Rapport dinvestigation du coroner

Loi sur la recherche des causes et des circonstances des dcs

lintention des familles,

des proches et des organismes
POUR la protection de LA VIE humaine

concernant le dcs de

Mark Blandford
173780

Dre Krystyna Pecko

dificeLeDelta2
2875,boulevardLaurier,bureau390
Qubec(Qubec)G1V5B1
Tlphone:1888CORONER(18882676637)
Tlcopieur:4186436174
www.coroner.gouv.qc.ca

BUREAU DU CORONER

2016-01-14

173780

Date de l'avis

No de dossier

IDENTIT

Mark

Blandford

Prnom la naissance

Nom la naissance

1942-01-24

Masculin

Date de naissance

Sexe

Montral

Qubec

Canada

Municipalit de rsidence

Province

Pays

Von Hunnerbein

Irne

Nom de la mre

Prnom de la mre

Blandford

Geoffrey

Nom du pre

Prnom du pre

DCS

2015-11-02
Date du dcs

Dtermin

Centre
universitaire de
sant McGill

Montral

Lieu du dcs

Nom du lieu

Municipalit du dcs

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DCDE

M. Mark Blandford est identifi visuellement par une amie au Centre hospitalier de St. Mary
Montral.
CIRCONSTANCES DU DCS
Gnralits
Il sagit dun homme de 73 ans qui dcde 17 h 33 le 2 novembre 2015 dun anvrisme
ruptur de laorte abdominale aprs son transfert du Centre hospitalier de St. Mary au
Centre universitaire de sant McGill.
De nombreuses inquitudes sont souleves la suite du dcs de M. Blandford par
diverses personnes et instances concernant la dcision du Centre intgr universitaire de
sant et de services sociaux (CIUSSS) Ouest-de-lle-de-Montral de limiter les services
offerts en chirurgie vasculaire son installation du Centre hospitalier de St. Mary,
notamment de cesser la chirurgie de l'aorte. Selon certains, cette dcision et des retards
dans la diffusion de la dcision auprs des quipes cliniques auraient caus un dlai dans

la prise en charge du patient et, consquemment, auraient contribu son dcs qu'ils
jugent prmatur.
Compte tenu des circonstances controverses et ambigus entourant ce dcs, une
investigation du coroner fut ordonne par la coroner en chef du Qubec le 14 janvier 2016.
Il s'agit d'une situation complexe comportant plusieurs facteurs venant influencer le
droulement des vnements menant au dcs de M. Blandford. Linvestigation vise donc
faire la lumire sur :
le droulement rel des vnements du 2 novembre 2015 au Centre hospitalier de
St. Mary et au Centre universitaire de sant McGill,
les risques relis la rupture d'un anvrisme de l'aorte abdominale,
lefficacit de la prise en charge de ce patient,
les divers dlais dintervention encourus,
la dcision de limiter loffre de services en chirurgie vasculaire au Centre hospitalier
de St. Mary et de centraliser ces activits cliniques dans dautres hpitaux.
Lanalyse est faite aprs consultation des dossiers mdicaux du patient, de nombreux
documents clinico-administratifs obtenus de ltablissement ainsi que dentrevues
individuelles avec les mdecins et infirmires impliqus, les gestionnaires concerns, la
haute direction du CIUSSS Ouest-de-lle-de-Montral puis, enfin, des proches du patient.
Cette investigation a pour finalit de statuer sur les faits entourant ce dcs et de faire les
recommandations qui simposent dans le but de prvenir dautres dcs semblables dans la
mesure du possible. Il nest pas du rle du coroner de dterminer, sil y a lieu, la
responsabilit lgale ni la faute de personnes ou dorganismes impliqus.
Rsum des vnements
Les malaises de M. Blandford ont dbut la veille de son dcs, cest--dire le 1 er novembre
2015, avec des douleurs abdominales et des nauses sans autre symptme particulier. Le
patient dit alors des proches quil est convaincu de faire une crise dappendicite. Le
patient a la rputation de ne jamais se plaindre et dtre trs endurant la douleur. Lorsquil
parle de ses malaises ses proches, ces derniers sinquitent de son tat.
Lundi le 2 novembre 2015 vers midi, le patient dcide daller consulter lurgence et
demande une amie de laccompagner. Cette dernire lui suggre daller au Centre
universitaire de sant McGill (CUSM) mais le patient insiste pour aller au Centre hospitalier
de St. Mary (CHSM) parce quil est davantage connu cet hpital. Arriv lurgence, le
patient descend de la voiture puis entre rapidement alors que lamie va stationner le
vhicule par elle-mme. Le patient se prsente donc seul lurgence du CHSM dans un
premier temps et va sinscrire 13 h 25.
13 h 28, il est valu au triage par linfirmire qui note ses symptmes de douleurs
abdominales basses latralises droite avec nauses, sans vomissement ni problme
urinaire. Ses signes vitaux sont dans les limites de la normale, soit une tension artrielle
158/80, un rythme cardiaque 75/min., une frquence respiratoire 16/min., une saturation
98 % et une temprature buccale 36,8C. Linfirmire note aussi ses antcdents
mdicaux, dont principalement des pisodes de diverticulite, des problmes thyrodiens
ainsi quun accident vasculaire crbral; le patient ne fait pas mention de son anvrisme de
laorte abdominale diagnostiqu en 2010 l'Hpital gnral juif (HGJ). La premire

impression diagnostique est donc un trouble gastro-intestinal et le patient reoit une cote de
priorit niveau III (urgent rvaluer aux 30 minutes) et est dirig vers la salle dattente
13 h 32.
Venue le rejoindre, lamie raconte que le patient est toujours souffrant, mais malgr tout
assez bien pour se lever quelques reprises et offrir son aide des personnes qui tentent
de s'orienter dans la salle d'attente.
15 h 30, le patient est assis auprs de son amie lorsquil fait subitement une syncope.
Une dame proximit va chercher de laide et rapidement linfirmire du triage se prsente
puis un des urgentologues de garde arrive aussi sur les lieux. Le patient est immdiatement
dplac sur civire vers la salle de choc.
son arrive dans la salle de choc, le patient est en asystolie. Un second urgentologue est
prsent ainsi que le reste du personnel clinique requis pour une ranimation cardiorespiratoire. Durant la ranimation, le patient subit une investigation de base dont une
chographie au chevet (Fast-Echo) qui dtermine quil a un anvrisme de laorte
abdominale de 6,5 cm de diamtre avec du liquide libre dans labdomen, le tout indiquant la
rupture trs probable de lanvrisme. Grce aux manuvres faites, le rythme cardiaque du
patient se rtablit 105/min. avec respiration spontane, mais sa tension artrielle est
basse et il demeure instable.
Pendant que lquipe travaille stabiliser le patient, le chirurgien vasculaire du CHSM est
appel par un des urgentologues. Au tlphone, le chirurgien avise lurgentologue quil ne
peut plus oprer ce type de cas, mais quil se rendra quand mme auprs du patient afin de
soutenir lquipe mdicale. Les urgentologues, surpris, ne sont pas au courant de cette
situation et se prparent donc transfrer le patient dans un autre hpital en commenant
les dmarches ncessaires.
Le chirurgien arrive lurgence quelques minutes plus tard et ritre lquipe mdicale
quil ne peut pas faire de chirurgie de laorte puisque selon sa comprhension, il ne dtient
plus les privilges dexercice requis pour faire ce type de chirurgie et ce, en regard de la
dcision prise par ltablissement de cesser toutes chirurgies de laorte au CHSM; cette
dcision serait effective depuis septembre 2015.
Le chirurgien indique quil aimerait bien faire la chirurgie localement, mais quen plus du
problme de ses privilges, il leur rappelle le problme avec la strilisation centrale
annulant presque entirement les interventions au bloc opratoire pour une priode de 11
jours. De plus, le chirurgien croit que les commandes de prothses vasculaires ncessaires
cette chirurgie de laorte nont pas t renouveles depuis septembre 2015 donc les
fournitures requises ne sont peut-tre pas disponibles.
En mme temps, les dmarches de transfert se poursuivent, soit lappel au chirurgien
vasculaire de garde au CUSM, ainsi que lappel Urgences-sant pour obtenir une
ambulance pour le transfert.
De son ct, linfirmire-chef de lurgence vient prter main-forte lquipe en place. Elle
joint par message texte la coordonnatrice du programme de chirurgie et le directeur adjoint
des services professionnels qui lui confirment la dcision prise par ltablissement, soit
larrt des chirurgies de laorte depuis septembre 2015. Elle tente de joindre la directrice
des services professionnels pour obtenir lautorisation de procder localement la chirurgie

malgr tout. Selon le registre des appels, la directrice est appele une premire fois 15 h
58; cette dernire retourne lappel et parle un des urgentologues 16 h 20 et lui confirme
que les chirurgies de laorte ne sont plus pratiques au CHSM, que de toute faon les
problmes de strilisation limitent les activits du bloc opratoire et, consquemment, que
le patient doit tre transfr dans un autre centre hospitalier selon les ententes de transfert
existantes.
Du ct des dmarches de transfert, au moins trois appels sont faits via la tlphoniste du
CUSM puis du mdecin rsident pour enfin joindre le chirurgien vasculaire de garde au
CUSM qui accepte le transfert sur-le-champ.
Lambulance arrive 16 h 09 mais doit attendre parce que le patient est encore trop
instable pour tre transfr. Vers 16 h 30, le patient quitte en ambulance avec une quipe
clinique (mdecin, infirmire et inhalothrapeute) pour laccompagner durant le transport
jusquau CUSM. Le temps de transport entre le CHSM et le CUSM est de 12 minutes selon
les cartes dappel dUrgences-sant.
Au CUSM, la salle dopration est prte pour recevoir le patient ds 16 h 30. Le patient
arrive lurgence avec des signes vitaux stables soit une tension artrielle 122/57 et un
rythme cardiaque sinusal 88/min. Il entre en salle dopration 17 h 11 et ds son entre,
on note quil a un rythme cardiaque faible, sans pouls. Les manuvres de ranimation
cardio-respiratoire sont reprises et la chirurgie commence 17 h 18. louverture de
labdomen, le chirurgien voit quil sagit bien dune rupture de lanvrisme de l'aorte
abdominale avec du sang libre dans labdomen et un important hmatome rtropritonal; il
ny a pas de pulsation de laorte qui est alors clampe selon la procdure standard. Les
manuvres de ranimation sont poursuivies, mais malgr les interventions pratiques, il ny
a toujours pas de pulsation lorsque la clampe est retire de laorte et le rythme cardiaque ne
se rtablit pas. Les manuvres sont cesses 17 h 33 et le dcs du patient est alors
constat.
Suite cet vnement, une tude du dossier mdical du patient et de sa prise en charge
est ralise par divers comits internes du CIUSSS Ouest-de-l'le-de-Montral.
EXAMEN EXTERNE, AUTOPSIE ET ANALYSES TOXICOLOGIQUES
Comme les lsions qui ont entran le dcs de M. Blandford sont bien documentes dans
ses dossiers mdicaux, notamment ceux du Centre hospitalier de St. Mary et du Centre
universitaire de sant McGill, aucune expertise additionnelle nest ordonne.
ANALYSE
Afin de mieux comprendre lensemble des circonstances entourant le dcs de M.
Blandford, lanalyse qui suit prend en considration les divers facteurs qui ont jou un rle
sur le droulement des vnements, le tout dtaill au sein des sections suivantes :
1. Lanvrisme de laorte abdominale notions cliniques
2. Les antcdents mdicaux du patient et la symptomatologie au domicile

3. Le sjour du patient lurgence du Centre hospitalier de St. Mary

3.1. Le triage
3.2. La salle d'attente
3.3. La salle de choc
3.4. La capacit du chirurgien vasculaire du Centre hospitalier de St. Mary
oprer ce cas
3.5. La rfrence au Centre universitaire de sant McGill
4. Le transfert du patient au Centre universitaire de sant McGill
5. Le rsum des dlais d'intervention encourus
6. La chirurgie sur place versus la rfrence un autre hpital
6.1. L'organisation des services en chirurgie vasculaire
6.2. La dcision de cesser la chirurgie de l'aorte au Centre hospitalier de St.
Mary
6.3. La centralisation versus la dcentralisation de la chirurgie vasculaire
7. La synthse globale de lanalyse
1. Lanvrisme de laorte abdominale notions cliniques
Lanvrisme de laorte abdominale est une dilatation localise de la paroi de l'aorte qui peut
ventuellement se rupturer. Cette pathologie se prsente en moyenne chez 6 % des
hommes de plus de 50 ans et chez 1 % des femmes de plus de 50 ans.
En gnral, la personne atteinte ne prsente pas de symptmes particuliers et l'anvrisme
de l'aorte est souvent une dcouverte fortuite lors d'un examen mdical. Au moment du
diagnostic, 80 % des anvrismes de l'aorte abdominale sont asymptomatiques, 15 % sont
symptomatiques et 5 % sont rupturs. Lorsqu'il y a des symptmes, il s'agit surtout d'une
douleur abdominale, parfois avec de la douleur dorsale qui peut irradier dans les membres
infrieurs.
Le traitement non urgent de lanvrisme de laorte abdominale est de trois types, soit :
le traitement mdical conservateur, entre autres pour diminuer les facteurs aggravants tels que l'hypertension artrielle, le tabagisme, l'obsit, etc.,
le traitement chirurgical par approche endovasculaire et installation d'un tuteur ou
endoprothse lintrieur mme de laorte pour renforcer la portion dilate de la paroi,
le traitement chirurgical par voie ouverte (laparotomie) qui remplace entirement la
portion dilate de laorte par l'installation dune prothse synthtique.
Le type de traitement choisi dpend principalement de la taille de lanvrisme, de son taux
de croissance sur 6 mois 1 an ainsi que des facteurs tels que lge du patient et la
prsence de comorbidits (principalement des problmes cardiovasculaires, vasculaires
priphriques, pulmonaires et rnaux). Les anvrismes plus petits que 5 cm de diamtre
comportent moins de risques de complications que la chirurgie elle-mme et sont
gnralement traits de faon conservatrice. Les anvrismes de plus de 5 cm de diamtre
comportent suffisamment de risques de complications, dont la rupture, pour justifier le

traitement chirurgical. Les recommandations de divers groupes dexperts fixent le seuil pour
lintervention chirurgicale une taille danvrisme de 5,5 centimtres et plus de diamtre.
On notera que le risque de rupture d'un anvrisme de 6,5 cm tel que celui de M. Blandford
se situe entre 10 % 20 % par an.
Idalement, une intervention chirurgicale est ralise en mode non urgent et ce moment,
les taux de mortalit sont de 0,5 % 2 % pour lapproche endovasculaire et de 3 % 5 %
pour lapproche ouverte par laparotomie.
Comme mentionn, lanvrisme de laorte peut prsenter certaines complications dont la
rupture qui est une urgence vitale et presque toujours fatale si elle nest pas rpare
chirurgicalement dans les meilleurs dlais; dans ces cas, seulement la chirurgie ouverte par
laparotomie est indique. Globalement, la rupture comporte un trs haut taux de mortalit.
Les donnes montrent que de lensemble des patients avec une rupture danvrisme de
laorte abdominale, 50 % nont pas le temps de se rendre lhpital avant leur dcs alors
que 30 % 50 % des patients qui se rendent lhpital vont quand mme mourir malgr les
interventions ralises, en particulier ceux qui font un arrt cardio-respiratoire avant de
pouvoir se rendre au bloc opratoire. M. Blandford fait donc partie de cette dernire
catgorie de patients.
On considre une rupture danvrisme comme un vnement chronodpendant, cest--dire
que les rsultats sant obtenus sont en fonction des dlais dintervention en plus des autres
facteurs tels que la gravit de la rupture, la prsence de comorbidits chez le patient et
enfin, la qualit de la prise en charge. Pour cette raison, l'analyse des dlais d'intervention
encourus est pertinente en plus de l'valuation des autres facteurs.
2. Les antcdents mdicaux du patient et la symptomatologie au domicile
Parmi ses antcdents mdicaux, notons que M. Blandford souffre de diverticulose du colon
gauche avec des pisodes inflammatoires aigus (ou diverticulite) pour lesquels il aurait dj
consult au CHSM. Par ailleurs, il prsente une maladie vasculaire athrosclrotique au
niveau des membres infrieurs avec claudication et enfin, un anvrisme de laorte
abdominale diagnostiqu en 2010 l'Hpital gnral juif (HGJ).
La dernire valuation faite en 2011 lHGJ indique que son anvrisme de laorte
abdominale mesure 4,7 cm de diamtre. Entre 2011 et 2015, le patient ne retournera pas
voir le chirurgien vasculaire de lHGJ tel que convenu. Ses mdecins traitants diront qu'il est
plus ou moins rigoureux dans ses suivis mdicaux.
La veille du dcs, on voit que le patient prsente de la douleur abdominale basse et des
nauses qui sont des symptmes non spcifiques et peuvent en effet sapparenter
plusieurs problmes abdominaux. On remarque qu ce moment le patient ne fait pas le lien
entre ses symptmes et une complication lie lanvrisme tel que rapport par ses
proches. Il attend environ 24 heures pour aller consulter et lorsquil consulte lurgence, il
va au Centre hospitalier de St. Mary (CHSM) o il va habituellement plutt qu lHGJ o
ses problmes vasculaires sont documents et o travaille le chirurgien vasculaire qui le
connat.
postriori, il est videmment facile de voir que le dlai encouru de 24 heures, alors que la
rupture de lanvrisme dbute et progresse chez le patient, est en fait le dlai le plus long

avant l'intervention chirurgicale. Par contre, il nest pas surprenant de noter quen regard
des ses symptmes plutt vagues, il est difficile, voire impossible, pour le patient ou ses
proches dinterprter ce qui se passe rellement.
3. Le sjour du patient lurgence du Centre hospitalier de St. Mary
3.1 Le triage
M. Blandford se prsente donc lurgence avec des symptmes peu spcifiques et un tat
clinique stable selon lvaluation au triage, notamment avec des signes vitaux normaux.
Puisque ces symptmes sapparentent une varit de problmes courants, quil est stable
et surtout que lanvrisme nest pas connu des intervenants du CHSM, on peut comprendre
quun diagnostic provisoire de troubles gastro-intestinaux est envisag.
Lchelle canadienne de triage et de gravit pour les dpartements d'urgence est utilise
par linfirmire au triage; le temps de triage est respect, mais lchelle de douleur nest pas
applique spcifiquement lvaluation du patient. L'infirmire attribue donc la priorit de
niveau III au patient qui se dfinit par Les conditions pouvant s'aggraver jusqu'
reprsenter un problme commandant une intervention urgente spcifique pouvant tre
associes un inconfort significatif ou affecter la capacit de travailler ou d'effectuer des
activits journalires.; ce niveau inclut entre autres les patients avec des problmes
mineurs mais rapportant de la douleur intense (8 10/10) ainsi que ceux prsentant des
douleurs modres aigus (4 7/10). Selon la dfinition et en regard des informations
cliniques disponibles, le niveau III attribu M. Blandford est justifi.
Tout indique que le triage est fait de faon approprie et que la conclusion de linfirmire est
cohrente avec le tableau clinique du patient, mais l'chelle de douleur aurait d tre
applique pour valuer la douleur de faon plus prcise chez ce patient.
Une revue du dossier du triage a t faite par la direction des soins infirmiers de
ltablissement afin de sassurer de lapplication conforme de lchelle de triage et de la
bonne interprtation par l'infirmire des indicateurs mesurs chez ce patient.
La disponibilit de linformation clinique approprie concernant la prsence de lanvrisme
de laorte abdominale chez ce patient aurait certainement chang la dcision de linfirmire
au triage. Lavnement de lInforoute Sant du Canada ainsi que la mise en place du
Dossier Sant Qubec sont des projets d'envergure qui visent spcifiquement relier les
dispensateurs de soins entre eux et rendre disponible les donnes cliniques numrises
des patients partout et en temps opportun.
3.2 La salle dattente
Ayant reu une priorit de niveau III, le patient est dirig en salle dattente. postriori, on
voit que cette dcision rallonge le dlai dintervention denviron 2 heures, mais que ceci ne
peut tre vit compte tenu que linformation clinique pertinente, c'est--dire la prsence de
l'anvrisme de l'aorte abdominale, n'est pas disponible aux cliniciens.
Les patients de niveau III doivent tre rvalus aux 30 minutes dans 90 % des situations

afin de vrifier si leur condition ne s'est pas aggrave. Dans le prsent cas, cette
rvaluation n'est pas faite et, semble-t-il, de telles rvaluations ne sont souvent pas faites
dans les salles d'urgence cause du temps additionnel en soins infirmiers alors requis et
que cet ajout de personnel est difficile actualiser. Par contre, le fait de ne pas procder
aux rvaluations des patients selon les normes de triage dmontre un problme
organisationnel devant tre abord par ltablissement.
Enfin, lorsque le patient fait sa syncope, il est pris en charge immdiatement par linfirmire
du triage et un des urgentologues dans la salle dattente mme. Le patient est rapidement
transport la salle de choc. cette tape, la rponse de lquipe de lurgence est trs
approprie.

3.3 La salle de choc

Les deux urgentologues de garde sont dans la salle de choc auprs du patient, assists du
personnel clinique requis; envisageant dj la possibilit dune rupture danvrisme de
laorte abdominale, ils dbutent les interventions diagnostiques et thrapeutiques et ce, en
peu de temps. Il y a une bonne coordination entre les deux urgentologues ainsi quavec le
personnel infirmier et linhalothrapeute. Tout indique que lquipe travaille de faon
efficace.
Le diagnostic suspect est confirm lchographie en quelques minutes pendant que le
traitement appropri est administr pour ranimer et stabiliser le patient. La dcision de
rfrer le cas en chirurgie vasculaire est immdiate et les diverses dmarches sont
ralises en simultan par les principaux intervenants impliqus afin de trouver la solution
la plus rapide, montrant encore ici une excellente coordination dquipe.
Il est trs surprenant de voir que la dcision de cesser les chirurgies de laorte na pas t
transmise aux intervenants de lurgence en temps opportun. Ceci montre une lacune
importante de planification et de communication dans ltablissement et nous y reviendrons
dans la section 6.2.
Au total, le patient passe environ 60 minutes en salle de choc jusqu' son dpart pour le
CUSM.
3.4 La capacit du chirurgien vasculaire du Centre hospitalier de St. Mary oprer ce
cas
Le chirurgien vasculaire du CHSM est en fait un chirurgien gnral avec formation en
chirurgie vasculaire lui permettant de pratiquer la chirurgie de laorte, notamment la
rparation dune rupture danvrisme de laorte abdominale.
Le temps de rponse de ce chirurgien est trs rapide le 2 novembre 2015. Malgr le fait
quil croit ne pas pouvoir pratiquer lintervention indique, le chirurgien se rend auprs du
patient pour prter main-forte lquipe de lurgence. En rsum, la capacit du chirurgien
local oprer un tel cas ce moment prcis dpend principalement des lments suivants :
de la disponibilit dune salle dopration avec le personnel form pour lassister,
de la disponibilit des fournitures ncessaires cest--dire les prothses vasculaires,

de la disponibilit des instruments chirurgicaux dment prpars, entre autres, striliss de faon standard,
des privilges dexercice quil dtient dans ltablissement pour pratiquer une telle
intervention chirurgicale,
du contexte mdico-administratif favorable la pratique de cette intervention.

L'examen de ces lments permet de mieux comprendre la situation prvalant au CHSM

cette journe-l.
Le 2 novembre 2015, on voit que la disponibilit dune salle dopration pleinement
fonctionnelle pour une chirurgie vasculaire, avec le personnel requis, les fournitures et
linstrumentation appropris, est incertaine selon ce que les cliniciens et plusieurs
gestionnaires du CHSM en comprennent ce moment. Non seulement la cessation des
chirurgies de laorte est mconnue, mais les problmes majeurs avec le strilisateur
principal amnent une fermeture du service de strilisation centrale, donc consquemment
du bloc opratoire, entre le 29 octobre et le 8 novembre 2015. En prvision de cette
fermeture, il a t dcid de reporter les chirurgies non urgentes, de dtourner les
ambulances amenant des cas de chirurgie et de transfrer les autres cas oprer vers
divers tablissements durant cette priode, sauf les csariennes pour lesquelles des
provisions particulires ont t prises. Dans les directives donnes cet effet, les cas
chirurgicaux urgents au CHSM doivent tre transfrs selon les corridors habituels sans
plan de contingence plus explicite, notamment pour la chirurgie de laorte.
Dans les documents fournis par ltablissement, on y mentionne le fait que durant la
fermeture une salle dopration tait disponible pour les urgences et le matriel ncessaire
tait sur place; aprs vrification sur ce que cela signifiait pour un cas urgent de chirurgie
de laorte le 2 novembre 2015, on a expliqu que le personnel infirmier et les prothses
vasculaires taient disponibles, que les instruments avaient t striliss avec le
strilisateur en place et que ctait au chirurgien de juger sil prenait le risque doprer avec
ces instruments. Pourtant, lorsque lquipe de lurgence vrifie auprs de la directrice des
services professionnels si l'on peut oprer M. Blandford localement, la directive de le
transfrer dans un autre hpital est clairement donne.
Par ailleurs, concernant la question des privilges que le chirurgien local doit avoir pour
oprer le patient, les lments suivants sont prciser. Pour travailler dans un
tablissement de sant, un mdecin doit dtenir lautorisation du conseil dadministration,
soit une nomination formelle dterminant son statut et ses privilges dexercice de la
mdecine. Ces privilges spcifient la nature et le champ des activits mdicales que le
mdecin peut exercer dans un dpartement et un service clinique dfinis. Le processus
doctroi des privilges comporte plusieurs tapes o le mdecin doit faire preuve de sa
formation et de sa comptence dans le domaine vis auprs de divers comits mdicaux,
puis du conseil dadministration. Dans le cas prsent, les documents officiels provenant du
CHSM indiquent que le 2 novembre 2015, le chirurgien local dtient les privilges
dexercice ncessaires pour pratiquer entre autres la chirurgie vasculaire sans restriction.
Cependant, le chirurgien na pas cette comprhension des choses depuis quil a t avis
de cesser les chirurgies de laorte et il croit que ses privilges ont t consquemment
restreints.
Enfin, un mdecin sattend exercer sa profession et pratiquer ses interventions dans un
contexte mdico-administratif favorable, cest--dire de recevoir lappui de ses suprieurs,
soit de son chef de dpartement, du conseil des mdecins, dentistes et pharmaciens ainsi

que du directeur des services professionnels. On verra aux sections 6.2 et 6.3 que les chefs
mdicaux concerns avaient t informs de la dcision de cesser la chirurgie de laorte; ils
taient daccord avec cette orientation et en avaient inform leur chirurgien vasculaire. De
plus, au moment o le cas se droule lurgence, les vrifications faites auprs des
gestionnaires responsables, dont la directrice des services professionnels, sont trs
explicites leffet quil faut transfrer le patient. Le contexte immdiat du 2 novembre 2015
nest donc pas favorable outrepasser la dcision concernant la cessation de la chirurgie
de laorte et procder localement la chirurgie malgr tout.
Globalement le 2 novembre 2015, il existe donc de lambigut et des contraintes quant la
possibilit relle doprer un cas de rupture de laorte abdominale localement. En rsum,
cette situation vient principalement :
de la dcision mconnue concernant la cessation de la chirurgie de laorte au
CHSM, particulirement de lquipe de lurgence,
du fait quil semble ne pas y avoir de plan de contingence ou de procdure claire en
place pour la gestion des urgences vasculaires dans ce contexte,
du problme additionnel de la strilisation centrale obligeant une fermeture du bloc
opratoire entre les 29 octobre et 8 novembre 2015,
de la comprhension des intervenants quil ny a donc pas de salle dopration dment quipe et prte pour ce cas,
du fait que le chirurgien local comprend que ses privilges sont restreints en regard
de la chirurgie de laorte et qu'il ne peut plus oprer ce type de cas selon lui,
de la difficult doutrepasser la directive explicite de transfrer le patient venant de la
direction des services professionnels.
3.5 La rfrence au Centre universitaire de sant McGill
On voit que les dmarches pour organiser le transfert du patient au CUSM sont faites en
parallle du traitement administr au patient et des autres dmarches pour clarifier la
situation avec les gestionnaires concerns.
Le patient est rfr au CUSM plutt qu lHGJ parce que ces deux tablissements ont une
garde intgre en chirurgie vasculaire et que le 2 novembre 2015, cest au CUSM que les
cas urgents doivent tre envoys mme si lHGJ est gographiquement plus proche.
Dans divers secteurs surspcialiss, il existe des ententes intertablissements claires avec
des procdures prtablies pour transfrer les cas urgents. Par exemple en hmodynamie,
la rfrence au CUSM a t ngocie davance par le CHSM au sein dune entente qui
dfinit les modalits prcises de transferts dont lutilisation dun seul numro de tlphone
accs direct pour joindre le centre dhmodynamie et annoncer le transfert sans tre oblig
de faire accepter le cas au pralable.
Les dmarches ralises ce moment amneront un dlai plutt mineur (~10 minutes) afin
de joindre le chirurgien vasculaire de garde au CUSM et faire accepter le cas.
En chirurgie vasculaire au CHSM, il y a seulement une entente historique de gr gr entre
le chirurgien vasculaire local et ses collgues du CUSM et de lHGJ. Lorsque le chirurgien
local sabsente, il prend les arrangements la pice avec les collgues des autres
tablissements, puis il diffuse lui-mme ces arrangements au CHSM, notamment

lurgence.
Si les nouveaux gestionnaires responsables du CIUSSS Ouest-de-lle-de-Montral croient
quil y a une entente intertablissements formelle pour les rfrences en chirurgie
vasculaire, cela montre une mconnaissance du fonctionnement son installation du
CHSM; sils connaissent ltat de lentente informelle du CHSM et quils ne prparent pas de
plan de contingence plus explicite, cela indique un problme de planification et
dorganisation.
La dcision de transfrer le patient amnera un dlai additionnel denviron 40 minutes entre
le dpart du patient du CHSM jusqu'au dbut de la chirurgie au CUSM.
4. Le transfert du patient au Centre universitaire de sant McGill
Lambulance dUrgences-sant arrive en temps requis au CHSM et doit mme attendre 20
minutes que le patient soit stable et prt au transport vers le CUSM. Le temps de transport
est dans les temps attendus pour une telle urgence et pour la distance parcourir.
On voit que lquipe requise est mise en tension au CUSM ds que le transfert est accept
puis que les intervenants et la salle dopration sont prts pour recevoir le patient
rapidement, soit compter de 16 h 30.
Au total, la prise en charge du patient est efficace par Urgences-sant puis par lquipe du
CUSM et il ny a aucun dlai inappropri cette tape.
5. Le rsum des dlais d'intervention encourus
La pertinence danalyser les dlais encourus vise amliorer les processus de prise en
charge pour les futurs cas semblables afin de diminuer, dans la mesure du possible, les
risques de complications lis ce type de pathologie.
En rsum, le dlai d'intervention le plus important ayant augment le risque de dcs chez
M. Blandford est le 24 heures scoulant au domicile aprs le dbut des symptmes o une
intervention chirurgicale prcoce aurait pu faire la diffrence. Cependant, ce dlai
mapparat en ralit comme peu compressible dans le contexte o le patient ne reconnat
pas son problme. videmment, une chirurgie en mode non urgent dans les mois ou
semaines pralables aurait t loption idale.
Le dlai de deux heures correspondant l'attente de M. Blandford dans la salle d'attente de
l'urgence du CHSM m'apparat aussi peu compressible en regard de la non-disponibilit des
informations cliniques pertinentes qui auraient pu orienter la prise en charge diffremment.
Dans un scnario idal o la chirurgie aurait t possible sans contrainte au CHSM, seuls
les dlais encourus la salle de choc (~60 minutes) et au transfert (~40 minutes) sont
thoriquement compressibles. Par contre, on voit que le 2 novembre 2015 il y a
suffisamment de contraintes pour justifier le transfert de M. Blandford au CUSM. Il est aussi
important de rappeler que mme si la chirurgie avait t pratique localement, les risques
de dcs taient levs chez ce patient.

Il est cependant pertinent de soulever que plusieurs lments contextuels prvalant au

CHSM demeurent difficilement acceptables comme dj indiqu, dont la mconnaissance
de la dcision de cesser les chirurgies de laorte par lquipe de lurgence ou lincertitude
quant la capacit ou non doprer le cas localement malgr tout. Ltablissement doit
adresser ce manque de planification et dorganisation en profondeur.
6. La chirurgie sur place versus la rfrence vers un autre hpital
Beaucoup de commentaires et de questionnements ont t mis au CHSM suite la
dcision de cesser la chirurgie de laorte dans ltablissement et de rfrer ces cas dans
dautres hpitaux plutt que de pratiquer les interventions sur place. Certains ont dit quune
chirurgie locale aurait pu changer le rsultat sant chez ce patient et de mme pour de
futurs patients.
La prsente section tente danalyser lorganisation actuelle des services en chirurgie
vasculaire, notamment au CHSM, et dvaluer si le dplacement dune portion de ces
activits vers le CUSM et lHGJ serait lavantage ou au dtriment des patients.
6.1 Lorganisation des services en chirurgie vasculaire
Lintervention chirurgicale pour rparer un anvrisme de laorte est pratique par un
chirurgien form en chirurgie vasculaire, une surspcialit chirurgicale.
Dans la plupart des centres hospitaliers communautaires du Qubec, ce type de chirurgie
ne peut tre pratique localement parce quaucun chirurgien sur place na la formation
approprie. Le patient doit alors tre rfr dans un autre centre hospitalier qui offre ce
service.
Dans certains centres hospitaliers communautaires, ce type de chirurgie peut tre offert par
un chirurgien gnral qui a obtenu laccrditation ncessaire pour faire de la chirurgie
vasculaire. Ce chirurgien fait donc de la chirurgie gnrale ainsi que les cas de chirurgie
vasculaire qui se prsentent localement. Il est souvent le seul de lquipe chirurgicale
pouvant faire ce type dintervention et lorsquil est absent, un corridor de transfert est
disponible vers un autre hpital. Le CHSM fait partie de cette catgorie dtablissements qui
ont un seul chirurgien gnral form pour faire de la chirurgie vasculaire. Le chirurgien du
CHSM a, depuis plusieurs annes, une entente de gr gr avec ses collgues du CUSM
et de lHGJ pour y rfrer des cas, mais puisquil est rarement absent, peu de ces cas ont
effectivement t transfrs dans le pass. Comme mentionn, cest le chirurgien du CHSM
lui-mme qui sest occup daviser les hpitaux receveurs de ses absences ainsi que les
quipes internes du CHSM, notamment celle de lurgence.
Dans les plus gros centres hospitaliers, souvent ceux avec mission rgionale ou
suprargionale, ce type dintervention est pratiqu par un chirurgien surspcialis en
chirurgie vasculaire qui ne travaille que dans ce domaine. Idalement, une quipe de trois
chirurgiens vasculaires ou plus y est en place pour assurer un service permanent sans bris.
Parfois une garde intgre est mise sur pied entre deux de ces hpitaux. Dans le cas
actuel, on note que le CUSM et lHGJ ont une garde intgre en chirurgie vasculaire et
acceptent alternativement les cas rfrs dailleurs selon une liste de garde prtablie.
Comme indiqu, le 2 novembre 2015 les cas urgents de chirurgie vasculaire devaient tre

rfrs au CUSM selon leur liste de garde, ce qui a t fait.

6.2 La dcision de cesser la chirurgie de laorte au Centre hospitalier de St. Mary
Priodiquement, un tablissement de sant se doit de revoir son offre de service et ce, en
regard de nouvelles exigences ou contraintes dans lenvironnement interne et externe,
notamment une nouvelle mission dtablissement, de nouveaux standards de pratique et de
qualit ou encore, des changements dans la disponibilit des ressources requises pour
remplir loffre de service.
lhiver 2015 avant sa fusion au CIUSSS Ouest-de-lle-de-Montral, une tude dtaille
sur la performance des services du CHSM est ralise par un groupe dexperts dans un but
premier de retour lquilibre budgtaire. Tous les dpartements, services cliniques et
administratifs de ltablissement sont examins, incluant le bloc opratoire. Cette analyse
permet de questionner non seulement la performance des services, mais dans certains cas
la pertinence mme de maintenir le service ou lactivit en place et ce, pour diverses
raisons budgtaires et non budgtaires.
De cette tude sur la performance, des autres documents fournis par ltablissement et des
entrevues ralises au cours de cette investigation, le portrait suivant de la chirurgie
vasculaire au CHSM ressort, soit que :
le volume dactivits en chirurgie vasculaire est faible, en particulier les chirurgies de
laorte. Les listes opratoires de janvier 2014 janvier 2016 montrent quun total de
10 cas danvrisme de laorte abdominale sont oprs ce qui fait une moyenne de 5
cas par anne et reprsente le volume annuel moyen au cours des dernires annes;
un seul chirurgien gnral est form pour faire ce type de chirurgie et ce chirurgien
est en fin de carrire; ceci signifie des risques croissants de bris de services;
ce chirurgien a par ailleurs une pratique majoritaire en chirurgie gnrale, la portion
vasculaire de sa pratique tant minoritaire;
le temps opratoire des chirurgies de laorte pratiques au CHSM et la dure
moyenne de sjour des patients ltage sont plus longs quailleurs;
plusieurs spcialits mdicales connexes la chirurgie vasculaire (chirurgie thoracique, radiologie dintervention, etc.) ne sont pas prsentes localement si requises;
il y a des services cliniques quivalents, sinon mieux quips, dans de plus gros
centres hospitaliers proximit qui ont des volumes de cas plus levs en chirurgie
vasculaire ainsi que les spcialits et les surspcialits connexes requises en cas
de besoin.
La proposition de diminuer l'offre de services en chirurgie vasculaire est prsente et
discute principalement deux comits du CHSM, soit au comit du plan d'quilibre
budgtaire au printemps 2015 o sigent les principales directions de ltablissement, ainsi
quau comit du bloc opratoire de juin 2015 o sigent les gestionnaires concerns par la
chirurgie et les chefs mdicaux des spcialits chirurgicales, de lobsttrique-gyncologie et
de lanesthsiologie-ranimation.
Ds juin 2015, les participants de ces comits comprennent la logique qui sous-tend la
proposition de cesser la chirurgie de laorte et cette dernire devient une dcision effective
en septembre 2015. Par ailleurs, il est aussi question de diminuer davantage les activits en

chirurgie vasculaire compter de janvier 2016, mais cette proposition sera ventuellement
reporte.
Informellement, la dcision circule en mode restreint durant lt 2015 auprs de certains
gestionnaires et mdecins qui ne sont pas sur ces comits, dont le prsident du conseil des
mdecins, dentistes et pharmaciens. Le chirurgien local est avis de la cessation de la
chirurgie de laorte notamment par son chef de dpartement.
On remarque que les principaux mdecins du CHSM qui rfrent leurs patients en chirurgie
vasculaire ne sont pas impliqus dans le processus dcisionnel concernant la modification
de loffre de services et ne sont pas informs de la cessation de la chirurgie de laorte.
Comme mentionn, ceci fait en sorte que le dpartement de lurgence nest pas mis au
courant de cette dcision ni les principaux partenaires, soit les quipes de chirurgie
vasculaire du CUSM et de lHGJ alors quils doivent en principe accepter les cas
dornavant rfrs du CHSM.
Le 15 octobre 2015, la directrice des services professionnels tient une rencontre avec le
chirurgien vasculaire local, le chef du dpartement de chirurgie et la coordonnatrice du
programme de chirurgie. cette rencontre dcrite comme ayant brass, il est clairement
indiqu au chirurgien quil ny a plus de chirurgie de laorte au CHSM et que la dcision est
en vigueur. Le chirurgien local et certains autres mdecins de lhpital sopposeront cette
dcision.
Le vendredi 30 octobre 2015 en fin de journe, le chef du dpartement de lurgence appelle
le directeur adjoint des services professionnels pour connatre le plan de contingence en
regard du problme de strilisation et des effets sur les activits du bloc opratoire entre le
29 octobre et le 8 novembre 2015; il na pas entendu parler du fonctionnement prvu pour
les cas chirurgicaux arrivant lurgence et devant tre oprs. Cest ce moment que le
chef de lurgence apprend que les chirurgies de laorte abdominale sont cesses depuis
septembre. Devant la surprise du chef de lurgence et le manque de plan de contingence, le
directeur adjoint des services professionnels valide nouveau puis lui confirmera plus tard
que les cas de rupture danvrisme de laorte doivent tre transfrs dans dautres centres
hospitaliers.
Le lundi 2 novembre 2015, M. Blandford se prsente lurgence avec le droulement des
vnements dj mentionns.
Quoique la directrice des services professionnels mentionne aujourdhui que la dcision de
cesser les chirurgies de laorte ntait pas encore effective le 2 novembre 2015 parce que
cette dcision navait pas fait lobjet dun avis crit formel diffus dans l'tablissement et que
les corridors de services navaient pas encore t mis en place, on remarque que la
directive de transfrer le patient est donne le 2 novembre 2015 par les gestionnaires
appels dont la directrice des services professionnels. Tous les documents consults et les
personnes interviewes indiquent que la cessation de la chirurgie de laorte tait effective
ds septembre 2015 alors que ce sont dautres activits en chirurgie vasculaire qui devaient
ne cesser quen janvier 2016.
Le 12 novembre 2015, sous la pression du dpartement de lurgence, un communiqu
formel est diffus travers ltablissement confirmant quil ny a plus de chirurgie
danvrisme de laorte abdominale au CHSM et quil faut transfrer ces cas dans dautres
hpitaux selon les corridors existants; une courte procdure est alors dcrite dans le

communiqu.
On note que le comit excutif du conseil des mdecins, dentistes et pharmaciens de
ltablissement est officiellement inform de la dcision concernant la cessation de la
chirurgie de laorte sa rencontre du 12 novembre 2015.
Le 29 novembre 2015, le chef du service de chirurgie vasculaire du CUSM adresse une
lettre la directrice des services professionnels du CIUSSS Ouest-de-lle-de-Montral pour
souligner sa surprise en apprenant le 2 novembre 2015 la cessation de la chirurgie de
laorte au CHSM et possiblement d'autres types de chirurgies vasculaires compter de
janvier 2016. Il souligne lincapacit du CUSM et du service connexe de l'HGJ de prendre
en charge les chirurgies vasculaires provenant du CHSM.
Dans les documents de 2015 consults, on remarque quil ny a pas de plan explicite faisant
tat de la rorganisation des activits en chirurgie vasculaire, pas dentente formelle
intertablissements pralable concernant les chirurgies de laorte abdominale ni de plan de
contingence pour les cas urgents de rupture d'anvrisme oprer. Seule une copie
d'entente intertablissements signe du 2 fvrier 2016 est remise pour analyse. Les
documents ne font aucune mention dune stratgie de consultation largie ou dactivits de
communication durant la priode du printemps et de lt 2015, priode o la modification
de loffre de service en chirurgie vasculaire, dont la cessation des chirurgies de laorte, est
en discussion auprs d'un groupe restreint de gestionnaires et de mdecins de
ltablissement.
la fin novembre 2015, la directrice des services professionnels du CIUSSS reconnat
dans des crits formels le caractre imprcis du processus dcisionnel et que la
consultation tait loin dtre optimale.
Globalement, on voit quil y a eu de srieuses lacunes dans la planification de la
rorganisation des activits de la chirurgie vasculaire au CHSM ainsi que dans les
communications qui simposaient auprs des divers intervenants concerns, tant dans
l'tablissement que chez les partenaires du rseau de la sant.
6.3 La centralisation versus la dcentralisation de la chirurgie vasculaire
Tout dabord, mentionnons que les chefs mdicaux et les gestionnaires rencontrs du
CIUSSS Ouest-de-lle-de-Montral, et particulirement du CHSM, ont tous indiqu que la
dcision de cesser les chirurgies de l'aorte tait une dcision logique et facile comprendre
compte tenu de ltat de situation prvalant au CHSM, tel que dcrit la section 6.2. Dans
ce contexte, ils soutiennent le dplacement de certaines activits dans des hpitaux de
proximit, mais certaines conditions pour viter dautres problmes semblables ceux
survenus, particulirement dans la consultation et la communication du changement.
La littrature consulte sur lorganisation des services de chirurgie vasculaire dans dautres
pays nous indique quun service intgr de chirurgie vasculaire plus hauts volumes
chirurgicaux offre une meilleure qualit de soins, permet de dvelopper des techniques de
pointe et damliorer les standards de pratique clinique.
Des mta-analyses et revues systmatiques dtudes cliniques ont t ralises sur
limpact de la centralisation des chirurgies vasculaires dans divers pays, en particulier pour

les anvrismes de laorte abdominale. La majorit des auteurs sentend pour dire quil y a
des avantages la centralisation de la chirurgie vasculaire dans des centres hauts
volumes ; il existe en gnral une relation significative entre les hauts volumes chirurgicaux
et les rsultats sant favorables obtenus chez les patients, particulirement pour les
interventions non urgentes, mais selon certains, aussi pour les chirurgies urgentes telles les
ruptures danvrisme de laorte abdominale. Pour le maintien de la qualit, des tudes vont
mme jusqu prciser quun tablissement devrait avoir un volume minimal de 30 50 cas
de chirurgie de laorte abdominale par anne avec un minimum de 10 13 cas par
chirurgien par anne. On reconnat aussi les bnfices de la centralisation pour les quipes
de cliniciens ainsi quen matire daccessibilit accrue et dutilisation optimale des hautes
technologies.
Selon la littrature et les orientations retenues pour la rgion de Montral, il y a cependant
des conditions respecter lors dune centralisation de services cliniques dans un centre
receveur afin de garantir lamlioration des rsultats sant. Ces conditions sappliquent
entre autres pour la chirurgie vasculaire et sont :
la surspcialisation des chirurgiens du centre receveur dans le domaine vis avec
une quipe minimale de 3 chirurgiens ayant une pratique exclusive dans ce domaine,
la prsence de spcialits connexes telles la chirurgie thoracique ou la radiologie
dintervention, assurant au patient la disponibilit sur place des expertises requises
en cas de besoin,
une trajectoire de soins clairement dfinie pour ces patients,
une disponibilit de ressources humaines ncessaires et de technologies de pointe
au centre receveur,
un accs adquat aux soins critiques en priode postopratoire au centre receveur,
une accessibilit territoriale et des modes de transport vers le centre receveur qui
optimisent le temps de transport avec, idalement, une proximit gographique.
Il apparait donc logique et bnfique pour tous, mais particulirement pour les patients, de
centraliser les services surspcialiss tels que la chirurgie vasculaire dans des centres
hospitaliers hauts volumes, notamment ceux mission rgionale ou suprargionale.
Cependant, une organisation de service plus performante doit se faire aux conditions
numres pralablement et selon des rgles prtablies claires et connues de tous, le tout
concili travers :
une planification adquate ayant impliqu tous les intervenants et partenaires
concerns avec des plans de contingence;
des ententes intertablissements prngocies et fonctionnelles incluant des modalits dapplication simples et explicites;
un processus de communication efficace et en temps opportun;
des valuations priodiques de la nouvelle organisation de services afin de garantir
lamlioration continue de la qualit des soins aux patients.
7. La synthse globale de lanalyse
En rsum, nous comprenons que lanvrisme ruptur de laorte abdominale est une
urgence vitale qui comporte un haut taux de mortalit, mme chez les patients qui ont le
temps de se rendre lhpital et en particulier chez ceux qui font un arrt cardio-respiratoire
avant de subir la chirurgie requise. Comme dj indiqu, M. Blandford fait partie de cette

dernire catgorie de patients.

Le dlai le plus important qui retarde lintervention en temps opportun chez M. Blandford est
celui survenu son domicile avant que celui-ci ne se prsente lurgence du CHSM.
La prise en charge de M. Blandford par lquipe de lurgence du CHSM est rapide et
approprie compte tenu des informations cliniques alors disponibles. Il en est de mme
pour les quipes dUrgences-sant puis du CUSM.
Les motifs ayant caus les dlais d'intervention au CHSM ainsi que la dcision de transfrer
le patient au CUSM sexpliquent dans le contexte prvalant ce moment dans
ltablissement; ces motifs sont principalement lis la mconnaissance chez les
intervenants de la dcision de cesser la chirurgie de l'aorte ainsi qu' l'incertitude
concernant la capacit relle de faire la chirurgie requise sur place ou non. Comme
mentionn, ces ambiguts demeurent difficilement acceptables.
La dcision de cesser la chirurgie de laorte abdominale au CHSM mapparat justifie dans
le contexte dcrit la section 6.2. Cependant, le fait de cesser ces chirurgies sans
planification cohrente ni pravis suffisant aux principaux intervenants concerns est
difficile comprendre. Comme soulign antrieurement, la lacune la plus importante dans
ce dossier demeure le manque de planification et dorganisation incluant le manque de
communication concernant la rorganisation des activits en chirurgie vasculaire au CHSM.
Mentionnons nouveau que l'ensemble de cet vnement a fait l'objet d'une analyse par
diverses instances du CIUSSS Ouest-de-l'le-de-Montral et de son installation du CHSM.
Des correctifs apporter ont t identifis et sont en cours d'actualisation.
Enfin, si bien planifie et organise, tout nous indique que la centralisation dun service
surspcialis, tel la chirurgie vasculaire, dans un centre receveur hauts volumes demeure
un avantage certain pour les patients.

CONCLUSION
M. Mark Blandford est dcd d'une rupture d'anvrisme de l'aorte abdominale.
Il sagit dun dcs dorigine naturelle.
RECOMMANDATIONS
Compte tenu des vnements survenus le 2 novembre 2015 entourant le dcs de M. Mark
Blandford;
Compte tenu quau niveau du triage, lchelle de douleur na pas t applique et la
rvaluation du patient na pas t faite aux 30 minutes tel que requis;
Compte tenu que les dlais dintervention encourus lors de la prise en charge de ce patient

doivent tre amliors dans de futurs cas semblables;

Compte tenu quil y a eu de srieuses lacunes dans la planification de la rorganisation des
activits en chirurgie vasculaire au Centre hospitalier de St. Mary ainsi que dans la
communication auprs de ses propres intervenants et de ses principaux partenaires du
rseau de la sant;
Compte tenu de la pertinence de revoir loffre de service en chirurgie vasculaire au Centre
hospitalier de St. Mary en regard des avantages cits dans la littrature en matire de
centralisation des services de chirurgies vasculaires;

Compte tenu quune telle situation ne doit plus se reproduire;

Je recommande :
Que le CIUSSS Ouest-de-lle-de-Montral sassure du respect des normes de triage
nonces dans lchelle canadienne de triage et de gravit pour les dpartements
d'urgence;
Que le CIUSSS Ouest-de-lle-de-Montral statue sur loffre de services en chirurgie
vasculaire son installation du Centre hospitalier de St. Mary aprs stre assur que les
conditions numres la section 6.3 sont prsentes et aprs avoir consign la nouvelle
offre de services ainsi que les nouvelles rgles de fonctionnement au sein dune
planification rigoureuse et dententes intertablissements explicites;
Que le CIUSSS Ouest-de-lle-de-Montral sassure d'avoir consult tous les intervenants et
tous les partenaires concerns par la rorganisation de ses services de chirurgie vasculaire
au Centre hospitalier de St. Mary au cours de son processus de planification, puis
dinformer officiellement tous ses intervenants et partenaires de lorientation retenue avant
de procder aux changements;
Que le CIUSSS Ouest-de-lle-de-Montral sassure que toutes les rvisions ou les
dveloppements doffre de services cliniques fassent lobjet des mesures ci-haut
mentionnes.

Je soussign, coroner, reconnais que la date indique, et les lieux, les causes, les
circonstances dcrits ci-dessus ont t tablis au meilleur de ma connaissance, et ce, la
suite de mon investigation, en foi de quoi jai sign, Montral, ce 2016-11-09.

Dre Krystyna Pecko, coroner