Professional Documents
Culture Documents
2013
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN STROKE NONHEMORAGIK
A.
Stoke adalah salah satu penyebab kematian dan kecatatan neurologis yang
utama di Indonesia dan syndrome klinis yang awalanya timbulnya
mendadak, progresi cepat, berupa neurologis fokal dan/atau global, yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan
semata-mata
ditimbulkan
oleh
gangguan
peredaran
darah
otak
Aterosklerosis
traumatik)
-
Gangguan
darah
polisitemia,
hemoglobinopati
Sumber
tromboemboli
aterosklerotik
di
arteri
Faktor risiko :
Hipertensi
Kualitas darah :
Platelet
b. Faktor intrinsik
Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana
(13.901.0269)
otak untuk
CO2
naikvasodilatasiresistensi
serebral
turun
ALIRAN
Defisit neurologi
Defisit lapang penglihatan
Manifestasi
a) Tidak menyadari orang atau
a) Homonimus Hemlanopsia
b) Kehilangan
sisi tubuh,
perifer.
c) Diplopia
penglihatan
kesulitan menilai
jarak
b) Kesulitan melihat pada malam
hari, tidak menyadari objek atau
batas objek.
2.
Defisit Motorik
a) Hemiparesis
b) Hemiplegia
c) Ataksia
d) Disatria
e) Disfagia
c) Penglihatan ganda
a) Kelemahan wajah, lengan, dan
kaki pada sisi yang sama.
b) Paralisis wajah, lengan, dan kaki
pada sisi yang sama.
c) Berjalan tidak mantap, tidak
mampu menyatukan kaki.
d) Kesulitan
dalam
membentuk
kata
3.
Defisit sensori :
4.
Parastesia
Defisit verbal
a) Fasia ekspresif
b) Fasia reseptif
c) Afasia global
dibicarakan,
mampu
Defisit kognitif
ekspresif
Kehilangan memori jangka pendek
dan panjang, penurunan lapang
perhatian,
tidak
mampu
berkonsentrasi, dan
6. Defisit Emosional
perubahan penilaian.
Kehilangan kontrol diri, labilitas
emosional, depresi, menarik diri,
takut, bermusuhan, dan perasaan
merupakan hal yang harus dicari, karena pasien dengan fibrilasi atrium,
infark miokardium akut, atau penyakit katup jantung dapat mengalami
embolus obstruktif.
-
Ekstrimitas. Evaluasi ada tidaknya sianosis dan infark sebagai tandatanda embolus perifer.
Pemeriksaan neurologik
8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan pungsi lumbal : menunjukkan
adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli cerebral, dan
TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunukkan
adanya
hemoragic
subarachnoid
atau
perdarahan
: perdarahan suprapentorial
- Skor-1s.d 1
: perlu CT-Scan
- Skor <-12
: infark serebri
- Derajat kesadaran
0=kompos
mentis,
1=somnollen,
2=sopor/koma
- Vomitus
Terapy Farmakologi
Anti koagulasi dapat diberikan pada stroke nonhemoragic, meskipun
heparinisasi pada pasien dengan stroke iskemik akut mempunyai potensi
untuk menyebabkan komplikasi hemoragic. Heparinoid dengan berat
molekul rendah (HBMR) menawarkan alternatif pada penggunaan heparin
dan dapat menurunkan kecendrungan perdarahan pada penggunaannya.
HBMR ini masi dalam tahap percobaan, tetapi uji klinik sangat baik dan
cukup memberi harapan. Heparinoids harus diberikan dalam 24 jam sejak
awitan gejala-gejala dan diberikan secara intravena, seperti halnya
pemberian heparin. Obat ini memberikan efek anti trombotik, namun
menyebabkan perubahan yang tidak signifikan dalam masa protrombin
pasien serta masa tromboplastin parsial.
Intervensi Pembedahan
Episode iskemik transien sering dipandang sebagai peringatan bahaya
stroke karena oklusi pembuluh darah. Sebagian pasien dengan panyakit
aterosklerosis pembuluh ekatrakranial atau intrakranial dapat menjadi
calon
yang
akan mengalami
pembedahan.
Endarterektomi
dapat
Pengkajian
a. Dikaji berdasarkan 11pola fungsi Gordon, yaitu :
1) Pola pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Pada pengkajian ini ditanyakan apakah pasien merokok, alergi obat,
minum - minuman beralkohol. Pada pasien stroke biasanya menderita
obesitas dan hipertensi
2) Pola nutrisi dan metabolisme
-
3) Pola eliminasi
-
Inkontinensia, anuria
Gangguan penglihatan.
Penglihatan berkurang.
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada
sisi ipsi lateral.
Diagnosa Keperawatan
(1)
Ketidakefektifan
bersihan
jalan
nafas
(3)
Hambatan
mobilitas
fisik
berhubungan
(5)
(6)
(7)
Risiko
kerusakan
integritas
kulit
(9)
(10)
(11)
3.
Rencana Tindakan
Dx
Ketidakefektifan
Tujuan
Setelah
Intervensi
Mandiri :
Madiri :
bersihan jalan
diberikan
1. Untuk mengetahui
nafas
asuhan
pernapasan, reflek
berhubungan
keperawatan
batuk
dengan sekresi
selama x
yang tertahan
jam, diharapkan
kepala untuk
drainase/secret, mencegah
akibat penurunan
jalan nafas
menghindari
reflex batuk
pasien bersih
jalan nafas
dengan criteria
dan memberikan
hasil :
pengeluaran sekresi
Pasien
yang optimal.
memperlihatkan
3. Lakukan suction
kepatenan jalan
napas.
* Ekspansi dada
simetris.
* Bunyi napas
bersih saat
auskultasi.
Rasional
2. Meningkatkan aliran
4. Auskultasi dada
setiap 4 jam
5. Berikan oksigenasi
sesuai advis
6. Pantau AGD dan Hb
sesuai indikasi.
* Tidak terdapat
tanda distress
nafas,fungsi
pernapasan.
kardiopulmunal,ada/tidak
* GDA dan
tanda vital
dalam batas
Risiko
normal.
Setelah
Mandiri:
ketidakefektifan
diberikan
perfusi jaringan
asuhan
yang
berhubungan
menentukan
dalam
intervensi
keperawatan
dengan
dengan emboli,
selama .x
individu/
masa protrombin
jam diharapkan
koma / penurunan
abnormal,
pasien
aterosklerosis
menunjukan
potensial PTIK
peningkatan
2.
situasi
selanjutnya
penyebab
Monitor
dan
perfusi dengan
catat
criteria hasil :
neurologist
secara
Terpelihara
dan
teratur.
3.
tanda 3. Hipoksemia
tanda vital
menurunkan
kemammpuan
untuk
a tingkat
kesadaran,
tanpa
kognisi dan
fungsi
kemungkinan
sensori /
Parameter
motor.
Menampakan
stabilisasi
yang
tanda vital
kemempuan
PTIK.
Monitor
meningkatny
4.
Bantu
di
meningkatakan
menampakan
fungsi,
tidak adanya
bicara
kemunduran /
mengalami gangguan
kekambuhan.
fungsi
jika
ini
membantu
inginkan
dan
berparisipasi
pasien
5. Memberikan posisi nyaman
bagi pasien.
dielevasikan perlahan
pada
posisi
netral.
Pertahankan
baring
hipotensi.
termasuk
Kepala
lahan
berat,
Peran pasien
5.
dispnea
lingkungan
tirah
sediakan
yang
atur
kunjungan
sesuai Kolaborasi :
indikasi.
1. Memaksimalkan
Kolaborasi :
1. Berikan
oksigen
suplemen
oksigen
untuk
yang
memerlukan
2. Berikan
medikasi
sesuai indikasi :
pertukaran
gas.
sesuai 2. Hipertensi
indikasi
sedaan
yang
lama
penanganan
hati-hati
karena
Antihipertensi
meningkatakan
Vasodilator
terjadinya
perifer,
resiko
perluasan
missal cyclandelate,
kerusakan jaringan
isoxsuprine.
sirkulasi
Setelah
Mandiri :
fisik diberikan
berhubungan
vaso spasme
Mandiri :
1. kaji kemampuan
asuhan
secara
1.
fungsional
mengidentifika
si kekuatan/kelemahan dan
kerusakan
awal
dapat
neuromuscular,
selama x
dengan
cara
informasi
penurunan
jam, diharapkan
teratur.
kekuatan otot
jalan nafas
2. Ubah
memberikan
mengenai
pemulihan.
posisi
2.
menurunkan
pasien bersih
minimal setiap 2
resika
dengan criteria
jam
trauma/iskemia jaringan.
hasil :
3. Lakukan latihan
3.
terjadinya
meminimalkan
Kekuatan
dan
dan
sirkulasi,
fungsi
pasif
pada
bagian
semua ekstremitas
tubuh yang
saat masuk.
terkena atau
4. Evaluasi
membantu
mencegah kontraktur.
4.
kontraktur
fleksi dapat terjadi akibat
kompensasi
penggunaan dari /
kembali
kebutuhan
meningkat.
Bantu
alat
untuk
ekstensor.
periode
paralysis spastic
5. tinggikan tangan
5.
dan kepala.
meningkatkan
aliran
balik
membantu
vena
dan
mencegah
terbentuknya edema.
6. posisikan
lutut
pada
6.
posisi
mempertahank
an posisi fungsional
ekstensi.
7. pertahankan
7.
mencegah
rotasi
netral
pinggul.
dengan
gulungan
eksternal
pada
atau
bantalan trokanter.
8. Bantu
mengembangkan
8.
membantu
keseimbangan
duduk
9. observasi daerah
yang
terkena
termasuk
warna,
jaringan
mengalami
yang
edemalebih
dan
sirkulasi
lambat.
10. susun
penyembuhannya
tujuan
dengan
pasien/orang
terdekat
10.
untuk
Meningkatkan
harapan
terhadap
berpartisipasi
perkembangan
dalam
memberikan
aktivitas/latihan
control/kemandirian
dan
mengubah
dan
perasaan
tempat
kolaborasi :
1.
2. konsultasikan
dengan
Meningkatkan
yang menurunkan tekanan
ahli
pada tulang-tulang.
fisioterapi
2.
Program
khusus
dapat
menemukankebutuhan yang
3. bantulah
berarti/
menjaga
denganstimulasi
elektrik,
seperti
keseimbangan,
TENS
sesuai
dan kekuatan.
indikasi
3.
4. berikan
obat
Dapat
membantu
relaksan otot
koordinasi
memulihkan
kekuatan otot.
4.
Mungkin
diperlukan
untuk
menghilangkan
pada
spatisitas
ekstremitas
yang
tenrganggu.
Gangguan proses Setelah
pikir
diberikan
berhubungan
asuhan
Mandiri:
1. Kaji
tingkat
1.
Mengetahui
gangguan proses
pikir
2. Bentuk program
latihan
kembali
2.
Melatih
kembali dam merangsang
jalan nafas
persepsi kognitif
pasien bersih
dan orientasilitas.
dengan criteria
Memimnulkan
3. Berikan
sikap
hasil :
rercaya
serta
pasien.
Kinerja dan
dukungan
fungsi
berpengharapan.
dan
bagian yang
sakit
Kerusakan
meningkat
Setelah
Mandiri :
komunikasi
diberikan
1. kaji
verbal
asuhan
berhubungan
keperawatan
Mandiri :
tipe
dan
1.
derajat disfungsi.
membantu
menentukan
daerah
yang
sistem
dalam
beberapa
seluruh
tahap
pasien bersih
2. bedakan
dengan criteria
afasia
hasil :
disatria
Pasien
dan
antara
dengan
kesulitan
pasien
atau
proses
komunikasi.
2.
intervesi yang
dipilih tergantung pada tipe
3. mintalah
pasien
mampu
untuk
mengidentifi
perintah sederhana,
kasikan
ulangi
pemahaman
kata/kalimat
tentang
sederhana
masalah
4. tunjukkan
komunikasi
dan
mengikuti
kerusakannya.
3.
dengan
minta
yang
sensorik)
objek
pasien
untuk menyebutkan
nama
4.
benda
melakukan
penilaian terhadap adanya
tersebut.
5. berikan
melakukan
motorik)
komunikasi
alternative
5.
Praktik Profesi Keperawatan Kritis I Komang Adi Nurjayana
(13.901.0269)
memberikan
dengan
normal
hindari
komunikasi
dan
tentang
kebutuhab
percakapan
keadaan
yang cepat
berdasarkan
/
deficit
yang
mendasarinya
6.
pasien
tidak
pengunjung/orang
terdekatmempertaha
pasien/menyebabkan
kepedihan
berkomunikasi
7.
dengan pasien.
mengurangi
isolasi social pasien dan
8. hargai kemampuan
pasien
sebelum
terjadi
penyakit,
meningkatkanpenciptaan
komuniksi yang efektif
hindari
pembicaraan yang
8.
kemampuan
merendahkan pada
pasien
harga
hal-hal
kemampuan
yang
untuk
merasakan
diri,
sebab
intelektual
menentang
kebanggaan pasien.
baik
Kolaborasi :
1.konsultasikan
dengan rujuk ke ahli
wicara
kolaborasi :
1.
pengkajian
secara
kemampuan
individual
bicara
dan
untuk
Mandiri :
persepsi
diberikan
1. lihat
(penglihatan,
asuhan
proses
pendengaran,
keperawatan
kondisi individual.
kinestetik,
selama x
gustatori,
kembali
1.
patologis
jalan nafas
berhubungan
pasien bersih
kesadaran
membantu
dalam
mengkaji/ mengantisipasi
deficit
spesifik
2. evaluasi
adanya
2.
munculnya
gangguan
pengllihatan
pengelihatan.
berdampak
dan
perawatan.
akan
olfaktori)
kebutuhan
gangguan
dapat
negatif
Tingkat
terhadap
penerimaan,
kesadaran
pengiriman
dan
lingkungan
sensori persepsi.
perseptual
mempelajari
tidak
memburuk
meningkatkan
fungsi
kemampuan
dan
kembali
risiko
terjadinya cedera.
3. dekati pasien dari
3.
pemberian pengenalan
daerah
terhadap
adanya
penglihatan yang
orang/benda
norma.
membantu
dapat
masalah
4.
lingkugan
yang
menurunkan/membatasi
jumlah
stimulasi
sederhana,
pindahkan
dapat
perabotan
yang
kebingungan
membahayakan.
kesadaran
terhadap
interpretasi lingkungan.
5.
5. kaji
menimbulkan
penurunan
terhadap
kesadaran
sensorik
dan
seperti
kerusakan
perasaan
membedakan
panas/dingin,
terhadap
tajam/tumpul
dan
posisi
keseimbangan
bagian
tubuh/otot
rasa
keseimbangan
posisi
tubuh
/
dan
posisi
persendian.
gerakan
yang
mengganggu
ambulasi,
meningkatkan
risiko
terjadinya trauma.
6.
6. berikan stimulasi
terhadap
membantu
kembali
rasa
untuk
melatih
jaras
sensorik
mengintegrasikan
sentuhan,
seperti
berikan
pasien
stimulasi.
7.
7. lindungi
dari
pasien
meningkatkan
keamanan
pasien
suhu
yng
menurunkan
berlebihan,
kaji
terjadinya trauma.
yang
risiko
adanya
lingkungan
yang
membahayakan.
8. bicara
dengan
8.
pasien
mungkin
tenang, perlahan,
mengalami
dengan
menggunakan,
kalimat
keterbatasan
yang
pendek.
Pertahankan
kontak mata.
9. lakukan
validasi
terdapat persepsi.
9.
ketidak
integrasi
integritas
stimulus
mungkin
dan
dan
menurunkan
distorsi
persepsi
pada
realitas
Risiko kerusakan Tidak
integritas
terjadi Mandiri :
kulit kerusakan
berhubungan
integritas
dengan
pada pasien
1. Inspeksi
kulit
area
imobilisasi fisik
seluruh
kulit,
1.
catat
Kulit cenderung
rusak
karena perubahan
adanya kemerahan,
sirkulasi
pembengkakan.
imobilisasi
2. Lakukan
perifer
dan
masase
2.
dengan
meningkatkan
sirkulasi dan melindungi
lotion/minyak.Lind
permukaan
dekubitus
kulit
dari
menggunakan
bantalan
busa,
wool.
3. Lakukan perubahan
posisi
sesering
3.
mungkin di tempat
tidur/sewaktu
duduk.
daerah
4. Bersihkan
dan
keringkan
kulit
khususnya
pada
daerah
4.
dengan
yang
Kulit
yang
tulang
menonjol.
kelembaban
5.
Meningkatkan
mengalami
kerusakan
dari
Mencegah
adanya iritasi pada kulit.
4.
Pelaksanaan
Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan perencanaan yang dibuat.
5.
No.
1.
Evaluasi
Diagnosa
Ketidakefektifan bersihan jalan S :-
Evaluasi
oleh
lidah
akibat
penurunan
jalan napas.
kesadaran
Tidak
terdapat
tanda
distress
pernapasan.
A : Tujuab tercapai
2.
P : Pertahankan kondisi
Risiko ketidakefektifan perfusi S :jaringan
otak
berhubungan O :
abnormal, aterosklerosis
A : Tujuan tercapai
P :Pertahankan kondisi
3.
Hambatan
mobilitas
fisik S : -.
penurunan
kekuatan otot
Pasien
mencapai
peningkatan
mobilisasi
Gangguan
berhubungan
proses
dengan
P : Lanjutkan intervensi
pikir S : rusaknya O :
Kinerja dan
sakit meningkat
A : Tujuan belum tercapai
5.
Hambatan
komunikasi
P : Lanjutkan intervensi
verbal S : -
Pasien
mengidentifikasikan
mampu
pemahaman
Pasien
mengidentifikasikan
mampu
pemahaman
Gangguan
(penglihatan,
sensori
P : Pertahankan kondisi.
persepsi S : -
pendengaran, O:
gustatori,
taktil,
integritas
sensori,
penerimaan,
Tingkat
kesadaran
dan
fungsi
Tingkat
kesadaran
dan
fungsi
P : Pertahankan kondisi.
Risiko kerusakan integritas kulit S : berhubungan dengan imobilisasi O: Pasien tidak mengalami kerusakan
fisik