GUA DE VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES

DE SALUD PARA EL USUARIO MDICO QUIRRGICO.

Datos biogrficos e institucionales:

Fecha _______________________.

Fecha de ingreso __________________________.

Nombre_________________________________________________________________.
Gnero______________________.
Edad__________. Estado civil __________________. Escolaridad__________________.
Ocupacin actual ___________________________. Religin ______________________.
Domicilio _________________________. Telfono _________.
Nmero de afiliacin ___________________. Servicio ______________. Cama _______.
Ingreso econmico familiar mensual __________________________________________.
Motivo de visita o principal problema __________________________________________.
Diagnstico Mdico _______________________________________________________.
Tratamiento mdico actual __________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.

Antecedentes

Enfermedades anteriores___________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Historia natural de la enfermedad____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Historia de la enfermedad actual _____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
1

I Patrn de Mantenimiento y Percepcin de la Salud.

Servicios con los que cuenta la casa habitacin especificar: ______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Caractersticas higinicas de la vivienda, especificar: _____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Hbitos higinicos que practica el usuario en el hogar, especificar:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar:
________________________________________________________________________
Contacto con animales domsticos ( ) en caso afirmativo, especificar Cules?:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Existencia de hacinamiento en el hogar ( )
Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo,
especificar Cules?:______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Existencia de alteraciones fsicas o mentales en el usuario que puedan desencadenar un
accidente ( ) en caso afirmativo, especificar
Cules?________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Percepcin sobre su estado de salud habitual, especificar:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Inters por el cuidado de su salud ( ) en caso negativo, especificar por qu?:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Asistencia peridica al mdico ( ) en caso negativo, especificar por qu?:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tratamiento mdico en el hogar, especificar cul?:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Seguimiento del tratamiento mdico ( ) en caso negativo, especificar por qu?:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Existencia de automedicacin ( ) en caso afirmativo, especificar Cul?:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Realizacin de cuidados para conservar y recuperar la salud ( ) en caso negativo,
especificar por qu?: _____________________________________________________
________________________________________________________________________
Existencia de algn tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar Cul y qu?:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Existencia de toxicomanas ( ) en caso afirmativo, especificar Cules? Frecuencia? Y
cantidad?: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
2

II Patrn Nutricional Metablico.

Estado fsico actual.
Peso: _____________ Talla: ____________ Permetros: __________________________
Temperatura corporal: ___________________________ Glicemia: __________________
Caractersticas de:
Piel: ____________________________________________________________________
Cabello: _________________________________________________________________
Uas: ___________________________________________________________________
Mucosa oral: _____________________________________________________________
Encas: _________________________________________________________________
Lengua: _________________________________________________________________
Labios: _________________________________________________________________
Faringe: ________________________________________________________________
Dentadura: ______________________________________________________________
Presencia de:
Anorexia
Nuseas
Vmitos
Especificar_____________________________
Pirosis
Polifagia
Polidipsia
Regurgitaciones
Disfagia
Edema
Especificar___________________________
Dolor gastrointestinal

Especificar___________________________

Crecimiento ganglionar

Especificar___________________________

Heridas

Especificar___________________________

Infusiones
Especificar____________________________
Drenajes

Especificar___________________________

Otros

Especificar___________________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha y hora).

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Existencia de cambios recientes en el peso (
) en caso afirmativo, especificar:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Alimentacin acostumbrada en el hogar, especificar:
________________________________________________________________________
Restricciones dietticas ( ) en caso afirmativo, especificar Cules?:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ingesta habitual de lquidos, especificar cantidad:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Aceptacin e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria (
) en caso
negativo, especificar Por qu?: _____________________________________________
________________________________________________________________________
Ingesta de lquidos en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar cantidad?:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo,
especificar Cules?: ______________________________________________________
________________________________________________________________________
Existencia de alergias o intolerancias alimentaras ( ) en caso afirmativo, especificar:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

III Patrn de Eliminacin.

Estado fsico actual
Caractersticas de:
Orina ___________________________________________________________________
Heces Sudor _____________________________________________________________
Sudor __________________________________________________________________
Peristaltismo intestinal _____________________________________________________
Presencia de:
Halitosis
Flatulencias
Masa rectal palpable
Esfuerzo al defecar
Constipacin
Hemorroides
Dolor al evacuar
Urgencia para evacuar
Urgencia para defecar
Distensin abdominal
Fisuras
Incontinencia fecal

Goteo de orina
Disuria
Oliguria
Poliuria
Hematuria
Coluria
Proteinuria
Glucosuria
Polaquiuria
Nicturia
Tenesmo urinario
Incontinencia urinaria
Retencin urinaria
Urgencia para orinar
Sonda de drenaje urinario
Dilisis Peritoneal

Ostomas
Especificar__________________________________________
Otros
Especificar__________________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Eliminacin intestinal habitual, especificar caractersticas y frecuencia ________________
________________________________________________________________________
Evacuacin en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar:
________________________________________________________________________
Eliminacin urinaria habitual, especificar caractersticas y frecuencia
________________________________________________________________________
Micciones en 24 horas durante la hospitalizacin, especificar
________________________________________________________________________
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecacin (
) en caso de afirmativo
especificar Cules? ______________________________________________________
________________________________________________________________________
Medidas utilizadas para facilitar la miccin ( ) en caso afirmativo, especificar Cules?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

IV Patrn Actividad y Ejercicio.

Estado fsico actual.
Frecuencia cardiaca ________________ Presin venosa central ___________________
Frecuencia de pulso ________________ Presin venosa media ___________________
Tensin arterial ____________________ Presin de arteria pulmonar _______________
Frecuencia respiratoria_______________
Caractersticas de:
Pulsos _________________________________________________________________
Llenado capilar ___________________________________________________________
Ritmo cardiaco ___________________________________________________________
Respiracin ______________________________________________________________
Secreciones Broncopulmonares ______________________________________________
Fuerza muscular __________________________________________________________
Trax ___________________________________________________________________
Postura _________________________________________________________________
Presencia de:

- Soplos
- Distensin venosa y yugular
- Piel marmrea
- Sudoracin fra
- Palpitaciones
- Lipotimias
- Vrtigos
- Acfenos
- Fosfnos
- Disnea
- Aleteo nasal
- Cianosis
- Estertores
- Tos
- Disfona
- Tiraje
- Sibilancias
- Epistaxis
- Ortopnea
- Falta de energa
- Malestar y debilidad
Con el ejercicio

- Tubos respiratorios
especificar: _____________________
FIO2 __________________________
- Apoyo ventilatorio
especificar: ___________________
FIO2 ________________________
- Otros
especificar:
_______________________________
- Inflamacin de articulaciones
especificar:
___________________________
- Contracturas musculares
especificar:
___________________________
- Limitaciones para el movimiento
especificar:
___________________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentacin, higiene,
funciones de eliminacin y vestido / acicalamiento), especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Actividades de recreacin habituales, especificar Cules?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Realizacin de prcticas deportivas, especificar Cules?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Actividades de recreacin durante la hospitalizacin, especificar Cules?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Capacidad para mantener un entorno en orden y confortable ( ) en caso
negativo, especificar de quin recibe ayuda?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

V Patrn de Sueo y Descanso.

Presencia actual de:

Cansancio
Postura de cansancio
Temblor de manos
Ojeras
Prpados inflamados
Enrojecimiento de conjuntivas
Bostezos

Expresin vaca
Indiferencia
Confusin
Falta de concentracin
Habla pausada
Habla dificultosa
Irritabilidad

Otros especificar__________________________________________________
Horas de sueo habituales en 24 horas, especificar:
_______________________________________________________________
Periodos habituales de descanso al da, especificar:
_______________________________________________________________
Prcticas habituales para conciliar el sueo, especificar Cules?:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Horas de sueo en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Existencia de dificultad para conciliar el sueo durante la estancia hospitalaria
( ) En caso afirmativo, especificar Por qu?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Calidad del sueo, especificar:
_______________________________________________________________

VI Patrn Cognitivo - Perceptual

Estado fsico y mental actual.

Nivel de conciencia _______________________________________________
Orientacin (persona, tiempo y espacio) especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Escala de Glasgow
_______________________________________________________________

Presencia de:
Crisis Convulsivas
especificar_________________
Midriasis
especificar_________________
Miosis
especificar_________________
Anisocoria
especificar_________________
Irritabilidad
especificar_________________
Ataxia
especificar_________________

Otros

Dolor
Afasia
Hiperestesia
Hipoestesia
Parestesia
Parlisis

Signos
Menngeos
Especificar_____________________
especificar_________________________________________

Problemas con:
La memoria
La concentracin
El razonamiento

especificar _______________________________
especificar________________________________
especificar________________________________

Alteraciones:
Vista
Olfato
Audicin
Gusto
Equilibrio

especificar___________________________
especificar___________________________
especificar____________________________
especificar___________________________
especificar___________________________

Presencia de reflejos, especificar Cules?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Caractersticas de reflejos, especificar:
_______________________________________________________________
Caractersticas del tono muscular; especificar:
_______________________________________________________________
Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Caractersticas de la informacin que tiene el usuario / familia sobre su
enfermedad y cuidados, especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Existencia de capacidad en el usuario para la toma de decisiones ( ) en caso
negativo especificar por qu?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

10

VII Patrn de Autoimagen - Autoconcepto

Presencia actual de:

Nerviosismo
Conducta violenta
Suspiros
Dificultad para relajarse
Temblores
Otros
especificar
Sentimiento de culpa
_______________________________________________________________
Mal contacto ocular
Apata
Percepcin que tiene el usuario sobre s mismo, especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Aceptacin de su imagen corporal ( ) en caso negativo, especificar razones?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Preocupacin por su aspecto fsico ( )
Satisfaccin en el cumplimiento de su cometido ( ) en caso negativo,
especificar Por qu?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo, especificar a cuales?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Existencia de algn temor ( ) en caso afirmativo, especificar a qu?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Estado de nimo del usuario, especificar:
_______________________________________________________________
Cooperacin en sus cuidados ( ) en caso negativo, especificar por qu?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

11

VIII Patrn Rol - Relaciones

Presencia actual de:

Dificultad para concentrarse
Cambios en el estado de nimo
Tristeza
Llanto
Incapacidad para llorar
Clera
Dificultad en la participacin
especificar
Aislamiento

Rememoraciones
Introversin
Extroversin
Dificultad para
la comunicacin
Especificar
Otros

Personas con las que convive diariamente, especificar Cules?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Personas significativas para el usuario, especificar Cules?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Dificultad para el cumplimiento del rol ( ) en caso afirmativo, especificar por
qu? ___________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Existencia de sentimientos de prdida ( ) en caso afirmativo especificar por
qu? __________________________________________________________
_______________________________________________________________
Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo especificar
Cules?________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del usuario en caso
afirmativo, especificar razones?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Existencia de abandono en el usuario ( ) en caso afirmativo, especificar de
qu tipo?________________________________________________________
_______________________________________________________________
Personas que dependen del usuario, especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

12

IX Patrn Sexualidad Reproduccin.

Estado fsico actual
Presencia de alteraciones en genitales ( ) en caso afirmativo, especificar
Cules? _______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Presencia de alteraciones en glndulas mamarias ( ) en caso afirmativo,
especificar Cules?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Mujer
Menarquia _____ Das por ciclo ____ Fecha de la ltima menstruacin_______
Gestaciones________ Partos_________ Abortos_______ Cesreas ________
Mtodos de planificacin familiar que utiliza, especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Prctica de autoexploracin de glndulas mamarias ( ) en caso negativo,
especificar Por qu?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Prctica de citologa vaginal ( ) en caso negativo, especificar Por qu?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Hombre
Nmero de hijos __________________________________________________
Prctica de autoexamen testicular ( ) en caso negativo, especificar Por qu?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Enfermedades de transmisin sexual que ha padecido, especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Existencia de limitaciones y cambios en la conducta o actividad sexual ( ) en
caso afirmativo, especificar Cules?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo,
especificar Cules?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

13

X Patrn Afrontamiento - Estrs

Presencia actual de:
Inquietud
Tensin muscular
Postura rgida
Manos hmedas
Boca seca
Negacin del Problema
Hipersensibilidad
a la crtica
Conducta manipuladora
Autocompasin

Conducta autodestructiva
Especificar ___________________
Cambios en el estilo de vida
especificar ____________________
Otros
Especificar ___________________

Respuesta personal ante una situacin causante de estrs, especificar

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrs han sido favorables
para la salud ( ) en caso negativo especificar Por qu?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Respuesta familiar ante una situacin de estrs, especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del
usuario ( ) en caso afirmativo, especificar Cules?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de salud ( )
en caso afirmativo; especificar cuales?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Existencia de bsqueda y aceptacin de cuidados para la conservacin y/o
recuperacin de la salud ( ) en caso negativo especificar Por qu?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar al usuario / familia para
afrontar el estrs. Especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

14

XI Patrn Valores y Creencias.

Actitud religiosa del usuario, especificar:

_______________________________________________________________
Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo,
especificar Cules?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Existencia de incapacidad para realizar prcticas religiosas habituales ( ) en
caso afirmativo, especificar por que?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Mitos y creencias del usuario / familia relacionados con el cuidado de la salud,
especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

15