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Psicodiagnstico en general
-
Entrevista permite reconocer datos de la historia de vida y cmo se relaciona con las
personas, a partir de lo cual se puede diagnosticar
En la entrevista se va estructurando y conteniendo a la persona hay un estmulo
controlado que permite reconocer estructura (una prueba proyectiva no sera controlado ni
regulado en funcin de la persona)
En ciertos casos el diagnstico debe aplazarse porque es esencial que la persona se sienta
contenida y pueda expresarse.
Como ejercicio clnico ayuda mucho ponerle ttulo al paciente porque muestra lo que ms
caracteriza a la persona.
Conocimiento:
Sobre algo y juzgarlo.
Al que tengo en frente: fortalezas, debilidades, conflictos
De lo que (no) est, (no) veo. Se percibe y luego se produce una abstraccin de eso.
Tiene que servir para actuar:
Plantear una intervencin o decir que no es necesario
Debe permitir moverme, poder decidir qu hacer
Buscar una comprensin de quin es el otro.
Nunca perder de vista a la persona que tenemos en frente
A partir de lo clnico determinar, a travs de una entrevista semiestructurada:
Estructura
A partir de esto ver dnde trabajar
Qu pasa con las redes
En nios:
Importante diagnosticar en funcin de:
- El nio
- Personas relevantes (mam, por ejemplo)
No se puede hablar de estructura pero s de rasgos y de una tendencia a estructurarse
A partir de los 8 aos se puede decir hacia dnde se estructura
Slo despus de los 18 aos se puede hablar de trastornos de personalidad
Las derivaciones deben ser trabajadas con las personas
Con el estrs postraumtico es esencial elaborar
Recepcin:
- Objetivo
Motivo de consulta
Conocer a la persona
Cundo empez el problema, soluciones intentadas, ambiente en que
vive, expectativas, redes
Una de las primeras preguntas: Quin es la persona
Puede que la persona venga mandada. (no podemos partir buscando
problemas)
Primera informacin que tenemos: nombre, sexo a partir de lo que uno se crea una
impresin. La ficha nos dice, dnde vive, quin lo manda, a partir de lo que se nos
generan ideas, prejuicios, elementos con los que nos aproximamos que es importante
de conocer porque nos puede orientar, nos puede impedir conocer al otro porque miro
a la persona con mis propios anteojos (importante reconocer con qu anteojos estoy
mirando a la persona)
- Fijarse cmo la persona: entra, qu dice, cundo, cmo se sienta
- Dinmica psicolgica cmo vivencia la persona (su diagnstico, por ejemplo)
Al dar un diagnstico, tener mucho cuidado con los efectos que ste produce
EJES:
I
Diagnstico
II
Rasgos y trastornos de personalidad (no estilos), tambin retardo mental
Es lo ms estructural
En nios: Rasgos, retraso o trastorno del desarrollo
Puede ser:
- Ausencia (no existe trastorno de personalidad
- Aplazado (no s si hay trastorno de personalidad)
- A especificar (s que hay pero no s cul)
Considerar:
- Nivel de pervasin de las distintas reas de funcionamiento (Cunto las afecta?)
- Data (historia de vida)
- Se debe a otro trastorno de personalidad? (Enfermedades fsicas, organicidad,
cuadros orgnicos, por ejemplo: algo mantenido
Diagnstico en este eje determina todos los otros diagnsticos
Es el diagnstico principal (no el ms urgente de tratar)
Comanda cmo la persona vive y funciona
III
Enfermedades mdicas
Elementos que influyen pero no comandan todo el resto
IV
Estresores psicosociales actuales
V
Menoscabo de la adaptacin (Funcionamiento leve, moderado o grave. Grave implicara
que estamos contra el tiempo o que necesita frmacos, por ejemplo)
-
Los sntomas que conforman el posible diagnstico slo estn incluidos en el eje I (por
ejemplo, si una persona tiene depresin, que no duerma y haya bajado de peso no va en el eje
III)
En los ejes slo se pone lo que est influyendo en el eje I (para entender cmo cursa)
Sistmico:
Hiptesis
- Individual
- Familiar
- Contextual
1. Relevacin de contexto
2. Terapeuta observador entre l y lo observado
3. Construccin de mapas e hiptesis
4. Trnsito de una lgica lineal progresiva a una circular recursiva
5. Trazar una distincin y hacer una descripcin
Planteamiento Epistemolgico
Enfoque epistemolgico determina los instrumentos de psicodiagnstico y la
aproximacin clnica.
1. Arstegui
Epistemologa juega un papel en la definicin de los trastornos patolgicos
Teora de la correspondencia
3
Frege:
- Un trmino tiene dos formas de analizarse:
1. Sentido (Ej: Astro Rey)
2. Referencia (Ej: Sol)
- No se puede construir un lenguaje desambiguado si esto no se distingue
- Introduce el giro lingstico reformulacin en trminos del lenguaje de los
problemas de la modernidad
- Si uso los trminos analticamente me refiero al significado y, por lo tanto, no s con
certeza a qu se hace referencia.
- Es importante lo sinttico, lo referencial
Filosofa analtica: hereda el problema de Frege: que algo tenga sentido equivale a qu
hace referencia
Psicologa:
- Debe ser una teora del concepto sin alma.
- Proyecto de colonizar el alma por el concepto (alma refiere a lo referencial)
La ciencia hereda la referencia de Frege
Filosofa continental (Humanistas): se adscribe al sentido (separndose de lo cartesiano)
Psicologa se desarrolla con una tensin: enfoques se suceden en 2 paradigmas (sentido o
referencia). Se empieza a desarrollar como ciencia con la figura de lo referencial
Psicoanlisis: pugna sentido-referencia se centra en el sentido pero se le exige (por
parte del conductismo) que operacionalice
Conductismo: Referencia
Cognitivismo : lo cuestiona y surge una crisis porque se cuestiona la intelegibilidad de la
psicologa
: cambio terico, no necesariamente metaterico (se usa, por ejemplo, la
misma metodologa, el empirismo lgico, que slo es verificable lo que
alude a la referencia).
Crisis paradigma moderno Qu pasa si el sentido no es la referencia?
Conversacin entre enfoques debiera darse a nivel metaterico
El psicodiagnstico, en su historia, ha tendido al estilo conductista (a su teora y
metateora)
Es importante construir el diagnstico con sentido y referencia
Diagnosticar permite construir significados en el lmite entre el sentido y la referencia
2. Psicoanlisis
Freud : voluntad referencialista (le gustara reemplazar lo naturalista)
: trabaja con sus pacientes relacionndose con la pregunta por el sentido
: Teora psicolgica del sntoma
Lacan:
- estima que Freud muestra que el icc no es un lugar oculto sino que est en la superficie
(irrumpe en el discurso)
- discurso importe en psicodiagnstico
- propone una psicologa de la escucha por sobre la de la mirada (que constituye cuadros
patolgicos: debela la naturaleza imaginaria, de imgenes)
- Rorschach, en funcin de Lacan, se centra en lo cualitativo
- La escucha es un trabajo, implica hacer un esfuerzo, situarlo en el contexto, escuchar
poniendo atencin no a la intencionalidad sino a lo dicho (principalmente a lo dicho sin
quererlo)
- Escuchar qu dice ms all de lo que quiere decir
- El discurso no es todo
- Su teora:
- Simblico (palabras)
- Imaginario (imgenes)
- Lo real (Lo que queda fuera de nuestras representaciones, algo a lo que no le puedo
poner nombre ni constituir una imagen lo que est por fuera del lenguaje y la
imagen. Sera la pulsin no ligada, en trminos de Freud)
Detenerse, en la clnica, en lo que no se puede escuchar
Diagnostica estructuras subjetivas, no enfermedades
Tarea del psicoanlisis es tratar sujetos, no individuos, es decir, personas que estn
sujetadas. (as, s es posible tratar familias)
Al diagnosticar se ejerce una accin sobre el paciente
Diagnosticar consiste en situar una posicin subjetiva (el sufrimiento tiene que ver con la
posicin, el tratamiento, con cambiar a la persona de posicin)
Diagnosticar permite darle una direccin al proceso teraputico (orientar los
movimientos)
3. Perspectiva Humanista
Fenomenologa como mtodo, existencialismo como filosofa
Tercera fuerza: conocer a travs del otro, que el otro debele su sentido y no que el
terapeuta se lo imponga no diagnosticar en funcin del modelo mdico
Importa cmo la persona ve el fenmeno.
Paradigma del sentido: ser en el mundo el mundo me constituye y yo lo constituyo
Diagnstico y sntomas se entienden como sentidos, como un lenguaje particular ([no]
verbal)
El terapeuta cuenta a su paciente quin es a travs de s
Importa lo que la persona dice y lo que eso significa para ella.
La patologa no existe independiente de la cultura (El modo de vivir produce ciertas
enfermedades)
Diagnstico existencial: cada uno de nosotros sabe muchsimo de s mismo
4. Perspectiva Sistmica
Al inicio critic el diagnostico
Instrumento
Entrevista clnica al sistema como una sola unidad, con nfasis en las relaciones. Se
utiliza adems la construccin de un genograma como un instrumento teraputico(como una
herramienta y una conceptualizacin)
El Problema
El miembro que tiene el sntoma (paciente ndice o chivo expiatorio) se considera como la
expresin de una disfuncin en las relaciones familiares, por lo tanto, el foco de la intervencin
se ampla hacia las interacciones familiares y la resolucin del problema se supedita al cambio
de las relaciones y estructura familiar. El problema es definido por las personas que consultan, y
corresponde a su propia concepcin de la realidad y de las puntuaciones o significaciones que le
otorgan a ella en el aqu y el ahora (visin constructivista y causalidad circular), aspecto que el
terapeuta respeta al momento de co-construir el motivo de consulta, enfatizando el modo en que
se van definiendo las relaciones a travs de los patrones comunicacionales y de interaccin del
sistema consultante (cmo se dicen las cosas qu tipo de comunicacin est detrs).
Desde este enfoque terico, no importa tanto el origen del problema, sino ms bien la
mantencin de ste dentro del sistema, para lo cual es importante prestar atencin a las
interacciones.
Principales metas en la fase inicial
1. Diagnstico estructural
2. Redefinicin del problema- queja
3. Disposicin al cambio o motivacin y expectativas.
4. Metas de tratamiento flexibles.
5. Seleccin de la unidad de tratamiento o etapas del tratamiento.
Cmo conducir la primera entrevista (Haley)
La primera entrevista puede conducirse de manera tal que provea de la mxima informacin e
inicie un cambio. Las etapas de la primera entrevista son las siguientes:
1. Etapa Social
8
2.
3.
4.
5.
: Tiene que ver con el modelo terico (tiene que existir uno a la base): no
tiene que ser nico (tomar aspectos conductuales, cognitivos, sistmicos,
fenomenolgicos, psicoanaltico)
: Otro aspecto importante es la experticia
Psicodiagnstico incluye una comprensin (com: compaa; prehenderse: abrazar).
Implica la posibilidad de conectarse empticamente, entender lo que se dice (por qu, cmo,
para qu) Vnculo
Empata: distinto de simpata: Ponerse en el lugar del otro y tomar distancia
Para comprender al otro hay que acercarse mucho (casi abrazarlo), hacer preguntas muy
ntimas
Devolucin : ir, a travs del proceso diagnstico, mostrando, sealando, preguntando,
relacionando
: no es dar un nombre (a veces, darlo tranquiliza)
: No es una ltima sesin para etiquetar
Despus, hacer una prediccin muy amplia de acuerdo al objetivo.
Intervencin (o planificacin de ella): es lo ltimo
Psicodiagnstico en relieve:
- En oposicin a un psicodiagnstico longitudinal, transversal y de lo aparente.
- Implica ir ms abajo
- Exige fundamentacin terica (mucho que ver con personalidad)
- La conducta expresa la personalidad, tiene mltiples determinantes: funcionamiento del
aparato mental, lo social, econmico
Personalidad:
- Aparato mental : Yo Funciones y cualidad
: S. Yo ideal del yo y normas (es una funcin del yo)
: Ello Pulsiones
- Estructura: Neurtico, limtrofe o psictico en funcin de 3 dimensiones (evaluacin
del yo, de las funciones cognitivas)
1. Identidad: lmites y unicidad (cohesin/disgregacin)
2. Examen de realidad
3. Mecanismos de defensa principales
Adems de estructura, evaluar el estilo, los rasgos. Adems, verificar sntomas
Rasgos y sntomas son suprapersonalidad
Rasgos: expresan la dinmica a la base
Sntomas: ms expresivos, dan cuenta del conflicto.
Todos tenemos los mismo rasgos, con distinto nfasis (porque surgen en las etapas del
desarrollo)
Mejorar sntomas es ms fcil que mejorar rasgos
Trastorno de carcter es lo mismo que de personalidad: son un conjunto de rasgos
Sntomas: psicofisiolgicos (angustia, depresin), conversivos, psicosomticos, adictivos
y perversos (egosintnicos)
En los psicosomticos existe mucha divisin mente/cuerpo (es casi imposible el insight)
Enfermedad: distinto de estructura y de estilo de personalidad (no psicopatologizar)
Anlisis de personalidad: incluye 3 anlisis importantes:
1. Pensamiento, lo cognitivo (Rorschach: cmo percibe, piensa)
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- Inicial
- Central
- Final
3) mbitos
El Psicodiagnstico tiene como objetivo general diagnosticar (clasificar), usando algn
sistema de diagnstico como el DSM-IV o el CIE-10 (diagnstico descriptivo). La clasificacin y
la descripcin tienen distintos tipos, dependiendo del mbito en que se use o de la teora a la base.
El diagnstico tambin debe permitir la comprensin (poder establecer las dinmicas
subyacentes concientes o inconscientes, que explican porque la persona est siendo o haciendo lo
observado). En este aspecto hay un diagnstico especialmente dinmico.
Adems el diagnstico debe permitir evaluar lo estructural del individuo (depende de las
distintas teoras).
A partir del diagnstico se pueden realizar una serie de intervenciones, como la indicacin
de psicoterapia y definir de qu tipo sera esta.
El diagnstico no necesariamente tiene que ver con lo patolgico o con lo
psicoteraputico (depende del rea en que se va a usar).
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Al diagnstico en pocas sesiones y con poca informacin, uno debe llegar a una
comprensin descriptiva, dinmica y estructural de la Personalidad, as como tambin se debe
predecir acerca de distintos mbitos de la persona. El Psicodiagnstico aunque se desarrolle en
distintos mbitos (judicial, laboral, etc) siempre es clnico porque alude a la persona. La idea es
comprender al sujeto, pero con un propsito que beneficie al paciente (no clasifica porque si).
El psicodiagnstico es un proceso con una fase inicial, una media o central, y una final o
de trmino (cada teora las llama de formas distintas). En general nunca deberan ser ms de 4
sesiones para hacer un diagnstico (incluyendo la entrevista necesariamente, pero no los test
necesariamente).
-Fase Inicial: uno aclara ms o menos a q viene el sujeto. Se debe lograr establecer una relacin,
crear confianza (vnculo) y establecer ciertas preguntas. Luego se debe programas con las dudas,
etc. para la segunda sesin.
-Fase Media o Central: uno debe resolver todas las preguntas que han surgido para aclararlas.
-Fase Final: devolver informacin a la persona, sealndole lo que se ha encontrado (como
psiclogo uno decide qu y cmo decirlo). Para estos se pueden o no usar tcnicas o test (Ety:
baja confiabilidad, por lo que los test deben ser utilizados en forma ms bien secundaria pasa
el Rorschach para diferenciar el psictico paranoide del psictico y para las perversiones).
Todo este proceso va con preguntas, respuestas, agrupaciones, etc. Siempre hay que ir
tratando de dilucidar lo que va pasando, lo que la persona nos cuenta, etc; siempre hay q agotar el
aqu y el ahora del sujeto, antes de pasar a la historia de vida del sujeto (porque adems la historia
q la persona nos cuenta es una construccin de su realidad). Siempre hay q estar atentos a la
metacomunicacin.
El psicodiagnstico es intervencin; estar atentos a detalles es muy importante, tambin a las
reacciones de la persona (no es slo preguntar). Es una recoleccin de informacin (a travs de
un sistema colaborativo) y trabajar con esta.
Se toman distintas cosas de la teora Psicoanaltica, como:
a) T Freudiana:
- Etapas Psicosexuales (oral, anal, etc. con distintos rasgos)
- Aparato Mental (zonas: ccte, iccte, preccte; estructuras: yo (defensas), ello y syo; y sus
funciones)
- Proceso Primario de Pensamiento (pensamiento, principio de placer)
- Proceso Secundario de Pensamiento (principio de realidad)
b) T Kleiniana:
- Posiciones y relaciones objetales (fantasas, defensas y angustias)
Posicin Esquizoparanoide:
- Objeto Parcial persecutorio e idealizado
- Defensas Omnipotentes (escisin omnipotente., proyeccin omnipotente., negacin
omnipotente., etc)
- Angustia de Aniquilacin (fsica y psquica)
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Posicin Depresiva:
- Objeto Total (integrado) e independiente de uno.
- Defensas Manacas (reparatorias: euforia, etc)
- Angustia de haber daado al objeto (esto provoca que se aleje el objeto, etc)
Edipo Precoz o Temprano: se relaciona con todo lo que tiene que ver con el vientre materno
(los 5 personajes, el pene, etc)
c) Teora Middle Group:
- Objetos y espacios transicionales
- Imp Relacin Didica
d) Teora de la Psicologa del Yo:
- Importancia de la Adaptacin (a diferencia de Freud y Klein donde lo importantete es la
Integracin)
- Estructura de Personalidad (Kenberg): Examen de Realidad
Identidad y relaciones interpersonales
* Funciones del Yo
Defensas
e) Teora de la Psicologa del Self (Kohut):
- Narcisismo que se relaciona con la identidad (narcisista, depresiva, etc).
Narcisismo como sobrevaloracin de la Identidad.
El Diagnstico Psicoanaltico consiste en:
1) Descriptivo (ejes DSM-IV, CIE-10, sntomas, rasgos)
2) Estructural
3) Dinmico (qu pasa ahora que produjo la descompensacin clnica y qu pas en el
pasado)
Rasgos (tendencia a comportarse de cierta manera)Estilo (cjto de rasgos que predominan en
la persona; relacionados con el conflicto central) Trastorno
Sntomas (son ms acotados. Se pueden expresar en el cuerpo y en los procesos psquicos)
SndromeEnfermedad
Estructuras
Concepto derivado de la Teora Psicoanaltica de Yo que se ordena y se define segn 3
aspectos:
1) Identidad y relaciones interpersonales
2) Defensas
3) Forma de Evaluar la Realidad
Es decir, define estructura en base a las funciones del Yo.
Hay un continuo entre la estructura Normal a la Psictica, pero muy diferenciado. Por
esto, lo que ms se puede diagnstico es la estructura, ya que es muy rgida, no cambia. Cada
estructura tiene cierta caracterstica o cualidad dada por el estilo.
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Estructura Limtrofe:
- Identidad: alterada en la integracin (confusin) y alteracin de los lmites (difusin).
- Relaciones Interpersonales: tormentosas, muy cambiantes. Tienen una muy buena
fachada.
- Defensas: escisin omnipotente en la que hay idealizacin y persecucin muy fuertes
(del objeto).
- Evaluacin de la realidad: mucho pensamiento mgico, fantasa, esoterismo. Son
personas muy activas, impulsivas. Hacen adicciones, perversiones; no disfunciones.
Tienen baja tolerancia a la angustia, mucha agresin, no toleran la separacin (la viven
como prdida).
Estructura Psictica:
- Identidad: delirante que no da cuenta con la realidad del sujeto, es discordante
(persona q se cree Napolen).
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Estructura Identidad
Defensas
Examen de IR
Normal
Fundamentalmente
est la Inhibicin
de
conducta
inconsciente,
porque
la
consideran
inconveniente.
Capacidad
de
postergacin.
- Tambin hay
Sublimacin.
- Control motor de
los impulsos y
angustias.
-Conservacin
- Proceso 2
del Juicio y de
Sentido.
pensamiento
Objetivo,
posee
una
comprensin
amplia de la
realidad.
- No admite
juicios
calricos,
admite varias
posibilidades.
- Represin (que
va
en
un
continuo). Las ms
altas
son
represiones
menores; las ms
bajas son ms
conversivas.
- Racionalizacin,
Intelectualizacin,
Formacin
Reactiva,
Desplazamiento,
Conservacin
Proceso 2 de
del juicio y pensamiento
sentido
(que
puede alterarse
ocasionalmente:
Alteracin del
Sentido de IR)
- Visin del
mundo teida
por
la
subjetividad de
su
propia
dinmica
Neurtica
Identidad
Cohesionada en
lo
personal,
sexual
y
corporal.
- Consistente en
la forma como
lo
ven
los
dems y la
historia propia.
Relaciones
Interpersonales
: son flexibles y
adecuados. Las
relaciones son
fluidas con cap
para
tener
relaciones
distintas
y
variadas. Son
personas
adaptables.
-Identidad
Integrada, pero
con un sesgo o
matiz (carcter)
que
por
lo
general
tiene
que ver con un
aspecto
narcisstico
y
depresivo
(autoestima alta
o baja) o con
una alteracin
Pensamiento
Trastornos de
Personalidad
Asociados
- Histeria
ObsesivoCompulsivo
- Depresivo
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Limtrofe
en la forma de Aislamiento
relacionarse
Afectivo.
consigo mismo
o
con
los
dems.
-Consigo
mismo:
Histrico,
Obsesivo,
Esquizoide,
Paranoide.
En la Histeria
no se tolera la
exclusin
(situacin
triangular); en
el Obsesivo se
observa temor a
perder
en
control
de
impulsos;
el
Paranoide
es
desconfiado con
todo;
el
Esquizoide no
es capacidad de
tener relaciones
porque
siente
que lo invaden.
- Las relaciones
interpersonales
son
muy
rgidas.
(proyecciones
del
mundo
interno)
Ej:
vive con miedo
o como peligro,
lo que no es
peligroso.
-Identidad
Difusa,
cambiante,
contradictoria y
disociada.
Es
alterada en la
integracin
(confusin)
y
alteracin de los
lmites
(difusin).
- Pierde los
- Conservado el
juicio
y
alterado
el
sentido.
Mucho
pensamiento
mgico,
fantasa
con
veracidad
absoluta de esta
realidad.
- Personas muy
Escisin
omnipotente en las
que
hay
idealizacin
y
persecucin muy
fuertes del objeto.
- Proyeccin
- Disociacin
- Id. Proyectiva
- Devaluacin
- Control Omnip.
- Negacin
- Proceso 2
de
pensamiento,
con irrupcin
de proceso 1
ante
situaciones
inestructuradas
o estresantes.
-Dependiente
-Histrinico
-Narcisista
-Ciclotmico
Sadomasoquista
-Paranoide
-Esquizoide
-Esquizotpico
-Hipomanaco
-Antisocial
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lmites
(son
defensas
(self/objeto)
primitivas)
Relaciones
caticas
y
agresividad.
Son
tormentosas,
muy
cambiantes.
Tienen una muy
buena fachada.
Pisctica
-Identidad
fragmentada,
delirante que no
da cuenta con la
IR del sujeto, es
discordante.
-Rigidez
excesiva.
-Relaciones
caticas,
intensas,
angustiosas
(mucha angustia
y agresin en
relacin
con
otros).
Son
difciles
las
relaciones, ya
que se angustian
por el instinto
de aniquilacin
constante
en
ellos.
Es
angustia
persecutoria.
-Falla de las
defensas.
-Son
muy
primitivas (todas
las
anteriores
rigidizadas,
masivas)
-La central es la
escisin mltiple,
adems
desintegracin,
fragmentacin,
negacin
omnipotente.
actuadotas
e
impulsivas.
Hay
adicciones,
perversiones,
no
disfunciones.
Baja
tolerancia a la
angustia;
mucha
agresin.
- No tolera la
separacin (la
viven
como
prdida)
Juicio alterado -Proceso 1 de
y
pensamiento
distorsionado.
Interpretaciones
fuera
de
contexto. Sin
asidero real.
-No hay.
-Son
formas
atpicas
de
psicosis.
-Se asocia a la
Esquizofrenia,
Trastorno
Esquizoafectivo,
Paranoias
(trastornos eje
1)
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Frigidez puede ser 1 (desde siempre); 2 (dp de X apareci la frigidez); Selectiva (con una persona o situacin);
Generalizada (con todos y en cualquier situacin).
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No todas las devoluciones son buenas; es importante el eco que les hace a las personas, su
capacidad de empata y reflexin, de asociacin, etc. A veces uno choca con una pared, hasta
encontrar el punto por donde entrar.
Es importante en la devolucin dar indicaciones que ayuden a las personas. Hay que comprender
y cualificar el problema; ponerle la connotacin de anormal o normal, para despus darle una
lnea de tratamiento.
Es importante enfrentar la entrevista de devolucin con flexibilidad: hay que escuchar al paciente
con apertura, sin llegar con todos los cabos atados (no podemos estar 100% seguros que lo que
nosotros creemos es lo verdadero). Debemos escuchar al paciente en esta entrevista porque
pueden aportar datos que confirmen o modifiquen las hiptesis. La devolucin es una
intervencin estratgica: es necesario planearlo estratgicamente, usando los recursos que la
persona presenta, pensando en cmo decrselo, conforme a su condicin, a su lenguaje, timming,
etc
3.-Psicodiagnstico desde el modelo integrativo
-
Es una visin integrativa que permite tener fundamentos compartidos, apertura terica,
reglas claras sobre metodologa, un marco guiador, un lenguaje conceptual comn, una
comunicacin fluida prctica -terica- investigacin. Da una visin ms completa y profunda
de la persona sin segmentarla, da un punto axial (360) De este modo, el enfoque integrativo
integra paradigmas, cmo se organiza la informacin (no enfoques)
Plantea el constructivismo moderado el cual seala que existe una realidad ms all de
nosotros pero que no podemos acceder 100% a ella perceptualmente. A pesar de esto, s
podemos decir algo de ella. De este modo, el conocimiento nos permite movernos en la
realidad, a travs de sus unidades de conocimiento: cognitiva, biolgica y ambiental (se da
una co-construccin entre observador y realidad observada)
Un psicodiagnstico integral implicara plantearse frente a los 360 de la dinmica
psicolgica, lo que debe ayudar a actuar.
Recursos para psicodiagnosticar: entrevista clnica, otros significativos, interconsultas,
exmenes de laboratorio, tests y pruebas psicolgicas
Es un enfoque integrativo, no eclctico, no es una suma con igual ponderacin de todo.
La entrevista estructural. Kernberg
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rasgos patolgicos) sino tambin influyen en la determinacin del pronstico (al ver la calidad de
las relaciones objetales y el grado de integracin del superyo) y del tratamiento en los pacientes
lmites.
1. Estructuras mentales y organizacin de la personalidad:
El autor propone tres organizaciones estructurales amplias: la organizacin neurtica,
lmite y psictica de la personalidad. La funcin de la organizacin estructural es la de estabilizar
el aparato mental, mediando entre los factores etiolgicos y las manifestaciones conductuales
directas de la enfermedad. Es decir, la estructura se forma a partir de los efectos de factores
genticos, de constitucin, bioqumicos, familiares, psicodinmicos o psicosociales y es a partir
de la estructura que se desarrollan los sntomas. La organizacin estructural se puede ver
reflejada en (1) el grado de integracin de la identidad, (2) los mecanismos de defensa empleados
habitualmente, y (3) la capacidad para la prueba de realidad.
A. Estructura neurtica: identidad integrada, su principal defensa es la represin y otras
operaciones defensivas avanzadas o de alto nivel. Se conserva la prueba de realidad.
B. Estructura limtrofe: defensas primitivas sobretodo la escisin. Se conserva la prueba de
realidad
C. Estructura psictica: defensas primitivas sobretodo la escisin. Prueba de realidad gravemente
deteriorada.
2.
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C. Interpretacin: trata de resolver la naturaleza conflictiva del material. Explora los orgenes
conflictivos de estados de disociacin del yo, la naturaleza y motivos de las defensas actividades
y el abandono defensivo de la prueba de realidad. Es decir, aade al material una dimensin
hipottica de causalidad y profundidad.
D. Transferencia: significa que en la interaccin entrevistador-paciente se presenta una conducta
inapropiada que refleja la reconstruccin de relaciones patognicas y conflictivas con los dems
significantes en el pasado del paciente (por ejemplo, una figura parental). La interpretacin de la
transferencia aplica todas estas modalidades de tcnica a la interaccin en el aqu y el ahora entre
el paciente y diagnosticador.
3.
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26
Tolerancia a la ansiedad: grado en el que el paciente puede tolerar una carga de tensin mayor
de la que en forma habitual experimenta sin desarrollar sntomas aumentados o conducta
regresiva
Control de impulsos: grado en el que el paciente puede experimentar fuertes deseos
instintivos o emociones fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra su mejor
juicio e inters
Efectividad sublimatoria: grado en el que el paciente puede comprometerse con valores que
van ms all de su propio inters inmediato o ms all de la autopreservacin (capacidad de
desarrollar recursos creativos)
- FALTA DE INTEGRACIN DEL SUPERYO
Tipo neurtico: supery bien integrado pero severo
Organizaciones lmites y psicticas: deterioro en la integracin del supery, caracterizado por
precursores no integrados del mismo, como representaciones primitivas de los objetos, sdicas e
idealizadas
Se evala al estudiar el grado de identificacin con valores ticos y culpa normal como
regulador principal
Criterio estructural de valor pronstico para la indicacin o contraindicacin de psicoterapia
intensiva a largo plazo
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B. Pacientes neurticos: concepto integrado de ellos mismos a diferencia de los limites-, lo que
aumenta la empata del entrevistador con aspectos de sus propios conflictos y realidad.
C. Paciente psicoticos: no empatizan con los criterios sociales de la realidad y sus intentos de
clarificar pueden revelar distorsiones en la prueba de realidad.
- La capacidad de introspeccin se revelara por medio de la capacidad de empatizar con el
interrogatorio, para clarificar los temas sobre la identidad del yo, relaciones objetales, prueba de
realidad y configuraciones de defensa-impulso.
As, la entrevista de diagnstico estructural: combina un enfoque psicoanaltico sobre la
interaccin paciente-entrevistador con una tcnica psicoanaltica para interpretar conflictos y
defensas de la interaccin, para destacar los sntomas de anclaje clsicos de la sicopatologa
descriptiva y la estructura subyacente de la Personalidad.
Un rasgo importante de la EE es su naturaleza cclica. El concepto de sntomas de anclaje como
localizados en un crculo a lo largo de su permetro permite al entrevistador ir de un sntoma
cardinal al siguiente, regresar con el tiempo al punto de partida y reiniciar su nuevo ciclo
interrogatorio. As, se da un patrn ms flexible de progresin, donde se puede comprobar
descubrimientos preliminares en las etapas posteriores de la entrevista.
1.
- Inicio con preguntas, directas o indirectas, presentadas en secuencia, dando una idea clara de lo
que se espera del paciente y sus posibles formas de respuesta.
- La capacidad del paciente de entender las preguntas demuestra su funcionamiento sobre varios
sntomas de anclaje claves.
- Este inicio permite al paciente hablar de sus sntomas y de sus razones para el tratamiento,
como de extenderse sobre la naturaleza de otras dificultades.
- Al evaluador le permite dar cuenta de:
- La conciencia sobre la enfermedad y la necesidad de tratamiento
- La naturaleza realista o no realista de las expectativas del paciente
- Las reacciones a las recomendaciones de tratamiento ya sugeridas
- La capacidad para recordar las preguntas, para responder a ellas coherentemente, bien
integradas, indica un buen sensorio, buena memoria, inteligencia normal o alta.
- Los pacientes pueden ser muy concretos, vagos o confusos, o evasivos en sus respuestas. Ante
esto cabe preguntarles si sientes que han respondido por completo o si las preguntas son claras o
abrumadoras. Si se reconocen dificultades para seguir al entrevistador, las preguntas deben
repetirse o plantearse de modo diferente. Si aun existen dificultades para entender, se debe
explorar la naturaleza de stas. As, se diferencia la confusin originada en la intensa ansiedad,
en la mal interpretacin psictica, negativismo y alteracin del sensorio, o graves dficit de
memoria o inteligencia.
- Los pacientes pueden responder en formas que nada tienen que ver con la pregunta inicial:
esquizofrnicos, sndrome hipomaniaco, grave sicopatologa del carcter. Las manifestaciones
tempranas de perdida del juicio de realidad, sntomas psicoticos y sntomas orgnicos agudos o
crnicos, puede obtenerse junto a desarrollos prematuros de transferencia caractersticos de
pacientes son grave patologa del carcter.
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se requiere una exploracin inmediata de esas molestias, antes que una mayor exploracin de los
rasgos patolgicos de su carcter fuera de la situacin diagnstica presente. Bajo esas
circunstancias la clarificacin y confrontacin en el aqu y el ahora, puede clarificar la existencia
de la prueba de realidad y asegurar al entrevistador que no est en presencia de una estructura
psictica. Entonces puede volver a la exploracin de la patologa del carcter, y centrarse en las
operaciones defensivas primitivas.
Sin embargo cuando no se est cuestionando la prueba de realidad, es mejor continuar con
un segundo grupo de preguntas explorando ms la vida del paciente y sus relaciones con los
dems fuera de la situacin de entrevista, con el fin de confirmar la presencia de difusin de
identidad, y luego de esto, proceder a trabajar con las manifestaciones de operaciones defensivas
primitivas y relaciones patolgicas en el aqu y ahora. Esto con el objetivo de reunir informacin
relativa a la difusin de identidad y a las operaciones defensivas primitivas en un rea
relativamente neutral, primero, y slo entonces ligar esta informacin con la exploracin de las
implicaciones emocionales de estas manifestaciones caracterolgicas en el momento.
En pacientes con organizacin lmite, especialmente aquellos con estructura narcisista, es muy
importante evaluar la conducta antisocial. Los rasgos antisociales junto a la calidad de relaciones
objetales, son variables de pronstico cruciales para la psicoterapia intensiva en personalidades
lmite y debern explorarse siempre antes de que se inicie el tratamiento.
C. Organizacin Psictica de la Personalidad:
La presencia o ausencia de difusin de identidad diferencia la patologa del carcter lmite
del no lmite en las entrevistas estructurales. La presencia o ausencia de prueba de realidad
diferencia la organizacin lmite de las estructuras psicticas, referidas a pacientes con
enfermedad psictica funcional.
En el caso extremo de un paciente que sea totalmente no responsivo a la encuesta inicial,
el entrevistador deber primero tratar de explorar con l si ha escuchado y entendido las
preguntas. Es til para el entrevistador proceder por todo el permetro del ciclo de sntomas de
anclaje. Explorar el sensorio, luego la memoria e inteligencia, antes de volver a tomar el ciclo
para poner mayor atencin sobre la prueba de realidad y sntomas psicticos importantes en la
conducta, emociones, contenido y organizacin del pensamiento y alucinaciones.
La falta de respuesta, ante la indagacin sobre la atencin, por lo general indica
negativismo por parte de un sndrome catatnico o de enfermedad esquizofrnica en general o un
retardo psicomotor grave en grados extremos de enfermedad depresiva.
Si en el curso de la entrevista inicial resulta que el sensorio del paciente est claro, uno puede
entonces explorar si la falta de respuesta o la respuesta confusa al grupo inicial de preguntas se
debi a la prdida de memoria o falta de inteligencia. Cuando un paciente demuestra incapacidad
grave para responder al grupo inicial de preguntas, los sntomas de anclaje que reflejan
anormalidades en el sensorio, memoria, e inteligencia debern explorarse antes de volver al
examen de los sntomas de anclaje principales de la psicosis funcional.
Si es claro que la prueba de realidad se ha perdido, deber considerarse el diagnstico de
una psicosis funcional, y el diagnosticador puede entonces cambiar a un enfoque diferente,
intentando explorar con l los significados de su experiencia subjetiva, para de este modo
entender las conexiones entre su afecto, pensamiento y conducta y abrir el camino a un
diagnstico diferencial.
Un principio general de la entrevista estructural con pacientes psicticos es que, una vez
que la clarificacin y confrontacin discretas confirman la prdida de la prueba de realidad, ya no
se desafan los procesos de pensamiento del paciente, la distorsin de la realidad y la experiencia
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interna. Por el contrario, debiera hacerse ahora un esfuerzo por empatizar al mximo con la
realidad interna del paciente para profundizar el entendimiento del proceso psictico mismo. En
las fases media y de terminacin de la entrevista estructural de pacientes psicticos, el
diagnosticador puede en forma implcita ajustar sus intervenciones a las distorsiones graves a la
interaccin con el paciente, ayudndolo a lograr una fase de terminacin de la entrevista no
amenazante o reductora de ansiedad.
Cuando el entrevistador luego de explorar lo que inicialmente pareca una patologa de
carcter, intuye la prdida de prueba de realidad y la comprueba, la entrevista puede lucir mucho
ms parecida a la de un paciente lmite tpico. En este caso, es importante evaluar en qu grado
el paciente est tratando de mantener una evaluacin razonable de su pensamiento o de sus
percepciones sensoriales porque le teme que de otro modo se le podra considerar de loco. Por lo
que cuando los fenmenos delirantes o alucinatorios estn potencialmente presentes, la prueba de
realidad debera incluir una confrontacin, no slo con la realidad externa sino tambin con la
psictica, en una forma no amenazante
Cuando la exploracin de la conducta, afecto o contenido del pensamiento, inapropiados,
no clarifica la prueba de realidad, y cuando no hay indicacin clara de alucinaciones o delirios,
puede utilizarse una tcnica ms avanzada y compleja: la interpretacin en el aqu y ahora de las
operaciones defensivas primitivas del paciente, que en las organizaciones psicticas disminuye la
prueba de realidad. Esta tcnica es difcil. El diagnosticador debe desarrollar una hiptesis sobre
la naturaleza de las relaciones objetales primitivas, fantsticas, disociadas que se activan.
Tambin desarrollar una hiptesis sobre la funcin defensiva de esa operacin defensiva
primitiva. Luego, debe compartir su hiptesis con el paciente.
En el caso de pacientes con enfermedad psictica activa, particularmente esquizofrenia y
enfermedad manaco depresiva, el nfasis principal de la entrevista estructural debiera ser sobre
la naturaleza de los sntomas que se presentan, con el objeto de diferenciar las psicosis
importantes y los subtipos dentro de ellas.
D. Sndromes cerebrales orgnicos:
Kernberg recomienda hacer una evaluacin del sensorio, memoria e inteligencia si el
paciente se muestra: conciente aunque poco responsivo, con reaccin mnima o inadecuada,
muestra una grave desorganizacin en su respuesta, adems de una actitud general de confusin y
perplejidad. Esto con el fin de hacer diagnsticos diferenciales, como por ejemplo, frente a
estados de confusin que pueden caracterizar tanto a pacientes orgnicos como a esquizofrnicos.
E. Sndrome cerebral orgnico agudo:
Durante la entrevista, el paciente muestra desorientacin, disminucin de conciencia,
dificultad difusa en la comprensin de conceptos. Esta incapacidad de responder adecuadamente
se debe a una alteracin del sensorio ( a diferencia de la esquizofrenia).
Sndrome cerebral orgnico crnico: (grave dficit de memoria e inteligencia).
En los casos menos grave, el paciente est conciente de sus dificultades, las reconoce.
En caso de presentarse negacin, se sospecha de un sndrome cerebral orgnico crnico con
prdida secundaria de la prueba de realidad.
Es francamente demencia si adems de lo anterior, se presentan cambios en la
Personalidad. (incluso el paciente puede no presentar ansiedad ni depresin por la prdida de sus
capacidades).
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