ANEXO 7 - C

FICHA MEDICA OCUPACIONAL

Empresa
Contratista
Apellidos y Nombres:
FECHA DEL EXAMEN:

MINERALES EXPLOTADOS O PROCESAD

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO HABITUAL

SUPERFICIE
CONCENTRADORA

Hasta 2500 m

SUBSUELO

2501 a 3000 m
3001 a 3500 m

EDAD

SEXO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

AOS

ESTADO CIVIL
Soltero

Casado

GRADO DE INST
Conviviente

Analfabeto

Viudo

prim comp

Divorciado

prim incom

AGENTES PRESENTES EN EL PUESTO ACTUAL

Ruido

Cancergenos

Temperaturas

Cargas

PUESTO AL QUE POSTULA

Polvo

Mutagnicos

Biolgicos

Mov. Repet.

PUESTO ACTUAL

Vib segmentaria

Solventes

Posturas

Otros

REUBICACION

vib total

Metales pesados

Turnos

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO : HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES

( Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)

ANTECEDENTES FAMILIARES

HABITOS

Tabaco

Alcohol

Drogas

TALLA:

PESO:

FUNCION RESPIRATORIA Abs

No

Espirometria:

Poco

m.

Regular

kg. Conclusion

IMC
Diferencia de peso con respecto al
ao anterior:

Excesivo

CABEZA

Normal

Anormal

CUELLO

Normal

Anormal

BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE

NARIZ

Normal

Anormal

Normal

DENTADURA

Anormal

Piezas en mal estado

Piezas que faltan

Sin corregir
OJOS
VISION DE CERCA

O.D

Corregida
O.I

O.D

O.I

ENFERMEDADES OCULARES

VISION DE LEJOS
VISION DE COLORES

REFLEJOS PUPILARES

OIDOS
Audiometria:

Diagnostico OD:

Diagnostico OI:

Mtodo de clasifisicacin Audiomtrica:

OTOSCOPIA:
TORAX

OD:

OI
CORAZON

EN REPOSO
Pulso x 1 min.

PRESION SISTEMICA
Sistlica

Respiraciones x 1 min.

Diastlica
mm Hg

mm Hg

EXAMEN MEDICO
PRE-OCUPACIONAL
ANUAL
RETIRO

N de Ficha o Registro

RALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

ALTURA DE LA LABOR
3501 a 4000 m
4001 a 4500 m
ms de 4501 m
GRADO DE INSTRUCCIN

Sec comp

Tcnico

Sec incom

Universirtario

TO AL QUE POSTULA
TIEMPO
SI

NO

SIN HIJOS

NUMERO DE HIJOS
VIVOS

ION RESPIRATORIA Abs

TEMPERATURA

Cintura
Cadera
ICC

Piezas en mal estado

Piezas que faltan

MUERTOS

Respiraciones x 1 min.

% de saturacion de oxgeno

PULMONES

Normal

Anormal

Miembro Superiores
Miembro Inferiores
Reflejos Osteotendinosos

Marcha

Columna Vertebral
Abdomen

Tacto Rectal
No se hizo
Normal

Anillos Inguinales

Hernias

Anormal
Describir en
Observac.

Vrices

Organos Genitales

Ganglios

Lenguaje, Atencin, Memoria, Orientacin, Inteligencia, Afectividad

Vrtices
Campos pulmonares
Hilios

N Rx
Fecha:
Calidad:
Simbolos:

0/0
CERO

1/0
1/0

Senos

Mediastinos

Conclusiones radiogrficas

Silueta cardiovascular

1/1 , 1/2
UNO

2/1, 2/2 , 2/3

DOS

3/2 , 3/3 , 3/+

TRES

A, B, C
CUATRO

St

Reacciones serolgicas
a Lues
Negativo

Con NEUMOCONIOSIS
Sin
neumoconiosis

"NORMAL "

Imagen
Radiogrfica
de
Exposicin a
Polvo

Positivo

Otros exmenes:

"SOSPECHA "

Grupo Sanguineo
O
A
Orina
Apto para Trabajar
Si
No

Hemoglobina / Hematocrito
B

AB

Rh (+)

Rh ( -)

gr. %

Nombre y Apellidos del Mdico - Colegiatura N

Firma y Sello

Firma del examinado

Observaciones

Huella digital ndice derecho

declaro que toda la informacin es verdadera

HISTORIA OCUPACIONAL
Apellidos y Nombres:

_____________________________________________ N Registro: _____________Fecha Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

_____________________________________________ Lugar de procedencia __________________________________________________

Profesin:

Fecha de Inicio

______________ Sexo:

____

________________________________________________________

Empresas

Altitud

Actividades de la
Empresa

Ao

Mes

Area de
Trabajo

Da

Ocupacin

Tiempo de Trabajo Peligros / Agentes

Subsuelo Superficie Ocupacionales

________________________________
Firma del Trabajador

Uso EPP
Tipo EPP

_______________________
p. Mdico del Trabajo