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Programa formativo
EPOC
Mdulo 7.
Rehabilitacin respiratoria
en la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica
Coordinador
Luis Puente Maestu
Jefe de Servicio de Neumologa.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Universidad Complutense de Madrid.
Autores:
Diego A. Rodrguez. MD, PhD
Mdico adjunto del Servicio de Neumologa. Laboratorio de esfuerzo.
Unidad de Rehabilitacin Respiratoria. Hospital del Mar. IMIM. CIBERES
Profesor asociado a Medicina Universidad Pompeu Fabra, Barcelona.
ndice
III
ndice
Introduccin al curso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Aspectos generales de la RR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Rehabilitacin respiratoria en la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Objetivos de la rehabilitacin respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Cual es el mejor lugar y momento para la RR? . . . . . . . . . . . . . . 5
Cual es el paciente con epoc candidato ideal a RR? . . . . . . . . . . . 5
Como se valora la respuesta a RR? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Componentes de los programas de RR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Introduccin al curso
Mdulo 7
Rehabilitacin respiratoria en la EPOC
Limitaciones Respiratorias
Hiperinsuflacin dinmica
Intercambio de gases
Muscular respiratorio
Intolerancia al ejercicio
Limitaciones Psicosociales
Limitaciones Asociadas
Depresin
Ansiedad
Disminucin de la autonoma
Composicin corporal
Comorbilidades
Efectos sistmicos
Rehabilitacin
respiratoria en la EPOC
Aspectos generales de la RR
Definicin
En la actualidad definimos Rehabilitacin Respiratoria (RR) como una intervencin integral basada en una minuciosa evaluacin del paciente
seguida de terapias diseadas a medida, que incluyen, pero no se limitan, al entrenamiento muscular, la educacin y los cambios en los hbitos
de vida, con el fin de mejorar la condicin fsica y
psicolgica de las personas con enfermedad respiratoria crnica y promover la adherencia a conductas para mejorar la salud a largo plazo [8].
ENTRENAMIENTO
FSICO
EDUCACIN
SANITARIA
PACIENTE
FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
SOPORTE
PSICOSOCIAL
SOPORTE
NUTRICIONAL
Mdulo 7
Rehabilitacin respiratoria en la EPOC
Si bien la composicin del equipo de RR puede variar segn las posibilidades y recursos,
en general est constituido al menos por
un/a mdico neumlogo, un/a fisioterapeuta,
un/a enfermero/a entrenado en la patologa
respiratoria y, si es posible, adems, por un/a
mdico rehabilitador [10].
Resulta de vital importancia que todos los
profesionales deban estar adecuadamente
motivados y relacionados con las enfermedades respiratorias crnicas [10].
Rehabilitacin respiratoria en
la EPOC
Los beneficios de la RR en la EPOC han sido
ampliamente demostrados siendo reconoci-
da por las principales guas como parte fundamental del tratamiento de estos pacientes
[11-12]. Sin embargo, a pesar de toda la
evidencia generada, se reconoce que existe
cierta heterogeneidad en la respuesta individual, en dnde algunos pacientes no logran
mejoras significativas [13]. Adems hay aspectos relacionados con la baja adherencia a
los programas y optimizacin de los mtodos
para mantener los beneficios a largo plazo
que continan siendo un reto para los profesionales involucrados [8].
Por otra parte, se debe mejorar la informacin
a todos los profesionales que habitualmente
tratan a los pacientes con EPOC de los beneficios de la RR para la adecuada derivacin
[14]. En la figura 3 se resume la metodologa
de la RR en la EPOC.
Evaluacin
Intervencin
Valoracin
de
Resultados
Recomendacin
Mantenimiento
Historia Clnica
INDIVIDUALIZAR
INDIVIDUALIZAR
INDIVIDUALIZAR
Examen fsico
Cicloergmetro-Cinta
Re-entrenamiento
Comorbilidades
Capacidad de
ejercicio
Composicin
corporal
ResistenciaIntervlico
Calidad de vida
Circuitos Urbanos
Marcha Nrdica
Sntomas
Marcha Nrdica
Criterios de Inclusin
Muscular perifrica
Funcin respiratoria
Mscular
Respiratoria
Capacidad de
ejercicio
Fisioterapia Respiratorio
Fuerza Muscular
Educacin Sanitaria
Sntomas
Soporte Nutricional
Calidad de vida
Soporte Psicosocial
Psicosocial
Tratamiento del
Tabaquismo
Telemedicina
Objetivos de la rehabilitacin
respiratoria
A pesar que las ltimas guas y recomendaciones sealan que la RR debe iniciarse de
manera precoz en la EPOC independientemente de la edad o el grado de enfermedad;
la disponibilidad y acceso hacen que para
conseguir el beneficio esperado es necesario
realizar una cuidadosa seleccin de pacientes. Se consideran candidatos ideales a ser
incluidos en programas de RR los pacientes
con EPOC y disnea de grado igual o superior a
2 segn la escala modificada del Medical Research Council (mMRC) [10]. Las causas ms
frecuente de derivacin a RR se resumen en
la Tabla 1.
Mdulo 7
Rehabilitacin respiratoria en la EPOC
Por otro lado, no son candidatos a ser incluidos en un programa de RR los pacientes con
trastornos de conducta o psiquitricos que
condicionen el normal desarrollo del programa, aquellos con patologa cardiovascular
inestable y los pacientes con enfermedades
del aparato locomotor en los que no se puede
realizar entrenamiento muscular [10].
Previo al comienzo del entrenamiento es clave la optimizacin del tratamiento broncodilatador, la oxigenoterapia (si lo tiene indicado)
y el adecuado control de las comorbilidades.
Todas estas medidas potencian los efectos
del entrenamiento y ayudan a la seguridad de
la intervencin [8].
Es fundamental que dentro de esta valoracin inicial se incluya una prueba de esfuerzo incremental para evaluar la seguridad del
ejercicio, para definir los factores que contribuyen a su limitacin, y a realizar una adecuada prescripcin [8].
Como se valora
la respuesta a RR?
La valoracin de la respuesta a la RR en los
pacientes con EPOC cuantifica los cambios
en los aspectos de la enfermedad que son
susceptibles de ser modificados por la RR,
fundamentalmente la percepcin de la disnea, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo [20].
Componentes de los
programas de RR
Valoracin de la disnea.
Entrenamiento Fsico
c) Entrenamiento de Fuerza
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Rehabilitacin respiratoria en la EPOC
tran su eficacia. Los pacientes pueden realizar ejercicios al menos 2-3 das / semana
de flexibilidad tanto de miembros superiores
como inferiores del cuerpo; incluyendo el estiramiento de los principales grupos musculares como las pantorrillas, isquiotibiales, cudriceps, y bceps, as como movimiento para
el cuello, los hombros y el tronco [41].
f) Estimulacin elctrica transcutnea
Fisioterapia Respiratoria
La fisioterapia respiratoria (FR) se considera
uno de los componentes de la RR realizada
exclusivamente por fisioterapeutas preparados y formados para aplicarla. Todos los pacientes con EPOC independientemente de la
gravedad de la enfermedad deberan iniciar
las sesiones de FR bajo el consejo profesional y la supervisin de un fisioterapeuta especializado.
y electromagntica
Del mismo modo que el entrenamiento general, los msculos respiratorios son entrenados en fuerza y resistencia estimulando
especficamente la musculatura inspiratoria
y/o espiratoria [43-44]. En pacientes con
EPOC se han observado beneficios a nivel
de sntomas y calidad de vida. En el caso de
los pacientes con EPOC, sera recomendable
aadir el EMR si se demuestra la existencia
de debilidad de la musculatura inspiratoria
(presin inspiratoria mxima [PIM] < 60% del
valor terico). El EMR debe realizarse 2 veces
al da, a una intensidad al inicio de al menos
el 30% de la PIM y en sesiones de unos 15
min de duracin con dispositivos que permiten fcilmente controlar la carga de trabajo.
Del mismo modo, los msculos espiratorios
tambin se pueden entrenar aunque la evidencia es an controvertida [43-44].
La FR puede aplicarse tanto en situacin clnica estable como en procesos agudos durante una exacerbacin de la EPOC [45].
Dentro de la FR existen diversas estrategias
teraputicas, desde la educacin sanitaria, a
las tcnicas de drenaje de secreciones, tcnicas ventilatorias, uso de aparataje mecnico,
as como otras tcnicas adyuvantes como las
de relajacin, uso de la oxigenoterapia durante
el ejercicio, ventilacin mecnica, etc [10,45].
Algunas de estas estrategias estn ampliadas a lo largo del curso en apartados especficos y seguidamente se ampliarn aquellas
especficas aplicadas por el del fisioterapeuta
respiratorio.
a) Tcnicas de drenaje de secreciones: a partir de la auscultacin pulmonar exhaustiva
del paciente durante una sesin de FR, existen varias tcnicas en el abanico teraputico del fisioterapeuta respiratorio que deben
ser seleccionadas en funcin de la necesidad clnica que presente. Las tcnicas de
eleccin dependern de la ubicacin de la
secreciones en la va area. Esto supondr
aplicar una tcnica de drenaje de secreciones de bajo (espiracin lenta total con glotis
Educacin Sanitaria
La educacin es un componente incuestionable dentro de los programas de RR para
pacientes con EPOC. La implementacin de
programas de educacin han demostrado
resultados positivos en el estado de salud y
de reduccin en la utilizacin de servicios sanitarios [52]. Particularmente en trminos de
autogestin, los pacientes con un estado de
salud ms deteriorado y/o una alta frecuencia de exacerbaciones tendran mayores beneficios.
El objetivo fundamental de la educacin es
conseguir que tanto el paciente como sus cuidadores puedan convivir con la enfermedad,
avanzando en el terreno de los autocuidados
y la autogestin. El autocuidado se relaciona
con la enseanza de las aptitudes y habilidades para realizar un correcto cumplimiento
teraputico, cambio de conducta de salud y
dar apoyo emocional con el objetivo central
de tener mayor autonoma funcional [53]. Por
otro lado, la autogestin tiene su eje en el
tratamiento farmacolgico con el objetivo de
que los pacientes puedan manejar los frmacos en la rutina diaria y en las situaciones de
agudizacin [54].
Los programas de educacin tienen, en general, un contenido comn pero que debe individualizarse en las circunstancias y necesidades de cada paciente. El contenido habitual
de los programas se puede ver en la Tabla 2.
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Rehabilitacin respiratoria en la EPOC
Soporte nutricional
Soporte Psicosocial
La elevada incidencia de ansiedad y depresin (puede alcanzar un 40% de los pacientes) es algo ampliamente demostrada en la
EPOC [56-58] en dnde la disminucin de la
autonoma y la creciente invalidez que se desarrolla en el curso de la enfermedad favorecen estos sntomas.
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Otras consideraciones en
relacin a la RR
La oxigenoterapia durante la RR
El oxgeno suplementario durante el ejercicio en pacientes con hipoxemia ha demostrado tener mltiples efectos beneficiosos
[59], por lo que aquellos que la presenten
tanto en reposo o con el ejercicio existe una
justificacin para administrar oxgeno suplementario durante la prctica de entrenamiento. Se recomienda que la SpO2 durante
el entrenamiento se mantenga por encima
del 90%. Sin embargo, aunque el uso de la
oxigenoterapia mejora el rendimiento del
ejercicio de forma aguda, los resultados en
relacin a la respuesta al entrenamiento son
controvertidos [60].
Un breve comentario merece el uso de la
ventilacin mecnica no invasiva durante la
RR ya que produce moderadas mejoras adicionales en el rendimiento del ejercicio como
complemento al entrenamiento en pacientes
seleccionados. Por este motivo, al da de hoy,
su uso se encuentra muy restringido [61].
Actividad fsica
Debido a que la disminucin en la actividad
fsica es un factor de mal pronstico en la
EPOC [8], un objetivo importante para los
programas de RR sera conseguir aumentar
la actividad fsica de los pacientes [64-65].
Lamentablemente, los estudios realizados en
este sentido no han sido capaces de demostrar que la mejora en la capacidad de ejercicio alcanzada en un programa de RR implique un mayor grado de actividad [8-10].
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Mdulo 7
Rehabilitacin respiratoria en la EPOC
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