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Manifestaes Neurolgicas e Psiquitricas: de Mos Dadas

no Servio de Urgncia a Perspectiva do Neurologista
Neurological and Psychiatric Conditions: Hand in Hand in the Emergency
Room Neurologists Perspective
Cristina Costa*, ngela Timteo*, Joana Marques**

Resumo:

coexist. These two specialties frequently complement each other in their clinical approaches. In
this paper, we will first address the psychiatric
manifestations of neurological disorders, then
the functional symptoms which mimic neurological diseases. This latter group of symptoms
constitutes the greatest challenge for the neurologist in the emergency room.

O trabalho de neurologistas e psiquiatras num

servio de urgncia hospitalar habitualmente realizado em circunstncias complexas que
podem dificultar o processo diagnstico, em
particular quando coexistem co-morbilidades
neurolgicas e psiquitricas. No que diz respeito a estas duas especialidades, a abordagem clnica frequentemente complementar.
Neste artigo, sero abordadas inicialmente
as manifestaes psiquitricas das doenas
neurolgicas e mais adiante as manifestaes
funcionais que mimetizam patologia neurolgica. este ltimo grupo que constitui o maior
desafio para o neurologista de urgncia.

Key-Words: Emergency Room; Psychiatry;

Neurology; Functional Symptoms; Epileptic
Pseudo-Crisis; Differential Diagnosis.

Introduo
Uma reviso da literatura sobre o trabalho no
Servio de Urgncia (SU) das especialidades
de Neurologia e Psiquiatria permite concluir
que a investigao publicada sobre este tema
praticamente inexistente. Em 2008, por iniciativa de um grupo de trabalho que incluiu
especialistas de Medicina Interna, Neurologia,
Psiquiatria e Sade Pblica dos EUA, foram
identificadas reas prioritrias de investigao em Neurologia e Psiquiatria de urgncia,
com vista a tornar mais rpido e eficiente o
diagnstico das doena agudas do foro destas
duas especialidades, permitindo tratamentos

Palavras-Chave: Servio de Urgncia; Psiquiatria; Neurologia; Manifestaes Funcionais; Pseudo-crises Epilpticas; Diagnstico
Diferencial.

Abstract:
Both neurologists and psychiatrists work under complex circumstances in the emergency
department; these conditions may hinder diagnostic management of patients, especially
when neurological and psychiatric disorders

* Servio de Neurologia, Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE mcristinamcosta@netcabo.pt

** Servio de Neurologia, Instituto Portugus de Oncologia Prof. Dr. Francisco Gentil.
Revista do Servio de Psiquiatria do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE
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com interesse particular nos sintomas positivos2. Deste ponto de vista, podemos considerar
vrias sndromes resultantes da disfuno de
uma ou outra regio cerebral, algumas das
quais podem ser interpretadas como correspondendo a doenas primariamente psiquitricas. Abaixo consideramos alguns exemplos:

mais eficazes e precoces, com a consequente

melhoria do prognstico dos doentes1. Uma
das reas identificadas envolve a abordagem
interdisciplinar dos problemas agudos de sade mental em neuropsiquiatria.
O trabalho mdico no SU est sujeito a contingncias particulares que dificultam a prtica
clnica de profissionais de todas as especialidades. Os quadros clnicos de apresentao
podem ser graves mas de sintomatologia inespecfica; os detalhes da histria clnica so frequentemente escassos. Por outro lado, o tempo
disponvel limitado. No caso do Hospital Prof.
Doutor Fernando Fonseca, as especialidades de
Neurologia e Psiquiatria so as mais solicitadas para prestar apoio ao SU. Se por um lado
fundamental poder identificar rapidamente
sintomas e sinais de patologias de cada uma
destas duas reas, deve sempre manter-se presente a noo de que elas podem coexistir.
Abordaremos de seguida as manifestaes das
doenas neurolgicas e psiquitricas que podem causar dificuldades de diagnstico diferencial, sempre na perspectiva do trabalho do
neurologista de urgncia.

a) Sndromes do lobo temporal:

Podem manifestar-se por alteraes do
comportamento e da linguagem, crises
parciais complexas ou sndromes confusionais. So exemplos os acidentes vasculares cerebrais (por exemplo AVC isqumico da artria cerebral mdia do hemisfrio
dominante para a linguagem, em que a
alteraes da linguagem podem ser interpretadas pelos menos experientes como
uma sndrome confusional), as epilepsias
do lobo temporal e as encefalites.
Os estados de mal complexo podem causar enormes dificuldades de diagnstico,
j que podem apresentar-se sob a forma
de sndromes confusionais ou de alteraes do estado mental com responsividade baixa ou flutuante. fundamental um
alto ndice de suspeio, em particular no
idoso, quer haja ou no histria de um episdio prvio semelhante. Numa srie hospitalar de 22 indivduos idosos consecutivos com estado confusional prolongado,
20 apresentavam evidncia de actividade
epilptica contnua focal ou generalizada
no EEG 3, o que corrobora a necessidade

2. Manifestaes psiquitricas
das doenas neurolgicas
Classicamente, a Neurologia preocupava-se
com sintomas negativos resultantes de disfuno de uma ou mais partes do sistema nervoso, enquanto que a Psiquiatria lidava com
alteraes da funo da pessoa como um todo,
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se apresentam medicados com agonistas

dopaminrgicos, com perturbaes pertencentes ao espectro da sndrome de desregulao dopaminrgica2, que incluem
vrios tipos de perturbao do humor e
do comportamento, tais como distrbios
do controlo de impulsos (e.g. jogo patolgico, hipersexualidade) ou, mais adiante
na evoluo da doena, quadros psicticos
(presentes em cerca de metade dos doentes4, tais como alucinaes geralmente
visuais e ideias delirantes. Estes quadro
psicticos podem coexistir com deteriorao cognitiva, em especial nas fases mais
avanadas da doena.

de ter presente este diagnstico e destaca a

importncia do EEG no diagnstico etiolgico dos estados confusionais.
b) Sndromes do lobo frontal:
O modo de apresentao de uma leso dos
lobos frontais varivel (e.g. uma crise epilptica), mas na maioria dos casos consiste em alteraes do comportamento e das
funes executivas. Estas podem incluir
apatia, acinsia, agressividade, desinibio,
dificuldade de concentrao, diminuio da
ateno, perseverao, reduo da fluncia
verbal e dificuldade no planeamento. Das
etiologias subjacentes, apresentam-se com
maior ou menor frequncia no Servio de
urgncia traumatismos crnio-enceflicos,
tumores (e.g. meningioma da foice cerebral) ou acidentes vasculares cerebrais
envolvendo o territrio da artria cerebral
anterior. Para alm do contexto clnico,
deve realar-se a importncia dos exames
de imagem no estabelecimento de um diagnstico definitivo.

3. Manifestaes neurolgicas
das doenas psiquitricas: os
quadros funcionais
Na perspectiva do neurologista, os quadros
funcionais so os que constituem o maior
desafio em termos diagnsticos, por poderem
mimetizar manifestaes de doena neurolgica orgnica. Embora os autores no tenham
encontrado estudos publicados sobre a incidncia de quadro funcionais nos Servios de
urgncia hospitalar, foram publicados resultados de investigao neste campo em doentes
de consulta externa: estes permitem concluir
que cerca de 1/3 dos doentes que se apresentam em consultas de Neurologia tm sintomas
no causados por doena neurolgica. Destes,
metade (15%) acabam por ter um diagnstico

c) Manifestaes de disfuno dos gnglios

da base:
O papel dos gnglios da base na gnese de
sintomas psiquitricos explicado pelas
suas conexes com o sistema lmbico. No
SU, a patologia que mais comummente se
apresenta de forma aguda com sintomas
psiquitricos provavelmente a doena de
Parkinson. Tipicamente so doentes que
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sintomas e na sua incoerncia com o quadro

neurolgico de apresentao8.

de doena funcional e a outra metade apresentam sintomas que so desproporcionados

para a sua doena5.
Um outro estudo prospectivo levado a cabo em
300 indivduos referenciados a uma consulta
de Neurologia concluiu que 47% preenchiam
critrios para um ou mais distrbios psiquitricos de ansiedade ou depresso segundo critrios da DSM-IV, e que estas doenas estavam
fortemente associadas a maior incapacidade
dor e a maior nmero de sintomas somticos6.
Sabe-se ainda que 1-10% dos doentes internados em servios de Neurologia tm um diagnstico primrio de doena funcional5.
Estudos de doentes com doentes com sintomas
neurolgicos funcionais mostram que estes
doentes referem tanta incapacidade fsica
que os doentes com doena neurolgica e que
sentem um sofrimento maior do que estes5.
Numa meta-anlise de vrios estudos publicados sobre o papel de traumas fsicos na gnese
de sintomas conversivos (incluindo sintomas
motores, queixas sensitivas ou perturbaes
do movimento constatou-se histria de trauma fsico prvio em 37% 7.
O modo de apresentao dos quadros funcionais muito varivel e pode incluir sintomas
motores deficitrios, como parsia dos membros ou alteraes da marcha, perturbaes
do movimento (e.g tremor), pseudocrises epilpticas, alteraes da sensibilidade, da viso,
da fala, da deglutio ou da memria, entre
outras. O diagnstico de perturbao funcional assenta na inconsistncia interna dos

a) Sintomas motores deficitrios: frequentemente trata-se de um quadro unilateral

de parsia de um ou mais membros (raramente plegia) ou de um dificuldade na
marcha, habitualmente num doente de
sexo feminino na 4 dcada de vida. O incio sbito em cerca de metade dos casos
e as queixas do/a doente acompanham-se frequentemente de dor ou cansao. No
contexto do Servio de Urgncia, estas caractersticas podem dificultar o diagnstico diferencial com doena desmielinizante ou com um acidente vascular cerebral
(AVC). Podem ajudar a suspeitar de uma
perturbao funcional alguns tipos de inconsistncia do quadro de apresentao,
tais como um padro de diminuio da
fora que o inverso da que encontramos
em disfunes da via piramidal, (com os
flexores mais fracos nos membros superiores e os extensores mais fracos nos membros inferiores) ou uma variabilidade do
dfice motor em tarefas diferentes (e.g. o
doente que consegue fazer marcha mas
quando em decbito no eleva o membro
dito partico do plano do leito)8. Tal como
nas outras manifestaes de perturbaes
funcionais, pode encontrar-se melhoria
com as manobras de distraco.
Podem sugerir uma etiologia no-orgnica no caso de perturbao da marcha se

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b) Perturbaes do movimento: O tremor a

forma de sintoma funcional mais frequentemente observada8. So caractersticas
do tremor funcional uma frequncia varivel, o desaparecimento do tremor com
manobras de distraco e o facto de poder
ser treinado. Se, por exemplo, se pedir ao
doente que imite o examinador num movimento rtmico do membro sem tremor,
pode haver desaparecimento do tremor do
membro afectado ou a sincronizao com
o do membro contralateral. Outras alteraes do movimento so mais raras.
Uma distonia funcional apresenta-se geralmente com posturas fixas dos membros e pode associar-se a dor. As provas de
sugesto tm sido consideradas teis no
diagnstico da no-organicidade destas
perturbaes do movimento e ao mesmo
tempo como modo de tratamento, embora o seu emprego seja ainda contestado do
ponto de vista tico10.

houver por exemplo arrastamento de um

dos ps, sem flexo a nvel dos joelhos, com
rotao interna ou externa a nvel proximal ou ainda se se constatar que o doente
deambula com os braos abertos, com desequilbrio mas sem queda8.
Estudos de ressonncia magntica funcional tm permitido compreender que a estas manifestaes funcionais corresponde
um padro de activao cerebral motora
semelhante mas no sobreponvel a indivduos que simulem uma parsia. Num
estudo publicado em 20079, que comparou doentes com perturbao motora
conversiva de um dos membros inferiores
com controlos saudveis que simulavam
uma parsia semelhante, verificou-se que
tanto doentes como controlos activavam
o crtex motor contralateral ao membro
partico, com menor intensidade e de
forma mais difusa do que o crtex motor correspondente ao membro inferior
com movimento normal. Para alm deste
padro de activao, os doentes com perturbao de converso activavam outras
reas cerebrais, como o putamen bilateralmente, o crtex frontal no motor e
a nsula esquerda, desactivando outras
partes do crtex frontal direito, enquanto
que os controlos activavam a rea suplementar motora contralateral. Este padro
de activao indica uma actividade mental mais complexa nos doentes do que nos
controlos saudveis.

c) Sintomas sensitivos: a apresentao mais

tpica a de uma hemi-hipostesia para estmulos dolorosos, com transio da rea
de hipostesia para a rea de sensibilidade
normal exactamente na linha mdia. A diminuio da sensibilidade dor acompanha-se
habitualmente de alteraes ipsilaterais da
viso, da audio, da fora e da sensibilidade.
d) Sintomas visuais: Pode tratar-se de uma
diminuio da acuidade visual unilateral

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4. A experincia do servio de
Neurologia do HFF

(ou mais raramente bilateral), total ou

parcial (p ex viso tubular)8. Quando unilaterais, as perturbaes da viso podem
associar-se a alteraes da sensibilidade
do mesmo lado do corpo. A presena de
reflexos pupilares normais e a ausncia
de alteraes no exame dos potenciais evocados visuais podem auxiliar o clnico no
diagnstico diferencial.

Um estudo retrospectivo recentemente realizado no Servio de Neurologia do HFF (no

publicado) envolvendo 51 doentes consecutivos com diagnsticos de alta de perturbao
funcional identificados ao longo de 5 anos
permitiu apurar que 2/3 eram mulheres; a
idade mdia era de 41 anos. Em 20% casos j
se suspeitava de patologia no-orgnica quando os doente foram internados; o motivo mais
frequente de internamento foi a suspeita de
AVC. Os modos de apresentao mais comuns
foram parsias ou alteraes da sensibilidade. Em 50% doentes no foi possvel avaliar
qualquer acontecimento desencadeante ou
patologia psiquitrica prvia. Aps a alta hospitalar, 60% dos doentes foram referenciados
consulta externa de Psiquiatria, 50% de
Neurologia. Aps a alta, oito doentes foram
reinternados no Servio de Neurologia por
quadros semelhantes e outros oito recorreram
posteriormente ao SU por quadros funcionais.

e) Pseudocrises epilpticas: so um desafio

diagnstico particularmente complexo.
Sabe-se que 20% dos doentes referenciados
a clnicas de epilepsia especializadas tm
convulses no epilpticas; at 50% das
admisses no hospital por estado de mal
epilptico correspondem de facto a pseudocrises5. Vinte a 40% dos doentes internados
por epilepsia tm de facto crises no epilpticas . Por outro lado, 5-10% dos doentes
com pseudocrises tambm tm crises epilpticas11. A demora mdia no diagnstico
em relao aos primeiros sintomas de
cerca de 7 anos 12. Pode por vezes apurar-se
histria de abuso sexual ou de uma doena
do comportamento alimentar. A importncia de tcnicas de neurofisiologia como o
vdeo-EEG no diagnstico das pseudocrises
deve ser destacada.

5. Abordagem diagnstica - um
caso para a Neurologia, para a
Psiquiatriaou para ambos?
Os neurologistas so treinados para reconhecer com maior ou menor facilidade as
manifestaes psiquitricas das doenas neurolgicas. Nos casos mais difceis, como os
das epilepsias do lobo temporal, O EEG, e em

f) Outras manifestaes de sndromes funcionais incluem alteraes do discurso e

da deglutio (com disartria, disfonia, ou
Globus) e queixas de memria.
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doentes e da necessidade de uma abordagem

complementar por especialistas de Psicologia/
Psiquiatria no seu seguimento.

especial os registos de EEG de 24 horas e as

monitorizaes de vdeo-EEG vieram contribuir de forma significativa para o diagnstico
diferencial, mas dos trs exames s o primeiro
est disponvel no SU. Em relao era pr-tomografia axial computorizada e em especial pr-ressonncia magntica, a tarefa do
neurologista actual no diagnstico de uma
perturbao funcional encontra-se relativamente facilitada: os exames de imagem vieram dar-nos mais segurana nos casos das
perturbaes somatoformes, excluindo leses
orgnicas. No entanto, conforme mencionado
atrs, um diagnstico de perturbao funcional no deve ser apenas um diagnstico de
excluso, sendo essencial procurar sempre
sinais fsicos de um problema desta natureza.
No deve ser descartada a hiptese de uma
sndrome funcional s porque o doente parece
normal, nem se deve assumir que o doente
sofre de uma perturbao funcional s porque
existem antecedentes psiquitricos8. A proporo significativa de doentes internados em servios de Neurologia que tm alta com o diagnstico de uma perturbao funcional traduz
bem a dificuldade em estabelecer rapidamente a etiologia no-orgnica dos sintomas de
apresentao e a necessidade de observaes
seriadas e de exames complementares adicionais para um diagnstico definitivo. O facto de
alguns destes doentes voltarem a manifestar
sintomas funcionais que os fazem recorrer
novamente ao SU testemunho da dificuldade
dos neurologistas na abordagem clnica destes

6. Comentrios finais
Apesar das dificuldades inerentes ao trabalho
de neurologistas e psiquiatras no SU, acaba
por ser possvel chegar a um diagnstico na
maioria dos casos, embora em muitos casos
este no seja imediato. A colaborao e a partilha de experincias entre estes especialistas
fundamental para a melhoria dos cuidados
prestados aos nossos doentes.
Conflitos de Interesse / Conflicting interests:
Os autores declaram no ter nenhum conflito de interesses relativamente ao presente artigo.
The authors have declared no competing interests
exist.
Fontes de Financiamento / Funding:
No existiram fontes externas de financiamento para
a realizao deste artigo.
The authors have declared no external funding
was received for this study.

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