Ginecologia e Obstetrcia

Sndromes de Transmisso Sexual

Anticoncepo de emergncia consiste em levonorgestrel 1,5mg DU (preferencia) ou

0,75mg 2 doses com intervalo de 12h. Mtodos antigos como Yuzpe e usando ACO
combinado esto em desuso
Sfilis considerada inadequadamente tratada se incompleto ou inadequado para fase da
doena, droga que no benzetacil, parceiro sem tratamento, tratamento ha menos de 30 dias
antes do parto (para comprovao sorolgica) ou ausncia de comprovao de tratamento.
Tratamento para sfilis primria, secundria e latente recente (menos de 1 ano) com 2,4M
de benzetacil dose nica, se latente tardia ou terciria repete a dose 3x
Profilaxias ps exposio sexual, hepatite B recomenda IG para as no vacinadas at 14 dias
ps exposio (mesmo que grvida ou amamentando), j para HIV recomenda-se se
penetrao anal ou vaginal desprotegida h menos de 72 h (no est indicada em penetrao
oral sem ejaculao deve-se ponderar sobre profilaxia se ejaculao sexo protegido,
agressor sabidamente HIV negativo, violncia h mais de 72 h ou abuso cronico pelo
mesmo agressor) no caso de HIV profilaxia por 4 semanas com AZT+3TC+ inibidor da
protease
DIP = Clamdia e Gonococo, classificao de Monif: Estgio 1 tem endometrite e salpingite
aguda sem peritonite, trata no ambulatrio, Estgio 2 tem salpingite com peritonite, trata no
hospital, Estgio 3 tem salpingite com ATO, trata no hospital, Estgio 4 tem ATO roto ou
abscesso maior que 10 cm, tratamento hospitalar e cirrgico
Tricomonase apresenta um corrimento abundante, homogneo, bolhoso, amareloesverdeado, no aderente e de odor ftido
Para diagnstico de Cancro mole, importante descartar sfilis e herpes genital
Para tratamento de VB o CDC recomenda metronidazol 500mg de 12/12h por 7 dias, ou
creme de metronidazol ou creme de clindamicina, para tricomonase trata com metronidazol
2g DU ou secnidazol ou tinidazol, para clamdia usa azitro ou doxi. Segundo MS para
gonorreia o tratamento ceftriaxona 250mg IM DU
Na GO se vai fazer ATB parenteral clinda e genta.
Na vaginite inespecfica o agente etiolgico mais comum o E. coli
Na VB ocorre um desequilbrio da flora vaginal, que gera diminuio dos lactobacilos e
crescimento microbiano de anaerbias estritas e facultativas (gardnerella)
Se herpes ativa no momento do parto, cesrea eletiva se ausncia de TP e RPMO, nos casos
de RPMO cesrea dentro de 4 a 6 horas para evitar contgio
Nos casos de estupro a mulher no obrigada a ir para a delegacia e para interromper a
gestao no necessrio boletim de ocorrncia
Sfilis aumenta FTA-ABS primeiro e mantm positivo para o resto da vida, se VDRL
positivo e FTA negativo significa um falso positivo
Candidase tem corrimento branco leitoso, aderente, associada a prurido, ambiente cido (ao
contrrio das demais vulvovaginites), exame a fresco aps hidrxido de potssio a 10%
mostra hifas e pseudomiclios
Na uretrite se presena de diplococos gram negativos intracelulares no podemos afastar
clamdia mas devemos tratar gonococo tambm!
Gestante com VDRL positivo maior ou igual a 1:8 deve ser considerada portadora de sfilis
em atividade, se VDRL 1:4 deve ser solicitado teste treponmico, se indisponvel, considera
doena. (lembrar que controle com VDRL j que FTA pode nunca negativar!)
ACO de emergncia at 5 dias aps o estupro, j a profilaxia de doenas no virais pode ser
postergada a critrio mdico ou da mulher para at 2 semanas. O tratamento de gestantes ou
no gestantes no muda muito. Para ACO de emergncia no importa se final do ciclo ou

qual parte esteja, s contraindicada se j est grvida ou se usa mtodo contraceptivo de

alta eficcia
Em casos de DIP com DIU, mantm DIU e trata com antibiticos, se falncia teraputica ai
sim retira
Muito explorada a possibilidade de doxiciclina na teraputica da sfilis
Cancro mole causada pelo H. ducreyi e linfogranuloma venreo pela C. Trachomatis so
tratados com azitro 1 g DU e podem fistulizar, o cancro mole em orifcio nico e o
linfogranuloma em bico de regador
Trichomonas apresenta PH maior que 5, whiff test positivo e protozorios mveis ao exame,
colo pode adquirir aspecto em framboesa e durante teste de schiller aspecto tigroide
Sfilis em no gestantes pode ser tratada com diversas outras drogas (todas contraindicadas
na gestao) por essa razo na gestao se atopia deve, a gestante, ser dessensibilizada e
tratada com penicilina
No linfogranuloma venreo a lcera passa despercebida, e geralmente a consulta motivada
pela linfonodomegalia inguinal, pode cursar com sequelas como a elefantase vulvar
(estiomeno vulvar)
A transmisso vertical da sfilis depende do momento da gravidez (quanto mais pro final
maior a chance) e da situao da doena (quanto mais recente mais fcil passar). No se
adquire imunidade para a sfilis
Vaginite citoltica = PH muito baixo, ou seja, muitos lactobacilos
Diagnstico da herpes por citologia de Tzanck que encontra clulas gigantes multinucleadas
Mxima da GO NUNCA se trata o preventivo!!!!!!!!!

Sangramentos da Gestao

A doena hemoltica perinatal causada pela ao de anticorpos eritrocitrios maternos no

sangue do feto, portador de antgenos eritrocitrios ausentes na me. Maior parte dos casos
de incompatibilidade ABO sendo que as mais graves so as RH (ABO protege contra a
RH, hemlise antes de sensibilizar j que anticorpos anti ABO so naturais, no precisam ser
formados). No caso de gestantes RH negativo com CI negativo devem receber anti-D com
28 semanas da gestao como profilaxia. Se paciente recebeu IG seu coombs indireto tornase positivo (MUITO cuidado com isso!!)
Nos casos de DPP o diagnstico clnico! Tnus uterino aumentado com presena ou no
de sangramento
Nos casos de incompatibilidade RH com CI positivo (maior que 1:8 lembrar que quase
igual na sfilis, aqui 8 conta como baixo) deve-se avaliar a presena de anemia no feto, o
exame mais usado a velocidade do pico sistlico da ACM baseando-se em mltiplos da
mediana, para isso usa uma curva (curva de Mari modificada), se abaixo da mediana no
tem anemia e reavalia em 2 a 3 semanas, se entre a mediana e 1,5MoM pode haver anemia
fetal mas ainda no se justifica a cordocentese, reavalia em 5 a 10 dias, se maior que 1,5
Mom tem que fazer cordocentese para TIU. Se gestao com 35 ou mais semanas
interrompe gestao sem cordocentese mesmo.
S faz anti-D em quem ainda no est sensibilizada, no caso de parto com feto RH positivo
e me RH negativo no sensibilizada faz em at 72 h do ps-parto
Tratamento de gestao ectpica, usa MTX at SG de 3,5 cm, ausncia de BCF e Beta HCG
menor que 5000. So fatores de melhor prognstico, apenas a instabilidade hemodinmica e
sangramento intra-abdominal so contraindicaes ao MTX
Paciente com tero maior que o esperado para a IG, que pode evoluir em sanfona, com
nuseas e vmitos importantes e presena de vesculas no US ou na secreo vaginal o
clssico de doena trofoblstica gestacional. Os sintomas so causados pelo alto nvel de
Beta HCG que acaba estimulando os ovrios e causando cistos tecalutenicos.

Lembrar! Sangramentos da primeira matade: abortamento, ectpica e doena trofoblstica;

sangramentos da segunda metade: DPP, placenta prvia e roturas
Em questes com pr-eclampsia precoce, ou seja, antes de 20 semanas sempre pensar em
mola!
Mesmo em casos de abortamento provocado o mdico deve manter o sigilo profissional
Principal fator de risco para placenta de insero anmala, no caso mais baixa, a cicatriz
de cesrea anterior
Iminncia de rotura uterina caracterizada pelo anel de Bandl e sinal de Frommel, a rotura
consumada consiste em elevao da apresentao com flutuao e presena de partes fetais
palpveis ao exame abdominal. Rotura consumada apresenta sinal de Clark (enfisema SC)
Abortos de primeiro trimestre tardios, com fetos vivos, rpidos e indolores sugerem
incompetncia istmo cervical, o tratamento consiste na cerclagem, eletiva se sem dilatao,
e de emergncia se colo j dilatado.
Se Beta HCG maior que 1500 deve ser visualizado SG
Para abortamentos at 12 semanas est indicado AMIU, para IG maiores necessita fazer
ocitocina/miso com posterior curetagem (AMIUdo)
Na rotura de vasa prvia (insero anmala dos vasos umbilicais, sem oposio da placenta)
ocorre a ruptura de vasos da circulao fetal, geralmente aps amniorexe ou amniotomia
Melhor mtodo de investigao de placenta prvia a US
A mola completa sempre diploide e os cromossomos so de origem paterna, visto que h
fertilizao de um vulo sem gameta, em 90% o caritipo 46XX, se por acaso for um
espermatozoide Y, ele duplica formando um 46YY que morre logo aps a duplicao por ser
incompatvel com a vida. Em casos de mola parcial apresenta um caritipo triploide.
Na cordocentese, na incompatibilidade RH, se hematcrito menor que 30%/Hb menor que
10, deve ser realizada a transfuso intrauterina
Aborto considerado quando antes de 20-22 semanas e menos de 500 g
Importante realizar amniotomia no DPP, diminui rea sangrante
No seguimento da mola invasora mandatria a dosagem de Beta HCG semanal at 3
dosagens negativas consecutivas, quando a dosagem passa a ser mensal por 6 meses.
importante frisar que qualquer aumento do Beta sugere recrudescncia do tumor e
necessidade de tratamento quimioterpico. Importantssimo evitar a gravidez no perodo de
acompanhamento para no causar confuso com os nveis hormonais
O CI aumentada (maior que 1:8) indica realizao de doppler ou amniocentese com
espectrofotometria, mesmo se no US feto no apresentar alteraes
Nos casos de anencefalia, o diagnstico deve ser dado por US assinada por 2 mdicos
capacitados para tal, mediante o diagnstico a gestante pode optar por prosseguir,
interromper (independente da idade gestacional) ou deixar essa deciso para outra hora. No
necessria autorizao por autoridade judicial competente
CUIDADO, na gestao ectpica s pode ser confirmada se US no mostrar contedo
intrauterino aps Beta HCG acima do limite discriminatrio (1500)
As trissomias so as causas mais comuns de aborto, a do 16 a mais comum
A principal complicao da placenta prvia o acretismo placentrio
A cerclagem eletiva est indicada entre a 12 e 16 semanas de gestao

Oncologia

Importante diferenciar o ingurgitamento mamria, que cursa com mamas distendidas e

dolorosas, da mastite puerperal (sinais flogsticos) e do abscesso mamrio (reas de
flutuao), no primeiro caso adotada apenas esvaziamento das mamas, aleitamento natural

(contraindicado em poucos casos, prtese de silicone no um deles!) e analgesia para

alvio sintomtico
Lembrar da classificao BI-RADS na mamografia, se 0 = repetir mamografia ou outro
mtodo de anlise, 1 e 2 sugerem que no se encontra nada ou achados benignos =
seguimento normal (anual segundo sociedade, bianual segundo MS) se 3 sugere achados
provavelmente benigno = seguimento em 6 meses para avaliao da leso, se 4, 5
necessrias bipsia e 6 se j diagnosticado cncer
Questo recorrente!!!!!!! CP alterado no indica conduta, se HSIL (NIC II e III) submeter a
colposcopia com biopsia, se LSIL (NIC I) pode-se acompanhar com CP mais frequentes
(Rotinas manda pra colposcopia todo mundo!)
Presena de clulas metaplsicas e da JEC representam qualidade da amostra, se apresentar
clulas hipotrficas na mulher ps-menopausa isso no indica repetio da CP!!!
Na mulher ps-menopausa com sangramento vaginal as duas principais causas so atrofia e
uso de TRH, sempre importante avaliar endomtrio em busca de neoplasia, endomtrio est
alterado se maior que 4-5mm na mulher sem TRH, maior que 8 mm naquelas que usam,
maior que 16 mm nas pr-menopausas, lembrar que mulheres com SUA com 35 anos ou
mais e, pelo menos, um fator de risco para cncer de endomtrio necessrio avaliar o
endomtrio. Exame padro ouro para avaliar endomtrio a histeroscopia com bipsia
Frequncia de CP = 3 anos aps 2 anos consecutivos de resultados normais
Segundo MS, mulheres entre 50 e 69 anos devem realizar exame clnico das mamas
anualmente e mamografia bianual
As caractersticas malignas da descarga papilar so: unilateral, uniductal, espontnea,
sanguinolenta ou em gua de rocha
A esteatonecrose nada mais do que a cicatrizao da mama (necrose do tecido gorduroso
mamrio com retrao e formao de massa calcificada) pode ser causada aps trauma,
cirurgia e radioterapia
Os cistos foliculares so as massas ovarianas mais frequentes, regridem espontaneamente
apesar de poderem romper ou torcer o ovrio. Conduta consiste em repetir o USTV no
prximo ciclo menstrual para ver se resolveu
Na US para avaliao de massas anexiais, so consideradas caractersticas de malignidade
tumores maiores que 8 cm, bilaterais, heterogneos, multilobulares, septaes grosseiras e
espessas, irregularidades de superfcie e componente slido
Cncer de endomtrio = SUA, em relao a fatores de risco lembrar do tamoxifeno e dos
ACO como protetores
Todos os tumores ginecolgicos tm estadiamento cirrgico, exceto o cncer de colo uterino
que tem estadiamento clnico, I = restrito ao colo, II = sai do colo mas no invade parede (B
= acomete paramtrios) III = atinge parede plvica IV = metstase a distncia, Se IIB ou
maior no adianta mais cirurgia (Wertheim-Meigs) apenas quimio e radioterapia
Cuidado com as neoplasias de vulva, se NIV de alto grau basta ressecar com margens, se
neoplasia invasora at 2 cm realiza hemi vulvectomia, se maior faz cirurgia radical
Nos casos da colpo confirmar HSIL a paciente precisa ser submetida a um mtodo
excisional, CAF se colpo satisfatria ou Conizao a frio se colpo no satisfatria
Cncer seroso de ovrio o mais comum, aps diagnostico histopatolgica essa mulher deve
ser submetida a estadiamento cirrgico com LPD, bipsias peritoneais, histerectomia com
salpingo ooforectomia bilateral, exciso de linfonodos e etc
Linfonodo sentinela deve ser realizado em pacientes com axila clinicamente negativa
(lembrar sempre disso!) se positiva ou LS comprometido deve ser realizado o esvaziamento
axilar. Uma das vantagens do LS a presena de falso negativos muito baixa e incidncia de
linfedema igualmente desprezvel

Na gestante a colposcopia com biopsia pode ser feita com segurana, j os mtodos
excisionais devem ser evitados. Existe um potencial mnimo de invaso em HSIL da mesma
maneira que existe chance de reduo da leso aps o parto
CA de endomtrio mais comum o endometrioide, quanto mais exposta ao estrognio mais
chance de desenvolver a neoplasia
RM na avaliao mamria possui alta sensibilidade e baixa especificidade
O cncer de ovrio tem disseminao predominantemente transcelmica
ASC-H tem indicao de colpo com bipsia
Dilatao ureteral com hidronefrose em um contexto de cncer de colo uterino define o
estgio IIIB, em tumores com menos de 3 mm de profundidade e 5 mm de extenso so
estadiados como IA1 que permite conizao como tratamento definitivo
As hiperplasia endometriais se dividem em simples ou complexas, com ou sem atipias, a
chance de evoluir para cncer est relacionada as atipias, a evoluo costuma ser lenta, e o
tratamento preferencial a histerectomia mas o DIU de levonorgestrel pode ser usados em
pacientes que desejam gestar
Em relao a vacinao contra o HPV, indicada para meninas dos 9 aos 13 anos e at 26
anos para mulheres portadoras de HIV, a vacina confere anticorpos em nveis muito maiores
do que a infeco adquirida, em janeiro de 2017 deve ser disponibilizada a vacina para
meninos entre 11 e 13 anos.
Cuidado!!!!!! mastalgia cclica com adensamentos ou cistos patognomnica de AFBM, j
o fibroadenoma no tem relao com menstruao ou dor!!
Lembrar dos HPV 6 e 11 relacionados a verrugas e 16 e 18 relacionados ao cncer
Se tumor pequeno (at 3,5 cm ou menos que 20% do tamanho da mama) possvel cirurgia
conservadora (quadrantectomia quando retira pele tambm e segmentectomia que retira
apenas o tecido mamrio e preserva pele) sempre lembrar que quando realizada cirurgia
conservadora imperioso o uso da radioterapia adjuvante! SEMPRE que neoplasia de mama
invasora a axila deve ser explorada
Lembrando dos tipos de mastectomia, Halsted retira os dois peitorais, Pattey retira apenas o
peitoral menor e Madden preserva os dois peitorais
Leso branca de vulva com apagamento dos pequenos lbios e prurido crnico tpica do
lquen escleroso (aumenta chance de neoplasia vulvar) , deve-se realizar sempre bipsia para
excluir neoplasia
Carcinoma ductal a principal variante da neoplasia de mama (lembrar que carcinoma
intraductal = carcinoma in situ!)
Tumor de ovrio mais comum em crianas e adolescentes o disgerminoma
Lembrar que ACO confere proteo no apenas para Ca de endomtrio mas para Ca de
ovrio tambm!
Sndrome de Meigs = tumor ovariano (geralmente Brenner ou Fibroma) com ascite e
hidrotrax, tumor germinativo benigno de ovario mais comum o teratoma, strumma ovarii
um tumor de ovrio com presena de clulas tireoidianas com produo de hormnios
tireoidianos que raramente sofre transformao maligna, j o tumor mucinoso o que atinge
os maiores diametros (lembrar dos corpos psamomatosos)
O ACO no tem papel na reduo de cistos ovarianos j estabelecidos, apenas na diminuio
da ocorrncia de outros cistos posteriormente
TNM do Ca de mama: T1 tem menos de 2cm, T2 mais que 2cm mas menos que 5cm, T3
mais que 5cm e T4 que atinge a parede torcica, infiltra, ulcera ou carcinoma inflamatrio
Em pacientes com cistos dermides de ovrio (jovens com cisto heterogneo) devem ser
submetidas a terapia cirurgica pelo alto risco de toro (15% devido ao conteudo de
gordura), geralmente a cistectomia basta, assim preservando a capacidade reprodutiva da
paciente

Sndrome cncer mama ovrio, geralmente mutao do BRCA1 do cromossomo 17 e do

BRCA2 do cromossomo 13

Doenas Clnicas da Gestao

Definir corionicidade atravs do US, se em forma de T = monocorionica, se em forma de Y

= dicorionica. Lembrar que o lambada equivale ao T, nesses casos no se pode definir se
mono ou dizigtica, caso monozigtica ocorrou diviso precoce at o quarto dia aps a
fertilizao. Geralmente a apresentao mais comum na gestao gemelar a ceflicaceflica
Independente do pr-natal, se convulso em qualquer periodo do ciclo gravidico-puerperal =
eclampsia
Gestantes do pielonefrite devem ser internadas com coleta de exames e ATB EV! Aps a alta
recomenda-se controle com urinoculturas peridicas para identificao de bacteriurias
assintomaticas
Lembrar! No diabetes gestacional no tem malformaes fetais! Isso s ocorre em diabetes
prvia a gestao, nesses casos deve-se realizar o ecocardio fetal
Pacientes com eminncia de eclampsia, PA maior que 160/110, dor em barra de Chaussier,
sempre devemos prescrever sulfato de magnsio para preveno de eclmpsia e hidralazina
para diminuir a PA
Em fetos que dividem a mesma placenta pode ocorrer a sndrome da transfuso feto fetal,
quando a circulao dos dois fetos entra em contato na placenta
Critrios para SAF, critrios clnicos so constitudos por trombose arterial ou venosa
confirmadas e excluidas vasculites, mortes de fetos com mais de 10sem de causa
inexplicada, gestao pr-termo por doenas hipertensivas e 3 ou mais abortamentos com
menos de 10 semanas consecutivos. Os critrios laboratoriais consistem em os anticorpos
anticardiolipina, anticoagulante lpico e anti beta2glicoproteina1, lembrar que devem ser
confirmados com um novo exame aps intervalo de 12 semanas
Gestantes com mais de 34 semanas e quadros hipertensivos graves devem ter a gestao
interrompida, sempre lembrar de antes disso fazer sulfato de magnsio! (alguns autores
advogam interromper gestao em qualquer idade gestacional se eclampsia)
Sempre que uso de sulfato de magnsio deve ser monitorada diurese, frequencia respiratria
e reflexos patelares, cuidado com a intoxicao se diurese inadequada, a mesma pode se
manifestar por bradipnia e reflexos abolidos (lembrar da faixa terapeutica entre 4 e 7). o
antidoto para intoxicao pelo sulfato de magnsio o gluconato de calcio. (lembrar que a
diurese no por nefrotoxicidade do magnsio!!!!!!)
O controle da glicemia da gestante com diabetes deve ser realizado atravs do limite de 95
em jejum, 140 aps 1h das alimentaes e 120 aps 2 horas, se qualquer valor alterado =
insulinoterapia
Lembrar do histrico gestacional como fatores de risco para pr-eclampsia (primiparidade,
intervalo interpartal longo)
Leso renal caracterstica da pr-eclampsia a glomeruendoteliose capilar.
No TOTG 75g segunda a ADA os valores de corte so 92/180/153 sendo a presena de
qualquer um deles diagnstica de diabetes (esse teste diagnostico e deve ser realizado em
todas as gestantes sem diagnostico previo de DM e entre 24 e 28 semanas). O MS segue
valores diferentes (95/180/155) e requer dois valores alterados para estabelecer o
diagnstico, no caso de apenas um valor alterado recomenda-se novo TOTG com 34
semanas (sempre com 75g!)
Sempre que bacteriria maior que 100 mil colnias mesmo assintomtica deve ser tratada
durante a gestao por maior risco de desenvolver pielonefrite

Uma glicemia de jejum maior ou igual 126 , repetida e confirmada, estabelece o diagnstico
de diabetes prvio a gestao (MS adota o termo diabetes gestacional ainda), sempre deve-se
iniciar o tratamento com dieta e exerccios fsicos com controle em 1 ou 2 semanas, s est
indicada insulina se uso prvio, uso de hipoglicemiantes ou refratria a conduta
conservadora
As insulinas ultrarrapidas so seguras na gravidez!
HELLP = hemlise, aumento da transaminases e plaquetopenia
A anestesia em si durante a gestao no traz grandes riscos ao feto, o maior problema o
pneumoperitneo
Mesmo pacientes em uso de penicilina benzatina mensal precisam utilizar profilaxia para
endocardite bacteriana quando esta indicada, alguns livros recomendam profilaxia durante
o parto ou cesarea com ampi e genta
Os antihipertensivos na hipertenso arterial durante a gestao s tem um nico propsito
que o de prevenir AVE na gestante, que s acontece com niveis tensionais maiores que
160/110! nenhuma terapia previne pr-eclampsia
Pr-eclmpsia uma hipertensao associada a proteinuria maior que 300mg, quadro que
inicia aps a 20 semana de gestao em pacientes previamente normotensas
Todas as alteraes fetais na diabetes gestacional esto relacionadas aos efeitos trficos do
hiperinsulinismo fetal
Lembrar!!! Muito importante!! O tratamento da bacteriria assintomatica pode e deve
esperar pelo resultado da cultura! Ela est assintomatica mesmo!
Na PE ocorre queda da prostaciclina com aumento do tromboxane! um sistema de alto
volume, alta presso e alta resistncia, lembrar que o volume plasmtico diminui e ocorre
vasconstrio sistmica pelo tromboxane
Na sndrome de transfuso feto fetal ocorre um shunt na placenta (precisa ser
monocorinica) em que o feto receptor fica pletrico e com insuficincia cardiaca e o feto
doador fica anemico, pequeno e com oligodramnia, h um elevado ndice de mortalidade em
um ou ambos os fetos!
Segundo MS valores antes das 20 semanas de glicemia entre 85 e 126 deveriam ser
confirmados com 24 a 28 semanas atravs do TOTG
Esquemas de sulfato de magnsio, todos tem ataque de 4g EV, se Pritchard complementa
com 10g IM e depois 5g a cada 4h, se Zuspan complementa com 1 a 2g/h em BI
Lembrar que a PE cursa com hemoconcentrao!
A principal causa de morte em gestantes hipertensas a hemorragia cerebral
O aumento das transaminases na HELLP decorrente de necrose heptica, leso direta e no
obstrutiva por isso no aumenta bilirrubinas nem GGT
Na gestante HbsAg positivo parto de indicao obsttrica, sendo o RN vacinado e apto a
amamentao materna aps uso de Ig
Risco de mortalidade materna em relao a presena de cardiopatias, insuficiencia
pulmonar, tricuspide, CIA so consideradas todas de baixo risco! (<1%)
Lembrar que na gestao o hipertireoidismo deve ser tratado devido a seus riscos maternos e
fetais e a droga de escolha o propiltiouracil
A melhor medida para macrossomia no feto a circunferncia abdominal (marcador mais
precoce) O hormnio mais diabetognico da gestao o lactognio placentrio

Sofrimento Fetal, Puerprio e Frcipe

Ciur definido como peso fetal abaixo do percentil 3 para a idade gestacional, cariotipagem
e rastreio infeccioso fetal esto indicados apenas para a investigao de crescimento restrito
simtrico do segundo trimestre

Hemorragia puerperal em ordem decrescente de frequencia: tonus, trauma, tecido, trombo

Principal agente etiolgico da mastite puerperal o S. Aureus
Cuidar com a endometrite puerperal, pode evoluir para quadros graves, principal fator de
risco a cesarea, deve ser tratada com antibioticoterapia e se no apresentar melhora
esperada deve pesquisar tromboflebite plvica (instituir ATB + Heparina, diagnstico
difcil!)
Lembrar que sofrimento fetal agudo pode ser avaliado pela cardiotocografia, enquanto
sofrimento fetal crnico deve ser avaliado pelo doppler
Puerprio imediato at o dcimo dia, tardio do dcimo ao 45, e remoto aps 45 dias
Blues puerperal muito comum, me sente-se insegura nos cuidados com a criana, se acha
incapaz de realiza-los, porem ama o filho. J a depresso ps parto pode fazer com que a
mulher tenha vontade de matar o filho
Quanto ao doppler, a avaliao da artria uterina no tem relao com vitabilidade fetal,
apenas com risco de pr-eclampsia e CIUR, a alterao do ducto venoso a alterao
dopplervelocimtrica mais tardia! Lembrar tambm que a cardiotoco representa atividade de
tronco cerebral do feto
Lembrar da DIP I precoce, associada com a contrao reflete compresso do polo ceflico
(benigna) a DIP II tardia, refere insuficincia placentria com acidose fetal (maligna) e a
DIP III, varivel, geralmente por compresso funicular
O PBF analisa 4 variveis agudas (movimentos fetais, movimentos respiratrios, frequencia
respiratria e tnus) e 1 varivel crnica (ILA)
Avaliando o PBF, se 10/10 ou 8/10 sem oligo no tem indicao de interveno; se 8/10 com
oligo parto se igual ou maior que 37 sem e PBF 2x na semana se menos; 6/10 sem oligo
repete aps 24h, se repetir parto; 6/10 com oligo ou 4/10 sem oligo resolve com 32
semanas ou mais se menos faz PBF todo dia; se valores menores 4/10 com oligo resolve j
aps 26 semanas
A CTG pode ser dividida em 3 categorias: categoria 1 com linha de base entre 110-160,
variabilidade entre 5-25, ausncia de DIP II (lembrar que ocorre 30s depois do incio da
contrao) ou III, com ou sem DIP I e aceleraes transitrias; categoria 3 se ausncia de
variabilidade e qualquer uma das seguintes desaceleraes tardias ou variveis recorrentes,
bradicardia ou padro sinusoidal; categoria 2 se no se encaixar na 1 ou na 3
Lembrar que ILA normal entre 8 e 18 e maior bolso deve ser maior que 2cm
CIUR pode ser simtrico se relao cabea com abdome se mantem ou assimtrica se cabea
grande e barriga pequena (causada por insuficiencia placentaria geralmente)
Durante a hipoxemia observa-se uma perda das atividades fetais de forma contrria ordem
de desenvolvimento, a FC o primeiro que altera, seguido de movimentos respiratrios,
movimentos fetais e por ltimo tnus
Situao que pode diferenciar sofrimento fetal agudo de crnico a simples presena de
trabalho de parto ou no
Lembrar que frcipe de Simpson est contraindicado em situao transversa!!!!!! utiliza-se
Kielland por ser uma rotao mais ampla
Lembrar algumas alteraes puerperais fisiolgicas e importantes, como a febre da
apojadura (dura at 48h), presena de leucocitose (at 25 mil) e VHS e provas inflamatrias
aumentadas
Lembrar novamente! Artrias uterinas so exames de rastreio!!! para pr-eclampsia, no
diagnosticam nada! O diagnstico vem nessa sequencia: umbilicais, ACM, e ducto venoso
A endometrite (principal infeco puerperal) tem como etiologia germes predominantemente
(mas no de maneira exclusiva) de origem ascendente, existe a triade diagnstica de Brumm
(tero hipoinvoluido, doloroso e amolecido)
Se em uso de frcipe durante a prova de trao no se obtiver exito passa para o prximo
passo: Cesrea!

A primeira resposta do feto a hipxia a taquicardia!!!!!!

A amamentao deve ocorrer sob livre demanda e j na primeira hora ps parto, deve-se
orientar sobre a pega adequada e nenhum creme deve ser prescrito para preveno ou
tratamento das fissuras mamilares
Lembrar que a centralizao fetal um mecanismo compensatrio, enquanto as alteraes
no PBF so situaes descompensadas, portanto o primeiro aparece antes!
Fases clinicas do parto: dilata, expulsa, dequita, periodo de greenberg ou 1h ps-parto
Lembrar da associao de LES com insuficincia placentaria e CIUR
Condies para aplicao de frcipe: apresentao conhecida, variedade de posio
conhecida, dilatao total, bolsa rota e apresentao baixa
Alteraes como diastole 0 na arteria umbilical indica interrupo da gestao por cesarea se
mais de 32 semanas (esses fetos geralmente no aguentam um parto vaginal) se menos que
32 semanas pode tentar adiar o parto com medida do ducto venoso
Lembrar dos diagnsticos a serem excluidos aps relao AU/IG alterada, como erro de
data, ruptura de membranas etc
Lembrar da prolactina como hormonio que regula a galactopoiese e a ocitocino que regula a
galactocinese atravs da contraes das clulas mioepiteliais nos alveolos mamrios
SEMPRE seguir a ordem das causas mais frequentes de hemorragia puerperal
Lembrar que o frcipe de Kielland corrige assinclitismos e o de escolha para grandes
rotaes como variedades transversas, o frcipe de Simpson fenestrado e tem grande
curvatura plvica, por essa razo no deve ser usado para grandes rotaes (usa para
variedades diretas ou obliquas), o frcipe de Piper usado para cabea derradeira, se
indisponivel pode ser usado o de Simpson
Primpara com periodo expulsivo maior que 2 horas consiste em periodo expulsivo
prolongado, nas multiparas esse valor de 1 hora
Lembrar que as DIP III so consideradas de mau prognstico quando desfavorveis como
quando so prolongadas ou recorrentes (em W)

Avaliao Inicial da Gestao

Alteraes fisiolgicas do organismo materno durante gestao: diminuio da PA

(principalmente diastlica pela diminuio da RVS), a FC aumenta para manter o dbito, a
dispnia resultante da elevao do diafragma, aumenta permeabilidade capilar o que causa
edema, existe aumento da rea cardaca no RX por deslocar o corao pra cima e pra
esquerda, a capacidade residual funcional est diminuida, aumenta volume-minuto e volume
corrente, aumenta TFG e surge glicosuria fisiologica. Aumenta a produo de hormnios
tireoidianos mediados pelo HCG, se falncia prvia da tireoide pode induzir ao
hipotireoidismo. Lembrar do estado de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia causados
principalmente pelo efeito da progesterona
Muito importante! Vacinao na gestao! No devem receber vacinas de virs vivos
atenuados, o MS oferece influenzae, hepatite B, dT e dTpa
Deve-se solicitar HbsAg e anti-Hbs para todas as gestantes! Mesmo as vacinadas
Lembrar no calculo da DPP, soma 7 dias e 9 meses!
Na USTV mostra SG com 4 semanas, VV com 5 semanas, embrio com 6 semanas e BCF
com 7 semanas, a US abdominal apresenta uma semana de atraso
Ausculta-se BCF com 10-12 semanas com sonar doppler e 20 semanas com pinard
Cuidado!!! nova recomendao do MS dTpa para TODAS as gestantes entre 27 e 36
semanas (mesmo as j vacinadas vo receber de novo!) em caso de gestantes com calendrio
com menos de 3 doses devem completar!

Padro ouro para diagnstico de toxoplasmose fetal a PCR do lquido amnitico (pode-se
ainda detectar IgM no sangue fetal que no passa pela placenta, porm precisa de
cordocentese)
A medida da TN alterada em US de 11-13 semanas um exame de rastreio de anomalias
cromossomais, principalmente Down, porm pode estar alterada tambm em infeces
congnitas, defeitos anatmicos, cardiopatias, hrnia diafragmtica entre outros
Melhor momento para datao de IG a US de primeiro trimestre com medida da CCN
Anemia: menor que 11 em gestantes, 12 em mulheres e crianas e 13 em homens
Qualquer bacteriuria na gestao por Strepto Agalactiae (Estrepto B) indica a realizao de
profilaxia no parto, no sendo necessria pesquisa com 35-37 semanas
Hipermese gravdica a presena de nauseas e vomitos que aparecem antes das 20
semanas, associada a perda de peso, desidratao, disturbios hidroeletroliticos, ictericia e
cetose. Pode ocorrer hiponatremia, hipocalemia e hipocloremia (lembrar perde tudo!),
podem ocorrer deficincias de vitaminas.
Alta avidez para toxo (maior que 60%) indica infeco h mais de 4 meses, enquanto baixa
avidez (menor que 30%) indica infeco h menos de 4 meses. Lembrando que uma
dosagem de IgG e IgM alteradas requerem confirmao em 2 semanas
Lembrar que a suplementao de cido flico deve iniciar, preferencialmente, 90 dias antes
da concepo para repor estoques corporais, em gestantes de alto risco, como aquelas em
uso de anticonvulsivantes ou histrico de feto prvio acometido por defeito do tubo neural
devem utilizar doses 10x maiores que as habituais (4-5mg/dia)
Sempre no tratamento da ITU/bacteriuria assintomatica da gestante necessria urocultura
de controle em 7 dias
Exames invasivos de anlise fetal: se feto pequeno (entre 11-14 semanas) mais facil realizar
biopsia de vilo, se feto um pouco maior (mais que 14 semanas) tem mais liquido fica mais
facil fazer amniocentese, j a cordocentese precisa de um feto j bem evoluido
Valor discriminatrio da TN de 2,5mm
Lembrar dos sinais de gravidez: sinais de presuno relacionam-se a alteraes sistmicas e
atraso menstrual, j sinais de probabilidade so sinais geralmente vaginais/uterinos,
enquanto os sinais de certeza so ausculta de BCF, Puzos e palpao de partes fetais e
movimentao sentida pelo mdico! (se sentidos pela me so sinais de probabilidade)
Profilaxia para GBS, lembrar: cultura negativa entre 35-37 semanas no faz, se cultura
positiva faz, se cultura desconhecida faz em prematuros ou febre intraparto ou ruptura das
membranas maior que 18h, em casos de bacteriuria na gestao atual por GBS ou filho
anterior acometido tratar independente da cultura
Lembrar que a gestao causa um estado de hipercoagulabilidade e diminuio de proteinas
sricas como albumina e globulinas, estado de resistncia insulnica e de estase biliar
Peso mdio ideal para gestantes, se baixo peso deve ganhar 18k, se peso ideal at 15kg se
sobrepreso at 12kg e se obesa at 9kg
Lembrar que a vacinao contra raiva na gestao no contraindicada, pode ser feita em
situaes que demandam a utilizao da mesma, j a vacina contra febre amarela
parcialmente contraindicada, a menos que riscos superem os benefcios (como morar em
rea endmica ou viagem prolongada a rea de risco)
Cuidado, em pacientes com profilaxia para anemia ferropriva devem usam 40mg de ferro
elementar dia (=1 drgea de 200mg) j as pacientes em tratamento devem usar entre 120 e
240mg de ferro elementar dia (3 a 5 drgeas)
Cuidado!!!!! o teste de avidez feito com o IgG!
Com relao a toxoplasmose o tratamento com espiramicina tem por objetivo evitar a
transmisso vertical, no entanto quando a mesma tiver sido estabelecida deve-se usar
sulfadiazina, pirimetamina e acido folinico (mesmo assim cuidar com anemia
megaloblastica e supresso medular na me HMG a cada 15 dias)

Apesar de contraindicada na gestao e nos 30 dias que a antecedem a vacinao contra

rubeola nunca causou rubeola congnita
O HCG produzido pelo sinciciotrofoblasto de modo a manter o corpo luteo funcionante e
produzindo progesterona at a placenta exercer essa funo plenamente. O pico do
hormonio ocorre entre 8 e 10 semanas de gestao
Cuidar com a contraindicao de quinolonas em qualquer periodo da gestao por potencial
agenesia renal e hipoplasia pulmonar e das sulfas no terceiro trimestre por causar kernicterus
Warfarina pode ser usada teoricamente no segundo trimestre
CUIDADO! Cai muito as alteraes cardiovasculares na gestao, lembrar que a hipotenso
atinge seu pico na metade da gestao e depois volta a subir
Testes bioquimicos coletados apartir do sangue materno para rastreio de cromossomopatias,
devem ser oferecidos a TODOS os casais. O teste duplo pode ser realizado no primeiro
trimestre (Beta-HCG e PAPP-A + US morfolgico), no segundo trimestre podem ser usados
teste triplo (Beta-HCG, AFP e estriol no conjugado) ou teste quadruplo (acrescenta inibina
A no teste triplo)
Lembrar que a maioria dos efeitos sistmicos da gestao so causados pela progesterona!
A profilaxia para GBS com penicilina cristalina 5M de ataque mais 2,5M a cada 4h, em
pacientes alrgicas pode usar eritromicina ou cefazolina
Ciclo Menstrual e Incontinncia Urinria

A incontinncia urinria definida como qualquer perda involuntria de urina, exceto em

crianas, que causa problema social ou higinico. A incontinncia urinaria pode ser por
esforo ou por hiperatividade do detrusor, o que vai nos dar a resposta o estudo
urodinmico. Se contraes no inibidas do detrusor = hiperatividade, se perda urinria com
aumento da presso intravesical = esforo, se maior que 90cm de agua por
hipermobilidade do colo vesical, se menor que 60 cm de agua por defeito intrinseco do
esfincter
Sistema de estadiamento dos prolapsos genitais: 0 = ausncia de prolapso, I = acima de -1, II
= entre -1 e +1, III = mais que +1 at CVT menos 2cm, IV = everso completa
Sobre o tratamento das incontinncias urinrias, o tratamento fisioterpico pode ser
empregado em casos leves ou antes das cirurgias, no caso de bexiga hiperativa podemos
usar drogas anticolinrgicas como oxibutinina e tolterodina, as vezes ainda podem ser
tentados antidepressivos triciclicos com efeito anticolinergico, a cirurgia preferencial o
sling (autores antigos colocam a cirurgia de Burch como escolha para hipermobilidade) para
qualquer um dos tipos de incontinncia, a forma mais comum nas mulheres a de esforo,
porm quanto mais idosa, mais frequente a incontinncia por hiperatividade
Perda urinria insensvel aps cirurgia deve levantar a hiptese de FISTULA!!!!!!
O aparelho de sustentao plvico feminino constituido pelo diafragma plvico: elevador
do anus (ileococcigeo, pubococcigeo, puboretal e pubovaginal) e isquiococcigeo; pelo
diafragma urogenital: transversos superficial e profundo do perineo, bulbocavernoso,
isquiocavernoso e esfincter anal e pela fascia endoplvica
Lembrar do aparelho de suspenso, constituidos por ligamentos, sendo os mais importantes
os laterais ou cardinais ou de Mackenroth
Sndrome de Kallman = anosmia e hipogonadismo hipogonadotrofico de origem
hipotalamica (origem na migrao inadequada dos placoides olfativos)
Lembrar sempre!!!!! prolapso e incontinncia so duas coisas completamente distintas
Lembrar na classificao POP-Q de prolapsos!! Sempre olhar para a segunda letra (Aa e Ba
so anteriores, Ap e Bp so posteriores) a letra D significa fundo de saco de Douglas, j a
letra C significa colo. As medidas vo de -3 at CVT todo para fora. LEMBRAR da
classificao

Bexiga com B de receptores B em sua parede, responsaveis por usa contratilidade. Os

receptores alfa ficam no colo da bexiga
Os exercicios de fortalecimento plvico fazem parte da abordagem inicial na incontinncia
urinria, mas esto longe de serem o tratamento mais eficaz
Lembrando que as celulas da teca sob influencia do LH transformam colesterol em
androgenios e as celulas da granulosa sob influencia do FSH produzem estrogenios. A
inibina B da primeira metade do ciclo e a inibina A da segunda metade
Lembrar!!! o aumento da temperatura basal no meio do ciclo se deve a progesterona!
O incio do crescimento folicular comea independente de qualquer estimulo! Os hormnios
hipofisrios s so necessrios para continuar o crescimento e selecionar o foliculo
dominante
FSH leva ao aumento dos receptores de FSH e de LH (seleciona o foliculo dominante o
que tem o melhor ambiente, com mais receptores etc mesmo com menos estrogenio)
Os cones vaginais, de material sinttico, com aumento progressivo do peso, podem ajudar
nos exerccios de fortalecimento plvico
CUIDADO, multiparidade um fator de risco para incontinncia urinria, no importa qual
modalidade, cesarea ou parto normal, as duas tem o mesmo risco
As duas modalidades de Sling aceitas so a retropbica e a transobturatria, a ultima
geralmente a inicial por ter menos risco de complicaes vasculares, enquanto a primeira
se mostra util quando paciente refrataria ou se presses de perda baixas (<60cmH2o)
Quando histerectomizada, o ponto C vira a cpula, enquanto o ponto D no existe mais
O ovrio est menos hormonalmente ativo durante a fase folicular em comparao com a
lutea (produz apenas estrogenio mas quase nada de progestogenio), na fase folicular o
GNRH passa a ter pulsos de menor amplitude mas maior frequencia, na seleo do foliculo
dominante o estrogenio facilita a ao do FSH sobre o escolhido mesmo que a secreo de
FSH esteja mais baixa
Uma importante causa de sangramento intermenstrual a queda dos niveis de estrognio no
momento da ovulao
A cirurgia de Burch (indicada pelos mais antigos para incontinencia de esforo por
hipermobilidade do colo) pode levar a enterocele em 20% dos casos, nos casos de prolapso
genital s devem ser tratadas cirurgicamente as mulheres sintomticas/com prolapsos
graves, as cirurgias em geral recidivam frequentemente
Alongamento hipertrfico do colo ocorre quando a distncia C-D maior que 4cm
Lembrando que para o tratamento de incontinncia mista as drogas anticolinrgicas esto
indicadas (oxibutinina e tolterodina)
O recrutamento folicular inicia na fase lutea do ciclo anterior
Sling provoca mais reteno urinria do que procedimentos de colposuspenso como a
cirurgia de Burch!
O prolapso surge da leso dos ligamentos cardinais ou uterosacros sem a devida
compensao pelo assoalho plvico
Cirurgia de Kelly-Kennedy para prolapso anterior, tem nada a ver com incontinncia
Questo do SUS-SP que pode ser copiada! FSH e LH atuam em receptores de membrana no
ovrio! E no intranucleares
24 horas antes da ovulao ocorre pico de estradiol que desencadeia pico de LH 12 horas
antes da ovulao
Lembrar que a mulher nasce com um nmero mximo de foliculos primordiais
(estacionados na profase I) que vo se perdendo a cada menstruao.
Cirurgia de Le Fort = Colpocleise, Cirurgia de Manchester pode ser usada em prolapsos em
mulheres que desejam preservar o tero e em alongamento hipertrfico do colo

Lembrar que prolapsos uterinos importantes, se no reduzidos durante a urodinmica podem

acotovelar o meato uretral e o exame se mostra negativo mesmo com perda urinria por
esforo relatada pela paciente!!!!!!

Amenorria e Infertilidade

Lembrar das causas de amenorria primria e do processo de maturao da genitlia interna

e externa. A mulher passiva, se no houver testosterona ela desenvolve genitlia externa
feminina e se no tiver SRY e fator antimulleriano desenvolve utero e trompas. A sindrome
de Mayer Rokitanski Kuster Hauser uma malformao mulleriana, portanto uma mulher
com cariotipo de mulher que no tem apenas utero e trompas. J a sindrome de Morris, ou
dos testiculos feminilizantes, um homem que insensivel aos andrognios, por isso
desenvolve genitlia externa feminina e no tem pelos
Critrios de Rotterdam para diagnstico de SOP: requer 2 dos 3 oligo ou anovulao ,
hiperandrogenismo, e ovarios policisticos ao US
Lembrar dos testes, progesteronia (se positivo tem estrogenio) depois teste do estrogenio +
progesterona (se positivo porque os ovarios no esto funcionando e no h obstruo)
depois dosa FSH (saber se ovariano ou hipotalamico/hipofisrio) depois faz teste com
Gnrh para diferenciar entre hipfise e hipotalamo
Infertilidade = 1 ano de relaes sexuais regulares sem sucesso
Endometriose, quadro tpico de dismenorria, exame padro ouro a VLSC
Sndrome de Asherman = sinquias intrauterinas causando amenorria secundria (cuidar
histria de multiplas curetagens)
A sndrome de hiperestimulao ovariana uma condio iatrognica que ocorre quando se
usam medicaes indutoras da ovulao (parece estar ligada a secreo de substncias
vasoativas pelos ovrios e aumento da permeabilidade capilar), as pacientes com SOP so
mais sensveis ao estimulo e tem predisposio maior a desenvolver essa sndrome
Lembrando os compartimentos: 1 utero 2 ovario 3 hipfise 4 hipotalamo
A infertilidade um problema do casal, sempre os dois devem ser investigados! Principal
causa de infertilidade na mulher o fator tubuloperitoneal, e o exame padro ouro para esse
diagnstico a VLSC (apesar da histerosalpingografia ser o exame inicial)
Lembrar que em casos de adenoma hipofisrio produtor de prolactina o uso de agonistas
dopaminrgicos como a bromocriptina o primeiro passa do tratamento
O que diminui na SOP? SHBG diminui, FSH est normal ou diminuido, progesterona
diminui pela anovulao e o resto aumenta
Falncia ovariana antes dos 40 = precoce
A principal causa de disgenesia gonadal = sindrome de Turner
No t ovulando? Indutor da ovulao primeira escolha o clomifeno
Lembrar sempre! Os hermafroditismo falam o que a pessoa realmente ! Ex: Sindrome de
Morris = pseudohermafroditismo masculino enquanto que a hiperplasia adrenal congnita
representa o pseudohermafroditismo feminino
A maior parte da testosterona circulante nas mulheres oriunda da converso perifrica de
androstenediona. A suprarrenal por sua vez a principal produtora de DHEA e S-DHEA. A
obesidade inibe a sintese hepatica de SHBG, aumentando portanto, a frao livre dos
hormonios sexuais
Amenorria primria = ausncia da menstruao com 14 anos sem caracteres sexuais
secundarios ou aos 16 anos mesmo com caracteres presentes
Sempre lembrar!!!!!!!!! solicitar prolactina e funo tireoidiana nos disturbios menstruais
Se a mulher no tem foliculos, no tem como fazer inseminao! Tem que engravidar com
doao de oocitos!

Em pacientes com histrico de hemorragia importante durante o parto com dificuldades para
amamentar no puerprio por produo lactea deficiente, SEMPRE lembrar da sndrome de
Sheehan
Sndrome Swyer = disgenesia gonadal em indivduos XY
Lembrar sempre que o eixo hipotalamo-hipofise-ovariano muito sensvel, principalmente
pela secreo intermitente do Gnrh pelo hipotalamo, varias podem ser as causas de
amenorreia relacionadas a esse compartimento: exercicios fisicos extenuantes, baixo peso,
obesidade, estresse emocional
Limite inferior da contagem de espermatozides de 15 milhoes, atentar para a forma deles
e sua mobilidade
Ciproterona o progestogenio com maior efeito antiandrognico (inibe a 5alfa redutase que
transforma testosterona em dihidrotestosterona sua forma ativa)
A produo de androgenios na mulher ocorre no ovrio, suprarrenal e tecido adiposo (aonde
mais produz a suprarrenal)
lembrar que a amenorria ps pilula de causa HIPOTALAMICA
Em pacientes com mais de 35 anos a investigao para infertilidade pode ser inciada j aps
6 meses de tentativas (mas o diagnstico s firmado com 1 ano!)
ndice de Ferriman maior que 8 indica hirsutismo
Lembrar dos estigmas da sndrome de Turner, baixa estatura, pescoo alado, baixa
implantao das orelhas, nevos pigmentados
Em mulheres com SOP e obesas, a perda de peso de apenas 5 a 7% induz a ovulao em
75% dos casos!!!!!!! Medida inicial
Na pesquisa de infertilidade, a dosagem de FSH deve ser entre 3 e 5 dia do ciclo, documenta
a resistncia ovariana, e a de progesterona na fasea lutea mdia, por volta do 21 dia do ciclo
para documentar se houve ovulao ou no
A hiperplasia adrenal congnita engloba um conjunto de sndromes de carater autossomico
recessivo, que diferem entre si pelo hormonio envolvido e pela intensidade do
envolvimento. As sindromes podem cursar com deficiencia glicocorticoide ou
mineralocorticoide e produo excessiva de androgenios pelo desvio da rota. Existem trs
formas de apresentao: clssica e clssica perdedora de sal (incio na infncia) e a noclssica de incio no adulto. Constitui na deficincia de 21 hidroxilase com acumulo de
17OH progesterona
Apesar de comum, a relao LH/FSH aumentadas pode no estar presente
Prova de Cotte positiva = tuba prvia!
Ductos de Wolff = mesonfricos, ductos de Muller = paramesonfricos (para a mulher)
A fertilidade anterior (pai com filhos prvios com outra mulher) no afasta a necessidade de
pesquisa de fator masculino para a infertilidade
Amenorria secundria = ausncia de menstruao por 6 meses ou 3 ciclos, sendo que a
maioria apresenta como causa um fator hipotalamico
Oligozoospermia indica baixa contagem de espermatozides, enquanto astenozoospermia
indica espermatozides com mobilidade prejudicada. Se entre 3 e 5 milhoes de
esperamotozoides deve ser feita FIV, se menos que 3 milhoes precisa ser feita injeo
intracitoplasmatica de espermatozoides, e se maior que 5 milhoes pode ser realizada a
inseminao intrauterinas

Sangramentos Ginecolgicos

Cuidar na TRH = patologias no geral usa parenteral, se colesterol alto uso estrognio, no
caso de terapia sistmica indica-se apenas se fogachos intensos que atrapalham a vida diria,
queixas tpicas devem ser tratadas com medicamentos tpicos

Sobre a adenomiose, frequentemente assintomtica, em 40% dos casos associadas a outra

patologia como endometriose e miomatose uterina, cursa com tero aumentado de tamanho
com sangramento menstrual aumentado e dismenorria importante, tem alta relao com a
menstruao
Na endometriose melhor tratamento para pacientes sem desejo imediato de gestao o
ACO contnuo
Sobre miomas, a maioria das pacientes assintomtica, os miomas no contraindicam os
ACO, sintomas mais comum a SUA, miomas possuem receptores de estrognios e
progesterona, portanto nenhuma das terapias diminui o mioma, lembrar que os miomas,
principalmente os que deformam a cavidade aumentam o risco de abortamento
Lembrar da espessura endometrial limite: 4-5mm nas no menopausadas, 8mm nas com
TRH e 15mm nas mulheres na menacme. Os mtodos diagnsticos para confirmao
diagnstico so histeroscopia com bipsia, curetagem, aspirao
Sobre contraindicaes absolutas para terapia combinada (E+P): antecedente de cncer de
mama e endomtrio, tromboembolismo agudo, SUA, doenas hepticas graves e ativas e
porfiria
Lembrar dos implantes de progesterona, duram 3 anos aps inseridos no brao no
dominante
SUD aquele de origem uterina, na ausncia de gravidez, doena plvica ou sistmica,
atribuida as alteraes nos mecanismo endcrinos que controlam a menstruao
A embolizao das artrias uterinas contraindicada nas mulheres com desejos reprodutivos
(teoricamente poderia isquemiar o ovrio), lembrar tambm de pacientes com insuficncia
renal que por si tem contraindicao de realizar arteriografia
Lembrar os miomas na ps-menopausa sofre degenerao resultando em um aspecto
calcificado (falta hormnio, ele isquemia e cicatriza)
Contraindicaes absolutas ao DIU: gravidez confirmada ou suspeita, cncer genital ou
plvico, SUA de origem desconhecida
Lembrar que o SUA muito comum!!!!!!!!! at 1/3 das mulheres na menacme
VLSC o mtodo padro ouro na investigao da endometriose
Sempre cuidar! Mioma assintomtico = apenas observa
Na histologia a endometriose aparece como glndulas e estroma endometriais com ou sem
macrfagos repletos de hemossiderina, uma doena progressiva, com alta taxa de recidivas
em que uma histologia negativa no afasta o diagnstico
Alteraes hormonais no climatrio: o FSH aumenta e a primeira alterao laboratorial do
climatrio incipiente, ocorre reduo da produo de testosterona, aumenta intensidade de
reabsoro ossea
Tanto histerectomia total quanto subtotal (s deixa colo, que no tem endomtrio) so
condies para uso de estrognio isolado
Lembrar do ciclo normal: 21 a 35 dias, 2 a 6 dias de sangramento 20 a 60ml de volume
Sobre osteoporose, se presena de fratura atraumtica ou advinda de trauma menor ou de
queda da prpria altura, estabelece o diagnstico clinico da doena. Nesses casos,
independente da densitometria, inicia-se o tratamento com bisfosfonados e clcio, no caso
de paciente refratria pode-se indicar TRH como segunda linha
Sobre cirurgias de esterilizao, homem ou mulher, maiores de 25 anos ou 2 filhos vivos
com 60 dias de prazo at a cirurgia
Lembrar da enxaqueca com aura como contraindicao aos ACO combinados
Os AINE so uteis na menorragia idioptica, porm no parecem diminuir a perda sanguinea
decorrente de miomatose, os anlogos de GNRH so as drogas mais efetivas, porm causam
intenso hipoestrogenismo com perda ssea acentuada aps 6 meses de uso, a evoluo dos
miomas extremamente varivel durante a gestao, podem diminuir, crescer ou ficar na
mesma

Preceito importante da GO: sempre preferir a terapia mais conservadora possvel, por
exemplo, mulher com prole constituda com mioma sintomtico submucoso, se possvel
prefere-se uma miomectomia endoscpica frente a histerectomia total
Cimicfuga racemosa tem potencial de hiperestrogenismo! Cuidado! um fitoterpico
Principal causa de sangramentos em mulheres na ps menopausa = atrofia e TRH!!!!
Tratamento dos endometriomas (ovrio o principal stio de afeco da endometriose): se
sintomtico/ grande (maior que 4-5cm) indica-se tratamento cirurgico com cistectomia com
retirada da cpsula, lembrar que a terapia conservadora no funciona bem para os
endometriomas
Menopausa precoce antes dos 40 e tardia aps os 55 climatrio inicia quando comea a
ocorrer os primeiros sinais da insuficincia ovariana como ciclos anovulatrios
Etiopatogenia da endometriose: sangramento retrgrado (teoria de Sampson, mais antiga) e
envolvimento do sistema imune (cursa com padro hereditrio)
SUD mais comum o ovulatrio! Seu diagnstico no clnico pois de excluso
Lembrar do risco potencial de DIP logo aps a insero do DIU
Tanto para SUA com oligo quanto hipermenorreia (um por ciclos anovulatrios e o segundo
com disruptura estrognica muito estrognio sem oposio da progesterona nos ciclos
anovulatrios, endomtrio descama- o tratamento pode ser feito com ACO ou progestagenos
de segunda fase. Se SUA intenso, usa-se estrognios conjugados de 6/6h at parada, na
ausncia de melhora com terapia hormonal indica-se curetagem
tero que ainda no saiu da pelve (12 semanas) favorece histerectomia vaginal!!!! teros
maiores de 300cm cubicos ou aderncias extensas na pelve so candidatos a terapia cirurgica
abdominal ou laparoscpica
Lembrar que a tibolona tem efeito triplo (E+P+andrognio)
Lembrar que o tabagismo para TH indica reposio parenteral e no contraindicao!
Miomas so patologias benignas mas que tem potencial de evoluo para cncer em menos
de 1% dos casos (difcil, mas no impossvel!)
Vale lembrar que a obesidade fator protetor para a osteoporose (baixo peso e raa branca
so fatores de risco)
Fumantes e nulparas entram na menopausa mais cedo!
Plipos: mais frequentes so os hiperplasicos (encontrados na perimenopausa), os
inflamatrios so vascularizados e verrucosos, na menacme ocorre crescimento aumento por
diminuio da apoptose, plipos de origem hormonal so irregulares
Miomas grau 0 = pediculados
Conduta de emergncia em casos de SUA grave = reposio de fluidos + hormonioterapia e
fibrinolticos
TRH reduz chance de cncer colorretal TRH por mais de 5 anos aumenta trombose e Ca
de mama
Fumantes maiores de 35 anos no devem usar estrognio!!!!
Minipilula tem ndice de Pearl muito alto, s deve ser usada nas puerpras que amamentam
e nas mulheres na perimenopausa
A endometriose pode provocar infertilidade por diferentes mecanismos (disfuno tubria,
alteraes de fase ltea, alteraes hormonais, ciclo oligo/anovoulatrios)
SERMs moduladores dos receptores de estrognio, tamoxifeno o principal medicamento
da classe

Parto

Em casos de corioamnionite a conduta expectante no aceitvel, deve-se interromper a

gestao de preferncia por via baixa (evitar infeco materna)

Perodo plvico = perodo expulsivo

Lembrar! A episio protege o perineo anterior mas aumenta o risco de leses do perineo
posterior
Na fase de secundamento (quarto periodo) deve-se adotar conduta ativa com ocitocina 10U
IM
Toclise s serve para dar tempoda corticoterapia, no caso dos tocolticos: atosiban
antagonista do receptor da ocitocina, terbutalina beta agonista e indometacina deve ser
evitada em gestaes com mais de 32 semanas por potencial fechamento prematuro do canal
arterial
Avaliao da pelve materna: quanto maior o ngulo subpubico, melhor o prognstico do
parto vaginal, promontrio inatingvel e espinhas ciaticas apagadas so fatores de bom
prognstico
Parto pr-termo, um dos principais fatores de risco a histria anterior de partos pr-termos,
lembrar que a medida do colo uterino entre 10 e 14 semanas s deve ser feita em mulheres
com ameao de trabalho de parto prematuro ou aquelas com alto risco
Mecanismos do parto: insinua fletindo a cabea, desce rodando interno, desprende
defletindo, reconstitui rodando externo e desprendendo espaduas
Testes para deteco de ruptura das membranas, manobra de Tarnier com visualizao de
escoamento de liquido amnitico aps palpao abdominal, teste do ph (se alcalino
sugestivo, pode-se usar teste da nitrazina/ fenol vermelho), teste da cristalizao, pesquisa
de celulas orangiofilas
Fase ativa = dilatao, fase plvica = expulso
Parto taquitcito ocorre quando a dilatao e expulso ocorre em menos de 4h
Insinuao ocorre quando o maior eixo da apresentao passa o estreito superior da bacia,
pode-se diagnsticar o movimento complementar da insinuao quando na palpao a
fontanela posterior facilmente palpvel e a anterior inatingvel ou parcialmente palpvel
Fibronectina fetal dosada quando a placenta comea a descolar, indicativo de parto prtermo
Geralmente a cabea fetal desprende em uma variedade direta, mais comumente OP e depois
OS
ndice de Bishop, todas as variveis tem a mesma importncia, se menor que 5
desfavorvel e se maior que 9 dito favorvel
LEMBRAR! Paciente em trabalho de parto prematuro: s inibe contraes para
corticoterapia, se no deu tempo de realizar pesquisa para GBS faz profilaxia, pesquisa GBS
igual (se as contraes cederem o resultado poder ser til) e por fim investiga infeco
urinria (uma das causas mais frequentes de TPP)
Na assistncia cabea derradeira a manobra inicial a de Bracht seguida por McRoberts,
se falha das duas usa o Forceps ou Liverpool (igual Bracht mas deixa antes pendurado 20s) e
por ltimo, quase contraindicadas as manobras que introduzem os dedos na boca do feto e
Zavanelli
Corticoterapia antenal melhora as taxas de incidncia em pr-termos de membrana hialina,
entercolite necrosante e hemorragia intraventricular!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Conduta ativa na terceira fase do parte, depois que desprendeu ombro ou na sada fetal
Ruptura prematura de membranas prematura ao trabalho de parto! No tem a ver com IG
Sempre lembrar do tempo de periodo plvico (expulsivo) normal: 1h em multiparas e 2h em
primiparas
Fase ativa do parto lembrar do numero 3: 3cm e pelo menos 3 contraes efetivas em 10
min

A principal causa de parada secundria, tanto da dilatao quanto da descida, a DCP, que
pode ser de dois tipos: verdade (quando cabeudo) e relativa (quando se apresenta
defletido, em variedades transversas ou posteriores)
Sulfato de magnsio a droga que possui o efeito tocoltico mais fraco!
Nvel das espinhas citicas o plano 0 de DeLee e plano 3 de Hodge
Lembrar das deflexes: de primeiro grau tem como ponto de referncia o bregma como
linha de orientao a sutura sagito-metpica, de segundo grau tem como ponto glabela e
linha a sutura metpica, as de terceiro grau o ponto o mento e a linha a face, enquanto na
ceflica fletida o ponto a lambda e a linha a sutura sagital
Lembrar que as eminncias ileopectineas se situam lateralmente snfise pbica, portanto
so estruturas anteriores!
Sulfato de magnsio indicado em gestaes entre 24 e 32 semanas para neuroproteo fetal
(ateno, no para todas, apenas os que vo nascer nessa IG)
Lembrar que os maiores dimetros da cabea fetal so menores na apresentao fletida
(suboccipitobregmtico) e defletida de 3 grau (submentonianobregmatico) ambos com 9 cm
apenas cuidar na ltima com a impossibilidade de parto vaginal se mento posicionado no
sacro enquanto a defletida de 1 grau (occipitofrontal) e na de 2 grau (occipitomentoniana)
as medidas so de 11 e 13,5cm, respectivamente
Distcia de espaduas? Faz McRoberts
A progesterona tem duas indicaes na gestao: pacientes com risco de parto prematuro ou
colo curto US
A episio mediana melhor em tudo em relao a mediolateral, exceto uma coisa: risco de
lacerao perineal e extenso para o reto!
Amniotomia se realiza na contrao! Sempre realizar manobra de Ritgen modificada para
prevenir laceraes
Em pacientes com amniorrexe prematura em que se opta pela conduta conservadora, os ATB
profilticos podem prolongar a latncia (tempo at as contraes)
Lembrar das medidas da pelvimetria: estreito superio, conjugata anatmica vai da parte
superior do pbis e mede 11cm, a conjugata obsttrica o valor real que vai da borda interna
do pbis e mede 10.5cm, j a conjugata obsttrica a que se pode medir da borda inferior do
pubis e mede 12 (diminui 1,5cm e da o valor real). O estreito mdio representado pela
distncia biisquitica e pelo ngulo piubico, enquanto o estreito inferior a conjugata exitus
Lembrando que a apresentao plvica completa se tem tudo: bunda a pernas, se por acaso
o joelho ou os ps sairem antes, considera-se procidncia