Hospital Regional de Concepcin

"Dr. Guillermo Grant Benavente"

Unidad de Paciente Critico

Apuntes de bolsillo
para
UCI

Internado Kinesiologa Intensiva

Universidad de Concepcin
Klgo. Javier Salas O.

ndice
1. Topografa Torcica.
2. Segmentacin Pulmonar.
3. Regiones Abdominales
4. Clculos Hemodinmicos.
5. Clculos Oximetricos.
6. . Fisiologa Respiratoria Aplicada.
7. Principios fsicos de la terapia ventilatoria.
8. Humedad y Oxigenoterapia.
9. Exmenes de laboratorio.
10. Bioquimica de orina.
11. Examen de Orina
12. Gases en Sangre.
13. Electrolitos.
14. Funcin renal y heptica.
15. . Frmacos ms utilizados en Unidad de cuidados intensivos.
16. Escalas de evaluacin de conciencia y sedacin ms utilizadas.
17. Funcin Pulmonar
18. Pruebas cardiovasculares
19. Ventilacin Mecnica.
20. Modalidades Ventilatorias.
21. Complicaciones frecuentes y alteraciones en ventilacin mecnica
22. Nuevas modalidades en ventilacin mecnica
23. Ventilacin Mecnica No Invasiva
24. Modos de VNI ms usados
25. Interfaces: caractersticas
26. Propuesta de uso de VNI
27. Cmo ventilar al paciente critico?.
28. Seleccin de volumen corriente (Vt) en relacin al peso
29. Estrategia Ventilatoria de mximo Reclutamiento Open lung Ventilation.
30. Trastornos Ventilacin/ Perfusin.
31. Protocolo Weanning HGGB
32. Desconexin Progresiva Protocolo de 8 das.
33. Tcnicas Kinesicas
34. Tecnicas Influenciadas Por La Gravedad.
35. Tcnicas De Ondas De Choque.
36. Tcnicas Kinsicas De Compresin De Gas.
37. Tcnicas Kinsicas Respiratorias Instrumentales.
38. Sepsis.
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39. Shock.
40. Paciente Neurocritico.
41. Prueba de tolerancia ortostatica.
42. Monitoreo del ritmo cardiaco
43. Monitorizacin capnogrfica
44. Elementos accesorios invasivos usuales en UCI
45. Movilizacin del paciente crtico en UCI
46. Escalas de mortalidad

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1. Topografa Torcica :
1) Lneas y regiones del trax:

A.- cara Anterior. B.- Cara lateral. C.- Cara posterior

2) Proyeccin de las cisuras pulmonares y sus lbulos.

2. Segmentacin pulmonar

3. Regiones abdominales

a) Hipocondrio derecho: en esta regin se localizan el lobulo derecho del hgado, vescula
biliar, polo superior del rion, flexura heptica del colon, glndula suprarrenal.
b) Regin epigstrica o epigastrio: zona del lbulo izquierdo del hgado, porcin pilrica
del estmago, colon transverso.
c) Hipocondrio izquierdo: aqu se localiza el bazo, cola del pncreas, polo superior
del rin izquierdo, flexura esplenica delcolon.
d) Regin del vaco, flanco, lumbar o lateral derecha: regin del colon ascendente, parte
del duodeno y yeyuno
e) Regin del mesogastrio o umbilical: regin del epiplon, mesenterio, yeyuno, ileon y
donde est ubicado el ombligo.
f) Regin del vaco, flanco o lateral izquierdo: regin del colon descendente.
g) Fosa ilaca derecha o regin inguinal derecha:regin del
ciego, apndice, ovario derecho en la mujer, cordon espermatico derecho en el
hombre.
h) Hipogastrio o regin suprapbica: regin de la vejiga urinaria, tero
i) Fosa ilaca izquierda o regin inguinal izquierda: regin del colon sigmoideo, ovario
izquierdo, cordn espermtico del hombre.

4. Clculos Hemodinmicos

FC = Frecuencia Cardiaca
GC = Gasto Cardiaco
IC = ndice Cardiaco
SC = Superficie Corporal
VS = Volumen Sistlico
PAM = Presin arterial media
RVP = Resistencia Vascular Pulmonar

RVS = Resistencia vascular sistmica

ITVI = ndice de trabajo ventricular Izq.
ITVD = ndice de trabajo Ventricular Der.
VDF = Volumen diastlico final
VSF = Volumen sistlico final
FE = Fraccin de eyeccin

5. Clculos Oximetricos:

6.Fisiologia Respiratoria Aplicada

7. Principios fsicos de la terapia ventilatoria

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8. Humedad y Oxigenoterapia
Por oxigenoterapia se entiende la entrega de oxigeno adicional al paciente para suplir sus necesidades
metablicas de oxigeno, las cuales no pueden ser cubiertas solo con el oxigeno ambiental. Para
entregar este oxigeno existen diversas formas e interfaces, las principales son:
1) Sistemas de bajo flujo: suministran oxgeno al 100% a un flujo menor que el flujo inspiratorio del
paciente, por lo cual se produce una mezcla entre oxgeno y aire, con lo cual se obtiene una FIO2
variable. Entre estos dispositivos se encuentran:
a) Cnula nasal: puede suministrar una FiO2 de hasta 40% (variable) a un flujo de hasta 6 lt/min
en adultos. En recin nacidos y nios el flujo se debe limitar a mximo 2 Lt/min.
b) Mascarilla de oxgeno simple: puede suministrar una FiO2 de 35-50% con flujos de 5-10
Lt/min. Mantener flujo mnimo de 5 Lt/min para evitar reinhalacion de CO2 secundario al
acumulo de aire espirado en la mscarilla.
c) Mascarilla de reinhalacion parcial (con reservorio): consiste en una mascarilla simple con una
bolsa o reservorio en su extremo inferior. El flujo de oxigeno debe ser siempre el suficiente
para mantener la bolsa inflada. A un flujo de 6 a 15 Lt/min se puede aportar una FIO2 de 40%100% aproximadamente.
2) Sistemas de alto flujo: aportan mezclas preestablecidas de gas con FIO2 altas o bajas a velocidades
de flujo que exceden las demandas del paciente. Los dispositivos de alto flujo utilizan el sistema
venturi con base al principio de Bernoulli. Entre estos dispositivos encontramos:
a) Mascarilla venturi: suministra una concentracin exacta de oxigeno independiente del patrn
respiratorio del paciente. La concentracin de oxigeno puede variar si:
No se ajusta adecuadamente la mascarilla
Se angulan los tubos conectores
Se bloquean los orificios de entrada de la mascarilla
Se aplica un flujo de oxigeno menor al recomendado
b) Tienda facial: funciona como un sistema de alto flujo cuando se acopla un sistema venturi. Es til en
caso de intolerancia a la mascarilla venturi o frente a un traumatismo facial.
c) Optiflow/Vapotherm: Es un sistema de alto flujo que posee ventajas importantes respecto a los
otros tipos de oxigenoterapia. Primero, es un sistema confortable, ya que su administracin es por va
nasal, lo que permite al paciente alimentarse y comunicarse sin dificultad a diferencia del sistema
MMV. Segundo, al ser de alto flujo nos proporciona una FiO2 conocida, que puede llegar hasta el 100%.
Tercero, nos entrega humidificacin en el flujo de oxigeno suministrado, lo que permite optimizar el
clearence mucociliar y evitar las complicaciones propias de una mala humidificacin respecto a otros
sistemas.

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TIPO TANQUE
D (450 litros)
E (625 litros)
M (3000 litros)
G (5300 litros)
H(k) (6900 litros)

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Factor
0.16
0.28
1.56
2.41
3.14

9. Exmenes de laboratorio
Hematologia: estudio de las clulas sanguneas y coagulacin.
Cuadro Hematico
a) Hematocrito: Mide el % de volumen total de una muestra de sangre venosa ocupado por los hemates,
es la relacin entre el volumen de los eritrocitos y el de la sangre total.
Hematocrito
Porcentaje
Recien nacido
44-62%
Nios de 1 ao
35% +/- 5
Nios de 10 aos
37% +/- 5
Hombres
40-54%
Mujeres
36-47%
Aumenta: en quemaduras, infecciones, intoxicaciones, policitemia, insuficiencia respiratoria crnica.
Disminuye: concentracin baja del volumen globular, anemias crnicas, cirrosis, insuficiencias cardacas,
ciertas hiperproteinemias.
b) Hemoglobina: Protena conjugada que sirve de carrier para el transporte de O2 y CO2. Componente
principal de los globulos rojos.
Neonatos, sangre de cordn : 13.6 - 19.6 g/dl
Nios de 1 ao : 11.2 dl
Nios de 10 aos : 12.9 g/dl
Hombres : 13.5 - 18.0 g/dl
Mujeres : 12.0 - 16.5 g/dl
Aumenta: Hemoconcentracin, estados de shock, quemaduras, por diarrea, vmito y poliglobulia primaria.
Disminuida: anemia.
c) Recuento de Leucocitos: numero de leucocitos por mm3 de sangre.
Enumera todos los tipos de clulas nucleadas en sangre. El ejercicio puede producir leucocitosis fisiolgica,
por lo cual el conteo debe hacerse en condiciones basales.
Valores normales: 5000-10000/mm3
Aumenta: Ejercicio, estrs, infecciones bacterianas, infecciones fngicas, parasitarias y algunas virales.
Desordenes metablicos; cetoacidosis, falla renal aguda, inflamacin, quemaduras, corticoides,
intoxicacin con plomo.
Disminuye: en neutropenia. Aumento de susceptibilidad a infecciones bacterianas.

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d) Recuento de plaquetas: las plaquetas cumplen un rol vital en la hemostasis.

Valor normal: 150.000-450.000/mm3

Disminuye: por radiaciones, cncer, leucemia, sndromes asociados a anemias y leucopenias,
infecciones bacterianas,
lupus eritematoso, mononucleosis, varicela, paperas,
anemias
megaloblasticas y aplsicas.
Aumenta: leucemia mieloide crnica, enfermedades inflamatorias, ferropenias.
e) Recuento de Reticulocitos: son eritrocitos no nucleados inmaduros, que contienen ARN y continan
sintetizando hemoglobina despus de la prdida del ncleo.
Neonatos : Hasta 2.6 %
Adultos : Hasta 2.0%
Aumenta: anemias regenerativas, hemolticas, hemorragias internas o externas.
Disminuye: frente a una medula osea no respondedora (anemia aplasica en leucemia).
f) Proteina C Reactiva: Se produce en el hgado cuando hay una infeccin o una inflamacin inespecfica en
el cuerpo.
Valores normales: < 5mg/ml.
g) Serie Blanca:
Leucocitos
Porcentaje
Neutrofilos
60-70%
Linfocitos
20-45%
Monocitos
3-7%
Eosinofilos
1-3%
Basfilos
0-1%
Baciliformes
0-4%

10. Bioquimica de orina (valores Normales)

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11. Examen de Orina

Caracterstica
PH

Valores normales
Normalmente acida, con
valores de 4,5 a 8,0
No debiese aparecer en la
orina (examen negativo).

Aumenta
Alcalosis respiratoria

Cuerpos cetnicos

Examen debiese ser

negativo.

Se denomina cetonuria, se presenta en

cetoacidosis diabtica, ayuno
prolongado, hiperinsulinismo con
hipoglucemia, agotamiento del
glucgeno heptico, en ciertas diabetes
renales.

Proteinas

Se elimina en cantidades
insignificantes, pero debiese
cuantificarse en orina de 24
horas (ver valores en
siguiente tabla)

Se denomina proteinuria, principal

causa: renal. Por lesin glomerular
(glomerulonefritis, sndrome nefrtico,
hipertensin maligna, toxemia
graviditica, nefropata diabtica), por
lesin tubular: tubulopatias congnitas,
insuficiencia renal, pielonefritis.
Otros: hiperparatiroidismo, estado febril,
mieloma, enfermedad de Hodkin.

Bilirrubina

no debiese aparecer en
forma de bilirrubina, sino
como uno de los productos
de su metabolismo.
Normalmente +. Producto
del metabolismo de la
bilirrubina. Disminuida en
ictericia obstructiva.

En ictericia obstructiva y
parenquimatosas.

Glucosa

Urobilina

Si la glicemia supera los 160-180 mg/dl.

Se produce Glucosuria. La causa mas
habitual es la presencia de diabetes
mellitus tipo 1 o 2, toxicidad por
metales, sndrome de Fanconi.

Anemia hemoltica: por gran produccin

de bilirrubina que lleva a una mayor
excrecin y produccin de urobilina.

16

12. Gases en Sangre

17

13. Electrolitos

18

14. Funcin renal y heptica

19

15. Frmacos ms utilizados en

Unidad de cuidados intensivos
Frmaco
Adrenalina

Alplazolam
Amioradona
Aspirina

Atenolol
Atorvastatina

Atropina
Bromuro de
ipratropio
(Atrovent)
Captopril

Efectos
Intropo positivo,
simpaticomimtico:
Broncodilatador, vasopresor,
anestsico local, antihemorrgico
tpico
Sedante , ansiedad, depresin,
insomnio, irritabilidad
Inotropo negativo, Simpaticoltico:
Vasodilatador coronario y periferia
Antiagregante
plaquetarioAnalgsico,
antiinflamatorio, antipirtico,
Hipotensor, Simpaticoltico
Hipolipemiante,
hipocolesterolemiante, protector
contra nuevo evento hemorrgico
(AVE)
Parasimpaticolitico, Antiespasmolitico, anti-secretor gstrico
Broncodilatador, Disminuye rinorrea
(parasimpaticoltico a la aplicacin
intranasal)
Hipotensor

Cefazolina

Bactericida, cefalosporina de 1
,Profilaxis post ciruga

Ceftriaxona

Bactericida, cefalosporina 3 ,
Profilaxis
Antitrombtico (HBPM), Profilaxis

Clexane
(Enoxaparina)
Clindamicina

Clonazepam
Clopidogrel
(Plavix)

Antibitico

Ansioltico, Anticonvulsionante,
miorelajante, sedante
Antiagregante plaquetario

Receptores de accin
Agonista adrenrgico: Adrenrgicos
beta 1 cardacos, adrenrgicos alfa
musculares (en dosis alta),
adrenrgicos alfa piel
Benzodiazepnicos
Bloquea :Adrenrgicos alfa, beta,
canales de calcio
Bloquea cliclooxigenasas COX-1 y
COX-2
Bloquea adrenrgicos beta 1 y 2
Inhibe enzimas formadoras de
colesterol endgeno celular, activa
protenas reguladoras SREBP

Disminuye accin de acetilcolina al

bloquear los receptores muscarnicos
colinrgicos
Inhibe enzima convertidora de
angiotensina en agiotensingeno
Inhibe 3 y ltimo paso de formacin
pared bacteriana, unido a protena
PBPs
Accin anterior
Activa inhibicin de antitrombina III
sobre factores IIa y Xa
Inhibe activacin cadena peptdica al
unirse a subunidad 505 del ribosoma
bacteriano
Benzodiazepnicos y GABA-rgicos
Inhibicin selectiva de la unin del
ADP a su receptor en las
plaquetas y la subsiguiente activacin
del complejo GPIIb-IIIa mediada por
adenosina difosfato.

20

Concor
(Bisoprolol
fumarato)
Daptomicina

Hipotensor, Antianginoso

Bloqueante de receptores 1 adrenrgicos altamente selectivo

Antibitico Gram +

Diazepam

Antipsictico, Tranquilizante,
sedante, miorrelajante,
anticonvulsivante
Antiinflamatorio no esteroideo,
Analgsico, antipirtico
Intropo positivo, crontropo
negativo
Intropo positivo,
Simpaticomimtico: crontropo
positivo, dromtropo positivo
Precursor de norepinefrina y
epinefrina
Sedante, Depresor sistema nervioso
central
Hipotensor

Unin en presencia de Ca +2 a
membrana bacteriana en fase de
crecimiento, inhibe sntesis protica
Receptores GABA-rgicos

Diclofenaco
Digoxina
Dobutamina

Dopamina
Dormonid (
midazolam)
Enalapril
Espironolacto
na
Fenilefrina

Fentanilo

Furosemida
(Laxur)
Haldol
(haloperidol)

Diurtico ahorrador de potasio

Vasopresor sistmico, Libera
norepinefrina, bradicardia, aumenta
ndice de trabajo ventricular
Analgsico y sedante

Diurtico de asa, Hipotensor

Disminuye edema
Hipocalcemiante
Antipsictico, Disminuye
movimientos coricos, disminuye
nuseas y emsis en quimioterapia.
Hipotensin, taquicardia refleja,
relajacin muscular

Heparina

Anticoagulante

Isosorbide

Antianginoso, Vasodilatador
coronario

Labetalol

Vasodilatador, Hipotensor

Inhibicin no selectiva de
ciclooxigenasa
Inhibe la protena de la bomba sodio
potasio
Agonista beta-adrenrgico: beta 1, 2 y
alfa 1
Dopaminrgicos, alfa y beta
Benzodiazepnicos y GABA-rgicos
Inhibe enzima de conversin de
angiotensina
Inhibe efecto de aldosterona en
tubulo renal distal
Adrenrgico alfa 1

Opioides esteroespecficos pre y postsinpticos del SNC, inhibe actividad

adenilciclasa
Bloquea el sistema de transporte Na +
K + Cl - en la rama descendente del
asa de Henle
Bloquea los receptores
dopaminrgicos D2 post-sinpticos en
sistema mesolmbico, aumenta
recirculacin de dopamina al bloquear
los autoreceptores D2
somatodendrticos. Anticolinrgicos y
bloqueantes a-adrenrgicos
Neutraliza la trombina evitando la
conversin del fibringeno a fibrina
Activa la guanilato ciclasa, una enzima
clave en la sntesis del cGMP (accin
del xido ntrico)
Bloquea receptores beta 1 cardacos,
beta 2 en msculo bronquial y
vascular, alfa 1 en musc. liso vascular
21

Levophed
(Norepinefrin
a)
Metroclopram
ida (Peryam)

Simpaticomimtico, Vasocontrictor,
intropo positivo

Alfa adrenrgico , beta 1 adrenrgico

Antihemtico, Aumenta motilidad

gstrica, disminuye RGE

Metamizol
sdico
(dipirona)
Metronidazol

Analgsico, antipirtico

Libera acetilcolina en las

terminaciones nerviosas
postganglinicas, aumenta la
sensibilidad de los receptores
muscarnicos sobre el msculo liso
Inhibe actividad de la prostaglandina
sintetasa

Morfina
Nefersil

Analgsico, Sedante
Analgsico, Antiinflamatorio no
esteroide

Nifedipino

Vasodilatador, Aumenta flujo

coronario

Nitroglicerina

Paracetamol

Vasodilatador arterial y venoso,

Disminuye pre y post carga
Inhibe bomba de protones del cido
gstrico
Analgsico, antipirtico

Propanolol
Ranitidina

Intropo y crontropo negativo

Disminucin cido gstrico

Omeprazol

Risperidona

Antibitico antiparasitario, Profilaxis

post ciruga

Antipsictico atpico, Disminuye

levemente signos motores
extrapiramidales

Acta sobre protenas que

transportan electrones en cadena
respiratoria de las bacterias
anaerobias. En otros microorganismos
se introduce entre las cadenas de
ADN inhibiendo la sntesis de cidos
nucleicos.
Agonista opiceo
Inhibicin ciclooxigenasa. La
ergotamina disminuye la amplitud
pulstil de los vasos sanguneos
dilatados por vasoconstriccin. Este
efecto se debe a su accin
bloqueadora de receptores alfa
adrenrgicos de vasos.
Inhibe el flujo de iones Ca al tejido
miocrdico y muscular liso de arterias
coronarias y vasos perifricos

Inhibe la enzima H+ - K+ - ATPasa de

clula parietal gstrica
Inhibiendo las ciclooxigenasas en el
sistema nervioso central ( no
perifrico, por lo que no es
antiinflamatorio)
Beta bloqueanto no selectivo
Bloquea los receptores H2 de la
histamina. Reduce la unin de la
histamina a estos receptores.
Antagonista monoaminrgico
selectivo , receptores
serotoninrgicos 5-HT2 y
dopaminrgicos D2. Adrenrgicos
alfa1, histaminrgicos H1 y
22

adrenrgicos alfa2. Antagonista D2

Salbutamol

Vancomicina

Milrinona

Broncodilatador accin corta,

Vasodilatador, aumento frecuencia
cardaca
Antibitico Gram +

Intropo y crontropo positivo

cardiaco

Agonista beta 2 adrenrgico

Se une a los precursores de la pared

celular de las bacterias, impidiendo la
sntesis de estas. Inhibe sntesis de
ARN bacteriano
Inhibe la enzima fosfodiesterasa III,
esto aumentan las concentraciones
intracelulares de AMPc y de calcio

16. Escalas de evaluacin de conciencia y sedacin ms utilizadas

a) Escala de Agitacion Sedacion (SAS):

b) Escala de Ramsay:

23

c) Escala de Glasgow y escala de Glasgow modificada (TEC):

TEC Grave: 8 (intubacin).

TEC Moderado: 9 12.
TEC Leve: 13 15.

d) Estados de conciencia segn escala cualitativa:

Lcido
Obnubilado

Sopor leve
Sopor mediano
Sopor profundo
Coma

Vigil y alerta a comunicacin, orientado te

Desorientado temporalmente y/o
espacialmente, indiferente al medio, responde
preguntas simples
Dormido, responde a estmulos tctiles y al
dolor moderado o intenso
Dormido, responde a estmulos dolorosos
moderados e intensos
Dormido, slo responde a estmulos dolorosos
intensos
No responde a ningn tipo de estmulo

24

17. Pruebas de Funcin pulmn

Existen varias tcnicas que son usadas para cuantificar parmetros de la condicin respiratoria y que
nos otorgan una valiosa orientacin para la realizacin de un tratamiento y formular un plan acorde a las
necesidades encontradas:

a) Presin Inspiratoria Mxima (PIM)

Es la presin ms baja desarrollada en una inspiracin mxima con va area ocluida a partir de
una espiracin forzada midiendo as la fuerza de la musculatura inspiratoria
Utensilios Manmetro graduado (cm H2O o mm Hg), sistema de vlvula (unidireccional en T),
boquilla, pinza nasal
Procedimiento
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

Posicionar al paciente sentado y ubicar la pinza nasal en su nariz

Solicitarle que sostenga con sus labios la boquilla
Solicitar exhalar lo ms posible, tranquilamente (VR)
Solicitar una inhalacin enrgica al mismo tiempo que se ocluye el medidor
Animar al paciente a inspirar tantas veces sea posible (hasta 20 segundos) hasta registrar el
valor lo ms alto posible. Permitir descansar luego
Repetir procedimiento 3 veces y registrar el valor ms alto
Comparar resultados con valores tericos, a obtener mediante siguiente frmula propuesta por
Black & Hyatt, 1969

PIM (cm H2O)

Valor normal

Hombre
143- (0,55 x edad)

Mujer
104- (0,51 x edad)

> 80% terico segn edad

Las pruebas de fuerza respiratoria (Pimax,Pemax) son usadas con frecuencia para pacientes
que padezcan enfermedades neuromusculares (ELA, MG, Polimiositis, Lesion medular),
enfermedades pulmonares obstructivas con hiperinflacin pulmonar (LCFA, Enfisema,
Bronquitis crnica, Fibrosis qustica), CVF limitada, Limitaciones estructurales (Trax,
diafragma, bronquios).
Su evaluacin se utiliza para cuantificar y posteriormente considerar un programa de
entrenamiento muscular.

25

b) Presin Espiratoria Mxima (PEM)

Es la presin ms alta desarrollada en una espiracin mxima con va area ocluida a partir de una
inspiracin mxima midiendo as la fuerza de la musculatura espiratoria
Utensilios Manmetro graduado (cm H2O o mm Hg), sistema de vlvula (unidireccional en T),
boquilla, pinza nasal
Procedimiento
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

Posicionar al paciente sentado y ubicar la pinza nasal en su nariz

Solicitarle que sostenga con sus labios la boquilla
Solicitar inhalar lo ms posible, tranquilamente (CPT)
Solicitar una exhalacin enrgica al mismo tiempo que se ocluye el medidor
Animar al paciente a inspirar tantas veces sea posible (hasta 20 seg ) hasta registrar el
valor lo ms alto posible. Permitir descansar luego
Repetir procedimiento 3 veces y registrar el valor ms alto
Comparar resultados con valores tericos, a obtener mediante siguiente frmula
propuesta por Black & Hyatt, 1969

PEM (cm H2O)

Valor normal

Hombre
143- (0,55 x edad)

Mujer
104- (0,51 x edad)

> 80% terico segn edad

c) Flujo espiratorio pico (PEF)

Corresponde al mximo flujo generado en un esfuerzo espiratorio mximo, medido en lts/seg.
Este precedente nos informar el estado de la musculatura espiratoria y su capacidad de generar
flujos apropiados pensando principalmente en la tos, importante mecanismo de proteccin del
rbol bronquial. Se deben considerar los factores patolgicos asociados que puedan influir en esta.
Utensilios Flujmetro graduado (lts/min) y pinza nasal
Procedimiento
I.
II.
III.
IV.
V.

Posicionar al paciente sentado y ubicar la pinza nasal en su nariz

Solicitarle que inhale lo que ms pueda llegando a CPT idealmente
Llevar el Flujmetro a la boca y cerrar la boquilla con los labios
Exhalar tan fuerte y rpido como sea posible, al menos por 2 segundos. Solicitar toser en
caso de obtencin de PEF tusgeno
Realizar hasta 8 intentos. Rescatar los 2 valores mayores con 10% de diferencia. Anotar el
mayor.
26

Rangos de flujos para la tos (PEF tusigeno)

Tos crtica
140-200 lts/min
Tos dbil
200-300 lts/min
Tos efectiva
>300 lts/min
Valores normales PEF
Hombres
>(terico - 100 lts/sg)
Mujeres
>(teorico - 85 lts/sg)

27

d) Ventilometra
Prueba que mide el volumen minuto y el volumen corriente de un paciente, medido en litros.
Utensilios Ventilmetro graduado en litros
Procedimiento
I.
II.
III.
IV.
V.

Posicionar al paciente sentado o al menos inclinado 30

Fijar las agujas en cero con sistema bloqueado
Ubicar el ventilometro en la rama espiratoria del tubo en t, si el paciente utiliza
oxigenoterapia, aumentar un 10%-20% la FiO2 durante la prueba
Desbloquear el ventilometro y esperar 1 minuto de ventilacin, contando las respiraciones.
Los litros se dan por la aguja larga y los mililitros por la aguja corta. Sumar posteriormente

Considerar Volumen corriente segn tabla anterior.

La utilidad de la Ventilometra asume gran importancia en la unidad de paciente crtico dentro del
proceso de destete de un paciente con asistencia de ventilacin mecnica invasiva. Podemos calcular
como ya se mencion, Volumen minuto y Volumen corriente (Vt), y calcular el IRRS.

Vt (L) = Vol.minuto (L)

Fr (rpm)

IRRS= Fr (rpm)
Vt (L)

IRRS como parmetro en weaning o destete: Menor a 80 sugiere reversin insuficiencia respiratoria. En
pacientes crnicos considerar un margen ms amplio (80-100)

28

e) Espirometra: Prueba que mide el flujo espiratorio asociado con la capacidad vital funcional, en
porcentajes respecto al tiempo de duracin de la prueba

Graduacin alteraciones
espiromtricas

29

1) Patrn obstructivo
2) Patrn normal

3)

2
1

Patrn restrictivo

Respuesta a broncodilatador (BLD) significativo

Variacin = > 12% y 200 ml VEF1 y/o CVF respecto al basal, BDL.
Variacin >30% FEF 25-75 (clculo a iso-volumen)

18. Pruebas cardiovasculares

a) Test de esfuerzo cardiopulmonar con cargas incrementales: Su objetivo es determinar el nivel mximo
de tolerancia que alcanza el paciente, y bajo este criterio prescribir la intensidad del trabajo
Pasos

Test carga incremental TREADMIL

Reposo
Calentamiento
Inicio

3 min , tomar GSA

2-3 min 0% inclinacin a velocidad baja
Cada 1-3 min aumenta 1 inclinacin

Otros protocolos

Bruce, Balke, Ellestad, Astrand,

Naughton, Harbor, Wasserman
3-5 min 0% inclinacin ,velocidad baja
Tomar GSA

Recuperacin
Fin

Contraindicacin absoluta
Contraindicacin relativa

Test carga incremental

CICLOERGMETRO
3 min , tomar GSA
2-3 min sin carga 50-60 rpm
Cada 1-3 minutos aumento 5 (enf.
severa)-30(enf. leve ) watt

3-5 min baja carga

Tomar GSA, la prueba suele durar
de 6-12 minutos.

Angina inestable mes previo

IAM mes previo
FC reposo >120 lpm
PAS > 180 y PAD > 100

30

OJO! Monitorizar siempre durante el test:

Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Saturacin de oxgeno

Escala de borg para fatiga y EEII

Presin arterial
Electrocardiograma

Test marcha 6 minutos (6MWT) : Realizar EL 6MWT tiene como principal meta efectuar una
evaluacin objetiva de la capacidad funcional para hacer ejercicio en pacientes con limitacin
moderada a severa. La indicacin ms clara se relaciona con la medicin de respuesta a intervenciones
mdicas en pacientes con enfermedad cardaca o pulmonar de grado moderado a avanzado. Tambin
ha sido usada como una medicin nica del estado funcional del paciente, as como predictor de
muerte y de morbilidad.

31

Registrar previo y posterior a la prueba: previo al ejercicio el paciente reposa 10 minutos sentado donde se
le toman los registros que se mencionan a continuacin con un asterisco
Contraindicaciones *
Frecuencia cardaca*
Presin arterial*

Saturacin *
Disnea y fatiga EEII (escala de Borg)*
Contar metros recorridos y descansos

Factores que mejoran el test

Talla alta (piernas ms largas)
Gnero masculino
Gran motivacin
Experiencia previa en el test
Medicacin optima
Oxigeno suplementario durante la prueba

Factores que reducen el test

Enfermedad cardiopulmonar
Trastornos musculo-esqueleticos
Gnero femenino
Sobrepeso/obesidad
Vejez
Pasillo corto (mayor cantidad de vueltas)

Recomendaciones generales
Realizar prueba en recinto cerrado, terreno
regular y plano
Paciente usar ropa liviana y cmoda, y ingerir
comida liviana en maana
No ejercitarse en las 2 horas previas al test
Tomar medicamentos de forma regular,
registrar que medicamentos usa ya que hora
los ingiere

Recomendaciones tcnicas
Tener oxgeno suplementario, nitroglicerina
sublingual, aspirina, albuterol (IDM),
desfibrilador
Pasillo de 30 mts de largo
Marcar cada 3 mts el pasillo con cinta
Fijar limites con conos, y cinta brillante

Detencin del test cuando:

Dolor en pecho
Disnea intolerable
Calambre en piernas
Temblor
Diaforesis
Palidez

32

19. Ventilacin Mecnica Invasiva

a) Curva grafica de los principales valores en ventilacin mecnica:

Compliance esttica:
Resistencia va area:
IRRS:
Volumen Corriente:
Iox:
PaFi:
Flujo inspiratorio:
Elastancia:
FR ideal:
PMVA (CmH2O)
P ideal Cuff TOT
Ecuacin de MVTO.

VC/ Pplat PEEP Normal: 60 70 ml/CmH2O.

(PIM Pplat)/Flujo insp. (En litros/min) Normal: 4 6 CmH2O/L/s.
FR/VC (en Litros) Normal: < 100 a los 10 y < 80 a los 60.
Vol Minuto/FR
(PMVA x 100)/PaFi Normal: < a 5.
PaO2/FiO2 (FiO2 de 0 a 1) Normal: > 300; SDRA < 200.
Volumen (lts.)/ Tiempo (min.)
1/C.est.
(PCO2 real x FR real)/PCO2 ideal
K(PIM PEEP) x Ti + (Pplat PEEP) x Tp) + PEEP
TTC
TTC
DE 22 a 28 CmH2O
Wpcte + Wvm = Carga Resistiva (CR) + Carga Elastica (CE) + PEEP

Psistema TP = (VxRet) + (VxRaw) + (V/Cet) + (V/Caw) + PEEP

Descripcin de smbolos:
IRRS: ndice de respiracin rpida y superficial
Iox: ndice de oxigenacin
PMVA: Presin media de la va area
Pplat: Presin meseta de la va area
PIM: presin inspiratoria mxima

Ti: Tiempo inspiratorio

TTC: Tiempo total ciclo
Tp: Tiempo de pausa
VC: Volumen corriente
C.est: Compliance esttica
33

b) Objetivos del uso de VMI

La ventilacin mecnica corresponde a un soporte temporal a la funcin respiratoria cuan do esta se ve
afectada y no es capaz de satisfacer los requerimientos para mantener un estado fisiolgico del organismo.
La ventilacin mecnica entonces posee 2 tipos de objetivos: Fisiolgicos y Clnicos

c) Indicaciones Ventilacin Mecnica

34

20. Modalidades ventilacin mecnica

a) Modalidad Mandatoria Controlada

(CMV)
Variable
control

VOLUMEN

PRESION

Trigger

Tiempo

Tiempo

Limitacin Flujo (lts/seg)

Presin (cm H2O)

Ciclaje

Presin (cm H2O)

Volumen (lts)

Nivel basal PEEP

PEEP

Considerar su uso en pacientes con estado de conciencia deprimido que no realizan esfuerzo inspiratorio. Fijar
por lo tanto una frecuencia respiratoria, volumen corriente y relacin I:E segn requerimientos, tambin
siempre programar un PEEP adecuado

b) Modalidad Asistido Controlado (A/C)

Variable
control

VOLUMEN

Trigger

Paciente/Tiempo

PRESION
Paciente/Tiempo

Limitacin Flujo (lts/min)

Presin (cm H2O)

Ciclaje

Tiempo

Volumen (lts)

Nivel basal PEEP

(seg)

PEEP

Su uso apunta a pacientes con esfuerzo inspiratorio y que necesitan apoyo mandatorio en caso de no ventilar
en un determinado tiempo transcurrido, esto fijando una frecuencia de respiraciones mandatorias que
actuar en caso de no completar espontneamente la frecuencia basal programada. Programar PEEP siempre

35

c) Presin de soporte (PS)

Trigger

Limitacin

Ciclaje

Nivel basal (opc)

Paciente Presin cm
H2O

Presin (cm H2O)

Flujo (lts/sg)

CPAP

Es un modo ventilatorio parcial que apoya las respiraciones espontneas solamente del paciente para lograr
un Volumen corriente ptimo, por lo que corresponde a la modalidad espontnea de VM. Esta mejora la
sincrona paciente/ventilador, siempre y cuando el paciente tenga un buen control respiratorio. Se puede
utilizar entonces junto a SIMV y CPAP.

d) SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)

Modalidad mixta de ventilacin:Espontnea con o sin Presin de Soporte, nivel basal ms Controlada. Su
fundamento es ser una transicin desde una modalidad A/C a una espontnea, permitiendo al paciente
respirar espontneamente pero realizando respiraciones mandatorias determinadas entre las del paciente por
minuto, por lo que es importante verificar las respiraciones espontaneas del paciente para calcular las
controladas, para evitar la hipo o hiperventilacin y la asincrona paciente/ventilador
P(cmH2O)

Tiempo

36

e) Niveles basales
PEEP: Su principal utilizacin es en pacientes con disminucin de la distensibilidad esttica pulmonar,
ya que al producir un aumento la capacidad residual funcional, a travs del reclutamiento de unidades
alveolares, aumenta CRF, mejora el intercambio gaseoso y disminuye el trabajo respiratorio. Se utiliza
en modos mandatorios
CPAP: Es al igual que PEEP un soporte basal de la respiracin con la misma utilidad, pero esta se utiliza
en modos espontneos (SIMV, PS)

Comparaciones entre modos ventilatorios

Se muestra la presin y el flujo durante tres modalidades distintas. A la izquierda tenemos ventilacin controlada por
volumen (VCV), con un flujo fijo y cuadrangular; al centro, la ventilacin controlada por presin (VCP), con su tpco flujo
desacelerativo y variable; y a la derecha la ventilacin con presin de soporte (PS), limitada por presin y ciclada cuando
el flujo del paciente cae al 25% del flujo mximo.

Comparacin grfica de ventilacin volumen control y presin control (CMV)

Comparacin entre Volumen control y Presin Control (CMV)
37

21.Complicaciones frecuentes y alteraciones en ventilacin mecnica

a) Complicaciones

Derivadas del sistema

mecnico

Derivadas de la va area

Infeccin pulmonar

Trauma sistema pulmonar:

Barotrauma y Volutrauma

Se refiere a problemas con vlvulas, mangueras, fuente de gases,

conecciones, sistema de humidificacin etc., y es tal vez la
primera causa de complicaciones evitables. Para prevenir las
consecuencias desastrosas que pudieran tener se requiere de
monitores y alarmas apropiados, un chequeo peridico de la
mquina y un personal altamente competente y entrenado que
sea capaz de detectar oportunamente estas complicaciones
Le sigue en frecuencia a los problemas mecnicos. Puede ocurrir
durante la intubacin (trauma, aspiracin de contenido gstrico,
arritmias,, mono-intubacion bronquial.), durante la VM
propiamente tal (malposicin u obstruccin del tubo, extubacin
accidental, etc.) o posterior a la extubacin (compromiso de los
reflejos de la va area y secuelas laringotraqueales
principalmente).
Ocurre en hasta ms del 60% (habitualmente 30%) de los
pacientes con VM prolongada, con una mortalidad entre 50 y
80%. Es importante recordar que la alteracin del clearence
mucociliar debido a la invasin del tubo endotraqueal y la
aspiracin del contenido nasofarngeo. El diagnstico es complejo
y se basa en tres aspectos clnicos: signos de sepsis (taquicardia,
fiebre, leucocitosis), desgarro purulento, y Rx Trax con una
sombra pulmonar compatible y persistente en el tiempo. Se ha
demostrado que sobre el 70% de los pacientes en las unidades de
cuidado intensivo tiene su faringe y va area colonizada por
grmenes Gram (-), Gram (+) y hongos, siendo los principales
patgenos en la neumona nosocomial.
Complicacin de la VM que tiene una prevalencia de 10%-35%.
El barotrauma engloba una serie de patologas (enfisema

intersticial alveolar, enfisema subcutneo, pneumomediastino,

pneumoperitoneo y pneumotrax) que tienen en comn la
presencia de aire fuera de las vas areas.
Si bien se ha asociado a un aumento en las presiones de va
area, uso de PEEP y disminucin con ciertos modos de VM, no
hay nivel de presin o modo de VM que nos asegure que no vaya
a ocurrir, por lo que se debe vigilar cualquier desadaptacin del
paciente, aumento en las presiones de va area o hipoxia
El volutrauma por su parte ocurre mediante la sobredistensin
alveolar producto de volmenes corrientes elevados provocando
dao de la pared alveolar y provocando reacciones inflamatorias
locales hasta sistmicas, tal cual el barotrauma.
38

Considerar no usar presiones inspiratorias sobre 30 cm H2O prolongadamente como tambin

Volumen corriente mayores a 10 ml/kg peso ideal y/o segn estado patolgico

39

b) Alteraciones grficas habituales en VM

I) Tiempo inspiratorio insuficiente

II) Tiempo inspiratorio insuficiente

III) Los esfuerzos inspiratorios del paciente ( 1 y 2);

producen el inicio de una ventilacin mecnica
(trigger). Tal vez, el flujo inspiratorio de la ventilacin
mecnica liberada, resulte inadecuado para satisfacer
las demandas inspiratorias del paciente y como
resultado, el mismo intente iniciar nuevas ventilaciones
espontaneas mientras el volumen tidal es liberado por
el ventilador, flecha 3. De esto resulta una disminucin
transitoria (inflexin) en el trazo de las presiones en la
va area

IV)

Desadaptacin al VM por flujo inspiratorio

insuficiente
(re-esfuerzo
inspiratorio,
2ble
trigger)

V) Obstruccin va area (secreciones, broncoespasmo)

A: leve B: severa
40

Otros modalidades promisorias

22.Nuevas modalidades en ventilacin mecnica
a) VAFO: Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria
La ventilacin de alta frecuencia ventilatoria es una modalidad de ventilacin mecnica que se caracteriza por
utilizar pequeos volmenes corrientes a una frecuencia respiratoria elevada, disminuyendo las presiones
pico y con ello el riesgo de barotrauma
El aparato de VAFO genera ondas oscilatorias depresin que
son de alta amplitud a nivel proximal, pero que se atenan por las fuerzas resistivas del circuito y las fuerzas
conductivas de la va area.
El volumen minuto es eficaz gracias a la utilizacin de frecuencias respiratorias muy altas y la existencia de un
sistema de espiracin activa que dismiunuye el riesgo de atrapamiento de aire (Auto peep)

VAFO utiliza Vt bajos (1-2

ml/kg peso ideal) a una alta
frecuencia, suprafisiolgica
de 180-900 ciclos/minuto

b) NAVA: Ventilacin Asistida Ajustada Neuronalmente

La ventilacin asistida ajustada neuronalmente (NAVA) es un nuevo modo de ventilacin mecnica
asistida basado en la utilizacin de la seal obtenida de actividad elctrica diafragmtica (Edi) para el control
del ventilador. La Edi representa directamente el impulso ventilatorio central y refleja la duracin y la
intensidad con que el paciente desea ventilar. Durante la NAVA la asistencia inspiratoria mecnica se inicia en
el momento en que el centro respiratorio lo demanda, y el disparo es independiente de cualquier componente
neumtico. Durante la inspiracin, la presin suministrada es proporcional a la Edi y la presurizacin
inspiratoria cesa cuando la activacin neural del diafragma comienza a disminuir tras alcanzar un valor
mximo. Asi, NAVA podra mejorar la interaccin con el VM y la descarga muscular efectiva en comparacin a
otros tipos de ventilacin mecnica.

41

23.Ventilacin Mecnica No Invasiva

La VMNI es un tipo de soporte respiratorio mecnico que no requiere intervencin invasiva para poder
funcionar y lograr sus efectos.
a)

Indicaciones VMNI

Necesidad de asistencia respiratoria

Reversibilidad potencial cuadro respiratorio

Taquipnea

pH < 7,35 por acidosis de origen respiratorio

PaCO2 < 45 mm Hg

PaO2/FiO2 < 200

Signos trabajo respiratorio (Musculatura accesoria, respiracin paradojal,

taquipnea, taquipnea)

b)
Contraindicaciones

- Excesivas secreciones ( paciente broncorreico) (contraindicacin relativa)

- Agitacin o incapacidad para cooperar ( contraindicacin relativa)
- Ciruga de va area reciente
- Paciente con paro cardiorespiratorio (contraindicacin absoluta)
- Inestabilidad hemodinmica (contraindicacin relativa)
- Incapacidad para proteger va area:
Disfagia severa (contraindicacin absoluta)
Disfagia leve- moderada (contraindicacin relativa)
-

Inadaptabilidad a mscara

Lo ms fundamental respecto a la aplicacin de VNI, es aparte de cumplir criterios, es la precocidad de su uso

antes de la falla respiratoria en pacientes que potencialmente puedan desarrollarla.

c)
I.
II.
III.
IV.

Cuadros clnicos con amplio respaldo para uso VMNI

EPOC exacerbado
Weaning en EPOC
Edema Pulmonar Cardiognico
Inmunocomprometidos
42

Otros cuadros con uso frecuente

i.
ii.
iii.

Patologas neuromusculares
Asma
SAOS
d)

Factores de riesgo para VNI

Factores de riesgo para falla VNI pacientes

hipercpnicos
Bajo score neurolgico (GSC < 11)
Taquipnea > 35
pH < 7.25
APACHE > 29
Tipo de respiracin
Adentado
Excesiva fuga area

Factores de riesgo para falla VNI pacientes

hipoxmicos
Diagnstico SDRA o neumona
Edad > 40
Hipotensin (presin sistlica < 90 mm hg)
Acidosis metablica ( pH < 7.25)
PaFi < 200
SAPS II > 24
Pacientes que en la 1 hora con VNI no
logran PaFi > 175

Agitacin psicomotora
Secreciones excesivas
Mala tolerancia
Mala adherencia a la terapia
Sin reversibilidad despus de 2 hrs de uso
de VNI (pH, taquipnea, hipercapnia)

24. Modos de VNI ms usados

a)

CPAP (Continous positive airway pressure)

Como ya se explic anteriormente, no es un modo en s, ms bien un nivel basal de soporte, que
funciona mediante un flujo constante de aire hacia la va ara, a diferencia del PEEP que produce
presin contra la exhalacin en VMI. Su utilidad radica en la posibilidad de mantener una ptima
capacidad residual funcional en el pulmn, evitando el desreclutamiento alveolar y aumentando la
compliance pulmonar. El Vt y la frecuencia respiratoria son controlados por el paciente. Su uso es
frecuente en SAOS y Edema pulmonar cardiogenico agudo

Modalidad
Variable control
Trigger
Limitacin
Ciclaje

Espontneo
Presin
Flujo/Presin
Presin
Paciente

43

b)

Bi-Level
Es un modo anlogo cualitativamente, no asi cuantitativamente al PEEP+PSV usado en VMI. La presin
de soporte es la resultante entre el IPAP (inspiratory positve airway pressure) y la EPAP (espiratory
positive airway pressure). Su funcin es otorgar un Volumen Corriente adecuado al paciente, mejorar
la ventilacin y la oxigenacin.
Su uso es frecuente en patologas neuromusculares, insuficiencia cardiaca, EPOC.
MODOS
VARIABLE
CONTROL
TRIGGER
LIMITACION
CICLAJE

c)

S o espontaneo
PRESION

S/T espontaneo tiempo

PRESION

FLUJO/PRESION
PRESION
PRESION

FLUJO/PRESION/TIEMPO
PRESION
PRESION/TIEMPO

AVAPS (Presin soporte con volumen promedio asegurado)

Es una variante del Bilevel que tiene como caracterstica el entregar al paciente un volumen corriente
determinado de forma asegurada en caso de variaciones en la complianza/resistencia del sistema
pulmonar, mediante 2 niveles de IPAP , uno mnimo que ser 4 cm H2O mayor a la EPAP fijada, y un
IPAP mximo que variar desde el IPAP mnimo fijado hasta 30 cm H2O

Presion

Volumen

Grfica Presion/tiempo y Volumen/tiempo en AVAPS

44

25.Interfaces: caractersticas

26.Propuesta de uso de VNI

45

27. Cmo ventilar al paciente critico?

Si bien no existen recetas para ventilar a los pacientes crticos, existen protocolos que se hacen necesarios a la
hora de ventilar al paciente crtico. Estos protocolos describen que cualquiera sea el tipo de ventilacin, esta
debe ser SIEMPRE protectora para el pulmn y corazn, siendo de necesario que la parte de pulmon sano no
sea sometida una sobredistencion.
a) Ventilacin protectora:
- Se debe limitar el volumen corriente de acuerdo a la talla del paciente (ver ficha anexa), no porque un
paciente mueva mas volumen corriente quiere decir que su ventilacin o intercambio mejor.
- Si los gases muestran un aumento de la presin de CO2, Se debe conocer el origen de esta, Si es una
acidosis respiratoria no se debe generar una alarma, ya que en la ventilacin mecnica se puede
permitir un hipercapnia a favor de una correcta oxigenacin, pero si la acidosis es de tipo metabolica es
necesario que se revise si se esta corrigiendo esta, sino se debe avisar al mdico de la unidad.
- Llevar al paciente a CPT a la fuerza no posee ningn beneficio para la funcin pulmonar, ya que si el
paciente posee una zona de intercambio menor en el pulmon, dada por un distress, edeme pulmonar,
atelectasia, etc. Este volumen generara un presin que elevara la presin plateau por sobre 35 CmH2o,
lo que de seguro generara una sobredistencion pulmonar.
- En adultos no a sido demostrado el beneficio de la ventilacin de alta frecuencia, es mas este tipo de
ventilacin realizado de mala manera generan mayor cantidad de atelectrauma.
- El uso de PEEP mayores a 10 se hacen necesarios en paciente con una hipoxemia refractaria, ya que no
hay una indicacin real para pacientes que posean enfermedades de ocupacin alveolar ya que el PEEP
no abrir las zonas con ocupacin sino que generara un sobredistencionen las zonas que un se
encuentran reclutables en el pulmon.
- Por ltimo, en enfermedades cardiacas las cuales cursan con un problema de la cmara izquierda el uso
de PEEP se ha demostrado como un agente benfico, ya que nivela la precarga con la postcarga, en
cambio en una falla de la cmara derecha el PEEP genera una disminucin de la precarga, con una
generacin de HTA pulmonar y un deterioro en la fraccin de eyeccin.
b) Potencial de reclutamiento:
- Es la capacidad de poder reclutar mas unidades alveolares con el uso de presin positiva, cabe sealar
que en un paciente sano el potencial de reclutamiento es 0 y que en un paciente con SDRA, por mas
que aplique presin positiva no se van a reclutar mas unidades alveolares ya que primero de existir un
proceso fisiolgico, guiado por macrfagos y el sistema inmune para que la ocupacin alveolar sea
resuelta.
- En casos de hipoxemia, donde se ve zonas pulmonares que estn con una ocupacin difusa, signos de
colapso alveolar, podemos realizar maniobras de reclutamiento, las cuales consisten en subir el PEEP a
40 cmH2O por 40 segundos y posterior a eso ventilar el pulmn a 4 6 ml por kilo de peso ideal, con
un PEEP de 10 si observamos un aumento de la ventilacin y un aumento de la saturacin podemos ver
que el paciente posea un potencial de reclutamiento positivo y que se logro abrir algunas zonas del
pulmn.
- Este potencial de reclutamiento mejora la PaFi, Baja los niveles de CO2 y mejora la mecnica
ventilatoria.
46

28.1 Seleccin de volumen corriente (Vt)

en relacin al peso ideal en varones
TALLA
(cm)
150
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190

PESO IDEAL (kg)

Vt (ml)
4 ml/kg

Vt (ml)
6 ml/kg

Vt (ml)
8 ml/kg

Vt (ml)
10 ml/kg

47,8
49,6
50,5
51,5
52,4
53,3
54,2
55,1
56,0
56,9
57,8
58,7
59,6
60,6
61,5
62,4
63,3
64,2
65,1
66,0
66,9
67,8
68,7
69,7
70,6
71,5
72,4
73,3
74,2
75,1
76,0
76,9
77,8
78,8
79,7
80,6
81,5
82,4
83,3
84,2

191
199
202
206
209
213
217
220
224
228
231
235
239
242
246
250
253
257
260
264
268
271
275
279
282
286
290
293
297
300
304
308
311
315
319
322
326
330
333
337

287
298
303
309
314
320
325
331
336
341
347
352
358
363
369
374
380
385
391
396
402
407
412
418
423
429
434
440
445
451
456
462
467
473
478
483
489
494
500
505

383
397
404
412
419
426
433
441
448
455
463
470
477
484
492
499
506
514
521
528
535
543
550
557
565
572
579
586
594
601
608
615
623
630
637
645
652
659
666
674

478
496
505
515
524
533
542
551
560
569
578
587
596
606
615
624
633
642
651
660
669
678
687
697
706
715
724
733
742
751
760
769
778
788
797
806
815
824
833
842

*Peso ideal varones = 50+ 0,91 (altura (cm) 152,4)

Si ALI/SDRA, prefiera Vt = 6 ml/kg
Si no ALI/SDRA, prefiera Vt = 8 ml/kg

Limite Pmes< 30-35 cmH2O y Vt< 10 ml/kg

Si presin distensin (Pmes PEEP) > 20,
disminuya Vt
47

28.2 Seleccin de volumen corriente (Vt)

en relacin a peso ideal en mujeres.
TALLA (cm)
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185

PESO IDEAL (kg)

38,8
39,7
40,6
41,5
42,4
43,3
44,2
45,1
46,0
47,0
47,9
48,8
49,7
50,6
51,5
52,4
53,3
54,2
55,1
56,1
57,0
57,9
58,8
59,7
60,6
61,5
62,4
63,3
64,2
65,2
66,1
67,0
67,9
68,8
69,7
70,6
71,5
72,4
73,3
74,3
75,2

Vt (ml)
4 ml/kg
155
159
162
166
170
173
177
181
184
188
191
195
199
202
206
210
213
217
221
224
228
232
235
239
242
246
250
253
257
261
264
268
272
275
279
282
286
290
293
297
301

Vt (ml)
6 ml/kg
233
238
244
249
254
260
265
271
276
282
287
293
298
304
309
314
320
325
331
336
342
347
353
358
364
369
375
380
385
391
396
402
407
413
418
424
429
435
440
446
451

Vt (ml)
8 ml/kg
310
317
325
332
339
347
354
361
368
376
383
390
397
405
412
419
427
434
441
448
456
463
470
478
485
492
499
507
514
521
529
536
543
550
558
565
572
579
587
594
601

Vt (ml)
10 ml/kg
388
397
406
415
424
433
442
451
460
470
479
488
497
506
515
524
533
542
551
561
570
579
588
597
606
615
624
633
642
652
661
670
679
688
697
706
715
724
733
743
752

*Peso ideal mujeres = 45,5 + 0,91 (altura (cm) 152,4)

Si ALI/SDRA, prefiera Vt = 6 ml/kg
Limite Pmes< 30-35 cmH2O y Vt< 10 ml/kg
Si no ALI/SDRA, prefiera Vt = 8 ml/kg
Si presin distensin (Pmes-PEEP) > 20,
disminuya Vt
48

29.Estrategia Ventilatoria de mximo Reclutamiento

Open lung Ventilation
Usada principalmente el pacientes con hipoxemia refractaria, donde el pulmn se encuentre ventilable sin
signos de distress u edema pulmonar.
Cursa con PaFi menor a 100, disminucin de la CRF.
Se debe:
- No entrar en pnico
- Aplicar la mejor evidencia (Protocolos de mximo reclutamiento, LOV study 2008)
- Limite el volumen corriente
- Uso tcnicas paralelas, Prono, relajacin muscular, bloqueo neuromuscular.
Algoritmo del uso de LOV:
1) VM-> - 6-9 Ml/Kg
- PEEP 5-10
- Fr para normocapnia
2) Pafi < 200 -> - Protocolo SDRA NET
- 6-8 ml/Kg
3) PaFi < 150 100 -> - Bloqueo NM.
- Protocolo de alto PEEP o max reclutamiento.
- Realizar maniobra de reclutamiento Best PEEP.
- Utilizar el PEEP de acuerdo a la tabla.

49

30. Trastornos Ventilacin/ Perfusin

-

Cabe recordar que la relacin V/Q ideal es 0.8, ubicada en la zona 2 de west. Ah encontramos una
ventilacin alta, con los alveolos pre insuflados y con gran capacidad de expansin en una inspiracin,
adems la perfusin es buena ya que por la columna de agua tiende a pasar ms sangre por estos
capilares que por los de la zona 1 west.
Los trastornos se puede agrupar de la siguiente forma:
V/Q Baja: Hay un perfusin mayor y una muy baja ventilacin; esto ocurre por aumento en el retorno
venoso, aumentos regionales de la perfusin y/o aumentos regionales de la movilidad torcica.
V/Q Alta: Existe una perfusin pobre con una gran ventilacin; Ocurre en casos de aumento del
espacio muerto, vasoconstriccin pulmonar, shock.
Shunt: Existe perfusin pero no ventilacin; Ocurre en asfixia, ocupacin alveolar, edema cardiogenico
o no cardiogenico, atelectasias.
Generacion de espacio muerto: Existe ventilacin sin perfusin; ocurren en casos donde hay
tromboembolimo pulmonar.

Grafica de las zonas pulmonares de west.

Cuando existe uso de ventilacin mecnica se genera una alteracin en la relacin V/Q, ya que el aire
Ingresa en forma pasiva, por lo cual se dirige a las zonas de menor resistencia (zona apical) dejando las
zonas ms basales sin entrada de aire, adems el diafragma al no excursionar limita las zonas que son
capaces de generar intercambio.

50

31. Protocolo Weanning HGGB

Algoritmo protocolizado para el proceso de weanning:

51

Segn las consideraciones del flujograma anterior se propone el siguiente protocolo

Evaluacin en la maana y tarde de todos los pacientes con soporte de VM, en bsqueda de
potenciales candidatos para el proceso de weaning.
Aquellos pacientes que cumplan los criterios de resolucin de la insuficiencia respiratoria (pg. 52),
sern puestos a prueba en Tubo T (con soporte de O2 hacia el tubo) por 30-60 minutos y
eventualmente extubados en caso de tolerar la prueba.
En caso de presentar intolerancia a la prueba (revisar parmetros de falla), reconectar al VM en el
modo que garantice mayor comodidad al paciente, con Vt > 5 ml/kg y Fr < 35 rpm, con IRRS
calculado < 100, todo esto por un periodo de 24 horas, sugirindose el modo ms espontneo
posible (idealmente CPAP/PSV). Cautelar que la sedacin no sobrepase Ramsay 3.
Pasada ya las 24 hrs. Retomar prueba en Tubo T, considerando exitosa la prueba al superar los 60120 minutos. Opcionalmente, realizar prueba con VM (Brochard), en modo CPAP/PSV con 5-7 cm
H2O y 5-7 cm H2O respectivamente por 120 minutos.
Aquellos que fallasen la prueba en Tubo T, medir Pimx una vez al da
Aquellos usuarios de VM superior a 7 das con diagnstico de EPOC o Insuficiencia Cardiaca
Congestiva, que hayan fallado una prueba de ventilacin espontnea, son potenciales candidatos al
uso de VMNI post-extubacin

32. Desconexin Progresiva

Protocolo de 8 das.

52

a) Criterios de Reversin de la Insuficiencia respiratoria y realizacin de prueba en Tubo T

1) Oxigenacin

PaO2/FiO2 > 150 con PEEP < 8 cm H2O

2) Ventilacin
pH >7,3, Vt 5 ml/kg, Fr <35 , IRRS <101 con CPAP 5
cm H2O o Peep/PS con 5/8 cm H2O respectivamente
3) Nivel Conciencia

Glasgow > 11

4) Estabilidad Hemodinmica PA sistlica > 90 mm Hg con bajas

dosis de DV, ausencia de arritmias complejas o angina inestable
5) Control infeccin y anemia T axilar < 38 y Hb > 8 g/dL

6) Otros :
Pimx >20 cm H2O,
P0,1 < 6 cm H2O, Pa O2/Fi O2 > 200

Pemx

>40

cm

b) Parmetros De Falla
Fr > 35.
Volumen corriente < 5ml/kg
SatO2 < 90% por ms de 30 seg.
FC > 140 ppm o aumento del 20% de su basal.
P Sistlica > 180 o < 90 mm Hg
Alteracin estado conciencia: Somnolencia, agitacin o ansiedad
Sudoracin, diaforesis
Trabajo respiratorio: Tiraje intercostal, musculatura accesoria, movimiento
paradojal abdominal

53

H2O,

El weaning como proceso, sobrepasa al simple hecho de retirar la asistencia del VM, ya que este debe
tener una duracin sobre 48 hrs (diferenciando la VM protectora en pacientes sedados post ciruga)
Se puede clasificar:
1) Weaning Simple, donde se realiza una PVE, la que es exitosa (70% casos)
2) Weaning dificultoso, donde hay 2 o ms PVE fallidas en 2 o ms das consecutivos, con extubacin
dentro de 7 das desde la primera PVE (15% casos)
3) Weaning prolongado donde hay 2 o ms PVE fallidas en 2 o ms das consecutivos, con extubacin
posterior a los 7 das desde la primera PVE
4) Weaning en progreso corresponde a la transicin entre el destete (cualquiera de los anteriores) del
VM hasta la independencia respiratoria del paciente, considerando aqu el uso de VMNI

33. Tcnicas Kinesicas

La KTR y sus efectos benficos sobre el rbol traqueobronquial, es una eleccin importante para favorecer
el TMC y evitar o tratar enfermedades de la obstruccin bronquial y evitar complicaciones secundarias,
en pacientes que por circunstancias intrnsecas no logran por medios naturales mantener permeables
sus vas areas.
Tradicionalmente las tcnicas utilizadas en KTR se clasifican de la siguiente manera:
- tcnicas de desobstruccin bronquial o de permeabilizacin de la vas area
- tcnicas de re-expansin pulmonar o ventilatorias
Segn el Consenso de Lyon (1994) las tcnicas se clasifican:
- La gravedad
- Las ondas de choque
- La compresin del gas.
Dentro de las tcnicas que ocupan la GRAVEDAD tenemos:
Drenaje postural
Posicionamiento.
Las tcnicas que ocupan COMPRESION DE GAS ocupan la modulacin del flujo de aire, o sea, flujos altos y
rpidos y flujos bajos:
TEF (tcnica de espiracin forzada)
DA (drenaje autgeno)
ELTGOL: espiracin lenta total con glotis abierta en decbito lateral.
PRESIONES
Dentro de las tcnicas que ocupan las ONDAS DE CHOQUE se encuentras:
54

Vibraciones
Percusiones

34. Tcnicas Influenciadas Por La Gravedad

a) POSICIONAMIENTO: Consiste en girar el tronco sobre su eje, o modificar la posicin del paciente con
los objetivos de:
- Mejorar la expansin pulmonar y la oxigenacin arterial, variando desde los decbitos laterales a
prono.
- Favorecer y optimizar la relacin ventilacin/perfusin.
- Los pacientes deben rotar por sus medios o con asistencia del personal del equipo de salud.
Actualmente se usa que en patologas unilaterales, por ejemplo un drenaje pleural, una atelectasia lobular,
izquierda o derecha; se utiliza el posicionamiento lateral en donde el pulmn que tiene la patologa se deja NO
DEPENDIENTE, (en decbito lateral, el pulmn dependiente es el que est contra la gravedad y se ubica abajo
y el no dependiente es el que est ms lejos de la cama o arriba). Se utiliza la tcnica pulmn enfermo arriba
o sano abajo,
Cuando ponemos un pulmn enfermo arriba:
- Se mejora la V/Q, la perfusin es mejor en el pulmn dependiente,
- Ventila ms el pulmn dependiente tambin, (porque la cpula del diafragma tiene mayor
excursin) y
- Protegemos el alveolo en el no dependiente (por el volumen pre inspiratorio debido a las
diferencias de presiones).

55

b) DRENAJE BRONQUIAL: Tiene como objetivo utilizar la gravedad para poder movilizar mejor las
secreciones de reas especficas del pulmn verticalizando el bronquio segmentario o lobar.
A pesar de tener muchas indicaciones, esta tcnica es muy antigua y ya no se utiliza mucho.
En los nios las secreciones drenan contra la gravedad.
Principales complicaciones
Desaturacin temporal, que puede ser grave si el paciente no est bien posicionado.
Aumento de la demanda metablica.
Disminucin de los volmenes pulmonares.
Hipotensin en pacientes hemodinmicamente inestables.
Contraindicaciones (Cristancho, W. 2003)
1. Para la posicin de Trendelemburg
-Pacientes con hipertensin endocraneana, patologas del SNC y en estados hemodinmicos marginales.
-Pacientes con patologa de columna vertebral y/o paciente politraumatizado.
-No realizarla en paciente ha recibido alimentacin enteral durante las 2 horas previas al procedimiento.
-No realizarla en el recin nacido.
-Como la posicin compromete la mecnica diafragmtica,.
-Paciente con trax inestable, edema pulmonar, SDRA, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural,
obstruccin de la VA superior y broncoespasmo, debido a que la dificultad respiratoria puede agravarse.
-Tampoco en paciente con reflujo gastroesofgico.

2. Para la posicin prono:

-Pacientes con trax inestable, crisis asmtica, lesin vertebral y/o medular, quemaduras de la cara anterior
del trax y fracturas de pelvis.
-Paciente politraumatizado, en general traumas.
-Puede producirse lesin del mun umbilical en el recin nacido.
3. Para el decbito lateral
-Debe procederse con precaucin en el paciente con trax inestable.
-Si existe lesin vertebral y/o medular, el paciente debe ser movilizado en bloque.

35. Tcnicas De Ondas De Choque

1) Percusiones:, Necesitamos de 25 a 35 hertz para poder movilizar secreciones de la pared bronquial y
nuestras solo realizan de 1 a 8 hz.
La maniobra de percusin tiene como objetivos principales (Cristancho, W. 2003):
-Auspiciar el desprendimiento de secreciones adheridas a las paredes de la va area.
-Promover el desalojo de tapones de moco.
-Favorecer el desplazamiento de secreciones hiperviscosas.

56

Van derSchansy col., concluyen que las percusiones manuales son RELATIVAMENTE INEFECTIVAS en pacientes
con obstruccin crnica del flujo areo estable, pero puede ser til cuando el paciente no tiene una tos
productiva y no puede asumir la posicin apropiada de drenaje bronquial.
2) Vibraciones: Aplicacin de ondas vibratorias que van desde los 3 a 75 hertz sobre la caja torcica
durante la FASE ESPIRATORIA o al final de sta. La razn de que se apliquen en la fase espiratoria es
porque se necesita eliminar secreciones, movilizar secreciones y llevarlas a una via area ms proximal
en donde puedan ser eliminadas por la tos, por eso es tan importante la TOS, las tcnicas harn que el
paciente tosa y si no puede ser la tos se aspira. Algunos autores suelen llamarla ACELERACION DEL
FLUJO ESPIRATRIO.

Limitaciones:
Fatiga del fisioterapeuta:
- Maniobra suele ser agotadora cuando se realiza durante perodos prolongados puesto que ella
exige una contraccin "casi tetnica" de los miembros superiores.
- Los vibradores mecnicos resuelven esta limitacin.
- La frecuencia mnima de vibracin oscila entre 4 y 25 hertz. Cifras difciles de conseguir
manualmente. Los vibradores mecnicos pueden alcanzar hasta 60 hertz resolviendo la limitacin.

36. Tcnicas Kinsicas De Compresin De Gas

a) Tos: La tos es una espiracin forzada, explosiva, que forma parte del mecanismo de defensa del aparato
respiratorio.
Es utilizada para expulsar del rbol traqueobronquial proximal (que estn en va area central) el exceso de
moco, partculas inhaladas y, en general, todo material indeseable del rbol respiratorio.
Se utilizan dos tipos de tos, la refleja (tos provocada) y voluntaria (tos dirigida) (Postiaux, 2000).
Reflejos expulsivos: TOS
- La TOS puede ser desencadenada por estmulos irritativos en nariz, trquea y bronquios, a travs
de receptores epiteliales.
LA EFECTIVIDAD DE LA TOS DEPENDE DE LA PRESIN INTRAPLEURAL ALCANZADA Y DE LA PROFUNDIDAD DE
LA INSPIRACIN FORZADA PRECEDENTE.

a) Tos Dirigida (TD) :Se trata de un esfuerzo de tos voluntaria que se logra cuando se le pide a aquel
paciente capaz de cooperar.
57

Se basa en el principio de un aumento de la velocidad de las partculas de aire en el segmento con flujo
limitado que resulta de la existencia del punto de igual presin sobre el trayecto bronquial (Postiaux, 2000).
La tos eficaz debiera generar un pico flujo tosido de 160 l/min mnimo, con una presin no menor a 60
cmH20.
Los efectos de la TD se manifiestan principalmente en las vas respiratorias proximales hasta la 8va 9na
generacin bronquial.
b) Tos Provocada (TP):Se trata de una tos inducida por estimulacin de los mecanorreceptores situados
en la pared de la trquea extratorcica (mecanismo de tos refleja).
Indicaciones de la Tos:
- Acumulacin de secreciones proximales objetivadas.
- En el bebe y en el nio pequeo cualquiera sea la etiologa de la acumulacin de secreciones
Efectos secundarios:
- Trauma larngeo
- Aplastamiento epigltico
- Riesgo de ruptura alveolar
- Riesgo de fractura costal (osteoporosis)
- Aumento de la presin arterial
- Aumento de la presin intracraneana
Contraindicaciones:
- T.E.C
- Maniobra de valsalva que aumenta la presin intrabdominal entonces la intratorcica es menor.
- Hernia abdominal
- Neumotrax no drenado
- Nio con vomito reflejo de vmito sistemtico
- Afecciones larngeas (estridor larngeo es seal de estrechamiento).
b)_Presin Espiratoria: Es una fuerza aplicada manualmente sobre una parte del trax o abdomen o
toracoabdominal, con la FINALIDAD DE AUMENTAR EL FLUJO ESPIRATORIO. La mano se aplica sobre el trax
respetando la movilidad costal.
A nivel abdominal la mano se apoya en sentido ceflico para la ascensin del diafragma o por detrs para
retener la masa abdominal.
Objetivos de las compresiones torcicas:
- Permite incrementar la presin intratorcica para favorecer la tos
- Aumentar los volmenes pulmonares en fase espiratoria y el tiempo espiratorio.
- Incrementar los flujos espiratorios.
Contraindicaciones:
- La realizacin de la maniobra de compresin del trax est contraindicada en:
- Osteoporosis y/o osteomielitis costal
- Quemaduras y/o lesiones cutneas
- Trax inestable
58

- Enfisema subcutneo
- Hemoptisis
PRECAUCIN EN SUJETOS CON TUBOS DE DRENAJE. PACIENTES CON BRONCOESPASMO LA COMPRESIN
INCREMENTE LA PRESIN ALREDEDOR DE LA VA AREA FAVORECIENDO EL COLAPSO BRONQUIAL.

c)_Tcnica De Espiracin Forzada (Tef o Huff) O Aceleracin Del Flujo Espiratorio (Afe):
Consiste en una espiracin forzada realizada a alto, medio o bajo volumen pulmonar (OJAL ALTO), obtenida
gracias a la contraccin enrgica de los msculos espiratorios, esencialmente los abdominales.
OBJETIVO: poner en mximo estiramiento los msculos inspiratorios (por eso se hace la inspiracin primero),
para que se ponga en tensin el diafragma que se contrae hacia abajo y luego en la espiracin la cpula del
diafragma tendr ms excursin..
Se realiza a glotis abierta, continuando con respiraciones diafragmticas y relajacin. Mecanismo de
limpieza de alta presin, que facilita el clearencebronquial.
Tcnica de ejecucin
Inicialmente el paciente realiza una inspiracin lenta y profunda mediante patrn diafragmtico (para lo cual
ha sido previamente instruido).
Esta fase se realiza lentamente para favorecer el llenado de las zonas declives del pulmn puesto que si se
ejecuta de manera rpida se privilegia la ventilacin en las zonas elevadas.
Se realiza profundamente por tres razones:
- IMPONER UN MXIMO ESTIRAMIENTO A LOS MSCULOS accesorios de la espiracin lo cual
potencia su contraccin en fase espiratoria.
- AUMENTAR LA FUERZA DE RETROCESO ELSTICO del pulmn el cual se incrementa a volmenes
pulmonares altos.
- AUMENTAR LA TRACCIN RADIAL sobre los bronquios, la cual dilata los conductos y minimiza la
resistencia de las vas areas durante al espiracin subsiguiente.
d)_Espiracin Lenta
Las tcnicas espiratorias lentas son de reciente aparicin y han sido propuestas por 2 grupos de estudios
belgas:
- Potiauxy col, en lo que respecta a la ELPr y la ETGOL
- Equipo de Zeepreventoriumy col para el drenaje autognico DA.
Fundamentos: Los efectos depurativos de las espiraciones lentas son ptimas en las vas respiratorias distales,
e incluso en las perifricas, regin ms sensible que las vas areas proximales, en las cuales la acumulacin no
es, la mayora de las veces, ms que la manifestacin remota de una afeccin distal.
Modo de accin de las espiraciones lentas en el proceso de limpieza bronquial (Postiaux2000)
Interaccin gas-lquido: ayuda a movilizar las secreciones de la va area.
- Accin de cizallamiento en las vas respiratorias distales.
- Efectos de interaccin gas-liquido incluso con dbitos espirados dbiles y no se limitan a los dbitos
elevados, resultando eficaces sobre todo en las vas respiratorias proximales.
- Flujo vortical (flujo organizado en remolinos)

59

La hiperventilacin (regional) produce una estimulacin nerviosa simptica que PRODUCE TASAS ELEVADAS
DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES.
ES IMPORTANTE SABER:
Se comienza en Capacidad Residual Funcional , es decir, parte de una espiracin normal.
Despus se contina hasta el Volumen Residual
e)_Espiracin Lenta Total Glotis Abierta En Decbito Lateral (Eltgol)
La espiracin lenta total con glotis abierta en decbito lateral (DL), utiliza el incremento del flujo espiratorio
para movilizar secreciones desde va area distal hacia la trquea
- Comienza en CRF
- Contina hasta volumen residual
- Se debe tener la precaucin de situar la regin con la acumulacin de secreciones, localizada
gracias a la deteccin durante la auscultacin, en el lado del plano de apoyo, es decir, en
infralateral.
Fundamento: ELTGOL es una espiracin lenta y una tcnica activo-asistida o activa. Se basa en dos hiptesis:
1. Movilizacin contragravitatoria de las secreciones bronquiales en decbito lateral, basndose en la
fisiologa de la ventilacin y en la respiracin de las regiones dependientes en DL.
2. Depuracin efectiva de las secreciones que ocupan el rbol respiratorio distal y perifrico por medio de
las tcnicas de espiracin lenta.
MODO DE APLICACIN:
- Paciente decbito lateral
- Klgo por detrs del paciente con una mano en el trax y otra en el abdomen
- Se le pide al paciente que tome aire y bote por la boca porque es con glotis abierta.
- Una mano va hacia abajo (la del torax) y la que esta en la zona abdominal va hacia arriba (ambas
hacen presiones).
f)_Espiracin Lenta Prolongada (Elpr)
La ELP res una tcnica pasiva de ayuda espiratoria, obtenida por medio de una presin manual toraco
abdominal lenta que se inicia al final de una espiracin espontnea y continua hasta volumen residual.
NO necesita posicionamiento pero se puede hacer en supino.
Su objetivo es obtener un volumen espiratorio mayor que el de una espiracin normal a la que no hace ms
que prolongar y completar (Postiaux, 2000)
Fundamento: ELPr busca la MEJORA DE LA DESINSUFLACIN PULMONAR, gracias a un tiempo espiratorio
prolongado (trabajo en el VRE) evitando la aparicin de una zona de estrechamiento bronquial, como se
observa en las tcnicas de espiracin forzadas (TEF) con el riesgo de secuestro de aire que suponen. El efecto
que aqu se busca es la depuracin preferente de la periferia broncopulmonar obtenida por las espiraciones
lentas.
El lugar de accin sistemtica de la ELPrse sita en las 5 O 6 PRIMERAS GENERACIONES bronquiales del beb.
Sin embargo, se ha podido observar una accin ocasional en la periferia del aparato respiratorio.
MODO DE APLICACIN:
60

No necesita posicionamiento pero se puede hacer en decbito supino.

Se le pide al paciente que tome aire y bote lento
Terapeuta coloca una mano en el trax y otra sobre el abdomen en nios pequeos.

37 . Tcnicas Kinsicas Respiratorias Instrumentales

1.Tcnicas Que Utilizan Pep
Las tcnicas que utilizan PEP son 2:
a) PEP baja presin: (5 -20 CmH2O).
b) PEP alta presin: (25-102 CmH2O). Suelen ser alcanzados con maniobras de espiracin forzada.
Fundamento: El beneficio terico de la terapia PEP es la CAPACIDAD DE MEJORAR Y PROMOVER LA LIMPIEZA
DE MOCO mediante la prevencin del colapso las vas respiratorias por colocacin de presin intratorcica
distal a las secreciones retenidas
La ventaja del PEP:
- Adecuados para la auto-administracin despus de recibir instrucciones apropiadas.
- Simplicidad de estos dispositivos mejora la aceptacin del paciente.
- Adecuados para el tratamiento en el hogar.
Las vlvulas de presin espiratoria positiva estn clasificadas en dos grandes tipos: los resistores de flujo y los
resistores de umbral.
Resistor de flujo produce presin imponiendo una resistencia ajustable de orificio al valor de flujo exhalado.
La presin vara directamente con la resistencia y el flujo. Los dispositivos de este tipo consisten en una vlvula
unidireccional conectada a una boquilla o a una mscara facial (Peepmask).
Resistor de umbral provee presin independiente del flujo espiratorio. Los dispositivos de este tipo ejercen
presin como fuerza sobre el rea de superficie, a travs por ejemplo, de una compresin de resortes.
- .
a. Peep Mask: La presin positiva espiratoria se obtiene por medio de una mscara que incluye una
vlvula unidireccional no resistiva inspiratoria y un freno calibrado sobre la salida espiratoria que se
puede intercambiar.
El freno espiratorio se comprime de una seleccin de varios tubos de dimetros variable.
Se puede interponer un manmetro entre el tubo y la mscara para poder medir la presin producida en las
vas respiratorias.
Fundamento: La eficacia de esta tcnica se apoya en la disminucin relativa de la resistencia al flujo en los
circuitos de ventilacin colateral.
Indicaciones de peepmask:
- Tratamiento de Atelectasias postoperatorias
- Acumulacin de secreciones en enfermedades como Fibrosis Qustica.

61

Mscarilla
Vlvula resistora PEP

b. Terapia Oscilatoria Pep (Opep): Combina la terapia tpica PEP con vibraciones y oscilaciones en las vas
areas.
Existen tres tipos de dispositivos de ese tipo:
1. Flutter
2. Quake
3. Acapella
La Terapia oscilatoria PEP facilita la eliminacin de secreciones ya que disminuye propiedad visco-elstica o
reologicas.
I. Flutter-Vrp 1
Se basa en presin positiva espiratoria arrtmica, lo que significa que hay una oscilacin de los flujos y
adems se transmite presin positiva y se aceleran los flujos para poder remover las secreciones.
Su caracterstica principal es la CAPACIDAD DE GENERAR UNA ONDA VIBRATORIA DENTRO DE LA VA AREA,
FACILITANDO LA MOVILIZACIN DE SECRECIONES. Hace que los pacientes tosan.
Indicaciones:
- Acumulacin de secreciones en los que el paciente es capaz de colaborar y en las que se sospecha
una inestabilidad de la pared bronquial y un colapso espiratorio.

II. Sistema Pep Oscilante Bucal: Rc-Cornet

Dispositivo teraputico de las vas areas que entrega:
- Presion Espiratoria Positiva (PEP)
- Oscilaciones de flujo de aire a los pulmones.
- El RC-Cornet representa un desarrollo adicional del principio oscilante del PEP, en el cual la presin
y las fluctuaciones de flujo son generadas usando un principio fsico diferente.
.
Al sacar y rotar la boquilla, el rango de presin puede variar entre 10 y casi 50 cmH2O, el rango de frecuencia
entre 9 y aproximadamente 50 Hz y la cantidad de flujo hasta de aproximadamente 0.7 l/s.

62

Indicaciones:El RC-Cornet sirve para pacientes con tos y clearence mucociliar poco eficaz y limitacin del flujo
areo

III.

Terapia Pep Vibratorio: Acapella: Combina los beneficios de la terapia PEP y de las vibraciones en las
vas areas para movilizar secreciones bronquiales. Si se hace sola no sirve de nada.
Ventajas:
- Puede usarse casi en cualquier posicin, trabaja independiente a la gravedad.
- Mejora la eliminacin de secreciones, es ms fcil de tolerar que la KNT-R
- Requiere menos de la mitad del tiempo utilizado en las sesiones convencionales
- Facilita la apertura de las vas areas en pacientes con enfermedades pulmonares con secreciones
muy adherentes (EPOC, asma, FQ).
El ajuste de la frecuencia se regula simplemente girando el dial, graduado con nmeros.

Tcnicas instrumentals de Hiperinsuflacion

a) Coughassist-In Exsufflator:
Es un incentivador y asistente mecnico del mecanismo tusgeno
Funcionamiento: El dispositivo utiliza dos etapas
1. Etapa de ventilador centrfugo que aplicar gradualmente presin positiva a las vas respiratorias
2. Rpidamente cambia a presin negativa lo que produce un alto flujo espiratorio de los pulmones, lo
cual simula una tos.
PUEDE SER LOGRADO UN FLUJO ESPIRATORIO MXIMO DE 6-11 L/S.
Se puede aplicar a travs de mscara o un tubo de traqueotoma. La presin positiva de insuflacin y la
presin negativa de exsuflacin, la duracin y la velocidad de flujo inspiratorio son preestablecidas
Un tratamiento se compone de ciclos de 3-5 in-exsuflacin (con o sin un empuje abdominal durante
exsuflacin), seguido de cerca 30 segundos de descanso.
Esto se repite varias veces o hasta que las secreciones han sido suficientemente expulsados.
63

Frecuencia de Utilizacin:
En el modelo, un flujo espiratorio mnimo clnicamente eficaz de 2,7 L/s requiere presiones de In-exsuflacin
de 30/-30 cm. H2O, independientemente del tiempo de ciclo.
Los tiempos de Insuflacin deberan ser ms largos (2-4 segundos) que el tiempo de exsufflacin (1-3
segundos), pero el tiempo de ciclo total no debe exceder de 7 segundos.

b)_Incentivo Inspirmetro:
Incentivador flujo dependiente: Posee tres columnas, cada una posee un orificio en la parte superior y una
esfera, posee un corrugado de 20 centmetros de longitud aproximadamente al que se le une una boquilla de
plstico. La gracia es mantener las pelotitas en el aire mediante inspiraciones lentas
La bolita sube segn el flujo inspiratorio del paciente, es decir, es flujodependiente.
1 columna 600 cc/sg 2 columna 900 cc/seg
3 columna1200 cc/seg
Fundamento: Se basa en un aumento de la presin transpulmonar con el fin de obtener la inspiracin del
mayor volumen de aire posible.
Los objetivos de este procedimiento son:
- Aumentar presin transpulmonar y volmenes inspiratorios.
- Promover y optimizar el funcionamiento de la musculatura inspiratoria aunque para entrenar la
musculatura respiratoria necesitamos PRESION, por lo tanto NO mejora funcin pulmonar.
- Restablecer o simular el patrn normal de hiperinflacin pulmonar (suspiros y bostezos). Los
patrones respiratorios son muy difciles de cambiar.
- Realizar, supervisar y evaluar inspiraciones profundas (inspirometra), y ofrecer metas o retos que
el paciente debe tratar de superar (incentivo)
.
Efectos: Los efectos del inspirmetro incentivo como dispositivo til en la prevencin o resolucin de
atelectasias til en pacientes restrictivos como post-quirurgicos

64

38. Sepsis

65

66

39. Shock

40. Paciente Neurocritico

40. Paciente neuro-crtico
67

68

41. Prueba de tolerancia ortostatica

69

42. Monitoreo del ritmo cardiaco

70

71

43.Monitorizacin capnografca
Capnografa: Medicin y representacin grfica en tiempo real del CO2 al final de la espiracin (ETCO2)
A: inicio de la espiracin
A-B: fase espiratoria
B-C: meseta mxima espiracin de CO2
alveolar (ETCO2)
C: comienza inspiracin
Valor normal : 38 mm Hg (5,1 kPa) (a 760 mm Hg atm)

C-D: fase inspiratoria

Alteraciones en la curva

72

Factores que aumentan ETCO2

Fiebre
Hipertermia maligna
Sepsis
Embolismo venoso CO2
Convulsiones
Aumento del GC y perfusin sangunea
(perfusin pulmonar)
Hipoventilacin
Intubacin bronquial
EPOC
Parlisis muscular
Depresin respiratoria
Obstruccin parcial va area
Reinhalacin
Flujo de gas fresco inadecuado
Fugas en el sistema
Ventilacin defectuosa
Vlvulas defectuosas
Absorbedor de CO2 saturado
PEEP, xido nitroso, condensacin

Factores que disminuyen ETCO2

Hipotermia (GC)
Hipotensin
Hipovolemia
Embolismo pulmonar
Paro cardaco
Hiperventilacin
Apnea
Obstruccin va area
Extubacin
Desconexin del circuito
Fuga
Mal funcionamiento del ventilador

44. Elementos accesorios invasivos usuales en UCI

Debemos considerar que dentro de una Unidad de Cuidados Intensivos el manejo de los pacientes
incluye una serie de herramientas de monitorizacin de parmetros fisiolgicos, que sern muy tiles a la hora
del manejo y decisiones del equipo mdico. Tambin encontramos otros elementos teraputicos invasivos que
debemos tener en consideracin al entrar en contacto con el paciente.
a)

Catter venoso central:

Sitios de puncin ms comunes: Vena yugular interna / Vena subclavia / Vena femoral
Utilidad: Requerimientos de mltiples accesos venosos / limitacin capital perifrica / Monitorizacin PVC /
Nutricin parenteral / Entrega de grandes cantidades de fuidos o sangre / Muestras sanguneas constantes
Dilisis / Infusin hiperosmolar, valores de pH extremos, sustancias custicas.
b)

Catter venoso perifrico

Sitios de puncin ms comunes: Vena ceflica / Vena baslica / Vena cubital

Utilidad: Administracin de frmacos intravenosos / Nutricin parenteral / Derivados hemticos/ Extraccin
sangunea

73

c)

Va arterial perifrica

Sitios de puncin comunes: Arteria radial/Arteria tibial posterior/ Arteria temporal

Utilidad: Monitorizacin continua de la presin arterial / Tomar muestras de sangre arterial sin necesidad de
puncionar reiteradas
d)

Cateter Swan-Ganz

Sitios de puncin comunes : Vena subclavia/Vena yugular interna/ Vena femoral

Utilidad: medir presin en aurcula derecha/Presion ventrculo derecho,/Presin arteria pulmonar
(enclavamiento) / Presin capilar pulmonar / Gasto cardiaco/Muestra venosa (saturacin venosa)
e)

Dren pleural y mediastnicos:

Utilidad : Facilitar la remocin de lquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el mediastino /Evitar la entrada
de aire atmosfrico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de agua / Restaurar la presin
negativa del espacio pleural / Promover la reexpansin del pulmn colapsado mejorando su ventilacin y
perfusin / Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.
f)

Sonda Foley

Ubicacin: Uretra hasta vejiga (fijada por baln de ltex)

Utilidad: Drenaje continuo de orina hacia bolsa de almacenaje

g)

Sonda Nasogstrica

Ubicacin: Desde nasofaringe hasta estmago

Utilidad: Nutricin enteral/Administracin de medicamentos/ Extraccin contenido gstrico (diagnstico o
teraputico)
h)

Sonda Nasoyeyunal

Ubicacin: Desde nasofaringe hasta intestino delgado (yeyuno)

Utilidad: Medir presin en aurcula derecha, ventrculo derecho, arteria pulmonar y capilar pulmonar y calcula
el gasto cardiaco.

74

45. Movilizacin del paciente crtico en UCI

Revisin de antecedentes mdicos

Historia mdica antigua, o sntomas de disfuncin

cardiovascular/respiratoria reciente
Medicamentos que podran afectar la respuesta a la movilizacin
Nivel previo de movilidad y capacidad de ejercitarse

Hay suficiente reserva cardiovascular?

Frecuencia cardaca de reposo < al 50% de edad de la frecuencia cardaca
mxima
Variabilidad de la presin arterial < 20% recientemente
ECG normal (sin evidencia de IAM o arritmia)
Aplazar la
movilizacin o
discutir con
fisioterapeutas y
el equipo mdico

NO

Inseguro

Discutir con
fisioterapeutas
y el equipo
mdico

Estn todos los factores favorables?

Hemoglobina estable y > 7 gramos/Dl

Conteo de plaquetas estables y > 20.000 cels/mm3
Conteo de clulas blancas 4.300-10.800 cels/mm3
Temperatura corporal < 38C
Nivel de glucosa en sangre 3.5- 20 mmol /L
Apariencia del paciente, dolor, fatiga, respiracin
rpida, estado emocional estable
Estado de conciencia estable
Sin otras contraindicaciones neurolgicas u
ortopdicas
Sin injerto de piel reciente que solape las
extremidades inferiores o el tronco
Embolia pulmonar y/o trombosis venosa profunda, si
es medicamente estable
Sobrepeso u obesidad que es posible manejar con
toda seguridad
No hay historial que contraindique el movimiento
Ambiente seguro, equipo apropiado y experiencia
Consentimiento del paciente
75

Inseguro

NO

Aplazar la
movilizacin o
conversar con
fisioterapeuta o
equipo mdico

Conversar con
fisioterapeuta o
equipo mdico

SELECCIONAR MODO E INTENDIDAD DE MOVILIZACIN APROPIADO, MONITORIZANDO

EL EQUIPO Y EL PROCEDIMIENTO

Est el paciente tolerando la intervencin de movilizacin?

NO

INSEGURO

-Incremente
progresivo y
apropiado de la
frecuencia cardaca Y

-Aumento excesivo de la
frecuencia cardaca

-Aumento excesivo en frecuencia

cardaca y presin arterial, adems de
signos y sntomas de estrs
cardiovascular

-Aumento excesivo en
presin arterial

-Rpida ascensin
inicial en la presin
sistlica Y

-Aumento de latidos
ectpicos, arritmias

-Leve y aumento
estable de la presin
diastlica Y

- Disminucin de
PaO2/FiO2, > = 4% de
SpO2 disminuido, patrn
ventilatorio inaceptable

-No hay cambio o disminucin en la

frecuencia cardaca y/o presin
sistlica, adems de signos y sntomas
de estrs cardiovascular
-Aumento de latidos ectpicos,
arritmias, adems de inestabilidad
hemodinmica o signos y sntomas de
isquemia miocrdica

-Ritmo sinusal Y
-PaO2/FiO2 estable, <
al 4 % de disminucin
de SpO2, patrn
ventilatorio aceptable

-Disminucin de PaO2/FiO2, >= 4%

de disminucin de SpO2, patrn
respiratorio inaceptable ms signos y
sntomas de dificultad respiratoria

-Paciente aparenta
estar desestresado

- Paciente aparenta estar

desestresado

76

Continuar movilizacin,
aumentar intensidad,
modo, frecuencia y
duracin, como sea
tolerada

No continuar con la
movilizacin. Volver a la
posicin de reposo.
Monitorizar hasta
estabilizarse. Buscar
asistencia si se requiere.
Conversar con equipo mdico

Disminuir
intensidad de la
movilizacin

La condicin se
estabiliza

Condicin no se
estabiliza

Volver a
posicin de
reposo

Monitorizar hasta que los parmetros hayan vuelto a estar cerca de los previos al
tratamiento

77

45. Escalas de riesgo de mortalidad

a)

EUROSCORE

b)

Indice de riesgo para mortalida,tiempo estancia en UCI y post-operatoria,

Ontario, Canad

78

c)

APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

79

d)

Infarto agudo Miocardico c/SDST: Escala de Killip

-

80