GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS

SUBGERENCIA DE PREVENCIN DE RIESGOS

RG-10-02 Rev1.0
INFORME INVESTIGACIN DE INCIDENTE / ACCIDENTE
Antecedentes:
Tipo de Empresa

Contratista

Subcontratista

Empresa Principal
Rut
Direccin
Gerencia Entel que
contrata el servicio.
Subgerencia/rea/Unidad
Entel que contrata los
servicios.
Representante Entel
IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA CONTRATISTA
Razn social
Rut
Representante Legal
Rut representante legal
Direccin
Telfono/Correo electrnico
Servicio contratado
Fecha de contrato
IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA SUBCONTRATISTA
Razn social
Rut
Representante Legal
Rut representante legal
Direccin
Telfono
Correo Electrnico

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g_prevencion@entel.cl; pztorres@entel.cl; eqrodriguez@entel.cl; seguros@entel.cl

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IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR AFECTADO
Nombre
Rut
Edad
Cargo
Antigedad en el Cargo
Antigedad en la Empresa
Parte del Cuerpo Lesionada
DATOS DE QUIEN REPORTA
Nombre
RUT
Cargo
Empresa
ORGANISMO ADMINISTRADOR DEL CONTRATISTA
Nombre
Investigacin:
DETALLE DEL INCIDENTE
Incidente

Accidente

Cuasi-Accidente

Falla
Operacional

Lugar del Incidente

Fecha del Incidente
Horario del Incidente
TIPOLOGIA DEL ACCIDENTE
Accidente grave o
fatal
Accidente con lesin
Incidente sin lesin
Otros

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DAOS MATERIALES
Vehculos
Equipos
Herramientas
Materiales
Otros
IDENTIFICACIN DEL DAO

COSTOS ESTIMADOS ($)

De la reparacin
De la reposicin
Tiempo perdido en hrs.
Otros

DETALLE DEL INCIDENTE (Cmo ocurri)

De acuerdo a la informacin recibida y documentos a la vista se informa lo siguiente:
Actividad que se realizaba:
Descripcin del incidente:
Otros antecedentes:

CAUSAS DEL INCIDENTE (Causas Inmediatas)

ACCION SUBESTANDAR
1. Almacenar de manera incorrecta
2. No Cumplir el procedimiento de
Trabajo
3. Operar el equipo sin autorizacin
4. No usar sus E.P.P.
5. Reparar Equipos Energizados
6. Asumir Posiciones Peligrosas

CONDICION SUBESTANDAR
1. Peligro de Explosin o Incendio
2. Proteccin y/o resguardo inadecuado.
3. E.P.P. no corresponde o son
Insuficientes
4. Equipos, Herramientas, Materiales en
mal estado
5. Orden y Limpieza Deficiente
6. Condiciones Ambientales Peligrosas

7. Intervenir Dispositivos de Seguridad

8. Usar la Herramienta u Equipo de
manera incorrecta
9. Manejo de Materiales de manera
Incorrecta.
10. Desobedecer una Instruccin

7. Iluminacin Escasa o Deficiente

10. Ruido

11. Otros

11. Otros

8. Congestin o Falta de Espacio

9. Mala o Deficiente Sealizacin.

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CAUSAS DEL INCIDENTE (Causa Bsica u Origen)
FACTORES PERSONALES
1. Falta de Conocimiento del Trabajo.
2. Falta de Motivacin.
3. Falta de Capacidad fsica o Mental.
Antecedentes:

FACTORES DEL TRABAJO

1. Herramientas y Equipos Inadecuados.
2. Desgaste Normal del Material o
Herramienta.
3. Problemas de Diseo.
4. Mantencin Deficiente.
5. Adquisiciones Inadecuadas.
6. Uso Incorrecto o Abuso.
7. Falta de Procedimientos o Normas.
8. Otras.

MEDIDAS CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

SUGERENCIAS PARA EVITAR LA
RESPONSABLE DE LA
REPETICIN DEL INCIDENTE
EJECUCION

PLAZO

CONCLUSION:

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE DE LA

INVESTIGACION

FECHA DE CIERRE DE LA
INVESTIGACION

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