Temas de Antimicrobianos PDF

Temas de antimicrobianos
INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS. VILLA CLARA

Dr. Serafn Ruiz de Zrate Ruiz.
Temas de Antimicrobianos
Autora
Dra. Arlette Linares Borges.
Especialista de II Grado en Farmacologa.
Profesora Auxiliar
ISCM. VC. Dr. Serafn Ruiz de Zrate Ruiz.
A mi Cuba, que tanto quiero.

A mi familia,
mi esposo
y mi solecito.
Prefacio
Un estudiante le dice a su profesor:

Profe: Termin de estudiar el tema ANTIMICROBIANOS
Y tengo una gran duda
El profesor le pregunta Cal?
El estudiante le responde ANTIMICROBIANOS.
Cuando se estudia el tema siempre se concluye claramente que es preciso continuar

estudindolo. Cada detalle es difcil de recordar, sobre todo, por los continuos
conocimientos que se incorporan o modifican. Tratar a un paciente con
antimicrobianos siempre constituye un reto, y lo es ms an, en las Unidades de
Cuidados Crticos. La idea parte de aqu. Elaborar un material actualizado para los
mdicos que rotan por dichos servicios en nuestros hospitales, aunque seguros
estamos ser til para los profesionales que lo consulten.
Prlogo
Un tanto compleja me ha resultado satisfacer la solicitud de mis colegas, pero, con gran placer la
emprendo!
Esta obra ha sido concebida y realizada por excelentes profesionales de la salud que gozan de un
merecido prestigio; avalado por su elevado nivel acadmico, gran dedicacin y consagracin a
sus deberes. En ellos se conjugan el mpetu vigoroso de la juventud, la mesura de la experiencia
y en todos prima el deseo de poner a nuestra consideracin el fruto de sus muchas horas de
desvelo. La Farmacologa, la Medicina Interna y el Intensivismo en esta ocasin marchan juntos
como siempre deba ser- los autores de esta extensa monografa nos proporcionan una
informacin mdica de primera mano, rigurosamente preparada, con un exquisito nivel de
actualizacin cientfica, ofrecida con un lenguaje, que permite la comprensin, por parte de
estudiantes y mdicos de las ms dismiles especialidades, de un tema tan necesario como
Antimicrobianos; imprescindible para la prctica mdica cotidiana.
En mi opinin sus nobles propsitos han sido alcanzados con creces, los que nos dedicamos a la
atencin mdica directa de ramas clnicas o quirrgicas dispondremos a partir de este momento
de un material de excelente calidad y durante mucho tiempo tendremos hacia nuestros
compaeros una deuda de gran gratitud. Los lectores o estudiosos del tema podrn evaluar el
esfuerzo.
Dr (Ms C). Gerardo Alvarez Alvarez
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna
Profesor Auxiliar. ISCM. VC. Dr. Serafn Ruiz de Zrate Ruiz.
Jefe de la Ctedra Clnica Mdica
Presidente de la Sociedad Cubana de Medicina Interna. Filial. V. C.
Indice
I
II
III
IV
V
VI
VII
VII. 1
VII.1.1
VII.1.2
VII.1.3
VII.1.4
VII.1.5
VII.2
VII.3
VII.4
VII.5
VII.6
VII.7
VII.8
VII.9
VII.10
VII.11
VII.12
VII.13
VII.14
VII.15
VII.16
VIII
IX
X
XI
XII
Dedicatoria
Prefacio
Prologo
Introduccin........................................................................................
Criterios de seleccin de antimicrobianos.........................................
Resistencia antimicrobiana................................................................
Clasificacin qumica.........................................................................
Clasificacin de antimicrobianos segn el sitio de accin................
Clasificacin de antimicrobianos segn espectro y efecto................
Grupos de antimicrobianos especficos.............................................
Betalactmicos
Penicilinas...........................................................................................
Cefalosporinas....................................................................................
Carbapenmicos..................................................................................
Monobactamas....................................................................................
Betalalactmicos asociados a inhibidores de betalactamasas...........
Aminoglucsidos................................................................................
Fluorquinolonas..................................................................................
Glucopptidos.....................................................................................
Lincosamidas......................................................................................
Nitroimidazoles..................................................................................
Anfenicoles.........................................................................................
Sulfamidados y combinaciones..........................................................
Rifamicinas........................................................................................
Tetraciclinas.......................................................................................
Macrolidos..........................................................................................
Fusidanos............................................................................................
Antimicticos.....................................................................................
Antivirales..........................................................................................
Estreptograminas
Oxazolidinonas...................................................................................
Seleccin de antimicrobianos segn microorganismos especficos..
Tratamiento combinado de antimicrobianos.....................................
Antimicrobianos y LCR......................................................................
Antimicrobianos y excrecin biliar....................................................
Antimicrobianos tpicos y antispticos de uso frecuente.................
XIII
XIV
Interacciones entre antimicrobianos y otros medicamentos.............

Bibliografa.........................................................................................
Introduccin
La antibiosis es un concepto que expresa el efecto que tienen algunas sustancias derivadas de
microorganismos vivos de destruir a otros. Hace ms de 2 500 aos los chinos utilizaban la
cscara enmohecida de la soja para el tratamiento de infecciones de la piel, y existen adems,
numerosas descripciones, muchas de ellas anecdticas, sobre la aplicacin de tierra y diversos
vegetales -probablemente fuentes de mohos y bacterias formadoras de antibiticos - en heridas
infectadas e infecciones superficiales, con efectos beneficiosos.
El comienzo de la era moderna de la antibioticoterapia se produce a inicios del siglo XX con la
utilizacin exitosa del prontosil - un azocolorante que contiene un grupo sulfonamida - en
infecciones diversas; hasta entonces la quimioterapia se basaba en la accin de iones metlicos,
tan nocivos para el agente infectante como para el organismo infectado.
Las observaciones iniciales de Alexander Fleming en 1928 iniciaron numerosas investigaciones
que condujeron a desarrollar la penicilina G. La edad de oro de los antibiticos comienza con su
utilizacin en 1941 y desde entonces han surgido un sinnmero de agentes para el tratamiento
de las enfermedades infecciosas, diferentes en estructura qumica y espectro antimicrobiano. La
humanidad ha sido testigo, por ms de 120 aos, del esplndido desarrollo de la quimioterapia de
las enfermedades infecciosas.
El trmino antibitico se refiere a todos los medicamentos que se obtienen de microorganismos:
bacterias, hongos, actinomicetos; el de quimioterpico, a todos aquellos que se producen por
sntesis qumica, y son tiles no solo en el tratamiento de infecciones sino tambin en el
tratamiento de enfermedades reumticas, neoplsicas, etc. Es preferible por tanto utilizar el
trmino antimicrobiano para agrupar todos los medicamentos de origen natural, semisinttico o
sinttico tiles en el tratamiento de enfermedades infecciosas, ya sea por un efecto
bacteriosttico o bactericida.
Pensamos son importantes los aspectos del tema que se desarrollan y nuestro nico propsito ha
sido el que sean de utilidad a quien los consulte.
II. Criterios de seleccin de antimicrobianos

Para elegir el tratamiento antimicrobiano es preciso tener en cuenta:
a) Factores dependientes del microorganismo causal.
b) Factores farmacocinticos (absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin del frmaco).
c) Factores dependientes del husped.
d) Otros factores.
a) FACTORES DEPENDIENTES DEL MICROORGANISMO CAUSAL
Antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, siempre se debe tratar de identificar el
microorganismo productor de la infeccin. En caso de que sea necesario iniciar la teraputica antes
de conocer el microorganismo causal (tratamiento emprico), se deben cubrir todos los patgenos
probables utilizando agentes con actividad selectiva para dichos microorganismos, y con escasa
toxicidad. Para realizar adecuadamente esta seleccin, es necesario conocer los microorganismos
infectantes ms probables y su susceptibilidad a los antimicrobianos, a travs del cuadro clnico y de
los mapas microbiolgicos de las unidades. Antes del inicio de la teraputica emprica es necesario
tomar muestras para cultivos.
Para identificar el microorganismo causal, se debe realizar coloracin de Gram y cultivos de los
lugares apropiados (orina, lquido de drenajes, lquido cefalorraqudeo, sangre, secreciones
respiratorias, etc); adems,
existen mtodos de diagnstico especficos para algunos
microorganismos, como la contrainmunoelectroforesis (Haemophilus influenzae y Neisseria
meningitidis) y la inmunofluorescencia (Legionella pneumophila).
La sensibilidad microbiana se puede determinar por la tcnica de difusin en disco de Kirby - Bauer,
que ofrece informacin cualitativa o mediante la tcnica de dilucin, en la que se practican
diluciones seriadas del antibitico, con lo cual pueden determinarse las concentraciones inhibitorias
y bactericidas mnimas, las que tienen utilidad para evaluar la efectividad de la teraputica.
La concentracin inhibitoria mnima (CIM) es la concentracin ms baja del antimicrobiano que
impide el crecimiento visible despus de 18 a 24 horas de incubacin.
La concentracin bactericida mnima (CBM) es la menor concentracin de la droga que esteriliza el
medio o produce un descenso del 99,9 % del nmero de bacterias.
Se considera que un microorganismo es sensible a un antimicrobiano, cuando su crecimiento es
inhibido "in vitro" por el antibitico en las concentraciones que alcanza en la sangre o en el rea de
infeccin, despus de la dosis usual.
b) FACTORES FARMACOCINETICOS
Se debe elegir una droga que tenga toxicidad selectiva para el microorganismo infectante y posea el
menor potencial para provocar toxicidad o reacciones alrgicas en el paciente. Se debe lograr
actividad inhibitoria o bactericida en el sitio de la infeccin. La concentracin mnima de la droga en
el lugar infectado debe ser al menos igual a la CIM para el microorganismo patgeno, aunque es
aconsejable obtener mltiplos de esta concentracin (4 a 8 veces). Se debe mantener esta
concentracin suprainhibitoria o bactericida mientras dure el tratamiento. Entre los factores
farmacocinticos debemos analizar diversas variables que pueden modificar las concentraciones de
los agentes en el interior del organismo.

La penetracin del antibitico a los tejidos depende de la unin a las protenas plasmticas, por lo
que los antibiticos que se fijan mucho a stas (ms del 85%) penetran peor en el espacio intersticial
y alcanzan concentraciones ms bajas en los tejidos, lo que se debe a una penetracin ms difcil a
travs de las capas lipdicas de las clulas. El efecto bactericida se relaciona con la cantidad "libre"
del antibitico. La penetracin de los antibiticos en los cogulos de fibrina depende tambin de la
concentracin de la droga libre o no unida a las protenas plasmticas. Los antibiticos liposolubles
penetran con mayor facilidad a travs de las membranas por difusin, alcanzando la mayora de los
tejidos; sin embargo, los hidrosolubles que son polares a pH fisiolgico, atraviesan la membrana
externa de las clulas microbianas a travs de poros o canales acuosos constituidos por protenas
especficas (porinas) y alcanzan con dificultad algunos sitios, como el sistema nervioso central.
La tensin baja de oxgeno (abscesos, orina, pleura, etc.) reduce la eficacia de algunas drogas como
los aminoglucsidos, que necesitan del oxgeno para su transporte dentro de las clulas bacterianas.
Adems, en los medios anaerobios los agentes bacteriostticos son menos eficaces, ya que estn
inhibidos los mecanismos fagocticos celulares.
La mayor parte de las infecciones radican en los tejidos a nivel del lquido extracelular. La
concentracin hstica de un antibitico que no penetra en las clulas (betalactaminas o
aminoglucsidos) puede ser aparentemente baja con relacin a los gramos de tejido, pues el lquido
intersticial es solamente el 20% del peso; pero, en realidad, la concentracin til o intersticial es
muy superior a la estimada. Por el contrario, los antibiticos lipoflicos que penetran bien en las
clulas o quedan asociados a las membranas, pueden dar una apariencia falsa de alta concentracin
tisular, aunque es realmente baja en el intersticio. La concentracin urinaria de algunos antibiticos
puede ser mucho mayor que la plasmtica, lo que permite que microorganismos resistentes
respondan a la teraputica. La orina y la bilis contienen generalmente concentraciones ms elevadas
de antibiticos que el suero, ya que son las vas fundamentales de excrecin. Algunos antibiticos,
como las tetraciclinas y la clindamicina, se unen con mayor avidez al tejido seo y se utilizan con
xito en el tratamiento de la osteomielitis. La clindamicina, el metronidazol y el cloramfenicol
pueden alcanzar concentraciones inhibitorias en los abscesos; no as los betalactmicos, que penetran
con dificultad en la cavidad del absceso, y los aminoglucsidos, que no son activos. Si la infeccin
es a nivel del sistema nervioso central, es importante recordar que antimicrobianos como los
aminoglucsidos no atraviesan la barrera hematoenceflica; las penicilinas alcanzan buenas
concentraciones con meninges inflamadas, y otros, como el metronidazol, sulfas, y cloramfenicol,
penetran bien, aun con meninges normales. Deben tenerse en cuenta las vas de excrecin de los
antimicrobianos en caso de sepsis biliar o renal.
c) FACTORES DEPENDIENTES DEL HUSPED
En este epgrafe se consideran un grupo de caractersticas del paciente que pueden ser importantes al
seleccionar el antibitico adecuado.
Antecedentes de alergia: Los pacientes con reaccin alrgica grave a un antimicrobiano no deben
recibirlo nuevamente. Cualquier frmaco puede causar reacciones alrgicas, pero son ms frecuentes
con las penicilinas, sobre todo en pacientes con antecedentes de atopa.
Edad: En los recin nacidos hay poco desarrollo de los mecanismos de excrecin renal y
biotransformacin heptica, por lo que se deben usar dosis ajustadas. Las tetraciclinas se unen
vidamente a los dientes y huesos en desarrollo, lo que puede traer decoloracin e hipoplasia del
esmalte dental y alteraciones seas en los nios. Las sulfonamidas compiten con la bilirrubina por
los sitios de unin a la albmina, desplazndola, lo que puede causar ictericia nuclear en los recin
nacidos.
La tasa de filtracin glomerular y por tanto la excrecin renal, disminuye en la edad avanzada; por
ello, es necesario ajustar en estos enfermos las dosis de los antimicrobianos con eliminacin renal.
Embarazo y lactancia: La mayora de los antimicrobianos atraviesan la barrera placentaria y su
uso debe restringirse a indicaciones absolutas; adems, muchas drogas aparecen en la leche materna
y pueden causar efectos txicos en el feto.
Se ha descrito que el trimetoprim y la rifampicina tienen efecto teratognico en roedores, y que el
metronidazol tiene actividad mutagnica in vitro.
Las tetraciclinas cruzan fcilmente la barrera placentaria y se depositan en los huesos y dientes en
formacin por lo que causan alteraciones displsticas en el feto. Adems, estos frmacos pueden
causar necrosis aguda grasa del hgado, pancreatitis y dao renal en la embarazada.
Las sulfonamidas compiten con la bilirrubina no conjugada del suero fetal en su unin a la albmina;
tambin aparecen en la leche materna y causan riesgo de aparicin de ictericia nuclear.
Los aminoglucsidos, sobre todo la estreptomicina, pueden causar lesin del odo fetal en desarrollo,
aunque pueden ser razonablemente seguros durante la segunda mitad del embarazo.
La nitrofurantona, las sulfonamidas y el cido nalidxico pueden causar hemlisis en lactantes con
dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Puede aparecer el sndrome del beb gris en lactantes por el uso materno de cloramfenicol. Las
concentraciones plasmticas de ampicilina y otras betalactaminas son menores en la mujer
embarazada por el mayor volumen de distribucin y la depuracin ms rpida de la droga. El riesgo
del uso de clindamicina, vancomicina, cloramfenicol o nitrofurantona en las embarazadas no est
bien determinado. Si es necesario el uso de un antimicrobiano, es preferible utilizar las penicilinas,
las cefalosporinas o las eritromicinas.
Alteracin de la funcin renal:
La va de eliminacin principal de casi todos los antimicrobianos es la renal, que puede ser
predominantemente glomerular o tubular. La tasa de excrecin glomerular puede estar severamente
disminuida en la insuficiencia renal, por lo que es necesario variar la dosificacin del frmaco, ya
que su acmulo en suero o tejidos puede tener efectos txicos. En los pacientes con disfuncin renal
se ha descrito hepatotoxicidad y empeoramiento de la uremia con el uso de tetraciclinas, alteracin
de la funcin plaquetaria con el uso de carbenicilina, y neuropata perifrica por nitrofurantona.
Adems existe disminucin de la eficacia del frmaco en las infecciones urinarias.
En los pacientes con alteracin severa de la funcin renal se deben utilizar, preferentemente,
antimicrobianos cuya principal va de excrecin sea extrarrenal, o en caso de utilizar drogas con
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eliminacin renal, realizar ajuste de la dosis segn el filtrado glomerular.

Alteracin de la funcin heptica:
El uso de frmacos con metabolismo heptico (eritromicina, cloramfenicol, clindamicina,
tetraciclinas) debe realizarse con precaucin en los pacientes con insuficiencia heptica. La
rifampicina y la isoniacida prolongan el tiempo de vida media en los pacientes con cirrosis heptica.
El hgado del recin nacido est subdesarrollado, con niveles insuficientes de glucuroniltransferasa,
por lo que el cloramfenicol no se conjuga adecuadamente con glucurnido, alcanza niveles txicos y
produce el sndrome del beb gris.
Mecanismos de defensa del husped:
Cuando las defensas corporales son normales, puede ser suficiente el uso de bacteriostticos que
retardan la sntesis de protenas o impiden la divisin celular microbiana; pero cuando dichas
defensas estn alteradas es necesaria la destruccin o lisis bacteriana completa, lo que se logra con el
uso de bactericidas. En enfermos con infecciones graves que presentan gran proliferacin
microbiana, gran virulencia o produccin de sustancias txicas, se deben usar bactericidas.
Trastornos del sistema nervioso central:
Los pacientes con afecciones del sistema nervioso central, con predisposicin a tener convulsiones,
pueden desarrollar stas cuando reciben altas dosis de penicilina G, sobre todo si coexiste
insuficiencia renal. Los pacientes con miastenia gravis u otra enfermedad neuromuscular que
produzca debilidad, pueden tener susceptibilidad particular al efecto bloqueador neuromuscular de
los aminoglucsidos y polimixinas.
d) OTROS FACTORES
La penetracin de la mayora de los antimicrobianos es relativamente buena en pleuras, pericardio,
cavidad peritoneal o compartimento sinovial, por lo que la curacin de estos sitios se puede lograr
con antimicrobianos sistmicos. Sin embargo, hay porciones del organismo, como las vegetaciones
de la endocarditis infecciosa, las reas hsticas desvitalizadas, los huesos y el humor vtreo ocular,
que son de difcil acceso a los frmacos, lo que impide alcanzar concentraciones suficientes de la
droga para inhibir los microorganismos. El sistema nervioso central y el lquido cefalorraqudeo
revisten caractersticas particulares, ya que los antimicrobianos a utilizar deben atravesar la barrera
hematoenceflica.
Tambin existen factores locales de la infeccin que debemos tener en cuenta durante la seleccin
del antimicrobiano apropiado:
El pus se une a los aminoglucsidos, las polimixinas y la vancomicina, reduciendo su actividad
antimicrobiana. Los grandes acmulos de hemoglobina en los hematomas infectados ligan a las
penicilinas y las tetraciclinas, disminuyendo su efectividad. El pH bajo de las cavidades de abscesos,
el espacio pleural, el LCR y la orina, producen prdida de actividad antimicrobiana de
aminoglucsidos, macrlidos y tetraciclinas, que son ms activos a pH alcalino. Las condiciones
anaerobias de los abscesos disminuyen la actividad de los aminoglucsidos.
La menor irrigacin de las reas infectadas con formacin de abscesos dificulta la penetracin de los
antimicrobianos, y la presencia de cuerpos extraos (vlvulas cardacas o articulaciones protsicas,
catteres y anastomosis vasculares) dificultan la efectividad del tratamiento antimicrobiano.
Las infecciones intracelulares por microorganismos como: Salmonella, Brucella, Toxoplasma,
Micobacterias y a veces S. aureus, pueden ser resistentes a muchas drogas que penetran escasamente
a las clulas. La rifampicina es muy liposoluble, penetra bien a las clulas y puede destruir muchos
microorganismos intraleucocitarios.
III. Resistencia antimicrobiana

Una vez que un antimicrobiano ha alcanzado un microorganismo, debe penetrar a travs de las capas
externas del mismo y permanecer inalterado para poder unirse a su sitio blanco y destruirlo; sin
embargo, los microorganismos han desarrollado defensas bacterianas contra los agentes
quimioterpicos, lo que ha dado lugar a la aparicin de resistencia. La resistencia es el fenmeno
mediante el cual una bacteria deja de ser afectada por un agente antimicrobiano. Se considera que un
microorganismo es resistente cuando las concentraciones requeridas de las drogas para inhibirlo o
destruirlo son superiores a las que se pueden alcanzar con seguridad. No existen antimicrobianos de
los que se utilizan en la actualidad ante los cuales los microorganismos no hallan desarrollado
resistencia.
La resistencia bacteriana a un antimicrobiano puede ser una propiedad intrnseca de algunas especies
o una caracterstica adquirida por un microorganismo en particular. La resistencia intrnseca o
natural es una propiedad del microorganismo que le permite no ser afectado por el frmaco, an sin
haber tenido exposicin al mismo. La resistencia adquirida aparece en grupos de microorganismos
durante su ciclo vital, y puede tener origen gentico o no gentico.
Resistencia de origen gentico:
Su aparicin depende de mutaciones en el DNA existente de la adquisicin de un nuevo DNA, y
da lugar a resistencias cromosmicas y extracromosmicas.
Resistencia cromosmica: Resulta de una mutacin espontnea en un locus que controla la
sensibilidad a un antimicrobiano determinado. El frmaco acta como mecanismo de seleccin que
suprime a los agentes sensibles y facilita el crecimiento de los mutantes resistentes. Esta resistencia
no es de gran relevancia clnica porque los mutantes tienen patogenicidad reducida y la resistencia
no se transfiere a otras cepas. En este tipo de resistencia est el de la rifampicina para algunos
microorganismos, la prdida de receptores para la penicilina y la aparicin de sntesis de
betalactamasas.
Resistencia extracromosmica: Depende de la presencia de plsmidos en muchas especies de
bacterias. Los plsmidos son elementos genticos extracromosmicos que existen libres en el
citoplasma y pueden replicarse independientemente. Puede existir ms de una variedad de plsmidos
en cada clula bacteriana. Los plsmidos con genes de resistencia a los antibiticos (plsmido R)
pueden contener otros genes que favorezcan la patogenicidad de las bacterias o su supervivencia en
el medio externo.
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Algunas porciones de DNA pueden ser transferidas de un plsmido a otro, y tambin de un

plsmido a un cromosoma o viceversa. Estos segmentos de DNA constituyen unidades modulares
llamadas transposones, que son capaces de insertarse en distintas molculas de DNA y facilitar la
conjugacin sexual entre bacterias. La transferencia de genes de resistencia entre bacterias de la
misma especie es importante en la diseminacin de la resistencia a los antibiticos; dicha
transferencia gentica puede ocurrir a travs de tres mecanismos:
Transduccin: El DNA del plsmido est encerrado en un bacterifago (virus que infecta bacteria)
que lo transporta a otras bacterias de la misma especie. Si dicho material gentico incluye un gen de
resistencia para un frmaco, la clula bacteriana recin infectada puede hacerse resistente y
transmitir la condicin a su descendencia. Es una forma relativamente inefectiva de transferencia de
material gentico, pero tiene importancia en la transferencia de resistencia entre cepas de
estafilococos aureus, donde algunos bacterifagos pueden transportar plsmidos que codifican
penicilinasa, y otros transmiten informacin gentica para resistencia a eritromicina, tetraciclina o
cloramfenicol.
Transformacin: Implica la incorporacin en el genoma de las bacterias, con alteracin del
fenotipo, de DNA libre o separado del ambiente. Esto slo es posible cuando el DNA incorporado
proviene de una clula de la misma cepa de la bacteria husped. No se conoce claramente la
importancia clnica.
Conjugacin: Es el paso de material gentico (DNA), cromosmico o extracromosmico, de una
bacteria a otra a travs de un pilus o puente sexual (proceso de apareamiento). Es importante en la
diseminacin de la resistencia, ya que puede transferirse DNA que codifica la resistencia a mltiples
drogas. El material gentico transferible tiene dos secuencias de DNA contenidas en plsmidos. La
primera secuencia codifica la resistencia real y se denomina plsmido determinante R; la segunda
secuencia, llamada factor de transferencia (FIR) contiene la informacin necesaria para la
conjugacin bacteriana. Cada una de estas secuencias existe en forma independiente o se combinan
para formar un factor R completo, que puede diseminarse por conjugacin bacteriana. Esto es
significativo en las poblaciones de bacterias que se encuentran en altas densidades, como en el
intestino.
Resistencia de origen no gentico:
Depende de microorganismos que son metablicamente inactivos y no se multiplican. Sus
descendientes son sensibles. Un ejemplo son las micobacterias que sobreviven en los tejidos durante
aos despus de una infeccin, y son resistentes al tratamiento. Cuando se alteran los mecanismos de
defensa del paciente se multiplican, pero las nuevas micobacterias son sensibles a los frmacos. Otro
ejemplo es el surgimiento de formas L que carecen de pared celular y, por tanto, son resistentes a los
agentes que actan sobre dicha estructura.
Mecanismos de resistencia:
1- Modificacin de la permeabilidad del microorganismo al antibitico: Es la forma ms
frecuente de resistencia natural o intrnseca; se debe a la ausencia de canales acuosos en las bacterias
constituidos por protenas especficas llamadas porinas, que permiten que los antibiticos
hidroflicos atraviesen la membrana externa de las clulas microbianas. Adems, muchos
antimicrobianos son cidos orgnicos, y su permeabilidad depende del pH, la osmolalidad y la

presencia de algunos cationes en el medio externo. Son ejemplos, los microorganismos
gramnegativos, cuya porcin celular externa es relativamente impermeable a la penicilina G,
eritromicina, clindamicina y vancomicina; la resistencia de los estreptococos a los aminoglucsidos
y la resistencia de los microorganismos grampositivos a las polimixinas.
Los cambios adquiridos en la permeabilidad dependen de mutaciones bajo presin selectiva del
antibitico. Se consideran ejemplos, las variantes de colonias pequeas de estafilococos aureus, con
disminucin de la captacin de gentamicina, y los bacilos gramnegativos con resistencia a los
aminoglucsidos, debido a la captacin alterada de estos agentes.
2- Eliminacin del antibitico despus de su penetracin al microorganismo: Se conoce
actualmente que los plsmidos median un sistema de eliminacin activo de tetraciclina; ms que
afectar la entrada de la droga, lo que se produce es una disminucin de los niveles intracelulares del
antibitico. Se sospecha que esta forma de resistencia antimicrobiana adquirida frecuentemente es
mediada por plsmidos.
3- Produccin de enzimas que modifican o inactivan el antibitico: Es el mecanismo ms comn
de resistencia antimicrobiana adquirida, y frecuentemente es mediada por plsmidos.
Betalactamasas: Son producidas por bacterias grampositivas y gramnegativas, aerobias y
anaerobias. Hidrolizan el anillo betalactmico de los betalactmicos. La informacin gentica para la
sntesis de estas enzimas puede estar contenida en un plsmido o en un cromosoma. Su produccin
puede ser una caracterstica del microorganismo (tasa de produccin constante) o inducible en
presencia de un sustrato apropiado. El Staphylococcus aureus puede producir cuatro tipos diferentes
de betalactamasas (A, B, C, D), pero su margen de especificidad de sustrato es similar. Los genes
que codifican las enzimas estn en plsmidos que son transferidos por traduccin; la enzima es
inducible y est a un nivel muy bajo en ausencia de la droga, pero las concentraciones
subinhibitorias estimulan el gen. Las betalactamasas estafiloccicas difunden a travs de la envoltura
celular e inactivan los antibiticos en el medio circundante. En los bacilos gramnegativos se han
descrito 11 tipos diferentes de betalactamasas que tienen un amplio margen de especificidad de
sustrato y son activos frente a la mayora de los antibiticos betalactmicos. Estas enzimas pueden
ser determinadas por cromosomas o por genes de plsmidos. Las enzimas determinadas por
cromosomas pueden ser inducibles, pero las determinadas por plsmidos se producen
constitutivamente (se sintetizan an cuando el sustrato est ausente, y permanecen unidas en sitios de
la pared celular previniendo el acceso de la droga al sitio blanco unido a la membrana.
Acetiltransferasas: Producen inactivacin del cloramfenicol por procesos de acetilacin. Se
originan en microorganismos grampositivos y gramnegativos pero en estos ltimos la enzima se
produce constitutivamente, lo que resulta en niveles de resistencia ms altos. Son determinadas por
plsmidos.
Enzimas modificadoras de los aminoglucsidos: Su produccin es mediada por genes
transportados en plsmidos y en ocasiones en transposones. Se han descrito tres enzimas:
a) Fosforilasas: Producen fosforilacin de grupos hidroxilos (OH) utilizando el fosfato del trifosfato
de adenosina.
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b) Adenilasas o nucleotidasas: Causa adenilacin de los grupos hidroxilo y el trifosfato de

adenosina es el donante de los nucletidos.
c) Acetilasas: Producen acetilacin de grupos amino (NH2) con el acetil proveniente de la
acetilcoenzima A.
4- Alteracin en el sitio blanco de accin del antimicrobiano:
a) Concentracin aumentada de una sustancia competitiva: Las concentraciones incrementadas
de PABA pueden sobrepasar la inhibicin de la dihidropteroico sintetasa causada por las
sulfonamidas. Se puede encontrar resistencia a las sulfonamidas en el S. aureus y Neisseria
gonorrhoeae.
b) Sntesis de un blanco de accin resistente: Se produce una mutacin en el gen estructural para el
blanco o una modificacin mediada por plsmidos del sitio blanco de accin. Como ejemplo,
podemos sealar la resistencia cromosmica a los aminoglucsidos, que se relaciona con prdida o
alteracin de una protena especfica en la subunidad 30 S del ribosoma bacteriano que sirve como
receptor en los organismos sensibles; la resistencia a la eritromicina por la presencia de un sitio
receptor alterado en la subunidad 50 S del ribosoma bacteriano que resulta de la metilacin de un
DNA ribosmico 23 S; la prdida o alteracin de las protenas que unen penicilinas (PUP o PBP)
con resistencia a penicilinas y cefalosporinas; mutacin cromosmica en el gen estructural para la
RNA polimerasa, que entonces no se une a la rifampicina; produccin de una ligasa con
especificidad alterada por los enterococos, que causa sntesis de precursores de la pared celular que
no tienen la secuencia de D-ala D-ala a la que se une la vancomicina.
c) Sntesis de un blanco alternativo: Se observa en algunas bacterias resistentes a las sulfonamidas
que elaboran una dihidrofolato reductasa y dihidropteroico sintetasa capaces de realizar su funcin
metablica, pero resistente a la inhibicin por el antibitico.
d) Creacin de una va metablica que elude la reaccin inhibida por el frmaco: Algunas
bacterias resistentes a las sulfonamidas son capaces de utilizar el cido flico preformado y no
requieren de PABA extracelular.
Es necesario tener en cuenta una serie de conceptos en el momento de valorar la resistencia
antimicrobiana:
1.- Los microorganismos han desarrollado mecanismos de resistencia contra todos los agentes
antimicrobianos.
2.- La mayor parte de los mecanismos de resistencia se originan en las bacterias de la flora normal.
3.- El tratamiento antibitico produce un proceso de seleccin de las bacterias resistentes pues la
mayora sensible desaparece y la poblacin resistente la reemplaza.
4.- La resistencia tiene carcter gentico y se propaga a los descendientes de las bacterias.
5.- La aparicin de resistencia clnica es mayor en el tratamiento de bacterias con cierto nivel de
resistencia, los tratamientos de larga duracin (15 - 21 das), los tratamientos de infecciones con
alto nmero de bacterias, el tratamiento de infecciones situadas en torno a cuerpos extraos o tejidos
desvitalizados, y los tratamientos tpicos.
IV. Clasificacin qumica

Desde el punto de vista qumico se pueden citar un sinnmero de agentes antimicrobianos
agrupados por su similitud estructural, que les confiere cierta semejanza en sus propiedades
qumico - fsicas y farmacolgicas.
IV. 1 Penicilinas
IV. 2 Cefalosporinas y carbacefmicos
IV. 3 Carbapenmicos
IV. 4 Monobactamas
IV. 5 Betalactmicos asociados a inhibidores de betalactamasas
IV. 6 Aminoglucsidos
IV. 7 Fluorquinolonas
IV. 8 Glucopptidos
IV. 9 Lincosamidas
IV. 10 Nitroimidazoles
IV. 11 Anfenicoles
IV. 12 Sulfamidados y diaminopirimidinas
IV. 13 Rifamicinas
IV. 14 Tetraciclinas
IV. 15 Macrlidos
IV. 16 Fusidanos
IV. 17 Antimicticos
IV. 18 Antivirales
19 Glycylcyclinas
IV.20 Derivados de estreptograminas
IV.21 Oxazolidinonas
V. Clasificacin de antimicrobianos segn el sitio de accin

Esta clasificacin resulta ser, quizs, la ms til desde el punto de vista farmacolgico, ofrece la
posibilidad de escoger antimicrobianos con sitios de accin diferentes y combinarlos en
situaciones especficas para obtener efecto sinrgico o lograr la necesaria amplitud en la
actividad sin que se antagonicen.
V. 1
V. 2
V. 3
V. 4
Antimicrobianos que actan en la pared celular

Antimicrobianos que actan a nivel ribosomal.
Antimicrobianos que afectan la sntesis de cidos nucleicos.
Antimicrobianos que actan como antimetabolitos.
V. 1 Los antimicrobianos que actan en la pared celular inhibiendo su sntesis o alterando su
17
permeabilidad son:
- Betalactmicos:
Penicilinas: Penicilina G, oxacilina, mezlocilln
Cefalosporinas: Cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona
Penemos: Imipenen, meropenen
Monobactamas: Aztreonam
- Glucopptidos: Vancomicina, teicoplann
- Fosfomicinas: Fosfocina
- Antimicticos:
Anfotericn B
Imidazoles: Ketoconazol, clotrimazol, econazol
Triazoles: Itraconazol, fluconazol, terconazol
- Polipptidos: Polimixn B, colistina (polimixn E), bacitracina
La pared celular es una estructura esencial para el crecimiento y desarrollo normal de las
bacterias. En
los microorganismos grampositivos es de mayor espesor que en los
microorganismos gramnegativos, por lo que en stos est rodeada de una capa adicional de
fosfolpidos, lipopolisacridos y protenas. El componente fundamental de la pared es el
denominado peptidoglicano, un heteropolmero de estructura tridimensional que brinda rigidez y
estabilidad mecnica a la bacteria para soportar la presin osmtica. Est constituido por cadenas
alternantes de dos aminoazcares (N - acetilglucosamina y cido N - acetilmurmico) unidos por
enlaces peptdicos. La unin entre las cadenas de aminoazcares se establece por las cadenas
peptdicas unidas al cido N - acetilmurmico de cada una de ellas. En dependencia del tipo de
microorganismo vara el puente que las une. (En el S. aureus el puente est constituido por cinco
residuos de glicina).
La biosntesis del peptidoglicano involucra alrededor de 30 enzimas bacterianas y puede
dividirse en tres etapas: (Fig 1).
Primera etapa: Ocurre en el citoplasma. Se inicia con la sntesis de los precursores Nacetilglucosamina-1-fosfato y UDP-N-acetilmurmico. Al cido N- acetilmurmico unido a un
tripptido (L-alanina, D-cido glutmico, L-lisina) y UDP, se une el dipptido D-alanil Dalanina, y se forma el UDP--acetilmuramil--pentapptido o nucletido Park. La sntesis del
dipptido involucra la racemizacin previa de L-alanina y la condensacin catalizada por Dalanil-D-alanina sintetasa. La D- cicloserina es un anlogo estructural de la D-alanina que acta
como un inhibidor competitivo de la racemasa y la sintetasa, por lo que impide la conversin de
L-alanina a D-alanina y de dos molculas de D-alanina a D-alanil D-alanina respectivamente.
El nucletido Park es transferido a un transportador de membrana (cadena de lpidos de 55
tomos de carbono) con la liberacin de UMP.
Segunda etapa: En la cara interna de la membrana se unen el UDP-acetilmuramilpentapptido
y la UDP-acetilglucosamina y se forma un disacrido que lleva un pentapptido unido al
transportador, al que se le unen cinco residuos de glicina (estructura bsica del peptidoglicano).
Esta estructura bsica es transportada al exterior de la clula, se separa del transportador de
membrana - que pierde un fosfato por accin de una pirofosfatasa, para estar disponible
nuevamente - y se adiciona al extremo en crecimiento del peptidoglicano.
La vancomicina impide la separacin de la estructura bsica del transportador, y la bacitracina

bloquea la desfosforilacin del transportador e impide que est disponible nuevamente. (Inhibe la
pirofosfatasa).
Tercera etapa: Ocurre la reaccin de transpeptidacin. Mediante la enzima transpeptidasa se
establece la unin de la estructura bsica al pptido en crecimiento a travs de un puente cruzado
(Ej: 5 residuos de glicina en el S. aureus); la remocin de la alanina terminal del pentapptido
unido al cido N- acetilmurmico aporta la energa necesaria para la unin; de esta forma se
produce el entrecruzamiento completo de las cadenas.
Los antimicrobianos betalactmicos: penicilinas, cefalosporinas, penemos y monobactamas
inhiben la reaccin de transpeptidacin. Estos son capaces, adems, de inhibir a las protenas de
unin a las penicilinas (PBP) - que varan en sus afinidades por los diferentes antimicrobianos
betalactmicos - Las PBP de mayor peso molecular de E. coli (PBP 1a y 1b) incluyen las
transpeptidasas responsables de la sntesis del peptidoglicano, por lo que su sntesis disminuye y
la bacteria muere, ya sea por efecto osmtico o por la accin de enzimas autolticas; de hecho, se
considera que los betalactmicos provocan la prdida de los inhibidores de autolisinas. Otras
PBP de E. coli incluyen las necesarias para el mantenimiento de la forma bacilar de la bacteria y
para la formacin de los tabiques en la divisin. La inhibicin de las transpeptidasas produce la
formacin de esferoplastos y lisis rpida. La inhibicin de la actividad de la PBP2 y PBP3 se
relaciona con autlisis por autolisinas y produccin de formas filamentosas respectivamente.
El teicoplann acta en un paso metablico previo y diferente al de los betalactmicos, altera la
permeabilidad de la membrana celular e inhibe la sntesis de RNA. La fosfocina bloquea la
sntesis de los precursores del peptidoglicano.
El anfotericn B se une a los ergosteroles de la membrana del hongo, forma poros o canales y
logra aumentar la permeabilidad de la membrana con salida de molculas del interior de la
clula, fundamentalmente potasio, adems de provocar dao oxidativo de la clula mictica.
Los imidazoles y triazoles inhiben enzimas del sistema microsomal (citocromo P450); al
bloquear la enzima 14- -desmetilasa bloquean un paso esencial en la sntesis de ergosteroles de
la membrana del hongo (c-14 desmetilacin de lanosterol), se acumulan 14- -metilesteroles que
alteran la disposicin normal de las cadenas acilo de los fosfolpidos en la membrana, por lo que
se afecta la funcin de sistemas enzimticos unidos a membrana y, finalmente, el crecimiento del
hongo. Se plantea tambin que los azoles inhiben la sntesis de triglicridos y fosfolpidos en el
hongo; reducen la actividad de enzimas oxidativas y peroxidativas por lo que dan lugar a
concentraciones txicas de perxido de hidrgeno en la clula mictica; adems bloquean el
transporte de las purinas y la sntesis de DNA, RNA y protenas por dichas clulas.
La terbinafina inhibe la enzima escualeno epoxidasa, que es necesaria para la sntesis del
ergosterol por la clula fngica.
Las polimixinas se unen fuertemente a los fosfolpidos de la membrana bacteriana, y alteran su
estructura y permeabilidad.
19
V. 2 Los antimicrobianos que actan a nivel ribosomal inhibiendo la sntesis de protenas son:
- Aminoglucsidos: Netilmicina, tobramicina
- Tetraciclinas: Tetraciclina, doxiciclina
- Anfenicoles: Cloramfenicol
- Macrlidos: Eritromicina, azitromicina
- Lincosamidas: Lincomicina, clindamicina
- Estreptograminas: Dalfopristina y quinupristina
- Oxazolidinonas: Linezolida, eperozolida
- Fusidanos: cido fusdico.
- Aminociclitoles: Espectinomicina
- Acido pseudomnico: Mupirocn
El ribosoma bacteriano est compuesto por dos subunidades 30 S y 50 S. Para que ocurra la
sntesis de protenas tiene que existir replicacin del DNA, transcripcin a RNAm y,
finalmente, traduccin de la informacin a protenas. Este proceso es muy complejo e incluye la
unin del RNAm a la subunidad 30 S, y la combinacin de las dos subunidades para formar un
ribosoma funcional que contiene un sitio aceptor (A) y un sitio donador o peptidil (P). El sitio
P contiene el pptido en crecimiento unido a una molcula de RNAt. El sitio A es ocupado por
un RNAt, cuya asa anticodn paree con el codn del RNAm; Ocurre la reaccin de
transpeptidacin, donde se unen por enlaces peptdicos la cadena peptdica naciente unida al
RNAt del sitio P y el aminocido - RNAt del sitio A (peptidiltransferasa), con remocin del
RNAt del sitio P que pierde el pptido. El RNAt pasa del sitio A al sitio P, -Translocacin-, el
RNAm se mueve 3 pares de bases (1 codn) para posicionar el siguiente codn en el sitio A, que
se une de igual forma por reconocimiento codn- anticodn al RNAt que porta el aminocido
que codifica para ste y sucesivamente cada RNAt con el aminocido cargado llega al sitio A
para unirse al codn del RNAm para el cual codifica, y el proceso se repite, de modo que se van
adicionando aminocidos a la cadena en crecimiento, hasta que culmina la sntesis (Fig 2).
Los aminoglucsidos penetran en la clula a travs de canales formados por protenas (porinas),
y difunden dependiendo del transporte de electrones (Fase dependiente de energa I). Actan en
la subunidad 30 S y 50 S; interfieren con la iniciacin, acumulan complejos anormales, inducen
lecturas errneas del RNAm, incorporan aminocidos incorrectos en la cadena polipeptdica en
crecimiento con formacin de protenas no funcionales y terminacin prematura de la cadena. En
una segunda fase (Fase dependiente de energa II) las protenas no funcionales se insertan en la
membrana, alteran la permeabilidad y provocan la ruptura de sta.
Las tetraciclinas actan en la subunidad ribosomal 30 S; inhiben el acceso del aminoacil RNAt
al sitio A del complejo ribosoma - RNAm, por lo que bloquean la unin de los aminocidos a la
cadena polipeptdica en crecimiento.
El cloramfenicol acta en la subunidad ribosomal 50 S en el sitio de la peptidiltransferasa y
bloquea la reaccin de transpeptidacin, por lo que no ocurre la formacin de enlaces peptdicos.
Los macrlidos se unen a la subunidad ribosomal 50 S y bloquean el paso de translocacin.
La clindamicina se une a la subunidad ribosomal 50 S y suprime la sntesis de protenas;
bloquea la produccin de toxinas bacterianas y/o componentes de la pared celular que
confieren virulencia a la bacteria.

Los derivados de estreptograminas (Dalfopristina y quinupristina) inhiben la sntesis de
protenas a nivel de la subunidad ribosomal 50 S unindose de manera irreversible y formando
un complejo estable con el ribosoma. Quinupristina inhibe la elongacin de la cadena
polipeptdica y dalfopristina interfiere directamente con la peptidil transferasa.
Las oxazolidinonas inhiben la sntesis de protenas a nivel de la subunidad ribosomal 50 s. Esta
unin es inhibida por el cloramfenicol y la lincomisina por lo que se piensa que los sitios de
unin se sobreponen; sin embargo no interfieren con la elongacin de la cadena polipeptdica ni
con la terminacin de la traduccin ni con la formacin del RNAt iniciador. Se sugiere que se
unen en un sitio de la subunidad ribosomal 50 s cercano a la subunidad ribosomal 30s y que su
unin provoca cambios que impiden la formacin del complejo de iniciacin 30s y
consecuentamente la formacin del complejo 70s o sea no se forma un ribosoma funcional y por
lo tanto se bloquea la iniciacin de la sntesis de protenas.
El mupirocn inhibe la enzima isoleucyl RNAt sintetasa. Las estreptograminas inhiben la
sntesis de protenas al unirse a la subunidad ribosomal 50 S. Las glycylcyclinas son derivados
de las tetraciclinas. El cido fusdico interfiere con el paso de translocacin.
V. 3 Los antimicrobianos que afectan la sntesis de cidos nucleicos son:
- Quinolonas y fluorquinolonas: Acido nalidxico, ciprofloxacino,
norfloxacino
- Rifamicinas: Rifampicina
- Nitroimidazoles: Metronidazol, ornidazol
- Antimicticos: Flucytosina
- Antivirales: Acyclovir, foscarnet, zidovudina, saquinavir.
- Nitrofuranos: Nitrofurantonas
El DNA se encuentra formando una doble hlice, superenrollado, para replicarse es necesario
que las cadenas se separen para permitir que puedan servir de molde, en virtud de la
complementariedad de bases para formar dos cadenas hijas. La DNA girasa es la enzima que se
encarga de cortar el DNA, desenrollarlo para que avance la replicacin (introduce dos
superenrrollamientos negativos por cada dos giros positivos del DNA) y finalmente sellar la
ruptura. A esta accin de la girasa se le conoce como modelo de inversin del signo.
Las quinolonas y fluorquinolonas actan directamente en la subunidad alfa de la enzima DNA
girasa y bloquean su funcin, tanto el corte como el sellaje de la ruptura. De hecho, mutaciones
del gen que codifica para la subunidad alfa de la enzima propician la aparicin de resistencia a la
droga. (Figura 3)
Las rifamicinas inhiben a la enzima RNA polimerasa DNA dependiente, y de esta forma,
bloquean la iniciacin pero no la elongacin de cadenas en la sntesis de RNA.
El metronidazol es una prodroga que necesita activacin metablica por microorganismos
sensibles; una vez dentro de la clula, su grupo nitro acepta electrones de protenas
transportadores de electrones con potenciales redox suficientemente bajos como flavoprotenas
21
y ferrodoxinas y se reduce, o sea, se transforma en intermediarios reducidos que destruyen la

clula. Los intermediarios reducidos pueden ser oxidados para producir aniones superxidos y
otros productos txicos del oxgeno (radicales hidroxilo).
La flucytosina es convertida en el organismo en 5 - Fluorouracilo, que inhibe la timidilato
sintetasa, enzima necesaria para la fabricacin de cidos nucleicos por la clula mictica.
Los antiherpes virus anlogos de nuclesidos y nucletidos (acyclovir) en el interior de la
clula infectada se trifosforilan; (la fosforilacin inicial se produce por enzimas virales: timidincinasa, fosfotransferasa o adenosin-cinasa y la difosforilacin y trifosforilacin por enzimas de la
clula hospedero). Una vez trifosforilados, compiten con el nucletido trifosforilado endgeno
del que son anlogos por la incorporacin en la cadena de DNA por la DNA polimerasa; o sea,
compiten con el sustrato de la enzima. Se unen a la DNA polimerasa y la inactivan de manera
irreversible, de modo que se detiene la elongacin de la cadena y, por lo tanto, se inhibe la
sntesis de DNA.
El foscarnet (antiherpes virus anlogo de pirofosfatos) inhibe la sntesis de cidos nucleicos
porque interacta de manera directa con la DNA polimerasa viral o la trancriptasa inversa del
VIH. La droga bloquea, de manera reversible, el sitio de unin de pirofosfato en la DNA
polimerasa viral, e impide el clivaje del pirofosfato del nucletido trifosfatado endgeno.
Los antirretrovirales inhibidores de trancriptasa inversa (ITI) anlogos de los nuclesidos
(zidovudina) actan de manera similar a los antiherpes virus anlogos de nuclesidos y
nucletidos, con la diferencia de que son fosforilados por enzimas de la clula hospedero y la
competencia se establece por la transcriptasa inversa. La ribavirina es tambin fosforilada por
enzimas del husped, altera el pool de nucletidos celulares, interfiere con la sntesis de GTP y
enzimas dependientes de GTP e inhibe la sntesis de RNA.
Los ITI no nuclesidos (delavirdina) bloquean directamente la transcriptasa inversa del VIH1,
no la del VIH2 u otros retrovirus. Se unen a la enzima en un sitio diferente del de los ITI
nuclesidos, y provocan un cambio conformacional que la inactiva impidiendo la maduracin del
virus, hacindolos no viables.
Los antirretrovirales inhibidores de proteasa (saquinavir) inhiben la replicacin del VIH. Al
bloquear la enzima proteasa, evitan el clivaje de polipptidos precursores que generan protenas
estructurales y enzimas del virus, como la transcriptasa inversa, integrasa, y la propia proteasa en
la etapa final del ciclo evolutivo del virus, de modo que se forman partculas virales no
infecciosas e inmaduras con el genoma viral mutado.
El interfern induce la sntesis de protenas intracelulares que median sus efectos antivirales,
antiproliferativos e inmunomoduladores.
V. 4 Antimicrobianos que actan como antimetabolitos:
- Sulfonamidas + Diaminopirimidinas:
Sulfametoxazol + Trimetoprim
La combinacin sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol o sulfaprim) bloquea la
sntesis de cido flico en las bacterias (Fig 4). Las sulfonamidas, al ser anlogos estructurales
del cido para-aminobenzoico (PABA), compiten por la enzima dihidropteroico sintetasa, que
es la responsable de la incorporacin del PABA al cido dihidropteroico. El trimetoprim es un
antagonista selectivo y potente de la enzima dihidrofolato reductasa, que reduce el
dihidrofolato a tetrahidrofolato. Se afecta la sntesis de base purnicas y pirimidnicas y, por
tanto, la sntesis de DNA. Las bacterias sensibles son las que necesitan sintetizar su propio cido
flico.
VI. Clasificacin segn espectro y efecto

VI.1 Segn el espectro:
Antimicrobianos de espectro reducido:
- Isoxazolilpenicilinas, meticilina, metronidazol, cido fusdico, vancomicina.
Antimicrobianos de espectro intermedio:
- Penicilinas G y V, macrlidos, clindamicina, quinolonas, nitrofurantona, mupirocn,
aztreonam.
Antimicrobianos de amplio espectro:
- Aminopenicilinas, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas, cefalosporinas y cefamicinas,
cloramfenicol, fosfomicina, aminoglucsidos,
tetraciclinas, sulfamidas, fluorquinolonas,
imipenem.
VI.2 Segn el efecto:
Definir si un antimicrobiano es capaz de detener la proliferacin de un microorganismo
temporalmente (bacteriosttico) o si ocasiona la muerte de ste con un efecto teraputico
irreversible (bactericida) es relativo. Debe considerarse que muchos antimicrobianos se
comportan como bactericidas en dependencia de la concentracin que alcancen en el medio.
Bacteriostticos exclusivos:
Sulfamidas, trimetoprim, cloramfenicol.
Primariamente bacteriostticos:
Macrlidos, clindamicina, peptlidos, tetraciclinas, quinolonas, mupirocn.
Primariamente bactericidas:
Betalactmicos, rifamicinas, fosfomicina, aminoglucsidos, polimixinas, vancomicina, cido
fusdico, metronidazol.
23
VII. Grupos de antimicrobianos especficos

VII. 1 BETALACTMICOS
Los antimicrobianos betalactmicos: penicilinas, cefalosporinas y cefamicinas, carbapenmicos y
monobactamas, comparten en comn la presencia de un enlace betalactmico incorporado al
anillo betalactmico.
VII.1.1 Penicilinas
Historia: A. Fleming, en 1928, descubri que el hongo del gnero Penicillium con el que se
contaminaron cultivos de estafilococos, era capaz de producir lisis bacteriana. En 1940 se
iniciaron investigaciones en Oxford, utilizando la penicilina como agente sistmico demostrando
su utilidad en sepsis por estafilococos y estreptococos en animales de laboratorio. Se realizaron
ensayos clnicos en la Universidad de Yale y en la clnica Mayo con resultados notables, y se
extendieron progresivamente, de modo que hacia 1950, con los beneficios obtenidos se inici la
produccin de penicilina a gran escala.
Estructura qumica: Est formada por un anillo de tiazolidina unido a un anillo betalactmico,
al cual se le une una cadena lateral R. La ruptura del anillo betalactmico origina prdida de la
actividad antimicrobiana. La cadena lateral R es la que determina las caractersticas
farmacolgicas y antimicrobianas de cada tipo de penicilina en particular.
La produccin del cido 6 - aminopenicilnico por el hongo Penicillium chrysogenum permiti
que surgieran las penicilinas semisintticas; el hongo, al producir la enzima amidasa, separa la
unin peptdica entre la penicilina y la cadena lateral R, por lo que pueden adicionarse a nivel de
laboratorio diferentes cadenas laterales R al cido 6 - aminopenicilnico; cada penicilina
resultante se diferenciar en sus propiedades farmacolgicas, antimicrobianas y en la
sensibilidad a las betalactamasas.
1- Sitio de accin de la amidasa

2- Sitio de accin de las betalactamasas (enlace betalactmico)
3- Anillo betalactmico
4- Anillo tiazolidina
Atendiendo al espectro antimicrobiano, se pueden citar las penicilinas siguientes:
1.- Penicilinas que actan sobre cocos y bacilos grampositivos:
Benzilpenicilina : Penicilina G.
Fenoxipenicilina: Penicilina V.
2.- Penicilinas resistentes a betalactamasas, con potencia antimicrobiana menor para

microorganismos sensibles a penicilina G, pero efectivos frente a S. aureus resistentes a
penicilina.
Meticilina.
Isoxazolilpenicilinas: Oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, flucoxacilina.
Nafcilina.
3.- Penicilinas de amplio espectro que actan sobre microorganismos gramnegativos como
H. influenzae, E. coli y Proteus mirabilis.
Aminopenicilinas: Ampicilina, amoxicilina, ciclacilina, epicilina, bacampicilina, talampicilina,
pivampicilina.
4.- Penicilinas de espectro extendido: Similar al anterior; extendido a Pseudomonas,
Enterobacter y especies de proteus.
Carboxipenicilinas: Carbenicilina, ticarcilina.
5. - Otras penicilinas de espectro extendido a Pseudomonas, especies de enterobacter,
Klebsiella y microorganismos gramnegativos.
Ureidopenicilinas: Mezlocilln, piperacilina.
6.-Penicilinas de espectro inverso: Ms activas frentre a bacterias gramnegativas que
grampositivas, fundamentalmente enterobacterias.
Aminopenicilinas: Mecillinm.
Benzilpenicilinas:
La penicilina G es ms activa frente a microorganismos grampositivos aerobios y anaerobios que
el resto de las penicilinas; son sensibles cepas de estreptococos, gonococos, Streptobacillus
moniliformes, Pasteurella multocida, Listeria monocitogenes, Leptospira, Treponema pallidum,
Borrelia burgdorferi. Se manifiesta una gran resistencia de Enterococcus, S. aureus, Bacteroides
fragilis, Bacteroides melaninogenicus, neumococos, S. epidermidis, Clostridium u otras cepas
productoras de betalactamasas.
- Alta unin a protenas plasmticas.
- Alcanza concentraciones elevadas en hgado, bilis, riones, lquido articular, linfa e intestino.
- Semidesintegracin corta, (30 minutos), que aumenta en insuficiencia heptica o renal.
- En caso de uremia pueden aparecer convulsiones por interferencia de su transporte activo
desde el LCR a la circulacin. (Los cidos orgnicos en el LCR compiten con la penicilina por el
mecanismo de secrecin).
25
- Excrecin renal y biliar, saliva, leche materna.

Meticilina:
Espectro: Estafilococos aureus productores
microorganismos sensibles a penicilina G.
de
penicilinasas.
Menos
efectivas
para
Espectro: Estafilococos aureus productores de penicilinasas. Menos efectivas

microorganismos sensibles a penicilina G, no son tiles frente a gramnegativos.
para
- Resistente a la inactivacin por betalactamasas.

- Inactiva por va oral.
- La afinidad por protenas plasmticas es menor que la de la penicilina G.
Isoxasolilpenicilinas:
- Resistentes a la inactivacin por betalactamasas.

- La dicloxacilina es la ms activa.
- Estables en medio cido, por lo que se absorben por va oral.
- Mayor afinidad por las protenas plasmticas que la penicilina G.
- Excrecin renal y heptica.
- Ninguna es removida de la circulacin en grado significativo por hemodilisis.
Nafcilina:
- Es la penicilina penicilinasa resistente ms activa, pero no es tan potente como la penicilina G.
- Presenta absorcin variable e irregular, por lo que se prefiere la administracin parenteral.
- Alta afinidad por las protenas plasmticas.
- Alcanza altas concentraciones en la bilis y LCR (adecuadas para tratar meningitis
estafiloccicas).
Aminopenicilinas:
La ampicilina y amoxicilina tienen espectro similar a la penicilina G, pero se extiende a
enterobacterias. La amoxicilina es menos activa que penicilina G frente a cocos grampositivos;
frente a anaerobios y bacilos grampositivos tiene actividad similar a sta. Se consideran menos
activas que la penicilina G frente a microorganismos sensibles a sta. La ampicilina es ms activa
que amoxicilina frente a Shigellas.
- Son destruidas por betalactamasas de microorganismos grampositivos y gramnegativos.

- Existe alta resistencia de cepas de H. influenzae, neumococos resistentes a penicilina, E. coli,
Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, Enterobacterias, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia,
Acinetobacter, Proteus indol positivo.
- Estables en medio cido, por lo que se absorben por va oral. La absorcin de la amoxicilina es
ms rpida y completa, por lo que la incidencia de diarreas es menor.
- La afinidad por protenas plasmticas es menor que la de la penicilina G.
- La ampicilina sufre circulacin enteroheptica y se excreta por la bilis.
- Excrecin renal activa.
Carboxipenicilinas:
Espectro: Pseudomonas aeruginosa, Proteus indol positivo resistentes a ampicilina, Bacteroides
fragilis.
La carbenicilina es menos activa que amoxicilina frente a cocos grampositivos, Neisserias y
Listeria, similar a sta frente a H. influenzae, E coli, Proteus. Bacteroides fragilis es sensible. La
ticarcilina es 2 a 4 veces ms activa frente a Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias y
Neisserias que la carbenicilina, pero menos activa que sta frente grampositivos; (enterococcus,
que generalmente son resistentes).
Inefectivas frente a la mayora de las cepas de Staph. aureus.
Ureidopenicilinas:
El azlocilln: Su actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, enterococos y Bacteroides fragilis
es superior a la de carbenicilina, ms activa que mezlocilina y ticarcilina frente a P. aeruginosa.
El mezlocilln: Ms activo que carbenicilina frente a Klebsiella. Actividad similar a la ticarcilina
frente a Pseudomonas aeruginosa. Ms activa que azlocilina frente a cepas de bacterias
gramnegativas: E coli, Klebsiella, Serratia, Proteus, Enterobacter.
La piperacilina: Ms activa frente a Pseudomonas aeruginosa que el mezlocilln. Actividad
similar a la amoxicilina frente a Neisserias, Haemophilus y anaerobios, y superior frente a
Bacteroides.
Las cepas de Enterobacterias son sensibles.
- Excrecin biliar alta.
Mecillinm:
Espectro: E coli, Proteus mirabilis, Klebsiella peumoniae, Enterobacter spp, Salmonella spp,
27
Shiguellas spp, Serratia.

Alta resistencia de cepas de Pseudomonas aeruginosa, Proteus indol positivo, H. influenzae.
Las penicilinas exhiben caractersticas farmacocinticas similares:
- Se distribuyen de forma amplia en el organismo y alcanzan concentraciones teraputicas con
facilidad en lquido sinovial, pleural, pericrdico y bilis, y se encuentran concentraciones bajas
en secreciones prostticas, lquido intraocular y tejido cerebral.
- Las concentraciones en LCR son menores del 1% de las concentraciones plasmticas con
meninges normales y mayores del 5% con meninges inflamadas.
- Presentan excrecin renal principalmente, concentraciones urinarias activas elevadas y tiempo
de semidesintegracin generalmente corto, excepto para sales de penicilina G: Penicilina
procanica y benzatnica.
REACCIONES ADVERSAS
Reacciones de hipersensibilidad: erupcin cutnea; escarlatiniforme, morbiliforme, urticariana,
vesicular y bullosa, fiebre alta y mantenida o intermitente con o sin escalofros, broncospasmo,
vasculitis, enfermedad del suero (fiebre, prurito, erupciones, diarreas, hipotensin y
laringospasmo (raro) entre 20 minutos y 48 horas postadministracin), dermatitis exfoliativa,
sndrome de Steven Johnson, dermatitis de contacto, y anafilaxia (desde hipotensin con muerte
sbita hasta broncoconstriccin, dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarreas, erupciones
cutneas, angioedema, tumefaccin pronunciada de los labios, lengua, rostro y tejidos
periorbitales).
Toxicidad hematolgica y heptica por efecto directo o hipersensibilidad: anemia hemoltica,
fundamentalmente con ampicilina, neutropenia, trombocitopenia, hepatitis, hiperbilirrubinemia,
aumento de transaminasas. Nefrotoxicidad: nefritis intersticial por meticilina, hematuria,
albuminuria. Esplenomegalia, miocarditis, artritis, artralgias mediadas por anticuerpos.
Hipopotasemia y sangramientos al interferir con la agregacin plaquetaria (carbenicilina). Colitis
pseudomembranosa por superinfeccin, falsos positivos de glucosuria, encefalopata severa y
fatal por administracin intratecal, hiperpotasemia si insuficiencia renal (penicilina G),
insuficiencia cardaca en pacientes con dao cardiaco previo (penicilina G sdica), dependientes
de la va de administracin: flebitis, tromboflebitis, abscesos, dolor, trastornos gastrointestinales.
Convulsiones, mioclonas, hiperreflexia, COMA, trastornos mentales (penicilina procanica a
altas dosis). Fiebre medicamentosa.
Citamos las dosis y presentacin de las penicilinas ms empleadas, el ajuste de las dosis en la
insuficiencia renal y las dosis en situaciones especiales se describen en la tabla 1 y 2.
Preparados, vas de administracin y dosis
Penicilina G sdica o potsica: (cristalina). Bbo 0,6- 1- 2- 5- 10 millones de unidades. 1-24
millones de U/ da. IM, EV (c/ 4 h EV, c/ 6 h IM).
Penicilina rapilenta: 1 Bbo c/12 h. IM. Bbo contiene 200 000 unidades de penicilina cristalina +
800 000 unidades de penicilina G procanica.
Meticilina: 4 -12 g/ da. c/ 4-6 h. EV, IM. Vial 1 - 4 - 6 g.

Isoxazolilpenicilinas:
Oxacilina: 2 - 4 g/da c/ 6 h VO. 2 - 12 g (c/ 4 h) EV, IM, cpsulas de 250 mg.
Cloxacilina: 2 - 4 g/da VO. Vial de 500 mg ,1 g IM y EV, cpsulas de 500 mg, jarabe 25 mg/
mL.
Dicloxacilina: 1 - 2 g/da c/ 6 h . VO, cpsulas de 250 mg.
Flucoxacilina: 250 mg c/ 6 h. VO, IM. 250 mg - 1 g EV c/ 6 h. Vial de 250 - 500 mg -1 g IM,
EV, cpsulas de 250 mg.
Nafcilina: 2 - 4 g/da VO. 2 - 9 g/da (c/ 4 h) EV, IM, cpsulas de 250 mg.
Aminopenicilinas:
Ampicilina: 2 - 4 g/da. VO. 2 - 12 g/da c/ 6 - 8 h IM, EV, vial de 250 - 500 mg, 1 - 2 g,
cpsulas de 250 - 500 mg, suspensin de 125 mg/ 5 mL y 250 mg/ 5 mL.
Bacampicilina: 0,25 g c/ 8 h. VO, cpsulas de 300 mg.
Amoxicilina: 0,75 - 3 g/da c/ 8 h. VO, vial de 500 mg, 1 g IM, cpsulas de 250 - 500 -750 - 1 g,
sobres de 125 - 250 - 500 - 1 g, suspensin de 25 - 50 - 100 mg/ mL.
Carboxipenicilinas:
Carbenicilina: 400 - 600 mg x Kg/da EV, dosis mxima 30 - 40 g /da.
( c/ 4 - 6 h). En sepsis urinarias 4 - 8 mg/da, vial de 1 - 5 - 10 g.
Ticarcilina: 200 - 300 mg x kg/ da c/ 4 - 6 h. IM, EV, vial de 1 g, 5 g (infusin).
Ureidopenicilinas:
Azlocilina: 2 g c/ 6 h - 5 g c/ 8 h. Mximo de 20 g. EV directo o en infusin. (Diluir
respectivamente en 5, 10, 20, 50 mL de agua destilada inicialmente). Bbo de 500 mg, 1, 2, 5 g.
Mezlocilln: 6 - 18 g/da. c/ 4 - 6 h . EV, IM, vial de 1 g IM, 2 - 5 g EV.
Piperacilina: 6-18 g/da. c/4-8h. EV, IM, vial de 2 g IM, 2 -4 g EV.
29
Tabla 1 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal

Penicilinas
Penicilina G
Meticilina
Oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
Nafcilina
Ampicilina
Amoxicilina
Carbenicilina
Ticarcilina
Dosis
FG >50
10 millones/da
1-2 g
c/ 6 h
0,5-1 g c/ 6 h nc
VO
1-3 g c/ 6 h EV
0,5-1 g c/ 6 h
nc
250-500 mg c/ 6 nc
h
0,5-1,5 g
c/ 6 h
0,25-0,50 g c/ 6 nc
h VO
1-3 g c/ 4-6 h nc
EV
250-500 mg
c/ 12 h
0,5-1 g
c/ 6 h
3g
c/ 4 h
3-4 g
Mezlocillin
3-4 g
Piperacilina
F G (mL/ min)
FG: 140 - edad x peso en kg
72 x creatinina srica
(mg/dL)
FG 10-50 FG<10
c/ 8 h
nc
c/ 12 h
nc
c/ 6 h
nc
c/ 6 h
nc
1-2g c/ 8
h
c/ 12-24 h
1` g c/ 8 h
2-3 g c/
6-8 h
c/ 4-6 h 3 g c/8 h
c/ 4-6 h 3 g c/ 8 h
1-2 g c/ 8 h
c/ 12-24 h
2 g c/ 12 h
2 g c/ 8 h
3 g c/ 12 h
En las mujeres y obesos multiplicar

por 0,85.
Factor de conversin de creatinina: 0,1131.

Tabla 2 Dosis en situaciones especiales
Penicilinas
Dosis
Dosis en dilisis IH **Embarazo
y
en hemodilisis
peritoneal
*lactancia
1,5 MU c/ 12 h !! dem
^^
s
Penicilina G
0,5-1 g c/ 12 h !! dem
nc s
Ampicilina
500 mg c/ 12 h !! dem
nc s
Amoxicilina
0,75-2 g !!
2 g c/ 6-12 h
^^^ s
Carbenicilina
2 g c/ 12 h
2-3 g c/ 12 h
^^
s
Ticarcilina
2g!
2 g c/ 8 h !!
2 g c/ 8 h
^^^ s
Mezlocilln
2-3 g c/ 8 h !!
2-3 g c/ 8 h
^^^ s
Piperacilina
^^ Disminuir si insuficiencia renal concomitante avanzada.
^^^ Disminuir en caso de insuficiencia heptica grave o insuficiencia renal concomitante.
! Dosis poshemodilisis
!! No se necesita dosis adicional tras hemodilisis (DAH). Administrar la dosis correspondiente
despus de la dilisis.
IH: Insuficiencia heptica.
nc: No cambiar.
** Categora B.
* Cantidades pequeas pueden producir hipersensibilidad.
Meticilina, isoxazolilpenicilinas y nafcilina:
** Categora B.
* Cantidades pequeas pueden producir hipersensibilidad
Nafcilina y oxacilina: No se necesita reducir las dosis en ausencia de insuficiencia heptica.
No se necesitan dosis adicional tras hemodilisis (DAH)
VII.1.2 Cefalosporinas y cefamicinas
Historia: La primera fuente de cefalosporinas fue un hongo denominado Cephalosporium
acremonium y fue descubierto por Brotzu en 1948 en los mares que baan las costas de Cerdea;
comprobndose que in vitro inhiba el crecimiento de Staphylococcus aureus y curaban
infecciones por estafilococos y fiebre tifoidea en humanos. En los cultivos del hongo se aislaron
tres cefalosporinas: cefalosporina P, N y C.
Estructura qumica: La estructura bsica la constituye el cido 7- aminocefalospornico, que es
el ncleo activo de la cefalosporina C. Realizando sustituciones en las cadenas laterales, se
obtuvieron cefalosporinas semisintticas con actividad antimicrobiana superior.
Modificaciones en la posicin 7 del anillo betalactmico se relacionan con alteracin de la
actividad antimicrobiana.
Sustituciones en la posicin 3 del anillo dihidrotiazina se asocian con cambios en el
metabolismo y la farmacocintica.
Las cefamicinas tienen un grupo metoxi en la posicin 7 del anillo betalactmico; se relaciona
con disminucin de la actividad frente a grampositivos y mayor resistencia a las betalactamasas.
Ncleo de las cefalosporinas

1- Sitio de accin de las betalactamasas
3- Anillo dihidrotiazina
Pueden citarse cuatro generaciones de cefalosporinas, atendiendo a su espectro antimicrobiano:
Primera generacin: cefaloglicina, cefalexina, cefradina, cefadroxil, cefalotina, cefazolina,
cefapirina, cefaloridina, cefacetrile.
Segunda generacin:
Subgrupo de la cefuroxima: Cefuroxima, cefaclor, cefproxilo, cefamandol, cefonicida,
cefuroxima, loracarberf.
axetil
Subgrupo de la cefamicina: Cefoxitin, cefotetan, cefmetazol, cefminox.

Tercera generacin: Cefixima, proxetilcefpodoxima, cefotaxima, ceftriaxona, cefsulodina,
31
cefmenoxima, ceftazidima, ceftizoxima, moxalactam, cefoperazona, cefetamet pivoxil.

Cuarta generacin: Cefepima, cefpiroma.
El espectro para microorganismos grampositivos disminuye, y para gramnegativos aumenta a
medida que progresan las generaciones.
Las cefalosporinas de primera generacin son muy activas para cocos grampositivos excepto
para: Listeria, Enterococcus, S. epidermidis, S. faecalis y S. aureus resistentes a meticilina.
Pueden ser tiles en sepsis por gramnegativos aerobios como Moraxella, E. coli, Klebsiella,
Proteus, Salmonella, y Shiguella, (con actividad limitada). Muestran actividad frente a
microorganismos anaerobios como Clostridium y otros anaerobios de la cavidad bucal, excepto
el Bacteroides fragilis.
- La cefalotina es la ms resistente al ataque por betalactamasas, muy til en la endocarditis por
estafilococos y la cefazolina, la ms activa del grupo para E. coli y Klebsiella.
- Se distribuyen bien en lquido pericrdico, pleural, sinovial, y son nefrotxicas.
- Atraviesan la barrera hematoenceflica, pero no alcanzan concentraciones elevadas.
- No son efectivas en sepsis por Pseudomonas aeruginosa.
El cefadroxil y la cefalexina son menos activas que la cefazolina; la cefapirina es ms activa que
la cefazolina para cocos grampositivos.
- Actividad frente a anaerobios: Clostridium excepto C. difficile, Fusobacterium y Bacteroides
diferente de B. fragilis (cefazolina).
Las cefalosporinas de segunda generacin no son activas frente a microorganismos
grampositivos como los de la primera generacin, (subgrupo de la cefamicina); el subgrupo de la
cefuroxima es aproximadamente igual en eficacia.
Son tiles en sepsis por Proteus indol positivo, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Moraxella, H.
influenzae (cefamandol), Serratia, Neisseria y anaerobios. Frente a Bacteroides fragilis y
anaerobios; la mayor actividad la posee el subgrupo de las cefamicinas (cefotetan, cefoxitin,
cefmetazol, cefminox).
- Son ms activas que los de la primera generacin para sepsis por gramnegativos, pero menos
efectivas que los de la tercera generacin.
- No atraviesan la barrera hematoenceflica de forma significativa, excepto cefuroxima.
- No son efectivas en sepsis por Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, S. aureus resistentes a
meticilina.
- Son ototxicas.
- Las cepas de H. influenzae productoras de penicilinasa son generalmente resistentes al

cefamandol y cefaclor; ste es menos activo que el cefamandol, pero ms activo que las
cefalosporinas orales de primera generacin.
- El cefproxilo es ms activo que las cefalosporinas de primera generacin frente a cepas de
estreptococos sensibles a penicilina.
- La cefuroxima presenta actividad antimicrobiana similar al cefamandol, es ms resistente a
algunas betalactamasas. Efectiva en el tratamiento de meningitis por H. influenzae sensible o
resistente a ampicilina, meningococo y neumococo.
- La cefonicida es superior al cefamandol frente a H. influenzae productor de penicilinasa,
similar a ste para bacilos gramnegativos y menos activo para grampositivos.
- El cefoxitin es menos activo que cefamandol frente a Salmonella, Shigella y H. Influenzae,
activo frente al 50% de cepas de Serratia.
El cefmetazol es superior al cefoxitin frente a enterobacterias y Staph. aureus; pero es menos
activo que ste frente a bacteroides.
Cefminox: Ms activo que cefoxitin frente a enterobacterias y Bacteroides fragilis, menos activo
que este para cocos grampositivos. Inactivo frente a la mayora de cepas de Enterobacter,
Citrobacter y Serratia.
Las cefalosporinas de tercera generacin son muy efectivas en sepsis por microorganismos
gramnegativos fundamentalmente enterobacterias, incluyendo cepas productoras de penicilinasa,
Serratia, Citrobacter, H influenzae, N. gonorrhoeae, Pseudomonas, y microorganismos
anaerobios (actividad modesta, la ms activa es la ceftizoxima), aunque son en este caso menos
eficaces que el metronidazol y la clindamicina.
A pesar de que poseen actividad similar a las de primera generacin contra estafilococos y
estreptococos, en general, su efectividad para grampositivos es menor que los de segunda y
primera generacin respectivamente. No son activas frente a S. aureus resistentes a meticilina y
enterococcus. La cefotaxima es activa frente a anaerobios, excepto B. fragilis, a menos que su
actividad se combine con su metabolito: desacetilcefotaxima (70% de eficacia frente a B.
fragilis).
- Atraviesan la barrera hematoenceflica y alcanzan concentraciones bactericidas muy
importantes en el LCR.
- Las de mayor actividad contra Pseudomonas aeruginosa son cefpiramida, ceftazidima y
cefoperazona; estas dos ltimas son las dos cefalosporinas menos activas contra
microorganismos grampositivos de su grupo. Tienen actividad antipseudomnica modesta:
ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima, cefixima, proxetilcefpodoxima.
- La cefoperazona es menos activa que cefotaxima frente a microorganismos grampositivos y
33
gramnegativos y ms activa frente a Pseudomonas aeruginosa.

- La ceftizoxima y la ceftriaxona presentan actividad similar a la cefotaxima; sta es efectiva en
meningitis por H. influenzae, neumococo y meningococo.
- La cefixima exhibe menor actividad frente a cocos grampositivos y mayor actividad frente a
enterobacterias y H influenzae y gonococos productores de betalactamasas que las cefalosporinas
orales de segunda generacin. Su actividad frente a estafilococos aureus es pobre, inferior a
proxetilcefpodoxima.
Las cefalosporinas de cuarta generacin son tiles en sepsis por gramnegativos aerobios
resistentes a las cefalosporinas de tercera generacin: H. influenzae, meningococo, gonococo,
Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias, Serratia, y en sepsis por S. aureus sensibles a
meticilina y estreptococos sensibles a penicilina. En general, su actividad es similar a las
cefalosporinas de tercera generacin, pero son ms resistentes a las betalactamasas.
- No son tiles en sepsis por S. aureus resistentes a meticilina, neumococos resistentes a
penicilina, Listeria, TB, M avium, Bacteroides fragilis y Enterococcus. Para anaerobios
(cefpiroma), menos activa que cefoxitin y ms activa que ceftazidima y cefotaxima.
- Penetran la barrera hematoenceflica de manera excelente.
- La cefepima tiene actividad similar a la ceftazidima frente a Pseudomonas aeruginosa. Es ms
activa que ceftazidima y similar a la cefotaxima frente a estafilococos y estreptococos sensibles a
penicilina. Ms activa que la cefazolina frente a Streptococcus pyogenes y neumococo, pero
menos activa frente a S. aureus.
- La cefpiroma, ms activa que cefazolina frente a Streptococcus pyogenes, neumococo y S.
aureus
Caractersticas farmacocinticas generales
- Se absorben por va oral: Cefalexina, cefradina, cefadroxil, cefproxilo, axetil cefuroxima,
loracarberf, ceftibuten, cefuroxima acetil, cefixima, proxetilcefpodoxima. Por va endovenosa se
administran cefalotina y cefapirina (muy dolorosas por va IM). El resto puede prescribirse IM y
EV.
- Alcanzan altas concentraciones en lquido sinovial y pericrdico, no as en humor vtreo. En el
humor acuoso, penetran las cefalosporinas de tercera generacin por va sistmica.
- Solamente la cefalotina, la cefapirina y la cefotaxima son metabolizados a compuestos menos
activos que el compuesto original; el resto no tiene un metabolismo apreciable.
- Semidesintegracin de 0,6 h a 1,8 h (cefalosporinas de primera generacin), de 0,8 h a 4,4 h
(cefalosporinas de segunda generacin), de 1h a 9 h (cefalosporinas de tercera generacin) de 2 h
(cefepima, cefalosporina de cuarta generacin).
- Las cefalosporinas de mayor excrecin biliar son: cefoperazona, cefpiramida, ceftriaxona,
cefazolina y cefamandol.
- Se excretan por va renal, por lo se necesita ajustar las dosis en caso de insuficiencia renal,
excepto ceftriaxona.
REACCIONES ADVERSAS
Reacciones de hipersensibilidad: fiebre, rash, eosinofilia, broncospasmo, urticaria, anafilaxia (en
el 1% de la poblacin alrgica a la penicilina).
Anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia y granulocitopenia, nefrotoxicidad
(cefaloridina y cefalotina en dosis > 4 g/da; puede provocar necrosis tubular aguda), nefritis
purprica por proxetil cefpodoxima (raro) hepatotoxicidad: hipoprotrombinemia (moxalactam),
hepatomegalia por cefradina, trastornos gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarreas
(cefoperazona), clicos abdominales y colitis pseudomembranosa), ototoxicidad, reaccin tipo
disulfiram e interferencia con la sntesis de protrombina y factores de coagulacin dependientes
de vitamina K (cefoperazona, cefotetan, cefamandol y moxalactam). Sobreinfeccin por
Cndidas y Enterococcus (cefoxitin ms frecuente).
Citamos las dosis y presentacin de las cefalosporinas ms empleadas, el ajuste de las dosis en
la insuficiencia renal (tablas 3 y 4) y las dosis en situaciones especiales (tablas 5 y 6).
Cefalosporinas de primera generacin parenterales
Cefalotina 0,5 g c/ 6 h - 2 g c/4 h IM, EV mx: 12 g. Vial de 1 g.
Cefazolina 0,25 g c/ 8 h - 1,5 g c/ 6 h IM, EV mx: 6 g. Vial de 250 - 500 mg - 1 g IM, 1 - 2 g
EV.
Cefapirina 0,5 g c/ 6 h - 2 g c/ 4 h IM, EV mx: 12 g . Vial de 500 mg, 1 g.
Cefradina 0,5 - 1 g c/ 6 - 8 h IM, EV. Vial de 1 g.
Cefalosporinas de segunda generacin parenterales
Cefamandol 0,5 g c/ 6 h - 2 g c/ 4 h IM, EV Mx: 12 g. Vial de 1 - 2 g.
Cefotetan 1-3 g c/ 12 h IM, EV. Mx: 6 g. Vial 1 - 2 g.
Cefoxitin 1 g c/ 8 h - 2 g c/ 4 h IM, EV o 3 g c/ 6 h Mx: 12g. Vial 1 g IM, 1 - 2 g EV.
Cefmetazol 2 g c/ 6 h - 12 h EV, IM Mx: 8 g. Vial de 500 mg, 1 - 2 g.
Cefuroxima 0,75 - 1,5 g c/ 8 h IM, EV Mx: 3 g c/ 8 h. Vial de 250 - 750 mg, 1, 5 g.
Cefonicida 1 - 2 g c/ 12 h o 24 h IM, EV Mx: 2 g. Vial de 500 mg y 1 g.
Ceforanida 1 g c/ 12 h IM, EV.
Cefminox 2 g c/ 12 h EV. Vial de 2 g.
Cefalosporinas de tercera generacin parenterales
Cefoperazona 2 g c/ 12 h - 4 g c/ 6 h EV, IM Mx: 12 g. Vial 1g.
Cefotaxima 1 g c/ 8 - 12 h a 2 g c/ 4 h EV, IM Mx: 12 g. Vial 1g IM, 250 - 500 - 1 - 2 g EV.
Ceftizoxima 1 g c/ 8 - 12 h a 4 g c/ 8 h EV, IM Mx: 12 g. Vial de 500 mg y 1 g IM, 500 mg y
35
1 - 2 g EV.
Ceftriaxona 0,5 g c/ 12 h - 2 g/da EV, IM Mx: 4 g. Vial de 250 - 500 mg, 1 g IM y EV, 2 g
EV.
Ceftazidima 1 - 2 g c/ 8 h EV, IM Mx: 6 g. Vial de 500 mg, 1 - 2 g.
Cefalosporinas de cuarta generacin parenterales
Cefepima 1-2 g c/ 8 - 12 h EV , IM. Vial de 500 mg, 1 - 2 g.
Cefpiroma 1 - 2 g c/12 h EV, IM. Vial 1g.
Cefalosporinas
parenterales
Cefalotina
Cefazolina
Cefapirina
Cefamandol
Cefotetan
Cefoxitin
Dosis
FG >50
FG 10-50
FG<10
0,5-2 g
0,5-1,5 g
0,5-2 g
0,5-2 g
1-2 g
0,5-2 g
1-1,5 c/ 6 h
0.5-1 c/12 h
c/8 h
1-2 g c/ 8 h
c/ 12-24 h
1-2 g c/ 12-24 h
0,5 g c/ 8 h
0.5-1 c/ 24-48 h
c/12 h
0,5-1 g c/ 8-12 h
c/ 48 h
0,5-1 g/ 24-48 h
Cefmetazol
Cefuroxima
c/ 18-24 h
c/ 8-12 h
c/ 48 h
c/ 24 h
Cefonicida
1-2 g
0,75-1,5
g
0,5-2 g
c/ 4-8 h
c/ 8 h
c/ 6 h
1-2 g c/ 6 h
c/ 12 h
1-2 g c/ 8-12
h
c/ 12 h
c/ 8 h
Cefoperazona
Cefotaxima
0,5-1 g c/ 2-3 d
1-4 g
1-2 g
0,5-1,5 g c/ 0,5-1 g c/ 24 h
24 h
no cambios
c/ 4-8 h
c/ 6-12h
Ceftixozima
0,25-1 g
0,5-1 g c/8 h 0,25-1 g c/12 h
0,25-500 g c/ 2448 h
Ceftriaxona
0,5-1 g c/ no cambios
12-24 h
0,5-2 g
c/ 8-12 h
0,5- 2 g c/ 24 h
Ceftazidima
Cefepima
Cefpiroma
c/ 12 h
1 g c/ 12-24 h
0,5-1 g c/ 24 h
c/ 0,5 g c/24-48 h
250-500 mg c/ 24
h
0,5 g / 8 h 0,5 g/12 h (FG 250 mg/ da
25-50)
250 mg/12 h
(FG 10-25)
F G (mL/ min)
Cefalosporinas orales
Primera generacin
Cefalexina 1 - 4 g / da (c/ 6 - 8 h) . Mx: 4 g.
(cpsulas de 500 mg, sobres de 125 - 250 mg, suspensin de 50 mg/ mL)
Cefadroxil 1 - 2 g/ da (c/12 h). Mx: 4 g.

(cpsulas de 500 mg, sobres de 125 - 250 mg, suspensin de 50 mg/ mL)
Cefradina 1 - 4 g/ da (c/6 h). Mx: 8 g.
(cpsulas de 500 mg, suspensin de 50 mg/ mL, vial de 1 g IM, EV)
Segunda generacin
Cefaclor
0,50 - 1 g c/ 6 - 8 h. Mx: 4 g.
(cpsulas de 250 - 500, 375 - 750 mg, sobres de 125 - 250 - 500 mg, suspensin de 25 - 50 mg)
Cefproxilo 0,5 - 1 g/da (c/ 12 h). Mx: 1 g.
(cpsulas de 250 - 500 mg, suspensin de 25 - 50 mg)
Cefuroxima axetil 250 mg - 500 mg c/ 12 h. Mx: 1 g.
(cpsulas y sobres de 125 - 250 - 500 mg)
Tercera generacin
Cefixima 4 00 mg/ da (c/ 12 - 24 h). Mx: 400 mg.
(cpsulas de 200 - 400 mg, sobres de 100 mg, suspensin de 20 mg/ mL)
Proxetilcefpodoxima 200 - 400 mg da c/ 12 h.
(cpsulas de 100 mg)
Tabla 4 Ajuste de las dosis en insuficiencia renal
Cefalosporinas
orales
Cefalexina
Cefadroxil
Cefradina
Dosis
FG >50
0,25-1 g
0,5-1 g
Cefaclor
c/ 6 h
c/8-12 h
c/ 12-24 h c/ 24 h
0,25-1 g c/ 0,5 g c/ 6 h
6 h VO
VO
0,5-2 g c/ 0,5-2 g c/ 66 h EV
24 h
no cambios
250-500
mg c/ 8 h
250-500 c/ 12 h
mg
250-500 c/ 12 h
mg
200-400 c/ 24 h
mg
200-400 mg c/ 24 h
Cefproxilo
Cefuroxima acetil
Cefixima
Proxetilcefpodoxi
ma
FG (mL/ min)
FG 10-50
FG<10
c/ 24-48 h
c/ 36 h
0,25 g c/ 12 h
VO
0,5-1 g c/ 24-72
h
c/ 24 h
c/ 24 h
c/ 12 h
c/ 24 h
300 mg c/ 24 200 mg c/ 24 h
h
200-400 mg 200-400 mg 1
3 v/ semana vez/ semana
37

Cefalosporinas
parenterales
Cefalotina
Cefazolina
Cefapirina
Cefamandol
Cefoxitin
Cefmetazol
Cefuroxima
Cefonicida
Cefotaxima
Ceftixozima
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefepima
Cefpiroma
Dosis
en hemodilisis
1 g c/ 12 h !!
500 mg c/ 24 h
500 mg !
1 g c/ 12 h !!
0,5 g c/ 8-12 h
500 mg !
0,5-1 g c/ 24 h
750 mg !
20-50 %
750 mg c/ 24 h !!
250 mg c/ 72 h
1 g c/ 24 h
1g!
1 g c/ 48 h
1g!
1 g c/ 24 h !!
500-750 mg c/ 48 h
500 mg !
dosis
estndar
posdilisis
dnd
Dosis en dilisis IH
peritoneal
dem
nc
500 mg c/ 24 h
nc
Embarazo
lactancia
s
s
dem
dem
nc
nc
s
s
dem
nc
<5%
dem
dem
dem
nc
nc
nc
nc
s
s
s
s
1 g c/ 24 h
nc
750 mg c/ 12 h
500 mg c/ 24 h
nc!!
nc
s
s
dosis estndar c/ nc
48 h
nc
evitar si alternativa
evitar

Cefalosporinas
orales
Cefalexina
Cefadroxil
Cefradina
Cefaclor
Cefproxilo
Cefuroxima acetil
Dosis
en hemodilisis
250-1 g posdilisis
0,5-1 g c/ 24-48 h
0,5-1 g !
250 mg c/ 12 h !!
250 mg c/ 12 h
250 mg !
250-500 mg posdilisis
50%
250-500 mg!
300 mg/ da
200-400 mg 3 v/ semana
Dosis en dilisis IH
peritoneal
250 mg c/ 12 h
nc
dem
nc
Embarazo
lactancia
s
s
dem
dem
nc
nc
s
s
250 mg c/ 12-24 h
< 20 %
nc
nc
s
s
200 mg/ da
nc
s
Cefixima
nc
s
Proxetil
cefpodoxima
! Dosis suplementaria poshemodilisis.
nc: No cambiar.
dnd: Datos no disponibles.
nc!! No cambiar excepto fallo renal. Mximo de 2 g/ da si insuficiencia renal o heptica.

Embarazo:
Categora
dnd: Cefpiroma y cefminox.
B.
VII.1.3 Carbapenmicos
Imipenem
Meropenem
Ncleo de los carbapenmicos

Imipenen
Fuente: Deriva de un compuesto producido por Streptomyces cattleya, la tienamicina.
Espectro
Agente muy activo, tanto para microorganismos aerobios como para anaerobios; til en sepsis
nosocomiales. Estafilococos, incluyendo cepas productoras de penicilinasa; enterococos, excepto
las cepas resistentes a penicilina no productoras de betalactamasas, Listeria, Enterobacterias,
Pseudomonas, Acinetobacter, anaerobios, incluyendo el Bacteroides fragilis.
Se combina con cilastatina, (Primaxin), para inhibir a la dipeptidasa que es una enzima que se
localiza en el borde en cepillo de las clulas del TCP y que hidroliza al imipenen; de esta forma
aumenta la cantidad de droga activa en orina.
EFECTOS ADVERSOS
Nuseas, vmitos, convulsiones a altas dosis, sobre todo si insuficiencia renal coexistente,
aumento de TGP, leucopenia, eosinofilia.
Meropenem
Fuente: Es un derivado dimetilcarbamoylpyrolidinil de la tienamicina, no sensible a las
dipeptidasas renales
Espectro
39
Similar al imipenem pero con menos actividad frente a cocos grampositivos. til en sepsis por
cepas de Pseudomonas aeruginosa resistentes a imipenen - cilastatina.
EFECTOS ADVERSOS
Similar al imipenem pero con menor incidencia de trastornos gastrointestinales y convulsiones
VII.1.4 Monobactamas
Ncleo de los monobactmicos

1- Anillo betalactmico.
Aztreonam
Fuente: Se aisl a partir de Chromobacterium violaceum en 1981.
Espectro: Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, gonococo, Haemophilus influenzae.
- Interacta con protenas de unin a las penicilinas de microorganismos susceptibles e induce la
formacin de estructuras bacterianas filamentosas.
- No es til en sepsis por grampositivos ni anaerobios.
- Su espectro se asemeja ms al de los aminoglucsidos.
- Es resistente frente a la mayora de las betalactamasas elaboradas por la mayora de las
bacterias gramnegativas.
- Se ha utilizado con xito en el tratamiento de diversas infecciones, si embargo su papel en el
tratamiento de las enfermedades infecciosas permanece sin determinar.
EFECTOS ADVERSOS
Generalmente es bien tolerado, se citan en la literatura efectos adversos poco frecuentes como:
tromboflebitis, diarreas, nuseas, vmitos, reacciones alrgicas, reacciones anafilcticas, eritema,
rash cutneo, eosinofilia, neutropenia, trombocitopenia, anemia, leucocitosis, aumento de
transaminasas hepticas, confusin, convulsiones, insomnio, vrtigo, parestesias, cefalea.
Citamos las dosis y presentacin de los carbapenmicos, el ajuste de las dosis en la
insuficiencia renal y las dosis en situaciones especiales se describen en las tablas 7 y 8
respectivamente.
Primaxin: 500 mg Imipenen + 500 mg Cilastatina. IM, EV. 1 - 4 g/ da.

Administrar lentamente en no menos de 30 minutos. Vial de 500 mg EV, 250 - 500 mg IM.
Meropenem: 0,5 - 1 g c/ 6 - 8 h EV. 2 g c/ 8 h si meningitis. Puede administrarse en bolo de 5
minutos; preferentemente lento en 30 minutos. Vial de 250, 500 mg, 1 g.
Aztreonam: 2 g/ 6 - 8 h IM, EV. Vial de 500, 1 - 2 g EV, 1 g IM.
Carbapenmico Dosis
FG>50
s
y
monobactamas
250-500 mg c/ 6-8 h
Imipenem
Meropenem
Aztreonam
FG 50-10
FG<10
c/ 8-12 h
c/ 12 h
FG: 50-80 25-50

10-25
0,5-1 g/ 8 h 0,5-1 g c/ 12 250-500 mg c/
h
12 h
0,5-2 g
nc
0,5-1 g c/ 8h
<10
250-500 mg
/ da
1 g/ da

Carbapenmicos
monobactamas
Imipenem
y Dosis
Dosis en dilisis IH **Embarazo/ Lactancia
en hemodilisis
peritoneal
250-500 mg/12 h dem
nc sp/s
!!
70 %
nc evitar
Meropenem
dnd!
1 g c/24 h
dem
?
sp/s
Aztreonam
500 mg !!
! Suplemento poshemodilisis.
? Evitar dosis altas y no por tiempo prolongado. Reducir la dosis de 20 - 25 %.
sp: Seguro probablemente.
** Imipenem, categora C, aztreonam, categora B, meropenem, categora B. Utilizarlos con
precaucin.
nc: No cambiar.
VII.1. 5 Inhibidores de betalactamasas
Las betalactamasas son las enzimas responsables de la destruccin del enlace betalactmico, de
modo que al utilizar un inhibidor de betalactamasa se logra evitar la destruccin del
antimicrobiano betalactmico, porque stos se unen a la enzima y la inactivan. De esta forma
logra ampliarse el espectro de los antimicrobianos frente a cepas resistentes.
Se pueden citar:
1. cido clavulnico
2. Sulbactam
3. Tazobactam
41
Se presentan combinados con diferentes betalactmicos:

- Amoxicilina - cido clavulnico
- Ticarcilina - cido clavulnico
- Ampicilina - Sulbactam
- Piperacilina - Tazobactam
Son muy activos frente a betalactamasas codificadas por plsmidos e inactivos frente a
betalactamasas cromosmicas tipo I inducidas en bacilos gramnegativos por tratamiento con
cefalosporinas de segunda y tercera generacin.
cido clavulnico
- Se une de manera irreversible a la enzima.

- La combinacin amoxicilina - cido clavulnico es efectiva frente a cepas de estafilococos,
gonococo, E. coli y H. influenzae productoras de betalactamasas.
- La combinacin ticarcilina - cido clavulnico extiende su espectro a bacilos gramnegativos
aerobios, S. aureus y especies de Bacteroides. La combinacin no aumenta el efecto frente a
cepas de Pseudomonas aeruginosa.
- Puede administrarse por va oral o EV.
Sulbactam
- Estructura qumica similar al cido clavulnico.

- La combinacin ampicilln - sulbactam es activa frente a cocos grampositivos, incluyendo
cepas de S. aureus productoras de penicilinasa, gramnegativos aerobios, excluyendo las cepas de
Pseudomonas aeruginosa y anaerobios.
- Puede administrarse por va oral, IM o EV.
Tazobactam
- La combinacin piperacilina - tazobactam tiene espectro similar a la combinacin ticarcilina cido clavulnico.
- La combinacin no aumenta el efecto frente a cepas de Pseudomonas aeruginosa y puede ser
inefectiva en algunas ocasiones debido a que la dosis recomendada de la combinacin es menor
que el de piperacilina sola.
Citamos las dosis y presentacin
de los betalactmicos asociados a inhibidores de
betalactamasas, el ajuste de las dosis en la insuficiencia renal y las dosis en situaciones
especiales se describen en la tabla 9 y 10.
Augmentin: 250 mg - 750 mg de amoxicilina + 125 mg de clavulanato c/ 8 - 12 h VO, 1 - 2 g de
amoxicilina + 200 mg de cido clavulnico c/ 4 - 6 h EV.
Timentin: 3 g de ticarcilina + 100 mg de clavulanato c/ 4 - 6 h EV.
Sultamicilina (ster de sulbactam + ampicilln): 350 - 750 mg c/ 8 - 12 h VO.
Unasyn: 1- 2 g de ampicilln + 0,5 - 1 g de sulbactam c/ 6 h IM, EV.
Piperacilina 3 g + 375 mg de tazobactam c/ 6 h EV.
43

Betalactmico
inhibidor
de
batalactamasa
Amoxicilina-cido
clavulnico
Ticarcilina-cido
clavulnico
Ampicilln-sulbactam
Piperacilinatazobactam
Dosis
FG>50
FG 50-10
FG<10
250-500 mg
c/ 8 h
c/ 12 h
c/ 24-36 h
2-3,1 g
3,1 g c/ 4 h
2 g c/ 4-8 h
2 g c/ 12 h
nc VO
1-2 g c/ 8 h EV
2/ 0,25 g c/ 6 h
nc VO
1-2 g c/ 12 h EV
2/ 0,25 g c/ 8 h
0,25-0,5 g c/ 6 h VO nc
1-3 g c/ 4-6 h EV
3/ 0,375 g
c/ 6 h

Betalactmicoinhibidor
batalactamasa
Amoxicilinaclavulnico
Ticarcilinaclavulnico
Dosis
de en hemodilisis
Dosis en dilisis IH
peritoneal
**Embarazo
lactancia
nc
s
cido 0,50 g/ 0,125 a mitad de dosis usual
dilisis, resto al final
^^
s
cido 3,1 g dosis de carga, 2 g c/ 3,1 g c/ 12 h
12 h
3,1 g!
dosis usual
nc
s
Ampicilln- sulbactam 2 g posdilisis
2 g/ 0,25 g c/ 8 h + dosis ^^^ s
Piperacilinatazobactam
adicional posdilisis.
** Categora : B
^^^ Disminuir en caso de insuficiencia heptica grave o insuficiencia renal concomitante.
^^ Disminuir si insuficiencia renal avanzada.
nc: No cambiar.
VII.2 AMINOGLUCSIDOS
Amikacina
Netilmicina
Tobramicina
Gentamicina
Estreptomicina
Kanamicina.
Historia: y fuente: Los aminoglucsidos derivan de actinomycetos. El primero que se descubre

fue la estreptomicina, a partir del Streptomyces griseus en 1944. Como resultado de la
investigacin de drogas ms potentes para microorganismos resistentes surgen paulatinamente
los dems miembros del grupo. (1949; neomicina -a partir del Streptomyces fradiae- 1957;
kanamicina -a partir del Streptomyces kanamyceticus- 1963; gentamicina -a partir del
actinomyceto Micromonospora- en la dcada del 70; tobramicina -a partir del Streptomyces
tenebrarius-. La amikacina y netilmicina son derivados semisintticos.
Amikacina
Qumica: Estn constituidos por dos o ms aminoazcares enlazados por enlaces glucosdicos a
un ncleo de hexosa o aminociclitol (2 - desoxiestreptamina o estreptidina si se trata de
estreptomicina). Los miembros del grupo se diferencian por los aminoazcares unidos al ncleo
de hexosa. (Gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, kanamicina: 2 aminoazcares).
Espectro: Gramnegativos; Serratia, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella
pneumoniae, E coli, Enterobacter, Citrobacter, Providencia, Enterococcus, S. aureus y M .
tuberculoso.
Poca o ninguna actividad frente a anaerobios o bacterias facultativas bajo condiciones de
anaerobiosis.
Neumococos y Strep. pyogenes son resistentes.
Exhiben concentraciones inhibitorias mnimas (CIM90 g/mL) diferentes frente a
microorganismos sensibles. Mientras menor sea la CIM90, ms eficaz frente al microorganismo.
Teniendo en cuenta los menores valores consultados de CIM90 frente a los diferentes
microorganismos, podemos citar como ms eficaces :
S. aureus: Netilmicina y tobramicina, gentamicina, kanamicina, amikacina.
Enterococcus faecalis: Netilmicina, gentamicina y tobramicina.
Klebsiella pneumoniae: Netilmicina, gentamicina, tobramicina y amikacina, kanamicina.
Citrobacter freundii: Netilmicina, gentamicina y tobramicina, amikacina.
Enterobacter spp: Netilmicina, gentamicina y tobramicina, amikacina, kanamicina.
E. coli: Netilmicina, gentamicina y tobramicina, amikacina.
45
Serratia: Gentamicina, amikacina, tobramicina y netilmicina.

Pseudomonas aeruginosa y Providencia: Amikacina, tobramicina, gentamicina, netilmicina
Proteus mirabilis: Tobramicina, amikacina, gentamicina y netilmicina.
La amikacina es muy til frente a micobacterias atpicas, e inefectiva frente a enterococcus y la
tobramicina tiene poca actividad frente a ste.
Aspectos farmacocinticos
No se absorben por va oral, se absorben rpidamente a partir de los sitios de inyeccin IM, se
obtienen picos sricos a los 30-90 minutos de la administracin IM y los 30 minutos de la
administracin EV. Poseen metabolismo heptico y excrecin renal y biliar. El 97% se excreta
en las heces fecales si se administran por va oral. Su distribucin no es tan amplia como la de las
penicilinas, lo que obedece a su naturaleza altamente polar; la penetracin en secreciones
respiratorias, fluido pleural, sinovial y ocular es baja. No alcanzan concentraciones teraputicas
en el LCR, an con meninges inflamadas. Slo alcanzan altas concentraciones en odo interno y
corteza renal, y aumentan su penetracin en cavidad peritoneal y pericrdica en caso de
inflamacin. Se acumulan en plasma fetal y lquido amnitico.
Su semidesintegracin es corta, es importante tener presente que la semidesintegracin de los
aminoglucsidos en el fluido tico es 5 a 6 veces mayor que en el plasma, por lo que las dosis
plasmticas altas conllevan a una acumulacin de la droga en el odo interno y a que aumente su
toxicidad. Las condiciones de anaerobiosis o pH cido disminuyen la actividad bacteriana. No
deben administrarse en monoterapia en neumonas nosocomiales o adquiridas en la comunidad.
La amikacina y netilmicina son drogas del grupo resistentes a las enzimas inactivadoras de
aminoglucsidos, por lo que pueden ser tiles en procesos infecciosos por microorganismos
resistentes a gentamicina o tobramicina, y se consideran de espectro amplio dentro del grupo,
hecho que les da valor frente a infecciones nosocomiales.
Tienen efecto postantibitico; (actividad bactericida residual presente despus que las
concentraciones sricas caen por debajo de la CIM90; la duracin de este efecto es concentracin
dependiente).
EFECTOS ADVERSOS
Ototoxicidad
Irreversible, por destruccin progresiva de las clulas sensoriales cocleares y vestibulares.
Alteran las concentraciones de iones en el fluido laberntico por interferencia con el transporte
activo esencial para mantener el balance inico de la endolinfa, lo que provoca alteracin de la
actividad elctrica y conduccin nerviosa.
Producen
mayor toxicidad coclear: (Neomicina, kanamicina, tobramicina, amikacina):
sensacin de odo ocupado, tinnitus, hipoacusia, sordera.
Producen mayor toxicidad vestibular: (Gentamicina, estreptomicina y tobramicina): dificultad
para el equilibrio, Romberg positivo, nistagmo, vrtigo, nuseas, vmitos, seguida de
manifestaciones de laberintitis crnica, cuyo sntoma predominante es la ataxia.
Nefrotoxicidad
Reversible. Se acumulan y retienen en las clulas del TCP, inhiben enzimas; fosfolipasas,
esfingomielinasas, ATPasas y alteran la funcin de mitocondrias y ribosomas. Interactan con
fosfolpidos aninicos y alteran la generacin de autacoides derivados de las membranas y
segundos mensajeros intracelulares, como prostaglandinas, fosfatidilinositol y diacilglicerol.
Se produce disminucin de la eliminacin de la droga, excrecin de enzimas del borde en
cepillo, dificultad para concentrar la orina, proteinuria, cilindros hialinos y granulosos,
disminucin del filtrado glomerular. La necrosis tubular aguda, hipopotasemia, hipocalcemia e
hipofosfatemia son raros.
Bloqueo neuromuscular (BNM)
Por disminucin de la liberacin presinptica de acetilcolina y disminucin de la sensibilidad
postsinptica de los receptores al neurotransmisor. Ms frecuente cuando se instilan por va
intrapleural o intraperitoneal o asociado a anestsicos y bloqueantes neuromusculares.
Producen BNM en orden decreciente: Neomicina, kanamicina, amikacina, gentamicina y
tobramicina.
Otros: Reacciones de hipersensibilidad, superinfeccin, trastornos gastrointestinales, neuritis
perifrica, escotomas, parestesias de la boca y la cara.
Citamos las dosis y presentacin de los aminoglucsidos, el ajuste de las dosis en la
insuficiencia renal se describe en las tablas 11 y 12 y las dosis en situaciones especiales se
presenta en la tabla 13.
Amikacina: 15 mg x kg/ da (dosis nica, c/8 h o c/12 h). Mximo de 1,5 g. IM, EV.
En infusin EV la dosis total diaria por 30 minutos.
IT: 0,1 mg x mL de LCR c/24 h.
Vial de 125 - 500 mg.
Netilmicina: 4 - 6,5 mg x kg/da. (dosis nica, c/ 12 h o c/ 8 h). Mximo de 6,5 mg x kg. IM, EV.
En infusin de 2 mg x kg en 60 minutos se alcanzan niveles teraputicos.
Vial de 15 - 50 - 100 - 150 - 200 - 300 mg.
Tobramicina: 3 - 5 mg/kg/da. (c/8 h). Mximo de 5 mg x kg. IM, EV
IT: 0, 03 mg x mL de LCR c/ 24 h.
Vial de 50 - 100 mg.
Gentamicina: Dosis de carga de 2 mg x kg . Despus 3 - 5 mg/kg/da. (c/ 8 h). Mximo de 5 mg x
kg. IM, EV. Vial de 20 - 40 - 80 - 240 mg.
En infusin EV la dosis total diaria por 30 minutos.
IT : 0, 03 mg x mL de LCR c/ 24 h.
Estreptomicina: 1 g/ 12 h IM. Bbo de 1g.
Kanamicina: 15 mg x kg/ da. (c/ 12 h o c/ 6 h). Mximo de 1,5 g. IM.
47
4 - 6 g/da VO en Coma heptico. Vial de 50, 100 mg.

Aminoglucsidos
Dosis
FG>50
FG 50-10
FG<10
Amikacina
Netilmicina
Tobramicina
Gentamicina
Kanamicina
5-7,5 mg x kg
1,3-2,2 mg x kg
1-1,66 mg x kg
1,5 mg x kg
5-7,5 mg x kg
c/ 12 h
c/ 8-12 h
c/ 8-12 h
c/ 8-12 h
c/ 24 h
c/ 24-36 h
c/ 12-24 h
c/ 12-24 h
c/ 12-24 h
c/ 24-72 h
c/ 36-48 h
c/ 24-48 h
c/ 24-48 h
c/ 24-48 h
c/ 72-96 h
Tabla 12 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal si se administran en una dosis diaria.

Aminoglucsidos
Dosis c/ 24 horas ( mg x kg)

FG>80
FG 60- FG 40- FG 30-40
80
60
4
3,5
2,5
Gentamicina/ tobramicina 5,1
15
12
7,5
4
Amikacina/ kanamicina
Dosis c/ 48 horas ( mg x kg)
FG 20-30
FG 10-20
FG <10
Gentamicina/ tobramicina 4
Amikacina/ kanamicina
7,5

Aminoglucsidos
Dosis
Dosis
en
dilisis IH **Embarazo/
en hemodilisis
peritoneal
*Lactancia
5-7,5 mg x kg D C 5-7,5 mg x kg D C
nc evitar/s
Amikacina
4-5 mg x kg !
#
2 mg x kg D C
dem a tobramicina
nc evitar/s
Netilmicina
1-2 mg x kg !
1,5-2 mg x kg D C 1,5-2 mg x kg D C
nc evitar/s
Tobramicina
1 mg x kg !
##
Gentamicina
1,5-2 mg x kg D C 1,5-2 mg x kg D C
nc evitar/s
1 mg x kg !
##
# Adicionar 18-25 mg/ L a la solucin de dilisis peritoneal
# # Adicionar 6 mg/ L a la solucin de dilisis peritoneal administrar una dosis EV o IM
adicional segn los niveles sricos.
**
Amikacina y gentamicina: No existen reportes de malformacin congnita ni ototoxicidad por
exposicin intratero. Riesgo potencial. Categora C.
Tobramicina: Reportes de malformacin congnita (ACV) postadministracin en el primer
trimestre. No ototoxicidad por exposicin intratero. Riesgo potencial. Categora D.

Estreptomicina: La incidencia de ototoxicidad congnita es baja, con dosis cuidadosa y tiempo
limitado, kanamicina: Ototoxicidad por exposicin intratero. Categora D.
Netilmicina: Reportes de teratgeno y embriotxico. Riesgo potencial de ototoxicidad y
nefrotoxicidad. Categora: D.
* Probablemente el recin nacido no los absorbe, riesgo de ototoxicidad pequeo, riesgo de
diarreas y alteracin de la flora intestinal.
nc: No cambiar
D C: Dosis de carga.
VII.3 QUINOLONAS Y FLUORQUINOLONAS
Qumica: Las 4- quinolonas contienen un grupo carboxilo en la posicin 3 del anillo bsico, un
sustituyente fluorinado en la posicin 6 y muchos contienen un grupo piperazina en la posicin
7.
Quinolonas
cido nalidxico, cido pipemdico, cido piromdico, cido oxolnico, cinoxacino.
Fluorquinolonas
Ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino, enoxacino, esparfloxacino, lomefloxacino,
levofloxacino, trovafloxacino, fleroxacino, amifloxacino, grepafloxacino.
Moxifloxacino, clinafloxacino, gemifloxacino y sitafloxacino no han sido aprobadas por la
FDA.
Espectro:
La actividad de las fluorquinolonas frente a microorganismos gramnegativos es alta; frente a
microorganismos grampositivos es limitada y es muy baja frente a anaerobios.
Son activas frente a: E. coli, Salmonella, Shigella, Enterobacter, Campylobacter, Neisserias, V.
cholerae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Yersinia enterocoltica, bacterias intracelulares:
Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Brucella, Micobacterium TB, Micobacterias atpicas.
Haemophilus ducreyi, Enterococcus, neumococos, S. aureus, incluyendo cepas resistentes a
meticilina, S. Saprofiticus, Moraxella, Yersinia. Ciprofloxacino y ofloxacino son los ms
eficaces frente a Gardnerella vaginalis.
49
Las nuevas fluorquinolonas: grepafloxacino, levofloxacino y trovafloxacino exhiben mayor

actividad que ciprofloxacino frente a microorganismos grampositivos, sobre todo,
Staphylococcus y Streptococcus. Son menos activas frente a microorganismos gramnegativos
con excepcin de trovafloxacino, tan eficaz frente a Pseudomonas aeruginosa y
microorganismos gramnegativos como ciprofloxacino - y ms activas frente a bacterias atpicas
como Chlamyidia, Mycoplasma y Legionella. (Experiencia clnica limitada). Esparfloxacino,
gatifloxacino y moxifloxacino poseen gran actividad frente a estreptococos, neumococos
incluyendo las cepas resistentes a penicilina y enterococos pero son menos activos que
ciprofloxacino frente a gramnegativos incluyendo Pseudomonas aeruginosa. Levofloxacino,
gatifloxacino y moxifloxacino son activos frente a microorganismos anaerobios incluyendo
Bacteroides fragilis y anaerobios bucales. Trovafloxacino y alatrofloxacino (prodroga de
trovafloxacino) son fluorquinolonas de amplio espectro (grampositivos aerobios y anaerobios y
gramnegativos aerobios y anaerobios).
Las quinolonas tienen espectro reducido; se necesitan altas concentraciones frente a bacilos
gramnegativos, Pseudomona aeruginosa es resistente. Bactericidas frente a gramnegativos que
causan sepsis urinaria.
Farmacocintica
- Buena biodisponibilidad oral.
- Distribucin amplia en tejidos corporales; altas concentraciones - mayores que en el plasma en orina, riones, pulmones, tejido prosttico, heces, bilis, macrfagos y neutrfilos. Menores
que en el plasma: LCR y fluido prosttico.
- Tienen efecto postantibitico, y su actividad bactericida es concentracin dependiente. El
norfloxacino y ofloxacino presentan CIM90 de 2 a 4 veces mayores que el ciprofloxacino, por lo
tanto son menos activos para casi todos los microorganismos, sobre todo para Pseudomonas
aeruginosa, enterococos y neumococos. Enoxacino tiene eficacia similar al norfloxacino, pero
con menor actividad frente a bacilos gramnegativos.
- El ciprofloxacino, ofloxacino, pefloxacino y esplarfloxacino son muy activos frente a cepas de
estafilococos aureus, incluyendo las cepas resistentes a meticilina.
- Las bacterias intracelulares son inhibidas por las concentraciones que se alcanzan de
fluorquinolonas en el plasma.
- Los microorganismos anaerobios son resistentes, excepto al esparfloxacino y trovafloxacino.
- Muy tiles en infecciones que interesan huesos, articulaciones y tejidos blandos.
- Semidesintegracin variable; (Ciprofloxacino 3-5 h, pefloxacino 10-11 h, grepafloxacino,
trovafloxacino 12 h).
- Metabolismo heptico. Excrecin renal: ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino,
lomefloxacino, cinoxacino. Pefloxacino se excreta por va no renal. Grepafloxacino: excrecin
biliar.
- No se recomiendan en menores de 18 aos.

EFECTOS ADVERSOS
Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, hepatotoxicidad severa con insuficiencia heptica y
necesidad de transplante heptico se ha reportado con el uso de trovafloxacino por lo que debe
utilizarse solo cuando no existen alternativas, cefalea y mareos (ms frecuente con enoxacino y
trovafloxacino), rash, reacciones de fotosensibilidad (fotoalrgicas o fototxicas: ms frecuentes
con esparfloxacino, lomefloxacino y clinafloxacino), leucopenia, eosinofilia, aumento de
creatinina y transaminasas en suero, cristaluria en pH neutro, prolongacin del intervalo QT del
electrocardiograma (trovafloxacino, esparfloxacino, moxifloxacino, trovafloxacino y
grepafloxacino),
alucinaciones,
delirios,
insomnio,
nerviosismo,
convulsiones,
fundamentalmente en pacientes que toman teofilina o AINE, artralgias, tenditinis, y rotura del
tendn de Aquiles.
Citamos las dosis y presentacin de las fluorquinolonas y quinolonas ms empleadas, el ajuste
de las dosis en la insuficiencia renal se describe en la tabla 14 y las dosis en situaciones
especiales se muestran en la tabla 15.
Fluorquinolonas:
- Ciprofloxacino: 500 - 1500 mg/ da (c/ 12 h)VO. 400- 800 mg EV/ da ( c/12 h). Dosis mxima
de 2 g. Vial 200 - 400 mg. En infusin. tabletas de 100, 250, 500, 750 mg.
- Norfloxacino: 800 mg/ da (c/12 h). VO, tabletas de 400 mg.
- Ofloxacino: 400 - 800 mg/ da (c/12 h). VO, EV, cpsulas de 200, 300, 400 mg, solucin para
infusin EV 4 mg/ mL, 50 mL.
- Lomefloxacino: 400 mg/ da (c/ 24 h) VO, tabletas de 400 mg.
- Enoxacino: 400 - 800 mg/ da. VO (c/ 12h), tabletas de 200, 400 mg.
- Levofloxacino: 250- 500 mg 1 vez/ da. VO, EV, tab 250, 500 mg, solucin para infusin EV
500 mg/ 20 mL.
- Trovafloxacino y alatrofloxacino: 200-400 mg 1 vez/ da. VO, EV. grageas 100 mg, 200 mg,
vial 40 mL y 60 mL (5mg/ mL de alatrofloxacino)
- Pefloxacino: 800 mg/ da (c/12 h), cpsulas de 400 mg.
- Grepafloxacino: 300 - 600 mg 1 vez/ da. VO.
- Esparfloxacino: 200 mg/ 1 vez da.VO, grageas 200 mg.
- Gatifloxacino: 400 mg/1 vez da. VO, EV, tab 200, 400 mg, vial de 200 mg/ 20 mL, 400 mg/ 40
mL, bolsa plstica flexible de 200 mg/ 100 mL, 400 mg/ 200 mL.
Quinolonas:
cido nalidxico: 4 g/ da (c/ 6 h) VO, cpsulas de 500 mg, suspensin 25 mg/ mL.
Cinoxacino: 1g/ da (c/6-12h) VO, cpsulas de 500 mg.
51
Fluorquinolonas Dosis
250-750
Ciprofloxacino
mg
400 mg
Norfloxacino
200-400
Ofloxacino
mg
400 mg
Lomefloxacino
Enoxacino
Quinolonas
cido nalidxico
Cinoxacino
FG>50
c/ 12 h
c/ 12 h
c/ 12 h
c/ 24 h
200- 400 nc
mg
1g
250-500
mg
c/ 6 h
c/ 8 h
FG 50-10
250-500 mg
c/ 12-18 h
c/ 24 h
c/ 24 h
FG<10
250-500 mg c/
24 h
evitar
mitad de la
dosis c/ 24 h
200 mg c/24 200 mg c/ 24
h
h
dosis
dosis
c/ 6 h
no administrar
250 mg c/ c/ 24 h o no
12- 24 h
administrar

Fluorquinolona Dosis
en
hemodilisis
250 mg c/
Ciprofloxacino
12 h
<5%
Norfloxacino
100-200 mg
Ofloxacino
c/ 24 h !!
200-400 mg
Enoxacino
c/ 24 h
Dosis
en IH
dilisis
peritoneal
dem
nc
**Embarazo y
*lactancia
<5%
dem
nc
nc
evitar
evitar
nc
evitar
evitar
Quinolonas
nc
evitar &
cido nalidxico nc
evitar
Cinoxacino
** Ciprofloxacino, norfloxacino y enoxacino: Categora C. Riesgo potencial de artropata.
* Reiniciar la lactancia despus de 18 horas de suspendido el tratamiento.
& Puede emplearse excepto si existe dficit de G6PD.
VII.4 GLUCOPPTIDOS
Vancomicina. Teicoplann.
Vancomicina
Historia: Las propiedades antimicrobianas de la vancomicina se determinaron en 1956. Se

produce a partir del actinomyceto Streptomyces orientalis que se aisl en muestras de suelo de
Indonesia e India.
Qumica: Es un glucopptido tricclico, con un peso molecular de 1 500 dalton
Bactericida.
Su espectro antimicrobiano incluye las bacterias grampositivas aerobias y anaerobias; cepas de
S. aureus y epidermidis sensibles o resistentes a meticilina, productores o no de penicilinasa;
Streptococcus pyogenes, viridans y neumococos incluyendo neumococos resistentes a penicilina,
la mayora de las cepas de enterococos. En este caso se hace necesaria la combinacin con
aminoglucsidos para lograr efecto bactericida; Clostridium, incluyendo C. difficile y
Corynebacterium spp.
Caractersticas farmacocinticas
- No se absorbe o se absorbe muy poco por el TGI; por lo tanto, slo se administra por esta va
en caso de sepsis gastrointestinales. Siempre se administra por va EV, nunca IM.
- Penetra el LCR si las meninges estn inflamadas (7-30%), bilis, lquido pleural, pericrdico,
sinovial y asctico.
- Semidesintegracin corta (6 h).
- Se elimina por filtracin glomerular, por lo que las dosis se ajustan si existe insuficiencia renal
- Todas las cepas de bacilos gramnegativos y micobacterias son resistentes.
- Sinergismo vancomicina - aminoglucsidos
EFECTOS ADVERSOS
53
Ototoxicidad, nefrotoxicidad, fiebre, escalofros, reacciones de hipersensibilidad: rash

maculopapular y anafilaxia, la infusin EV rpida: reaccin eritematosa o urticariana,
taquicardia, hipotensin, flushing; el flushing extremo suele llamarse sndrome red neck o red
man (ms frecuente en pacientes con SIDA)
Vancomicina
30 mg/ kg/ da c/ 6 - 12 horas. Disolver en 100 - 250 mL de solucin salina 0,9 %. En infusin
por 1 h. Mx: 2 g.
15 mg/ kg /semana si IR.
125 - 250 mg c/ 6 h va oral si colitis pseudomembranosa.
10 - 20 mg/ intratecal.
Vial 500 mg, 1 g, cpsulas de 250 mg.
Teicoplann
Fuente: Es un glicopptido producido por Actinoplanes teichomyetius
Qumica: Similar a la vancomicina.
Es una combinacin de seis compuestos estrechamente relacionados. Un compuesto tiene un
terminal hidrgeno en un grupo oxgeno, los cinco compuestos restantes tienen una R que puede
ser cido nonanoico o cido decanoico.
Espectro: Espectro similar a la vancomicina. Activo solo frente a bacterias grampositivas.

Bactericida, excepto frente a Enterococcus.
Cepas de estafilococos sensibles y resistentes a meticilina, Listeria monocytogenes,
Corinebacterium, Clostridium spp, cocos grampositivos anaerobios, neumococos,
streptococcus viridans y no viridans.

- Menos efectivo que las penicilinas antiestafiloccicas.
- Efecto sinrgico con gentamicina 1 mg/ kg/ da frente a estafilococos, y para lograr efecto
bactericida frente a enterococos.
- Menos efectivo que vancomicina frente a estafilococos y ms efectivo frente a estreptococos,
incluyendo Streptococcus pneumoniae y enterococos.
- No se absorbe por va oral.
- A diferencia de la vancomicina puede administrarse por va IM.
- Semidesintegracin (T1/2) muy prolongado (100 h) en pacientes con funcin renal normal, por
lo que puede administrarse en regmenes de una vez al da.
- Eliminacin renal principalmente; biliar, escasa.
- Ajustar en caso de insuficiencia renal.
- Pueden ser resistentes las cepas de estafilococos coagulasa positivos y coagulasa negativos.
EFECTOS ADVERSOS
Rash cutneo, reacciones de hipersensibilidad, neutropenia, sndrome red-man (por liberacin de
histamina), se evita perfundiendo el frmaco lentamente; es menos frecuente que con
vancomicina. Nefrotoxicidad, ototoxicidad raras, eosinofilia y plaquetopenia en dosis superiores
a 12 mg/ kg/ da.
Teicoplann
6 - 30 mg/ kg/ da. IM, EV. Iniciar con 6 mg/ kg cada 12 h por 3 dosis.
Puede emplearse inicialmente a 15 mg/ kg/ da cada 12 horas por 3 dosis para alcanzar un nivel
teraputico rpido en sepsis severas por estafilococos.
Vial de 500 mg, 1 g. Diluir en solucin glucosada al 5% y administrar en 30 minutos, cpsulas
de 250 mg.
El ajuste de la dosis de los glucopptidos en la insuficiencia renal y las dosis en situaciones
especiales se citan en las tablas 16 y 17 respectivamente.
55

Glucopptidos
Vancomicina
Teicoplann
Dosis FG >50
1g
c/ 24-72 h
6-12
nc
mg
x
kg/ da
FG 10-50
c/ 3-7 das
FG<10
c/ 5-10 das
dosis
1/3 dosis

Glucopptidos
Dosis
Dosis en dilisis peritoneal IH **Embarazo/ Lactancia
en hemodilisis
1 g c/ 7-10 das #
DS evitar/ s
Vancomicina
<5%
<5%
nc evitar
Teicoplann
# Adicionar 15-30 mg/ L a la solucin de dilisis peritoneal despus de la dosis de carga usual
EV.
DS: Segn dosificacin srica.
nc: No cambiar
Vancomicina:
** Reportes de ototoxicidad. Categora C.
* Puede ocasionar reacciones alrgicas, alteracin de la flora intestinal.
Teicoplann: Embarazo y lactancia: dnd
No se necesitan dosis suplementarias poshemodilisis.
VII.5 LINCOSAMIDAS
Clindamicina
Lincomicina.
Clindamicina
Fuente: Derivado de la lincomicina producida a partir del Streptomyces lincolnensis.
Qumica: Derivado del aminocido cido trans (L-4-n-) propilgrnico unido a un derivado de
una octosa que contiene azufre.
Espectro: Bacterias anaerobias: Bacteroides fragilis, B. melaninogenicus, Fusobacterium,

Peptostreptococcus, Peptococcus, Clostridium perfringens. Actinomyces israelii, Nocardia
asteroides.
Staphylococcus aureus sensibles a meticilina, neumococos, estreptococos pyogenes y viridans.
Pneumocisti carinii y Toxoplasma gondii.
Son resistentes todos los bacilos Gram negativos aerobios, Clostridium diferentes de Cl.
perfringens, Mycoplasma pneumoniae.
EFECTOS ADVERSOS
Diarreas, colitis pseudomembranosa: fiebre, diarreas, ctero, dolor abdominal, mucus y sangre en
las heces. Erupciones cutneas, sndrome de Stevens-Johnson, reacciones anafilcticas,
trombocitopenia, granulocitopenia, tromboflebitis, inhibe la transmisin neuromuscular.
- Absorcin oral casi completa.
- Presenta buena distribucin en el organismo, incluyendo tejido seo, no as en el LCR, aun con
meninges inflamadas.
- Se acumula en polimorfonucleares (PMN), macrfagos alveolares y abscesos.
- Semidesintegracin corta (2,9 h).
- Excrecin renal, biliar y fecal; la actividad antibacteriana persiste en las heces hasta 5 das
despus de suspendido el tratamiento, y el crecimiento de microorganismos sensibles se suprime
hasta 2 semanas en el contenido colnico.
Clindamicina
150 - 300 mg c/ 6 h. En sepsis severas: 300 - 450 mg c/6 h. VO
600 - 1200 mg/da (c/ 12 o 6 h) IM o EV para infecciones severas por cocos grampositivos
aerobios y anaerobios excluyendo Bacteroides, Peptococcus, Clostridium spp diferentes de C.
perfringens.
1 200 - 2 700 mg/ da. EV en infecciones muy severas causadas principalmente por Bacteroides
fragilis, Peptococcus, Clostridium diferente de C. perfringens.
Pueden emplearse dosis mximas de 4 800 mg/da en situaciones que amenacen la vida. Vial de
300 - 600 mg. Nunca EV directo, diluir en 50-100 mL de solucin glucosada al 5% y
administrar en 30 minutos, cpsulas de 150- 300 mg.
57
Tabla 18 Ajuste de la dosis de insuficiencia renal

Lincosamida
Clindamicina
Dosis
FG >50 FG 10-50 FG<10
150-300 mg c/ 6 h VO
nc
300-900 mg c/ 6-8 h
EV

Lincosamida
Dosis en hemodilisis
Dosis en dilisis IH **Embarazo/ Lactancia

peritoneal
dem
^^
s/ s
Clindamicina 600-900 c/8 h
^^ Disminuir la dosis si insuficiencia heptica grave o IR concomitante.
** Categora B.
nc: No cambiar.
VII.6 NITROIMIDAZOLES
Metronidazol, tinidazol, ornidazol, nimorazol.
Metronidazol
Historia : A partir de 1955 como resultado del descubrimiento del compuesto 2- nitroimidazol y
sus propiedades tricomonicidas se inici la sntesis e investigacin de otros nitroimidazoles;
uno de los compuestos obtenidos fue el metronidazol. 1-( B-Hidroxietil)- 2- metil - 5nitroimidazol.
Qumica:
Espectro: Cocos anaerobios y bacilos anaerobios gramnegativos y grampositivos: Bacteroides,

Clostridium, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Eubacterium, Helicobacter, tricomonicida y
antiprotozoario.
EFECTOS ADVERSOS
Cefalea, nuseas, sabor metlico, sequedad bucal, vmitos, diarreas y dolor abdominal lengua
saburral, estomatitis, glositis, pigmentacin oscura de la orina por presencia de metabolitos

fotosensibles. SNC: mareos, vrtigos, convulsiones, ataxia, encefalopata, hipostesia y parestesia
de las extremidades, urticaria, prurito, disuria, cistitis, sensacin de presin plvica. Efecto tipo
disulfiram, neutropenia reversible.
- Absorcin oral adecuada.
- Tiene buena penetracin en tejidos y lquidos corporales; en saliva, secreciones vaginales,
lquido seminal, leche materna, LCR.
- Los potenciales de xido-reduccin bajos que se necesitan para su reduccin intracelular no
estn presentes en la mayora de las bacterias aerobias, lo que puede explicar su pobre actividad
frente a este tipo de micoorganismos.
- Metabolismo heptico, presenta dos metabolitos activos.
- Semidesintegracin corta (8 h) , excrecin renal y biliar.
Iniciar con 15 mg x kg de peso y continuar a las 6 horas con dosis de 7,5 mg x kg c/6 h por 7 10 das EV en sepsis por anaerobios. Vial de 500 - 1,5 g.
30 mg x kg de peso / da ( 6 h). VO, cpsulas de 125, 250 - 500 mg.
Nitroimidazol
Metronidazol
Dosis
FG>
50
0,25-0,75 g 2 v/ da nc
VO
0,5 g c/ 6 h EV
FG 50-10
FG<10

Nitroimidazol
Dosis
en Dosis en dilisis IH
**Embarazo/ *Lactancia
hemodilisis
peritoneal
dem
50 % evitar primer trimestre/ s
Metronidazol 500 mg c/6 h !!
** Mutagnico en bacterias y carcinognico en animales. No administrar en el primer trimestre.
En el segundo trimestre, slo si el beneficio supera el riesgo. Riesgo de malformacin congnita
y
aborto espontneo. Categora B.
* Suspender la lactancia durante el tratamiento, puede reanudarse despus de 24 horas para
permitir la excrecin de la droga.
!! No se necesita DAH pero si debe administrarse la dosis habitual tras la dilisis.
59
VII.7 ANFENICOLES
Cloramfenicol, tianfenicol
Cloramfenicol
Historia: Se produce a partir del Streptomyces venezuelae aislado por vez primera en 1947; su
amplio uso se limit a casos graves especficos despus de 1950, con la evidencia de que era
capaz de producir discrasias sanguneas; no obstante, su empleo comenz a aumentar a partir de
comprobarse que es til frente a microorganismos anaerobios.
Qumica: Contiene una porcin nitrobenceno y es un derivado del cido dicloroactico.
Espectro: Amplio (grampositivos, gramnegativos y anaerobios). Haemophilus influenzae,

meningococo, gonococo, Salmonella typhi, Brucella, Bordetella pertussis, Clostridium,
Bacteroides fragilis, Strep. pyogenes, agalactie y neumococo. Sensibilidad variable presentan las
cepas de E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, V. cholerae. Chlamydia,
Mycoplasma.
EFECTOS ADVERSOS
Dependientes de la dosis
Con tratamientos prolongados, altas dosis y por va parenteral.
Reversible en plazo de 2-3 semanas.
Por supresin de la eritropoyesis debido a inhibicin de enzimas mitocondriales en la clula
eritropoytica: anemia, reticulocitopenia, stab en periferia, disminucin de Hb , Hto, aumento de
Fe srico, leucopenia, trombocitopenia
No dependientes de la dosis
Con tratamientos intermitentes, cortos y orales.
Puede aparecer hasta 6 meses despus de suspendido el tratamiento.
Anemia aplstica mortal, leucopenia, trombocitopenia o pancitopenia.
Reacciones de hipersensibilidad: erupciones cutneas maculares o vesiculares, fiebre,
angioedema, reaccin de Herxheimer.
TGI: nuseas, vmitos, sabor desagradable, diarreas.
Otros: visin borrosa, parestesias digitales , sndrome gris del recin nacido.
- Se absorbe por va oral (cloramfenicol base o palmitato de cloramfenicol) y por va parenteral
(succinato de cloramfenicol).
- Efecto importante de primer paso del palmitato de cloramfenicol que se hidroliza a
cloramfenicol base por la lipasa pancretica en duodeno. El ster succinato se hidroliza
probablemente por por esterasas en hgado, pulmn y riones.
- Buena distribucin en el organismo, incluyendo LCR con meninges inflamadas o no
inflamadas.
- Su semidesintegracin (4 h) no aumenta si concomita dao renal.
- Metabolismo heptico. Ajustar las dosis en pacientes con dao heptico.
- Excrecin renal, excrecin biliar, leche materna y atraviesa la placenta.
Cloramfenicol
50 - 100 mg x kg/da. Mximo de 3 g/ da EV, VO. Vial de 1 g, cpsulas de 250 mg.
Anfenicoles
Dosis
Cloramfenicol
0,25-0,75 g c/
6 h VO
0,25-1 g c/ 6 h
EV
FG
>50
FG 10- FG<10
50
nc

Anfenicoles
Dosis
hemodilisis
1 g c/ 6 h
en Dosis en dilisis IH
**Embarazo
y
peritoneal
*lactancia
dem
< 2 g/ evitar
Cloramfenicol
da
** Peligro de aplasia medular para la madre. No reportes de malformacin congnita. (Categora
C).
* Riesgo terico de sndrome gris y depresin de mdula sea, modificacin de la flora
intestinal.
61
VII.8 SULFAMIDADOS ABSORBIBLES Y COMBINACIONES

Historia: A partir del estudio de las azoanilinas sintticas - Prontosil (1932)- (que contienen un
grupo sulfonamida) y la evidencia de su efectividad en el tratamiento de infecciones por
estreptococos inicialmente y su utilizacin posterior en infecciones puerperales y
meningoccicas (1938), se inici el camino de la quimioterapia. Debido a la aparicin de
resistencia, declin el uso de los sulfamidados hasta la dcada de 1970 en que se combina
sulfametoxazol ms trimetoprim, y se logr un aumento en la utilizacin de este tipo de
antimicrobiano, nuevamente, por el efecto bactericida de la combinacin.
Las sulfas pueden clasificarse en:
Sulfas que se absorben muy poco por va oral y son activas en la luz intestinal: Sulfasalazina,
talilsulfatiazol, sulfaguanidina.
Sulfas absorbibles:
- Semidesintegracin corta (5 - 6 h): Sulfixosazol.
- Semidesintegracin intermedia (10 - 11 h): Sulfadiacina, sulfametoxazol.
- Semidesintegracin larga (100 - 230 h): Sulfadoxina, sulfametoxina.
Sulfas de accin tpica: sulfacetamida, mafenida, sulfadiazina de plata.
Existe una gran cantidad de sulfonamidas en el mercado, se describen alrededor de150 tipos, la
investigacin se ha encaminado a lograr preparados de mayor actividad antibacteriana, espectro
y solubilidad mayor y accin ms prolongada.
Espectro
Se ha reducido por el incremento gradual de resistencia bacteriana.
Son sensibles las cepas de: Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, H influenzae, H
ducreyi, Nocardia, Actinomyces, Calymmatobacterium granulomatis, Chlamydia trachomatis,
Moraxella, Yersinia enterocoltica, toxoplasma y Pneumocistis carinii.
Farmacocintica
La absorcin de las sulfas absorbibles por va oral es de 70 % a 100 %, ocurre a nivel gstrico e
intestino delgado y se detectan en orina alrededor de los 30 minutos postadministracin. La
absorcin por la vagina, va respiratoria o piel lesionada es variable pero puede ser suficiente
para producir sensibilizacin reacciones txicas en personas sensibles. Las concentraciones
sricas mximas se obtienen de 2 a 6 horas de administradas y su unin a protenas plasmticas
y semidesintegracin es variable. Se distribuyen a todos los tejidos corporales sobre todo lquido
pleural, peritoneal, sinovial y ocular alcanzando concentraciones del 50 a 80 % de las existentes
en el plasma. Atraviesan la placenta y llegan al feto en concentraciones suficientes par ejercer
efectos teraputicos y txicos. Se metabolizan en grado variable en hgado por acetilacin del
grupo para-amino, los derivados acetilados tienen propiedades txicas. Se excretan por va renal
de forma libre y acetilada. Las formas acetiladas no tienen actividad antibacteriana y son
responsables de la cristaluria. En menor proporcin se eliminan por la leche materna, bilis y otras
secreciones.
EFECTOS ADVERSOS
Las reacciones adversas ocurren en un 10-15% de los pacientes que no tienen SIDA, el riesgo de
toxicidad se incrementa en un 50 % en los pacientes que padecen la enfermedad. Pueden
producir reacciones de hipersensibilidad como rash morbiliforme, urticariano, escarlatiniforme,
penfigoide, purprico o petequial, dermatitis exfoliativa, fotosensibilidad, eritema nodoso,
eritema multiforme de tipo Stevens Johnson, estas lesiones generalmente aparecen despus de
una semana de tratamiento. Pueden producir fiebre medicamentosa, sndrome similar a
enfermedad del suero y hepatotoxicidad que se manifiesta por un cuadro de cefalea, nuseas,
vmitos, ctero, hepatomegalia y fiebre que puede progresar fatalmente.
La cristaluria y el riesgo de dao renal es mayor con las sulfas ms insolubles, la alcalinizacin
de la orina y el aumento de la ingestin de lquidos previene este efecto adverso.
Otros: Anemia hemoltica aguda por dficit de G6PD, agranulocitosis, anemia aplstica por
efecto mielotxico directo, anorexia, nuseas, vmitos.
Cotrimoxazol: Trimetoprim - Sulfametoxazol (TMP - SMX)
Qumica:
SMX
TMP
Espectro: S. aureus incluyendo cepas resistentes a meticilina, S. epidermidis, Strep. pyogenes,

Strep. Viridans, neumococo, E. coli, especies de Klebsiella, Proteus, Salmonella, Shigella,
Serratia, Haemophilus, N meningitidis, N gonorrhoeae, especies de Enterobacter, Nocardia
asteroides, Yersinia enterocoltica, Pasteurella haemolytica, Serratia, Providencia, especies de
Pseudomonas diferentes de Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, H. ducreyi, Listeria
monocitogenes, Micobacterias atpicas: M. marinum, M Kansaii, M scrofulaceum.
EFECTOS ADVERSOS
La combinacin es poco txica.
En pacientes con dficit de folato: Megaloblastosis, leucopenia, trombocitopenia.
TGI: nuseas, vmitos, glositis, estomatitis. Hepatotxico: ctero, hepatitis colestsica alrgica.
Piel: 75% de los efectos adversos: erupcin morbiliforme, escarlatiniforme, urticariana,
petequial, penfigoide, etc, eritema nudoso, (dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson,
epidrmica txica, son raras y ms frecuentes en ancianos). SNC: cefalea, depresin,
alucinaciones.
Otros: Anemia hemoltica aguda por disminucin de la actividad de G6PD, agranulocitosis,
granulocitopenia, anemia aplstica por efecto mielotxico directo, trastornos de coagulacin,
sulfahemoglobinemia, aumento de la creatinina srica porque compite con su secrecin, cefalea,
depresin y alucinaciones.
63
- El trimetoprim se absorbe y alcanza su pico srico ms rpido. La combinacin presenta una

distribucin amplia que incluye LCR, bilis, esputo. Semidesintegracin intermedia (10 h).
- La combinacin es en la proporcin 5 de sulfametoxazol/1 de trimetoprim (el trimetoprim es
20-100 veces ms potente). El sinergismo mximo se logra en la proporcin 1 trimetoprim/20
sulfametoxazol y cuando los microorganismos son sensibles a ambas drogas.
- Existe riesgo de cristaluria alto porque el sulfametoxazol se presenta acetilado en orina;
altamente insoluble.
- Excrecin renal, biliar.
Cotrimoxazol
8 - 20 mg x kg/da TMP y 40 - 100 mg x kg/ da SMX. EV (c/ 6 - 8 h), (mpula: 80 mg TMP y
400 mg de SMX. Dosis mxima: 1 200 mg TMP/ 6000 mg SMX.
2 comprimidos (160 TMP/800 SMX)/ da 4 comprimidos/ da (80 TMP/400 SMX) VO. ( c/ 12
h).
Sulfisoxazol: Dosis inicial: 2-4 g. Dosis de mantenimiento: 4-8 g en 24 h dividido en 4 a 6 dosis
x 5-10 das. VO. Tabletas 500 mg, suspensin infantil (500 mg/ 5 mL), jarabe (500 mg/ 5 mL).
Sulfasalazina: 3-4 g/ da. Tabletas de 500 mg.
Sulfadiacina: 2-4 g inicialmente seguido de 2-4 g diarios divididos de 3 a 6 dosis. Tabletas 500
mg
Dosis
FG >50 FG 10-50 FG<10
4-5 mg x kg TMP c/ 12 h c/ 18 h
!
Cotrimoxazol
! Puede aumentar los niveles sricos de creatinina porque compite con su secrecin.
Dosis en dilisis peritoneal
**Embarazo y
*lactancia
dem
^^ evitar
Cotrimoxazol 10 mg x kg/ da !!
** El trimetoprim en el primer trimestre es posiblemente teratognico, (categora C), el
sulfametoxazol en el tercer trimestre del embarazo ocupa los sitios de unin de la bilirrubina en
el plasma y aumenta el riesgo de kerncterus por aumento de la bilirrubina libre en suero. Riesgo
de malformacin congnita. Categora B/ D (si se administra al trmino).
* Peligro de anemia hemoltica, especialmente en lactantes con dficit de G6PD. Riesgo de
kerncterus en nios ictricos.
^^ Disminuir las dosis, o evitar en caso de insuficiencia heptica grave.
despus de la dilisis. En el tratamiento de la sepsis urinaria: 80 mg TMP/ 400 SMX.
Otras asociaciones de sulfamidados ms diaminopirimidinas:
Cotrifamol: Sulfamoxol + trimetoprim.
IH
Cotrimazina: Sulfadiazina + trimetoprim.

Cotetroxacina: Sulfadiazina + tetroxoprim.
VII.9 RIFAMICINAS
Rifabutina y rifampicina
Rifampicina
Qumica: Derivado semisinttico de la rifamicina B, compuesto macrocclico complejo que se
produce por el Streptomyces mediterranei.
Espectro: Estafilococos aureus incluyendo cepas resistentes a meticilina,

estafilococos coagulasa positivos y coagulasa negativos, neumococos resistentes a penicilina,
ms efectivo frente a bacilos extracelulares de crecimiento rpido y crecimiento lento que los
intracelulares, microorganismos gramnegativos: E coli, Pseudomonas, Proteus indol positivo e
indol negativo, Klebsiella, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae.
- Se absorbe por va oral, se distribuye en todo el organismo y alcanza concentraciones
efectivas en varios rganos y lquidos corporales , de aqu que tia de naranja - rojizo las
secreciones corporales. Semidesintegracin corta.
- Excrecin biliar y circulacin enteroheptica, con metabolito activo; desacetilrifampicina.
Excrecin renal menor de 30% y fecal (60%).
- Efecto sinrgico asociada a betalactmicos y vancomicina, en endocarditis u osteomielitis por
estafilococos aureus, o asociado a cotrimoxazol en sepsis por estafilococos aureus resistentes a
meticilina.
EFECTOS ADVERSOS
Color naranja - rojizo de orina, heces, saliva, esputo, sudor, lgrimas, LCR, erupciones cutneas,
65
fiebre, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarreas, ctero.

Otros: SNC: somnolencia, fatiga, cefalea, confusin, dificultad para la concentracin, debilidad
muscular, reacciones de hipersensibilidad (fiebre, prurito, urticaria, eosinofilia, trombocitopenia,
hemlisis, hemoglobinuria, hematuria, insuficiencia renal, fallo renal agudo) leucopenia, anemia
hemoltica, eosinofilia, sndrome gripal.
Rifampicina
10 mg x Kg/da, mximo de 600 mg si pesa ms de 50 Kg, 450 mg si pesa menos de 50 Kg
oral o EV en una sola dosis. Vial de 600 mg, cpsulas de 120, 300, 600 mg, sobres de 20 mg/mL.
No necesita ajustar las dosis en insuficiencia renal.
Rifamicina
Dosis en dilisis IH **Embarazo/

peritoneal
*Lactancia
dem
^^ s/ s
Rifampicina 600 mg/ da
^^ Disminuir la dosis en presencia de insuficiencia heptica severa o ctero obstructivo.
** Solo si el beneficio esperado justifica el riesgo, malformaciones congnitas y enfermedad
hemoltica del recin nacido. Categora C.
VII.10 TETRACICLINAS
Historia: Surgen como resultado de una investigacin sistmica de muestras de tierra
recolectadas de varias partes del mundo en busca de microorganismos productores de
antibiticos. En 1948 surge la clortetraciclina a partir del Streptomyces aureofaciens; de una
cepa mutante de este surgi la demeclociclina. La oxitetraciclina deriva del Streptomyces
rimosus y la tetraciclina, doxiciclina y minoxiclina son semisintticas.
Qumica: Son derivados de la naftacenocarboxamida policclica. El ncleo de la molcula est
formado por 4 anillos carboxlicos; cada miembro difiere, segn la naturaleza, de los
sustituyentes del sistema anular.
Tetraciclina
Primera generacin:
Doxiciclina
Semidesintegracin corta (6 - 12 h): Tetraciclina

Clortetraciclina
Oxitetraciclina
Semidesintegracin intermedia (16 h): Demeclociclina
Segunda generacin:
Semidesintegracin larga (16 - 18 h) : Doxiciclina, minoxiclina
Espectro: S. aureus, gonococo, neumococo, H influenzae, H. ducreyi, V. cholerae, Brucella,
Yersinia enterocoltica, Yersinia pestis, Pasteurella multocida, Actinomyces, Francisella
tularensis, Borrelias, Treponema pallidum, Mycoplasmas, Chlamydias, Ricketsias, Ureaplasma,
Listeria monocitogenes, Leptospira, H. pylori. La mayora de los bacilos gramnegativos
muestran resistencia. Anaerobios (doxiciclina); se prefieren otros antimicrobianos:
cloramfenicol, metronidazol, clindamicina, betalactmicos. Se prefieren otras drogas para
grampositivos.
Es importante diferenciar las generaciones de tetraciclinas:
Primera generacin:
- Absorcin oral incompleta, que favorece la presencia de cantidades altas de la droga en el
intestino con alteracin de la flora intestinal; disminucin de coliformes y sobrecrecimiento de
Cndidas spp, Enterococcus, Proteus.
- Menos liposolubles,
menos unidas a protenas plasmticas, menor distribucin,
semidesintegracin ms corta. Excrecin renal y heces fecales.
- Se contraindican en el paciente con insuficiencia renal. La disminucin de la funcin heptica u
obstruccin biliar disminuyen su excrecin y aumentan su tiempo de desintegracin.
Segunda generacin:
- Absorcin oral casi completa ( 95% - 100%).
- Semidesintegracin larga.
- La minoxiclina es cinco veces ms liposoluble que la doxiciclina, y sta lo es a su vez cinco
veces ms que la tetraciclina.
- La minoxiclina se retiene en tejido adiposo, su efecto perdura despus de la suspensin del
67
tratamiento, y al ser tan liposoluble, se elimina por lgrimas y saliva. Se excreta en un 10% por
el rin y es la que ms se metaboliza.
- La doxiciclina se excreta en su casi totalidad por heces fecales en forma de quelatos o
conjugados inactivos, y por esta razn altera menos la flora intestinal. No alcanza
concentraciones adecuadas para tratar sepsis urinarias.
- Ambas pueden utilizarse en el paciente con dao renal.
Caractersticas farmacocinticas generales
- Todas se concentran en hgado, sufren circulacin enteroheptica, excrecin biliar y renal.
- Penetran de manera excelente la mayora de los fluidos y tejidos, excepto LCR. Altas
concentraciones en cordn umbilical, lquido amnitico y leche materna.
- Se depositan en las clulas reticuloendoteliales de hgado, bazo, mdula sea, hueso, dentina y
ncleos de dientes que no han brotado y en las partes seas fetales.
EFECTOS ADVERSOS
TGI: dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarreas irritativas o por sobreinfeccin
(sobrecrecimiento de CL. difficile). Fototoxicidad, oniclisis, pigmentacin de uas; ms
frecuente con demeclociclina y doxiciclina. Nefrotoxicidad; aumento de la urea, fosfatos,
acidosis en pacientes con insuficiencia renal. (Balance nitrogenado negativo por accin
catablica; menos frecuente con doxiciclina). Diabetes inspida por demeclociclina que se
aprovecha en el tratamiento del sndrome de secrecin inadecuada de ADH. Hepatotoxicidad:
ctero, azotemia, acidosis, shock; ms susceptibles las embarazadas; (menos hepatotxicas:
oxitetraciclina, tetraciclina), depresin del crecimiento seo en nios.
Sndrome de Fanconi por uso de tetraciclinas vencidas, por efecto txico sobre las clulas del
TCP. Coloracin marrn de dientes por formacin de complejos tetraciclina - ortofosfato
clcico. Toxicidad vestibular por minoxiclina: mareos, nuseas, vmitos, ataxia. Colitis
pseudomembranosa por sobrecrecimiento de Cl. difficile. Reacciones de hipersensibilidad (rash
morbiliforme, urticaria, dermatitis exfoliativa, ardor ocular, queilosis, glositis atrfica o
hipertrfica, vaginitis, prurito vulvar o anal). Otros: Leucocitosis, linfocitos atpicos, granulacin
txica de granulocitos, prpura trombocitopnica. Afectacin de la coagulacin sangunea por
efecto quelante con el calcio, disminucin de la actividad de la trombina y disminucin de la
regeneracin de tromboplastina.
Citamos las dosis y presentacin de las tetraciclinas, el ajuste de las dosis en la insuficiencia
renal y las dosis en situaciones especiales se describen en las tablas 27 y 28 respectivamente.
Tetraciclina, oxitetraciclina: 1 - 2 g/ da VO (c/ 6 h), 0,75 g/ da EV (c/ 6 - 12h), cpsulas de 250
y 500 mg.
Demeclociclina: 600 mg/ da (10 mg x kg/da) VO (c/ 12 o c/ 6 h) , cpsulas de 300 mg.

Clortetraciclina: 1 - 2 g/ da VO. EV (c/ 6 - 12 h), cpsulas de 250 mg, jarabe de 5 mg/ mL.
Doxiciclina: 100 mg/ c/12 h 1er da, seguir con 100 mg c/24 h c/ 12 h si sepsis severa VO.
Infusin de 200 mg el 1er da seguida de 100 - 200 mg/da (c/ 12 - 24 h). EV. Mximo de 500
mg - 1g. Nunca ms de 2 g. Vial de 100 mg, cpsulas de 50, 100, 225 mg, suspensin de 10 mg/
mL.
Minoxiclina: Dosis inicial de 200 mg seguida de 100 mg c/ 12 h. VO.
200 mg de inicio seguido de 100 c/ 12 h EV. Cada 100 mg diluir en 500 - 1000 mL en solucin
compatible y administrar lentamente por 6 h para disminuir las toxicidades. Vial de 1 g IM, EV,
cpsulas de 100 mg.
Rolitetraciclina: 275 mg c/ 12 - 24 h. EV.
Tetraciclinas Dosis
Doxiciclina
Minoxiclina
100 mg
100 mg
FG >50 FG 10- FG<10

50
c/ 24 h
c/ 12 h

Tetraciclinas
Dosis en dilisis IH
**Embarazo/
peritoneal
*Lactancia
500 mg posdilisis
Usar doxiciclina
evitar evitar/s
Tetraciclina
50 %
<5%
evitar evitar/s
Oxitetraciclina
<5%
evitar evitar/ s
Clortetraciclina 50 %
evitar evitar/s
Demeclociclina 100 mg c/ 24 h
dem
nc
evitar/s
Doxiciclina
100 mg c/ 12 h
dem
nc
evitar/s
Minoxiclina
** Mayor riesgo de coloracin rojiza de dientes temporales anteriores desde mitad del embarazo
( 22 semanas hasta 6 meses de nacido) y dientes anteriores permanentes desde meses - 5 aos.
Hipoplasia sea, malformaciones congnitas. Categora D. Hgado graso agudo y
hepatotoxicidad en la madre.
* En la lactancia puede ser que se evite la absorcin por el nio por quelacin con el calcio de la
leche. Riesgo pequeo de cambio de coloracin de los dientes del neonato, hipoplasia del
esmalte, inhibicin del crecimiento lineal seo, reacciones de fotosensibilidad y candidiasis oral
y vaginal, modificacin de la flora intestinal. Se acepta que es compatible con la lactancia debido
a los niveles bajos que se detectan en la leche materna.
VII.11 MACRLIDOS
Historia y fuente: La eritromicina, droga prototipo del grupo, se obtuvo a partir de los productos
metablicos de una cepa de Streptomyces erythreus, obtenida de tierra del archipilago de
Filipinas en 1952. La claritromicina y azitromicina son derivados semisintticos de la
eritromicina.
69
Qumica: Contienen un anillo de lactona de muchos miembros, al que se le unen uno o ms

desoxiazcares. La claritromicina tiene un grupo hidroxil metilado en la posicin 6 y a la
azitromicina se le adiciona un sustituyente metil en el tomo de nitrgeno del anillo.
Eritromicina
Clasificacin: Segn el nmero de carbonos en el anillo de lactona:
12 tomos de carbono: Metimicina
14 tomos de carbono:
Naturales: Eritromicina, oleandomicina
Semisintticos: Claritromicina, fluritromicina, diritromicina, daversina.
15 tomos de carbono: Azitromicina.
16 tomos de carbono:
Naturales: Espiramicina, josamicina, midecamicina, leucomicina
Semisintticos: Miocamycina.
17 tomos de carbono: Laokacidina.
Espectro:
Eritromicina: Streptococcus pyogenes, pneumoniae, viridans, Clostridium perfringens, C.
diphtheriae, Listeria monocytogenes, Pasteurella multocida, Borrelia spp, Campylobacter jejuni,
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia trachomatis, Micobacterias
atpicas, Neisseria meningitidis y gonorrhoeae, H influenzae.
Claritromicina y azitromicina: Estafilococos, estreptococos, gonococo, H. influenzae,
Chlamydia spp, Borrelia burgdorferi, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, L.
pneumophila, Mycobacterium avium-intracelular, Protozoarios (Toxoplasma gondii,
Cryptosporidium, Plasmodium spp)
Las cepas de Staphylococcus aureus son comnmente resistentes, tanto a eritromicina como a
claritromicina y azitromicina.
Farmacocintica
Para favorecer la absorcin de la eritromicina se preparan diferentes steres - estearato, estolato,
etilsuccinato por va oral - - propionato, gluceptato y lactobionato por va EV. La eritromicina
base y el estearato de eritromicina pueden ser inactivados por la acidez gstrica. El estolato es
menos suceptible al cido gstrico pero es ms txico. Los preparados de eritromicina se deben
administrar alejados de las comidas y con alcalinizantes. Con los preparados endovenosos se
obtienen niveles sricos superiores a los alcanzados con las formulaciones orales.
- Los microorganismos grampositivos captan ms la eritromicina que los gramnegativos, y la
forma no ionizada penetra ms fcil en la bacteria, lo que explica el aumento de su actividad en
pH alcalino.
- La unin a protenas plasmticas es alta.
- Atraviesa la barrera placentaria. Las concentraciones de la droga en el plasma fetal llegan a ser
alrededor del 5% al 20% de las concentraciones de la circulacin materna.La concentracin en la
leche materna es alta (50% de las concentraciones sricas).
- Difunde bien en los lquidos intracelulares y se logra actividad antibacteriana en todos los
sitios, excepto en cerebro y LCR.
- Semidesintegracin de 1,6h.
- Metabolismo heptico, excrecin biliar en forma activa, excrecin renal activa muy escasa.
-La claritromicina sufre un intenso metabolismo de primer paso, por lo que su biodisponibilidad
se reduce despus de su rpida absorcin oral. La coadministracin con alimentos delay su
absorcin. Tanto la claritromicina como su metabolito activo 14-hidroxiclaritromicina se
distribuyen ampliamente y alcanzan altas concentraciones intracelulares.
- La unin a protenas plasmticas es de 40-70%.
- El tiempo de vida media es de 3h a 7h para la claritromicinay de 5 a 9 h para su metabolito 14
hidroclaritromicina.
- Se elimina por mecanismos renales y no renales.
-La absorcin oral de la azitromicina es rpida, su biodisponibilidad se reduce marcadamente
cuando se administran con alimentos.
-Despus de administrar azitromicina se obtienen concentraciones sricas muy bajas debido a
su rpida distribucin tisular e intracelular ( 10 - 100 veces superior a la concentracin srica),
lo que permite tratar sepsis intracelulares pero puede afectar negativamente el curso de
infecciones, como neumonas neumoccicas por la septicemia por los bajos niveles sricos. La
azitromicina es transferida desde sitios locales de almacenamiento a los PMN cuando pasan a
travs de los tejidos, y al llegar a sitios de infeccin se liberan en respuesta a la presencia de
bacterias. Se acumula en fibroblastos de la piel para actuar en sepsis locales o transferirse a
fagocitos para transporte distante.
- La unin a protenas plasmticas es de 51%.
- Su tiempo de vida media es de 68 horas.
-Metabolismo heptico. Excrecin biliar. Pobre eliminacin renal.
Ventajas de la claritromicina y azitromicina frente a la eritromicina:
- Mejor estabilidad en medio cido.
- Semidesintegracin ms prolongada. Dosis nica o c/ 12 h.
- Mayor penetracin en tejidos, fluidos y tejidos celulares incluyendo fagocitos.
71
- Menor incidencia de efectos adversos gastrointestinales.

- Pocas interacciones farmacocinticas.
- Mejor biodisponibilidad.
- Toxicidad mnima.
- Mayor actividad frente a : Haemophilus, Legionella y N. gonorrhoeae.
- Actividad muy buena frente a: Chlamydia spp, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma pneumoniae,
Mycobacterium avium-intracelular, Protozoarios (Toxoplasma gondii Cryptosporidium,
Plasmodium spp).
- Claritromicina: Mayor actividad frente a Streptococcus y Staphylococcus.
- Azitromicina: Menos activa que eritromicina frente a estreptococos y enterococos, pero ms
activa que eritromicina y claritromicina frente a H. influenzae, Campylobacter spp.
EFECTOS ADVERSOS
Eritromincina: Alrgicos: fiebre, eosinofilia, erupciones cutneas. Hepatitis colestsica por
estolato (nuseas, vmitos, dolor abdominal similar a colestasis, fiebre, ctero, leucocitosis,
eosinofilia, aumento de transaminasas; y en la biopsia, infiltracin periportal por neutrfilos,
eosinfilos y linfocitos). TGI: nuseas, vmitos, diarreas. Compromiso auditivo transitorio con
dosis de gluceptato o lactobionato superiores a 4 g/ da, estenosis hipertrfica del ploro (raro,
por estolato, en lactantes).
Claritromicina: Cefalea, estomatitis, glositis, aumento de enzimas hepticas.
Azitomicina: Neutropenia, anafilaxia y angioedema (raros).
Citamos las dosis y presentacin de los macrlidos, el ajuste de las dosis en la insuficiencia
renal y las dosis en situaciones especiales se describen en las tablas 29 y 30 respectivamente.
Eritromicina: 30 - 50 mg x kg/ da VO o EV en 1 hora o ms (c/6 - 12h). (Generalmente 1 - 2 g
VO y 2 - 4 g EV). Mximo 4 g, (vial de 1 g EV), tab 250 mg.
Claritromicina: 250 - 500 mg c/ 12 h VO. Mximo 1 g. Cpsulas 250, 500 mg, sobres 250 mg y
suspensin de 25 - 50 mg.
Azitromicina: 0,5 g/ da VO. Cpsulas de 250, 500 mg, sobres de 100, 200, 250, 500, 1 g,
suspensin de 40 mg/mL.
Macrlidos
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
Dosis
0,25 - 1 g
250 - 500 mg
250-500 mg
FG >50
c/ 6 h
c/ 12 h
c/ 24 h
FG 10-50
c/ 6 h
C/ 12 h
c/ 24 h
FG<10
c/ 8 h
c/ 24 h
c/ 24 h

Macrlidos
Dosis en
peritoneal
dem
dilisis IH
**Embarazo/
*Lactancia
s/ evitar
500 mg c/ 6 h
evitar
250 mg !!
nc
evitar/ s
Claritromicina 500 mg c/ 24 h !!
dem
evitar
s/ s
Azitromicina
** Se ha reportado hepatotoxicidad por estolato de eritromicina en el embarazo. Eritromicina y
azitromicina: Categora B. Claritromicina: Categora C, efectos teratognicos. Utilizar con
precaucin.
* Riesgo de ctero por estolato de eritromicina durante el primer mes de vida y diarreas; por lo
tanto, debe evitarse.
Eritromicina
VII.12 FUSIDANOS
cido fusdico
Fuente: Deriva del hongo Fusidium coccineum.
Espectro: Bactericida para estafilococos, incluyendo cepas productoras de penicilinasa. S.
epidermidis, incluyendo Clostridium difficile, Bordetella.
- Se distribuye bien, alcanza altas concentraciones en tejidos relativamente avasculares: huesos
inflamados crnicamente, inflamacin de tejido conectivo.
- No puede administrarse por va IM y SC por dao tisular. No debe mezclarse con aminocidos
porque precipita, ni con sangre total por riesgo de hemlisis.
- Presenta excrecin biliar mayormente, renal escasa; sus metabolitos son menos activos.
- Se ha combinado con penicilina G, cloxacilina, meticilina, ampicilina, cefalosporinas;
cefaloridina, eritromicina, rifampicina y clindamicina para contrarrestar la resistencia.
EFECTOS ADVERSOS
TGI: Nuseas, vmitos, dolor epigstrico, diarreas, hepatotxico: ctero, aumento de bilirrubina
conjugada, fosfatasa alcalina y transaminasas. (reversible), rash cutneo, prurito. Anemia
hemoltica, granulocitopenia, mareos, visin borrosa y cefalea. (raros)
500 mg c/8 h. VO. 1 vial (500 mg de fusidato sdico) 3 o 4 veces al da. Disolver inicialmente
en 50 mL de la solucin buffer fosfato/ citrato que se provee, seguidamente disolver en 250 - 500
73
mL de cloruro de sodio en infusin EV lenta por no menos de 2 - 4 h. Utilizar la preparacin

dentro de las 24 horas.
En insuficiencia renal: No se necesita ajustar la dosis.
Fusidano
Dosis en
peritoneal
<5%
dilisis IH
Embarazo/ Lactancia
+++ evitar/+++
cido fusdico <5%
+++ No utilizar o disminuir la dosis.
Se ubica en la categora C de embarazo. Produce kerncterus por desplazamiento de la
bilirrubina de la albmina, en la lactancia su efecto est sin establecer.
VII.13 ANTIMICTICOS
Las infecciones por hongos o micosis pueden dividirse en superficiales cuando afectan la piel,
uas, pelo o membranas mucosas, y sistmicas cuando afectan tejidos y rganos profundos.
Muchos de los hongos que causan micosis viven como comensales en el hombre o estn
presentes en su entorno; sin embargo, en los ltimos aos se ha observado un aumento en las
infecciones por hongos conocidos y la aparicin de micosis por hongos que se pensaba que eran
inocuos. Estas ltimas caen en la categora de infecciones oportunistas, y se deben al uso y
abuso de los antibiticos de amplio espectro que eliminan o disminuyen las poblaciones
bacterianas no patgenas que compiten con los hongos e impiden su multiplicacin. Tambin
favorecen la aparicin de estas infecciones la utilizacin de drogas inmunosupresoras, la
neutropenia de cualquier origen y el SIDA.
En la UCI tambin se observa un aumento en la incidencia de las micosis sistmicas, sobre todo
en los enfermos que reciben nutricin parenteral y en los que reciben antibioticoterapia
prolongada. Los hongos patgenos son clulas inmviles que poseen una pared celular de
quitina y polisacridos, dentro de la cual hay una membrana celular que contiene ergosterol.
Clasificacin qumica
Antimicticos sistmicos
Polienos: Anfotericn B
Anlogos de nuclesidos: Flucytosina
Triazoles: Fluconazol, terconazol, itraconazol
Imidazoles: Ketoconazol, miconazol
Alilaminas: Terbinafina
Griseofulvina
Antimicticos tpicos
Polienos: Anfotericn B, nistatina
Triazoles: Terconazol
Imidazoles: Ketoconazol, miconazol, clotrimazol, econazol, oxiconazol, sulconazol, tioconazol,
butoconazol
Alilaminas: Terbinafina, naftifina

Otros: Ciclopirox Olamina, haloprogin, tolnaftato
Antimicticos sistmicos
Anfotericn B
Historia y Fuente: Se descubre en 1956 a partir de una cepa de Streptomyces nodosus
Qumica: Es un antibitico macrlido polieno; un haptaeno que contiene 7 dobles enlaces en
posicin trans y la 3- amino - 3, 6 - dideoxymanosa conectada al anillo principal mediante
enlaces glucosdicos.
Espectro: Fungicida o fungisttico en dependencia de la concentracin obtenida en los lquidos

corporales. Esta indicado en infecciones micticas progresivas y potencialmente mortales,
causadas por especies de Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces,
Coccidioides y Paracoccidioides, as como agentes causales de la mucormycosis
y
feohifomicosis (Curvularia, Bipolaris, Exserohilium, Alternaria).
Insoluble en agua; se absorbe pobremente del tracto gastrointestinal. Alcanza concentraciones
razonablemente altas en los exudados inflamatorios, pero no cruza la barrera hematoenceflica.
Es degradado en los tejidos y excretado lentamente en forma activa a travs del rin, adems de
una eliminacin biliar importante.
Slo puede ser disuelto en dextrosa al 5%. Los corticosteroides, el ACTH, los digitlicos, los
antiarrtmicos y los relajantes musculares pueden provocar la aparicin de hipokaliemia cuando
se asocian al anfotericn B. Aumenta el efecto antifngico de la flucytosina, pero a la vez
incrementa su toxicidad al favorecer la captacin celular, alterar la eliminacin o ambas.
EFECTOS ADVERSOS
75
La toxicidad renal es el efecto secundario ms comn y ms serio; ocurre en ms del 80% de los
pacientes que reciben la droga y, generalmente, revierte al suspender el tratamiento. El potencial
nefrotxico aumenta al combinarla con diurticos, ciclosporina, antiinflamatorios no esteroideos,
aminoglucsidos, foscarnet, pentamidina o cis-platino.
Fiebre, escalofros, hipotensin, taquicardia, nuseas y vmitos relacionados con la infusin (por
liberacin de interleukina 1 y factor de necrosis tumoral alfa de monocitos y macrfagos). Esta
reaccin es ms grave en las primeras dosis y posteriormente disminuye en forma gradual. La
fiebre y los escalofros pueden controlarse con meperidina, ASA o paracetamol, y los sntomas
digestivos con antiemticos.
Tromboflebitis (la droga es irritante para el endotelio venoso).
-- Hipokaliemia e hipomagnesemia.
-- Alteraciones hematolgicas con anemia normoctica normocrmica (por disminucin de la
produccin de eritropoyetina), agranulocitosis, trastornos de la coagulacin y eosinofilia.
-- Cardiovasculares. Ocasionalmente los pacientes pueden desarrollar paro cardiaco o arritmias
cardiacas graves durante la infusin. Se puede encontrar hipertensin, hipotensin o shock.
-- Toxicidad del sistema nervioso con cefalea, zumbido de odos, prdida de la audicin, vrtigo,
visin borrosa y convulsiones.
-- Raramente se han descrito reacciones anafilcticas, insuficiencia heptica aguda, edema
pulmonar no cardiognico y neumonitis por hipersensibilidad.
Existen combinaciones de anfotericn B que reducen los efectos txicos sin afectar el espectro
de actividad antimictica:
ANFOTERICIN B LIPOSOMICO: La droga se integra en liposomas constituidos por
fosfatidilcolina de soja hidrogenada. Con su utilizacin se reduce la toxicidad aguda y la
nefrotoxicidad a menos de 10 %.
ANFOTERICIN B EN COMPLEJO LIPDICO: La droga se integra en estructuras lipdicas
no liposmicas, constituidas por fosfatidilcolina y fosfatidilglicerol. Tiene menor nefrotoxicidad
que el anfotericn B, pero produce fiebre y escalofros relacionados con la infusin, as como
hipokaliemia.
ANFOTERICIN B EN DISPERSION COLOIDAL: Es un complejo estable de anfotericn B
con sulfato de colesterol. Tiene afectos adversos similares al anfotericn B.
Flucytosina
Qumica: Es una pirimidina fluorinada relacionada con el fluorouracilo y la floxuridina.
Espectro: Infecciones micticas graves por cepas sensibles de Candidas, Cryptococcus y agentes
de la cromoblastomicosis (Fonsecaea, Phialophora).
Se absorbe rpida y casi completamente del tubo digestivo. Se distribuye ampliamente a travs
de los lquidos corporales incluyendo el LCR. Tiene un metabolismo muy escaso. Alrededor del
85% de la droga se excreta sin cambios por filtracin glomerular, y el 10% por las heces
tambin en forma activa.
Generalmente no se utiliza sola, ya que desarrolla resistencia rpidamente. La administracin
conjunta con anfotericn B o azoles tiene efectos aditivos o sinrgicos frente a Cryptococcus y
Candida.
EFECTOS ADVERSOS
Se deben al metabolito 5-fluorouracilo.
-- Mielosupresin con anemia, leucopenia y trombocitopenia.
-- Intolerancia digestiva dada por nuseas, vmitos, diarreas, timpanismo y dolor abdominal.
-- Erupciones cutneas, estomatitis, alopecia y eosinofilia.
-- Toxicidad del sistema nervioso (rara) asociada con mareos, somnolencia, alucinaciones,
confusin, cefalea y neuropata perifrica.
Los imidazoles y triazoles estn constituidos por un anillo azol de 5 miembros ligados por una
unin carbono - nitrgeno a otros anillos aromticos.
Fluconazol
Qumica: Bistriazole fluorinado
Espectro: Candida, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces

dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Dermatofitos (Trichophyton,
Microsporum, Epidermophyton) y Curvularia.
77
Tiene buena absorcin del tubo digestivo que no se modifica por los alimentos. Penetra bien en
los lquidos corporales y alcanza en el LCR concentraciones del 80 % de las plasmticas.
El 80 % de la droga se excreta por filtracin glomerular como compuesto activo.
Potencia el efecto anticoagulante de los coumarnicos. Prolonga la vida media de las
sulfonilureas. Provoca aumento de los niveles plasmticos de ciclosporina, tacrolimo, fenitona,
barbitricos, amitriptilina, rifabutina, teofilina, zidovudina, antihistamnicos, terbinafina,
astemizol y cisaprida. La rifampicina reduce los niveles plasmticos del fluconazol.
EFECTOS ADVERSOS
Generalmente es bien tolerado.
-- Manifestaciones gastrointestinales con nuseas, anorexia, vmitos, diarreas, dolor abdominal y
flatulencia.
-- Elevacin de las transaminasas sricas, (es menos hepatotxico que el ketoconazol).
-- Prurito con erupcin cutnea o sin l.
Itraconazol
Espectro de actividad: Anlogo al del fluconazol, pero, adems, es efectivo frente a
Aspergillus, Sporothrix schenckii, agentes de la mucormycosis (Fonsecaea, Cladosporium), y de
la Feohifomicosis (Exophiala, Exserohilium, Bipolaris, Alternaria, Curvularia y Wangiella).
Altamente efectivo por va oral. En los tejidos alcanza concentraciones superiores a las
plasmticas. Atraviesa de forma irregular la barrera hematoenceflica, alcanzando
concentraciones variables y poco significativas en el LCR. Se metaboliza en el hgado dando
metabolitos inactivos. Se elimina por filtracin glomerular y por las heces.
Los anticidos (alcalinos, anti - H2, anticolinrgicos, omeprazol), la didanosina, la rifampicina, la
rifabutina, la fenitona, la carbamacepina y la isoniacida, disminuyen los niveles plasmticos de
itraconazol. Incrementa los efectos anticoagulantes de los coumarnicos. Puede disminuir la
eficacia de los anticonceptivos hormonales. Eleva los niveles plasmticos de ciclosporina,
tacrolimo, fenitona, barbitricos, hipoglicemiantes orales, digoxina, anticlcicos
dihidropiridnicos, quinidina, triazolam, antihistamnicos, terbinafina, astemizol y cisaprida.
Ketoconazol
Espectro: Candidas, Coccidioides, Paracoccidioides, Histoplasma, Blastomyces

de la cromomicosis.
y agentes
Soluble en agua y se absorbe bien del tracto gastrointestinal. Es mejor absorbido en condiciones
de pH bajo. Se distribuye ampliamente en los tejidos y lquidos corporales, pero no alcanza
concentraciones teraputicas en el LCR, a menos que se administren dosis elevadas. Se
metaboliza en el hgado con formacin de metabolitos inactivos. Se elimina por las heces en
forma activa, por la bilis como metabolitos, y en menor proporcin por el rin.
Tiene interacciones similares al itraconazol.
EFECTOS ADVERSOS
Intolerancia digestiva caracterizada por anorexia, nuseas, vmitos, diarreas y dolor abdominal,
(es la reaccin adversa ms comn, pero raramente necesita de la suspensin del medicamento).
-- Sistema nervioso: Cefalea, mareos y nerviosismo.
-- Hepatotoxicidad: Aumento de las transaminasas y raramente necrosis heptica aguda.
-- Ginecomastia, disminucin de la lbido, oligospermia, infertilidad, trastornos menstruales.
--Reaccin tipo disulfiram con el consumo de etanol.
--Raramente se han comunicado casos de sndrome de Stevens-Johnson, necrolisis txica
epidrmica y anafilaxia aguda.
--En pacientes neutropnicos que utilizan profilaxis con ketoconazol, se puede producir
colonizacin y fungemia por Candida krusei.
Miconazol
Tiene un espectro de accin anlogo al fluconazol, pero adems es activo contra Penicillium
marneffei, acanthamoeba y naegleria fowleri.
79
Se absorbe pobremente por va oral. Alcanza concentraciones teraputicas en huesos,

articulaciones y tejido pulmonar, pero no en el LCR. Tiene un metabolismo heptico importante,
y produce metabolitos inactivos. Se elimina por va renal y biliar en forma de metabolitos.
Las interacciones medicamentosas son similares a las del itraconazol.
EFECTOS ADVERSOS
-- Los gastrointestinales son los ms comunes, se produce nuseas, vmitos y diarreas.
-- Prurito con erupcin cutnea o sin ella.
-- Anemia, leucopenia y trombocitopenia.
-- Hiponatremia.
--Flebitis (tiene accin irritante en el endotelio venoso).
-- La inyeccin endovenosa rpida sin diluir puede provocar arritmias graves.
Terbinafina
Es activa in vitro contra dermatofitos, algunas especies de Candida (C. parapsilosis),
Aspergillus (resistente in vivo), Cryptococcus neoformans, agentes de la cromoblastomicosis
(Fonsecaea, Phialophora), Micetoma (Madurella), Feohifomicosis
(Curvularia) e
Hialohifomicosis (Scopulariopsis).
Se absorbe en el tubo digestivo, sufre metabolismo heptico, y el 80 % de la droga se elimina por
va renal.
La cimetidina aumenta los niveles plasmticos de la terbinafina y la rifampicina, y el fenobarbital
los disminuyen. Eleva los niveles sricos de la ciclosporina.
EFECTOS ADVERSOS
-- Trastornos gastrointestinales con ageusia, nuseas, dispepsia y epigastralgia.
-- Aparicin o exacerbacin de psoriasis.
Se citan las dosis de los compuestos frecuentemente utilizados. El ajuste de la dosis de los
antimicticos y las dosis en situaciones especiales se describen en las tablas 32 y 33
respectivamente.
La seleccin del antimictico segn
ejemplificarla de la siguiente forma:
el tipo de micosis
podemos
Anfotericin B: Aspergilosis invasiva con o sin inmunodepresin.

Blastomicosis rpidamente progresiva o SNC
Coccidioidomicosis rpidamente progresiva y menngea
Criptococcosis en pacientes sin SIDa o estados iniciales
Histoplasmosis rpidamente progresiva o SNC
Mucormicosis
Esporotricosis extracutnea
Itraconazol Aspergilosis invasiva con inmunodepresin.
Blastomicosis (no SNC)
Coccidioidomicosis
Histoplasmosis pulmonar crnica, diseminada sin toma de
SNC.
Esporotricosis cutnea
Ketoconazol
Blastomicosis (no SNC)

Coccidioidomicosis
Fluconazol Coccidioidomicosis menngea

Criptococcosis en pacientes con SIDA

Anfotericn B
Endovenoso: Dosis de inicio 1 mg en 250 mL de dextrosa al 5% en 2 a 4 horas o 0,25 mg/ kg a
administrar en 6 horas. Aumentar gradualmente segn la tolerancia en 5 a 10 mg por da hasta
una dosis de 1 a 1,5 mg/ kg/ da; sin exceder de 1,5 mg/ kg/ da.
Debe diluirse en 500 mL de dextrosa al 5 % en una concentracin de 0,1 mg/ mL, que se puede
incrementar hasta 0,25 mg/mL. Vial de 50 mg.
Intratecal: 0,5 mg diluido en 10 a 20 mL de LCR 2 o 3 veces por semana.
Anfotericn B liposmico: 1 a 5 mg/ kg/ da en infusin endovenosa en 30 a 60 min. Se
reconstituye en agua estril y despus se diluye en suero glucosado hasta obtener una
concentracin de 0,5 mg/mL. Vial de 50 mg.
Anfotericn B Complejo Lipdico: 2,5 a 5 mg/ kg/ da en infusin endovenosa, disuelto en 500
mL de suero glucosado y administrado a un ritmo de 2,5 mg/ kg/ hora. Vial de 5 mg/ mL
Anfotericn B en Dispersin Coloidal: 1 a 5 mg/ kg/ da en infusin endovenosa a un ritmo
menor de 0,5 mg/ kg/ hora. Vial de 50 mg/ mL.
Flucytosina: 50 a 150 mg/kg/da por va oral o endovenosa en 4 subdosis, comprimidos de 100
mg, vial de 10 g.
Fluconazol: 500 a 800 mg/ da por va oral o endovenosa. Vial de 100 - 200 mg, cpsulas de 50,
100, 150, 200 mg.
Itraconazol: 100 a 400 mg/da por va oral, cpsulas de 100 mg.
Ketoconazol: 200 a 400 mg/da por va oral en 1 o 2 subdosis, comprimidos de 200 mg.
81
Miconazol: 200 a 3600 mg/da en 3 subdosis en infusin endovenosa. Diluir en 200 ml de

solucin salina al 0,9 % o dextrosa al 5 % y perfundir en 30 a 60 minutos.
20 a 30 mg cada 3 a 7 das. Intratecal.
Terbinafina: 250 mg/da por va oral en 1 o 2 subdosis, comprimidos de 250 mg.
Antimictico
Anfotericn B
Flucytosina
Fluconazol
Itraconazol
Ketoconazol
Miconazol
Terbinafina
Dosis
FG >50 FG 10-50
nc
12,5-37,5 mg/ c/ 6 h
c/ 12-24 h
kg
100-400 mg
c/ 24 h 25-50 % dosis/ da
100-200 mg/ da
200-400 mg c/ 12 - 24 h
0,4-1,2 g c/ 8 nc
h
nc
50 % dosis/ da
FG<10
c/ 2 das
no usar
no usar

Antimictico
Dosis
Dosis
en
dilisis IH **Embarazo/
en hemodilisis
peritoneal
*Lactancia
dem
nc
s / no
Anfotericn B 0,4-1,5 mg x kg/ da
37,5 mg/ kg posdilisis 0,5-1g/ da
nc
evitar/ dnd
Flucytosina
200 mg c/ 24 h !!
dem
nc
no/ ps
Fluconazol
200 mg c/ 12 h !!
dem
nc
no/ dnd
Itraconazol
200 mg c/ 12-24 h
dem
nc
no/ dnd
Ketoconazol
100 % (Variable)
100 %
dnd evitar/ dnd
Miconazol
Anfotericn B liposmico, anfotericn B complejo lipdico, anfotericn B dispersin coloidal: dnd
en el embarazo, el resto de los parmetros similares al anfotericn B- desoxicolato. En la
lactancia: dnd.
** Anfotericn B: Categora B
** Flucytosina, fluconazol, ketoconazol, miconazol, itraconazol: Categora C.
Flucytosina: Embriotxico y teratognico en animales, su efecto en el embarazo est sin
establecer.
Fluconazol: Teratognico en animales y humanos. Ketoconazol: Teratognico en animales. No
reportes de efectos adversos fetales. Miconazol: Defectos congnitos probables. Itraconazol:
Embriotxico y teratognico.
dnd: Dato no disponible.
ps: Probablemente seguro.
VII.14 ANTIVIRALES
Los virus son los agentes infecciosos ms pequeos que se conocen. Estn formados por
cidos nucleicos (RNA o DNA) rodeados por una cubierta o cpside. La cubierta, junto con el
cido nucleico central se conoce como nucleocpside; algunos virus tienen una envoltura
lipoproteica que contiene glicoprotenas virales y fosfolpidos del husped, adquiridos cuando el
nucleocpside atraviesa la membrana nuclear o la plasmtica de la clula hospedero; otros
contienen enzimas que inician su replicacin en la clula hospedero. La partcula infectante
completa es llamada virion. Los virus pueden ser DNA o RNA, en dependencia del cido
nucleico central que posean.
Los virus no tienen maquinaria metablica propia, por lo que son parsitos intracelulares. Una
vez dentro de la clula utilizan los procesos metablicos de esta, en la envoltura o en el cpside
existen polipptidos que le sirven al virus para su unin con las clulas. Los receptores para los
virus en la clula hospedero son constituyentes normales de la membrana. El complejo virus receptor entra a la clula por endocitosis mediada por el receptor, durante la cual se pierde la
cubierta del virus. Una vez en el interior de la clula, el cido nucleico del virus toma el control
de la maquinaria celular para la sntesis de cidos nucleicos y protenas, y lo cambia para la
fabricacin de nuevas partculas virales.
En los virus DNA hay entrada del DNA viral en el ncleo de la clula hospedero, con
transcripcin del DNA viral en el RNA mensajero (RNAm) por la RNA polimerasa de la clula y
fabricacin de protenas virales especficas, algunas de las cuales son enzimas que favorecen la
sntesis de ms DNA viral y algunas protenas de la cubierta y envoltura. En los virus RNA, el
virus sintetiza su RNAm o el propio RNA viral sirve como RNAm. El RNAm es trasladado a la
RNA polimerasa que dirige la sntesis de ms RNA viral. En estos virus, el ncleo de la clula
husped no esta implicado en la replicacin viral. En los retrovirus RNA, el virion contiene una
transcriptasa inversa (DNA polimerasa dependiente de RNA) que copia un DNA a partir del
RNA viral. Esta copia de DNA se integra en el genoma de la clula hospedero y es llamada
PROVIRUS. El provirus DNA se transcribe en un nuevo RNA y RNAm viral y es trasladado
a las protenas virales. Estos virus son liberados por brotes, y se replican sin destruir la clula
hospedero.
Como los virus comparten muchos de los procesos metablicos de la clula hospedero, es
difcil encontrar drogas selectivas para los mismos. Sin embargo, hay algunas enzimas
especficas de los virus que pudieran ser blanco para las drogas. La mayora de los antivirales
disponibles son efectivos solamente durante la etapa de replicacin del virus.
Clasificacin
1. Aminas tricclicas ( adamantanos )
- Amantadina
- Rimantadina
2. Antiherpes virus
Anlogos de nuclesidos y nucletidos:
- Acyclovir
83
- Ganciclovir
- Valacyclovir
- Penciclovir
- Famciclovir
- Vidarabina
- Cidofovir
- Sorivudina
- Iodoxuridina
- Trifluridina
Anlogos de los pirofosfatos
- Foscarnet ( cido fosfonofrmico)
3. Antirretrovirales
Inhibidores de transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos:
- Zidovudina
- Didanosina
- Zalcitabina
- Estavudina
- Lamivudina
Inhibidores de transcriptasa inversa no nuclesidos:
- Delavirdina
- Nevirapina
Inhibidores de la proteinasa del VIH
- Saquinavir
- Indinavir
- Nelfinavir
- Ritonavir
4. Amplio espectro
Anlogos de nuclesidos y nucletidos:
- Ribavirina
5. Inmunomoduladores
- Gammaglobulina
- Inosina
- Interferones
Antiherpes virus anlogos de nuclesidos y nucletidos:
Acyclovir
Qumica: Anlogo sinttico de la guanosina, que no contiene la fraccin de azcar cclico que
poseen los nuclesidos naturales.
Espectro: Virus de herpes simple (el tipo 1 es ms susceptible que el tipo 2), Varicela - zoster y
EPSTEIN-BARR. Profilaxis de citomegalovirus en pacientes con transplante de mdula sea
seropositivos de CMV. No es efectivo o muy poco activo contra el citomegalovirus establecido.
- No es muy soluble, pero puede administrarse por va oral. Por va EV se alcanzan
concentraciones plasmticas de 10 a 20 veces mayores. Posee un volumen de distribucin
amplio, y en el LCR se logran concentraciones del 50 % de las plasmticas. La vida media es de
2,5 horas en sujetos normales, se prolonga a 4 horas en los recin nacidos, y hasta 18 a 20 horas
en los sujetos anricos. Se excreta por el rin, por filtracin glomerular y secrecin tubular.
Compite con otros frmacos en la secrecin tubular. El probenecid prolonga su vida media.
- Potencia la accin del metotrexate y la meperidina.
EFECTOS ADVERSOS
- SNC: Cefalea y cuadro encefaloptico dado por letargo, embotamiento, temblores, confusin,
alucinaciones, delirio, agitacin, convulsiones y coma. Las posibilidades de que se produzca esta
complicacin son mayores con el uso de altas dosis y la administracin simultnea de
metotrexate e interfern. Nuseas, vmitos y diarreas despus del uso oral. Disfuncin renal con
elevacin de la creatinina srica y hematuria que depende de la formacin de cristales en los
tbulos renales. La toxicidad renal aumenta en caso de infusin rpida de la droga,
concentraciones plasmticas elevadas, inyeccin EV directa, deshidratacin, enfermedad renal
previa o uso con otros frmacos nefrotxicos.
- Otros: Hipotensin, diaforesis, anormalidades de la funcin heptica, depresin de la mdula
sea, exantema con prurito y flebitis.
Ganciclovir
Qumica: Anlogo de la guanosina, que guarda relacin estructural con el acyclovir.
85
Espectro: Herpes virus. Ms activo in vitro contra el citomegalovirus que el acyclovir (100
veces). Tiene alguna actividad contra otros virus DNA, como los adenovirus.
- No se absorbe bien por va oral. La vida media plasmtica despus de infusin endovenosa es
de 3 a 4 horas, y aumenta en caso de insuficiencia renal. Penetra en el LCR, y alcanza
concentraciones del 38 % de los niveles en sangre; tambin alcanza concentraciones elevadas en
pulmn e hgado. Se excreta por va renal, por filtracin glomerular.
Su administracin junto con didanosina aumenta la absorcin de esta ltima droga, pero tiene
efectos antagnicos in vitro con la didanosina y la zidovudina. Es sinrgico con el foscarnet
frente al citomegalovirus. El probenecid reduce su excrecin renal.
EFECTOS ADVERSOS
Depresin de la mdula sea con neutropenia y trombocitopenia. SNC: Cefalea, cambio de
conducta, psicosis, convulsiones y coma. Alteraciones digestivas con atrofia y necrosis de la
mucosa gastrointestinal, anorexia, nuseas, vmitos y elevacin de las enzimas hepticas.
Nefropata obstructiva. Erupcin cutnea, eosinofilia y fiebre. Inhibicin de la espermatognesis.
Flebitis.
Valacyclovir: Es un valiester del acyclovir que se hidroliza en minutos, y se libera acyclovir.
Tiene una biodisponibilidad 3 veces superior al acyclovir con espectro de actividad, mecanismo
de accin y efectos adversos similares.
Penciclovir: Es un anlogo de la guanosina con espectro de actividad, mecanismo de accin y
efectos adversos similares al acyclovir. Tiene una vida media plasmtica de alrededor de dos
horas, eliminacin renal (ms del 60% como frmaco activo).
Famciclovir: Es un derivado diacetilado del pencyclovir, que se desacetila y se oxida a su paso
por la mucosa intestinal y el hgado, convirtindose en pencyclovir.
Vidarabina: (arabinsido de adenina)
Qumica: Es un anlogo del nuclesido de purina desoxiadenosina.
Espectro: Herpes virus humanos, incluyendo el herpes simple (tipos 1 y 2), el virus varicela
zoster y el virus de Epstein-Barr.
- Relativamente insoluble en agua, y su administracin endovenosa se debe asociar con grandes

volmenes de lquidos en infusin lenta. Se distribuye ampliamente en el organismo, y alcanza
en el LCR una concentracin del 30 al 50 % de la plasmtica. Se metaboliza rpidamente por la
accin de la adenosin - desaminasa que lo convierte en arabinsido de hipoxantina, que es menos
activo que la droga original. Posee una vida media plasmtica de 3 a 4 horas. Su eliminacin es a
travs del rin, principalmente como metabolito desaminado. Puede aumentar la concentracin
srica de teofilina.
EFECTOS ADVERSOS
- Toxicidad del sistema nervioso con alucinaciones, psicosis, ataxia, temblor, trastornos
sensitivos, vrtigos (ocurren con dosis elevadas y son reversibles). TGI: anorexia, nuseas,
vmitos y diarreas. Anemia megaloblstica, leucopenia y trombocitopenia (con altas dosis).
Elevacin de las transaminasas y la bilirrubina srica. Prurito y exantema. Queratitis, fotofobia y
oclusin del conducto lagrimal. Tromboflebitis y dolor en el sitio de inyeccin. Hipopotasemia y
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Los efectos indeseables se intensifican en presencia de concentraciones y dosis elevadas, en la
insuficiencia heptica o renal, y con el empleo concomitante de otras drogas, como interfern o
alopurinol. A causa de las desventajas en relacin con su eficacia y los efectos adversos que
producen, ha sido sustituida por otros agentes antivirales.
Cidofovir
Nuclotido anlogo de la citosina que presenta un grupo fosfato en forma de fosfonato, por lo
que no necesita de enzimas virales para su fosforilacin inicial dentro de la clula.
Espectro: Citomegalovirus (10 veces superior al ganciclovir), virus del herpes simple y varicela
zoster, incluyendo cepas resistentes al acyclovir.
Tiene una vida media plasmtica de 3 a 4 horas, pero la vida intracelular del compuesto
fosforilado es de 17 a 65 horas. No es metabolizado y se elimina por va renal en ms del 90%.
El probenecid reduce la secrecin renal.
EFECTOS ADVERSOS
Insuficiencia renal reversible en dependencia de la dosis.
Sorivudina
Qumica: Anlogo de nuclesido pirimidnico.
Espectro: Varicela Zoster (Se requieren in vitro concentraciones 1000 veces menores que de
acyclovir), Herpes simple tipo 1, E. Barr.
87
Es bien absorbida despus de su administracin oral.

Antiherpes virus anlogos de los pirofosfatos:
Foscarnet
Anlogo fosfato inorgnico simple que inhibe la replicacin de un grupo de virus DNA que
incluyen citomegalovirus, virus de la hepatitis B, virus de la influenza A y VIH.
En el tubo digestivo se absorbe menos del 10%, por lo que es utilizado por va endovenosa.
Posee una vida media de 3 a 6 horas. El 10 al 30% de la droga es metabolizado y se deposita y
acumula en el tejido seo. Penetra bien en el SNC y tambin en los macrfagos, e inhibe la
replicacin del VIH dentro de los mismos. Se elimina a travs del rin por filtracin glomerular
y secrecin tubular.
La asociacin con ganciclovir es sinrgica o aditiva frente a los citomegalovirus. Es sinrgico
con ribavirina, interfern alfa y zidovudina contra el VIH. La pentamidina potencia la aparicin
de hipocalcemia.
EFECTOS ADVERSOS
Insuficiencia renal (se evita con una hidratacin adecuada). Nuseas y vmitos. Anemia.
Hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipokaliemia. Cefalea, neuropata perifrica,
temblor, alucinaciones, convulsiones. lceras orales y genitales.
Antirretrovirales inhibidores de transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos:
Zidovudina ( azidotimidina, AZT )
Anlogo de la timidina en la que se ha sustituido un grupo hidroxilo en la posicin 3 de la

molcula de azcar por un grupo azido.
Activa contra el VIH-1 y otros retrovirus; tambin es activo contra el virus de Epstein - Barr.
Se absorbe con rapidez en el tubo digestivo. Entra a las clulas por difusin pasiva, lo que lo
diferencia de los otros nucletidos que requieren captacin activa. Presenta una vida media
plasmtica de alrededor de una hora. Pasa al LCR y alcanza concentraciones similares a las
plasmticas. Es metabolizado rpidamente en el hgado, dando glucurnidos que no tienen
actividad antiviral. La droga activa y el glucurnido se excretan por filtracin glomerular, y el
glucurnido se elimina tambin por secrecin tubular.
El dipiridamol, el acyclovir, la zalcitabina, la didanosina, el foscarnet y el interfern alfa
potencian su actividad antiviral. El ganciclovir, la ribavirina y probablemente la estavudina, la
antagonizan. Las comidas grasas y la claritromicina reducen la absorcin a partir del tubo
digestivo. El probenecid, la cimetidina, la metadona, el cido valproico y el cloramfenicol,
enlentecen el metabolismo heptico o la excrecin renal.
EFECTOS ADVERSOS
Supresin de la mdula sea con granulocitopenia y trombocitopenia. SNC: Cefalea, agitacin,
inquietud, insomnio, confusin, convulsiones, encefalopata de Wernicke y un sndrome
semejante a la polimiositis. Toxicidad hematolgica con anemia y neutropenia grave. (el riesgo
aumenta por la combinacin con otros frmacos que inhiben la glucuroniltransferasa). Exantema
y prurito.
Didanosina (ddl)
Anlogo de la inosina. Activa contra el VIH .
Se absorbe por el tracto gastrointestinal, pero se degrada rpidamente en medio cido, por lo que
debe protegerse de la hidrlisis cida del estmago. Posee una vida media de 1,5 horas. Sufre
metabolismo heptico en el 50% y se elimina por excrecin renal, tanto por filtracin glomerular
como por secrecin tubular.
El ganciclovir aumenta la absorcin de la didanosina, pero antagoniza su efecto antiviral in
vitro. Potencia la actividad de la zalcitabina. Tiene accin sinrgica con la zidovudina frente al
VIH.
EFECTOS ADVERSOS
Es txica para las clulas no infectadas.
Neuropata perifrica (reversible al retirar el frmaco). Pancreatitis. Diarreas, nuseas, vmitos,
89
dolor abdominal. Hiperuricemia. Erupciones cutneas.

Zalcitabina ( ddc )
Anlogo del nuclesido natural 2deoxicitidina, en el que se ha sustituido el grupo 3 hidroxilo
por hidrgeno. Es activo contra el VIH.
Se absorbe en el tracto gastrointestinal con rapidez, aunque la administracin con alimentos
reduce la velocidad de absorcin. Tiene una vida media de alrededor de dos horas. Atraviesa la
barrera hematoenceflica, y alcanza concentraciones en LCR de 9 a 37 %. No se metaboliza, y
es excretada por va renal.
Acta de forma aditiva o sinrgica con la zidovudina y el interfern alfa. No se debe utilizar en
combinacin con frmacos capaces de provocar neuropata perifrica (cloramfenicol, ribavirina,
sales de oro, vincristina, cis-platino, disulfiram, glutetimida, hidralazina o nitrofurantona). La
asociacin con pentamidina puede causar pancreatitis. El uso junto con frmacos nefrotxicos,
como el anfotericn B puede tener efectos txicos renales aditivos.
EFECTOS ADVERSOS
Prdida de peso, astenia, fiebre, dolor torcico. Alteraciones gastrointestinales con anorexia,
disfagia, estomatitis aftosa, diarreas, dolor abdominal, sequedad bucal, lceras esofgicas,
vmitos, constipacin, dispepsia, glositis, lceras rectales y rectorragia. Lesin hepatocelular.
Artralgias, dolor escapular. SNC: neuropata perifrica, temblor, hipertona, confusin, prdida
de concentracin, amnesia, insomnio y depresin. Dermatitis, exantema maculopapular, alopecia,
urticaria. Insuficiencia renal aguda.
Estavudina ( d4t )
Anlogo de la timidina con espectro antiviral y mecanismo de accin anlogo a la zidovudina.
No tiene resistencia cruzada con zidovudina u otros antirretrovirales anlogos de los
nuclesidos.
Se absorbe por el tubo digestivo. Posee una vida media plasmtica de una hora. Sufre
metabolismo heptico y se elimina por va renal, el 45 % como frmaco activo.
Tiene actividad sinrgica con didanosina y zalcitabina, y es antagnica la asociacin con
zidovudina.
EFECTOS ADVERSOS
Neuropata perifrica grave. Elevacin de las transaminasas sricas.
Lamivudina ( 3tc )
Es un anlogo de la citidina que impide la replicacin del VIH 1 y 2, y adems tiene actividad
contra el virus de la hepatitis B.
Se absorbe a partir del tubo digestivo. La vida media plasmtica es de 3 a 4 horas. Se elimina por
va renal, y se recupera en la orina el 50 % de la droga sin modificaciones.
La combinacin con ciprofloxacina o pentamidina reduce la potencia antiviral. La asociacin con
zidovudina es sinrgica.
EFECTOS ADVERSOS
Diarreas. Erupcin cutnea.
Antirretrovirales inhibidores de transcriptasa inversa no nuclesidos:
Delavirdina
Es un derivado de la piperacina. Inhibe el VIH-1, pero no es activa contra el VIH-2.
Tiene buena absorcin a partir del tubo digestivo, que no se altera con las comidas. Posee una
vida media de 5 a 8 horas. Es metabolizado en el hgado a travs del sistema del citocromo P450.
Se elimina por va renal en forma de metabolitos, y en menos del 5% como droga no
modificada.
La administracin conjunta con ketoconazol aumenta en 80% el nivel plasmtico de delavirdina.
Los inductores del sistema del citocromo P450 como fenitona, fenobarbital, carbamacepina,
rifabutina y rifampicina, reducen los niveles de la droga. La delavirdina inhibe el metabolismo de
frmacos que utilizan el sistema del citocromo P450, como indinavir, saquinavir, astemizol,
alprazolam, midazolam, triazolam, cisaprida, quinidina, warfarina y otros.
EFECTOS ADVERSOS
Exantema generalizado, maculopapular, eritematoso y pruriginoso. (se presenta entre el 20 y 40
% de los pacientes en las primeras semanas de tratamiento, y no es necesario la supresin de la
droga).
Ocasionalmente: Intolerancia digestiva y elevacin de las transaminasas.
Nevirapina
Es un derivado de las dipirido-diacepinas, que inhibe el VIH-1, pero no es activa frente al VIH-2.
91
Se absorbe a partir del tubo digestivo. Posee una vida media de 11 a 24 horas. Se metaboliza en
el hgado por el sistema del citocromo P-450. Se elimina por el rin en forma de metabolitos, y
en menos del 3% inmodificado. Es autoinductor de su propio metabolismo; acelera el
metabolismo de otros medicamentos que como el indinavir, saquinavir, la rifabutina o los
anticonceptivos orales, utilizan la misma va para su catabolismo.
EFECTOS ADVERSOS
Exantema generalizado, fiebre, aftas bucales, elevacin de las transaminasas.
Antirretrovirales inhibidores de la proteinasa del VIH:
Saquinavir
Es un compuesto pptido - mimtico que inhibe la proteinasa del VIH-1 y VIH-2.
Se absorbe por el tubo digestivo, y sta no se afecta por las comidas. Tiene metabolismo heptico
relacionado con el sistema del citocromo P-450. Se elimina por el rin.
Compite con otros frmacos que se metabolizan en el sistema del citocromo P450. La
concentracin srica aumenta si se administra junto con ketoconazol, indinavir y ritonavir, y
disminuye cuando se asocia con rifampicina, fenitona, carbamacepina, barbitricos y rifabutina.
Tiene accin sinrgica con zidovudina, zalcitabina, lamivudina y ritonavir.
EFECTOS ADVERSOS
Nuseas y diarreas.
Indinavir
Es un compuesto pptido-mimtico con igual espectro antiviral que el saquinavir.
Se absorbe por el tubo digestivo. Posee una vida media plasmtica de 1,5 a 2 horas. Se
metaboliza en el hgado relacionado con el sistema del citocromo P450. Menos del 10% se
elimina por el rin.
Compite con otros frmacos metabolizados por el sistema del citocromo P450, como rifabutina,
terfenadina, astemizol, cisaprida, triazolam, midazolam y otros. Cuando se asocia con
rifampicina u otros frmacos inductores del citocromo P450 disminuye la concentracin srica de
indinavir.
EFECTOS ADVERSOS
Dolor lumbar debido a nefrolitiasis por precipitacin del frmaco (se previene con una
hidratacin adecuada). Aumento transitorio de la bilirrubina srica.
Nelfinavir
Es un compuesto pptido-mimtico que inhibe los tipos 1 y 2 del VIH.
Se absorbe por el tubo digestivo, y aumenta la absorcin con los alimentos. Se metaboliza en el
hgado en el sistema del citocromo P450. Por va renal se elimina menos del 20 % de la droga; el
resto se excreta por las heces como metabolitos o inmodificado.
Aumenta los niveles de indinavir, saquinavir y ritonavir. No se debe asociar con terfenadina,
astemizol, cisaprida, triazolam, midazolam, derivados de la ergotamina, amiodarona o quinidina.
Disminuye los niveles plasmticos de rifabutina, rifampicina y anticonceptivos orales.
EFECTOS ADVERSOS
Diarreas, diabetes e hiperglicemia, tendencia a las hemorragias en hemoflicos, elevacin de las
transaminasas sricas.
Ritonavir
Es un compuesto pptido - mimtico con espectro antiviral similar al saquinavir.
Se absorbe bien a partir del tubo digestivo. Tiene una vida media de 3,5 horas. Se metaboliza en
el hgado relacionado con el sistema del citocromo P450. Por va renal se elimina menos del 10%
de la droga.
Es capaz de regular su propio metabolismo, pues es un inhibidor del sistema del citocromo P450.
Su concentracin aumenta al asociarlo con ketoconazol, itraconazol o cimetidina, y disminuye
con la administracin de fenobarbital, fenitona, rifampicina y otros inductores del citocromo
P450.
EFECTOS ADVERSOS
Nuseas, vmitos, diarreas y molestias abdominales. Parestesias.
Antirretrovirales de amplio espectro anlogos de nuclesidos y nucletidos:
Ribavirina
Es un nuclesido sinttico con estructura similar a la guanosina. Inhibe la replicacin de un
amplio rango de virus DNA y RNA, incluyendo mixovirus, paramixovirus, arenavirus,
bumyavirus, retrovirus, herpes virus, adenovirus y poxvirus.
93
Se absorbe bien en el tubo digestivo. Con la administracin endovenosa pueden alcanzarse

concentraciones elevadas en el plasma. Cuando se utiliza en aerosol aparece en pequeas
cantidades en sangre, pero las concentraciones en las secreciones respiratorias son 100 veces
superiores. En el LCR alcanza niveles del 66 al 95 % de los plasmticos. Tiene una vida media
plasmtica de dos horas. Se metaboliza en el hgado y se elimina en la orina, como ribavirina o
sus metabolitos; tambin se excreta en pequeas cantidades por las heces y pulmones.
Los digitlicos potencian su accin antiviral. La administracin junto con zidovudina puede
resultar antagnica. Tiene accin sinrgica frente al VIH cuando se asocia con didanosina,
interfern alfa y foscarnet.
EFECTOS ADVERSOS
Su uso en aerosol causa poca toxicidad, aunque se han descrito erupciones faciales y
conjuntivitis. No se debe utilizar en respiradores mecnicos, pues pueden precipitar en las
vlvulas y afectar su funcionamiento. Depresin de la mdula sea. Anemia normoctica
reversible (cuando se utilizan dosis elevadas). Alteraciones neurolgicas con cefalea, insomnio y
letargo (en tratamientos prolongados).
Inmunomoduladores:
Gammaglobulina
Contiene anticuerpos contra la envoltura del virus que impiden su unin a la clula.
Inosina
Estimula la actividad de los macrfagos, de los linfocitos B y T y potencializa la accin de
algunas linfoquinas.
Interferones
Los interferones son protenas celulares que contienen de 143 a 157 aminocidos. Existen varios
subtipos: alfa, beta, omega y gamma. Los subtipos alfa, beta y omega denominados interferones
tipo I tienen similitud estructural parcial y comparten el mismo receptor celular. El interfern
gamma (interfern tipo II) difiere en estructura y receptor. Para ambos tipos de interferones los
receptores se hallan en la mayora de las superficies celulares con excepcin de las clulas
embrionarias.
Las clulas virales infectadas, clulas tumorales, productos bacterianos, IL-1, IL-2, factor de
necrosis tumoral, y envolturas proteicas virales inducen la produccin de interfern alfa por
macrfagos, clulas B y linfocitos. El interfern beta se produce en fibroblastos, clulas
epiteliales y macrfagos por induccin de cidos nucleicos virales o extraos, factor de necrosis
tumoral, IL-1, IL-2. La estimulacin mitognica o antignica, IL-2, IL-12, staphylococcus,
enterotoxina B, cyclosporina, dexametasona, vitamina D3 inducen la produccin de interfern
gamma por linfocitos T y clulas natural Killer.
Los interferones se unen a receptores especficos celulares, regulan la expresin de un grupo de

genes responsables de interferones cuyo resultado es la sntesis de protenas especficas
intracelulares que median sus efectos antivirales, antiproliferativos e inmunolgicos.
Los interferones tipo I ( alfa y beta) inducen la sntesis de:
Protein kinasas que inhiben la traslacin del RNAm viral.
Protena Mx que inhibe la sntesis de RNAm viral e interfiere con el transporte intracelular de
protenas.
2 5 oligo-A sintetasa (OAS) que degrada el RNA viral y tiene accin antiproliferativa.
Fosfodiesterasas que impiden la elongacin de la cadena peptdica.
Glycosiltransferasas que bloquean la glycosilacin de protenas y su maduracin.
El interfern gamma induce la sntesis de:
Indoleamina 2,3-dyoxigenasa (IDO) que tiene accin antiproliferativa.
Oxido ntrico sintetasa que inhibe la replicacin viral.
Tiene efectos inmunomoduladores:
Induce la expresin de antgeno mayor de histocompatibilidad que estimulan los efectos lticos
de linfocitos T citotxicos.
Regula la expresin del factor de necrosis tumoral (FNT)
Potencia la actividad citoltica del FNT.
Aumenta la expresin del receptor de FNT.
Aumenta la produccin de FNT alfa.
Aumenta la expresin de IL-8 por monocitos
Fibrinolisis
Quemotaxis
Activacin del plasmingeno
Regulacin del complemento
Sntesis de inmunoglobulinas
Activacin de macrfagos
Espectro: El interfern alfa tiene actividad de amplio espectro, ms eficaz frente a los virus
DNA; tambin tiene cierta eficacia en la prevencin o tratamiento de infecciones por virus
respiratorios (rinovirus, coronavirus, influenza y parainfluenza), papilomavirus, virus herpticos,
virus B y C de la hepatitis, VIH-1, CMV en pacientes transplantados.
El interfern alfa se absorbe por va IM, SC o nasal, con efectos mximos de 4-8 horas que
perduran hasta 4 das. El interfern gamma tiene absorcin ms variable y los niveles de
interfern beta son bajos despus de la administracin IM o SC Tienen semidesintegracin corta.
Metabolismo heptico y renal. Eliminacin renal.
Debido a que inhiben la sntesis de enzimas del citocromo P450 disminuyen la eliminacin de
teofilina y warfarina y aumentan el efecto teraputico de ciclofosfamida, cisplastino y 5fluorouracilo. El interfern alfa potencia la toxicidad de la vidarabina y la zidovudina; es
95
sinrgico con zidovudina, foscarnet, ribavirina y zalcitabina frente al VIH.

EFECTOS ADVERSOS
Sntomas tipo influenza:
fiebre, escalofros, cefalea, letargia, artralgias, mialgias
fundamentalmente con dosis de interfern alfa superiores a 2 millones de unidades/ da, que
pueden persistir hasta 8 horas posadministracin.
Depresin de mdula sea (con dosis superiores a 10 millones de unidades de interfern alfa),
nuseas, vmitos, fatiga, alopeca, anorexia, hipotensin, taquicardia, arritmias, rash, neuropata
perifrica. Problemas psiquitricos, confusin y aumento de pruebas de funcin heptica raros.
Manifestaciones de enfermedades autoimnmunes como tirotoxicosis, tiroiditis, anemia
perniciosa, vasculitis, LES, psoriasis, artritis reumatoide, alteraciones electroencefalogrficas y
convulsiones. Insuficiencia renal.
Dosis
Leucemia de clulas peludas:
INF 2b: 2 millones de UI x m2 SC 3 veces/ semana. SC, IM
INF 2a: 3 millones de UI x m2 SC/ da por 16 - 24 semanas, seguido de 3 millones UI/ m2 SC 3
veces/ semana
Tratamiento por 6 - 12 meses
Hepatitis crnica B:
INF 2b: 5 millones de UI/ da. SC, IM 10 millones de UI 3 veces/ semana por 16 semanas
Tratamiento por 4 - 6 meses
Hepatitis crnica C:
INF 2b: 1 milln de UI 3 veces/ semana por 24 semanas. SC
Condiloma:
INF N: 250 000 - 500 000 UI intralesional 2 veces/ semana por 8 semanas
INF 2b: 1 milln de UI intralesional 3 veces/ semana por 3 semanas
Sarcoma de Kaposi:
INF 2 a: 36 millones de UI/ da. SC, IM por 10 - 12 semanas. Seguir con 36 millones de UI 3
veces/ semana
INF 2b: 30 millones UI/ m2 SC 3 veces/ semana
(La regresin comienza en 4 - 8 semanas y puede requerir hasta 6 meses)
Esclerosis Mltiple:
INF 1b: 8 millones de UI 3 veces/ semana
Citamos las dosis y presentacin de las drogas antivirales, el ajuste de las dosis en la
insuficiencia renal y las dosis en situaciones especiales se describen en las tablas 34 y 35
respectivamente.
Antiherpes virus
Acyclovir. Vial 250 mg EV, comprimidos de 200 y 800 mg.
Tratamiento de la infeccin inicial y recurrente por virus del herpes simple (tipos 1 y 2) en
pacientes con graves alteraciones inmunolgicas y episodio inicial grave de herpes genital: 5
mg/ kg cada 8 horas en infusin endovenosa a durar 1 hora, durante 7 das.
Tratamiento para el primer ataque de herpes genital. 200 mg cada 4 horas por va oral durante 10
das.
Tratamiento intermitente del herpes genital : 200 mg cada 4 horas por va oral durante 5 das
(iniciar ante el primer signo de recurrencia).
Tratamiento de supresin prolongado del herpes genital recurrente: 200 mg cada 8 horas por va
oral hasta completar 6 meses.
Tratamiento de la encefalitis por herpes simple: 10 a 12,5 mg/ kg cada 8 horas en infusin
endovenosa a durar 1 hora.
Profilaxis del herpes en caso de transplante de mdula sea o quimioterapia por induccin
contra cncer hemtico en pacientes seropositivos: 200 mg cada 6 horas por va oral o 25 mg/ m
2
sc en infusin endovenosa a durar 1 hora.
Tratamiento de la varicela zoster:
En individuos inmunocompetentes: 5 a 10 mg/ kg cada 8 horas en infusin.
En sujetos inmunosuprimidos: 10 a 12,5 mg/ kg
endovenosa a durar 1
hora.
Ganciclovir: Vial 500 mg.
Induccin: 5 mg/ kg cada 12 horas en venoclisis a durar 1 hora durante 14 das.
Mantenimiento: 5 mg/ kg/da en venoclisis durante 7 das.
Famciclovir: 250 - 500 mg c/ 8 h. VO. comprimidos de 250 mg.
Valacyclovir: 0,5 g c/ 12 h (H. simple) - 1 g c/ 8 h (H. zoster), VO, 5 - 10 mg/ kg/ 8 h infusin
EV, cpsulas de 500 mg.
Vidarabina. 10 - 15 mg/ kg/ da. Administrado en 8 - 12 horas disuelto en 1000 mL de solucin
glucosada. Vial de 200 mg, 1g. EV.
Cidofovir: 5 mg/kg/da en infusin endovenosa durante 7 das.
Sorivudina: 40 mg/ da VO. (Experiencia limitada con preparados orales y EV).
Foscarnet: 120 - 240 mg/ kg/ da EV en 3 dosis. Mantenimiento (profilaxis de recidivas): 60- 100
mg/ Kg en dosis nica. Vial de 6 g.
Antirretrovirales
Didanosina: 3,2 - 9,6 mg/ kg/ da. Mximo: 12- 20,4 mg/ kg/ da. Ampollas de 250 mg, 1g
liofilizado EV, cpsulas de 25 - 50 - 100 - 150 mg, sobres de 45 - 375 mg de polvo ms 5,2 g de
tampn citrato - fosfato, VO.
Zidovudina: 500 - 1500 mg/ 24 h VO, EV, fraccionado en 2-6 dosis, cpsulas de 100 - 250 mg 300 mg, vial de 200 mg.
Zalcitabina: 0,75 mg c/ 8 h VO.
Estavudina: 40 mg c/ 12 h VO si peso > = a 60 kg. 30 mg c/ 12 h si peso< 60 kg VO, cpsulas
de 15 - 20 - 30 - 40 mg.
97
Lamivudina: 150 mg c/ 12 h VO, comprimidos de 150 mg.

Delavirdina: 400 mg 3 veces/ da. VO, cpsulas de 100 mg.
Nevirapina: 200 mg/ da VO 2 semanas, seguir con 400 mg/ da en 1 o 2 dosis, tab 200 mg.
Indinavir: 800 mg/ 8h (con estmago vaco) VO, comprimidos de 200 - 400 mg.
Saquinavir: 600 mg/ 8 h con alimentos 600 mg 2 veces/da asociado a ritonavir VO, cpsulas
de 200 mg.
Nelfinavir: 500 - 1000 mg 3 veces/ da VO, cpsulas de 250 mg.
Ritonavir: 600 mg 2 veces/ da con alimentos 400 mg 2 veces/da asociado a saquinavir. VO,
cpsulas de 100 mg, suspensin de 80 mg/ mL.
Amplio espectro
Ribavirina 1,5 mg/ kg/ h en aerosol de 2 h a 20 h (7 das). Vial de 6 g para aerosol para diluir en
300 mL de agua estril. 600 - 1 200 mg c/ 12 h VO. Comprimido de 200 mg.

Antiviral
Acyclovir
Dosis
FG >50
5-12 mg/ kg c/ 8 h
Ganciclovir
Cidofovir
Induccin
EV
Mantenimiento EV
Induccin
Penciclovir
Mantenimiento
FG>60 nc
Famciclovir
Vidarabina
Foscarnet
FG<10
2,5-6 mg/kg c/ 2448 h
5 mg/kg c/12 h
1,25- 2,5 mg/kg c/ 24 h 1,25 mg 3 v/
semana
2,5-5 mg/ kg 0,6-1,25 mg/kg c/24 h 0,625 mg/ kg 3v/
c/24h
semana
5 mg/ kg 1 0,5-2 mg/ kg 1 vez/ 0,5 mg/ kg 1vez/
v/semana
semana
semana
5 mg/ kg c/2 S
FG: 60-40 250

mg c/ 12 h
500 mg
c/ 8 h
nc
Induccin
28 mg/kg /8 h
Manteni90-120 mg c/12miento
24 h
125-200 mg c/ 12 h
200 mg
c/ 8 h
0,75 mg
c/8 h
40 mg *** c/12 h
FG 10-50
c/12-24 h
0,5-2 mg/kg c/ 2 S
0,5 mg c/ 2 S
FG 40-20
250 mg/ da
250-500 mg c/ 12-48 h
nc
15 mg/kg/8 h
evitar
FG< 20 dnd
250 mg c/ 48 h
7,5 mg/kg/ da
6 mg/kg/8 h
evitar
c/ 24 h
c/ 48 h
c/ 8 h
c/ 12-24 h
c/ 12 h
c/ 24 h
20 mg c/ 12-24 h 15 dnd
mg c/ 12-24 h
150 mg
c/ 24 h
c/ 24h
25-50 mg
Lamivudina
200 mg
c/ 8h
c/ 8h
c/ 12-24 h
Ribavirina
*** Si pesa ms o 60 Kg. Si pesa menos de 60 kg la dosis disminuye a 30 mg.
Sorivudina, inhibidores de TI no nuclesidos (delavirdina): datos no disponibles (dnd).
Indinavir, saquinavir, ritonavir, nelfinavir, nevirapina : No se necesitan ajustar las dosis en
insuficiencia renal.
Con precaucin si FG< 10.
Didanosina
Zidovudina
Zalcitabina
Estavudina
99

Antiviral
Dosis
en hemodilisis
Dosis
en IH
dilisis
peritoneal
dem
nc
**Embarazo/
Lactancia
0,2-0,8 g c/ 24 h VO, 0,4 g!

evitar/ evitar
2,5-5 mg x kg c/ 24 h, 2,5 mg
x kg ! EV
1,25 mg x kg !!
dnd
evitar/ no
Ganciclovir
dnd
dnd
dnd
evitar/ evitar
Cidofovir
dnd
evitar/ evitar
Penciclovir
20-50 %
dnd
evitar/ no
Vidarabina
60 mg x kg 3 v/ sem !!
dnd
evitar/ evitar
Foscarnet
100-200 mg/ da
Disminuir evitar/ evitar
Didanosina
100 mg c/ 12 h
dnd
evitar/ evitar
Zidovudina
50 %
dnd
dnd
dnd
Lamivudina
200 mg c/ 12 h !!
dem
nc
no/ no
Ribavirina
** Acyclovir (teratognico, informes de polidactilia, espina bfida, ACV), zidovudina (riesgo de
depresin de mdula sea fetal y retardo del crecimiento), ganciclovir (teratgeno, embriotxico,
retardo en el crecimiento, rganos aplsticos), foscarnet (alteraciones del esqueleto), vidarabina (
teratgena, toxicidad materna, anormalidades fetales), zalcitabina (teratgena), estavudina:
(toxicidad en animales), lamivudina (embrioototxica en animales, no teratognica), estavudina
(embritxica en animales, no teratgena), interfern (no teratgeno, aumento de abortos),
nevirapina, indinavir. Todos se incluyen en la categora C.
** Ribavirina: Categora X. Malformaciones congnitas.
** Didanosina, famciclovir: Categora B.
** Nelfinavir, ritonavir, saquinavir: No teratgenos en animales. Categora B. Estudios
insuficientes.
** Cidofovir, pencyclovir: dnd.
Lactancia: Sorivudina, inhibidores de TI no nuclesidos (delavirdina, nevirapina) e inhibidores
de proteasa (indinavir, saquinavir, nelfinavir, ritonavir), ITI anlogos de nuclesidos (estavudina,
zalcitabina): dnd.
dnd: Datos no disponibles.
! Suplemento poshemodilisis.
Acyclovir
VII. 15 DERIVADOS DE LAS ESTREPTOGRAMINAS

(Quinupristina + Dalfopristina).
Fuente: Las pristinamicinas pertenecen al grupo teraputico de las estreptograminas; estas se
han utilizado en la prctica mdica para el tratamiento de infecciones por estafilococos aureus
resistentes a meticilina, infecciones por enterococos y otros grampositivos; su espectro se
extiende a la mayora de las cepas de microorganismos grampositivos areobios y anaerobios
incluyendo las cepas resistentes a macrlidos, betalactmicos y glucopptidos.
De las estreptograminas pristinamicina IA y pristinamicina II B derivan la quinupristina y la
dalfopristina. Quinupristina deriva de la pristinamicina IA. Es una macrolactona peptido.

(Estreptogramina A). Dalfopristina deriva de la pristinamicina IIB. Es una macrolactona
poliinsaturada (Estreptogramina B).
A diferencia de las pristinamicinas, los derivados quinupristina y dalfopristina pueden
administrarse por va endovenosa ya que son solubles en agua. Poseen actividad antibacteriana
limitada que aumenta notablemente cuando se emplean de manera sinrgica y se combinan en la
proporcin 30 : 70 (Q- D).
Espectro:
Similar a la pristinamicina
Bacterias grampositivas resistentes a mltiples drogas: E. faecium sensibles y resistentes a
vancomicina y teicoplanin, estafilococos aureus resistentes a meticilina, estafilococos coagulasa
negativos, S. pneumoniae incluyendo las cepas resistentes a penicilina, S viridans, S pyogenes,
leukonostoc spp, Lactobacillus spp, Bacteroides spp, Prevotella, Listeria monocytogenes,
Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis.
Tambin se detecta actividad in vitro frente a gonococo, meningococo, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis.
Farmacocintica
En animales de experimentacin (ratas y monos):
Poseen amplia distribucin tisular y alta unin a protenas plasmticas. Rpida eliminacin. No
atraviesan la barrera hematoenceflica ni la barrera placentaria en grado significativo. Presentan
excrecin biliar primaria. Son convertidas en metabolitos activos a nivel heptico Se excretan
por va renal en un 15-19 %. Son captados por los macrfagos y activos intracelularmente. El
tiempo de vida media es de 1hora (quinupristina) y de 0,75 horas (dalfopristina).
Se recomienda monitorizar los niveles de ciclosporina en pacientes tratados con QuinupristinaDalfolfopristina. Son inhibidores del CYP 3A4 por lo que debe utilizarse con precaucin en
pacientes tratados con frmacos que son sustratos de las enzimas, sobre todo los que prolongan el
QT como la cisaprida.
EFECTOS ADVERSOS
En ensayos clnicos las toxicidades ms frecuentes fueron: dolor, inflamacin y flebitis en el sitio
de inyeccin, nuseas, vmitos, diarreas, artralgias, mialgias, rash.
Otros: Aumento de la creatinina srica, trombocitopenia, anemia, eosinofilia, aumento de la
bilirrubina conjugada.
7,5 mg x Kg en solucin de Dextrosa 5% en 1 hora c/8 - 12 h por 7 - 10 das preferentemente por
catter venoso central en pacientes con infecciones severas por microorganismos grampositivos
resistentes a mltiples drogas que amenazan la vida cuando no existe otra terapia alternativa
sobre todo infecciones por estafilococos aureus y enterococos faecium. (150 mg
quinupristina/350 mg dalfopristina) en ampolletas de 10 mL.
101
VII.16 OXAZOLIDINONAS
Historia: Linezolida y eperezolida pertenecen a una clase de antimicrobianos completamente
nueva que ha sido aprobada en el mes de abril del 2000 por la FDA por su utilidad en el
tratamiento de infecciones por bacterias grampositivas aerobias: Las oxazolidinonas. Desde 1978
se relizan investigaciones sobre estos compuestos; (Patente perteneciente a E.I. DuPont de
Nemours and Company). Inicialmente se detect su actividad frente a patgenos de plantas,
mediante manipulaciones de la molcula se obtuvieron dos agentes con actividad frente a
patgenos humanos (estafilococos y estreptococos) comparable a la actividad de vancomicina y
betalactmicos ; a estos dos agentes se les denomin (DuP 105 y DuP 721). Posteriores
modificaciones de estos dos agentes permitieron obtener dos compuestos que se encuentran bajo
investigacin clnica y a los que se les ha denominado eperezolida (PNU-100592) y linezolida
(PNU-100766) respectivamente.
Estructura qumica: C16 H20 F N3 O4.
Espectro:
Bacterias grampositivas incluyendo estafilocococos aureus resistentes a meticilina, estafilococos
coagulasa negativos, enterococos resistentes a vancomicina, cepas de neumococos resistentes a
vancomicina, cepas de Micobacterium tuberculoso resistentes.
Eperozolida es mas activa frente a estafilococos y enterococos que linezolida.
Farmacocintica
Los estudios en humanos se refieren a linezolida
Se absorbe rpidamente despus de ser ingerida, con un pico srico a las 1 o 2 horas. Su
biodisponibilidad oral es de 100%. Se distribuye rpidamente a tejidos bien perfundidos. La
unin a protenas plasmticas es baja (31 %). Se metaboliza en hgado con formacin de 2
metabolitos: cido aminoetoxiactico (metabolito A) e hidroxietilglicina (metabolito B). La
semidesintegracin es de 5,5 horas. En estado estacionario se elimina el 30% de la dosis sin
cambios por la orina, y como metabolitos un 50%; (40% como metabolito B y 10% como
metabolito A), el 10% de la dosis se elimina en las heces fecales aproximadamente (6% como
metabolito B y 3% como metabolito A). Se utiliza por va oral y endovenosa.
-La farmacocintica de la droga no se altera en el paciente anciano por lo que no es necesario
ajustar las dosis.
- No se necesita ajustar las dosis en el paciente con insuficiencia renal, sin embargo debe
valorarse su administracin debido al riesgo potencial de acumulacin de sus 2 metabolitos. La
signifiocacin clnica de la acumulacin de sus 2 metabolitos no ha sido determinada.
- Se eliminan por dilisis la droga y sus 2 metabolitos. La farmacocintica de la droga en el
paciente con dilisis peritoneal no ha sido establecida.
- En caso necesario se recomienda administrar la droga despus de la hemodilisis.
- Segn los datos disponibles no se necesita ajustar las dosis en el paciente con insuficiencia
heptica leve o moderada. La farmacocintica de la droga en el paciente con insuficiencia
heptica severa no ha sido evaluada.
Interacciones y precauciones:
- La linezolida es un inhibidor no selectivo y reversible de la monooxidasa por lo tanto los
pacientes que reciben la droga deben eliminar de la dieta alimentos que contengan tiramina y
antes de administrar el medicamento se debe considerar si el paciente toma preparados que
contienen pseudoefedrina, fenilpropanolamina o agentes serotoninrgicos, o si es hipertenso.
Los pacientes fenilcetonricos no pueden utilizar la frmula de suspensin oral. (los preparados
de suspensin oral de 100 mg/ 5 mL contienen 20 mg de fenilalanina cada 5 mL).
- Se debe administrar por va endovenosa sin mezclar con otra droga. Es incompatible con
anfotericn B, clorpromacina, diazepam, pentamidina, lactobionato de eritromicina, fenitona
sdica, cotrimoxazol.
EFECTOS ADVERSOS
Ensayos clnicos en fase II han demostrado que linezolida es relativamente segura, se han
reportado trastornos gastrointestinales, decoloracin de la lengua, foliculitis, prurito,
hipertensin, moniliasis, trombocitopenia. Los ms frecuentes: cefalea, diarreas, nuseas y
vmitos. Si se presentan diarreas debe considerarse la posibilidad de colitis pseudomembranosa,
en este caso debe se debe suspender la droga y tratar la entidad.
Linezolida:
600 mg EV En infusin de 30 a 120 minutos o 600 mg VO cada 12 h en infecciones por
Enterococcus faecium resistentes a vancomicina incluyendo las bacteremias concurrentes por 14
a 28 daas.
600 mg EV o 600 mg VO cada 12 h en neumonas nosocomiales, infecciones complicadas de
piel y estructuras de la piel y neumonas adquiridas en la comunidad por 10 a 14 das.
400 mg VO cada 12 h en infecciones no complicadas de piel y estructuras de la piel por 10 a 14
das. Si el microorganismo es un S. aureus resistente a meticilina la dosis debe ser 600 mg cada
12 h.
Linezolida: Bolsa plstica flexible para infusin de: 100 mL (200 mg de linezolida) de 200 mL
(400 mg de linezolida) y de 300 mL (600 mg de linezolida), tabletas de 400 mg y 600mg,
suspensin oral de150 mL que provee 100mg/ 5 mL.
Si se utiliza la misma vena para administrar otros medicamentos al terminar la infusin de
linezolida se debe administrar un pequeo volumen de solucin compatible con linezolida. (Es
compatible con dextrosa al 5%, SSF 0,9% o Ringer lactato).
Oxazolidinonas Dosis
en Dosis
en
dilisis IH ** Embarazo/ * Lactancia
hemodilisis
peritoneal
dnd
dnd
nc! Evitar/ Evitar
Linezolida
! Se desconoce la farmacocintica de la droga en la insuficiencia heptica severa.
En embarazo: Categora C. Utilizar solo si el beneficio para la madre justifica el riesgo ya que no
existen estudios bien controlados.
En estudios en animales de experimentacin se observaron efectos no teratognicos: muerte del
embrin postimplantacin, aumento de la fusin del cartlago costal, disminucin del peso fetal.
Lactancia: Se excreta por la leche de ratas lactantes. No se conoce si se excreta por la leche
materna.
VII.17 Otros
Glycylcyclinas
Derivados de las tetraciclinas, con actividad frente a microorganismos resistentes a tertaciclinas,
103
y cepas de estafilococos, neumococos y enterococos resistentes a vancomicina.

Experiencia limitada.
VIII. Eleccin de antimicrobianos segn microorganismos especficos

En este acpite se citan los microorganismos ms frecuentes detectados mediante examen
microbiolgico en las unidades de cuidados intensivos de nuestra provincia. Las opciones
teraputicas que se sealan constituyen slo una orientacin para el facultativo. Es
imprescindible tener en cuenta los resultados microbiolgicos en cada caso.
Cocos grampositivos
Staph. aureus sensibles a meticilina:
1- Nafcilina, oxacilina.
2- Cefalosporina de primera generacin, vancomicina, eritromicina, clindamicina.
3- Cotrimoxazol o ciprofloxacino + rifampicina, amoxicilina o ampicilina + inhibidor de
penicilinasa, imipenem.
Staph. aureus resistentes a meticilina:
1- Vancomicina, teicoplanin.
2- Ciprofloxacino + rifampicina.
3- Cotrimoxazol + rifampicina, cido fusdico,
rifampicina.
cloramfenicol, minoxiclina,
fosfocina +
Strep. pyogenes grupo A:

1- Penicilina, amoxicilina.
2- Cefalosporina de primera generacin, vancomicina.
3- Clindamicina, eritromicina.
Neumococos sensibles a penicilina:
1- Penicilina, amoxicilina.
2- Cefalosporina de primera generacin, cotrimoxazol. Ceftriaxona o cefotaxima si sepsis severa.
3- Macrlido, clindamicina, cloramfenicol. (este ltimo si sepsis severa)
Neumococos resistentes a penicilina:
1- Ceftriaxona, cefotaxima, vancomicina. Asociar cefotaxima + vancomicina o una de ellas +
rifampicina si sepsis severa.
2- Clindamicina. Cloramfenicol si sepsis severa.
3- Cloramfenicol, cotrimoxazol.
Strep. faecalis:
1- Ampicilina o penicilina G + gentamicina o amikacina.
2- Vancomicina + gentamicina o amikacina.
3- Ciprofloxacino.
Cocos gramnegativos
Meningococo:
1- Penicilina G.
2- Ceftriaxona o cefotaxima.
3- Cloramfenicol.
Moraxella catarrhalis:
1- Amoxicilina o ampicilina + inhibidor de penicilinasa, cotrimoxazol.
2- Cefalosporina de segunda o tercera generacin.
3- Ciprofloxacino, tetraciclina o eritromicina.
Bacilos grampositivos
Listeria monocytogenes:
Meningitis
1- Ampicilina o penicilina G + gentamicina.
2- Cotrimoxazol.
3- Eritromicina, cloramfenicol (bacteriemia).
Clostridium perfringens y otras especies:
1- Penicilina G.
2- Cefoxitin, cefotetan, ceftizoxima, clindamicina.
3- Imipenem, cloramfenicol, doxyciclina.
Bacilos gramnegativos
E. coli :
1Ampicilina + aminoglucsido, cefalosporina de segunda o tercera generacin +
aminoglucsido.
2- Aminoglucsido, penicilina + inhibidor de penicilinasa asociada o no a aminoglucsido,
aztreonam carbapenmico + aminoglucsido.
3- Cotrimoxazol, fluorquinolona.
Enterobacter:
1- Imipenem, meropenem, aminoglucsidos.
2- Azlocilln, mezlocilln, ticarcilina, piperacilina, cefalosporina de tercera generacin o
cefepima + aminoglucsido.
3- Cotrimoxazol, fluorquinolona, aztreonam + aminoglucsido.
105
Citrobacter:
1- Imipenem, meropenem.
2- Fluorquinolonas.
3- Aminoglucsidos.
Proteus mirabilis:
1- Ampicilina o amoxicilina.
2- Cefalosporina, aminoglucsido.
3- Ciprofloxacino.
Proteus diferentes de P. mirabilis:
1- Aminoglucsido, cefalosporina de tercera generacin.
2- Amoxicilina, ticarcilina, piperacilina, ampicilina + inhibidor de penicilinasa.
3- Imipenem, aztreonam.
Pseudomonas aeruginosa:
1- Azlocilln, mezlocilln, ticarcilina, piperacilina + aminoglucsido.
2- Ceftazidima o cefoperazona + aminoglucsido, ciprofloxacino + aminoglucsido,
ciprofloxacino + azlocilln, mezlocilln, ticarcilina, piperacilina.
3- Aztreonam + aminoglucsido, imipenem + aminoglucsido.
Providencia:
1- Amikacina, ciprofloxacino, cefalosporina de tercera generacin + aminoglucsidos
2- Cotrimoxazol.
3- Penicilina antipseudomnica o imipenem + amikacina.
Klebsiella pneumoniae:
1- Cefalosporina + aminoglucsido.
2- Mezlocilina o piperacilina + aminoglucsido, aztreonam + aminoglucsido.
3- Amoxicilina, ticarcilina, piperacilina, ampicilina - inhibidor de penicilinasa, imipenem +
aminoglucsido, ciprofloxacino.
Serratia:
1- Imipenem, cefoxitin, cefotetan o cefalosporina de tercera generacin, penicilina de amplio
espectro + aminoglucsido.
2- Aztreonam.
3- Ticarcilina o piperacilina + inhibidor de penicilinasa, ciprofloxacino.
Acinetobacter:
1- Imipenem + aminoglucsido.
2- Cefalosporina de tercera generacin, aminoglucsido
3- Cotrimoxazol, mezlocilina, ticarcilina o piperacilina + aminoglucsido, doxiciclina,
minoxiclina
Haemophilus influenzae:
1- Ceftriaxona o cefotaxima, cloramfenicol.
2- Cotrimoxazol, amoxicilina o ampicilina
carbapenmico.
+ inhibidor de penicilinasa,
fluorquinolona,
Espiroquetas
Leptospira:
1- Penicilina G, doxiciclina.
IX. Tratamiento combinado de antimicrobianos

Para tratar una infeccin debe tenerse en cuenta que siempre que sea posible ha de escogerse el
antimicrobiano menos txico, eficaz para el microorganismo causal y que posea el espectro ms
reducido. Generalmente en el paciente grave es necesario utilizar la terapia combinada con fines
especficos, sin olvidar que esta prctica puede aumentar la tasa de superinfecciones, propiciar la
aparicin de cepas resistentes y de interacciones medicamentosas que conllevan a un aumento
de reacciones adversas o a la prdida de actividad por antagonismos entre antimicrobianos, sin
olvidar el aumento del costo de la terapia.
La terapia combinada puede emplearse:
Para el tratamiento emprico de la infeccin polimicrobiana (aerobios + anaerobios). Deben
escogerse antimicrobianos diferentes con espectros diferentes que nos permitan ampliar la
actividad frente a todos los microorganismos que puedan estar implicados, como sucede en los
abscesos abdominales, hepticos, cerebrales, sepsis del tracto genital etc, teniendo en cuenta
siempre que es preferible utilizar la mnima cantidad de agentes efectivos, y que las
combinaciones no son necesarias si la sepsis es producida por microorganismos sensibles a un
antimicrobiano.
_ Metronidazol, tinidazol u ornidazol + vancomicina, teicoplanin , ampicilina o cloxacilina +
aminoglucsido o aztreonam.
_ Metronidazol, tinidazol u ornidazol +
ciprofloxacino con/sin aminoglucsido.
cefalosporina de tercera
_ Clindamicina + aminoglucsido o aztreonam.
o cuarta generacin o
107
_ Cefoxitin, cefmetazol, cefminox, carbapenmico, penicilina - inhibidor de penicilinasa con/sin

aminoglucsido.
Para el tratamiento de las sepsis graves por agentes desconocidos. Las bases de la seleccin, en
este caso, se fundamentan en escoger los antimicrobianos que sean tiles frente a los
microorganismos probablemente implicados, de mayor actividad y menos txicos.
Para lograr efecto sinrgico y/o disminuir la aparicin de resistencias. Aumentar el efecto
teraputico de cada antimicrobiano, por s solo, al favorecer un efecto bactericida ms rpido y
completo que permite disminuir los das de tratamiento o disminuir las dosis de uno o ambos
antimicrobianos, aunque el efecto teraputico sea similar.
Abscesos, bacteriemia, neumonas, endocarditis, osteomielitis, etc por Staph. aureus resistentes a
meticilina:
- Ciprofloxacino + rifampicina o cotrimoxazol + rifampicina.
Abscesos cerebrales por Nocardia asteroides:
- Sulfametoxazol + trimetoprim.
Endocarditis por Strep. viridans y enterococos:
- Penicilina G + aminoglucsido (gentamicina).
Endocarditis por Staph. aureus:
- Penicilina antiestafiloccica (nafcilina) + gentamicina o tobramicina.
Pneumonas, artritis, sinusitis por neumococo sensible a penicilina en pacientes alrgicos a
penicilina:
Meningitis, endocarditis por neumococos resistentes a penicilina:
- Vancomicina + rifampicina, vancomicina + cefotaxima cefotaxima +
rifampicina.
Endocarditis o bacteriemia por enterococos:
- Penicilina G + gentamicina.
Meningitis por Listeria monocytogenes:
- Ampicilina o penicilina G + gentamicina.
Sepsis urinarias recurrentes por E. coli, Klebsiella, fiebre tifoidea, shiguellosis:
Bacteriemias por Pseudomonas aeruginosa:
- Mezlocilina; piperacilina; ticarcilina + aminoglucsido ciprofloxacino.
- Ceftazidima; imipenem o aztreonam + aminoglucsidos.
Sepsis nosocomiales por Serratia:
- Penicilina de amplio espectro + aminoglucsido.
Meningitis por Haemophilus influenzae:

- Penicilina + cloramfenicol.
Abscesos intraabdominales, plvicos o peritonitis:
- Clindamicina + aminoglucsido.
Para prevenir la inactivacin enzimtica del agente antimicrobiano, haciendo sensibles, a los
microorganismos productores de enzimas destructoras.
_ Betalactmicos + Inhibidores de betalactamasas.
Sinusitis o neumona por Haemophilus influenzae:
- Amoxicilina - cido clavulnico.
Sepsis nosocomiales por Serratia:
- Ticarcilina - cido clavulnico o piperacilina - tazobactam.
Neumonas por Klebsiellas, sepsis urinarias por Proteus, E. coli:
- Amoxicilina - cido clavulnico, ticarcilina - cido clavulnico.
- Ampicilina - sulbactam o piperacilina - tazobactam.
Neumonas por Moraxella catarrhalis:
- Amoxicilina - cido clavulnico, ampicilina - sulbactam.
Para disminuir las reacciones adversas del agente ms efectivo.
- Anfotericn B + flucytosina en meningitis por Cryptococcus neoformans.
(Disminuyen los efectos adversos y el tiempo de tratamiento).
X. Antimicrobianos y LCR
El efecto que se logre con la administracin de un antimicrobiano es dependiente de la dosis, de
la susceptibilidad del microorganismo y de las concentraciones que se alcancen en el LCR; la
concentracin que se alcance deber ser mayor de 10 veces la concentracin bactericida mnima
in vitro frente al microorganismo especfico. En el LCR infectado disminuye la actividad del
antimicrobiano ya sea por disminucin del pH, aumento de la concentracin de protenas que
reduce la concentracin de droga libre activa o aumento de la temperatura. Generalmente,
cuando el antimicrobiano alcanza el 50% de la concentracin srica, difunde bien an con
meninges normales y es eficaz. Difunden mejor los frmacos liposolules, los que se unen en
menor grado a protenas plasmticas (< 90 %), de tamao pequeo y bajo grado de ionizacin a
pH fisiolgico y se alcanzan mayores concentraciones cuando las meninges estn inflamadas. El
objetivo primario debe ser alcanzar un efecto bactericida rpido.
Alcanzan niveles teraputicos en el LCR: (Con meninges inflamadas)
Penicilinas: Penicilina G, nafcilina, ampicilina. Ticarcilina, piperacilina: (concentraciones
limtrofes para enterobacterias, no tiles para Pseudomonas aeruginosa)
109
Cefalosporinas: Cefuroxima y cefalosporinas de tercera generacin

Carbapenmicos: Imipenen - cilastatina, meropenen
Anfenicoles: Cloramfenicol: (bactericida para Haemophilus, no enterobacterias)
Fluorquinolonas: Ciprofloxacino, ofloxacino, pefloxacino: (concentraciones no tiles para
estreptococos; con gramnegativos no se tiene suficiente experiencia)
Nitroimidazoles: Metronidazol
Sulfamidados y combinaciones: Cotrimoxazol: (no son bactericidas para enterobacterias)
Antimicticos: Fluconazol, flucytosina
Rifamicinas: Rifampicina
Antivirales: Acyclovir, foscarnet*, ganciclovir*, zalcitabina*, zidovudina*
Isoniacida
Para administrar por va intratecal: Aminoglucsidos, vancomicina, eritromicina, anfotericn
B.
Se alcanzan las mayores concentraciones, (alrededor de 50% o ms), con respecto a las del
plasma y, por tanto, difunden an con meninges normales: Cloramfenicol, tianfenicol,
flucytosina, fluconazol, ganciclovir, metronidazol, ofloxacino, ornidazol, pefloxacino, rifabutina,
sulfametoxasol, tinidazol, zidovudina.
No alcanzan concentraciones teraputicas en el lquido cefalorraqudeo: Amoxicilina,
cefalosporinas de primera y segunda generacin, eritromicina, claritromicina, azitromicina,
roxitromicina, clindamicina, aminoglucsidos, tetraciclinas, vancomicina, anfotericn B,
ketoconazol, itraconazol, miconazol, cido fusdico, teicoplann.
* Las concentraciones efectivas en el LCR no estn definidas.
XI. Antimicrobianos y excrecin biliar. (Sin obstruccin)

Se excretan por va biliar:
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenmicos
Monobactamas
Aminoglucsidos
Tetraciclinas
Cloramfenicol
Sulfas y combinaciones
Fluorquinolonas
Macrlidos
Nitroimidazoles
Rifamicinas
Glucopptidos
Antimicticos
Alcanzan concentraciones en la bilis
- Mayores que en el plasma:

Azitromicina, rifampicina, nafcilina, doxiciclina, eritromicina, mezlocilln, piperacilina,
cefoperazona, ceftriaxona, cefmetazol, tetraciclinas, norfloxacino, ciprofloxacino, enoxacino,
ofloxacino, pefloxacino, claritromicina, cefadroxil, cloxacilina, anfotericn B, clindamicina,
estreptomicina, cefoxitin , ampicilina, cotrimoxazol, cefpodoxima.
- Menores que en el plasma:
Metronidazol, cefamandol, kanamicina, meropenem, cotrimoxazol, gentamicina, vancomicina,
oxacilina, cefalotina, cefazolina, penicilina, aztreonam,* cefotaxima, ceftibuteno, cefuroxima,
amikacina, ceftazidima, ceftizoxima, cloramfenicol, tobramicina,
cefalexina, cefonicida,
dicloxacilina, imipenem, ketoconazol.
* Las concentraciones en la bilis pueden ser mayores que en el plasma
XII Antimicrobianos tpicos y antispticos de uso frecuente

Antimicrobianos tpicos
Neomicina
Espectro: Bacterias gramnegativas, E coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella y Proteus
vulgaris. Bacterias grampositivas: Staph. aureus, E. faecalis. Uso oral, oftlmico, tpico,
irrigacin vesical (40 mg/1000 mL SSF 0,9%/24 h). En abrasiones, laceraciones, quemaduras,
lceras varicosas y trficas, imptigo u otra sepsis cutnea, abscesos isquiorrectales y fstulas
anales, heridas suprapbicas.
Bacitracina
Espectro: Cocos y bacilos grampositivos, cocos gramnegativos: Neisserias, H influenzae,
Treponema pallidum, Actinomyces, Fusobacterium. Uso oftlmico y tpico. Eczemas infectados,
lceras de piel, corneales, conjuntivitis supurativa.
Polimixin B y colistina (polimixin E)
Espectro: Bacterias gramnegativas incluyendo enterobacterias, E coli, Klebsiella, Salmonella,
Shiguella, Pseudomonas aeruginosa. Uso oftlmico, tico y tpico. Emplear en sepsis de piel,
membranas mucosas, lceras corneales y otitis externa por Pseudomonas. Aerosol de la
preparacin parenteral para neumonas por Pseudomonas como coadyuvante.
Mupirocn
Se obtiene por fermentacin de Pseudomonas fluorescens.
Espectro: S. aureus incluyendo cepas meticilino resistentes, estreptococos y algunas bacterias
gramnegativas. Uso tpico y nasal. Imptigo y para eliminar el estado de portador de
111
estafilococo, incluyendo cepas resistentes a penicilinasa.

cido fusdico: Sepsis de piel por S. aureus: abscesos, furunculosis, sepsis heridas, imptigo,
foliculitis, otitis externa.
Tetraciclinas: Sepsis pigenas superficiales.
Metronidazol: Lesiones severas de piel; lceras diabticas, varicosas y abscesos, ppulas y
pstulas inflamatorias y eritema asociado a acn rossea.
Otros: Clindamicina, gentamicina, cloramfenicol, antivirales tpicos: Iodoxuridina, trifluridina,
antimicticos tpicos.
Antispticos
Espectro:
Bacterias grampositivas:
Violeta de genciana.
Cloruro de benzalconio.
Mercromina.
Clorhexidina.
Agua oxigenada.
Permanganato de potasio.
* Cloramina T.
* Alcohol etlico, isoproplico.
* Yodopovidona.
* Alcohol yodado.
Bacterias grampositivas y gramnegativas:
Clorhexidina.
Agua oxigenada.
Nitrato de plata.
Sulfadiacina argntica.
Virus
Iodopovidona.
Cloramina T.
Alcoholes (menos efectivos).
Hongos
Iodopovidona.
Cloramina T.
Agua oxigenada.
Alcoholes, mercromina y violeta de genciana (menos efectivos)
* Se consideran antispticos de amplio espectro.
XIII. Interacciones entre antimicrobianos y otros frmacos.

En este acpite se describen interacciones entre antimicrobianos y, a su vez, entre
antimicrobianos y otras drogas que potencialmente pueden aumentar la incidencia de efectos
adversos, reducir, o aumentar el efecto teraputico. Son mltiples los factores que determinan
que una asociacin entre drogas determine la aparicin de un interaccin medicamentosa de
significacin clnica; estado de la funcin renal, heptica, diferencias genticas en el
metabolismo de los pacientes, dosis, tiempo de exposicin a los frmaco, etc, por lo que en la
prctica no ocurren todas las interacciones que se describen con gran frecuencia. De todas
formas, estimamos de valor describir aquellas interacciones que potencialmente puedan ocurrir
para evitar el empleo concomitante de los frmacos, si es posible o utilizar combinaciones
ventajosas en un momento determinado.
Antimicrobiano
Penicilinas
Asociado a alopurinol exantemas.
La ampicilina disminuye la eficacia de anticonceptivos por interrumpir con su circulacin
enteroheptica.
Aumentan la concentracin srica de metotrexate por interferir con su secrecin tubular.
El probenecid, el cido saliclico y la indometacina bloquean la secrecin tubular de penicilinas y
aumentan sus niveles sricos.
Penicilina G: Antagonismo en fase farmacutica con aminoglucsidos, vancomicina, anfotericn
B , eritromicina, heparina sdica, bicarbonato de sodio, clorpromacina.
Las penicilinas que se administran por va parenteral se inactivan a pH menor que 6 y superior a
8, por lo que no deben administrarse con soluciones cidas o alcalinas.
La meticilina pierde actividad al disolverse en cloro sodio, dextrosa, lactato, bicarbonato.
Se afecta la estabilidad de ampicilina sdica cuando se administra junto a sulfato de atropina,
cloramfenicol, tetraciclina, tiopental sdico y vitaminas del complejo B.
La carbenicilina sdica no se recomienda administrar con anfotericn B, cloramfenicol,
aminoglucsidos, vitaminas del complejo B y C.
Aumenta el riesgo de nefrotoxicidad asociado a aminoglucsidos y diurticos de asa.
Los salicilatos aumentan el efecto de las penicilinas porque las desplazan de su unin a protenas
plasmticas.
Sinergismo con aminoglucsidos, cloramfenicol, fosfocina.
Cefalosporinas
Efecto disulfiram por ingestin de alcohol en caso de cefamandol, cefoperazona, cefotetan,
cefmetazol por la presencia de la cadena lateral 3 - metiltiotetrazol.
Aumenta el riesgo de ototoxicidad al combinarlos con diurticos de asa.
Aumento de nefrotoxicidad por administracin de furosemida, cido etacrnico, cefaloridina,
cefalotina.
Incompatibles en fase farmacutica con aminoglucsidos, soluciones de pH entre 4 y 7, no
mezclar con glutamato de calcio, aminofilina, tiopental sdico, fenitona, metilprednisolona,
tetraciclinas, penicilina G sdica o potsica, fenobarbital.
113
Imipenem
No con otro betalactmico porque induce la sntesis de betalactamasas
Sinergismo con aminoglucsidos
Meropenem
Sinergismo con aminoglucsidos y glicopptidos.
Aztreonam
Incompatible en la misma solucin con metronidazol o vancomicina.
Sinergismo con aminoglucsidos, con betalactmicos no se puede prever aunque es raro.
Aminoglucsidos
Potenciacin del bloqueo neuromuscular (d - tubocurarina, pancuronium) y por agentes
despolarizantes.
Potenciacin de la nefrotoxicidad de ciclosporina y aumento de nefrotoxicidad por
coadministracin de drogas nefrotxicas.
Antagonismo en fase farmacutica con penicilinas, cefalosporinas, cloramfenicol, eritromicina,
anfotericn B y heparina.
Aumenta el peligro de ototoxicidad y nefrotoxicidad por administracin conjunta con
furosemida, cido etacrnico o manitol.
Interferencia de la absorcin de glucosa, sodio y vitamina B-12 por administracin oral de
neomicina.
Fluorquinolonas
Anticidos, sales de hierro, zinc, aluminio y sucralfato, reducen marcadamente la absorcin.
Excrecin urinaria disminuida por probenecid.
Potencian el efecto anticoagulante de la warfarina
Aumentan los niveles sricos de teofilina.
Los AINE potencian los efectos estimulantes sobre el SNC.
Sinergismo con betalactmicos.
Vancomicina
Se inactiva con heparina en fase farmacutica.
Precipita con cloramfenicol y netilmicina en la misma solucin.
No administrar junto a esteroides, aminofilina y penicilina G potsica.
Sinergismo con aminoglucsidos.
Teicoplanin
Incompatible en la misma solucin con aminoglucsidos y ciprofloxacino.
Alergia cruzada con vancomicina.
Efecto sinrgico con aminoglucsidos frente a estafilococos.

Glucopptidos
Anfotericn B, aminoglucsidos, ciclosporina, furosemida y cido etacrnico aumentan la
nefrotoxicidad.
Clindamicina
Potencia el efecto de los bloqueadores musculares.
Metronidazol
Aumentan los niveles sricos de fenitona y warfarina.
Incompatible en la misma solucin con ampicilina, cefalotina, cefamandol.
Los barbitricos aumentan el metabolismo del metronidazol y reducen su concentracin srica.
La cimetidina disminuye su metabolismo heptico.
Cloramfenicol
Disminuye a niveles subteraputicos al combinarlo con fenitona.
Aumenta el efecto hipoglicemiante de la tolbutamida.
Incompatible en soluciones de pH menores a 5,5 y mayores que 7. Incompatible en fase
farmacutica con ampicilina, tetraciclinas, cefalotina, eritromicina, vancomicina,
difenilhidantona, teofilina, pentobarbital, prometacina, clorpromacina y rifampicina
La cimetidina y el paracetamol aumentan su toxicidad.
Interfiere en la sntesis de vitamina K.
Prolonga el efecto de anticoagulantes orales, fenitona, sulfonilureas, por inhibicin del sistema
enzimtico P450.
Aumenta su metabolismo por fenobarbital y rifampicina.
Los diurticos aumentan su excrecin urinaria.
Sulfonamidas y cotrimoxazol
Desplazan anticoagulantes orales y sulfonilureas de su unin a protenas plasmticas, por lo que
potencian el efecto anticoagulante de la warfarina, y se produce hipoglicemia por aumento de la
actividad de sulfonilureas.
Aumentan los niveles sricos de fenitona.
Cristaluria y prdida del efecto antimicrobiano, por uso concomitante de mandelato de
metenamina y acidificantes urinarios.
Sulfisoxazol: Incompatible para uso parenteral con ampicilina, aminofilina, cloramfenicol,
heparina, tetraciclinas, cefalotina, eritromicina, fenobarbital, vancomicina.
Cotrimoxazol ms tiacidas provoca aumento de trombopenia.
Los salicilatos desplazan al cotrimoxazol de su unin a protenas plasmticas.
Sinergismo sulfametoxasol + trimetoprim.
Sinergismo cotrimoxazol + rifampicina.
115
Rifampicina
Disminuyen las concentraciones de metadona y exacerban sntomas de retiro por opioides.
Aumenta el metabolismo y disminuye los niveles sricos de fluconazol.
Disminuye la eficacia de corticoides.
Hace ms difcil el control de la diabetes (inductor enzimtico - metabolismo extenso de
sulfonilureas)
Disminuye los niveles sricos por aumento del metabolismo de ciclosporina, isoniacida,
propanolol, coumarnicos, cimetidina, estrgenos, benzodiacepinas, fenitona, teofilina,
verapamilo, quinidina, claritromicina, corticoide, cloramfenicol, ketoconazol, digoxina.
Disminucin de niveles sricos por fenobarbital y ketoconazol.
Sinergismo in vivo con betalactmicos, vancomicina, cido fusdico, aminoglucsidos,
macrlidos, tetraciclinas, cotrimoxazol, anfotericn B.
Por ser un poderoso inductor de enzimas microsomales hepticas disminuye la vida media de
prednisona, digitoxina, quinidina, ketoconazol, propanolol, metoprolol, clofibrato, sulfonilureas.
Reduce la excrecin biliar de medios de contraste utilizados para visualizar la vescula biliar.
Tetraciclinas
Riesgo de insuficiencia renal si se administra metoxiflurano.
Anticidos que contienen aluminio, sodio, calcio y magnesio disminuyen sus concentraciones
sricas marcadamente.
Subcitrato de bismuto y sucralfato disminuyen la absorcin.
Se inactivan a pH mayor que 6. Incompatibles en fase farmacutica con ampicilina sdica,
teofilina, cloruro y gluconato de calcio, cefalotina, sulfadiacina y oxacilina sdica, succinato
sdico de cloramfenicol e hidrocortisona, fenobarbital y bicarbonato de sodio.
Disminuye su efecto y el de los preparados de hierro por formacin de compuestos no
absorbibles.
Formacin de compuestos no absorbibles con leche y derivados, por lo que disminuye su efecto.
Disminucin del efecto de la doxiciclina por administracin conjunta de barbitricos,
carbamacepina, y fenitona.
Empeoran la funcin renal si se coadministran con diurticos.
Disminuyen la eficacia de anticonceptivos orales.
Aumentan el efecto de los anticoagulantes orales, litio, digoxina y metotrexate y la toxicidad de
fenformina y teofilina.
Los barbitricos, hidantonas, rifampicina, carbamacepina y etanol, disminuyen el tiempo de
vida media de la doxiciclina por induccin enzimtica.
La doxiciclina puede aumentar los niveles sricos de ciclosporina y el efecto anticoagulante de
los coumarnicos, probablemente por desplazamiento de las protenas plasmticas.
Macrlidos
Aumentan los niveles sricos de terfenadina y astemizol provocando toxicidad ACV grave.
Claritromicina y eritromicina aumentan los niveles sricos de carbamacepina y teofilina.
La eritromicina potencia los efectos de astemizol, carbamacepina, corticosteroides, ciclosporina,
digoxina, alcaloides del cornezuelo del centeno, terfenadina, teofilina, triazolam, valproato y
warfarina, por interferir con el metabolismo mediado por citocromo P450. (Potencialmente la
claritromicina pueden comportarse de manera similar. La azitromicina no interfiere con la

actividad metablica del citocromo P450).
Con dihidroergotamina puede producirse isquemia perifrica.
El lactobionato se inactiva a pH menor que 4. No diluir en agua o glucosa al 5% ni en soluciones
electrolticas.
Los preparados EV son incompatibles en fase farmacutica con cido ascrbico, cefalotina,
fenitona, heparina, tetraciclina, cloramfenicol, aminofilina, pentobarbital y tiopental sdico.
Antagonismo con cloramfenicol y lincosamidas.
La eritromicina aumenta los niveles sricos de teofilina y bromocriptina.
La eritromicina aumenta la biodisponibilidad de digoxina porque destruye la flora intestinal que
habitualmente la inactiva.
Acido fusdico
Precaucin con antimicrobianos que se excretan por la misma va: clindamicina, rifampicina.
Incompatible por va EV con soluciones cidas, kanamicina, gentamicina, cefaloridina,
carbenicilina.
No disolver en glucosa; precipita.
No administrar con infusin de aminocidos o sangre total.
Sinergismo con rifampicina, clindamicina, eritromicina, meticilina, cloxacilina.
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manual for Pediatric House Officer. 12a ed. England: Mosby; 1991: 262- 268.
131
PROPUESTA DE CONTRAPORTADA
Temas de antimicrobianos est dirigido a los estudiantes y profesionales de la salud de las ms
dismiles especialidades. Aborda aspectos farmacolgicos actualizados de los diferentes grupos
de antimicrobianos: clasificaciones, espectro, mecanismos de accin, farmacocintica, efectos
adversos, interacciones, preparados, vas de administracin y dosis que incluyen las referidas a la
insuficiencia renal, hemodilisis y dilisis peritoneal. Se explican las causas de administracin o
no en la insuficiencia heptica, el embarazo y la lactancia y se exponen temas de obligada
consulta para la prctica mdica: variables que influyen o determinan la respuesta a la
teraputica, resistencia antimicrobiana, eleccin de antimicrobianos segn microorganismos,
tratamiento combinado de antimicrobianos en situaciones especficas, antimicrobianos y lquido
cefalorraqudeo, antimicrobianos y excrecin biliar, antimicrobianos tpicos y antispticos.

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Temas de antimicrobianos

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS. VILLA CLARA

A mi Cuba, que tanto quiero.

Un estudiante le dice a su profesor:

Cuando se estudia el tema siempre se concluye claramente que es preciso continuar

Interacciones entre antimicrobianos y otros medicamentos.............

II. Criterios de seleccin de antimicrobianos

los agentes en el interior del organismo.

eliminacin renal, realizar ajuste de la dosis segn el filtrado glomerular.

III. Resistencia antimicrobiana

Algunas porciones de DNA pueden ser transferidas de un plsmido a otro, y tambin de un

antimicrobianos son cidos orgnicos, y su permeabilidad depende del pH, la osmolalidad y la

b) Adenilasas o nucleotidasas: Causa adenilacin de los grupos hidroxilo y el trifosfato de

IV. Clasificacin qumica

V. Clasificacin de antimicrobianos segn el sitio de accin

Antimicrobianos que actan en la pared celular

V. 1 Los antimicrobianos que actan en la pared celular inhibiendo su sntesis o alterando su

La vancomicina impide la separacin de la estructura bsica del transportador, y la bacitracina

confieren virulencia a la bacteria.

y ferrodoxinas y se reduce, o sea, se transforma en intermediarios reducidos que destruyen la

VI. Clasificacin segn espectro y efecto

VII. Grupos de antimicrobianos especficos

1- Sitio de accin de la amidasa

2.- Penicilinas resistentes a betalactamasas, con potencia antimicrobiana menor para

- Excrecin renal y biliar, saliva, leche materna.

Espectro: Estafilococos aureus productores de penicilinasas. Menos efectivas

- Resistente a la inactivacin por betalactamasas.

- Resistentes a la inactivacin por betalactamasas.

- Son destruidas por betalactamasas de microorganismos grampositivos y gramnegativos.

Shiguellas spp, Serratia.

Meticilina: 4 -12 g/ da. c/ 4-6 h. EV, IM. Vial 1 - 4 - 6 g.

Tabla 1 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal

En las mujeres y obesos multiplicar

Factor de conversin de creatinina: 0,1131.

Ncleo de las cefalosporinas

Subgrupo de la cefamicina: Cefoxitin, cefotetan, cefmetazol, cefminox.

cefmenoxima, ceftazidima, ceftizoxima, moxalactam, cefoperazona, cefetamet pivoxil.

- Las cepas de H. influenzae productoras de penicilinasa son generalmente resistentes al

gramnegativos y ms activa frente a Pseudomonas aeruginosa.

0,5-1 g c/8 h 0,25-1 g c/12 h

Cefadroxil 1 - 2 g/ da (c/12 h). Mx: 4 g.

Tabla 5 Dosis en situaciones especiales

Tabla 6 Dosis en situaciones especiales

nc!! No cambiar excepto fallo renal. Mximo de 2 g/ da si insuficiencia renal o heptica.

Ncleo de los carbapenmicos

Ncleo de los monobactmicos

Primaxin: 500 mg Imipenen + 500 mg Cilastatina. IM, EV. 1 - 4 g/ da.

FG: 50-80 25-50

Tabla 8 Dosis en situaciones especiales

Se presentan combinados con diferentes betalactmicos:

- Se une de manera irreversible a la enzima.

- Estructura qumica similar al cido clavulnico.

Tabla 9 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal

Tabla 10 Dosis en situaciones especiales

Historia: y fuente: Los aminoglucsidos derivan de actinomycetos. El primero que se descubre

Serratia: Gentamicina, amikacina, tobramicina y netilmicina.

4 - 6 g/da VO en Coma heptico. Vial de 50, 100 mg.

Tabla 12 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal si se administran en una dosis diaria.

Dosis c/ 24 horas ( mg x kg)

Tabla 13 Dosis en situaciones especiales

trimestre. No ototoxicidad por exposicin intratero. Riesgo potencial. Categora D.

Las nuevas fluorquinolonas: grepafloxacino, levofloxacino y trovafloxacino exhiben mayor

- No se recomiendan en menores de 18 aos.