Medicina Interna II Clase 1 Hematologa

Katherine Muoz Guerrero Medicina Nivel 600

ANEMIAS
Existe un rgano encargado de producir las diferentes
clulas de la sangre, el cual es la mdula sea, en la
cual existe la clula madre que es totipotente, es decir,
tiene la capacidad de hacer todo lo que desea. Dentro
de la mdula sea hay un hogar que le permite a la
clula totipotente desarrollarse y vincularse con cada
una de las lneas que
generar la serie
hematopoytica.
Aqu se ve
un acmulo
de
clulas
en diferentes
estados de
maduracin
para cumplir
una funcin
de proveer al
organismo
sano
una
cantidad
especfica de plaquetas, de GB, y de GR que permite
que el cuerpo funcione.
La clula madre una vez que entra en contacto con e
homie (hogar) medular y su capacidad para estimular
diferentes lneas por factores de adhesin o molculas
estimuladoras, se va a diferenciar hacia 2 lneas
principales:
1. Lnea Linfoide tiene la formacin de
linfocitos en toda su estirpe (LB, LT, NK).
2. Lnea Mieloide todo lo dems que est en
la medula sea, teniendo la formacin de los
eritrocitos que posteriormente sern GR; la
formacin de mieloblastos que se van a
diferenciar a clulas granulocticas como
eosinfilos, basfilos y neutrfilos; y est la
diferenciacin hacia los megacariocitos que
van a ser las futuras plaquetas.

La sangre como tal esta compuesta de plasma, un

acmulo celular y los elementos formes; al
centrifugarla se tendr un sobre-nadante que es el
plasma; el grupo de clulas blancas que se agrupan en
el medio y adems el hematocrito que dividido entre 3
da el porcentaje de la Hb.
Recordar que las funciones de la sangre son:
1. Transporte O2, CO2, nutrientes, hormonas,
etc.
2. Defensa del sistema inmune que circula por la
sangre con su principal factor que es el
linfocito.
Composicin:
Plasmtica agua, electrolitos, nutrientes,
protenas y hormonas.
Clulas sanguneas plaquetas, GB, GR.
ANEMIA:
Se define como una disminucin de la masa
eritrocitaria y de las concentraciones de hemoglobina
circulantes en el organismo por debajo de unos limites
considerados normales para los sujetos, teniendo en
cuenta factores como la edad, sexo, condiciones
mediambientales y estado fisiolgico.

Niveles de Hb <13 gr/dl en un varn adulto

Niveles de Hb < 12 gr/dl en una mujer
adulta
Niveles de Hb < 11gr/dl en la mujer
embarazada
Un descenso brusco o gradual de 2gr/dl o
mas en la cifra de Hb habitual de un
paciente, incluso aunque se mantenga
dentro de los limites normales para su edad
y sexo

Se diferencia en los niveles de Hb entre hombres y

mujeres por la menstruacin, ya que las mujeres
poseen una anemia fisiolgica debida a este sangrado
mensual.

Entonces, al hablar de anemia, tomar en cuenta la Hb,

Hcto, cantidad de GR, ndice hematemtico e ndice
reticulocitario (>2 aumentado; <0,5 disminudo).
ndice Reticulocitario:

En base al glbulo rojo se puede discernir hacia donde

se va la anemia.
Existen parmetros al revisa el hemograma, que
permite saber cuales son las caractersticas de la
anemia del paciente.
Entonces, despus de ver los niveles de Hb y Hcto,
observar si hay alguna alteracin de los ndices
hematemticos:
Volumen corpuscular medio
Concentracin de Hb corpuscular media
Estos ndices permiten saber si el GR es mas gordo,
mas grande, mas plido, mas coloreado, mas pequeo
con respecto a lo que mide un GR normal en la
poblacin en general.
Entonces, tenemos la clasificacin morfolgica de la
anemia:
Anemia normoctica
Anemia microctica
Anemia macroctica

ANEMIA FERROPENICA
Relacionada con la disposicin de los alimentos.
Mujeres y nios son la poblacin mas susceptible.
Metabolismo del hierro
El hierro tiene una funcin esencial en el metabolismo
de los mamferos, por su capacidad para aceptar y
ceder electrones.
Como componente fundamental del grupo hemo de la
hemoglobina, la mioglobina, los citocromos y otras
enzimas.
El hierro reacciona con el oxgeno formando radicales
hidroxilo y anin superxido, que causan dao
oxidativo al interactuar con molculas biolgicas tales
como protenas, lpidos y cidos nucleicos.
El organismo mantiene la homeostasis del hierro
asegurndose de que se cumplan actividades
biolgicas esenciales, sin que se generen efectos
nocivos, por ello el control de los niveles sistmicos de
hierro se logra mediante la regulacin de su absorcin
y almacenamiento.

La anemia sideroblstica y las talasemias son

alteraciones genticas.
Al tener un resultado de anemia normoctica, pedir el
ndice reticulocitario permite saber si la causa de la
anemia es arregenerativa o regeneratica. Cuando la
anemia se acompaa de retoculocitosis implica que es
regenerativa.

El hierro es fundamental y a su vez txico, por lo tanto

siempre debe estar ocupando su lugar para evitar que
tenga procesos txicos dentro del organismo.

que estarn en la membrana de la microvellosidad

facilitado la captacin. Est el transportador de metales
divalente que no solo transporte Fe sino que tambin
cobre, plata y otros aniones permitiendo que la clula
de la vellosidad intestinal absorba el Fe a travs de la
citocromo B que permite que el Fe sea reducido para
su absorcin. Una vez dentro del enterocito, la
hepaptina y la ferroportina son las encargadas de
regular que el Fe pase a la sangre para unirse a la
transferrina, si estas no estn, al haber la descamacin
se va a perder dicho Fe, por lo tanto son las
encargadas de exportar el Fe.
Estas enzimas estn en diferentes reas como dentro
del hepatocito y en el macrfago permitiendo la
absorcin del Fe en la sangre cuando existe la lisis del
GR.
Entonces hay una enzima que actua a nivel de la
microvellosidad, permite el paso de Fe y adems otras
protenas permiten que ese Fe que estaba en el
enterocito pase a la sangre o se descame y se elimine.
Una vez que llega a la sangre se une a la transferrina
que puede llevarlo al hgado y al corazn para que
forme parte de los depsitos o llevarlo a la medula
sea para que contine en la nueva eritropoyesis, es
decir, pase a formar parte de los elementos de la
nueva formacin de los GR.
El macrfago siempre tendr un % de Fe que va a
captar en la periferia porque lo ir recogiendo todo lo
que queda y lo lleva a la medula sea.

El metabolismo del hierro se lleva a cabo de 2 formas,

la ferrosa y frrica, se absorbe por el duodeno y el
yeyuno proximal si es necesario este Fe pasa a la
sangre o bien se pierde en el proceso de
descamacin.
De la dieta diaria se tiene una absorcin de 1-2 mg al
da, y una vez que es absorbido a travs del intestino,
llega a la sangre y se une a la transferrina que es la
protena de transporte del Fe y viaja a los distintos
sitios donde se necesita como hacia la medula sea
para generar la sntesis de nuevas clulas eritroides,
hacia los depsitos del hgado, en el corazn de forma
de ferritina (recordar que estn los depsitos de
hemosiderina que no es intercambiable); y en los otros
procesos de catabolismo para reacciones enzimticas;
el otro porcentaje se va con la descamacin del
epitelio.
Dentro del organismo, una vez que se hace la ingesta
por la dieta, el Fe que llega a la luz intestinal, para que
este pueda ser captado existen protenas especficas

Hepcidina es una protena que se forma a nivel del

hgado y que es la encargada de regular cuanto se
absorbe o no de Fe, actuando sobre las clulas que
exportan Fe, dicindoles que ingresen Fe en la
circulacin o inhibiendolas para evitar que el Fe pase
haciendo que se pierda por la descamacin. Acta en
el enterocito y adems en el macrfago, dicindole que
no capte mas Fe o que lo capte pero que no lo libere.
Esto es importante porque tambin se relaciona con
las enfermedades crnicas.
Anemia Ferropnica:
Se estima que aproximadamente la mitad de la
anemia en la poblacin se debe a la
deficiencia de hierro.
Tanto la anemia y deficiencia de hierro tienen
consecuencias graves para la salud y en
trminos econmicos.
Los clculos ms recientes de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) sugieren que la
anemia afecta a alrededor de 800 millones de
nios y mujeres. De hecho, 528.7 millones de
mujeres y 273.2 millones de nios menores de
5 aos eran anmicos en 2011, y cerca de la
mitad de ellos tambin deficientes de hierro.
La causa ms frecuente de ferropenia en el
varn es el sangrado digestivo; en la mujer, las
prdidas menstruales.

La primera manifestacin analtica es el

descenso de la ferritina.
El mejor parmetro bioqumico para detectar
ferropenia es el descenso de la ferritina.
El
hemograma
caracterstico
incluye
microcitosis e hipocroma.

Otras alteraciones: disminucin de la ferritina, aumento

en la concentracin de la transferrina, disminuida
sideremia porque no hay Fe circulante en sangre y
saturacin de la transferrina tambin disminuye ya que
no hay que transportar.
Entonces, lo primero que se acaba es el depsito, que
en este caso sera la ferritina. Cuando por alguna
causa existe un aumento de la demanda, es decir,
mayor necesidad de Fe el organismo saca lo de los
depsitos para suplementar. Luego, si se gasta todo lo
que se tiene de depsito y se sigue sin recibir el Fe, se
rinde lo que se tiene, es decir, se hacen GR mas
pequeos y mas plidos para seguir supliendo la
necesidad; por lo tanto lo segundo que ocurre es que
se modifican los ndices hematemticos haciendose
las clulas mas pequeas y mas plidas. Por ltimo,
cuando no se puede controlar mas el proceso hay un
descenso de la Hb.
Entonces primero ver la ferritina, y luego la
caractersticas es que la anemia sea microctica e
hipocrmica.
Fisiopatolgicamente las cosas que causan un dficit
de hierro son:
Cuando
se
estudia cualquier
dficit de clulas
sanguneas,
pensar siempre
que hay falla de
nutrientes, dao
intrnseco
del
rgano
o
aumento de la
necesidad.
Entonces:
1. Nutrientes que ingresan al organismo.
2. Capacidad para absorber/que la mdula no
funcione.
3. Aumento de la necesidad/lo que se pierde,
aqu tomar en cuenta orina, fecas y
menstruacin.

1-. Disminucin ferritina

2-. Anemia Ferropenica.
3-.
Hierro
srico bajo con
signos en el
paciente L.
Importante
para el Dx:

INTERROGATORIO, en mujeres preguntar

como son las menstruaciones y su regularidad,
preguntar los paquetes de toallas sanitarias
(mas de un paquete es porque sangra mas de
la cuenta), luego OH; en los hombres no
olvidar melena y si tiene hbitos OH.
Examen fsico.
Hallazgos al hemograma.
Exmenes complementarios.

Causas:
La extraccin es la
mas
frecuente.
Las
donaciones
no debiesen estar
incluidas puesto
que los bancos no
aceptan
a
donantes que no
tengan niveles de
Hb bajos.

Los leucocitos deben estar normales y la

trombocitosis, es decir, las plaquetas sobre los valores
normales es un hallazgo muy comn de las anemias
Fe.
La anisocitosis, poiquilocitosis, microcitosis e
hipocromiavariable son distintos tamaos y formas de
los GR.
El conteo de reticulocitos generalmente esta normal
porque hay una mnima produccin.
El ndice de distribucin estn aumentados por los
distintos tamaos de los GR.
Las constantes son bajas.
Al pedir el perfil del Fe, se hace el Fe srico (esta
bajo), la capacidad total de transporte (esta alto), el
ndice de saturacin (bajo porque no hay quien se
pegue a la molcula) y la ferritina (baja) , y todo esto
debiese estar alterado.

El Fe e.v. se da a pacientes con enfermedades celiaca,

trastornos de la digestin, en embarazo, en este caso
las pacientes que estn a punto de tener al bebe, en
un mes se pueden llevar los niveles de Hb a 12
dndole Fe e.v.
A los pacientes que le falla el tto, recomendar que se
tome la pastilla a las hora y media del desayuno solo
con agua.
ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS:
La anemia por enfermedad crnica (que comprende
inflamacin, infeccin lesin hstica y trastornos
vinculados a la liberacin de citocinas proinflamatorias) es una de las formas mas comunes de
anemia que se encuentran en la clnica y
probablemente en el diagnstico diferencial de la
ferropenia.

Tratamiento:

Hierro endovenoso:

Muchas veces llegan pacientes con recadas, porque

solo esperan a que se normalice la Hb, pero los
depsitos tardan entre 6-8 meses en llenarse.
Entonces, la recuperacin es contraria a la perdida, es
decir:
1. Hb
2. ndices hematemticos
3. Ferritina
Por lo tanto, el tto es
mnimo por 6 meses.
En el caso de la mujer
hacer interconsulta con
ginecologa y en el hombre
realizar
colonoscopa
(tambin en la mujer que
no
es
por
trastorno
menstrual).
No es recomendable dar
nada que combine al Fe,
este debe ir solito.

Recordar que los pacientes de medicina interna son

aquellos que presentan comorbilidades (HTA, DM,
cardiopatas, hipo/hipertiroidismo, y dislipidemia), por
lo tanto es muy comn que todas estas patologas
acten sobre la mdula, estimulndola.
Por la cronicidad e inflamacin constante, hay un
estrs orgnico generando la inflamacin como
respuesta que conlleva a secrecin interleuquinas,
TNF y estos estmulos actan sobre la eritropoyesis a
nivel medular frenando la sntesis de GR.
Por el mismo estrs medular hay una disminucin de la
vida media de los GR.
Adems hay produccin de la hepcidina que se
produce de forma anormal, el estrs heptico genera
mayor produccin de hepcidina, cuya funcin es
decirle a todo el organismo que estamos llenos de Fe
por ende no se debe producir, no se debe absorber ni
utilizar.

Al mismo tiempo dicho Fe no se usa, no pasa al

plasma, no pasan los precursores de la serie roja y
ocasiona una disminucin del Fe plasmtico y una falta
de uso de este por los precursores.
Todos estos procesos genera la anemia de las
enfermedades crnicas.

La eritropoyetina es aquella hormona que se produce a

nivel del rin estimulada por factores mediadas por la
hipoxia y cuando hay una necesidad, viaja a la medula
sea y le dice a los precursores eritroides que se
diferencien para hacer GR porque hay falta de O2.
Si no se produce la eritropoyetina, no hay estmulo
dentro del homie medular donde estn todas las
clulas esperando.
Hay factores
que generan
a nivel de
las clulas
(linfocitos,
monocitos,
clulas
T)
produccin
anormal de
interleuquina 4-6, TNF que inhibe la absorcin de Fe y
pone en estrs a los macrfagos para que NO libere el
Fe que contiene.
Hay una produccin anormal de hepcidina que indica
que no se absorba mas Fe porque en teora ante el
proceso de inflamacin crnica el cuerpo disminuye el
use de Fe pensando que el proceso es generado pro
un cuadro infeccioso (ya que si al MO le proveo el Fe
le es mas fcil reproducirse).
La anemia de enfermedades crnicas es el tipo
normoctica (ya que estn bloqueados los depsitos)
mas frecuente, que se caracteriza por un bloque de los
depsitos de Fe, es decir, una eritropoyesis ineficaz.
Dentro de sus caractersticas se encuentran:
Grado moderado (Hb>8g/dL)
Normoctica (a veces microctica).
Sideremia disminuda, es decir, no hay Fe
circulante.
Ferritina elevada, el Fe est atrapado en los
depsitos adems el ferritina es un reactante
de fase aguda por eso no se debe medir en un
paciente agudo.
IST normal/ligeramente disminudo.

Diagnstico:
Hemograma y morfologa de sangre perifrica
EPO Aumentada
Metabolismo frrico:
1. Ferritina normal o aumentada
2. Hierro srico bajo
3. Transferrina normal o baja
4. Receptor soluble de transferrina normal o bajo
Aspirado de mdula sea (No se hace):
1. Aumento de depsitos de hierro en Mo.
2. Sederoblastos disminudos.

**Ferritina en paciente con AR estar aumentada.**

**El Fe solo se administra cuando se demuestra que

adems de la anemia por enfermedad crnica hay una
ferropenia.**
**Los agentes eritropoyeticos se dan mucho en
pacientes con enfermedad renal.**

Recordar
-Hay indicaciones especficas para transfusin, es
decir, solo cuando el paciente es sintomtico, ya que la
anemia ferropnica es tolerable.