SUBGERENCIADECOMERCIALIZACIN,

PROMOCINEMPRESARIALYDESARROLLOPROY.PRODUCTIVOS

DECLARACINJURADADEOBSERVANCIA
DECONDICIONESDESEGURIDAD
FORMATOPARAAUTORIZACIONESMUNICIPALES
VINCULADOSALFUNCIONAMIENTO

SECRETARIATCNICAMDC

FORMULARIOGRATUITO

C002

I.DATOSDELSOLICITANTE
01.APELLIDOSYNOMBRESORAZNSOCIAL

02.NOMBRECOMERCIAL

03.R.U.C

05.TELEFNO

06.D.N.I/C.E

09.DISTRITO

10.PROVINCIA/DPTO

07.Av./Jr./Ca/Psje

04.CORREOELECTRNICO//EMAIL

INT Mz LOT 08.URB./AA.HH./OTRO

GIROOACTIVIDADCOMERCIALQUEREALIZA:
____________________________________________________________________________________________________________________________________

CENTROEDUCATIVO,CENTRODESALUD,HOSPITAL,ESTADIO,COLISEORESTAURANTE,HOTEL,

II.DECLARACINJURADA
ElPropietarioy/oConductordelLocalComercialoEstablecimiento,DECLARABAJOJURAMENTO,losiguiente:
11.ARQUITECTURA

SI

ElIngreso/SalidadelLocalpresentaunancholibredemnimode0.90m.,lapuertanoabredirectamentesobreun
desnivelylasvasdeevacuacinseencuentralibresdeobstculos,vidriosoespejos
12.ESTRUCTURAS
12 ESTRUCTURAS
11.1

12.1 ElLocalnopresentaseverodeterioroenparedes,columnas,techosyvigas
12.2 Elfalsotechoestafijoynoesdematerialinflamable
13.INSTALACIONESELCTRICAS
El tablero elctrico es de material no combustible (metal resina), tiene interruptores termo magnticos (ITMs) y no utiliza
llavesdecuchilla
13.2 Eltableroelctricotieneinterruptoresdiferenciales(parainstalacionesnuevasapartirdel1deJuliodel2006)
13.1

No se utiliza cable mellizo en instalaciones fijas. El cableado elctrico se encuentra protegido mediante canaletas o tubos de
PVCylascajasdepasotienentapa
Los toma corrientes tienen conexin a tierra en baos, cocina y para equipos con enchufes con tres espigas. Los toma
13.4
corrientesseencuentranbenbuenestadoynoseutilizaadapatadoresmltiples
Los Equipos de alumbrado (focos, fluorescentes, lmparas , etc.,) no presentan conexiones expuestas. Si cuenta con luces
13.5
deemergencia,stasseencuentranoperativas
13.6 Tienepozodepuestaatierraycertificadodemedicindelaresistencia(menoroiguala25)
13.3

13.7 Losanunciospublicitariosconenergaelctricatienencableadoadecuadoycuentanconconexinatierra
14.SEGURIDADYPROTECCINCONTRAINCENDIO
14.1 ElLocalcuentaconsealesdeSeguridad(Salida,RiesgoElctricoyExtintores)
2
El Local cuenta al menos con un Extintor de Polvo Qumico Seco de 6 Kg., o un Extintor por cada 25 m de rea. Los
Extintoresestanoperativosyconcargavigente
Los materiales y/o productos estn almacenados de forma segura (evitando que se caigan) y sin obstruir las vas de
14.3
evacuacin

14.2

14.4

Las instalaciones de gas (GLP) que utilizan balones mayores a 25 Kg., tienen tuberias de cobre y estn alejados de
interruptoresytomacorrientes.Losbalonesdegasseubicanenlugaresventiladosyalejadosdecualquierfuentedecalor

14.5 Lascampanasyductosdeextraccindehumo(chimeneas)seencuentranlibresdegrasa

FECHA:

DNI/CEN

FIRMADELSOLICITANTE

NO
CORRESPONDE