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LA RESPUESTA EN EL LINFOMA
El linfoma comprende un grupo heterogneo de enfermedades: avances extraordinarios han
sido hechos and diagnstico y tratamiento. El diagnstico por imagen proporciona importante
informacin para para la estadificacin y la evaluacin de la respuesta en pacientes con
linfoma. Con los aos, los sistemas de estadificacin se han refinado, y los criterios
especficos se han desarrollado para evaluar la respuesta al tratamiento tanto con la
tomografa computarizada (TC) y el flor-18 de positrones fluorodeoxiglucosa tomografa por
emisin (TPE) / CT. El sistema ms reciente propuesto para la evaluacin de estadificacin y
respuesta, conocida como la clasificacin Lugano, aplicados para ambos Hodgkin y linfoma
no Hodgkin. El uso de criterios estandarizados para la evaluacin de estadificacin y la
respuesta es importante para tomar decisiones de tratamiento y precisos para determinar la
direccin de una mayor investigacin. Esta revisin proporciona una visin general de la TC
actualizada y criterios de respuesta de TPE para familiarizar al radilogo con los aspectos ms
importantes y clnicamente relevantes de imgenes linfoma. Tambin proporciona una
actualizacin clnica corto del linfoma y el espectro asociado de hallazgos de imagen.
La clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud Internacional de Enfermedades
(2008) reconoce ms de 50 tipos de linfoma basado en histopatolgico, inmunohistoqumico,
citogentico y anlisis moleculares (1). Muchos linfomas son potencialmente curables cuando
son tratados con quimioterapia sola o en combinacin con terapia de radiacin; otros slo son
curables cuando el tratamiento se consolida con el trasplante de clulas madre. Los muchos
tipos de linfoma tienen diferentes etiologas y factores de riesgo. La inmunosupresin por
cualquier causa es un factor de riesgo conocido para ciertos subtipos. Mltiples agentes
infecciosos se han relacionado con el desarrollo de linfoma, incluyendo agentes virales tales
como el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus linfotrpico de clulas T humanas, el
virus de Epstein-Barr, y la hepatitis C, as como agentes bacterianos tales como Helicobacter
pylori. Las mutaciones genticas que crean proto-oncogenes estn vinculados a mltiples
subtipos de linfoma, tales como el cromosoma 08:14 translocacin en el linfoma de Burkitt
(2) y el 14:18 translocacin de linfoma folicular (3). En la prctica clnica, unos pocos
subtipos de linfoma representan la mayora de los casos. La Tabla 1 resume las caractersticas
clnicas de los subtipos de linfoma ms comunes.
LA ESTADIFICACIN DEL LINFOMA
El sistema de estadificacin de Ann Arbor, introducido por primera vez en 1971 y modificado
en 1989 para incluir las "modificaciones Cotswolds", se aplica tanto al linfoma de Hodgkin y
el linfoma no Hodgkin (4,5). La estadificacin con este sistema se basa en el grado de
participacin de los grupos ganglionares, de la siguiente manera: el estadio I, grupo de
ganglios linfticos nico; fase II, varios grupos de ganglios linfticos ipsilaterales al
diafragma; estadio III, la participacin de los grupos de ganglios linfticos por encima y por
debajo del diafragma; y la etapa IV, compromiso extranodal no contiguo (por ejemplo, hgado,
pulmn o mdula sea). Hay algunas excepciones a la aplicacin del sistema de estadificacin
de Ann Arbor: Primaria Central del sistema nervioso (SNC) y los linfomas cutneos primarios
(como la micosis fungoide y el sndrome de Sezary) se realizaron utilizando el TNM (tumor,
los ganglios linfticos, metstasis, sangre) del sistema (6,7), mientras que el linfoma de
Burkitt es efectuado con un criterio de estadificacin San Judas o un modelo de estratificacin
de riesgo ms simple, con el modificador "R" se utiliza para referirse a resecado
quirrgicamente la enfermedad completamente. Por otra parte, como se discutir, la
clasificacin Lugano, recientemente desarrollado para simplificar y estandarizar puesta en
escena y evaluacin de la respuesta, recomienda modificaciones en el sistema de
estadificacin de Ann Arbor.
SU, LA TC Y LA RM PROYECCIN DE IMAGENES EN EL LINFOMA
El linfoma puede ser unifocal, multifocal o difusa, afecta ganglios linfticos aislados o
cualquier sistema de rganos, y demuestra una serie de apariciones de imgenes en casi todos
los sitios. Los ganglios linfticos normales a menudo tienen una forma alargada y un hilio
graso. Los ganglios linfticos infiltrados con linfoma se visualizan menudo incidentalmente o
durante una evaluacin dirigida a la ecografa (US), lo que demuestra ecotextura homognea
y ampliacin. A menudo se redondean, con una apariencia hipoecoica, "pseudoqustica"
causado por la sustitucin del nodo con el tejido linfomatosa. En las imgenes por tomografa
computarizada (TC), los ganglios linfticos afectados son generalmente ampliada y de la
densidad homognea. Algunos subtipos de linfoma, linfoma linfoctico de clulas leucemia
linfoctica a saber pequea / crnica, pueden manifestarse como un aumento del nmero de
pequeos nodos (Fig 1) (8). El linfoma confinado a los ganglios linfticos se considera
enfermedad ganglionar. El linfoma extranodal se refiere a la participacin de otros tejidos
(figuras 2-4). La participacin puede ser primaria o una manifestacin de la enfermedad
multifocal. El linfoma extranodal primario se refiere a la enfermedad restringido a un solo
rgano, aunque puede ser multifocal (por ejemplo, con afectacin sea difusa). Como
ejemplo, linfoma pulmonar puede manifestarse como masas pulmonares o la extensin como
extranodal de masas nodales torcicos (Figs 5, 6) (9). El linfoma pulmonar primario, que
surgen en el tejido linfoide pulmonar, por lo general se difunda ya sea linfoma de clulas B o
linfoma de la zona marginal derivada de tejido linfoide bronquial, un subtipo de linfoide
asociado a la mucosa linfoma de tejido; ambos son raros. Hallazgos de la TC en linfoma
pulmonar son variables y pueden incluir mltiples ndulos mal definidos vidrio slido o suelo
o masas, consolidacin con broncograma areo y engrosamiento septal interlobular (figura 7)
(10).
una mixta ltico / apariencia esclertica. Esclerosis tambin puede desarrollarse despus de la
quimioterapia o la radiacin en las lesiones tratadas (19). Cualquiera de las lesiones seas
focales o difusas afectacin de la mdula sea puede ocurrir en etapas avanzadas de linfoma.
Implicacin de la mdula sea a menudo se evalu con biopsia de mdula sea (por lo general
de la posterior cresta ilaca), pero puede ser diagnosticada en presencia de una mayor
captacin focal o multifocal FDG en la mdula sea en el pretratamiento imgenes FDG
PET / CT. La RM es tambin sensible para la deteccin de lesiones seas focales, que se
presentan como masas T1-hipointensas (Figs 10, 11). La piel es un sitio frecuente de
afectacin extranodal de no-Hodgkin linfoma (19); linfoma cutneo primario es ms raro.
Todo el cuerpo FDG PET / CT permite una encuesta cutnea sistmica (Fig 12). La RM es
tambin la tcnica de imagen principal para la evaluacin del SNC en el linfoma.
Linfoma primario del SNC es poco frecuente, que representa el 1% de los casos de linfoma no
Hodgkin. Participacin intracraneal en pacientes con avanzado, linfoma sistmico es ms
comn, descrito en el 10% -15% de los casos (Fig 13) (20). El espectro de hallazgos de
imagen es amplio. Linfoma primario del SNC en el paciente inmunocompetente es
tpicamente un slido homogneo T2-hipointensa lesin con difusin restringida y mejora el
centro vido. En el paciente inmunodeprimido, las lesiones son ms a menudo heterognea
con realce perifrico, imitando el glioblastoma multiforme. En las imgenes de TC, los
depsitos principales de linfoma del SNC son hipodensa clsicamente en comparacin con la
materia blanca y gris (21). Infiltracin leptomenngea se ve en aproximadamente dos tercios
de los pacientes con afectacin neurolgica, que pueden manifestarse en las imgenes de RM
como engrosamiento difuso o masas potenciadores focales del epndimo, meninges y los
nervios craneales o espinales (figura 14) (22,23).
LA EVOLUCIN DEL PAPEL DE LA PET (TOMOGRAFA) IMAGING EN EL
LINFOMA
Los avances en imagen molecular con F-FDG PET (que por lo general se combina con la TC
sin contraste mejorado o el contraste como FDG PET / CT) tienen facilitado el uso de
imgenes no slo para el diagnstico y la estadificacin sino tambin para la evaluacin de la
respuesta en pacientes de linfoma (24,25). La definicin de una lesin PET positivo
persistente es fundamental para la evaluacin de la respuesta con FDG PET.
Cuando FDG PET / CT se incluy por primera vez en criterios clnicos para la evaluacin de
la respuesta (en los criterios del Proyecto Inter- nacional de Armonizacin 2007), una lesin
PET-positivo se defini como "focal o difuso captacin de FDG por encima del fondo en un
lugar incompatible con la anatoma normal o fisiologa, "sin un corte SUV especfico (26,27).
Adems, el cambio en SUV (SUV) entre el inicio y PET provisional puede servir para
cuantificar la respuesta metablica y tambin tiene implicaciones pronsticas (28). Por
ejemplo, la reduccin de SUV mximo en ms de un 66% despus de dos ciclos de
anteriores, la terapia de radiacin de campo extendido cuando (tal como la radiacin al campo
de manto, invertido Y, o irradiacin linfoide total) era un componente dominante de
tratamiento para el linfoma, lo que permite la curacin de linfoma de Hodgkin avanzado por
primera vez en las dcadas que siguieron a 1.970.
Los avances recientes incluyen la minimizacin progresiva de la radioterapia campos, como
logra con radioterapia involucrados-ganglionar o radioterapia sitio involucrado, que limitan la
terapia de radiacin para involucrada inicialmente sitios de la enfermedad con mrgenes
mnimos.
Para los pacientes en los que la enfermedad es refractaria al tratamiento inicial o en quien no
la posterior recada, el tratamiento habitual es la quimioterapia de segunda lnea y, para el
personal, la terapia con dosis altas de consolidacin con rescate autlogo de clulas madre
(autotrasplante). La radioterapia se incorpora a menudo si no es entregada como parte de la
terapia de primera lnea si la recidiva se limita a los tejidos que pueden ser irradiados con
seguridad.
LINFOMA NO HODGKIN
La cura se puede conseguir en la mayora de los pacientes con el tipo ms comn de linfoma
no-Hodgkin (linfoma difuso de clulas B) con la combinacin de quimioterapia
inmunoterapia o terapia de modalidad combinada.
Un rgimen estndar en pacientes con enfermedad en estadio avanzado es de seis ciclos de RCHOP (el anti-CD20 rituximab anticuerpo en combinacin con ciclofosfamida, vincristina,
doxorubicina y prednisona).
Los pacientes con enfermedad en estadio limitado pueden ser tratados con un curso abreviado
de R-CHOP (tres a cuatro ciclos) seguido por la radiacin al campo comprometido terapia con
resultados similares a fullcourse quimioterapia. La enfermedad voluminosa en cualquier etapa
se trata tpicamente con seis ciclos de R-CHOP con o sin radioterapia. Otros regmenes han
sido estudiados incluyendo consecutivo R-CHOP y hielo (que consiste en ifosfamida,
carboplatino y etopsido) quimioterapia (48), y la quimioterapia en infusin con un rgimen
R-EPOCH ajustada de la dosis (rituximab, etopsido, prednisona, vincristina y doxorubicina )
(49); el papel para la consolidacin de la primera remisin con autotrasplante para los
pacientes de alto riesgo sigue siendo incierta (50), y los investigadores estn evaluando la
incorporacin de la terapia dirigida en regmenes de primera lnea (51,52).
El tratamiento del linfoma en recada sigue evolucionando rpidamente. Actualmente, muchas
de las terapias de drogas emergentes se muestran prometedores, incluyendo terapias
biolgicas especficas tales como los anticuerpos monoclonales, conjugados de frmacos de
anticuerpos, inhibidores de molculas pequeas de las vas oncognicas crticos, tales como la
Sin embargo, DSUV sigue siendo actualmente una medida exploratoria y slo debe utilizarse
como parte de los protocolos de investigacin. Las limitaciones habituales de medicin de
SUV tambin se aplican al enfoque DSUV (SUV vara dependiendo de varios parmetros
tcnicos, condicin en la dieta del paciente, y la captacin de FDG tiempo).
LA DISCUSIN DE LOS NUEVOS CRITERIOS DE RESPUESTA
La nueva clasificacin Lugano representa una declaracin de consenso de expertos clnicos en
el linfoma y por lo tanto se espera que sirva como una gua unificada para todos los mdicos
involucrados en el diagnstico y gestin de linfoma. En particular, los nuevos criterios de
respuesta deben facilitar una simple evaluacin de la respuesta para guiar la gestin clnica y
no pretenden ser un ejercicio acadmico o matemtico en la evaluacin o tumor clculo carga
SUV.
Como resultado de estos criterios, radilogos y especialistas en medicina nuclear tienen una
nueva oportunidad para orientar la gestin clnica basada en hallazgos de imagen. Varias
caractersticas de los nuevos criterios para la evaluacin de la respuesta merecen especial
atencin y discusin:
1. Se necesitan ms estudios para validar estos nuevos criterios de respuesta. La tendencia
general es hacia una evaluacin de la respuesta ms simple. Mediciones bidireccionales
siguen siendo importantes en la clasificacin Lugano pero las mediciones unidimensionales
ganglios tamao de nodo y puede llegar a ser an ms importante en el futuro.
2. La tendencia hacia la simplificacin de la evaluacin de la respuesta puede llevar en el
futuro a un solo conjunto de criterios de respuesta, tanto hematolgicas y tumores malignos de
rganos slidos que podran ser utilizados en lugar de los criterios de respuesta linfoma
actualmente dispares y Criterios de evaluacin de respuesta en tumores slidos (RECIST
sistemas).
3. La escala de cinco puntos propuesto es una medida visual de la evaluacin de la respuesta
FDG PET / CT; el riesgo de un grado de subjetividad en la interpretacin de FDG avidez no
se ha eliminado.
Esto puede limitar las comparaciones en las exploraciones de serie o entre diferentes pacientes
o centros en los ensayos clnicos. El enfoque DSUV se ha propuesto para eliminar la
variabilidad interobservador en la interpretacin de estudios de PET provisionales.
Estudios recientes tambin sugieren que el enfoque DSUV proporciona mejor informacin
pronstica que la escala visual de cinco puntos (64), pero mayor validacin y la mejora de la
estandarizacin de PET entre los centros que se necesita (65-67) antes de que este mtodo
puede ser aplicado ampliamente en todos los das Prctica clinica.
Aplicacin
Respuesta
lidad
clnica
Completa
/
Parcial
Enfermedad prog
CT
La
CT se lleva a radiolgica
parcial:
cabo
para
la completa:
remisin Enfermedad
Puede basarse en
sitios mltiples
do
medicin
tamao
tumor);
modalidad
evaluacin
primaria
linfoma
FDG-vido
completa
de desaparicin
evidencia
adenopatas;
de radiolgica de la extraganglionares
no- enfermedad
medibles
un
individual
deb
cm y (b) aumento
lesin
50% desde el na
est extragangliona
presente,
res;
se LDi o aumento SD
disminucin
cumplen
50% en el PPD
enfermedad
(la
medicin
progresiva
ms pequeo) deb
(a)
esplenomegalia
aumento de la
de> 50% de su
previo ms all de
de
base;
por
aumenta la long
bazo de 15 cm (2
encima de la lnea
esplenomegalia de
a> 16 cm (> 3
encima de la lnea
(b)
Sin
esplen
previo: aumento
longitud de por lo
cm (c) Nueva o re
esplenomegalia
3. lesiones medida
o mayores no
4.
lesiones
re
anteriormente resu
5.
Nueva
extraganglionar. 1
cualquiera
de
(nuevas lesiones,
cualquiera de los
incluyen
si
es
"inequvocamente
atribuibles" a linfo
6. Un nuevo nodo
FDG
PET/
CT
Linfoma
FDG- Respuesta
vido
metablica
en cualquiera de lo
respuesta Puntuacin 4 o
Respuesta
Sin
metablica
metablica:
(incluyendo
el completa:
linfoma
Hodgkin
linfoma
difuso o
de clulas B)
parcial:
cualquier lesin
reducida
de FDG-vido
con linfoma
las
residuales)
masas
de
cualquier tamao
Nota.- Modificado despus de las recomendaciones de la clasificacin Lugano (43).
Esta tabla representa una versin corta de los criterios de respuesta con el foco en la TC
y FDG PET / CT. Por favor, consulte el artculo original para detalles completos de
evaluacin de la respuesta (por ejemplo, la determinacin de la participacin de la
mdula sea). La enfermedad no medible, como derrame pleural y la ascitis debe
mencionarse en el informe de radiologa, pero no se utilizan para cuantificar la
evaluacin de la respuesta en la TC. LDi = dimetro transversal ms larga de una lesin;
SDI = eje menor perpendicular a LDi; PPD = producto de los dimetros
perpendiculares, el producto de la LDI, y su dimetro perpendicular (si slo tienen una
lesin); SPD = suma de los productos de los dimetros perpendiculares de lesiones
mltiples (si tiene mltiples lesiones medibles).
co