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NEUMONIA
1
Ao 2016
Agente etiolgico
Pacientes
ambulatorios. 7
estudios: 6 de Europa
y 1 de Argentina.
N=555
55,3
28,1
17,3
6,6
Hospitalizados (no
UTI). 36 estudios de
Europa, EEUU,
Oceana y Argentina.
N=7616
46,6
23,5
10,1
6,2
8,3
7,2
1,6
7,0
4,4
7,6
3,2
0,9
0,9
0,7
0,4
0,3
0,2
8,3
0,9
5,0
2,1
3
7,1
1
14,8
1
6,7
9,2
9,0
1,4
1,7
0,2
0,2
0
0
1,1
1,4
1,6
12,2
3,1
<1
Sin aislamiento
S. pneumoniae
Todos los virus
Influenza A y B
Mycoplasma
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Mixtas
Coxiella burnetti
Legionella spp.
Otros
BGN aerobios
Chlamydia pneumoniae
M. tuberculosis
Pseudomona
aeruginosa
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrahalis
Chlamydia psittaci
BGN: Bacilos Gram negativos.
Neumona grave
(UTI). Estudios de
Europa, EEUU y
Argentina. N=630
38,6
29,8
2,4
1
2
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Otros*
Legionella
Chlamydia
pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
Moraxella
catarrhalis
Haemophilus
influenzae
Regin
Streptococcu
s
pneumoniae
EEUU, Europa
65
12
2
7
1
3
10
Reino Unido
70
10
0
2,5
0
3,8
13,7
Europa,
Asia,
Sudfrica, Amrica
67
21,5
NM
5,5
1,7
0,3
13,5
Latina
Argentina
62
24
4,5
9,5
0
NI
0
Argentina
68
20
6
NI
NI
NI
6
Uruguay
96
4
0
15
7
NI
0
Uruguay
77
10
3,5
10
9
NI
20
NM: No mostrado. NI: No investigado. *Otros: Virus, C. psittaci, C. burnetti, S. aureus, bacterias Gram
negativas.
La condicin del paciente se asocia con la etiologa: en pacientes ambulatorios predominan
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y virus; en fumadores, mayores de 65 aos y
con comorbilidades (EPOC, insuficiencia cardaca, diabetes, alcoholismo, insuficiencia renal crnica)
Haemophilus influenzae tambin es frecuente. Ver tabla 3.
RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS
Los patrones de resistencia de los microorganismos causales de neumona varan con la distribucin
geogrfica, la mayor parte de los datos publicados provienen de pases Europeos o de Amrica del
Norte.
S. pneumoniae: La resistencia de neumococo a los betalactmicos se produce por alteracin en las
protenas ligadoras de penicilina (PBP), lo que reduce su afinidad por los betalactmicos. La afinidad
de los betalactmicos por las PBP no es homognea, algunos antibiticos dentro de este grupo se unen
con ms afinidad que otros. La resistencia puede ser superada teraputicamente utilizando dosis ms
altas del medicamento, o un antibitico de mayor potencia como es la ceftriaxona. El uso de
inhibidores de betalactamasa no tiene ninguna repercusin clnica. El neumococo resistente a
penicilina en Argentina predomina en centros urbanos y en poblacin peditrica. Se hall 32,2% de
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fluoroquinolonas, tanto las nuevas como la ciprofloxacina, son uniformemente activas frente a H.
influenzae, sea o no productor de betalactamasas 2, 4. Para H. influenzae, el 41% de las cepas fue
productora de betalactamasas, 6% fue resistente a rifampicina y tetraciclina y el 100% de las muestras
fue sensible a amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, cefuroxima, azitromicina,
ofloxacina, cloranfenicol y cotrimoxazol4.
M. catarrhalis: Prcticamente todas las cepas producen una betalactamasa que les confiere un bajo
nivel de resistencia a penicilinas, fenmeno que puede ser superado por el agregado de un inhibidor.
No se afecta la susceptibilidad a cefalosporinas de 2 o 3 generacin. M. catarrhalis es uniformemente
susceptible a macrlidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas4.
Chlamydia y M. pneumoniae: Son naturalmente resistentes a penicilinas. Susceptibles a
tetraciclinas y macrlidos.
DIAGNSTICO
Los pacientes con neumona usualmente presentan tos (90%), disnea (66%), produccin de esputo
(66%), y dolor pleurtico (55%), aunque pueden predominar sntomas no respiratorios. Los pacientes
ancianos pueden manifestar pocos sntomas. Desafortunadamente la historia clnica y el examen fsico
pueden no ser exactos en el diagnstico de neumona. Todas las definiciones rigurosas de neumona
requieren del hallazgo de un infiltrado en la radiografa de trax. Si bien es importante la obtencin de
una radiografa de trax para el diagnstico de NAC sta no permite diferenciar entre causas
bacterianas y no bacterianas de neumona; algunas guas recomiendan realizarla en pacientes mayores
de 40 aos de edad, pacientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
tabaquismo y en todos los pacientes que requieran internacin.
Luego del diagnstico es muy importante realizar una evaluacin general del paciente que ayude a
determinar la severidad del cuadro y, en consecuencia, evaluar la posibilidad de realizar tratamiento
ambulatorio o en internacin (en una sala comn o en unidades de cuidados crticos). La decisin de
internar un paciente con NAC vara de una regin geogrfica a otra, lo que sugiere que los criterios de
hospitalizacin son a menudo inconsistentes. La sobreestimacin del riesgo de mala evolucin y
muerte lleva a hospitalizar a pacientes con bajo riesgo, lo que aumenta notablemente los costos en
salud.
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
Actualmente existen reglas de prediccin que utilizan diferentes variables para estimar el riesgo de
muerte del paciente y decidir la necesidad de internacin. Entre ellas estn la regla Pneumonia Severity
Index (PSI) y el CURB-65. Esta ltima es la ms recomendada, fundamentalmente por su practicidad.
El CURB-65 es llamado as por sus iniciales en ingls (C=Confusion, U=Urea, R=Respiratory rate,
B=Blood pressure). Esta regla de prediccin fue desarrollada y validada en una cohorte de 1068
pacientes con neumona adquirida en la comunidad. La sensibilidad* para detectar NAC grave (CURB65 2) fue de 76,8%, con una especificidad* del 64,3%, y los valores predictivos positivo y negativo*
de 18,6% y 96,3%, respectivamente4, 5, 6.
La Gua para el Equipo de Salud del Ministerio de Salud de nuestro pas recomienda que frente al
paciente con diagnstico de neumona se debe evaluar la presencia de estas variables y si se
encuentran 2 o ms, considerar la internacin7.
(*) Sensibilidad: Probabilidad de que un test diagnstico arroje un resultado positivo en una persona
enferma.
(*) Especificidad: Probabilidad de que un test diagnstico arroje un resultado negativo en una persona
sana.
(*) Valor predictivo positivo: Probabilidad de tener la enfermedad dado un resultado positivo de una
prueba.
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(*) Valor predictivo negativo: Probabilidad de estar sano dado un resultado negativo de una prueba.
TABLA 4. Estratificacin del riesgo de mortalidad en pacientes con NAC. CURB-65.
CURB 65
Factores clnicos
Confusin
Urea nitrogenada srica >42 mg/dl
Frecuencia respiratoria >30/minuto
Presin arterial sistlica <90 mmHg o
diastlica <60 mmHg
Edad >65 aos
Puntaje total
Puntaje
1
1
1
1
1
La estratificacin clnica est dirigida a definir el lugar de asistencia mediante la identificacin del riesgo
de muerte del paciente. La decisin de internar a un paciente depende de muchas variables,
incluyendo la gravedad de la enfermedad o enfermedades asociadas y otros factores pronsticos;
tambin se deben tener en cuenta la aptitud del apoyo domiciliario y la probabilidad de cumplimiento
del tratamiento7. Ver grfico 1.
GRFICO 1. Regla de decisin de manejo del paciente con NAC5.
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Bibliografa
1. Luna CM, Calmaggi A, Caberloto O, Gentile J, Valentini R, Ciruzzi J, Clara L, Rizzo O, Lasdica S, Blumenfeld
M, Benchetrit G, Famiglietti A, Azpeteguia C, Monteverde A. Neumona adquirida en la comunidad:
Gua prctica elaborada por un comit Intersociedades. Medicina (Buenos Aires) 2003; 63: 319-343.
Disponible en: http://www.aamr.org.ar/recursos_educativos/consensos/neumo2003.pdf [ltimo
acceso Mayo 2016].
2. Lopardo G, Basombro A, Clara L, Desse J, De Vedia L, Di Libero E, Gaete M, Lopez Furst MJ, Mykietiuk
A, Nemirovsky C, Osuna C, Pensotti C, Scapellato P. Neumona adquirida en la comunidad en adultos:
Recomendaciones sobre su atencin. Medicina (Buenos Aires) 2015; 75: 245-257. Disponible en:
http://medicinabuenosaires.com/revistas/vol75-15/n4/245-257-Med75-4-6365-Lopardo-.pdf [ltimo
acceso Mayo 2016].
3. Sarasqueta P. La neumona en nios: problemas persistentes para su adecuada caracterizacin y
tratamiento.
Boletn
PROAPS
Remediar
2005;
3
(18):
1.
http://www.remediar.gov.ar/files/boletin18.pdf [ltimo acceso Mayo 2016].
4. Bantar C, Curcio D, Jasovich A, Bagnulo H, Arango A, Bavestrello L, Famiglietti A, Garca P, Lopardo G,
Losanovscky M, Martnez E, Pedreira W, Pieyro L, Remolif C, Rossi F, Varn F. Neumona aguda
adquirida en la comunidad en adultos: Actualizacin de los lineamientos para el tratamiento
antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamrica (ConsenSur
II). Rev Chil lnfect 2010; 27 (Supl 1): 9-38. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071610182010000400002&script=sci_arttext [ltimo acceso Mayo 2016].
7
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6.
7.
Hoare Z, Shem Lim W. Pneumonia: update on diagnosis and management. BMJ 2006; 332:1077-1079.
Disponible
en:
http://faculty.ksu.edu.sa/alhajjaj/Refrences/Pneumonia%20update%20on%20diagnosis%20and%20management.pdf [ltimo acceso Mayo 2016].
Arnold F, Ramirez JA, McDonald LC, Xia EL. Hospitalization for Community-Acquired Pneumonia: the
pneumonia severity index versus clinical judgment. Chest 2003; 124:121-124. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12853513 [ltimo acceso Mayo 2016].
Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas. Gua para el Equipo de Salud. 2 Edicin,
2011.
Ministerio
de
Salud
de
la
Nacin.
Disponible
en:
http://www.msal.gob.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/enf-resp-guia.pdf [ltimo acceso Mayo
2016].
RESUMENES DE ESTUDIOS
1. Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of betalactam antibiotics compared with antibiotics
active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis
BMJ 2005; 330:456. Disponible en: http://www.bmj.com/content/330/7489/456 [ltimo acceso:
Marzo 2016].
Objetivo: Comparar sistemticamente antibiticos betalactmicos con antibiticos activos contra
patgenos atpicos en neumona adquirida en la comunidad.
Bases de datos: Medline, Embase, Cochrane (registro de estudios controlados), conferencias
internacionales, autoridades de registro de drogas y empresas farmacuticas.
Mtodos de revisin: Estudios controlados doble ciego que compararon la monoterapia con
antibiticos betalactmicos versus antibiticos activos contra patgenos atpicos en adultos con NAC.
La variable de resultado primario fue fracaso en alcanzar la cura clnica o mejora.
Resultados: Se identificaron 18 estudios con 6749 participantes, la mayor parte de los pacientes tenan
NAC leve a moderada. El riesgo relativo para el fracaso de tratamiento en NAC no mostr ninguna
ventaja de los antibiticos activos contra patgenos atpicos sobre antibiticos betalactmicos. Todos
los estudios indicaron que el porcentaje de pacientes que no alcanzaron la cura clnica o la mejora fue
del 18%. De un anlisis combinado de los estudios no se encontr ninguna evidencia de que los
antibiticos activos contra patgenos atpicos fueran superiores a los betalactmicos (RR 0,97, IC95%
0,87-1,07). Se lleg a la misma conclusin en los anlisis separados de los estudios sobre macrlidos y
ketlidos (RR 0,81, IC95% 0,58-1,14) y fluoroquinolonas (RR 0,99, IC95% 0,88-1,11).
Se realiz un anlisis de subgrupos en aquellos con diagnstico etiolgico especfico de NAC por
patgenos atpicos. Se encontraron 311 pacientes (13 estudios) con diagnstico de M. pneumoniae,
115 pacientes (7 estudios) con C. pneumoniae y 75 (10 estudios) con Legionella. No se observ ninguna
diferencia significativa en el tratamiento de los pacientes con M. pneumoniae (RR 0,60, IC95% 0,311,17) o C. pneumoniae (RR 2,32, IC95% 0,67-8,03). En contraste el ndice de fracaso de antibiticos
activos contra patgenos atpicos en pacientes con Legionella fue estadsticamente inferior (RR 0,40,
IC95% 0,19-0,85). Ver grfico 2.
Conclusiones: No hay evidencia que demuestre superioridad en resultados clnicos de los antibiticos
activos contra patgenos atpicos en NAC. Aunque tales antibiticos fueron superiores en pacientes
con neumona por Legionella, este patgeno es poco frecuente. Los antibiticos betalactmicos
deberan ser la opcin inicial en adultos con NAC no severa.
2. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Empiric antibiotic
coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane
Database Syst Rev. 2012 Sep 12; 9:CD004418. doi: 10.1002/14651858.CD004418.pub4. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972070 [ltimo acceso: Marzo 2016].
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GRFICO 2. Nmero de pacientes que no alcanzaron la curacin o mejora clnica con antibiticos
betalactmicos comparados con antibiticos activos contra patgenos atpicos en pacientes con
NAC. Tomado de: BMJ 2005; 330:456.
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monoterapia. No hubo diferencias en la mortalidad entre el brazo atpico y el brazo tpico (RR 1,14,
IC95% 0,84-1,55) (RR<1 favorece el brazo atpico). El brazo atpico mostr una tendencia no
significativa en el xito clnico y una ventaja significativa en la erradicacin bacteriolgica, que no se
mantuvo cuando se consideraron en la evaluacin slo los estudios de alta calidad metodolgica. El
xito clnico del brazo atpico fue significativamente mayor para Legionella pneumophila y no
significativamente menor para la neumona neumoccica. No hubo diferencias significativas entre los
grupos en la frecuencia de eventos adversos totales o que requirieran la interrupcin del tratamiento.
Sin embargo, los eventos gastrointestinales fueron menos frecuentes en el brazo atpico (RR 0,7, IC95%
0,53-0,92). Aunque los ensayos evaluaron diferentes antibiticos, no se detect una heterogeneidad
significativa en los anlisis.
Conclusiones de los autores: No existe beneficio demostrado en trminos de supervivencia o eficacia
clnica en pacientes hospitalizados con NAC que reciben cobertura para grmenes atpicos. Esta
conclusin se refiere principalmente a la comparacin de la monoterapia con quinolonas versus
betalactmicos. Falta realizar ensayos clnicos que comparen la monoterapia con betalactmicos en
comparacin con la combinacin de stos con macrlidos.
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a 1,03). La reduccin de los efectos adversos en el grupo de azitromicina fue RR 0,76 (IC95% 0,57 a
1,00).
Conclusiones de los autores: No hay pruebas concluyentes de que la azitromicina sea superior a la
amoxicilina o a la amoxicilina/cido clavulnico para el tratamiento de la IVRI aguda. En pacientes con
bronquitis aguda de presunta causa bacteriana, la azitromicina tiende a ser ms efectiva por la menor
incidencia de fracaso del tratamiento y de eventos adversos que la amoxicilina o la amoxicilina/cido
clavulnico. En el futuro, son necesarios ensayos de calidad metodolgica elevada.
4. Annimo. Levofloxacina para la neumona adquirida en la comunidad. Therapeutics Initiative 2008.
Disponible en http://www.ti.ubc.ca/levofloxacin-community-acquired-pneumonia [ltimo acceso:
Mayo 2016].
Pregunta de investigacin: En los ensayos doble ciego controlados aleatorios, la levofloxacina
(terapia normal y de corta duracin) proporciona una ventaja teraputica significativa en trminos de
mortalidad o morbilidad en comparacin con otras fluoroquinolonas u otras clases de agentes
antibacterianos en el tratamiento de pacientes adultos con NAC?
Principios de evaluacin: Ensayos controlados aleatorios doble ciego que compararon levofloxacina
con otras fluoroquinolonas u otras clases de agentes antibacterianos en pacientes adultos con NAC. Se
evalu el impacto teraputico de acuerdo con la siguiente jerarqua de resultados de salud mortalidad, eventos adversos graves no fatales, calidad de vida, retiros debido a eventos adversos,
respuesta clnica (definida como la resolucin clnica de los signos y sntomas de la infeccin),
respuesta microbiolgica (definida como la erradicacin bacteriolgica del agente causal) y otros
eventos adversos (por ejemplo reacciones alrgicas).
Estrategia de bsqueda: Medline, EMBASE y Cochrane Library (desde 1966 hasta febrero de 2008);
datos provistos por el fabricante, y referencias de los artculos revisados. Palabras clave de bsqueda
incluyeron: "levofloxacina ", o "Levaquin", "ensayo controlado aleatorio" y "neumona".
Resultados: Cuatro ECA cumplieron los criterios de inclusin, comparando levofloxacina con
moxifloxacina, azitromicina, claritromicina o amoxicilina/cido clavulnico.
*Levofloxacina en comparacin con otras fluoroquinolonas: En un ECA con 401 pacientes (de 65 aos
de edad o ms) con neumona adquirida en la comunidad, levofloxacina durante 7-14 das no fue
significativamente diferente de moxifloxacina durante 7-14 das en trminos de mortalidad, eventos
adversos graves no mortales, de respuesta clnica o bacteriolgica, retiros totales y retiros debido a
eventos adversos.
*Levofloxacina en comparacin con otras clases de antibiticos: Sobre la base de tres ECA en 1067
pacientes adultos aleatorizados con NAC leve a moderada en la que se compar levofloxacina oral 500
mg/da durante 7-10 das con una dosis nica de azitromicina oral 2000 mg/da, claritromicina oral
1000 mg/da durante 7 das, amoxicilina 500 mg/ cido clavulnico 125 mg tres veces al da durante 710 das, no hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en trminos de respuesta
clnica o bacteriolgica, y el nmero total de personas que se retiraron de los estudios. Tampoco se
encontraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad, eventos adversos graves no fatales,
eventos adversos totales y retiros debidos a eventos adversos.
Conclusin: En los ECA, levofloxacina no difiere significativamente en comparacin con otras
fluoroquinolonas u otras clases de antibiticos en los resultados clnicamente relevantes para el
tratamiento de pacientes adultos con neumona adquirida en la comunidad.
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poblacin evaluada microbiolgicamente (OR 1,67, IC95% 1,28-2,20). Las fluoroquinolonas fueron ms
efectivas que la combinacin de betalactmico y macrlido (OR 1,39, IC95% 1,02-1,90). Tambin
fueron ms efectivas en los pacientes con neumona severa (OR 1,84, IC95% 1,02-3,29), en aquellos
que requirieron admisin al hospital (OR 1,30, IC95% 1,04-1,61) y en los que requirieron terapia
intravenosa (OR 1,44, IC95% 1,13-1,85). Las fluoroquinolonas fueron ms efectivas que los
betalactmicos y los macrlidos en los ensayos abiertos (OR 1,35, IC95% 1,08-1,69) pero no en ensayos
controlados aleatorizados y cegados (OR 1,13, IC95% 0,85-1,50).
Interpretacin: Las fluoroquinolonas se asociaron con un mayor xito del tratamiento en las formas
severas de neumona, sin embargo no fue evidente un beneficio en la mortalidad. Se necesita un
ensayo clnico controlado aleatorizado que incluya pacientes con neumona severa con o sin
bacteriemia.
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