CEKLIST MENCUCI RAMBUT

Nomer Peserta :
Nama Peserta :

Pencapaian Kom
No

Komponen/ Subkomponen Penilaian

Pengertian

Mencuci Ranbut dan Kulit Kepala dengan

Menggunakan Shampo

Tujuan

1. Untuk menstimulasi sirkulasi darah ke kulit kepala

2. Untuk Membersihkan mikroorganisme pada rambut

dan kepala

3. Untuk memberikan rasa nyaman dan menghilangkan

bau

5
Prosedur Kerja
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

4. Untuk mencegah dan membasmi kutu atau ketombe

yang melekat pada kulit kepala
Pra Interaksi
Cek dokumentasi catatan Keperawatan
Siapkan Peralatan
Handuk Besar 2 Buah
Handuk Kecil 1 Buah
Talang / Perlak
Baskom berisi Air Hangat
Gayung 1 Buah
Shampo pada Tempatnya
Sisir Gigi Jarang 1 Buah
Sisir besar lembut 1 Buah
Haas dan Kapas Penutup Mata dan Telinga
Ember Kosong
Keranjang Baju Kotor
Sarung tangan bersih
Masker
Celemek untuk petugas
Lap pel 1 Buah
Leokofit/ Plester
Gunting Plester
Bengkok

Tidak

24
25
26

Interaksi
Orientasi
Beri salam
Kenalkan diri

27

Klarifikasi Pasien dengan cara panggil pasien dengan

namanya

28
29

Jelaskan Tujuan, Prosedur dan lamanya tindakan

Tanya Keluhan Pasien

30

Berikan Kesempatan pasien untuk bertanya

31
32
33
34

Minta persetujuan pada pasien tentang tindakan yang

akan dilakukan
Tahap Kerja
Dekatkan Alat -alat ke pasien
Jaga privasi pasien

35
36
37

Letakkan Lap Pel dan Ember di samping tempat tidur di

bawah kepala pasien
Cuci Tangan
Pakai celemek, Masker, dan Handscoon

38

Atur Posisi Pasien Senyaman Mungkin (Serong

kekanan mendekati petugas, dimana kepala pasien agak
kepinggir/ tepi tempat tidur )

39

Memasang Handuk besar dibawah kepala ( Sekaligus 2

handuk di tutup)

40

memasang perlak/ talang dibawah kepala pasien dengan

digulung bagian atas kepala dan samping kiri kanan,
dimana ujung berada di dalam ember

41

menutup dada dengan handuk kecil sampai ke leher

42

memasang tutup mata dengan kasa dan plester dan tutp

telinga dengan kapas

43

sisir rambut pasien (rambut pendek disisir dari pangkal

rambut ke ujung rambut, sedangkan rambut panjang
disisir dari ujung sampai pangkal rambut)

44

Menyiram dengan air hangat dan memberikan shampo

hingga rata

45

menggosok, memijit -mijit kulit kepala dan rambut

46

membilas rambut dengan air hangat sampai bersih

47
48

Angkat talang/ perlak dan masukkan langsung kedalam

ember, buka tutup telinga dan mata, buang kedalam
bengkok. Ambil handuk kecil didada, lap wajah pasien
jika terkena cipratan air kemudian taruh handuk kecil
dikeranjang, kemudian keringkan rambut pasien dengan
menggunakan handuk besar, setalah mengeringkan
taruh handuk besar di keranjang
Menyisir Rambut

49

Bungkus rambut pasien dengan handuk jika masih

basah, Atur kembali posisi pasien,
Terminasi

50
51

Jelaskan pada pasien bahwa kegiatan telah selesai

Sepakati kontrak selanjutnya

52

berikan reinforcement positif pada pasien

53
54

Akhiri kegiatan dengan memberi salam penutup

Post Interaksi
Bereskan alat

55
56

Lepas Sarung Tangan, Celemek dan Masker

Cuci Tangan

57

Lakukan Dokumentasi pada catatan keperawatan

PENGUJI
NILAI

NAMA :
PARAF :
N/ 3xProsedur X 100%

MBUT

Pencapaian Kompetensi
Ya
1
2

MEMANDIKAN PASIEN DIATAS TEMPAT TIDUR

Nomer Peserta :
Nama Peserta :

Pencapaian Kom
No
Pengertian
Tujuan

Kebijakan

Membersihkan kulit pasien dengan menggunakan

waslap dengan sabun dan dibilas dengan air bersih
1. Menghilangkan kotoran dan keringat
2. Meningkatkan sirkulasi darah
3. mencegah infeksi kulit
4. Meningkatkan Harga Diri
1. Dilakukan pada pasien bed rest
2. Dilakukan pada pasien tidak sadar

Prosedur Kerja

3. Dilakukan Pada pasien yang kesulitan bergerak

Pra Interaksi

2
3
4
5
6
7
8

Cek dokumentasi catatan Keperawatan

Siapkan Peralatan
Air Hangat dalam Waskom 2 Buah
Selimut Mandi 1 Buah
Sabun Mandi dalam tempatnya
Waslap 3 Buah
Handuk Besar 2 Buah
Handuk Kecil 1 Buah
Pakaian Ganti

Tempat Linen dan Pakaian Kotor dan Kresek besar

kuning

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Minyak Kayu Putih

Sisir
Sarung tangan Disposibel 2 Buah
Hand And Body Lotion
Tempat Sampah medis dan non medis
Celemek
Masker
Deodorant
Orientasi
Beri salam
Kenalkan diri

Tidak

20

Klarifikasi Pasien dengan cara menanyakan nama

pasien dicocokan dengan delang identitas

21
22

Jelaskan Tujuan, Prosedur dan lamanya tindakan

Tanya Keluhan Pasien

23

Berikan Kesempatan pasien untuk bertanya

25

Minta persetujuan pada pasien tentang tindakan

yang akan dilakukan
Tahap Kerja
Tutup korden atau pintu kamar pasien

26
27
28
29

Cuci tangan sebelum melakukan tindakan

Pakai Sarung tangan
Pasang Selimut Mandi
Lepaskan pakaian atas

30

Basuh, bilas dan keringkan wajah pasien, telinga

dan leher dengan baik, keringkan dengan handuk
muka (gunakan waslap muka)

31

Letakkan handuk besar pada bagian lengan terjauh

32

Basuh, bilas dan keringkan lengan terjauh (dari

arah luar kedalam), dan langsung gunakan lotion

33

Letakkan handuk besar pada lengan terdekat

34

Basuh, Bilas dan Keringkan lengan terdekat ( dari

arah luar kedalam ), dan langsung berikan lotion

35

Buka selimut mandi bagian atas, dan lipat hingga

daerah pubis, tutupi dada perut pasien dengan
handuk, tangan pasien dikeataskan

36

Basuh, bilas dan keringkan bagian lipatan ketiak

dan payudara hingga daerah perut, ( pakaikan
deodorant pada ketiak dan pakaikan minyak kayu
putih pada daerah perut)

37
38

Naikkan selimut mandi hingga dada pasien, ambil

handuk mandi
Anjurkan pasien miring

24

39

letakan handuk besar di bawah punggung

40

Basuh Bilas dan keringkan daerah punggung, beri

minyak kayu putih pada daerah punggung

41
42

Anjurkan pasien terlentang, bantu pasien memakai

pakaian atas
Buka Pakaian Bawah Pasien

43

Letakkan handuk Besar pada kaki terjauh

44
45

Basuh Bilas dan keringkan daerah kaki terjauh

letakan handuk pada kaki terdekat

46
47

Basuh, Bilas dan keringkan kaki terdekat

Atur posisi pasien Dorsal Recumben

48

Gulungkan handuk dan masukan di bawah bokong

(Daerah genetalia, dan pasang pispot

49
50

Basuh, Bilas dan keringkan daerah genetalia dan

daerah bokong angkat handuk dan pakaikan
pakaian bawah pasien ( Gunakan waslap untuk
daerah genetalia)
Lepas Sarung Tangan

51
52
53

Angkat Selimut Mandi dan ganti dengan selimut

pasien
Rambut Pasien disisir
Beri Posisi Nyaman bagi pasien
Terminasi

54
55

Jelaskan pada pasien bahwa kegiatan telah selesai

Sepakati kontrak selanjutnya

56

berikan reinforcement positif pada pasien

57

Akhiri kegiatan dengan memberi salam penutup

Post Interaksi
Bereskan alat
Cuci Tangan

58
59
60

PENGUJI

Lakukan Dokumentasi pada catatan keperawatan

NAMA :

PENGUJI
NILAI

PARAF :
N/3xProsedur X 100%

PAT TIDUR

Pencapaian Kompetensi
Ya
1
2

CEKLIST GOSOK GIGI ( ORAL HYGINE)

Nomer Peserta :
Nama Peserta :

No

Komponen/ Subkomponen Penilaian

Pengertian

Gosok gigi adalah rutinitas yang biasa dilakukan oleh setiap orang
dimana gosok gigi penting dalam menajaga dan memelihara
kesehatan gigi dan mulut

Tujuan

1. memelihara kesehatan gigi serta mencegah kerusakan gigi

3
Prosedur Kerja
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

2. menajaga kesegaran mulut dan nafas tanmpak tetap segar

Pra Interaksi
1
Cek dokumentasi catatan Keperawatan
Siapkan Peralatan
Tissue
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Orientasi
19
20

Gelas Kumur yang berisi air yang sudah

matang
Sikat Gigi dan pasta Gigi
Sarung tangan
Bengkok
Perlak dan Waslap
Kapas Depres
Betadine Kumur
Borax Gliserin
ongspatel
Kapas Lidi
Masker
Sedotan
Pinset
Beri salam
Kenalkan diri

23

21

Klarifikasi Pasien dengan cara panggil pasien dengan

namanya

24
25

22
23

Jelaskan Tujuan, Prosedur dan lamanya tindakan

Tanya Keluhan Pasien

26
27
28
29
30
31
32

24

Berikan Kesempatan pasien untuk bertanya

Minta persetujuan pada pasien tentang tindakan yang

25
akan dilakukan
Tahap Kerja
26
Dekatkan Alat -alat ke pasien
27
Jaga privasi pasien
Pasang perlak dibawah dagu pasien
28
Cuci tangan
29
Pasang Sarung Tangan dan masker
30

33

31

Membantu pasien berkumur sambil

menyiapkan bengkok

34

32

Membersikan bagian mulut pasien dengan

kapas depres dengan menggunakan pinset

35
36

33
34

Membantu pasien berkumur sambil

menyiapkan bengkok
Menyiapkan sikat gigidan pasta gigi

37

35

Membantu pasienmenyikat gigi atas dan

bagian dalam dan depan

38
39

36
37

Membantu pasien menyikat gigi bawah

bagian dalam, sisi atas dan depan
Menyikat lidah pasien dengan lembut

38

Anjurkan pasien untuk mengatut mulut dan

memperlihatkan gigi dan lakukan gosok gigi
dengan gerakan mumutar

41

39

Membantu pasien kembali berkumur degan

air dan dilanjutkan berkumur dengan
betadine kumur sambil menyiapkan
bengkok

42

40

Keringkan bibir dengan menggunakan tissue

43

41

Mengoleskan borax gliserin dengan

mengunakan kapas lidi

40

44
45
46
47

48
49

42
43
44
45
Terminasi
46
47

Merapikan alat-alat dan mengambil handuk

dan pengalas
Merapikan pasien senyaman mungkin
Melepas masker dan handskun
Cuci tangan

Jelaskan pada pasien bahwa kegiatan telah selesai

Sepakati kontrak selanjutnya

50
51
52
53
54

48

berikan reinforcement positif pada pasien

49
Akhiri kegiatan dengan memberi salam penutup
Post Interaksi
50
Bereskan alat
51
Cuci Tangan
52

Lakukan Dokumentasi pada catatan keperawatan

L HYGINE)

Pencapaian Kompetensi
Ya
Tidak

PEMERIKSAAN TTV
Nomer Peserta :
Nama Peserta :
Komponen/ Subkomponen Penilaian
No

Pengertian

Tujuan
Kebijakan

Pemeriksaan tanda -tanda yang menunjukkan sistem tubuh pada

manusia meliputi suhu, nadi, tensi dan pernafasan
1. Mengetahui adanya gangguan sistem tubuh
2. memantau perkembangan pasien
3. Menentukan pemberian terapi
4. Menegakkan diagnosa
Kesadaran Pasien
Compos mentis : Keadaan waspada dan terjaga pada seseorang
yang bereaksi sepenuhnya dan adekuat terhadap rangsangan
visual, auditorik dan sensorik/ kesadaran penuh
Apatis : Sikap acuh tak acuh, tidak segera menjawab bila ditanya/
kurangnya respon terhadap keadaan sekeliling ditandai dengan
tidak adanya kontak mata/ menerawang dan tidak fokus
Delirium : Kesadaran menurun disertai kekacauan mental dan
motorik seperti disorientasi, iritatif, salah persepsi terhadap
rangsangan sensorik, tanpak gaduh, gelisah, kacau dan meronta
-ronta,sering timbul ilusi dan halusinasi
Somnolen/ latargie : Keadaan dimana sangat mudah mengantuk
dan tidur tapi masih mudah dibangunkan, dapat bereaksi secara
motorik

Sopor/ Stupor : penderita hanya dapat dibangunkan dalam waktu

singkat oleh rangsangan nyeri yang hebat dan berulang - ulang
Koma : Tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsangan nyeri
yang hebat sekalipun

Suhu Tubuh
1. Suhu tubuh normal 36-37,5 C
2. Hipotermi jika suhu tubuh dibawah 36 C
3. Febris/ Demam/ Hipertemia jika suhu >37,5 C
4. Hiperpireksia jika suhu >40 C
5. Pada bayi suhu normal 36,5 - 37,5
Tekanan Darah
Normal : <120/ <80 mmHg
Prahipertensi : 120 -139/ 80-89 mmHg
Hipertensi derajat 1 : 140-159 /90-99 mmHg
Hipertensi derajat 2 : 160/100 mmHg
Hipotensi : <110/ <70 mmHg
Nadi
1 -12 Bulan = 80 -140
1 - 2 Tahun = 80 -130
3 -6 tahun = 75 -120
7 -12 Tahun = 75 -110
BBL =120 -160
Remaja = 60 -100
Dewasa = 60 -100
Pernafasan
1. Neonatus : 30 -60 x/Mnt
2. 1 Bulan -1 Tahun : 30 -60 x/mnt
3. 1 Tahun - 2 Tahun : 25 -30 x/mnt
4. 3 Tahun - 4 tahun : 20 -30 x/mnt
5. 5 Tahun - 10 tahun : 15 -30 x/mnt
6. 10 Tahun Lebih : 15 -30 x/mnt
Pola Nafas
1. Bradipnea : Frekuensi pernafasan di bawah normal
2. Tachypnea : Frekuensi pernafasan lebih dari normal
3. Eupnea : Pernafasan normal
4. Kusmaul : Nafas dalam abnormal bisa cepat, normal atau lambat
5. Apnea : Tidak ada pernafasan
6.Biot : Nafas tidak teratur, menunjukkan kerusakan otak dan
depresi pernafasan
7.starido :Pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan pada
saluran pernafasab
8. Dispnea : Susah nafas karena retraksi, sesak dan berat untuk
nafas

Prosedur Kerja
1

9. Cheyne Stoke : nafas cepat dan dalam bergantian dengan apnea

Pra Interaksi
Cek dokumentasi catatan Keperawatan
Siapkan Peralatan

Termometer, tissu/ kassa, dan kapas alkohol simpan dalam kuvet

3
4
5
6
7
8
9
10
11

Sarung tangan disposibel 1 pasang, simpan dalam kuvet

Bengkok
Larutan Alkohol gliserin dalam tempatnya
Tensi meter
Stetoskop
Catatan Keperawtan dan alat tulis
Jam Analog
Orientasi
Beri salam
Kenalkan diri

12
13
14
15

Klarifikasi Pasien dengan cara panggil pasien dengan namanya

Jelaskan Tujuan, Prosedur dan lamanya tindakan
Tanya Keluhan Pasien
Berikan Kesempatan pasien untuk bertanya

17
18

Minta persetujuan pada pasien tentang tindakan yang akan

dilakukan
Tahap Kerja
Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
pakai sarung tangan

19

atur posisi pasien pada saat pengukuran yaitu berbaring dan buka
pakain atas pasien

20

Periksa termometer dan pastikan air raksa pada batas normal

21

Bersihkan termometer dengan menggunakan kapas alcohol

kemudian keringkan dengan tissue/kassa, Buang kapas alcohol dan
tissue bekas kedalam bengkok

22

pastikan ketiak pasien dalam keadaan kering, jika basah atau

berkeringat keringkan dengan tissue, bekas tissue buang pada
bengkok

23

Thermometer diletakan dibawah ketiak pasien tepat pada

reservoirnya kemudian lengan pasien dilipat di dada selama 5 -10
menit / sampai bunyi alarem pada termometer digital

16

24

Angkat termometer dan baca hasilnya

25

Bersihkan termometer dengan menggunakan kapas alcohol

kemudian keringkan dengan tissue/kassa, Buang kapas alcohol dan
tissue bekas kedalam bengkok

27

Turunkan angka pada thermometer atau tekan tombol off untuk

mematikan thermometer digital
Pemeriksaan Tekana Darah
Buka atau gulung lengan baju pasien

28

Pasang menset tensi meter pada lengan 3 atau 2 jari dari atas
persedian siku (arteri brachialis) dengan pipa karet berada diatas
arteri brakialis buka kran air raksa ( Tensi meter raksa) pasang
manometer pada manset (tensi jarum /aneroid)

29

Usahakan dalam memasang menset tidak terlalu keras atau terlalu

longgar ( Kelonggaran 2 jari tangan )

30

Raba denyut nadi arteri brachialis, lalu tempatkan stetoskop diatas

denyut nadi arteri brachialis

31

Pompa balon hingga denyut arteri tidak terdengar lagi dan air
raksa naik 20 -30 mmHg dari denyut terakhir

26

32
33

Buka skrup balon secara perlahan- lahan dengan kecepatan 2-3

mmHg perdetik sehingga air raksa turun secara perlahan sambil
perhatikan turunnya air raksa/ jarum dengarkan bunyi denyut
pertama dan terakhir
Lepaskan manset dari lengan pasien
Pemeriksaan Nadi

34

Letakkan dua/ tiga jari tangan di atas arteri tertentu (sesuai

kebijakan )

35

Hitung nadi dalam 1 (satu) menit dengan jam tangan (arloji) / jam
dinding

36
37

Amati volume (keras lemahnya denyutan), irama (teratur/tidak ),

dan jumlah/ frekuensi pada saat menghitung denyut nadi
Pemeriksaan Pernafasan

38
39
40

Lakukan penghitungan saat pasien melakukan inspirasi selama 1

menit dengan jam tangan / jam dinding
Observasi respon pasien
Rapikan pasien
Terminasi

41
42
43
44
45
46
47
48

PENGUJI
NILAI

Jelaskan pada pasien bahwa kegiatan telah selesai

Sepakati kontrak selanjutnya
berikan reinforcement positif pada pasien
Akhiri kegiatan dengan memberi salam penutup
Post Interaksi
Bereskan alat
Lepas Sarung Tangan
Cuci Tangan
Lakukan Dokumentasi pada catatan keperawatan
NAMA :
PARAF :
N/3xProsedur X 100%

TV

Pencapaian Kompetensi
Tidak

Ya
1