Enf Vascular C Evr Cenetec

Gua de Prctica Clnica
Vigilancia del Paciente con Secuelas de

Enfermedad Vascular Cerebral en el Primer
Nivel de Atencin
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-114-08
Vigilancia del Paciente con Secuelas de Enfermedad Vascular Cerebral en el Primer Nivel de Atencin
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Vigilancia del Paciente con Secuelas de Enfermedad Vascular Cerebral en el Primer Nivel de
AtencinMxico: Secretaria de Salud; 2009
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular

Gua de Prctica Clnica
Vigilancia del Paciente con Secuelas de Enfermedad Vascular Cerebral en el Primer Nivel de
Atencin
Autores:
Cienfuegos Zurita Mara del
Rosario
Constantino Casas Patricia
Coordinacin de Atencin
Instituto Mexicano del Seguro
Social/ Chihuahua
Mdica Delegacional
Divisin de Excelencia Clnica.
Medicina Familiar
Social/ Nivel Central
Nivel central
Adscrito al Servicio de Medicina
Mrquez Huizar Rosa
Medicina Familiar
Social/ UMF 55 Fresnillo,
Familiar
Zacatecas
Martnez Hernndez Antonio Medicina Familiar
Social/ UMF 20 Huamantla,
Familiar
Francisco
Tlaxcala
Rivera Lizrraga Andrs
Medicina Familiar
Social/ UMF 23 DF Norte
Familiar
Por el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Solares Gonzlez Enrique
Urgencias Mdico
ISSSTE/ Subdireccin General
Subdireccin General Mdica
Quirrgicas
Mdica
ISSSTE
Validacin Interna:
Arias Reyes Roberto
Medicina Familiar
Social/ HGZ/MF2 Irapuato,
Familiar
Guanajuato
Lara Lpez ngel Gerardo
Medicina Familiar
Social/ UMF 82 Saltillo, Coahuila
Familiar
Martnez Corts Bonfilia
Medicina Familiar
Social/ HGZ 01/UMF 65, Oaxaca
Familiar
Validacin Externa:
Alvaro Lomeli Rivas
Medicina Familiar
Medicina de Rehabilitacin
Academia Nacional de Medicina de Mexico
ndice
1. Clasificacin.................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua ............................................................................................ 6
3. Aspectos Generales ....................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin ............................................................................................................................ 7
3.2 Objetivo de esta Gua .............................................................................................................. 7
3.3 Definicin ................................................................................................................................ 8
4. Evidencias y Recomendaciones ....................................................................................................... 9
4.1 Prevencin Primaria .............................................................................................................. 10
4.1.1 Promocin de la Salud ................................................................................................... 10
4.1.1.1 Estilos de Vida............................................................................................................. 10
4.2 Prevencin Secundaria .......................................................................................................... 11
4.2.1 Deteccin........................................................................................................................ 11
4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica o factores de Riesgo ................................................. 11
4.2.2 Diagnstico.................................................................................................................... 14
4.2.2.1 Diagnstico Clnico ..................................................................................................... 14
4.2.3 Tratamiento .................................................................................................................. 17
4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico........................................................................................ 17
4.2.3.2 Tratamiento no Farmacolgico ................................................................................... 17
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia ....................................................................... 18
4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia ........................................................................ 18
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin .................................................................... 18
4.4 Vigilancia y Seguimiento ........................................................................................................ 20
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda.............................. 21
Algoritmos ...................................................................................................................................... 22
5 . Definiciones Operativas.............................................................................................................. 26
6.Anexos .......................................................................................................................................... 27
6.1 Protocolo de Bsqueda ......................................................................................................... 27
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ............................. 28
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ............................................................................. 31
6.4 Medicamentos........................................................................................................................ 35
7. Bibliografa ................................................................................................................................. 36
8. Agradecimientos .......................................................................................................................... 37
9. Comit acadmico ........................................................................................................................ 38
10. Directorio ................................................................................................................................. 39
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica................................................................................ 40
1. Clasificacin
Registro: IMSS-114-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS
POTENCIALES
Mdicos familiares, Neurlogos, Mdicos generales
I69 SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Primer Nivel de Atencin
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento
Mdico: Familiar, General, en formacin (Pregrado y Servicio Social), Mdico de Urgencias, Enfermeras y Trabajadora Social
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Instituto Mexicano del Seguro Social

Delegaciones o UMAE participantes: Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. Coordinacin de Atencin Mdica,
Chihuahua; UMF 55 Fresnillo, Zacatecas; UMF 20 Huamantla, Tlaxcala; UMF 23 DF Norte.

Hombres y mujeres 18 aos con secuelas de enfermedad vascular cerebral
Criterios y auxiliares de diagnstico
Frmacos: para prevencin de nuevos eventos y control de complicaciones
Estilo de vida: educacin nutricional, ejercicio y apoyo psicosocial (grupos de autoayuda)
Disminucin del nmero de consultas y urgencias
Reduccin del nmero de incapacidades y pensiones
Referencia oportuna y efectiva
Satisfaccin con la atencin
Mejora de la calidad de vida
Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 7
Guas seleccionadas: 5 del perodo 2002 y 2005
Revisiones sistemticas y Metaanlisis:
.Ensayos Clnicos
.Estudios de Cohorte
.Estudios de Casos y Controles
.Estudios de Caso
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Validacin Externa: Academia Nacional de Medicina de Mexico
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
Catlogo Maestro: IMSS-114-08
Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de
publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede
contactar al CENETEC a travs del portal: http:/./www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Cules son los factores de riesgo ms relevantes en la presentacin de un nuevo evento de enfermedad
vascular cerebral (EVC)?
2. Cules son las recomendaciones ms efectivas para la prevencin de un nuevo evento de EVC?
3. Cules son los esquemas de rehabilitacin que el mdico familiar debe vigilar en caso de que existan
secuelas de EVC?
4. Cules son los estudios auxiliares de diagnstico para la vigilancia del paciente con secuelas de EVC?
5. Cules son los criterios de referencia para segundo nivel del paciente con secuelas de EVC?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La elaboracin de una gua de prctica clnica (GPC) de vigilancia del paciente con secuelas de EVC se
justifica por su alta prevalencia y cronicidad asociada a gran demanda de atencin mdica y afectacin de la
productividad y calidad de vida del paciente y su familia. Actualmente existe heterogeneidad y poca
sistematizacin en el manejo preventivo de factores de riesgo para otro evento de EVC, deteccin
temprana de complicaciones y limitacin de secuelas y discapacidad.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Vigilancia del Paciente con Secuelas de Enfermedad Vascular Cerebral en
el Primer Nivel de Atencin forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de
Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre la vigilancia del
paciente con secuelas de enfermedad vascular cerebral en el primer nivel de atencin. Los objetivos de la
presente gua son:
1. Unificar criterios para la vigilancia del paciente con secuelas de enfermedad vascular cerebral
(EVC) adulto en el primer nivel de atencin.
2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia cientfica sobre la vigilancia
del paciente con secuelas de EVC encaminadas a prevenir secuelas y limitar el dao.
3. Establecer los criterios de referencia del paciente con secuelas de EVC al segundo nivel de atencin.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
La enfermedad cerebrovascular o ictus, se define como un trastorno circulatorio cerebral que altera de
forma transitoria o definitiva el funcionamiento del encfalo.
La enfermedad vascular cerebral (EVC) es una de las primeras causas de muerte y discapacidad en los
adultos en muchos pases (Pollak, 2002). En el IMSS en 2006 se registraron 92,423 consultas (medicina
familiar, urgencias y especialidad) por secuelas de EVC (IMSS, 2006). Se asocian a mortalidad alta, costos
elevados por su atencin y prdida de productividad. Ms de la mitad del 75% de pacientes que sobreviven
el primer mes despus de un evento de EVC requerirn rehabilitacin especializada de inicio temprano y
con continuidad.
Antecedentes
La rehabilitacin efectiva se basa en un abordaje integral y coordinado de un equipo multidisciplinario. Sin
embargo, cuando el paciente es dado de alta del programa de rehabilitacin hospitalario y de segundo nivel,
el papel del mdico familiar es clave en el manejo y vigilancia de las secuelas del EVC, tales como depresin
y problemas motores. As mismo deber atender los factores de riesgo para presentar un nuevo evento, comorbilidades y brindar consejo, desde relaciones interpersonales y sexuales, habilidad para volver al trabajo,
manejar auto y realizar actividades recreativas.
El programa de rehabilitacin formal generalmente termina cuando ya hay poca, lenta o ninguna mejora en
la funcionalidad del paciente. El mdico familiar se puede enfrentar a pacientes con movilidad reducida y
prdida de independencia, problemas emocionales relacionados a lo anterior as como constipacin,
incontinencia y aumento de peso. El mdico familiar est en la mejor posicin para evaluar la situacin del
paciente y su entorno y aconsejarlo junto con su familia en la toma de decisiones difciles como la pensin
por invalidez y el requerimiento de apoyo familiar continuo o por un cuidador formal. Tiene que reforzar
medidas de prevencin secundaria y monitoreo, derivar a programas educativos y consejera, incluyendo
promover estilos de vida saludables y tener presente la pregunta eterna Suceder otra vez?
Los objetivos primordiales de la rehabilitacin son prevenir complicaciones, minimizar la discapacidad y
maximizar la funcin. La prevencin secundaria es fundamental para prevenir la recurrencia, as como
eventos vasculares, coronarios y la muerte. La evaluacin tempana es crtica para optimizar la
rehabilitacin. Las evaluaciones estandarizadas y las herramientas de evaluacin vlidas son esenciales para
desarrollar un plan de tratamiento lgico. Las intervenciones basadas en evidencia deben orientarse a
metas funcionales. Todo paciente debe tener acceso a un equipo multidisciplinario para asegurar un
resultado ptimo y ese equipo debe utilizar los recursos de la comunidad para la reintegracin social. El
paciente y los miembros de su familia y/o cuidadores son elementos esenciales del equipo de
rehabilitacin. La educacin del paciente y la familia mejora la toma de decisin informada, el ajuste social
y el mantenimiento de las ganancias de rehabilitacin. El manejo mdico continuo de los factores de riesgo
y co-morbilidades son esenciales para asegurar la supervivencia.
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena Prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Estilos de Vida
Modificar hbitos tales como:
Sedentarismo
Tabaquismo
Alcoholismo
Nivel / Grado
NCGS, 2004
Se recomienda:
Suspender tabaquismo
Ejercicio regular de acuerdo
capacidad
Dieta y peso satisfactorios
Reducir ingesta de sal
Evitar exceso de alcohol
B*
D*
B*
B*
D*
10
/R
La obesidad y malos hbitos alimenticios son

factores de riesgo para un segundo EVC
Buena prctica
/R
Enviar al Servicio de Nutricin para orientacin

de dieta y control de peso
Buena prctica
/R
La dieta rica en sodio y grasas son factores de

riesgo para comorbilidad relacionada con EVC
Buena prctica
/R
Se recomienda dieta hiposdica y baja en

grasas (principalmente saturadas). Valorar
envo al Servicio de Nutricin
Buena prctica
El antecedente de ataque isqumico transitorio

y padecer migraa son factores de riesgo para
EVC
Buena prctica
/R
/R
Vigilar y valorar envo al Servicio de Medicina

Interna o Neurologa
Buena prctica
4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica o factores de Riesgo
Nivel / Grado
En mujer post menopusica existe riesgo de un
I
nuevo EVC con terapia hormonal sustitutiva
Leciana, 2004
11
No se deben utilizar anticonceptivos orales con

altas dosis de estrgenos, y en todo caso,
evitar su uso en mujeres de ms de 35 aos
que sean migraosas, fumadoras o que tengan
algn factor de riesgo cardiovascular.
/R
El consumo de alcohol, tabaquismo y drogas

ilegales favorecen EVC
/R
Dejar de fumar completamente. Suprimir

consumo excesivo de alcohol (se permiten una
o dos bebidas)
Buena prctica
Existen factores de riesgo vascular para un

nuevo EVC potencialmente modificables:
I
Leciana, 2004
En general, estabilizar patologa que origin la

EVC (revisar las GPC especficas para su
manejo).
Se recomienda vigilancia y control de:
presin arterial: mantener valores
inferiores 135/85 mmHg, dar inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) o IECA + diurtico
No hay evidencia suficiente de que el control
de la hiperglucemia disminuya per se la
incidencia de EVC

diabetes combinada con hipertensin
mediante IECA
Los pacientes con EVC y antecedente de

cardiopata isqumica deben tratarse con
estatinas, tengan o no hiperlipidemia para
reducir significativamente el riesgo de EVC
I
Leciana, 2004
Buena prctica
II
Leciana, 2004
12

Perfil lipdico: prescribir estatinas
El potencial benfico de los antiagregantes

plaquetarios en EVC isqumica est
demostrado
I
Leciana, 2004
Prescribir 100-300 mg/da de cido acetil

saliclico
Hay beneficio de endarterectoma carotdea en

pacientes < 80 aos con estenosis ipsilateral.
I
Leciana, 2004
Envo a segundo nivel (angiologa)
La anticoagulacin oral es benfica en

fibrilacin auricular e isquemia cerebral de
origen tromboemblico
I
Leciana, 2004
Envo a segundo nivel (Servicico de Medicina

Interna o Cardiologa)
13
4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico
Nivel / Grado
Existen criterios para valorar el grado de
dependencia del paciente

Buena prctica
/R
Aplicar el ndice de Barthel (Ver anexo 6.3)
Buena prctica
/R
Existen datos al interrogatorio y exploracin

fsica para identificar el tipo de secuelas de
EVC
Buena prctica
/R
Realizar la historia clnica y anamnesis dirigida

a la identificacin del grado y tipo de
discapacidad (sensorial, neuromotora y
visceral, conductual)
Buena prctica
Existen diferentes enfermedades que pueden

desencadenar un segundo evento de EVC
Buena prctica
Controlar metablica y orgnicamente de

acuerdo a las GPC de las enfermedades que
pueden desencadenar un evento de EVC (por
ejemplo diabetes, hipertensin, etc.).
Monitorear de 3 a 6 meses segn evolucin
Los pacientes con EVC pueden cursar con
cuadros de depresin y falta de apoyo por la
familia
Buena prctica
/R
/R
/R
II
NSF, Australia 2005
14
Buena prctica
Diagnosticar y evaluar la depresin y

limitaciones en actividades de la vida diaria
para:
Integracin a grupos de apoyo
Terapia familiar
Grupos participativos (Centro de
Seguridad Social del IMSS, etc.)
Valorar el envi a psicologa
El uso rutinario de terapia farmacolgica para
prevenir la depresin post-EVC no est
recomendada actualmente
/R
El estado de estrs (emocional, financiero,

fsico y social) es un factor de riesgo para otro
evento de EVC
Buena prctica
Envo a psicologa y trabajo social. Orientar

sobre grupos de apoyo
Buena prctica
La debilidad es una secuela principal de EVC. El

aumentar la fuerza puede tener actividad
benfica y la espasticidad disminuye
I
NSF, Australia 2005
(SIGN, 2002)
Realizar ejercicios de resistencia progresiva,

estimulacin
elctrica,
entrenamiento
especfico-en tareas.
II
NSF, Australia 2005
(B)
La sensibilidad puede estar afectada despus

de EVC
/R
/R
I
NSF, Australia 2005
I
NSF, Australia 2005
15
/R
Realizar ejercicios:
especficos de sensibilidad
estimulacin cutnea elctrica con terapia
convencional
NSF, Australia 2005

III
IV
Pueden existir las siguientes secuelas

(dependiendo del grado, moderada a severa, es
limitante para las actividades):
Espasticidad
Contracturas
Subluxacin del hombro
Dolor del hombro
Edema de extremidades
Mala condicin cardiovascular
Enviar a segundo nivel (Servicios de Medicina
Interna, Neurologa, Medicina fsica y
Rehabilitacin)
I
NSF, Australia 2005
Buena prctica
4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas
Nivel / Grado
En algunos pacientes en control se requiere
descartar patologa adyacente tal como:

Buena prctica
Diabetes
Hipertensin arterial
Insuficiencia renal
Infeccin urinaria
Dislipidemias
Anemia
Realizar los siguientes exmenes de laboratorio
(al inicio del seguimiento y con periodicidad de

Buena prctica
acuerdo a criterio clnico):
Biometra hemtica completa
Perfil de lpidos
Glucosa
Examen general de orina
Urea y creatinina
Pruebas de funcionamiento heptica
/R
/R
16
4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico
Nivel / Grado
Existen medicamentos que se han asociado a
II-2
pobres resultados y que no se deben prescribir
Duncan, 2005
como la clonidina y prazocin
Dar inhibidor de la enzima convertidora de

angiotensina, bloqueadores de receptores de
angiotensina y diurticos
/R
Todo paciente debe continuar el control de su

padecimiento concomitante o el que se asocia
al EVC.
Buena prctica
/R
Continuar con medicamento instituido y

reajuste de dosis por medicina familiar y
segundo nivel, segn se requiera (ver GPC
especfica).
Buena prctica
4.2.3.2 Tratamiento no Farmacolgico
Nivel / Grado
La rehabilitacin integral del paciente permitir
I
su mxima recuperacin posible
Duncan, 2005
17
/R
Educar al paciente y a su familia en:

Historia natural de la enfermedad
(concomitante, secuelas y otro
probable evento de EVC).
Cuidados, personales (aseo e higiene).
Ejercicios de rehabilitacin en casa.
Vida sexual
Adecuacin del inmueble para
seguridad del paciente
Integracin al ncleo familiar para que
lo comprendan y acepten.
Valorar la reintegracin al trabajo
Los pacientes con secuelas de EVC pueden
cursar con mayor susceptibilidad a infecciones
agudas, algunas pueden prevenirse por
inmunizacin
Iniciar o completar cuadro de inmunizaciones y
recomendaciones de PREVENIMSS:
Influenza
Neumococo
Toxoide tetnico
Por factores de riesgo (mala higiene bucal,
medicamentos, etc.) puede haber deterioro en
cavidad oral
/R
Envo al Servicio de Estomatologa al inicio de

su manejo y posteriormente de acuerdo a
evolucin
/R
/R
Buena prctica
Buena prctica
Buena prctica
Buena prctica
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia

4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin
Nivel / Grado
Son criterios de derivacin al segundo nivel de
atencin:
Buena prctica
Presencia de datos anormales en la
exploracin neurolgica o presencia de
sntomas de dficit neurolgico.
Aumento del nivel de dependencia
segn el ndice de Barthel.
/R
18
/R
/R
/R
/R
Inestabilidad
de
la
patologa
concomitante o sin respuesta a
tratamiento.
Aparicin de complicaciones.
Envi a segundo nivel (ADEC, Medicina
Interna, Urgencias, etc.)
Buena prctica
El manejo integral incluye apoyo psicolgico en

estados de ansiedad y depresin.
Buena prctica
Envo a psicologa y/o psiquiatra
Buena prctica
Dentro de las secuelas de EVC se encuentra el

dao neurolgico con dficit y complicaciones:
Atencin y concentracin
Memoria
Funciones ejecutivas
Funcin visual, auditiva, gustativa
Afasia
Dispraxia del discurso
Disartria
Disfagia (problemas de hidratacin y
nutricin)
Funcin del intestino y vejiga
Convulsiones
Trombosis venosa profunda
lceras por presin
Apnea del sueo
NSF, Australia 2005

NCGS, 2004
SIGN, 2002
Envi a segundo nivel (ADEC. Medicina

Interna, Urgencias, etc.)
Buena prctica
(SIGN-B y D)
19
4.4 Vigilancia y Seguimiento
Nivel / Grado
El paciente con secuelas de EVC requiere
seguimiento peridico
Buena prctica
/R
/R
/R
/R
/R
/R
Queda la periodicidad de las citas a criterio del

mdico familiar y evolucin
Buena prctica
Dependiendo de la evolucin, dependencia,

recurrencia y aparicin de complicaciones
queda abierta la posibilidad de acudir al servicio
de medicina familiar al paciente y familia
Buena prctica
Orientar al paciente y a su familiar para que

acuda a consulta de medicina familiar o de
urgencias en caso de signos de alarma
Buena prctica
Pacientes con dependencia severa y total

pueden presentar lceras de presin
Buena prctica
Consenso del grupo que elabor la presente gua
(SIGN, 2002)
Orientar a los familiares sobre cuidado de las

articulaciones y movilizacin del paciente para
evitar lceras de presin (ver Gua de lceras
de presin)
Buena prctica
(D)
20
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda
Nivel / Grado
Se recomienda valorar la capacidad para el
trabajo apoyndose en el grado de dependencia

Buena prctica
segn el ndice neurolgico de Barthel y en los
requerimientos del puesto de trabajo
/R
E
/R
Expedir certificado de incapacidad temporal de

acuerdo a evolucin del paciente, grado de
dependencia y requerimiento del puesto de
trabajo
Buena prctica
Las secuelas del EVC pueden ser severas y la

recuperacin limitada conduciendo a un mal
pronstico para la vida laboral del paciente
Buena prctica
Revalorar la continuidad de incapacidad y

envo a segundo nivel o de acuerdo a su perfil
laboral enviar al Servicio de Salud en el Trabajo
(valoracin integral para invalidez)
Buena prctica
21
Algoritmos
22
Algoritmo 2
Evaluacin de grado de dependencia del paciente con
secuelas de enfermedad vascular cerebral (EVC)
Cuadro agudo de EVC
Tratamiento
mdico
ADEC
Hospitalizacin
Tratamiento de
rehabilitacin
Alta de
hospitaliza
cin
Consulta externa de
medicina familiar
Consulta
externa de
segundo nivel
Determinar grado de
autonoma del paciente,
(ndice de Barthel - Anexo)
S
Dependencia
total
Dependencia
severa
Paciente
candidato a
ADEC?
Dependencia
moderada
Dependencia
escasa
No
Independencia
Algoritmo 4: Vigilancia del paciente con secuelas de EVC
Elaborado por equipo Oaxtepec, Mxico, 2008
23
24
Algoritmo 4
Vigilancia de esquemas de rehabilitacin en el hogar
para el paciente con enfermedad vascular cerebral (EVC)
Paciente con secuelas de EVC
Historia clnica
Anamnesis dirigida para conocer la causa del EVC
Tratamiento farmacolgico y no
farmacolgico de acuerdo a la
patologa identificada con las guas
de prctica clnica (si estn
disponibles)
Tiene patologa
agregada?
No
Tiene programa de
rehabilitacin?
Control de factores de riesgo
S
Vigilar y orientar a
familiares y paciente
sobre tratamiento no
farmacolgico de las
secuelas de EVC
Investigar existencia de
alteraciones de la dinmica
familiar o cuadro depresivo
Determinar tipo de discapacidad
Discapacidad sensorial
- Tcnicas de
comunicacin
- Ejercicios cognitivos
- Ejercicios orofaciales
- Manejo del dolor
neuroptico
- Estimulacin
propioceptiva
Valorar envo a:
. Trabajo Social
. Psicologa o
Psiquiatra, segn
corresponda
Elaborado por el equipo

Oaxepec, Mxico, 2008
Discapacidad neuromotora
Identificar grado de autonoma

(ndice de Barthel)
Incapacidad en asegurados
con derecho al subsidio: valorar
su envo a Salud en el Trabajo
Reeducacin de vejiga e intestino
- Movilizacin activa
- Movilizacin pasiva en rangos
puros
- Reforzar patrones de marcha y/o
uso de auxiliares de la marcha
- rtesis articular
- Manejo de posturas
- Ejercicios respiratorios
Se ha alcanzado la
respuesta esperada?
No
- Establecer horarios
para ingesta de lquidos
- Masaje abdominal en
el sentido horario
No
Valorar envo a
segundo nivel
S
Vigilar :
- Continuacin esquema de rehabilitacin en el
hogar de acuerdo a las secuelas
- Factores de riesgos para un nuevo EVC
- Presentacin de complicaciones
25
5 . Definiciones Operativas
Aneurisma: una parte dbil de un vaso sanguneo que puede romperse y conducir a EVC.
Enfermedad vascular cerebral (EVC): sndrome caracterizado por el rpido desarrollo de sntomas y
signos secundarios a dao vascular cerebral y que puede conducir a la muerte, recuperacin o secuelas en el
paciente.
Escala de Barthel: o ndice, mide la independencia funcional para el cuidado personal y movilidad. Fue
desarrollado para monitorear a pacientes crnicos antes y despus del tratamiento y para indicar la cantidad
de cuidado de enfermera necesario (Mahoney, 1958).
Rehabilitacin: uso combinado y coordinado de medidas mdicas, sociales, educacionales y vocacionales
para entrenar o re-entrenar al individuo para alcanzar su nivel ms alto posible de habilidad funcional
(Aho, 1980). Un proceso educativo y para solucin de problemas dirigido a reducir la incapacidad y
desventaja que experimenta alguien como resultado de una enfermedad (Wade, 1992).
Secuelas de EVC: ya que la sangre lleva oxgeno y nutrientes a las clulas en el cerebro, las consecuencias
de EVC dependern del lugar y extensin del rea involucrada, puede haber parlisis, problemas del
lenguaje, prdida de la memoria o habilidad para razonar, coma o muerte, entre otras.
26
6.Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre vigilancia del paciente con secuelas de enfermedad vascular cerebral
en el primer nivel de atencin
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre vigilancia del paciente con secuelas de enfermedad vascular cerebral
en el primer nivel de atencin en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks,
Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care
Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
En la base de datos de Clearinghouse cuando se busc por stroke (EVC) se encontraron 303 guas; sin
embargo, casi una tercer parte se refera al manejo de EVC en unidades y servicios de segundo y tercer nivel
(stroke units). Cuando se buscaron las guas con los trminos stroke rehabilitation se encontraron 91.
Muchas de las guas estaban ligadas a terapias de rehabilitacin especializadas como estimulacin elctrica,
entrenamiento en equilibrio, terapias cognitivas, del lenguaje, ocupacional, etc. Otras relacionaban al EVC
con cobormibilidad tipo diabetes, hipertensin, cardiopata isqumica, valvulopatas cardacas, HIV/SIDA.
Otro grupo de GPC se enfocaba a la rehabilitacin en la comunidad con participacin del equipo
multidisciplinario. Acotando el tema central a vigilancia de secuelas de EVC en el primer nivel de atencin
se encontraron alrededor de 25 GPC, de las cuales se seleccionaron como documentos base para la
elaboracin de esta gua las siguientes:
1. Duncan et al. Stroke Rehabilitation Clinical Guidelines, 2005.
2. Clinical Guidelines for Stroke Rehabilitation and Recovery. National Stroke Foundation (NSF),
Australia, 2005.
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with stroke.
Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning. A National
Clinical Guideline, 2002.
4. Primary Care Concise Guidelines for Stroke, National Clinical Guidelines for Stroke (NCGS), Royal
College of Physicians, 2004.
5. Leciana-Cases. Recomendaciones para el tratamiento y prevencin del ictus, 2004.
27
En el planteamiento de las respuestas que requeran actualizacin o elaboracin de novo se realiz un

proceso especfico de bsqueda en: Medline-Pubmed, Ovid, Cochrane Library, utilizando los trminos y
palabras como AND u OR, limitando la bsqueda a artculos en ingls y espaol, publicados a partir del
2000, en seres humanos, principalmente meta-anlisis, revisiones sistemticas y ensayos clnicos
controlados. En caso de controversia de la informacin, las diferencias se discutieron en consenso y se
emple el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones.
En aquellos aspectos que el equipo de trabajo redactor de la gua consider necesario resaltar, porque
constituyen un rea con ausencia de evidencia concluyente o porque se trata de aspectos clnicos de
especial relevancia, se marca con el signo y recibirn la consideracin de prctica recomendada u opinin
basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
Se emple el buscador de Google utilizando los trminos (en espaol e ingls): EVC, ictus, stroke,
prevencin y promocin. Los trminos anteriores se combinaron con guas-guidelines, algoritmoalgorithm, tratamiento-treatment, entre otros.
Se encontraron algunos artculos recientes, tanto en idioma ingls como espaol, publicados a partir del
2000, de tipo revisiones sistemticas que se consider podran complementar y/o apoyar la informacin
contenida en las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso.
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
28
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Modelo de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
1++
1+
12++
2+
23
4
A
B
C
D
?
Niveles de evidencia cientfica

Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo.
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo.
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de sesgo.
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnsticas de
alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la
poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ 1+.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++.
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
Consenso del equipo redactor.
Una de las limitaciones que presenta el sistema SIGN es la evaluacin de la calidad de los estudios sobre preguntas de
diagnstico. En el caso de los estudios sobre validez de pruebas diagnsticas, los estudios transversales o de cohorte el sistema
SIGN no les otorga el nivel mximo de evidencia cientfica. Aunque estos diseos son los ms apropiados para ello el mximo
nivel que pueden alcanzar es 2 por tanto dan lugar a recomendaciones de grado B o inferiores. Debido a esto NICE introdujo una
adaptacin del sistema del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford para los estudios de pruebas diagnsticas.
29
Niveles de evidencia y grados de recomendacin, Leciana-Cases et al, 2004

Evidencia
Grandes estudios aleatorizados con poco riesgo de error, tanto para falsos positivos () como para
falsos negativos ()
Estudios aleatorizados, pero con casustica insuficiente para alcanzar significancia estadstica y, por
tanto, con riesgo de error o o estudios aleatorizados pero discutibles y con riesgo de error
moderado o grande
Trabajos no aleatorizados, en los que se comparan los pacientes que recibieron o no un tratamiento en
la misma poca
Estudios histricos, no aleatorizados que comparan resultados entre los pacientes que recibieron o no
un tratamiento en diferentes pocas o los comparan con datos de la bibliografa
Series de casos sin controles
Recomendacin
Apoyado al menos por un trabajo o preferiblemente ms, del nivel I
Basado al menos en un trabajo del nivel II
Apoyado por estudios del nivel III, IV o V
Nivel
I
II
III
IV
V
Grado
A
B
C
National Clinical Guidelines for Stroke, Royal Collage of Physicians, 2004

Nivel de
evidencia
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
Tipo de evidencia
Meta-anlisis de ensayos clnicos controlados (ECCs)
Por lo menos un ECC
Por lo menos un estudio controlado bien diseado pero sin aleatorizacin
Por lo menos un estudio cuasi-experimental bien diseado
Por lo menos un estudio descriptivo no experimental bien diseado
Registros de comits de expertos, opiniones y/o experiencias de autoridades
respetadas
Grado de
recomendacin
A
A
B
B
C
D
Manejo de la rehabilitacin del adulto con EVC, Duncan 2005

Nivel
I
II-1
II-2
II-3
III
Grado
A
B
C
D
I
Evidencia
Por lo menos un ECC apropiadamente hecho
Ensayo controlado bien diseado sin aleatorizacin
Cohorte bien diseada o estudio analtico de casos y controles
Series de tiempo mltiples, resultados dramticos de experimentos no controlados
Opinin de autoridades respetadas, reportes de caso y comits de expertos
Recomendacin
Una recomendacin fuerte de que la intervencin est siempre indicada y es aceptable
Una recomendacin de que la intervencin puede ser til/efectiva
Una recomendacin de que la intervencin puede ser considerada
Una recomendacin de que el procedimiento puede ser considerado no til/efectivo o puede ser daino
Evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra el clnico usar su juicio clnico
30
Designacin de niveles de evidencia Consejo Nacional de Salud e Investigacin mdica, Australia

Nivel
I
II
II - 1
Evidencia
Evidencia obtenida de una revisin sistemtica de todos los ensayos controlados aleatorizados
Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo controlado aleatorizado diseado adecuadamente
Evidencia obtenida de ensayos controlados pseudos-aleatorizados bien diseados (asignacin
alternada o algn otro mtodo)
III - 2
Evidencia obtenida de estudios comparativos con controles concurrentes y asignacin aleatorizada
(estudios de cohorte), casos y controles o series de tiempo interrumpidas con grupo
III - 3
Evidencia obtenida de estudios comparativos con controles histricos, dos o ms estudios o series de
tiempo interrumpidas sin un grupo control paralelo
IV
Evidencia obtenida de series de casos, ya sea post-prueba o pre-prueba y post-prueba
Puntos de prctica clnica
Prctica mejor recomendada y basada en la experiencia clnica y la opinin de expertos
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

Cuadro 1. Tipos de EVC
Nombre
Trombosis
Descripcin
Un cogulo originado en los vasos cerebrales detiene el flujo de la sangre hacia o desde el
cerebro. Su causa principal es el endurecimiento de las arterias o ateroesclerosis. Ocurre ms en
noche o temprano en la maana. Frecuentemente es precedido de un ataque de isquemia
cerebral transitoria.
Embolismo
El cogulo se forma en cualquier parte del cuerpo y viaja hasta el cerebro y produce dao como
en la trombosis.
Hemorragia
Los vasos se rompen en el tejido que rodea al cerebro y pueden ser secundarios a aneurismas.
subaracnoidea
Hemorragia
En este tipo de EVC los vasos que se rompen estn dentro del parnquima cerebral.
intracerebral
31
Cuadro 2. Tipos de terapia de rehabilitacin

Nombre
Descripcin
Fsica
Dirigida a ayudar a los pacientes a recuperar tanto, como sea posible, de las funciones originales
del cuerpo e incluye ejercicios que ayudan a los pacientes recobrar la fuerza y ser capaces de
moverse. Un terapista fsico puede brindar consejo sobre el uso de sillas de rueda, bastones,
barandales, rampas, etc.
Ocupacional
Ayuda a los pacientes a mejorar las habilidades de auto-cuidado, tales como alimentacin, bao
y vestido. El terapista ocupacional puede tambin ayudar al paciente a redisear su rea donde
vive o trabaja para facilitar el movimiento.
Lenguaje
Re-enseanza de la habilidad de hablar y deglutir correctamente.
Mental
Enfocados a los problemas mentales, tales como depresin y prdida de memoria y las
habilidades del pensamiento. Tambin intervienen las trabajadores sociales, cuidadores, grupos
de apoyo y familia.
Anexo 2. ndice de Barthel: Autonoma para las actividades de la vida diaria

Comer
10 Independiente
5
0
Necesita ayuda
Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc. pero es capaz de comer solo
Dependiente
Necesita ser alimentado por otra persona
Lavarse baarse
5 Independiente
Capaz de utilizar cualquier instrumento necesario, capaz de desmenuzar la comida,

extender la mantequilla, usar condimentos, etc, por s solo. Come en un tiempo
razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona
Dependiente
Vestirse
10 Independiente
Capaz de lavarse entero, puede ser usando la regadera o tina o permaneciendo de pie y
aplicando la esponja sobre todo el cuerpo. Incluye entrar y salir del bao. Puede
realizarlo todo sin estar una persona presente
Necesita alguna ayuda o supervisin
Capaz de poner y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abrocharse los botones y colocarse
otros complementos que precisa (por ejemplo braguero, cors, etc.) sin ayuda
Necesita ayuda
Pero realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable
Dependiente
Necesita ayuda por otra persona
32
Arreglarse
5 Independiente
Dependiente
Defecacin
10 Continente
5
0
Accidente
ocasional
Incontinente
Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Incluye lavarse cara y
manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y lavarse los dientes. Los complementos
necesarios para ello pueden ser provistos por otra persona
Necesita alguna ayuda
Ningn episodio de incontinencia. Si necesita enema o supositorios es capaz de
administrrselos por s solo
Incontinente o necesita ayuda con enemas o supositorios menos de una vez por
semana
Incluye administracin de enemas o supositorios por otro
Miccin - valorar la situacin en la semana previa

10 Continente
Ningn episodio de incontinencia (seco da y noche). Capaz de usar cualquier
dispositivo. En paciente sondado, incluye poder cambiar la bolsa solo
5
0
Accidente
ocasional
Incontinente
Ir al retrete
10 Independiente
Necesita ayuda
Mximo uno en 24 horas

Incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse
Entra y sale solo. Capaz de quitarse y ponerse la ropa, limpiarse, prevenir el manchado
de la ropa y bajar la palanca del WC. Capaz de sentarse y levantarse de la taza sin ayuda
(puede utilizar barras para soportarse). Si usa bacinica (orinal, botella, etc.) es capaz de
utilizarla y vaciarla sin ayuda y sin manchar
Capaz de manejarse con pequea ayuda en el equilibrio, quitarse y ponerse la ropa, pero
puede limpiarse solo. An es capaz de utilizar el retrete.
0 Dependiente
Incapaz de manejarse sin asistencia mayor
Trasladarse silln/cama
15 Independiente.
Sin ayuda en todas las fases. Si utiliza silla de ruedas se aproxima a la cama, frena,
desplaza el apoya pies, cierra la silla, se coloca en posicin de sentado en un lado de la
cama, se mete y acuesta y puede volver a la silla sin ayuda
10 Mnima ayuda
Incluye supervisin verbal o pequea ayuda fsica, tal como la ofrecida por una persona
no muy fuerte o sin entrenamiento
5 Gran ayuda
Capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia (persona fuerte o
entrenada) para salir / entrar de la cama o desplazarse
0
Dependiente
Necesita gra o completo alzamiento por dos persona. Incapaz de permanecer sentado
33
Deambulacin
15 Independiente
10 Necesita ayuda
5
0
Independiente /
silla de ruedas
Dependiente
Subir y bajar escaleras

10 Independiente
Puede caminar al menos 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda o supervisin. La

velocidad no es importante. Puede usar cualquier ayuda (bastones, muletas, etc.)
excepto andador. Si utiliza prtesis es capaz de ponrsela y quitrsela slo
Supervisin o pequea ayuda fsica (persona no muy fuerte) para caminar 50 metros.
Incluye instrumentos o ayudas para permanecer de pie (andador)
En 50 metros, debe ser capaz de desplazarse, atravesar puertas y doblar esquinas solo
Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro
Necesita ayuda
Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisin. Puede utilizar el apoyo que
precisa para andar (bastn, muletas, etc.) y el pasamanos
Supervisin fsica o verbal
Dependiente
Incapaz de salvar escalones. Necesita alzamiento (ascensor)
Fuente: Mahoney et al, 1958
Puntuacin Total
Puntos de corte sugeridos por algunos autores para facilitar la interpretacin:
0-20 Dependencia total
91-99 Dependencia escasa
21-60 Dependencia severa
100 Independencia
61-90 Dependencia moderada
INSTRUCCIONES El rango de posibles valores del ndice de Barthel est entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos. A menor
puntuacin, ms dependencia y a mayor puntuacin, ms independencia. Adems, el ndice Barthel puede usarse asignando
puntuaciones con intervalos de 1 punto entre las categoras las posibles puntuaciones para las actividades son 0, 1, 2, 3
puntos resultando un rango global entre 0 y 20.
34
6.4 Medicamentos
Cuadro 1 Medicamentos indicados en la vigilancia del paciente con secuelas de enfermedad
vascular cerebral
PRINCIPIO ACTIVO
DOSIS
RECOMENDADA
PRESENTACIN
TIEMPO (PERODO
DE USO)
Continuar con medicamento instituido segn comorbilidad y reajustar dosis por medicina familiar y
segundo nivel, segn se requiera (ver GPC especfica).
35
7. Bibliografa
1.
Aho K, Harmsen P, Hatano S, et al. Cerebrovascular disease in the community: results of a WHO Collaborative
Study. Bull World Health Organ 1980;58:113-30.
2.
Base SUI-27 del 2006, Estadsticas del IMSS.
3.
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Australian Government, National Health and Medical Research Council, 2005.
4.
Duncan PW. Management of adult stroke rehabilitation care. A clinical practice guideline. AHA/ASA
Endorsed Practice Guidelines. Stroke 2005;36:e100-e143.
5.
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice
of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425.
6.
Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica
clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.
7.
Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX.
JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097.
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323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006]
Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.
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10. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743
11. Leciana-Cases MA, Pre-R GE, Dez-Tejedor E. Recomendaciones para el tratamiento y prevencin del ictus,
Rev Neurol 2004;39/5):465-486.
12. Mahoney FI, Word OH, Barthel DW. Rehabilitation of chronically ill patients: the influence of complications on
the final goal. South Med J 1958;51:605-609.
13. Pollack MRP, Disler PB. Rehabilitation medicine. Rehabilitation of patients after stroke. MJA 2002;177(8):452-456 http://www.mja.com.au/public/issues/177_08_211002/pol10119_fm.html.
14. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and
what it isnt. BMJ 1996;312:71-72.
15. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with stroke. Rehabilitation,
prevention and management of complications, and discharge planning. A National Clinical Guideline. 64.
November 2002.
16. The Intercollegiate Working Party for Stroke, Royal Collage of Physicians. National Clinical Guidelines for
Stroke, 2nd edition. London, 2004
17. Wade D. Measurement in neurological rehabilitation. Oxford: Oxford University Press, 1992.
36
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE
CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Laura Fraire Hernndez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Secretaria
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Edicin
(Comisionada UMAE HE CMNR)
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez
Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)
37
9. Comit acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de

Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
38
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Francisco Javier Mndez Bueno

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
39
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
40

Enf Vascular C Evr Cenetec

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Gua de Prctica Clnica

Vigilancia del Paciente con Secuelas de

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular

Academia Nacional de Medicina de Mexico

Mdicos familiares, Neurlogos, Mdicos generales

I69 SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Primer Nivel de Atencin

Instituto Mexicano del Seguro Social

Chihuahua; UMF 55 Fresnillo, Zacatecas; UMF 20 Huamantla, Tlaxcala; UMF 23 DF Norte.

2. Preguntas a responder por esta Gua

3.2 Objetivo de esta Gua

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

4.1 Prevencin Primaria

La obesidad y malos hbitos alimenticios son

Enviar al Servicio de Nutricin para orientacin

La dieta rica en sodio y grasas son factores de

Se recomienda dieta hiposdica y baja en

El antecedente de ataque isqumico transitorio

Vigilar y valorar envo al Servicio de Medicina

4.2 Prevencin Secundaria

No se deben utilizar anticonceptivos orales con

El consumo de alcohol, tabaquismo y drogas

Dejar de fumar completamente. Suprimir

Existen factores de riesgo vascular para un

En general, estabilizar patologa que origin la

Se recomienda vigilancia y control de:

Los pacientes con EVC y antecedente de

Se recomienda vigilancia y control de:

El potencial benfico de los antiagregantes

Prescribir 100-300 mg/da de cido acetil

Hay beneficio de endarterectoma carotdea en

Envo a segundo nivel (angiologa)

La anticoagulacin oral es benfica en

Envo a segundo nivel (Servicico de Medicina

dependencia del paciente

Aplicar el ndice de Barthel (Ver anexo 6.3)

Existen datos al interrogatorio y exploracin

Realizar la historia clnica y anamnesis dirigida

Existen diferentes enfermedades que pueden

Controlar metablica y orgnicamente de

Diagnosticar y evaluar la depresin y

El estado de estrs (emocional, financiero,

Envo a psicologa y trabajo social. Orientar

La debilidad es una secuela principal de EVC. El

Realizar ejercicios de resistencia progresiva,

La sensibilidad puede estar afectada despus

NSF, Australia 2005

Pueden existir las siguientes secuelas

4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas

descartar patologa adyacente tal como:

(al inicio del seguimiento y con periodicidad de

Dar inhibidor de la enzima convertidora de

Todo paciente debe continuar el control de su

Continuar con medicamento instituido y

4.2.3.2 Tratamiento no Farmacolgico

Educar al paciente y a su familia en:

Envo al Servicio de Estomatologa al inicio de

4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia

El manejo integral incluye apoyo psicolgico en

Envo a psicologa y/o psiquiatra

Dentro de las secuelas de EVC se encuentra el

NSF, Australia 2005