DIARREA

Se define la diarrea como cualquier variacin significativa de las

caractersticas de las deposiciones, respecto al hbito deposicional previo
del paciente, tanto en lo que se refiere a un aumento del volumen o de la
frecuencia de las heces, como a una disminucin de su consistencia.
CLASIFICACIN
En la prctica clnica la diarrea se clasifica en aguda o crnica, segn el
tiempo de duracin de los sntomas. Tambin puede clasificarse a la diarrea
en funcin del mecanismo fisiopatolgico responsable, en osmtica,
secretora, inflamatoria o invasiva, alteracin en la motilidad.
DIARREA AGUDA
Se define como aquella diarrea que tiene una duracin menor o hasta 2
semanas. La gran mayora de diarreas agudas suelen ser de origen
infeccioso y con un curso clnico autolimitado, por lo general no necesita la
realizacin de exploraciones diagnosticas complejas.
DIARREA CRNICA
Es aquella que tiene una duracin superior a las 4 semanas. La etiologa y el
pronstico de la diarrea crnica son muy variables, por lo que generalmente
es necesario un estudio en profundidad.
FISIOPATOLOGIA
En condiciones normales, el intestino delgado y el colon absorben el 99%
del aporte de lquido diario (aproximadamente 10 L) procedente de la
ingesta oral y de las secreciones endgenas. Una reduccin del 1% en la
absorcin intestinal de agua es suficiente para causar diarrea. A su vez, un
aumento en la secrecin conduce tambin a un exceso de agua en las heces
y a la aparicin de diarrea. La diarrea se debe generalmente a un trastorno
del transporte de agua en el intestino que lleva a un exceso acuoso en las
heces.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, los mecanismos ms conocidos de
diarrea son:
Diarrea osmtica. - Se produce cuando existe un exceso de solutos no
absorbidos o no absorbibles en la luz intestinal. Dado que el intestino no es
capaz de mantener un gradiente osmtico con respecto al plasma, los
solutos no absorbibles retienen agua en la luz intestinal con el objeto de
mantener la osmolaridad intraluminal similar a la del plasma (290 mmol/kg).
Las causas ms frecuentes de diarrea osmtica son: a) la ingestin excesiva
de hidratos de carbono poco absorbibles (tratamiento con lactulosa, ingesta
de fructosa, sorbitol o manitol utilizados como sustitutos del azcar en
alimentos de rgimen); b) la ingestin de anticidos o laxantes ricos en
sulfato de magnesio o laxantes que contienen aniones poco absorbibles
(sulfato sdico o fosfato sdico), y c) la malabsorcin de hidratos de carbono

(sndrome de malabsorcin, dficit de

congnita de fructosa y glucosa galactosa).

disacaridasas,

malabsorcin

Diarrea secretora. - Es el aumento de la evacuacin debido a alteracin

del intercambio de lquidos y electrolitos. Se caracteriza por la presencia de
lquido activamente vertido a la luz intestinal, por lo que se puede
acompaar de trastornos hidroelectrolticos.
Desde el punto de vista clnico se caracteriza por la presencia de diarrea
aun en periodos de ayuno sin esteatorrea, heces de gran volumen, sin
sangre en las evacuaciones. El ejemplo clsico ms demostrativo de este
tipo de diarrea es el provocado por la toxina de Vibrio cholerae (clera) para
la forma aguda. Otro ejemplo es el sndrome de Verner-Morrison, en donde
el intestino del paciente secreta cantidades anormales de polipptido
inhibidor vasoactivo (VIP, por sus siglas en ingles), producido en el mismo
intestino y altamente estimulante de la secrecin intestinal. Las diarreas por
mecanismo secretor se caracterizan por ser muy deshidratantes.
Es tpico observar al paciente sediento, con un gran nmero de
deposiciones, por lo general ms de seis diarias. Este estado clnico puede
persistir 48 a 72 h despus de la eliminacin del factor secretor de la luz
del intestino.
DIARREA INFLAMATORIA
Existe inflamacin de la mucosa y submucosa. Los pacientes presentan
pujos, tenesmo, sangre, moco, a veces zonas purulentas en las heces, dolor,
mal estado general, y compromiso sistmico, hipoalbuminemia, anemia, etc.
Con menos prdida sangunea y ms protenica se agrupan las denominadas
enteropatas perdedoras de protenas entre las cuales se encuentran:
linfangiectasia intestinal, linfomas, lupus, alergia a la leche de vaca,
enfermedad de Crohn, sndrome de Steven- Johnson, poliquistosis colnica y
poliposis familiares; parasitosis invasivas intestinales: estrongiloidiasis, SIDA
con diarrea, hiperplasia nodular linfoidea intestinal, tuberculosis intestinal,
etc.
La colitis pos radiacin y algunas neoplasias tambin deben considerarse.
DIARREA GRASA
Se debe a mala digestin o malabsorcin. La mala digestin puede ocurrir
por insuficiencia excrina pancretica o una deficiencia de cidos biliares
que reducen la emulsificacin de las grasas. La malabsorcin se debe a
enfermedades de la mucosa, como la enfermedad celiaca.
DIARREA POR ALTERACIN DE LA MOTILIDAD INTESTINAL
Ocurre diarrea debido al trnsito acelerado del intestino delgado que impide
la absorcin de fludos en esta porcin y sobrepasa la capacidad de
reabsorcin del colon. Con la motilidad acelerada, es decir, hipermotilidad,
el bolo digestivo transcurre a ms velocidad de lo normal. Tales son los

casos de diarrea crnica intratable de la infancia, sndrome de colon

irritable, hipertiroidismo, laxantes que aceleran la motilidad como la
fenolftalena, diabetes avanzada, enfermedades del colgeno, vagotomas o
disfunciones del sistema nervioso autnomo. Se presentan deposiciones
explosivas, con clicos previos, asociadas a situaciones de estrs durante el
periodo posprandial, a veces con flatulencia importante.
No repercuten en el estado nutricional y se observa a un paciente en buen
estado general y sin complicaciones.
El otro tipo de trastorno de la motilidad intestinal, aunque menos frecuente,
es la hipomotilidad, sta se observa en el caso de diabetes o esclerodermia
de varios aos de evolucin, vagotomas,
disfunciones autonmicas, amiloidosis, enfermedades inflamatorias crnicas
del intestino con estenosis y dilataciones con complicacin por estasis
intestinal o sndrome de asa ciega
complicada con sobrecrecimiento bacteriano. Los pacientes presentan
deposiciones abundantes, de olor cido, clicos previos, flatulencia,
distensin abdominal, irritacin perianal y dolor rectal por irritacin. No cede
con el ayuno.
EVALUACIN INICIAL
La evaluacin inicial de los pacientes con diarrea crnica es muy
importante, as como una historia clnica detallada y una exploracin fsica
cuidadosa. Para el diagnstico se requieren exmenes de laboratorio y
estudios complementarios.
HISTORIA CLNICA
Debe incluir los siguientes puntos:
Es el primer episodio o hay antecedentes de episodios similares a lo largo
de los aos?, el comienzo fue brusco (sugiriendo un cuadro infeccioso) o ha
sido lento y gradual?, la evolucin ha sido continua o recurrente?, se
alterna con periodos de estreimiento?, presenta diarrea nocturna?, es
preferentemente matinal?
Duracin de los sntomas.
Investigar si hay una historia de exposicin a fuentes potencialmente
contaminantes, como viajes al extranjero, a zonas rurales o enfermedad
simultnea de otros miembros de la familia.
Consultar sobre hbitos y preferencias sexuales.
Consultar sobre las caractersticas de las deposiciones. Son voluminosas,
acuosas, o tienen caractersticas sugerentes de esteatorrea (grasa en
heces), todo ello indica un origen en el intestino delgado. Por el contrario,
deposiciones de escaso volumen, a veces muy frecuentes,
son caractersticas de patologas de colon izquierdo o recto. En este ltimo
caso se acompaan de dolor, tenesmo (sensacin de evacuacin
incompleta), pujo y pueden tener moco con sangre.
Preguntar acerca de la ausencia o presencia de incontinencia.

 Investigar prdida de peso.

Sntomas que acompaan al cuadro diarreico. Adems del dolor, prdida
de peso, fiebre y anemia, es necesario preguntar por la existencia de
dolores articulares, dolor ocular y eritema nodoso, manifestaciones que
suelen acompaar a las enfermedades inflamatorias intestinales.
Investigar acerca del tipo de dieta, sobre todo si ha habido cambios
recientes en ella.
Uso de laxantes, consumo de alcohol, cafena, frmacos y, en general,
todo medicamento nuevo, administracin de antibiticos cuatro o seis
semanas previas a la aparicin de la diarrea.
EXAMEN FSICO
El examen fsico ayuda a establecer la gravedad de la diarrea y el
diagnstico etiolgico. En ocasiones no proporciona datos importantes, pero
hay algunos que orientan hacia una etiologa,
como es el caso de lceras bucales, adenopatas, signos de hipertiroidismo,
disautonoma, masa abdominal, signos de enfermedad ateroesclertica
grave, etc.
Deben valorarse el estado de nutricin e hidratacin, palidez, fiebre,
edemas, hipotensin postural, adenopatas, hiperpigmentacin cutnea o
mucosa, neuropata, bocio, artritis, hepatomegalia, masas abdominales,
ascitis, impactacin fecal, exantema cutneo, exoftalmos, aftas bucales,
disnea. En el examen fsico es preciso evaluar la presin del esfnter anal.
EXMENES DE LABORATORIO
Se ha sugerido la realizacin al menos de biometra hemtica, electrlitos
sricos, albmina, deteccin de sangre y bsqueda de parsitos en las
heces, rectosigmoidoscopia en menores
de 40 aos y colonoscopia en mayores de esa edad.
La presencia de sangre en las heces obliga a realizar estudios endoscpicos
para evaluar la mucosa.
La deteccin de anormalidades en los exmenes iniciales como anemia,
macrocitosis, hipopotasemia o hipoalbuminemia obligan a descartar la
posibilidad de malabsorcin o diarrea
secretora. De acuerdo con las caractersticas de cada paciente, se deben
realizar determinacin de grasa en heces, cultivos cuantitativos de aspirado
intestinal, biopsia duodenal y determinacin de hormonas sricas (gastrina,
calcitonina, pptido intestinal vasoactivo, etc.), entre otras.
Hematolgicas:
Los exmenes de rutina como hemograma y sedimentacin, perfil
bioqumico y electrlitos plasmticos, no informan sobre probables
etiologas, pero s miden el impacto que la enfermedad ha tenido en el
sujeto. Los exmenes que tienen mayor especificidad diagnstica
son los siguientes:

 Prueba de protena C reactiva elevada que apoya el diagnstico de

enfermedad inflamatoria.
Anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular, indicadores de
enfermedad celiaca.
Los anticuerpos pANCA son positivos en ms de 80% de los casos de
colitis ulcerosa.
Perfil tiroideo para descartar hipertiroidismo.
Examen de deposiciones:
El examen parasitolgico de deposiciones es la prueba tradicional para la
investigacin de quistes, huevecillos o trofozotos de parsitos. Es
importante complementar con la investigacin
de Isospora, Cryptosporidium y Microsporidium, que requieren tcnicas
especiales que deben solicitarse al laboratorio.
Exmenes especficos de malabsorcin:
D XILOSA. - Es una prueba especfica de absorcin intestinal. Consiste en
la administracin oral de 25 g de d-xilosa y su determinacin urinaria
durante 5 h posteriores. Los valores normales son de ms de 26 mmol o 4.5
g. Tambin se puede medir su concentracin en la sangre, superando los 2
mmol/l o 30 mg/dl en sujetos sanos. Si los valores obtenidos son inferiores a
los descritos con anterioridad, significa que el intestino ha sido incapaz de
absorberla y por consiguiente existe un dao parietal.
Evaluacin de malabsorcin de vitamina B12. La prueba de Schilling
es la tcnica ms eficaz para evaluar el grado de absorcin y detectar
malabsorcin de vitamina B12 y orientar sobre su causa. Se administra una
dosis de 1 000 g de vitamina B12 por va intramuscular para llenar los
depsitos de la vitamina y a continuacin una dosis de 0.5 a 1 mg de
cianocobalamina 57Co por va oral. Se recoge la orina de 24 h y se mide la
cantidad excretada. Lo normal es excretar ms de 9% de la dosis
administrada; en la anemia perniciosa la excrecin suele ser inferior a 5%.
La prueba se repite al menos una semana despus, mediante administrar de
modo conjunto factor intrnseco. Si el resultado se normaliza indica dficit
de este factor y, por tanto, orienta hacia una anemia perniciosa genuina
(que debe confirmarse con las pruebas adecuadas). Si no lo hace, indica
malabsorcin de la vitamina por enfermedad del leon distal (p. ej.,
enfermedad de Crohn).
Caroteno srico. - Su determinacin se ha utilizado como anlisis
cualitativo de la malabsorcin grasa. Debido a que apenas se almacena en
el organismo, su valor en suero depende tanto de la ingesta de alimentos
que lo contienen como de la absorcin de sustancias liposolubles. Los
valores normales oscilan entre 50 y 70 g/dl. Unos valores por debajo de 47
g/dl son altamente indicativos de esteatorrea.
Benzoil-tirosil-p-aminobenzoico (Bz-Ti-PABA) o bentiromida. - Es una
prueba de funcin pancretica exocrina; esta molcula se escinde por
accin de la quimiotripsina liberando PABA, que se absorbe, se conjuga en el

hgado y se excreta por la orina. Por lo normal se excreta ms de 50% de la

dosis administrada. La prueba es poco sensible, slo se altera en grados
avanzados de insuficiencia pancretica exocrina. Obliga a suspender
medicamentos que dan falsos positivos y no es aplicable en sujetos con
insuficiencia renal.
Pancreolauril. - Tambin es una prueba de funcin pancretica que se
basa en el mismo principio que la anterior, aunque sta debe realizarse en
dos fases. En la primera se administra el pancreolauril (dilaurato de
fluorescena) por va oral; al llegar al intestino es hidrolizado por accin de
arilesterasas pancreticas y la fluorescena se absorbe, excretndose por
orina tras conjugarse en el hgado. Se recoge la orina de 10 h, que es donde
se mide la cantidad de fluorescena eliminada, 48 h ms tarde se administra
la dosis equivalente de fluorescena sola y se repite la medicin urinaria. Lo
normal es que el valor medido en la primera fase sea al menos
30% del medido en la segunda.
Existen pruebas de estimulacin con hormonas como: estimulacin con
secretina, estimulacin con colecistocinina, y estimulacin con secretina y
colecistocinina que ayudan al diganostico de malabsorcin por insuficiencia
pancretica.
TRATAMIENTO
Debido a que la valoracin de la diarrea crnica puede tardarse varias
semanas y a que no siempre se llega a un diagnstico, los pacientes pueden
necesitar tratamiento sintomtico. Los agentes ms eficaces son los
opiceos. Los agentes antidiarreicos tradicionales, como el difenoxilato y la
loperamida, funcionan bien en muchos casos, pero deben administrarse con
un esquema sistemtico a pacientes con diarrea crnica.
Las dosis tpicas de 1 a 2 comprimidos o cpsulas antes de las comidas y
antes de acostarse mejoran los sntomas en las mayora de las personas.
El bismuto puede ser eficaz, otros como la colestiramina que acta
inactivando las sales biliares que llegan al colon, mejora no slo condiciones
de patologa de intestino terminal, sino otras como diarrea
poscolecistectoma y diversos trastornos motores con aceleracin del
trnsito.
La intolerancia a carbohidratos puede estudiarse primero por dietas con
exclusin del azcar sospechosa (lactosa o fructosa).
En resumen, las causas de diarrea son mltiples y aun en manos de
especialistas quedan pacientes en quienes no queda clara la causa. Una
historia clnica adecuada y un buen examen
fsico son importantes para establecer hiptesis para el diagnstico y dirigir
de manera adecuada los exmenes complementarios.