FORMULAIRE DE CONSENTEMENT CLAIR

(Document remplir par le praticien avec le concours du patient lors du premier entretien et devant tre
joint dans le dossier mdical + copie fournir au patient sur demande)
Je soussign (e), Madame/Monsieur n(e) le //
certifie avoir pu mentretenir avec le Docteur en date du
.

Il a t convenu que je dois

tre hospitalis (e) partir du // aux hpitaux Iris

sud pour y subir une intervention chirurgicale prvue le

Il a t convenu que je dois subir une intervention

chirurgicale prvue le

Il a t convenu que mon

enfant : , doit tre hospitalis (e)

partir du // aux hpitaux Iris sud pour y subir une intervention chirurgicale prvue
le

Le Docteur ma donn des informations prcises sur mes problmes de sant/les problmes
de sant de mon enfant (diagnostic).

Il ma expliqu, de faon simple et intelligible, lvolution possible si lon ne recourait pas

cette intervention. Il ma inform des autres types de traitement, sils existent, avec
leurs avantages et leurs inconvnients.

Il ma clairement indiqu la nature (technique opratoire) et le but de lintervention qui

sera pratique, linconfort possible quelle est susceptible dentraner, les prcautions
prendre, les examens pr et postopratoires ncessaires effectuer, ainsi que les risques
et complications potentiels de cette chirurgie, non seulement dans les suites opratoires
mais aussi terme.

Jai galement t prvenu (e) du fait, quau cours de lintervention, une dcouverte ou un
vnement imprvu pourrait conduire le mdecin largir lintervention en ralisant des
actes complmentaires diffrents de ceux prvus initialement. Jautorise spcifiquement,
dans ces conditions, le mdecin effectuer tout acte ou prescription quil estimerait
ncessaire.

Jai t clairement averti (e) dune estimation du cot financier li ce type de

traitement/dintervention et ce, en fonction de mes exigences personnelles.

Jai eu la possibilit de poser des questions. Le Docteur y a rpondu de

faon complte et satisfaisante. Jai bien compris les rponses qui mont t fournies. Jai
galement t inform que je peux disposer dun dlai de rflexion et revoir le praticien en
cas de questions complmentaires.

Je dclare avoir inform loyalement le mdecin sur mon tat de sant antrieur.

Jai reu des documents complmentaires lentretien oral.

Je suis prt(e) men tenir strictement aux recommandations du mdecin qui me traite afin
que lintervention et la convalescence se droulent le plus favorablement possible et je suis
conscient(e) que, malgr les prcautions et les efforts des mdecins, de lquipe de
soignants et de moi-mme, on ne peut me fournir une garantie absolue de succs.

Au vu de tout ce qui a t expos ci-dessus, je donne mon consentement pour que

soit ralise lintervention prvue dans les conditions ci-dessus.
(Ce document sign est joindre au dossier mdical du patient, en cas de refus de signature par
le patient, ce refus sera act dans le dossier mdical et le patient sera inform des consquences
de ce refus)

Fait Bruxelles, le
Signature du patient

DYSFONCTIONNEMENTSALLEOP[1].DOT

Signature du praticien

de 2

Date ddition : 28 janvier 2013 par Erreur ! Insertion automatique non dfinie.