You are on page 1of 25

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali

2013
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN STROKE NONHEMORAGIK
A.

KONSEP DASAR PENYAKIT


1. Definisi Pengertian

Stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu pada setiap gangguan


neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya
aliran darah melalui system suplai arteri otak. (Sylvia A. Price, 2006;1110)

Stoke adalah salah satu penyebab kematian dan kecatatan neurologis yang
utama di Indonesia dan syndrome klinis yang awalanya timbulnya
mendadak, progresi cepat, berupa neurologis fokal dan/atau global, yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan
semata-mata

ditimbulkan

oleh

gangguan

peredaran

darah

otak

nontraumatik. (Mansjoer, 2000)

Stroke non hemoragik adalah gangguan peredaran darah di otak atau


dikenal dengan stroke iskemik yang merupakan kematian jaringan otak
karena pasokan darah yang tidak adekuat. Gangguan fungsi saraf yang
disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul
secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam
beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang
terganggu. (Wikipedia, 2010)

Gambar 1. Iskemia Jaringan Otak karena penyumbatan pembuluh


darah oleh thrombus

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
2. Epidemiologi/ Insiden Kasus
Stroke adalah penyebab kematian ketiga pada orang dewasa di Amerika
Serikat. Angka kematian setiap tahun akibat stroke baru atau rekuren adalah
lebih dari 200.000. insiden stroke secara nasional diperkirakan adalah 750.000
per tahun, dengan 200.000 merupakan stroke rekuren. Dua per tiga kasus
stroke terjadi pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun. Berdasarkan data
dari seluruh dunia, statistiknya bahkan lebih mencolok yaitu bahwa penyakit
jantung koroner dan stroke adalah penyebab kematian tersering pertama dan
kedua dan menempati urutan kelima dan keenam sebagai penyebab kecacatan.
(Sylvia A. Price, 2006 )
3. Penyebab / Faktor Predisposisi

Tombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)


oklusi vaskuler hampir selalu disebabkan oleh trombus, yang terdiri dari
trombosit, fibrin, sel eritrosit, dan leukosit. Thrombus yang lepas dan
menyangkal pembuluh darah lebih distal disebut embolus
-

Aterosklerosis

Vaskulitis : arteritis temporalis, poliarteritis nodosa

Robeknya arteri : karotis, vertebralis (spontan atau

traumatik)
-

Gangguan

darah

polisitemia,

hemoglobinopati

(penyakit sel sabit)

Embolisme (bekuan darah atau material lain) kelainan dari


arteri ukuran besar atau sedang yang disebabkan oleh penyakit pembuluh
darah kecil di intracranial oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk
dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin, trombosit, udara, tumor,
metastase, bakteri, benda asing
-

Sumber di jantung : fibrilasi atrium, infark miokardium,


penyakit jantung rematik, penyakit katup jantung, katup prostetik,
kardiomiopati iskemik.

Sumber

tromboemboli

aterosklerotik

di

bifurkasio karotis komunis, arteri vertebralis distal.


-

Hiperkoagulasi : kontrasepsi oral, karsinoma.

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

arteri

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013

Vasospasme serebrum setelah PSA

Iskemik (penurunan aliran darah ke otak)

Faktor risiko :
Hipertensi

Gambar 2. Hipertensi merupakan faktor risiko terjadinya Stroke.


4. Patofisiologi
Darah merupakan suatu suspensi yang terdiri dari plasma dengan berbagai
macam sel di dalamnya. Dalam keadaan fisiologik, jumlah darah yang
mengalir ke otak adalah 50-60 ml/100gram otak/menit atau 700 -840
ml/menit. Faktor-faktor yang mempengaruhi aliran darah otak adalah :
a. Faktor sistemik

TD sistemik normalnya naik turun karena adanya termoregulasi

Diameter pembuluh darah resistensi vascular terbesar terjadi di


pembuluh darah kecil lumen menyempit akan mengganggu aliran
darah otak

Kualitas darah :

Viskositas darah Hct naik, viskositas darah naik resistensi


serebrovaskuler naik aliran darah otak turun

Eritrosit peningkatan agregasi RBC dan penurunan deformitas


eritrosit

Platelet

b. Faktor intrinsik
Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana
(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013

Autoregulasi kemampuan pembuluh darah arteriol

otak untuk

mempertahankan aliran darah otak meskipunterjadi perubahan pada tek


perfusi otak. Autoregulasi baik bila systole 60-200, diastole 60-120
c. Faktor biokmiawi

CO2

naikvasodilatasiresistensi

serebral

turun

ALIRAN

DARAH OTAK naik

O2 turun <50 mmhg vasodilatsi ALIRAN DARAH OTAK naik

H+ turun(asidosis) daerah iskemik akan berubah jadi infark

Ion K mencapai ruang ekstravaskuler saat aktivasi kortikal dan


mencapai otot-otot PD melalui difusi bertanggung jawab trhp
peningkatan perfusi regional

Gambar 3. Trombus yang menyumbat aliran pembuluh darah.


5. Klasifikasi
a. Stoke iskemik non hemoragik adalah stroke yang terjadi akibat obstruksi
atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum.
b. Stroke hemoragik adalah terjadi apabila lesi vascular intra sereberum
mengalami rupture sehingga terjadi pendarahan ke dalam ruang sub
araknoid atau langsung ke jaringan otak.
6. Gejala klinis:
Defisit neurologik stroke : manifestasi klinisnya.

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
No.
1.

Defisit neurologi
Defisit lapang penglihatan

Manifestasi
a) Tidak menyadari orang atau

a) Homonimus Hemlanopsia

objek, mengabaikan salah satu

b) Kehilangan

sisi tubuh,

perifer.
c) Diplopia

penglihatan

kesulitan menilai

jarak
b) Kesulitan melihat pada malam
hari, tidak menyadari objek atau
batas objek.

2.

Defisit Motorik
a) Hemiparesis
b) Hemiplegia
c) Ataksia
d) Disatria
e) Disfagia

c) Penglihatan ganda
a) Kelemahan wajah, lengan, dan
kaki pada sisi yang sama.
b) Paralisis wajah, lengan, dan kaki
pada sisi yang sama.
c) Berjalan tidak mantap, tidak
mampu menyatukan kaki.
d) Kesulitan

dalam

membentuk

kata
3.

Defisit sensori :

e) Kesulitan dalam menelan.


Kesemutan

4.

Parastesia
Defisit verbal

a) Tidak mampu membentuk kata

a) Fasia ekspresif
b) Fasia reseptif
c) Afasia global

yang dapat dipahami


b) Tidak mampu memahami kata
yang

dibicarakan,

mampu

berbicara tapi tidak masuk akal


c) Kombinasi afasia reseptif dan
5.

Defisit kognitif

ekspresif
Kehilangan memori jangka pendek
dan panjang, penurunan lapang
perhatian,

tidak

mampu

berkonsentrasi, dan
6. Defisit Emosional

perubahan penilaian.
Kehilangan kontrol diri, labilitas
emosional, depresi, menarik diri,
takut, bermusuhan, dan perasaan

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
isolasi.
7. Pemeriksaan Fisik
-

Sistem pembuluh perifer. Lakukan auskultasi pada arteria karotis untuk


mencari adanya bising (bruit) dan atau tanda vital.

Jantung. Lakukan pemeriksaan jantung lengkap dimulai dengan


auskultasi jantung dan

EKG 12-sadapan. Murmur dan disritmia

merupakan hal yang harus dicari, karena pasien dengan fibrilasi atrium,
infark miokardium akut, atau penyakit katup jantung dapat mengalami
embolus obstruktif.
-

Retina. Bisa ada tidaknya pendarahan retina.

Ekstrimitas. Evaluasi ada tidaknya sianosis dan infark sebagai tandatanda embolus perifer.

Pemeriksaan neurologik

8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan pungsi lumbal : menunjukkan
adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli cerebral, dan
TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunukkan

adanya

hemoragic

subarachnoid

atau

perdarahan

intrakranial. Kadar protein total meninggkat pada kasus trombosis


sehubungan dengan adanya proses inflamasi
b. Pemeriksaan radiology :
-

Angiografi cerebral : membantu menentukan penyebab srtoke


secara spesifik, seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik
oklusi atau ruptur

CT Scan : Menunjukkan adanya edema hematoma, iskemia dan


adanya infark.

MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragic,


mal formasi arteriovena (MAV)

Ultrasonografi Dopler : mengidentifikasi penyakit arteriovena


(masalah sistem arteri karotis, arteriosklerotik)

EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak


dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
-

Sinar-X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng


pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi
karotis interna terdapat pada trombisis serebral, klasifikasi partial
dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid.

9. Diagnosis / Kriteria Diagnosis


Klinis anamnesis dan pemeriksaan fisis-neurologis
Sistem skor untuk membedakan jenis stroke
- Skor stroke siriraj : (2,5Xderajat kesadaran)+(2Xvomitus)+(2Xnyeri
kepala)+(0,1Xtekanan diastolik)-(3Xpertanda ateroma)-12.
- Skor >1

: perdarahan suprapentorial

- Skor-1s.d 1

: perlu CT-Scan

- Skor <-12

: infark serebri

- Derajat kesadaran

0=kompos

mentis,

1=somnollen,

2=sopor/koma
- Vomitus

: 0=tidak ada, 1= ada

- Nyeri kepala : 0=tidak ada, 1= ada


- Ateroma
penyakit

: 0=tidak ada, 1= salah satu atau lebih, diabetes, angina,


pembuluh darah

10. Teraphy atau Tindakan Penanganan


-

Terapy Farmakologi
Anti koagulasi dapat diberikan pada stroke nonhemoragic, meskipun
heparinisasi pada pasien dengan stroke iskemik akut mempunyai potensi
untuk menyebabkan komplikasi hemoragic. Heparinoid dengan berat
molekul rendah (HBMR) menawarkan alternatif pada penggunaan heparin
dan dapat menurunkan kecendrungan perdarahan pada penggunaannya.
HBMR ini masi dalam tahap percobaan, tetapi uji klinik sangat baik dan
cukup memberi harapan. Heparinoids harus diberikan dalam 24 jam sejak
awitan gejala-gejala dan diberikan secara intravena, seperti halnya
pemberian heparin. Obat ini memberikan efek anti trombotik, namun
menyebabkan perubahan yang tidak signifikan dalam masa protrombin
pasien serta masa tromboplastin parsial.

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013

Intervensi Pembedahan
Episode iskemik transien sering dipandang sebagai peringatan bahaya
stroke karena oklusi pembuluh darah. Sebagian pasien dengan panyakit
aterosklerosis pembuluh ekatrakranial atau intrakranial dapat menjadi
calon

yang

akan mengalami

pembedahan.

Endarterektomi

dapat

memberikan keuntungan pada pasien dengan penyempitan pembuluh.


Pembedahan bypass kranial mencakup pembentukan anastomosis arteri
ekstrakranial yang memperdarahi kulit kepala ke arteri intrakranial distal
ke tempat yang tersumbat. Prosedur ini sering dilakukan bila keterlibatan
intrakranial adalah anastomosis arteri temporalis superior ke arteri serebral
mediana (STA-MCA). Sehungga terbentuk kolateral ke area otak yang
diperdarahi oleh arteri serebra mediana. Banyak tindakan anastomosis
STA-MCA dilakukan dengan harapan dapat mencegah stroke dimasa
mendatang pada orang-orang dengan iskemia serebral fokal umilateral
yang menunjukkan TIA.

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
B.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


1.

Pengkajian
a. Dikaji berdasarkan 11pola fungsi Gordon, yaitu :
1) Pola pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Pada pengkajian ini ditanyakan apakah pasien merokok, alergi obat,
minum - minuman beralkohol. Pada pasien stroke biasanya menderita
obesitas dan hipertensi
2) Pola nutrisi dan metabolisme
-

Nafsu makan hilang.

Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.

Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia.

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.

Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan


faring)

Obesitas (faktor risiko).

3) Pola eliminasi
-

Inkontinensia, anuria

Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya


suara usus(ileus paralitik)

4) Pola aktivitas dan latihan


-

Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau


paralysis.

Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).

5) Pola tidur dan istirahat


-

Perubahan tingkat kesadaran.

Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia),


kelemahan umum.

Gangguan penglihatan.

6) Pola kognitif perseptual


-

Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).

Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub


arachnoid.

Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti


lumpuh/mati.

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
-

Penglihatan berkurang.

Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas


dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan,


gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif.

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua


jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek
tendon dalam (kontralateral).

Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).

Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan


ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,


stimuli taktil.

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.

Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada
sisi ipsi lateral.

7) Pola persepsi dan konsep diri


Pada pasien dengan penyakit stroke akan mengalami peningkatan rasa
kekhawatiran klien tentang penyakit yang dideritanya serta pada pasien
akan mengalami harga diri rendah.
8) Pola hubungan dan peran.
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
9) Pola reproduksi seksual
Pada pasien dengan stroke akan mengalami masalah pada pola seksual
dan reproduksinya karena mereka mengalami kelemahan fisik dan
gangguan fungsi kognitif.
10) Pola penanggulangan stress
Stress dapat dialami pasien karena proses penyakit dan kurang
pengetahuan tentang proses penyakit dan prognosisnya.

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena nyeri kepala, pusing, kelemahan, gangguan motorik sehingga
terganggu aktivitas beribadah pasien
2.

Diagnosa Keperawatan
(1)

Ketidakefektifan

bersihan

jalan

nafas

berhubungan dengan sekresi yang tertahan akibat penurunan reflex batuk


atau adanya obtruksi oleh lidah akibat penurunan kesadaran
(2)

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak


berhubungan dengan emboli, masaprotrombin abnormal, aterosklerosis

(3)

Hambatan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan gangguan neuromuskular, penurunan kekuatan otot


(4)

Gangguan proses pikir berhubungan dengan


rusaknya fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi

(5)

Hambatan komunikasi verbal berhubungan


dengan perubahan system saraf pusat, penurunan sirkulasi ke otak

(6)

Gangguan sensori persepsi (penglihatan,


pendengaran, kinestetik, gustatori, taktil, olfaktori) berhubungan dengan
perubahan integritas sensori, perubahan penerimaan, pengiriman sensori
persepsi

(7)

Risiko

kerusakan

integritas

kulit

berhubungan dengan imobilisasi fisik


(8)

Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan


kekuatan ekstrimitas bawah, gangguan mobilitas fisik

(9)

Syndrom defisit perawatan diri berhubungan


dengan gangguan neuromuskular, keletihan, kelemahan

(10)

Ansietas berhubungan dengan perubahan


status kesehatan

(11)

Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan


kurangnya pajanan informasi

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013

3.

Rencana Tindakan

Dx
Ketidakefektifan

Tujuan
Setelah

Intervensi
Mandiri :

Madiri :

bersihan jalan

diberikan

1. Kaji dan pantau

1. Untuk mengetahui

nafas

asuhan

pernapasan, reflek

kemampuan pasien dalam

berhubungan

keperawatan

batuk dan sekresi.

batuk

dengan sekresi

selama x

2. Posisikan tubuh dan

yang tertahan

jam, diharapkan

kepala untuk

drainase/secret, mencegah

akibat penurunan

jalan nafas

menghindari

lidah jatuh dan menumbat

reflex batuk

pasien bersih

obstruksi jalan napas

jalan nafas

dengan criteria

dan memberikan

hasil :

pengeluaran sekresi

Pasien

yang optimal.

memperlihatkan

3. Lakukan suction

kepatenan jalan
napas.
* Ekspansi dada
simetris.
* Bunyi napas
bersih saat
auskultasi.

Rasional

2. Meningkatkan aliran

3. Menurunkan resiko aspirasi


atau asfiksia

4. Auskultasi dada
setiap 4 jam
5. Berikan oksigenasi
sesuai advis
6. Pantau AGD dan Hb
sesuai indikasi.

4. untuk mendengarkan bunyi


jalan napas
5. Memaksimalkan oksigen
dalam pertukaran gas
6. Hipoksemia ada pada
berbagai derajat,tergantung

* Tidak terdapat

pada jumlah obstruksi jalan

tanda distress

nafas,fungsi

pernapasan.

kardiopulmunal,ada/tidak

* GDA dan

adanya syok. Alkalosis

tanda vital

respiratori dan asidosis

dalam batas

metaboli dapat juga terjadi

Risiko

normal.
Setelah

Mandiri:

ketidakefektifan

diberikan

1. Tentukan factor factor 1. Memudahkan

perfusi jaringan

asuhan

yang

berhubungan

menentukan

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

dalam
intervensi

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
otak berhubungan

keperawatan

dengan

dengan emboli,

selama .x

individu/

masa protrombin

jam diharapkan

koma / penurunan

abnormal,

pasien

perfusi serebral dan

aterosklerosis

menunjukan

potensial PTIK

peningkatan

2.

situasi

selanjutnya

penyebab

Monitor

dan

perfusi dengan

catat

status 2. Status mental dan kesadaran

criteria hasil :

neurologist

secara

Terpelihara
dan

teratur.
3.

tanda 3. Hipoksemia

tanda vital

menurunkan

kemammpuan

untuk

a tingkat

berpartisipasi dalam aktifitas

kesadaran,

tanpa

kognisi dan

takikardia dan distritnia dan

fungsi

kemungkinan

sensori /

Parameter

motor.

dalam menentukan respon

Menampakan

post klien terhadap aktifitas

stabilisasi

yang

tanda vital

kemempuan

dan tidak ada

dalam perawatan diri.

PTIK.

waktu secara drastic

Monitor

meningkatny

dapat berubah-ubah setiap

4.

Bantu

di

meningkatakan

menampakan

fungsi,

tidak adanya

bicara

kemunduran /

mengalami gangguan

kekambuhan.

fungsi

jika

ini

membantu

inginkan

dan

berparisipasi

pasien
5. Memberikan posisi nyaman
bagi pasien.

dielevasikan perlahan
pada

posisi

netral.
Pertahankan
baring

hipotensi.

termasuk

Kepala
lahan

berat,

4. Melatih kemampuan pasien

Peran pasien

5.

dispnea

lingkungan

tirah
sediakan
yang

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
tenang

atur

kunjungan

sesuai Kolaborasi :

indikasi.

1. Memaksimalkan

Kolaborasi :
1. Berikan

oksigen
suplemen

oksigen

untuk

yang

memerlukan

2. Berikan

medikasi

sesuai indikasi :

pertukaran

gas.

sesuai 2. Hipertensi

indikasi

sedaan

yang

lama

penanganan

hati-hati

karena

penanganan yang berlebihan

Antihipertensi

meningkatakan

Vasodilator

terjadinya

perifer,

resiko
perluasan

missal cyclandelate,

kerusakan jaringan

isoxsuprine.

Vasodilator digunakan untuk


memperbaiki

sirkulasi

kolateral atau menurunkan


Hambatan
mobilitas

Setelah

Mandiri :

fisik diberikan

berhubungan

vaso spasme
Mandiri :

1. kaji kemampuan

asuhan

secara

1.

fungsional

mengidentifika
si kekuatan/kelemahan dan

dengan gangguan keperawatan

kerusakan

awal

dapat

neuromuscular,

selama x

dengan

cara

informasi

penurunan

jam, diharapkan

teratur.

kekuatan otot

jalan nafas

2. Ubah

memberikan
mengenai

pemulihan.
posisi

2.

menurunkan

pasien bersih

minimal setiap 2

resika

dengan criteria

jam

trauma/iskemia jaringan.

hasil :

3. Lakukan latihan

3.

terjadinya
meminimalkan

Kekuatan

rentang gerak aktif

atropi otot, meningkatkan

dan

dan

sirkulasi,

fungsi

pasif

pada

bagian

semua ekstremitas

tubuh yang

saat masuk.

terkena atau

4. Evaluasi

membantu

mencegah kontraktur.
4.

kontraktur
fleksi dapat terjadi akibat

kompensasi

penggunaan dari /

dari otot fleksor lebih kuat

kembali

kebutuhan

dibandingkan dengan otot

meningkat.

Bantu

alat
untuk

ekstensor.

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
pengaturan posisi
dan atau pembalut
selama

periode

paralysis spastic
5. tinggikan tangan

5.

dan kepala.

meningkatkan
aliran

balik

membantu

vena

dan

mencegah

terbentuknya edema.
6. posisikan

lutut

pada

6.

posisi

mempertahank
an posisi fungsional

ekstensi.
7. pertahankan

7.

mencegah

kaki pada posisi

rotasi

netral

pinggul.

dengan

gulungan

eksternal

pada

atau

bantalan trokanter.
8. Bantu
mengembangkan

8.

membantu

keseimbangan

dalam melatih kembali jalan

duduk

saraf, meningkatkan respons

9. observasi daerah
yang

terkena

termasuk

warna,

proprioseptik dan motorik.


9.

jaringan
mengalami

yang

edemalebih

edema atau tanda

mudah mengalami rauma

lain dari gangguan

dan

sirkulasi

lambat.

10. susun

penyembuhannya

tujuan

dengan
pasien/orang
terdekat

10.
untuk

Meningkatkan

harapan

terhadap

berpartisipasi

perkembangan

dalam

memberikan

aktivitas/latihan

control/kemandirian

dan

mengubah

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

dan
perasaan

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
posisi.
Kolaborasi :
1. berikan

tempat

tidur dengan matras


bulat, temapt tidur
air , alat flotasi atau

kolaborasi :
1.

tempat tidur khusus

distribusi merat berat badan

2. konsultasikan
dengan

Meningkatkan
yang menurunkan tekanan

ahli

pada tulang-tulang.

fisioterapi
2.

Program
khusus

dapat

menemukankebutuhan yang
3. bantulah

berarti/

menjaga

denganstimulasi

kekurangan tersebut dalam

elektrik,

seperti

keseimbangan,

TENS

sesuai

dan kekuatan.

indikasi

3.

4. berikan

obat

Dapat
membantu

relaksan otot

koordinasi

memulihkan

kekuatan otot.

4.

Mungkin
diperlukan

untuk

menghilangkan
pada

spatisitas

ekstremitas

yang

tenrganggu.
Gangguan proses Setelah
pikir

diberikan

berhubungan

asuhan

dengan rusaknya keperawatan


fungsi intelektual selama x
kortikal

yang jam, diharapkan

Mandiri:
1. Kaji

tingkat

1.

Mengetahui

gangguan proses

kondisi dan sebagai patokan

pikir

dalam menyusun intervensi.

2. Bentuk program
latihan

kembali

2.

Melatih
kembali dam merangsang

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
lebih tinggi

jalan nafas

persepsi kognitif

pasien bersih

dan orientasilitas.

dengan criteria

persepsi secara perlahan.


3.

Memimnulkan

3. Berikan

sikap

rasa semangat sembuh pada

hasil :

rercaya

serta

pasien.

Kinerja dan

dukungan

fungsi

berpengharapan.

dan

bagian yang
sakit
Kerusakan

meningkat
Setelah

Mandiri :

komunikasi

diberikan

1. kaji

verbal

asuhan

berhubungan

keperawatan

Mandiri :
tipe

dan

1.

derajat disfungsi.

membantu
menentukan

daerah

derajat kerusakan serebral

dengan perubahan selama x

yang

sistem

dalam

beberapa

seluruh

tahap

saraf jam, diharapkan

pusat, penurunan jalan nafas


sirkulasi ke otak

pasien bersih

2. bedakan

dengan criteria

afasia

hasil :

disatria

Pasien

dan

antara
dengan

kesulitan

pasien
atau
proses

komunikasi.
2.

intervesi yang
dipilih tergantung pada tipe

3. mintalah

pasien

mampu

untuk

mengidentifi

perintah sederhana,

penilaian terhadap adanya

kasikan

ulangi

kerusakan sensorik (afisia

pemahaman

kata/kalimat

tentang

sederhana

masalah

4. tunjukkan

komunikasi

dan

mengikuti

kerusakannya.
3.

dengan

minta

yang

sensorik)

objek
pasien

untuk menyebutkan
nama

4.

benda

melakukan
penilaian terhadap adanya

tersebut.
5. berikan

melakukan

kerusakan motorik (afisia


metode

motorik)

komunikasi
alternative
5.
Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana
(13.901.0269)

memberikan

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
6. bicaralah
nada

dengan

normal

hindari

komunikasi

dan

tentang

kebutuhab

percakapan

keadaan

yang cepat

berdasarkan
/

deficit

yang

mendasarinya
6.

pasien

tidak

perlu merusak pendengaran


7. anjurkan

, dan meninggikan suara

pengunjung/orang

dapat menimbulkan marah

terdekatmempertaha

pasien/menyebabkan

nkan usahanya untuk

kepedihan

berkomunikasi

7.

dengan pasien.

mengurangi
isolasi social pasien dan

8. hargai kemampuan
pasien

sebelum

terjadi

penyakit,

meningkatkanpenciptaan
komuniksi yang efektif

hindari
pembicaraan yang

8.

kemampuan

merendahkan pada

pasien

pasien atau membuat

harga

hal-hal

kemampuan

yang

untuk

merasakan

diri,

sebab
intelektual

menentang

pasien sering kali tetap

kebanggaan pasien.

baik

Kolaborasi :
1.konsultasikan
dengan rujuk ke ahli
wicara
kolaborasi :
1.

pengkajian
secara
kemampuan

individual
bicara

dan

sensori, motorik dan kognitif


berfungsi
Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana
(13.901.0269)

untuk

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
mengidentifikasi
kekurangan/
terapi
Mandiri :

Gangguan sensori Setelah

Mandiri :

persepsi

diberikan

1. lihat

(penglihatan,

asuhan

proses

pendengaran,

keperawatan

kondisi individual.

kinestetik,

selama x

gustatori,

kembali

1.

patologis

jalan nafas

berhubungan

pasien bersih

kesadaran
membantu

dalam

mengkaji/ mengantisipasi
deficit

spesifik

2. evaluasi

adanya

2.

munculnya

gangguan

pengllihatan

integritas sensori, hasil :

pengelihatan.

berdampak

dan

perawatan.

dengan perubahan dengan criteria


perubahan

akan

tipe/daerah yang terkena

taktil, jam, diharapkan

olfaktori)

kebutuhan

gangguan
dapat
negatif

Tingkat

terhadap

penerimaan,

kesadaran

pasien untuk menerima

pengiriman

dan

lingkungan

sensori persepsi.

perseptual

mempelajari

tidak

keterampilan motorik dan

memburuk

meningkatkan

fungsi

kemampuan
dan
kembali
risiko

terjadinya cedera.
3. dekati pasien dari

3.

pemberian pengenalan

daerah

terhadap

adanya

penglihatan yang

orang/benda

norma.

membantu

dapat
masalah

persepsi, mencegah pasien


dari terkejut.
4. ciptakan

4.

lingkugan

yang

menurunkan/membatasi
jumlah

stimulasi

sederhana,

penglihatan yang mungkin

pindahkan

dapat

perabotan

yang

kebingungan

membahayakan.
kesadaran

terhadap

interpretasi lingkungan.
5.

5. kaji

menimbulkan

penurunan
terhadap

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

kesadaran

sensorik

dan

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
sensorik,

seperti

kerusakan

perasaan

membedakan

kinetic berpengaruh buruk

panas/dingin,

terhadap

tajam/tumpul

dan

posisi

keseimbangan

bagian

tubuh/otot

rasa

keseimbangan

posisi

tubuh
/

dan
posisi

tubuh dan kesesuaian dari

persendian.

gerakan

yang

mengganggu

ambulasi,

meningkatkan

risiko

terjadinya trauma.
6.
6. berikan stimulasi
terhadap

membantu
kembali

rasa

untuk

melatih

jaras

sensorik

mengintegrasikan

sentuhan,

seperti

persepsi dan intepretasi

berikan

pasien

stimulasi.

suatu benda untuk


menyentuh,
meraba.

7.

7. lindungi
dari

pasien

meningkatkan
keamanan

pasien

suhu

yng

menurunkan

berlebihan,

kaji

terjadinya trauma.

yang
risiko

adanya
lingkungan

yang

membahayakan.
8. bicara

dengan

8.

pasien

mungkin

tenang, perlahan,

mengalami

dengan

dalam rentang perhatian

menggunakan,

atau masalah pemahaman.

kalimat

keterbatasan

yang

pendek.
Pertahankan
kontak mata.
9. lakukan

validasi

terdapat persepsi.

9.

membantu pasien untuk


mengidentifikasi

ketidak

konsistenan dari persepsi

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
dan

integrasi

integritas

stimulus

mungkin

dan
dan

menurunkan

distorsi

persepsi

pada

realitas
Risiko kerusakan Tidak
integritas

terjadi Mandiri :

kulit kerusakan

berhubungan

integritas

dengan

pada pasien

1. Inspeksi
kulit

area

imobilisasi fisik

seluruh

kulit,

1.

catat

Kulit cenderung
rusak

karena perubahan

adanya kemerahan,

sirkulasi

pembengkakan.

imobilisasi

2. Lakukan

perifer

dan

masase

dan lubrikasi pada


kulit

2.

dengan

meningkatkan
sirkulasi dan melindungi

lotion/minyak.Lind

permukaan

ungi sendi dengan

dekubitus

kulit

dari

menggunakan
bantalan

busa,

wool.
3. Lakukan perubahan
posisi

sesering

3.

mungkin di tempat

sirkulasi pada kulit dan

tidur/sewaktu

mengurangi tekanan pada

duduk.

daerah

4. Bersihkan

dan

keringkan

kulit

khususnya

pada

daerah

4.

dengan

yang

Kulit

yang

bersih dan kering tidak


akan

Jaga alat tenun


terbebas

tulang

menonjol.

kelembaban
5.

Meningkatkan

mengalami

kerusakan

dari

lipatan dan kotoran


5.

Mencegah
adanya iritasi pada kulit.

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013

4.

Pelaksanaan
Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan perencanaan yang dibuat.

5.
No.
1.

Evaluasi
Diagnosa
Ketidakefektifan bersihan jalan S :-

Evaluasi

nafas berhubungan dengan sekresi O :


yang tertahan akibat penurunan

jalan nafas pasien bersih

reflex batuk atau adanya obtruksi

Pasien memperlihatkan kepatenan

oleh

lidah

akibat

penurunan

jalan napas.

kesadaran

Ekspansi dada simetris.

Bunyi napas bersih saat auskultasi.

Tidak

terdapat

tanda

distress

pernapasan.

GDA dan tanda vital dalam batas


normal.

A : Tujuab tercapai
2.

P : Pertahankan kondisi
Risiko ketidakefektifan perfusi S :jaringan

otak

berhubungan O :

dengan emboli, masaprotrombin

abnormal, aterosklerosis

pasien menunjukan peningkatan perfusi


dengan criteria hasil :

Terpelihara dan meningkatnya tingkat


kesadaran, kognisi dan fungsi sensori /
motor.

Menampakan stabilisasi tanda vital dan


tidak ada PTIK.

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013

Peran pasien menampakan tidak adanya


kemunduran /kekambuhan

A : Tujuan tercapai
P :Pertahankan kondisi
3.

Hambatan

mobilitas

fisik S : -.

berhubungan dengan gangguan O:


neuromuskular,

penurunan

kekuatan otot

Pasien

mencapai

peningkatan

mobilisasi

Kekuatan dan fungsi bagian tubuh


yang terkena atau kompensasi
kembali meningkat.

A : Tujuan tercapai sebagian.


4.

Gangguan
berhubungan

proses
dengan

P : Lanjutkan intervensi
pikir S : rusaknya O :

fungsi intelektual kortikal yang


lebih tinggi

Proses piker pasien mulai rasional


dan membaik

Kinerja dan

fungsi bagian yang

sakit meningkat
A : Tujuan belum tercapai
5.

Hambatan

komunikasi

P : Lanjutkan intervensi
verbal S : -

berhubungan dengan perubahan O :

system saraf pusat, penurunan


sirkulasi ke otak

Pasien
mengidentifikasikan

mampu
pemahaman

tentang masalah komunikasi

Pasien
mengidentifikasikan

mampu
pemahaman

tentang masalah komunikasi


A : Tujuan tercapai.
6.

Gangguan
(penglihatan,

sensori

P : Pertahankan kondisi.
persepsi S : -

pendengaran, O:

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
kinestetik,

gustatori,

taktil,

olfaktori) berhubungan dengan


perubahan
perubahan

integritas

sensori,

penerimaan,

pengiriman sensori persepsi


7.

Tingkat

kesadaran

dan

fungsi

perseptual pasien membaik

Tingkat

kesadaran

dan

fungsi

perseptual tidak memburuk


A : Tujuan tercapai.

P : Pertahankan kondisi.
Risiko kerusakan integritas kulit S : berhubungan dengan imobilisasi O: Pasien tidak mengalami kerusakan
fisik

integritas kulit pada pasien


A : Tujuan tercapai.
P : Pertahankan kondisi.

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

Program Studi Profesi (Ners) Stikes Wira Medika PPNI Bali


2013
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 1998. Diagnosa Keperawatan: Aplikasi pada Praktik Klinis.
Edisi 6. Jakarta : EGC.
------. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Jakarta : EGC.
Doenges, E. Marilynn. 2003. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Guyton, Arthur C., dkk. 2005. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC
Price, A. Sylvia. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6.
Jakarta: EGC
Santosa Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Jakarta :
Prima Medika.
Smeltzer. 2003. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8, Vol. 2.
Jakarta: EGC.

Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana


(13.901.0269)

You might also like