlico en orina, que tienen baja sensibilidad pero alta
especificidad.
El estudio preoperatorio habitualmente incluye ecograf a o resonancia
nuclear magntica abdominal y gammagrafa con yodo-131 y/o
metayodobenzilguanidina.
EKG suele estar alterado y a veces la nica manera de diferenciarlo
de una cardiopatia coronaria es por medio de una coronariografa.
La preparacin del paciente que va a ser operado por un
feocromocitoma debe empezarse dos semanas antes de la ciruga y
preferentemente con el paciente hospitalizado.
Las condiciones hemodinmicas deben ser vigiladas estrechamente,
ya que las drogas que se usan son muy activas.
El propsito es producir un alto bloqueo simptico con el fin de
compensar el efecto de la dosis masiva de catecolaminas que este
tumor secreta y que suceder con toda probabilidad en el
intraoperatorio al ser extrado el tumor.
Se comienza con bloqueadores alfa y despu s se adiciona
bloqueadores betao alfa-beta (labetalol).
Aunque el manejo preoperatorio es endocrinlogico, el anestesilogo
debe conocer el grado de compromiso cardiovascular producido por el
cuadro y comprobar la adecuada preparacin del bloqueo simp tico.
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Y TERAPIA DEL DOLOR
ANEST-003
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Valoracin Cardiolgica y Pulmonar Preoperatoria. Servicio de
Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor Consorcio
Hospital General Universitario de Valencia
GIMENO Moro, Ana M
Protocolo de Evaluacin Preanestsica:
Valoracin del Riesgo Preoperatorio Pruebas Complementarias
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Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor Consorcio
Hospital General Universitario de Valencia.
FRIEDMAN, Hepatologa: Contraindicaciones para Ciruga Electiva en
pacientes con Alteraciones Hepticas; 2010.
Revista Mexicana de Anestesiologa; Evaluacin y manejo
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American Society of Anaesthesiologists Task Force on Preanesthesia
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Solsona B, Rull M. Evaluacin Preoperatoria. Factores de Riesgo
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Vilasarau J, Escolano F. Guia Prctica per a la Sol.licitud de Proves
Complementries en el Preoperatori. Secci de Avaluaci
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(Committee to Update he 1996 Guidelines on Perioperative

Cardiovascular Evaluation for Non Cardiac Surgery). J Am Coll
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ABREVIATURAS UTILIZADAS
ASA: Asociacin Americana de Anestesiologa

IMC: ndice de masa corporal
DM: Diabetes Mellitus
HTA: Hipertensin arterial
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
PCA: Persistencia del conducto arterioso
IAM: Infarto Agudo de Miocardio
ECV: Enfermedad Cerebro Vascular
IRA: Insuficiencia Renal Aguda
IRC: Insuficiencia Renal Crnica
PSA: Paciente, Ciruga, Anestesia
COT: Ciruga Ortopdica y Traumatolgica
CAM: Ciruga Ambulatoria
FRCV: Factores de riesgo cardiovascular
mg/dl: Miligramos por decilitro.
g/dl: Gramos por decilitro.
MELD: Model for End-stage Liver Disease.
INR: International Normalized Ratio.
TP: Tiempo de Protrombina.
PaO2: Presin Arterial de Oxgeno.
mmHg: Milmetros de Mercurio.
PAM: Presin Arterial Media.
GABA: cido gamma amino butruco.
FENA: Fraccin de excrecin del sodio.
mEq/l: Miliequivalentes por litro.
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PROTOCOLOS DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGA REANIMACIN

PROTOCOLO DE VISITA PREANESTESICA

DR. PATRICIO GUERRERO

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Evaluar la historia clnica, examen fsico y estudios complementarios.

La adecuada revisin de la historia clnica y la anamnesis orientada, pueden

A. VALORACIN DEL RIESGO ANESTSICO-QUIRRGICO

DR. PATRICIO GUERRERO

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En pacientes con cardiopata conocida, factores de riesgo para la misma o

Ejemplo, incluye pero no est

sano, Saludable, no fumador o no bebedor

con Enfermedades sistmicas leves, sin

con Limitacin funcional significativa. Una o

DR. PATRICIO GUERRERO

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Paciente con muerte

* Si se trata de una urgencia se aade U a la clase de riesgo.

1b. CLASIFICACIN DE MANNHEIN

DR. PATRICIO GUERRERO

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Se estn iniciando estudios en los que se valora el riesgo del paciente en

DR. PATRICIO GUERRERO

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GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRRGICA

PROCEDIMIENTOS MENORES: Escasa agresividad quirrgica, en zonas

PROCEDIMIENTOS MAYORES: mayor agresin quirrgica y

PROCEDIMIENTOS MUY RELEVANTES: Aquellos que en el postoperatorio

Oftalmologa: cataratas, correccin de estrabismo, glaucoma, evisceracin ocular

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B. SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

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1. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREOPERATORIAS

Estado de salud del paciente

Solicitud de pruebas preoperatorias en pacientes asintomticos

1b. Solicitud de pruebas preoperatorias en el resto de pacientes

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Ciruga de grado I y sin patologa asociada

Hemograma, TP, Glucosa, Creatinina

Ciruga de grado III

>60 aos y ciruga de grado II

Tratamiento con anticoagulantes o coagulopata

Ciruga de grado II o III y edad <10 aos

Tratamiento con diurticos, hipotensores, digoxina o corticoides.

Sospecha de insuficiencia renal y hepatopata

Patologa tiroidea sin control en los ltimos meses

Hepatopata, politransfusin reciente, neuropata, ADVP

Pacientes en edad frtil con duda de su estado

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>60 aos y ciruga de grado III

Patologa respiratoria avanzada, neoplasias, fumadores severos

Valorar en obesidad mrbida, patologa tiroidea,

PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS Y GASOMETRA ARTERIAL

C.PACIENTE DE RIESGO CV SOMETIDO A CIRUGA NO CARDACA

DR. PATRICIO GUERRERO

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PACIENTE DE RIESGO CV SOMETIDO A CIRUGA NO

Sndromes coronarios inestables: