Artigo Brandão Finalização

tpico especial
Procedimentos para finalizao em Ortodontia:

dimenses e propores dentrias (micro-esttica)
Roberto Carlos Bodart Brando1, Larissa Bustamente Capucho Brando2
Objetivo: o objetivo do presente artigo descrever procedimentos que podem ser realizados para alcanar a excelncia
na finalizao do tratamento ortodntico. Delimita-se o assunto micro-esttica, que abrange o conceito das dimenses e propores dentrias ideais (esttica branca) e sua correlao com o periodonto (esttica vermelha). Padres
de normalidade so descritos tanto em suas dimenses reais (altura e largura dentria), como naquelas efetivamente
percebidas pelo observador, as dimenses virtuais.
Mtodos: buscou-se na literatura a melhor evidncia cientfica para embasar os procedimentos clnicos que devem
nortear o profissional para obter a mxima qualidade esttica nos tratamentos. E, para tanto, h necessidade de investigar o que as demais especialidades da Odontologia esperam da Ortodontia e, principalmente, o que tm a oferecer.
Casos clnicos sero utilizados para ilustrar a movimentao dentria que pode maximizar o resultado final do tratamento, e para confrontar com os padres ideais para o estado da arte atual.
Concluso: conclui-se que a qualidade do tratamento est diretamente relacionada soma de procedimentos implementados pelo ortodontista, associados a conceitos e recursos da Periodontia e Prtese Dentria. A micro-esttica
no pode ser vista de forma isolada, mas sim como parte fundamental para se estabelecer um sorriso agradvel (mini-esttica), uma face harmoniosa (macro-esttica) e um ser humano com autoestima elevada (hiper-esttica).
Palavras-chave: Ortodontia. Odontologia. Esttica dentria. Sorriso.
Como citar este artigo: Brando RCB, Brando LBC. Finishing procedures in
Orthodontics: dental dimensions and proportions (microesthetic). Dental Press J
Orthod. 2013 Sept-Oct;18(5):147-74.
Enviado em: 5 de agosto de 2013 - Revisado e aceito: 30 de agosto de 2013

Os pacientes que aparecem no presente artigo autorizaram previamente a publicao de suas fotografias faciais e intrabucais.
Os autores declaram no ter interesses associativos, comerciais, de propriedade
ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias
descritos nesse artigo.
Doutor em Ortodontia pela UNESP/Araraquara. Mestre em Ortodontia pela

UFRJ. Professor de Ortodontia da UFES. Diretor do Board Brasileiro de
Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO).
2
Especialista em Ortodontia pela UFF.
Endereo para correspondncia: Roberto Carlos Bodart Brando

Av. Amrico Buaiz, 501/1007 Torre Norte Enseada do Su
CEP: 29.050-911 Vitria/ES
E-mail: consultorio@ortobrandao.com.br
2013 Dental Press Journal of Orthodontics
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Dental Press J Orthod. 2013 Sept-Oct;18(5):147-74
tpico especial
Procedimentos para finalizao em Ortodontia: dimenses e propores dentrias (micro-esttica)
Tambm tivemos a oportunidade de abordar os princpios fundamentais que norteiam a finalizao em Ortodontia em uma entrevista9, na qual afirmamos que a finalizao comea antes mesmo do aparelho ser colocado,
por mais paradoxal que isso possa parecer. Na maioria das
vezes, nos preocupamos com a finalizao nos ltimos
meses do tratamento ortodntico, especialmente quando
so colocados os arcos retangulares. Quando isso ocorre,
perdeu-se tempo e oportunidades que poderiam abreviar
e otimizar a finalizao. Um planejamento consistente e
uma montagem individualizada dos aparelhos definem
uma melhor finalizao. E vale relembrar que o incio do
tratamento quando temos a maior colaborao do paciente; quando deixamos para exigir essa colaborao nos
momentos finais do tratamento, j temos um paciente
cansado e, muitas vezes, desmotivado9.
Uma diviso interessante do assunto esttica em Ortodontia aquela apresentada por Sarver e Ackerman48,
que a dividiram em trs partes: 1) Micro-esttica, que
envolve o aspecto dentrio, considerando a disposio dos dentes nas arcadas, sua cor, forma, dimenses
e propores; 2) Mini-esttica, que abrange a esttica
do sorriso, como os dentes so expostos e percebidos
na dinmica do sorriso, especialmente sua relao com
os lbios; 3) Macro-esttica, que nos remete face, sua
harmonia e propores, e o impacto esttico das diversas estruturas que a compem (Fig. 1).
Nesse artigo, discutiremos, dentro do tpico Procedimentos ortodnticos estticos, a abordagem da Micro-esttica, especialmente as dimenses e propores
dentrias, com seus desdobramentos.
INTRODUO
O assunto finalizao em Ortodontia tanto instigante
quanto extenso. Afinal, trata-se de alcanar os objetivos do
tratamento ortodntico, buscar a excelncia dos resultados, justificar todo o investimento financeiro do paciente
e, por conseguinte, uma prvia indicao profissional, para
que novos tratamentos possam ser iniciados. Finalizar de
maneira adequada os casos investir na longevidade profissional, manter-se no seu local de trabalho com a aprovao
da sociedade colegas e pacientes, em um mercado cada
vez mais competitivo, como uma previdncia privada no
seu verdadeiro sentido, qual seja: preparar o futuro.
Por ser muito abrangente, a finalizao do tratamento ortodntico deve ser discutida em quatro tpicos diferentes e, ao mesmo tempo, complementares:
1) Princpios fundamentais.
2) Procedimentos ortodnticos estticos.
3) Abordagens transdisciplinares.
4) Ajuste oclusal.
Comeamos a discutir o tema finalizao em ordem
inversa, quando publicamos o artigo Ajuste oclusal na Ortodontia: por que, quando e como8. Essa ordem inversa foi proposital. Se o ortodontista pretende fazer um tratamento
rpido e estvel, deve-se comear de trs para a frente, ou
seja, estabelecer o quanto antes a melhor intercuspidao
em molares, depois pr-molares, viabilizando a perfeita
chave de caninos. Dessa forma, primeiro estabelece-se
uma ocluso estvel, reproduzvel e sem contatos prematuros. Esse o alicerce do sucesso na finalizao; os procedimentos estticos s sero plenos e durveis se houver
estabilidade na ocluso dentria8.
Figura 1 - Abordagens estticas segundo Sarver

e Ackerman48: A) Macro-esttica, busca a harmonia das estruturas faciais; B) Mini-esttica,
avaliada pelas estruturas bucais que compem
o sorriso; C) Micro-esttica, relacionada aos
dentes e ao periodonto.
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tpico especial
Brando RCB, Brando LBC
so utilizadas nas reconstrues protticas, quando no

existem outros parmetros disponveis37,54,55.
O mais importante a correlao dessas dimenses,
ou seja, as propores dentrias4,20,50. Duas propores
devem ser consideradas: a relao entre altura e largura
de cada dente, e a relao da altura e largura entre os
elementos dentrios. Nesses casos, estaremos sempre
nos referindo dimenso real dos dentes, ou seja, as
dimenses da coroa clnica dos dentes anteriores.
O estudo clssico que investigou as propores dentrias foi o de Gillen et al.20, os quais encontraram as
seguintes propores de largura entre os dentes anteriores superiores: a) incisivos laterais tm 78% da largura do incisivo central (incisivo lateral = incisivo centralx0,78); b) incisivo lateral tem 87% da largura do
canino (incisivo lateral = canino x 0,87); c) canino tem
90% da largura do incisivo central (canino = incisivo
central x 0,90), como explicitado na Figura 2.
Os estudos de Sterrett et al.58 demonstraram que a
relao entre a largura e a altura dos incisivos centrais,
laterais e caninos praticamente a mesma em ambos
os sexos, sendo que o sexo feminino tende a ter dentes ligeiramente mais largos que o masculino, a saber:
incisivos centrais 86% e 85%, incisivos laterais 79% e
76%, e caninos 81% e 76%, respectivamente. A pesquisa mais recente disponvel encontrou proporo entre altura e largura dos dentes anteriores superiores variando de 75 a 80% nos incisivos centrais, de 66a70%
nos incisivos laterais, e de 80 a 85% nos caninos, sem
diferena estatstica entre homens e mulheres45.
A maioria dos autores define a razo altura/largura
de0,80 para o incisivo central superior (que representa o dente chave para a composio esttica do sorriso)
como um padro a ser utilizado na Prtese, Periodontia
e Ortodontia50,55,58. Portanto, ao se estabelecer as lar-
IMPACTO ESTTICO DAS DIMENSES

E PROPORES DENTrias
No podemos esquecer que a avaliao da beleza facial
essencialmente subjetiva. O artista Albrecht Drer16, do
sculo XVI, escreveu: Eu no sei o que beleza, mas eu
sei que ela afeta muitas coisas na vida, e considerou que,
embora o conceito de beleza facial esteja imerso em subjetividade, a avaliao das propores faciais poderia ser realizada objetivamente. O que se discute como podemos
definir padres ideais, dentro de um tema que sofre importantes mudanas com a evoluo da sociedade44.
Em recente estudo, Orce-Romero et al.45 investigaram as caractersticas comuns que influenciavam na percepo esttica das diferentes populaes do mundo, a
partir da anlise do sorriso de 500 celebridades expostas
na revista Time. Eles encontraram que a altura vertical do
lbio superior, a largura do sorriso, a exposio dos incisivos centrais superiores, a simetria dentria e as propores
intradentrias so os fatores mais influentes para definir
um sorriso como agradvel, corroborando os achados de
outros autores que constataram uma evoluo nos critrios estticos dos profissionais e leigos3,25,25,52. Quatro
desses fatores descritos so caractersticas relacionadas
micro-esttica e, se bem trabalhados pelo ortodontista e
seu time de colegas das especialidades afins, so determinantes para alcanar a excelncia esttica do sorriso.
Deve-se notar que existe um largo espectro de combinaes das caractersticas do sorriso que o tornam mais
ou menos agradvel, especialmente quando se inclui na
observao toda a face do paciente. Kokich Jr, Kiyak e
Shapiro35 observaram que as pessoas, quando veem um
rosto sorridente, olham em primeiro lugar, e por mais
tempo, para outros locais da face antes dos dentes. Por
essa razo, deve-se considerar a micro-esttica em um
contexto: outras variveis relativas ao sorriso (mini-esttica) e face (macro-esttica) devem se harmonizar
com as propores e dimenses nas arcadas dentrias.
LARGURA E ALTURA DAS COROAS
Existe uma variao nas dimenses dentrias que
pode ser considerada normal ou desejvel, especialmente quando consideramos que existem indivduos de padres faciais diferentes. Alguns trabalhos mostram que
as dimenses dos dentes anteriores podem ser definidas
dentro de uma pequena margem. A altura do incisivo
central varia de 10,4 a 11,2mm, enquanto sua largura
varia de 8,73 a 9,3mm, e normalmente essas referncias
90%
do IC
87%
do CS
78%
do IC
10,4 a
11,2mm
1
8,73 a
9,3mm
0,82
80%
A = L x 1,25
Figura 2 - Propores e dimenses reais dos dentes com quatro abordagens:

variaes nas dimenses de altura e largura do incisivo central (vermelho),
proporo altura/largura do incisivo central (preto), relaes de largura entre
os dentes anteriores (verde) e relaes de altura dos dentes anteriores (azul).
149
tpico especial
guras ideais, a partir de elementos dentrios ntegros,

propomos que se utilize a proporo de 80 5% para
definir a altura ideal, relacionado-a ao padro facial e s
propores dentrias naturais do indivduo (Fig. 2).
A relao de proporo entre as alturas das coroas
dos dentes anteriores normalmente utilizada a proposta por Gillen et al.20, onde a altura da coroa clnica do
incisivo lateral superior deve ser 82% da altura das coroas do incisivo central e do canino. Portanto, caninos
e incisivos centrais superiores teriam a mesma altura de
coroa anatmica (Fig. 2). Utilizamos esse estudo para
justificar a colagem dos acessrios ortodnticos em canino e incisivo central superior na mesma altura, durante a montagem do aparelho ortodntico.
Para tomada de decises, essas propores devem ser
consideradas em duas situaes clnicas. A primeira
quando lanamos mo de desgastes interproximais para
obteno de espao na arcada dentria, ou para o fechamento de espaos negros quando aproximamos o ponto
de contato da crista ssea alveolar, o que discutiremos
em tpico especfico mais frente. A segunda situao
em que a relao altura x largura fundamental acontece quando o paciente tem perda de volume dentrio,
comprometendo a altura da coroa, quando h desgastes incisais por atrio ou abraso, ou comprometendo
a largura da coroa por cries ou restauraes insatisfatrias. O restabelecimento dessas propores deve ser
pautado no planejamento do caso, e seria a prioridade
para a definio das correes transversas e verticais nas
arcadas dentrias30,57. Quando detecta-se uma perda de
dimenses dos dentes anteriores superiores, o primeiro
passo do tratamento deve ser prover espaos para que
essas dimenses possam ser restabelecidas dentro da
proporcionalidade ideal, lanando mo de extraes,
distalizaes ou expanses maxilares, mesmo quando
necessria a assistncia cirrgica (Fig. 3).
Outra maneira prtica de se utilizar as propores dentrias para o estabelecimento da largura dos dentes anteriores por meio de medidas fixas, baseadas em mdias de
tamanhos dentrios14. Nesse caso, so utilizados bancos de
dados de tamanhos de dentes de populaes, que geram
frmulas para que as larguras dentrias se relacionem entre si, especialmente para os dentes anteriores. A Figura4
mostra uma proposta de frmula matemtica para se definir o tamanho de um dente com base em outros dentes.
Nesse caso, a letra Y representa a largura do incisivo central
superior e a letra X, a largura do incisivo central inferior14,15.
A largura do incisivo lateral superior seria a largura do incisivo central superior menos 2mm, e a do canino superior
seria a largura do central menos 1mm. A partir da largura
do incisivo central inferior, se poderia definir a largura do
incisivo central superior acrescentando 3mm, assim como
definir a largura do incisivo lateral inferior acrescentando
0,5mm, e tambm a do canino inferior acrescentado 1mm.
Avesso a propores ureas e baseado em medidas de
dimenses dentrias e de propores harmoniosas derivadas de observaes na populao, como as descritas
anteriormente, Chu14,15 desenvolveu um instrumento
para medio da proporcionalidade. Esse medidor de
proporcionalidade (comercializado pela Hu-Friedy)
dispensa clculos matemticos e utiliza uma frmula
preestabelecida pelo idealizador, para propores dentrias, que esto visualmente disponveis em uma escala
de cores que devem ser consideradas pelo profissional.
Ou seja, para cada largura dentria marcada pelas cores
na haste horizontal do medidor, seria necessrio que a
altura da coroa pareasse com a mesma cor disponvel na
haste vertical, isso definiria a melhor proporo (Fig. 5).
LARGURA VIRTUAL DAS COROAS
Largura e altura reais so dados baseados em medies diretas nos dentes (medidas antropomtricas),
ou seja, suas dimenses absolutas. Recomenda-se que
sejam consideradas, tambm, as dimenses virtuais,
que so, efetivamente, o que percebido pelas pessoasa esttica que realmente interessa.
A percepo da dimenso dentria diferente da realidade um fenmeno fsico, ou melhor, ptico. Quando tomamos banho com um sabonete verde, evidentemente no ficamos verdes, porque no h corante no
sabonete, e sim um fenmeno ptico, pelo arranjo dos
cristais do sabo, para refletir apenas uma parte do espectro da luz, onde est a cor verde. S enxergamos o que
refletido para a nossa retina, a parte da luz que incide sobre um objeto e defletida em outra direo, ou absorvida, nos escapa percepo visual. Portanto, as superfcies
planas so percebidas completamente pela reflexo da luz
que incide em 90o sobre elas o que efetivamente enxergamos com clareza, as dimenses virtuais dos dentes.
Assombras representam as superfcies curvas onde a luz
desviada em outra direo, pois sofre deflexo40.
A dimenso da largura virtual dos dentes acompanha sua posio, a forma da arcada dentria e a anatomia
de cada dente. Os incisivos centrais, por estarem mais
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tpico especial
Figura 3 - Tratamento ortodntico-cirrgico

de m ocluso de Classe II, diviso 1, com dois
tempos cirrgicos. A, B, C, D) Atresia transversa de maxila, com dentes anteriores estreitos e
desproporcionais. E) Expanso da maxila assistida cirurgicamente, com Hyrax, mantido por
oito meses. F) Barra palatina como ancoragem
dentria. G) Definio dos espaos e remoo
dos braquetes, encaminhando para Dentstica.
H) Recolagem dos braquetes depois das restauraes, em finalizao. I) Resultado imediato
aps a Ortodontia. J, K, L) Resultado da ocluso
depois de finalizados os trabalhos protticos.
M, N) Comparao do sorriso, antes e depois.
O)Vista lateral do sorriso final. P, Q) Repercusso
na esttica facial, antes e depois.
151
tpico especial
Y-1mm
Y-2mm
X+3mm
X+1mm
X+0,5mm
6,5
Figura 4 - Frmulas para alcanar a melhor relao entre as larguras dos dentes anteriores, preconizadas por Chu14,15, possibilitando definir a largura de um
dente com base na dimenso do outro. Na hemiarcada esquerda, exemplo da
aplicao das frmulas de correlao entre as larguras dentrias.
Figura 5 - Paciente Classe II diviso 1, subdiviso direita com sobremordida exagerada. A, B, C) Caso inicial, arcada superior atrsica e extruso assimtrica dos
dentes anteriores. D, E, F) Aparelho Dynaflex, de ao similar aos elsticos intermaxilares de Classe II. G, H, I) Correo do contorno gengival, intruindo o incisivo
central superior direito. J, K, L) Resultado imediato aps a Ortodontia, incisivos centrais com dimenses assimtricas. M, N, O) Checagem das propores de altura
e largura dentria com medidor de Chu15, demonstrando que os dentes deveriam ser dimensionados pela marcao vermelha, como o incisivo central esquerdo.
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tpico especial
Figura 5 (continuao) - P, Q, R) Restauraes em resina provisria, servindo de mock-up para que o paciente possa opinar e, tambm, orientar o protesista. S, T, U)Checagem da simetria e propores alcanadas. V) Sorriso antes do tratamento, corredor bucal amplo. X, Y) Sorriso e fala aps a Ortodontia e restauraes provisrias.
prximos do observador, na frente da arcada dentria, so

privilegiados pelo efeito paralaxe, atraindo a percepo do
olho humano10. A partir do conceito da predominncia
dos incisivos centrais, a percepo dos demais dentes na
bateria labial passa a acompanhar a proporo urea.
Tambm conhecida como proporo divina, a proporo urea parte de uma constante algbrica denotada pela
letra grega f (phi), com valor aproximado de 1,618, e utilizada nas artes, desde a Antiguidade, por escultores e pintores. Ela define a proporo de tamanho entre estruturas ou
partes, diretamente relacionada harmonia. Essa proporo
foi verificada nos seres humanos, relacionada ao tamanho
das falanges e ao crescimento, sendo introduzido na Odontologia por Lombardi36, e passou a ser utilizada como parmetro na avaliao de medida da amplitude do sorriso e da
poro visvel dos dentes. Preconiza-se que a reduo para
distal da largura virtual dos dentes deve se aproximar dessa
constante. Por esse parmetro, os incisivos laterais devem
aparecer proporcionalmente menores (62%) em relao aos
centrais. Da mesma forma, a proporo de aparecimento do
canino em relao aos incisivos laterais deve ser 62% menor
e coincidente com a proporo de aparecimento do pr-molar, e assim sucessivamente (Fig. 6).
Incisivo central e canino superiores possuem dimenses
reais aproximadas, mas a largura virtual do canino, pela sua
anatomia abaulada e posio na curvatura da arcada den-
tria, representa apenas 33% da largura virtual do incisivo

central, que privilegiado pela sua ampla superfcie plana,
refletindo a maior parte da luz que incide na sua coroa clnica. Uma ferramenta muito utilizada pela Prtese Dentria gerar uma iluso de ptica, por exemplo, quando os
incisivos central e lateral possuem tamanhos aproximados:
o profissional constri contornos anatmicos diferentes na
restaurao ou na coroa de porcelana, totalmente plana no
incisivo central, aumentando sua largura virtual, e com
curvatura acentuada na distal do incisivo lateral, escondendo sua real dimenso2,12,19,37.
62%
62%
100%
1,618
0,618
Figura 6 - Largura virtual dos dentes, tomando como parmetro a proporo

urea. H reduo da percepo do tamanho dos dentes a partir dos incisivos
centrais, pela menor rea plana para refletir a luz. A conformao das arcadas,
alinhamento dentrio e forma dos dentes definem a quantidade de superfcie
plana sobre a qual incidir a luz e, com isso, a beleza e naturalidade do sorriso.
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tpico especial
mento coronrio, e definindo a correta implantao dos

dentes na base ssea, pode alterar, de forma importante,
a percepo esttica do tamanho e nmero de dentes no
sorriso. Fica claro que o melhor corredor bucal e a melhor amplitude do sorriso se estabelecem com os torques
adequados nos caninos e dentes posteriores (Fig. 7)9,47.
A outra forma de se trabalhar a largura virtual para
alcanar a melhor esttica est no correto alinhamento
dentrio, especialmente quando se respeita a forma da
arcada dentria, dispondo os dentes com pontos de contato bem posicionados no sentido vestibulolingual, sem
giroverses. De forma contrria, dentes girados para
mesial tendem a expor mais a coroa clnica luz, tor-
A possibilidade do ortodontista trabalhar a ptica,

modificando a largura virtual dos dentes, pode ser verificada em duas situaes. A primeira relacionada aos
efeitos dos torques nos dentes posteriores, influenciando
no corredor bucal e na amplitude do sorriso. Em arcadas
muito expandidas, pelo torque vestibular das coroas dos
dentes posteriores, h aparncia de dentes grandes ou
em maior nmero na cavidade bucal8. Por outro lado,
em arcadas contradas, pelo torque lingual excessivo das
coroas dos dentes posteriores, h aparncia de dentes
pequenos, com pouca expresso no sorriso, e corredores bucais amplos e escuros. Nesses casos, a contrao
ou expanso das arcadas dentrias, s expensas do movi-
Figura 7 - Paciente cuja queixa estava relacionada a dentes com tamanhos desproporcionais. A, B, C) Corredor bucal muito amplo, por
atresia transversa das arcadas dentrias, escondendo os dentes posteriores na sombra dos
caninos. D,E,F)Colocao de dentes na bases
sseas, com expanso dentoalveolar, tornando
o corredor bucal normal e o sorriso agradvel.
G,H)Face sorrindo, antes e depois da Ortodontia
e do clareamento dentrio. Notar o aspecto de
dentes maiores, agora com dimenses proporcionais, sem a necessidade de restauraes.
154
tpico especial
esquelticas no sentido transverso. No raro, estamos

diante de crescimento mandibular assimtrico, que gera
laterognatismo mandibular, deslocando toda a base ssea inferior para um dos lados, situao definida como
prevalente na populao, segundo Duthie et al17. Muitas
vezes, isso acontece pela expresso tardia do crescimento, um pesadelo na clnica ortodntica, que pode transformar casos que estavam sobre controle clnico em indicaes para cirurgia ortogntica. Em casos menos dramticos, resta a possibilidade de se camuflar a assimetria,
comprometendo a posio ideal dos dentes na base ssea.
Nesses casos, os dentes da arcada superior tm suas coroas inclinadas para vestibular, acompanhando o laterognatismo da mandbula e, simultaneamente, os dentes da
hemiarcada mandibular do mesmo lado so inclinados
para lingual42. Especialmente na arcada superior, essa inclinao para vestibular biologicamente recomendada,
pela menor espessura de tecido gengival, especialmente
na regio de caninos e primeiros pr-molares superiores43. No caso de bases sseas desalinhadas, se estabelecidos os torques ideais, a raiz do canino seria movimentada
nando a largura real maior. Isso pode gerar iluso de um

incisivo lateral ou um canino com dimenso maior ou
igual do incisivo central. O giro para distal dos dentes
esconde a superfcie vestibular, produzindo aparncia de
microdente. Nesse caso, quando o profissional se preocupa em posicionar os dentes bem implantados na base
ssea, existe integridade anatmica e os pontos de contato esto corretamente estabelecidos, gera-se automaticamente a melhor resposta ptica propagao da luz.
Oortodontista deve alcanar a expresso do que naturalmente acontece quando uma ocluso normal exposta
nas mais diversas situaes de fala e sorriso1,10,50. A Figura
8 demonstra o comportamento da luz, considerando-se
a normalidade no alinhamento dentrio e na forma da
arcada, com mxima reflexo da luz na rea anterior, e
um progressivo aumento da deflexo da luz para distal,
que no volta para a retina do observador.
Entretanto, existem situaes que podem requerer
uma interveno diferenciada do profissional, especialmente quando h limitaes no posicionamento dos dentes na base ssea, o que comum em casos de assimetrias
3,4mm
5,5mm
9mm
Figura 8 - Largura virtual. Comportamento da luz incidindo sobre os dentes anteriores (setas brancas). Fenmeno que define a largura virtual, onde os incisivos
centrais, com maior rea plana (linha azul), refletem quase toda a luz (seta amarelas); enquanto no canino, que tem um pouco mais de 1/3 da rea que gera
reflexo da luz, predomina a deflexo da luz (setas cinzas), explicada pela sua posio na arcada e anatomia abaulada.
155
tpico especial
contra a fina tbua ssea vestibular, diminuindo ainda

mais a espessura do periodonto e aumentando o risco de
recesso periodontal. Mesmo que no acontea de imediato, a recesso periodontal pode se estabelecer em longo prazo, pela posio e volume do canino, pois o dente
mais sujeito aos traumas de escovao dental61. Segundo
Karring et al.24, mesmo em dentes no movimentados
ortodonticamente, no raro haver um periodonto des-
provido do osso alveolar, por deiscncia ou fenestrao;

por isso, recomendvel uma criteriosa avaliao periodontal antes de inserir fios retangulares espessos8,9.
Para reverter o comprometimento esttico de um torque vestibular das coroas dos caninos, pode-se lanar mo
de procedimentos que levem a uma iluso de ptica, uma
camuflagem esttica, fundamental nos casos de assimetrias esquelticas compensadas ortodonticamente (Fig. 9).
Figura 9 - Paciente cuja me, portadora de assimetria mandibular, recebeu tratamento ortodntico-cirrgico. A, B, C) Atresia transversa de maxila, com apinhamento e desvio das linhas mdias. D, E, F) Tratamento ortodntico com arco de correo da linha mdia. G) Corte tomogrfico, vista superior da maxila, demonstrando
mnima espessura de osso alveolar na vestibular dos caninos. H) Fotografia final do tratamento, com evidente torque inadequado do dente 13, pois evitou-se o
movimento radicular para vestibular, devido ao risco periodontal. I) Ameloplastia na metade distal da superfcie vestibular do 13, diminuindo a reflexo da luz (setas),
com efeito de iluso de ptica, diminuindo a largura virtual desse dente. J, K, L) Resultado final da ocluso. Sorriso antes (M) e aps o tratamento (N), torque do 13
compensado. O) Sorriso aps a ameloplastia, diminuindo virtualmente o dente 13, pela menor rea plana exposta luz.
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tpico especial
Figura 9 (continuao) - Sorriso antes (P) e aps o tratamento (Q). R) Tomografia obtida aps o tratamento, evidenciando os torques diferentes nos caninos
superiores, adequados assimetria mandibular.
dentes anteriores, muito comum em pacientes Classe II, diviso 1, tratados com exodontia de primeiros
pr-molares superiores. Acentuar a dobra de terceira
ordem nos arcos de retrao ou utilizar, nessa etapa,
braquetes com alto torque fundamental.
Tradicionalmente, utiliza-se a cefalometria para a
avaliao dos torques dos dentes anteriores e, com base
nesses dados e na estratgia de tratamento, define-se a
mecnica ortodntica, com maior ou menor preocupao no controle radicular. Outro recurso tambm
utilizado a leitura da luz gerada pelo flash circular da
mquina utilizada para a fotografia intrabucal, desde
que corretamente obtida. Segundo Masioli38, a posio correta para fotografia intrabucal de frente com
o centro da fotografia coincidindo com a interseco
do plano sagital mediano com o plano oclusal. Para
que se obtenha a posio postural natural, a lente da
mquina fotogrfica deve estar direcionada perpendicularmente ao plano coronal da cabea do paciente
e paralela ao plano de Camper, e o foco estabelecido
entre o incisivo central superior e o canino (Fig. 11).
Quando os incisivos apresentam torques ideais, na
postura natural da cabea o flash refletido ao mximo
no meio da coroa clnica desses dentes. Oestouro da
luz do flash deslocado para cervical indica que os incisivos tm torque lingual de raiz insuficiente (Fig.12B),
enquanto o brilho deslocado para a borda incisal indica
incisivos superiores com torque lingual de raiz excessivo.
A base do procedimento uma ameloplastia que esconde

a parte distal da superfcie vestibular do canino vestibularizado. Basta dividir a superfcie vestibular no meio, e
desgastar a parte distal da coroa com brocas de acabamento, acentuando a curvatura na anatomia coronria at que
no haja reflexo da luz, passando a estar na sombra, pela
deflexo da luz. Depois de escondida metade da superfcie vestibular do canino, procede-se ao polimento dessa
com borrachas abrasivas e prescreve-se o uso de soluo
de fluoreto de sdio a 0,05% para bochecho dirio.
ALTURA VIRTUAL DAS COROAS
Raciocnio anlogo explicao ptica que define a
largura virtual deve ser aplicado altura virtual, ou seja
existe uma alterao na quantidade de luz refletida sobre
a coroa clnica do paciente, uma diferena entre a altura
real e a virtual (Fig. 10). Essa diferena est diretamente
relacionada ao torque dos dentes anteriores superiores,
que defletem boa parte da luz emitida nas coroas clnicas: para cima, quando o torque excessivo; ou para
baixo, quando as coroas dos dentes esto retroinclinadas. Efeito similar acontece quando o plano oclusal
demasiado inclinado para posterior ou muito plano53.
A correo ou controle dos torques dos dentes anteriores define o sucesso em se obter a melhor expresso das dimenses das coroas dos dentes, quando expostas luz47. Deve-se ter especial ateno ao controle
de torque em casos onde haver grandes retraes dos
157
tpico especial
Figura 10 - Altura virtual. Comportamento da luz incidindo sobre os dentes anteriores (setas brancas). Fenmeno que define a altura virtual: se o dente est com
torque adequado, a superfcie plana do dente ampla e est no centro da coroa (linha azul), refletindo a maior parte da luz que incide (setas brancas e amarelas),
A extremidade cervical e a incisal geram deflexo da luz (setas cinzas).
Essapercepo, e a rotina de fotografar a evoluo do

tratamento do paciente, alm de melhorar o aprendizado do profissional, evita que se exponha o paciente
excessivamente radiao X.
Considerando-se essas informaes, pacientes
portadores de m ocluso de Classe II, diviso 2, ou
Classe I de Angle, que tenham musculatura labial
com tnus acentuado, normalmente portadores de
sobremordida exagerada e retroinclinao de incisivos superiores, so especialmente beneficiados esteticamente quando se posiciona os dentes anteriores em
suas corretas inclinaes na base ssea. Essa constatao pode ser verificada na Figura 12, quando na correo da m ocluso foi estabelecida uma significativa
melhora nos torques dos dentes anteriores, facilmente constatado pela verificao do local da coroa onde
houve o estouro da luz do flash, que migrou da cervical para o meio da coroa dos incisivos superiores.
Biprotruses dentrias tambm so exemplo de como
a aparncia do tamanho dos dentes anteriores pode ser
melhorada pelo tratamento ortodntico. A Figura 13
apresenta uma paciente adulta portadora de proclinao excessiva dos incisivos, mas com perfil facial agradvel. Para evitar exodontias e, principalmente, a perda
Figura 11 - Fotografia intrabucal frontal. Notar que a lente est apontada para
os incisivos centrais, perpendicular ao plano coronal da cabea do paciente.
Aobjetiva tambm deve estar paralela ao plano de Camper (tragus asa do nariz), definido como plano postural natural, diferente do plano oclusal, que pode
variar com o tratamento e pode influenciar a expresso dos torques dentrios.
158
tpico especial
Figura 12 - M ocluso de Classe I de Angle com

caractersticas cefalomtricas de Classe II, diviso2, musculatura hipertnica. A, B, C) Dentes anteriores retroinclinados e apinhados (notar estouro da luz do flash na cervical dos incisivos centrais).
D, E, F) Retrao dos dentes anteriores superiores,
com mximo controle de torques. G, H, I) Caso finalizado, estouro do flash no meio da coroa dos
incisivos centrais, indicando torques ideais e plano
oclusal paralelo ao plano de Camper. J) Sorriso antes da Ortodontia. K, L) Sorriso depois da Ortodontia. M) Inclinao lingual das coroas dos incisivos
antes da Ortodontia. N, O) Correo dos torques,
aumentando a altura virtual dos dentes. P, Q) Face
sorrindo, antes e depois da Ortodontia, revelando
a maior amplitude do sorriso aps o tratamento.
159
tpico especial
Figura 13 - Paciente com m ocluso de Classe I, em boa intercuspidao inicial. A, B, C) Biprotruso dentria, com proclinao dos incisivos revelada pelo estouro do
flash na incisal do incisivo central superior. Dentes posteriores largos. D) Mini-implante no palato, como ancoragem de retrao. E, F) Depois de desgastes interdentrios
generosos nos dentes posteriores, os incisivos foram retrados, e mantida a forma das arcadas. G, H, I) Resultado aps a Ortodontia, com o estouro da luz no meio da
coroa dos incisivos. J, K, L) Sorriso mais agradvel porque os torques foram corrigidos, e os dentes posicionados dentro das bases sseas. M, N) Perfil facial e sorriso
antes do tratamento, indicando a mnima retrao dos lbios. O, P) Face em perfil e sorriso no final do tratamento, aumentando a beleza da paciente.
160
tpico especial
de suporte dos lbios, optou-se por corrigir os torques

excessivos dos dentes anteriores com a mnima retrao
desses dentes. Apaciente foi tratada com inclinao controlada, movimentando a coroa dos incisivos para lingual
e mantendo os pices radiculares em posio, e os espaos
necessrios foram obtidos com desgastes interproximais
generosos nos dentes posteriores, associados a dispositivos temporrios de ancoragem. Dessa forma, obteve-se o
aumento da altura virtual desses dentes, com a reflexo da
luz ampliada, porque suas superfcies vestibulares foram
verticalizadas, expondo luz maior rea plana das coroas
clnicas dos dentes, o que mais agradvel e natural12,26,36.
ALTURA DOS PONTOS DE CONTATO

Existem alguns procedimentos que podem realmente
fazer a diferena nos resultados dos casos tratados. A simetria e a amplitude do sorriso j foram discutidas nesse artigo
e devem ser associadas sensao de profundidade e naturalidade na disposio dos pontos de contato.
A proporo urea aplicada na altura dos pontos de
contato dos dentes da bateria labial41,50,52. O ponto de
contato entre os incisivos centrais deve corresponder a
50% da altura da coroa desses dentes, e deve diminuir
progressivamente para distal, passando a 40% dessa altura
no contato entre o incisivo central e o lateral, e a 30%
dessa altura no contato entre o incisivo lateral e o canino.
Segundo Kina e Bruguera25, uma linha hipottica ligando as extremidades dos pontos de contato anteriores deve
seguir paralela s linhas horizontais da face e borda do
lbio inferior, para estabelecer uma unidade coesa e harmoniosa no sorriso (Fig. 15). Essas linhas e propores
tambm foram utilizadas na determinao das seis linhas horizontais do sorriso, preconizadas por Cmara11,
muito utilizadas para a anlise do sorriso.
Existem trs maneiras para se alcanar essa proporo:
1) Aumento prottico seletivo na altura das coroas dos dentes anteriores: como j visto anteriormente, os recursos de Dentstica Restauradora e, especialmente, as facetas de porcelana so opes cada
vez mais utilizadas e resistentes ao tempo2,26.
2) Gengivectomia incluindo a papila (Fig. 16) deve-se conciliar o acerto do contorno gengival e a proporo ideal altura/largura dos dentes, para se intervir
na altura da papila interdentria. Nesse caso, a interveno preconiza a existncia de mais de 5mm de distncia entre a crista ssea alveolar e o ponto de contato,
condio para que no ocorra a abertura de buracos
negros nas ameias interdentrias59.
3) Ameloplastia, de duas formas aumentando a faixa
de contato, pelo desgaste interdentrio, ou diminuindo a
faixa de contato dos bordos incisais, alterando as ameias incisais52. As ameias, ou embrasuras, interdentrias formam
ngulos interdentrios que, segundo Magne e Belser37,
tm a forma de V invertido, sendo que esse deve ser estreito entre os incisivos centrais, assimtrico entre central
e lateral, e amplo entre incisivo lateral e canino (Fig. 17).
Quando se altera essas conformaes dos ngulos interincisais por ameloplastia, o profissional deve
considerar tambm se desejvel haver mudana na
forma dos dentes, podendo-se torn-los mais arredon-
DOMINNCIA DOS CENTRAIS

Um conceito muito enraizado na reabilitao oral
prottica, especialmente defendido por Kina e Bruguera25, estabelece que os incisivos centrais devem ser
dominantes no sorriso, para proporcionar unidade,
fora, jovialidade e sensualidade. Em uma composio dentria, a dominncia dos centrais considerada
natural. Estudos mostram que a percepo humana
desviada para os incisivos centrais superiores e, quando sua dominncia na face aumentada ou destacada,
as pessoas so reconhecidas como se fossem mais jovens e atraentes25,54.
Os estudos de King et al.27 demonstram a preferncia
de dentistas, ortodontistas e leigos pela borda incisal do
incisivo lateral sempre acima do plano incisal, em mdia
0,5mm, no devendo passar de 1mm. Esse o padro
utilizado na Ortodontia, com o contorno das bordas incisais dos dentes anteriores superiores acompanhando a
curvatura do lbio inferior no sorriso32,49,62.
Alguns autores25,26 da Prtese Dentria trabalham com
distncias maiores e, com isso, a curvatura do sorriso passa a ser mais marcada. A busca pela jovialidade a partir das
dimenses dentrias tem gerado alguns excessos, mas o
ortodontista no pode estar alheio s tendncias e convices das demais especialidades da Odontologia. Comum
pouco de bom senso, e depois de discutido o tema com o
paciente e o colega reabilitador oral, pode-se obter bons
frutos com o uso das facetas de porcelana (Fig. 14).
Outro recurso utilizado pela Prtese Dentria, e
discutido no tpico anterior, o de aumentar a rea de
superfcie plana na conformao da anatomia prottica dos incisivos centrais, ampliando a reflexo da luz e
contribuindo para a dominncia dos incisivos centrais
na dinmica facial1,19,36,55.
161
tpico especial
Figura 14 - Paciente Classe III com mordida aberta anterior, com indicao de tratamento ortodntico-cirrgico. A, B, C) Fotografias intrabucais inicias, revelando perda
de altura dos incisivos centrais, provavelmente por eroso qumica. D, E, F) Ocluso estabelecida aps procedimento cirrgico com avano maxilar. G, H, I) Resultado
aps Ortodontia, onde pode-se notar uma ocluso satisfatria, mas com curva incisal quase plana. J, K, L) Resultado final da micro-esttica do paciente, com estabelecimento da dominncia dos centrais por meio de facetas de porcelana. M) Sorriso depois da Ortodontia, e antes das facetas. N, O) Repercusso na mini-esttica
(sorriso), depois das facetas nos dentes 11 e 21: um sorriso mais jovial.
162
tpico especial
Figura 14 (continuao) - P, Q, R) Macro-esttica (face sorrindo), sequncia de eventos (da esquerda para a direita): antes do tratamento, depois da Ortodontia, depois
das facetas.
Existe uma integrao entre os fatores que determinam a micro-esttica, de tal forma que, quando estabelecidas propores e dimenses dentrias ideais, as relaes entre as alturas das coroas dos dentes anteriores
superiores tambm definem o contorno gengival adequado. Os problemas tendem a ser tambm correlacionados, e a soluo passa pela interveno na posio do
dente e na anatomia dentria, alterao da anatomia do
periodonto ou, ainda, ambos os procedimentos.
30%
40%
50%
Figura 15 - Alturas ideais dos pontos de contato. Entre os centrais, deve ser de
metade da altura da coroa desses dentes, diminudo para distal, a cada contato, sempre com referncia ao incisivo central. Linhas de orientao ligando
os pices das papilas (vermelho) e as extremidades inferiores dos pontos de
contato (verde), preconizadas por Cmara11.
Contorno gengival
Kokich, Nappen e Shapiro28 estabeleceram os
parmetros que deve-se buscar para a obteno do
contorno gengival, com a margem gengival de caninos e incisivos centrais superiores no mesmo nvel,
enquanto a margem dos incisivos laterais superiores
est 1mm abaixo delas (Fig. 17). Considera-se aceitvel que a margem do lateral esteja na mesma altura
dos centrais, desde que, nos trabalhos protticos, se
estabeleam efeitos de cor e sombra para diminuir a
altura virtual dos incisivos laterais13,40.
Evidentemente, deve-se considerar o contorno
gengival como esteticamente importante se houver
exposio gengival no sorriso, principalmente quando a linha de sorriso alta57.
Quando h assimetria do contorno gengival, com
diferena na proporo altura/largura dentria, trs
situaes, descritas a seguir, com distintas possibilidades de atuao devem ser consideradas.
dados, com ameias interincisais de ngulos mais abertos(Fig.18). Especialmente as mulheres podem ser beneficiadas com esse procedimento, enquanto ngulos
marcados so caractersticas masculinas desejadas pelos
avaliadores4. O paciente deve ser consultado antes da
realizao desse procedimento, e recomendvel que,
com uma caneta dermogrfica preta, se faa uma simulao da futura forma dos dentes.
RELAO DENTES / PERIODONTO
No recente a descoberta da importncia que a
esttica vermelha desempenha nos resultados de tratamentos odontolgicos, e a definio de normalidade tem estabelecido quase um consenso entre os profissionais que lidam com esttica1,11,12,13,26,28,34,48,51,61,63.
163
tpico especial
30%
40%
50%
80%
40%
30%
Figura 16 - Paciente adolescente, com canino e incisivo laterais impactados, sem espao. A, B, C) Maxila atrsica, levando mordida cruzada posterior direita,
linha mdia superior desviada para a direita. D, E, F) Depois de tracionado o incisivo lateral, foi realizada ameloplastia na incisal e recolagem do braquete para
cervical, permitindo maior extruso e acerto do contorno gengival. G, H, I) Resultado obtido aps Ortodontia, com ocluso satisfatria, mas diferena na
altura dos pontos de contato e contorno gengival do incisivo central superior esquerdo. J, K, L) Resultado depois de gengivectomia, incluindo a papila entre
os dentes 21 e 22, para dimensionar a coroa do dente 21 e o ponto de contato. M) Sorriso antes da Ortodontia. N) Sorriso depois da Ortodontia. O) Harmonia
do sorriso aps a gengivectomia.
164
tpico especial
Figura 16 (continuao) - Sorriso antes (P) e aps o tratamento ortodntico (Q). R) Harmonia do sorriso aps a gengivectomia.
tes anteriores, por meio de gengivectomia. Dependendo da largura da faixa de gengiva queratinizada,
pode-se optar pelo retalho gengival associado ao recontorno sseo28. A quantidade de remoo de tecido
periodontal aquela suficiente para se estabelecer a
melhor proporo altura/largura, junto com a melhor
relao do contorno gengival. Em dentes hgidos, recomenda-se a exposio de toda a coroa anatmica.
Deve-se lembrar que, depois da cirurgia, o aspecto do dente de maior altura do que realmente
ficar trs meses depois, tempo necessrio para a recuperao da gengiva operada e o reestabelecimento do sulco gengival, diminuindo a altura da coroa
em aproximadamente 2mm. Pacientes portadores de
sorriso gengival so especialmente beneficiados por
esse procedimento.
2) Se os dentes no so ntegros: existe, normalmente, desgaste assimtrico das bordas incisais, associada extruso compensatria desses dentes, carreando todo o periodonto do dente comprometido.
Nesses casos, deve-se fazer o nivelamento dentrio das junes cemento-esmalte com movimentos
de intruso individualizados30,34. A montagem do
aparelho deve acompanhar a necessidade de correo do contorno gengival, e no o nivelamento das
bordas incisais62. Muito importante salientar que
o dente intrudo precisa ser contido por, pelo menos, seis meses na posio, aguardando o turnover do
1mm
Figura 17 - Contorno gengival e ameias. A linha vermelha demonstra o contorno gengival, com incisivo lateral 1mm abaixo do limite apical do contorno
do incisivo central e canino. Em amarelo, a conformao em V invertido nas
ameias interdentrias, assim definidas: estreita entre os incisivos centrais, assimtrica entre o central e o lateral, e ampla entre o incisivo lateral e o canino.
1) Se os dentes so hgidos e a bordas incisais esto

corretamente niveladas: existe uma diferena de altura
entre a coroa clnica e a anatmica dos elementos dentrios, normalmente relacionada ao excesso de tecido
gengival. Nesse caso, utilizando-se uma sonda periodontal, encontra-se o sulco gengival profundo ou o espao biolgico periodontal excessivo. Isso acontece
quando a gengiva queratinizada espessa e no migrou
apicalmente, definindo uma erupo parcial do dente; ou quando houve hiperplasia gengival, que muito
comum com o tratamento ortodntico, especialmente
em pacientes com higiene bucal deficiente33,61.
Nesses casos, deve-se encaminhar o paciente ao
periodontista, para aumento da coroa clnica dos den-
165
tpico especial
Figura 18 - M ocluso de Classe II, diviso 2, de Angle. A, B, C) Incisivos centrais superiores retroinclinados e sobremordida, caractersticos da m ocluso.
D, E , F,G) Caso tratado, com boa relao das arcadas, chama a ateno o aspecto de dentes fusionados dos incisivos centrais superiores, pelo ponto de contato
muito extenso. H, I) Depois da ameloplastia, que aumentou as ameias incisais, produzindo consequente diminuio da altura dos contatos entre os centrais, e sua
progressiva diminuio para distal. J, M) Sorriso antes do tratamento. K, L, N, O) Sorriso aps a Ortodontia e ameloplastia, produzindo bordas incisais mais arredondadas e ameias mais amplas.
166
tpico especial
ligamento periodontal, quando as fibras colgenas e

elsticas estiradas so reorganizadas, diminuindo o
risco de recidiva. A importncia da Ortodontia para
a soluo de problemas periodontais e protticos foi
claramente exposta na reviso sistemtica publicada
por Gkantidis, Christou e Topouzelis21.
Haver necessidade de procedimento restaurador
esttico, estabelecendo a relao das bordas incisais
e propores dentrias por meio de resina composta ou provisrio na finalizao ortodntica. Tambm
importante considerar que poder haver acmulo
de tecido gengival com a intruso do dente, o que
indicar o procedimento de gengivectomia, realizado
pelo menos trs meses antes de os trabalhos protticos
definitivos serem realizados63.
3) Se houver defeito sseo: normalmente associado
histria de doena periodontal ou recesso periodontal
localizada, fazendo com que a margem gengival de um
elemento dentrio se desloque apicalmente. Nesse caso,
est indicado a extruso dentria lenta, seguida de desgaste da borda incisal21. Para aproveitar a raiz do dente
extrudo, o limite da extruso o da mnima relao
coroa/raiz (1:1). Pode-se extruir lentamente o dente alm
desse limite, programando sua exodontia, com vistas ao
ganho de osso alveolar e/ou tecido mole gengival, para
posterior colocao de implante30,57. A evidncia cientfica atual recomenda mais estudos para que se possa ter
previsibilidade da resposta periodontal para a correo de
defeitos sseos por meio da movimentao ortodntica46.
Uma das grandes preocupaes no contorno gengival
diz respeito aos implantes e ao crescimento facial. sabido
que o fim do crescimento, que acreditava-se acontecer aos
16 anos nas meninas e aos 18 anos nos meninos, de fato
no acontece. Existe um crescimento tardio, com mudanas sbitas, especialmente importantes no adulto jovem
entre 17 e 23 anos de idade, que deve ser considerado5.
As consequncias do crescimento vertical no contorno
gengival so conhecidas. Diferente dos dentes, os implantes no acompanham o deslocamento dos ossos maxilares,
produzindo importante assimetria nos contornos gengival
e incisal (Fig. 19). A preocupao esttica ainda maior
porque a substituio do implante, cuja gengiva migra para
apical com o tempo, no procedimento simples, podendo inclusive gerar defeito sseo de difcil soluo. A deciso de colocar implantes na regio anterior deve considerar
a altura da linha do sorriso do paciente e, principalmente,
a estimativa de crescimento vertical da face60.
O tratamento ortodntico mal conduzido pode gerar potenciais defeitos gengivais quando h movimentao radicular para vestibular, especialmente em reas
crticas ou em pacientes que possuam biotipo periodontal fino43. Na mdia dos tratamentos ortodnticos,
a recesso periodontal mnima (0,03mm), assim como
a perda de osso alveolar (0,13mm), como demonstra a
reviso sistemtica publicada por Bollen et al6.
Znite
O znite gengival o ponto mais alto da curvatura
do contorno gengival, e pode variar consideravelmente
em dentes anteriores62. Sarver50 apresenta como norma
que a posio ideal do pice do contorno gengival do
incisivo lateral ficaria no centro das coroas, no longo
eixo do dente; enquanto est deslocado para distal no
incisivo central e no canino.
Em pesquisa recente, Chu et al.13 quantificaram a posio do znite gengival dos dentes anteriores superiores
em populao periodontalmente saudvel: 1mm para distal da linha que divide o meio da coroa, seguindo o longo
eixo do dente, no incisivo central superior; 0,4mm para
distal da linha que divide o meio da coroa, seguindo o
longo eixo do incisivo lateral; e no centro da linha que
representa o longo eixo do canino superior (Fig. 20).
O znite pode ser definido ortodonticamente
pela posio dos braquetes colados nos dentes anteriores superiores ou dobras de segunda ordem nos
fios ortodnticos, tambm conhecidas como dobras
artsticas, que definem as inclinaes mesiodistais
desses dentes. Por outro lado, se considerarmos os
padres de angulao mesiodistal que utilizamos nos
dentes anteriores, a maior inclinao estabelecida nos incisivos laterais e caninos, que possuem o
znite menos deslocado para distal, se comparados
com o incisivo central. O limite do que esteticamente agradvel para o desvio do znite, em relao
ao meio do incisivo central superior, parece ser de
2mm, coincidindo com uma inclinao de 10 graus
para mesial do longo eixo desses dentes22.
Proteticamente, o volume da coroa pode contribuir
com o deslocamento da margem gengival para apical, e a
colorao ou sombra na cervical dos dentes pode gerar a
iluso de ptica da parte mais apical do contorno gengival de cada dente o que no simples, principalmente pela necessidade de haver uma interao muito refinada entre o tcnico em prtese dentria e o protesista37.
167
tpico especial
Figura 19 - Paciente com agenesia de incisivo lateral superior, que optou pelo implante dentrio. A, B, C) Fotografias iniciais, demonstrando a mesializao dos
caninos superiores permanentes e a reteno prolongada dos caninos decduos. D, E, F) Correo ortodntica abrindo espaos, pela distalizao dos caninos, para
colocao de implantes osseointegrados e prteses sobre implante, aos 20 anos. G, H, I) Paciente aos 26 anos de idade: notar que os nveis do contorno gengival e
incisal dos implantes subiram ao menos 1mm. J, K, L) Sequncia de fotografias do sorriso em diferentes momentos: antes do tratamento, logo depois da Ortodontia
com implantes, e 6 anos aps os implantes serem colocados, com os caninos bem marcados pela infraocluso dos incisivos laterais.
168
tpico especial
normalmente est acompanhada da ausncia da papila interdentria19. Por outro lado, espaos inter-radiculares amplos, como nos diastemas, normalmente
esto associados a papilas curtas e achatadas.
Tarnow, Magner e Fletcher59 mostraram que a
papila interdentria est presente em 98% dos casos
quando o limite cervical do contato interdentrio est
localizado a at 5mm da crista ssea alveolar. Quando a distncia do ponto de contato crista ssea de
6mm, existe quase 50% de chance de haver o espao
negro; e com 7mm de distncia, a presena de papila
interdentria preenchendo a ameia encontrada em
apenas 27% dos casos. Portanto, possvel prever o
aparecimento de espaos interdentrios negros, especialmente comuns em pacientes com dentes triangulares, quando um apinhamento severo corrigido ou
quando h perda ssea por doena periodontal.
A Ortodontia tem utilizado o recurso de desgastes interdentrios para o fechamento desses espaos,
alterando a forma dentria e, com isso, aproximando
o ponto de contato dos dentes e a crista ssea alveolar33,53,61. Esse procedimento, muito difundido entre
os ortodontistas, pode levar a outras consequncias
estticas indesejveis. Com os desgastes interdentrios, esto sendo alterados dois determinantes da esttica: 1) proporo altura/largura das coroas, podendo
gerar dentes excessivamente estreitos, e 2) o aumento
da altura do ponto de contato, quebrando a proporo
urea da suave diminuio no sentido distal.
Um bom guia para se definir a atitude correta
frente a espaos negros interdentrios , em ordem
crescente de procedimento:
1o) Desgastes interproximais at que a largura
do incisivo no seja menor que 80% da sua largura,
aceitando-se 75%, no caso de dentes e faces naturalmente alongadas.
2o) Restauraes ou facetas de porcelana alterando a anatomia dentria, at o limite das propores
em altura dos pontos de contato.
3o) Cirurgia periodontal com enxerto para aumentar a altura da papila, que deixada como ltimo
recurso, pelo prognstico nem sempre favorvel.
O caso apresentado na Figura 21 demonstra o fechamento de diastema patolgico em paciente periodontalmente comprometida, seguido de desgaste at o
limite da proporo dentria, e finalizado com facetas
que fecharam os espaos escuros interdentrios.
Znite
50%
Figura 20 - Znite e papilas gengivais. Disposio dos znites, definida pelas

inclinaes dos longos eixos dos dentes anteriores superiores: no meio do
canino; 0,5mm para distal, no incisivo lateral; e 1 mm para distal, no incisivo
central (setas brancas). Papila entre os centrais preenchendo a ameia at a
metade da altura das coroas desses dentes, e progressivamente diminuindo,
em altura, para a distal.
Definitivamente, o znite representa uma caracterstica intrnseca do periodonto e, portanto, pode ser
mais facilmente modificado por cirurgia periodontal,
no aumento da coroa clnica; ou recobrimento, nos
casos de recesso periodontal. A estabilidade da posio definida pelo periodontista depende do respeito ao
espao biolgico periodontal e da arquitetura da crista
ssea alveolar, que pode ser definida por meio do recontorno sseo18. Chu15 preconiza o uso do medidor de
proporcionalidade por ele desenvolvido para esse fim,
utilizando a ponta vertical, que define 3mm de intervalo entre as cores dos dois segmentos que compem a
extremidade do instrumento para orientar o profissional no estabelecimento do limite sseo alveolar na cervical dos dentes periodontalmente modificados (Fig. 5).
Recomenda-se o mximo de simetria na disposio do znite, especialmente nos incisivos centrais
superiores, pela sua proximidade entre si e com a linha mdia facial25.
Altura da papila / espaos negros
A papila gengival deve preencher da ameia interdentria apical ao ponto de contato, estendendo-se
at a metade da altura do incisivo central superior, e
segue um posicionamento gradativamente mais apical a partir da linha mediana, conferindo aspecto de
naturalidade e beleza ao sorriso (Fig. 20).
Uma distncia entre as razes menor que 0,3mm
prejudica a presena do osso proximal e, por isso,
169
tpico especial
Figura 21 - Paciente com histria de doena periodontal agressiva, tratada e controlada periodontalmente. A, B, C) M ocluso inicial, com perdas dentrias, migrao dentria patolgica e diastemas mltiplos. D, E, F) Tratamento ortodntico em curso, com desgastes interdentrios, no limite da proporo altura x largura, para
fechamento de espaos negros. G, H, I) Finalizao com facetas em porcelana, alterando a forma dentria, para fechamento dos espaos negros, dentro da melhor
proporo dentria. Dentes posteriores ainda em provisrios, com anatomia precria. J, M) Sorriso antes do tratamento ortodntico. K, L, N, O) Sorriso depois do
tratamento integrado perio-orto-prtese, em vrias amplitudes e aproximaes.
170
tpico especial
te e decisivo para o tratamento ortodntico e, mais do

que nmeros, existe um desdobramento clnico. Como
trata-se de uma estimativa matemtica, precisam ser
consideradas as implicaes clnicas da sua existncia.
Algumas regras lgicas podem ser utilizadas para nortear
a conduta do ortodontista, evidenciando o problema e
resolvendo-o medida que o tratamento evolui.
Clinicamente, a melhor opo de tratamento aquela que privilegia a intercuspidao dos molares como
primeiro passo do tratamento. Depois de encaixada a
cspide distovestibular do primeiro molar superior entre
o primeiro e segundo molares inferiores, os espaos so
fechados de trs para frente, e algumas situaes podem
se revelar. A saber:
1) Distalizados e encaixados os pr-molares, se a relao for de Classe II de caninos: evidencia o excesso posterior superior, podendo ser resolvido com desgastes interproximais na superfcie mesial do primeiro molar; mesial
e distal dos pr-molares; e na distal dos caninos superiores.
2) Distalizados e encaixados os pr-molares, se houver
relao de Classe III de caninos: evidencia o excesso posterior inferior, podendo ser resolvido com desgastes interproximais na superfcie mesial do primeiro molar; mesial
e distal dos pr-molares; e na distal dos caninos inferiores.
3) Distalizados e encaixados os pr-molares, definida
a chave de caninos, persiste falta de sobressalincia, com
relao de topo ou mordida cruzada anterior: evidencia o
excesso anterior inferior, podendo ser resolvido com desgastes interproximais na superfcie mesial dos caninos e
nas superfcies mesial e distal dos incisivos inferiores.
4) Distalizados e encaixados os pr-molares, definida
a chave de caninos, persiste uma sobressalincia acentuada: evidencia o excesso anterior superior, podendo
ser resolvido com desgastes interproximais na superfcie mesial dos caninos e nas superfcies mesial e distal
dos incisivos superiores respeitando-se a simetria e
propores ideais. Nesse caso, deve-se, ainda, verificar
a falta de volume dentrio anteroinferior e considerar a
necessidade de aumento de coroa clnica dos incisivos.
Condies clnicas podem apresentar uma mistura
dessas possibilidades de solues, e os excessos podem
ser tambm por quadrantes, com assimetria entre os lados direito e esquerdo. Uma anlise criteriosa da relao
dos planos inclinados dos dentes na avaliao clnica, assim como na anlise de modelos, pode determinar se h
discrepncia de Bolton significativa, sem a necessidade da
aplicao de frmulas, como demonstrado na Figura 22.
PROPORES ENTRE aS ARCadaS DENTriaS

(DISCREPNCIA DE BOLTON)
Uma parte especial desse artigo foi reservada para se
discutir um procedimento fundamental e especfico da
Ortodontia, que a anlise da discrepncia de Bolton7,
e o desdobramento clnico desse problema, que tem alta
prevalncia na populao, distribudo igualmente nos
diferentes sexos, etnias e tipos de m ocluso23.
Embora seja vista como um clculo matemtico para
o planejamento ortodntico, com vistas a uma melhor
relao das dimenses mesiodistais entre as arcadas
dentrias superior e inferior, a discrepncia de volume
dentrio deve ser considerada com cuidado. Diluir essa
diferena fundamental para que se estabelea um boa
intercuspidao dentria, mas, por outro lado, o problema tambm pode ser agravado por decises profissionais
erradas. Merece ateno o fato de que as medies feitas em modelos para se definir a discrepncia de volume
dentrio demonstram fraca confiabilidade, pelos erros
de medio em casos de apinhamento acima de 3mm56.
As solues de acrscimo de volume dentrio foram
descritas na primeira parte desse artigo, com a abertura
de espaos para se restabelecer a largura dentria (Fig.3).
Na maioria das vezes, o profissional opta pela diminuio do volume dentrio em uma das arcadas, por meio
de desgastes interdentrios ou exodontias atpicas.
Decises de exodontias de incisivos deveriam ser
testadas antes por set-up fsico ou virtual, porque os
clculos no contemplam a espessura vestibulolingual
das bordas incisais. Alm disso, pequenas diferenas
podem ser camufladas por torques diferenciados e variaes de sobremordida29. O ortodontista pode causar
grande discrepncia de Bolton quando opta pela exodontia de incisivo inferior (normalmente indicada no
tratamento de apinhamento anteroinferior), quando
essa no testada previamente. Em casos extremos, haveria uma nova m ocluso produzida pelo ortodontista,
com a arcada inferior contrada, caninos sem contato,
sobressalincia e sobremordida acentuadas.
A diluio da discrepncia de Bolton por meio de
desgastes tambm precisa ser ponderada, porque, em
casos onde as dimenses dos incisivos superiores esto
no limite da proporo altura/largura dentria ou com
forma de coroa quadrada, os desgastes so muito limitados, pois provocam perigosa proximidade radicular e
pontos de contato muito extensos na altura cervicoincisal29. A discrepncia de Bolton um achado importan-
171
tpico especial
Figura 22 - Caso de retratamento ortodntico; a finalizao do tratamento anterior no foi adequada, pela
inobservncia das propores entre as arcadas. A, B, C) Apinhamento dentrio inferior direito e relao de
caninos de Classe III no lado esquerdo denotam excesso inferior posterior bilateral, assim como a relao
de caninos em Classe II direita e o overjet insuficiente revelam excesso inferior anterior. D, E, F) Caso sendo
tratado com desgastes interproximais de molar a molar (importante no usar anis). G, H, I) Resultado final
da Ortodontia, com intercuspidao e sobremordida satisfatrias. J, K, L) Sorriso e relao de incisivos
antes da Ortodontia. M, N, O) Sorriso final e correo da sobremordida e sobressalincia.
172
tpico especial
acompleta excelncia em todos os casos tratados, mesmo que isso seja uma utopia. Se prepararmos todos os
casos pensando que sero apresentados para o exame do
BBO, certamente muitos deles no alcanaro o grau
de excelncia, por diversos fatores, mas haver um ortodontista muito melhor em seu desempenho clnico, a
ponto de alcanar a certificao de excelncia.
A micro-esttica no pode ser vista de forma isolada,
mas sim como parte fundamental para se estabelecer um
sorriso agradvel (mini-esttica) e uma face harmoniosa
(macro-esttica). A maior preocupao deve ser sempre
o paciente, com seus anseios no apenas atendidos, mas
superados, pelo profissional. Nossas preocupaes e aes
so medidas em milmetros, mas podem fazer toda a diferena na qualidade de vida das pessoas. Conseguir elevar
a autoestima de um ser humano, por meio do tratamento
odontolgico integrado, poderia ser considerado um objetivo, que talvez possamos chamar de hiper-esttica.
CONCLUSES
A micro-esttica diz respeito s abordagens de tratamento mais diretamente relacionadas Ortodontia e
s demais especialidades odontolgicas que lidam com
esttica, e seu domnio deve fazer parte do alicerce para
a boa prtica do dentista. O desafio utilizar todos os
parmetros disponveis, aqueles preconizados pelas diferentes especialidades da Odontologia, e aplicar esses
conceitos em cada caso tratado. No um detalhe que
define a excelncia, mas a soma de muitos deles. Nesse artigo, buscou-se descrever ideais de propores e
dimenses dentrias, e suas interaes com o periodonto, a serem considerados pelo ortodontista para a
finalizao dos tratamentos. Muitos desses aspectos
esto fora do espectro de modificao que o aparelho
ortodntico poderia provir e totalmente dependentes
da interveno de periodontistas e protesistas. Portanto, h necessidade de se agregar conceitos e definir padres, que devem ser seguidos pela equipe de profissionais, para que no se perca tempo com procedimentos
desnecessrios ou contraditrios.
Nas mesas clnicas dos casos aprovados no American
Board of Orthodontics (ABO) e no Board Brasileiro de
Ortodontia (BBO), que so expostas em congressos,
est a frase: Todos os casos tratados ortodonticamente
tm algum defeito, e os casos expostos representam o esforo de profissionais para alcanar a certificao de excelncia. Isso quer dizer que devemos buscar, sempre,
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer e homenagear Vincent G.
Kokich, que representou no apenas a busca pela excelncia na Ortodontia, com seus artigos e palestras brilhantes, mas, principalmente, o pensamento crtico e a busca pela melhor evidncia cientfica que
deve nortear as decises que ns precisamos tomar todos os dias em
nossos consultrios. Agradecimentos especiais a Telma Martins de
Arajo, Lcia Pacheco Teixeira, Gabriela Cassaro de Castro, pela
preciosa ajuda na elaborao desse trabalho.
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tpico especial

Procedimentos para finalizao em Ortodontia:

Enviado em: 5 de agosto de 2013 - Revisado e aceito: 30 de agosto de 2013

Doutor em Ortodontia pela UNESP/Araraquara. Mestre em Ortodontia pela

Endereo para correspondncia: Roberto Carlos Bodart Brando

2013 Dental Press Journal of Orthodontics

Dental Press J Orthod. 2013 Sept-Oct;18(5):147-74

Procedimentos para finalizao em Ortodontia: dimenses e propores dentrias (micro-esttica)

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Figura 1 - Abordagens estticas segundo Sarver

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Brando RCB, Brando LBC

so utilizadas nas reconstrues protticas, quando no

IMPACTO ESTTICO DAS DIMENSES

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Figura 2 - Propores e dimenses reais dos dentes com quatro abordagens:

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Procedimentos para finalizao em Ortodontia: dimenses e propores dentrias (micro-esttica)

guras ideais, a partir de elementos dentrios ntegros,

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Brando RCB, Brando LBC

Figura 3 - Tratamento ortodntico-cirrgico

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Procedimentos para finalizao em Ortodontia: dimenses e propores dentrias (micro-esttica)

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Brando RCB, Brando LBC

prximos do observador, na frente da arcada dentria, so

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tria, representa apenas 33% da largura virtual do incisivo

Figura 6 - Largura virtual dos dentes, tomando como parmetro a proporo

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Procedimentos para finalizao em Ortodontia: dimenses e propores dentrias (micro-esttica)

mento coronrio, e definindo a correta implantao dos

A possibilidade do ortodontista trabalhar a ptica,

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Brando RCB, Brando LBC

esquelticas no sentido transverso. No raro, estamos

nando a largura real maior. Isso pode gerar iluso de um

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Procedimentos para finalizao em Ortodontia: dimenses e propores dentrias (micro-esttica)

contra a fina tbua ssea vestibular, diminuindo ainda

provido do osso alveolar, por deiscncia ou fenestrao;

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Brando RCB, Brando LBC

A base do procedimento uma ameloplastia que esconde

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Procedimentos para finalizao em Ortodontia: dimenses e propores dentrias (micro-esttica)

Essapercepo, e a rotina de fotografar a evoluo do

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Figura 12 - M ocluso de Classe I de Angle com

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Procedimentos para finalizao em Ortodontia: dimenses e propores dentrias (micro-esttica)

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