Professional Documents
Culture Documents
GERONTO - GERITRICAS
DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
PARA EL ADULTO MAYOR
NOTA
Las indicaciones y dosis de los medicamentos citados son las recomendadas en la literatura mdica
y no corresponden necesariamente a las dosis aprobadas por la FDA, tomando en consideracin las
caractersticas de la farmacogeriatria que es un campo todava inexplorado. Se deber consultar las
instrucciones que acompaan a cada medicamento sobre indicaciones, contraindicaciones, efectos
secundarios y dosis a emplear por lo que se recomienda la actualizacion mdica permanente.
AUTORIDADES
COAUTORES
Dr. Patricio Lasso.
Mdico Internista Geratra. Tratante del H.A.I.A.M.
Dr. Jos Eras.
Mdico Familiar. Tratante del Centro de Salud N 1
M.S.P. Docente del Postgrado de Medicina Familiar
-Instituto de Postgrado - Universidad Central.
Dr. Patricio Buenda.
Mdico Geratra. Tratante del Hospital de la Polica
Nacional.
Dr. Arnaldo Glvez.
Mdico del Hogar Sagrado Corazn de Jess.
Dr. Fabin Guapizaca.
Mdico Geratra. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Geriatra Ncleo Azuay.
Lcda. Martha Cantos.
Coordinadora de Postgrado de Enfermera Gerontolgica - Universidad Central.
Lcda. Tania Erazo.
Tcnica Comunitaria Pastoral Familiar.
Lcda. Lorena Morales Jaramillo.
Trabajadora Social Dispensario Villa Flora IESS Quito.
Lcda. Gladys Cuchiparte.
Enfermera del Centro de Experiencia del Adulto Mayor.
Lcda. Ruth Vallejo.
Trabajadora Social del IESS Riobamba.
Dr. Ismael Soriano.
Consultor O.P.S.
Coordinacin General.
Un agradecimiento muy especial a los profesionales que colaboraron con sus comentarios y sugerencias en la revision del trabajo.
APOYO TCNICO
OPS/OMS:
Dr. Oscar Suriel.
Dr. Ismael Soriano.
INDICE
INTRODUCCIN
11
GENERALIDADES
13
PARTE I:
CAPTULO 1:
CAPTULO 2:
CAPTULO 3:
CAPTULO 4:
CAPTULO 5:
17
21
26
29
37
40
PARTE II:
CAPTULO 1:
CAPTULO 2:
CAPTULO 3:
CAPTULO 4:
CAPTULO 5:
CAPTULO 6:
CAPTULO 7:
CAPTULO 8:
CAPTULO 9:
CAPTULO 10:
44
44
49
53
58
62
66
70
74
78
81
PARTE III:
CAPTULO 1:
CAPTULO 2:
CAPTULO 3:
CAPTULO 4:
CAPTULO 5:
CAPTULO 6:
CAPTULO 7:
CAPTULO 8:
CAPTULO 9:
CAPTULO 10:
CAPTULO 11:
CAPTULO 12:
86
86
90
95
99
102
106
110
114
116
119
122
125
PARTE IV:
CAPTULO 1:
CAPTULO 2:
CAPTULO 3:
CAPTULO 4:
CAPTULO 5:
129
129
136
139
144
150
PARTE V:
ANEXOS
155
PARTE VI:
BIBLIOGRAFA
165
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
INTRODUCCIN
El auge del crecimiento global de la poblacin nos indica que la mayora de los pases de la Regin de las
Amricas atraviesa una etapa intermedia de transicin demogrfica, en la cual las intervenciones dirigidas
a la salud de los nios, adolescentes y atencin materna siguen teniendo una gran prioridad.
Sin embargo, en este momento las intervenciones destinadas a prevenir y controlar condiciones crnicas
y enfermedades asociadas a la edad avanzada estn en demanda, no slo debido a un imperativo demogrfico, sino tambin como resultado de factores como los avances cientficos, la migracin, la disminucin
de la tasa de fecundidad, la mejora de la esperanza de vida, que nos ponen frente a una poblacin que
envejece con mayor rapidez, comparada con la de los pases desarrollados. La poblacin de adultos mayores proyectada para el ao 2008 en el pas es de 836.171, que representa el 6.0 %, para el ao 2025
llegar a 1.153.152, que representar el 9.0 % (INEC Censo 2001); de este grupo el 29 % son jubilados, el
2 % tienen seguros privados, y el 69 % se encuentran desprotegidas (CEPAL 2003).
La dimensin organizacional pblica parte de una condicin tica y moral centrada en torno al sujeto,
como portador de derechos a la vida, a la salud, al bienestar y por ende al desarrollo. Estos derechos
orientan la vida social del Estado, a travs de los Ministerios y ms entidades pblicas, y son el sustrato en
la formulacin de Polticas, Programas, Proyectos, Normas, Guas, Protocolos, y en el conjunto de principios tcnicos, administrativos y de gestin de los servicios pblicos. Es este el caso del Ministerio de Salud
Pblica, como Autoridad Sanitaria, garante del cumplimiento de los derechos de salud de la poblacin
ecuatoriana.
En cumplimiento de esta funcin, el Ministerio de Salud Pblica entrega las GUAS GERONTO-GERITRICAS DE ATENCIN PRIMARIA, documento que permitir fortalecer la capacidad de la atencin primaria
de salud y poder responder ms eficientemente a los problemas de salud prevalentes de las personas
adultas mayores y, consecuentemente, prevenir las discapacidades, con el apoyo de un sistema de salud
adecuadamente preparado, en especial el talento humano, que es el eje central para lograr cumplir el deber ser y la razn de ser de la institucin.
Las Guas Geronto - Geritricas de Atencin Primaria de Salud, se elaboraron en base a evidencias cientficas, estudios epidemiolgicos y avances tecnolgicos contemporneos y abordan la valoracin: clnica,
funcional, mental-emocional, nutricional, social, y rehabilitacin; adems los sndromes geritricos, como
tambin la principal sintomatologa y las enfermedades prevalentes causantes de la mortalidad en las
personas adultas mayores.
Esta publicacin ayudar a fortalecer y consolidar la atencin integral de calidad, y est dirigida a profesionales y tcnicos del rea de la salud, del primer nivel que tienen a su cargo y responsabilidad la atencin
de las personas dentro del marco del nuevo modelo de atencin comunitario, familiar e intercultural.
13
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
GENERALIDADES
GERIATRA
Ciencia que estudia las enfermedades agudas y crnicas de los pacientes mayores, y se interesa por
el conocimiento de la patologa del anciano, las variaciones que presenta el organismo de las personas
mayores ante los procesos comunes, as como la teraputica que precisan, ocupndose, adems, de la
recuperacin funcional y la reinsercin social de estas personas.
GERONTOLOGA
Ciencia que estudia el proceso de envejecimiento en general, as como las modificaciones fisiolgicas,
psicolgicas y sociales que se producen en la senectud.
ENVEJECIMIENTO
Aunque se han propuesto innumerables definiciones sobre el envejecimiento podemos decir que es un
proceso progresivo, intrnseco, universal asociado a un conjunto de modificaciones morfolgicas, psicolgicas, bioqumicas, funcionales que aparecen como consecuencia de la accin del tiempo y que ocurre en
todo ser vivo a consecuencia de la interaccin de la gentica del individuo y su medio ambiente.
El envejecimiento fisiolgico se considera un hecho normal, siempre que posibilite el disfrute de una buena
calidad de vida, adaptada a las diferentes situaciones funcionales y orgnicas que acontecen a lo largo de
la existencia.
Cuando se instauran una o varias enfermedades en el proceso fisiolgico de envejecimiento y modifica el
curso del mismo, se habla de envejecimiento patolgico.
Es importante recordar que segn el acuerdo de Kiev, de 1979 la OMS considera adultos mayores a las
personas de ms de 60 aos para quienes viven en pases en vas de desarrollo y de 65 aos a los que
viven en pases desarrollados.
El deterioro funcional no es homogneo en los diferentes sistemas orgnicos del individuo y tampoco entre
los distintos individuos.
A nivel de aparatos, suceden los siguientes cambios anatmicos y funcionales:
Tejidos de sostn
1. Aumento de la fuerza de cohesin y estabilidad del colgeno.
2. Fragmentacin y calcificacin de la elastina.
3. Disminucin de la capacidad de regeneracin del tejido conjuntivo, lo que conlleva una disminucin
de la elasticidad tisular.
Piel y faneras
1. Piel deshidratada, menos elstica y vascularizada.
2. Prdida de la grasa subcutnea y de la untuosidad de la piel y cabello.
3. Prpura senil, lceras de stasis venoso en las piernas y prdida de la sensibilidad.
4. Cambios en la piel con sequedad.
Lo que conlleva:
- Arrugas cutneas y laxitud de la piel.
- Fragilidad capilar, telangiectasias y lceras de decbito.
- Xerosis cutnea, queratosis actnica, encanecimiento y alopecia.
Aparato cardiovascular
1. Disminucin de la reserva cardiaca, arritmias.
2. Escasa respuesta del pulso al ejercicio, aumento de la presin diferencial del pulso y respuesta inadecuada al ortostatismo.
15
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Aparato respiratorio
1. Disminucin de la capacidad vital, del FEV y FEM, aumento del volumen residual y de la diferencia
alveoloarterial del O2.
2. Aumento del riesgo de infecciones y broncoaspiracin.
Sistema nefro-urolgico
1. Disminucin de la funcin renal y de la capacidad de concentracin.
2. Disminucin del tono de los urteres, vejiga y uretra.
3. Trastornos del vaciamiento completo de la vejiga.
4. Aumento del tamao prosttico en hombres, tendencia a la incontinencia urinaria e infeccin.
Aparato genital femenino
1. Vaginitis atrfica.
2. Predisposicin a la dispareunia, hemorragias e infeccin.
3. Alteraciones en la funcin sexual.
Aparato genital masculino
1. Aumento del tamao prosttico.
2. Cambios en la funcin sexual.
Aparato gastro-intestinal
1. Alteraciones en boca y dientes: papilas, lengua y encas.
2. Trnsito esofgico prolongado, reflujo esofgico.
3. Disfagia, poliposis gstrica y metaplasia intestinal.
4. Estreimiento, diverticulosis e incontinencia fecal.
16
Sistema endocrino
1. Cambios de la respuesta de insulina a los niveles de glucosa en sangre.
2. Modificacin de los niveles hormonales.
Sistema Hematopoytico e inmune
1. Ferropenia, fibringeno elevado y disminucin de algunas reacciones inmunolgicas.
Sistema nervioso central
1. Capacidad reducida de memorizacin y lentitud mental.
2. Enlentecimiento de la conduccin nerviosa, confusin mental.
3. Enfermedades ligadas a sustancias neurotransmisoras: enfermedad de Parkinson, Corea de Huntington y enfermedad de Alzheimer.
Sentidos
1. Ojos: presbicia, cataratas, aplanamiento corneal, astigmatismo, rigidez del iris, disminucin del tamao pupilar y de la elasticidad del cristalino, fotopsias y aumento de la presin intraocular, xantelasma y alteraciones de los msculos oculares.
2. Odos: presbiacusia (disminucin de la capacidad auditiva).
Msculo esqueltico
1. Prdida global de la masa muscular.
2. Reduccin de la fuerza muscular.
3. Envejecimiento de los tendones.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
un perodo delimitado se recupera con rapidez, en el adulto mayor suele provocar bronquitis o neumona,
persistiendo la disnea y debilidad por mucho tiempo.
17
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
7. PRESENTACIN TARDA.- La mayor parte de neoplasias en el adulto mayor pueden cursar asintomaticas hasta que se hallan en fases avanzadas cuando es muy poco lo que se puede ofrecer, de
ah la importancia de que se haga medicina preventiva y de la importancia del fortalecimiento de la
atencin primaria.
8. RELACIN MDICO PACIENTE.- Implica el conocimiento, habilidades, destrezas y actitudes
para desarrollar una atmsfera de confianza y en una posicin de liderazgo poder producir cambios
de actitud del paciente y de sus cuidadores.
18
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
PARTE I
DEFINICIN
La Evaluacin Geritrica Integral es el proceso diagnstico evolutivo multidimensional y multidisciplinario, destinado a identificar y
cuantificar los problemas fsicos, funcionales, mentales, sociales,
con el propsito de desarrollar un plan individualizado de cuidados integrales, que permita una accin preventiva, teraputica,
rehabilitadora y de seguimiento, con la ptima utilizacin de recursos a fin de lograr el mayor grado de autonoma.
EQUIPO MULTI-INTERDISCIPLINARIO
DEFINICIN
OBJETIVOS
La interaccin de distintos aspectos, tanto clnicos, fsicos, funcionales, sicolgicos, espirituales y sociales que presentan los adultos mayores requieren de una serie de conocimientos, habilidades
y aptitudes que no suelen estar al alcance de un nico profesional
sino de la interaccin de varios en lo que se ha dado en llamar
El Equipo Multidisciplinario de Valoracion Geriatrica Geritrica
Integral.
GENERAL:
Ofrecer una atencin integral en la que todos los profesionales
trabajen para conseguir un objetivo comn para el adulto mayor.
ESPECFICOS:
1 Trabajar en un rea comn de forma interdependiente e interactuar con diferentes enfoques profesionales.
2 Lograr un proceso diagnstico estructurado, dinmico, multidimensional y multidisciplinario que permita identificar precozmente el deterioro funcional del adulto mayor, para despus
intervenir sobre ellos y monitorizar los cambios.
3 Elaborar y establecer un plan de cuidado adecuado que se
aplique a las diversas necesidades del adulto mayor.
COMPOSICIN DEL EQUIPO
COMPOSICIN
19
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
FUNCIONAMIENTO
MDICO
ENFERMERA
20
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
PSICLOGO
TERAPISTA
FSICO
TRABAJADOR
SOCIAL
21
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
NUTRICIONISTA
22
DESARROLLO
DE LOS EQUIPOS
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 1
VALORACIN CLNICA Y DE LABORATORIO
Dr. Diego Martnez P. - Dr. Pablo Alvarez
DEFINICIN
La valoracin clnica de la persona mayor es el proceso diagnstico multidimensional y usualmente multidisciplinario, destinado a
detectar los problemas fisico-clinicos con la intencin de elaborar
un plan de promocin, prevencin, atencin y/o rehabilitacin, segn corresponda.
La atencin de salud de la persona mayor en la unidad de salud
incluir la apertura de la historia clnica, evitando los estereotipos,
tales como: la infantilizacin (pensamiento equivocado de que el
adulto mayor es similar a un nio), la presuncin de que oyen
poco y hay que gritarles a todos, que estn dementes, etc.
Al aproximarse al adulto mayor:
- Se le debe llamar con respeto.
- Sentarse y hacer contacto visual con l.
- Se debe utilizar un lenguaje que el adulto mayor pueda entender, evitar los tecnicismos.
OBJETIVOS
ANAMNESIS
23
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Osteoporosis.
Diabetes Mellitus.
Hipertiroidismo.
Hipotiroidismo.
Dislipoproteinemias.
Malnutricin por Defecto.
Malnutricin por Exceso.
EPOC.
Tuberculosis.
Enfermedad de Parkinson.
Demencias-Alzheimer.
Depresin.
Intento suicida.
Trastornos psiquitricos.
Enfermedades articulares.
Colagenopatas.
Fracturas patolgicas.
Lumbalgia.
lceras de presin.
Trastornos urinarios.
Incontinencia.
Hipertrofia prosttica.
Glaucoma.
Cataratas.
Trastornos de la visin.
Trastornos de la audicin.
Anemia.
Neoplasia.
Trastornos del sueo.
Disfuncin sexual.
24
HISTORIA FARMACOLGICA:
Investigue los medicamentos recetados, auto-medicados, los que
utiliza ocasionalmente, actualmente y en el pasado y las dosis que
est tomando. Adems de medicinas alternativas.
HBITOS:
Problemas de sueo, como aumento de las fases del sueo ligero
o menor tiempo de sueo.
Investigue los hbitos de alimentacin, alcohol y tabaco.
Investigue sobre actividad fsica que acostumbra a realizar su paciente, averigue sobre inters y capacidad del acto sexual o busque el momento adecuado para averiguar al respecto.
INMUNIZACIONES:
Investigue sobre inmunizaciones recibidas.
EXAMEN
FSICO
El examen fsico, comienza con la observacin del paciente cuando camina de la sala de espera al cuarto de examen observe:
marcha, postura, facilidad para desplazarse, para sentarse, movimientos anormales, color de piel, vestimenta, Aseo personal.
Al iniciar el examen:
Es conveniente adoptar una posicin cercana, de frente a la fuente de luz, atendiendo a posibles deficiencias en la audicin, mantenindose al mismo nivel del paciente.
En los signos vitales identifique claramente la presin en ambos
brazos y en tres posiciones.
Tome: peso y talla. La mayor utilidad del peso como medida aisMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
FACTORES PARTICIPANTES
SUGERENCIAS
Comunicacin.
Sntomas vagos
o inespecficos.
Mltiples quejas.
Prevalencia de enfermedades
mltiples coexistentes,
somatizacin de emociones,
depresin disimulada.
Tamizaje
Rpido de las
condiciones
Cuando las dificultades de tiempo no le permitan realizar una VGI puede utilizar el siguiente Tamizaje rpido para detectar reas de inters y profundizar
en las mismas.
25
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Geritricas
(ANEXO N 1)
ANEXO 1: Cuestionario de tamizaje rpido para identificar factores de riesgo o problemas de salud condicionantes de deterioro funcional en adultos
mayores. Estos problemas de salud, en caso de no ser tratados pueden
conducir a situaciones de incapacidad severa (inmovilidad, inestabilidad, incontinencia, deterioro intelectual) y ponen en riesgo de yatrogenia.
VARIABLES DE LABORATORIO
LABORATORIO
26
UREA
No es un parmetro confiable para la valoracin de la funcin
renal.
Sufre influencia de varios factores: hidratacion, dieta, balance
entre catabolismo y anabolismo.
Tendencia a aumentar con la edad.
DATOS ESPECIFCOS A
TOMAR EN CUENTA
CREATININA
Puede no sufrir alteraciones significativas. Tiende a elevarse
levemente con el envejecimiento.
Funcion renal normal:
Joven 20 aos con creatinina de 1 mg/dl significa
Depuracion 120 ml/min.
Adulto mayor de 80 aos con creatinina de 1 mg/dl
significa depuracin de 60 ml/min.
ACLARAMIENTO DE CREATININA
Despus de los 40 aos ocurre prdida linear de 8 ml/minuto
en la depuracin plasmtica de la creatinina. Aunque sea el
mejor examen para la evaluacin de la funcin renal puede
haber problemas en la obtencin del volumen urinario (incontinencia urinaria, disturbio cognitivo).
Importante aplicar siempre Frmula de Cockroft and Gault par determiner aclaramiento:
(140-edad) x peso Kg
-------------------------------------En mujeres x 0,85.
72 x creatinina
De ser posible siempre calcular el aclaramiento renal real.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
El adulto mayor puede desarrollar insuficiencia renal ms fcilmente en la presencia de agresiones como hipovolemia, infecciones y
medicamentos nefrotxicos.
ELECTROLITOS
- Niveles sricos de sodio, potasio y cloro no se alteran con el
envejecimiento.
- En condiciones agudas ocurren cambios significativos en los
mecanismos reguladores del equilibrio hidroelectroltico. Ms
frecuentes que en jvenes, principalmente hiponatremia.
- Calcio disminuye con la edad.
PROTEINAS PLASMTICAS
Proteinas plasmticas sufren pocas alteraciones en mayores
sanos. Puede haber disminucin de la albmina y elevacin
de globulinas.
EXAMEN DE ORINA
No se observan alteraciones significativas con la edad.
Bacteriria asintomtica, comn en los mayores.
Ejercicio fsico, exposicin al fri pueden originar proteinrias
o leucociturias.
27
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 2
VALORACIN NUTRICIONAL
Dr. Pablo Alvarez - Dr. Ismael Soriano - Lcda. Anita Carrillo
La alimentacin juega un papel importante durante el ciclo de
vida, ejerce cambios en diferentes funciones orgnicas que estn
relacionadas con la seleccin y frecuencia de consumo de determinados alimentos y bebidas.
Es bsico conocer el estado nutricional de las personas mayores,
los aspectos dietticos, socio econmicos, funcionales, mentales, sicolgicas y fisiolgicas; para el efecto es indispensable
disponer de un equipo interdisciplinario que participe en la identificacin etiolgica de las enfermedades.
VALORACIN
NUTRICIONAL
28
OBJETIVOS
1. Identificar las escalas e indicadores para la evaluacin del estado nutricional de las personas mayores.
2. Conocer el estado nutricional de los adultos mayores.
El mayor atractivo de la antropometra es su simplicidad, su uso
generalizado y la existencia de datos que se toman en forma rutinaria. Sin embargo, las mediciones aisladas son de valor limitado.
La antropometra tampoco permite una estimacin adecuada de
la composicin corporal, debido a la redistribucin del tejido adiposo, desde el tejido celular subcutneo hacia el rea visceral, lo
que ocurre con la edad. Tambin existen dificultades para la estimacin de la talla, dada las alteraciones en la columna vertebral
que frecuentemente se observan en esta etapa.
MTODOS
ANTROPOMTRICOS
DE VALORACIN
An as, las medidas antropomtricas son esenciales como informacin descriptiva bsica y por su sencillez. Las mediciones antropomtricas ms comnmente usadas en el adulto mayor son:
peso, talla, pliegue tricipital, circunferencias de brazo, cintura, cadera. Habitualmente se utilizan combinaciones de estas variables
pues resultan tiles para obtener un cuadro general del estado
nutricional de los adultos mayores.
NDICE DE MASA CORPORAL
Una de las combinaciones de variables antropomtricas ms utilizadas es el ndice de masa corporal IMC (peso en kg / talla2 en
m2). Se usa con frecuencia en estudios nutricionales y epidemiolgicos como indicador de composicin corporal o para evaluar
tendencias en estado nutricional.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
16.00 a 16.99
BAJO PESO
17.00 a 18.99
NORMAL
19.00 a 24.99
SOBRE PESO
25.00 a 29.99
OBESIDAD I
30,00 a 34.99
OBESIDAD II
35.00 a 39.99
OBESIDAD III
40.00 a 44.99
PARMETROS
BIOQUMICOS
ALBMINA
Aunque la albmina srica no es un indicador muy especfico ni
muy sensible de las protenas corporales, es un buen indicador
del estado de salud en el anciano. Diversos estudios en adultos
mayores viviendo en la comunidad y con buena capacidad funcional muestran baja prevalencia de albuminemias bajas (<3.5 g/dl) o
muy bajas (<3 g/dl), en contraste con lo que ocurre con los adultos mayores institucionalizados o enfermos. Niveles de albmina
menores a 3.5 g/dl, tienen un valor significativo como indicador
nutricional cuando no miden otros factores patolgicos.
PERFIL LIPDICO
En esta poblacin es bastante frecuente encontrar valores de colesterol total superiores a 200 mg/dl, como tambin valores de
colesterol de HDL inferiores a 40 mg/dl y de triglicridos superiores a 150 mg/dl. La pregunta que surge al respecto es, si todos
ellos requieren terapia. Ciertamente no todos ellos son candidatos
a terapia. Sin embargo, el primer paso es hacer un anlisis crtico
de su riesgo coronario y de su salud en general. En pacientes con
alto riesgo coronario, pero plenamente funcionales, el tratamiento
de la hipercolesterolemia puede ser tan til como los tratamientos
para corregir la hipertensin o el tabaquismo.
La hipocolesterolemia (< 160) es muy importante como factor de
riesgo de mortalidad, en particular asociada a cncer. En presencia de desnutricin, sugiere que se debe a causas inflamatorias
(desgaste), ms que a baja ingesta.
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
29
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
GLICEMIA E HIPERINSULINEMIA
Los cambios metablicos que se producen con la edad pueden
iniciar una secuencia de alteraciones de la homeostasis. Entre
ellos, la intolerancia a la glucosa tiene influencia adversa sobre los
lpidos plasmticos y la presin arterial.
La hiperinsulinemia, una consecuencia directa de la intolerancia a
la glucosa, es un factor de riesgo independiente para la enfermedad coronaria. La intolerancia a la glucosa en adultos mayores,
causada por insulino-resistencia tiene varias causas. Los cambios
en la composicin corporal especialmente con la acumulacin
de grasa visceral, se asocian con niveles de insulina ms altos.
Sin embargo, la reduccin del sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), caracterstica de los adultos mayores, tambin se
asocia a la baja disponibilidad de glucosa a nivel intracelular. Un
adecuado aporte de hidratos de carbono complejos en la dieta y
la reduccin de peso y grasa corporal mejoran la sensibilidad a la
insulina en esos sujetos. Sin embargo, ms importante es la mejora en la accin de la insulina que se alcanza con el entrenamiento fsico. Por lo tanto, el entrenamiento muscular y una adecuada
nutricin, mejoran la sensibilidad a la insulina en los adultos mayores y reducen las consecuencias adversas de esta alteracin.
30
PARMETROS
BIOQUMICOS
MEDICIONES INMUNOLGICAS
Diversas funciones inmunolgicas son afectadas en la malnutricin. Los niveles de inmunoglobulinas, produccin de anticuerpos, funcin fagoctica, respuestas inflamatorias, funcin del complemento, inmunidad secretoria y de mucosa y otros mecanismos
inmunolgicos, pueden ser afectados en ausencia de nutrientes
esenciales. Se ha demostrado una recuperacin de la competencia inmune con relacin a la replecin nutricional.
Los antecedentes de enfermedades infecciosas como: infecciones respiratorias altas, neumonas, infecciones urinarias o diarrea
en el anciano, constituyen una buena aproximacin a las defensas
corporales. Si es posible, se efectan pruebas de hipersensibilidad, que son tiles para evaluar la inmunidad celular y tienen significado pronstico respecto a la mortalidad. Los antgenos ms
comnmente utilizados son la estreptoquinasa, cndida, tricofitn, paperas y tuberculina. Los antgenos son inyectados intradrmicamente en la cara interna del antebrazo izquierdo y luego,
se mide la induracin transversal a las 48 horas. Valores iguales o
superiores a 5 mm. se consideran positivos. Para aumentar la utilidad de esta prueba, lo ideal es medir simultneamente la respuesta a cuatro o ms antgenos, considerndose anergia la ausencia
de respuesta en tres o ms ocasiones.
Otro indicador de funcin inmune es el recuento total de linfocitos en sangre perifrica. En desnutricin, la primera estructura
del sistema inmune, el timo, y estructuras secundarias como el
bazo y ndulos linfticos, se alteran marcadamente en tamao,
peso, arquitectura y componentes celulares. En la sangre se hace
evidente la depresin de linfocitos, disminuyendo su nmero total.
Se mide en forma absoluta o se calcula basado en el recuento
total de leucocitos y el porcentaje de linfocitos presentes.
En la malnutricin se observan valores por debajo de 1500 linfocitos por milmetro cbico. En la modificacin de este indicador
participan otras variables, de modo que su interpretacin como
indicador nutricional es limitada.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 3
VALORACIN FUNCIONAL-REHABILITACIN EJERCICIO FSICO
Dr. Diego Martinez P.- Dra. Susana Tito
La valoracin funcional de la persona mayor es el proceso diagnstico multidimensional y usualmente multidisciplinario, destinado a detectar los problemas funcionales con la intencin de elaborar un plan de promocin, prevencin, atencin y/o rehabilitacin,
segn corresponda.
La capacidad funcional es la habilidad de un individuo para actuar y funcionar en la vida diaria, con autonoma e independencia.
La autonoma se define como el grado en que hombres y mujeres pueden funcionar como desean hacerlo, esto implica tomar
las decisiones propias, asumir las consecuencias y responsabilidades y reorientar las decisiones propias.
La independencia se refiere a la capacidad de realizar tareas y
asumir roles sociales en la cotidianidad, en un amplio rango de
complejidad, sin necesidad de direccin, supervisin o asistencia.
DEFINICIN
INTRODUCIN
El objetivo esencial de la asistencia Geritrica es el mantenimiento ptimo de la funcin es decir, que la persona sea
capaz de llevar una vida independiente, con mximo rendimiento
fsico, intelectual y social posible. La evaluacin funcional permite detectar, prevenir e intervenir precozmente en los factores de
riesgo que causan deterioro funcional, posibilita el diseo de un
tratamiento adecuado e individualizado en cada adulto mayor, eliminando o disminuyendo las causas reversibles de discapacidad,
o mediante la rehabilitacin y/o el tratamiento sintomtico de patologas irreversibles.
LA CAPACIDAD FUNCIONAL Y EL ENVEJECIMIENTO
La capacidad humana en relacin con muchas funciones tales
como la capacidad de ventilacin, la fuerza muscular, el rendimiento cardiovascular, aumentan desde la niez y alcanzan un
punto mximo en la edad adulta temprana. Tal punto es seguido
eventualmente por una declinacin. Sin embargo, la pendiente de
la declinacin a lo largo del curso de la vida est determinada en
gran parte por factores externos como el fumar, la nutricin poco
adecuada o la falta de actividad fsica por mencionar slo algunos
de los factores relacionados a los comportamientos individuales.
La declinacin natural en la funcin cardaca, por ejemplo, puede
acelerarse a causa del hbito de fumar, dejando al individuo a
un nivel de capacidad funcional ms bajo de lo que se esperara
normalmente para la edad de la persona. Sin embargo, la aceleracin en la declinacin puede ser reversible a cualquier edad. El
dejar de fumar y los pequeos aumentos en la actividad fsica, por
ejemplo, reducen el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria
del corazn.
Los cambios normales a causa del envejecimiento y los problemas
de salud de los adultos mayores, a menudo se manifiestan como
declinaciones en el estado funcional. Estos problemas de salud
condicionantes de deterioro funcional en los adultos mayores de
no ser tratados pueden conducir a situaciones de incapacidad
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
31
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
32
GENERAL:
Proporcionar los elementos e instrumentos conceptuales y metodolgicos para la evaluacin funcional del adulto mayor.
OBJETIVOS
ESPECFICOS:
- Valorar la importancia de la funcionalidad y autonoma para el
adulto mayor.
- Identificar las escalas para la evaluacin funcional de las personas mayores.
- Evaluar la funcionalidad de los adultos mayores utilizando escalas apropiadas para medir las actividades de la vida diaria, las actividades instrumentales de la vida diaria y evaluar la
marcha y el balanceo.
- Planificar estrategias para mejorar o mantener el estado funcional de las personas de edad avanzada.
HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
EVALUACIN DE LAS
ACTIVIDADES
INSTRUMENTALES DE LA
VIDA DIARIA
(ANEXO N 3)
INTERPRETACIN
Es importante sealar el concepto de independencia de este ndice. Se considera independiente (I) a una persona que no precisa
ayuda o utiliza ayuda slo para un componente de la actividad, y
dependiente (D) a aquella que necesita ayuda de otra persona,
incluyendo supervisin o gua, para todos los componentes de la
actividad; el grado intermedio de dependencia (A) es aquella persona que requiere de asistencia, para ms de un componente,
pero que puede realizar otros componentes de la actividad sin
ayuda o supervisin. El ndice de Katz asigna la puntuacin de 2
puntos a la actividad que se hace sin apoyo o con mnima ayuda,
o sea independientemente (I); 1 punto si necesita moderado nivel
de ayuda (A); y 0 si es totalmente dependiente (D). Esta puntuacin inicial es significativa como medida de base y su disminucin
a lo largo del tiempo indica deterioro; tambin puede servir para
clasificar a la poblacin objeto en una escala continua de ms o
menos autonoma.
Las actividades instrumentales de la vida diaria hacen referencia
a la ejecucin de actividades complejas necesarias para la vida
independiente en la comunidad. Incluye actividades perceptivomotoras que permiten la interpretacin de informacin sensorial
para manejarse a s mismo y a los objetos del entorno inmediato,
exige tambin habilidades de procesamiento para manejar eventos en el ambiente, manejar y resolver problemas y habilidades de
comunicacin.
INTERPRETACIN
As como el ndice de Katz (ABVD), el enfoque de la escala de
Lawton es sobre el grado de independencia que el paciente tiene,
segn su nivel funcional. Esta escala es capaz de detectar deterioro funcional ms tempranamente que el ndice de Katz. Nuevamente, independiente (I) es aquel que no requiere asistencia,
dependiente intermedio es aquel que necesita alguna ayuda (A)
y dependiente (D) es aquel que no puede realizar la actividad o
requiere mxima asistencia. La puntuacin contina siendo as:
I = 2, A = 1, D = 0.
El movimiento es un componente esencial en la vida del adulto
mayor, pues todos sus sistemas corporales funcionan con mayor
eficacia cuando est activo. La prdida de capacidad de marcha y
equilibrio son indicadores de alto riesgo para la salud del individuo.
MOVILIDAD
La capacidad de las personas de edad para preservar su funcio-
33
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
VALORACIN DE
EQUILIBRIO Y MARCHA
(ANEXO N 4)
34
MARCHA
Para ejecutar la marcha se requiere de:
A.-Integridad articular.
B.-Coordinacin neuromuscular.
C.-Integridad de las aferencias proprioceptivas, visuales y vestibulares.
Su deterioro es frecuente (1 de cada 5 personas de 75 aos y ms
tienen algn tipo de deterioro). Los afectados tienen un mayor
riesgo de caer.
La evaluacin clnica debe incluir el interrogatorio acerca de cadas recientes y sus consecuencias y la ejecucin de la prueba de
marcha.
Levantarse de una silla con respaldar duro, caminar 10 pies ( 3
metros), dar la vuelta, regresar a la silla y sentarse nuevamente
en la silla.
10 a 19
mvil
20 a 29
movilidad variable
30 o ms
dependiente
La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) define la rehabilitacin
como un proceso activo por el que aquellas personas discapacitadas como consecuencia de una enfermedad o una lesin alcanzan
una recuperacin total o desarrollan su mximo potencial fsico,
psquico y social y son integradas en el entorno ms apropiado.
REHABILITACIN
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
nimiento de la capacidad funcional y su expresin en la autosuficiencia o autonoma, como condicin bsica de la calidad de vida,
es objetivo central de esta rehabilitacin.
REHABILITACIN
35
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
VALORACIN EN REHABILITACIN
Ha de ser multidimensional puesto que de esa naturaleza es el objetivo de la rehabilitacin en la persona
mayor. No todos los pacientes se van a beneficiar de esta intervencin. Existen ciertos parametros que nos
pueden ayudar a identificar actividades afectadas.
Maniobra de screening.
36
Msculos y articulaciones
implicadas.
Rotacin externa y abduccin del
hombro, flexin del codo.
Rotacin interna del hombro.
Rotacin externa de la cadera,
flexin cadera y rodilla.
AVD afectadas.
Vestido superior, arreglarse, baarse y tareas de casa.
Vestido superior, bao y tareas
de la casa.
Marcha, bao, aseo, vestido inferior, subir escaleras y equilibrio
Equilibrio y marcha.
Equilibrio y marcha.
Fuerza de la pinza.
INSTRUMENTOS DE VALORACIN
La rehabilitacin como cualquier intervencin, precisa un instrumento de evaluacin que permita cuantificar
de forma objetiva el grado de discapacidad que presenta un paciente y monitorizar los cambios que se
producen con el tratamiento.
Las escalas ms utilizadas son:
El ndice de Barthel (IB).
La escala de la Cruz Roja ANEXO N10.
Pruebas de Marcha.
Pruebas de Flexibilidad.
Escalas de Katz-Lawton.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
37
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
DEPORTES Y ESPARCIMIENTOS
La prctica de un deporte constituye una prevencin frente al envejecimiento acelerado.
Antes de iniciar o reiniciar una prctica se debe realizar un chequeo mdico y una prueba de esfuerzo con
la finalidad de buscar las fallas orgnicas eventuales que pueden constituir una contraindicacin.
38
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 4
VALORACIN PSIQUICA
Dr. Pablo Alvrez Y. - Dr. Diego Martinez P.
La valoracin psquica del adulto mayor es el proceso diagnstico
evolutivo multidimensional y multidisciplinario, destinado a identificar y cuantificar los problemas, mentales, del adulto mayor, con
el propsito de desarrollar un plan individualizado de cuidados
integrales, que permita una accin preventiva, teraputica, rehabilitadora y de seguimiento, con la ptima utilizacin de recursos
a fin de lograr el mayor grado de autonoma.
Durante el envejecimiento, los problemas de salud mental adquieren una importancia especial, siendo prioritarios la depresin y
los trastornos cognitivos que corresponden respectivamente a la
esfera cognitiva y afectiva y son los causantes de la fragilidad cognitiva en el adulto mayor.
DEFINICIN
INTRODUCIN
OBJETIVO
VALORACIN MENTAL
NO ESTRUCTURADA
39
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Se lleva adelante por medio de herramientas, que en algunos casos puede hacer un cuidador. La valoracin estructurada, es ms
rpida y reproducible por diferentes entrevistadores
HERRAMIENTAS DE VALORACIN
40
El Mini Examen del Estado Mental Modificado (MMSE). Este instrumento es til para el tamizaje de dficit cognitivo, aunque no es un instrumento de diagnstico. Puede ser administrado por el mdico, el
enfermero o el trabajador social. ANEXO N 5.
La Escala Pfeiffer (Portable Functional Assessment Questionnaire). Instrumento que complementa la
evaluacin del estado cognitivo con informacin que es obtenida de un familiar o cuidador del paciente.
ANEXO N6.
La Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (Abreviada). Este instrumento es til para el tamizaje del
estado de depresin y es til para guiar al clnico en la valoracin del estado de salud mental del individuo.
Esta herramienta la puede administrar el mdico, el enfermero o el trabajador social. ANEXO N7.
VALORACIN COGNITIVA
El MMSE Abreviado no es un instrumento para obtener diagnsticos especficos, sino una herramienta
para poder discriminar entre los que tienen deterioro cognitivo y los que no lo tienen. Tambin es til como
seguimiento para valorar cambios.
Se indica la aplicacin rutinaria del MMSE en:
Personas mayores de 75 aos.
Personas con quejas subjetivas de prdida de memoria.
Personas con prdida de actividades instrumentales sin ninguna otra causa.
Personas con antecedentes de delirio previo, sobretodo en ingresos hospitalarios.
El MMSE, ha sido validado y utilizado extensamente, tanto en la prctica como en la investigacin clnica
desde su creacin en 1975. En Amrica Latina, el MMSE se modific y valid en Chile para la encuesta de
la OPS, Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE), en 1999. La realizacin del MMSE est sometida a una
serie de variables tanto externas como internas, que pueden influir en su resultado final.
La primera variable que influye en su rendimiento es el nivel de educacin del individuo. El punto de corte
de 13 puntos es vlido para el nivel de educacin medio de la poblacin adulta mayor en Chile en la que se
valid. En la versin validada en Chile se hicieron modificaciones para disminuir el sesgo en contra de las
personas analfabetas o con poco alfabetismo. Sin embargo para mayor valor predictivo positivo se recomienda que en los casos indicados (puntuacin total igual o menor que 13 puntos) se administre en combinacin con la Escala de Pfeiffer. La segunda variable que influye en su rendimiento es el dficit sensorial
(dificultad para oir y ver). En estos casos se debe de administrar slo por personas que estn entrenadas
en comunicacin con personas sordas y/o ciegas.
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Por otro lado, su valor predictivo positivo (VPP) se incrementar en situaciones de sospecha clnica de
demencia (mayor probabilidad de tener una demencia: probabilidad preprueba).
VALORACIN AFECTIVA
El parmetro de importancia a valorarse es el estado de nimo. Debemos tomar en cuenta que la depresin
no es tristeza nicamente; es una enfermedad que debe ser tratada. La depresin no es en modo alguno
parte necesaria del envejecimiento. Los sntomas y las enfermedades depresivas son comunes y deben ser
tratadas. Los signos de depresin con frecuencia pasan desapercibidos. Las personas deprimidas sufren
de desesperanza y pueden pensar que es intil reportar sus sntomas. Adems, por la estigmatizacin
social asociada a la enfermedad mental, algunos adultos mayores no mencionan estos problemas. Si topan con un mdico que no d importancia a estas quejas o que piensa que son parte del envejecimiento,
seguro el diagnstico ser pasado por alto.
Los trastornos depresivos pueden ser primarios cuando no hay otra causa que est provocando este trastorno, o secundarios cuando estn provocados por otras afecciones; por ejemplo, pueden aparecer en el
curso de una enfermedad crnica.
Existen muchos instrumentos para medir sntomas depresivos, la Escala Geritrica de Depresin de Yesavage, ha sido probada y utilizada extensamente con la poblacin de personas mayores. Es un cuestionario breve en el cual se le pide al individuo responder a 15 preguntas, contestando s o no respecto a cmo
se sinti durante la semana anterior a la fecha en que se administra dicho cuestionario. Una puntuacin de
0 a 5 se considera normal, 6 a 10 indica depresin leve y 11 a 15 indica depresin severa. La Escala de
Yesavage puede utilizarse con las personas saludables y se recomienda especficamente cuando hay alguna indicacin de alteracin afectiva. Se ha utilizado extensamente en entornos comunitarios y de atencin
aguda y de largo plazo. En estudios en los Estados Unidos, se ha encontrado que la Escala de Yesavage
tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 89% cuando se evala contra criterios diagnsticos.
La validez y confiabilidad de la herramienta han sido apoyadas, tanto mediante la prctica como la investigacin clnica. La Escala de Yesavage no es un sustituto para una entrevista diagnstica por profesionales
de salud mental. Es una herramienta til de deteccin en el entorno clnico para facilitar la evaluacin de la
depresin en los adultos mayores.
41
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 5
VALORACIN SOCIAL
Lcda. Martha Cantos. Lcda Lorena Morales J Tec. Tania Erazo. Lcda. Ruth Vallejo
DEFINICIN
OBJETIVO
42
HISTORIA SOCIAL
Componente Subjetivo
Est dado por la evaluacin del propio individuo, se relaciona
con:
Apoyo emocional.
Afecto familiar.
Confidentes.
Satisfaccin con la famlia.
Sentimientos de utilidad.
Soledad.
Sentimiento de satisfaccin personal.
Proyecto de vida.
Desde lo Macrosocial
EVALUACIN SOCIAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
43
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
por exacerbaciones de enfermedades crnicas y existe un tratamiento adecuado y disponibilidad de recursos econmicos.
Cuando un paciente discapacitado se presenta al mdico sin
su cuidador.
Cuando el cuidador rechaza la visita al hogar del personal de
salud.
Cuando los familiares utilizan recursos del adulto mayor sin su
consentimiento.
HERRAMIENTAS DE
EVALUACIN
Anexo N8
Se recomienda que en el centro de salud se utilice una entrevista sistematizada o un instrumento que, tomando en cuenta las
realidades nacionales y locales, busque los factores de riesgo y
situaciones sociales de las personas mayores.
De cualquier forma, el primer paso es definir el objetivo de la evaluacin. En dependencia de ello, se elegir el instrumento ms
apropiado. Los cambios en el funcionamiento social y los recursos
sociales, dados a travs del tiempo, pueden ser tan o ms importantes que la medicin actual.
SERVICIOS SOCIALES
Una atencin integral para las personas adultas mayores debera contar con una canasta bsica de recursos, prestaciones e intervenciones sociales vinculadas y coordinadas con el centro de salud y los EBAS
(Equipo Bsico de Salud). Un correcto diagnstico social del adulto mayor condiciona el xito de una
coordinacin apropiada de los recursos necesarios para la realidad del individuo.
44
INTERVENCIONES SOCIALES
Las personas adultas mayores, como colectivo, pueden presentar situaciones sociales y personales caracterizadas por una serie de carencias y dificultades, que las coloca en una posicin de riesgo o fragilidad.
Los centros de atencin primaria deben estar preparados para brindar una asistencia integral y evitar por
este medio referencias precipitadas y/o improcedentes. Sin embargo, esta atencin integral es solamente
posible cuando dicho centro tiene el apoyo de los servicios sociales locales.
El trabajador social parte de la evaluacin de la historia social de la persona adulta mayor y la informacin
de una valoracin integral (mdica, de enfermera, nutricional y psicosocial) de la situacin y los niveles de
satisfaccin de las necesidades de la persona mayor. De acuerdo a esta valoracin se hace un diagnstico
social del individuo y se elabora un plan de acuerdo a los recursos personales, familiares y sociales que
estn disponibles. El trabajador social vincula y coordina los recursos segn las necesidades, y mantiene
una supervisin y monitoreo de los mismos. Tambin evala peridicamente la situacin de la persona, que
puede ser muy cambiante, y adeca las intervenciones de acuerdo a la situacin.
En general, el trabajador social en el rea Geronto-Geritrica tiene los siguientes roles:
Diagnostica factores de riesgo social y acta en su prevencin y resolucin.
Informa a las personas mayores y sus familias sobre los servicios y prestaciones sociales.
Identifica necesidades y, conjuntamente con la persona mayor y la familia se programa las diferentes
estrategias de solucin.
Asesora al individuo y a la familia en problemas econmicos, familiares y sociales.
Realiza, acompaa o supervisa las gestiones necesarias para la resolucin de los problemas que
presentan las personas mayores.
Investiga las redes informales con el fin de procurar recursos cuando no los hay o es necesario viabilizar los existentes.
Imparte asistencia social individualizada o manejo de caso a las personas mayores que lo precisen
y demanden.
Conduce consejera de grupo para el desarrollo de habilidades de los miembros de clubes o centros
de personas mayores de acuerdo a sus caractersticas individuales y de grupo.
Dirige grupos de ayuda mutua y promueve la vitalidad mental y social de los grupos de personas
mayores en la comunidad.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Identifica personas que tienen riesgo de aislamiento social o falta de apoyo familiar.
Hace abogaca en la comunidad para promover espacios y respuestas apropiadas para las personas
mayores.
Procura, por medio de su trabajo comunitario, la integracin social de las personas mayores.
Educa a la comunidad sobre el envejecimiento, brinda charlas y coordina acciones para promover
solidaridad intergeneracional.
Participa en el equipo multidisciplinario en las actividades del Centro de Salud y promueve la integracin de los aspectos sociales en el manejo de la salud de las personas mayores.
Desarrolla actividades profesionales en los hogares, en todas las etapas, desde la rehabilitacin hasta
el bien morir, con las personas mayores y/o familiares.
Socializa su disciplina con los dems integrantes del equipo de salud y realiza actividad docente en
la formacin de los trabajadores de salud.
Registra y sistematiza la informacin y toma las decisiones oportunas permanentemente.
Realiza investigaciones sobre variables sociales que permiten diagnsticos de la situacin de la poblacin adulta mayor (sana y vulnerable), con el objetivo de fundamentar los cambios o la creacin de
polticas sociales acordes a la realidad de la poblacin mayor.
45
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
PARTE II
DEFINICIN
INTRODUCCIN
46
OBJETIVO
ANAMNESIS
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
47
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
48
EXAMEN FSICO
Valoracin general:
Funcional.- Evaluar capacidad para realizar actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria.
Mental.- Evaluar funcin cognitiva y trastornos de nimo.
Valoracin especifica por sistemas:
Cardiovascular.- Medir presin arterial en decbito y bipedestacin.
Aparato locomotor.- Evaluar deformidades, flexin y extensin de articulaciones.
Neurolgica.
Evaluacin sensorial.- Visual y auditiva.
Evaluacin de equilibrio y marcha. Prueba Levntate y Anda
Pruebas de fuerza muscular.- Flexores plantares, extensores
de la cadera, abductores de las caderas.
Evaluacin del equilibrio: Romberg, estacin unipodal, Test de
Tinetti (en anexo).
Evaluacin de la marcha.- De la postura, el equilibrio y la marcha. Prueba de Levntate y anda.
Tipo de marcha.- Velocidad y longitud del paso.
Adaptabilidad de la marcha.
Exmenes
complementarios
PATOLOGA NEUROLGICA-PSIQUITRICA.
Sndromes de disfuncin del equilibrio y de la marcha.
Accidente cerebrovascular.
Deterioro cognitivo.
Sndrome/Enfermedad de Parkinson.
Crisis epilpticas.
Hidrocefalia a presin normal.
Masa intracraneal.
Depresin.
Ansiedad.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
- Cardiopata isqumica.
- Lesiones valvulares.
- Insuficiencia cardaca.
- Miocardiopata hipertrfica.
- Reflejos cardiovasculares anmalos.
- Hipotensin ortosttica.
PATOLOGA SENSORIAL MULTIPLE.
PATOLOGA SISTMICA.
- Infecciones.
- Trastornos endcrino-metablicos.
3. FACTORES YATROGNICOS
-
Polimedicacin.
Antidepresivos.
Neurolpticos.
Antihipertensivos.
Antiparkinsonianos.
TRATAMIENTO
MEDIDAS
GENERALES
CONSEJERA
MEDIDAS
ESPECFICAS
Las cadas no siempre son eventos accidentales, pueden ser la manifestacin de una enfermedad
subyacente.
La cada suele conducir a la dependencia por temor a otras cadas.
Adems de las consecuencias fsicas, las cadas tienen importantes repercusiones psicolgicas,
econmicas y sociales.
La causa de la mayor parte de disturbios de la marcha en adulto mayor, es multifactorial y no posible
de correcin por un simple tratamiento.
49
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CADAS
Fractura
No fractura
Derivar al Hospital
Evaluar:
1. Frecuencia, el lugar y la situacin en la que
ocurri la cada as como los sntomas acompaantes y los factores desencadenantes
2. Comorbilidad aguda y crnica, factores de
riesgo intrnsecos y extrnsecos y medicaciones que recibe. Incluir Examen Fsico orientado a los aspectos neurolgicos, osteoarticulares y cardiovasculares.
3. Evaluar la marcha Prueba Levntate y
Anda
50
Recomendacin de ejercicio
con equilibrio y fortalecimiento
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 2
DELIRIO O SNDROME CONFUSIONAL
Dr. Pablo Alvrez Y. - Dr. Patricio Buendia.
DEFINICIONES
SNDROME
CONFUSIONAL
AGUDO
El DELIRIUM es un sndrome cerebral orgnico agudo, caracterizado por un deterioro global de las funciones cognitivas, baja
del nivel de conciencia, trastornos de la atencin e incremento o
disminucin de la actividad psicomotora de carcter fluctuante y
reversible. En todos los casos es consecuencia de una enfermedad somtica aguda, considerada como urgente en Geriatra.
OBJETIVOS
ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
51
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
c) Pensamiento desorganizado.
d) Alteracin del nivel de conciencia.
Se requiere la presencia de a + b + c o, d.
Mientras no se demuestre lo contrario, todo cambio brusco con respecto al nivel previo del estado cognitivo, debe
interpretarse como un delirium.
FACTORES
PREDISPONENTES
52
IDENTIFICACIN
DE FACTORES
PRECIPITANTES
EXAMENES DE
LABORATORIO
INTERVENCIONES
ESPECFICAS.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
INTERVENCIONES GENRICAS.
La correccin precoz de los dficits sensoriales.
Movilizacin precoz.
El delirium frecuentemente empeora durante la noche, la oscuridad propicia su presentacin, por lo que
se recomienda mantener la habitacin bien iluminada, incluso durante la noche.
Cuando los pacientes presentan inquietud o agitacin hay tendencia a sujetarlos en el lecho. Esta conducta generalmente tiende a empeorar su estado y hacerlo menos tolerables, por lo que debe evitarse.
Colocacin en la habitacin del hospital o del hogar, un reloj de pared y calendario.
La correccin precoz de los desequilibrios metablicos, el tratamiento oportuno de las infecciones y el cuidado en el empleo de las drogas, son esenciales medidas de prevencin contra estados confusionales.
Es importante, en el adulto mayor que se hospitaliza, mantener un ambiente tranquilo y de confianza.
Debe recibir informacin del lugar y los horarios, y de ser posible, tener una ventana con acceso a la luz
del da y la presencia de un familiar cercano.
El enviar al paciente lo ms rpido posible a su casa, es una medida muy importante que evita la confusin, as como las infecciones nosocomiales, que son con frecuencia causa de delirium.
53
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Confirmacin delirium
Seguimiento diario
54
Frmac. Delirio
Confusin Assessment
Method CAM
Exploraciones Complementarias
2.- Valores en sangre (frmacos).
3.-TAC, ECG, EEG.
4.- Cultivos, Rx de trax, eco abdominal.
5.-GSA, gamagrafa pulmonar.
Tratamiento farmacolgico
NEUROLEP.
Haloperidol
Risperidona
Ver Contraind.
Sintomtico
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 3
DEMENCIAS-ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Dr. Diego Martinez P. - Dr. Pablo lvarez Y.
Sndrome clnico plurietiolgico caracterizado por un deterioro global de las funciones cognitivas, de carcter orgnico, sin alteracin
del nivel de conciencia que puede afectar las capacidades funcionales e interfiere en el desarrollo de sus actividades cotidianas.
DEFINICIN
Tomando en consideracin la incidencia de Alzheimer, la cual es
muy importante en adultos mayores llegando a alcanzar en mayores de 85 aos un porcentaje de afectacin del 40 % desarrollaremos este tema enfocndonos en esta patologa.
OBJETIVOS
ANAMNESIS
55
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Dentro del interrogatorio, tambin es importante preguntar si existen antecedentes familiares de enfermedades demenciales, uso
de medicacin actual, consumo de alcohol, antecedentes de enfermedades crnicas, patologa psiquitrica o cuadros depresivos,
as como la presencia de factores de riesgo cardiovasculares.
CRITERIOS DIAGNSTICOS EN ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER
Se definen tres categoras segn la certeza diagnstica: definitiva,
probable y posible.
1.- Enfermedad de Alzheimer definitiva
Criterios clnicos de Enfermedad de Alzheimer y una de las siguientes:
- Evidencia histopatolgica de este trastorno (biopsia cerebral
o autopsia).
- Existencia de una mutacin en la APP o en las presenilinas.
56
2.-
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
construccional, que pueden acompaarse de alteraciones de nimo con tono depresivo y seguidos de indeferencia afectiva.
INTERMEDIA.- Los dficit cognitivos empeoran y los componentes de la memoria y la capacidad intelectual se degradan, acompandose de un dficit en la atencin y en la concentracin. El
discurso se vuelve incoherente, se altera la ortografa, empeora
la praxia ideomotora y construccional, pierden la capacidad de
identificar los rostros, se altera el comportamiento y puede acompaarse de alucinaciones, ansiedad, delirio y agitacin.
TERMINAL.- Prdida de la autonoma mental y fsica, mutismo,
agitacin incontinencia.
El examen fsico aporta muy poco en la evaluacin de los pacientes con queja cognitiva. Quiz su mayor utilidad est dada para el
diagnstico de la causa del sndrome demencial. Para ello, debe
realizarse un examen neurolgico buscando:
EXAMEN FISCO
EXAMENES DE
LABORATORIO
HERRAMIENTAS DE VALORACIN
EXAMEN MENTAL MINIMO DE FOLSTEIN (MMSE MInimental State Examination) Es el ms usado.
Estadio leve 19 a 24 puntos.
Estadio moderado 10 a 18.
Estadio grave menos de 10
En el MMSE influye el nivel de educacin.
Escala de Katz para establecer el impacto de la alteracin cognitiva sobre la vida cotidiana.
Escala de Lawton Modificadas al no esperar un deterioro funcional importante
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
57
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Afasias.
Defectos sensoriales visuales y auditivos.
Demencia degenerativa primaria: lbulo frontal, mixta.
Demencia Vascular Multiinfarto.
Demencia asociada a cuerpos de Lewy.
Demencias parciales o totalmente reversibles: Hipotiroidismo, depresin, dficit vitamnico.
Demencia por sustancias toxicas como alcohol y drogas.
Otras: hidrocefalia, hematoma subdural, tumoral.
CLAVES DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
CARACTERSTICAS
FORMA DE INICIO
Y EVOLUCIN
58
SINTOMAS O
ASOCIACIONES
CARACTERSTICAS
POSIBLE DIAGNSTICO
Demencia vascular.
Sntomas focales.
Alzheimer.
Degeneracion frontal.
Hidrocefalia normotensa.
TRATAMIENTO
Alzheimer
No farmacolgico: Adaptacin del ambiente, musico terapia, danzas, fisioterapia, masoterapia, tcnicas de reorientacin a la realidad, reminiscencias, aromaterapia, estimulacin sensorial.
Estabilizador del Glutamato: Memantina.
Inhibidores de la colinesterasa: Donepezilo, Rivastigmina
Encefalopata metablica
Antimicrobiano especfico
Vascular.
Hidrocefalia normotensa.
Derivacin LCR.
Hematoma subdural.
Evacuacin quirrgica.
Alcoholismo.
Supresin.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
EXAMEN CLINICO-EVALUAC.NEUROPSICOLOGICA
SE CONFIRMA TRASTORNO
SI
NO
SI
NO
DEMENCIA
Revaloracin al mes
SI
SD.AMNESICO
NO
Trastorno de memoria
relacionado con la edad
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
59
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 4
DEPRESIN
Dr. Diego Martinez.P.- Dr. Pablo Alvrez Y.
DEFINICIN
OBJETIVOS
60
ANAMNESIS
FACTORES PRECIPITANTES
Agresiones recibidas.
Abandono o aislamiento.
Prdida de autonoma.
Duelo.
Efectos yatrognicos de ciertos medicamentos: propanolol,
codena, propoxifeno, indometacina, sulfonamidas, izoniacida, digital, diurticos, benzodiazepinas, haloperidol, corticoides, cimetidina entre otros.
Perdidas econmicas o sociales.
MAYOR RIESGO DE SUICIDIO:
Sexo masculino, viudo, divorciado, desempleado, enfermo, aislado, alcoholismo, mala relacin familiar, insomnio persistente,
depresin severa agitacin psicomotriz importante, institucionalizacin, enfermedad terminal.
SNTOMAS:
Estado de nimo triste la mayor parte del da.
Sntomas basicos: Ansiedad, apatia, irritabilidad y somatizacin.
Prdida de inters o placer en actividades que antes eran gratificantes, incluyendo la actividad sexual.
Sentimientos de desesperanza y pesimismo.
Sentimientos de inutilidad y culpa excesivos.
Prdida o aumento importante de peso o apetito.
Disminucin de energa, fatiga, agotamiento o inquietud e irritabilidad.
Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones.
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
EXMENES DE
LABORATORIO
DATOS DE LABORATORIO:
1. Biometra hemtica, glucosa, urea, creatinina, cido rico,
TGO-TGP.
2. Dosificacion de B12.
3. EMO.
4. Na, K, Ca, Mg.
5. T4, TSH.
6. EKG.
7. RX Trax.
8. TAC craneal, de acuerdo a la clnica presentada.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Si existe sintomatologa psictica, puede tratarse de una psicosis aguda.
Si hay consumo de alcohol, puede tratarse de un trastorno debido al consumo de alcohol.
Si la persona sufri la muerte de una persona cercana u otra prdida significativa en los seis meses
previos, puede tratarse de un duelo.
Si existen sntomas de deterioro cognitivo marcado, se debe evaluar la posibilidad de una demencia.
Algunos medicamentos pueden provocar sntomas depresivos.
Algunas enfermedades orgnicas, como el hipotiroidismo, producen sntomas depresivos.
TRATAMIENTO
61
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
62
FARMACOTERAP
Duracin.- Los efectos teraputicos se observan a partir de la tercera o cuarta semana de tratamiento y deben mantenerse por un
lapso de diecisis a veinticuatro semanas (4 a 6 meses) posteriores a la recuperacin, manteniendo la dosis efectiva.
Si la persona tiene antecedentes de haber sufrido ms de un episodio previo al actual en los ltimos cinco aos, se recomienda
una dosis menor a la utilizada en la fase aguda.
Observaciones:
Casi todos los antidepresivos tienen una eficacia teraputica
semejante.
La eleccin, entre ellos, vendr dada por el efecto secundario
que queremos evitar.
Efectos Secundarios de los Antidepresivos
De los del grupo de IRSS tenemos: nusea, diarrea, cefalea, inquietud psicomotora, nerviosismo, insomnio y disfuncin sexual.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Depresin ms alcoholismo.
Riesgo de suicidio.
Repercusin somtica importante.
No respuesta al tratamiento.
Depresin ms trastorno de personalidad.
Falta de apoyo social.
Efectos secundarios importantes de la medicacin recibida.
SI
NO
Depresin Grave
(Anexo 7)
Depresin leve-moderada
Psicoterapia
Inhibidores de recaptacin de
serotonina, revalore en 4 semanas.si no hay mejora refiera
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
63
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 5
DISMOVILIDAD
Dr. Diego Martinez P.
DEFINICIN
OBJETIVOS
64
ANAMNESIS
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
EXAMEN FSICO
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento incluye intervenciones realistas u objetivas en busca de mejorar la calidad de vida y en evitar las complicaciones.
65
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
INTERVENCIONES
GENERALES
66
TRATAMIENTO
ESPECFICO
PRINCIPIOS BSICOS:
Tratar las enfermedades concomitantes.
Prevenir complicaciones asociadas a la inmovilidad.
Ser realista e individualizar las metas.
Enfatizar el logro de la independencia funcional.
Motivar y apoyar psicolgicamente al paciente, familia y cuidadores.
Programa de ejercicios prescritos.
Visita domiciliaria para revisin del ambiente y dar recomendaciones.
Uso de medios auxiliares (en la cocina, el vestirse, etc.).
Uso de medios de seguridad (barandales, agarraderas,
Elevacin de los excusados, sillas para baarse etc.).
Evaluar el nivel de movilidad (en cama, transferencias
cama-silla, en silla de ruedas o andador; balance y marcha).
Movilizacin (activa y pasiva).- Evitar posiciones viciosas, hidratar.
Cardiovasculares.- Profilaxis de trombosis-inclinacin a 45 grados.
Respiratorias.- Evitar anticolinrgicos y antitusivos. Drenaje postural, ejercicios respiratorios.
Digestivas.- Nutricin, hidratacin, estimular reflejo gastroclico,
emolientes fecales. Estmulo rectal digital, supositorios y lavado
intestinal peridico.
Urinarias.- Vigilar retencin urinaria. Hidratacin.
Locomotrices.- Posicionamiento. Ejercicios pasivos (arcos de
movimiento). Ejercicios isomtricos e isotnicos. Reeducacin de
las transferencias y la marcha.
Cutneas.- Vigilar presencia de lceras por presin. Cambios frecuentes de posicin. Evitar la maceracin.
Metablicas.Evitar sedantes hipnticos. Vigilar electrolitos, glucemia y funcin renal. Hidratacin.
Psquicas.- Estimulacin sensorial. Apoyo emocional.
Objetivos de la terapia fsica y terapia ocupacional
Aliviar el dolor.
Mantener y mejorar rango de arcos de movimiento.
Mejorar la fuerza.
Mejorar la realizacin de actividades motoras.
Mejorar la coordinacin.
Mejorar la marcha y la estabilidad.
Valorar la necesidad de medios auxiliares y ensear su uso
(bastn sencillo, de cuatro puntos de apoyo, andador, silla de
ruedas, etc.).
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
DIAGNOSTICO DE SD DE DISMOVILIDAD
LEVE-MODERADA
SEVERA
TRATAR LA CAUSA
REFERIR
67
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 6
FRAGILLIDAD
Dr. Pablo Alvarez
DEFINICIN
OBJETIVOS
68
ANAMNESIS
EXAMEN
FSICO
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
EXAMENES DE
LABORATORIO
DATOS DE LABORATORIO:
1. Biometra hemtica y qumica sangunea.
2. Dosificacin de B12. V.D.R.L.
3. EMO.
4. Electrolitos.
5. T4, TSH.
6. EKG.
7. RX trax.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial es amplio y variado e involucra los diferentes rganos, aparatos y sistemas de la
economa humana, as como los factores sociales, econmicos y del entorno.
TRATAMIENTO
INTERVENCIONES GENERALES
Si se requiere prescribir medicamentos hay que recordar que existen diferencias en farmacocintica y farmacodinmica, que los hacen, junto con la polifarmacia, ms propensos a los efectos secundarios de los
medicamentos.
INTERVENCIONES ESPECFICAS
Ya considerando el manejo especfico de la fragilidad es preciso diferenciar entre las medidas de prevencin y las medidas para intentar revertir el proceso que lleva a estos pacientes a ser mas vulnerables.
La prevencin cardiovascular y el manejo del dolor son fundamentales, ya que el deterioro de ambas situaciones se ha correlacionado con mayor vulnerabilidad. Otra intervencin que ha demostrado su utilidad
son los ejercicios del balance o encaminados a mejorar este como lo es el Tai Chi. No menos importante
es trabajar en mantener la socializacin de estas personas evitando as el aislamiento e inclusive en algunos
casos la depresin.
Para manejar y/o tratar de revertir este proceso de vulnerabilidad hay que manejar primero las enfermedades concomitantes; en la mayora de casos se incrementar el aporte energtico ya sea como manejo
nutricional o echando mano de medicamentos que incrementan el apetito, alguno de ellos ya disponibles
para su uso clnico; y manejar la depresin y en su caso del dficit cognitivo.
La fragilidad trae como consecuencia una disminucin en masa y fuerza muscular, as como una disminucin en la flexibilidad y balance y alteraciones en la coordinacin neuromuscular, y en general en la funcin
cardiovascular, situaciones que en teora pueden ser mejoradas con el ejercicio.
Mencin especial merece el manejo o reemplazo hormonal tales como el manejo del hipotiroidismo con
hormona tiroidea. No hay evidencia contundente en estos momentos que justifique el manejo con otros
productos hormonales como testosterona y hormona del crecimiento. Hay dudas en el reemplazo con el
uso de estrgenos y este se ha limitado al sndrome climatrico severo.
69
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Determinar
Factores de riesgo:
Mayor de 80 aos.
Vivir solo.
Viudez menor de 1 ao.
Comorbilidad.
Toma de ms de tres frmacos.
Ingreso hospitalario en los 12 ltimos meses.
Incapacidad funcional por otras causas.
Deterioro cognitivo.
Depresin.
EXMEN FSICO
70
COMORBILIDAD
Cadas.
Depresin.
Deterioro cognitivo.
Disminucin de la agudeza visual.
Disminucin de la gudeza auditiva
Parkinson.
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
71
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 7
YATROGENIA Y NOCIONES DE FARMACOLOGA
Dr. Ramiro Ramadn Dr. Patricio Lasso.
El mdico al prescribir medicamentos debe tener presente el fin
teraputico, la calidad de vida y los posibles efectos adversos, y
su conocimiento es fundamental para la atencin de ancianos.
El consumo de medicamentos se duplica en relacin al adulto
joven, y se debe investigar la administracin de medicamentos
sin prescripcin mdica, otros prescritos por varios especialistas
y productos naturales que pueden presentar reacciones adversas
o interacciones medicamentosas.
INTRODUCCIN
Las yatrogenias son ms frecuentes en el anciano por falta de informacin del mdico, por automedicacin y por incumplimiento
de la prescripcin. El10% de los ingresos hospitalarios de ancianos
se debe a las reacciones adversas a los medicamentos y el 50%
de los accidentes que ocurren en ancianos se debe a las drogas.
La polipatologa, las alteraciones cognitivas y de los rganos de
los sentidos y los cambios relacionados con la edad que afectan
el metabolismo de los medicamentos obligan a un estudio detallado de la farmacologa.
72
OBJETIVOS
1. Conocer la problemtica que presentan los frmacos en la atencin de salud al adulto mayor
2. Entender los principios bsicos de la farmacocintica y farmacodinamia y las consecuencias del tratamiento
3. Conocer las reacciones adversas e interacciones medicamentos
ms comunes en el adulto mayor.
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
La farmacocintica se refiere a los procesos que sigue un frmaco dentro del organismo y tiene que ver
con la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin.
El envejecimiento produce varios cambios fisiolgicos que afectan el procesamiento de los medicamentos
dentro del organismo por ejemplo el aumento del tejido adiposo pueden provocar la acumulacin de ciertos medicamentos liposolubles con el consecuente riesgo de toxicidad.
El mecanismo de absorcin generalmente no se altera en mayor grado, sin embargo con el envejecimiento se producen los siguientes cambios como la disminucin del Ph gstrico, disminucin del rea eficaz
de absorcin, retardo del vaciado gstrico, disminucin de la motilidad gastrointestinal, disminucin de la
actividad esfinteriana.
El proceso de distribucin de los frmacos se afecta por la disminucin del gasto cardaco, disminucin
de la masa magra, disminucin del agua corporal total, aumento de la grasa, disminucin de la albmina
especialmente en la desnutricin lo que conlleva al aumento de la concentracin de la fraccin libre de
los frmacos. Los frmacos hidrosolubles como la dipirona, digoxina, aminoglucosidos deben tenerse en
cuenta en insuficiencia cardaca congestiva y ascitis por el mayor volumen de distribucin y los frmacos
liposolubles como la lidocaina, diazepan tienen un tiempo de accin ms prolongado y producen efectos
adversos. Las drogas con afinidad a las protenas tendrn mayor efecto.
El metabolismo tambin esta alterado por disminucin del flujo sanguneo heptico, reduccin del volumen y tamao del hgado. Las reacciones de fase inicial del metabolismo (oxidoreduccin e hidrlisis)
disminuyen en la edad avanzada, sin embargo las reacciones de segunda fase (acetilacin y glucuronizacin) se conservan. La actividad enzimtica de las reacciones de induccin e inhibicin de los procesos
metablicos de los frmacos se mantienen.
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
La eliminacin de los frmacos en el adulto mayor tambin est alterada por la disminucin del flujo sanguneo renal ( 1.9% por cada ao ), disminucin de la filtracin glomerular, a los 70 aos se reduce en 30 a
40 %, y disminucin de la excrecin tubular. El clearance de creatinina disminuye 1 ml por minuto y por ao
a partir de los 30 aos. Esta conlleva a que se acumulen frmacos como la digoxina y los aminoglucsidos
que se excretan en forma activa por el rin. La administracin de estos medicamentos debe ser muy
cuidadosa y en caso necesario calcular la funcin renal aplicando la frmula de Cockroft. La dosificacin
de la creatinina no es un buen indicador de la funcin renal en el anciano.
140 Edad x Peso en Kilos.
Cleareance de Creatinina= ---------------------------------72 x Creatinina srica (mg/dl).
En mujeres multiplicar por 0.85.
La farmacodinamia se refiere al efecto farmacolgico en el lugar de accin.
En el adulto mayor encontramos una diferente respuesta por alteraciones a nivel de los receptores, por
modificaciones a nivel de neurotransmisores, lo que produce aumento de la sensibilidad y susceptibilidad
a los efectos adversos y otras ocasiones disminucin del efecto esperado.
Los medicamentos que afectan la precarga como los inhibidores de la ECA, los antidepresores triciclicos,
los beta bloqueantes y la levodopa pueden producir hipotensin postural y mayor riesgo de cadas.
Uso
Reaccin adversa
Antiinflamatorios no
esteroideos
Antihipertensivos
Hipotensin
Anticolinrgicos
Estreimiento, delirio y
retencin urinaria
Diurticos
Para tratamiento de la
hipertensin
Deshidratacin, hiponatremia,
hipopotasemia e
incontinencia urinaria
Antidepresivos tricclicos
Tratamiento de la depresin
Sedantes e
Hipnticos.
(Benzodiacepinas)
Antisicoticos (haloperidol,
clorpromazina)
Somnolencia, parkinsonismo.
Aminoglucsidos
Corticoides
Hiperglucemia, insuficiencia
suprarrenal.
73
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Anticoagulacin oral.
Complicaciones hemorrgicas.
Opiceos.
Digoxina.
Tratamiento de insuficiencia
cardiaca.
Sntomas digestivos,
bradiarritmia.
Aminofilina, salbutamol.
Tratamiento de EPOC.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Son las reacciones causadas sobre el mecanismo de accin, la farmacocintica o el efecto de un frmaco y que
puede producir otro frmaco, otras sustancias o los alimentos cuando se administran concomitantemente.
Estas interacciones medicamentosas son ms comunes cuando son utilizados frmacos con margen
teraputico estrecho, con alta afinidad por las protenas plasmticas y que utilizan vas de metabolizacin
o de eliminacin que pueden ser modificables por otros frmacos.
El riesgo de interacciones es frecuente en el adulto mayor por la polifarmacia que recibe debido a sus
varias patologas. Entre dos medicamentos se presenta en un 6%, entre cinco medicamentos el 50% y
entre ocho o ms medicamentos el 100%.
74
Droga primaria
Droga interactuante
Efecto aumentado
Cumadnicos
Sulfonilurea
Hemorragia
Sulfonilureas
Fenilbutazona
Cloranfenicol
Hipoglicemia
Fenitona
Fenilbutazona
Cloranfenicol
Ataxia
Digoxina
Diurticos, quinidina
Intoxicacin digitlica
Benzodiacepinas
Alcohol
Sedacin excesiva
IMAO
Anfetaminas
Hipertensin
Insulina
Antihistaminico
Hipoglicemia
Cumarnicos
Barbitricos
Rifampicina
Prednisona
Barbitricos
Quinidina
Barbitricos
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Tetraciclina
Betabloqueantes
Anticidos
Insulina, antidiabticos
orales
Disminucin de la absorcin
Enmascaran sntomas de
hipoglicemia
Diurticos
A.I.N.E.S
Corticoides
Insulina, antidiabticos
orales
Hiperglicemia
Diurticos
Digital
Hipokalemia, potenciacin de
efecto digitlico
75
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 8
INCONTINENCIA URINARIA
Dr. Pablo Alvarez. - Dr. Jos Eras.
DEFINICIN
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
76
ANAMNESIS
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
esfuerzo, barreras arquitectnicas), los sntomas concomitantes y las cirugas previas a nivel genitourinario o ginecolgico
Los cuestionarios pueden ser de mucha utilidad en Atencin
Primaria: el IU-4 es un cuestionario autoadministrado que
ayuda a orientar el tipo de incontinencia; el cuestionario I-QOl
valora el impacto de la incontinencia sobre la calidad de vida
de la mujer.
EXAMEN FSICO
EXMENES DE
LABORATORIO
Biometra hemtica.
Glucosa, rea, creatinina. cido rico.
EMO
Analtica bsica, que constar de sedimento de orina y urocultivo, descartar patologas como la diabetes, en varones puede
ser til la medicin del antgeno prosttico especfico, aunque no
hay evidencia de su eficacia en personas mayores de 75 aos.
Medicin del residuo vesical posmiccional para detectar residuos patolgicos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
PRINCIPALES CAUSAS DE
INCONTINENCIA URINARIA
AGUDAS
O
TRANSITORIA
Infecciones
Neurolgicas (delirio, ECV, parkinson, hidrocefalia normotensiva).
Tratamientos (frmacos).
Estrognico (vaginitis atrfica, estrenimiento).
Restriccin de la movilidad.
PERSISTENTES
ESFUERZO:
Sntomas.- Salida involuntaria de orina casi siempre en pequeas
cantidades, con aumentos de la presin intraabdominal como tos,
risa o ejercicio. Las causas comunes son debilidad y laxitud del
piso plvico que provoca hipermovalidad de la base vesical y de
la uretra proximal; debilidad del esfnter uretral o de su salida de la
vejiga, casi siempre por ciruga o traumatismo.
URGENCIA:
Derrame de orina (casi siempre volmenes grandes, aunque es
variable) por la incapacidad para retrasar la miccin despus de
percibir la sensacin de plenitud vesical. Las causas comunes son
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
77
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
78
Las principales acciones de tratamiento indicado en las incontinencias urinarias agudas son las siguientes:
Vaginitis atrfica: Tratamiento local basado en estrgenos con dos aplicaciones diarias por dos meses.
Infeccin: Dar tratamiento antibitico. Si al trmino del tratamiento la incontinencia no se resuelve, buscar
otras causas y no repetir tratamiento a menos que se documente un germen resistente.
Frmacos: De ser posible, retirar todos los frmacos que pudieran causar incontinencia. En caso de
antihipertensivos, cambie por otra clase. Si son antidepresivos tricclicos, cambiar por inhibidores de recaptacin de serotonina.
Psicolgicas: Ingesta excesiva de lquidos, limitar a 1.5 litros de agua y no tomar lquidos despus de las
8 p.m. En caso de otras causas referir al especialista.
Endocrinolgicas: En caso de diabetes, dar tratamiento especfico. E n los otros casos refiera al especialista.
Restriccin de la movilidad: Fisioterapia y modificaciones en el hogar tendientes a facilitar el desplazamiento del paciente o utilizar orinales o cmodos
Impactacin fecal: Dar tratamiento para la constipacin e incontinencia fecal.
Las acciones de intervencin para las incontinencias urinarias persistentes tienen un amplio espectro, y
aunque para la mayora de ellas se necesita la participacin de especialistas en la materia, el cuidador
primario de salud debe conocerlas
Stress: Ejercicio para el piso plvico (Kegel), adiestramiento del comportamiento, ciruga.
Urgencia: Procedimientos de adiestramiento, fijar horario para miccionar, modificaciones que faciliten
llegada al bao. Relajantes vesicales como oxibutinina, inicie con 2.5 mg una hora antes en la que la incontinencia urinaria es ms disruptiva por ejemplo al dormir, antes de salir a la calle y aumente en caso
necesario hasta 5 mg bid.
Tolterodina provoca menos xerostoma que la anterior, se utiliza de la misma manera que la anterior, con
dosis de 1 a 2 mg bid.
Terazocina.
Rebosamiento: Qurrgico, uso de paales o sonda de preservativo (externa).
En todo paciente que se inicia tratamiento se debe vigilar la aparicin de los siguientes efectos secundarios con oxibutinina y tolterodina como son: retencin aguda de orina, constipacin, deterioro del estado
cognoscitivo, y xerostoma.
Terazocina: hipotensin
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
INCONTINENCIA
URINARIA PERMANENTE
INCONTINENCIA
URINARIA TRANSITORIA
1. Urgencia
2. Estrs
3. Rebosamiento
4. Mixta
79
DAR TRATAMIENTO
ESPECFICO
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 9
PROBLEMAS DE LOS PIES Y SUS CUIDADOS
Dra. Mnica Montenegro. - Lcda. Gladys Cuchiparte.
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
80
HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
Examen osteoarticular.
Examen vascular.- Presencia de pulsos femoral, poplteo, tibial
posterior, pedio.
Presencia de dedos en garra, pie plano, pie cavo, hallus valgus,
sindactilia.
Presencia de lceras, infeccin, puntos de presin, amputaciones
previas, edema.
El examen del pie debe hacerse, tanto en reposo como durante la marcha, buscando cambios estructurales y disfuncin en la
deambulacin
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
TIPOS
1. Las patologas estticas y trficas: el pie cavo anterior, el hallux valgus y el espoln calcneo. Tambin se ven con frecuencia
el pie valgo y plano, en las personas de edad avanzada.
CLASIFICACIN
1. EN PATOLOGA DE UAS
Desinfeccin.
Onicotoma.
Debridacin.
Desvastamiento.
Curetaje.
Curacin.
2. EN HIPERQUERATOSIS
O CALLO
Desinfeccin.
Debridacin.
Exfoliacin.
Masaje
3. EN EL PIE DIABTICO
Onicotoma.
Debridacin.
Desvastamiento.
Curacin.
Masaje
81
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
La presencia de hiperqueratosis en el pie diabtico debe tener un seguimiento estricto a fin de evitarse
las lceras.
No usar antispticos fuertes, ni callicidas.
Al lastimarse los pies, se debe lavar la herida con abundante agua y jabn neutro, secar bien con una
toalla limpia o papel absorbente desechable, colocar un vendaje con gasa y acudir a un centro de salud.
Usar zapatos cmodos que calcen bien puede prevenir muchas dolencias del pie. El ancho del pie puede aumentar con la edad. Es conveniente medir los pies antes de comprar zapatos. La parte superior de
los zapatos debe estar confeccionada en un material suave y flexible que se amolde a la forma del pie.
Para evitar las uas encarnadas, stas se deben cortar de acuerdo a la forma del dedo. El mal corte
produce uas encarnadas, callos laterales, infeccin y dolor.
No andar descalzo.
No utilizar sandalias, chanclas o pantuflas.
Si los dedos estn muy juntos, usar torundas de algodn o lana entre los dedos para prevenir posibles
roces.
No aplicar calor directo (botella de agua caliente, almohadillas calientes, calentadores elctricos, cobertores elctricos) a los pies, ni estar muy cerca de la estufa, particularmente en presencia de neuropata.
Realizar ejercicio o caminatas diarias con calzado cmodo en casa puede realizar ejercicios con las
piernas y pies el tipo de ejercicio, intensidad, duracin y frecuencia de cada sesin debe estar adaptados
segn la condicin fsica.
82
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 10
CAPTULO 10 LCERAS POR PRESIN
Dr. Pablo Alvrez Y. Dr. Patricio Lasso.
DEFINICIN
OBJETIVOS
ANAMNESIS
Enfermedades neurolgicas: accidente cerebro vascular, enfermedad de Parkinson, parlisis, hemiplejas, neuropatias con dficit sensoriales, trmicos y del dolor.
Alteraciones del estado de conciencia que provoquen estupor,
confusin y coma (uso de medicacin hipntica).
Trastornos musculoesquelticos como artritis, artrosis, osteoporosis, fracturas en especial de cadera y fmur.
Enfermedad cardiovascular como insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad vascular perifrica.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Desnutricin, anemia, anorexia, delgadez, obesidad.
Depresin.
Incontinncia urinaria y fecal
Cancer terminal.
Infecciones.
Averiguar el entorno familiar, del cuidador, las condiciones socio
econmicas
Evaluacin con la escala de Norton. ANEXO N12.
Se requiere una valoracin integral al enfermo.
En cuanto a las lceras por presin hay que anotar:
EXAMEN FSICO
83
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
LCERAS
POR PRESIN
El factor causal ms importante es la presin sobre las prominencias seas, sin embargo la humedad, el escoriamiento de la
piel, el desgarro de los capilares que la nutren tambin lo agravan.
Generalmente aparecen en los adultos mayores con alguna enfermedad intercurrente o de base y se debe prevenir los factores
de riesgo que desencadenan como la desnutricin, la hipoproteinemia, la anemia, fiebres, alteraciones neurolgicas y circulatorias
que al final causan inmovilidad. Se ha calculado en dos horas el
tiempo mnimo de inmovilizacin para la formacin de las lceras
por presin.
Las complicaciones ms frecuentes son la osteomielitis, sepsis,
anemia e hipoproteinemia.
LCERAS
VENOSAS
LCERAS
ARTERIALES
Se localizan en las falanges distales de los dedos, cara lateral externa de las piernas y en las prominencias seas. Se inician en
forma lenta, hay claudicacin intermitente en las piernas, el dolor
empeora al elevar los miembros inferiores.
Las lceras son necrticas profundas, de bordes ntidos, con poca
granulacin y exudado. La piel es fra, plida, ciantica con signos de
atrofia. Los pulsos son dbiles. Estas lceras se asocian a enfermedades como diabetes mellitus, hipertensin arterial, aterosclerosis.
LCERAS
NEUROPTICAS
84
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
LCERAS
NEUROPTICAS
MEDIDAS
GENERALES
MEDIDAS
ESPECFICAS
85
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
86
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
FLUJOGRAMA DE MANEJO
Evaluacin de riesgos
Paciente susceptible
Anamnesis.
Exploracin fsica.
Estado nutricional
Comorbilidad.
Escalas de riesgo
Medidas generales
Tratamiento
Medidas especficas
Medidas antipresin.
Tratamiento postural.
Movilizacin precoz.
Cuidados de la piel.
Evitar la humedad.
Nutricin adecuada.
Eliminar necrosis.
Eliminar infeccin.
Limpieza de la lcera.
Uso de pastas, pomadas,
geles y apsitos.
Aliviar el dolor
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
87
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
PARTE III
DEFINICIN
La sensacin subjetiva de debilidad es un sntoma comun y frecuente en el adulto mayor. Muchas veces este sntoma es atribuido
errneamente al proceso propio de envejecimiento, privando al paciente la posibilidad de un diagnstico y tratamiento adecuados.
Pueden reflejar problemas orgnicos para los cuales los adultos
mayores son ms susceptibles, o problemas psicolgicos como
la depresin.
OBJETIVO
88
Infecciones virales y
bacterianas.
Uso de medicamentos.
Alcohol.
Cadas recientes
Insuficiencia cardaca.
Neumona.
Efectos nocivos de
medicamentos.
Depresin.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
1. Signos vitales
EXAMEN
FSICO
Temperatura.
Frecuencia cardaca
Buscar arritmias.
Frecuencia respiratoria
Tensin arterial
Diuresis
2. Cabeza y cuello.
3. Trax
4. Abdomen
5. Pelvis
6. Extremidades
89
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
EXMENES ESPECIALES
Endoscopia digestiva alta para buscar enfermedad cidopptica y
neoplasias. Colonoscopa para detectar neoplasias.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. CAUSA EVIDENTE: Identificar efectos txicos de medicamentos, infeccin urinaria, infeccin respiratoria, insuficiencia cardaca
moderada, deshidratacin leve.
No olvide buscar potenciales reacciones medicamentosas sobre
funciones orgnicas como hepatotoxicidad, alteraciones tiroideas
o renales.
2. CAUSA O FACTORES QUE SE CONVIERTAN EN UNA URGENCIA: Dentro de la cronicidad, hay que reconocer factores
que agraven el pronstico vital del adulto mayor como desnutricin, encamamiento prolongado, desinsercin social entre otros.
Reconocer si es una URGENCIA remitir al nivel superior de atencin, an en ausencia de orientacin etiolgica.
3. CAUSA COMPLEJA PERO AUSENCIA DE GRAVEDAD
APARENTE: Se puede monitorizar la evolucin, ayudarse de exmenes paraclnicos, con intervalos entre 24 a 48 horas.
90
TRATAMIENTO
INTERVENCIONES
GENRICAS
INTERVENCIONES
ESPECFICAS
Ocasionalmente hay una recuperacin espontnea, pero si la alteracin persiste, hay que solicitar exmenes repetidos, a intervalo
semanal, como por ejemplo: biometra hemtica, sedimentacin
globular para detectar estado inflamatorios, temperatura buscando fiebre prolongada no identificada, vigilancia de peso, pues una
baja obliga a acelerar el proceso diagnstico.
El deterioro de origen orgnico necesita un tratamiento especfico
en funcin de las causas identificadas.
Anemia.- Hay que establecer el origen. Puede relacionarse con
enfermedades crnicas como el cncer. Si se trata de anemia
megaloblstica es por problemas de absorcin de vitamina B12
y cido flico.
TSH ELEVADA.- Justifica el tratamiento con hormonas tiroideas.
DEPRESIN.- Su diagnstico puede obligar a la utilizacin de antidepresivos, y constituye una estrategia para mejorar la calidad
de vida de los adultos mayores.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
ASTENIA
Problemas
Agudos
Enfermedades con
presentacin atpica
Enfermedades
Crnicas
Infecciones virales y
bacterianas
Uso de medicamentos
(antihipertensivos,
betabloqueadores)
Anemia, EPOC,
Hipotiroidismo, cncer,
tuberculosis, endocarditis
Depresin responsables
del 50 %
Examen Fsico
Frmaco
Signos vitales
Examen detallado
Evaluacin mental
Enfermedades Agudas
Enfermedades con presentacin atpica
Enfermedades crnicas
Frmacos
Diagnstico
Etiolgico
TRATAMIENTO
ESPECFICO
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
91
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 2
DISFUNCIN SEXUAL
Dr. Pablo Alvarez Y. - Dra Katy Segarra.
DISFUNCIN
SEXUAL
Partiendo del concepto que sexualidad es: La interpretacin y vivencia sicolgica y social de las caractersticas biolgico-sexuales
que nos ubican como varones o como mujeres; y que la sexualidad integra los aspectos biolgicos, psicolgicos, y sociales de los
sujetos dndoles una identidad. Podemos decir que la sexualidad
en Geriatra se define como la expresin psicolgica de emociones
y compromisos que requiere la mayor cantidad y calidad de comunicacin entre compaeros, en una relacin de confianza, amor,
compartir y placer con o sin coito.
Los problemas sexuales se definen como la dificultad durante cualquier etapa del acto sexual (deseo, excitacin, orgasmo y/o resolucin) que evita que el individuo o la pareja disfrute de la actividad
sexual.
Los factores psicosociales que afectan la funcin sexual pueden
ser: mitos, experiencia sexual previa, autopercepcin del atractivo
sexual, vida sexual montona, problemas psicolgicos propios del
individuo como por ejemplo la depresin.
OBJETIVO
1. Describir los cambios fisiolgicos normales asociados al envejecimiento y distinguirlos de estados patolgicos.
2. Reconocer la diferencia entre disminucin del deseo sexual y
disminucin de la actividad sexual.
3. Reconocer las causas ms frecuentes de disfuncin sexual y su
abordaje inicial.
92
HISTORIA CLNICA
Casi todas las personas mayores desean y pueden gozar de una
vida sexual activa y satisfactoria. La actividad sexual habitual ayuda a conservar la capacidad sexual. Sin embargo, con el transcurso del tiempo, las personas se dan cuenta de que sus reacciones
se vuelven ms lentas. Esto forma parte del proceso normal del
envejecimiento. Cuando los cambios ocurren gradualmente, los
sntomas comnmente estn asociados a las causas orgnicas
de disfuncin sexual asociadas al envejecimiento. Sin embargo,
los cambios fisiolgicos no deben ser confundidos con disfuncin
sexual.
Los trastornos de disfuncin sexual se clasifican, por lo general,
en cuatro categoras: trastornos del deseo sexual, trastornos de
la excitacin sexual, trastorno del orgasmo y trastornos de dolor
sexual.
ANAMNESIS
Se debe preguntar:
Ingesta de frmacos (antihipertensivos, antihistamnicos, barbitricos, antidepresivos tricclicos).
Uso de drogas, alcohol, tabaco.
Enfermedades como hipertensin, diabetes, insuficiencia vascular, problemas cardiorespiratorios, trastornos endcrinos,
osteoarticulares, depresin, ansiedad.
Factores sicosociales, vida sexual previa, percepcin de s
mismo, funcionalidad familiar.
Falta de inters o deseo sexual.
Incapacidad para sentir exitacin.
La disfuncin es aguda o crnica.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
En la mujer preguntar:
Relacin sexual es dolorosa (dispareunia).
Incapacidad para relajar los msculos de la vagina lo suficiente como para permitir una penetracin no dolorosa o incmoda (vaginismo).
Lubricacin vaginal inadecuada antes y durante la relacin
sexual.
Anorgasmia.
Dolor urente en la vulva o la vagina al contacto con esas zonas.
En el hombre preguntar:
Incapacidad o falta de deseo sexual.
Coito insatisfecho.
Erecciones incompletas.
Eyaculacin precoz.
El examen fsico tanto en hombres como en mujeres debe ser
completo.
EXMEN
FSICO
EXAMENES DE
LABORATORIO E IMAGEN
LABORATORIO CLNICO
Exmenes de dosificacin hormonal tanto en mujeres como en
hombres.
Imagen.
Otros exmenes habrn de indicarse en funcin del contexto
clnico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Una vez recogidos los datos de la anamnesis y del examen fsico es necesario diferenciar si se
trata de cambios fisiololgicos propios del envejecimiento o se trata de una disfuncin sexual.
En el Hombre
93
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Depresin.
Consumo de alcohol.
Hipogonadismo asociado a enfermedades endcrinas.
En la Mujer
94
ABORDAJE INTEGRAL
1. INTERVENCIONES
GENRICAS
2. INTERVENCIONES
ESPECFICAS
MUJERES
Como primer abordaje, diagnosticar y tratar las enfermedades
que pueden estar asociadas con las quejas de la paciente.
Las mujeres con resequedad vaginal pueden utilizar jaleas lubricantes hidrosolubles o cremas hormonales.
Los tratamientos de comportamiento consisten en muchas
tcnicas diferentes para tratar problemas asociados con el
orgasmo y los trastornos de excitacin sexual. Se debe sugerir la autoestimulacin y otras estrategias de estimulacin
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
95
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
ADAPTACIN
Determinar la causa
a. Enfermedades cardiovasculares
b. Diabetes mellitus
c. Hipertrofia prosttica
d. Enfermedades de las articulaciones
e. Frmacos
f. Alcoholismo
Sexualidad = Placer
a. Cambios en la forma de expresar
la sexualidad (besos, caricias, sexo
coital, masturbacin, autoerotismo)
b. La lenta excitacin no provoca
ansiedad, alarga el placer
96
ACTITUD POSITIVA
HACIA LA SEXUALIDAD
TRATAMIENTO ESPECFICO
DISFRUTE DE LA SEXUALIDAD
Consecuencias Personales
Consecuencias Sociales
Estereotipo de persona
mayor libre en su
Actividad Sexual
Autoestima
Equilibrio y madurez
Salud fsica y mental
Percepcin positiva de
la vida
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 3
DISMINUCIN DE LA AGUDEZA AUDITIVA
Dr. Arnaldo Glvez. - Dra. Carmen Mrmol.
DEFINICIN
Es la disminucin de la capacidad auditiva en forma leve, moderada y severa, determinada por el nmero de decibeles necesarios
para percibir un sonido, as: de 20 a 40 decibeles se considera
hipoacusia leve con dificultad para entender una conversacin normal. De 40 a 60 decibeles hipoacusia moderada con dificultad para
escuchar una conversacin con voz ms alta de lo normal. De 60 a
80 decibeles hipoacusia grave, cuando puede escuchar solamente
utilizando amplificadores. De 80 a 120 decibeles hipoacusia profunda, imposibilidad de escuchar por cualquier manera.
La prevalencia de la hipoacusia moderada es muy frecuente en el
adulto mayor, as se considera del 30 por ciento en los mayores de
60 aos y del 65 por ciento en los mayores de 85 aos.
OBJETIVO
ANAMNESIS
EXAMEN
FSICO
EXMENES DE LABORAT.
Y DE IMAGEN
97
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las principales causas que producen disminucin de la agudeza auditiva y que deben tomarse en cuenta
para el diagnstico diferencial son:
Presbiacusia.- Es la causa ms comn de prdida de la audicin en el adulto mayor, de origen neurosensorial, que afecta de forma bilateral y progresa en forma lenta. La manifestacin ms caracterstica
es la disminucin de la percepcin de los tonos de alta frecuencia, por encima de los 2000 Hz., es decir
las consonantes y conserva la audicin para frecuencias bajas como las vocales, tambin hay una menor
capacidad de concentrarse en el sonido deseado por estar enmascarado con otras frecuencias, lo que
dificulta captar y seguir una voz en una multitud.
Tapn de cerumen.- En el adulto mayor hay tendencia a aumento de la produccin de cerumen y a endurecerse, puede afectar en forma unilateral o bilateral, es una causa de sordera de conduccin que mejora
luego del lavado de odo, mediante irrigacin y debe realizarse este procedimiento antes de continuar con
las siguientes evaluaciones del odo.
Otitis Media.- Es frecuente como en el adulto joven y causa sordera de conduccin secundaria a procesos infecciosos farngeos, generalmente es unilateral y puede ser otitis media aguda. Si la otitis media tiene
efusin de un fluido de ms un mes se debe descartar la posibilidad de tumor nasofarngeo. En la otitis
media crnica con perforacin timpnica se debe descartar un colesteatoma.
98
Otoesclerosis.- Es la sordera de conduccin ms frecuente en ancianos, producido por una osteodistrofa en la cpsula laberntica del odo medio, que afecta a la articulacin del estribo en la ventana oval,
a travs de la cual se trasmiten los sonidos al caracol. En procesos avanzados se afecta el caracol, en
donde se encuentra el rgano de Corti, que funciona como un micrfono del odo, produciendo tambin
hipoacusia neurosensorial.
Tumores.- A ms de la prdida de la audicin producen dolor y otorrea, en general son raros, pero se presentan con ms frecuencia en los adultos mayores, siempre hay que descartar el neurinoma de acstico
en hipoacusias asimtricas.
Medicamentos ototxicos.- Producen sordera neurosensorial, de manera simtrica y bilateral, las ms
conocidas son los antibiticos aminoglucsidos, la furosemida, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.
Conduccin
Volumen de la Voz
Malo
Entorno ruidoso
Bien tolerado
Rinne
Weber
Lesiones frecuentes
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
TRATAMIENTO
Intervenciones generales:
Se recomienda los siguientes consejos para mejorar la comunicacin con personas con dficit auditivo, as:
La lectura de los labios es una herramienta muy eficaz para muchas personas con problemas de audicin
pero exige que la persona que habla vocalice las palabras de manera normal, ya que los gritos distorsionan
la capacidad de leer los labios.
La utilizacin de las prtesis dentales totales en la arcada superior e inferior en los ancianos constituye una
ayuda para la audicin, por mejor conduccin sea de los sonidos.
Otras recomendaciones son hablar de frente al paciente, ms lentamente, a una distancia de 50 centmetros a un metro, con frases cortas, haciendo pausas despus de cada oracin, reducir el ruido del
ambiente y demostrar con gestos amabilidad y comprensin.
Intervenciones especficas:
Presbiacusia.- Para el tratamiento tenemos los aparatos de amplificacin, luego de los estudios de audiometra, a pesar de las limitaciones de estos aparatos, los beneficios son mayores al mejorar significativamente la comunicacin, el rea cognitiva y el estado de nimo.
Tapn de cerumen.- El lavado de odo debe realizar una persona entrenada, previamente durante 4 das se
debe colocar gotas de glicerina en el conducto auditivo para ablandar la cera. El lavado debe realizarse con
una jeringuilla apropiada hacia la pared posterior del conducto con agua tibia a 37 grados centgrados.
No debe realizarse el lavado de odo si hay perforacin timpnica.
Otitis Media.- El tratamiento debe ser con antibiticos en dosis adecuadas y por tiempo prolongado de
acuerdo a la gravedad de la otitis media. Segn la gua de Sanford se recomienda el uso de amoxicilina:
500 mg cada 8 horas con depuracin de creatinina > de 50% o amoxicilina + cido clavulmico 500 mg/
125 mg cada 8 horas con depuracin del 50%, y en esquema alternativo la Claritromicina 500 mg c/ 12
horas con depuracin mayor del 50%. La duracin tradicional del tratamiento es de 10 das.
En caso de perforacin timpnica se indica la timpanoplasta. Para el colesteatoma el tratamiento es quirrgico.
Otoesclerosis.- El tratamiento es quirrgico y consiste en remover el estribo y colocar una prtesis, es
un procedimiento de microciruga (Estapedectoma).
Tumores.- En caso de neurinoma del acstico el tratamiento es quirrgico, previo a la administracin de
antibiticos si hay infeccin secundaria.
Medicamentos ototxicos.- Por producir sordera neurosensorial, el tratamiento se basa en la utilizacin
de audfonos.
99
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
HISTORIA CLNICA
P.A. NEUROSENSORIAL
P.A. CONDUCCIN
Bilateral
100
Cerumen
Otitis M.
Cuerpo
Extrao
Crnica
Cerumen
Otoesclerosis.
Otitis M.
Aguda
Reciente
Otoesclerosis
Colesteatoma
Timpanoesclerosis
Tumor de odo
medio
Crnica
Bilateral
Unilateral
Reciente
Crnica
Reciente
Reciente
Unilateral
Congnita
Trauma
Neurinoma
Traumatismo
Fractura de
Rocher
TRATAMIENTO ESPECFICO
Crnica
Presbiacusia
Ex.Ruido
Ototoxicidad
Meniere
Ototoxicidad
Laberintitis
TRATAMIENTO ESPECFICO
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 4
DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL
Dra. Carmen Cabezas Dr. Patricio Lasso.
DEFINICIN
OBJETIVO
ANAMNESIS
EXAMEN
FSICO
EXAMENES DE
LABORATORIO
101
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La presbicia.- Est dentro del proceso natural del envejecimiento y es la prdida de enfoque del ojo que
depende de la elasticidad del cristalino y determina la dificultad para la visin cercana. El paciente para
compensar este defecto al leer aleja los materiales de lectura.
Las cataratas.- Se produce por la opacificacin del cristalino, es una afeccin muy frecuente en el adulto
mayor y que aumenta en frecuencia de acuerdo a la edad, as aproximadamente un 20% de las personas
de 60 aos la padecen y aumenta al 50% a los 75 aos. Como factores de riesgo se ha mencionado la
radiacin ultravioleta del sol, el tabaco, el alcohol, la exposicin a substancias txicas, deficiencia de vitaminas, administracin crnica de corticoides, la diabetes, niveles bajos de calcio en la sangre, sin embargo
la causa ms conocida es la edad.
Entre los sntomas, lo ms frecuente es la visin borrosa, nublada o difusa, tambin se quejan de intolerancia a los destellos luminosos especialmente en la noche, con halos alrededor de las luces y disminucin
de la percepcin de los contrastes con prdida de la intensidad de los colores.
La evolucin de la catarata es lenta y gradual, sin dolor, llegando a afectar la visin durante el da, El dao
en el cristalino puede ser simtrico, pero tambin estar afectado ms en un ojo.
Las cataratas al inicio son inmaduras, luego maduras e hipermaduras. Las inmaduras conservan reas
claras y transparentes en el cristalino, las cataratas maduras son completamente opacas y las cataratas
hipermaduras tienen lquido que se filtran a otras estructuras dentro del ojo.
102
En el examen oftalmolgico estndar se observa el fondo de ojo borroso o difcil de apreciar, el examen con
la lmpara de hendidura nos sirve para descartar otras patologas, y el eco del ojo para medir el mismo y
determinar el implante del cristalino antes de la ciruga.
TRATAMIENTO
Intervenciones genricas
La disminucin de la agudeza visual obliga al aumento de la intensidad luminosa y al aumento del contraste visual entre objetos con una profundidad diferente. Por eso la iluminacin es importante en lugares
que requieren una mayor visin como escaleras, pisos irregulares, en el bao y se recomienda tambin la
colocacin de cintas adhesivas fluorescentes para dar contraste a los objetos.
Medidas o intervenciones especficas
Presbicia.- Se puede corregir con lentes y se deben cambiar gradualmente cada cierto tiempo debido a
que la capacidad de enfocar disminuye con los aos, tambin se recomienda leer letras ms grandes y
con mejor iluminacin.
Cataratas.- Al inicio el uso de gafas protectoras de los rayos ultravioleta es lo que se recomienda, tambin
el uso de lentes de aumento o lentes bifocales para mejorar la visin.
El tratamiento definitivo es la extirpacin del cristalino y la implantacin de un lente en su reemplazo, mediante un procedimiento de aplicacin de ondas sonoras de alta frecuencia en el cristalino para facilitar la
extraccin (facoemulsificacin).
Esta ciruga es de riesgo bajo y se realiza en un solo da de hospitalizacin. A pesar de lo cual si las cataratas no molestan a una persona no deben operarse.
Glaucoma.- El tratamiento es a base de gotas de uso tpico como la pilocarpina y timolol, en casos rebeldes una alterativa es la ciruga con rayo lser.
El glaucoma de ngulo cerrado es una emergencia mdica y se presenta en forma brusca, con dolor y
enrojecimiento ocular, nuseas, vmitos y disminucin de la visin. Aparte del tratamiento medicamentoso
puede ser necesario tambin la iridotoma. Si no se acta rpidamente la ceguera puede instaurarse en
pocos das.
Retinopata diabtica.- Como tratamiento se recomienda la fotocoagulacin con lser y tambin la vitrectoma en casos de hemorragias dentro del ojo para evitar el desprendimiento de retina
Para la prevencin se insiste en el tratamiento integral de la diabetes con antidiabticos orales, insulina,
dieta, ejercicio y cambios del estilo de vida, adems de los controles frecuentes de glicemia (autocontrol),
de la hemoglobina glicosilada, el control de la presin arterial y dislipidemias.
Degeneracin macular.- No hay tratamiento especfico, sin embargo se recomienda suplementos de
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
zinc, lentes con magnificacin del campo visual central y la fotocoagulacin en la degeneracin macular
hmeda.
Arteritis Temporal.- Se indica corticoide a dosis altas.
Aguda
Gradual
Unilateral
Bilateral
Fondo de ojo
Complementarios:
Arteritis Temporal
EVC
Otros exmenes
Catarata- Glaucoma
Degeneracin Macular Retinopata
Diabtica
Oclusin de arteria
o vena central
103
Desprendimiento
de retina
TRATAMIENTO ESPECFICO
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 5
DOLOR ABDOMINAL
Dr. Galo Snchez. - Dr.Pablo Alvrez Y.
DOLOR
ABDOMINAL
Es la manifestacin subjetiva, ms frecuente de los trastornos gastrointestinales, que indica una lesin real o potencial de problemas
abdominales, adems de ser frecuente expresin de otros trastornos extra abdominales (isquemia de miocardio y neumona principalmente).
De particular importancia es el abordaje temprano y acucioso del
dolor abdominal, de diversa intensidad, asociado a un cuadro de
abdomen agudo, ya que el diagnstico y tratamiento temprano tienen relacin directa con un mejor pronstico para el paciente.
OBJETIVO
104
ANAMNESIS
El dolor visceral est producido por lesiones que afectan a rganos internos, por lo que es la forma de dolor que aparece ms
frecuentemente como consecuencia de enfermedades y es sntoma habitual en la mayor parte de sndromes dolorosos agudos y
crnicos de inters clnico. El dolor visceral posee una serie de caractersticas y propiedades que lo diferencian del dolor somtico:
No todas las vsceras son sensibles al dolor.
Puede aparecer sin tener relacin directa con lesiones; por
otro lado, algunos tipos de daos viscerales no causan dolor.
Es un dolor vago, mal localizado y que se extiende ms all de
los rganos lesionados.
A menudo se refiere a la superficie del organismo en zonas
distantes de la vscera que lo origina.
Va acompaado de intensas reacciones reflejas motoras y vegetativas.
Tambin el dolor abdominal puede ser agudo, en cuyo caso se
plantea siempre la cuestin de si es necesaria una intervencin de
urgencia o crnico siendo entonces el tratamiento mdico.
La historia clnica debe ser detallada y en muchos casos bastar
para establecer el diagnstico correcto. Hay algunas preguntas
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
EXAMEN
FSICO
INSPECCIN
PALPACIN
PERCUSIN
AUSCULTACIN
105
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Colecistitis aguda (dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho).
Obstruccin intestinal aguda (la localizacin del dolor depender
del sitio de obstruccin).
Diverticulitis aguda (dolor en fosa iliaca izquierda).
Pancreatitis aguda (dolor epigstrico o en cinturn, irradiado a espalda).
Apendicitis aguda (dolor en mesogastrio o fosa ilaca derecha).
lcera pptica perforada.
Isquemia mesentrica (dolor severo inespecfico, no localizado).
Gastroenteritis aguda.
Salpingitis aguda.
Otras: obstruccin del intestino delgado, obstruccin ureteral,
obstruccin del tracto biliar, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, trauma abdominal. Envenenamientos.
CAUSAS AGUDAS:
ABDOMINALES
CAUSAS AGUDAS:
NO ABDOMINALES
106
CAUSAS AGUDAS:
ABDOMINALES
TRATAMIENTO.
NIVEL DE ATENCIN
El tratamiento de cada una de las patologas del dolor abdominal de las personas
adultas mayores debe ser orientado adecuadamente de la siguiente manera:
CIRUGA DE URGENCIA:
Apendicitis aguda.
Colecistitis aguda.
lcera pptica perforada aguda.
Vlvulos de colon transverso y otras regiones del intestino.
REHIDRATACIN URGENTE:
Gastroenteritis aguda.
Diverticulitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
DOLOR ABDOMINAL
Historia Clnica
Realizar anamnesis
de Dolor Abdominal
Examen fsico
CARACTERISTICAS
DEL ABDOMEN
INSPECCION:
PALPACION:
PERCUSION
AUSCULTACION
TENER EN CUENTA:
Gastroenteritis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Herpes Zoster
Neumona
Infarto Agudo de miocardio
TRATAMIENTO ESPECFICO
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
RECUERDE SIEMPRE ALTA INCIDENCIA DE PRESENTACIONES ATIPICAS
107
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 6
DOLOR ARTICULAR
Dr. Diego Martinez P
DEFINICIN
OBJETIVO
1. Diferenciar entre dolor articular primario o artralgias por patologa peri o extraarticular.
2. Reconocer sus etiologas mas frecuentes.
3. Establecer bases para su tratamiento inicial.
HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
108
EXAMEN
FSICO
LABORATORIO
Biometra hemtica.
VSG (Westergreen).
Factor reumatoide.
EMO.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Descartar afectacin de tejidos blandos periarticulares: Tendinitis-tenosinovitis o bursitis.
Principales patologas:
Osteoartrosis: Patologa articular ms prevalente, 70% de mayores de 65 aos tienen osteoartritis. No
presenta manifestaciones sistmicas.
El dolor es mayor al someter la articulacin a carga.
Aumenta con movimiento y disminuye en reposo.
Afecta a cadera, rodilla, columna lumbar, interfalngicas dstales y metacarpo-falngicas.
El dolor es ms importante al levantarse y mejora en el transcurso del da.
Comienzo leve y gradual de dolor articular profundo.
Dolor articular aumenta cuando el clima est fro.
Puede haber dolor matutino pero no dura ms de 15 minutos.
Artritis Reumatoide: Es una enfermedad inflamatoria sistmica crnica de causa todava desconocida
que afecta numerosos tejidos y en especial afecta las articulaciones produciendo rigidez, dolor y una sinovitis proliferativa no pigena que suele progresar hacia la destruccin del cartlago y del hueso subyacente
provocando una artritis incapacitante.
Generalmente es una poliartritis distal simtrica. En el adulto mayor puede ser monoarticular.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
INTERVENCIONES
GENRICAS
OTRAS:
Perder peso, terapia fisica y ocupacional educacin e informacin
adecuada.
Osteoartrosis: El frmaco de eleccin es el acetaminofen, iniciar
con 500 miligramos a 1 gramo por da y aumentar progresivamente mximo hasta 4 gramos/da. No de manera permanente hay
recordar que esta enfermedad tiene fases de remisin (cuidado
en hepatopatias).
Se puede usar AINES en exacerbaciones (ibuprofeno) recordando sus contraindicaciones y con proteccin gstrica. Los AINES
tpicos pueden ser tiles en cuanto estn afectadas pocas articulaciones.
RECORDAR AL DECIDIR USAR AINES:
- Mnima dosis efectiva.
- Nunca dos AINES simultneamente.
- Evaluar utilidad al mes.
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
109
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
En pacientes con contraindicacin para uso de AINES puede probarse el uso de tramadol aunque puede esperarse mayores efectos adversos.
Por ultimo existen pequeos estudios que demuestran mejora
con el uso de Glucosamina.
INTERVENCIONES
ESPECFICAS
110
Sg de Inflamacion
SI
Leucocitosis > 15.000
y alza termica
SI
SPTICA
NO
SI
SEGURIDAD
NO
NO
INICIE TTO.
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
ARTRITIS POLIARTICULAR
Simtricas. Muecas,
rodillas tobillos, rigidez
mayor a 30 min.
Interfalngicas distaesl,
rodillas, caderas, rigidez
menor de 30 min.
VSG-F.R.
VSG.>DE 30
F.R. <DE 1:80
VSG. <DE 30
F.R. >DE 1:80
VSG-F.R.
VSG. < DE 30
F.R. < DE 1:80
VSG.>DE 30
F.R. >DE 1:80
Osteoartrosis.Tto.
REFERIR
Artritis reumatoidea de
inicio tardo
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
111
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 7
ESTREIMIENTO
Dr. Pablo Alvrez Y. - Dra. Amparo Rubio.
DEFINICIN
Estreimiento o constipacin se define como la evacuacin de heces excesivamente secas, escasas (menos de 50 g/da) o infrecuentes (menos de 2 deposiciones a la semana). La prevalencia
aumenta especialmente despus de los 60 aos, y es ms frecuente en mujeres que en hombres. Es multicausal.
OBJETIVO
ANAMNESIS
EXAMEN
FSICO
Una exploracin general cuidadosa buscando evidencias de posibles alteraciones sistmicas es el siguiente paso en el proceso
diagnstico. Merece especial atencin la exploracin abdominal
en busca de masas o evidencia de alteracin del tono muscular.
Deben realizarse una inspeccin anal y el tacto rectal en reposo y
con maniobra de Valsalva valorando la integridad del esfnter anal y
la posibilidad de descenso perineal, masas rectales y prolapsos.
EXAMENES DE
LABORATORIO
E IMAGEN
DATOS DE LABORATORIO
Deben realizarse estudios de laboratorio que incluyan hemograma
completo y bioqumica (electrlitos, creatinina, glucosa y funcin
tiroidea) no slo para excluir anemia sino tambin alteraciones
metablicas.
La deteccin de sangre oculta en heces se deber realizar en personas mayores de 50 aos. La radiografa simple de abdomen es
til en los estadios iniciales de evaluacin.
112
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
ESTREIMIENTO
En los adultos mayores se producen cambios en la fisiologa intestinal y ano-rectal que son la disminucin: del peristaltismo intestinal, as como del nmero y funcionalidad de las vellosidades
intestinales, lo que disminuye la absorcin de grasas, hidratos de
carbono, vitaminas y minerales como calcio y magnesio. Tambin
hay disminucin de la irrigacin a nivel de intestino grueso lo que
determina que la motilidad y el peristaltismo sean menores.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Hay aumento de las distensibilidad rectal y alteracin en la sensibilidad del recto, lo que tiende a acumular mayor volumen de
material fecal para provocar el reflejo ano-rectal y por lo tanto la
defecacin.
Se acompaa tambin de una disminucin del tono muscular abdominal que agrava el problema.
IMPACTACIN FECAL
Es la acumulacin de materia fecal en el ano y puede ser de materia fecal blanda que suele presentarse sobretodo en pacientes
con problemas neurolgicos y/o con dificultad para la marcha.
El estreimiento del adulto mayor se divide clsicamente en dos
categoras principales:
TIPOS
MEGARECTO FUNCIONAL
Se manifiesta en forma de un recto agrandado e impactacin fecal.
RETRASO DEL VACIAMIENTO RECTOSIGMOIDEO
Se manifiesta como un excesivo esfuerzo para la defecacin y
heces pequeas y duras.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial del estreimiento debe ser conservador. Se
debern emplear medidas no farmacolgicas, incluso cuando el
paciente piense que los laxantes son esenciales. Se abordar en
la siguiente forma:
113
1. Educacin.- Informar al paciente que acuda al bao de forma
regular, aprovechando el reflejo gastroclico posprandial, sobre
todo despus del desayuno, as como garantizar la privacidad durante la defecacin.
NO FARMACOLGICO
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Se recomienda en aquellas personas mayores en que no son suficientes las medidas no farmacolgicas como:
Pacientes con atona colnica.
Que presentan dolor con esfuerzos defecatorios.
Con alteraciones de la motilidad secundaria a frmacos.
Que deben evitar esfuerzos defecatorios (cardipatas, hipertensos, etc.).
LAXANTES
114
1. Formadores de masa.- Se trata de hidratos de carbono de origen vegetal que resisten las secreciones intestinales y no son absorbidos. Fijan el agua en iones en la luz del colon, ablandan las heces y
aumentan su volumen. Los compuestos disponibles son el salvado de trigo (dosis 20 a 30 g/da), la
metilcelulosa (2 a 6 g/da) y la cscara de Psyllium (Plantago ovata) de 3,5 a 7 g/da.
2. Laxantes osmticos.- Son sustancias que se absorben mal y con lentitud, y actan por sus propiedades osmticas en el lquido luminal. Pueden ser: a) Laxantes salinos.- El mecanismo de accin es
mediante la retencin de agua en el colon por la presin osmtica; entre estos encontramos a las sales
de magnesio (sulfato de magnesio, leche de magnesia, citrato de magnesio), sales de sodio, sales de
fosfato y soluciones de polietilenglicol con electrlitos; b) Hidratos de carbono no absorbibles.- Son
resistentes a la digestin en el intestino delgado. El efecto osmtico aumenta en el colon por el mecanismo bacteriano que produce metabolitos osmticamente activos y la reduccin del pH intestinal que intensifica la motilidad y la secrecin intestinal. Los ms empleados en clnica son la lactulosa y el lactitol.
3. Laxantes estimulantes.- Promueven la acumulacin de agua y electrolitos en la luz del colon y estimulan la motilidad intestinal disminuyendo el tiempo de contacto de la masa fecal para la absorcin
de agua y sales. Estimulan la secrecin intestinal mediada por prostaglandinas, histamina y serotonina,
as como el peristaltismo intestinal. Aqu tenemos: a) derivados del difenilmetano entre los que
destacan el bisacodilo y la fenoftalena; b) antraquinonas Los sensidos pertenecen a esta familia y
se administran de 15 a 30 mg/a.; c) picosulfato sdico acta por contacto directo estimulando el
vaciado de la masa fecal por excitacin de la mucosa del colon y activando el peristaltismo. La dosis
media diaria es de 5-15 mg.
4. Laxantes emolientes o ablandadores de heces.- Actan como humidificadores y ablandadores
que permiten la mezcla de agua, lpidos y otros componentes con las heces. El aceite de parafina y el
ducosato son los ms empleados.
5. Laxantes rectales.- Son administrados como enemas o supositorios. Desencadenan la defecacin
por estimulacin del reflejo anoclico. El laxante osmtico ms utilizado es la glicerina en supositorio,
acta ablandando las heces y como lubricante. El laurisulfato de sodio en microenemas favorece la
penetracin de agua en la masa fecal. Los laxantes salinos en forma de enema suelen ser de fosfato
habitualmente la dosis son de 125 ml. El bisacodilo en supositorio promueve el peristaltismo colnico.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
EXMEN FSICO
Determinar la causa
Mecnica obstructiva
Funcionales
Farmacolgicas
Metablicas y endcrinas
Neurolgicas centrales
TRATAMIENTO
No farmacolgico
Farmacolgico
Educacin
Ejercicio
Dieta
Lquidos mnimo 1500 ml de lquidos
Revisar la medicacin
115
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 8
HIPOTERMIA
Dr. Diego Martinez P.
DEFINICIN
OBJETIVO
116
ANANESIS
Y EXAMEN FSICO
LABORATORIO
INTERVENCIONES
ESPECFICAS
PRINCIPIOS BSICOS
- Lo ms importante es el reconocimiento precoz.
- A temperaturas mayores a 32 grados se utilizarn tcnicas de
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
recalentamiento externo pasivo, retirarlo de exposicin ambiental, colocarlo en ambiente tibio, abrigarlo con ropa seca,
cubrir la cabeza, y se puede administrar nebulizaciones a 42
grados de ser posible.
El recalentamiento activo se utiliza cuando la temperatura es menor de 32 grados por las alteraciones hemodinmicas secundarias
a una vasodilatacin brusca. Existen varias tcnicas pero deben
ser manejadas en una unidad de cuidados intensivos.
El recalentamiento rpido en adultos mayores puede provocar hipotensin refractaria, nuevas arritmias y deterioro metablico que
lleva a la muerte.
Si se detecta hiperglucemia se debe recordar que la insulina no es
activa a temperaturas menores de 32 grados C.
La acidosis e hiperpotasemia suelen corregirse mejorando la temperatura.
A pesar de que no se ha demostrado una clara utilidad con la
administracin de lquidos parenterales calientes a 36 grados C,
varios expertos an recomiendan su uso.
TEMPERATURA MENOR DE 32 C
Tcnicas de recalentamiento
externo pasivo.
Cobertores elctricos.
Inhalaciones tibias.
Dilisis.
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
117
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 9
INSOMNIO
Dr. Pablo Alvrez Y Dr. Jos Eras.
DEFINICIN
OBJETIVO
1. Reconocer los cambios en el patrn del sueo y vigilia que ocurren al envejecer.
2. Reconocer los principales trastornos del sueo y su abordaje
inicial; comprender el uso adecuado de los agentes farmacolgicos en su tratamiento.
3. Determinar el momento oportuno para referir el caso al especialista.
HISTORIA CLNICA
El paciente usualmente se queja de dificultad para conciliar el sueo, despertares frecuentes durante la noche o somnolencia diurna. La Asociacin Americana de Centros de Estudio y Tratamiento
del Sueo define al insomnio como la latencia mayor a treinta
minutos y/o dos o ms despertares nocturnos y/o vigilia nocturna
mayor a una hora y/o tiempo de sueo total menor a seis horas.
118
ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
EXAMENES DE
LABORATORIO
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existen mltiples causas por las cuales el patrn normal del sueo del adulto mayor puede verse alterado,
sin embargo, a nivel de atencin primaria lo ms importante estriba en determinar cundo el paciente requiere valoracin especializada.
En el adulto mayor, el insomnio por lo general est asociado a problemas mdicos o psiquitricos (depresin, ansiedad), al uso de sustancias estimulantes o a la presencia de estrs psicolgico; por lo tanto es
generalmente de causa multifactorial.
Los malos hbitos del sueo y los estilos de vida sedentarios juegan un papel muy importante, sin embargo, es importante descartar la existencia de una enfermedad mdica de fondo como la artrosis, insuficiencia cardaca, bronquitis crnica, enfisema pulmonar. La diabetes descompensada por la nicturia
que produce. Tener presente la apnea obstructiva del sueo y el sndrome de las piernas inquietas, muy
frecuentes en los adultos mayores.
Ciertos medicamentos como la teofilina y el salbutamol tienen efectos estimulantes que interfieren con el
inicio del sueo y disminuyen el sueo REM. Los diurticos dados en la noche pueden producir excesiva
nicturia, recordar siempre que el uso, abuso o abandono de frmacos usados como hipnticos en la gnesis del insomnio. Otras sustancias como el alcohol, la cafena y las bebidas gaseosas tambin pueden
interferir con el desarrollo normal del sueo.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
119
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
SI
NO
120
SI
NO
Insomnio secundario
a trastorno mental
Evaluacin psiquitrica
Persistencia del problema a pesar
de higiene del sueo adecuada
SI
NO
Insomnio primario
Insomnio secundario a
malos hbitos del sueo
Tratamiento farmacolgico
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
121
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 10
PRDIDA DE PESO
Dr. Patricio Lasso. - Dr. Pablo Alvrez Y.
La prdida de peso significativa relacionado al tiempo se define
como: Prdida de peso de 5 libras (aproximadamente 2 Kg) en 1
mes, o 4 % de prdida de peso en 1 mes, 7,5 % de prdida de
peso en 3 meses y 10 % de peso en 6 meses.
DEFINICIN
La prdida de peso en el anciano es un trastorno que puede considerarse normal por alteraciones del envejecimiento, dependiendo de la cuanta y el tiempo, pero tambin puede ser causa de
varias enfermedades que debemos investigar.
OBJETIVO
122
ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
PRDIDA DE PESO
La prdida de peso en el anciano puede considerarse normal por
alteraciones propias del envejecimiento como: menor cantidad de
agua en el organismo, reduccin de la masa sea, prdida de
masa muscular y disminucin del tejido conectivo.
La prdida de peso es un problema frecuente en adultos mayores,
se presenta por varias causas, participan varios factores psicosociales y tienen una gran repercusin funcional.
EXMENES DE
LABORATORIO
Y DE IMAGEN
Exmenes de biometra hemtica completa, contaje total de linfocitos, dosificacin de ferritina srica y de hemoglobina, rea, glucosa, creatinina, colesterol, pruebas de funcin heptica y renal,
albmina, protenas totales, calcio, TSH, elemental y microscpico de orina.
Coprolgico, coproparasitario e investigacin de sangre oculta en
heces
Pueden ser necesarios: tomografa axial computarizada, ecosonografas, estudios endoscpicos, RX de trax.
Entre las principales causas a investigarse tenemos: depresin, demencia, diarreas, disfagia, disgeusia
(mal sabor persistente), denticin, drogas y discapacidades.
Sin embargo la lista es mucho ms larga y solamente enunciaremos algunas de ellas: diabetes mellitus
descompensada, hipertiroidismo, sndromes de malaabsorcin, enfermedad cido pptica, reflujo gastroesofgico, infecciones, cncer, abuso de alcohol.
Algunos medicamentos producen prdida de peso como los antidepresivos (inhibidores de la recaptacin
de serotonina como la fluoxetina y los tricclicos), la digoxina, anticidos. Otros alteran el sentido del gusto
como la carbamazepina, alopurinol, levodopa
Entre las medidas antropomtricas la valoracin del ndice de masa corporal es el ms utilizado, entre 21
a 26 Kg / m2 es normal, IMC: < 21 ndice de peso bajo. IMC: < 17 ndice de malnutricin.
Se ha observado menos mortalidad entre 24 31 Kg/ m2.
Se clasifica la malnutricin segn el ndice de masa corporal (IMC) en leve: 18 a 17; moderado de 17 a 16
y grave menos de 16.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Los esfuerzos educacionales deben estar dirigidos a los pacientes en riesgo de malnutricin calricoproteca, quienes deben recibir consejos sobre alimentos que tienen alto valor nutritivo como las carnes
magras, peces, vegetales, frutas, pollo, huevo y las maneras como preparar.
Es importante tambin dejar a preferencia de los pacientes algunos alimentos para estimular el apetito.
Sugerir la dieta a intervalos regulares, la administracin de suplementos nutricionales en bebidas, el cambio
en la textura de los alimentos para que sean ms fciles para la deglucin y asimilacin. Mejorar el sabor
con algunas especies y aromas, servir fro o caliente de acuerdo al gusto.
Promover grupos de apoyo en la comunidad para pacientes que viven solos, en situacin de pobreza y
con discapacidades.
Dar apoyo sicolgico por cualquier causa para mejorar la autoestima.
Es importante incentivar la actividad fsica para el incremento ponderal, siempre y cuando no se exceda en
el consumo calrico energtico.
Averiguar sobre los medicamentos que recibe el paciente para evitar la polifarmacia y los efectos indeseables sobre la prdida del apetito.
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
123
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
FLUJOGRAMA DE MANEJO
PERDIDA DE PESO
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
124
Investigar: Hipertiroidismo,
diabetes mellitus, cncer,
Demencia, tuberculosis,
trastornos de mala absorcin intestinal, Depresin,
entre otros.
Criterios de prdida
significativa de peso
5% en un mes
7,5% en tres meses
10% en seis meses
Mse exmenes
complementarios
Medidas antropomtricas:
IMC, permetros brazo,
pantorrilla. Signos fsicos
de desnutricin palidez, piel
seca, glositis, pelo escaso
Otros hallazgos
DIAGNSTICO ETIOLOGICO
Medidas generales:
Consejos nutricionales
Grupos de apoyo
Apoyo emocional
Actividad fsica.
Evitar polifarmacia
Mejorar la masticacin
TRATAMIENTO
Medidas especificas:
De acuerdo al diagnstico
etiolgico
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
125
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 11
RETENCIN URINARIA
Dr. Jos Eras. - Dr. John Zambrano.
RETENCIN URINARIA EN
LA PERSONA MAYOR
La retencin aguda de orina, se define como la imposibilidad repentina y frecuentemente imprevista, de realizar el vaciamiento
vesical a pesar del esfuerzo que realiza el paciente. Constituye
una de las llamadas urgencias urolgicas con una gran incidencia en los adultos mayores y cuando no se trata adecuadamente
puede conducir hacia la falla renal irreversible y por tanto aumentar importantemente el riesgo de muerte, puede ser una complicacin comn de la HPB.
OBJETIVO
126
Antihistamnicos.
Carcinoma prosttico
Tumores plvicos
Analgsicos narcticos
Otras tumoraciones
Antagonistas de canales Ca
Antidepresivos tricclicos
ANAMNESIS
Trastornos entrico-vesicales:
Litiasis
Antipsicticos
Tumores
Relajantes musculares
Hipnticos
Diverticulosis
Trastornos ureterales:
Litiasis
Cuerpo extrao
Patologas subyacentes:
Alcoholismo
Histeria
Dolorretencin nociceptiva-
Estenosis
Trastornos neurolgicos:
Lesiones medulares
EXAMEN
FSICO
Otros:
Trastornos cardiovasculares
Diabetes vejiga neurgena-
EPOC
Otros
Bajas temperaturas
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
EXAMENES DE
LABORATORIO
E IMAGEN
Solo en casos excepcionales se realizarn exmenes complementarios para el diagnstico positivo de retencin urinaria.
Sin embargo los diversos mtodos diagnsticos, se pueden emplear para identificar los problemas de base (HPB mtodos de
imagen-) y de las posibles complicaciones de la retencin urinaria.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
En pacientes con vejiga no palpable y que no pueden realizar la miccin es necesario realizar el diagnstico diferencial con: enfermedad
renal intrnseca, enfermedad prerrenal oculta, obstruccin vesical
oculta en el orificio de salida, uropata obstructiva supravesical.
En estos casos es necesaria practicar una ecografa renal con
el objeto de valorar el tamao de los riones y vejiga, y realizar
estudios qumicos: glicemia, creatinina, cido rico y electrolitos
en sangre.
TIPOS NEUROLGIC.
MEDIDAS
GENERALES
La retencin urinaria es una urgencia urolgica, y el objetivo primordial es evacuar el contenido vesical en forma rpida y segura.
1. Sondeo Vesical:
Se usa un catter 16-18 a travs de la uretra, en forma temporal
(sonda de Nlaton) o permanente (sonda de Folley). Se deben
tomar muestras para anlisis y cultivo.
En casos de compresin intensa de la uretra posterior por la HPB,
se puede utilizar una sonda semirgida por personal entrenado.
La permanencia de la sonda, idealmente, se utiliza a corto plazo
mientras se estudia al paciente y se procede al tratamiento definitivo. No se debe usar por perodos prolongados, debido a los
riesgos de infeccin urinaria y estenosis uretral.
Se recomienda no tratar de obtener el vaciamiento inmediato y
total de la vejiga por el riesgo de hematuria ex-vacuo. Esto se
puede evitar realizando un pinzamiento de la sonda con cada 100
a 150 ml de orina expulsada.
2. Cistostoma Suprapbica:
Si no es posible el procedimiento anterior, se puede recurrir a la
puncin vesical (suprapbica) con aguja de calibre grueso (16),
primero asegurndose la existencia de al menos 200 ml. de orina
en la vejiga. El sitio de puncin debe realizarse dentro del espacio
que deja dos traveses de dedos por encima del pubis para asegurar que caiga dentro de la zona desperitonizada de la vejiga.
Mtodo til sobretodo en casos urgentes.
MEDIDAS
ESPECFICAS
127
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
RETENCIN URINARIA
EXMEN FSICO
Etiologa
Obstructiva
128
HPB
Impactacin Fecal
Infeccin
Esclerosis de cuello
vesical
Determinar la causa
y tratar Segn capacidad de resolucion
Etiologa
Neurgena
- Lesiones corticales o
subcorticales
- Sndrome de compresin
medular.
- Neuropata autonmica
(diabetes, Parkinson,etc)
Etiologa
Farmacolgica
Forma de
presentacin
Aguda
Crnica
Transferir
al nivel II
- Insuficiencia renal
- Infecciones.
- Litiasis
Sondaje
Determinar la causa
y tratar Segn capacidad de resolucion
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 12
TEMBLOR
Dr. Pablo Alvrez Y.
DEFINICIN
OBJETIVOS
ANAMNESIS
EXMEN
FSICO
EXMENES DE
LABORAT. E IMAGEN
El temblor es un problema comn en el adulto mayor, que puede ser benigno y no requerir tratamiento,
sin embargo se consulta cuando afecta las actividades cotidianas y produce incapacidad, por lo que se
investigar las caractersticas para definir la etiologa.
ENFERMEDAD DE PARKINSON.
Es un trastorno crnico y progresivo debido a una degeneracin de los ganglios basales cuyas clulas
estn localizadas en la profundidad de la base del cerebro y que producen un neurotransmisor llamado
dopamina y se atribuye al dficit de dopamina la causa del temblor y a un desequilibrio o exceso de acetilcolina que es otro neurotransmisor. Afecta al 1 por ciento de los mayores de 65 aos.
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
129
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Los sntomas clsicos de la enfermedad son temblor, discinesia, rigidez y anomalas posturales. El temblor
disminuye cuando se mueve la mano voluntariamente y aumenta con el stress o el cansancio, generalmente progresa a la otra mano, piernas, cabeza, labios y lengua. Las discinesias se refieren a la dificultad
para iniciar los movimientos (acinesia) y la lentitud para los movimientos (bradicinesia). La postura adopta
una actitud encorvada y la cabeza tiende a inclinarse hacia delante, hay trastornos de la marcha y equilibrio, al caminar arrastran los pies, con pasos cortos, a veces rpidos y con tendencia de propulsin hacia
delante.
El riesgo de cadas es ms frecuente. El rostro tiene una mirada fija, poco expresiva y hablan en tono bajo.
Otros sntomas son dificultad de la deglucin, sialorrea, estreimiento, insomnio y demencia.
El diagnstico generalmente se lo realiza por los sntomas y signos, al inicio puede ser difcil por los sntomas sutiles, en casos dudosos puede ser til la tomografa por emisin de positrones, tambin podra
realizarse el diagnstico teraputico, es decir administrando levodopa para ver si se obtiene mejora.
TEMBLOR ESENCIAL
Es la causa ms frecuente de temblor, de origen desconocido, aunque tiene carcter hereditario o familiar
y hay pruebas que sugieren que puede tratarse de una anomala del cerebelo.
El temblor esencial es una afeccin relativamente ms benigna, afecta generalmente a las manos, brazos,
cabeza, laringe comprometiendo a la voz, rara vez afecta a las piernas, produce movimientos rtmicos y
moderadamente rpidos de los msculos voluntarios.
La caracterstica ms importante del temblor es que se acenta con los movimientos de la regin corporal
afectada, es decir con los movimientos intencionales como comer con la cuchara o al escribir y disminuye
el temblor al evitar los movimientos de las manos, con la ingesta de alcohol y durante el sueo
130
El diagnstico se realiza de acuerdo a las caractersticas del temblor, en casos dudosos se puede realizar
una electromiografa, tambin se debe descartar el hipertiroidismo como causa de temblor esencial.
TEMBLOR INDUCIDO POR DROGAS
Muchos medicamentos utilizados para varias enfermedades de los adultos mayores producen temblor
como efecto indeseable.
El salbutamol que es un agonista beta, puede exacerbar un problema subclnico, debe ser tomado muy en
cuenta especialmente por la sobre dosificacin.
Los neurolpticos producen el parkinsonismo ya que reducen o bloquean la accin de la dopamina.
Los adrenrgicos perifricos como los alfa y beta agonistas adrenrgicos, el litio, la cafena y los corticoides
tambin producen temblor.
SNDROME DE SHY- DRAGER
Debe diferenciarse de la enfermedad de Parkinson, ya que adems del temblor en reposo, rigidez muscular se observa alteraciones en la regulacin de la presin arterial (hipotensin ortosttica), frecuencia
cardaca, frecuencia respiratoria, funcin intestinal y vesical. Es decir la respiracin y la deglucin se hacen
dificultosas, el corazn late de modo irregular, puede producirse incontinencia urinaria y fecal o tambin
retenciones de orina y fecal.
HIPERTIROIDISMO
Los sntomas tpicos pueden ser diferentes en las personas mayores. Puede presentarse prdida de peso,
cansancio, diarreas, arritmias cardacas, nerviosismo y temblor en las manos.
TRATAMIENTO
INTERVENCIONES GENRICAS:
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
ENFERMEDAD DE PARKINSON
En cuanto al tratamiento, no hay curacin, sin embargo con los frmacos se consigue controlar los sntomas. Las actividades diarias programadas y regulares en casa o en centros de rehabilitacin y de terapia
ocupacional son de utilidad, adems de las ayudas como bastones o caminadores y adecuaciones arquitectnicas en la casa.
La levodopa es la base del tratamiento farmacolgico. Esta sustancia es precursora de la dopamina y se
administra con la carbidopa que ayuda a aumentar la eficacia de la levodopa, al evitar que la levodopa se
convierta en dopamina antes de llegar al cerebro.
Con el transcurso de los aos hay menos respuesta a la levodopa a tal efecto se llama fenmeno on-off y
puede haber cambios bruscos de momentos de buena movilidad a la incapacidad casi total.
Otros medicamentos que tambin son usados son los agonistas de la dopamina como la bromocriptina.
La selegilina que es un inhibidor de la MAO(monoaminooxidasa) que es un tipo de antidepresivo, puede
utilizarse slo o conjuntamente con la levodopa.
La entacapona y tolcapona, que son inhibidores de la COMT que son frmacos que bloquean una enzima que
degrada la levodopa pueden utilizarse en fases avanzadas de la enfermedad como suplemento de la levodopa.
Tambin frmacos con efecto anticolinrgico como el trihexyfenidil es de utilidad especialmente para el
temblor y la amantadita que es un antiviral pueden utilizarse en fases tempranas de la enfermedad.
El tratamiento quirrgico se reserva para casos muy graves, se realiza una palidotoma o el implante de
pequeos electrodos en los ganglios basales.
Levodopa: dosis inicial 150 mg/da Dosis de mantenimiento: 300- 600 mg/da
Selegilina: Dosis inicial: 2,5- 5 mg/ da, Dosis de mantenimiento: 5 a 10 mg/da
Bromocriptina: dosis inicial 0,75 mg a 5mg/ 8horas Dosis de mantenimiento:30 a 40 mg/d.
Amantadina: dosis inicial 50 mg/ da Dosis Mantenimiento 100 mg/da
TEMBLOR ESENCIAL
El tratamiento depende de la severidad de los sntomas, en muchos casos solamente tranquilizando al
paciente y recomendando algunas indicaciones como utilizar utensilios de cocina con mangos anchos y
grandes, tambin el empleo de ganchos o cierres de velcro pueden ser suficientes.
Si el temblor interfiere las actividades de la vida diaria se puede utilizar el propanolol (betabloqueante) a
dosis bajas, tomar en cuenta los efectos indeseables, en especial la bradicardia por bloqueo AV y falla cardiaca. Si no hay respuesta se puede utilizar la primidona, un anticonvulsivante que produce varios efectos
adversos como confusin, nuseas, inestabilidad, por lo que se recomienda que sea un especialista el que
maneje estos casos. Otras posibilidades es utilizar gabapentina o topiramato que son tambin anticonvulsivos o tranquilizantes como el alprazolan o el clonazepan.
Tambin en casos graves se realizan cirugas como la talamotoma en centros especializados.
Propanolol: 20 a 40 mg/ da
TEMBLOR INDUCIDO POR DROGAS
Obviamente se debe suspender el medicamento o reducir
131
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
SNDROME DE SHY-DRAGER
No hay tratamiento especfico, los medicamentos usados para el Parkinson mejoran parcialmente. Varias
medidas pueden aliviar los sntomas relacionados con las alteraciones del pulso y de la presin arterial
como ingerir ms sal y beber mucha agua, ingerir bebidas con cafena especialmente cuando la persona
se pone de pie.
HIPERTIROIDISMO
A menudo se puede empezar con betabloqueantes para disminuir la frecuencia cardiaca y el temblor. Es
necesario el estudio por el Endocrinlogo para tratamiento definitivo.
TEMBLOR
HISTORIA CLINICA.
132
Temblor Esenc
Parkinson
Shy Drager
Temblor induc.drogas
Hipertiroidismo
Otras causas
TRATAMIENTO ESPECFICO
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
PARTE IV
HIPERTENSIN ARTERIAL
Dr.Patricio Lasso. Dra. Heydi Cartagena. - Dr.Jorge Luis Arbaiza.
CODIFICACIN CIE 10
I10
I11
I12
I13
I15
Hipertensin secundaria.
CODIFICACIN CIAP 2
K85
K86
Hipertensin no complicada.
Se define por la presencia de los valores de la presin arterial superiores a la normalidad de manera persistente. Considerando que la
presin normal es de 120/80 mm de Hg, cifras iguales o mayores
de 140/90 se considera hipertensin arterial.
La raza afroamericana tiene una mayor prevalencia del doble en
relacin a la blanca.
En las mujeres la prevalencia se relaciona con la edad aumentando
considerablemente a partir de los 50 aos, lo cual probablemente
se relaciona con los cambios hormonales de la menopausia.
La Hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad crnica, incurable, tiene una prevalencia del 60% en los adultos mayores a nivel
mundial, es el primer motivo de consulta de todas las patologas
crnicas. Recientes resultados del Framinghan Heart Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un
90% de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.
DEFINICIN
OBJETIVO
TENSIN
ARTERIAL
SISTLICA
TENSIN
ARTERIAL
DIASTLICA
Tensin arterial
normal
Menor a 120 mm Hg
Menor a 80 mm Hg
Prehipertensin
Arterial
121- 139 mm Hg
81- 89 mm Hg
Hipertensin
Estado I
140- 159 mm Hg
90- 99 mm Hg
Hipertensin
Estado II
Mayor a 160 mm Hg
Mayor a 100 mm
Hg
133
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
EXMEN
FSICO
EXAMENES DE
LABORAT. E IMAGEN
134
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
HIPERTENSIN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL
De causa desconocida, corresponde al 90 a 95% de los casos. En el anciano los cambios debidos a la
edad como el endurecimiento, la rigidez de las grandes arterias y el estrechamiento parcial de las pequeas
arterias contribuyen a aumentar la presin arterial en el adulto mayor.
HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIA
Debido a enfermedades como HTA renovascular y parenquimatosa renal, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, coartacin de la aorta, hipertiroidismo, hipotiroidismo, acromegalia, hiperparatiroidismo, Cushing,
apnea del sueo, medicamentos como los corticoides, AINES, derivados de las anfetaminas.
HIPERTENSIN DE BATA BLANCA
Es la HTA transitoria sobre 140/90, registrada slo en la consulta mdica. Se debe descartar HTA primaria,
mediante la medicin ambulatoria de la presin arterial (MAPA).
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Pacientes con presiones arteriales muy altas (210/120) y lesin aguda de rgano diana provocando encefalopata, infarto agudo de miocardio, angina inestable, edema agudo de pulmn, eclampsia, ictus, trauma
craneal, hemorragia cerebral, diseccin de la aorta, requieren hospitalizacin urgente.
PSEUDOHIPERTENSIN
Se produce por la rigidez de las arterias que impiden la compresin de la arteria humeral al insuflar el manguito del esfingomanmetro, lo que registra cifras de presin arterial ms altas que las reales. En seudohipertensin no hay lesiones de rgano blanco, no hay respuesta al tratamiento, incluso pueden producirse
sntomas de hipotensin.
EVALUACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
FACTORES DE RIESGO DE
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Edad superior a 60 aos.
Hombres y mujeres.
Posmenopusicas.
Historia familiar de
enfermedad cardiovascular.
Tabaquismo.
Dislipidemia
Diabetes.
135
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es disminuir la presin arterial por debajo de 140/90, con la finalidad de disminuir
la morbimortalidad a causa de las complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabticos o renales el
objetivo es conseguir la PA menos de 130/80 mm Hg.
El tratamiento antihipertensivo considera dos componentes importantes: Modificaciones del estilo de vida
y Tratamiento Farmacolgico.
MODIFICACIONES EN ESTILO DE VIDA EN EL MANEJO DEL HIPERTENSO
Modificacin.
Recomendacin.
Reduccin de peso.
136
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
La adherencia al tratamiento es la principal medida para el mejor control de la HTA, esto se consigue con
educacin en salud a los pacientes y brindando confianza y credibilidad.
Clasificacin de la
PA.
PAS
mm Hg.
PAD
mm Hg.
Normal.
< 120.
< 80.
SI.
NO.
PREHIPERTENSIN
120-139.
80- 89.
SI.
NO.
HTA: ESTADIO 1.
140- 159
90- 99.
SI.
>100.
SI.
Medicamentos en asociacin:
usualmente tiazida ms un
IECA, ARA, BB, BCC.
HTA: ESTADIO 2.
> 160.
Estilo
de vida.
Medicacin.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
DROGAS
Insuficiencia Cardaca.
Enfermedad Renal
137
Nivel
HIPERTENSIN ARTERAL
II
III
X X
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
6.-Recomiende las modificaciones del estilo de vida: reduccin de peso, dieta DASH, reducX
cin de sodio en la dieta, actividad fsica, moderacin en el consumo de alcohol.
HISTORIA CLINICA
138
ELECCIN DE FRMACO
Objetivo PA < 140/90 mm Hg
Diabetes o enf. Renal < 130/ 80
Estadio 1 HTA
(PAS 140- 159 o PAD
90- 99 mmHg)
Tiazidas casi todos.
Considerar
IECAs,
ARAII, BBs, BCC.
Objetivo no conseguido
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
139
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 2
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Dr. Diego Martinez.- Dr. Pablo Alvrez Y.
CODIFICACIN CIE 10
E10
E11
E12
E13
E14
T89
T90
Diabetes Tipo 2.
Es una enfermedad metablica caracterizada por hiperglucemia,
secundaria a la accin inadecuada y/o secrecin deficiente de
insulina, con tendencia a desarrollar complicaciones especificas.
DEFINICIN
Analticamente la podemos conceptuar como presencia de glucemia basal en dos ocasiones mayor a 126 o una glucemia mayor
de 200 mg/dl al azar.
140
OBJETIVO
ANAMNESIS
DETECTAR ANTECEDENTES
Factores de riesgo: Antecedentes familiares, edad superior a 45
aos, obesidad y falta de ejercicio.
Antecedentes y tratamientos recibidos.
Fecha y circunstancias del diagnstico de diabetes.
Historia medicamentosa.
Controles previos de glucemia.
Rgimen nutricional actual y evolucin del peso.
Historia de ejercicios fsicos.
Frecuencia severidad y causas de complicaciones agudas.
Infecciones previas o actuales.
Consumo de medicamentos.
Presencia de factores de riesgo cardiovascular.
RECONOCER
Reconocer los siguientes signos y sntomas: polidipsia, poliuria,
prdida de peso, polifagia, fatiga, vision borrosa, infecciones que
sanan lentamente o impotencia en los varones.
RECONOCER COMPLICACIONES
Oftalmolgicas: Disminucin de visin, visin doble o borrosa.
Nefropatia: orina espumosa.
Neuropata perifrica; Parestesias, dolor, sndromes dolorosos, radiculopatia o debilidad.
Autonmica: Hipotensin postural, diarreas nocturnas, retencin
urinaria, impotencia sexual,
Vascular: IAM. claudicacin, ACV.
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
EXAMEN FISICO
PRESTAR ATENCIN
ESPECIAL A
EXAMENES DE
LABORATORIO
TRATAMIENTO
1. Dieta y Ejercicio.
2. Antidiabeticos orales: Sulfonilureas con menor riego de hipoglucemia: Glimepiride Gliclazida, empezar
con dosis bajas y realizar aumentos progresivos.Verificar funcion renal para su uso.
3. Biguanidas: Metformina de existir sobrepeso. Controvertido en mayores de 70 aos.
4. Tasas de respuesta al tratamientoto van del 75-80%, lo que puede obligar al uso de terapias combinadas y/o insulina.
5. Insulina: mejora la sensacin de bienestar e induce cambios antieaterogenicos. Sin embargo tambin
produce aumento de peso y riesgo de hipoglucemias.
6. Cuidar los pies continuamente.
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
Mantener glucosa srica en ayunas menor a 140
Mantener Hb glicosilada menor de 7.
Normalizar perfil lipidico.
Glucosa srica popstprandial menor de 160.
Evitar la hipoglucemia que es muy deleterea en este grupo.
Eliminar sntomas de hiperglucemia.
Mantener peso corporal razonable.
Mantener TA bajo 130/80.
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
141
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Nivel
6. Planificar tratamiento.
142
DIETA+EJERCICIO+EDUCACION+AUTOCONTROL
Cambios de estilo de vida permanentes
Sin sobrepeso
Biguanidas-Metformina
Sulfonilureas(Glimepiride- Gliclazida)
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
143
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 3
NEUMONA (Neumona adquirida en la comunidad)
Dr. Diego Martinez P. Dr.Pablo Alvarez
CODIFICACIN CIE 10
J12
J13
J14
J15
J16
J17
J18
R81
144
DEFINICIN
INTRODUC.
Neumona.
La neumona se define como un proceso inflamatorio agudo del
parnquima pulmonar, de etiologa infecciosa generalmente provocada por bacterias o virus.
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es aquella neumona que afecta a la poblacin en general, que acontece en un
paciente no hospitalizado o que no ha estado ingresado en los
siete das previos o tambin aquella que se presenta en pacientes
hospitalizados en las 48 horas siguientes a su ingreso.
Dentro de este concepto no se incluyen las neumonas que aparecen en el paciente inmunodeprimido por cualquier enfermedad
o trastorno, incluida la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), asimismo no se incluyen a las neumonas que
afectan a los ancianos que viven institucionalizados en lugares
cerrados y por ltimo no es aplicable el trmino NAC a infecciones
como la tuberculosis o la neumona aspirativa (provocada generalmente por grmenes anaerobios), a pesar de que ltimamente
sta tiende a considerarse una forma no comn de NAC.
Los cambios fisiolgicos que se producen con el envejecimiento,
en parte son responsables del aumento de la incidencia de neumonas en el adulto mayor, principlamente debemos recordar que
la elasticidad pulmonar se encuentra reducida y la caja torcica es
una verdadera jaula que impide una buena mecnica ventilatoria,
adems hay disminucin de la actividad de los cilios vibrtiles que
dificultan la expectoracin y el reflejo tusgeno est disminudo.
Las bacterias ms comunes responsables de neumona son el:
Estreptococo, Micoplasma y Clamydia.
La unica forma de prevenir esta patologa es la vacunacin en mayores de 65 aos tanto de influenza como de neumococo.
OBJETIVOS
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
FACTORES DE RIESGO:
1. Antecedente de infeccin respiratoria viral reciente.
2. Tabaquismo.
3. Enfermedades crnicas.
4. Malnutricin.
5. Demencia.
6. Edad avanzada.
7. Esplenectomia.
8. Uso de corticoides.
9. Asilamiento.
BUSCAR.- Antecedentes de compromiso del estado general,
tos, disnea, expectoracin, sensacin febril, escalofrio, sudoracin nocturna, mialgias, odinofagia, rinorrea crnicas.
El adulto mayor (> 65 aos) suele tener neumonas de presentacin atpica que dificultan el diagnstico y retrasan el inicio de tratamiento, afectando adversamente el pronstico de los enfermos.
Estos pacientes suelen no presentar los sntomas respiratorios
clsicos de tos o fiebre, consultando por sntomas inespecficos
como decaimiento, anorexia, estado mental alterado, o por descompensacin de enfermedades crnicas.
EXAMEN
FSICO
Por otra parte, los adultos mayores frecuentemente tienen comorbilidades como insuficiencia cardaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica y enfermedad pulmonar crnica
cuya sintomatologa dificulta an ms la bsqueda de los signos
clnicos clsicos de la neumona.
Se puede presentar con fiebre, tos, disnea, estertores, dolor pleurtico.
Tos, fiebre, disnea en menos del 60%. En un 10%, ninguno de
estos sntomas estn presentes sino ms bien se presentan con
sntomas inespecficos tales como: Deterioro cognitivo, trastornos
de la marcha, cadas, descompensacin de enfermedades.
JOVENES
+/+/+++
+++
+++
+
+
+
++
145
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Biometra hemtica.
Puede encontrarse tanto una leucocitosis importante, que sugiere una neumona grave, como leucopenia, sugestiva de infeccin
viral o neumona bacteriana grave, as como desviacin izquierda
sin leucocitosis.
EXMENES DE
LABORATORIO
Y GABINETE
Para decidir manejo ambulatorio u hospitalario utilice escala de Fine, como parmetros de referencia basales no fijos o podra aplicarse la escala de CURB 65.
ESCALA DE RIESGO DE NAC PSI SEGN FINE ET. AL.
Edad si es un hombre.
146
Aos
Aos 10
+ 10
+ 31
+ 20
+ 10
Enfermedad cerebrovascular.
+ 10
+ 10
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
Hematocrito < 30 %.
+ 10
Pa O2 < 60 mmHg.
+ 10
+ 10
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
La puntuacin total de cada paciente es la suma total obtenida segn la escala indicada. De esta forma se
establecen las siguientes clases de riesgo:
CLASE 1
Se corresponde con un grupo de enfermos con riesgo mnimo de complicaciones y que est definido por:
1. Pacientes < de 50 aos y sin las enfermedades reseadas en la escala.
2. Ausencia de los siguientes hallazgos en la exploracin fsica: estado mental alterado, pulso arterial
mayor a 125/ minuto, frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto, presin arterial sistlica < de 90
mmHg: temperatura < 35 o mayor a 40 C.
CLASE 2: Si la puntuacin es < 70.
CLASE 3. Si la puntuacin est entre 71 y 90.
CLASE 4: Si la puntuacin esta entre 91 y 130.
CLASE 5: Si la puntuacin es > 130.
Decisin del lugar de inicio del tratamiento:
CLASE 1 y 2: Tratamiento ambulatorio.
CLASE 3: Pueden beneficiarse si se hospitalizan, dependiendo de la valoracin mdica.
CLASE 4 y 5: Deben ser ingresados sin duda alguna.
Para los pacientes clasificados en los grupos de riesgo 1 y 2, la tasa de mortalidad es del 1%; el grupo
de riesgo 3 tiene una tasa de 3% de mortalidad: los pacientes del grupo de riesgo 4 tienen una tasa de
mortalidad que oscila entre 8 al 10% y los del grupo de riesgo 5 llegan a tener una mortalidad tan alta como
el 30%.
Si bien la Escala de Estratificacin de Riesgo de NAC nos ayuda a tomar la decisin del lugar donde realizar
el tratamiento del paciente, no debemos usarla aisladamente, de igual importancia que la valoracin fsica
es la valoracin mental, funcional y social.
Los criterios absolutos de exclusin para manejo ambulatorio, en personas de 65 aos y mas, sern:
Tuberculosis activa.
Alcoholismo.
Insuficiencia renal.
EPOC.
Con asistencia ventilatoria.
Rehospitalizacion dentro de 30 das desde el alta.
Neumonas no comunitarias.
Neumonas con fracaso teraputico previo.
Antecedentes de reaccin adversa severa a antibiticos.
TRATAMIENTO
147
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Protocolo de Manejo
Nivel
NEUMONIA
II
III
2.- Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia
X
respiratoria y temperatura.
7.- Brinde apoyo emocional contino, explique al paciente y familia del problema. X
10.-Inicie tratamiento.
148
NEUMONA
No signos de alarma no
factores de riesgo.
Tratamiento Ambulatorio
Hospitalizacin
Exmenes complementarios.
Atibioticoterapia
1. Amoxicilina+Inhibidores de
las bectalactamasas.
2. Quinolona respiratoria: Moxifloxacina o Levofloxacina
3. Macrlidos: Claritromicina,
azitromicina.
POR 5 a 7 DAS
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Si NO Mejora
FACTORES DE RIESGO
> de 65 aos.
Diabetes.
EPOC.
Uso de inmunosupresores.
Insuficiencia renal crnica.
Vivir en ancianatos,
Hospitalizacin previa en los
ltimos 40 das.
Inmunodeficiencia.
Frecuencia respiratoria mayor de
30 por minuto.
Tensin arterial menor de 90/60.
Hipotermia.
Comorbilidad.
Sospecha de aspiracin.
Imposibilidad de tratamiento oral.
Factores sociales desfavorables.
Sepsis o foco sptico perifrico.
Riesgo Social
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
149
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 4
OSTEOPOROSIS
Dr. Pablo Alvarez Y.
CODIFICACIN CIE 10
M80
M81
M82
M83
M84
M85
L95
DEFINICIN
OBJETIVO
150
Osteoporosis.
Es una enfermedad sistmica del esqueleto producida por una
prdida de masa sea y una alteracin de la microarquitectura del
tejido seo que provoca un aumento de la fragilidad del mismo y
del riesgo de fracturas.
1. Conocer las caractersticas bsicas de la osteoporosis.
2. Abordar con un enfoque multidimensional esta patologa.
3. Prevenir y tratar la osteoporosis.
HISTORIA CLNICA
El diagnstico clnico de la osteoporosis se hace por la consecuencia de la enfermedad: la fractura. En el caso de la fractura de
cadera, el cuadro es obvio. En cambio, las fracturas vertebrales
pueden cursar en forma asintomtica o provocar dolor. Siendo
necesario y fundamental una historia clnica minuciosa con investigacin de factores de riesgo para osteoporosis y para fractura.
A continuacin indicamos estos factores de riesgo que se dividen
en mayores y menores.
ANAMNESIS
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
EXAMEN
FSICO
EXMENES DE
LABORAT. E IMAGEN
RADIOLOGA
En las placas de rayos X, se detecta la prdida de la densidad sea
cuando es mayor al 30% por lo que su sensibilidad es baja.
La densitometra es el examen de referencia para el diagnstico de
osteoporosis y se recomienda realizar de cadera, columna y antebrazo. Segn los criterios de la OMS. A continuacin encontramos
las indicaciones para la realizacin de la densitometra sea:
1. Mujeres encima de los 65 aos.
2. Mujeres menores de 45 aos con deficiencia estrognica
3. Mujeres peri y postmenopusicas con factores de riesgo (un
mayor y dos menores).
4. Mujeres con amenorrea secundaria prolongada (ms de un ao).
5. Todas las personas que presenten una fractura por trauma
mnimo o atraumtica.
6. Individuos con evidencia radiolgica de osteopenia o fracturas vertebrales.
7. Individuos que presenten prdida de estatura (> de 2.5cm) o
hipercifosis torcica.
151
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de fracturas debe ser considerado con metstasis sea, mieloma, osteomalacia
e hiperparatiroidismo.
TRATAMIENTO
El objetivo principal es la prevencin de las fracturas. En el adulto mayor debemos tener en cuenta: edad, riesgo de fractura, la densidad mineral sea (DMO), las contraindicaciones, el cumplimiento por parte del paciente,
la duracin y siempre hay que asegurar una ingesta adecuada de calcio con buenos niveles de vitamina D.
Medidas no
farmacolgicas
152
Tratamiento
Farmacolgico
Raloxifeno: Es un derivado benzotrofeno no esteroideo y pertenece a la segunda generacin de los moduladores selectivos de
receptores estrognicos (SERM). Aumenta la DMO en columna y
cadera, disminuyendo la tasa de fracturas vertebrales en el 50%.
Otros efectos beneficiosos son que reducen el cncer de mama,
disminuye el colesterol total. Esta indicado en mujeres con ms de
2 aos de menopausia y se administra a dosis de 60mg/da.
Los efectos secundarios son el riesgo relativo de trombosis venosa, sofocos y calambres musculares.
Bifosfonatos: Son potentes agentes antirresortivos. Se adhieren
a la superficie sea inhibiendo la accin de los osteoclastos y promueven su apoptosis. Adems, inhiben la interleucina 10 y estiMINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
153
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Protocolo de Manejo
Nivel
OSTEOPOROSIS
I
X
II
X
III
X
X
X
X
X
X
5. Registre la existencia de exmenes de laboratorio: Biometra, Qumica
sangunea.
6. Solicite una densitometra de columna y cuello de fmur, y si considera necesario de antebrazo
X
7. Tranquilice al paciente y al familiar e informe los pasos a seguir.
Estatura
Peso corporal
La presencia de Cifosis dorsal
Otras deformidades esquelticas
154
OSTEOPOROSIS
Fractura por pequeo trauma
No Fractura
Tratamiento de especialidad
Investigacin de
factores de riesgo
MAYORES
Sexo femenino
Baja masa sea
Raza blanca
>de 65 aos
His. familiar de fractura
Menopausia precoz
Uso de coticoides
DENSITOMETRIA
Evaluacin de masa sea
MENORES
Enf. Con prdida de hueso
Amenorrea primaria o secundaria
Menarquia tarda
Hipogonadismo
IMC< 19Kg/m2
Ingesta de Ca
Sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo
Osteopenia
Tratamiento Respectivo
Osteoporosis
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
155
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 5
HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA
Dr. Horacio Rodriguez S. - Dr. Jos Eras. - Dr. Jos Luis Proao.
CODIFICACIN CIE 10
N40
Hiperplasia de la prstata.
N41
N42
C61
Y85
DEFINICIN
OBJETIVO
156
HALLAZGOS
Se recomienda la realizacin de una historia clnica completa,
orientada a la sintomatologa del tracto urinario, que incluya antecedentes quirrgicos, estado general de la salud y revisin por
sistemas enfocada hacia una eventual ciruga.
ANAMNESIS
EXAMEN
FISICO
1. Se recomienda la realizacin de examen fsico que incluya examen rectal y una exploracin neurolgica bsica.
El Examen Dgito Rectal (EDR) o tacto rectal que nos informa sobre
el tamao forma consistencia, sensibilidad y fijeza de la glndula.
El examen neurolgico bsico recomendado, implica la evaluacin de la sensibilidad perineal, tono del esfnter anal, reflejo bulbo
cavernoso y la medicin de reflejos en miembros inferiores.
EXAMENES DE
LABORATORIO
La ecografa vsico-prosttica realizada por va abdominal nos informa sobre el tamao y la forma que adquiri la glndula en su
crecimiento patolgico, pero adems si existe residuo de orina
luego de orinar (residuo postmiccional). Tambin nos indicar la
existencia de clculos vesicales, divertculos vesicales y si adems
realizamos una ecografa renal conoceremos el estado de los riones. De ser necesario un anlisis ms exhaustivo de la estructura
de la glndula prosttica se efectuar una ecografa prosttica por
va transrectal.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
La determinacin del Antgeno Prosttico Especfico (APE), ms conocido por su sigla en ingls (PSA). Si el PSA est aumentado tendremos que descartar la existencia de un cncer de prstata asociado.
Por lo que recomendamos realizar la relacin PSAl/PSAt a todo
paciente mayor de 50 aos, sintomtico o asintomtico, con valores sricos del PSA total entre 4-10 ng/mL y realizar la biopsia de
prstata en pacientes con una relacin PSAl/PSAt <25%.
La flujometra, es un estudio en el cual se mide el flujo de orina. El
paciente debe orinar y a travs de un programa se realizar una
curva de flujo en funcin del volumen de orina emitido y el tiempo
miccional. La flujometra es un indicador indirecto del grado de
obstruccin generado por el adenoma.
Se recomienda la realizacin de uroanlisis, para descartar la presencia de infeccin urinaria o hematuria.
En algunos casos pueden realizarse otros estudios alternativos
como la cistoscopia, la uretrocistografa o un estudio urodinmico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
EN EL DIAGNSTICO
DIFERENCIAL DEBE
CONSIDERARSE
Cncer de prstata.
Cncer de vejiga.
Litiasis vesical.
Traumatismo vesical.
Dolor plvico crnico.
Cistitis intersticial.
Disfuncin vesical neurgena.
Prostatitis microbiana.
Prostatodinia.
Cistitis radical.
Estenosis uretral
Infeccin urinaria.
TRATAMIENTO
La eleccin del tratamiento apropiado se basa en la severidad de los sntomas, en el grado en que
afectan el estilo de vida del individuo y en la presencia de cualquier otra condicin mdica.
TRATAMIENTO
EN TRES ESFERAS
INDICACIONES
DE CIRUGA
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
INHIBIDORES DE LA
5-ALFA-REDUCTASA
157
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
158
ALFA-BLOQUEANTES
Gran parte de la sintomatologa de la HPB se debe a un tono muscular liso de cuello vesical, uretra y estroma prosttico aumentados. Esta contraccin se debe a la accin de receptores alfa-1,
presentes en muchas otras localizaciones del organismo, siendo
el subtipo alfa1-a muy selectivo de las localizaciones del aparato
urinario bajo mencionadas.
Estos agentes, mediante la relajacin de las fibras musculares lisas implicadas, consiguen mejoras subjetivas y objetivas de la sintomatologa, facilitan la miccin de una manera rpida y durante
la duracin de los niveles del frmaco en el organismo. Dos tercios
de las personas tratadas con bloqueadores alfa 1 manifiestan mejora de los sntomas.
Entre sus efectos secundarios destacan la tendencia a la hipotensin y en algunos casos la eyaculacin retrgrada. Los frmacos
ms empleados son:
De accin corta como prazosin, alfuzosina o indoramina.
De accin prolongada como terazosina o doxazosina.
Selectivos alfa-1-a como la tamsulosina.
TILES SI EL GRADO DE
OBSTRUCCIN ES MNIMO
DISMINUIR LA
FRECUENCIA DE
MICCIONES NOCTURNAS
Baos calientes.
Evitar el consumo de alcohol.
Evitar el consumo excesivo de lquidos, especialmente en la noche.
Orinar ante la primera necesidad de hacerlo.
Mantener un ritmo regular de actividades sexuales o eyaculaciones.
Evitar la ingesta de lquidos algunas horas antes de dormir.
SNTOMAS DE
INCONTINENCIA
URINARIA
EVITAR MEDICAMENTOS
DE VENTA LIBRE
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
PROTOCOLO DE MANEJO
Nivel
II
III
X
X
X X
7. En casos determinados se puede realizar: a) uroflujometra, b) residuo postmiccional, c) urografa intravenosa d) eco abdominal y transrectal.
8. Tranquilice al paciente y al familiar e informe los pasos a seguir.
9. Escuche y responda atentamente a las inquietudes que le manifiesten
10. Brinde apoyo emocional contino
X
X
X
X
X
X
X
159
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
EXMEN FSICO
Sntomas Obstructivos
Sntomas Irritativos
Urgencia
Disuria
Nicturia
Polaquiuria
TRATAMIENTO
Expectante
Respuesta inadecuada
Respuesta inadecuada
Evaluacin Anual
Pruebas diagnstico
opcionales
160
Obstruccin
No obtruccin
Ciruga
Identificar otras
enfermedades
Tratar de acuerdo a
Protocolo Respectivo
SEGUIMIENTO, CONSEJERIA
Y VALORACIN INTEGRAL
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
PARTE V
ANEXOS
ACCION
RESULTADO
Visin
Respuesta afirmativa
e incapacidad para
leer > 20 / 40 en carta
de Snellen.
No responde.
Movilidad
de piernas
Incapaz de completar
la tarea en 15 segundos o menos.
Incontinencia
urinaria
Respuesta afirmativa
a las dos preguntas.
Nutricin,
prdida de peso
Dos partes: 1. Pregunte: ha perdido Ud., involuntariamente, 4.5 kg (10 lb) o ms en los ltimos 6 meses? 2. Pese
al paciente.
Memoria
Incapaz de recordar
los tres objetos.
Depresin
Respuesta afirmativa.
Respuesta negativa a
cualquiera de las preguntas
Audicin
Incapacidad
fsica
Cuadro modificado a partir de Moore AA, Su Al, Screening for common problems in ambulatory elderly:
clinical confirmation of a screen instrument. Am J Med 1996, 100:440-5, en 10-minute Screener for
Geriatric Conditions, pgina 137 de Reuben, D et al. Geriatrics At Your Fingertips, 1998/99 Edition,
American Geriatrics Society, Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc., 1998.
2 Un peso < 45.5 kg ha sido validado como indicador de problemas nutricionales para adultos mayores
en EE.UU, pero no ha sido validado todava en Amrica Latina.
NOTA; Tomando encuenta el aspecto de tiempo para la entrevista con el Adulto Mayor este cuestionario
nos ayuda a identificar factores de riesgo condicionantes de deterioro funcional y que deben ser abordados
en una forma adecuada, ya que de no ser as pueden conducir a incapacidad severa.
161
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
ANEXO N2
EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA
(ABVD) NDICE DE KATZ MODIFICADO
ACTIVIDADES
Se baa
Se viste y desviste
Apariencia personal
Uso de inodoro
Continencia miccin defecacin
Trasladarse, acostarse, levantarse
Caminar
162
Se alimenta
I = INDEPENDIENTE ; A = AYUDA ; D = DEPENDIENTE
Independiente = 2 Ayuda = 1 Dependiente = 0
Puntuacin _______________ Fecha __________
Puntuacin _______________ Fecha __________
Puntuacin _______________ Fecha __________
El ndice de Katz asigna la puntuacin de 2 puntos a la actividad que se hace sin apoyo o con mnima
ayuda, o sea independientemente (I); 1 punto si necesita moderado nivel de ayuda (A); y 0 si es totalmente
dependiente (D). Esta puntuacin inicial es significativa como medida de base y su disminucin a lo largo
del tiempo indica deterioro; tambin puede servir para clasificar a la poblacin objeto en una escala continua de ms o menos autonoma.
El ndice de Katz tiene la ventaja, que facilita preveer el orden en la prdida de funciones e intensificar la
intervencin sobre ellas.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
ANEXO N 3
EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA
VIDA DIARIA (AIVD)3 CUADRO. ESCALA DE LAWTON Y BRODY MODIFICADA
Cuidar la casa
Incapaz de utilizarlo
Lavado de ropa
Lo realiza personalmente
Es incapaz de lavar
Necesita acompaamiento
Es incapaz de usarlo
Preparacin de la comida
163
Ir de compras
Responsable de su medicacin
Es incapaz de ir de compras
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
ANEXO N 4
ESCALA DE TINETTI MODIFICADA EQUILIBRIO
Silla: Coloque una silla dura y sin brazos contra la pared. D instrucciones al paciente para las siguientes
maniobras.
1. Al sentarse:
0 = incapaz sin ayuda o se colapsa sobre la silla o cae fuera del centro de la silla.
1 = capaz y no cumple los criterios para 0 2.
2 = se sienta mediante movimientos fluidos y seguros y termina con los glteos tocando el respaldo
de la silla y los muslos en el centro de la silla.
2. Equilibrio mientras est sentado:
0 = incapaz de mantener su posicin (se desliza marcadamente hacia el frente o se inclina hacia el
frente o hacia el lado).
1 = se inclina levemente o aumenta levemente la distancia entre los glteos y el respaldo de la silla.
2 = firme, seguro, erguido.
3. Al levantarse:
0 = incapaz sin ayuda o pierde el balance o requiere ms de 3 intentos.
1 = capaz, pero requiere 3 intentos.
2 = capaz en 2 intentos o menos.
164
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
Posicin Semi-tndem
Posicin Tndem
165
MARCHA
INSTRUCCIONES: La persona se para junto al examinador, camina por el pasillo o habitacin (mida 3
metros), da la vuelta y regresa por el mismo camino usando sus ayudas habituales para la marcha, como
el bastn o andador. El piso debe ser plano, no alfombrado y sin irregularidades. Anote el tipo de piso:
---linleo/cermica ---madera ---cemento/concreto ---otro: __________
1. Inicio de la marcha (Inmediatamente despus de decirle camine):
0 = cualquier vacilacin o mltiples intentos para comenzar.
1 = sin vacilacin.
2. Trayectoria (estimada en relacin a la cinta mtrica colocada en el piso), Inicia la observacin de la
desviacin del pie ms cercano a la cinta mtrica cuando termina los primeros 30 centmetros y finaliza
cuando llega a los ltimos 30 centmetros.
0 = marcada desviacin.
1 = moderada o leve desviacin o utiliza ayudas.
2 = recto, sin utilizar ayudas.
3. Pierde el paso (tropieza o prdida del balance):
0 = s, y hubiera cado o perdi el paso ms de 2 veces.
1 = s, pero hizo un intento apropiado para recuperarlo y no perdi el paso ms de 2 veces.
2 = no.
4. Da la vuelta (mientras camina):
0 = casi cae.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
166
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
ANEXO N 5.
EVALUACIN COGNITIVA ( MMSE) MODIFICADO
1. Por favor, dgame la fecha de hoy. Sondee el mes, el da del mes el ao y el da de la semana. Anote
un punto por cada respuesta correcta.
Mes
_______
Da del mes
_______
Ao
_______
Da semana
_______
Total:
_______
2. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Despus que se los diga, le voy a pedir que repita en voz
alta los que recuerde, en cualquier orden. Recuerde los objetos porque se los voy a preguntar mas adelante. Lea los nombres de los objetos lentamente y a ritmo constante, aproximadamente
una palabra cada dos segundos. Si para algn objeto la respuesta no es correcta, repita todos los
objetos hasta que el entrevistado se los aprenda (mximo 5 repeticiones). Registre el nmero de repeticiones que debi leer.
Arbol: _____
Mesa: _____
Avion: _____
Total: _______
Nmero de repeticiones:
_____
3. Ahora voy a decirle unos nmeros y quiero que me los repita al revs:
1 3 5 7 9 Al puntaje
mximo de 5 se le reduce uno por cada nmero que no mencione, o por cada nmero que se le aada,
o por cada nmero que se mencione fuera del orden indicado.
Respuesta del paciente: ___________
Respuesta Correcta: 9 7 5 3 1
Total: ____________
4. Le voy a dar un papel. Tmelo con su mano derecha, dblelo por la mitad con ambas manos
y colquelo sobre sus piernas. Entrguele el papel y anote un punto por cada accin realizada
correctamente.
Toma papel: _______
Dobla:
_______
Coloca:
_______
Total:
_______
5. Hace un momento le le una serie de 3 palabras y Ud. repiti las que record. Por favor, dgame ahora cuales recuerda. Anote un punto por cada objeto recordado.
rbol ____
Mesa ____
Anote un punto por cada objeto
Avin ____
recordado en el primer intento.
Total:___________________
6. Por favor copie este dibujo:
Muestre al entrevistado el dibujo con los dos pentgonos que se cruzan. La accin esta correcta si los
dos pentgonos se cruzan y forman un cuadriltero. Anote un punto si el objeto esta dibujado correcto.
NOTA:
Sume los puntajes totales de las preguntas 1 a 6
Puntuacin mxima: 19 puntos.
Entre 14 y 19 NO sugiere dficit cognitivo
13 puntos o menos SI sugiere dficit cognitivo.
(En pacientes iletrados utilice el test de Isaac)
167
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
ANEXO N 6
ESCALA DE PFEIFFER
INSTRUCCIONES:
Mustrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas.
Anote la puntuacin como sigue:
Si es capaz
Necesita ayuda
No es capaz
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
168
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
ANEXO N 7.
Escala de Depresin Geritrica Yesavage Modificada
Si
No
Normal (0-5)
169
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
ANEXO N 8
ESCALA DE VALORACION SOCIAL GUIJON
Escala de valoracin socio-familiar de Gijn (Versin abreviada y modificada)
Situacin familiar
1. Vive con familia y/o pareja sin conflicto
2. Vive con pareja de similar edad
3. Vive con pareja y/o familia y/o pareja y/o otros pero no pueden o no quieren atenderlo
4. Vive solo, hijos y7o familiares prximos que no cubre todas las necesidades.
5. Vive solo, familia lejana, desatendido, sin familia
Relaciones y contactos sociales
1. Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio
2. Solo se relaciona con familia/vecinos/otros, sale de casa
3. Solo se relaciona con familia, sale de casa
4. No sale de su domicilio, recibe familia o visitas (>1 por semana)
5. No sale del domicilio, ni recibe visitas (<1 por semana)
170
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
ANEXO N 9
ESCALA DE VALORACIN NUTRICIONAL
(Mini nutricional Assessment MNA) TAMIZAJE
A.- Ha disminuido su ingesta de comida en los ltimos tres meses debido prdida del apetito,
problemas digestivos, dificultades para masticar o para tragar?
Severa
Moderada
Ausencia
0
1
2
3
C.- Movilidad
En la
Puede
Puede ir
D.- Ha sufrido problemas psicolgicos o enfermedad aguda en los ltimos tres meses?
Si
No
171
0 o depresin severas
1 moderada
2 de problemas psicolgicos
0 menos de 19
1 entre 19 menor a 21
2 entre 21 menor a 23
3 mayor
NOTA:
Puntaje total_____
Riesgo de desnutricin ausente 12 o ms
Riesgo de desnutricin presente 11 o menos
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
ANEXO N 10
CRUZ ROJA
Escala de incapacidad fsica del Servicio de Geriatra del Hospital
Central de la Cruz Roja de Madrid
Grados de incapacidad fsica
172
Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula difcilmente, ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional.
Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema dificultad (2 personas). Incontinencia habitual.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
ANEXO N 11
VALORACION PREOPERATORIA INDICE DE RIESGO CARDIACO MODIFICADO
Variable
Puntaje
Insuficiencia coronaria:
Infarto al miocardio < 6 meses.
Infarto al miocardio > 6 meses.
10
5
10
20
10
5
20
Arritmias:
Ritmo que no sea sinusal o ritmo sinusal con extrasstoles
supraventriculares en el electrocardiograma.
> 5 extrasstoles ventriculares en el electrocardiograma.
5
5
5
5
Ciruga de urgencia.
10
TOTAL
Puntaje de 0 a 15
Puntaje > 20
Busque factores de bajo riesgo: edad > 70 aos, hipertensin arterial con hipertrofia ventricular izquierda severa, angina de pecho, historia de diabetes mellitus,
infarto, insuficiencia cardaca congestiva, anomalas isqumicas del segmento
S-T bajo reposo u ondas Q en el ECG.
a) 1 factor (o ninguno): proceda a ciruga,
b) 2 factores o ms: si el procedimiento no es vascular
puede proceder a ciruga; si es vascular, refiera para
valoracin cardiolgica.
En el ndice de
riesgo
cardiovascular
refiera para
valoracin cardiolgica.
Detsky AS, Abrams, HB, McLaughlin JR, et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J
Gen Intern Med. 1986;1:211-219
173
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
ANEXO N 12
ESCALA DE VALORACION DE RIESGO DE ESCARAS
Escala de Norton
Estado fsico
Estado mental
Movilidad
Actividad
Incontinencia
1. Muy deficiente
1. Estupor
incontinencia
1. Inmvil
1. Encamado
1. Doble
2. Deficinete
2. Confuso
2. Muy limitada
2. Silla de ruedas
2. Habitual
3. Aceptable
3. Aptico
3. Algo limitada
3. Con ayuda
3. Ocasional
4. Bueno
4. Alerta
4. Completa
4. Deambula
4. No
174
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
PARTE VI
BIBLIOGRAFA
CAPTULO 1
VALORACIN CLNICA Y DE LABORATORIO
1. Bentez M. Despistaje de los sndromes geritricos y valoracin geritrica global. Calidad de las recomendaciones. [Online]. 2005. Disponible en la World Wide Web: elmdico@medynet.com.
2. Castelln A. Valoracin Geritrica (II). Programa anual de formacin continuada acreditada para mdicos de atencin primaria 2002-2003. [Online]. 2002. Disponible en la World Wide Web: elmedicodico@
medynet.com.
3. Chodosh J, McCann RM, Frankel RM, et al. Geritric Assessment and the Twenty Minute Visit. Rochester, New York: Division of Geriatrics, Universitiy of Rochester, School of Medicine and Dentistry; 1997.
4. DHyver C, Gutierrez L. Geriatra. 2006/2. Mexico. Editorial El Manual Moderno.
5. Edelberg HK, Wei JY. Primary-care guidelines for community-living older persons. Clin Geriatrics.
1999; 7: 42-55.
6. Goldberg TH, Chaving SI. Preventive medicine and screening in older adults. J Am Geriatric Society.
1997; 45(3):344-354.
7. Gonzlez M, Alarcn J. Valoracin geritrica integral. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa
Ed. Glosa, Barcelona: 2001. [Online]. 2001. Disponible en la World Wide Web: elmdico@medynet.
com.: 2006 abril 03.
8. Moore AA, Su Al, Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a
screen instrument. Am J Med 1996, 100:440-5
9. Reuben, D et al. Geriatrics At Your Fingertips, 1998/99 Edition, American Geriatrics Society, Belle
Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc., 1998.
10. Rowe JW, Kahn RL. Succesful Aging. New York: Pantheon Press; 1998.
11. Salazar P, Ochoa F. Parra R. Valoracin de la funcin cognitiva con la escala minimental test de Lobo y
afectiva con la escala de depresin de Yesavage, del adulto mayor de la Polica Nacional. Quito. Abrilmayo 2006. (Tesis presentada al Instituto Superior de Postgrado de Medicina, UC Ecuador, para la
obtencin del Ttulo de Especialista en Medicina Familiar). Quito 2006
12. Salazar P. Eras J. Modulo. Atencin integral a las familias con adultos mayores. Quito 2007 (Modulo
para estudiantes del III Diplomado de salud Familiar y Comunitaria. UC
13. Thomas DR, Ritchie CS. Preoperataive assessment of older adults. JAGS 1995; 43:811-821.
14. Edelberg HK, Wei JY. Primary-care guidelines for community-living older persons. Clin Geriatrics.
1999; 7: 42-55.
15. Goldberg TH, Chaving SI. Preventive medicine and screening in older adults. J Am Geriatric Society.
1997; 45(3):344-354.
16. Moore AA, Su Al, Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a
screen instrument. Am J Med 1996, 100:440-5
17. Reuben, D et al. Geriatrics At Your Fingertips, 1998/99 Edition, American Geriatrics Society, Belle
Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc., 1998.
CAPTULO 2
VALORACIN NUTRICIONAL
1. Albala C, Bunout D y Carrasco F. Evaluacin del Estado Nutricional en el Anciano. en Castillo CL,
Uauy RD y Atalah ES. Guas de Alimentacin para el Adulto Mayor. Publicado por el Ministerio de Salud
de Chile, pp. 37-52;1999.
2. Faisant C, Lauque S, Guigoz Y, et al. Nutrition assessment and MNA (mini nutritional asessment). Facts
Res Gerontol 1995 (Suppl. Nutrition):157-161.
3. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini-Nutritional Assessment: A practical assesment tool for grading the
nutritional state of elderly patients, Facts and Research in Gerontology, Supplement 2:15-59, 1994.
4. Lipshitz DA, ed. Nutrition, aging, and age-dependent diseases. Clin Ger Med 1995(Nov.); 11(4):553-765.
5. Morley JE. Why do physicians fail to recognize and treat malnutrition in older persons? J Am Geriatrics
Soc 1991; 39:1139-1140.
6. Reuben DB, Greendale GA, Harrison GG. Nutrition screening in older persons. JAGS 1995; 43:415-425.
175
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
7. Schneider EL, Vining EM, Hadley EC, Farnham SA. Recommended dietary allowances and the health
of the elderly. New Engl J Med 1986; 314:157-160.
8. Tayback M, Kumanyika S, Chee E. Body weight as a risk factor in the elderly. Arch Int Med 1990;
150:1065-1072.
9. Verdery RB. Wasting away of the old old: can it and should it be treated? Geriatrics 1990; 45(6):26-30
176
CAPTULO 3
VALORACIN FUNCIONAL - REHABILITACIN
1. Larrin JL Valoracin geritrica integral. Evaluacin de la capacidad funcional del anciano. ANALES. Sis
San Navarra 1999. Vol 22, Suplemento 1
2. Lpez Jorge, Cano Carlos, Gmez Jos. Fundamentos de Medicina. Geriatra. Corporacin para investigaciones biolgicas. Medelln Colombia 2006
3. Sanjoaquin Ana Cristina, Arin Elena, Lampr Ma Pilar, Garca-Anilla Ernesto. Valoracin Geritrica Integral. Cap 4. Tratado de geriatra para residentes. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa.
SEGG. 2006 Madrid
4. Gua Clnica para atencin de las personas adultas mayores. Promocin de la Salud y envejecimiento
activo. Serie de materiales de capacitacin. Nmero 1. Divisin Promocin de la Salud. Programa de
Salud de la Familia y Poblacin. Unidad de Envejecimiento y Salud. Organizacin Panamericana de la
Salud. Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud. Cuarta edicin 2004
5. Katz S, Downs TD, Cash HR, et al. Progress in the Development of the Index of ADL. Gerontologist
1970; 10:20-30.
6. Kane Robert, Ouslander Joseph, Abrass Itamar. Essential of Clinical Geriatrics. Fourth Edition. Mc
Graw-Hill Health Professions Divission. New York 1999
7. Lawton MP, Brody EM. Assessment of Older People: Self-maintaining and instrumental active and daily
living. Gerontologist 1969; 9:179-186
8. Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. Journal of the
American Geriatric Society. 1986; 34(2):119-126.
9. Grupo de Trabajo de Atencin al Mayor de la semFYC. Atencin a las personas mayores desde la
Atencin Primaria. semFYC. Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Barcelona
10. Lpez Mngil R, Ortega Sandoval J.M, Martnez Pastor B. Nuevas aplicaciones de la valoracin funcional en residencias de ancianos. Revista electrnica de Geriatra y Gerontologa. http://www.geriatrianet.
com. Tomado el 3 de julio del 2008
11. Arlindo Maciel. Avaliacao Multidisciplinar do Paciente Geritrico. Livraria e Editoria REVINTER Ltda. Rio
de Janeiro, RJ 2002
12. Greshem GE, Duncan PW, Stason WB, et al. Post-Stroke Rehabilitation: Assessment, Referral and
Patient Management. Clinical Practice Guideline. Quick Reference Guide for Clinicians, No. 16. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care
Policy and Research. May 1995. AHCPR Pub. No. 95-0663. Tambien disponible por internet: www.
ahcpr.gov/clinic/cpgonline.htm.
13. Gonzlez Mas, Rafael. Parkinsonismo. Captulo 10 en Rehabilitacin Mdica de Ancianos, Masson,
S.A. 1995 pp. 195-212.
14. Kane, RL, Ouslander JG, Abrass, IB. Geriatra Clnica. 3a Edicin. McGraw-Hill Interamericana publicacin para el Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin (PALTEX) de la Organizacin Panamericana de la Salud. 1997.
15. Krusen, Medicina Fsica y Rehabilitacin. 39 Edicin. Buenos Aires. Ed. Medicina Panamericana. 1998.
16. Rehabilitacin. Revista de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Volumen 28. Fascculo 3. 1994. pp. 170-173 y 179.
17. Rehabilitacin. Revista de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin. Vol. 27. Fascculo 2. 1993. pp. 156159.
18. Rehabilitacin. Revista de la Sociedad Espaola de Rehabilitacin. Vol. 28. Fascculo 4. 1994. pp. 269272.
CAPTULO 4
VALORACIN PSQUICA
1. Beeckman ATF, Copeland JRM, Prince MJ. Review of community prevalence of depression in later life.
British Journal of Psychiatry. 1999; 174:307-311.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
2. Brink TL, Yesavage JA, Lum O. Screening tests for geriatric depression. Clinical Gerontologist 1982;
1:37-43.
3. Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF. Population-based norms for the minimental state
examination by age and educational level. JAMA 1993; 269:2386-239.
4. Cummings JL. Mini-mental state examination: norms, normals, and numbers JAMA 1993; 269:2420.
5. Folstein MF, Folstein S, Mchugh PR. Mini-mental state: a practical method of grading the cognitive state
of the patient for the physician. J Psychiat Res 1975; 12:189-198.
6. Icaza, Mara Gloria y Albala C. Minimental State Examination: Anlisis estadstico del estudio de demencia en Chile para validar una versin abreviada. Investigacones en Salud Pblica: Documentos
Tcnicos, publicado por la Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C. 1999.
7. Sheik JI, Yesavage JA Geriatric Depression Scale: recent evidence and development of a shorter version. Clin Gerontol. 1986;5:165-172.
8. Small GW, Rabins PV, Barry PP, et al. Diagnosis and treatment of Alzheimer disease and related disorders: consensus statement of the American Association for Geriatric Psychiatry, the Alzheimers
Association and the American Geriatrics Society. JAMA. 1997; 278 (16):1363-1371.
9. Tombaugh TN, McIntyre NJ. The mini-mental state examination: a comprehensive review. JAGS 1992;
40:922-935.
10. Yesavage JA, Brink TL. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J. Psychiat. Res. 1983; 17:37-49.
11. Zung WWK. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiat 1965; 12:63-70.
CAPTULO 5
VALORACIN SOCIAL
1. Beaver, Marion L. y A. Miller. Trabajo Social 5: La prctica clnica del trabajo social con las personas
mayores. Intervencin primaria, secundaria y terciaria. Espaa: PAIDOS,1998.
2. Brees M, Berkow R: The Merck Manual of Geriatrics NJ Merck Research Laboratories, 2000.
3. Binstock, Robert H. y Linda K. George. Handbook of Aging and the Social Sciences. N.Y. Academic
Press, 1997.
4. Fillenbaum, Gerda G. Multidimensional Functional Assessment of Older Adults: The Duke Older Americans Resources and Services Procedures. Mahway, NJ: Erlbaum Associates. 1998
5. Kane R and Kane R: Assessing older persons. Measuring, meaning and practical applications. NY,
Oxford University Press, 2000.
6. Mc Dowel y Newell: Social health. Measuring health. A guide to rating scales and questionnaires. NY,
Oxford University Press, 1996.
7. Moragas R: Gerontologa social. Barcelona, Ed. Harder, 1991.
8. Snchez Salgado, Carmen Delia. Trabajo Social y Vejez. Buenos Aires: Humanitas, 1990.
9. Snchez Salgado, Carmen Delia. Gerontologa Social. Buenos Aires: Espacio, 2000.
10. Moreno, Sinforiano R. y Antonio Castellano Surez. Intervencin Clnica y Psicosocial en el Anciano.
Espaa, Instituto Canario de Estudios y Promocin Social y Sanitaria (ICEPSS), 1995.
CAPTULO 8
VALORACIN PREOPERATORIA
1. Chodosh J, McCann RM, Frankel RM, et al. Geritric Assessment and the Twenty Minute Visit. Rochester, New York: Division of Geriatrics, Universitiy of Rochester, School of Medicine and Dentistry; 1997.
2. Edelberg HK, Wei JY. Primary-care guidelines for community-living older persons. Clin Geriatrics.
1999; 7: 42-55.
3. Goldberg TH, Chaving SI. Preventive medicine and screening in older adults. J Am Geriatric Society.
1997; 45(3):344-354.
4. Moore AA, Su Al, Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a
screen instrument. Am J Med 1996, 100:440-5
5. Reuben, D et al. Geriatrics At Your Fingertips, 1998/99 Edition, American Geriatrics Society, Belle
Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc., 1998.
6. Rowe JW, Kahn RL. Succesful Aging. New York: Pantheon Press; 1998
7. Thomas DR, Ritchie CS. Preoperataive assessment of older adults. JAGS 1995; 43:811-821
177
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
PARTE II
GRANDES SNDROMES GERITRICOS
CAPTULO 1
CADAS
1. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health
Centers, encontrar una seccin sobre cadas y accidentes (falls and accidents). En ella podr revisar
artculos y referencias sobre la prevencin y el manejo de problemas relacionados a cadas y accidentes en las personas adultas mayores.
2. Instituto Merck de Envejecimiento y Salud: www.miahonline.org/tools/falls/, tiene un tool kit muy
completo para evaluar riesgo, prevenir y manejar en la atencin primaria los problemas de cadas de
las personas adultas mayores.
3. Kane, Robert L., J. Ouslander y I. B. Abrass, Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997: 175-195.
4. King MB, Tinetti ME. Falls in community-dwelling older persons. JAGS 1995; 43:11461154.
5. Rubenstein LZ, Robbins AS. Falls in the elderly: a clinical perspective. Geriatrics 1984; 39(4):67-78.
6. Tinetti ME, Speechley M. Prevention of falls among the elderly. New Engl J Med 1989; 320:1055-1059
178
CAPTULO 2
DELIRIO SD.CONFUSIONAL
1. APA Guideline Practice for the Treatment of patients with Delirium. Am J Psy 1999; 156 (59): 1-20 suppl. www.psychguides.com.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition (DSM-IV), published by the American Psychiatric Association, Washington D.C., 1994. http://www.
psychologynet.org/dsm.html.
3. Beers, Mark H. y Robert Berkow. The Merck Manual of Geriatrics. Edicin 2000 disponible en internet
: www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/.
4. Breitbart W, Rosenfeld B, Roth A, et al. The Memorial Delirium Assessment Scale. J Pain Symptom
Manage. 1997; 13 (3): 128-137.
5. Inouye SK et al. The Confussion Assessment Method. Annals int med. 1999; 113: 941948
6. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier P, Leo-Summers L, Acampora D; Holford and Cooney LM. A
Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients. NEJM 1999; 340(9):
669-76
7. Jahnigen DW. Delirium in the elderly hospitalized patient. Hosp Pract 1990; 25(8):135157
8. Kane, Robert L., J. Ouslander y I. B. Abrass, Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997: 75-83.
CAPTULO 3
DEMENCIAS
1. Asociacin Internacional de la Enfermedad de Alzheimers. www.alz.co.uk .
2. Adams RD, Victor M, Ropper A: Principles of Neurology. Sixth Edition, Mc Graw-Hill, 1997
3. Beers, Mark y R. Berkow, The Merck Journal of Geriatrics. Dementia. 2000. Versin electrnica: www.
merck.com/ubs/mm_geriatrics/
4. Cacabelos R: Enfermedad de Alzheimer. JR Prous Editores, Barcelona, 1997.
5. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Dcima Revisin. (1995) Publicada por la Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la
Organizacin Mundial de la Salud. Washington,D.C.
6. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV) (1994) published by the
American Psychiatric Association, Washington, D.C.
7. El Instituto Merck de Envejecimiento y Salud: Took kit sobre Prdida de la Memoria. www.miaholine.
org/tools8. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre Alzheimers Disease and Related Disorders
9. Kane, Robert L., J. Ouslander, I. B. Abrass, Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997: 83-91.
10. Reuben DV, Yoshikawa TT Besdine RW: Geriatrics Review Syllabus. Third Edition. American Geriatric
Society. New York. 1996
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 4
DEPRESIN
1. Blazer D. Depression in the elderly. New Engl J Med 1989;320:164-166
2. Brenda W. Penninx, Guralnik J. Ferruci L, Simonsick E, Wallace R. Depressive Symptoms and Physical
Decline in Community-Swelling Older Persons. JAMA 1998; 279. 1720-1726.
3. Butler RN, Lewis MI. Late-life depression: when and how to intervene. Geriatrics 1995;50(8):44-55.
4. Beekman ATF, Copeland JRM, Prince MJ. Review of community prevalence of depression in later life.
British J Psychiatry. 1999; 174:307-311.
5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV), published by the American Psychiatric Association, Washington DC, 1994. http://www.psychologynet.org/dsm.html
6. Koeming and Blazer. Epidemiology of Geriatrid Affective Disorders. Clinics in Geriatric Medicine. 1992;
8 (2): 135-251.
7. Lebowitz BD, Pearson JL, Schneider LS, et al. Diagnosis and treatment of depression in late life: consensus statement update. JAMA 1997;278:1186-1190.
8. Meyers B, Depression and other mood disorders en Cobs EL, Duthie EH, Murphy JB, eds. Geriatrics
Review Syllabus: A Core Curriculum in Geriatric Medicine. 5th ed. Malden, MA: Blackwell Publishing for
the American Geriatrics Society; 2002.
9. NIH. Consensus Development Panel. Diagnosis and treatment of depression in late life. JAMA
1992;268:1018-1024.
10. Penninx BW, Guralnik J, Ferrucci L, Simonsick E, Wallace R. Depressive Symptoms and Physical Decline in Community Dwelling Older Persons. JAMA 1998; 279: 17201726.
11. Small GW. Recognition and treatment of depression in the elderly. J Clin Psychiatry 1991;42(6:Suppl.):1122.
12. Talley J. Geriatric depression: avoiding the pitfalls of primary care. Geriatrics 1987;42(4):53-66.
13. U.S. Dept. of Health & Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy & Research. Clinical Practice Guideline Number 5. Depression in Primary Care: Detection, Diagnosis, and
Treatment. AHCPR Pub. No. 98-0552, April 1993.
14. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health
Centers, encontrar una seccin sobre Depresin (Depression).
15. El Instituto Merck de Envejecimiento y Salud: www.miahonline.org/tools/depression/, tiene un tool kit
muy completo sobre la evaluacin y el manejo de la depresin en la Atencin Primaria.
CAPTULO 5
DISMOVILIDAD
1. Diagnstico y tratamiento en Geriatra. Ediciones Manual Moderno 2005.
2. Geriatra de Brocklehurst Editorial Marban 2007
3. Geriatra Clnica 3era edicin. Ediciones McGraw Hill. Interamericana 1997.
4. Manual Merck de Geriatra 2da edicin. Ediciones Harcourt; S.A. 2001.
5. Mdulos de Valoracin Clnica del Adulto Mayor Ediciones OPS 2008.
CAPTULO 6
FRAGILIDAD
1. Binder EF, Schechtman KB, Ehsani AA, et al. Effects of exercise training on frailty in community-dwelling
older adults: results of a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2002;50(12):1921-1928
2. Bortz WM. A conceptual framework of frailty: a review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;57(5):M283288
3. Covinsky KE, Eng C, Lui LY, et al. The last 2 years of life: functional trajectories of frail older people. J
Am Geriatr Soc 2003 Apr;51(4):492-498
4. Ferrucci L, Cavazzini C, Corsi A, et al. Biomarkers of frailty in older persons. J Endocrinol Invest
2002;25(10 Suppl):10-15
5. Fried LP, Ferruci L, Darer J, et al. Untangling the Concepts of Disability, Frailty, and Comorbidity: Implications for Improved Targeting and Care. J Gerontol 2004; 59 (3): 255-263
6. Nourhashemi F, Andrieu S, Gillette-Guyonnet S, et al. Instrumental activities of daily living as a potential
marker of frailty: a study of 7364 community-dwelling elderly women (the EPIDOS study). J Gerontol A
Biol Sci Med Sci 2001;56(7):M448-453
7. Rockwood K. Medical management of frailty: confessions of a Gnostic. CMAJ 1997;157:1081-1084
8. Schechtman KB, Ory MG. The effects of exercise on the quality of life of frail older adults: a preplanned
meta-analysis of the FICSIT trials. Ann Behav Med 2001;23(3):186-197
179
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
CAPTULO 7
IATROGENIA
1. Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly: an
update. Arch Intern Med. 1997; 157(14):1531-1536.
2. Bloom HG, Shlom EA. Drug prescribing for the elderly. New York: Raven Press, 1993. Chutka DS,
Evans JM, Fleming KC, Mikkelson KG. Drug prescribing for elderly patients. Mayo Clin Proc 1995;
70:685-693
3. Gurwitz JH, Avorn J. The ambiguous relation between aging and adverse drug reactions. Ann Int
Med 1991; 114:956-966. Lamy PP, ed. Clinical pharmacology (symposium). Clin Geriatric Med 1990;
6(2):229457
4. Reuben DB, Yoshikawa TT, Besdine RW, eds. Geriatrics Review Syllabus: a Core Curriculum in Geriatric Medicine, Third edition. Dubuque, Iowa: Kendall/Hunt Publishing Rochon PA, Gurwitz JH. Drug
therapy. Lancet. 1995;346(8966):32-36. Sloan RW. Principles of drug therapy in geriatric patients. Am
Family Phys 1992; 45:2709-2718
180
CAPTULO 8
INCONTINENCIA URINARIA
1. American Journal of Med Sci. 1997; 314(4), 214-272. Este nmero de la revista est dedicado completamente a la evaluacin y el manejo de la incontinencia urinaria.
2. Beers, Mark H. y Robert Berkow (eds.) The Merck Manual of Geriatrics. Versin internet. www.merck.
com/pubs/mm_geriatrics/
3. El Instituto Merck de Envejecimiento y Salud: www.miahonline.org/tools/UI/ Tool kit sobre incontincencia urinaria dirigido a mdicos de atencin primaria.
4. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health
Centers, encontrar una seccin sobre incontinencia urinaria.
5. Kane, Robert L., J. Ouslander, I. B. Abrass, Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico: MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997: 133-167
6. Scientific Committee of the First International Consultation on Incontinence. Assessment and treatment
of urinary incontinence. Lancet. 2000; 355(9221):2153-2158. (www.thelancet.com)
7. U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and
Research. Managing acute and chronic urinary incontinence. Clinical practice guideline No. 2, 1996
update. AHCPR Pub. No. 96-0686, March 1996.
CAPTULO 9
PROBLEMAS DE LOS PIES
1. Alexander I. The Foot, Examination and Diagnosis, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1997.
2. Beers, Mark H. and Robert Berkow, (Internet edition) Published by Merck Research Laboratories, Division of Merck. www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/
3. Birrer RB, Dellacrote MP, Grisafi PJ. Common Foot Problems in Primary Care. 2nd ed. Philadelphia:
Henley & Belfus, Inc.; 1998.
4. Bulat T, Kosinski M. Diabetic foot: strategies to prevent and treat common problems. Geriatrics 1995;
50(2):46-55.
5. Goldenberg L. Straightforwrd Principles for Management of the Diabetic Foot. Geriatrics Vol.4, (1) Jan/
Feb 2001. (www.geratricsandaging.ca).
6. Helfand AE Diseases and Disorders of the Foot in Geriatrics Review Syllabus: A Core Curriculum in Geriatric Medicine. 5th ed. Malden, MA: Blackwell Publishing for the American Geriatrics Society; 2002.
7. Helfand AE. Avoiding disability: care of foot problems in the elderly. Geriatrics 1987; 37(11):49-58.
8. El portal feetnet tiene informacin para el investigador, para el mdico y para el paciente sobre varios
temas relacionados al cuidado de los pies. http://www.feetnet.com/about/index.html
CAPTULO 10
LCERAS DE PRESIN
1. Alan M. Ademan, 20 Problemas ms frecuentes en Geriatra, edicin 2004
2. Geriatra Clnica 3era edicin. Ediciones McGraw Hill. Interamericana 1997.
3. Gua Clnica para la Atencin Primaria de las Personas Adultas Mayores de la Manual John M. Heath,
MD, Atencin Primaria en Geriatra Segunda Edicin, 1995
4. Merck de Informacin Mdica, Edad y Salud, Edicin 2004
5. Organizacin Panamericana de la Salud 2008.
6. WWW MedlinePlus.Enciclopedia Mdica
MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
PARTE III
181
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
ters, encontrar una seccin sobre Hearing and Vision Loss. (Disminucin de la Audicin y Visin).
4. Kane Roberto , Ouslander J. I.B.Abrass. Geriatr Clnica. 3a. Edicin. Mxico: McGraw-Hill Interamericana. Publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997. 285-293.
5. Lighthouse for the blind: www.lighthouse.org ofrece informacin para la educacin del paciente y su
familia.
CAPTULO 5
DOLOR ABDOMINAL
1. Beers MH y Berkow R. Gatrointestinal Disorders, The Merck Manual of Geriatrics. Edicin internet,
2000. http://www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/contents.htm
2. Friedman LS, ed. Gastrointestinal disorders in the elderly (symposium). Gastroenterology Clinics of
North America 1990; 19(2):227-500.
3. Shamburek RD, Farrar JT. Disorders of the digestive system in the elderly. New Engl J Med 1990;
322:438-443.
4. Sklar M, ed. Gastroenterologic problems (symposium). Clin Geriatric Med 1991; 7(2):185-399.
5. Vogt DP. The acute abdomen in the geriatric patient. Cleveland Clinic J Med 1990; 57:125-130.
182
CAPTULO 6
DOLOR ARTICULAR
1. Agudelo CA, Wise CM. Crystal-associated arthritis. Clin Geriatr Med. 1998; 14(3):495- 513
2. Beers MH y Berkow R. Musculoskeletal Disorders. The Merck Manual of Geriatrics. Edicin internet,
2000. http://www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/contents.htm
3. Kane Robert L., J. Ouslander, I. B. Abrass, Geriatria Clnica. 3a. Edicin. Mxico:
4. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre Artritis.
5. MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana de la Salud. 1997:
202-207.
6. Matteson EL. Current treatment strategies for rheumatoid arthritis. Mayo Clin Proc. 2000; 75(1):6974.
7. Nesher G, Moore TL, Zuckner J. Rheumatoid arthritis in the elderly. J Am Geriatr Soc. 1991; 39:284294.
8. Ling SM, Bathon JM. Osteoarthritis in older adults. JAGS 1998; 46:216-225.
9. Loeser RF, ed. Musculoskeletal and connective tissue disorders. Clinic Geriatric Med 1998; 14(3):401667.
CAPTULO 7
ESTREIMIENTO
1. Beers MH, Berkow R. Constipation, Diarrhea, and Fecal Incontinence in The Merck Manual of Geriatrics. Internet version, 2000. http:// www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/home.html
2. De Lillo AR, Rose S. Functional bowel disorders in the geriatric patient: constipation, fecal impaction,
and fecal incontinence. Am J Gastroenterol. 2000; 95(4):901-905.
3. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Geriatra Clnica. 3a Edicin. McGraw-Hill Interamericana Editores,
S.A. publicado para el Programa Ampliado de libros de Texto y Materiales de Instruccin (PALTEX) de
la Organizacin Panamericana de la Salud. 1997.
4. Romero YR, Evans JM, Fleming KC, Phillips SF. Constipation and fecal incontinence in the elderly population. Mayo Clin Proc 1996; 71:81-92.
5. Wald A Constipation and fecal incontinence in the elderly, Gastroenterol Clin North Am. 1990, 19:405418.
CAPTULO 8
HIPOTERMIA
1. Kane Robert L., J. Ouslander, I. Abrass. Geriatria Clnica. 3a. Edicin. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, edicin PALTEX de la Organizacin Panamericana de la Salud. 1997.
2. Jimenez Jimenez MP.Depulveda D.Medicine 1995:6(88) 3893-3900
3. Diagnstico y tratamiento en Geriatra. Ediciones Manual Moderno 2005.
4. Geriatra de Brocklehurst Editorial Marban 2007
5. Geriatra Clnica 3era edicin. Ediciones McGraw Hill. Interamericana 1997.
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
183
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
44(5):33-4.
4. Sage JI, Mark MH. Diagnosis and treatment of Parkinsons disease in the elderly. JGIM 1994; 9:583589.
5. Wirshing WC, Cummings JL. Extrapyramidal syndromes in the elderly: diagnosis and management.
Geriatrics 1989; 44(2):47-54.
PARTE IV
184
CAPTULO 1
HIPERTENSIN ARTERIAL
1. Seventh report of the Joint National Comit on Prevention. Deteccin .Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure (JNC7)
2. Quan A, Kerlikowski, Gueyffier F, Boissel JP, INDANA Investigators. Farcmacoterapia para hypertension
arterial en mujeres de diferentes razas. ( Cochrane Reviews). In: the Cochrane Library, Issue2, 2004.
Oxford:Update Software.
3. Gordon H. Williams. Vasculopata Hipertensiva.Harrison Medicina Interna 15 Edicin.
4. Paul E. Epstein. Medical Knowledge. Self Assesment Program. Nephrology and Hypertension. Copyright 2003. American College of Physicians. Printed in the United Satates of America.
5. Mulvow C, Lau J, Cornell J, Brand M. Pharmacoterapy for hypertension in the elderly (Cochrane Review). In : The Cochrane library, Issue2, 2004. Oxford:Update Software.
6. Carolyn Di Guiseppi, avid Atkins, Steven H. Woolf. Guide to clinical Preventive Services. Report of the
U:S: Preventive services Task Force. Second edition 1989.pp 39-47,863.
7. Caerio Castelao, Jess Especialista en medicina Familiar y comunitaria. Actividades preventivas
15/06/2004. Guas clnicas 2004,4 (25). Atencin primaria en la Red.
8. Ramn Gonzalez Jos, Mazn Pilar y Col. Actualizacin (2203) de las guas de prctica Clnica de la
Sociedad Espaola de Cardiologa en hipertensin arterial. Rev. Esp.cardiol 2003; 56: 487-497.
9. Lombera R. Federico y Col. Guas de prctica clnica de la sociedad espaola de cardiologa en hipertensin arterial. Rev. Esp. Cardiol 2000; 53:66-90 ISSN: 1579-2242
10. Spranger CB, Ries AJ. Berge CA, Radford NB, victor RG. Identifying gaps between guidelines and clinical
practice in the evaluation a<nd trea of patients with hypertension. PubMed 2204 Jul 1; 117 (1) :62-4
11. Hooper L,Bartlett C, Davey Smith G, Ebraim S. asesoramiento de reduccin de la sal de la dieta para la
prevencin de enfermedades cardiovasculares en. The Cochrane Library, issue2,2004 Oxford: Update
software
CAPTULO 2
DIABETES
1. American Diabetes Association. www.diabetes.org.
2. Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) http://www.alad.org/
3. Barcel A. Monograph series on aging-related diseases: VIII. Non-insulin-depedent diabetes mellitus
(NIDDM). Chronic Diseases in Canada 1996. 17(1):1-20.
4. Beers, Mark H. y Robert Berkow (eds.) Metabolic and Endocrine Disorders. The Merck Manual of Geriatrics. Versin internet. 2000. www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/
5. Canadian Diabetes Association. www.diabetes.ca
6. Sociedad Espaola de Diabetes. Materiales educativos y enlace a otras pginas web en espaol sobre
diabetes. www.nhcges.com/sed.
7. El Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) www.cdc.gov/spanish/enfermedades/diabetes/s-dpp.htm
8. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health
Centers, encontrar una seccin sobre diabetes.
9. Morley JE, Kaiser FE. Unique aspects of Diabetes Mellitus in the elderly. Clin Geriatr Med 1990; 6(4):693702.
10. Rodrguez Maas L. y Monereo Megas S. El Anciano con Diabetes. Publicado por la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin y la Sociedad Espaola de Medicina Geritrica. Espaa. 2002.
11. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Geneva, 1999. WHO/NCD/NCS
12. Calif Hlthcr Found .Am Ger Soc Panel on Improving Care for Elders with Diabetes. Guidelines for Im-
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
13.
14.
15.
16.
17.
proving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus. J Am Ger Soc. May 2003-Vol. 51, No. 5
Supplement.
Manual Merck de Geriatra 2da edicin. Ediciones Harcourt; S.A. 2001.
Geriatra Clnica 3era edicin. Ediciones McGraw Hill. Interamericana 1997.
Diagnstico y tratamiento en Geriatra. Ediciones Manual Moderno 2005.
Mdulos de Valoracin Clnica del Adulto Mayor Ediciones OPS 2008.
Geriatria de Brocklehurst Editorial Marban 2007
CAPTULO 3
NEUMONA
1. Marras TK, Chan CK. Management of Community Acquired Pneumonia in the elderly. Clinical Geriatrics, 2002; 10 (5): 53 62.
2. Gallardo J, Castelao J. Tratamiento actual de la neumona adquirida en la comunidad. Tiempos Mdicos. 2001; 580: 39 50.
3. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE et al. A prediction rule to identify
low risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243 250.
4. Koivula I, Sten M, Makela PH. Risk factors for pneumonia in the elderly. Am J Med 1994: 96(4): 313
320.
5. Dorca J, Bellos S, Blanquer J, de Celis R, Molinos L, Torres A et al. Diagnstico y tratamiento de la
neumona adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol 1997: 33: 240 246.
6. Barlett JG, Mundy LM, Community acquired pneumonia. N Engl J Med 1995: 333:1618 1624
7. Fris J, Gomis M, Prieto J et al. Tratamiento antibitico emprico inicial de la neumona adquirida en la
comunidad. Rev Esp Quimioter 1998: 11: 255 261
8. Niederman MS, Bass J, Campbell GD, Fein AM, Grossman RF, Mandell LA et al. Guidelines for the
initial management of adults with community acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity
and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993: 148: 1418 1426
9. Marie TJ, Community acquired pneumomia. Clin Infec Dis 1994: 18: 501 515
10. Barlett BJ, Breiman RF, Mandell LA, File TM. Community acquired pneumonia in adults: guidelines for
mamagement. Cin Infect Dis 1998; 26: 811 838
11. Ewig S, Ruiz M, Torres A, Marco F, Martinez JA, Snchez M et al. Pneumonia acquired in the community trough drug resistant Streptococcus pneumoniae. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1835
1842
12. Torres A, Dorca J, Zalacain R, Bello S, El-Ebiary M, Molinos L, et al. Community acquired pneumonia
in chronic obstructive pulmonary disease a Spanish multicenter study. Am J Respir Crit Care Med.
1996;154: 1456 1461
13. Aspa J, Zalacain R, de Celis R et al. S. Peunomiae community acquired pneumonia (SP-CAP) Antibiotic
susceptibility in Spain. Eur Respir J 2000; 165 (Suppl 31): 5135.
14. Syrlaja H , Broas M, Surama I, et al. High resolution computed tomography for the diagnosis of community acquired pneumonia, Clin Infec Dis, 1998; 27 (2) : 358 - 363
15. Austrian R, Douglas RM, Schiffman G. Pevention of pneumococcal pneumonia by vaccination. Trans
Assoc Am Physicians 1976: 89: 184 194.
CAPTULO 4
OSTEOPOROSIS
1. Walker-Bone K, Dennison E, Cooper C: Epidemiology of osteoporosis. Rheum Dis Clin NA 2001; 27:
1-18.
2. Kenny A, Prestwood K: Osteoporosis. Pathogenesis,Diagnosis and treatment in Older Adults. Rheum
Dis Clin NA 2000; 26: 569-91.
3. Cauley JA, Thompson DE, Ensrud KC, et al : Risk of mortality Following clinical fractures. Osteoporos
Int 2000;11(7):556-61
4. Ettinger B, Black D, Mitlak B, et al : Reduction of vertebral fracture risk in potmenopausal women treated with Raloxifene (MORE study). JAMA 1999; 282: 637-45.
5. Kawai V, Huamanchumo R, Berrocal A, Calvo A: Utilidad del Telopptido N del colgeno seo I en el
manejo de pacientes con masa sea disminuida. Rev Peru Reumatol 2000; 6: 48-58.
6. Cummings S, Black D, Thompson D, et al , for the FIT Research Group: Effect of alendronate on risk
of fracture in women with low bone density but without fractures. JAMA 1998; 280: 2077-82.
7. Black D, Cummings S, Karpf D, et al, for the FIT Research Group: Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996; 348: 1535-41.
185
Guas Clnicas Geronto - Geriticas de Atencin Primaria de Salud para el Adulto Mayor
8. Liberman U, Weiss S, Broll J, et al: Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence
of fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1995; 333: 1437-43.
9. Harris s, Watts N, Genant H, et al: Effects of risedronate treatment on vertebral and non-vertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 282:
1344-52.
10. McClung M, Geusens P, Miller P, et al : Effect of Risedronate on the risk of HIP Fracture in Elderly Women. N Engl J Med 2001; 344: 333- 40.
11. Chesnut Ch, Silverman S, Andriano K, et al : A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in
postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. PROOF Study Group. Am J Med 2000; 109: 267-76.
CAPTULO 5
HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA
1. Badlani GH, Smith AD. Urologic care in the elderly (symposium). Clin Geriatr Med 1990; 6(1):1-227.
2. Beers, MH y Berkow R. Mens and Womens Health Issues. The Merck Manual of Geriatrics. Internet
edition. 2000.
3. Enciclopedia Mdica en Espaol. Un servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina de los EEUU y de
los Institutos Nacionales de la Salud.
4. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000381.htm
5. Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com , en la seccin Health
Centers, encontrar una seccin sobre Salud Masculina (Mens Health)
6. Whitmore WF. Benign prostatic hyperplasia: widespread and sometimes worrisome. Geriatrics 1981;
36(4):119-136.
7. Manual Merck de Geriatra. 2a. Edicin. Madrid: Ediciones Harcourt, S.A. 2001:11791183.
186