You are on page 1of 31

HISTORIA CLINICA (PROPEDEUTICA Y MEDICINA INTERNA).

1-Datos Personales:
Hora:

Fecha:

Nombre
Edad
Sexo
Raza
Profesin
Escolaridad
Direccin

2-Motivo de ingreso:
( ponerlo siempre entre comillas y nunca poner el diagnostico
ejemplos :fiebre , falta de aire , dolor de cabeza ,ardor en el estomago,
decaimiento, nauseas, vmitos, etc.)
3-H.E.A:(Historia de la enfermedad actual).
Anamnesis remota: poner siempre nombre de la paciente, edad, raza, y
ocupacin en caso de que est est relacionada con la enfermedad, tambin es
importante preguntar si es fumador(a) en caso de que se relacione con un
cuadro respiratorio.
Ejemplo: Paciente de ____aos de edad, raza____ con antecedentes de
salud o con antecedentes de padecer _____ desde hace aproximadamente
____para lo cual lleva tratamiento con ________( poner dosis y presentacin si
es necesario) o controla con _____, o para la cual lleva tratamiento irregular
( en caso de que el paciente diga que no controla su enfermedad ).
Anamnesis prxima : (poner por lo que el paciente acude ).
En esta ocasin el paciente acude a nuestro centro o al cuerpo de guardia o a
su consultorio de familia ( en dependencia de lo que refiera ) porque desde
hace aproximadamente ___das comenz a presentar____( poner los sntomas
que el paciente refiere en el orden que fueron apareciendo y
semiografiarlos completamente con ejemplo clsico ALICIA
FREDUSA ).EJEMPLO DOLOR DE CABEZA que apareci por la maana en la
regin frontal de la misma que se irradia hacia la regin occipital , es pulstil ,
intenso y no se alivia al tomar Dipirona, es mantenido y se acompaa de
deseos de vomitar ( nauseas), que aparecen siempre acompaando al dolor y
despus de comer alimentos , son intensas, frecuentes y duran segundos (cabe
destacar que ALICIA FREDUSA se cumple en totalidad solo en el dolor ) .Es
debido a esta sintomatologa que se decide el ingreso del paciente para un
mejor estudio y tratamiento .
(Poner siempre la H.E.A en forma de prrafo).

4-Antecedentes Patolgicos Personales:

Asma
Amigdalitis
Alergia
Apendicitis
Anemia
Bronconeumona
Blenorragia
Cistitis
Dengue
Difteria
Disentira
Encefalitis
Escarlatina
E. Cerebro vascular
Fiebre tifoidea
Hepatitis
HTA
Influenza
Ictericia
Neumona
Neoplasias
Parotiditis
Paludismo
Poliomielitis
Parasitismo
Psicopatas
Rubeola

RAA(reumatismo artrtico agudo)


Sinusitis
Sarampin
Tos Ferina
Tuberculosis
Urticaria
Varicela
VIH
Otros

5-Antecedentes Patolgicos Familiares.


Madre (poner si est vivo (poner de que enfermedad padece) o fallecido (poner
de que falleci)
Padre (igual al anterior).
Hermanos (igual al anterior).
Hijos (igual al anterior).
6-Reaccion a medicamentos.
Si__No__
(En caso de reaccin especificar el tipo de medicamento y los sntomas que
provocaron).
7-Intervenciones Quirrgicas.
(Poner cuales y la fecha de cuando fue ).
8-Transfusiones sanguneas.
Si__No__ (en caso de si poner cuando fue y porque).
9-Genero de vida .
Horas de sueno ____
Horas de trabajo.
Horas de recreacin.
10-Habitos txicos .
Caf ___Cigarros__Alcohol__Otras drogas __
11-Traumatismos .
Si__No__ ( especificar en caso de si )
12- Vivienda .
(Especificar como es el techo, piso, pared, bao (preguntar si esta dentro o fuera
de la casa),agua ( acueducto, pozo, rio) es importante preguntar si el agua de
beber es hervida o no ).
13-Alimentacin.
Buena __Regular ___Mala__
14-Vacunacin.
(Generalmente en Cuba la mayora de adultos tienen su carnet de vacunacin
actualizado) por lo tanto se pone (Carnet actualizado).

15-INTERROGATORIO POR APARATOS.


(Interrogar al paciente de acuerdo al nivel educacional que presente, nunca
preguntarle con terminologa mdica si refiere algn sntoma o signo de
cualquier aparato marcarlo y siempre debemos semiografiarlos).
APARATO RESPIRATORIO.
.Cianosis:es la coloracin azul violcea de piel, mucosas y rganos, debido al
aumento de la HB reducida (3g/100ml).
.Disnea: se clasifica en subjetiva y objetiva, cuando hablamos de subjetiva nos
estamos refiriendo a: cheinestoke(periodo de apnea y respiracin profunda rpida,
comienza de forma lenta luego se hace profunda, por ejemplo insuficiencia
cardiaca), Biot(respiracin irregular, con periodos de apnea, por ejemplo meningitis,
tumores, hemorragias), kusmaull(acidosis metablica)
. Tos: puede ser hmeda ( productiva y no productiva) o seca.
.Expectoracin:
.Vomica: expectoracin abundante embocanada de contenido purulento que se
produce por ruptura de un absceso.
.Hemoptisis: salida de sangre por la boca proveniente del tracto respiratorio,
acompaado de tos, la sangre es roja, severamente abundante, tiene un PH alcalino
aireada color ms claro.
. Dolor en punta de costado: puede ser en agudo( intenso, se describe como una
pualada tiene varios semidiagnosticos como neumona, neumotrax, pericarditis ,
etc) , suba agudo(dolor menos intenso, mas sordo y solo se describe en una entidad
, que son los procesos proliferativos pulmonares derrame pleural) y
neuralgias(intercostales y frnicas).

APARATO CARDIOVASCULAR.
.Acroparestesia: es la hipersensibilidad acusada en los puntos distales de las
extremidades , producida por compresin de los nervios de las zonas afectadas
acompaada de hormigueo, adormecimiento y calambres)
. Claudicacin intermitente. El individuo se detiene por falta de aire, se
acompaa de debilidad en las piernas.
.Calambres:
.Cianosis: es la coloracin azul violcea de piel , mucosas y rganos, debido al
aumento de la HB reducida (3g/100ml).
.Cefalea:
.Disnea:
.Dolor: puede ser anginoso, precordial simple y algias precordiales(pericarditis).
.Edema
.Epixtasis: hemorragia procedente de la nariz, producida por la irritacin local de la
mucosa o de las paredes arteriales ,ejemplo infeccin crnica, leucemia,
disminucin de vitamina K.
.Lipotimia: desmayos.

.Palpitaciones: sensacin consiente del latido cardiaco.


.Sensacin de frialdad:
.Sincope: perdida de la conciencia de forma sbita de origen casi siempre
cardiovascular, hay ausencia del latido cardiaco y frecuencia cardiaca.
.Vrtigo: mareos, puede ser subjetivo (siente que l, da vuelta sobre los objetos)y
objetivo( siente que los objetos van vuelta sobre el).
.Tos:
APARATO DIGESTIVO.
.Aerocolia: expulsin de gases
.Aerogastria: son los eructos.
.Ardor lingual:
.Aftas bucales: alteraciones superficiales dolorosas que afectan la mucosa bucal
. Acidez
. Alteraciones del gusto
.Bruxismo: es rechinar los dientes, durante el sueo; se ve en nias ( es
inconsciente y compulsivo)
.Constipacin: es el estreimiento del paciente se ve en hipotiroidismo
.Disfagia: dificultad para tragar , poder orgnica(hay obstruccin )y funcional( no
hay obstruccin)
.Diarrea:
.Dolor en epigastrio:
.Dolor abdominal:
.Enterorragia: expulsin de sangre por el aparato digestivo, y que las heces son
de color negra y brillante
.Flujo rectal:
.Tenesmo: es la sensacin del deseo continuo para orinar y defecar.
.Halitosis: es el mal aliento
.Hipo:
.Hematemesis: es la salida de sangre por el aparato digestivo, es diferente a la
hemoptisis , no tiene burbujas, es oscuro, con restos de alimentos.
.Hematoquesia: es la salida de sangre proveniente del aparato digestivo, y que es
de color
bilioso( verde).
.Melena: son heces fecales negras o como borra de caf producto de la digestin
de la sangre.
.Meteorismo: acumulacin de gas en el abdomen, en el intestino, que se traduce
ala distencin abdominal.
.Nauseas: es la sensacin que conduce al vmito (puede ser por mareos , inicio de
la embarazo).
.Odinofagia: dolor al tragar.
.Pituita: regurgitacin de un contenido previamente acumulado en las partes
distales del esfago.
. Ptialismo: salivacin excesiva (babeo).
.Pirosis: el dolor retroesternal como una sensacin de quemazn( el gusto es
amargo) , se ve cuando hay gastritis.
.Pujos:
.Prurito anal:

.Sialorrea: aumento de la sensacin salival.


.Vomito: se clasifica en central( no predominio de nauseas) y perifrico( hay
predominio de nauseas.
.Xerostoma: sequedad por disminucin de la salivacin
APARATO URINARIO.

.Anuria: es la disminucin de la orina por debajo de 100ml en 24 horas.


.Clculos:
.Disuria: dificultad al orinar.
.Dolor:
.Frigidez: disminucin del apetito sexual en la mujer.
.Hematuria: sangre en la orina.
.Hemospermia: eyaculacin con sangre.
.Incontinencia urinaria:
.Nicturia: es levantarse varias veces por la noche a orinar.
.Oliguria: disminucin del volumen de orina( la diuresis es por debajo de500ml en
24 h).
.Orinas turbias:
.Polaquiuria: ir varias veces al bao y orina poco.
.Retencin urinaria: es cuando no puede orinar.
.Tenesmo vesical : es la contraccin involuntaria vesical .
.Uretrorragia: sangramiento uretral .

APARATO GINECOLOGICO.( si es hombre se pone el signo ).


.Menarqua: es la primera regla menstrual es decir la primera menstruacin.
.Primera relacin sexual:
.Formula menstrual:(7/28;das que dura/cada cuantos das)
.Ultima menstruacin o Menopausia:
.Embarazos : (gestacin, partos,abortos(pueden ser espontneos o
provocados),etc).
.Amenorrea: ausencia de la menstruacin.
.Metrorragia: sangramiento fuera del periodo menstrual.
.Polimenorrea: es la prdida de sangre por ms de 7 das.
.Oligomenorrea:es la disminucin del nmero de das de la
menstruacin( menor de 2 das).
.Hipermenorrea: es cuando hay la prdida de sangre pero en cantidad.
.Hipomenorrea : es la prdida de sangre de forma escaso.
.Criptomenorrea: es cuando no hay salida de sangre menstrual al exterior a
causa de un obstculo a nivel del cuello , vagina o himen.
.Menalgia o algomenorrea: es la menstruacin dolorosa.
.Priapismo: es la ereccin frecuente del pene, se observa en sicklemia
,leucemia,etc.
APARATO HEMOLINFOPOYETICO:

.Adenomegalias: es el aumento de tamao de los ganglios linfticos.


.Purpuras : (vivices( son lesiones alargadas en forma de astilla y que no
desaparece ala digito presin), petequias( son punticos pequeitos de color rojo y
que no desaparecen a la digito presin),equimosis(extravasacin de sangre en el
tejido es decir son pequeos moretones))
.Esplenomegalia:( es el bazo aumentado de tamao).
.Ppulas: son lesiones cutneas elevadas de 1cm que se asemejan al acn.
.Maculas: son manchas sin elevacin, y que son pequeas como un lunar.

APARATO NERVIOSO:
.Cefalea:
.Vmitos: son de causa neurgena y que se da por aumento de la presin
intracraneana.
. Traumas craneales:
.Convulsiones:
.Alteraciones de los sentidos(sensitivos, motores)
.Alteraciones de la personalidad:

APARATO ENDOCRINO :
.Tiroides: puede ser hipertiroidismo(exoftalmo, falta de pestaas, falta la cola de
las cejas,etc), hipotiroidismo(es obeso, cara ancha)
.Paratiroides:
.Hipfisis:
.Pncreas:
.Suprarrenal:
.Ovario:
.Testculos:
APARATO OSTEOMIOARTICULAR (soma):
.Artritis: inflamacin de las articulaciones .
.Mialgias: dolores musculares.
.Artralgias: dolores articulares.
.Atrofia muscular: disminucin de la masa muscular.
.Hipertrofia muscular( aumento de las masa muscular y no confundirse con
hiperplasia (que es el aumento en nmero de clulas)).
.Rigidez muscular:
OTROS :
.Astenia: es la disminucin de la energia.
.Anorexia: es la prdida del apetito.
.Prdida de peso( es cuantos Kg,y en qu tiempo).
.Ganancia de peso(es cuantos Kg y en qu tiempo).
.Fiebre:

16-HISTORIA PSICOSOCIAL.
(Siempre debemos incluir los parmetros siguiente: Local, datos personales,
desarrollo psicomotor, historia ocupacional, historia sexual, laboral, matrimonial y
por ltimo la concepcin del mundo del paciente).
Ejemplo.
La entrevista se realizo en el hospital Arnaldo Milian Castro al paciente de la
cama #_____ cuyo local se encuentra con buena iluminacin y ventilacin.
El paciente entrevistado es _______________ de ____aos raza blanca que
colabora al interrogatorio de manera coherente y coordinada . El paciente naci
de un parto __________(eutcico = normal , distcico = cesrea ). En el hospital
____________
Creci junto a sus padres y hermanos , no tuvo problemas en el desarrollo
psicomotor , el familiar refiere que el paciente comenz a habla a los _____
aos , a controlar esfnteres a ____ aos . Inicio la escuela a los _____aos y
refiere haber sido un buen estudiante y que las relaciones con sus compaeros
fueron muy buenas . Comenz la universidad a los ______aos y ahora es
_______, comenz a trabajar a los ______ aos y en su trabajo refiere llevarse
bien con sus compaeros . Refiere que sus relaciones de noviazgo comenzaron
a los ______aos y su primera relacin sexual fue a los _____aos, contrajo
matrimonio a los ______aos y de ese resultaron ______hijos de los cuales se
siente muy orgulloso y con quienes tiene muy buenas relaciones como padre o
madre , no practica ninguna religin , le gusta asistir a las reuniones de
barrio , pertenece al CDR, tambin afirma que le gusta salir con la familia, tiene
una aptitud optimista ante su enfermedad y confa en que se va a curar y no le
teme a la muerte ,tambin dice que la atencin brindada en el hospital por
parte de los mdicos , estudiantes y enfermeras ha sido buena .
17-EXAMEN FISICO GENERAL.
Ejemplo .
Paciente ______(masculino o femenino) _________(normoline, brevilineo,
longilineo ) que deambula ______(sin dificultad o con dificultad ), con actitud de
pie ______(estnico ---es el paciente normal con buen porte y postura y astnico
es el paciente decado , indiferente ) y en el lecho ____( decbito supino,
prono, lateral en dependencia ) ______( activo obligado 0 activo indiferente ),
con fascie y marcha ( poner si es caracterstica o no de algn proceso
patolgico ) y que presenta :
Piel:
color blanca, temperatura de ___ y sin lesiones elementales .
Mucosas:
Oral: normohidrica y sin lesiones elementales.
Conjuntival : normohidrica, normocoloreadas sin lesiones ni secreciones .
Faneras :

Pelo:
-cabello: color negro de buena higiene, implantacin, cantidad y textura de
acuerdo a la edad, sexo y raza del paciente.
-Vello: de cejas, pestaas, pbico y axilar de buena implantacin , higiene y
distribucin.
Uas: de manos y pies conservan higiene, forma, configuracin, color
rosadas, no engrosamientos , buen llenado capilar (normal es hasta 3 segundos),
no me recuerdan lesiones como onicomicosis.
T.C.S (tejido celular Subcutneo) .
No infiltrado por edemas ni mixedemas y si hay describirlo.
Panculo adiposo
Poner si esta conservado, normal o aumentado en dependencia del paciente.
Peso actual (kg)
Peso Habitual.
Peso ideal. (talla menos cien)
Talla ( cms).
18- SOMA.
Huesos : conservan simetra en ambos hemicuerpos , no se observan
deformidades ni tumoraciones , no dolorosos a la palpacin .
Msculos: simtricos en ambos hemicuerpos ,no se observan atrofias ,
fuerza muscular conservada , no tumoraciones ni dolor a la palpacin .
Articulaciones: temporomandibular, escapulohumeral, codo, radiocarpiana
etc, sin limitacin a la movilidad, no hay aumentos de volumen , no dolor a
los movimientos .
- Maniobras de sacroiliaca ( menell, lewin, volkman, ericen) negativas o
positivas en dependencia del paciente .
- Maniobras de cadera (Fabere y trendelemburg ) generalmente se pone no
se exploran.
19-EXAMEN FISICO REGIONAL.
Cabeza :
-Crneo: normoceflico ( en dependencia del paciente ), no se observan
tumoraciones , no doloroso a la palpacin .
-Cara:
Tercio superior: frente, surcos superciliares, cejas y arcos
superciliar, sin alteraciones .
Tercio medio: ojos color negro, simtricos , no se observan
lesiones a nivel del iris , pestanas y conjuntivas , nariz simtrica ,
no desviaciones del tabique nasal , orejas de buena implantacin ,

pabellones auriculares sin deformidades, conductos auditivos


externos sin lesiones ni obstrucciones .
Tercio inferior : boca y mentn sin alteraciones, no desviaciones
de la comisura labial.
CUELLO: (Incluye inspeccin (I), palpacin(P), auscultacin(A).)
I : cuello de aspecto normal de acuerdo al biotipo del paciente ,
movimientos de flexin, extensin, lateralizacin y rotacin presentes, no
ingurgitacin yugular .
P: Pulsos carotideos presentes, bilaterales y sincrnicos, no adenomegalias
a la palpacin de cadenas ganglionares (preauriculares,retroauriculares,
occipitales, cervicales anteriores y posteriores, supraclaviculares e infra
claviculares ).
Tiroides: no visible ni palpable al realizar las maniobras de
Quervain, Cryle , Lahey y algunos autores ponen la maniobra de
maran ( para diagnosticar bocio endotoraxico).
A : no se auscultan soplos en vasos del cuello, y en caso de que se
presenten describirlo.
TORAX :
I : trax simtrico de acuerdo al biotipo del paciente , no abovedamientos ,
no circulacin colateral ni presencia de lesiones elementales .
Regin mamaria: mamas simtricas, no se observan lesiones ni
tumoraciones a nivel del pezn y la areola.
P: mamas no presentan dolor a la palpacin, no se palpan ndulos en
ningn cuadrante, regiones axilares y supraclaviculares sin adenomegalias

ABDOMEN:
I : plano que sigue los movimientos de tos, ombligo situado en la lnea
media , no se observa onfalitis , no lesiones ni cicatrices . Regin inguinal
sin presencia de hernias.
A: ruidos hidroaereos presentes y conservados.
P: abdomen suave, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y
profunda , no masas palpables ni visceromegalias, maniobras de blumberg ,
guenau de mussy, rowsing y tarral (+) o (-) en dependencia del paciente.
P: sonoridad abdominal conservada.
COLUMNA VERTEBRAL:
Columna cervical, dorsal y lumbo-sacra sin presencia de deformidades ni
tumoraciones , no dolor a la palpacin y movimientos presentes ;maniobras
de la columna lumbo-sacra ( Neri 1, Neri II , Dejerine, Lassegue y Bragard)
(+) o (-) en dependencia del paciente.
MIEMBROS :

Miembros superiores e inferiores presentes, simtricos, no se observan


deformidades ni tumoraciones , no dolor a la palpacin . Manos y pies no
recuerdan ningn proceso patolgico.
20- EXAMEN FISICO POR APARATOS.
APARATO RESPIRATORIO.
I: expansibilidad torcica conservada, no presencia de tiraje, no aleteo nasal.
FR:
P: expansibilidad torcica conservada comprobada con las maniobras
vrtice-base anterior y posterior, vibraciones vocales conservadas.
P: sonoridad pulmonar conservada.
A: murmullo vesicular conservado, no ausculto estertores (en caso de que se
encuentren estertores describirlo).

APARATO CARDIOVASCULAR.
I: rea cardiaca sin alteraciones de la coloracin, no se observan
abovedamientos ni circulacin colateral, no ndulos subcutneos , latido de
punta no visible en 5to espacio intercostal .
P: latido de punta palpable en 5to espacio intercostal lnea medio clavicular,
nico rtmico y abarca un rea de aproximadamente 2 cms , no thrill o frmito .
P: rea de matidez cardiaca dentro de lmites normales.
A: ruidos cardiacos rtmicos de buen tono y bien golpeados, no ausculto soplos
en ninguno de los focos cardiacos.
SISTEMA ARTERIAL PERIFERICO.
Pulsos arteriales sincrnicos de buena amplitud y ritmo, no se observan
saltos ni danza arterial.
T.A:
MSD:(miembro superior derecho)
MSI:
MID: ( En miembros inferiores casi siempre se pone : no explorado
porque no dispongo de equipo).
MII:
SISTEMA VENOSO PERIFERICO.
No se observan varices, no micro varices, no flebitis.
APARATO DIGESTIVO.
Boca:
-Encas : normohidrica, normocoloreadas, conservan dentadura.
-Orofaringe: color rosada, hmeda, no lesiones en su superficie.
-Paladar duro y blando: de forma conservado, normohidrica,
normocoloreado, vula central.
-Lengua: de forma, tamao y color conservado, bien papilada y hmeda,
no macroglosia ni glositis ni otro tipo de lesiones.

-Amgdalas: hmedas y con buena coloracin, tamao conservado, no


lesiones ni secreciones.
Abdomen :
-Estomago: no se observan aumentos de volumen a nivel de
epigastrio , maniobras de levend, glenard , vasuqueo gstrico (+) o
(-) en dependencia del paciente.
- Hgado: borde superior a nivel del 5to espacio intercostal derecho,
borde inferior no rebasa el reborde costal derecho . Hgado no
palpable con las maniobras monomanual, bimanual o peloteo de
chaufard, Gilbert, mathiu , devoto y glenard, las cuales fueron (+) o (-)
en dependencia del paciente.
-Vescula biliar: no se evidencia dolor a la palpacin , maniobras
de Murphy, abrahan , fiessinger las cuales pueden ser (+) o (-) en
dependencia del paciente.
-Pncreas: maniobras de grott ,mallet guy y punto pancretico de
desjardins (+) o
(-) en dependencia del paciente.
-Asas clicas: no se observa aumento de volumen de la regin
abdominal, asas no palpables al rastreo clico.
-Regin apendicular: no se evidencia dolor a la palpacin de la
regin de fosa iliaca, puntos apendiculares Morris, monrro, Mc burney,
lanz , sonemburg (+) o (-) en dependencia del paciente.
-Regin anal: forma y color normal, no se observan lesiones.
-Tacto rectal: esfnter normotonico, no tumoraciones, prstata de
forma , tamao y consistencia conservados .
APARATO GENITOURINARIO.
I: no se observan tumoraciones en flancos ni hipocondrios, no signos de
inflamacin.
P: riones no palpables ni peloteables con las maniobras con las maniobras de
glenard,goelet, guyon, y peloteo renal que pueden ser (+) o (-) en
dependencia del paciente.
Puntos pielorenoureterales anteriores : superior, medio , (+) o (-) en
dependencia del paciente y los inferiores se exploran por tacto rectal.
PPRU Posteriores: costo- vertebrales y costomusculares (+) o (-) en dependencia
del paciente.
APA RATO HEMOLINFOPOYETICO.

I : cadenas ganglionares no se observan adenomegalias ni lesiones


purpuricohemorragicas, no aumentos de volumen a nivel del hipocondrio
izquierdo, no esplenomegalia.
P: no se palpan adenomegalias a nivel de las cadenas ganglionares, bazo no
palpable con las maniobras de shuster , ziemsen, decbito dorsal y llanio en
dependencia del paciente .
P: matidez esplnica conservada .
A: no se auscultan soplos a nivel de la arteria esplnica .
SISTEMA NERVIOSO.
Nivel de conciencia:
Se refiere al grado de conexin del paciente con el medio ambiente y consigo
mismo.
Clasificacin:
1.
Alerta: El paciente se encuentra con el mximo nivel de conciencia. Es el
paciente normal.
2.
Confusin: Deterioro de funciones intelectuales, el paciente se halla
desorientado con alteraciones de la memoria reciente, piensa y responde
lentamente.
3.
Somnolencia: Permanece dormido, pero si se le estimula, el paciente
despierta y responde a las rdenes. Cuando el estmulo cesa, el paciente vuelve a
dormirse.
4.
Estupor superficial: Permanece dormido pero generalmente se inquieta.
Habla incoherencias. No despierta ante los estmulos pero si se defiende
adecuadamente retirando el estmulo doloroso.
5.
Estupor profundo: Mayor depresin del nivel de conciencia, responde
inadecuadamente al estmulo doloroso con movimientos incoordinados. Se
mantienen las funciones vegetativas como respiracin, circulacin, temperatura.
6.
Coma profundo: No hay contacto con el medio, no hay respuesta a
estmulos dolorosos. Se empiezan a alterar las funciones vegetativas.
Orientacin
Se evala en 3 aspectos:

Persona: Preguntar por edad, estado civil, etc.

Tiempo: Preguntar por la fecha, el da de la semana, si es de da o de noche.

Espacio: Preguntar si sabe en qu lugar se encuentra.


Lenguaje.
El lenguaje es de dos tipos: oral y escrito y debe ser coherente.
Se debe explorar:

Comprensin: Si el paciente entiende lo que se le dice o se le escribe.

Expresin: Si es capaz de hablar y escribir.


Memoria: se redacta de la siguiente manera; paciente orientado en tiempo,
espacio y persona. Que conserva la memoria antergrada ,retrograda y la esfera

afectiva, que coopera al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente, con fascia
y marcha no caractersticas de procesos neurolgicos.
Se deben explorar 3 tipos:

Inmediata: Se dicen al paciente 5 dgitos o palabras y l debe repetirlos.

Reciente: Se le pregunta sobre eventos de las ltimas 24 horas. Ejemplo:


Qu alimentos tom al desayuno. Un familiar debe corroborar su respuesta.

Remota: Se le pregunta por los ltimos empleos, en qu instituciones se


educ, fecha de nacimiento, etc.
Examen de la Taxia (coordinacin)
Se divide en dos: Esttica y Dinmica.
Esttica

Signo de Romberg: Se ordena al paciente que se pare en posicin de firme,


observando el mdico si el paciente en esta posicin experimenta oscilaciones;
luego se pasa a explorar el signo deRomberg, para lo cul se le indica que cierre los
ojos; se observar si el paciente conserva la posicin de equilibrio o tiende caer. En
este caso se dice que tiene signo de Romberg. ( las oscilaciones del tronco sin
prdida del equilibrio no se considera signo de Romberg)

Signo de Romberg Sensibilizado: Se ordena al paciente que se pare con


un pie delante del otro o formando con la pierna elevada hasta la altura de la
rodilla de la otra una especie de 4, y se le indica cerrar los ojos, si el signo est
presente se observar que el cuerpo oscila y tiende a caer.
Dinmica

Prueba del dedo dedo: Tocar la punta del pulgar con los otros dedos
sucesiva y rpidamente.

Taln rodilla: Se ordena tocar con su taln la rodilla contraria primero


mirando y despus sin mirar.

ndice nariz: Se le indica que toque la punta de su nariz con el extremo de


su dedo ndice, primero mirando y despus sin mirar.

ndice ndice: Se ordena al paciente tocarse al frente ambos dedos ndices


primero mirando y despus sin mirar.
Motilidad:
Examen de la Motilidad: Se divide en activa (voluntaria e involuntaria) y pasiva
Motilidad activa voluntaria: Se explora pidindole al paciente que realice los
movimientos de todas las articulaciones indicados por nosotros.
Esta exploracin se completa explorando la fuerza muscular segmentara, que se
realiza oponindose a los movimientos articulares.
Maniobras para examinar la fuerza muscular segmentara(conservada y
simtrica en ambos hemicuerpos)
Barr: Paciente en decbito supino, piernas formando un ngulo recto con el
muslo. Se le indica que los mantenga en esa posicin tanto tiempo como pueda
recomendndole que no se toquen entre s. Si hay disminucin de la fuerza
muscular en uno de los miembros este caer antes que el otro, a veces de forma
lenta y otras de forma brusca hasta alcanzar el plano de la cama.
Mingazzini: Para los miembros superiores: se invita al paciente que mantenga los
miembros extendidos con la cara dorsal de sus manos hacia arriba. Se recomienda
que para esta prueba se mantengan los ojos cerrados, cuando hay disminucin de
la fuerza muscular de un miembro este va cayendo primero, primero va
descendiendo la mano, despus el antebrazo y finalmente todo el miembro.

Motilidad activa involuntaria: No ser motivo de estudio en nuestra asignatura.


Motilidad pasiva: Aqu examinaremos el tono muscular y la esfera meningea.
Tono muscular.
Inspeccin: Observaremos si las masas musculares mantienen su aspecto y relieve
normal o si por el contrario el relieve est aumentado o disminuido comparando los
msculos de un lado del cuerpo con los del otro.
Palpacin: Deben examinarse todos los msculos del cuerpo, teniendo en cuenta
que el grado normal de consistencia o dureza de un msculo depender entre otras
cosas del desarrollo muscular del paciente.
Resistencia de los msculos a la manipulacin o movimientos pasivos: Pedimos al
paciente que trate de mantener la mayor relajacin muscular posible, tomamos una
a una sus extremidades y realizamos con ella todos sus movimientos, exploramos
especialmente la flexin y extensin pasiva de los miembros, tronco y de la cabeza.
Esfera menngea
Para saber si el paciente presenta este signo debemos explorar

Rigidez de nuca:
Se pasa la mano por debajo de la cabeza del sujeto y se ensaya levantar el cuerpo
por este punto de apoyo; normalmente la cabeza se flexiona bajo la presin de la
mano; si existe rigidez, la cabeza queda en extensin; y el sujeto manifiesta dolor.

Maniobra de Kerning:
Se pude buscar el signo de Kerning de dos maneras:
1.
Estando el paciente acostado se le hace flexionar el cuerpo hasta sentarlo. Al
realizar esta maniobra los muslos se flexionan sobre la pelvis y las piernas sobre el
muslo; se apoya entonces la mano sobre los muslos, para tratar de obtener la
extensin de los miembros inferiores, lo cual es imposible.
2.
Se investiga tambin con el paciente en decbito supino y se le levanta
lentamente un miembro inferior (en flexin sobre la cadera), cuando el miembro se
ha elevado a una cierta altura, se produce una flexin en la articulacin de la rodilla
que se hace invencible y a veces dolorosa.

Maniobra de Brudzinski:
Se puede explorar el signo de Brudzinski de dos maneras:
1.
Signo de la nuca: Se fija una mano en el pecho del paciente para impedir que
se le levante, mientras que la otra trata de flexionar la cabeza; los miembros
inferiores se flexionan en la rodilla y cadera.
2.
Reflejo contralateral de Brudzinski: Se flexiona fuertemente un muslo sobre la
pelvis y se observa que el miembro opuesto reproduce el movimiento.
Trofismo muscular.
Ver Capitulo de SOMA
Reflectividad: Osteotendinosa .

Figura # 1.
Reflejo del
orbicular de los
parpados

Figura # 4.
Reflejo
tricipital

Figura # 1. Reflejo Figura # 3.


del orbicular de los Reflejo
parpados
bicipital

Figura # 5.
Reflejo del
supinador largo

Figura # 6. Reflejo
cubitopronador

Figura # 7.
Reflejo
Rotuliano

Figura # 8.
Reflejo
Aquiliano

Reflejo cutneoplantar y sucedneos de babinski.

Figura # 9.
Reflejo
Schaeffer.
cutneo

REFLEJOS

a Oppenheim

TCNICA

b) Gordon

RESPUESTA

OSTEOTENDINOSOS
Maseterino

Percusin del mentn con boca


entreabierta

Ascenso de la mandbula

Bicipital

Percusin del tendn del bceps con el


codo flexionado 90

Flexin del antebrazo


sobre el brazo

Tricipital

Percusin del tendn del trceps con el


codo flexionado 90

Extensin del antebrazo


sobre el brazo

Supinador
largo

Percusin sobre apfisis estiloide del radio


(cara lateral)

Flexin del antebrazo y


ligera supinacin con

c)

flexin de los dedos.


Cbito
pronador

Percusin sobre apfisis estiloide del


cbito

Pronacin del antebrazo

Rotuliano

Percusin del tendn del cuadrceps con la Extensin de la rodilla


rodilla en flexin de 90

Aquiliano

Percusin sobre el tendn de Aquiles


sosteniendo el pie a 90 con una mano

Flexin plantar del pie

Mediopubian
o

Colocar paciente en decbito supino con


los muslos separados y las piernas
separadas, percutir sobre la snfisis
pubiana

Respuesta doble. Una


superior que consiste en
la contraccin de los
msculos abdominales.
Otra inferior que es la
aproximacin de ambos
muslos

CUTANEOMUCOSOS
Corneal o
Conjuntival

Estimular la crnea o conjuntiva con un


pequeo trozo de algodn
introducindolo desde afuera del campo
visual del paciente

Contraccin del orbicular


de los prpados

Cutneo
abdominal

Trazar lneas hacia el ombligo en la pared Jalonamiento del ombligo


abdominal con un objeto romo
hacia el estmulo

Cremasteriano

Trazar lnes sobre la cara interna del


muslo

Ascenso del testculo

Plantar

Rayar con la punta de un objeto romo la


cara externa de la planta del pie

Flexin plantar de los


dedos

Sensibilidad:
1. Superficial:
Explora la sensibilidad Tctil, Dolorosa y Trmica.

Tctil y Dolorosa: Se exploran en conjunto, se utiliza un trocito del algodn y


una aguja de inyeccin e indicar al paciente que diga, si lo tocan o lo pinchan segn
la sensacin que experimente, se deben ir explorando diferentes puntos de la piel.

Trmica: Utilizar un tubo de ensayo fro y uno caliente e indicar al paciente


que al tocarlo diga si siente calor o fro, se debe ir explorando de forma simtrica en
diferentes puntos.
2. Profunda:


Sensibilidad a la presin (Barestesia): Hacer presin con la yema del dedo
sobre puntos distintos del cuerpo y preguntar al paciente en que punto se ha
presionado ms.

Sensibilidad de la apreciacin de pesos (Barognosia): Se utilizan objetos de


forma semejantes y de distintos pesos colocndose en las manos del paciente.
Normalmente el sujeto debe apreciar un aumento o diferencia de un tercio en el
peso de los objetos distintos.

Sensibilidad vibratoria (Palestesia): Se explora manteniendo el paciente los


ojos cerrados, haciendo vibrar el diapasn sobre una superficie sea, epfisis de los
huesos largos, por ejemplo de la tibia, el mdico pregunta al paciente lo que siente,
refiriendo este una vibracin que generalmente comparada con la electricidad.

Sentido de las actitudes segmentarias (Batiestesia): Sin que el paciente mire,


se le mueve pasivamente en distintas direcciones una articulacin, detenindola en
una determinada posicin, preguntndole en que posicin ha quedado colocada, o
bien se le indica que reproduzca activamente esta posicin con la articulacin del
lado opuesto.

Sensibilidad dolorosa profunda: Consiste en comprimir con la mano las masas


musculares o pellizcar los tendones accesibles, como por ejemplo el tendn de
Aquiles, el paciente experimenta dolor en caso de patologa.

Estereognosia: Sin que el paciente mire se le coloca en la palma de la mano


objetos comunes (moneda, llave, lpiz), y deber decir cuales son sus
caractersticas (forma, tamao, consistencia) que luego nombrar.
Praxia
Se denomina PRAXIA o PRAXIS (del griego praxis o prassis, accionar o prassein,
hacer o pratto, obro) a la facultad o a la capacidad para ejecutar o cumplir, ms o
menos automticamente, movimientos voluntarios organizados, complejos e
intencionados, es decir, de acuerdo con un plan determinado, aprendidos por previa
experiencia o lo que es lo mismo procedentes del aprendizaje.
Capacidad para realizar actos motores ms o menos automticos, que llevan cierto
orden, como peinarse, y que necesitan 1) la capacidad de identificacin de los
objetos a utilizar, 2) el conocimiento de para qu se usa el objeto, 3) la capacidad
de decidir su utilizacin y 4) la ejecucin ordenada de la accin; todo, de manera
rpida y refleja.
Exploracin de la Praxia:
1.
Actos Intransitivos: Se indica al paciente (sacar la lengua, hacer la seal de la
cruz, hacer el saludo militar)
2.
Actos Transitivos: Se indica al paciente (encender un cigarrillo, beber un vaso
de agua, sacar el reloj)
3.
Actos Imitativos: Se le solicita al paciente que imite los actos que el mdico
realiza.

Examen de los pares craneales

Nervio Olfatorio (I par)

Para su exploracin deben seguirse los siguientes pasos:


1. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado por separado, para lo cual debe ocluirse el lado que
no se est explorando, manteniendo el individuo la boca cerrada.
2. Aplicar la boca de un frasco que contenga substancias corrientes y comunes, ya conocidas por el
paciente que no sean irritantes (cloro, alcanfor, alcohol, perfume), debajo de la fosa nasal que est
examinando.
3. Para considerar una prueba mas hay que descartar que el paciente no tiene catarro nasal, obstrucciones
nasales, etc. que impida o altere la circulacin del aire por ellas.
4. Antese para cada fosa nasal, cul es el resultado de la prueba.
5. Debemos preguntar primero si siente o no olor y si responde, se pide que identifique el olor.
Resultados:
Se siente el olor y lo identifica.
Nervio ptico (II par)
Su exploracin comprende 4 aspectos:
Agudeza visual.
Perimetra y Campimetra.
Visin de colores.

Examen del fondo de ojo.

Agudeza Visual.
Visin de lejos
Para determinarla se usa la tabla de Snellen a una distancia de 20 pies, se
ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distinto tamao de la tabla,
considerndose como mxima visin las letras de menor tamao que el
paciente lea sin equivocarse.
Si
usa lentes, se debe medir con espejuelos y determinar si corrigen su defecto.
Resultados:
Normal: 20/20. las menores letras en las lneas designadas 20 pueden ser
ledas a 20 pies.
Si
no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la
mano y se le pide que los cuente.
Visin cuenta dedos: Si puede hacerlo.
Visin de bultos: Si no puede contar pero lo ves borrosamente.
Amaurosis-anopsia o ceguera: Si no ve ni siquiera borrosamente, llevarlo a un cuarto oscuro, con un
aparto apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y no lo percibe
Visin de cerca
Lectura a la distancia normal para leer (0,35 m), (vara segn edad del paciente).
Se le da la cartilla Jalgar o un peridico.
Perimetra y Campimetra.
Perimetra: Determinar el permetro del campo visual de cada ojo, es decir, la superficie que cada ojo
abarca al mirar.
Campimetra: Precisar el campo visual.
Perimetra por confrontacin: (No uso de equipo, ni otro instrumento)

Se compara por confrontacin el campo visual del paciente con el del observador (si este tiene su campo
visual normal) y nos informar la funcin perifrica de la retina del paciente.
Se colocan sentados uno frete al otro, y los ojos de ambos de la misma altura, a una distancia de 50 cm.,
El paciente se ocluye un ojo y mira con el otro al ojo del observador que est del mismo lado, es decir
El observador coloca el dedo ndice de una de sus manos o con un objeto a una distancia intermedia entre
ambos, movindolo desde la periferia hacia el centro en todas las posiciones cardinales de la mirada
comprobando si existen aliteraciones en el campo
visual perifrico del
paciente.
Campo Visual Dividido:
Interna: Porcin nasal (Corresponde con la porcin
temporal de la retina).
Externa: Porcin Temporal (Corresponde con la porcin
nasal de la retina).
Visin de colores.
Se les puede mostrar al paciente algunos de los colores
a travs de diversas
tcnicas:
Madejas de Holmgren: Hilos de estambres de diversos
colores y tonalidades.
Test de Ishihara.
Presentan diferentes letras intercaladas entre distintos puntos coloreados, que forman los ms diversos
dibujos.
El ojo normal define bien que diferencias y letras estn representadas.

Exploracin del Fondo de Ojo:


Existen dos mtodos:
Indirecta (Uso exclusivo oftalmlogo)
Directa
Oftalmoscopia Directa:
Cuando se examina el ojo derecho del paciente, el mdico utilizar su mano
y ojo derecho y se colocar a la derecha del paciente y viceversa.
El paciente deber mirar a un punto de fijacin, a lo lejos o al infinito, por
encima del hombro del observador para eliminar la acomodacin del ojo que
se examina.
El observador debe mantener los dos ojos abiertos para realizar el examen.
La distancia del oftalmoscopio al paciente es de 2.3 cm.
Metodologa para el estudio: (Orden en que deben estudiarse)
1.
2.
3.
4.

1.

Pupila, disco o cabeza del nervio ptico.


vasos (arteriales y venas).
Mcula ltea o fvea.
Retina.

Pupila:
Forma irregularmente circular u ovalada, tamao con dimetro de 1,5 mm, Color Rosado claro, bordes
bien definidos y superficie plana o ligeramente excavada.
2. Vasos.
Ramas de arterias y venas cerebrales de la papila. Se dividen al llegar a la papila en Superior e Inferior,
Temporal y Nasal y pequeos vasos terminales.
Color: Arteriolas (rojo claro) y Venas (rojo oscuro)
3. Mcula ltea o fvea.

Ocupa el polo posterior del ojo y carece de vasos, su color es ms oscuro que el del resto del Fondo de las
estructuras y su centro es un punto brillante (fvea central).
4.

Retina.
De color Transparente.
La coloracin del fondo: Depende de los vasos coroideos.
Rojo anaranjado: Personas rubias.
Rojo ladrillo: Persona morenas.
Atignado: Personas con escasez de pigmento retiniano y coroideo.
Albino: Personas sin pigmento retiniano y coroideo. Nervios III, IV Y VI (Motor ocular comn,
Pattico o trocleary Abductor o Motor ocular externo)
Inervan los msculos oculomotores (porcin extrnseca e intrnseca) por lo que se exploran juntos.
Semiotecnia:
Porcin extrnseca: III, IV y VI
Inspeccin de la fascie:
Observar si las 2 aberturas o hendiduras palpebralestiene la misma amplitud:
Globos Oculares (Examinaremos cada ojo por separado)
Simetra o si tiene desviaciones hacia arriba, abajo, afuera o adentro.
Se fija la cabeza con una mano y se le pide al paciente que siga con su vista el dedo del mdico que
movemos frente a sus ojos en direccin horizontal de derecha a izquierda o viceversa, vertical de abajo
a arriba y viceversa, oblicuo y circular (movimiento rotativo)

Figura # 12. Movimientos


oculares
Porcin intrnseca del III par
Inerva el esfnter constrictor de la pupila.
Pupila: (Parte central del iris) abertura dilatable y contrctil por la que pasan los rayos luminosos.
Se debe examinar en cada ojo por separado y ver:
1. Contorno.
2. Tamao.
3. Reflejo fotomotor y consensual.
4. Reflejo acomodacin y convergencia.
1. Contorno:(Circular) o elptica
2. Tamao: Es variable (3-4 mm) en ambas
3. Reflejo fotomotor y consensual.
Para su exploracin se hace incidir un haz de luz sobre la pupila (linterna o luz natural)
Respuesta: Contrae la pupila (miosis).

Se retira la fuente de iluminacin de la pupila


Respuesta: Se dilata (midriasis) (Ver Fig. 13).
Para explorar el reflejo consensual observamos la pupila del lado contrario a la que estamos explorando y
debe ocurrir la misma respuesta (Ver Fig. 14).

Reflejo
fotomotor

FReflejo
consensual

4. Reflejo acomodacin y convergencia.


Se indica al paciente mirar un objeto a distancia y debe ocurrir dilatacin pupilar. Posteriormente se
coloca el objeto frente a sus ojos a 30 cm y debe contraerse y converger ambas pupilas.
Nervio Trigmino (V par)
De su ganglio parten tres ramas: Oftlmica, maxilar superior y maxilar inferior.
Porcin sensitiva: Tacto, dolor, temperatura.
Porcin motora: Inerva los msculos temporales, maseteros y pterigoideos.
Semiotecnia:
Porcin Sensitiva: (Sensibilidad tctil, trmica y dolorosa de la piel de la cara) con el mismo
procedimiento que se explico en el acpite de exploracin de la sensibilidad superficial.

Reflejos:
Corneal: Al tocar la crnea con un algodn se produce parpadeo)
Estornutatorio: Estimular la fosa nasal con una mechita de algodn y se debe provocar el estornudo
Mandibular: Descrito en reflectividadosteotendinosa
Porcin Motora:
Msculos maseteros: Palparlos al ordenar al paciente que apriete fuertemente los dientes.
Respuesta: Endurecimiento de las masas musculares.
Msculo Maxilar inferior: Pedir al paciente que abra la boca poco a poco, mientras con una mano nos
oponemos al movimiento.
Nervio Facial (VII par)
Tiene una porcin sensitiva que inerva la sensibilidad gustatoria de los os tercios anteriores de la lengua y
la piel que recubre el pabelln auricular y una porcin motora que inerva los msculos de la mmica.
Semiotecnia
Porcin motora: Comienza con la inspeccin de la fascie del paciente, donde debemos fijarnos en que no
haya desviacin de la comisura labial.
Se exploran los msculos de la mmica indicando al paciente que arrugue la frente, que frunza el seo,
que cierre fuertemente los ojos que se ra, que cierre fuertemente los labios, que ensee los dientes, que
proyecte los labios hacia delante en contra de la presin d los dedos del examinador, se indica al paciente
que llene de aire la boca y se ejerce presin sobre las mejillas para ver si se produce salida de aire por
alguna de las comisuras labiales.

En el caso del paciente comatoso se pone de manifiesto las parlisis faciales con la realizacin de la
maniobra de Pierre-Marie-Foix, que consiste en hacer presin firme sobre la parte posterior del ngulo de
la mandbula de ambos lados.
Porcin sensitiva: Se utilizar para explorarla cuatro frascos con sustancias de diferentes sabores, dulce,
salado, amargo y cido.
El paciente debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal y enjuagarse su boca con agua natural
despus de cada gustacin.
Con el uso de hisopos de algodn estimulamos con las sustancias mencionadas el rea correspondiente, se
debe examinar cada mitad de la lengua por separado.
Se debe anotar en un papel los cuatro sabores explorados y que el paciente identifique el sabor tocando el
papel correspondiente a cada gustacin. , de este modo evitamos que el paciente cierre la boca.

Nervio estatoacstico (VIII par)


Se encuentra formado por dos ramas:
Rama vestibular: Responsable del equilibrio y la orientacin espacial del cuerpo.
Rama coclear: Responsable de la audicin.
Semiotecnia
Rama coclear
Debemos comenzar con el examen otoscpico para identificar la presencia de algn obstculo en el
conducto auditivo.
Posteriormente en un local sin ruidos y indicando al paciente que ocluya uno de los conductos auditivos
se le habla a cierta distancia en voz cuchicheada y se va acortando esta distancia hasta que nos oiga.
Si no oye la voz se le acerca un reloj y si escucha el ruido de la maquinaria se va alejando hasta que deje
de or el tic-tac, si no oye l reloj se hace vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj, estas
pruebas deben hacerse de forma comparativa un odo con el otro.
Prueba de Weber: Si el paciente no oye el diapasn, este se hace vibrar nuevamente y se coloca sobre
el vrtice del crneo ocluyendo el odo que se est explorando. Normalmente se oye mejor al ocluir el
conducto auditivo externo, el resultado de la maniobra debe ser el mismo en ambos odos (Ver Fig. 15)
Prueba de Rinne: Colocamos el diapasn vibrando sobre la apfisis mastoide del odo que estamos
explorando, indicndole al paciente que nos avise cuando deje de percibirlo. Al avisarnos el paciente
que dejo de orlo, colocamos el diapasn tal y como estaba frente al conducto auditivo externo, en el
paciente sano debe continuar oyndose ya que la conduccin area es mayor que la sea (Ver Fig. 16)
Prueba de Schwabach: Se coloca el diapasn vibrando sobre la apfisis mastoide y se mide el tiempo
durante el cual el paciente lo percibe en cada una de las mastoides. El promedio normal de duracin es
de 18 segundos; si dura menos se dice que est acortada y si dura ms que est alargada.

Prueba de Rinne con sus dos


tiempos, primero con el
diapasn en la regin
mastoidea y segundo frente al
conducto auditivo externo.

Prueba de
weber
Rama Vestibular
Comenzaremos por la inspeccin de la cara especficamente de los movimientos oculares, observaremos
si se produce espontneamente, o cuando se llevan los ojos a posiciones extremas movimientos oculares
caracterizados por una fase lenta y una rpida, horizontal o vertical, denominado nistagmo, este se puede
explorar tambin fijando la cabeza del paciente con una mano y hacindolo seguir un dedo de la mano del
examinador en sentido horizontal y despus vertical.
Prueba de desviacin del ndice de Barany: Nos colocamos a la distancia del largo de un brazo y le
pedimos al paciente que con el brazo extendido toque con su dedo ndice el nuestro primero con el
derecho y despus con el izquierdo, con los ojos abiertos y despus con los ojos cerrados.
Normalmente el paciente debe ubicar la misma posicin con los ojos cerrados en cada caso.
Explorar la marcha: Observar si el paciente se desva hacia uno y otro lado (marcha zigzagueante).
Estrella de Babinski: Se pide al paciente que con los ojos vendados de 10 pasos hacia delante y 10
hacia atrs, el paciente sano debe hacerlo en lnea recta, en trastornos vestibulares se va desviando
describiendo con la marcha una estrella, que es la llamada estrella de Babinski.
Maniobra de Romberg: fue descrita en la exploracin de la taxia.

Nervio Glosofarngeo (IX par)


Exploracin del gusto en el tercio posterior de la lengua, utilizando el mismo procedimiento descrito
en el VII par.
Reflejo faringeo: Tocar un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor o aplicador.
Respuesta: Contraccin inmediata de la pared posterior de la faringe con o sin nuseas.
Exploracin del reflejo del seno carotdeo: Presin cuidadosa, no muy intensa, ni prolongada sobre el
seno carotdeo.
Respuesta: Cada del pulso, cada de la TA y si es muy intenso el reflejo sncope y prdida del
conocimiento.
Exploracin del Fenmeno de Vernet: Se ordena al paciente a decir a manteniendo la boca abierta.
Respuesta: Se produce contraccin de la pared posterior de la faringe.
Nervio Neumogstrico (X par)

Examen del velo del paladar: Se ordena la paciente que con la boca abierta diga a.
Respuesta: Se eleva el velo en toda su extensin y la vula se mantiene en el centro.
Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio: Observar si las dos cuerdas se mueven.
Exploracin del reflejo faringeo.
Exploracin del reflejo del seno carotdeo.
Exploracin del reflejo oculocardaco: Sujeto acostado en decbito supino y con sus ojos cerrados, se
hace presin sobre los globos ocrrales con la yema de los pulgares durantes minutos.
Previamente tomar presin radial y anotar frecuencia: Despus de la comprensin debe registrase
bradicardia tanto ms intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto.

Nervio Espinal (XI par)

Se inspecciona regin cervical y nuca.


Buscar asimetra o flaccidez de los msculos esternocleidomastoideos y trapecio.

Se palpan los msculos para comprobar su tono.


Se le ordena al paciente que eleve ambos hombros, oponindose el examinador al movimiento
colocando las manos sobre los hombros explorando la fuerza muscular segmentara de cada trapecio.
Se le ordena al paciente rotar la cabeza oponindose el examinador al movimiento con una mano
apoyada en el mentn del paciente y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el
movimiento y la contraccin o no del msculo esternocleidomastoideo del lado opuesto.
Se le ordena la paciente que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia a ese movimiento
con una mano en el mentn, la cabeza se desviar hacia el lado paralizado.

Nervio Hipogloso (XII par)

Se le ordena la paciente abrir la boca y observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simtricas.
Se le ordena que saque la lengua y se observa si la punta de est en el centro o se desva hacia un lado.
La fuerza muscular segmentara de la lengua se explora ordenndole al paciente que presione con la
lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera.

DESCRIPCION EN LA HISTORIA CLINICA DE LOS PARES CRANEALES

Nervio Olfatorio (I par):


Sentido del olfato conservado , en ambas fosas nasales. No anosmia ni
panosmia.
Nervio ptico (II par):
Agudeza visual conservado 20/20,visin a colores conservado, prueba de la
perimetria y campimetra dentro de los lmites normales. El fondo de ojo de
no explora por falta de materiales( oftalmoscopio)
Nervios III, IV Y VI (Motor ocular comn, Pattico o troclear y
Abductor o Motor ocular externo):
Porcin Extrnseca: hendidura palpebral conservada, no exoftalmia, no
alteraciones del parpado, no ptosis palpebral, los movimientos oculares
normales
Porcin Intrnseca: el reflejo de acomodacin, consensual, fotomotor y
convergencia estn conservados
Nervio Trigmino (V par):
Porcin Sensitiva: sensibilidad tctil, trmica y dolorosa de la piel de la
cara , pabelln auricular conservada, sensibilidad de la mucosa oral, lengua
y encas estn conservadas.
Porcin Motora: fuerza y tono muscular delos maseteros estn
conservados, no rigidez muscular, los movimientos dela masticacin
presentes.
Nervio Facial (VII par):
PorcinSensitiva : sensibilidad gustatoria de los 2/3anteriores de la lengua
conservado no ageusia ni parageusia.
Porcin Motora: movimientos de los msculos de la mmica estn
conservados, no desviacin de la cara, puede fruncir el seo ,rer y soplar.

Nervio estatoacstico (VIII par)


Rama vestibular : marcha fluida y coordina en lnea recta, no estrella de
babiski, las maniobras de romberg simpley sensibilizado negativas, no
presencia de nistagmos horizontales verticales ni giratorios.
Rama coclear: conductos auditivos permeables, paciente escucha la voz
cuchicheada ala misma distancia en ambos odos, prueba de Rinne ,Weber y
Schawabach negativas, no hipoacusia ni acusia.
Nervio Glosofarngeo (IX par):
Sensibilidad gustatoria del 1/3 posterior de la lengua conservada, reflejo
farngeo presente, reflejo del seno carotideo y oculocardiaco conservado,
fenmeno de Vernet conservado.
Nervio Neumogstrico (X par):
Examen del velo del paladar normal ,reflejo farngeo presente ,reflejo del
seno carotideo y oculocardiaco presentes.
Nervio Espinal (XI par):
cuello y nuca sin alteraciones, tono y fuerza muscular de
esternocleidomastoideoS y trapecios conservados, puede elevar
hombros, no tortcolis.

los
los

Nervio Hipogloso (XII par):


no se observa atrofia dela lengua, no desviaciones de la punta de la lengua,
fuerza muscular segmentaria de la lengua conservada.

DISCUSIN DIAGNOSTICA.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Fecha.
Hora.
MI:
H.E.A ( breve resumen )
Datos (+) al interrogatorio.
Datos (+) al examen fsico.
Resumen Sindrmico .( siempre se debe justificar el sndrome que se
plantea, y siempre se pone primero el sndrome ms importante que es el
que motivo el ingreso y el que se va a discutir abajo). Tener presente
siempre que hay sndromes que incluyen a otros sndromes por ejemplo :
- Sndrome de Insuficiencia Renal Crnica (incluye al sndrome anmico)
-Sndrome parenquimatoso ( incluye sndrome febril).
-Sndrome de Hipertensin Portal ( incluye asctico, edema, circulacin
colateral).

8. Diagnostico diferencial. (mnimo 3, y siempre explicar porque lo


diferenciamos).

9. Diagnostico Nosolgico.( ponemos lo que pensamos que tiene el paciente


y siempre justificar ).
10.
Otros diagnsticos .( esto es en el caso de que el paciente tenga
alguna enfermedad de base ejemplo H.T.A, DM etc. ).
11.
Conducta : incluye Ingreso, estudios complementarios, y
tratamiento.
12.
Pronstico: puede ser reservado, favorable , desfavorable .
RECEPCION MDICA.
Fecha:
Hora:
H.E.A ( escribimos lo mismo de la orden de ingreso y al final le agregamos
como recibimos al paciente al llegar a la sala ejemplo: En estos momentos
veo al paciente que esta _____con polipnea, fiebre, tiraje etc.)
4. Examen Fsico .

1.
2.
3.

-Piel y mucosas: ej. Hmedas y normocoloreadas, temperatura 38.


-Tejido celular subcutneo : ej. Infiltrado ( semiografiarlos) o no infiltrado.
-Aparato respiratorio : ej, expansibilidad torcica conservada , MV
conservado, no ausculto estertores, FR:
-Aparato Cardiovascular : ruidos cardiacos rtmicos de buen tono y bien
golpeados no se auscultan soplos , FC: ___TA:____
-Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y
profunda , no visceromegalias , RHA presentes y conservados ( en caso de
dolor describir la region del abdomen donde se localice el dolor ).
-Sistema Nervioso : paciente consiente orientado en tiempo persona y
espacio no signos menngeos ni defecto motor .
5. Impresin Diagnostica (se pone lo de la orden de ingreso).
6.Conducta ( estudios que se le enviaron , tratamiento )
7-Pronostico: reservado, favorable , desfavorable .
8-Firma.

EVOLUCION MEDICA.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fecha:
Hora:
Das de estada hospitalaria.
Das de estada en sala.
Das de antibitico terapia o das de catter , levin, sonda vesical.
Explicar como el paciente paso la noche semiografiar si presento
algn sntoma y si se le administro algn medicamento, luego
ponemos como amaneci el paciente y por ultimo ponemos los
parmetros fisiolgicos del paciente ( ej, si esta orinando bien,

defecando bien ,etc) , como se est alimentando y como lo


observamos en ese momento.
7. EXAMEN FISICO:
-Piel y mucosas: ej. Hmedas y normocoloreadas, temperatura 38.
-Tejido celular subcutneo : ej. Infiltrado ( semiografiarlos) o no infiltrado.
-Aparato respiratorio : ej, expansibilidad torcica conservada , MV
conservado, no ausculto estertores, FR:
-Aparato Cardiovascular : ruidos cardiacos rtmicos de buen tono y bien
golpeados no se auscultan soplos , FC: ___TA:____
-Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y
profunda , no visceromegalias , RHA presentes y conservados ( en caso de
dolor describir la regin del abdomen donde se localice el dolor ).
-Sistema Nervioso : paciente consiente orientado en tiempo persona y
espacio no signos menngeos ni defecto motor .
8- Comentario :
Se pone cual es el principal problema del paciente , como est evolucionando
con el tratamiento, si se le va a cambiar el medicamento , si se le va a
realizar otro complementario al igual que siempre se comentan los
complementarios que se reciben .
9-Firma.

EGRESO:
1. Fecha
2. Hora
3. M.I:
4. Datos (+) al interrogatorio.
5. Datos (+) al examen fsico.
6. Resumen Sindrmico.
7. Diagnostico Nosolgico.
8. Complicaciones (incluir el tratamiento que lleva).
9. Complementarios ( Comentar los resultados de cada complementario).
10.Evolucin.
11.Estada en sala.
12.Fecha de ingreso.

13.Fecha de egreso.
14.Conducta.
15.Firma.

You might also like