Los hbitos alimentarios son de especial importancia para el desarrollo del nio. Las alteraciones de estos hbitos se vinculan frecuentemente a problemas psicolgicos y actitudes que tienen los padres respecto a la comida. Entre las alteraciones ms frecuentes se encuentran: a) La pica: empleo de sustancias no nutritivas (papel, madera, yeso, pelos, etc) de forma reiterativa durante al menos un mes, sin que coexista con ningn trastorno mental (autismo, esquizofrenia, etc). Es normal en nios de tres o cuatro meses de edad, explicado por su conducta exploratoria e impulsiva de llevarse objetos a la boca. Esta tendencia debe desaparecer gradualmente antes del segundo ao de edad. La persistencia de la conducta, sobrepasada esta etapa debe estudiarse desde una perspectiva psicopatolgica (Polaino-Lorente, 1989). b) La conducta de rumiacin: Regurgitacin reiterativa (vuelta a la boca de alimentos ya deglutidos y a medio ingerir) sin que vaya precedida de nusea ni pueda justificarse por alguna enfermedad grastrointestinal (gastroenteritis, estenosis pilrica, anomalas congnitas, etc) durante al menos un mes, una vez que el funcionamiento digestivo ha evolucionado normalmente. Hay casi siempre prdida de peso, como consecuencia de la mala nutricin que de ella se deriva. c) La bulimia: Episodios recurrentes de voracidad en los que se ingieren cantidades abusivas de alimento en un periodo de tiempo inferior a dos horas. Deben concurrir para el diagnstico tres de los sntomas siguientes: consumo episdico de alimentos de alto valor energtico; ingesta a hurtadillas; finalizacin del episodio con dolor abdominal; vmitos autoprovocados e interrupcin de la vida social; intentos repetidos de prdida de peso (con dieta, laxantes y/o diurticos), y oscilaciones de peso superiores a cinco kilos debidas a la alternancia de banquetes-ayunos. El consciente de que come anormalmente, pero es incapaz de controlarse voluntariamente. A los banquetes suele seguir un estado de nimo depresivo y de pensamientos autodespreciativos. d) La obesidad infantil, puede estar relacionada con las crisis de bulimia. Las actitudes de los familiares respecto a la comida son muy importantes. El nio obeso suele aislarse y mostrarse ansioso cuando por su gordura es rechazado por sus compaeros. Se manifiesta como un nio inseguro, dependiente y necesitado de afecto, que suele suplirlo mediante la autogratificacin producida por la ingesta de alimentos. Suelen ser insaciables y compulsivos. Las tcnicas de modificacin de conducta, sometimiento a una dieta equilibrada, terarpia de grupo y videoterapia pueden ser tratamientos eficaces.
2.- TRASTORNO DE LA CONDUCTA DE SUEO
Los problemas asociados con el sueo son muy comunes en la infancia e incluyen dificultades para descansar, incapacidad para dormirse voluntariamente, resistencia para irse a la cama, sonambulismo y terrores nocturnos. Algunas de estas alteraciones se producen cuando el nio est mal fsicamente (indigestiones, infecciones, alteraciones gstricas, etc), o cuando no est a gusto (frialdad en la habitacin, ropa excesiva, incomodidad en la cama, etc). Tambin pueden ser consecuencia de la hiperactividad diaria, dificultades escolares, excesiva tensin emocional durante las ltimas horas de cada da y actividades de los padres frente al sueo. Durante esta etapa evolutiva los trastornos del sueo ms frecuentes son los terrores nocturnos y el sonambulismo. Los terrores nocturnos son episodios repetidos en los que el nio emite un grito de pnico y se despierta bruscamente. La ansiedad es muy intensa y se acompaa de taquicardia, respiracin sbita, sudoracin, piloereccin y dilatacin pupilar. En ocasiones hay desorientacin, confusin y movimientos estereotipados y no es fcil que se tranquilicen. Frente a las pesadillas, los terrores nocturnos aparecen en el primer tercio de la noche y se acompaan de una actividad emocional mucho ms intensa que en las pesadillas, no hay imgenes onricas como en las primeras. En la actualidad se utiliza en entrenamiento en relajacin, tcnicas de biofeekbach y entrenamiento en autocontrol para resolver las alteraciones del sueo en la infancia. 3.- TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO DE LOS ESFNTERES El control voluntario de los esfnteres de la vejiga y ano se realiza segn el desarrollo de un proceso madurativo que exige un cierto tiempo. Cuando se produce un retraso en la adquisicin del control apropiado sobre esos esfnteres y las conductas de miccin y defecacin que de ellos dependen, hablamos de enuresis y encopresis. Enuresis: Vaciado involuntario y repetido de la vejiga urinaria, de da y de noche, durante al menos dos veces al mes, en nios a partir de cinco aos, o al menos una vez al mes en nios mayores de seis aos. Ha de descartarse el padecimiento de cualqauier enfermedad orgnica (crisis epilpticas, diabetes, convulsiones febriles, infecciones, espina bfida, etc) que puedan justificarla. Es ms frecuente en nios que en nias. El esfnter vesical debe estar maduro para ejercer el control voluntario de la miccin antes de los cinco aos. El 80 % de los nios enurticos lo sufren slo durante la noche. La enuresis se ha atribuido, hace dcadas, a muchos factores (no probados) de tipo psicodinmico: deseo de regresin, llamar la atencin, celos del hermano menor, fijacin infantil, sustitucin del deseo masturbatorio, etc. Hoy se sabe que parte de esos nios padecen algn trastorno orgnico que justifica la presentacin de ese sntoma. En la actualidad las medidas teraputicas van desde: instrumentos condicionantes de tipo operante (zumbador, campana, pipi-stop, etc), al entrenamiento de la vejiga (aumentar la capacidad funcional de la vejiga, de manera que pueda ser capaz de retener volmenes de lquido cada vez mayores), sobreaprendizaje, interrupcin del sueo o empleo de frmacos ( el que parece ms eficaz y con menos efectos secundarios es la imipramina).
La encopresis consiste en la emisin repetida de heces (voluntaria e involuntariamente)
de consistencia normal, en lugares inapropiados, segn las normas culturales en las que el nio ha sido educado, durante al menos una vez al mes, a partir de los cuatro aos de edad. La incontinencia fecal es normal antes de los tres aos de edad. Es ms comn en nios que en nias. No se puede hacer un diagnstico de encopresis funcional si no se descarta la presencia de algunas alteraciones orgnicas que las causan (obstruccin intestinal, esquizofrenia infantil, retraso mental, autismo infantil, etc). El perfil psicolgico del nio encoprtico se caracteriza por los siguientes rasgos: docilidad , baja tolerancia ala frustracin, hiperactividad y bajo nivel de atencin y de coordinacin motriz. El conocimiento de su problema por los compaeros puede condicionar adems un comportamiento de evitacin social, baja autoestima, sentimientos de culpabilidad y disminucin del rendimiento escolar: la terapia conductual, el condicionamiento operante, los programas de refuerzo y el entrenamiento intestinal se han mostrado aqu eficaces,. La hipnosis fue empleada con cierta frecuencia. La imipramina es un frmaco eficaz para el tratamiento de este problema. 4.- TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO MOTOR El desarrollo psicomotor constituye un aspecto nuclear en la etapa evolutiva de la primera infancia. Nos ocuparemos de los trastornos que por su frecuencia, son ms relevantes en estas edades, los tics, la enfermedad de Gilles de la Tourette, los movimientos esteriotipados atpicos y la succin del pulgar. La hiperactividad (con o sin trastornos de la atencin) ocupa un lugar propio, pero se incluye por su afinidad con el comportamiento motor. 4.1.- Los tics: Movimientos espasmdicos e involuntarios, que suelen ser rpidos, sbitos, reiterados o episdicos, limitados a un msculo o grupo muscular ms o menos extenso, sin otra finalidad que la de provocar un gesto o mueca carente de sentido. Puede distinguirse entre el tic-sntoma y el tic-sndrome. En el primer caso, el tic suele ser manifestacin de un estado de tensin o de ansiedad, sin que acompae de ningn otro sntoma y agotndose en su rutinaria repeticin. El segundo se presenta asociado a otras manifestaciones sintomatolgicas (inestabilidad, obsesiones, crisis epilpticas, etc). El DSM-III distingue entre tics transitorios (caracterizados por comenzar en la infancia, con fluctuaciones en su intensidad a lo largo del tiempo, pero de una duracin superior al mes e inferior al ao, y con posibilidad de suprimir los movimientos voluntariamente durante un tiempo oscilante entre varios minutos y varias horas) y tics motores crnicos (caracterizados por afectar sincrnicamente a ms de tres grupos musculares, cuya intensidad es de al menos un ao de duracin y con posibilidades de suprimir los movimientos involuntarios durante minutos u horas). 4.2.- La enfermedad de Gilles de la Tourette: Comienza entre los dos y los quince aos y se caracteriza por acciones motoras sin finalidad que afectan a varios grupos musculares, siendo frecuentes los tics vocales mltiples, verstiles y que se prolongan ms de un ao. 4.3.- Movimientos estereotipados atpicos: Alteraciones caracterizadas por movimientos repetitivos, rpidos y rtmicos (rotacin de las manos, de los dedos o de los brazos) o autolesivos (golpearse la cabeza contra la pared), que se distinguen de los tics por ser movimientos voluntarios no espasmdicos. Se desconoce, la etiologa de
estos movimientos, que se dan ms frecuentemente en varones que en nias y que
suelen estar relacionados, con conflictos emocionales y alteraciones del desarrollo. Su tratamiento tiene mltiples enfoques: la psicoterapia tradicional y las terapias de modificacin de conducta (tanto individual como familiar). Cuando las terapias fracasan y de forma excepcional se pueden aplicar frmacos (principalmente la butiroferona o la fenotiacina). 4.4.- La succin del pulgar y la onicofagia: Son manifestaciones del comportamiento que suelen ser muy frecuentes en la infancia. Su relevancia psicopatolgica es muy relativa en los primeros aos de vida (se consideran hbitos motores normales), agravndose en la medida en que esos hbitos se perpetan con el crecimiento del nio. Son algo ms frecuentes en nias que en nios y pueden aparecer de forma asociada o aisladamente. No se conoce bien cul es la causa: aprendizaje precoz que es muy difcil de desarraigar, perpetuacin de un sistema errneo de autogratificaciones, comportamiento ansioso, hostil y conflictivo. Estos comportamientos deben estar superados a los siete aos de edad. Es frecuente en los nios que las sufren la aparicin de otras alteraciones del comportamiento (enuresis, hiperactividad, timidez, etc). Como estrategias para hacer frente a estas conductas aparecen: (la utilizacin de guantes, empleo de sustancias aversivas para el gusto, etc), mostrndose hoy con una mayor eficacia las tcnicas de modificacin de conducta. 5.- OTROS TRASTORNOS COMPORTAMENTALES El comportamiento aptico expresa en muchos nios una simple situacin de aburrimiento, en otros, constituye un sntoma inicial de inhibicin psicolgica y personal. El nio aptico, es en apariencia, un nio bien adaptado, dcil, un buen hijo. Su rendimiento escolar suele ser bajo. La timidez, la inseguridad y la lentitud motora no suelen faltar. Manifestaciones de apata son: las dificultades de despertar y levantarse, falta de motivacin y cansancio, velado pero crnico. Bajo estas manifestaciones se halla escondida muchas veces una leve reaccin depresiva. La capacidad motivadora de los profesores tiene mucho que hacer en estos nios. Lo mismo sucede con los diferentes acercamientos para estimular sus habilidades sociales y su interaccin personal. El aislamiento infantil: Puede depender de factores muy diversos: timidez, vergenza, rebelda, hipersensibilidad, etc. En mucho de ellos hay una nota distintiva: una especial dificultad para establecer relaciones interpersonales. Esta manifestacin puede ser de escasa importancia (un modo de defenderse en situaciones de conflicto) o de mucha importancia ( esquizofrenia, autismo, etc). Es especialmente frecuente y sin connotaciones psicopatolgicas a los cinco aos. En otros casos, la reaccin de aislamiento responde a factores ambientales difcilmente asumibles por el nio (cambio de ciudad, muerte de un progenitor, etc.). Rasgos que caracterizan al nio aislado: bajo nivel de actividad, comportamiento de evitacin y de rechazo estimular, intolerancia a la ambigedad y a la innovacin estimular, alta emisin de respuestas negativas y tendencia al aislamiento. En el fondo subyace la dificultad para adaptarse a cualquier nueva situacin. En otras situaciones es frecuente la presencia de enfermedades fsicas y psquicas entre sus
familiares, o la persistencia de conflictos conyugales, la incomunicacin o las
manifestaciones de inhibicin, frialdad y aislamiento entre sus progenitores y hacia l. El nio se escapa de estas situaciones, refugindose en la fantasa y alimentando ensoaciones con las que compensar su aislamiento social. Planteamientos teraputicos. Estimulacin por parte de los padres, desarrollo de habilidades sociales y estabilidad en los patrones de interaccin personal. Los comportamientos, a pesar de ser estables, tienen que ser flexibles y no rgidos. La interaccin con otros compaeros y con el profesor puede contribuir a la autoafirmacin del nio aislado y a la ruptura con su dependencia de las fantasas compensatorias. La coincidencia de objetivos y recompensas en la escuela y familia da una mayor eficacia y estabilidad a los procedimientos teraputicos empleados. La separacin de su familia y del aula, durante una corta temporada (un campamento de verano, por ejemplo), puede ser decisiva para el nio, que tiene que optimizar sus insuficientes destrezas sociales. 5.2.- El comportamiento agresivo: Es algo desgraciadamente hoy muy frecuente. La agresividad se manifiesta, a veces, en edades muy tempranas, en forma de rabietas, oposicionismo , negativismo, emisin de gritos, hostilidad, etc. Un poco despus, esa manifestacin se hace ms patente en forma de desobediencia, agresividad verbal y fsica, impulsos destructivos, intolerancia a las correcciones, etc. El nio agresivo rechaza frontalmente toda disciplina. Son frecuentes los hurtos de mayor o menor cuanta, casi siempre reiterados. Los padres pueden contribuir de forma negativa a sostener estos comportamientos con su propia agresividad, asumiendo un modelo incongruente de autoridad y disciplina. El empleo de castigos en la familia (inoportunos, desproporcionados e incoherentes), pueden contribuir a consolidar respuestas agresivas en los hijos. La baja tolerancia a la frustracin, la necesidad de dependencia, la pobre socializacin y un estilo de vida punitivo, acaban por consolidar el patrn del comportamiento agresivo en el nio. Es conveniente ayudar a estos chicos a que interioricen un esquema comportamental congruente y estable como base sobre la cual puede alzarse el autocontrol. A veces es aconsejable, separarles del ambiente familiar, aunque el tratamiento institucional tambin tiene riesgos. La administracin de fenotiacinas puede estar indicada en los nios cuya conducta es impermeable a toda intervencin psicopedaggica. 5.3.- Los celos infantiles: Pueden definirse como un estado afectivo, transitorio o perdurable, respecto a un hermano o compaero de las mismas caractersticas y edad, consecuencia de un defecto en el modo de querer a los dems: como algo y no como alguien y de forma exclusiva. Es una experiencia frecuente , es un modo de reaccionar frente a una determinada situacin, y puede afectar a la mayora de los nios. . Si se entienden como algo ms estable y consistente, es menos frecuente y tiene peores consecuencias para la vida futura del nio. Los celos segn deca Kanner no slo estimulan en el nio enojo, odio y sentimientos de inferioridad, sino que influyen en la conducta de los adultos, hasta el punto de mantenerlos en continuo antagonismo con el ambiente.
Esa emocin trae consigo un descenso de la propia estimacin, seguido de
humillacin, ocultacin y vergenza. En los nios de cinco aos son una reaccin corriente, pero la incitacin accidental o deliberada puede hacer que sea una emocin exagerada, y en la personalidad provoca serias e inevitables dificultades. La primera experiencia celosa en los nios se genera alrededor de la madre, y luego a lo largo de su vida tambin pueden surgir por sentimientos de prdida, amenaza o sospecha. Entre la manifestaciones de comportamiento de los celos se encuentran: aislamiento social, lloriqueos, mutismo, negativismo desafiante, rechazo de cualquier ayuda que se le solicite, realizacin deliberada de lo que a los dems les molesta, fugas del hogar, robo y destruccin de lo robado, tricotilomana (hbito de arrancarse el pelo) y conductas de simulacin. Entre las manifestaciones de comportamiento ms frecuentes en el mbito familiar est: la rivalidad entre hermanos, la envidia, la susceptibilidad, los pequeos hurtos, la culpabilidad y los sentimientos de abandono. Las actitudes respecto al hermano recin nacido pueden variar: de la aversin extrema (amenazas e intentos de lastimarle, zarandearlo en la cuna, etc) al rechazo (acusndole de ser malo por llorar por la noche y despertar a mam, etc) y la sobreproteccin. Es difcil por lo tanto, aconsejar un nico tipo de tratamiento, depender de los requerimientos de cada nio. 5.6.- Nios adoptados (ver carpeta acogimiento, atencin al maltrato) En la misma carpeta que en el caso anterior para el maltrato, hay documentos sobre la adopcin, relaciones de padres-hijos en familias adoptadas, las familias de acogida (evaluacin inicial de estas familias), criterios para la toma de decisiones de las diferentes modalidades de acogimiento familiar...............