Acreditação de Unidades de Saúde

Programa Nacional
de Acreditao
em Sade
Departamento da
Manual de
Acreditao
de Unidades
de Sade
Qualidade na Sade
GESTO CLNICA
1 Edio
Fevereiro 2011
Edio e Adaptao
Departamento da Qualidade na Sade
Direco-Geral da Sade
Alameda D. Afonso Henriques, 45
1049-005 Lisboa
Tel.: 218 430 800 / Fax: 218 430 846
acreditacao@dgs.pt
www.dgs.pt
Concepo e paginao
Cempalavras, Lda.
ISBN 978-972-675-193-9
Adaptado de
Manual de Estndares
Programa de Acreditacin de Unidades de Gestin Clnica
sob autorizao da
Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/
Programa Nacional
de Acreditao
em Sade
Manual de
Acreditao
de Unidades
de Sade
GESTO CLNICA
Manual de Acreditao de Unidades de Sade Gesto Clnica
Mensagem do Director
Servio Nacional de Sade caracteriza-se por disponibilizar uma

ampla gama de prestao de cuidados de sade, que inclui as tecnologias e os procedimentos clnicos que o conhecimento cientfico
aconselha, de forma a que os seus meios e as suas actuaes estejam
orientados para a promoo da sade, para todos os nveis de preveno das doenas e para a segurana dos cuidados.
Os servios prestadores de cuidados de sade tm, assim, que possuir
uma concepo integral da sade, incorporando, num contexto de melhoria contnua da qualidade, as aces de promoo da sade e de preveno das doenas, da mesma forma que devem incorporar a prestao de cuidados curativos, reabilitadores ou de cuidados paliativos.
Os servios dependentes do Ministrio da Sade, para garantirem os
direitos constitucionais dos cidados, assim como as suas preferncias
e expectativas, tm o dever de potenciar a qualidade da prestao de
cuidados de sade. , portanto, necessrio continuar a difundir e rapidamente sedimentar uma cultura de melhoria contnua da qualidade
na prestao de cuidados oferecidos pelas unidades do Servio Nacional de Sade e pelas que por ele so contratualizadas.
Por esta razo, foi criado o Departamento da Qualidade na Sade, no mbito da Direco-Geral da Sade, assumindo o papel central de coordenador da Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade e tendo como
uma das suas principais incumbncias o dever de criar um programa
nacional de acreditao em sade, baseado num modelo sustentvel
e adaptvel s caractersticas do sistema de sade portugus, com o
objectivo de garantir o reconhecimento da qualidade dos servios prestadores de cuidados de sade.
O processo de acreditao, no sendo um fim em si mesmo, promove o
empenho voluntrio dos profissionais de sade na melhoria contnua e
ajuda a consolidar, mais rapidamente, a cultura da qualidade integral
no interior dos servios. Por outro lado, atravs do reconhecimento pblico da qualidade e das melhorias conseguidas nos servios prestadores de cuidados acreditados, confere aos cidados maior confiana no
sistema de sade.
Promover e garantir a qualidade e a melhoria contnua dos servios

de sade, com rigor e respeito pela confidencialidade, um imperativo
de todos os que dedicamos a vida profissional ao servio pblico dos
cidados que nos procuram para receberem os cuidados globais, integrados e seguros que necessitam e a que tm direito. Cabe ao Departamento da Qualidade na Sade desenvolver as ferramentas necessrias a uma melhor gesto da qualidade.
Foi neste sentido que foi adaptado realidade portuguesa o presente Manual, suporte do Modelo de Acreditao de Unidades de Sade
da Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca (Modelo ACSA), definido,
por acordo entre os governos de Portugal e de Espanha, como modelo
oficial de acreditao de unidades de sade do sistema de sade portugus.
Este Manual, concebido como uma ferramenta evolutiva de trabalho
que guiar os profissionais de sade durante o processo de acreditao
dos servios onde trabalham, define uma srie de standards, que vo
desde o respeito pela intimidade dos doentes at anlise dos eventos
adversos.
Espero que o presente Manual responda s expectativas dos servios
em processo de acreditao e estimule os profissionais que neles trabalham a atingirem objectivos cada vez mais ambiciosos, em busca da
excelncia na sua prtica clnica.
JOS ALEXANDRE DINIZ

Director do Departamento da Qualidade na Sade
Manual de Acreditao
de Unidades de Sade
Gesto Clnica
ndice
1 Introduo
10
2 Modelo de Acreditao
Caractersticas do modelo
Metodologia
Standards
Processo de Melhoria Contnua e Garantia da Qualidade
14
17
18
19
20
3 Programa de Acreditao de Unidades de Sade Gesto Clnica

Nveis de acreditao
Distribuio dos standards por grupos
Resultados da acreditao
Estrutura do Manual de Standards
Fases do Programa de Acreditao
22
24
25
26
28
31
4 Standards do Programa de Acreditao de Unidades de Sade Gesto Clnica

I. O cidado, centro do sistema de sade
1. Utentes: satisfao, participao e direitos
2. Acessibilidade e continuidade assistencial
3. Documentao clnica
38
41
41
45
49
II. Organizao da actividade centrada no utente

4. Gesto de planos e Processos Assistenciais Integrados
5. Actividades de Promoo da Sade e Programas de Sade
6. Direco da Unidade de Gesto Clnica
52
52
54
56
III. Os profissionais
7. Os profissionais, desenvolvimento profissional e formao
60
60
IV. Processos de Suporte

8. Estrutura, equipamento e fornecedores
9. Sistemas e tecnologias da informao e comunicao
10. Sistema da Qualidade
64
64
68
71
V. Resultados
11. Resultados da Unidade de Gesto Clnica
76
76
Programa Nacional
de Acreditao
em Sade
10
1 Introduo
11
Unidades de Gesto Clnica
presente Manual de standards tem como destinatrios todos os

servios de sade que se queiram candidatar ao Programa de Acreditao de Unidades de Sade, nos quais a prestao de cuidados tenha
em conta os pilares bsicos da gesto clnica.
Adequa-se, por isso, a unidades funcionais dos Agrupamentos de Centros de Sade e aos servios hospitalares vocacionados para a prestao directa de cuidados, bem como a outras unidades prestadoras de
cuidados de sade em que a resposta s necessidades de grupos definidos de utentes se faa de acordo com o conjunto de standards que
compem este Manual.
Ao longo dos standards do Manual, por respeito com a verso original,
falar-se- de Unidades de Gesto Clnica. No se trata, no entanto, de
novas unidades orgnicas, mas, sim, de unidades que integrem na sua
prtica a gesto clnica.
Tratar-se-, por isso, de uma organizao dos cuidados mais descentralizada, centrada na pessoa e nas suas necessidades, direitos e expectativas, implicando todos os profissionais na gesto da sua prtica clnica
e do seu prprio desenvolvimento profissional, garantindo todos os nveis de preveno, bem como a continuidade de cuidados em qualquer
fase do processo assistencial.
Tratar-se-, por isso, de uma organizao dos cuidados sustentada na
adeso s melhores prticas baseadas na evidncia cientfica, incluindo as da segurana dos doentes e profissionais, comprometida com a
melhoria dos processos assistenciais, com o estabelecimento de indicadores da qualidade relacionados com os resultados assistenciais e
o uso racional de medicamentos e tecnologias, tendo como fim ltimo
a melhoria da eficcia, da efectividade e da eficincia da prtica as
sistencial.
12
Introduo
o mbito da acreditao de unidades de sade prevista no Programa Nacional de Acreditao em Sade (PNAS), consideramos
a acreditao como um processo mediante o qual se observa, avalia
e reconhece em que medida os cuidados de sade que se prestam
aos cidados correspondem Estratgia Nacional para a Qualidade
na Sade e ao modelo da qualidade adoptado tendo como objectivo
favorecer e impulsionar a melhoria contnua da qualidade nas nossas
unidades de sade, na actuao dos profissionais e na sua formao,
com o fim ltimo de alcanar a excelncia na prestao dos cuidados
de sade.
Sendo a melhoria contnua da qualidade dos cuidados prestados ao
cidado um elemento central da estratgia da qualidade que se tem
vindo a desenvolver no Servio Nacional de Sade (SNS) a acreditao
de unidades de sade surge como uma metodologia de trabalho destinada a favorecer e impulsionar esses processos de melhoria contnua,
de forma transversal e integrando todos os elementos do sistema.
Para isso definiramse as ferramentas necessrias que permitem observar e reconhecer at que ponto as tecnologias, as instituies e os profissionais correspondem aos critrios de qualidade estabelecidos, criandose assim padres de referncia que nos permitam avanar no caminho
da melhoria contnua e da excelncia.
Uma das aces prioritrias do Departamento da Qualidade na Sade,
que decorre da Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade, consiste
em desenvolver um modelo de acreditao coerente, alinhado com esta
estratgia e com as linhas de aco prioritrias dela decorrentes, destinado a todas as unidades integrantes do Servio Nacional de Sade.
Como modelo nacional de acreditao foi adoptado o modelo ACSA da
Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluca que a seguir se descreve.
13
Programa Nacional
de Acreditao
em Sade
14
15
16
Caractersticas do modelo
Modelo Nacional de Acreditao em Sade (modelo ACSA) tem uma

srie de caractersticas prprias:
coerente com a Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade e com

os planos e ferramentas de gesto que esto em desenvolvimento com
vista melhoria contnua do SNS, designadamente a gesto clnica, a
gesto por processos incluindo os processos assistenciais integrados, a
gesto por competncias e a gesto do conhecimento.
Tem como referncia, entre outros, os diferentes Programas de Sade, os processos assistenciais integrados, os processos de suporte, os
contratos de gesto, as recomendaes sobre as melhores prticas clnicas conhecidas, a segurana do utente e dos profissionais e as neces
sidades e expectativas dos cidados.
Aborda a qualidade de uma forma integral atravs de programas de
acreditao direccionados para as diferentes reas que compem os
cuidados de sade, nomeadamente: hospitais e centros hospitalares,
servios ou unidades de gesto clnica, unidades funcionais, farmcias,
unidades de hemodilise, centros de investigao, laboratrios clnicos,
centros de formao contnua e programas de acreditao de competncias profissionais, entre outros.
Tem um carcter progressivo, pois identifica os passos que so dados
progressivamente at excelncia. Trata-se de um processo dinmico,
contnuo e evolutivo, que reflecte no apenas o momento actual de desenvolvimento da qualidade na organizao, como o seu potencial de
evoluo e crescimento.
Todos os Programas de Acreditao, que em conjunto iro constituir
o Programa Nacional de Acreditao em Sade (acreditao de unidades de sade, acreditao de competncias, acreditao da formao
contnua, acreditao de pginas web), tm uma estrutura comum e
cobrem as mesmas reas-chave de gesto da qualidade, s quais correspondem cinco blocos de standards, a saber:
O cidado, centro do sistema de sade
Organizao da actividade centrada no utente
Os profissionais
Os processos de suporte
Os resultados
17
Metodologia
Dentro do processo de acreditao, a auto-avaliao assume um papel
muito relevante.
Durante a fase de auto-avaliao os diferentes grupos profissionais
identificam a posio actual em que se encontram, determinam qual o
nvel de cumprimento dos standards (nvel de acreditao) que pretendem alcanar e planificam as actuaes necessrias para o conseguir.
O processo de auto-avaliao permite a criao de um espao de produo de consensos e de melhoria partilhada, no qual intervm os diferentes actores: os profissionais, os gestores e os prprios cidados. Os
profissionais analisam os standards e o seu propsito e reflectem, por
exemplo, sobre O que estamos a fazer?, Como o podemos demonstrar?. Desta reflexo vo surgindo as evidncias positivas que lhes
caber apresentar. Ou ainda: Que resultados obtivmos?, Como os
podemos melhorar?. Surgir desta anlise a identificao de reas de
melhoria que iro desenvolver e apresentar.
A avaliao externa comum a todos os processos de acreditao
(quer se trate da acreditao de unidades de sade, da acreditao das
competncias profissionais, da formao contnua e outros). Durante
a fase de avaliao externa, que realizada por equipas de avaliadores
qualificados do Programa Nacional de Acreditao em Sade, procede
-se observao e reconhecimento das evidncias apresentadas com
o objectivo de as confirmar. Localmente observamse e avaliamse as
provas documentais, recolhem-se elementos de prova (constataes)
por observao directa e atravs de entrevistas e analisam-se todos
os aspectos relacionados com a gesto da segurana e a gesto da
qualidade. Em funo do grau de cumprimento dos standards avaliados ser determinado o nvel de acreditao obtido, os pontos fortes,
as potencialidades e as reas de melhoria.
Cada uma destas fases, com particular nfase para a auto-avaliao,
sustentada por uma srie de aplicaes informticas em ambiente
web, desenvolvidas especificamente para o modelo ACSA, que permitem
conduzir com segurana cada processo de acreditao, sempre com o
apoio dos avaliadores qualificados do Programa Nacional de Acreditao
em Sade. Esta plataforma web constitui alm do mais um poderoso
meio de difuso de boas prticas e metodologias da qualidade identificadas no respectivo programa de acreditao.
18
Standards
O modelo de acreditao parte de um conjunto de padres de referncia
designados por standards, que servem de referencial para reconhecer
a qualidade dos servios e dos cuidados prestados ao cidado e para
orientar a escolha e introduo de metodologias de gesto da qualidade
e o seu processo de melhoria contnua.
Os standards constituem um sistema em contnua evoluo, para o qual
contribui o prprio cidado na medida em que se identificam e incorporam
as suas prprias expectativas e necessidades. A sua definio, propsito,
reviso e permanente actualizao tomam em considerao e recebem
contributos de diversas origens, que lhes servem de referncia:
Legislao vigente
Plano Nacional de Sade e Programas Nacionais de Sade
Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade
Evidncia cientfica, elementos de melhoria contnua e boas prticas
Referncias nacionais e internacionais
19
Processo de Melhoria Contnua

e Garantia da Qualidade
No Programa Nacional de Acreditao em Sade ter-se- sempre em
conta que, estar acreditado, significa um reconhecimento externo e
pblico de que a unidade de sade acreditada cumpre os requisitos
necessrios para desenvolver e prestar cuidados de sade de qualidade, em segurana e que implementou o seu prprio programa de
melhoria da qualidade.
O percurso para a melhoria contnua implica toda a organizao, desde
os responsveis mximos a todo o grupo de profissionais e colaboradores, que devem estar firmemente comprometidos neste processo. Toda
a organizao se encontra assim envolvida num processo de transformao progressivo e contnuo, que lhe permitir evoluir para formas
cada vez mais efectivas de alcanar os seus objectivos.
O Modelo de Acreditao , decididamente, uma ferramenta metodolgica til para a estratgia da qualidade a implementar no Servio
Nacional de Sade, pois permite comprovar em que medida as actividades se realizam de acordo com as orientaes e normas da qualidade definidas e em permanente evoluo, ao mesmo tempo que oferece
s unidades de sade, atravs de um processo de avaliao externa, a
possibilidade de obterem o reconhecimento pblico de que cumpriram
e demonstraram a adeso s normas da qualidade e, aos cidados, o
acesso a esses resultados.
Cabe ainda dizer que, tendo em conta que a qualidade e a busca da excelncia so processos dinmicos, a acreditao no deve ser entendida como um fim em si mesmo, mas antes como uma oportunidade
de estabelecer novos rumos e alternativas para melhorar a qualidade.
neste sentido que a acreditao deve reflectir no s a situao da
Unidade de Sade num determinado momento, mas tambm todo o
potencial de melhorias e de desenvolvimento.
Este modelo da qualidade pretende reconhecer que a Unidade de Sade est centrada e orientada tanto para a qualidade da prestao dos
cuidados de sade e dos processos de suporte, como tambm para a
satisfao das expectativas e necessidades dos cidados e dos profissionais. Ao faz-lo, garantir os seus direitos, potenciando a segurana,
motivando e reconhecendo a competncia dos profissionais e produzindo resultados efectivos.
20
A aplicao do modelo de acreditao ACSA e o reconhecimento externo

que lhe inerente, associado obteno da acreditao, acrescenta
valor organizao, porque:
D garantias aos cidados e aos profissionais quanto qualidade dos
servios prestados mediante uma avaliao baseada em critrios transparentes;
Fornece ao cidado informao sobre os seus direitos a fim de que ele
possa ter elementos suficientes para ajuizar sobre a efectividade desses direitos;
Consolida e amplia a viso dos profissionais sobre o seu prprio ambiente de trabalho e sobre os elementos da qualidade prioritrios, atravs de uma aprendizagem organizativa e da gesto do conhecimento,
potenciando o seu desenvolvimento e formao;
Cria um ambiente de trabalho e prticas assistenciais seguras tanto
para os utentes e cidados como para os profissionais e proporciona o
respeito pelo meio ambiente;
Desenvolve ferramentas de gesto e melhoria da qualidade de forma
permanente, o que possibilita que seja instalada e se estenda aos profis
sionais uma cultura da qualidade, orientada para a avaliao contnua e
proactiva em relao ao aparecimento de eventos adversos.
21
Programa Nacional
de Acreditao
em Sade
22
3 Programa de Acreditao
de Unidades de Sade
Gesto Clnica
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Nveis de acreditao
omo j foi referido, o Modelo de Acreditao aplica-se a vrios destinatrios (hospitais e servios hospitalares, unidades funcionais dos
agrupamentos de centros de sade, unidades de gesto clnica, outras
unidades de sade, competncias profissionais, formao contnua,
pginas web). Todos estes programas de acreditao tm um aspecto
comum, uma vez que se desenvolvem com base numa progresso em
diferentes nveis: Bom, ptimo e Excelente, cada um mais complexo e
exigente que o anterior e proporcionando a possibilidade de progresso
na perspectiva da melhoria contnua.
No se deve, no entanto, entender o ltimo nvel (excelente) como fase
final ou ltima. Como consequncia das melhorias que se produziro
devido s novas tecnologias, novas prestaes, novas formas de organizao e novas exigncias dos cidados, ser feita uma reviso peridica
das normas e dos diferentes nveis, pois o que hoje poder parecer um
objectivo longnquo, poder vir a ser uma rea de melhoria e tornar-se
realidade no futuro. Da mesma forma, a excelncia de hoje pode ser um
aspecto vulgar no futuro.
24
Distribuio
dos standards por grupos
A distribuio dos standards em trs grupos de complexidade crescente permite Unidade de Gesto Clnica (UGC) que entra em programa de
acreditao identificar como se posiciona face aos mesmos e estabelecer prioridades para a sua abordagem, decidindo qual o nvel de acreditao a que se prope.
Os standards do Grupo I (nos quais se incluem os standards classificados como obrigatrios e que tm de estar cumpridos para qualquer
nvel de acreditao) contemplam direitos consolidados dos cidados,
aspectos ligados segurana dos utentes e profissionais, princpios ticos que devem ser respeitados em todas as actuaes da prestao de
cuidados e os elementos estratgicos prioritrios para o SNS.
Os standards do Grupo II incluem elementos associados a um maior
grau de desenvolvimento da organizao: sistemas de informao, novas tecnologias, redesenho de processos e reorganizao dos espaos
e fluxos de trabalho.
O Grupo III abarca standards que demonstram que a Unidade de Gesto Clnica cria inovao e desenvolvimento para a sociedade em geral.
TIPO DE STANDARD
Definio
Direitos dos cidados, aspectos ligados

segurana dos utentes e profissionais,
princpios ticos, elementos prioritrios do SNS.
30
27%
Standards cujo cumprimento imprescindvel

para obter qualquer nvel de acreditao.
35
31%
TOTAL Grupo I
65
58%
Elementos associados a um maior grau

de desenvolvimento da Unidade.
29
26%
Standards que demonstram o carcter de topo

que a Unidade atingiu atravs da inovao e do
desenvolvimento que proporciona sociedade.
18
16%
TOTAL
112
100%
GRUPO I
GRUPO I OBRIGATRIOS
GRUPO II
GRUPO III
Legenda
OBRIGATRIOS
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
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Resultados da acreditao
O resultado do processo de acreditao pode ser um dos seguintes:
A acreditao fica pendente, em fase de estabilizao dos standards
obrigatrios.
Esta situao mantm-se at que os planos de melhoria da Unidade de
Gesto Clnica demonstrem que se cumprem os standards obrigatrios
do Grupo I.
Acreditao Nvel Bom
A acreditao neste nvel obtm-se se for atingido o cumprimento de
mais de 70% dos standards do Grupo I, incluindo-se nesta percentagem a
totalidade dos standards obrigatrios.
Acreditao Nvel ptimo
A acreditao neste nvel alcanada quando se derem por cumpridos
100% dos standards do Grupo I e mais de 40% dos standards do Grupo II.
Acreditao Nvel Excelente
A acreditao neste nvel alcanada quando se derem por cumpridos
100% dos standards dos Grupos I e II e ainda 40% ou mais dos standards
do Grupo III.
GRUPO I
GRUPO II
Bom
ptimo
Excelente
> 70%
Incluindo obrigatrios
100%
100%
> 40%
100%
GRUPO III
> 40%
Uma vez obtida a acreditao de nvel bom ou ptimo e transcorrido

pelo menos um ano, a Unidade de Gesto Clnica pode optar por avanar
voluntariamente para o nvel seguinte de acreditao.
26
Na aplicao informtica em ambiente web que suporta todo o processo existe um mdulo especfico para o acompanhamento dos processos
de acreditao ao longo dos cinco anos da sua validade.
Os objectivos da fase de acompanhamento so:
Consolidar os resultados obtidos e garantir que se mantm o cumprimento dos standards ao longo dos cinco anos de validade da acreditao;
Manter o impulso para a melhoria contnua atravs da implementao
das reas de melhoria detectadas e da identificao de novas reas de
melhoria.
A partir do momento em que obtm a acreditao, a Unidade de Gesto
Clnica tem sua disposio a ficha de autoavaliao para a fase de
acompanhamento que se segue. Deste modo, ao longo de quatro anos
a contar da data de acreditao, pode fazer a avaliao do acompanhamento relativamente aos seguintes aspectos:
Anlise das consideraes prvias sobre modificaes estruturais
e organizativas que tenham ocorrido e possam afectar o mbito da
acreditao;
Anlise do cumprimento dos standards obrigatrios com o objectivo
de garantir a manuteno do seu cumprimento ao longo do tempo;
Actualizao das reas de melhoria levantadas durante a fase de
auto-avaliao e que estejam pendentes de fecho;
Actualizao dos indicadores da actividade e dos processos assistenciais
relativos aos dois ltimos anos de exerccio.
27

O Manual de Standards para acreditao das Unidades de Gesto Clnica
est estruturado em cinco blocos e onze critrios, como a seguir se indica:


4. Gesto de Planos e Processos Assistenciais Integrados
IV. Processos de suporte

V. Resultados
28
I . O cidado, centro do sistema de sade

No Manual de Standards, este bloco constitui cerca de 32% do total dos
standards, fazendo referncia:
Aos direitos, expectativas e participao dos utentes, profissionais e partes interessadas da Unidade de Gesto Clnica (UGC);
Aos elementos relacionados com a privacidade, intimidade e acessibilidade aos recursos disponveis;
interrelao entre profissionais e diferentes nveis de cuidados de sade;
s actuaes interdisciplinares relativas custdia e utilizao da informao clnica e pessoal do utente.
Este bloco divide-se em trs critrios:
Este bloco de standards constitui cerca de 21% do total dos standards
do Manual. Com eles aprofundam-se os aspectos relacionados com as
actuaes da Unidade de Gesto Clnica em referncia aos Processos
Assistenciais Integrados.
Este bloco divide-se em trs critrios:
29

Este conjunto de standards constitui cerca de 13% de todos os standards
e reflecte as prticas relacionadas com o acolhimento de profissionais, com
a adequao dos recursos humanos s actividades da Unidade de Gesto
Clnica, com a actualizao das suas competncias e com o desenvolvimento profissional, potenciando ainda a actividade de investigao da UGC.
Este bloco tem um nico critrio:
Este bloco de standards constitui cerca de 28% dos standards do Manual. Estes standards analisam a gesto da estrutura e das instalaes da organizao, os processos de compras, o equipamento e o
seu controlo, a gesto da segurana, a funcionalidade destes processos, os quais so necessrios para que se possam atingir os objectivos propostos, tanto para os utilizadores como para os profissionais.
Analisam-se reas relativas a novos avanos tecnolgicos no mbito
das tecnologias de informao e comunicao, a proteco de dados
pessoais, as estratgias de gesto de risco e os planos de qualidade
especficos.
Este bloco inclui os seguintes critrios:
V. Resultados
Finalmente existe um grupo de standards que representa cerca de 6%
do total e que avalia os resultados obtidos pela Unidade de Gesto Clnica
relativamente actividade realizada, sua eficincia, acessibilidade,
satisfao dos utentes e qualidade tcnicocientfica.
Este bloco inclui apenas um critrio:
30
Auto-avaliao de
acompanhamento
Acompanhamento
Avaliao externa
Enfoque externo
Fase 4
Relatrio de avaliao
Fase 3
Plano de melhoria interno
Auto-avaliao
Apresentao
Designao da equipa
de avaliao
Fase 2
Enfoque interno
Preparao
Candidatura
Fase 1
Relatrio de auto-avaliao
Fases do
Programa de Acreditao
Fase 1
Preparao. Candidatura acreditao e visita de apresentao
O(a) director(a) ou responsvel da Unidade de Gesto Clnica (UGC) solicita o incio do processo de acreditao ao Departamento da Qualidade na
Sade (DQS) mediante o preenchimento do formulrio de candidatura. A
partir desse momento e uma vez aceite a candidatura, desencadeia-se
a planificao conjunta de todo o processo.
Seguidamente o DQS designa um responsvel do projecto e a Unidade
de Gesto Clnica nomear o seu responsvel interno pelo processo de
acreditao para facilitar o desenvolvimento do mesmo e a comunicao entre as duas entidades.
O passo seguinte consiste no planeamento e realizao de uma visita
Unidade de Gesto Clnica para apresentao do modelo de acreditao
equipa designada pela UGC.
Fase 2
Enfoque interno: Auto-avaliao
A auto-avaliao foi concebida como o espao onde se evidencia e comprova de forma permanente os avanos da organizao na melhoria
contnua da qualidade. Para isso, toma-se como referncia os standards
de acreditao.
Durante todo o tempo que dura esta fase, os profissionais da UGC vo
levar a cabo o exerccio de auto-avaliao, analisando e observando o
que se est a fazer bem (isto , as evidncias positivas) e identificando
as reas de melhoria que necessrio implementar.
31
Fases do
Objectivos da auto-avaliao
Promover e difundir entre todos os profissionais este modelo da qualidade coerente com a Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade;
Facilitar o percurso da Unidade de Gesto Clnica no processo da qualidade e de melhoria contnua at acreditao, mediante:
a identificao dos pontos fortes, com o propsito de os manter
e inclusivamente melhorar, e das reas de melhoria, a fim de as
converter em pontos fortes;
a clarificao do propsito subjacente a cada standard e a disseminao do conhecimento sobre exemplos de boas prticas.
Possibilitar o exerccio de auto-avaliao peridica, dentro e fora dos
ciclos de acreditao, para avaliar os progressos que se vo fazendo de
forma contnua;
Fomentar a gesto do conhecimento.
Metodologia do ciclo PDCA
Seguindo a metodologia do ciclo PDCA de Deming (P de Plan=Planear; D
de Do=Cumprir; C de Check=Avaliar; A de Act=Adequar), possvel para
cada standard desenvolver um ciclo de melhoria contnua na prpria
aplicao informtica. Deste modo evita-se que o cumprimento de um
dado standard se transforme num acto esttico ou pontual, associado
apenas a um determinado momento da avaliao. Com a utilizao do
ciclo PDCA pretende-se que a organizao analise e reveja, se necessrio, a abordagem do standard, realize um planeamento prvio para o
conseguir dar como cumprido, concretize o seu plano de aco e desenvolva aces para melhorar a sua implementao e desenvolvimento ao
longo do tempo, logrando consolid-lo de forma efectiva. A prpria fase
de estabilizao dos standards no cumpridos no se dirige somente
ao cumprimento desse standard, mas pressupe a mobilizao da Unidade de Gesto Clnica num processo de evoluo permanente, que assegurar o seu cumprimento no futuro.
32
O quadro seguinte sintetiza o ciclo PDCA:

Fase
Descrio
Antes de se iniciar o processo de acreditao,
Perfil de melhoria prvio foi determinada a importncia, para a
organizao, do propsito do standard.
Planeamento
(Plan)
Delimita o objectivo e o
sistema de informao
Definiramse os indicadores que avaliam

a concretizao do standard.
Planifica
Definiramse as aces necessrias para

cumprir o standard.
Define funes
Determinaram-se as responsabilidades
e os recursos humanos necessrios para
cumprir o standard.
Comunica
Comunicou-se, a todos os implicados no

processo, o plano para cumprir o standard.
Adequa recursos
Definiramse e alocaramse todos os recursos

necessrios para cumprir o standard.
Cumprimento
(Do)
Cumpre
So cumpridos os propsitos do standard, de

acordo com o seu impacte e os indicadores
definidos.
Avaliao
(Check)
Avalia
Identificaramse os desvios dos resultados

obtidos.
Adequao
(Act)
Corrige e melhora
Empreenderam-se as aces necessrias

para eliminar os desvios observados.
Etapas da auto-avaliao
A fase de auto-avaliao decompe-se por sua vez nas seguintes etapas:
1. A equipa directiva estabelece os objectivos e o plano de aces para a
auto-avaliao da Unidade de Gesto Clnica.
Neste planeamento estabelece-se como se vai desenvolver o processo de auto-avaliao e a estratgia de comunicao, tanto interna
como externa.
33
Fases do
2. nomeado o responsvel da Unidade de Gesto Clnica pelo processo
de acreditao.
Esta nomeao necessria, pois este responsvel da UGC, que
funcionar como pessoa-chave da organizao para este processo, ser o seu interlocutor com a Equipa de avaliadores do Programa Nacional de Acreditao em Sade. Alm de outras, estaro
entre as suas principais funes as seguintes:
Estabelecer o cronograma da auto-avaliao e zelar pelo seu
cumprimento;
Participar na seleco dos auto-avaliadores e dar-lhes suporte
formativo;
Marcar e dirigir as reunies dos auto-avaliadores.
3. Seleco de auto-avaliadores e atribuio de standards.
Nesta etapa do processo definese o grupo de avaliadores internos (auto-avaliadores), cujo nmero depender da dimenso da
Unidade de Gesto Clnica. desejvel que este grupo de auto-avaliadores seja multiprofissional, permitindo potenciar a aprendizagem e possibilitar a criao de conhecimento organizativo. Dado o
carcter dinmico tanto dos standards como do prprio processo,
esta equipa no dever ter unicamente como objectivo o exerccio
de auto-avaliao pontual, mas dever ainda trabalhar as reas de
melhoria e as recomendaes que decorrem da avaliao externa.
Para que este trabalho seja mais eficiente recomendvel que os
standards sejam repartidos entre todos os profissionias que vo
participar na auto-avaliao.
4. Formao dos auto-avaliadores e treino na aplicao informtica.
O responsvel do processo de acreditao da Unidade de Gesto
Clnica proporciona a todos os auto-avaliadores:
O Manual de Standards completo e a listagem de standards sobre
os quais cada um se vai debruar;
O acesso aplicao informtica onde os diferentes auto-avaliadores ou grupos de auto-avaliadores podero registar as evidncias positivas, as reas de melhoria e o grau de cumprimento de
acordo com o ciclo PDCA.
34
O responsvel por esse processo de acreditao tomar a seu cargo proporcionar formao suficiente para que os autoavaliadores
consigam operar a aplicao informtica e fazer o seguimento do
processo.
5. Preenchimento das fichas de autoavaliao.
Sob a coordenao do responsvel interno do processo de acreditao, o grupo de trabalho rev os standards e as fichas da aplicao
informtica. Este exerccio de reflexo sobre como os standards se
cumprem conduz descrio das evidncias positivas que o suportam. Caso no haja evidncias que demonstrem o cumprimento do
standard, o auto-avaliador dever descrever as reas de melhoria
que a Unidade de Gesto Clnica vai ter de desenvolver para que o
mesmo se possa dar como cumprido e estabilizado. A prpria aplicao informtica permite a incluso de ficheiros anexos s evidncias positivas e s reas de melhoria.
6. O grupo de auto-avaliao discute e partilha as evidncias positivas e
reas de melhoria e finaliza a autoavaliao.
7. Estabelecimento de prioridades para as reas de melhoria.
Depois da partilha dos resultados obtidos pelos diferentes grupos de auto-avaliadores, faz-se uma abordagem global s reas
de melhoria em busca de linhas de actuao comuns. Na prpria
aplicao informtica possvel estabelecer prioridades, planificar
aces e estabelecer responsveis pelas reas de melhoria.
8. Desenvolvimento e concretizao das reas de melhoria.
Com as possibilidades que a aplicao informtica oferece possvel convert-la num sistema de gesto da melhoria contnua da
prpria Unidade de Gesto Clnica.
9. Avalia-se e melhora-se o processo de auto-avaliao.
Finalmente, o processo de auto-avaliao passa a ser encarado
como uma forma de aprendizagem com o objectivo de lhe introduzir as melhorias necessrias e ao mesmo tempo preparar as
sucessivas auto-avaliaes. Existe na aplicao informtica um
mdulo de resultados, o que facilita a planificao e seguimento
das aces decorrentes da gesto da melhoria contnua da qualidade que tiveram origem na auto-avaliao.
35
Fases do
Fase 3
Enfoque externo: A visita de avaliao
Uma vez terminada a autoavaliao, planificase de uma forma consensual, entre a direco da UGC e a equipa de avaliadores do Programa Nacional de Acreditao em Sade, a visita de avaliao externa. Os
avaliadores do programa de acreditao encarregar-se-o de estudar
toda a informao constante na aplicao informtica e proceder sua
verificao na visita de avaliao externa. Assim, ao longo desta fase,
os avaliadores verificam o cumprimento dos standards a partir no s
das evidncias e reas de melhoria referidas pela UGC durante a autoavaliao, como tambm de outras evidncias resultantes da visita, que
podem ser documentais, decorrentes das entrevistas ou por observao directa.
Relatrio
Concluda a visita de avaliao externa, a equipa de avaliadores do programa de acreditao elabora um relatrio onde especificado o grau
de cumprimento dos diferentes standards. Este relatrio remetido
direco da Unidade de Gesto Clnica.
Fase 4
Acompanhamento e colaborao entre a UGC e a Equipa de Acreditao
Uma vez terminado o processo de acreditao, estabelecido um sistema de colaborao entre a Unidade de Gesto Clnica e os avaliadores do
programa, com o nico objectivo de assegurar a estabilidade de cumprimento dos standards ao longo do tempo e por isso mesmo a manuteno do nvel da qualidade.
As visitas de acompanhamento realizarseo com a periodicidade definida em funo dos resultados alcanados (tipicamente 2 e 4 anos) ou
quando circunstncias especiais o exijam.
36
37
Programa Nacional
de Acreditao
em Sade
38
4 Standards do Programa
de Acreditao de
Unidades de Sade
Gesto Clnica
39



V. Resultados
40
I. O cidado,
centro do sistema de sade
Definio do critrio
Desenvolvimento de actuaes e procedimentos para que a Unidade de
Gesto Clnica e os cuidados de sade prestados tenham em considerao
as preferncias do utente e respeitem os seus direitos.
Inteno do critrio
O cidado o centro do Sistema Nacional de Sade. Por isso, as suas necessidades, os seus pedidos, as suas expectativas e a sua satisfao convertem-se em objectivos primordiais. A qualidade percebida pelo utente depende da satisfao das suas necessidades e expectativas.
Para conseguir alcanar a satisfao do utente no s necessrio identificar de que servios o utente necessita, como tambm comunicarlhe
como os utilizar eficazmente, favorecendo a sua participao nas decises relativas sua sade.
A inteno deste conjunto de standards sobre direitos, satisfao e participao do utente consiste em garantir que os cuidados de sade prestados so personalizados e orientados para o utente e que esses cuidados
de sade no s garantem a efectividade clnica, como tambm respeitam
as suas expectativas, colocando de facto o cidado no centro do processo.
Standard
S 01.01
A Unidade de Gesto Clnica cumpre o contedo da Carta de Direitos e

Deveres do Utente do SNS.
Propsito: Garantir a difuso e o cumprimento dos direitos do utente.
Legenda:
OBRIGATRIOS
GRUPO I
Standard
S 01.02
A Unidade de Gesto Clnica informa os utentes de todos os aspectos

relacionados com o seu problema de sade.
Propsito: Proporcionar aos utentes a informao necessria para poderem participar na tomada de decises sobre o seu problema de sade, sendo necessrio
implementar mecanismos que permitam ultrapassar barreiras de comunicao.
Standard
S 01.03
GRUPO II
GRUPO III
A Unidade de Gesto Clnica respeita a intimidade dos utentes.
Propsito: Garantir o direito privacidade e o respeito pela intimidade do utente

durante a prestao dos cuidados de sade.
41
I. O cidado,
1. Utentes:
satisfao,
participao
e direitos
Standard
S 01.04
A Unidade de Gesto Clnica dispe de procedimentos para a substituio

na tomada de decises (exercida por familiar, tutor ou representante
legal) perante situaes de incapacidade de um utente ou de um menor
de idade que seja incapaz, intelectual ou emocionalmente, de compreender a abrangncia das intervenes.
Propsito: Garantir que o processo de tomada de deciso concordante com critrios

estabelecidos e conhecidos pelos profissionais.
Standard
S 01.05
A Unidade de Gesto Clnica aplica o procedimento legal estabelecido para

que o utente manifeste a sua deciso de Vontade Vital Antecipada.
Propsito: Assegurar o direito do utente de tomar decises sobre o seu prprio

processo assistencial em relao continuidade ou interrupo do suporte vital
no fim da sua vida.
NA
Standard
S 01.06
Este Standard no actualmente aplicvel em Portugal
Todos os profissionais da Unidade de Gesto Clnica conhecem e aplicam

regras de boa prtica relativas a comportamentos e atitudes na relao
com os utentes.
Propsito: Melhorar a qualidade na relao profissional/utente.
Standard
S 01.07
A Unidade de Gesto Clnica promove a tomada de deciso activa por

parte do utente durante o processo de prestao dos cuidados de
sade, proporcionando-lhe para tal ferramentas de ajuda tomada
de deciso devidamente aferidas.
Propsito: Reduzir a passividade na tomada de decises e o conflito de deciso e

incrementar a participao e escolha informada do cidado nas decises sobre a
sua sade, utilizando ferramentas de ajuda que tenham sido disponibilizadas, tendo
sempre em considerao o nvel de informao desejado pelos cidados.
42
Standard
S 01.08
A Unidade de Gesto Clnica informa o utente sobre o plano de cuidados

de sade previsto conforme a fase do processo em que se encontra.
Propsito: Fomentar a participao do utente na tomada de deciso partilhada no

que diz respeito ao seu processo assistencial, proporcionando informao clara e
compreensvel (ultrapassando barreiras da linguagem e limitaes sensoriais) sobre
o plano assistencial previsto.
Standard
S 01.09
A Unidade de Gesto Clnica dispe e publica um guia para o utente com

informaes sobre o seu funcionamento.
Propsito: Proporcionar ao utente um melhor acesso informao relativa ao

funcionamento da Unidade de Gesto Clnica e da Instituio, sua carteira de
servios, articulao com outros nveis de prestao dos cuidados de sade,
para poder participar activamente na tomada de decises sobre o seu processo
assistencial e os seus direitos.
Standard
S 01.10
A Unidade de Gesto Clnica consulta sempre que necessrio e tem em

considerao as recomendaes da Comisso de tica da Instituio.
Propsito: Pautar todas as actuaes realizadas na Unidade de Gesto Clnica por

princpios ticos.
Standard
S 01.11
Os utentes que participam em projectos de investigao deram o seu

consentimento informado, livre e esclarecido e foram previamente informados pela Unidade de Gesto Clnica dos riscos e benefcios, bem como
das alternativas existentes no caso de no quererem participar.
Propsito: Garantir que os utentes que participam em projectos de investigao

dispem de informao suficiente para uma tomada de deciso informada, livre e esclarecida, que conhecem os riscos e benefcios relacionados com a sua participao
e que conhecem as alternativas no caso de no quererem participar.
Standard
S 01.12
A Unidade de Gesto Clnica estabeleceu um mecanismo de atribuio

do mdico/a ou enfermeiro/a responsvel por cada utente, conhecendo
os utentes o nome dos profissionais de sade responsveis pela prestao dos seus cuidados de sade.
Propsito: Potenciar a relao entre profissional de sade e utente, de modo a garantir a

sua personalizao e a promover a continuidade na prestao dos cuidados de sade.
43
I. O cidado,
1. Utentes:
satisfao,
participao
e direitos
Standard
S 01.13
A Unidade de Gesto Clnica facilita e promove a participao do utente

no Inqurito de Satisfao relativo aos aspectos dos cuidados de sade
que presta e implementa as melhorias decorrentes dos resultados dos
inquritos.
Propsito: Dispor de uma ferramenta que permita, Unidade de Gesto Clnica e

respectiva Instituio, fazer uma avaliao permanente da satisfao dos utentes e
utiliz-la como um elemento para a melhoria contnua.
Standard
S 01.14
Os profissionais da Unidade de Gesto Clnica tm um papel activo na

captao de sugestes, queixas e reclamaes obtidas por qualquer
meio (verbais, escritas, via e-mail, Questionrios de Satisfao ou similares, etc.), implementando as melhorias da decorrentes que dependem do seu mbito de responsabilidade.
Propsito: Identificao pelos profissionais das oportunidades de melhoria expressas por qualquer meio, sua veiculao adequada e implementao de melhorias.
Standard
S 01.15
Os utentes e familiares recebem e referem um trato correcto por parte

de todos os profissionais da Unidade de Gesto Clnica.
Propsito: Melhorar a qualidade da relao entre profissional de sade e utente.
Standard
S 01.16
A Unidade de Gesto Clnica dispe de uma lista de procedimentos que

requerem o consentimento informado, livre e esclarecido por parte
do utente, arquivando no Processo Clnico, ou num sistema de registo
similar, uma cpia assinada pelo utente, e avalia periodicamente, pelo
menos uma vez por ano, o grau de cumprimento desse direito.
Propsito: Identificar os procedimentos de risco para o utente que necessitam de

consentimento informado e adaptar a sua formulao Carta dos Direitos e Deveres
do Cidado utente do SNS, garantindo o cumprimento desse direito.
Standard
S 01.17
Os indicadores de resultado (dos processos assistenciais e outros) que

evidenciam a actuao dos profissionais da Unidade de Gesto Clnica
so tornados pblicos.
Propsito: Proporcionar ao cidado informao que lhe permita conhecer a actuao dos
profissionais, para que possa escolher com conhecimento de causa e exercer os seus
direitos em tudo o que esteja relacionado com a prestao dos cuidados de sade.
44

Definio do critrio
Capacidade da Unidade de Gesto Clnica em satisfazer as necessidades
dos utentes de forma equitativa e integral, no menor perodo de tempo
possvel. Baseia-se no conceito de processo assistencial integrado e nico,
entendido na perspectiva do cidado.
Inteno do critrio
Mais do que uma simples coordenao, trata-se de ter uma viso partilhada da continuidade assistencial, na qual intervm diversos profissionais em diferentes reas de responsabilidade, que actuam em momentos distintos mas com um mesmo objectivo comum: a pessoa. Os
standards relacionados com este critrio avaliam, entre outros aspectos, a acessibilidade, a continuidade, a disponibilidade e a idoneidade assistencial, as quais potenciam a eficincia e a efectividade na prestao
dos cuidados de sade.
Standard
S 02.01
A Unidade de Gesto Clnica tem a sua carteira de servios claramente

definida e a mesma encontrase autorizada.
Propsito: Prestar cuidados de sade em consonncia com os recursos disponveis

na instituio e a carteira de servios autorizada. Conhecimento, pelos profissionais,
da respectiva carteira de servios autorizada.
Standard
S 02.02
A Unidade de Gesto Clnica tem implementados procedimentos que garantem a comunicao efectiva entre profissionais de diferentes nveis
de prestao dos cuidados de sade, facilitando deste modo a resoluo
de actuaes no mbito dos respectivos processos assistenciais.
Propsito: Garantir a continuidade e resoluo do processo assistencial mediante a

comunicao directa e definida entre profissionais do Sistema Nacional de Sade.
Standard
S 02.03
Os profissionais da Unidade de Gesto Clnica implicados num determinado processo de prestao dos cuidados de sade utilizam os mesmos
procedimentos estandardizados e adaptados.
Propsito: Melhorar a coordenao entre profissionais para evitar a variabilidade da

prtica clnica.
45
I. O cidado,
2. Acessibilidade
e continuidade
assistencial
Standard
S 02.04
A Unidade de Gesto Clnica utiliza, para os processos assistenciais

que no fazem parte da lista de processos assistenciais integrados
aprovados para o SNS, guias de prtica clnica, normas de orientao clnica e planos de cuidados estandardizados, partilhados com
outros nveis de prestao dos cuidados de sade, que incorporam
critrios de custo/efectividade na sua implementao.
Propsito: Garantir que na implementao dos guias de prtica clnica, normas de

orientao clnica e planos de cuidados estandardizados se valoriza e se tem em
considerao tanto a efectividade quanto os custos associados.
Standard
S 02.05
A Unidade de Gesto Clnica utiliza, para os processos assistenciais que

no fazem parte da lista de processos assistenciais integrados aprovados
para o SNS, guias de prtica clnica, normas de orientao clnica e planos
de cuidados estandardizados, partilhados com outros nveis de prestao
dos cuidados de sade, que incorporam as preferncias dos utentes.
Propsito: Utilizar guias de prtica clnica, normas de orientao clnica e planos

de cuidados estandardizados que contemplem a participao dos cidados e as
suas preferncias como elemento-chave para a melhoria dos resultados.
Standard
S 02.06
A Unidade de Gesto Clnica tem implementadas aces coordenadas

entre os distintos nveis de prestao dos cuidados de sade, destinadas a gerir mais eficientemente os recursos disponveis.
Propsito: Analisar e estabelecer de forma coordenada, pela Unidade de Gesto Clnica

e pelas instituies com quem esta se articula, aces oportunas para aumentar a capacidade de resoluo da rede assistencial, nomeadamente em relao ao local onde
se devem situar as novas tecnologias, estabelecendo para isso prioridades.
Standard
S 02.07
A Unidade de Gesto Clnica tem estabelecidas, entre os diferentes nveis

de prestao dos cuidados de sade e as distintas unidades e servios
da instituio, as bases necessrias para a coordenao, o seguimento
e a melhoria da efectividade da prescrio teraputica.
Propsito: Existirem processos que permitam uma adequada gesto da prescrio farmacutica, coordenando as aces dos profissionais nos diferentes nveis
assistenciais e ao longo do tempo.
NA
46
Standard
S 02.08
A Unidade de Gesto Clnica assegura a continuidade do processo assistencial, sem hiatos na prestao dos cuidados de sade, controlando as
possveis interfaces entre distintos profissionais, servios ou instituies.
Propsito: A continuidade assistencial constitui um critrio-chave e determinante na

organizao dos servios. Esta deve ser concebida como uma viso contnua e partilhada da prestao dos cuidados de sade, na qual intervm diferentes equipas de
profissionais.
O processo assistencial no deve ter hiatos ou interrupes nas diferentes fases:
Acessibilidade aos cuidados primrios, emergncia, cuidados hospitalares;
Processo assistencial
(avaliao clnica, diagnstico, planeamento de cuidados, tratamento);
Transferncia ou alta;
Seguimento.
Standard
S 02.09
A Unidade de Gesto Clnica implementa formas de organizao da

actividade, que melhoram a sua capacidade e os resultados da prestao dos cuidados de sade.
Propsito: Desenvolver aces que permitam optimizar o tempo dos cidados nos cuidados de sade, tais como consultas de acto nico/alta resoluo, telemedicina e outras.
Standard
S 02.10
A Unidade de Gesto Clnica avalia e optimiza os tempos de resposta aos

utentes nos diferentes processos de prestao dos cuidados de sade e
d-os a conhecer aos cidados, prpria instituio e aos outros nveis de
prestao dos cuidados de sade.
Propsito: Existir uma monitorizao dos principais tempos de resposta e do impacte

das medidas de melhoria adoptadas e garantir a comunicao dos resultados.
Standard
S 02.11
Os tempos de resposta para o utente dos diferentes processos assistenciais so cumpridos na Unidade de Gesto Clnica.
Propsito: Prestar os cuidados de sade referentes aos diferentes processos assistenciais num perodo de tempo adequado s necessidades dos cidados e s
caractersticas do prprio processo.
47
I. O cidado,
2. Acessibilidade
e continuidade
assistencial
Standard
S 02.12
A Unidade de Gesto Clnica dispe de informao acerca das desprogramaes (consultas, provas diagnsticas e teraputicas, internamento)
e adopta medidas destinadas a diminu-las e a minimizar os seus efeitos
negativos.
Propsito: Adoptar uma atitude de mximo respeito em relao ao tempo de espera

dos utentes, eliminando as desprogramaes evitveis para que a prestao dos
cuidados de sade se realize no momento mais adequado e benfico para o utente,
mantendo uma gesto eficiente dos recursos da Instituio.
Standard
S 02.13
A Unidade de Gesto Clnica dispe de sistemas de deteco e correco

precoce das demoras na prestao dos cuidados de sade.
Propsito: Dispor de informao que permita antecipar e evitar a existncia de demoras na prestao da assistncia.
48
Definio do critrio
Gesto eficiente de fontes e recursos referentes informao clnica.
Inteno do critrio
Os standards contemplados neste critrio tm como inteno avaliar
como se d resposta s necessidades da informao clnica que acompanha o processo assistencial, assegurando a qualidade tcnico-cientfica da mesma, a satisfao dos utentes e dos profissionais, com a
maior eficcia e eficincia, favorecendo a descentralizao e coordenao dos fluxos de informao clnica e incorporando a perspectiva do
processo clnico digital nico com uma arquitectura de histria clnica
bem definida.
Standard
S 03.01
A Unidade de Gesto Clnica, juntamente com a respectiva Instituio, garante a existncia de um nmero de processo clnico nico
por utente.
Propsito: Evitar a duplicao de processos clnicos para facilitar o acesso a toda a

informao clnica do utente.
Standard
S 03.02
O processo clnico mantm a mesma estrutura na Unidade de Gesto

Clnica e na Instituio e o seu contedo est de acordo com as boas
prticas clnicas ou normas em vigor.
Propsito: Garantir que a metodologia seguida para estruturar o processo clnico

cumpre com as regras de boa prtica clnica ou normas em vigor.
Standard
S 03.03
A Unidade de Gesto Clnica aplica o regulamento da Instituio para a

organizao do processo clnico, nomeadamente em relao a:
contedo
listagem de documentos normalizados
critrios de ordenao
normas de registo
Propsito: Garantir o registo de toda a informao necessria no processo clnico, de

modo a que se possa prestar a assistncia aos utentes de forma uniforme e contnua, facilitando a identificao e a compreenso do seu contedo.
49
I. O cidado,
3. Documentao
clnica
Standard
S 03.04
O processo clnico contm a informao necessria para apoiar e justificar as intervenes realizadas ao utente na Unidade de Gesto Clnica,
facilitando a continuidade na prestao dos cuidados de sade.
Propsito: O contedo do processo clnico dever facilitar a tomada de deciso de forma

a permitir estabelecer um plano assistencial baseado em actuaes diagnsticas e/ou
teraputicas, assim como as alteraes, se oportunas, em funo da evoluo clnica.
Standard
S 03.05
A Unidade de Gesto Clnica e a Instituio garantem a existncia de um

arquivo nico de processos clnicos.
Propsito: Garantir que o processo clnico est disponvel no momento de prestar

a assistncia, possibilitando o acesso a toda a informao relativa ao utente, independentemente do profissional ou do servio onde foi atendido anteriormente.
Standard
S 03.06
A Unidade de Gesto Clnica garante de forma permanente a confidencialidade e a guarda de toda a informao clnica e dos dados pessoais.
Propsito: Implicar os profissionais na manuteno de um ambiente em que se

assegura a todo o momento a confidencialidade e a guarda da informao clnica e
dos dados pessoais dos utentes.
50
51
II. Organizao da actividade

centrada no utente
Definio do critrio
Adequao da organizao implementao, desenvolvimento e monitorizao dos processos assistenciais de acordo com critrios definidos,
assim como a adaptao de cada um deles s caractersticas do local de
prestao dos cuidados de sade.
Inteno do critrio
Desenvolver as linhas de aco decorrentes da Estratgia Nacional para
a Qualidade na Sade na vertente gesto por processos assistenciais,
colocando a nfase da qualidade no elemento bsico do Servio Nacional
de Sade (SNS): o processo assistencial que se quer integrado, nico e
entendido do ponto de vista do cidado.
Os processos assistenciais compreendem uma viso multidimensional que
contempla elementos de continuidade da assistncia na sade, satisfao
do cidado, eficincia e evidncia cientfica das decises clnicas.
Para alm disso, a sua contnua monitorizao, assim como a correcta
valorizao da sua contribuio para a consecuo dos objectivos do
SNS devem constituir oportunidades para detectar situaes susceptveis de melhoria.
Legenda:
Standard
S 04.01
OBRIGATRIOS
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
Esto identificadas e definidas as diferentes responsabilidades de

actuao da Unidade de Gesto Clnica nos processos assistenciais.
Propsito: Identificar o mbito de responsabilidade das actuaes para levar a cabo

uma correcta gesto por processos assistenciais, que podem ou no ser partilhados
com outros nveis assistenciais. Nos casos em que a responsabilidade no seja partilhada, proceder sua implementao cabal. Nos casos em que o mbito de responsabilidade limitado (por no pertencer sua carteira de servios), a Unidade de Gesto
Clnica deve dar incio ao processo assistencial adequado e orientar ou transferir os
cuidados para o nvel correspondente.
Standard
S 04.02
Os processos assistenciais contratualizados pela Unidade de Gesto

Clnica esto descritos e documentados.
Propsito: Documentar o procedimento para a gesto de cada processo assistencial adaptado ao ambiente local e especfico da organizao com o fim de evitar a
variabilidade da prtica clnica. Esta documentao deve ser difundida e estar
disposio dos profissionais.
52
Standard
S 04.03
Na adaptao dos processos assistenciais da Unidade de Gesto Clnica

incorporam-se indicadores da qualidade da prescrio farmacutica.
Propsito: Permitir, desde o seu incio, detectar a variabilidade no desejada no

decurso da prestao assistencial, incorporando indicadores da qualidade da prescrio farmacutica.
Standard
S 04.04
A Unidade de Gesto Clnica cumpre o plano da Instituio para a implementao dos processos.
Propsito: A implementao dos processos requer um conjunto de actuaes que

devem seguir uma ordem prestabelecida, um calendrio onde se defina a data de
incio e o fim previsto, com o objectivo de optimizar ao mximo os recursos utilizados e coordenar os esforos dos profissionais envolvidos.
Standard
S 04.05
A Unidade de Gesto Clnica avalia e melhora a gesto dos processos

assistenciais ao longo do tempo.
Propsito: Desenhar procedimentos de avaliao que permitam a anlise contnua

de resultados dos processos implementados, que permitam avaliar se os mesmos
se encontram dentro de limites prdefinidos e que permitam implementar aces
que melhorem a gesto dos mesmos.
53

centrada no utente
Definio do critrio
A medida em que a Unidade de Gesto Clnica se empenha em capacitar
os cidados e comunidades de informao que lhes permita aumentar o
seu conhecimento sobre as determinantes relativas sua sade, levando a prticas que visam a sua melhoria.
Inteno do critrio
Os standards relativos aos programas e promoo da sade avaliam o
conjunto de aces implementadas pelos servios de sade orientadas
para um desenvolvimento de melhores condies de sade individual, colectiva e dos grupos de risco e incluem medidas preventivas e de educao sobre autocuidados.
Standard
S 05.01
A Unidade de Gesto Clnica planeia as intervenes de acordo com as

necessidades de sade detectadas na populao em matria de cuidados, preveno e promoo da sade e tem em conta os processos assistenciais integrados e os Programas Nacionais de Sade.
Propsito: No limitar as intervenes em sade exclusivamente soluo de um

problema pontual, devendo incorporar a dimenso da promoo e educao para a
sade qualquer que seja o cenrio. Utilizar uma abordagem integral, que abarque
a promoo da sade e a preveno da doena, para dar resposta s necessidades
detectadas.
Standard
S 05.02
A Unidade de Gesto Clnica implementa programas de promoo da sade que garantem a continuidade na prestao dos cuidados de sade.
Propsito: Envolver todos os profissionais e instituies responsveis pela prestao dos cuidados de sade para garantir que as intervenes planeadas para
os indivduos, no mbito da promoo da sade, possam ser realizadas em todo o
Sistema Nacional de Sade.
Standard
S 05.03
A Unidade de Gesto Clnica facilita informao sobre a oferta da carteira

de servios no que diz respeito preveno da doena e promoo da
sade.
Propsito: Divulgar os servios de preveno e promoo da sade, de modo a contribuir para o aumento da cobertura e para a adeso dos cidados aos mesmos.
54
Standard
S 05.04
A Unidade de Gesto Clnica desenvolve aces sobre a utilizao segura

e responsvel do medicamento, dirigidas tanto aos profissionais como
aos cidados.
Propsito: Estabelecer medidas para conseguir uma utilizao mais eficaz, eficiente e
segura dos medicamentos.
Standard
S 05.05
A Unidade de Gesto Clnica identifica e empreende aces de apoio

famlia dos doentes e cuidadores.
Propsito: Valorizar o risco de sobrecarga dos cuidadores principais e tomar

medidas que a previnam.
Standard
S 05.06
A anlise do conhecimento adquirido sobre as necessidades e caractersticas da populao assistida utilizada para a programao da
formao contnua dos profissionais da Unidade de Gesto Clnica.
Propsito: Melhorar as competncias dos profissionais, de modo a prestarem servios

mais personalizados populao.
Standard
S 05.07
A Unidade de Gesto Clnica garante que as notificaes das Doenas

de Declarao Obrigatria so efectuadas de acordo com os requisitos
legais e as determinaes da Autoridade de Sade.
Propsito: Colaborao activa dos profissionais na gesto da informao relativa

aos Programas de Sade Pblica.
55

centrada no utente
Definio do critrio
Actividades desenvolvidas pela equipa directiva, chefias intermdias e
responsveis pelos processos, destinadas a facilitar e potenciar o trabalho dos profissionais quanto ao cumprimento dos objectivos da Unidade de Gesto Clnica e a melhorar os seus resultados.
Inteno do critrio
Com o conjunto de standards deste critrio, referente Direco, pretendese comprovar como os dirigentes, chefias de servios ou responsveis
dos processos se implicam directamente e estimulam a gesto da qualidade nas respectivas reas de influncia atravs dos seus comportamentos
e decises. E como desenvolvem e facilitam a consecuo dos objectivos
de acordo com a misso, viso e valores da organizao.
Standard
S 06.01
A Unidade de Gesto Clnica tem implementado um sistema de gesto

participativa por objectivos.
Propsito: Dar resposta a critrios de estabelecimento de prioridades, definio

de objectivos, reviso peridica do seu cumprimento, distribuio de incentivos e
planos de desenvolvimento pessoal.
Standard
S 06.02
Na gesto por objectivos, a Unidade de Gesto Clnica tem em conta

elementos de planeamento estratgico (satisfao do cidado, anlise
dos inquritos, programas de sade, etc.) que facilitam o seu desenvolvimento organizacional.
Propsito: Alm dos aspectos formalmente contratualizados, incluir na gesto por

objectivos outros elementos que potenciem a inovao e o desenvolvimento.
Standard
S 06.03
A Direco da Unidade de Gesto Clnica faculta ao rgo de gesto,

com uma periodicidade previamente estabelecida, toda a informao
necessria para a monitorizao dos objectivos definidos e dos acordos contratualizados.
Propsito: Garantir o princpio da transparncia.
56
Standard
S 06.04
A Direco da Unidade de Gesto Clnica definiu e estabeleceu uma

poltica de incentivos para estimular os seus profissionais a alcanar
nveis superiores de acreditao.
Propsito: A acreditao deve representar uma forma de promoo da qualidade e

da melhoria contnua, assim como uma garantia para o cidado.
Standard
S 06.05
A Unidade de Gesto Clnica estabeleceu um procedimento, conhecido e aprovado pela administrao da Instituio, no qual se define
a eventual atribuio de incentivos individuais a outros profissionais
fora da Unidade de Gesto Clnica, os quais tenham contribudo para
alcanar os seus objectivos.
Propsito: Os objectivos da Unidade de Gesto Clnica esto integrados nos objectivos do Contrato Programa da Instituio e a Unidade de Gesto Clnica dispe,
para a sua consecuo, de todo o apoio da Instituio e disponibilizao de recursos. Os objectivos da Unidade de Gesto Clnica esto integrados nos objectivos do
Contrato Programa da Instituio e a Unidade de Gesto Clnica dispe, para a sua
consecuo, de todo o apoio da Instituio e disponibilizao de recursos.
NA
Standard
S 06.06
A Direco da Unidade de Gesto Clnica estabeleceu, em conjunto

com o nvel hierrquico de que depende, um plano de desenvolvimento
a trs anos para o Director a partir do perfil de competncias definidas para o cargo.
Propsito: A Instituio define e desenvolve os diferentes nveis de Direco, descrevendo as competncias mais importantes correspondentes a cada cargo.
57

centrada no utente
6. Direco
da Unidade
de Gesto
Clnica
Standard
S 06.07
A Unidade de Gesto Clnica considera as condies de conforto que

afectam os cidados e utentes como variveis da sua prpria gesto,
analisa as situaes que contribuem para o conforto dos utentes e,
face aos resultados obtidos, introduz correces quando necessrio.
Propsito: Aumentar o grau de satisfao dos utentes relativamente aos cuidados

que lhes so prestados, incorporando em todos os processos da Unidade de Gesto
Clnica as variveis relacionadas com o conforto. Para isso ser necessrio estudar
a situao real, adequando a organizao dos servios e estabelecendo objectivos
relacionados com esta temtica a partir da anlise da informao disponvel, tanto a que provm das reclamaes como dos inquritos de satisfao. A Unidade de
Gesto Clnica considera como variveis internas dos seus processos: os tempos de
espera (para e entre consultas, provas diagnsticas, transferncias, etc.), as visitas
domicilirias aos doentes, o respeito pela sua comodidade e descanso (horrios e rudos), o estado das instalaes, as condies das instalaes sanitrias, a iluminao,
a higiene e limpeza, a roupa, a alimentao, a comunicao com os familiares (visitas
e acesso telefnico) e a comunicao interna com os profissionais.
Standard
S 06.08
A Unidade de Gesto Clnica dispe de um procedimento para a resoluo

de ocorrncias relacionadas com os servios de hotelaria e manuteno.
Propsito: Definir e documentar as caractersticas requeridas para os servios

de hotelaria e de manuteno e comuniclas aos profissionais. Registar as ocorrncias com estes servios e tomar as medidas oportunas e necessrias para a
sua resoluo.
Standard
S 06.09
A Direco da Unidade de Gesto Clnica promove uma cultura de

segurana.
Propsito: Identificar os elementos (organizativos, estruturais, etc.) que necessitam de melhoria, eliminando os factores de risco para impedir incidentes que
afectem a segurana.
Standard
S 06.10
A Unidade de Gesto Clnica analisa e gere todos os circuitos de informao referentes ao acesso dos cidados aos seus servios.
Propsito: Garantir e optimizar as condies de acessibilidade prestao dos

cuidados de sade, gerindo a informao transmitida aos cidados (tanto em
documentao como marcaes, atendimento telefnico, etc.), a adequao da
sinalizao e os recursos disponibilizados, com o objectivo de facilitar e melhorar
as condies de conforto e acessibilidade dos cidados ao Sistema Nacional de
Sade.
58
Standard
S 06.11
A Unidade de Gesto Clnica implementa aces definidas no Plano

ptima.
Propsito: Garantir a implementao de aces definidas no Plano ptima que

favoream a igualdade entre profissionais.
NA
59
Definio do critrio
Planeamento e desenvolvimento das aces que garantam a permanente adequao dos profissionais aos postos de trabalho, respectivos
perfis de competncias e nmero de profissionais para a consecuo
dos objectivos propostos.
Inteno do critrio
As organizaes devem dotarse dos profissionais adequados para a
prestao dos cuidados de sade, mediante um correcto planeamento,
orientao e integrao e de acordo com as necessidades dos cidados.
Simultaneamente devem facilitar aos profissionais os meios neces
srios para a sua actualizao, adaptao e adequao s mudanas
tecnolgicas, reorganizao funcional ou evoluo do conhecimento.
Contemplam-se, entre outros, os seguintes aspectos: seleco e promoo; polivalncia e adequao ao posto de trabalho; comunicao interna; motivao e incentivos; formao e desenvolvimento profissional.
Legenda:
Standard
S 07.01
OBRIGATRIOS
GRUPO I
A Unidade de Gesto Clnica tem definidos os critrios para o planeamento do nmero de profissionais necessrios, de acordo com os resultados dos seus processos de prestao dos cuidados de sade e com a
comparao com outras instituies similares do SNS que obtiveram os
melhores resultados.
Propsito: Adequar a todo o momento o nmero de profissionais s necessidades,

tendo como referncia as unidades similares do SNS que obtiveram os melhores
resultados.
GRUPO II
Standard
S 07.02
GRUPO III
Na actividade assistencial que decorre da utilizao dos processos assistenciais integrados implementados na Unidade de Gesto Clnica, esto identificados os recursos humanos partilhados com outras unidades e servios, de forma a permitir optimizar a planificao e atribuio
dos mesmos.
Propsito: Planear o nmero de profissionais necessrios de acordo com a metodologia de gesto por processos, tendo em vista a sua optimizao.
60
Standard
S 07.03
A Unidade de Gesto Clnica planifica a dotao dos seus recursos

humanos tendo em considerao o desenvolvimento social, organizacional e tecnolgico (ou qualquer outro), de forma a permitir a sua
rpida e eficiente adaptao a novas realidades.
Propsito: Considerar o desenvolvimento e o avano tecnolgico e organizacional

(Telemedicina, Teletrabalho, etc.) no planeamento das necessidades de recursos
humanos, quer em termos quantitativos quer qualitativos.
Standard
S 07.04
A Unidade de Gesto Clnica define e mantm actualizados os perfis de

competncias dos seus profissionais, adequados aos distintos postos
de trabalho e processos.
Propsito: Garantir a definio dos postos de trabalho necessrios em funo

das competncias que lhe so prprias e de acordo com a misso e os valores da
Unidade de Gesto Clnica.
Standard
S 07.05
A Unidade de Gesto Clnica define um procedimento e planifica as

necessidades de formao dos seus profissionais de acordo no s
com as necessidades individuais de desenvolvimento profissional
identificadas, como tambm com as necessidades da prpria Unidade de Gesto Clnica.
Propsito: Garantir que sejam elaborados Planos de Formao Contnua tendo em

considerao as necessidades dos profissionais e da Unidade (pertinncia do plano
de formao).
Standard
S 07.06
A Unidade de Gesto Clnica avalia a aplicabilidade ao posto de trabalho

das novas competncias adquiridas pelos seus profissionais atravs
da formao contnua.
Propsito: Garantir que as actividades de formao realizadas pelos profissionais

geram valor acrescentado (transferncia de conhecimentos).
Standard
S 07.07
A Unidade de Gesto Clnica avalia o grau de melhoria dos resultados

assistenciais dos seus profissionais na sequncia da realizao de
actividades de formao contnua.
Propsito: Orientar os planos de desenvolvimento e formao para a melhoria dos

resultados assistenciais (impacte da formao).
61
7. Os profissionais,
desenvolvimento
profissional e
formao
Standard
S 07.08
A Unidade de Gesto Clnica dispe de uma metodologia de organizao

dos horrios e do trabalho por turnos, de modo a que estes se adaptem
s necessidades dos utentes e dem resposta carga de trabalho da
actividade assistencial.
Propsito: Orientar a organizao do trabalho para a satisfao das necessidades e

expectativas dos utentes, em funo das caractersticas da actividade assistencial
desenvolvida pela Unidade de Gesto Clnica e de acordo com critrios de segurana.
Standard
S 07.09
A Unidade de Gesto Clnica avalia periodicamente as competncias dos

profissionais a fim de identificar as suas necessidades de formao e
desenvolvimento.
Propsito: Avaliar as competncias profissionais periodicamente para que os planos

de desenvolvimento individual possam ser ajustados s competncias (conhecimentos, aptides e atitudes) necessrias ou que se prev que venham a ser necessrias,
bem como aos interesses de desenvolvimento individual de cada profissional.
Standard
S 07.10
A Unidade de Gesto Clnica elabora um Plano de Desenvolvimento Individual para os seus profissionais com a durao mxima de trs anos.
Propsito: Disponibilizar a cada profissional um Plano de Desenvolvimento Individual

em funo dos perfis de competncias. Avaliar e desenvolver os planos continuadamente, cada um para um perodo mximo de trs anos.
Standard
S 07.11
A Unidade de Gesto Clnica dispe de procedimentos efectivos para

promover a partilha do conhecimento na prpria Unidade e com
outras unidades e outras instituies.
Propsito: Dispor de ferramentas que facilitem a difuso do conhecimento entre os

seus profissionais, tais como o recurso a tcnicas que facilitem a sua divulgao, a
formao atravs das redes informticas, entre outras.
Standard
S 07.12
A Unidade de Gesto Clnica definiu os critrios para a utilizao dos incentivos que lhe so atribudos (no individuais nem remuneratrios).
Propsito: Garantir que os incentivos obtidos esto relacionados e tm repercusso

sobre os objectivos estratgicos.
62
Standard
S 07.13
Os projectos de investigao da Unidade de Gesto Clnica esto em concordncia com as linhas estratgicas definidas pelo Ministrio da Sade.
Propsito: Unificar esforos de todo o SNS em matria de investigao para a

consecuo de objectivos nicos previamente definidos.
Standard
S 07.14
A Unidade de Gesto Clnica realiza projectos de investigao integrando

diferentes nveis de prestao dos cuidados de sade ou inter-servios.
Propsito: Fomentar a participao e o relacionamento de diferentes organizaes de sade atravs da elaborao de projectos de investigao comuns, que
se insiram nas linhas de investigao definidas pelo SNS.
63
IV. Processos
de suporte
Definio do critrio
Assegurar a existncia e disponibilidade de espaos e equipamentos
adequados para as actividades da Unidade de Gesto Clnica, garantindo um ambiente seguro e funcional para utentes e profissionais com
vista a alcanar os objectivos da Unidade de Gesto Clnica e a respeitar o cumprimento da legislao em vigor.
Inteno do critrio
As organizaes de sade devem procurar satisfazer certos aspectos
relativos qualidade, tais como a segurana, as acessibilidades, o conforto e o impacte no meio ambiente. Pretende-se desta forma garantir
a segurana e minimizar o risco para a sade dos utentes e dos profissionais, assim como da populao em geral.
Os diferentes elementos (da qualidade) relativos gesto dos edifcios,
ao controlo dos equipamentos e dos fornecedores (tais como, prazos
legais a cumprir, informao sobre as manutenes a realizar, capacitao dos recursos humanos intervenientes, controlo da actuao dos
fornecedores, critrios de segurana ambiental, etc.) devero atingir
determinados nveis de cumprimento estipulados, para que se possa
obter uma prestao de servios de qualidade.
Legenda:
Standard
S 08.01
Na Unidade de Gesto Clnica existem espaos com as condies adequadas para atender e prestar informaes aos utentes.
OBRIGATRIOS
Propsito: Proporcionar aos profissionais os meios necessrios para garantirem
aos utentes e doentes a adequada privacidade quando se prestam informaes.
GRUPO I
Standard
S 08.02
GRUPO II
A Unidade de Gesto Clnica cria condies para que os doentes recebam

uma alimentao adequada aos seus hbitos culturais e religiosos e s
suas preferncias.
GRUPO III
Propsito: Garantir aos doentes uma alimentao que esteja de acordo com os
seus hbitos alimentares, culturais e religiosos; oferecer variedade e alternncia
de menus; permitir a sua escolha e adaptao aos horrios habituais das refeies.
Os pratos mantm a temperatura adequada no momento em que so servidos.
64
Standard
S 08.03
A Unidade de Gesto Clnica garante a existncia de um ambiente livre

de fumo nas suas instalaes.
Propsito: Adoptar medidas oportunas para proporcionar aos utentes um ambiente

livre de fumo, com o objectivo de assegurar condies saudveis de conforto e comodidade, quer aos doentes quer aos familiares, visitas e profissionais.
Standard
S 08.04
A Unidade de Gesto Clnica possui procedimentos para controlo dos

prazos de validade e das condies de conservao dos medicamentos e
material de uso clnico, alm de garantir o seu cumprimento.
Propsito: Garantir que os produtos e materiais utilizados em sade (medicamentos,

material de uso clnico, prteses, etc.) se encontram nas melhores condies para
uma utilizao segura.
Standard
S 08.05
A Unidade de Gesto Clnica toma em considerao os aspectos bsicos

necessrios para garantir a utilizao segura dos equipamentos de diagnstico e teraputica.
Propsito: Definir e atribuir quem tem a responsabilidade pelas seguintes funes:

Controlo do equipamento;
Verificao peridica do estado do equipamento inventariado
(identificao, tempo de vida til, etc.);
Verificao e comunicao do estado operacional do equipamento, assim como pelos
circuitos internos de informao no caso de avaria ou incidentes relacionados com o
funcionamento ou manuteno.
Standard
S 08.06
A Unidade de Gesto Clnica inclui critrios de segurana nas especificaes para a aquisio dos equipamentos de diagnstico e teraputica.
Propsito: Exigir e avaliar, de acordo com os requisitos tcnicos aplicveis, que em

todos os fornecimentos de equipamento de diagnstico e teraputica:
fornecido o Manual do operador em lngua portuguesa;
cumprido um programa de formao aos profissionais envolvidos;
Encontrase especificada a vida til do equipamento;
Foi definido o programa de manuteno e revises tcnicolegais, com prazos,
requisitos tcnicos e parmetros a avaliar e critrios de aceitao.
65
IV. Processos
de suporte
8. Estrutura,
equipamento
e fornecedores
Standard
S 08.07
A Unidade de Gesto Clnica garante que os utilizadores dos equipamentos de diagnstico e teraputica recebem a formao e a informao
necessrias para a sua manuteno e utilizao segura.
Propsito: Garantir a utilizao segura do equipamento por parte dos profissionais,

disponibilizando-lhes a documentao necessria (manuais operativos), bem como
a formao adequada (formao dada pelo fabricante ou fornecedor e exigida na
aquisio).
Standard
S 08.08
A Unidade de Gesto Clnica garante o cumprimento do plano de manuteno dos equipamentos conforme definido pelo fabricante ou
pelo servio de manuteno.
Propsito: Garantir a segurana dos cidados e dos profissionais aquando da utilizao de equipamentos de diagnstico e teraputica e estabelecer aces correctivas
em caso de quebra da integridade e de no-cumprimento da totalidade dos requisitos
definidos para os equipamentos, de nocumprimento do plano de revises previsto
pelo fabricante ou pelos servios de manuteno, ou outras situaes detectadas
durante a monitorizao efectuada pelo responsvel pelo controlo do equipamento.
Standard
S 08.09
Aplicamse os procedimentos especficos para o controlo da produo e armazenamento de resduos perigosos produzidos durante a
actividade da Unidade de Gesto Clnica, nos termos da legislao
em vigor.
Propsito: Tomar as medidas necessrias para que os procedimentos relativos

gesto de resduos de produtos perigosos sejam conhecidos e respeitados pelo
pessoal envolvido, evitando assim que utentes, familiares, visitas, profissionais e
restante populao em geral possam vir a ser afectados por negligncia na execuo dos procedimentos, evitando tambm o consequente impacte ambiental
indesejado que isso possa produzir.
66
Standard
S 08.10
A Unidade de Gesto Clnica implementa, em conjunto com a Instituio ou as entidades competentes, um programa de formao e informao sobre a actuao perante catstrofes/emergncias internas
e externas, dirigido aos profissionais e utentes, onde se encontram
definidas as responsabilidades e as actuaes a seguir.
Propsito: Assegurar que existe um plano para a formao e treino de todos os

profissionais, adequado s respectivas funes e responsabilidades, no mbito da
autoproteco e Plano de Emergncia, para assim alcanar um adequado nvel de
informao sobre os procedimentos a seguir em caso de emergncia e para lhes
dar a conhecer todas as medidas de segurana a adoptar em caso de catstrofes/
emergncias internas no exerccio das suas funes.
Standard
S 08.11
A Unidade de Gesto Clnica actualiza, em colaborao com a Instituio

ou as entidades competentes, de forma peridica, o nvel de conhecimento dos profissionais sobre o plano de actuao perante catstrofes
externas e internas.
Propsito: Assegurar que existe um plano de formao e treino abrangendo todos

os profissionais e adequado s respectivas funes e responsabilidades no mbito
do Plano de Emergncia externa. Assegurar que os profissionais obtm informao
actualizada sobre a actuao a seguir em caso de emergncia e dar-lhes a conhecer
todas as medidas de segurana que tero de adoptar no exerccio das suas funes.
67
IV. Processos
de suporte
Definio do critrio
Desenvolvimento de sistemas e tecnologias de informao orientados
para o cidado, que sirvam de suporte aos processos assistenciais e no
assistenciais.
Inteno do critrio
Os standards contemplados neste critrio pretendem avaliar de que forma a Unidade de Gesto Clnica d resposta s necessidades de informao dos profissionais e dos utentes, informao essa suportada pelas
TIC (Tecnologias de Informao e Comunicao), de modo a que seja assegurada a continuidade dos processos em todo o momento.
Standard
S 09.01
O processo clnico, em suporte de papel ou digital, o local onde se rene

toda a informao relativa identificao do utente, ao diagnstico, ao
tratamento e aos cuidados prestados e onde se documenta a sua evoluo e os resultados do tratamento.
Propsito: Utilizar um nico meio/local para o registo da informao clnica relativa a

um processo assistencial.
Standard
S 09.02
A Unidade de Gesto Clnica dispe de um sistema integrado com a base de

dados central dos utentes, que lhe permite a recolha e anlise dos dados relativos evoluo e resultados dos processos assistenciais nos quais intervm.
Propsito: A criao de novos sistemas para recolha de informao clnica deve

estar condicionada integrao com os sistemas pr-existentes (bases de dados
dos utentes, episdios de doena, etc.).
Standard
S 09.03
O carto de Utente/Cidado e a Base de Dados de Utilizadores do Servio Nacional de Sade so os instrumentos pelos quais se identificam
os utentes e a sua relao com o SNS.
Propsito: Promover a existncia de uma nica entrada de dados na recolha de

informaes para o sistema.
68
Standard
S 09.04
A Unidade de Gesto Clnica dispe de um meio formal (ascendente e

descendente) de comunicao peridica dos resultados da sua actividade assistencial e dos resultados dos indicadores da qualidade.
Propsito: Aumentar a transparncia da gesto, promovendo a tomada de deciso partilhada, a motivao e o envolvimento dos profissionais atravs do cumprimento dos objectivos. Reforar, atravs da informao, as linhas prioritrias de
actuao da Unidade de Gesto Clnica.
Standard
S 09.05
A Unidade de Gesto Clnica dispe dos recursos e de uma estrutura

operacional que facilitam a identificao, pesquisa e recolha de informao cientfica para uma prtica clnica actualizada.
Propsito: Facilitar aos profissionais a obteno de forma rpida de informao

cientfica relevante, tendo em vista uma melhoria da prtica clnica.
Standard
S 09.06
A Unidade de Gesto Clnica utiliza a informao resultante da anlise

comparativa da sua actividade com outras unidades para elaborar e aplicar os planos de melhoria, tendo em vista corrigir desvios significativos.
Propsito: Melhorar o processo de deciso tendo como comparao as melhores

referncias dentro do sector (tcnicas de benchmarking).
Standard
S 09.07
A Unidade de Gesto Clnica detm um sistema de informao integrado que garante a centralizao da informao relativa ao utente.
Propsito: Promover a integrao dos diferentes sistemas por forma a eliminar as incongruncias da informao e a reduzir o esforo dedicado sua actualizao/manuteno.
69
IV. Processos
de suporte
9. Sistemas
e tecnologias
da informao
e comunicao
Standard
S 09.08
A Unidade de Gesto Clnica facilita a transmisso da informao de

sade e dados dos utentes para bases de dados da prpria instituio ou externas, desde que respeitando procedimentos internos e os
requisitos legais.
Propsito: Padronizar os procedimentos para a partilha de informao, de acordo

com a legislao e os regulamentos em vigor.
Standard
S 09.09
A Unidade de Gesto Clnica garante ao cidado o cumprimento da lei

vigente sobre proteco de dados pessoais.
Propsito: Estabelecer os mecanismos necessrios para assegurar a conformidade

com a legislao em vigor sobre proteco de dados pessoais (direitos dos utentes/
cidados).
70

Definio do critrio
Compromisso da Unidade de Gesto Clnica em submeter a sua actividade a um conjunto de princpios de gesto da qualidade, racionalmente
interligados e interdependentes, que conduzam melhoria contnua,
tendo em conta as estratgias da qualidade definidas pelo Ministrio
da Sade.
Inteno do critrio
O conjunto de normas e regras do sistema da qualidade pretende pr
em evidncia que existe uma verdadeira dinmica de melhoria contnua. Para isso, necessrio demonstrar que as actividades assistenciais
e organizativas dos diferentes processos, servios e organizaes so
planificadas, implementadas, avaliadas, corrigidas e continuamente melhoradas.
Pretendese avaliar o nvel de conhecimento dos profissionais sobre o impacte das suas actuaes, saber se tm em conta as necessidades dos
utentes e se as suas decises so clinicamente correctas e efectivas.
Standard
S 10.01
A Unidade de Gesto Clnica leva a cabo aces especficas para prevenir

os eventos potencialmente adversos.
Propsito: Identificar e eliminar os elementos estruturais e organizacionais que podem

ser fonte de erros e de eventos adversos, tais como erros de medicao, de cirurgia no
local errado, quedas dos utentes, automutilao, infeces hospitalares, entre outros.
Standard
S 10.02
A Unidade de Gesto Clnica estabelece e aplica procedimentos seguros para identificao dos utentes perante situaes de diagnstico
e/ou teraputica de risco e antes da administrao de medicamentos
e hemoderivados.
Propsito: A identificao inadequada do utente uma das fontes mais frequentes

de erros na prestao da assistncia na sade. A identificao do quarto, o nmero
da cama ou o diagnstico no so elementos seguros para identificao dos utentes.
Tem de haver mecanismos de verificao precisa e inequvoca, que no entanto no
constituam violaes ao direito privacidade e no discriminao.
71
IV. Processos
de suporte
10. Sistema
da Qualidade
Standard
S 10.03
A Unidade de Gesto Clnica regista e analisa os incidentes relacionados com eventos adversos, reais ou potenciais, e implementa as
aces adequadas para prevenir a sua repetio.
Propsito: As informaes sobre os incidentes que causaram ou poderiam ter causado

um efeito adverso devem servir para tomar medidas que impeam a sua recorrncia
futura. Para tal, dever existir uma monitorizao e anlise ao longo do tempo.
Standard
S 10.04
A Unidade de Gesto Clnica informa os utentes e seus familiares sobre

os riscos potenciais, o uso seguro de dispositivos mdicos e medidas
de controlo da infeco.
Propsito: Envolver activamente os utentes e familiares em relao aos aspectos

da segurana, quer na instituio de sade quer no domiclio.
Standard
S 10.05
A Unidade de Gesto Clnica utiliza indicadores da qualidade relativamente prescrio de frmacos conhecidos e aprovados pela Instituio e
cumpre com os acordos estabelecidos relacionados com o cumprimento
destes indicadores.
Propsito: Dispor de indicadores da qualidade da prescrio farmacolgica, que

devero estar em concordncia com os acordos de gesto formalizados.
Standard
S 10.06
A Unidade de Gesto Clnica dispe de informao relativa a estudos de

idoneidade da prescrio em grupos especficos de doentes e incorpora
as recomendaes desses estudos na sua prtica clnica.
Propsito: Incorporar na sua prtica clnica, a fim de possibilitar uma utilizao mais
racional dos medicamentos, recomendaes baseadas em estudos de adequao
da prescrio em grupos especficos de doentes, tais como doentes crnicos, poli
medicados, entre outros.
Standard
S 10.07
A Unidade de Gesto Clnica analisa a utilizao da alta tecnologia disponvel e a sua adequao s recomendaes contidas nos guias de prtica
clnica/normas de orientao clnica e protocolos, tomando as medidas
necessrias para melhorar a sua adequao.
Propsito: Garantir o acesso alta tecnologia atravs de recomendaes baseadas

na evidncia cientfica.
72
Standard
S 10.08
A Unidade de Gesto Clnica monitoriza a evoluo dos objectivos contratualizados.
Propsito: A avaliao dos indicadores pr-estabelecidos dever ser feita atravs de

um sistema de monitorizao e controlo peridico, que inclua sistemas de alarme no
caso de eventuais desvios (previses de consumo, prescrio por princpio activo dos
medicamentos, etc.).
Standard
S 10.09
A Unidade de Gesto Clnica tem os processos e os respectivos indicadores

da qualidade actualizados, permanentemente acessveis e conhecidos
pelos profissionais intervenientes.
Propsito: Proporcionar aos profissionais envolvidos na resoluo dos processos

as ferramentas de gesto da qualidade que lhes permitam conhecer e melhorar o
seu desempenho.
Standard
S 10.10
Existe uma avaliao e reviso peridica da utilizao e cumprimento

das recomendaes das normas de orientao clnica, guias de prtica
clnica e planos de cuidados estandardizados, utilizados na Unidade de
Gesto Clnica para os processos assistenciais que no estejam includos na lista de processos assistenciais integrados definidos para o SNS.
Propsito: Facilitar a implementao de guias de prtica clnica/normas de orientao

clnica e planos de cuidados estandardizados. Para tal, dever-se- dispor de um sistema de avaliao e reviso que valide a aceitao por parte dos profissionais e descreva
as aptides e atitudes necessrias a ter em considerao para a aplicao de cada
guia da Unidade de Gesto Clnica.
73
IV. Processos
de suporte
10. Sistema
da Qualidade
Standard
S 10.11
A Unidade de Gesto Clnica realiza uma reviso peridica da qualidade dos guias de prtica clnica e planos de cuidados estandardizados,
que so utilizados na Instituio para os processos assistenciais que
no estejam includos na lista de processos assistenciais integrados
definidos para o SNS.
Propsito: Os guias implementados na Unidade de Gesto Clnica devem cumprir e estar de acordo com critrios bsicos da qualidade. Os guias devero ser previamente
testados na Unidade de Gesto Clnica antes da sua adopo; dever haver procedimentos escritos para a sua actualizao; as principais recomendaes devero ser
facilmente identificveis; devero existir planos para a sua implementao e critrios
para monitorizar a sua aplicao. Os planos de cuidados estandardizados tambm
devero ter um plano de implementao e devero ser elaborados de acordo com a
metodologia CIPE (Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem).
Standard
S 10.12
Utilizam-se mecanismos e sistemas capazes de aumentar a adeso

utilizao e ao cumprimento das recomendaes das normas de orientao clnica, dos guias de prtica clnica e dos planos de cuidados estandardizados, utilizados na Unidade de Gesto Clnica em relao aos
processos assistenciais que no estejam includos na lista de processos
assistenciais integrados definidos para o SNS.
Propsito: Melhorar a aplicabilidade dos guias de prtica clnica/normas de orientao clnica e planos de cuidados estandardizados incorporando sistemas que facilitem o seu cumprimento por parte dos profissionais (mensagens, lembretes, alarmes
electrnicos, uso de dispositivos mveis do tipo PDA, etc.).
74
75
V. Resultados
Definio do critrio
Medidas de eficincia e efectividade da organizao.
Inteno do critrio
Os standards relacionados com os resultados assistenciais e econmicos pretendem evidenciar os objectivos alcanados por uma determinada unidade, instituio ou, inclusivamente, uma rea de sade ou
rede assistencial, atravs da gesto dos processos assistenciais.
Os resultados so as medidas da efectividade e eficincia da prestao dos
servios e da consecuo de metas e objectivos. Estas medidas so financeiras e no financeiras (resultados da prestao dos cuidados de sade).
As Unidades de Gesto Clnica devem demonstrar que monitorizam de
forma constante e periodicamente os seus resultados assistenciais e
econmicos, que estes so revistos e que os comparam e utilizam para
a introduo de medidas correctivas.
Legenda:
Standard
S 11.01
OBRIGATRIOS
Os Processos Assistenciais Integrados encontram-se implementados na

Unidade de Gesto Clnica de acordo com o que contratualizado em
cada ano e atravs dos protocolos elaborados entre os diferentes nveis
assistenciais.
Propsito: Adequar o funcionamento da Unidade de Gesto Clnica aos critrios

definidos no Plano de Implementao dos Processos Assistenciais.
GRUPO I
GRUPO II
Standard
S 11.02
GRUPO III
Os objectivos propostos nas normas da qualidade dos Processos Assistenciais Integrados implementados na Unidade de Gesto Clnica
so cumpridos e mantidos.
Propsito: Verificar, mediante o programa de monitorizao, se se alcanam e mantm os objectivos propostos no que diz respeito s normas da qualidade dos processos. As normas bsicas da qualidade incluem elementos da qualidade intrnsecos ao
processo e so irrenunciveis.
76
Standard
S 11.03
Os indicadores assistenciais contratualizados mantm-se e so cumpridos

pela Unidade de Gesto Clnica.
Propsito: Verificar atravs do programa de monitorizao da Unidade de Gesto

Clnica se os indicadores assistenciais so alcanados e se mantm os objectivos
propostos no que diz respeito aos indicadores-chave contratualizados.
Standard
S 11.04
A Unidade de Gesto Clnica monitoriza outros indicadores de resultados

para alm dos que foram formalmente contratualizados.
Propsito: Completar a actividade de monitorizao da Unidade de Gesto Clnica

com a definio de novos indicadores que abordem outras dimenses da qualidade,
como, por exemplo, prescries farmacuticas inapropriadas, complicaes graves
nos processos mais frequentes, interveno sobre grandes frequentadores, entre
outras.
Standard
S 11.05
A Unidade de Gesto Clnica compara os seus resultados e/ou processos

com os de outras instituies e com os que so considerados os melhores
dentro da mesma rea de actividade.
Propsito: Para poder empreender aces de melhoria adequadas e correctas, as

Unidades de Gesto Clnica devem fazer uma anlise comparativa que inclua a comparao dos seus resultados e processos com os de outras organizaes consideradas as melhores no seu sector.
Standard
S 11.06
A Unidade de Gesto Clnica dispe de um procedimento sistematizado para

identificar os principais pontos crticos que determinam a sua eficincia.
Propsito: Basear as aces de melhoria da eficincia em critrios e prioridades

mediante uma anlise da situao actual.
Standard
S 11.07
A Unidade de Gesto Clnica efectua um seguimento peridico do grau de

cumprimento do oramento aprovado.
Propsito: Poder detectar os desvios de oramento, com o fim de os corrigir, utilizando

para isso um programa de monitorizao.
NA
77
78
Direco-Geral da Sade
Departamente da Qualidade na Sade
Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa
Tel.: 218 430 800 / Fax: 218 430 846
acreditacao@dgs.pt
www.dgs.pt
Departamento da
Qualidade na Sade
79
Fevereiro 2011

Acreditação de Unidades de Saúde

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